Romatizmal Hastalıklar ve Karaciğer. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Romatizmal Hastalıklar ve Karaciğer. Prof. Dr. Ömer Şentürk"

Turgay Sançar
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Romatizmal Hastalıklar ve Karaciğer Prof. Dr. Ömer Şentürk

2 Romatizmal Hastalıklar ve Karaciğer Romatizmal İlaçlar ve Karaciğer NSAİİ MTX

3 RA Aminotransferaz yükseklikleri AF yüksekliği %26-35 hastada (kc kaynaklı) Sicca sendromu olanlarda %47, olmayanlarda %19, diğer kc enzimleri normal Kendall et al. Ann Rheum Dis 1979;.38:501-6

RA - Kc Bx Minör non-spesifik değişiklikler 117 RA hastasında karaciğer biyopsi sonuçları; %35 Normal bulgular %43 Non-spesifik hepatit %22 Yağlanma Rau et al Ann

4 RA - Kc Bx Minör non-spesifik değişiklikler 117 RA hastasında karaciğer biyopsi sonuçları; %35 Normal bulgular %43 Non-spesifik hepatit %22 Yağlanma Rau et al Ann Rheum Dis 1975;35:198-9 Daha ağır RA ve biyokimyasal bozukluğu olan 31 hasta: 4 normal 4 kronik kc hastalığı, 23 hasta (%74) nonsp., Miller et al Br J Rheum 1987;26:17-21

Rheum Dis 1975;35:198-9 Daha ağır RA ve biyokimyasal bozukluğu olan 31 hasta: 4

5 RA - Kc KCFT de hafif bozukluk dışında karaciğer problemi sık değil Açıklanamayan karaciğer hastalığında RA dışı bir sebep aramak gerekir

6 Felty Sendromu RA hastalarının %1 i Nötropeni ve splenomegali FS + KCFT bozukluğu olan hastaların %35 inde nodüler rejeneratif hiperplazi Wanless et al Hepatology1990;11: PHT: Hiperplastik lobüllerin damarlara bası yapması ve splenomegaliye bağlı

rejeneratif hiperplazi Wanless et al Hepatology1990;11:787-97

7 Erişkin Still Hastalığı Seronegatif poliartrit, ateş, cilt döküntüsü, LAP, SM, plörit ve perikardit HM %41 hastada var KCFT bozukluğu %92 hastada, %17 hastada AST/ALT 5x yüksek

8 Skleroderma Karaciğeri tutulumu görülmez PBS ile birlikte olabilir Morbidite genellikle PBS a bağlıdır

9 Ankilozan Spondilit KCFT bozukluğu %26 hastada var ve ESR ile direkt olarak korele NSAİİ alımı ile AF, GGT ve ESR anlamlı derecede azalır İnflamasyonun tedavisi KCFT yi düzeltir Ann Rheum Dis 1983;42:550-2

GGT ve ESR anlamlı derecede azalır İnflamasyonun

Mikst Krioglobulinemi (MC) MC coğrafi dağılım (Avrupa nın güneyinde daha sık) İmmün kompleks hastalık Hastalık çevresel bir faktör ve/veya hepatotropik virüs MC li hastaların %30-55 de HCV ye

10 Mikst Krioglobulinemi (MC) MC coğrafi dağılım (Avrupa nın güneyinde daha sık) İmmün kompleks hastalık Hastalık çevresel bir faktör ve/veya hepatotropik virüs MC li hastaların %30-55 de HCV ye karşı antikor (+) İkinci kuşak testlerle anti-hcv sıklığı % Sendrom purpura, güçsüzlük ve artralji ile karakterize Kriyoglobulinler <37 C ısılarda reversible olarak presipite olan Ig lerdir

ye karşı antikor (+) İkinci kuşak testlerle anti-hcv sıklığı %70-100 Sendrom purpura, güçsüzlük

11 Krioglobulinler İmmun Komplekslerdir Mikst krioglobulinler Tip I Tip II Tip III m Ig ler m Ig + poliklonal Ig ler poliklonal Ig ler Myeloma Lenfoproliferatif hst.lar Kronik enfeksiyonlar Kollagen doku hastalıkları Lenfoproliferatif hastalıklar Esansiyel, MC

Sıklıkla birliktelik gösterenler Mikst krioglobulinemi Sjögren sendromu Lenfoproliferatif hastalıklar MPGN Nöropati Krioglobulinemik vaskülit Resimler Zayıf birliktelik gösterenler Korneal ülserler

12 Sıklıkla birliktelik gösterenler Mikst krioglobulinemi Sjögren sendromu Lenfoproliferatif hastalıklar MPGN Nöropati Krioglobulinemik vaskülit Resimler Zayıf birliktelik gösterenler Korneal ülserler Tiroid hastalıkları Liken planus Pulmoner fibrozis Tip 2 DM PAN ITP HCV ve EHM HCV & EHM %40-74 MC en sık EHM IFN tedavisine bağlı gelişebilen bulgular Tiroidit Liken planus Miyalji Retinopati Depresyon Artralji Myelosupresyon

hastalıkları Liken planus Pulmoner fibrozis Tip 2 DM PAN ITP HCV ve EHM HCV & EHM %40-74 MC en sık EHM

13 Hemokromatozis Artrit en sık extrahepatik bulgu (%50) MCP ve PIP eklemler Daha az diz, el ve ayak bilek eklemleri Hemokromatozisin tek bulgusu olabilir Demir azaltma tedavisinin yararı yok

14 NSAİİ-Karaciğer Klinik olarak belirgin karaciğer hasarı NSAİİ kullanan 1-8 hasta/ hasta yılı Tüm NSAİİ lar karaciğer hasarı yapabilir Karaciğer hasarı genellikle hepatosellüler özelliktedir

yılı Tüm NSAİİ lar karaciğer hasarı yapabilir

15 NSAİİ-Karaciğer Retrospektif bir çalışma; hasta, > 2 milyon reçete Akut kc hasarı; 4 yılda 23 hasta İnsidans; 3.7/ NSAİİ kullanıcı RA li hastalar OA i olanlara göre NSAİİ a bağlı akut kc hasarı 10 kat fazla (muhtemelen eş zamanlı diğer ilaçlar) Geçici, minör KCFT bozuklukları NSAİİ a bağlı akut kc hasarını öngörmek için yararsız Garcia Rodriguez et al. Arch Intern Med 1994;154:311

7/100 000 NSAİİ kullanıcı RA li hastalar OA i olanlara göre NSAİİ a bağlı akut kc hasarı 10 kat

16 NSAİİ-Karaciğer Mekanizme immünolojik idiosenkrazidir Diklofenak ve özellikle sulindak daha sık hepatotoksisite gösteren ajanlardır Selektif COX-2 inhibitörleri de hepatotoksisite gösterirler

17 İbuprofen Artril, Brufen, Pedifen, Nurofen Ciddi hepatotoksiste nadir Akut karaciğer yetmezliği çok nadir olmakla birlikte, OLT gereken hastalar bildirilmiş İbuprofen alımından sonra HCV pozitif hastalarda ALT de 5 kata varan artışlar bildirilmiş Riley et al Am J Gastroenterol 1998;93:1563-5

hastalar bildirilmiş İbuprofen alımından sonra HCV pozitif hastalarda

18 NSAİİ-Karaciğer Hepatotoksisite ilaç başladıktan sonra herhangi bir zaman olabilir En sıklıkla tedavi başladıktan 6-12 hafta içinde olur

19 Diklofenak Diklofenak hepatotoksisitesi olan 180 hasta %33 ü rutin kan testleri sırasında saptanmış %67 semptomlar sonucu bulunmuş, bunların %67 sinde semptom sarılık %79 kadın, %71 >60 yaş Karaciğer hasarı; %24 hastada 1 ay %63 hastada 3 ay %85 hastada 6 ayda Banks et al. Hepatology 1995;22:820-7

sinde semptom sarılık %79 kadın, %71 >60 yaş Karaciğer hasarı; %24 hastada

20 NSAİİ Hepatotoksisite İki klinik tip Akut hepatit; Sarılık, ateş, bulantı Çok yüksek ALT, AST Bazen eozinofili Kronik hepatit; Periportal inflamasyon (lenfosit/plazma h) Lobüle uzanan fibrozis, ANA +

21 Hastalık Spesifik Risk SLE da hepatotoksik reaksiyon daha sık RA te ASA, OA te diklofenak AST yükselmesi için risk faktörü Furst et al. Arthrits Rheum 1993;36:804

22 NSAİİ Öneriler Kronik NSAİİ kullanımı sırasında ilk 8 hafta içinde KCFT yapılmalıdır Semptom izlemek yetersiz, semptomatik hepatit nadir AST, ALT normalin 3x çıkarsa Albümin düşerse PT uzarsa ilaç kesilmelidir

23 MTX Kümülatif doz g olan 719 hastanın %1.1 inde fibrozis ve siroz görülmüş Kremer et al. Arthrits Rheum 1989;32:121-7 KC dekompanse oluncaya kadar belirti vermeyebilir Beyeler et al Br J Rheum 1997;36: Yaş ve tedavi süresi bağımsız risk faktörleri Diğer risk faktörleri: Obesite, DM, alkol, HCV, HBV

24 MTX Önerilen dozlarda kullanılınca rutin izlem biyopsileri önerilmemektedir American College of Rheumatology Arthritis Rheum 1994;37: KCFT normal ise 10 yıllık kullanımda rutin biyopsi maliyet etkin değildir Biyopsi tedavi sırasında ve ilacı kesince KCFT bozukluğu devam edenlerde önerilmektedir

25 MTX-Histolojik değişiklikler Steatosis Stellat hücresi hipertrofisi Anizonükleozis Fibrozis

26 MTX-Hepatotoksisite mekanizma Hepatik folat depoları boşalır, oral folinik asit ile kısa sürede dolar Folat eksikliği ile hepatotoksisite ilişkisi kesin bilinmiyor Ancak haftada 1 mg folik asit, veya 2.5 mg folinik asit serum AST, ALT yükselmelerini azaltır van Ede et al. Arthritis Rheum 2001;44:1515 Folik asite rağmen izlem ve doz ayarlaması gerekir

27 MTX-Hepatotoksisite (malign hastalıklar) Aminotransferaz yüksekliği %14 MTX kesilerek genellikle enzimler 1 ay içinde düzelir İntermitan doz günlük doza göre daha emniyetli

28 MTX-Hepatotoksisite Dermatoloji: KCFT kc toksisitesini göstermede yetersiz Bu nedenle 1.5 g toplam dozdan sonra ve ek her 1 g dan sonra kc bx önerilir Bunun 2 önemli kısıtlaması vardır; Diğer hepatotoksinler (alkol) dikkate alınmamış Kan örneği sadece bx günü alınmış

29 MTX-Hepatotoksisite Romatoloji: KCFT düzenli ve sık olarak bakılmış Psöriazis literatürünün aksine aminotransferaz yükselmeleri anormal ve kötüleşen histolojiyi gösterdiği bulunmuş AST ve albümin düzeyine göre MTX dozu ayarlandığında kc bx de değişme görülmemiş Kremer et al. Arthritis Rheum 1995;38:1194

30 MTX-İlk değerlendirme KCFT, HBV, HCV Tedavi öncesi kc bx: Fazla alkol öyküsü, AST, ALT yüksek Kronik HBV ve HCV

MTX-Kılavuz ACR Aminotransferaz ve albümin 4-8 haftada Kc bx: Herhangi bir yıl 12 testten 6 sı bozuksa (her ay yerine 6 haftada bir test yapılıyorsa 9 testin 5 inde)

31 MTX-Kılavuz ACR Aminotransferaz ve albümin 4-8 haftada Kc bx: Herhangi bir yıl 12 testten 6 sı bozuksa (her ay yerine 6 haftada bir test yapılıyorsa 9 testin 5 inde) Albümin < 3.4 g/dl, aminotransferaz herhangi artış Sabit bir süre veya bir dozdan sonra rutin kc bx önerilmiyor Tedavi öncesi bx: Fazla alkol, yüksek AST, HBV ve HCV varlığı

32 MTX-Doz ayarı AST yükselmesi veya albümin düşmesi halinde haftalık doz azaltılmalıdır 2-4 hafta sonra kontrol

Benzer belgeler

Prof. Dr. Haluk ERAKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Haluk ERAKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HCV İnfeksiyonu Akut hepatit C Kronik hepatit C HCV İnfeksiyonu Akut Viral