GASTRİK KARSİNOM. Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK

Transkript

1 GASTRİK KARSİNOM Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK

2 GASTRİK KARSİNOM Dünya üzerinde kanserden ölümler içinde en sık rastlananlardan Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde sık Metastatik potansiyellerine göre benign veya malign

3

4 GASTRİK KARSİNOM / EPİDEMİYOLOJİ (1) 1980 e kadar kanserden ölümler için ilk sırada 1996 dan itibaren kanserden ölümler için ikinci sırada Her yıl ölüm Özellikle Uzakdoğu olmak üzere belirgin coğrafi varyasyon

5 GASTRİK KARSİNOM / EPİDEMİYOLOJİ(3)

6 GASTRİK KARSİNOM / EPİDEMİYOLOJİ(4) Siyahi veya beyaz erkek 2x Bayan Ort. yaş bayanlarda 74, erkeklerde 70 Sık görülen bölgelerde daha erken yaşlarda Uzakdoğuda batı ülkelerine göre daha sık Erken yaşlarda görüldüğünde erkek = bayan

7 GASTRİK KARSİNOM / EPİDEMİYOLOJİ(5) ABD de; % 39 proksimal 1/3 % 17 orta 1/3 % 32 distal 1/3 % 12 mide girişi

8 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (1) Epidemiyolojik ve prognostik özelliklerine göre; Diffüz tip Kötü diferansiye Daha gençlerde Daha kötü prognoz İntestinal tip Çevresel faktörlerle ilgisi daha çok Sıklığı gittikçe artıyor

9 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (1) Epidemiyolojik ve prognostik özelliklerine göre; Diffüz tip Kötü diferansiye Daha gençlerde Daha kötü prognoz İntestinal tip Çevresel faktörlerle ilgisi daha çok Sıklığı gittikçe artıyor

10 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (2) Prekanseröz lezyonlar Kanser Yüksek grade displazi öncesine kadar olan bütün basamaklar potansiyel geri dönüşlü

11 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (3)

12 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (3)

13 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (4) p53 mutasyonu gastrik displazi ve intestinal metaplazi p53 mutasyonu kanserin erken evrelerinde patogenetik bir rol mü oynuyor? VEGF Tm lerde neovaskülarizasyonunda önemli

14 GASTRİK KARSİNOM /ETYOLOJİ (4) VEGF, gastrik kanserlilerin % 54 ünde, lenf nodu ve karaciğer metastazlarıyla birlikteliği sık COX 2 m-rna seviyeleri lenf nodu metastazlılarda, farelerde inhibisyonu ile gastrik kanser gelişme riski

15 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/AİLE HİKAYESi(1) Birinci derece yakınlarında gastrik kanser öyküsü olanlarda: x 2-3 kat artmış risk Diffüz tip ve daha genç yaşta Hastaların çoğunda Hp enfeksiyonuna bağlı atrofik gastrit zemini (%5-%34) Konakların enf.na benzer yanıtlarıyla ilgili

16 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/AİLE HİKAYESi(2) FAP li hastalarda: % 35 - % 100 gastrik adenom Genel popülasyona göre 10 kat artmış gastrik kanser riski ( etkilenmiş kişilere her 3 5 yılda bir endoskopi!)

17 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/AİLE HİKAYESi(3) HNPCC li hastalarda: Ortalama % 11 inde kanser gelişme riski Daha çok intestinal tip Ortalama görülme yaşı 56, beş yıllık sürvi %15

18 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/ H PYLORİ(1) Artmış gastrik asit salgılayanlarda Duodenal ülser Azalmış gastrik asit salgılayanlarda Kronik atrofik gastrit Class I karsinojen!! Hp ile enfekte olanlarda kanser riski x 2-8

19 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/ H PYLORİ(2) Kronik inflamasyon oksidatif stres artmış serbest radikaller DNA hasarı ve sitokin yapımı artmış hücre değişimi ve azalmış DNA tamiri H pylori hipergastrinemi aktive olmuş mitojen yolak artmış hücre proliferasyonu

20 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/ H PYLORİ(3) CagA ökaryot hücrelerde in vivo sitokin aktivasyonu ve morfolojik değişiklikler atrofik gastrit ve intestinal metaplazi direkt veya indirekt yoldan kanser aktivasyonu CagA pozitifliği azalmış gastrik asit askorbik asit düzeyi N nitrozo bileşiklerin artışı

21 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/ H PYLORİ(4) Uzun süreli asit supresyonu gastrik korpus enfeksiyon riski mukozal atrofi

22 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER

23 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERi ÇEVRESEL FAKTÖRLER/DİYET Tuzlu, salamura edilmiş, koruyucu bulunduran yiyeceklerde; artmış nitrat alımıyla alakalı artmış kanser riski N nitrozo bileşiklerinin artışı ile insan gastrik kanseri arasındaki bağlantı? Diyetteki tuz H pylori enfeksiyonu başlatma atrofik gastrit Taze meyve sebze tüketimi antioksidanlarda

24 GASTRİK KARSİNOM/ RİSK FAKTÖRLERİ ÇEVRESEL FAKTÖRLER/ SİGARA VE DİĞERLERİ Sigara erken başlama uzun süreli kullanım fazla miktarda alma Alkol alımı kanser gelişimi için bağımsız bir risk faktör mü? Aspirin alımı COX-2 inhibisyonu azalmış gastrik kanser gelişim riski

25 GASTRİK KANSER / PREMALİGN DURUMLAR Kronik atrofik gastrit İntestinal metaplazi Gastrik displazi Gastrik polipler Postgastrektomi Menetrier hastalığı Gastrik ülser

26 GASTRİK KANSER/ KLİNİK BULGULAR EGK ler % 80 bulgu vermezler Tanı anında (ileri gastrik kanser); %62 kilo kaybı %52 abdominal ağrı Daha seyrek bulantı, kusma, anoreksi, disfaji, erken doygunluk, melena ve ülser benzeri semptomlar

27 GASTRİK KANSER/ KLİNİK BULGULAR Fizik muayene normal Epigastrik kitle Hepatomegali Asit Alt ekstremite ödemi

28 GASTRİK KANSER/TANI(1) Belirgin laboratuvar bulgu yok Gastrik karsinoma ile birlikteliği olan antijen MG7- Ag %82 (+) Endoskopi ve endoskopik biyopsi tanı koydurucu

29 GASTRİK KANSER/TANI(2) Endikasyonlar : > 45 yaş ve yeni başlayan dispepsi < 45 yaş ve alarm semptomları < 45 yaş ve alarm semptomu pozitif değil H pylori Pozitif ise eradike et ve antisekretuar ajan başla Hala semptomatikse Endoskopi

30 GASTRİK KANSER/TANI ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ İnvazyon derinliğini göstermede (T, evre) Submukozal lezyonlardan biyopsi almak için kullanışlı (skiröz karsinom ve gastrik lenfoma gibi)

31 GASTRİK KANSER/TANI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Daha çok EUS ye tamamlayıcı, uzak metastazları belirlemede yardımcı

32 68 yaşındaki mide korpus CA lı hasta, evreleme amaçlı preoperatif incelenmiş EUSG, intrasubmukozal yayılımı olan nodüler kenarlı ülseri göstermekte(oklar),

33 Aynı hastanın küçük kurvatura lokalize ülsere endoskopik görüntüsü

34 79 yaşındaki erkek hastaya, rekürren abdominal ağrı sebebiyle yapılan EUSG de rastlanan korpus-fundus bileşkesinde intrasubmukozal karsinom odağı

35 Aynı hastaya yapılan operasyon sonrası çıkarılan örnekte ; mide küçük kurvaturu üzerine lokalize, diverjans gösteren gastrik mukozal katlantılarla karakterize karsinom odağı

36 Aynı hastanın patolojik görüntülemesinde, intrasubmukozal erken gastrik kanser odağı ve 3 küçük nonmetastatik lenf nodu

37 GASTRİK KANSER /SINIFLANDIRMA İntestinal ve diffüz form İntestinal veya iyi farklılaşmış form; Büyük, düzensiz nukleuslu, gland benzeri hücreler Diffüz ve kötü farklılaşmış form; Küçük kümeler yapmış, kutuplaşmamış hücre kümeleri

38 Diffüz ve intestinal tip kanserlerin patolojik görünümleri

39 Diffüz gastrik karsinomlu hastanın endoskopik görüntüleri

40 GASTRİK KANSER / PROGNOZ 5 yıllık sürvi bayanlarda %25, erkeklerde %18 Tedavisiz ort. yaşam İleri hastalıkta karaciğer metastazı varsa 4 6 ay Peritoneal tutulum varsa 4 6 hafta

41 GASTRİK KANSER / TEDAVİ Cerrahi tedavi tek küratif tedavi yöntemi Cerrahi aynı zamanda palyatif amaçla da (semptomları düzeltmek için) kullanılabilir Bazı hastalarda cerrahi, tanı koyma ve evreleme amaçlı Linitis plastika, Metastatik kitle, Retroperitoneal invazyon, Peritoneal karsinomatoz Komorbid hastalık CERRAHİ?

42 GASTRİK KANSER / TEDAVi /ENDOSKOPİK MUKOZAL REZEKSİYON Mukozaya sınırlı ve lenf nodu tutulumu olmayanlar Lezyon eleve değil ve < 2 cm ve eleve fakat < 1 cm ise,ülser skarı yoksa Multipl gastrik kanser veya simultan abdominal kanser bulgusu yoksa Kanser tipi intestinal tip ise

43 GASTRİK KANSER / TEDAVİ KEMOTERAPİ (1) 5 FU ile tedaviye cevap ~% 20 Mitomisin, sisplatin, doksorubisin, irinotekan ve metotreksatla ~ % 30 En ümit verici tedavi, kemoterapiyle cerrahinin kombine edilmesi

44 GASTRİK KANSER / TEDAVİ KEMOTERAPİ (2) İleri, peritoneal yayılımı olan gastrik kanserde bir diğer yöntem intraoperatif hipertermik peritoneal kemoterapi ( 43.5 C a ısıtılarak uygulanan kemoterapi) % beş yıllık sürvi

45 GASTRİK KANSER / TEDAVi RADYOTERAPİ Tek başına etkili değil, mide radyorezistan Radyo duyarlılaştırma işleminden sonra (Paklitaksel ile olduğu gibi) cevap yüzdeleri öncesine göre artıyor

46 OLGU SUNUMU 64 yaş, bayan, 6 hafta süreli, artıp azalan, iştahsızlık, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği sağ alt kadran ağrısı Oral (sıvı dahil ) alım kısıtlı ve 6 haftada 7 kilo zayıflama Son 1 ayda belirgin abdominal distansiyon

47 OLGU SUNUMU Özgeçmişinde, kolesistektomi ve benign sebepli histerektomi Alkol ve sigara kullanmıyor Amcası mide kanseri Fizik muayenesinde belirgin abdominal distansiyon ve palpasyonla sağ alt kadranda hassasiyet

48 OLGU SUNUMU Laboratuvarında serum albumini düşüklüğü hariç özellik yok 1. Hastanın serum albumini 3.3g/lt, asit albümini 2.8g/lt. Asit için en olası tanı? Peritoneal karsinomatoz Pankreatik assit Portal ven trombozuna sekonder assit Bağ dokusu hastalığına sekonder assit

49 OLGU SUNUMU 1. Hastanın serum albumini 3.3g/lt, asit albümini 2.8g/lt. Asit için en olası tanı? Peritoneal karsinomatoz Pankreatik assit Portal ven trombozuna sekonder assit Bağ dokusu hastalığına sekonder assit

50 OLGU SUNUMU

51 OLGU SUNUMU 2. Asit sıvısında %37 oranında rastlanmış sınıflandırılamamış hücreler ne olabilir? Atipik lenfositoz Müsinöz adenokarsinoma(taşlı yüzük hcli) Hepatosellüler karsinoma Pankreatik karsinoma

52 OLGU SUNUMU 2. Assit sıvısında %37 oranında rastlanmış sınıflandırılamamış hücreler ne olabilir? Atipik lenfositoz Müsinöz adenokarsinoma (taşlı yüzük h.li) Hepatosellüler karsinoma Pankreatik karsinoma

53 OLGU SUNUMU Tedaviye dirençli bulantı ve kusması için hastaya yapılan endoskopide, midede antrum ve küçük kurvatur lokalizasyonunda 2cm çaplı derin bir ülser olduğu gözlendi. Patoloji sonucu, adenokarsinoma ve taşlı yüzük hücreli tümör ile uyumlu ve Hylori (-) idi

54 OLGU SUNUMU

55 OLGU SUNUMU Hasta evre IV adenokarsinoma (diffüz tip, peritoneal karsinomatöz) ve aile hikayesi de olduğu için kemoterapi programına alındı.