Epidermolizis Bülloza da Yara Bakımına Ortak Yaklaşım

Transkript

1 Epidermolizis Bülloza da Yara Bakımına Ortak Yaklaşım Pope E, Lara-Corrales I, Mellerio JE, Martinez AE, Schultz G, Burrell R, Goodman L, Coutts P, Wagner J, Allen U, Lee M, Tolar J, Sibbald RG 3 Önsöz: Epidermolizis Bülloza Hastaları ve Yara Yatağı Hazırlığı 4 Uluslararası Uzmanlar 5 Epidermolizis Bülloza da Yara Bakımına Ortak Yaklaşım Özet Epidermolizis Bülloza (EB), 4 alt türü bulunan bir irsi hastalıklar grubudur. Bu hastalık, kronikleşmiş ve iyileştirilmesi oldukça zor olan yaralara sahip bireylerin, bu yaraların oluştuğu oldukça hassas bir cilde sahip olma modelidir. Epidermolizis Bülloza rahatsızlığı olan kişilerde yaraların değerlendirilmesi ve tedavisi Yara Yatağı Hazırlama modeliyle yönlendirilebilir. Bu holistik hasta yaklaşımı, tedaviyi geciktirebilecek faktörleri ve ağrı, kaşıntı ve günlük yaşam aktiviteleri de dahil olmak üzere hasta merkezli kaygıları değerlendirmektedir. Yerel yara bakımı, yara debridmanı, enfeksiyon/iltihap ve nem dengesini optimize etmede büyük bir sorundur. Yayılmış fakat iyileştirilebilir kronik yaralar, ileri terapiler (Kıyı Etkisi) veya defektif genlerin replasmanı için hasta bakımını iyileştirerek uyarılabilir (örn: kemik iliği nakli sonrası artan Tip 7 kolajen üretimi). Bu inceleme, çeşitli alt tür Epidermolizis Büllozayı, yaygın tıbbi komplikasyonları ve prognozu ayırt eden klinik özellikleri değerlendirmektedir. Tedavi, en iyi şekilde, bir disiplinler arası ekip tarafından sağlanır. Kronik yaraların tedavisi, 13 uzman panel üyesinden gelen 12 öneriyle hazırlanan hızlı başvuru kılavuzunda ana hatlarıyla belirtilmiştir. Bu öneriler, dışarıdan gelen 15 araştırmacının (rapor edilen araştırmacıların % 68.8 i EB tedavisinde 11 yıl ve daha fazlası deneyime sahiptir) neredeyse %80 i önerilere tamamen katılmış veya bir şekilde yapılan önerilerin her birine katılmış oldukları, modifiye edilmiş, bilgisayarlı Delphi prosesi kullanılarak incelenmiştir. Uzman Panel Raporu 2011

2 ÖN KAPAK RESİMLERİ Resesif distrofik EB hastalığı olan bir kişi, 3 sene boyunca sırtının %50 sinde yaralara sahipti. 2 adet canlı deri ekivalanı uygulandı (İnsan epidermal hücre katmanı altına apligraf insane dermal fibroblastları + tip 1 sığır kolajeni uygulanmıştır). Bir parçaya gümüş sargı ve nem dengeleyici köpük kullanılırken, ikinci parçaya sadece nem dengeleyici köpük kullanılmıştır. Bir hafta sonra, yalnızca gümüş sargı ve köpük ile pansuman yapılmış olan parça hayatta kalabilmiştir (Bakteriyel denge + yara yatağı hazırlama nem dengesi) Mölycke Healt Care tarafından verilen eğitim bursu ile kısmi olarak desteklenmiştir.

3 Epidermolizis Büllozalı Hastalar ve Yara Yatağı Hazırlama Epidermolizis Bülloza Yara Yatağı Hazırlama Paneli adına Eşbaşkanlar: R. Gary Sibbald ve Elena Pope Epidermolizis Büllozalı (EB) hastalar, özellikle de Resesif Distrofik EB (RDEB) ve jonksiyonel alt türlere sahip hastalar, hayat boyu süren kronik yaralar ve enfeksiyonlar yüzünden bir türlü rahat edemezler. İşte bu en iyi uygulama üzerine yazılan görüş birliği makalesi, EB hastalığına yakalanmış olan Alex in gerçek anlamda sırtında doğan Yara Yatağı Hazırlığı konusunu incelemektedir. Şimdi ise, işbu makale ile birlikte bu bilgileri EB rahatsızlığı olan tüm insanların yararına olacak şekilde geliştirmekteyiz. Bu proje, Epidermolizis Bülloza uzmanlarını, Kemik İliği Transplantasyonu öncülüğünde, yara iyileştiriciler (temel bilim adamları, doktorlar ve hemşireler/klinisyenler) ile bir araya getirmiştir. Amacımız, 4 farklı Epidermolizis Bülloza alt türüne ait bilgilerden yararlanmak, böylece etkilenen bireylerin, erkenden teşhis edilebilmesi ve hayatı tehdit edici enfeksiyonları ve gelişim bozukluğunun engellenmesi için optimal yerel yara bakımları da dahil olan uygun semptomatik tedaviyi almalarını sağlamaktır. Klinisyenlerin, aynı zamanda, çocuklukta dahi ortaya çıkabilen kardiyomiyopati ve sküamoz hücreli karsinomlar (sürekli iltihaplanma malign dönüşüme kötü huyluya geçişe sebep olmaktadır) gibi komplikasyonlara karşı tetikte olmalı ve bunları fark etmelidir yılının Ocak ayında, Kanada, in vitro olarak geliştirilen bir yapay cilt ikamesini onaylayan ilk ülke olmuştur (Deri grefti: insan fibroblastları ile hazırlanan sığır tipi 1 kolajen & epidermal hücre katmanı) yılının Şubat ayında, Alex in sırtında bulunan yaygın ülserasyonun (yaralaşma) (son 3 yıldır sırtının yüzde ellisini kaplayan) üst kısmına iki adet deri grefti (Apligraf, Organogenesis, Canton MA) yerleştirildi. Uygulamadan bir hafta sonra, deri ikamesi (bağlantıyı sağlamak için sıvı salınım kesileri ile birlikte), gümüş sargı+köpüğün altında hasarsız/bir bütün olarak durmaktaydı. Bunun aksine, bakteriyel dengeyi sağlayan gümüş sargı olmadan yerleştirilen diğer deri ikamesi, psödomonas organizmaları tarafından üretilen yerel kolojenazlar tarafından kısmen tahrip edilmişti. İnsan fibroblastları (Dermagraft, İleri Biyoiyileştirme, La Jolla CA) & deri grefti ile yerleştirilen her iki vicryl deri ikamesinin sonraki uygulamaları ise Alex in sırtında bulunan yaraların tamamen iyileşmesiyle sonuçlanmıştır. Kardiyomiyopati nedeniyle Alex artık bizimle olmasa da, lokal yara bakımını daha iyi anlamamıza sağladığı katkılar bugün klinisyenlerin bildiklerini şekillendirmiştir. Hemen bunun ardından Yara Yatağı Hazırlama Modelini yayınladık (WBP: Sibbald ve ark. 2000, 2003, , 2011) 1-4. Yara Yatağı Hazırlama Modeli, hastayı bir bütün olarak tedavi etmeyi, hasta merkezli endişeleri gidermeyi ve lokal yara bakımını içerir. İdeal olarak, sebebin tedavisi, RDEB hastaları için kemik iliği transplantasyonu yoluyla tip 7 kolajeni değiştirmekle ya da diğer gen modifikasyon terapileri ile gerçekleştirilir. Referanslar 1. Sibbald ve ark. WBP 2000 OWM 2. Sibbald ve ark. WBP 2003 OWM 3. Sibbald ve ark. WBP 2006 Yara Bakımı, Kanada, İleri Seviyeler (2007) WHO (2010) 4. Sibbald ve ark. WBP 2011 İleri Seviye Yara Bakımı 5. Wagner NEJM 2011 Sebebi tedavi etme, aynı zamanda beslenme (örn. Beslenme tüplerinin erken yerleştirilmesi veya ek gıdalar kullanılması gibi) ve anemi tedavisi gibi diğer kofaktörleri de içerir. Lokal yara bakımı bileşenleri: DIMEden önce DIM: İleri terapiler için, Kıyı etkisi öncesinde Debridman, Enfeksiyon/İltihap kontrolü ve Nem dengesi (örn: ağır ama iyileştirilebilir yaralar için kullanılan deri ikamelerinde kullanılır). Lokal yarı bakımı, lokal silikon gözenekli (ağlı) ürünler, yumuşak silikon köpük kaplamalar ve silikon bantlar kullanılarak geliştirilmiştir. Wagner ve ark.; immünoablatif kematorapi ve allojeneik kök hücre nakli yapılan RDEBli ilk 7 hastayı rapor ederek çığır açan bir makaleyi 2010 yılı Ağustos ayında New Englans Journal of Medicine dergisinde yayınladılar. Bu 7 hastadan biri, nakil öncesi kardiyomiyopati sebebiyle ölürken, ikinci hasta transplantasyon sonrası 183. günde enfeksiyon ve nakil rejeksiyonuna bağlı olarak hayatını kaybetti. Tedaviyi alan hastaların tamamında, transplantasyon sonrası 30 ila 130. günler arasında yeni blister oluşumunda azalma görüldü. 6 hastanın 5 inde tamamen normal görülen bağlantı fibrilleri oluşmadan tip 7 kolajende artış görüldü. Transplantasyon prosedürlerine ilişkin iki endişe vardır. Birincisi, transplantasyona uygun bireylerin çok azı, Kemik İliği nakline potansiyel bir rejeksiyonu artıran derideki allojenik hücrelerden HLA antijenleri üretebilir. İkincisi ise, RDEB olan daha yaşlı hastalar (özellikle 20 yaş sonrası) agresif sküamoz hücre karsinomlarını oluşturma konusunda oldukça şüphelidirler ve allojenik kök hücre nakli ile özdeşleştirilen immunosupresyon bu kuşkuları artırır. Şu anda, yara yatağı hazırlama prensiplerini uygulama konusunda dönüp dolaşıp aynı noktaya gelmiş bulunuyoruz, bu uygulamanın amacı, özellikle de Epidermolizis Bülloza hastalarında, yalnızca tedaviyi iyileştirmek için değil aynı zamanda kemik iliği transplantasyonundan önce ve sonra oluşabilecek olası enfeksiyonları ve diğer komplikasyonları önlemektir. EB uzmanları ile bağlantı kurmanın, teşhis ve tedavi aşamalarının geliştirilmesine yardım edeceği, kaynak bakımından fakir olan ülkelerde, EBli hastalar ve onların tedavi çemberi içindeki kişilere (ebeveynler sağlık sunucuları) için de bazı stratejiler öneriyoruz. EB aynı zamanda; daha ileriki yaşlarda görülen hassas ten, Yaşam Sonunda Deride Yaşanan Değişimler (SCALE) ve kronik hastalıklardan ve immunosupresyondan muzdarip diğer kişiler içinde model oluşturmaktadır. Bu sayede, bu belgede tartışılan prensipler cilt hassasiyeti olan diğer hasta popülasyonları için de uygulanabilecektir. Bu araştırma, EB den muzdarip tüm kişilere, yaşam kalitelerini artırmaları amacıyla ithaf edilmiştir. Kendilerinden çok şey öğrendiğimiz Alex Melkic ve Deanna Molinaro ya en içten teşekkürlerimizi sunarız. R. Gary Sibbald E. Pope İmza İmza

4 Uluslararası Uzmanlar Epidermolizis Bülloza da Yara Bakımına Ortak Yaklaşım Elena Pope, MD, MSc, FRCPC Toronto/Kanada da bulunan Çocuk Hastalıkları Hastanesi Başhekimi, Dermatoloji Bilim Dalı, Pediyatrik Tıp Araştırma Enstitüsü Upton Allen, MBBS, MSc, FAAP, FRCPC Toronto/Kanada da bulunan Çocuk Hastanesinde Bulaşıcı Hastalıklar Bölüm Başkanı, Toronto Üniversitesi/Kanada - Pediyatri ve Sağlık Politikaları Yönetimi ve Değerlendirme Anabilim Dalı Profesör R. Gar y Sibbald, BSc, MD FRCPC (Med, Derm) Tıp Profesörü, Kamu Sağlığı, Toronto Üniversitesi / Kanada Başkan, Yara İyileştirme Toplulukları Dünya Birliği Robert E Burrell, PhD Mühendislik Fakültesi Biyomedikal Mühendislik Bölümü-Profesör ve Başkan, Tıp&Diş Hekimliği Profesörü, Nanoyapılandırılmış Biyomateryaller, Kimyasallar ve Materyal Mühendisliği bölümü, Alberta Üniversitesi Mühendislik Fakültesi nde Profesör ve Kanada Araştırma Baş Sorumlusu Patricia Coutts, RN Kanada Yara Bakımı Derneği Başkanı, Kayıtlı Hemşire, Toronto Üniversitesi/Kanada Uluslararası Disiplinler arası Yara Bakım Kursu Fakülte Üyesi ve İlk Mezunu (IIWCC) Laurie Goodman, RN, BA, MHScN Mississauga Halton Yara Girişimi Direktörü, Uluslararası Disiplinler arası Yara Bakım Kursu (IIWCC) Eş-Direktörü-Toronto Üniversitesi-Kanada, İleri Uygulama Hemşiresi & Klinik Öğretici Irene Lara-Corrales, MD, FRCPC(Derm) Toronto Üniversitesi / Kanada Pediyatri Ana Bilim Dalı Yardımcı Doçent Doktor. Çocuk Hastanesi Disiplinler arası Klinikte Dermatolog Epidermolizis Bülloza / Yara Bakımı ilgi alanları Michelle Lee, RN, BScN Toronto/Kanada da bulunan Çocuk Hastanesinde EB Yandal Kliniğinde Dermatoloji Yara Bakım Hemşiresi Uluslararası Disiplinler arası Yara Bakım Kursu (IIWCC) Mezunu, Toronto Üniversitesi/Kanada Anna Elizabeth Martinez, MBBS, MRCP, MRCPCH Great Ormond Street Hastanesi, Londra / Birleşik Krallık ta Pediyatrik EB Servis Şefi ve Danışman Pediyatrist Jemima Mellerio, BSc, MD, FRCP Guy s & St. Thomas Hastanesi, Great Ormond Street Hastanesi, Londra/Birleşik Krallık ta Danışman Dermatolojist ve Yetişkin EB Servis Şefi St John s Dermatoloji Enstitüsü Gregory Schultz, PhD Florida Üniversitesi, Araştırma Vakfı, yara iyileştirmede moleküler ve hücresel regülasyon Florida Üniversitesi / ABD de Yara Araştırma Enstitüsü Direktörü ve Profesör Jakub Tolar, MD, PhD Minnesota Üniversitesi /ABD de Pediyatri Bölümü Yardımcı Doçent Doktor, Kan ve İlik Transplantasyonu Kürsüsü, Albert D. & Ewa J. Corniea, Kök Hücre / Gen Terapileri Direktörü John Wagner, MD Minnesota Üniversitesi/ABD, Pediyatri Anabilim Dalı Kan ve İlik Transplantasyonu Profesörü/Direktörü, Şiddetli Epidermolizis Bülloza için Klinik Kök Hücre Tedavisi Denemelerinde, Şef Araştırmacı Bilgi ve Deneyimin Muhteşem İşbirliği EB Ekibi ve İştirak Edenler

5 Giriş Epidermolizis Bülloza (EB), cildin ve müköz zarların hassasiyeti ile karakterize edilen bir irsi hastalık grubudur. Çoğunlukla kütanöz tabanlı membran bölgelerindeki (BMZ) yapısal protein gen mutasyonları veya görece daha nadir olarak, suprabazal hücre hücre adhezyonu dezmozomal proteinler sebebiyle ortaya çıkan dört farklı EB alt türü mevcuttur. Son varılan konsensüs sınıflandırması; EB yı, dermal-epidermal birleşme yerlerinde görülen blister oluşumunun düzlemine göre (DEJ) (Simpleks, jonksiyonel, distrofik ve karma), her bir türün kendine özgü protein defekti 1 ile tanımlanmasıyla dört ana türe ayırmaktadır. Mukokütanöz hastalıklarının ve diğer organ hastalıklarının şiddeti, EB türleri arasında ciddi manada değişkenlik gösterir. EB nin çeşitli alt türlerinde, mukokütanöz ve diğer organ dağılımı çoğunlukla mutasyonların doğasıyla ve nedensel EB genlerinin 2,3 profillerinin farklı vurgulamalarından doğan gen penetrasyonu ile tanımlanır. Olası olduğunda, EB hastalarının tedavisi en iyi ve en düzenli şekilde bir meslekler arası uzmanlaşmış bir ekip tarafından verilebilir. Tedavinin yokluğunda, destekleyici yara bakımı ile erken tanı ve komplikasyonların tedavisi, hasta yönetiminin ana dayanak noktalarıdır. EB popülasyonunda yara bakımı, özgün sorunları da ortaya çıkarır. EB nin birçok türü ve alt türünde görülen klinik değişkenlik nedeniyle her bir hastaya oldukça kişiselleştirilmiş bir tedavi planı çıkarmak gerekmektedir. Birçok hastada görülen yaygın cilde bulaşma durumunun nasıl tedavi edileceğine dair karar alınırken, toplam maliyet, hem aile hem de sağlık birimi tarafından göz önünde bulundurulmalıdır. Klinik karar süreci, piyasadaki sayısı yara bakım ürünü sebebiyle daha komplike bir hal almaktadır. Bugüne kadar, EB popülasyonunun kendine özgü problemlerine hitap eden herhangi bir spesifik yara bakım kılavuzu yayınlanmamıştır. EB, yara bakımı, mikrobiyoloji, bulaşıcı hastalıklar ve kemik iliği transplantasyonu alanlarında bir grup uluslararası uzman, Alton, Ontario Kanada da üç gün süren bir toplantı düzenleyerek, EB hastalarında yara bakımına ithafen 12 maddelik bir öneri listesi hazırladılar. Online tabanlı olarak modifiye edilen Delphi konsensüs oluşturma yöntemi kullanılarak, liste, dünyada farklı ülkelerden 15 adet daha uzmanın katılımıyla tamamlanan bir araştırma-ankete dönüştürüldü (Tablo 1) ve sonrasında yeniden bir öneri listesi olacak şekilde rafine edilmiştir (Tablo 2). Tablo 1 DIŞARIDAN DAHİL OLAN EB ARAŞTIRMACILARI Karen Wiss (ABD) Celia Moss (Birleşik Krallık) Edward Barrett (Kanada) Agnes Schwieger (Kanada) Rosemarie Watson (İrlanda) May El Hachem (İtalya) Anna Bruckner (ABD) Louise Fret-Lalonde (Kanada) Annmarie Ormonde (İtalya) Dedee Murrell (Avustralya) Anne Lucky (ABD) Andrew Lin (Kanada) Michelle Lee (Kanada) Francis Palisson (Şili) Gerry Kelly-Mancuso (ABD)

6 A. Sebepleri Tedavi Etme EB nin tüm türlerinde bulunan kütanöz klinik bulgular, büllerin oluşumuna sebep olan cilt hassasiyetinin sonuçlarıdır. Orta şiddetli formlardan [örn. EB Simpleks (EBS), dominant distrofik EB (DDEB)] görünüşte değişime ve engelli olmaya yol açan, yaşamı sınırlayan hastalıklara [örn. Jonksiyonel EB (JEB), resesif distrofik EB (RDEB)] kadar çok çeşitli klinik tablo spektrumuna sahiptir. Bu koşullara ait klinik tablo, morbidite ve mortalite, ciltte bulaşma/yayılma ve mukozal blister oluşumu (gözler 4,5, ağız mukozası, gastrointestinal (mide-bağırsak) kanalı 6, genitoürenar(üregenital) kanal 7,8, nefes kanalı/yolu) sonucudur. Ayrıca, anemi, kardiyomiyopati 9,10, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği, çatlaklar dahil osteoporoz(kemik erimesi) 13, kronik beslenme bozukluğu ve yetersiz büyüme 13 çoğunlukla/sıklıkla şiddetli vakalarda karşılaşılan sorunlardır. Travmatik blister oluşumu, EB içinde bir norm olsa da, yaraların genişliği, derinliği ve tedavisi yaygın olarak EB nin türüne dayalı hastalar arası varyasyonlara tabidir. Çok daha hafif EBS hastalarının çoğunun sınırlı blister oluşumu ve iyileşme yaşaması, minimal cilt bakımı veya sistematik müdahaleler ile oluşan bir norm olduğu bilinir. Aksine, şiddetli RDEB hastaları, yara izi kalmasına ve kontraktür oluşmasına sebep olan ve cilt üzerinde geniş alanlar kaplayan kronik ve tedavisi olmayan ülserlere sahiptir. Bunun yanında, blisterlerin şiddeti, yaygınlığı ve lokasyonu hastalığın türüne tabidir fakat öngörülebilir değildir. Yaşamın ilk bir kaç ayında, ciltte blister oluşumunun kapsamının göz ardı edilebileceğini akıldan çıkarmamak gerekmektedir. İyileştirme kabiliyeti, aynı zamanda, bakteriyel yük, gıdasızlık/yetersiz beslenme ve düşük hemoglobin seviyeleri gibi diğer faktörlerden de etkilenir. Yara Yatağı Hazırlama, optimal tedavi 14 için süreç boyunca sürmesi gereken değerlendirme, tanı ve tedaviden oluşan bir çerçevedir. Bu süreç, sebebin ve hasta merkezli şikayetlerin lokal yara bakımı için en iyi uygulamalara başlamadan önce tedavisini içerir. (DIME öncesi DIM: Tedavi edilebilir fakat gecikilmiş yaralar için Debridman, Enfeksiyon ve İltihap, Nem Dengesi & Kıyı Etkisi)

7 Tablo 2: Epidermolizis Bülloza Hastaları için Yara Bakım Önerileri Ana Tema Spesifik Tema Spesifik Öneriler A. Sebebi tedavi edin 1. Hastanın iyileşebilirliğini değerlendirin. EB türüne özel spesifik yayılma (simpleks, jonksiyonel, distrofik, Kindler sendromu) ve komorbiditeyi değerlendirin Hastanın yaşını göz önünde bulundurun Beslenme durumunu değerlendirin: büyüme yüzdeleri, VKİ B. Hasta merkezli yakınmalar 2. Kişiselleştirilmiş hedefler ve tedavi planı geliştirin 3. İyileşme sağlamak için hasta merkezli şikâyetlere başvurun ve destekleyin. Hemoglobin seviyelerini izleyin Düşük hemoglobin durumunda: Demir takviyesi, transfüzyon(lar) düşünülür Düşük albumin: protein takviyesi, besleme tüpü/borusu, vb. Diğer spesifik alt-tür özelliklerine de başvurun Ağrı: Dünya Sağlık Örgütü nün nosiseptif ağrılar için uyguladığı ağrı basamakları Nöropatik ağrı: üç halkalıları düşünün, gabapentin, pregabulin Lokal veya topikal yaklaşımlar Farmakolojik olmayan yaklaşımlar C. Lokal Yara Bakımı 4. Tedaviye katılımı ve uyumu artırmak için, hastaya/hasta yakınına ve hasta bakım çemberine eğitim ve destek sağlayınız. 5. Yara lokasyonlarını ve özelliklerini değerlendirin 6. Yaraları, düşük toksisiteye sahip solüsyonlarla hafifçe temizleyin Kaşıntı (sadece kısmen histamin aracılıklı olanlar) Yatıştırıcı/Sedatif olmayan H1 antihistamini sabahları ve sedatif antihistamini geceleri vererek kombine edin İlerleme için hızlı hazırlanan sıvı preparatları düşünün Günlük yaşam aktiviteleri Rehabilitasyon danışmanlığını göz önünde bulundurun. Tedaviye katılımı ve uyumu artırmak için hasta, hasta yakını ve tedavi çemberinde yer alan bireyler ile aranızda güven oluşturun Meslekler arası ekip geliştirin Kurulu ve düzenli EB merkezlerinden gelen desteği inceleyin Başvurun/Danışın ebcare ağı (sahibi: debra vakıfları ( Lokasyon Hedef yara veya yaralar Sağ açılardan en uzun uzunluk ve en geniş genişlik Mnemonik ÖLÇÜNÜZ Salin(Tuz), su veya asetik asit (% ) Banyoları, jakuzileri +/- tuz, kireç ve diğer

8 D. Organizasyonel destek sağlayın antimikrobiyeller içeren banyoları düşünün 7. Debridman Kaymayı önlemek için blisterleri steril bir iğne kullanarak suyunu boşaltın AMA BLISTER ÜZERİNDE DERİYİ BIRAKIN Travmatik olmayan, konservatif pullu deri debridmanını göz önüne alın 8. Değerlendirme ve Tedavi Yüzeysel kritik kolonizasyon (NERDS) & anormal iltihaplanma Derin/çevresel doku enfeksiyonu (STONEES) / genel iltihaplanma 9. EB alt türüne dayanarak uygun bir sargı / topikal tedavi seçin 10. Beklenen iyileşme oranını değerlendirin veya yaralar için hedeflenen tedaviyi yeniden değerlendirin 11. Kıyı etkisi: Eğer bir yara gecikmiş ise ya da yara kenarı/diğer alanlar atipik görünüyor ise, aktif terapötik opsiyonları düşünmeden önce skuamöz hücre karsinomuna neden olup olmayabileceğini anlamak için cilt biyopsisini düşünün 12. Özel hemşireler, meslekler arası klinikler ve yeni vakalara karşı yapılandırılmış yaklaşım içeren yapıyı destekleyen bir sağlık sistemini göz önünde bulundurun Otolitik debridman aljinatlar, hidrojeller Yüzeysel kritik kolonizasyon gümüş, bal, PHMB Travma ve ağrıyı önlemek için silikon kaplamalar ile nem dengesi kurma Beklenen oranda tedavi edilemeyen bireyleri yeniden değerlendirin: Düşük hemoglobin Düşük albumin Enfeksiyon Sistematik organ riskleri Yaranın, gecikmiş fakat tedavi edilebilir olup olmadığını belirleyin İleri veya aktif terapileri düşünün Deri grefti Yaşayan deri ikameleri (ileride yapılacak olan kemik iliği nakli ve diğer prosedürleri düşünerek potansiyel HLA ya karşı dikkatli olun) ** Biyolojik ajanlar Her yeni vaka, ivedilikle tanı ve türleme/alttürleme gerektirir. Yeni hastalar için sağlık sistem desteği geliştiriniz (mevcut modeller) Bireysel hastalar, topluluk merkezli meslekler arası ekiplere ihtiyaç duyarlar *daha fazla desteğe ihtiyaç duyan profesyoneller için DEBRA veya diğer kurulmuş EB merkezleri ile irtibata geçiniz **Eğer hücresel terapi adayı (erken olup olmadığını mutlaka tespit ediniz, özellikle JEB için): filtrelenmiş kan ürünlerini k ullanın; tüm hücresel ürünlerde HLA patlama riskini göz önünde bulundurun (örn: Alojenik deri grefti uygulaması); bağışıklığı potansiyel olarak hasar görecek bireyler için aşı stratejilerini iyileşti rin.

9 1. Hastanın iyileşebilme olasılığını değerlendirin 1.1. EB tiplerine özel bulaşma (simpleks, jonksiyonel, distrofik, Kindler sendromu) ve ko - morbiditeler EB simpleksde (EBS), epidermis içinde travma-etkili ayrılma görülür. Vakaların çoğunda, bu durum, bazal kerotinositler seviyesindedir ve bunun sebebi, bazal keratin genlerinde (KRT5 veya KRT14, sırasıyla keratin 5 veya 14 ü kodlayan) 15 yaşanan otozomal dominant mutasyonlardır. Daha hafif lokalize EBS formlarına sahip hastalarda (Weber-Cockayne) çoğunlukla ayak tabanlarında ve avuç içlerinde, sıcaklık ve friksiyonla artan akral blisterler görülmektedir. Daha şiddetli, genele yayılan Dowling-Maera formlu EBS ise ağrılı keratodermaya sebep olan akral blisterlerini kapsayan gruplaşmış blisterlerin oluşturduğu genel ve klasik bir tablo ile karakterize edilir. Dowling-Meara EBS bebeklik çağında, zamanla blister oluşumunda yavaş gelişmeye doğru yönelme ile çok şiddetli olabilmektedir. Müsküler distrofili EBS, doğumdan itibaren blister oluşumu ile başlayan ve otuz yıla kadar farklı aralıklar sonrasında progresif kas zayıflığı ile devam eden bir otozomal resesif EB formudur. Plektin geni (PLEC1) içindeki mutasyonlar, aynı zamanda iskelet kasları içinde de bulunan hemidesmozomal bir dahili plak protein olan plektin yetmezliğine sebep olur 16. EBS nin suprabazal çatlaklarla nadir görülen resesif formları, genellikle neonatal süre zarfında ölümcül olan PKP1 (falakodilin 1 olarak kodlanır ve cilt hassasiyetine ve ektodermal displasi sendromuna yol açar) ile DSP1 (desmoplakin olarak kodlanır ve şiddetli bir akantolitik form oluşuma sebep olur) adlı dezmozomal genleride görülen mutasyon sebebiyle ortaya çıkar. Jonksiyonel EB (JEB), çekinik olarak kalıtsal bir otozomaldır (otozomal resesif geçiş gösteren) ve lamina lucida seviyesinde blister oluşumu ile karakterize edilir. Laminin 332 (LAMA3, LAMA3, LAMB3, LAMC2) olarak kodlanan üç adet genin bir tanesinde görülen mutasyonlar, hem JEB nin çok şiddetli bir formu olan Herlitz (yaşamın ilk ya da ikinci yılında genelde ölümle sonuçlanan ve şiddetli mukokütanöz hassasiyet, havayolundan bulaşma ve gelişim yetmezliği ile sonuçlanan) veya bebeklik döneminde oldukça şiddetli olabilen fakat bu dönem atlatıldığında genelde normal bir ömürle 19 kıyaslanabilen non-herlitz /Herlitz olmayan/ formun oluşması ile sonuçlanır. JEB Herlitz türünün orifisler çevresinde görülen blisterler, canlı hipergranülasyon dokusu ve tırnaklanma ile bulaşan periungal bulaşma ile birlikte aynı zamanda da patognomonik bir tabloya sahiptir. Bebek bezinin temas ettiği bölgeler çoğunlukla idare edilmesi zor bölgelerdir. Çoğunlukla, çıplak kalan alanın oldukça geniş olması, bu alanın ürin(sidik) ve feçesden(dışkı) korunmasını zorlaştırır. Blister oluşumu oldukça geniş bir alanı kaplıyor ise, bu hastalar, anemi, hipoalbuminemi, elektrot dengesizlikleri ve artan bakteriyel sepsis riskine yol açabilecek olan yüksek oranda perkütanöz sıvı kaybı yaşayabilirler. Herlitz olmayan JEB (COL17A1) 20. Diş minesi defektleri, tırnaklara bulaşma, düzensiz yara izi alopesi ve oküler bulaşma yaygındır. JEB in gastrointestinal atrezi ile birlikte seyreden, genellikle pilorusu etkileyen ve çok nadir görülen bir formu da pilorik atrezili EB dir (EB-PA) ve α6 ya da ß4 integrin (ITGA6 ya da

10 ITGB4) olarak kodlanan genlerde yaşanan mutasyondan veya çok nadiren plektinden 21 kaynaklanmaktadır. Bu proteinler, gut bulaşmasının fenotipinden kaynaklanan gastrointestinal epitelyumda görülmektedir. Çoğu vaka, hastalığın ilk günlerinde ya da ilk haftalarında hastalığa yenik düşmekteyken, azınlıkta olan daha hafif klinik tablolara da rastlanmıştır. Resim 1: Epidermolizis Bülloza Hastasına Adapte Edilen Yara Yatağı Hazırlama Prosedürü. Epidermolizis Bülloza Hastası Tedavi Sebebi Lokal Yara Faktörleri Hasta-Merkezli Yakınmalar Gelecekte: Genetik mühendisliği Şu anda: Kemik iliği nakli, doğru kofaktör engelleyici tedavi Ağrı Kaşıntı Yaşam Kalitesi Nemli İnteraktif İyileştirme Bakteriyel Denge Debridman Köpükler Hidrofiber Aljinatlar Hidrojeller İyileşmeyen EEG Yaraları Biyolojik Ajanlar Hücreler-cilt ikameleri Hücresiz-matris bileşenleri Büyüme faktörleri Nazik/minimal Cerrahi (Koruyucu) Otolitik - Hidrojeller - Aljinatlar Distrofik EB (DEB) çekinik ya da baskın şekilde kalıtımla geçebilmektedir, fakat tüm formları bağlantı fibrillerinin 22 temel bileşeni olan ve tip VII kolajen (COL7A1) olarak kodlanan gende oluşan mutasyonlar sebebiyle ortaya çıkmaktadır. EB nin diğer formlarının aksine, yara izi ve milia oluşumları DEB in en karakteristik özelliğidir. Blisterlerin lokasyonları hastadan hastaya değişkenlik gösterir fakat travmaya yatkın alanları etkilemeye meyillidir. Ağır/ciddi RDEB formlarından muzdarip olan hastalar, yaygın bir şekilde, vücut yüzey alanlarının büyük bölümünü etkileyen kronik yaralardan (aylar, hatta bazen yıllar süren) şikâyetçidirler. Kritik kolonizasyon/enfeksiyon olasılığı yara kronisitesiyle birlikte arttığından, hastaların çoğu, iyileşmeyi geciktiren inflamatuvar fazda bırakılmış yaralara sahiptirler. Özofajiyal çatlaklar, genellikle baskın formlardan çok daha ciddi olan

11 RDEB de çok yaygın bir komplikasyonlardır. Diğer mukoza membranlarına, ağız ve gözlere bulaşma açıkça blister, ülser ve yara izi oluşumu ile sonuçlanabilir. DEB hastaları, özellikle ciddi yaygın ve resesif DEB sahibi hastalar, ergenlikten itibaren agresif kütanöz skuamöz hücre karsinomu gelişimi riskinde olası bir artışla karşı karşıyadırlar. İşte bu, sözü edilen alt gruptaki DEB hastalarının23 en yaygın/başlıca ölüm sebebidir. Kindler sendromu (KS), hayatın ilk yıllarında cilt frajilitesinin artarak poikiloderma, yara izleri ve dişyuvasal/diş eti iltihapları24 ile seyreden fotosensitiviteye dönüşen nadir görülen resesif bir genodermatozdur. Şimdilerde, bu sendrom karma terimiyle EB nin bir formu olarak literatüre dahil edilmiştir. Karma denmesinin sebebi, simpleks, jonksiyonel ve distrofik ayrımı olarak adlandırılan bu üç EB formunun tamamının veya bunlarla kombinasyon halinde ultrayapısal olarak çok çeşitli yarıklar ve klivajlar görülebilmesidir. Belirli bir yara bakımı yönetim stratejisine karar vermeden önce, etkilenen vücut yüzey alanına (BYA), ciltte bulaşan yerlerin türlerine (intakt blisterler, erozyonlar, kronik yaralar, eksüdatif veya eksüdatif olmayan yaralar) ve kritik kolonizasyon/enfeksiyon varlığına dair bir envanter çıkarılmalıdır. EB hastalarında yaraların seri değerlendirilmesine ilişkin ideal yöntemlere rastlanmamaktadır. Ayrıca, hastaların çoğu her ziyarette ciltlerinin tamamını göstermeye pek gönüllü değildirler. Sıklıkla, bakım ekibi, en az her altı ayda bir tüm cildin dikkatle incelenmesini sağlayacak, dönüşümlü bir cilt inceleme programı oluşturarak hastalara sunmak zorunda kalırlar. Seri fotoğraflama özellikle problemli olan yaralar için oldukça yararlı olabilmektedir. Artan kızarıklık, lokal ağrı, koku gibi lokal enfeksiyon belirtileri ve sızıntı, problemli olan her bir yara için ayrı ayrı belgelendirilmelidir Hastanın yaşını göz önünde bulundurun Hastanın yaşı, yara bakım planı hazırlanırken dikkate alınması gereken önemli bir etkendir. Bebeklik çağındakiler, tipik olarak, travmayı 25 önlemek için kendi yakın çevrelerinin çok daha fazla kontrolü altında olmalıdırlar. Bu; bakıcıların nazik ve hasar vermeden taşımaları da dahil ve bununla sınırlı kalmayan önlemleri içerir. Yaralar için sargıların seçilmesine ek olarak; tekrarlayan travmalara maruz kalan kemik çıkıntılarının desteklenmesi ve korunması için köpük sargılar da düşünülmelidir. Bebek bezinin kapladığı alan, daha fazla fiziksel ve kimyasal travmaya sebep olduğundan (bebek bezinin sürekli tahriş etmesi, bölgenin sık temizlenmesi, sidik ve dışkı ile oluşan kimyasal iritasyon) yaranın bakımı oldukça zorlaşmaktadır. Biz, bu konuda aşağıdaki önerileri sunuyoruz: Bebek bezlerindeki esnek bantları çıkarın ve onun yerine yapışmayan materyalle kaplayın. Friksiyonu en aza indirmek için temizleme mendillerini kullanmaktan kaçınınız.

12 Herlitz JEB hastalarının ailelerinden bazıları, çinko oksit merhemin çok daha yatıştırıcı olduğunu ve bebek bezinin kapladığı alan için sargıların kullanılmasından daha etkili olduğunu fark etmişlerdir. Çocuklar daha mobil olduklarında, blister oluşumu baskın bir şekilde ekstremiteleri etkiler. Dizlerin üzerine yapılan özel destekler ve destek sağlanması ve özel ayakkabılar kullanılmasıyla birlikte ayaklara gösterilen artan dikkat, blister oluşumunu azaltabilir. Daha yaşlı hastalar kritik olarak kolonize ve enfekte olan daha kronik ülserlere sahip olma eğilimindedirler. Yaşı daha büyük olan çocuklar ve yetişkinler için bir başka endişe de, metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA) gibi antibiyotiğe dirençli bakterilerle birlikte kolonizasyon olasılığının artmasıdır. Daha ciddi EB türlerine sahip hastalar, artan skuamöz hücre karsinomu (SCC) risk grubundadır, özellikle de ağır genel RDEB hastaları bu risk faktörünü taşırlar, buna rağmen DEB ve JEB nin diğer formlarına sahip olan daha az sayıda olan hastalar da mevcuttur. Yaşamın 26,27 ikinci ve üçüncü yılında görülmesi oldukça alışılmadık olsa da, altı yaşındaki bir çocuk baz alınarak tanımlanmıştır. (Dr. Mellerio tarafından aktarılan kişisel iletişim) Beslenme durumunu değerlendirin: Çocuklar için büyüme persentillerini, yetişkinler için VKİ kullanınız Yara iyileştirme, mevcut komorbiditeler ile kişilerde geciktirilebilir ya da ara verilebilir. Yetersiz beslenme, ağır EB türlerinde oldukça yaygındır. Bu durum, azalan alım (oral blisterleri, yutma güçlüğü(disfalji), ağız açılma oranının azalması, dental ağrı, gıdalardan tiksinme, özofajeal çatlaklar ve gastro-özofajeal reflü) ve artan talep (yara iyileşmesi, protein ve kan kaybı, kronik iltihap ve enfeksiyon) 28,29 kombinasyonundan kaynaklanır. Yetersiz beslenmenin nihai sonuçları, gelişme bozukluğu, geciken ergenlik ve anemidir. Bu durum, klinik ve biyolojik durumların ortaya çıkmasına sebep olur, yara iyileşme potansiyelini düşürürken, ileride yaşanacak potansiyel cilt sorunlarını da artırır. Zamanla, EB hastaları, gecikmiş yara iyileşmesi 29, mineral eksikliği (çinko, selenyum) 30 ve vitamin eksikliklerine (A, B6, C, 25(OH), D3 vitamini ve folik asit) 31 katkıda bulunan çoklu eksiklikler geliştirebilirler. Düşük protein alımı veya ilgili yetersizlik granülasyon dokusunun üretimini geciktirerek, gecikmiş iyileşme sürecinin daha da gelişmesine neden olur. Uzun süreli beslenme yetersizliğinin başlıca belirteci olan ve g/dl (normal: g/dl arası) 32 den az olan albümin değerleri bozulan iyileşme ile birlikte seyreder. Albümin ve pre-albümin değerleri yardımcı olurken, kan numunesi alma, zayıf venöz girişi sebebiyle şiddetli EB popülasyonunda oldukça zor olabilir. Birçok EB merkezi tarafından tüm beslenme durumunu değerlendirmek için kullanılan daha pratik bir yaklaşım da, pediatrik hastalarda büyüme eğrilerinin, yetişkin hastalarsa ise VKİ lerin detaylı incelenmesi ile uygulanır. Kalori ihtiyaçlarını değerlendirmek için düzenli beslenme danışmanlığı (kalorimetre dahil) önerilmektedir.

13 EB Simpleks EBS EBS Topuk dikeni blister Blister oluşumu ve keratoderma Dowling-Meara tipi oluşumu herpetiform blister oluşumu Resim 2: EPIDERMOLIZIS BÜLLOZA Tipe Özel Prezantasyonlar JEB el üzerinde blister oluşumu JEB yaygın neonatal blisterler Baskın DEB Resesif (çekinik) DEB RDEB milia oluşumu kronik boyun blister oluşumu kronik ülserde skuomöz hücre karsinomu

14 1.4. Hemoglobin değerlerini izleyiniz: ideal değerler 80 g/l üzerindedir Anemi, RDEB ve JEB gibi ciddi EB türlerinde sıklıkla görülen ve ciddi bir komplikasyondur. Mekanizmaları tam olarak anlaşılamamış olsa da, çoklu faktörler aşağıdaki maddeleri içermektedir: Cilt ve sindirim yolu ile artan kan kaybı Kronik iltihaplanmaya bağlı azalan kırmızı hücre üretimi Demir eksikliği ve azalan demir bağlama değerleri B12 vitamini, folik asit ve diğer minerallerde yetersizlikler Bası / baskı ülserlerine sahip kişiler için, 100 g/l nin altında hemoglobinin, azalan doku oksijenlenmesine 34 bağlı olarak yara iyileşme sürecinin bozulmasına sebep olabileceği söylenmişti. EB hastalarındaki düşük hemoglobin seviyeleri, bu hastalardaki gecikmiş veya durmuş olan yara iyileşmesi ile birlikte seyreden faktörlerden biridir. Panelin EB ye ilişkin yaralar üzerine vardığı görüş birliği, 80 g/l veya daha üzerinde hemoglobin değerlerini sağlama amacıdır, ve bu daha kolay gerçekleştirilebilir bir hedeftir. Bu hedef, intravenöz(damar yoluyla alınan) demir tedavisinden kaynaklanan fazla demir yükünün potansiyel olarak ortaya çıkabilecek uzun süreli komplikasyonlarını ve kırmızı hücre transfüzyonlarını engelleyebilecektir. 2. Bireyselleştirilmiş Hedefler ve Bakım Planı Geliştirin Mesleklerarası/inter-profesyonel ekip, eksiksiz ve kapsamlı bir değerlendirme sonrasında, bireyselleştirilmiş bir yara bakım planı geliştirmelidir. Plan, kişiye özel olarak hazırlanmalı ve kişinin kendine özgü biyopsikososyal ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Biyopsikososyal İhtiyaç Bireyin kişisel tercihleri Risk faktörü Komorbiditeler Yaşam kalitesi konuları Destek sistemleri / bakım çemberi Bakıma erişim Dikkate Alınacak Hususlar Hastadan ve bakım çemberindekilerden alınan geridönütleri ve deneyimleri yansıtın & saygı gösterin ve entegre edin. EB alt türüne özgü Anemi Yetersiz Beslenme Kardiyomiyopati Ağrı yönetimi Sargı değişimi sıklığı Günlük aktivitelere girişme Okula gitme ve/veya çalışma Cilt bakımını kimin yaptığını göz önünde bulundurun Evde bakıma erişim Uzmanlaşmış EB ekipleri Uzmanlaşmış EB mesleklerarası ekip

15 Yara bakımı planında bireysel hasta seçimlerine saygı duyulmalı ve bu seçimler mutlaka yansıtılmalıdır. Sackett ve ark. eşit öneme dair üç boyuttan bahseder: en uygun spesifik kanıt, klinik uzmanlık ve hasta tercihi. EB aileleri için zaman içinde kendini kanıtlamış ve mevcut durumda onaylanan medikal bakış açısını yansıtmayan istisnai yara bakım rutinleri oldukça yaygındır. Yıllar geçtikçe, ailenin ve hastanın tercihlerini içeren daha esnek bir yaklaşımın; bakıma uyumu ve memnuniyeti artırmakta ve sonuçları iyileştirmekte olduğunu saptadık. Yeni heyecan verici, hastalığı modifiye edici ve yeni yeni ortaya çıkan hücresel terapilerle; her hastanın bu terapiler için potansiyel bir aday olma şansını yakalama oranını maksimize etmek oldukça önemlidir. JEB-Herlitz in erken tanısı da bunlardan biridir. Hastalığı Modifiye Edici Hücresel Terapilerin Potansiyel Adayları için Bakım Hastalığa ilişkin komplikasyonları önleyerek, teşhis ve tedavi ederek bütünsel olarak sağlıklı durumu koruyun Anemi Yetersiz Beslenme Kardiyomiyopati Antikorlara maruz kalma risklerini en aza indirin Potansiyel olarak bağışıklığı tehlikede olan bireyler için aşılama stratejilerini optimize edin. Filtre edilmiş kan ürünleri kullanın Allojenik deri grefti uygulaması gibi hücresel ürünlerle HLA ya maruz kalma risklerini göz önünde bulundurun. Prosedürleri uygulamadan önce aşılama takvimine uygunluğu sağlayın Yara bakım planı, yazılı belge olarak okunaklı ve net bir şekilde anahatlarıyla özetlenmelidir, orijinali aileye verilmeli, birer kopyası da hasta kayıtlarına konmalı ayrıca aile pratisyen hekimi ve evde bakım personeline teslim edilmelidir. Bakım planı aynı zamanda düzenli olarak değerlendirilmeli ve güncellenmelidir Düşük hemoglobin değerlerinde göz önünde bulundurulacaklar: Demir Takviyesi ve transfüzyon(lar) Bugüne kadar, EB hastalarında görülen Anemi ile başa çıkmak için her hangi bir ideal yönetim stratejisi geliştirilmemiştir. Patojenik bazlı yaklaşım akla uygun olsa da, her zaman olası değildir. Uygun cilt bakımı kullanmak ve enfeksiyonu önlemek/tedavi etmek cilt yoluyla yaşanan kan kaybını en aza indirebilir. Demir eksikliğinin giderilmesi için kullanılan oral demir takviyeleri oldukça yaygın olarak kullanılsa da, bireysel etkililiği değişkenlik göstermektedir. Hastalar sıklıkla, uyumsuzluğun

16 sonucu olarak gastrointestinal sıkıntılarından ve kabızlıktan şikâyet etmektedirler. Zayıf demir emilimi, replasmanın 27 (demir eksikliği tedavisinin) vereceği iyi sonuçları da kısıtlamaktadır. RDEB hastalarında 38 yapılan bazı ufak çaplı araştırmalarda, demir 37 ve eritroproteinin damar yoluyla hastaya verilmesinin yararlı olduğu belirtilmiş ve belgelenmiştir. Kan transfüzyonu uygulamaları, Hgb değerlerinin sürekli olarak 80 mg/dl seviyesinin altında olduğu vakalarda ve/veya diğer önlemlere cevap vermeyen semptomatik hastaların varlığında düşünülmelidir Düşük albumin tedavisi: beslenmeyi, protein takviyelerini ve beslenme hortumunu optimize edin Beslenme durumunu optimize etmek için, EB hastaları gastronomi tüpüne (G-tüpü) ihtiyaç duyabilirler. EB popülasyonunda kullanım için net örnekler ve talimatlar bulunmada da, G-tüp yerleştirilmesi için endikasyonlar aşağıdaki gibidir: koordine edilemeyen yutma eylemine bağlı tekrarlayan aspirasyon, ilaç tedavisinin yönetimi, önemli oranlarda kilo kaybı ve kilo alamama ve bebek ve çocuklarda 29 büyüme eğrilerinde görülen düşüş gibi oral (ağızdan) alımda yaşanan sürekli/devam eden zorluklar. JEB-Herlitz hastalarında %40, RDEB 39 hastalarında ise %4.2 ye varan oranlarda gastrostomi yapıldığı rapor edilmesine rağmen, bu rakamlar şu anda daha yüksek 40 seviyelere ulaşmıştır. Yerleştirilen G-tüpü (besleme tüpü) ile, gün boyunca ağızdan alım desteklenirken, geceleri tamamlayıcı besin takviyesi sağlamak kolaylaşır. Tanımlanan eksikliklerin takviye edilmesi, birçok EB merkezi tarafından yaygın şekilde önerilmekte ve bu eksiklikleri tanımlamak için 6 aydan 12 aya kadar süren izleme yapılması uygun bulunmaktadır 29. B. Hasta Merkezli (Kaynaklı) Kaygılar 3. İyileşme sağlayabilmek için hasta kaynaklı kaygıları hedef alın ve yönetim desteği sağlayın 3.1. Ağrı Hastalar bir hastalığı vardır fakat rahatsızlığı ve buna bağlı acıyı deneyimler. Bu özellikle ağrı için kullanılabilir. Ağrı, alt türünün ne olduğuna bakılmaksızın, EB hastaları tarafından deneyimlenen en yaygın semptomdur. Ağrının sıklığı ve şiddeti, çoğu zaman hastalığın şiddeti ile doğru orantılıdır, örneği en sık görülen EB türü olan RDEB hastalarının %50 sine kadar olan kısmı, günlük > 5 (ölçek 0-10 arasıdır) 41 ağrı hissederler. EB de yaşanan ağrının sebebi birçok faktöre bağlanabiliyor ise de, cilt ve cilde ilişkin EB lezyonları, ağrının uzak ara en başta gelen kaynağıdır. Ağrı, çıplak ten ve

17 blisterler üzerine yapılan basınca (basınç) bağlı olarak dinlenme süresinde ortaya çıkabilir, ikincil olarak da, fiziksel hareketlerle bandajlar sebebiyle oluşan enfeksiyon, friksiyon ve soyulmalara bağlı olarak ağrı ortaya çıkabilir. Ağrı, aynı zamanda, sargı değiştirme veya banyo ya da günlük aktiviteler sırasında yaşanan travma nedeniyle tetiklenebilir veya şiddetlenebilir. Ağrının değerlendirilmesi, yaşa uygun olarak örneğin küçük çocuklar için yüz skalaları ve bir görsel analog skala veya 0-10 arası numaralandırma skalası gibi çok çeşitli standardize edilmiş araçlar kullanılarak yapılır 42. Çok-boyutlu ağrı araçları, ağrının çok-boyutlu ağrı enstrümanları da, ağrının ve hasta üzerindeki etkilerinin detaylı değerlendirilebilmesi için gereklidir. Ağrının davranışsal belirtileri, ağrısı olduğunu dile getiremeyen bebeklik çağındaki hastalar için de geliştirilebilmiştir. Bu araçlar, evde aile üyeleri tarafından kullanılması dahil olmak üzere çok çeşitli klinik ortamlarında da kolaylıkla kullanılabilmektedir. Uygun bir ağrı yönetim yaklaşımı geliştirmenin yanında, ağrı seviyeleri de, sargı değiştirme, banyo yapma ve diğer ağrıyı artıran müdahalelerden 43 önce, bu müdahaleler sırasında ve sonrasında kaydedilmelidir. Diğer hastaya ilişkin faktörler düşünüldüğünde (anksiyete, önceki deneyimler, rahatsızlık, depresyon), bu faktörler ağrı deneyimini anlamakta oldukça önemlidir. Bu faktörler, yaraya ilişkin ağrıdan ayrı değerlendirilmeli ve teşhis edilmelidir. Kronik ve azalma göstermeyen ağrının etkisi yıkıcı olabilir ve kişinin yaşam kalitesini aşındırırken, hem hastalar hem de aileleri için önemli ölçüde strese yol açabilir. Her hasta biriciktir ve ilaç tedavisi(uzun süre etkili, kısa süre etkisi, nosiseptif ve nöropatik ajanlar), kimyasal olmayan ve tamamlayıcı stratejilerin (örn. Akapunktur, müzik, oyalanma, masaj) kullanımı dahil ağrıyı yönetmek/ağrı ile başa çıkabilmek içim kişisel tercihlere sahip olabilir. Ağrıyı, devam eden bir şekilde değerlendirmek için en iyi uygulama olarak kabul edilen ve sargıların değiştirilmesi ile akut ağrının karşılaştırılması sargı değişiminde tekrarlayıcıdır veya cerrahi debridman dahil çeşitli prosedürler ile ortaya çıkan ağrılar tesadüfidir. Düzenli ağrı değerlendirmeler aynı zamanda ağrı için geçici model sağlar ve ağıyı potansiyel olarak azaltan ve şiddetlendiren faktörleri tanımlar 44. Artan stres seviyeleri ile birlikte, düşük ağrı eşikleri ve düşen tolerans da devreye girer. Sonuç, amansız bir ağrı, stres/anksiyete, ağrı beklentisi döngüsü ve ağrının daha da kötüleşmesidir. Artan stres aynı zamanda, bağışıklık sistemini ayarlayan ve bu sayede normal yara iyileşme 45 sürecini de riske atan hipotalamik hipofiz bezi adrenal (HPA) eksenini de aktive eder. EB hastasında ağrıya yaklaşım önleyici ve terapötik modaliteler 46 içermektedir. Koruyucu atravmatik sargılar, travmaya meyilli alanların desteklenmesi, gergin blisterlerden suyu sızdırma, yapışkanlı sargıların veya cilt için bulunan yapışkanlı sargıları suda bırakarak yüzeyi nemlendirmek ve sargılar çıkarılırken friksiyonu sınırlamak ve cilt enfeksiyonlarını tedavi etmek dâhil ve bunlarla sınırlı kalmayan önleme stratejileri bulunmaktadır.

18 Yararlı oldukları söylenen birleşik ve ilaç tedavisi gerektirmeyen ağrı terapileri; buz torbaları, vibrasyon, oyalanma, rahatlama ve müzik terapisi gibi fiziksel modaliteler içerir. Tablo 3: Ağrı Yönetim Stratejileri Ağrı Yönetimi Amaçlar/Türler Faaliyetler Önleyici Travmayı önler Blister yayılmasını önler Lokal enfeksiyonu önler Koruma, köpük sargılar kullanınız, yumuşak yatma ve oturma yüzeyleri kullanınız Elbise ve ayakkabı düzenlemesi Blister içinden sıvıyı boşaltın, etkilenen alan üzerinde blisterin yara kabuğunu bırakın Açık alanları örtün Lokal kolonizasyonu kontrol edin Sargı değiştirme öncesinde bakıcıların el temizleyici kullanmalarına özen gösterin Terapötik Farmakolojik Farmakolojik olmayan Nosiseptif: hafif şiddetli ağrı: Asetaminofen ± NSAIDS orta şiddetli ağrı: Asetaminofen ± NSAIDS + morfin ağır şiddetli ağrı: Asetaminofen + NSAIDS + morfin/diğer kuvvetli opioidler Nöropötik: trisiklikler (nortrifitili, desipramin), gabapentin, pregabulin, diğer antiepileptikler sakinleşme-rahatlama/distraksiyon (oyalanma) biyogeridönüt fiziksel modaliteler (örn: vibrasyon, soğutma) NSAIDS = s te r oi d içe r me ye n a nt ii nf la mat uva r i l aç la r Ağrının beklendiği durumlarda (örn. Sargı değiştirme), birleşik prosedürler medikal/tıbbi terapi ile birlikte düşünülmelidir. Terapötik ağrı için ilaç tedavisi topikal olarak ve sistematik olarak verilebilir (Tablo 3). Potansiyel olarak kullanışlı topikal opsiyonlardan bazıları bunları içermektedir: banyo suyunu izotonik 47 yapmak için suya tuz eklemek; çıkarma sırasında travmayı ve ağrıyı engellemek için temas eden yüzeylerde silikonlu sargılar kullanmak (örn. Mepitel, Mepilex, Molnlycke, Sweden) veya analjezik içeren sargıların kullanımına ilişkin uzman görüşü (Yavaş ibuprofen salınımlı köpük sargılar: Biatin-IBU, Coloplast, Danimarka ABD de bulunmamaktadır). En iyi farmasötik müdahaleye karar vermek için, ağrı mekanizması araştırılmalıdır. Genelde; yaraya ilişkin ağrı hem nosiseptif hem de dürtüye dayalı (acı, ağrı hassasiyeti, zonklama) karşısında neropötik ve dürtüye dayalı olmayan veya spontan ağrı (yanık, batma, vurulma, saplama).

19 Nosiseptif ağrıya WHO ağrı merdiveni ile tedavi yapılır, ilaç tedavisine aspirin ve steroidal olmayan anti-inflamatuvarlar ile başlanır ve sonrasında hafif ve ağır uyuşturucu maddeler ile sürece devam edilir (Tablo 3) 48. Kısa etkili ajanlar, çoğunlukla daha uzun süre etkili ajanlar ile kısa etkili ajanların dozunu ayarlamak için ve sonrasında da, sargı değişiminden dakika öncesinde yönetimi içeren atılım için ayrılmıştır. Nöropatik ağrı çoğu zaman trisiklik ajanlara, özellikle de anti-noradrenalin aktivitesi içinde yükselen ikinci jenerasyon/nesil ajanlara yanıt verir. Nortriptilin ve desipramin çoğunlukla amitriptilinden çok daha iyidir. İlaçlara yanıt verilmeyen, ağır sonuçlar, gabapentin, pregabalin ve diğer anti-epileptikler 48 olarak bilinen alternatif ajanlar ile daha iyidir. Prosedürel ağrı (örn. Sargı değişiminden, banyodan önce), bakım çemberi içindeki kişileri yansıtan ve bunlarla kurulan iletişime dayalı mesleklerarası yaklaşım ile yönetilmelidir. Bu özellikle EB li çocuk hastaların bakımı/tedavisi için oldukça önemlidir, zira bu hastalar çoğunlukla tekrarlayan rahatsızlık verici prosedürleri deneyimlemektedirler. Eğer prosedürel ağrı uygun şekilde yönetilmezse, uzun-süreli negatif etkiler görülür ve terapötik ilişki hasar görebilir, bu sebeple, prosedürel ağrı yönetimi için bakım planlama oldukça önemlidir. %24 oranında sakaroz şekeri, 2 yaşından 49 küçük çocuk hastalarda oldukça kullanışlı ve kısa sürede etki eden bir analjeziktir. Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde, prosedürden 30 dakika önce uygulanacak olan asetaminofen veya morfin kullanılabilmektedir. Farmakolojik olmayan modaliteler (Tablo 3) de yukarıda listelenen farmakolojik önlemler ile birlikte oldukça yardımcıdır. Genel popülasyonda, müzik terapisinin, bakım yapılırken 50 yaşanan anksiyete ve depresyon 51 sırasında hastaların moralini yükselttiği saptanmıştır. Müzik terapisi, yara bakım değerlendirmeleri ile birlikte ortaya çıkan ağrı ve anksiyeteyi yönetmek için birçok EB kliniğinde başarıyla kullanılmaktadır Kaşınma Kaşınma, aynı zamanda kaşıntı olarak da bilinir, cilt hastalığı olan tüm bireylerin en depresif tecrübelerinden biridir zira kaşıntı, çoğunlukla depresyon, cilt ayrılması aynı zamanda uyku bozukluğu ve genel stres ile başa çıkma yöntemlerindendir. Kini ve ark. (2011) çalışma bulgularında bu durumu Kronik Kaşıntı Yaşam Kalitesinde (QoL) ciddi etkilere sahiptir, bu durum ağrı ile karşılaştırılabilecek kadar ciddidir olarak belirtmişlerdir. Ağrının şiddeti ve destek ağlarının kullanımı, semptomlardan etkilenen hastaların hangi derecede olduklarını belirleyen başka faktörlerdir. Destek ağrılarına yönelme ve buna ilaveten yeni terapiler geliştirme kaşınan hastaların Yaşam Kalitelerini artırabilir. Kaşıntı, EB popülasyonunda oldukça yaygın bir semptomdur. Kesin mekanizma tam olarak bilinmemektedir: anormal kalıcı cilt iltihabı, sargılara bağlı hararet, lokal hassaslaştırıcılar ve histamin salınımlı sistemik opioidlerin kullanımı gibi faktörlerin tamamı potansiyel katkı 46 sağlayıcılardır. Pruritus, yeniden pruritusu tetikleyen cilt travmalarına bağlı olarak ciltte daha fazla blister oluşumuna sebep olur. Kaşınma, EBli hastaların çoğunda çok az kontrol altına alınabilen bir semptomdur, zira, histamin, yavaş reaksiyon veren maddeler veya prostaglandinler gibi tüm potansiyel patojenik içerikleri hedefleyen tek bir yaklaşım yoktur.

20 Kaşıntı yönetimi, kaşıntının hangi zamanlarda daha şiddetli olduğunu ve kaşıntıyı tetikleyen faktörleri belirlemek için detaylı bir hasta geçmişini inceleyerek başlamalıdır. Zaman zaman, topikal rutini değiştirmek (kullanılan sargı tipini değiştirmek veya topikal antibiyotik kullanımını kesmek), pruritusun yönetilebilecek seviyeye düşmesini sağlamak için etkili ve yeterli olabilmektedir. Kaşıntının gün içinde hangi zamanda en şiddetli seviyesinde olduğunu tespit etmek de oldukça önemlidir. Gece kaşıntısı, vücutta aşırı hararet nedeniyle ortaya çıkıyor olabilir ve yatıştırıcı antihistaminiklerle (örn: Hidroksizin) veya H1 antihistaminik etkili trisiklik antidepresanlarla (örn: doksepin) tedavi edilebilir. Yatıştırıcı etkisinin ötesinde, trisiklikleri kullanmanın avantajı, hafif antidepresan etkileridir (daha yüksek dozda doksepin kullanımı). Gündüz pruritusu, Setirizin veya Loratadin gibi yatıştırıcı olmayan antihistaminik H1-blokerlerinin kullanımını gerektirebilir. Farklı kimyasal sınıflardan olan H1 antihistaminiklerin kullanımı; aynı zamanda mast hücrelerini stabilize edici özelliği bulunan Ketatofen gibi diğer ajanlar ile birlikte H1 blokerinin rekabetçi bloklama özelliği üzerinde sinerjik etkiye sahiptir. Sıvı preparatlar, daha kısa etki sürelerine sahip olduklarından her zaman daha fazla tercih edildikleri gibi, aynı zamanda G-tüpleri yoluyla da hastaya verilebilirler. Kalıcı kaşıntı için, Ondansetron veya düşük dozlu Gabapentinin 46 başarılı kullanımlarına dair anekdotsal raporlar da bulunmaktadır. Klinisyenlerin sargılarda ve diğer topikal prepartlarda kaşıntıyı tetikleyebilecek potansiyel hassaslaştırıcılara karşı dikkatli olmaları gerekmektedir. Çalışmalara göre, parfüm/koku en yaygın cilt hassaslaştırıcılarından biridir Günlük faaliyetler/aktiviteler Ağrı, koku, hareket kısıtlılığı, EB hastaları ve onların günlük hayatları üzerinde ciddi etkilere sahiptir. Hastalık yükü, kişisel bakımını yapmakta zorluk, okul veya iş faaliyetlerine katılmakta zorlanma, artan finansal yük ve özellikle hayattan zevk alma ve hayata katılım zorluğu gibi etkileri içerebilmektedir. Depresyon ve anksiyete de çok yaygın 54 olup, sosyal izolasyona sebep olur. Beslenme bağımsızlığı ve aktiviteler sırasında güvenliğin sağlanması hastalık yükünü azaltmada yardımcı olurken aynı zamanda diğer insanlara bağımlılığı da azaltır. Önemli çevresel düzenlemeler (örn: banyolarda özel oturma sistemleri, tekerlekli sandalye, özel ayakkabılar), travmanın miktarını azaltmak ve bu hastaların yaşadığı zorluklara yardımcı olarak çevrelerinin ve yaşadıkları yerlerin kendi ihtiyaçlarına göre düzenlenmesini sağlamak için mutlaka yapılmalıdır. Sıklıkla yapılan yeniden değerlendirmeler ile birlikte yürütülecek bir rehabilitasyon danışmanlığı alınması önerilir. EB nin, hastanın kişisel görünümü üzerinde de zararlı etkileri vardır. Buna ilaveten, görünüş, koku ve yaralara bağlı sızıntılar genelde hastaların sosyal faaliyetlere katılmasını engeller. Bir