ASPİRİN, ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

Transkript

1 ASPİRİN, ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 EB, 53 yaşında kadın İki kez hematemez ve bir kez melena Karın ağrısı Öz ve soygeçmişinde ülser öyküsü yok Bel ağrısı nedeniyle iki gündür naproxen 2x 500 mg alıyor

3 TA: 90/30 mmhg, Nbz:130 anm /dk, bannda hassasiyet yok Hb:10.2 g/dl, Hct %33.4 Endoskopi; Antrumda gastrik ülser, görünür damar olan, endoskopik koagülasyon Biyopsi Hp negavf IV PPİ 2 gün sonra taburcu

4 NSAII MÖ 3000 yunanlı doktorlar söğüt yaprağından elde edilen özüt 1897 de Felix Hoffman ASA, ilk NSAII Analjezik, anvinflamatuar, anvpirevk US de 30 milyon insan hergün NSAII alıyor OTC analjezik pazarının %60 ı

5 GastrointesVnal Kardiyovasküler Renal toksisite Kan basıncında arnş KKY kötüleşme

6 RA hastalarda NSAİİ ilişkili GIS toksisite nedeniyle yıllık ölüm 2600 NHIS 2010 verilerine göre US de %12.8 erişkin hajada 3 kez NSAII alıyor e göre %40 arnş GI komplikasyon NSAİİ almayanlara göre 4.7 kat fazla %73 hasta da risk faktörü olmasına rağmen koruyucu tedavi almıyor

7 NSAİİ ile ilgili pep,k ülser %50 e erişebilen sıklık H.pylori ülserlerinden farklı olarak: Mide > duodenum Çoğu asemptomavk Gİ komplikasyon sıklığı %2-4/ yıl (kontrol ile karşılaşnrıldığında x2-6 sıklık)

8 İnsidans ( kişi/yıl) GI ülser kanaması Perforasyon Üst GIS olayı 21 15

9 PG Sitoprotek,f Mekanizmaları Müsin sekresyon Bikarbonat sekresyon Fosfolipid sekresyon svmülasyonu Mukozal kan akımı arnşı Epitelyal hücre proliferasyon arnşı

10 Nitric Oxide Gastrik müsin salınımı Alkali sıvı sekresyon svmülasyonu Epitelyal bariyer fonksiyon devamı Mukozal kan akımı arnrılması

11 COX-1 gastrik ve duodenal sitoprotekvf COX-2 inflamasyon, gastroduodenal iyileşme PGE2 ve PGI2 vazodilatasyon, ağrı Gastrik asit ve safra asitlerine duyarlılık artar COX -2 inh. nsnsaii göre daha az GIS toksisite Ancak plaseboya göre daha fazla Aspirin+ COX-2 inh risk artar AnVkoagülan varlığında da artar

12 Gastroduodenal Hasar Ödem Eritem Erozyon Subepitelyal kanama Ülser

13 Aspirin Günlük 10 mg aspirin mide hasarı yapabilir Aspirin kesildikten sonra COX-1 akvvitesi 5-8 günde platelet akvvitesi günde normale döner

14 Helikobakter Pylori Hp pozivflerde (NSAİİ bağımsız) ülser riski OR: 4.03 NSAII alanlarda (Hp bağımsız)ülser riski OR: 3.1 NSAİİ alan Hp +lerde ülser riski, negavflere göre OR:1.81 Naproxen alanlarda ülser %26 Naproxen+Hp eradikasyonu alanlarda %7

15 Gİ Komplikasyon Riski < 1 haja kullanım, sağlıklı birey, risk yok Uzun süreli kullanım En sık ilk 3 ayda, ort 84 gün İndometazinde 7. günde bildirilmiş İlaç bırakıldıktan sonra 2 ay daha risk devam eder

16

17

18 Risk Faktörleri İleri yaş Yüksek doz NSAİİ NSAİİ bağlı GIS öyküsü PepVk ülser öyküsü KorVkosteroid AnVkoagülan Clopidogrel

19 SSRI ve GIS kanama riski Sadece SSRİ OR: NSAİİ OR:

20

21

22 NSAİİ COX-2 selek,vitesi Gastric IC50 (um) Ketoprofen Ibuprofen Indometazin Naproxen Piroxicam Ketoralac Nabumetone Etodalac Celocoxib Mefenamic asid Diğer analjezikler Aspirin Salsalat (Salisilsailisik acid) >2.8 >100 Parasetamol 4.0 >100

23 NSAİİ GIS toksisite (RR) Low dose High dose İndometazin Naproxen Diklofenak 1.73 Piroxicam 1.66 İbuprofen Meloxicam 1.24

24 GI komplikasyon RR İlaçlar <2 Aceclofenac, ibuprofen, celecoxib 2-4 rofecoxıb,meloxicam, sulindac,diclofenac,ketoprofen 4-5 Tenoxicam, naproxen,indometazin >5 Piroxicam, azapropazone, ketorolac

25 Aspirinin Sekonder Profilaksideki Yeri Meta-analiz (6 çalışma-6300 hasta- Düşük doz) İnme % 20 MI % 30 Vasküler olaylar % 30 AZALTIYOR Mortalite % 18 Gastrointestinal kanama 2.5 kat artıyor! Weisman, Graham Arch Intern Med. 2002

26

27 NSAİİ lerin Topikal İrritan Etkileri Normal mide mukozası Aspirin aldıktan 16 dakika sonra mide mukozasının elektron mikroskobisi Baskin et al Ann Intern Med. 1976;85(3):

28 Aspirin düşük dozda ya da farklı yollarla uygulandığında da Gİ risk azalmamaktadır Aspirin kullanımı için bileşik relatif risk Düz aspirin Tamponlanmış aspirin Enterik kaplı aspirin Ciddi üst Gİ komplikasyon relatif riski Garcia Rodriguez et al 2001

29 Misoprostol Uzun süreli NSAII 1200 hasta İlaç Gastrik ülser (%) (endoskopik) Duodenal ülser YE nedeniyle ilaç bırakma (%) Plasebox Plsbx2, mizoprostol x Plsbx1, mizoprostolx MizoprostolX

30 H2 reseptör Antagonistleri Standart dozlar duodenal ülserden korunmada etkili Gastrik ülser için etkili değil Yüksek doz kullanımı Uzun sürede etki azalması

31 Proton Pompa İnhibitörleri Etkili Yan etki daha az Hasta uyumu daha iyi

32 İntragastrik ph ın >4 Olduğu Süre Miner et al. Am J Gastroenterol 2003;98: / Bell et al. Digestion 1992;51 Suppl. 1:59 67./Chiba et al. Gastroenterology 1997;112: SOL-GASTRO Ekim-2011

33 PPİ, Pariyetal Hücrelerdeki Asit Pompasının Spesifik Bir İnhibitörü

34 ACC/ACG önerisi Ülser öyküsü olanlarda Hp test ve tedavi edilmeli Ülser ve kanama öyküsü olanlar ikili anvplatelet tedavi veya eşzamanlı anvkoagülan tedavi alacaklar PPİ ile tedavi edilmeli KorVkosteroid alanlar, >60 yaş, dispepsi ya da reflü semptomu olanlara PPI verilmeli

35 NSAİİ kullananlarda gastrointestinal risk faktörleri Yüksek risk 1.Komplike ülser öyküsü, özellikle son zamanlarda 2.Multipl (>2) risk faktörü Orta risk 1.Yaş >65 2.Yüksek doz NSAİİ 3.Komplike olmamış ülser öyküsü 4.Birlikte aspirin, kortikosteroid veya antikoagulan kullanımı Düşük risk 1.Risk faktörü yok H.Pylori bağımsız bir additive risk faktörüdür. Uzun süre NSAİİ kullanacaklarda kontrol edilmeli, + ise tedavi edilmelidir. Tedavi sonrası korunma risk faktörlerine göre olmalıdır Lanza FL, Am J Gastroenterol, 2009;104:728-38

36 Yüksek GI/CV risk NSAII kullanma Yüksek GI/düşük CV risk Cox-2+PPI/misoprost Orta GI/düşük CV risk; sadece cox-2 inhibör yada klasik NSAII+PPI/misoprost Orta/düşük GI/yüksek CV risk; Naproxen+PPI/ misoprost Düşük GI/CV risk klasik NSAII

37 NSAİİ bağlı ülser komplikasyonlarından korunma önerileri Kardiovasküler risk Gastrointestinal risk* Düşük Orta Yüksek Düşük Yüksek** (Düşük doz asp. gerek) NSAİİ NSAİİ + PPİ/Misoprostol Naproxen + PPİ/Misoprostol Naproxen + PPİ/Misoprostol Mümkünse alternatif tedavi veya COX2 inhib + PPİ/Misoprostol NSAİİ veya COX2 den kaçın Alternatif kullan Lanza FL, Am J Gastroenterol, 2009;104:728-38

38 NSAII izlem Gizli kanama DEA Şiddetli dispepsi GIS kanama

39 Distal İnce Barsak ve Kolon Tanı zorluğu İntesVnal hasar ve klinik semptomlar arasında korelasyon zayıf AraşNrmalar daha çok üst GIS e yönelik

40 Oran 1996 da 4.1, 2005 de 1.4

41 Distal İnce Barsak ve Kolon İleoçekal bölge Erozyon Ülser Darlık Perforasyon Diyafram

42 İnflamatuar barsak hastalığı Komplike divervküler hast (perforasyon, kanama riski 3.4 kat artar) Kollagenöz kolit

43 Nonspesifik ince barsak ülseri NSAII kullananlarda %8.4, kullanmayanlarda %0.6 (otopsi serisi) Çij balon enteroskopi küçük mukozal lezyon %50, kontrollerde %5 VCE ; (>3 ay NSAII) %70 mukozal hasar Düşük doz aspirin %80

44 Prostaglandin inhibisyonu Kan akımında değişiklik IntesVnal permeabilitede arnş İnflamasyon-ülserasyon-fibrozis-darlık

45

46

47 Klinik Bulgular Subklinik DEA (%5 hastada >5 ml, %1 inde >10 ml/gün kayıp) Hipoalbüminemi Malabsorbsiyon Sulu yada kanlı ishal Akut bann

48 Cox-2 inhibtörleri nonselekvf NSAII göre daha az yan etki Korunmada PPI etkisi şüpheli Mizoprostol daha iyi, metranidazol Lezyonlarda 6-8 hajada iyileşme İyileşme olmaz ise Crohn düşünülmeli Endoskopik elektroinsizyon, dilatasyon

49 Clopidogrel is a prodrug Requiring conversion to an acvve metabolite that involves the cytochrome P450 (CYP) system via a combinavon of the isoenzymes CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, and/or CYP2B6

50

51

52

53 PPI + Clopidogrel Effect of concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors ajer percutaneous coronary intervenvon. Banerjee S, Weideman RA, Weideman MW, Lizle BB, Kelly KC, Gunter JT, Tortorice KL, Shank M, Cryer B, Reilly RF, Rao SV, KastraV A, de Lemos JA, Brilakis ES, Bhaz DL hasta PPI+ Clopidogrel Major cardiovascular events are not increased Am J Cardiol Mar 15;107(6): Epub 2011 Jan 19. Pharm Drug safe 2011; Oct: 1043 Ann Inter Med March

54 The significance of this interacvon convnues to be debated Both the US Food and Drug AdministraVon and the European Medicines Agency recommending that clopidogrel and CYP2C19 inhibitors should not be administered with PPIs, specifically indicavng esomeprazole and omeprazole Oct 2012

55 PPI therapy does not need to be altered in concomitant clopidogrel users as there does not appear to be increased risk for adverse cardiovascular event ACG Guidelines, Katz PO, Am J Gastroenterol 2013;108:

56 TEŞEKKÜRLER