Ağır Mikrognati Ve Yarık Damağın Eşlik Ettiği Cornelia De Lange Sendromu: Olgu Sunumu

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ağır Mikrognati Ve Yarık Damağın Eşlik Ettiği Cornelia De Lange Sendromu: Olgu Sunumu CORNELIA DE LANGE SYNDROME WITH SEVERE MICROGNATIA AND CLEFT PALATE : A CASE REPORT Esra Şükran Çakar*, lhan Sezgin**, Malik Ejder Yıldırım* ÖZET Cornelia de Lange sendromu dismorfik yüz görünümü, hirsutizm, şiddetli büyüme ve gelişme geriliği ve malforme üst ekstremite bulgularıyla karakterize bir multiple konjenital anomali sendromudur. Bu sendromun prevelansının 1/10000 düzeyinde olduğu tahmin edilmektedir. Bu yazıda malnütrisyon şikayeti ile getirilen Cornelia de Lange Sendromu tip-i bulguları ile birlikte ağır mikro-retrognati ve yarık damağın eşlik ettiği 1,5 aylık bir kız olgu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Cornelia de Lange sendromu, mikrognati, yarık damak SUMMARY Cornelia de Lange syndrome is a multiple congenital anomaly, characterised with dysmorphic facial features, hirsutism, severe growth and developmental delays and malformed upper limbs. The prevalence of this syndrome is estimated to be as high as 1 in 10,000. In this article, an 1.5 month old female infant with severe microretrognathia and cleft palate who presented malnutrition, is reported. Clinical investigation showed that the child was a type-i of Cornelia de Lange syndrome. Key words: Cornelia de Lange syndrome, micrognathia, cleft palate GİRİŞ Cornelia de Lange sendromu (CdLS), Amstelodamensis, Brachmann-de Lange syndromu olarak da bilinmektedir. Beraberinde çok sayıda anomaliyle birlikte giden sendromda ayırıcı yüz görünümü, prenatal ya da postnatal büyüme ve gelişme geriliği, psikomotor gelişme geriliği, üst ekstremite malformasyonlarıyla karakterizedir. Genellikle kardiyak ve gastrointestinal anomaliler, daha seyrek olarak işitme kaybı, palatal anomaliler, genito-üriner anomaliler, konjenital diyafragmatik herniler eşlik edebilir. Bazı yazarlarca klasik ve hafif tip olmak üzere iki tipe ayrılırken, diğer bir grup yazar tarafından tip-1, tip-2, tip-3 olarak üç sınıfa ayrılmaktadır (1 4). Olgunun sunum amacı CdLS lu olguları tanımlayabilmek, ileriki araştırmalar için esas bulgulara ilave bulguları belirlemektir. Nitekim bizim olgumuzda da esas bulgulara ilave olarak ağır mikro-retrognati ve yarık damak eşlik etmiş ilave bulgulardır. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (3): , 2007 OLGU SUNUMU Olgumuz beslenme bozukluğu, solunum sıkıntısı, yarık damak şikâyeti ile getirilen, 7 aylık prematüre olarak doğmuş kız bebekti. Aile hikâyesi alınamadığı için prenatal öyküsü açık değildi. * Arş. Görv. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı ** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı 119

2 Ağır Mikrognati Ve Yarık Damağın Eşlik Ettiği Cornelıa De Lange Sendromu: Olgu Sunumu Yapılan fizik muayenesinde; 1900 gr ağırlığında (<3 persentil), 44 cm boyunda (<3 persentil), baş çevresi 30.1 cm (mikrosefalik ve skafosefalik kafa yapısında) ve göğüs çevresi 26 cm idi. Uzun ve kıvrık kirpiklere sahip olan hastamızda bitişik kaşlar (synophrys) mevcuttu (Resim 1-3). Antevert nares (burun delikleri önden görünen), burun kökü basık, kulakları arkaya düşük, ince üst dudağı, aşağıya dönük üst dudak kıvrımları, uzun düz filtrum (Resim 1, 3), yarık damağı, beslenme problemi, laringeal stridor (düşük perdeden ağlama), belirgin mikro- retrognati (Resim 2 4), kısa boyun, kutis marmoratus (Resim 4), kollarında fleksiyon kontraktürü, abdüksiyon kısıtlılığı, her iki elde bilateral simian çizgisi, sağ elde kamptodaktilisi, sol el beşinci falanksta klinodaktilisi, sol ayak 2 3 parmakları arasında sindaktili (Resim 3), hirsutizm saptanan bulgulardı (Resim 1-4). Resim 1 Hastada skafosefali (1. ok), antevert nares (2. ok), mikro-retrognati, çenede derin oluk (3. ok), hirsutizm (4. ok). Transfontanel ultrasonografi (US) normal sınırlardaydı. Dinlemekle mezokardiyak odakta 2/6 oranında sistolik üfürüm, ekokardiyografide değerlendirilebildiği kadarıyla kalp boşluk ve yapıları normaldi. Abdominal US de karaciğer parankim yapısı kaba ve granüle görünümdeydi. Safra kesesi lümen içinde 3,5 mm boyutlarında iki adet kalkül saptandı. Dalak komşuluğunda 11 mm çapında dalak ile aynı ekoda oluşum izlendi (aksesuar dalak). Periferik kan değerlendirilmesi: Hemoglobin (Hb): 9, Kırmızı Küre: 3.370, Beyaz Küre : 6.100, Trombosit : idi. Lumbal ponksiyon (LP) sonucu normal sınırlardaydı. Emme arama, yakalama, moro refleksleri zayıf, hipoaktifti. İdrar ve kan amino asit kromotografisi normal sınırlardaydı. Kromozom analizi, sitogenetik solid ve Giemsa Tripsin Giemsa (GTG) bant teknikleriyle yapılan incelemede 46,XX idi.. Olguda izleme süresinde gelişme geriliği, solunum sıkıntısı ve beslenme güçlüğü beraberinde aspirasyona bağlı sekonder enfeksiyonlar gözlendi. Yarık damak ve ileri mikroretrognati sebebiyle, pediatrik cerrahi ve diş hekimliği fakültesine yönlendirilen hastaya protez damak düzenlendi ve ameliyat tarihi belirlendi. Hasta pediatri servisinde sık alt solunum yolu enfeksiyonları, gelişme geriliği sebebiyle takip ve tedavi edilirken, 6 aylık iken eksitus olmuştur Resim 2 Hastada belirgin bitişik kaşlar (synorphrys, 1. ok), kıvrık uzun kirpikler (2. ok), basık burun kökü, antevert nares görünümü (3. ok). Resim 3 Hastada uzun, düz filltrum (1. ok), ince üst dudak görünümü (2. ok) ve aşağıya dönük üst dudak kıvrımları (3. ok 120

3 Çakar ve ark. TARTIŞMA Yenidoğan döneminde 1/10000 sıklık aralığında bildirilmiş olan ve fenotipik olarak farklı klinik bulguları spektrumu gösteren CdLS ilk defa 1916 yılında bir fötusta Brachman tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra 1933yılında CdLS lu mental retarde olan iki kız olgu tanımlanmıştır (5). Şiddetli mental gerilik ve prenatal ve postnatal büyüme geriliği ile birlikte ekstremite malformasyonları, konjenital kalp hastalığı, yarık damak ve ince dudaklar, belirgin ve bitişik kaşlar, uzun ve kıvrık kirpik yapısı, hirsutizm, yukarı dönük burun deliklerinin eşlik ettiği karakteristik yüz görünümüyle giden, etyolojisi tam olarak bilinmeyen bir sendromdur (6). Vakaların çoğu sporadiktir. Diğer vakalar, genetik geçişi düşük ekspresivite ile giden otozomal dominant veya otozomal resesif olarak tanımlanmıştır. Otozomal dominant giden formunda NIPBL geninde mutasyon bildirilmiş, bu genin de 5p13 lokalize olduğu gösterilmiştir (6). Klinik olarak aynı aile içindeki bireylerde bile değişik şiddetlerde seyredebilir (pleotropism) ve birçok vakada fenotipik olarak tanı koymak mümkün olmaz (6 9). Van Ellen ve ark. (4), tip I in tanımı için Preus ve Rex'in (10) tanı indeksindeki kriterler kullanılarak sendromu üç tipe ayırmışlardır. Tip I (Klasik tip CdLS) deki bulgular; karakteristik yüz ve iskelet değişiklikleri, prenatal büyüme eksikliği, psikomotor retardasyon major malformasyonlar olarak belirtilirken, beraberinde diğer malformasyonlar olarak kardiovasküler sistem anomalileri, yarık damak, işitme kaybı, çeşitli gastrointestinal anomaliler, serebral disgeneziler, genito-üriner sistem anomalileri, hidronefroz, renal displazi-hipoplazi ve diafragma hernisi de rapor edilmiştir. Tip II (Hafif tip CdLS) de tipik yüz değişiklikleri ve minör anomalileri tip I dekine benzerdir. Ancak psikomotor retardasyon, hafif prepostnatal büyüme eksikliği, şiddetli sakatlığa neden olmayan cerrahi olarak düzeltilebilecek malformasyonlar bu tipin özelliği olarak rapor edilenler arasındadır. Tip III te ise (Fenokopik tip CdLS), kromozomal aneuploidi ve teratojenlere maruz kalanlarla ilgili olan fenotip olarak bildirilmiştir (4,11-13). Olgumuzda idrar ve kan aminoasit kromotografisi normal olduğu için metabolik bir sendrom düşünülmemiştir. CdLS sendromunun duplikasyon 3q (Dup 3q) sendromu, Fötal alkol sendromu, Coffin-Siris sendromu, Fryns sendromundan ve ayrıca belirgin mikro-retrognatisi olduğu için Pierre Robin sendromundan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Duplikasyon 3q sendromunda ileri derecede mental gerilik, belirgin postnatal büyüme geriliği, hipertrikozis, bitişik kaşlar, basık burun kökü, antevert nares, uzun filtrum, yarık damak, aşağıya dönük dudak kıvrımları, simian çizgisi, kardiyak defektleri olmasının yanında; belirgin maxilla, kraniosinositozis, epileptik nöbetler, oblik palpebral fissürlerin olmaması ile CdLS dan ayırılmaktadır (14). Fryns sendromunda yarık damak, mikroretrognati, basık burun kökü, antevert nares bulunmaktadır, fakat kirpik ve kaş yapısı ve diyafragmatik bulguların eşlik etmediği görülmektedir (15). Fötal alkol sendromu mental gerilik, antevert nares, uzun filtrum, ince ve yassı üst dudak; Coffin Siris sendromu ise mental gerilik, mikrosefali, intrauterin gelişme geriliği, yaygın hirsutizm, uzun filtrum, yassı ve basık burun kökü bulguları ile CdLS na benzerlik gösterirken uzun kaş ve kirpik yapısının, bitişik kaşların olmaması, dolgun dudak yapısı, eklem ve ekstremite bulgularının olmaması yönünden CdLS dan ayrılmaktadır (16, 17). Pierre Robin sendromunda mikrognati, yarık damak, glossopitozis görülmektedir. Glossopitozis üst hava yolunda obstrüksiyona sebep olmaktadır. Mikrognati ve yarık damak bulgularıyla CdLS na benzerken glossopitozisin olmaması ile pierre robin sendromundan ayrılmaktadır (18). Hasta klinik bulguları ve ayırıcı tanısı ile tip 1 (klasik tip) CdLS ile uyumludur (4, 8, 9, 11-13). Olguyu sunum amacı CdLS bulguları ile giden olgularda tanı koymak, ileriki araştırmalar için 121

4 Ağır Mikrognati Ve Yarık Damağın Eşlik Ettiği Cornelıa De Lange Sendromu: Olgu Sunumu ilgili geni tanımlamak ve bu genin sendromda oluşturduğu bulgular ve ilave bulguları belirlemektir. Nitekim bizim olgumuzda da esas bulgulara ilave olarak ağır mikrognati ve yarık damak eşlik etmiş ilave bulgulardır. KAYNAKLAR 1- huiyan ZA, Zilfalil BA, Hennekam RCM. A Malanay boy with the Cornelia de Lange syndrome: clinical and molecular findings. Singapore Med J 2006; 47: Benson M. Cornelia de Lange syndrome: a case study. Neonatal Netw 2002 ; 21: Ruiz de la Cuesta-Martin C, Abio-Albero S, García-Bodega O, et al. Neonatal Cornelia de Lange syndrome. Rev Neurol 2004; 38: Van Allen MI, Filippi G, Siegel-Bartelt J, et al. linical variability within Brachmann-de Lange syndrome: a proposed classification system. Am J Med Genet 1993; 15: Bhuiyan ZA, Klein M, Hammond P, van Haeringen A, et al. Genotype-phenotype correlations of 39 patients with Cornelia De Lange syndrome: the Dutch experience. J Med Genet 2006; 43: Jones KL. Brachmann-de Lange Syndrome (Cornelia de Lange syndrome). In: Smith s La Jolla; p: Gülcan H, Kutlu NO, Yakıncı C, Gül A. Cornelia de Lange Sendromu: Dört Vakanın Sunumu. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003; 10: Sezgin İ. De Lange sendromu (Amsterdam Cüceliği), Klinik Genetik, Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas, s: Akil İ, Yüksel H, Gözmen S, Tarhan S. Cornelia De Lange sendromuna eşlik eden 10- Preus M, Rex AP. Definition and diagnosis of the Brachmann de Lange syndrome. Am J Med Genet 1983, 16: Tekin N, Akşit A, Gürpınar M. Brachmann De Lange sendromu. Perinatoloji Dergisi 2001; 9: Ellaithi M, Gisselsson D, Nilsson T, Elagib A, Fadl- Elmula I, Abdelgadir M. A case of Cornelia de Lange syndrome from Sudan. BMC Pediatr 2007; 7: Hulinsky R. Byrn JL. Lowichik A. Viskochil DH. Fetus with interstital del(5)(p13.1p14.2) diagnosed postnatally with Cornelia de Lange syndrome. Am J Med Genet 2005;137: Jones KL. Duplication 3q syndrome (Mental and Growth Deficiency, Broad Nasal Root, Hypertricosis). In: Smith s recognizable patterns of human malformation: Smith s. 6 th. ed. California: School of Medicine La Jolla; p: Jones KL. Fryns Syndrome (Diaphragmatic Abnormalities, Coarse facies, Distal Digital Hypoplasia). In: Smith s recognizable patterns of human malformation: Smith s. 6 th. ed. California: School of Medicine La Jolla; p: Jones KL. Fetal Alcohol Syndrome. In: Smith s La Jolla; p: Jones KL. Coffin-Siris Syndrome. In: Smith s La Jolla; p: Jones KL. Robin Sequence (Pierre Robin Syndrome). In: Smith s recognizable patterns of human malformation: Smith s. 6 th. ed. California: School of Medicine La Jolla; p: Yazışma Adresi Dr. Esra Şükran Çakar Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı 58140, SİVAS Tel: / 1099 E-posta: 122

5 123