Prof. Dr. A. Kürflat Bozkurt, Dr. Zeki Talas, Dr. Mine Y lmaz Demirbafl

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi Prof. Dr. A. Kürflat Bozkurt, Dr. Zeki Talas, Dr. Mine Y lmaz Demirbafl Arteriyel sistemin aksine venlerin içinde hassas kapakç klar bulunur. Bu kapakç klar yerçekimine ra men kan n kalbe do ru tek bir yönde hareketini sa lay p geri kaç fl önlerler (Resim 1). Ana iliyak venler, vena kava inferior ve portal sistem içinde ise kapak bulunmaz. Kapakç klar ven duvar taraf ndan desteklenir ve sa l kl çal flabilmeleri için ven duvar n n sa laml önemlidir. Resim 1. Normal ve anormal venöz kapak fonksiyonu 81

2 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Resim 2. Alt ekstremite varislerinin görünümü. Normal venöz yap s olan bir kifli aya a kalk p sabit olarak durursa, ayak ve ayak bile i seviyesindeki venler içinde bas nç mmhg düzeyine dek yükselir. Özellikle soleus ve gastroknemius kaslar n n içinde olmak üzere alt ekstremite kaslar n n içinde venöz sinüsler bulunmaktad r. Kas kas lmas n n bafllamas ile birlikte bu sinüsler bask alt nda kal rlar ve bir pompa mekanizmas oluflturarak kan kalbe do ru yönlendirirler. Sonuç olarak bas nç 15 mmhg düzeyinin alt na iner ve birey ayakta olsa bile venöz drenaj sa lan r. Kronik venöz yetersizli in fizyopatolojisi burada yatmaktad r. Ayakta sabit pozisyonda uzun süre duran bireylerde altta yatan genetik e ilim varsa bu yüksek bas nç ven duvar nda ve kapakç klarda hasara yol açar ve venöz hipertansiyon ortaya ç kar. Varis, alt ekstremite venlerinin genifllemesi, uzamas ve büklümlü hale gelmesi olarak tan mlan r (Resim 2). Telenjiektazi çap 1 mm alt nda olan intradermal venöz genifllemelerdir. Retiküler venlerin çap 4 mm olabilir ve subdermal lezyonlard r. Trunkal varis çap 4 mm üzerinde olan ve palpe edilebilen venöz geniflleme olarak adland r l r. Varis insana özgü bir hastal k olup, 82

3 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi eriflkin nüfus içinde görülme oran %10-20 düzeyine ulaflabilir. Kad nlarda erkeklerden daha s k görülmektedir. Etyolojide ven duvar nda yap sal bozukluk ve/veya kapaklarda yetersizlik rol oynayabilir. Ayakta uzun süre çal flmas gereken ö retmen, cerrah, difl hekimi, garson gibi bireylerde varis olas l yüksektir. Bununla birlikte varise ailesel bir yatk nl k söz konusudur. Hamilelerde artan intraabdominal bas nç ve hormonlar n etkisi ile varis oluflumu s kt r ancak do um sonras önemli ölçüde düzelir. Varisler etyolojik olarak iki grupta incelenir: Primer varis Burada derin ven patolojisi olmaks z n varisler bulunur. Klinik uygulamada s kl kla karfl laflt m z varis tipi budur. fiiflmanl k, hamilelik, kab zl k ve uzun süre ayakta kalma olay h zland r r. Sekonder Varis Derin venlerin t kan kl nda yüzeysel venler tüm baca n venöz drenaj ifllevini üstlendiklerinden variköz bir görünüm kazan rlar. Bu venlerin cerrahi Resim 3. Ulkus varikozum 83

4 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl olarak ç kart lmas kontrendikedir. Arteriovenöz fistül varl nda da sekonder varisler oluflur. Burada da tedavi oluflmufl varislere de il arteriovenöz fistülün kapat lmas na yönelik olmal d r. Kronik venöz yetmezlikli hastalarda yüzeyel venler içerisindeki yüksek bas nç bir süre sonra lipodermatosklerozis denen tabloya yol açar. Burada özellikle iç malleol etraf nda ödem, inflamasyon, fibrozis, pigmentasyon ve sonuçta ülser oluflur (ulkus varikozum). Primer varisler çok nadiren bu de iflikliklere yol açarken, sekonder varislere ba l ulkus varikosum s kt r (Resim 3). TEDAV Varis hastalar nda tedavi afla daki ana bafll klar alt nda toplanabilir. Ancak bu bölümde yaln zca hasta e itimi, elastik kompresyon ve ilaç tedavilerinden bahsedilecektir. 1. Hasta e itimi 2. Elastik kompresyon 3. Medikal tedavi 4. Skleroterapi, termokoagulasyon 5. Endoluminal veya cerrahi tedavi 1. Hasta e itimi S k egzersiz yapmak varis yak nmalar n n azalt lmas nda büyük farkl l k yaratabilece i gibi yaflam tarz de ifliklikleri varislerin ilk etapta oluflmas n engelleyebilir. Örne in, ayakta çok durmalar na karfl n bald r kaslar n çok s k kullanan sporcularda varis geliflme olas l çok düflüktür. Uzun süre sabit olarak oturmak veya ayakta sabit durmak ise alt ekstremite venlerine gereksiz bir bas nç oluflturur. Hastalara önerilebilecek basit yaflam tarz de ifliklikleri afla da s ralanm flt r. a. Bacak ve ayak elevasyonu: Bu gün içinde s kl kla yap lmal d r. Hedef olarak günde en az 3-4 kez dakika uygun olabilir. Geceleri ayaklar bir yast k ile 5-10 santim yukar kald r labilir. 84

5 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi b. Ayakta veya oturarak uzun süre hareketsiz kalmamak: E er bireyin mesle i veya günlük yaflam uzun süre ayakta olmas n veya sürekli oturmas - n gerektiriyorsa düzenli olarak bacak ve ayaklar n hareket ettirmelidir. Her gün üst bacak kaslar n uyaran spor yap lmal d r. Bu yürüyüfl, yüzme ve olabilir. Burada amaç üst bacak kaslar n güçlendirerek kan n yerçekimine karfl kalbe do ru hareketine yard mc olmakt r. c. Afl r kilodan kaç nmak: Bacaklara büyük bir yük binmesine neden oldu- undan fliflmanl k varisler için bir risk faktörüdür. Düflük ya ve yüksek lif oran na sahip beslenme al flkanl hastalara önerilmelidir. 2. Elastik kompresyon Yak nmas az olan hastalar veya cerrahi riski yüksek olan bireylere varis çorab önerilir. Varis çorab hastan n venlerinin en bofl oldu u aflamada giyilmelidir. Sabah yataktan kalkt ktan hemen sonra giyilen varis çorab en etkilidir. Öncelikle hasta yata a yatmal ve baca n 5-10 dakika yukar kald rmal - d r. Ard ndan varis çorab n giymelidir. Gün içinde ayakta kald süre içinde varis çorab ile dolaflmal d r. De iflik seviyelerde ve de iflik bas nçlarda varis çoraplar bulunmaktad r. Her hasta için uygun varis çorab seçilmelidir. 3. Medikal tedavi Kronik venöz yetersizlikte kullan lan ilaçlar n etki mekanizmas n n anlafl - labilmesi için öncelikle venöz hipertansiyonun oluflturdu u fizyopatolojik de- ifliklikler bilinmelidir: Afla daki flekilde kronik venöz yetersizlikte ortaya ç - kan patolojik süreç özetlenmifltir. Venöz hipertansiyon Kapiller bas nç art fl Kapiller yatakta lökosit tutulmas ve aktivasyonu 85

6 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Proteolitik enzim ve serbest oksijen radikali sal nmas Kapiller permeabilite art fl Ödem+plazma proteinleri ve fibrinojenin intersitisyuma geçifli Fibrin cuff oluflumu Dokulara azalm fl oksijen diffüzyonu Lipodermatosiderozis, varis ülseri Medikal tedavide kullan lan venoaktif ilaçlar heterojen birkaç ilaç grubundan oluflmaktad r (1). Bitkisel kökenli veya sentetik olabilirler. Bu ilaçlar bir dönem anti-ödem, filebotonik, venotonik, vasoprotektif, filebotropik, venotropik gibi isimlerle de an lm fllard r. Yukar daki fizyopatolojik de ifliklikleri gösteren tablodan da anlafl labilece i gibi kronik venöz yetersizlikte temelde venöz hipertansiyon ve kapiller bas nç art fl ile birlikte kapiller yatakta lökositler tutulur ve aktive olur. Kronik venöz yetersizli i olan bireylerde 60 dakika oturma sonras al nan kan örneklerinde lökositlerin %30 u, normal bireylerde ise %7 si tutulmaktad r. Birey düz yat r l nca bu bulgu düzelmektedir (2). Lökositlerin aktivasyonu kapiller permeabilite art fl ve do al sonucu olarak ödem+plazma proteinleri ve fibrinojenin intersitisyuma geçifline yol açacakt r. Bu patolojik de ifliklik kronik venöz yetersizlikte s k ortaya ç kan ödem yak nmas n aç klamaktad r. Ödem dokularda yerleflen ve a r y alg layan nörojenik yap lar uyaracak ve hastalarda görülen a r ve dinlenemeyen bacak sendromu ortaya ç karacakt r. Son aflamada fibrin cuff oluflumu geliflecek, dokulara oksijen difüzyonu azalacak ve lipodermatosiderozis ve varis ülseri oluflacakt r. flte venoaktif ilaçlar temelde antioksidan mekanizma ile etkilerini kronik venöz yetersizli in ödem ve semptomlar n gidererek gösterirler. Ülkemizde kronik venöz yetersizlik tedavisinde ruhsatl olan kalsiyum dobesilat adl ilac n bu antioksidan etkisi taraf m zdan yap lan bir deneysel çal flmada gösterilmifltir (3). Alt ekstremite iskemi/reperfüzyon modelinin kullan ld çal flmada denekler 3 gruba ayr lm fl ve birinci gruba kalsiyum dobesilat, ikin- 86

7 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi ci gruba modelin güvenilirli ini kan tlamak için dimetilsülfoksit verilmifltir. Üçüncü gruba ise serum fizyolojik verilmifltir. Çal flma parametreleri olarak dokuda oksidan yan t n iyi bir göstergesi olan tiobarbitürik asit deriveleri ölçülmüfl ve mikroskopik de erlendirme yap lm flt r. Çal flma sonucunda alt ekstremite kas kitlesinde ve uzak organ olarak akci er dokusunda oksidan yan t n kalsiyum dobesilat ile azalt labilece i gösterilmifltir. Benzer flekilde klini- imizde Langendorff perfüzyon sistemi kullan larak yap lan, ancak henüz yay nlanmayan bir tez çal flmas nda kronik venöz yetersizlikte kullan lan iki ilac n, kalsiyum dobesilat ve mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonunu, miyokard korunmas na etkileri incelenmifltir. Bu deneysel çal flma her iki ilac n belirgin antioksidan etkilerini göstermifltir. Görüldü ü gibi venoaktif ilaçlar n temel etki mekan zmas oksidan yan t azaltma üzerinedir. Takase çal flmas bu yan t azaltman n valvüler remodeling üzerine etkisini göstermifltir (4). Tablo 1. Kronik venöz yetersizlikte geliflen patofizyoloji, etyoloji ve geliflen semptomlar 87

8 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Kronik venöz yetersizlikte geliflen patofizyoloji, etyoloji ve geliflen semptomlar tablo 1 de özetlenmifltir. Önemli olan venoaktif ilaçlar n varolan hastal düzeltmeyece inin bilinmesidir. Bu ilaçlar semptomatik düzelme sa larlar. Ödem, a r, sürekli yorgunluk hissi (restlessness) ve kas kramplar azal r y l nda talya n n Siena kentinde bir konsensus toplant s yap lm flt r. Bu toplant ya venoaktif ilaçlar n aktif olarak reçete edildi i ülkelerden uzman Tablo 2. Günümüzde varolan venoaktif ilaçlar ve kökenleri 88

9 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi Tablo 3. Öneri düzeyleri ve bu önerilerin kan ta dayal olabilmesi için gereken kaynaklar hekimler davet edilmifl ve endikasyonlar konusunda fikirbirli i sa lanm flt r (5, Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution. List of authors: A.A. Ramelet, M.R. Boisseau b, C Allegra c, A Nicolaides d, K Jaëger e, P Carpentier f, S Forconi g, on behalf of the experts of the international consensus symposium of Siena List of other participating experts: S. Baktiroglu, Turkey; A. K. Bozkurt, Turkey; R. Capelli, Italy, A. Jawien, Poland; V. Kristoff, Hungary; R. Naga, Egypt; J. Perreira-Albino, Portugal). Bu toplant da öncelikle venoaktif olarak kullan lm fl veya kullan lmakta olan ilaçlar belirlenmifltir (Tablo 2). Daha sonra ayn çal flma grubu taraf ndan kan ta dayal t p bilgileri olarak öneri düzeyleri belirlenmifltir. Bu öneriler tablo 3 te belirtilmifltir. Ard ndan bu kan t düzeylerine göre her hekim daha önce kendisine gönderilen yay nlar n tümünü irdelemifl ve kan t düzeyleri her ilaç için gösterilmifltir (Tablo 4). Buna göre Türkiye de de kronik venöz yetersizlikte ruhsatl bulunan 3 ilaç; kalsiyum dobesilat, mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu, beta-hidroksietil-rutosid A düzeyinde önerilmifltir. 89

10 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Tablo 4. De iflik ilaçlar n kan ta dayal t p bilgileri içinde öneri düzeyleri Tablo 5. Kronik venöz yetersizlik klini i olan hastalarda tedavi önerileri Son olarak ayn uzman grubu kronik venöz yetersizli in hangi evresinde hangi tedavinin önerilmesi gerekti ini afla daki tabloda özetlemifltir (Tablo 5). Görüldü ü gibi vazoaktif ilaçlar kronik venöz yetersizli in semptomatik tedavisinde tüm aflamalarda önerilmektedir. 90

11 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi Kronik Venöz Yetersizlik Tedavisinde Kullan lan laçlar I. Sentetik ilaçlar 1. Kalsiyum dobesilat (dihydroxy-2,5-benzene-calcium sulfonate) Gastrointestinal sistemden h zl ca emilim sonras yaklafl k 6 saatte plazma zirve düzeyine ulaflan ilac n yar lanma ömrü 5 saattir. Metabolize olmadan idrar yoluyla at l r. Primer olarak etkisi antioksidan özelli i dolay s yla kapiller permeabiliteyi azaltmas, lenfatik drenaj artt rmas ve kan vizkositesini azaltmas d r. Ayr ca Ruiz ve arkadafllar izole tavflan aortalar nda kalsiyum dobesilat' n endotele ba l gevfletici faktör sal n m n n art fl na yol açt n (6), Suschek ve arkadafllar ise bu art fl n endotelden salg lanan nitrik oksit sentetaz aktivitesi art fl ile sa land n göstermifllerdir (7). Bu etkilerine ek olarak çok iyi bilinmese de kalsiyum dobesilat etkin bir antiagregand r. Çörteleko lu ve Bozkurt taraf ndan yap lan bir deneysel çal flmada bu etki ile neointimal hiperplazinin belirgin ölçüde azald gösterilmifltir (8). Günümüzde en s k kullan lan ilaçlardan olan kalsiyum dobesilat günlük 2 kapsül al narak kullan l r. Antiödem etkisi ilaç kesildikten sonra 2 ay kadar da devam etmektedir. Bu nedenle 3 ay uygulama sonras 1 ay ara verilerek pratik olarak uygulanabilir. Resim 4. Normal arter duvar : ntimada proliferasyon görülmemektedir. 91

12 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Resim 5. Endoluminal travma sonras korunmam fl arter. Lumeni ileri derecede daraltan intimal hiperplaziye dikkat ediniz. Resim 6. Endoluminal travma sonras kalsiyum dobesilat ile korunan tavflanlarda intimal hiperplazi görülmüyor. 2. Benzarone ve Naftazone Benzarone un hepatit yapt olgular bildirilmifltir. Bunun yan nda tedavi s ras nda fotosensitizasyon yapt da bilinmektedir. Naftazone ise benzarone a göre daha az yan etkisi olan bir ilaçt r. Venokonstrüktör etkisinin yan n- 92

13 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi da damar duvar permeabilitesi üzerine etkisi de vard r. Ülkemizde bu ilaçlar bulunmamaktad r. Ayr ca kronik venöz yetersizlik tedavisinde asetil salisilik asit, pentoksifilin, prostoglandin E, prostasiklin deriveleri kullan lmaktad r. American College of Chest Physicians taraf ndan yay nlanan son k lavuzlarda aspirinin venöz sistemde etkinli i sorgulanmaktad r. Bu ilaç özellikle venöz yetmezli e ba l bacak ülserlerinde kullan lm flt r ve etkinli i düflük bulunmufltur. Pentoksifilin Amerika Birleflik Devletleri nde intermittan klodikasyon tedavisinde endikasyonu olan 2 ilaçtan biridir. Eritrositlerin frajilitesini artt rarak iskemik dokuya daha çok oksijen gitmesini sa lad düflünülmektedir. Ancak daha sonra yap lan çal flmalarda nötrofil aktivasyonunun inhibisyonu, lökosit adhezyonunun azalmas, serbest oksijen radikallerinin oluflmas n n azalmas gibi etkilerinin oldu u ortaya ç km flt r. Bu antioksidan etkileri ile ilac n venöz yetmezlik üzerine de etkili olabilece i düflünülerek baz klinisyenler taraf ndan venöz yetmezlik tedavisinde kullan lm flt r. loprost baflta olmak üzere baz prostasiklin analoglar iskemik periferik arter hastal klar nda kullan lmaktad r. lac n etki mekanizmas ise fibrinolitik aktiviteyi artt rmas, lökosit aktivitesini adhezyonu azaltarak bask lamas d r. loprostta bu etkilerden dolay venöz ülser tedavisinde kullan lan ilaçlardan olmufltur. Ancak lokal uygulaman n etkisi kan tlanmam flt r. Venöz yetmezli e ba l oluflmufl bacak ülseri tedavisinde kullan lmas gereken bir preparat da Çinko preparatlar d r. Yara iyileflmesini h zland rmalar yara bak m nda önemli fayda sa lamaktad r. II. Do al preperatlar BENZOP RON GRUBU LAÇLAR Çok fazla say da ilaç içeren bir gruptur. laçlar do al kaynaklardan elde edilirler. Di er venoaktif ilaçlar gibi bu grup ilaçlar da venöz yetmezlikte semptomlar üzerindeki etkilerinden dolay kullan l rlar. Varolan hastal etyolojik olarak bu grup ilaçlar da düzeltmemektedir. Bu ilaçlar iki alt grupta incelenirler: A) Alfa Benzopironlar Bu grubun majör ilac Coumarindir (1,2-benzopyrone; 5,6-benzo-alpha-pyrone). 93

14 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl Esculetin (6,7 dihydroxycoumarin) ise bir coumarin derivesidir ve bu grupta bilinen di er ilaçt r. Coumarin vücuda girdikten sonra h zla absorbe olur ve yar ömrü 1 saat gibi çok k sa bir zamand r. Böbrekler yoluyla metabolize olup, vücuttan at l r. Coumarin lenfödem içindeki büyük, a r protein moleküllerinin proteolizisini sa layarak lenfödem içinde küçük proteinlerin oluflumuna neden olur. Böylece intersitisyumda biriken s v içinden damar içine proteinlerin daha kolay geçiflini sa lar ve ödem, yan nda da semptomlar n gerilemesine neden olur. Etkinli i tart fl lmaktad r ve Coumarin kullan m na ba l toksik hepatit vakalar bildirilmifltir. fiu an bu ilaç ülkemizde kullan lmamaktad r. B) Gama Benzopironlar Gama benzopiren grubunun en önemli ilac Diosmindir (3, 5,7-trihydroxy-4 -methoxyflavone-7-rhamno-glucoside). Diosminin yar lanma ömrü 8-12 saat aras nda de iflmekle beraber ilac n eliminasyonu daha çok böbrekler yoluyla olur. Safra yoluyla at l m da mevcuttur. Diosmin parçalan p küçük moleküllere ayr ld kça etkinli i de artmaktad r. Bu nedenle ilac n mikronize edilmifl flekli de piyasada bulunmaktad r (Mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu, MPFF). Ayr ca bu grupta kullan lan ilaçlardan di er ikisi de Rutosidler ve Oxerutindir. Mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu (MPFF, hesperidin+diosmin): lac n etki mekanizmas birden fazlad r. Öncelikle bu ilaçlar da lökositlerin adezyonunu azaltarak mikrosirküler permeabiliteyi korurlar ve inflamatuar mediatörlerin serbest kalmas na engel olurlar. Bu ilaçlar n ayr ca ven duvar nda noradrenalinin vazokonstrüktör etkisini artt rd bilinmektedir. Böylece venöz tonus art fl, venöz kapasitans ve staz azalmas ve sonuç olarak venöz dönüfl art - fl ve hipertansiyonda azalmaya yol açarlar. Lenfatik drenaj da artt r rlar. Bu grup ilaçlar baflta ödem olmak üzere di er venöz yetmezlik semptomlar n azalt rlar. Bu ilaç ülkemizde mevcuttur ve sabah saatlerinde tek doz 1000 mg olarak kullan lmas önerilmektedir. Son y llarda MPFF kullan lmas ile venöz ülser iyileflme h z n n artaca na iliflkin metaanaliz çal flmalar yay nlanm flt r. Alt ayda ülser iyileflme olas l - n n MPFF kullanan hastalarda %32 daha iyi oldu u ve bu fark n 2 aydan itibaren belirgin hale geldi i belirtilmifltir. MPFF grubunda iyileflmenin daha 94

15 Kronik Venöz Yetersizli in Medikal Tedavisi h zl oldu u gözlenmifltir (16 yerine 21 hafta; P = ). MPFF tedavisinden en çok yararlananlar 5-10 cm2 aras çapl (RRR: 40%; CI, 6-87%), ve 6-12 ayd r süregelen ülserlerdir (RRR: 44%; CI, 6-97%). Bu metaanaliz sonras varis ülserlerinin tedavisinde venoaktif ilaçlar gittikçe yayg nlaflarak kullan lmaktad r. Beta-hydroxyethyl-rutosid: Bu ilaçlarda temelde inflamatuar mediatörlerin serbest kalmas na engel olurlar. Ayr ca eritrosit agregasyonunda azalma, eritrosit deformabilitesinde art fl ve dolay s yla mikrosirkülasyonda düzelme ve doku oksijen kontentinde art fla yol açt klar bilinmektedir. Bu ilaç ülkemizde mevcuttur ve kronik venöz yetersizlik tedavisinde kullan lmaktad r. Bu ilac n fort formu günde 2 kez olarak kullan lmaktad r. Beta-hidroksietil-rutosid in uzun uçak yolculuklar s ras nda ödemi azaltt na iliflkin ilginç çal flmalar yap lm flt r. Yedi saat üzerinde uçufl yapan 80 kronik venöz yetersizlik hastas çal flmaya al nm fl ve parametre olarak lazer Doppler ak m ölçümü, PO2 bak lm flt r. Kontrol ve oxerutin gruplar nda belirgin olarak PO2 azalmas saptanm fl, ancak oxerutin ile tedavi edilen grupta PO2 azalmas daha az bulunmufltur (p < 0.05). Sonuçta oxerutin in uzun uçufllarda ödemi azaltt gösterilmifltir (10). SAPON N GRUBU LAÇLAR A. Escin (Horse chestnut seed extracts) Gastrointestinal sistemden emilen ve safra yoluyla at lan bu ilac n yar lanma ömrü 16 saattir. Perkütan yol ile de uygulanabilir. Venöz yetmezlikte antiödem tedavi olarak kullan lmaktad r. Ülkemizde bu ilaç ruhsatl olarak bulunmamakla birlikte yurtd fl ndan getirilip kullan ld bilinmektedir. Ancak di er ilaçlara üstün oldu una iliflkin sa lam veriler yoktur. B. Ruscus Extreleri Bu ilac n içeri inde saponin ve flavonid vard r. laç Butcher s Brom (kasap süpürgesi) olarak da adland r lm flt r. Venöz yetmezlikte antiödem etki ve a r n n azalt lmas için kullan lmaktad r. Venotonik etkisinin de olmas venöz yetmezlik semptomlar n n azalt lmas sa lar. 95

16 A. Kürflat Bozkurt - Zeki Talas - Mine Y lmaz Demirbafl C. Di er do al ilaçlardan en çok kullan lan Ginkgo Biloba ve Centella Asiatica d r. Bu ilaçlar n da çeflitli mekanizmalarla çeflitli etkileri olmakla beraber tedavide kullan m amaçlar di er ilaçlarla ayn d r. YAN ETK LER: Vazoaktif ilaçlar nadiren bafl dönmesi, bafla r s, minör gastrointestinal flikayetler, konstipasyon, diyare, nadir de olsa deri döküntüleri yapabilmektedir. Hepatit nedeniyle piyasadan çekilen Coumarin yan nda benzarone un da hepatit yan etkisi vard r. Vazoaktif ilaçalar genel olarak 3 ay süre ile önerilir. Ancak tedaviye ra men devam eden fonksiyonel semptomlu hastalarda tedavinin süresi uzat labilir. Emziren bayanlarda ilaçlar kullan lmamal d r. Özellikle s cak ülkelerde kompresyon tedavisi ile vazoaktif ilaçlar kombine edilerek kullan labilir. KAYNAKLAR 1. Ramelet AA: Venoactive drugs. In Goldman MP, Bergan JJ, Guex JJ., editors: Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. China, 2007, Mosby Elsevier, Thomas PRS, Nash GB and Dormandy JA. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: a possible mechanism for trophic changes in the skin. Br Med J 1988; 296: Bozkurt AK, et al. Calcium dobesilate ameliorates lung injury following lower limb ischemia/reperfusion. Drugs under experimental and clinical research 2002:23(4); Takase S, et al. Venous hypertansion, nflammation and valve remodeling. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004;28: Ramalet AA et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4): Ruiz E, Lorente R, Tejerina T. Effects of calcium dobesilate on the synthesis of endothelium-dependent relaxing factors in rabbit isolated aorta.br J Pharmacol. 1997;121(4): Suschek C, Kolb H, Kolb-Bachofen V. Dobesilate enhances endothelial nitric oxide synthase-activity in macro- and microvascular endothelial cells.br J Pharmacol. 1997;122(7): Cortelekoglu T, Bozkurt AK, Ustundag N, Koksal C, Sayin AG. The effects of clopidogrel and calcium dobesilate on intimal hyperplasia following vascular injury. Acta Chir Belg. 2006;106(2): Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(2): Cesarone MR, Belcaro G, Geroulakos G, et al. Flight microangiopathy on long-haul flights: prevention of edema and microcirculation alterations with Venoruton. Clin Appl Thromb Hemost. 2003;9(2):