Deomed Medikal Yay nc l k

Transkript

1 Deomed Medikal Yay nc l k Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi Editör / Prof. Dr. Cemal Cingi 44 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XIV+434 Sayfa 162 Resim ve fiekil, 25 Tablo ISBN Deomed, 2010.

2 Yumuflak Damak Radyofrekans ve Lazer Cerrahisi 18. Konu Dr. Murat Toprak Lazer Yard ml Uvulopalatoplasty (LAUP) Lazer yard ml uvulopalatoplasti (laser assisted uvulopalatoplasty, LA- UP) horlama ve orta derecede obstrüktif uyku apnesi (OUA) tedavisinde kullan labilen cerrahi bir giriflimdir. Burada birinci flart horlama ve apne için t kanma yapan bölgenin uvula ve yumuflak damak olmas d r. LAUP genel anestezi gereksinimini ortadan kald r r, kans z bir ameliyata izin verir, fakat postoperatif a r uvulopalatofarengoplastiye (UPPP) göre daha fazlad r. Bu giriflimle yumuflak damakta afl r skara ba l sertleflme olur ve yabanc madde hissi gibi bir s k nt da ortaya ç kar 1990 l y llarda damak cerrahisinde en yayg n kullan lan yöntem UPPP iken lokal anesteziyle muayene odas ortam nda yap labilen bir giriflim olarak lazer uygulamalar popüler oldu. Bu y llarda UPPP deki invaziv özellikler, anestezi, hastanede yatma süreleride göz önüne al n rsa pahal bir giriflim olarak biliniyordu. lk yay nlar ve uygulamalar Fransa dan Kamami taraf ndand r. 1 Sonralar, 1990 larda özellikle ABD de Krespi baflta olmak üzere birçok cerrah taraf ndan yayg n olarak yap ld. 2 Ameliyat öncesi de erlendirmede özelikle aile bireylerinden al nan anamnez çok önemlidir. Horlama uykuda kesilmeler ve arousallar belirlenmeli hastaya mutlaka Epworth veya Berlin gibi anamneze dayal formlardan al nan bilgilerle ön tan konulmal d r. Beden kitle indeksi (BK ), ense çevresi, al flkanl klar ö renilmeli, rijit ve fleksibl fiberoptik endoskopik muayeneler yap lmal d r. Muayene sonras basit horlama ve obstrüktif uyku apnesi ayr m n kesin olarak yapmak için polisomnografi (PSG) yap lmal d r. PSG, evde veya hastanede yap lmas konusunda, merkezler aras nda farkl neticeler hakk nda de iflik görüfller olmakla beraber hala alt n standart olarak kabul edilmektedir. 247

3 Toprak, M Endikasyonlar 3,4 Konservatif yöntemler ile baflar s zl k Horlama Hafif OUA Büyük ve sark k uvula ve /veya kal n yumuflak damak BK yüksek hastalar* *Genel anestezi sorunu varsa ve damak seviyesinde müdahale mutlaka gerekiyorda uygulanabilir. Kontrendikasyonlar 3,4 Orta/a r OUA Genel durum bozuklu u Trismus Kooperasyon eksikli i Yar k damak ve velofaringeal yetmezlik Ses kayna n n damak ve uvula olmad durumlar Uygulama (fiekil 1-3) Topikal lidokain sprey s k lmas n takiben uvula köküne ve uvula-yumuflak damak bilefle ine lidokain-epinefrin enjeksiyonu ile lokal anestezi sa lan r. 4 Watt fokus ve devaml mod da CO2 lazer ile uvulan n her iki taraf na vertikal 1-2 cm tam kat insizyon (ters U fleklinde) yap larak uvula k salt l p yeniden flekillendirilir. 4 Bal k a z tarz nda ortadaki kas tabakas evapore edilir. Uvula iyileflme döneminde kendini yukar do ru çekerek ufalacak ve fibrozisiyle de horlamaya engel olacak damak sertli i sa lan- fiekil 1. Preoperatif görüntü. fiekil 2. Lokal anestezi ve tam kat kesiler. 248

4 Yumuflak damak radyofrekans ve lazer cerrahisi m fl olacakt r. 4 Kamami nin tekni inde CO2 lazer için çok önemli bir aparat olan swiftlase kulan l r, 1 bu sayede lazer fl n n 3 mm lik spot bölgede rotasyonlar yapmas yla tek noktada derinleflmesi engellenir. 5 Sonuçlar Kamami tekni i ilk baflta uvulay küçültme fleklide bir giriflimdi ve bu müdahale tek seansta yeterli de ildi. Çok a r l ve sarkm fl uvuladan dolay horlamayla devam eden klinik, bu fiekil 3. Postoperatif 2. ay. hastalar n büyük bir bölümünün 2. operasyondan kaçmas yla sonland. 5 Yap lan modifikasyonlarla uvulada k smi ablasyon ile en az ndan horlaman n azalmas hastalar ikinci kere gelmeye ikna edebildi. Bu iki teknikte uvulan n boyuna göre farkl hastalarda tercih edilebilir. UPPP ve LAUP mukayesesinde cerrahi olarak çok fark vard r. 6 LAUP da iyi olan k sa dönem sonuçlar uzun sürede bozulur ve fliddetli apnelerde bu bazen daha da kötüleflmeye sebep olabilir. Bu olayda lazer fl n n n yol açt progresif palatal fibrozis ve velofarengel daralma sorumlu tutulmufltur. 7 Afl r fibrozis daima sorun teflkil eder ve yabanc madde hissi ortaya ç - kar. Hipertrofik tonsillerde bu müdahaleye tonsil ablasyonu ilave edilebilir. Lazer fl n parsiyel tonsillektomi, tonsil tafllar veya kistlerinde kullan - lan cerrahi bir giriflim oldu u için rahatl kla bu yöntemle birlefltirilebilir. 4 Kamami nin ilk çal flmalar nda horlamada %77 sonuç al nd bildirildi. Tabii bu sonuçlar erken ve sübjektif olarak de erlendirildi. 1 Son y llarda radyofrekans (RF) damak giriflimleriyle ilgili Terris in yapm fl oldu araflt rmada RF grubunda baflar oran %60 iken lazer grubunda %86 olarak bulundu, 8 Walker n BK 30.5 olan serisinde RDI nin (respiratory disturbance index) 25 den 15.3 e indi i ve oksijen satürasyonunun 83.5 den 85.3 e yükseldi i ve uygun vakalarda iyi sonuçlar al nd bildirildi. 9 Postoperatif Dönem Lokal giriflim sonras hasta yaklafl k dakika gözlem alt nda tutulur. 7 gün antibiyotik verilir. lk gün streoid ve a r n n fliddet ve eflik seviyelerine göre narkotik de olabilen a r kesiciler verilmelidir. Hastalar n 3-5 gün dik pozisyonda istirahat etmeleri önerilir. Ayn gece CPAP kullan - m na bafllanabilir. 4,5,10 249

5 Toprak, M Komplikasyonlar 4 Minör kanama (Yaklafl k %2) Lokal enfeksiyon fiiddetli a r Geçici veya kal c velofaringeal yetmezlik Nazofaringeal stenozis Zay flama Oral kandidiyazis Glob hissi (Yaklafl k %25) Tad de iflimleri LAUP ile ilgili komplikasyonlar genellikle minör ve geçicidir. 4 Komplikasyonlar aras nda belki de morbiditeyi en fazla art ran, özellikle ameliyat sonras 3. günde ortaya ç kan ve yaklafl k 12. güne kadar devam eden a r - d r. 5 Ameliyat sonras lokal bir müdahale oldu u için yatma gerekmez ancak a r için narkotik analjezi ve ödemi engellemek için kortikosteroid ve enfeksiyon ihtimali için de genifl spektrumlu antibiyotik verilebilir. 5 Zay flama ve dehidratasyon için mutlaka iyi takip gerekir. 3-5 kg zay flama normal kabul edilir. Oral kandidiyasiz çok nadir olmakla beraber karbonatl solüsyonlara çok iyi cevap verir. Glob hissi bazen 6 ay veya daha uzun süreli olabilir. 10 Radyofrekans (RF) Yumuflak damak lokalizasyonlu basit horlama ve hafif obstrüktif uyku apnesi (OUA) olgular nda noninvaziv bir giriflim olan radyofrekans (RF) enerjisi düflük güç ve voltaj ile termal ablasyon etkisi yapmas sebepleriyle kullan labilir. 11 Üst solunum yolu direnç sendromu ve orta-a r OUA olgular nda kullan m çok s n rl d r. Is kontrollü alet kullan m komplikasyon riskini azalt r. 12 Dama a RF ifllemi, spektrumu 465 khz den bafllayan elektromanyetik enerjinin bir elektrod vas tas yla submukozal olarak palatal adalenin içine verilmesi ifllemidir (fiekil 4-6). 12 Bu enerji, hedeflenen dokuya bir elektrod yoluyla uygulan r ve volümü azaltan minimal invaziv bir giriflim sa lan r. Koterle mukayese edildi inde koterde s probun ucundayken ve dokuda fliddetli reaksiyon verirken burada probu çevreleyen dokuda iyonik de iflimle s nma oluflur. 13 Is koterde 1000 dereceye kadar ulaflabilirken s kontrollü cihazlarda en fazla 100 derece (genellikle hedeflenen ) civar ndad r (fiekil 7 ve 8) Bu s nmayla dokuda kuruma, protein koagülasyonu ve nekroz oluflur (fiekil 5). Bu koagulumun zamanla vücut taraf ndan resorbsiyonu sonucu damakta sertleflme sa lan r (fiekil 6)