BİRİNCİ BASAMAKTA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI NIN ANKLE BRAKİAL İNDEKS YÖNTEMİ İLE TARANMASI VE RİSK FAKTÖRLERİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI BİRİNCİ BASAMAKTA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI NIN ANKLE BRAKİAL İNDEKS YÖNTEMİ İLE TARANMASI VE RİSK FAKTÖRLERİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ DR. TOLGA VURAL UZMANLIK TEZİ İZMİR 2011

2 T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI BİRİNCİ BASAMAKTA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI NIN ANKLE BRAKİAL İNDEKS YÖNTEMİ İLE TARANMASI VE RİSK FAKTÖRLERİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ DR. TOLGA VURAL UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN: PROF. DR. DİLEK GÜLDAL İKİNCİ DANIŞMAN: DOÇ. DR. MEHTAP KARTAL

3 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No ĠÇĠNDEKĠLER TABLOLAR DĠZĠNĠ. iii GRAFĠKLER DĠZĠNĠ... iv KISALTMALAR.. v ÖNSÖZ vi Sayfa No ÖZET.. 1 SUMMARY 2 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER Epidemiyoloji Prevalans ve Farkındalık Fizyopatoloji Klinik Kladikasyo Kritik Bacak Ġskemisi PAH Risk Faktörleri Tütün Kullanımı YaĢ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi Kronik Renal Yetmezlik Hiperhomosisteinemi Lipoprotein a C Reaktif Protein Tedavi.. 17 i

4 Risk Faktörlerinin Modifikasyonu Sigara Kullanımının Bırakılması Hipertansiyon Tedavisi Diyabet Tedavisi Hiperlipidemi Tedavisi Azalan Fibrinojen Homosistein DüĢürücü Ġlaçlar Silostazol Pentoksifilin Antiplatelet Ve Antitrombotik ilaçlar Selenyum Kullanımı Diğer Tedavi Yöntemleri Kladikasyo Tedavisine Yönelik Egzersiz Önerileri Cerrahi Tedaviler YÖNTEM VE GEREÇLER AraĢtırma Modeli AraĢtırma Örneklemi AraĢtırma Uygulaması Veri Toplama Araçları Ġstatistiksel Analizler BULGULAR TARTIġMA SONUÇ VE ÖNERĠLER KAYNAKLAR EKLER EK-1: BilgilendirilmiĢ gönüllü olur formu EK-2: Anket Formu EK-3: Etik Kurul Onay Yazısı EK-4: Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Onay Yazısı 67 ii

5 TABLOLAR DĠZĠNĠ Sayfa No Tablo 1. Cinsiyetin yaģ guruplarına göre dağılımı 28 Tablo 2. VKĠ nin cinsiyete göre dağılımı 31 Tablo 3. ABĠ gruplarının cinsiyete göre dağılımı.. 34 Tablo 4. PAH1 in cinsiyete göre dağılımı. 35 Tablo 5. PAH1 in yaģ gruplarına göre dağılımı 35 Tablo 6. VKĠ gruplarında PAH1 dağılımı 36 Tablo 7. Risk faktörü olan hastalıklar ve PAH1 iliģkisi.. 37 Tablo 8. Diğer risk faktörleri ve PAH1 iliģkisi. 38 Tablo 9. Tüm risk faktörleri ve PAH1 iliģkisi. 39 Tablo 10. Katılımcıların ek hastalıkları ile PAH1 iliģkisi 40 Tablo 11. Kullanılan medikal tedaviler ve PAH1 iliģkisi Tablo 12. Semptomlar ve PAH1 iliģkisi. 42 Tablo 13. Laboratuvar değerleri ve PAH1 iliģkisi 43 Tablo 14. PAH2 nin yaģ gruplarına göre dağılımı 44 Tablo 15. Risk faktörü olan hastalıklar ve PAH2 iliģkisi 45 Tablo 16. Tüm risk faktörleri ile PAH2 iliģkisi 46 Tablo 17. Kullanılan medikal tedaviler ile PAH2 iliģkisi 47 Tablo 18. Semptomlar ile PAH2 iliģkisi. 48 iii

6 GRAFĠKLER DĠZĠNĠ Sayfa No Grafik 1. Katılımcıların PAH risk faktörlerinin dağılımı 29 Grafik 2. Katılımcıların mevcut ek hastalıklarının dağılımı. 29 Grafik 3. PAH risk grubu hastalıklar için kullanılan medikal tedavilerin dağılımı Grafik 4. Katılımcıların yürüme mesafesine göre dağılımı 30 Grafik 5. Katılımcıların diğer PAH belirti ve bulgularının görülme sıklığına göre dağılımı 31 Grafik 6. Katılımcıların plazma lipid parametrelerinin cinsiyete göre dağılımı 32 Grafik 7. Katılımcıların plazma glukoz ve HbA1c değerlerinin cinsiyete gore dağılımı.. 33 Grafik 8. Katılımcıların sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinin cinsiyete göre dağılımı 33 Grafik 9. Katılımcıların yönlendirilme durumları 34 iv

7 KISALTMALAR ABĠ ACE AMP ASM BPH Ca CRP DNA Hb HDL HMG KAH KBĠ LDL Lp(a) MI PAH SVH VKĠ WHO Ankle brakial indeks Anjiyotensin dönüģtürücü enzim Adenozin monofosfat Aile sağlığı merkezi Benign prostat hipertrofisi Kalsiyum C Reaktif protein Deoksiribonükleik asit Hemoglobin Yüksek yoğunluklu lipoprotein Hidroksimetil glutaril Koroner arter hastalığı Kritik bacak iskemisi DüĢük yoğunluklu lipoprotein Lipoprotein a Myokard infarktüsü Periferik arter hastalığı Serebrovasküler hastalık Vücut kütle indeksi Dünya sağlık örgütü v

8 ÖNSÖZ Periferik arter hastalığı (PAH), alt ekstremite arterlerinin aterosklerotik stenozu sonucu oluģan iskemik bir tablodur. PAH, mortalite ve morbiditesi yüksek bir durumdur. Tedavi edilmemesi kalp krizi riskini, inme riskini, amputasyon ve ölüm riskini artırabilmektedir. Erken dönemde asemptomatik olan PAH ın tanılanması, olumsuz birçok sonucunun ortaya çıkmaması açısından önemlidir. PAH tanısı birinci basamak sağlık kuruluģlarında ABĠ yöntemi ile kolaylıkla konulabilir. Tedavisi hastalığın risk faktörlerinin modifikasyonu, ilerlemiģ olgularda ise doğru yönlendirmelerle bir üst basamakta sağlanabilir. Bu araģtırmada amaçlanan konunun birinci basamak için önemini vurgularken bölgesel de olsa PAH ın sıklığını, bilinen risk faktörleri ile olan iliģkisini belirlemek ve ek risk faktörleri olup olmadığını tespit edebilmekti. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalındaki uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerimin artmasında katkılarını esirgemeyen, ilgi ve desteğini her zaman hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Dilek GÜLDAL a, asistanlık sürecimde her türlü problemimle yakından ilgilenerek benim için süreci hep kolaylaģtıran, aynı zamanda ikinci tez danıģmanım olan Doç. Dr. Mehtap KARTAL a, gerek dostlukları, gerekse de eğitimim için verdikleri emek nedeniyle minnettar olduğum hocalarım Doç. Dr. Nilgün ÖZÇAKAR, Doç. Dr. Vildan MEVSĠM, Uzm. Dr. Tolga GÜNVAR, Uzm. Dr. Ediz YILDIRIM ve Dr. Zafer ġġġlġ ye, tezimi hazırlamamdaki her aģamada beni yüreklendiren ve yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Özalp KARABAY a, Balçova 5 no lu ASM den Dr. RüĢtü YEġĠLYURT ve ekibine, Erhan MAKAS a, baģta Dr. Ahmet ÇAKALOĞLU olmak üzere tüm Aydın Merkez 9 no lu sağlık ocağı ekibine, birlikte çalıģtığım değerli asistan ve mesai arkadaģlarıma, tezimdeki çevirilerde yardımlarını aldığım Ali Veysel AKAR a, beni her zaman destekleyen kızkardeģim Tuba VURAL, annem E. Yüksel VURAL, babam Remzi VURAL, Ġsmahan AKAR ve Emel ÇĠLENGĠR e, gerek üç yıl süren uzmanlık eğitimim süresince gerekse de tez yolculuğumdaki destek, yardım ve sabırları nedeniyle eģim Ruken AKAR VURAL ve canım kızım Defne Karin VURAL a, sonsuz teģekkürler Dr. Tolga VURAL vi

9 ÖZET BĠRĠNCĠ BASAMAKTA PERĠFERĠK ARTER HASTALIĞI NIN ANKLE BRAKĠAL ĠNDEKS YÖNTEMĠ ĠLE TARANMASI VE RĠSK FAKTÖRLERĠ AÇISINDAN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Tolga VURAL, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği A.D. / İZMİR Amaç: Periferik Arter Hastalığı (PAH) ın birinci basamaktaki sıklığı ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: İzmir ili Balçova bölgesindeki bir Aile Hekimine kayıtlı 45 yaş ve üstü 250 katılımcıyı kapsayan kesitsel tanımlayıcı bir çalışmadır. Katılımcılar telefonla ilgili Aile Sağlığı Merkezi ne çağrılarak araştırmacı tarafından anket formu uygulanmıştır. Ankette; demografik veriler, PAH risk faktörü olan hastalıklar ve ilgili medikal tedaviler, ailede kalp hastalığı öyküsü, sigara kullanım durumu, ek hastalıklar, PAH semptomları, yürüme mesafeleri, altı aylık kayıtlardaki total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid, açlık kan şekeri, HbA1c değerleri, VKİ ölçümleri, Ankle brakial indeks (ABİ) ölçümleri, PAH(+) bulunan katılımcılara yapılan öneriler, yönlendirildikleri poliklinikler yer almıştır. ABİ ölçümleri 0,9 olan hastalar PAH1 olarak, ABI ölçümleri 0,9 ve 1,3 olan hastalar PAH2 olarak tanımlanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 11.5 programı kullanılarak ki kare, t testi uygulanmıştır, p <0,05 anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular: PAH1 sıklığı, %17,6 olup kadınlarda %21,8 erkeklerde %12,1; PAH2 sıklığı %29,2 kadınlarda %28,1 erkeklerde %30,6 olarak saptanmıştır. Katılımcıların PAH1(+) olanların %52,3, PAH2(+) olanların %63 ünün asemptomatik olduğu saptanmıştır. PAH1 ile yaş, cinsiyet, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, osteoporoz, ACE inhibitörü, Ca kanal blokeri, pentoksifilin ve klopidogrel kullanımı, PAH semptomları, HbA1c değerleri arasında; PAH2 ile yaş, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, ACE inhibitörü, pentoksifilin, klopidogrel kullanımı, PAH semptomları, HbA1c ve trigliserid değerleri arasında ilişki saptanmıştır. Sonuç: Asemptomatik PAH ın belirlenmesi birinci basamakta risk grubundaki hastaların ABİ yöntemiyle değerlendirilmesinin yaygınlaştırılması ile mümkün olup, erken tanı ve tedavi olanaklarının sunulması ile hastaların yaşam kaliteleri artırılabilecektir. Anahtar Kelimeler: Periferik Arter Hastalığı, risk faktörleri, ABİ, birinci basamak 1

10 SUMMARY EXAMINING OF THE PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) WITH ANKLE BRACHIAL INDEX METHOD AND EVALUATING THE RISK FACTORS IN PRIMARY CARE Tolga VURAL, M.D, Dokuz Eylül University, Faculty of Medicine, Department of the Family Medicine, Izmir-Turkey. Objective: The aim of this study is to determine the prevalence and risk factors of peripheral arterial disease. Method: In this cross-sectional study 250 adults with 45 years and older, recruited from a primary care health center in Balcova, Izmir. Participants were invited for filling out a questionnaire which includes demographic data, PAD symptoms, risk factors, drug use, cardivascular history, smoking, blood lipid, fasting glucose, HbA1c levels and BMI measurements. Also ABI measurements, medical recommendations have been covered. The PAD1 group was consisted of the patients ABI levels with 0,9 and PAD2 was consisted of the patients between 0,9 and 1,3. Data analyzing was performed through the SPSS 11.5 and chi square and t-test were used for significance analyses, p <0,05 considered as significant. Results: The prevalance of PAD1 was %17,6 in total, %21,8 in women, and 12,1 in men in this study. The prevalance of the PAD2 was %29,2 in women, %28,1 in men. %52,3 of and %63,0 of patients were asymptomatic in regard with PAD1 and PAD2. There was relation between PAD1 and age, gender, hypertension, cerebrovascular disease, osteoporozis, use of ACE-inhibitor, ca channel blockers, pentoxifylline and clopidogrel; PAD symptoms, and HbA1c values. There was also relation between PAD2 and age, hypertension, coronary arterial disease, use of ACE-inhibitor, pentoxifyllne, and clopidogrel; PAD symptoms, HbA1c values and triglyceride levels. Conclusion: Determination of the asymptomatic PAD in primary care is possible by using ABI method among patients who are at risk group and provide early diagnosis and treatment. Key words: Peripheral Arterial Disease, risk factors, Ankle Brachial Index (ABI), primary care. 2

11 1. GĠRĠġ VE AMAÇ: Periferik arter hastalığı (PAH), aortik bifurkasyonun distalindeki arteriyel sistemin aterosklerotik tıkayıcı hastalığı olarak tanımlanmaktadır ki, bu durum görece olarak yaşlılarda yaygındır. Hollanda da yapılan bir prevalans çalışması, PAH ın görülme sıklığının yaşla birlikte arttığını ve 55 yaşın üzerinde görülme sıklığının %19,1 olduğunu göstermektedir (1). PAH ın klinik belirtileri bireyin yaşam kalitesini büyük oranda düşürmektedir. Bu klinik belirtilerin başında, intermitan kladikasyo, arteriyel ülserasyon, nekroz ve hatta ileri safhalarda gangren gelmektedir (2). PAH ın tanısında geleneksel olarak olarak kullanılan yöntem Ankle Brakiyal Indeks (ABI) dir. ABI, hasta dinlenirken, supin pozisyonunda beş dakikada elde edilebilen bir veridir. Hastanın sağ brakiyal, sağ dorsalis pedis ve sağ tibial arter sistolik kan basıncı ölçülür, ancak bu işlem sırasında alt ekstremite ölçümleri için steteskop yerine nabzın daha doğru alınabilmesi için el dopleri kullanılır. Aynı işlem sol alt ekstremite için tekrarlanır. Daha sonra, ayak bileklerinden elde edilen en yüksek sistolik basıncın, sağ ya da sol koldaki yüksek olan sistolik basınç değerine bölünmesi ile ABİ değeri elde edilir (3). ABİ 1,30 ölçülen grup için nonkompresible denmektedir ve bu grubun % inin PAH(+) olduğu bilinmektedir. ABİ 0,91-1,30 arası normal, 0,41-0,90 arası hafif ve orta düzeyde PAH, ABİ 0,40 değeri ise, ciddi düzeyde PAH olarak kabul edilmektedir (4). Bugün PAH, sessizce ilerleyebilen subklinik bir hastalık olarak yorumlanmaktadır. Düşük ABİ derecesi aterosklerozun önemli bir göstergesidir ancak 0.90 dan küçük ABİ değerine sahip hastaların yalnızca %22 si semptom göstermektedir (2,5). Bununla birlikte PAH, 65 yaş üzeri hastalarda, kardiyovasküler hastalık göstergesi olarak da kabul edilmektedir. Newman ve arkadaşları (1993) PAH ve kardivasküler hastalığın iç içe olduğunu vurgulamışlardır. Subklinik PAH da sıklıkla hipertansiyon, karotik arter stenozu, eşlik eden EKG anormallikleri, anjina pektoris, geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) öyküsü gibi bulguların varlığını da belirtmişlerdir (2,6). PAH ın subklinik seyri nedeni ile özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında tespit edilmesi oldukça önemlidir. PAH ın klasik fizik muayene ile belirlenmesi, duyarlı ve özgül bir yöntem olarak nitelendirilmemektedir. Bu nedenle de spesifik bir muayene yöntemi olarak ABI kullanılması önerilmektedir (2). Xu, Li, Zou, Xu, Hu, 3

12 Pagoto ve Ma (2010), tarafından yapılan çalışmada, ABİ değeri 0,90 olan ve %50 nin üzeri darlığa sahip hastalarda ABİ spesifitesinin (anjiografi ile karşılaştırıldığında) %83,3 - %99,0 değerleri arasında bulunduğu belirtilmiştir. Diğer taraftan, ABİ 0,90 durumunda belirlenen sensitivitenin 75 yaş üzeri hastalarda ve Tip 2 diyabet hastalarında düşük olduğunu (en düşük %15 en yüksek %79) vurgulamışlardır. Ancak, ABİ nin PAH ı belirlemede, basit, kullanışlı, kesin ve yüksek sensitiviteye sahip bir araç olarak klinik pratikte mutlaka kullanılması gerektiğinin altını çizmişlerdir (7). Anjiyografi ile karşılaştırıldığında Amerikan Koruyucu Hekimlik Kurulları ABİ nin birinci basamakta, genel popülasyon için ölçümünü zorunlu kılmamaktadır (8). Ancak Greiver (2007), bunun eksik bir uygulama olduğunu vurgulamakta ve ABİ ölçümünün yalnızca PAH ın belirlenmesi için değil, kardiyovasküler hastalık riskinin belirlenmesi açısından da önemine dikkat çekmektedir (8). Türkiye koşullarında, birinci basamakta yaşlı bireylerin takibinin de yapıldığını göz önünde bulundurduğumuzda, birinci basamak hekimlerinin ABİ ölçümünü uygulaması, bu hastalığın erken tanısını ve üst sağlık kuruluşlarının ilgili bölümlerine hastanın sevk edilmesini olanaklı kılabilecektir. Amerika da yıllarını kapsayan büyük ölçekli bir çalışma, PAH hastalarının sayısını yaklaşık olarak beş milyon olarak belirtmiştir. Bu sayının, 2020 yılında ise yedi milyon olacağı tahmin edilmektedir (9). Türkiye de ise PAH sıklığını ve risk faktörlerini yurt dışında yapılan çalışmalarla karşılaştırmalı biçimde ortaya koyan az sayıda çalışma mevcuttur. Konunun birinci basamak için önemini vurgulamak ve bölgesel de olsa PAH ın sıklığını, risk faktörleri ile olan ilişkisini ve ek risk faktörleri olup olmadığını tespit edebilmek amacıyla çalışmamız kesitsel tanımlayıcı bir çalışma olarak düzenlendi. İzmir ilinde bir aile hekimine kayıtlı 45 yaş üzeri tüm popülasyon olan 1010 kişi içinden sistematik rasgele örneklem yoluyla seçilen 250 kişilik grupta ABİ yöntemi ile PAH değerlendirilerek, risk faktörleri ile olan ilişkileri ve ek risk faktörleri olup olmadığı araştırıldı. 4

13 2. GENEL BĠLGĠLER : Periferik arter hastalığı (PAH), koroner ve intrakraniyal akım dışındaki arteriyel kan akışı sırasında damarlardaki daralma ve tıkanıklıkla sonuçlanan ilerleyici bir durumdur. Bu tanım kabul gören tanımdır ancak diğer taraftan PAH, abdominal aortun aterosklerotik daralması sonucunda bacaklardaki arterlerde egzersiz sırasında ya da dinlenme durumunda arteriyel akışın azalması biçiminde de tanımlanmaktadır (10). Keeling ve arkadaşları (2009) ise, PAH ı kalp ve beyin dışı organlara kan akışını sağlayan arterlerde plak birikimi nedeniyle ortaya çıkan durum olarak tanımlamaktadır (11). İlerlemiş yaş, sigara kullanımı ve diyabet PAH için başlıca risk faktörleridir. Diğer risk faktörlerini, hipertansiyon, hiperlipidemi, erkek cinsiyet, yükselmiş kan şekeri, geçirilmiş miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, geçirilmiş serebrovasküler olaylar ve yüksek plazma fibrinojen düzeyi oluşturmaktadır (12). PAH, sistemik ateroskleroz durumunda, morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilen yaygın bir durumdur. Tedavi edilmemesi kalp krizi, inme, amputasyon ve ölüm riskini artırabilmektedir. Kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisinin aterosklerozun ilerlemesini geciktirdiği, kardiyovasküler olayları azalttığı, yaşamda kalmayı ve yaşam kalitesini artırdığı bilinen bir gerçektir (12). PAH ın beraberinde koroner arter hastalıklarının (KAH)da olması nedeniyle, kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi bu hastalar için de oldukça faydalıdır. Buna rağmen, ateroskleroz PAH da, KAH a göre daha az kontrol edilmektedir (12) Epidemiyoloji PAH, 8-10 milyon kadar Amerikalı yı etkilemektedir. Bu hastaların çoğu asemptomatik olmakla birlikte ölüm oranları, kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskleri aynı yaş gurubunda bulunan sağlıklı kişilere göre daha yüksektir. PAH bir yaşlılık hastalığı olmasına karşın, sigara içen gençlerde ve diyabetik gençlerde de görülebilmektedir. Amerika da ABİ yöntemi ile belirlenen prevalansa göre, yaş aralığındakilerin %2, yaş aralığındakilerin %8, yaş aralığındakilerin ise 5

14 %18,8 inde PAH mevcuttur. Ciddi düzeydeki PAH (ABİ değeri düşük olarak gösterilenlerde), MI, iskemik inme ve diğer vasküler nedenlerle ölüm ile çok yakından ilişkilidir. Semptomatik PAH hastaları semptomatik olmayanlardan daha kötü sonuçlarla karşılaşabilmektedirler. Diğer bir deyişle semptomların kötü olması prognozun da kötü olmasını beraberinde getirmektedir (13) Prevalans ve Farkındalık PAH, ABD de, her yıl kardiyovasküler hastalıkların %9,6 sını oluşturmaktadır. Bu oran ise yıllık olarak hastaneye başvuru anlamına gelmektedir. PAH ile ilişkili ölüm sayısı yıllık olarak den yüksektir. PAH ın Amerika Birleşik Devletleri ne, ortalama olarak yıllık 3,3 milyar dolar maliyeti bulunmaktadır (14). Becker ve arkadaşları (2002), PAH ın 65 yaş üzeri Amerikalıların %12-20 sini etkilediğini belirtmektedir. Ancak bu kadar yaygın olmasına ve beraberinde kardiyovasküler riskler getirmesine karşın bu hastaların yalnızca %25 inin tedavi olduğunu da vurgulamaktadır (15). Criqui ve arkadaşları (2001) PAH ın sistemik aterosklerotik hastalıkların göstergelerinden biri olduğunu belirterek PAH olan bireylerin, kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının diğerlerine göre 4-5 kat yüksek olduğunu belirtmişlerdir (16). Keeling (2009) asemptomatik PAH prevalansının tahmin edilemeyeceğini, bu hastaların pek çoğuna sıklıkla anjiyoplasti ya da stent takılması gibi minimal invaziv yöntemlerle müdahale edildiğini belirtmektedir (11). Genç bir nüfusa sahip olmasına karşın aterosklerotik hastalıkların prevalansı ve bunlara bağlı mortalite ülkemizde yüksek oranda görülmektedir. Total kolesterol düzeyleri batı avrupa ülkelerine göre düşük bulunmakla beraber yaygın sigara kullanımı, metabolik sendrom insidansında artış, obezite, hipertansiyon ve diyabet gibi risk faktörleri önemli sorunlar olarak rapor edilmektedir (17). Hindistan da diyabetli olanlarda PAH prevalansının %7,8, diyabetli olmayanlarda ise, %3,5 oranında olduğu belirtilmiştir (18). Öte yandan bu konuda halkında farkındalığı da oldukça düşük görülmektedir. Yapılan bir çalışmada bireylerin %26 sı PAH a aşina olduklarını ifade etmişlerdir. 6

15 Bu oran bireylerin, diğer kardiyovasküler hastalık ve ateroskleroz risk faktörlerine aşinalığına göre oldukça düşüktür. Bu bulgu, risk grubundaki halkın PAH a ilişkin farkındalığının zayıf olduğunu göstermektedir. Çalışmadan elde edilen bulgular düşük gelir düzeyi ve düşük eğitim düzeyine sahip bireylerde PAH a ilişkin farkındalığın düşük olduğunu göstermektedir. Çalışma, halkın PAH ın tanımı, olası nedenleri ve yol açtığı bacak semptomları ile amputasyon riskine ilişkin farkındalığının düşük olduğunu ve ciddi bir bilgi boşluğunun bulunduğunu ortaya koymaktadır. Yine çalışmanın sonuçlarına göre halk, PAH ın kısa dönemde kalp krizi riskinin yüksek olduğunun, inme riskinin ve ölüm riskinin farkında değildir. Bu nedenle de ulusal PAH farkındalık eğitimi programlarının gerçekleştirilmesi ve bu bilgi boşluğunun halk eğitimi yoluyla giderilmesinin önemi vurgulanmıştır (19) Fizyopatoloji PAH ın üç temel semptomu vardır. Aterotromboz, KAH ve serebrovasküler hastalık (SVH). Aterotromboz, hastalıklı damarda lokalize olmuş bozulmuş plakların üzerindeki trombus formasyonu sürecini ifade etmektedir. Bu durumun arteriyel bifurkasyonun oluşmasına ve arter koruma mekanizmasının bozulmasına neden olduğu, böylece bozulan kan akışının lokal intimal yaralara yol açtığı varsayılmaktadır (10). Aralıklarla meydana gelen kladikasyonun patofizyolojisi, oksijen arzı ve talebi biçiminde basit olarak açıklanamaz. Kronik iskemi altındaki iskelet kası önemli metabolik değişikliklere uğrar. Metabolik açığın artması, mitokondrial respirasyonun kontrolünün değişmesi, iskemik oksidatif stresin artması, somatik mitokondrial DNA mutasyonunun artması, kronik iskemi altındaki iskemik kasın metabolik değişiklikleridir. Bu değişiklikler klinik olarak, kasların zayıflaması, fonksiyonlarının bozulması ve yürüme sınırlılığı biçiminde gözlenmektedir (10) Klinik Alt ekstremite PAH tanısı koymak amacıyla, ayrıntılı ve sistemli bir biçimde vasküler geçmişin araştırılması ve fizik muayenenin yapılması gerekmektedir. Birinci basamak 7

16 hekimleri, klasik bacak ağrısı ve yorgunluğu ile anjina ya da nadir olarak hissedilen göğüste baskı öyküsü ve buna eşlik eden Levine bulgusuna (sternum üzerinde lokalize biçimde tanımlanan ve sıkıştıran ağrı hissi) dayanarak alt ekstremite PAH tanısı koymaktan kaçınmalıdır (20). Aynı zamanda kladikasyonun atipik olabileceğine, kas ağrısına başka hastalıkların da eşlik edebileceğine ve klasik kladikasyonun maskelenebileceğine de dikkat edilmelidir. Tipik alt ekstremite iskemik semptomları, hastalarda tembellik ve uyuşukluk hissi yaratırken yürüme ve egzersiz konusunda isteksizliği tetiklemektedir. Ancak, hastaların çoğu bu durumu yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak gördüğü için, sağlık kuruluşuna bu şikayetten dolayı başvurmamaktadırlar. Bu nedenle de egzersiz ve yürüme mesafesi konusundaki intoleransın hastanın eşi ya da yakın bir aile üyesi tarafından gözlemlenmesi sağlıklı sonuç vermektedir (20). Klinisyenler hala PAH ı tanılamak için klasik kladikasyo geçmişini tek yöntem olarak kullanmaktadırlar. Ancak bu yöntem pek çok PAH hastasının gözden kaçmasına neden olmaktadır. Geleneksel olarak kullanılan tanılama aracı ise ABİ dir. ABİ, hasta dinlenirken, supin pozisyonda beş dakikada elde edilebilen bir veridir (3,10). ABİ 1,30 değeri nonkompresible olarak kabul edilmekte, 0,91-1,30 arasını normal, 0,41-0,90 arasını hafif ve orta düzey PAH, 0,40 değerlerini ise, ciddi düzeyde PAH biçiminde kabul edilmektedir (4). ABİ in, PAH ın tanılanmasında, anjiyografi ile karşılaştırılarak %95 oranında hassas ve % 100 e yakın da spesifik olduğu belirlenmiştir. Klinik uygulamada, ABİ en kolay, ucuz, güvenilir ve tekrar tekrar uygulama kolaylığı olan bir araçtır (4). PAH vakaları üzerine yapılan çalışmaların pek çoğunda veriler, standart olmayan tanılama kriterleri (subjektif şikayetler, fizik muayene, hemodinamik ölçümler vb.) yoluyla toplanmıştır. Subjektif şikayetlere dayalı tanıda, sadece aralıklı kladikasyonun sorulması yeterli olmamaktadır, arteriyel palpasyonun olup olmadığı da incelenmelidir. Örneğin, distal diyabetik nöropatinin sonucu olan duyu kaybı, aralıklı kladikasyo semptomlarının görülmesini engelleyebilir. Oysa ki, arteriyel kalsifikasyon (Mönckebergs sklerozis), ekstremitelerin ciddi iskemisinde bile, arteriyel pulsasyonun iyi palpasyonuna neden olabilmektedir (4). 8

17 Resim 1: El dopleri ile dorsalis pedis nabzından sağ alt ekstremite sistolik basınç ölçümü İnsan sağlığı açısından, günümüzde olgu sayısı, prevelansı ve sonuçları nedeniyle oldukça önemli bir yer tutan PAH ile ilgili epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda; PAH ın yaş ve diyabet öyküsü (1-9 yıl) ile yüksek oranda ilişkili olduğu görülmektedir (13). Hittel ve Donnelly (2002), Diyabetli hastalarda PAH ın taranmasında önemli bazı noktalara işaret etmektedir. Bunlar, alt ekstremitelerde azalan arteriyel perfüzyon, azalan ya da kaybolan periferal atımlar, aralıklı kladikasyo, soğuk ayak, dinlenme pozisyonundaki ağrı, nokturnal iskemik ağrı, trofik cilt değişiklikleri, şişlik ve gangrendir. Kas iskemisi, hasta yürürken başlayan dinlenirken çabucak geçen bir ağrı biçimindeki aralıklı kladikasyoya neden olabilmektedir. Sinir iskemisi ise, azalan 9

18 perfüzyonun bir sonucu olarak meydana gelebilmekte, nokturnal iskemik ağrı ve dinlenme pozisyonundaki ağrılara yol açabilmektedir. Bununla birlikte, diyabetiklerde ağrı algısındaki azalma nedeniyle, aralıklı kladikasyo, nokturnal iskemik ağrı ve dinlenme pozisyonundaki ağrı görülmeyebilir. Yine azalan ağrı algısı nedeniyle kol ve bacaklardaki iskeminin tanı ve tedavisi gecikebilir (21). PAH şüphesi olan bireylerin fizik muayenelerinin en tipik ögesi, periferal atımların palpasyonudur. Ancak bunun güvenilir olmayan bir yöntem olduğu da bilinmektedir. Bununla birlikte, farklı zamanlarda yapılan fizik muayenelerde posterior tibial, popliteal ya da femoral atımların olmadığının belirlenmesi, aralıklı kladikasyo olmaksızın, önemli bir PAH bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır. Yalnızca dorsalis pedis atımının tek başına olmaması PAH ın varlığına dair bir gösterge değildir. Bu anatomik bir varyasyon olabilir (21). Fontaine ve Ratschow a gore PAH ın klinik ağırlığı 4 evreye ayrılır; Evre 1: Asemptomatik dönem (Hastaların %75 i) Evre 2: Efora bağlı yakınmalar, Kladikasyo (Cladicatio intermittans) Evre 2a: Yürüme mesafesi 200 metreden uzun olanlar Evre 2b: Yürüme mesafesi 200 metreden kısa olanlar Evre 3: İstirahatte olan iskemik yakınmalar, ağrı Evre 4: Nekroz/Gangren Evre 4a: İstirahat ağrısı olan Evre 4b: İstirahat ağrısı olmayan Asemptomatik alt ekstremite PAH ın klinikte ve toplum sağlığı merkezlerinde taranması: Alt ekstremite PAH için tanımlanan üç ayrı risk grubu bulunmaktadır. 70 yaş üzeri herkes risk grubundadır. 50 yaşın üzerinde olan ve ateroskleroz risk faktörlerinden birine sahip olanlar (sigara kullanımı, diyabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyi) ikinci risk grubunu oluşturmaktadır. 49 yaş ve altında olup diyabetik olan ya da sigara içen bireyler de üçüncü risk grubunu oluşturmaktadır. ABİ, PAH ın her aşamasında tanılayıcı bir yöntem olarak kullanılabilmektedir. Ancak, ABİ PAH ın tanılanmasında her zaman güvenilir veri sağlamamaktadır. Nonkompresibl ayak bileklerine sahip ve ABİ değeri 1,30 dan yüksek olan bireylerde, 10

19 ayak parmağı brakial indeksi, nabız atım volüm kayıtları ve dopler ölçümleri alt ekstremite PAH ın tanılanmasında önemli araçlardır (20). ABİ değeri sınırda olan ya da normal olan (0,91-1,30) risk grubundaki bireylerde, egzersiz sırasındaki ABİ testi PAH ın tanılanmasını maskeleyebilmektedir. Birinci basamakta sağlık hizmeti veren hekimler PAH ın tanılanmasında temel role sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetleri, risk grubundaki bireylere eğitim vermek, yaşam stili değişikliği konusunda bilgilendirmek ve kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak konusunda önemli role sahiptirler. PAH konusunda rehberde de atıfta bulunulan pek çok araştırmada kullanılan, kliniklerde ve toplum sağlığı merkezlerinde yaygın olarak kullanılan ABİ, hem düşük maliyetli hem de etkili bir tanılama aracıdır (20) Kladikasyo Kladikasyo, yorgunluk, rahatsızlık hissi ve belli bacak kas gruplarında egzersiz sırasında artan iskemi biçiminde tanımlanmaktadır. WHO nun (dünya sağlık örgütü) Rose Anketine göre kladikasyo, bacaklarda kronik arteriyel obstrüksiyon nedeniyle oluşmaktadır. Ancak, PAH hastalarının yaklaşık % 90 ı asemptomatiktir ya da bu klasik şikayetleri kendilerinde görememektedir (22). Rehbere göre, intermitan kladikasyosu olan hastaların vasküler fizik muayeneden geçmesi ve ABİ ölçümünün yapılması önerilmektedir. Kladikasyon semptomları görülen hastalarda, dinlenme sırasında ABİ değeri normal ise, egzersiz sonrasında da ABİ bakılması gerekmektedir. Bu hastalarda revaskülarizasyon için karar aşamasında kladikasyo semptomlarındaki iyileşmenin net biçimde görülebilmesi için diğer hastalıkların (anjina, kalp yetmezliği, kronik solunum hastalığı, ortopedik yetersizlikler) taranması ve elimine edilmesi gerekmektedir. Egzersiz sonrası ABİ değeri normal olan hastalarda arteriel görüntüleme işlemine gereksinim bulunmamaktadır. Bu işlem, farklı aterosklerotik nedenlerden (entrapment semptomları ya da izole internal ilyak arterlerin tıkanmasına neden olan hastalıklar) şüphe edildiğinde de gerçekleştirilmemelidir. 11

20 Kladikasyo mekanizması şu şekilde özetlenmiştir; Egzersiz sırasında oksijen talebinde artış Kasların anaerobik olarak çalışması Laktik asit ve diğer metabolitlerin üretimi Bacak ağrısı Hastaların % kadarında intermitan kladikasyoya KAH eşlik etmektedir. Yine intermitan kladikasyo hastalarında kardiyovasküler hastalıkların prevalansı %25-50 arasındadır. PAH hastalarının %60 ında KAH ya da SVH bulunmakta, bazen de her ikisi de birlikte görülmektedir. Koroner ya da serebrovasküler hastalıklara sahip olan bireylerin %40 ı aynı zamanda PAH a sahiptir (20) Kritik Bacak İskemisi (KBİ) KBİ, alt ekstremitelerdeki kan dolaşımının sağlıklı biçimde gerçekleşmemesinden kaynaklanan ve dinlenme sırasında ağrıya neden olan hastalık biçiminde tanımlanmaktadır. KBİ, dinlenme sırasındaki kronik iskemik ağrı, ülser ya da gangren gibi tüm arteriel tıkanıklık hastalıkları için kullanılmaktadır. (20). KBİ ne sahip olan PAH hastaları, ciddi klinik göstergelere sahiptir. Bu hastaların sıklıkla ABİ değerleri en düşük düzeydedir. Bu hastaların her yıl dörtte biri ölmektedir. Diyabeti ve renal yetmezliği olan hastalarda; medial arter kalsifikasyonu gelişmesi durumunda ABİ değerleri yüksek olarak ölçülse de (ABİ 1,5) ölüm riski, düşük ABİ değerlerine sahip hastalar kadar yükselmektedir. Strong Heart Araştırmasının ortaya koyduğu bu bulgular Amerikan diyabet derneği nin 50 yaş üzerindeki tüm diyabet hastalarında ABİ ve görüntüleme ile PAH riskinin taranmasını tavsiye etmesini sağlamıştır (10). Mikrovasküler yatağa kan akışının azalması ile ilişkili risk faktörleri; ciddi renal yetmezlik, diyabet, ciddi kalp yetmezliği ya da şok, Reynaud fenomeni gibi vazospastik hastalık ya da eşlik eden durumlar, sigara ya da tütün kullanımı biçiminde sıralanabilir. Mikrovasküler yatağa kan akışının artması ile ilişkili faktörler ise, sellülit, osteomyelit gibi enfeksiyonlar ya da travmatik yaralanmadır. KBİ olan hastaların yüksek amputasyon riskine sahip olmasından dolayı, bu risk faktörlerinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. KBİ öyküsüne 12

21 sahip olan ya da başarılı bir şekilde KBİ tedavisi almış olan hastaların yılda en az iki kez kalp damar cerrahisi uzmanı tarafından görülmesi gerekmektedir. KBİ riskine sahip hastalardan, ABİ değeri 0,40 tan düşük olup diyabetik olmayan hastalar veya diyabetik olan ve alt ekstremite PAH tanısına sahip olan hastaların ayaklarının düzenli olarak KBİ riskine ilişkin semptomlar açısından taranması gerekmektedir. KBİ nin başarılı bir biçimde tedavi edilebilmesi için ayakların çorap ve ayakkabı olmaksızın doğrudan ve belli aralıklarla muayene edilmesi şarttır. KBİ hastalarının ateroembolizasyon ve abdominal aortik, popliteal, ya da yaygın femoral anevrizma açısından değerlendirilmesi önerilmektedir. KBI hastalarının, cilt ülserasyonu ve bacak enfeksiyonu bulgusu olması durumunda sistemik antibiyotiklere başlanabilir. Diyabetik nöropati, kronik böbrek yetmezliği ya da enfeksiyon gibi KBİ riski olan hastalar, akut bacak semptomları görülmesi durumunda en kısa süre içinde kalp damar cerrahisi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Akut bacak iskemisi olan hastalarda endovasküler ya da cerrahi revaskülarizasyon girişiminden önce, damarlardaki tıkanıklığın anatomik olarak derecesinin belirlenmesi önerilmektedir (20) PAH Risk Faktörleri Tütün Kullanımı Tütün kullanımı, ateroskleroz ve PAH ın gelişiminde büyük oranda kontrol altına alınabilen bir değişkendir. Tütün kullanımının neden olduğu aterojenik etkiye pek çok faktörün katıldığı gösterilmiştir. Bunlar; vazokonstriksiyonla sonuçlanan sempatik sistem aktivasyonu, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterolünün oksidasyonu, endotelden salınan doku plazminojen aktivatörünün inhibisyonu, yükselmiş fibrinojen konsantrasyonu, yükselmiş trombosit aktivitesi, plak doku faktörü ve endotel disfonksiyon görünümündeki artıştır. Tütün kullanımının azalması, bacak semptomlarının ciddiyetini, ağırlığını ve PAH ın ilerlemesini, bacak iskemisi ve amputasyonu azaltmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, PAH ın en ciddi formu olan bacak iskemisinin sigara içicilerinin %16 sında görüldüğüne, sigarayı bırakanlar üzerinde yapılan 7 yıllık 13

22 izleme çalışması ise bu hastalarda bacak iskemisinin görülmediğine dikkati çekmektedir. Bununla birlikte, tütün kullanımını bırakmak PAH ın uzun dönemli komplikasyonlarının, MI riskinin ve ölüm riskinin azalmasını sağlamaktadır. Beş yıllık yaşamda kalma değişkeni açısından karşılaştırıldığında ise sigarayı bırakan semptomatik PAH hastalarının şansı, sigaraya devam edenlere göre iki kat fazladır denmektedir (10) Yaş PAH çoğunlukla bir yaşlılık hastalığıdır. 60 yaşın altında görülme sıklığı %5 olmakla beraber, hastaların %20 si 75 yaş ve üzerindedir. Framingham Çalışması, PAH prevalansının yaş aralığındaki erkeklerden, yaş aralığındaki erkeklere kadar riskin 10 kat arttığını göstermektedir. Aynı çalışma kadınlarda da yaşa bağlı olarak riskin dramatik biçimde arttığını vurgulamaktadır (10) Hipertansiyon Framingham olguları üzerinde yapılan çalışmanın verilerini yeniden organize eden Joint National Committee, hipertansiyonun PAH ın başlıca risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak, kladikasyo riskini azaltıcı ya da hastalığın ilerlemesini durduran bir tedaviyi açıklığa kavuşturacak veriler bulunmamaktadır. Joint National Committee nin hipertansiyonun taranması, değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin rehberi, PAH ın iskemik kalp hastalığı riskini artırdığını ortaya koymaktadır (10) Diyabet Diyabetli PAH hastalarının histolojik açıdan patolojik geçmişi diyabetli olmayanlara benzemekle birlikte önemli farklılıkları da bulunmaktadır. Diyabetik olan ve olmayan hastalarda epidemiyolojik farklar (artan insidans ve prevelans), klinik farklar (aterosklerotik sürecin hızlı ilerlemesi, kronik kritik iskemi sıklığı, ayak ülseri ve gangren ve alt ekstremitelerin amputasyonu) ve terapötik farklılıklar (cerrahi 14

23 rekonstrüksiyon ve endovasküler rekanalizasyonun gerçekleştirilebilmesine yönelik sınırlılıklar) bulunmaktadır (23). Bunların yanı sıra, diyabetli PAH hastalarında, diyabetli olmayanlara göre arteriyel kalsifikasyon önemli oranda daha sık görülmektedir (13). Diyabet, PAH ve iskemik aterosklerozun potansiyel risk faktörlerinden biridir. Damar duvarlarına zararlı etkilerinden dolayı aterogenez riskini yükseltmektedir. Ayrıca kan hücreleri üzerinde de, belirginleşmiş trombosit agresyonu, hiperkoagülabilite durumu ve fibrinojen düzeyinin artması gibi etkilere yol açmaktadır. Aralıklı kladikasyosu olan diyabetlilerin amputasyon riski %20; 5 yıllık ölüm oranı ise %50 dir (10). Dinh, Scovell ve Veves (2009), diyabetlilerde, diyabetli olmayanlara göre iki kat daha fazla PAH riski bulunduğunu belirtmektedir (23). Bununla birlikte diyabetli PAH hastalarının çoğunlukla asemptomatik olması nedeniyle, bu hastalara kesin olarak PAH tanısının konmasının ve prevelansın belirlenmesinin güç olduğunu vurgulamaktadırlar. Diyabetik olmayanlarla karşılaştırıldığında, diyabetlilerde PAH daha kötü sonuçlara yol açabimekte, KAH ın gelişme riski daha yüksek olmakta, alt ekstremitelerde daha ciddi anatomik arter hastalıkları ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalarda KBİ nin prognozu daha kötü olmakta, hastaların %30 unda amputasyon riski oluşmakta ve %20si 6 ay içinde ölmektedir (23). Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar, PAH lıların %10 ile 20 sinin Tip 2 diyabete sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Diyabetik PAH lılarda kladikasyo sorununun bulunduğunu ve yaklaşık %35 inde kritik ekstremite riskinin gelişme olasılığı olduğunu belirtmektedir (13). Diyabetiklerde PAH a ait semptomların ortaya konmasındaki güçlüğün nedenlerinden biri periferal duyudaki çoklu nöropati nedeniyle kladikasyo ile ilişkili sıkıntıların ortaya çıkmamasıdır. Diğer taraftan pekçok hasta, nörospinal ve nöromüsküler hastalıklara da sahip olduğundan yürümekten uzak durmakta böylece de kladikasyon güçlüklerini yaşamamaktadır (13). Rein, Beer, Saely, Vonbank ve Drexel sonografik yöntemlerle PAH tanısı konan 68 yaş ve üzeri 150 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, bu hastaların %38,7 sinde tip II diyabet olduğunu, %26,1 inde, glukoz tolerans bozukluğu 15

24 bulunduğunu, % 23,5 inde ise normal glukoz toleransı bulunduğunu ortaya koymuşlardır (24) Hiperlipidemi Hiperlipidemi, aterosklerotik risk faktörlerinin başlıca nedenidir. Hiperlipidemi, vasküler duvarın ve endotelin normal homeostatik fonksiyonunun bozulması nedeniyle ateroskleroza neden olmaktadır. PAH hastalarında, düşük HDL kolesterol ve yüksek trigliserid seviyeleri olan metabolik sendroma benzer biçimde dislipidemi eğilimi bulunmaktadır. Hidroksimetil glutaril (HMG) koenzim A redüktaz inhibitörleri gibi lipid azaltıcı ajanların, koroner olay riskini, serebrovasküler olayları ve PAH hastalarındaki ateroskleroz oluşumunu göreli olarak azalttığı düşünülmektedir(10) Kronik Renal Yetmezlik Kronik renal yetmezlik, PAH ile ilişkili bağımsız bir risk faktörüdür. PAH prevelansı diyaliz hastalarında %30, üçüncü evre ve daha yukarısındaki kronik böbrek hastalarında ise, %22 dir. PAH ın, 70 yaşın üzerinde ve diyalizin son aşamasındaki hastalarda oranı %46 dır (10) Hiperhomosisteinemi Serumda yüksek homosistein konsantrasyonu, PAH, KAH, SVH için bağımsız risk faktörlerinden biridir ve kardiyovasküler nedenlerden dolayı gerçekleşen ölüm riskini artırmaktadır. PAH ve hiperhomosisteinemi kombinasyonu erken ölüm ile ilişkilendirilmektedir. Homosistein, vasküler endotel hücrelerin oksidatif hasarı ileaterogenezi artırmaktadır. Homosistein, LDL kolesterol oksidasyonunu artırır, vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonu artar ve tüm bu değişkenler aterosklerozun hızlanmasına yol açar (10). 16

25 Lipoprotein a (Lp(a)) Lp(a), LDL kolesterole benzer biçimde, glikoproteine bağlanan ve erken ateroskleroz ve tromboz ile ilişkilendirilen bir değişkendir. Kroon ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, Lp(a) nın PAH ın gelişiminde bağımsız bir değişken olarak önemli olduğunu belirtmişlerdir. Kroon ve arkadaşları, plazmaferez ve statinin kombine biçimde verildiği bir grup hastada, yalnızca oral ilaçların kullanıldığı gruba göre Lp(a) nın, iki yıl sonunda duplex ultrasound ile ölçülen yeni periferik arter darlıkları sayısında anlamlı bir düşüşe neden olduğunu görmüşlerdir (10) C - Reaktif Protein Plazma C reaktif protein (CRP), karaciğerin sitokinlere verdiği tepki ile oluşan sistemik inflamasyonun göstergesi olabilir ve bu durum ateroskleroz ve kardiyovasküler risklerin artmasına neden olur. Ridker ve arkadaşları total kolesterol/ yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol oranı ile CRP nin birlikte gelecekteki, aralıklı kladikasyo semptomlarının bağımsız ve güçlü birer habercisi olduğunu belirtmektedirler (10) Tedavi Risk Faktörlerinin Modifikasyonu PAH tedavisinde zayıflama, egzersiz, sigara bırakma gibi yaşam tarzı değişiklikleri yanı sıra hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet gibi aterosklerotik risk faktörlerinin tıbbi tedavisi gereklidir. Uygun bakım olmadığında PAH lı hastalarda amputasyona giden ve morbidite ve mortaliteyi artıran iskemiler olur (25). PAH ilerlemiş aterosklerozun önemli göstergelerinden biridir. Aynı zamanda yüksek kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin de göstergelerindendir. Bu nedenle de risk faktörlerinin yönetimi ve bu konuda çalışan tüm hekimlerin farkindalığı hayati önem taşımaktadır (26). 17

26 Sigara kullanımı, diyabet, dislipidemi, hipertansiyon gibi aterosklerotik risk faktörlerinin azaltılması, alt ekstremitelerde PAH ın tedavisinde, yaşam boyu dikkate alınması gereken önlemler arasında önemli bir yer tutmaktadır (20). Keeling (2009) de PAH ın ilerlemesinin önlenmesinde risk faktörlerinin modifikasyonunun önemli olduğunu belirtmekte ve sigara kullanımının bırakılması, diyet programına bağlı kalınması, kolesterolün düşürülmesini ve kan basıncının düzenli olarak izlenmesini önermektedir (11) Sigara Kullanımının Bırakılması Tüm periferik arter hastalarının sigara ve diğer tütün mamullerini bırakması önerilmektedir. Sigarayı bırakma amacıyla davranış biçimlendirme terapisi, nikotin yerine koyma tedavisi ve bupropion önerilen yöntemler arasındadır (20) Hipertansiyon Tedavisi Diyabetik olmayan hipertansiflerde PAH dan korunmada 140 mm.hg den düşük sistolik, 90 mm.hg den düşük diyastolik kan basıncı düzeyi hedeftir.diyabetik veya renal yetmezliği olanlarda PAH dan korunma, MI, inme ve konjestif kalp yetmezliği ve kardiyovasküler ölümleri engellemek için 130 mm.hg. den düşük sistolik, 80 mm.hg den düşük diyastolik kan basıncı hedeftir. Bu hedefler için antihipertansif ilaçların kullanımı önerilmektedir. Beta adrenerjik blokörler, PAH da etkili antihipertansif ilaçlardır ve kontrendike değildir. Semptomatik alt ekstremite PAH da, kardiyovasküler durum riskini azaltmak için ACE inhibitörlerinin kullanımı akılcıdır. ACE inhibitörleri asemptomatik PAH hastalarında da kardiyovasküler durum riskini azaltmak için kullanılabilir denmektedir (20) Diyabet Tedavisi Literatür, agresif glisemik kontrolün, PAH ile ilişkili kardiyovasküler riskleri ortadan kaldırdığına dair verileri desteklememektedir. İngiltere prospektif diyabet çalışması (UKPDS), sülfonilüre ya da insülin kullanımı ile yoğun biçimde glisemik 18

27 kontrolün, diyet ile kontrol edilen grupla karşılaştırıldığında, MI ve ani ölüm riskini istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte %16 oranında azalttığını söylemekte. Rehber, mikrovasküler komplikasyon riskine sahip diyabetikler için hedef glukoz düzeyini, HbA1c %7,0 olarak önermektedir (27). İyi bir glisemik kontrolün mikrovasküler hastalıkların ilerlemesini yavaşlattığı bilinmektedir. Ancak PAH ın ilerlemesini yavaşlatıp yavaşlatmadığı konusunda kesin kanıtlar bulunmamaktadır. UKPDS, kandaki glukozun kontrol altına alınmasının, diyabetin periferal vasküler komplikasyonlarını önlediğini gösterme konusunda başarılı olamamıştır. Diğer taraftan, diyabetli PAH lılarda hipergliseminin daha kötü bir prognoza yol açabileceği düşünülerek kan şekerinin kontrol altına alınması, bunun yanı sıra düzenli ayak muayenesi ve ayak bakımı konusunda hastanın eğitilmesi önemlidir (21) Hiperlipidemi Tedavisi Hiperlipidemi, diyabetik PAH lılardaki en yaygın özellik olmanın yanı sıra makrovasküler hastalıkların da önemli risk faktörlerindendir. Lipid düşürücü tedaviler diyabet hastalarının kardiyovasküler etkilerini azaltma konusunda oldukça işlevseldir. Bununla birlikte çok araştırılan bir konu da olmamıştır. Yine de Diyabetli PAH hastalarında lipidin düşürülmesi önerilmektedir. Statinler önemli bir tedavi seçeneğidir ancak, son yıllardaki çalışmalar, statin ya da fibratları tolere edemeyen hastalarda niasinin uygun bir seçenek olduğunu kanıtlamaktadır. Çalışmalar niasinin, yüksek yoğunluklu lipoproteinleri önemli biçimde azalttığı, trigliserid ile düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolü de azalttığını göstermektedir (20). Tüm PAH da LDL kolesterol seviyesini 100 mg/dl den aşağıda tutabilmek amacıyla (HMG) koenzim A redüktaz inhibitörü tedavisinin kullanımı önerilmektedir (3). PAH da aynı zamanda çok yüksek iskemik durum riski söz konusu ise, LDL kolesterol seviyesini 70 mg/dl den aşağıda tutabilmek amacıyla HMG koenzim A redüktaz inhibitörü tedavisi önerilmektedir. Düşük HDL kolesterol, normal LDL kolesterol ve yüksek trigliseride sahip olan PAH da fibrik asit türevlerinin tedavide kullanımı faydalı olabilmektedir. HMG koenzim A redüktaz inhibitörü KAH da nonfatal MI ve kardiyovasküler ölüm riskini %24 ile %34 arasında azaltabilmektedir (20). 19

28 Bir meta-analitik çalışma, kladikasyosu olan hastalarda lipid düşürücü tedavinin yürüme mesafesini artırdığını ortaya koymaktadır. Bunun yanı sıra, total kardiyovasküler, total koroner durumlar ve inme konusunda tutarlı ve istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar veren en etkili lipid düşürücülerin statinler olduğu da ortaya konmuştur (28). Çalışma, polikosanol ile plasebo karşılaştırıldığında, polikosanol ün ağrısız bir biçimde yürüme mesafesini artırdığını ortaya koymuştur. Diğer taraftan, ağrısız yürüme mesafesine ilişkin olarak sulodeksid in üç kez denenmesinde de istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edilememiştir (28). Castano (2003) ağrısız toplam yürüme mesafesini artırma konusunda yaptığı araştırmada, polikosanol ün lovastatin grubundan daha etkili olduğunu belirlemiştir. Yan etki parametresi açısından bakıldığında Heart Protection Çalışması simvastatin in kanser vakalarını artırmadığını ancak nonmelanom cilt kanseri riskini çok düşük oranda artırdığını ortaya koymuştur yılları arasında gerçekleştirilen dört çalışma, sulodeksid in majör yan etkilerinin olmadığını ancak enjeksiyon bölgesinde ağrı, sporadik epigastrik hassasiyet ve kalp bölgesinde yangı gibi yan etkilerinin olduğunu ortaya koymuştur. Aynı çalışmalar, probukol tedavisinin herhangi majör yan etkisinin olmadığını da ortaya koymuştur (28). Kurabayasji, Yamazaki ve Subaru Araştırma Grubu (2008) tarafından yapılan araştırma, yüksek kolesterol hastalarında günlük 10 mg. atorvastatin kullanımına göre günde 5 mg. rosuvastatin in daha etkili olduğu belirtilmiştir (29) Azalan Fibrinojen Azalan fibrinojen, KAH ve inme açısından önemli bir risk faktörüdür. Bu risk, ailede prematür kalp hastalığı geçmişi, bireysel hipertansiyon geçmişi, diyabet ve aralıklı kladikasyo olması ile daha da artmaktadır. PAH ve koagulasyon ve/veya fibrinoliz arasında da bir bağlantı olabilir. Bununla birlikte, fibrinojen seviyesinin modifiye edilmesi ile hastalık sürecindeki değişimi değerlendiren çalışmalar gerçekleştirilmemektedir. Bu amaçla kullanılan iloprost (prostasiklin analoğu) makroanjiyopati komplikasyonu gelişen diyabetlilerde kullanılmaktadır. Bu tedavinin aynı zamanda, plazminojen aktivatör inhibitörü seviyesini düşürdüğü, glisemik 20

29 kontrol ya da kan basıncından etkilenmeksizin serbest yürüme kapasitesini artırdığı görülmekle birlikte bu alanda daha çok çalışmaya gereksinim bulunmaktadır (21) Homosistein Düşürücü İlaçlar Bir litrede 14 mikromolden daha yüksek homosistein düzeyi istenmeyen bir durumdur. Bu nedenle de, alt ekstremite PAH da, folik asit, kobalamin (B12) ve pridoksin (B6) in terapötik kullanımı etkilidir (20) Silostazol Silostazol, 1988 de Japonya da bacak iskemisi ve ülserini tedavi etmek için kullanılmıştır. Arjantin de koroner revaskülarizasyondan sonra restenozun sekonder önleyicisi olarak kullanılmıştır. Amerika da FDA onayı almıştır. Dört antiplatelet (aspirin, tiklopidin, klopidogrel, silostazol) ajanın alındığı ve toplam kişiyi kapsayan meta-analiz çalışmasında, alt ekstermite arteriel bypass müdahalesine ilişkin riski %45 oranında azalttığı görülmüştür (30). Silostazol, arteriyel vazodilatör olarak işlev gören ve platelet agresyonunu suprese eden fosfodiesteraz III inhibitörüdür. Aralıklı kladikasyo, diyabetli hastalarda diyabetli olmayanlara göre daha sık görülen ve ciddi biçimde seyreden bir durumdur. Silostazol tedavisi bu hasta grubunda yaygın olarak kullanılmaktadır ve potansiyel faydaya sahiptir. Silostazol, diyabetlilerde retinopatinin ve kardiyovasküler hastalığın daha da kötüleşmesini engellemek amacıyla da kullanılmaktadır. Bununla birlikte, silostazol tedavisi alan diyabetlilerde oküler hemorajinin artmadığını gösteren güvenli veriler bulunmaktadır. Bunlara ek olarak, bir çalışma silostazolün diyabetik nöropatiyi iyileştirerek ayaklardaki kan akışını artırdığı ve sinir iskemisini önlediğini ortaya koymuştur. Ayrıca silostazol ün, diyabetlilerde üriner albümin atılımını azalttığı da ortaya konmuştur (21). Diyabetik deney hayvanları üzerinde yapılan çalışmalar, silostazol ün siklik AMP fosfodiesteraz inhibitörü olarak kullanımının kladikasyo ve periferal nöropati tedavisinde etkili olduğunu göstermekle birlikte insanlar üzerinde etkili olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır. O Donnell, Badger, Sharif, Makar, Young, Lee ve Soong, 21

30 (2009) silostazol tedavisinin hayvanlar üzerinde nöropatik semptomları azaltma konusundaki etkililiğine karşın, yaşları 30 ile 90 arasında değişen 322 tip 2 diyabet hastası üzerinde yürüttükleri araştırmada, silostazol ün nöropatik semptomları azaltmadığını belirlemişlerdir (31). Diyabetik periferal nöropati (DPN) proksimal ve distal periferal sinirlerin her ikisinin de duyusal ve motor komponentlerini etkileyen heterojen bir hastalık durumudur. DPN nin altında yatan mekanizma net biçimde ortaya koyulamadığı için kesinleşmiş bir tedavisi de bulunmamaktadır. DPN ve PAH ın kombinasyonu ayak ülseri oluşumunun başlıca nedenleridir. Her 1000 hastanın 2,1 ile 13,7 sinde alt ekstremite amputasyonu görülürken, ayak ülserinin görülme oranı %1,0 ile %4,1 arasındadır. Ayrıca diyabetik ülser, %50 nin üzerinde tekrarlama oranına sahiptir (31). Günde iki defa 100 mg. oral olarak alınan silostazol, kalp yetmezliği olmayan ancak kladikasyosu olan alt ekstremite PAH da yürüme mesafesini artırmada oldukça etkili bir tedavidir. Bu nedenle de önerilmektedir (20) Pentoksifilin Günde 3 kez 400 mg. Pentoksifilin kullanımı kladikasyosu olan PAH hastalarında yürüme mesafesini artırmak amacıyla silostazola alternatif olarak kullanılabilecek bir tedavi yöntemidir (20). Non-selektif fosfodiesteraz inhibitörü olan pentoksifilin, eritrosit deformitesini artırarak kan akışını hızlandırmaktadır. Kan viskositesini azaltmakta ve platelet agregasyonunu inhibe etmektedir. Yapılan iki meta-analiz çalışması (Pratt, 2001, Regensteiner,2002) pentoksifilin in kladikasyosu olan hastalarda yürüme mesafesinde küçük bir artış sağladığını belirlemiştir (32) Antiplatelet ve Antitrombotik İlaçlar Aterosklerotik alt ekstremite PAH da, MI, inme ve diğer vasküler ölüm risklerini azaltmak için antiplatelet tedavi önerilmektedir, bu amaçla da günlük olarak 75 mg- 325 mg. arasında asetil salisilik asit kullanımı tavsiye edilmektedir. Günlük olarak 75 mg. klopidogrel in kullanımı da asetil salisilik aside alternatif bir diğer yöntemdir. 22

31 Aterosklerotik PAH da, oral antikoagülasyon tedavisi olarak warfarin kullanımı, kardiyovasküler iskemik hastalık riskini azaltmada etkili değildir (20). Diyabetik PAH lılarda trombosit aktivitesi ve inflamasyon da vasküler olayların meydana gelmesinde oldukça önemlidir. Bu hastalarda antiplatelet ajanlar kullanılmalıdır. Antiplatelet ajanları kullanmanın temel hedefi, trombüs formasyonu ve bunun sonucunda meydana gelebilecek vasküler olayları engellemektir. Klopidogrel-adenozin difosfat reseptör antagonisti ile asetil salisilik asidin karşılaştırıldığı çalışmada, klopidogrel günlük 75 mg. asetil salisilik asit ise günlük 325 mg. dozlarda verilmiştir. Araştırmada yer alan yaklaşık hastanın % 20 si diyabetlidir. Sonuç olarak, klopidogrel tedavisi inme, MI ve vasküler nedenlerden ölüm riskini azaltmada asetil salisilik aside oranla daha etkili bulunmuştur. Diyabetik PAH lılarda tedavinin ana amacı aterosklerotik risk faktörlerini modifiye etmek olmalıdır. Yaşam tarzı değişiklikleri ve klopidogrel gibi antiplateletler ile agresif antiplatelet tedaviler yoluyla iskemik durumları engellemek gerekmektedir. Semptomatik PAH ın tedavisinde silostazol ve egzersiz programları kullanılabilmektedir. Risk faktörlerinin modifiye edilmesi ve farmakolojik tedavinin yeterli olmadığı durumlarda ise revaskülarizasyon önerilmektedir (27) Selenyum Kullanımı Bleys, Acien, Lacraustra, Barriuso, Menke, Ordovas, Stranges ve Guallar (2008), serum selenyum düzeyi ile PAH arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır (33). Tanı almış grup ve hasta olmayan grup karşılaştırıldığında, yaşlılar, siyahlar, diyabetikler, düşük eğitim düzeyine sahip olanlar ve düşük gelir düzeyine sahip olanların, yüksek VKİ ne sahip olanların, yüksek sistolik kan basıncı ve yüksek CRP düzeyine sahip olanların, düşük seviyede HDL e sahip olanlar ve düşük düzeyde glomerüler filtrasyon oranına sahip olanların, hastalığa daha yatkın oldukları belirlenmiştir. Serum selenyum seviyesinin de total kolesterol, HDL kolesterol ve sistolik kan basıncı ile pozitif ilişkili olduğunun belirtildiği çalışmada, serum selenyum düzeyi ile PAH arasında, U biçiminde bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Selenyum düzeyi, 150 ng/ml. ye yükseldiğinde PAH prevalansı düşmüş ancak, serum selenyum düzeyi

32 ng/ml. nin üzerine çıktığında PAH prevalansı da artmıştır. ABD de gerçekleştirilen bu araştırmada, günlük selenyum alım oranının tahmini olarak 60 ng/ml. ile 220 ng/ml. arasında değiştiği belirtilmiş ve NHANES çalışmasında da katılımcıların ortalama 134 ng/ml. serum selenyum seviyesine sahip olduğu vurgulanmıştır. Bu oranın Avrupa da, 50 ng/ml. İle 90 ng/ml. arasında değiştiğine dikkat çekilmiştir (33). Bu nedenle de farklı coğrafyalarda serum selenyum düzeyine ilişkin çalışmaların yapılması ve PAH ile ilişkisinin ortaya konması da önemli görünmektedir Diğer Tedavi Yöntemleri L-arginin, propiyonil, L-karnitin ve gingko biloba nın intermitan kladikasyoda etkililiği kanıtlanmış değildir. Beraprost ve iloprost gibi oral vazodilatör prostaglandinler intermitan kladikasyosu olanlarda yürüme mesafesini artırma açısından etkili değildir. E vitamini intermitan kladikasyo tedavisinde önerilmez. Şelasyon un (etilendiamin tetraasetik asit vb.) intermitan kladikasyo tedavisinde kullanımı çok ciddi yan etkilere neden olabilir denmektedir (20). Jepson, Kleijnen ve Leng (1997), yaptıkları araştırmada, sıklıkla antioksidan olarak kullanılan sarımsak tabletinin intermitan kladikasyo üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Günde iki kez, 200 mg sarımsak tableti verilen grup ile plasebo grubu karşılaştırılmış ve çalışma sonunda iki grup arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır (34) Kladikasyo Tedavisine Yönelik Egzersiz Önerileri Intermitant kladikasyosu olan PAH hastaları için başlangıç tedavisi olarak, egzersiz önerilmektedir. Egzersiz programı bir rehber eşliğinde uygulanmalıdır. Haftada en az üç gün dk. süren yürüyüşten oluşan egzersiz programı ise en az 12 hafta sürmelidir. Bunların yanı sıra, rehber koçluğunda yapılmayan ve düzensiz yapılan egzersizin etkili olmadığı da önemle vurgulanmıştır (20) Cerrahi Tedaviler PAH ın tedavisi için, cerrahi müdahale yöntemlerinden, anjiyoplasti, stent tedavisi ve arteriel bypass önerilmektedir (35). 24

33 3. YÖNTEM VE GEREÇLER: 3.1. AraĢtırma Modeli Araştırma kesitsel tanımlayıcı bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışma için İl Sağlık Müdürlüğü nden ve Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan gerekli izinler Mart 2011 de alınmıştır. Araştırma amacını belirten bir açıklama ve gönüllü onam formu tüm katılımcılara verilerek onayları alınmıştır (EK-1). Nisan- Haziran 2011 tarihleri arasında Balçova bölgesindeki bir Aile Hekimine kayıtlı 45 yaş ve üstü bireyler arasından seçilen 250 katılımcıya ölçüm ve anketler araştırmacı tarafından uygulanmıştır AraĢtırma Örneklemi Çalışmanın evreni, 2011 yılında İzmir ili Balçova ilçesinde bir aile hekimine kayıtlı 45 yaş ve üstü tüm popülasyon olan 1010 kişi olarak belirlenmiştir. Hedef kitledeki birey sayısı 1010 olarak alınarak; n= N t 2 pq / d 2 (N-1) + t 2 pq formülü kullanılmıştır. Formüldeki ; N: Hedef kitledeki birey sayısını n: örnekleme alınacak birey sayısını p: incelenen olayın görülüş sıklığı q: incelenen olayın gerçekleşmeme olasılığı t: belirli bir anlamlılık düzeyinde, t tablosuna göre bulunan teorik değer d: olayın görülüş sıklığına göre kabul edilen örnekleme hatasını ifade etmektedir. Çalışmada p değeri 0,25; q değeri 0,75 ; α değeri 0,05 ; d değeri ise 0,05 olarak alınmıştır. Örneklemin evreni temsil edebilmesi için en az 225 katılımcıya ulaşılması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır. Araştırmanın örneklemi, kabul edilen evrenden sistematik rasgele örneklem yoluyla seçilen ve çalışmaya katılmada gönüllülük gösteren 250 katılımcıdan oluşturulmuştur. 25

34 PAH prevalansına yaş değişkeni açısından bakıldığında farklı yaş gruplarında farklı prevalanslar ile karşılaşılması nedeniyle katılımcılar ; ; ; ile 85 yaş ve üstü olarak 5 ayrı grupta değerlendirilmiştir AraĢtırma Uygulaması Çalışmaya dahil edilen katılımcılara araştırmacı tarafından telefon yoluyla ulaşılarak ilgili merkeze davet edilmiştir. Düzenlenen bir anket formu araştırmacı tarafından her katılımcıya uygulanmıştır (EK-2). Katılımcıların laboratuvar verileri Aile sağlığı merkezi (ASM) kayıtlarından elde edilmiştir. Daha sonra ise katılımcıların ABİ ölçümleri yapılarak kayıt edilmiştir Veri Toplama Araçları Çalışmaya alınan katılımcıların tamamına araştırmacı tarafından hazırlanan anket formu uygulanmıştır. Bu ankette; demografik veriler, katılımcıların PAH a ait komorbit hastalıkları, ailelerindeki kalp hastalığı öyküleri, sigara kullanım durumları, mevcut ek hastalıkları, PAH ya da PAH risk faktörü olan hastalıkları için kullandıkları medikal tedaviler, PAH a yönelik semptom soruları, yürüme mesafelerinin belirlenmesine yönelik sorular yer almıştır. Anketin devamında oluşturulan formda hastaların kayıtlarından elde edilen son altı aya ait lipid profili, HbA1c ve açlık kan şekeri değerlerinin yer aldığı laboratuvar verileri kayıt edilmiştir. Ayrıca katılımcıların sistolik ve diastolik kan basıncı ölçümleri, ABİ ölçüm sonuçları, sağ ve sol ABİ değerleri, PAH tespit edilen katılımcılara yapılan öneriler ve bu katılımcıların hangi üst merkez polikliniklere yönlendirildiklerine ait veriler yer almıştır. Katılımcıların yürüme mesafeleri değerlendirilirken çalışmanın yapıldığı merkeze uzaklığı 200 ve 500 metre olduğu saptanan iki ayrı alışveriş merkezi mesafe tayini için referans alınmıştır. Katılımcıların kullandıkları medikal tedaviler ve PAH risk faktörü olan hastalıkları ASM kayıtlarından alınmıştır. Boy ve kilo ölçümleri ilgili merkezdeki aletler kullanılarak yapılmıştır. Boy ve kilo ölçümleri sonrası Vücut kütle indexi (VKİ) [Ağırlık (kg) /Boy 2 (m.)] formülü ile 26

35 hesaplanmıştır. VKİ 18,50 altında olanlar zayıf, 18,51 24,99 arasında olanlar normal kilolu, 25,0 29,99 arası hafif şişman, 30 39,99 arasında olanlar obez, 40 ve üzerinde olanlar morbit obez olarak değerlendirilmiştir. VKİ değerleri ile PAH ilişkisi karşılaştırılırken obezite baz alınarak katılımcıların 29,99 ve altı değerleri obez değil; 30,0 ve üstü değerleri ise obez biçiminde analize alınmıştır. Katılımcıların laboratuar değerleri son 6 aya ait olup mevcut ASM kayıtlarından alınmıştır. ABİ ölçümü için araştırmacı tarafından tansiyon aleti, steteskop ve bir el dopleri kullanılmıştır. ABİ ölçüm uygulaması ise; hasta 10 dakika dinlendikten sonra muayene masasında hasta supin pozisyonuna alınarak bakılmıştır. Hastaların sağ ve sol üst ekstremite brakial arter, her iki alt ekstremite dorsalis pedis ve tıbialis posterior arterlerinden sistolik kan basınçları ölçülmüştür ancak bu işlem sırasında alt ekstremite ölçümleri için steteskop yerine nabizların daha doğru alınabilmesi için el dopleri kullanılmıştır. Daha sonra her iki alt ekstremite için elde edilen en yüksek sistolik kan basıncı değerleri sağ ve sol alt ekstremite için ayrı ayrı; üst ekstremite ölçümlerinde elde edilen en yüksek sistolik kan basıncına oranlanarak ABİ değerlerine ulaşılmıştır. Çalışmada ABİ ölçümleri 0,9 olan grup PAH1 olarak tanımlanmış, ABİ ölçümleri 0,9 olanlarla birlikte 1,3 olan grup ise PAH2 olarak tanımlanmıştır Ġstatistiksel Analizler Çalışmanın istatistik analizi SPSS 11.5 programı kullanılarak yapılmıştır. Tanımlayıcı sürekli değişkenler için ortalama, standart sapma; kategorik değişkenler için sıklık ve yüzde dağılımları verilmiştir. Oranların karşılaştırılmasında ki-kare testi, iki grubun ortalamalarının karşılaştırılmasında t-testi uygulanmıştır. 27

36 4. BULGULAR: Çalışmaya 142 (%56.8) kadın, 108 (%43.2) erkek olmak üzere toplam 250 katılımcı dahil edilmiştir. Katılımcılardan kadınların yaş ortalaması 61,8 ± 11,3; erkeklerin yaş ortalaması 63,0 ± 10,9 idi. Katılımcıların yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımları Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Cinsiyetin yaş gruplarına göre dağılımı Cinsiyet YaĢ grupları Kadın Erkek Toplam p (31,7) 25 (23,1) 70 (28) (28,9) 37 (34,3) 78 (31,2) (25,4) 27 (25,0) 63 (25,2) (10,6) 15 (13,9) 30 (12,0) 0, (3,5) 4 (3,7) 9 (3,6) Toplam 142 (100) 108 (100) 250 (100) Katılımcıların, PAH risk faktörleri olan hastalıkları ile kardiyak aile öyküsü ve sigara içme oranları grafik 1 de, mevcut ek hastalıklarının dağılımı grafik 2 de verilmiştir. PAH risk grubu olan hastalıkları için kullandıkları medikal tedavileri, grafik 3 te verilmiştir. Katılımcıların yürüme mesafelerine göre dağılımları grafik 4 te, PAH belirti ve bulgularının görülme sıklığına göre dağılımı ise grafik 5 de verilmiştir. 28

37 Grafik 1. Katılımcıların PAH risk faktörlerinin dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% yok var edilmiştir. Risk faktörlerinden olan Hipertansiyon un görülme sıklığı %57,2 olarak elde Grafik 2. Katılımcıların mevcut ek hastalıklarının dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% yok var 29

38 Grafik 3. PAH risk grubu hastalıklar için kullanılan medikal tedavilerin dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kullanmıyor Kullanıyor Grafik 4. Katılımcıların yürüme mesafesine göre dağılımı 9,20% 12,00% 78,80% Yürüme mesafesi 500 m. üstü (n=197) m. arası (n=23) 200 m. altı (n=30) 30

39 Grafik 5. Katılımcıların diğer PAH belirti ve bulgularının görülme sıklığına göre dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% alt extremitede nekroz efor yakınması dinlenmede iskemik ağrı yok var Katılımcıların VKİ lerine bakıldığında kadınların VKİ ortalamasının 29,7 ± 5,4, erkeklerin VKİ ortalamasının ise 27,1 ± 4,0 olduğu görülmüştür. Örneklemde yer alan kadınların % 45,1 inin erkeklerin ise %16,7 sinin VKİ si 30 un üzerindedir. Katılımcıların VKİ nin cinsiyete göre dağılımları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. VKİ nin cinsiyete göre dağılımı Cinsiyet VKĠ grupları Kadın Erkek Toplam P 18,50 0 ( 0) 2 (1,9) 2 (0,8) 18,51-24,99 23 (16,2) 22 (20,4) 45 (18,0) 25,0 29,99 45 (31,7) 59 (54,6) 63 (41,6) 30,0 39,99 66 (46,5) 25 (23,1) 30 (36,4) 0,000 40,0 8 (5,6) 0 (0) 9 (3,2) Toplam 142 (100) 108 (100) 250 (100) 31

40 Laboratuvar verilerine bakıldığında; Katılımcıların 230 unun plazma lipid parametrelerine ulaşılmıştır. Cinsiyet değişkeni açısından bakıldığında trigliserid dışındaki parametrelerde kadınların değerlerinin yüksek olduğu görülmüştür. Kadınlarla erkeklerin Total kolesterol ve HDL kolesterol değerleri arasında p = 0,001 düzeyinde; LDL kolesterol değerleri arasında p = 0,015 düzeyinde anlamlı fark saptanmıştır. Trigliserit değerleri arasında ise fark yoktur (p = 0,476). Grafik 6. Katılımcıların plazma lipid parametrelerinin cinsiyete göre dağılımı Katılımcıların plazma glukoz ve HbA1c değerlerine bakıldığında ise toplam 234 ünde bu değerlere ulaşılmış olup; Kadın ve erkek katılımcıların plazma glukoz ve HbA1c değerleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır( p= 0,563 ; p = 0,644). 32

41 Grafik 7. Katılımcıların plazma glukoz ve HbA1c değerlerinin cinsiyete göre dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kadın erkek Katılımcıların sistolik ve diyastolik kan basınçlarının cinsiyetle olan ilişkisine bakıldığında; sistolik ve diyastolik kan basınçları açısından kadınlar ve erkekler arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,276; p=0,294). Grafik 8. Katılımcıların sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinin cinsiyete göre dağılımı 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kadın erkek 33

42 Katılımcıların yönlendirilme durumları grafik 9 da gösterilmiştir. Grafik 9. Katılımcıların yönlendirilme durumları 41,60% 12,40% 46% Yönlendirme yapılmayanlar (n=115) Kalp damar cerrahi kliniğine yönlendirilenler (n=31) Tedavilerinin düzenlenmesi için yönlendirilenler (n=104) ABİ ölçüm değerlendirmesi; Cinsiyet değişkeni açısından bakıldığında kadınların ABİ ölçüm ortalamalarının kadınlarda 1,0 ± 0,2, erkeklerin ise 1,15 ± 0,2 olduğu görülmektedir. Cinsiyet farkı gözetilmediğinde katılımcıların sağ ABİ ortalaması 1,09 ± 0,2, sol ABİ ortalamasının ise 1,07 ± 0,2 olduğu görülmüştür. Katılımcıların ABİ ölçümlerinin cinsiyete göre dağılım oranı Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. ABİ gruplarının cinsiyete göre dağılımı Cinsiyet ABĠ grupları Kadın Erkek Toplam P 0,40 0,90 31 (21,8) 13 (12,1) 44 (17,6) 0,91 1, (71,8) 75 (69,4) 177 (70,8) 1,30 ve üstü 9 (6,3) 20 (18,5) 29 (11,6) 0,004 Toplam 142 (100) 108 (100) 250 (100) 34