Sunum Planı. Gebe ve Yoğun Bakım (YB) Gebe hastalarda YB neden özellikli? 27/04/16. Türkiye de durum. Gebedeki fizyolojik değişiklikler

Transkript

1 Sunum Planı OBSTETRİK HASTALARDA YOĞUN BAKIM Dr. Işıl Özkoçak Turan Ankara Numune Eği.m ve Araş1rma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniği Gebe ve yoğun bakım (YB) Gebede fizyolojik değişiklikler Gebeyi YB a gefren hastalıklar Gebe ve genel YB kuralları Obstetrik YB da bazı önemli hastalıklar: a. Hipertansif Aciller (Preeklampsi- eklampsi, HELLP Sendromu) b. Gebede Masif Hemoraji c. Ovarian HipersFmulasyon Sendromu d. Fetal Ayna Sendromu e. TokoliFk Pulmoner Ödem f. AmnioFk Sıvı Embolisi g. Fetal Cerrahilerde YB h. Obstetrik Sepsis Gebe ve Yoğun Bakım (YB) Türkiye de durum Gebede YB gereksinimi: / (% ) Gestasyonun 42 ha^ası: %12-45 Doğumda: % 50 Postpartum ilk 6 ha^a: %10-15 Maternal Mortalite Hızı (MMR) Antepartum mortalite % 25 İntrapartum mortalite % 26 Postpartum % 49 YIL GELİŞMİŞ ÜLKELER GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELER (%38) 230 (%46) Yıllar YB Var (%) YB Yok (%) ,3 55, ,1 33, ,0 31, ,9 31,1 Gebe hastalarda YB neden özellikli? Fizyoloji değişik Laboratuvar ve klinik parametrelerin normalleri değişik İlaç ve girişimler fetus için potansiyel tehlikeli Gebedeki fizyolojik değişiklikler Dolaşım Kardiak output arjşı : %30-50, Mitral darlık! Plazma volümünde arjş : % 50 Eritrositlerde göreceli azalma : Fizyolojik anemi a. Kan vizkozitesindeki azalma olası hiperkoagülopa.de koruma b. Doğumdaki ml lik kaybın iyi tolere edilebilmesi İlk ha^alarda arteriyel kan basıncı, terme doğru normale 1

2 Gebedeki fizyolojik değişiklikler Solunum Progesteron Tidal volüm Dakika volüm PaCO 2 Solunumsal alkaloz Diafragmada elevasyon, göğüs duvarının hormonal değişikliği FRC de RV de, ERV de Oksijen indeksi= FiO 2X Ort. Havayolu basıncı PaO 2 Çalışmanın sonuçları 1. Tidal volümler biraz yüksek 2. PaCO 2 değerleri normal gebelik değeri olan 30 mmhg den yüksek Hafif hiperkapni > hafif hipokapni (ort. PaCO 2 39,7 mmhg) 3. Oksijen saturasyonu ort. % 93 (83-88) Gebedeki fizyolojik değişiklikler Böbrekler GFR % 50 - serum kreafnini <0,8 mg/dl Renal yetmezlik: Serum kreafnini > 1 mg/dl- renal ekskresyonlu ilaçlarda dozlamaya dikkat! Gastrik boşalmada gecikme ve özefageal sfinkterde relaksasyon: Entübasyon, konvülsiyonlar ve bilinç bozukluğunda aspirasyon olasılığında Fetusa immun tolerans =T helper hücre Fp II adaptasyonu- Enfeksiyonlara eğilimde ar4ş 2

3 Gebe hastada YB gereksinimi nedenleri Obstetrik dışı nedenler Gebe ve Genel Yoğun Bakım Kuralları Gelişmiş Ülkeler Bronşial Asjm Toplum Kökenli Pnömoni Kompleks Üriner Traktus Enfeksiyonları Pulmoner Tromboemboli Kollagen Vasküler Hastalıklar Travma İlaç Alışkanlığı Gelişmekte Olan Ülkeler Viral hepaffs Milier Tüberküloz Parazit Enfeksiyonları RomaFzmal Kalp Hastalıkları İnFhar Zehirlenmesi Kaval kompresyonu önleyecek pozisyon (20 ha^a üzeri) a. Sola.lt: Sağ kalça al1na yatak düzleminden 4 inç kaldıracak şekilde obstetrik yas1k (15-20 derece) b. Sağ lateral dekübi.s c. Fowler pozisyonundaysa gerek yok. Venöz kompresyon çorapları Heparin (anf- Faktör Xa seviyesi ünite/ml) Bongard, Sue. Current CriFcal Care, Chapter 39, p.885, Lange MB, Gebe Hasta ve Genel Yoğun Bakım Kuralları Gebe Hasta ve Genel Yoğun Bakım Kuralları Fetal kalp hızı monitörizasyonu Teratogenesiz ve İlaçlar Görüntüleme Yöntemleri Yüksek iyonize radyasyon maruziye.: Mikrosefali, mental retardasyon, büyümede gecikme, çeşitli yapısal anomaliler En tehlikeli dönem: 8-15 ha^a (> 5cGy) Akc., baş ve boyun filmleri uterus perdelendiği sürece zararsız İyodinli kontrast madde kontrendike değil- fetal guatr? Kontrendikasyon: Radyonüklid taramalar, terapöfk USG, ilk ha^a MR Bongard, Sue. Current CriFcal Care, Chapter 39, p.885, Lange MB, Bongard, Sue. Current CriFcal Care, Chapter 39, p.885, Lange MB,

4 Gebe Hasta ve Genel Yoğun Bakım Kuralları 12 saatlik açlık mg/dl kan şekeri Erken enteral nütrisyon Total parenteral nütrisyon Dekstroz infüzyonu Bongard, Sue. Current CriFcal Care, Chapter 39, p.885, Lange MB, YB da gebe takibine karar verme süreçleri , 5 merkez, 69/27295 doğum (% 0,25), 27,3 yıl, BMI 28.8, %85,5 Afrikan Amerikan Ort. Gestasyonel yaş ha^a, % 55.1son trimester, %92.7 önceden medikal problemli (asjm, hipertansiyon) Yoğun bakıma geliş nedeni: % 16 obstetrik, kardiovasküler Level 2: %43,5, APACHE II:11, tahmini mortalite: % 12,9 Sonuç: LOC ar4şı ~~APACHE II ve hastanede ve YB da kalış ar4şı 1.Problem medikal mi obstetrik mi? 2. Çoklu organ sistem yetmezliği var mı? Akut Renal Yetmezlik: Nonobstetriklerde akut tubuler nekroz Obstetriklerde akut korfkal nekroz (%5-20 )- anüri- kronik dializ Koagulopa^: Trombositopeni ve DIC YB a gelen gebede mutlaka rufn DIC paneli bakınız. 4

5 3. Gebeliğin sürdürülmesi anne veya fetusa bir risk gefriyor mu? Daima annenin sağlığı ön planda olmalıdır. Kar- zarar hesabı yapılmalıdır. Maternal beyin ölümü veya terminal dönem hastalıkta fetal sağlık ön plana alınır ha^a gebelikler: Medikal efk danışma? 4. Erken Doğum: Genel veya nöroaksiyel anestezi, vajinal doğum veya sezaryen? % 70 sezaryen: Vajinal doğumun süresi öngörülemiyor. Genel anestezi tercihi: KoagülopaF, şok, solunum sıkınjsı, nöroaksiyel hematom riski, inme Riskler: Aspirasyon, zor entübasyon Yoğun bakımcı, anestezist, obstetrisyen ve yeni doğancı ilefşimi şart! 5. En iyi doğum şartları nasıl sağlanacak? ha^alık gebelerde betametazon : saat arayla iki doz (12 mg iv /im)- fetal akc. maturasyonu Stabilizasyon: Hipotansiyon, hipertansiyon, konvülsiyon ve hipovoleminin düzelflmesi Endotrakeal entübasyon ve MV AnFkoagulanların kesilmesi, kan ürünlerinin hazırlanması TTP: Dezmopressin, platelet transfüzyonu ve heparinden kaçınılması Hipertansif Aciller ve Preeklampsi Maternal hipertansiyon nedeni Plasenta? Preeklampsi (%10) Belir.ler: Vizüel semptomlar, başağrısı, üst abdominal ağrı, cil{e morluklar Serum ürik asidi> 4.5 mg/dl Serum fibrinojeni >100 mg/dl, platelet > /µL (Nöroaksiyel anestezi > µl) Ciddi preeklampsi/eklampsi belirfleri Tedavi Antenatal korfkosteroidler AnFhipertansifler Konvülsiyon Tedavisi Magnezyum 4-6 g/15 dak g/sa inf. Diazepam, fenitoin, levefracetam Tedaviye dirençli Fetal Monitörizasyon Sol lateral dekübit pozisyon Plasenta AbrupFo Acil Doğum 5

6 Gebelikte AnFhipertansif İlaçlar HELLP Sendromu Hemoliz (indirekt bil. ), KCFT, trombositler < /µL 3. trimestr veya erken postpartum dönem Preeklampsi/eklampsi bulguları Komplikasyonlar: DIC, karaciğerde hemoraji ve enf., renal yetm., pulmoner ödem, yara ayrılması Tedavi: Destekle stabilizasyon, fetus için korfkosteroidler, doğum % 15 hipertansiyon olmadığında ayırıcı tanı önemli: TTP/hemoliFk üremik sendrom (HUS) (HUS) Gebelik Yağlı Karaciğeri SLE Herpes hepaff Akut ciddi folat yetersizliği TTP/HUS tan ayırıcı tanı Tedavi farklı: TTP/HUS ta plazma değişimi ve gebeliğin idamesi, platelet transfüzyonu kontrendike Ortak bulgular: MikroanjiopaFk hemolifk anemi, trombositopeni ve nörolojik bozulma (TTP için diagnos.k üçlü), ateş, kreafnin yüksekliği TTP: LDH çok daha yüksek ve platelet daha düşük, PT, PTZ ve fibrinojen seviyesi normal Gebede Masif Hemoraji Plasenta Accreta (% 40 ES transfüzyonu> 10 Ü) Doğum- aşırı kanama, DIC, histerektomi, mesane, barsak, üreter yaralanması, ARDS, transfüzyon reaksiyonları, elektrolit dengesizliği, akut renal yetm. Risk faktörleri: Önceki sezaryen skarı (% 80) USG ve MR Transfüzyon protokolü (2:1:1) Uzun süreli hipotansiyon: Sheehan sendromu ve renal yetm. Postpartum kanama: KümülaFf olarak > 1000 ml kanama veya 24 saat içinde hipovolemi belirfsine neden olan kanama 6

7 Yoğun Bakım Uzmanının Rolü Ovarian HipersFmülasyon Sendromu (OHSS) Ovulasyonu indüklemek için overlerin suprafizyolojik olarak sfmüle edilmesi (gebelik başladıktan sonra) Klomifen sonrası ve çoklu gebeliklerde Risk faktörleri: Astenik yapı, <30 yaş, mulfgestasyonel gebelik, polikisfk over, sfmulasyon ilaçlarına aşırı folliküler cevap, estradiol seviyesinin hızla yükselmesi OHSS de esas problemler Elektrolit bozuklukları Kapiller kaçış/3. boşlukta sıvı birikimi Hemokonsantrasyon Komplikasyonlar: Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, renal yetmezlik, asit, plöral efüzyon, ARDS, arteriyel ve venöz trombozlar, inme Tedavi: Abdominal parasentez, torasentez, ıv sıvı tedavisi, DVT proflaksisi Fetal Ayna Sendromu (Ballantyne Sendromu) Fetal hidrops olgularında jeneralize ve pulmoner ödem ha^ada ortaya çıkış Preeklampsiden farkı USG de hidropik fetus SemptomaFk tedavi fayda etmezse doğum TokoliFk Pulmoner Ödem AmnioFk Sıvı Embolisi Antenatal korfkosteroidler etkisini gösterene kadar yaklaşık 48 saat kadar miyometrial kontraksiyonları durdurarak preterm eylemi gecikfrmek Süre 48 saaf geçerse pulmoner ödem Magnezyum sülfat (<32 ha^a) Terbutalin: Fetal cerrahi sonrası, tetanik uterin kontraksiyonların akut tedavisi Nifedipin, indometazin EKO ile predispozan kardiak faktör ayrımı Sıvı kısıtlaması, diürez, tokolifklerin kesilmesi, oksijen desteği 1-12/ , mortalite % 60 (kardiak arrest % 90) Maternal fetal bariyerin bozulması sonucu fetal anfjenlerin maternal dolaşıma kajlarak yara~ğı inflamatuar anaflaktoid reaksiyon Triad: Ani pulmoner veya sistemik vasküler direnç arjşı, koagulopaf, sol ventrikül fonksiyonunda azalma Doğum sırasında veya hemen sonrasında bradikardi, hipotansiyon, mental bozulma, ani şok ve ölüm Risk faktörleri: Hızlı doğum, mekonyum boyalı amniofk sıvı, yaşlı anne, termde gecikme, eklampsi, sezaryen, plasental abrupfo 7

8 Fetal Cerrahilerde KriFk Hastalık Endikasyonlar: Anemi, polisitemi Hidrops, kardiak yetm., ekstremite iskemisi Kord strangulasyonu Konjenital anomaliler: Meningomyelosel, mesane obstr., diafragmafk hernia Sakrokoksigeal teratom, amniofk bantlar, konjenital kisfk adenoid malformasyonlar, bronkopulmoner sekestrasyon, ikiz- ikiz transfüzyon sendromu, kardiak malformasyonlar Fetal Cerrahilerde KriFk Hastalık Direkt anneye faydası yok (Ayna sendromu hariç) Uzun Süreli Tokoliz (pulmoner ödem) Komplikasyonlar: Pulmoner ödem (%22) Kan transfüzyonu (% 7) Preterm doğum eylemi (%27) Erken membran rüptürü (% 44.4) KoryoamnioniFs (% 4.5) Plasental abrupsio (%6.2) WHO: , 115 ülke, anne ölüm oranında 3. sıra (hemoraji, hipertansiyondan sonra ) sepsis (% 10.7) Maternal Sepsisin Fetal Komplikasyonları Enfeksiyon Asidoz Preterm Doğum 8

9 Fetusun sepsise tepkileri Sonuç Olarak Gebe fizyolojisi bilgisi Fetal monitörizasyon Aynı belirfleri gösteren obstetrik ve medikal hastalıkların ayırt edilmesi Maternal ateş ve hipotansiyon Uteroplasental akımda azalma Kompansatuvar fetal taşikardi Fetal Asidozis ve Hipoksi FKH ında değişkenlik ve deselerasyonlar Organ disfonksiyonunun teşhis ve tedavi edilmesi Gebeliğin devamı halinde maternal ve fetal riski değerlendirip gerekirse gebeliği sonlandırma kararının verilmesi Gerekirse en uygun doğum şeklinin belirlenmesi Güvenli bir doğum için organ fonksiyonlarının en iyi duruma gefrilmesi MulFdisipliner Yaklaşım Teşekkürler Kadınlarımız için asıl mücadele alanı, asıl zafer kazanılması gereken alan biçim ve kılıkta başarıdan çok, ışıkla, bilgi ve kültürle, gerçek faziletle süslenip donanmakjr. Ben muhterem hanımlarımızın Avrupa kadınlarının aşağısında kalmayacak, aksine pek çok yönden onların üstüne çıkacak şekilde ışıkla, bilgi ve kültürle donanacaklarından asla şüphe etmeyen ve buna kesinlikle emin olanlardanım. Mustafa Kemal Atatürk 9