SABANCI ÜNİVERSİTESİ LİSE YAZ OKULU ÖĞRENCİLERİ GRUP SAĞLIK SİGORTASI TEMİNATLARI ( / )

Transkript

1 SABANCI ÜNİVERSİTESİ LİSE YAZ OKULU ÖĞRENCİLERİ GRUP SAĞLIK SİGORTASI TEMİNATLARI ( / ) SİGORTANIN KONUSU Sabancı Üniversitesi Lise Yaz Okulu öğrencilerinin, aşağıda belirtildiği gibi kaza ve/veya ani hastalık halinin gerektirdiği tedavi masraflarını, sadece lise yaz okulu süresince teminat tablosunda belirtilen limitler dahilinde sağlamaktadır: Öğrencinin sigorta süresi içinde meydana gelebilecek olan ve ani hastalık ve/veya fiziksel yaralanmaya yol açan kaza halinde; o Doktora muayene olması, o Doktorun gerekli gördüğü hallerde teşhis ve tedavi için gerekli uygulamaların yapılması, o Gerekiyorsa bir sağlık kuruluşuna yatırılması, o Cerrahi müdahale dahil her türlü tedavinin sağlanması, o Tedavi süresince doktor tarafından uygun bulunan ilaç ve tedavi araçları ile yapılacak teşhis ve tedavi giderleri. SİGORTA TEMİNATLARI YATARAK TEDAVİ TEMİNATI Yatarak tedavi teminatı %100 ödemeli ve TL yıllık limitle sınırlı olup, aşağıda belirtilen masrafları kapsamaktadır: Tek kişilik oda (suit oda hariç), yemek ve refakatçi masrafları Sigortalıklık süresindeki Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler. Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.). hekim ücretlerinin yapılan işlemin TTB Asgari Fiyat Tarifesi ndeki karşılığının kadar olan tutarından varsa katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmı. TTB Asgari Fiyat Tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB nin görüşü alınır. TIbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı. intravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi. Hastane de tedavisi yapılmakta olup teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb. Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle hastanede yatış süreci içerisinde yapılan fizik tedavi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler. Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri. Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalı nın sağlık durumu gözönüne alınarak tarafsız bir hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen özel hemşirelik hizmetleri. Sigortacı tarafindan önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer) Koroner anjiografi. Dializ masrafları. Teminat kapsamında olan bir hastalık ya da yaralanma nedeniyle hastanede tedavi gören Sigortalı nın hastaneye yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masrafları. 1

2 KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi nde 101 birimin altına kadar olan girişimler ile müşahade altına alınma, pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, abse derenajı, mide yıkama, lavman, sonda takma, tırnak çekme, taş kırdırma (ESWL), Ortopedi de şok tedavi (ESWT), koterizasyon uygulaması, ben alımı, PUVA tedavisi, somnoplasti, krioterapi uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması gibi genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan tüm küçük müdahaleler ve sarf malzemeleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, ilgili teminatlar kapsamında değerlendirilecek olan teşhis giderleri hariç olmak üzere, poliçede belirtilen Küçük Müdahale Teminatı yıllık limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç, pre- op kan tahlili ve müdahaleyi yapan doktor ücretleri bu teminattan karşılanır. Ayakta Tedavi teminatı olmayan poliçelerde küçük müdahale ile ilgili olsa dahi; işlem öncesi ve sonrası yapılabilecek her türlü tanı amaçlı tetkik ile reçete edilen ilaçlara ait giderler poliçe kapsamında değildir. Ancak sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumu (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık), kaza ve cerrahi müdahale gerektiren rahatsızlıkların teşhisine yönelik giderler poliçede belirtilen Acil Teşhis Giderleri Teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Bu teminat kapsamında yapılan işlemin lokal veya genel anestezi altında yapılmasına bakılmaksızın ameliyathane açılış ve ameliyathane ile her türlü gideri ödenmez. SUNİ UZUV TEMİNATI Sigorta süresi içerisinde meydana gelen hastalık ya da kaza sonucu fonksiyon kaybına uğramış organın fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan ve estetik amacı taşımayan el, kol,bacak protezleri ve kanser ameliyatları sonrası meme protezi giderleri gerekliliğinin doktor raporuyla belgelenmesi koşulu ile poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde karşılanır. AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ TEMİNATI Ameliyat ve yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, 2 ay içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi masrafları, ayakta ve yatarak gerçekleşmesine bakılmaksızın poliçede belirtilen limitler ve iştirak oranları dahilinde karşılanır. YARDIMCI TIBBİ MALZEME TEMİNATI Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir hastalık veya kaza sonucu sigortalıya uygulanan tedavinin bir parçası olarak,vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, tabanlık, oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler yıllık limit ile poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI Doktor Muayene Teminatı : Sağlık Bakanlığı nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yaptırılacak muayenelere ait giderler, belgelenmesi kaydıyla poliçede belirtilen ayakta tedavi teminatı yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Reçeteli ilaç Teminatı : Teminat kapsamındaki bir rahatsızlık nedeniyle hekim tarafından reçete edilen Sağlık Bakanlığınca onaylı ilaç bedellerini kapsamaktadır. 2

3 Reçete ilişiğinde fatura/kasa fişi, ilaç küpürü ibraz edilmesi kaydıyla belirtilen ayakta tedavi yıllık limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Teşhis Yöntemleri Teminatı : Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi nedeniyle doktorun gerekli gördüğü her türlü tahlil,röntgen,mamografi, sintigrafi, ultrasonografi, EKG,EKO gibi teşhis yöntemleri, MR, tomoğrafi, talyum,anjiografi, (Kroner anjiografi hariç), uyku testleri,gastroskopi, endoskopi gibi girişimsel tanı yöntemleri vb. Poliçede belirtilen ayakta tedavi teminatı yıllık limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir. ACİL SAĞLIK YARDIM HİZMETLERİ TEMİNATI Tıbbi Danışmanlık : Sigortalı sağlık sorunları ile ilgili danışmanlık hizmetini Aksigorta Acil Sağlık Hizmetlerini arayarak görevli doktorlar aracılığı ile alabilir. Kara ve Hava Ambulansı : Sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin mümkün olmadığı acil durumlarda, Provizyon Merkezine müracaat edilmesi halinde kara ambulansı ile sağlık kurulununa ücretsiz olarak taşınır. Sigortalının durumu kara ambulansı ile taşınmaya uygun değilse, Acil Sağlık Hizmetleri doktorunun onayı ile taşıma hava ambulansı ile gerçekleştirilir. Ücretsiz ilaç ve Malzeme : Acil tedavi sırasında spesifik bir malzeme kullanılmadığı takdirde kullanılan sarf malzemeleri ve ilaç da ücretsiz olarak karşılanır. STANDART İSTİSNALAR 1. Konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/veya doğuştan gelen yapı bozukluklar, 2. Zayıflama veya kilo alma tedavileri ya da programları 3. AIDS ve komplikasyonları. 4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları psikolojik rahatsızlıklar. 5. Alzheimer,yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar. 6. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı neticesinde meydana gelen bütün durumlar. 7. Motorsiklet kullanma,dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler esnasında meydana gelecek bütün durumlar. 8. Akupuntur, homeopati, hidroterapi,ayurveda, mezoterapi vb alternatif tıp yöntemleri, kaplıca kürleri. 9. Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan yapılan tüm işlemler (Örn.check-up), 10. Kozmetikler ve bir tıp Hekim i tarafından yapılmayan tedaviler. 11. Aksine teminat seçilmediyse diş ve diş eti ile ilgili yapılan tüm muayene ve işlemler, 12. Aksine teminat seçilmediyse Suni uzuv ile ilgili masraflar, 13. Organ naklinde vericinin masrafları, organ ücreti ve organın ulaşım masrafları. 14. Sigorta Sözleşmesi nin geçerlilik süresinde kazaen yaralanması sonucu gerekmedikçe yapılan her türlü estetik ve plastik cerrahi. 15. Gözdeki kırma kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumlar, 16. Doğum kontrol yöntemleri. 17. Kısırlık,kısırlaştırma. 18. Hastane de yatmadan yapılan allerjinin teşhis ve tedavisine yönelik işlemler. 19. Tıbbi gerekliliği doktor raporu ile belgelenmedikçe nazal septum deviasyonu ve konka hipertrofisi. 20. Bir doktor reçetesinde yer alsa bile ilaç olarak nitelendirilmeyen tüm maddeler. 21. Reçetesiz, faturasız ve küpürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar. 22. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım masrafları. 23. Sigortacı tarafından istenen belgelerin hazırlanması ile ilgili masraflar. 3

4 24. Bulaşma halinde yapılan tetanoz ve kuduz aşıları haricindeki tüm aşılar, immunizasyon programları ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları. 25. Tıbbi gereği olsa dahi her türlü sünnet ile ilgili masraflar. 26. Aksine teminatın seçilmediği durumlarda hamilelik, düşük normal ve sezeryan doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon ile ilgili masraflar teminat kapsamı dışındadır. TEMİNAT SAHASI İşbu grup Sağlık Sigortası kapsamında yatarak veya ayakta tedavi teminatları sigortalının Türkiye'deki tedavilerini kapsar. SİGORTALININ VEFATI Sigortalının vefatı halinde poliçe, sigortalı için hükümsüz kalır. TAZMİNAT ÖDEMELERİ Hasar ödemeleri, sigortalının banka hesap numarasına havale edilecektir. Sigortalının ve/veya varsa bağımlılarının banka hesap numarasını,vergi kimlik no. sunu veya vatandaşlık numarası gibi zorunlu olarak gereken veya gerekebilecek bilgileri bildirip ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır. Hasarlar sigortacı ve sigortalı Şirket arasında varolan mutabakata göre belli periyodlarda sigortacıya ulaştırılır. Sigortacı kendisine ulaşan hasarları 5. iş günü ödemekle yükümlüdür. Sigortacı bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında sigortalıya gerekli gördüğü takdirde, kendi doktoru tarafından muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigortalıya tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi ve kayıt isteyebilir. Sigortacı, işin gereği yapılmaması gereken masraflar ile makul ve genel kabul görmüş miktarları aşan talepleri karşılamaz. Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis/tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat dışında olduğunun belirlenmesi durumunda Sağlık Kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından Sigortacıya nakden ve def aten geri ödenecektir. USD bazındaki teminatlarda limit, fatura tarihindeki T.C.Merkez Bankası Efektif Satış kuru esas alınarak Türk Lirası na çevrilerek limit ve iştirak oranı dahilinde ödeme yapılır. Yurtdışı tedavi teminatı olan sigortalıların yurtdışında yaptırdıkları tedavi harcamalarıyla ilgili yabancı ülke fatura tutarları, fatura tarihindeki yabancı para birimi esas alınarak T.C.Merkez Bankası Efektif Satış Kuru karşılığı Türk Lirası olarak hesaplanır. TAZMİNAT ÖDEMESİ İÇİN GEREKLİ BELGELER Tazminat ödemelerinde aşağıdaki belgelerin ibrazı gerekmektedir. YATARAK TEDAVİ VE KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI NA İLİŞKİN ÖDEMELERDE Onay Formu 4

5 Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait faturalar Ayrıntılı ameliyat raporu Müşahede dosyası (gerektiğinde ) Patoloji raporu(gerektiğinde) Teşhis yöntemleri uygulandıysa, sonucu gösterir rapor DOKTOR MUAYENE TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE Doktor ücretine ait fatura veya serbest meslek makbuzu İLAÇ TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE Doktor reçetesi İlaç küpürleri İlaç giderlerine ait fatura/kasa fişi TEŞHİS YÖNTEMLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN ÖDEMELERDE Doktorun yazdığı sevk pusulası veya rapor-teminat kapsamındaki giderlere ait fatura. Teşhis yöntemlerinin sonucunu gösterir rapor. Gerektiğinde Sigortacı tazminata konu olan rahatsızlık ile ilgili ayrıntılı doktor raporu talep eder. 5

6 ACİL DURUMLAR (ANİ HASTALIKLAR) Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi. Zehirlenmeler Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık, besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması. Trafik Kazası Ani Felçler Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvülziyon (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede (Ortalama 39,5 C ve üzeridir) yükselmesi. Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları. Akut Batın: Mide, bağırsak gibi içi boş organların delinmesi, tıkanması ya da düğümlenmesi, iltihaplanması, vb. gibi acil müdahale gerektiren durumlar. Yüksekten Düşme Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek, beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar. Elektrik Çarpması Ciddi Göz Yaralanmaları Kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, terör, sabotaj, vb Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum. Akut Psikotik Tablolar: Aşırı saldırganlığa yol açan nörolojik ya da psikolojik rahatsızlıklar. Suda Boğulma Donma, Soğuk Çarpması Isı Çarpması Ciddi Yanıklar Diabetik ve Üremik Kanama: Diabet (şeker hastalığı) ve böbrek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar. Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar. Omurga ve Alt Extremite Kırıkları Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları. Tecavüz Dekompresyon (Dalgıç) Hastalığı: Halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum. Yukarıda bahsi geçen durumlar dışında sevksiz yapılan işlemler için tazminat ödemesi yapılmayacak ve hatalı yapılan işlemler için Aksigorta nın rücu hakkı saklı kalacaktır. 6