BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ- DİNAMİK/İNTERAKTİF EĞİTİM PROGRAMI

Transkript

1 ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ- DİNAMİK/İNTERAKTİF EĞİTİM PROGRAMI HAZIRLAYAN PROF. DR. CENGİZ ÇOKLUK Ondokuzmayıs Üniversitesi,Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı SAMSUN

2 GİRİŞ Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, kuruluşunun 35 inci yılının heyecan, gurur ve mutluluğunu yaşıyor. 35 yıllık bilgi birikimiyle yoluna devam ediyor. Geçmişinden aldığı güçle gelecek günlerine umutla bakıyor. Bilginin üretilmesi ve bilginin geliştirilerek paylaşılması ortak paydamız olmalıdır. Günümüzde insanlık bilgi ve teknoloji çağını yaşamaktadır. Eğitimi birinci önceliğimiz olmalıdır. Eğitim haftalık baza bölündüğünde Pazartesi günleri geniş kapsamlı hasta başı vizit ve bu vizit içerisinde üç adet interaktif soru ve bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı tartışılacaktır. Salı ve Çarşamba günler sabahları yuvarlak masa toplantısı yapılması planlanmaktadır. Yuvarlak masa toplantılarında ise cerrahisi planlanan veya kompleks olguların tartışması yapılacaktır. Yuvarlak masa toplantılarında olgular interaktif bir şekilde tartışılacak ve tedavi planlaması burada yapılacaktır. Yuvarlak masa toplantıları bir tür konsey niteliğindedir. Perşembe sabahları ise yine geniş kapsamlı vizit yapılacak ve bu vizite olgular tek tek konuşulurken daha önceki vizite sorulan üç interaktif sorunun cevabı verilirken yine üç adet interaktif soru sorulacaktır. Cuma sabahları ise mortalite toplantısı planlanmaktadır. Mortalite toplantısında son hafta içerisinde tedavileri sırasında mortal seyreden olguların medikal kayıtları incelenecek ve tedavinin neden mortal seyrettiğinin tartışmaları yapılacaktır. Cuma arası tamamen teorik eğitime ayrılmıştır. Teorik eğitim belli bir formatta yapılmaktadır. Teorik eğitim 1) Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi, 2) Nöroşirürjikal Teknikler, 3) Haftanın Makalesi, 4) Haftanın Olgu Sunumu, 5) Seminer Oturumu, 6) Ameliyat Mikroskobu-Video Oturumu, 7) Problem Temelli İnteraktif Oturum şeklinde sıralanmaktadır. Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi de Temel nörolojik bilimler içerisinde kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji, cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi konularda temel teorik bilgilerin sistematik gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. Nöroşirürjikal Teknikler 10 dakikalık bir süre içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde hastalara uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni yöntemler sunulur. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. Haftanın Makalesi sunumunda Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt faktörü yüksek periyodik yayınların son sayılarından alınan orijinal makaleler giriş, materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir süre içerisinde sunulur. 2

3 Haftanın Olgu Sunumunda ise klinikte yapılan veya yapılması planalanan ilginç olgular sunularak tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan dergilerde yayınlanan ilginç olgular da sunulabilir. Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır. Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir. Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo değiştirilir. Eğitimin kalitesi ve derinliğinin artırılması, değişen ve gelişen bilim dünyasında yükselen bir yıldız olabilmek için değişen ve gelişen dinamik ve interaktif eğitim modellerini denemek ve uygulamak durumundayız. Daha iyi yarınlara ulaşabilmek için çalışmalarınızda başarılar diler saygılarımı sunarım. Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı 3

4 BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ HAFTALIK GENEL EĞİTİM PROGRAMI FORMATI Haftanın Günleri Başlama Saati Eğitim Faaliyeti İçerik Pazartesi 8.00 Büyük Vizit Büyük vizit genellikle sabah saat 8 de başlar. Cevabı bir sonraki vizite kadar kaynaklardan araştırılarak verilmek üzere 3 adet interaktif soru sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı verilir ve tartışılır. Salı 8.00 Yuvarlak Masa Toplantısı Yuvarlak masa toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Olguların semptom, fizik muayene ve radyolojik bulguları ile uygulanacak cerrahi yöntem ve teknikler tartışılır. Çarşamba 8.00 Yuvarlak Masa Toplantısı Yuvarlak masa toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Olguların semptom, fizik muayene ve radyolojik bulguları ile uygulanacak cerrahi yöntem ve teknikler tartışılır. Perşembe 8.00 Büyük Vizit Büyük vizit genellikle sabah saat 8 de başlar. Cevabı bir sonraki vizite kadar kaynaklardan araştırılarak verilmek üzere 3 adet interaktif soru sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı verilir ve tartışılır. Cuma 8.00 Mortalite Toplantısı Mortalite toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Son 7 günlük süre içersisinde (Toplantı sabahına kadar) Beyin ve Sinir Cerrahisi anabilim dalında yatırılan veya yoğun bakım servislerinde Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı adına yatan ancak tedavileri sırasında mortalite gelişen olgular dosya kayıtları ve radyolojik görüntüler eşliğinde servis kayıtlarıyla birlikte tartışılır Teorik Eğitim Her Cuma saat da başlayan toplantıda teorik eğitim ve konu seminerleri verilir. 4

5 BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ TEORİK EĞİTİM FORMATI (Her Cuma ) Başlama-Bitiş Faaliyetinin İsmi Teorik Eğitim Faaliyetinin İçeriği Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi Bu eğitim faaliyeti Temel nörolojik bilimler içerisinde kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji, cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi konularda temel teorik bilgilerin sistematik gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır Nöroşirürjikal Teknikler Bu eğitim faaliyeti içerisinde 10 dakikalık bir süre içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde hastalara uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni yöntemler sunulur. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır Haftanın Makalesi Haftanın makalesi sunumunda Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt faktörü yüksek periyodik yayınların son sayılarından alınan orijinal makaleler giriş, materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir süre içerisinde sunulur Haftanın Olgu Sunumu Haftanın olgu sunumunda ise klinikte yapılan veya yapılması planalanan ilginç olgular sunularak tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan dergilerde yayınlanan ilginç olgular da sunulabilir Seminer Oturumu Temel ve Klinik Beyin ve Sinir Cerrahisi ile ilgili bir konu seminer olarak anlatılır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 20 dakika dır Ameliyat Mikroskobu-Video Oturumu Problem Temelli İnteraktif Oturum Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır. Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir. Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo değiştirilir. 5

6 TEORİK EĞİTİM-Nöroanatomi-Nörofizyoloji ve Cerrahi Nöroanatomi Sunumu Hazırlama Kuralları: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- NÖROANATOMİ, NÖROFİZYOLOJİ). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan ve isimleri yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak küçük başlıklar altında sunulabilir. 5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır. 6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru sorulmalıdır. 7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir harfle yazılmalıdır. 6

7 1.Başlık Sayfası: ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- Nöroanatomi, Cerrahi Nöroanatomi KAN-BEYİN BARİYERİ HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN

8 2.Öğrenme Hedefleri: a.kan-beyin Bariyerinin tanımı b.sınıflandırma c.kan Beyin Bariyeri Fizyopatolojisi d.sirkumventriküler organlar e.kan Beyin Bariyerinin histolojik yapısı f.kan Beyin Bariyerini bozan durumlar 3.Giriş: Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan kimyasal madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır. Santral sinir sisteminin anlaşılabilmesi için Kan Beyin Bariyerinin yapısının çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu konu ile ilgili yayınlar güncel konularla ilişkili olarak artmaktadır. 4.Ana Konu: a.tanım: Kan Beyin Bariyeri beyin dokusu içine vasküler yataktan kimyasal maddelerin girişini kontrol eden, sınırlayan karmaşık bir sistemdir (1, 2, 3). b.sınıflandırma: İki türlü KBB vardır. 1. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır. 2. Kan-BOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur. c.fizyoptoloji: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir (3). Tight junction lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir. Büyük moleküllerin geçişine izin vermez (3). Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini engeller (1, 2, 3). İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir (örnek: Na ++ -K + ATP ase gibi). Na ++ iyonu hücre içine girer, K + iyonunu hücre dışına çıkar (3). Kan-Beyin bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir. Dolaşımın durmasını takiben 17 dakika 8

9 sonra bile kan-beyin bariyerinin açılmadığı tespit edilmiştir (3). İskemik olaylarda 24 saate kadar gecikebilir (3). d.sirkumventriküler Organlar: Beynin belli bölgelerinde kan-beyin bariyeri yoktur. Pineal gland, koroid pleksus, area postrema, eminentia medialis, nörohipofiz, supraoptik crest, subforniceal ve subcomissural organlarda yoktur. e.kan-beyin bariyerinin histolojik yapısı: 1-Endotel hücreli pentalaminar tight junction lar vardır. 2-Kapiller bazal membran devamlıdır. 3-Endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesi kısıtlıdır. 4-Endotelial hücrelerin içinde mitokondrial yapılar fazladır. 5-Endotelial hücrelerde fenestrasyonlar yoktur. 6-Kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmiştir. f.kan-beyin Bariyerini bozan durumlar: Anestezi, Açlık ve Karaciğer yetmezliği, Sepsis, MSS enfeksiyonları, Beyin Tümörleri, Mikrodalga ve irradiasyon, Hipertansiyon (Sistemi kan basıncı mm Hg sınırlarının dışına çıktığında otoregülasyon bozulur.), Epilepsi (otoregülasyon bozulur), İntoksikasyonlar, Travma, Metabolik hadiseler, Mannitol verilmesi, Güneş çarpması. 9

10 5.Sonuç: a. Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan kimyasal madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır. b. İki türlü KBB vardır. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır. Kan- BOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur. c. Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir. d. Pineal gland, koroid pleksus, area postrema, eminentia medialis, nörohipofiz, supraoptik crest, subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur. e. Endotel hücreli arası pentalaminar tight junction lar, kapiller bazal membran devamlılığı, endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesinin kısıtlılığı, endotelial hücrelerin içinde mitokondrial yapıların fazlalığı, endotelial hücrelerde fenestrasyonlar yokluğu, kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmesi kan beyin bariyerinin histolojik yapısını oluşturur. f. Anestezi, açlık ve Karaciğer yetmezliği, sepsis, MSS enfeksiyonları, beyin tümörleri, mikrodalga ve irradiasyon, hipertansiyon, epilepsi, intoksikasyonlar, travma, metabolik hadiseler, mannitol verilmesi, güneş çarpması kan beyin bariyerini bozan başlıca durumlar arasında sayılabilir. 6.Sorular ve Cevaplar: a.sorular Soru1: Kan Beyin Bariyerine dahil olan ve endotel hücreleri arasında bulunan yapının adı nedir? A.Monolaminer junction B.Bilaminer Junction C.Trilaminer Junction D.Tetralaminer Junctiun E.Pentalaminer Junction 10

11 Soru 2: Kan beyin Bariyeri ile ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz? A.Tight junction lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir. B.Tight Junctionlar büyük moleküllerin geçişine izin vermez. C.Tight Junctionlar normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini engellerken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini sağlarlar. D. İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir. E.Kan-Beyin bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir. Soru 3:Beynin belli bölgelerinde kan beyin bariyeri yoktur. Aşağıdaki şıklardan hangisi bunun dışındadır? A.Pineal gland B.Koroid pleksus C.Area postrema D.Amigdala E.Eminentia medialis Soru 4: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında (a).. vardır. Soru 5: Vasküler bazal lamina(a).. tarafından sıkıca çevrelenmiştir. Soru 6: Pineal gland, (b).., area postrema, (b), nörohipofiz, (c).., subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur. b. Cevaplar Soru 1 Doğru Cevap E dir: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Soru 2 Doğru Cevap C dir: Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini engeller Soru 3 Doğru Cevap D dir. Soru 4 Doğru Cevap: (a) tight junction lar Soru 5 Doğru Cevap: (a) astrositler Soru 6 Doğru Cevap: (a) koroid pleksus, (b) eminentia medialis, (c) supraoptik crest. 11

12 7. Kaynaklar: 1.Kanwar JR, Sriramoju B, Kanwar RK. Neurological disorders and therapeutics targeted to surmount the blood-brain barrier. J Nanomedicine.7: , Kousik SM, Napier TC, Carvey PM. The Effects of Psychostimulant Drugs on Blood Brain Barrier Function and Neuroinflammation. Front Pharmacol.3:121, Liu WY, Wang ZB, Zhang LC, Wei X, Li L. Tight Junction in Blood-Brain Barrier: An Overview of Structure, Regulation, and Regulator Substances. CNS Neurosci Ther

13 TEORİK EĞİTİM-Nöroşirürjikal Teknikler: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı: Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- NÖROŞİRÜRJİKAL TEKNİK). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri çalışılan kurum yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak küçük başlıklar altında sunulabilir. 5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır. 6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru sorulmalıdır. 7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir harfle yazılmalıdır. 13

14 1.Başlık Sayfası ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- Nöroşirürjikal Teknik SİLVİYAN SİSTERN DİSEKSİYONU HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN

15 2.Öğrenme Hedefleri: a.silviyan sistern anatomisi b.silviyan sistern çeşitleri c.silviyan disseksiyonda kullanılan enstrümanlar d. Araknoid kesi şekilleri e.silviyan sistern ekartasyonu ve retraksiyonu f.silviyan sistern separasyonu 3.Giriş: Silviyan fissür ve silviyan sistern disseksiyonu beyin cerrahisi pratiğinde sık kullanılan temel cerrahi tekniklerden birisidir. Bilindiği gibi sistern içerisinde orta serebral arter ve dalları yeralmaktadır. En sık diseksiyon nedeni orta serebral arter anevrizmalarıdır. Bunun yanında insular tümörlerde ve amigdalohipokampal bölgede yerleşik tümörlerde bu diseksiyona gerek duyulmaktadır. 4.Ana Konu: a.anatomi: Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır (1, 2, 3, 4). İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar bulunmaktadır (1, 2, 3, 4). Silviyan fissür anatomisinden söz edilmeye başlandığı zaman mutlaka orta serebral arter anatomisinden de söz edilmelidir. Bu iki konu birbiri içerisine geçmiş gibidir. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır (1, 2, 3, 4). Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır (1). Posterior ramus en arkada kalan kısımdır, inferiorda frontal ve temporal loplar, süperiorda ise frontal ve pariyetal loplar arasında uzanır (1). İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis, triangülaris ve operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır (1). Fissürün derin bölümü silviyan sitern olarak adlandırılır. Sisternin anterior bölümü sfenoidal kompartman ve posterior bölümü operküloinsular bölüm olarak tanımlanır (1). Kalınlaşmış araknoid bantlar orta serebral arerin başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir tünel oluşturur ve bu tünelden orta serebral arter geçer (1, 2, 3, 4). Süperiorda silviyan sistern frontal ve temporal lopların birbirine yaklaşmasıyla daralır. Silviyan sisternin genişliği yüzeyde 5-10 mm kadardır. Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. 1) Geniş sistern-transparent frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-transparent frajil 15

16 araknoid bant, 3) Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. En son gruptaki silviyan sistern genellikle menenjit gibi hastalıklar sonrası oluşan araknois sisternadır ve disseksiyonu son derecede zordur (1, 2, 3, 4). b.cerrahi Teknik: Silviyan fissür ve sistern disseksiyonuna başlamadan önce el dayama sisteminin uygun şekilde ayarlanmış olması gerekmektedir. Mikroskop magnifikasyon için gerekli bir enstrümandır. Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık cm (el ile yaklaşık bir karış) mesafede olacak şekilde ayarlanmalıdır. Mercek yüzeye paralel olarak ayarlanmalıdır. Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı (genellikle 15 numaralı bistüri araknoid bıçak olarak kullanılabilir), bipolar forseps (silviyan fissür ve sistern yüzeyelde lokalize olduğu için en kısa forsepsle başlamak uygundur), uygun aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır. Pamuk pedi ise cerrahi aletler içerisinde olmayıp kullanılan faydalı aparatlar arasında sayılabilir. Metalik Leyla retraktöre silviyan disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz. Bunun yerine frontal ve temporal lopların retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur. Yine silviyan disseksiyona başlamadan önce serum fizyolojiğin yüzeyel enjeksiyonu araknoid membranın daha da fazla transparent olmasını sağlayacaktır. Diseksiyon sırasında aspiratör sol elde olmalı ve frontal lopa yerleştirilen pamuk pedi üzerinden aspire edilmelidir. Bu şekilde beyin zedelenmesinden kaçınılmış olacaktır. Silvian disseksiyona öncelikle araknoid kesisiyle başlanır. Genel kural olarak silviyan venler temporal bölgede kalmalı ve araknoid kesisi silviyan venlerin süperiorundan yapılmalıdır. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. Genellikle en distalden kısa bir silviyan kesisi uygulanması ve daha sonra proksimale gidilmesi yeterli BOS drenajı için yardımcı bir girişim olacaktır. Silviyan fissür üzerindeki araknoid memebran longitudinal olarak kesildikten sonra frontal lop üzerine konulan bir pamuk pedi ve aspiratör ucu nedeniyle frontal lop süperiora doğru hafifçe retrakte edilmeli ve bipolar forseps kullanılarak silviyan sisterne doğru ilerlenmelidir. Silviyan fissür üzerindeki araknoid membranın açılmasında iki ayrı teknik kullanılabilir. Bunlardan birisi keskin diseksiyon ve diğeri ise araknoid membran kanatlarının kuyumcu forsepsleri veya küçük forsepsler kullanılarak yırtılarak açılmasıdır. Şayet silviyan fissür ve sisternin distalden açılması tercih edilmişse araknoid kesisinden sonra sisternin içerisine doğru orta serebral arter dallarını görene kadar ilerlenmelidir. Orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi 16

17 kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra proksimale doğru orta serebral arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru silviyan açılarak separe edilmelidir. Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak kesilebilir. 5.Sonuç: a.silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır ve içerisinde orta serebral arter dalları bulunmaktadır. b. Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. c. Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı, bipolar forseps, uygun aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır. d. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. e.orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır. f. Proksimale doğru orta serebral arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru silviyan açılmalarak separe edilmelidir. 6.Sorular: Soru 1: Silviyan sistern anatomisiyle ilişkli olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A.Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır. B. İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar bulunmaktadır. C. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarık olup yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. D. Posterior ramus en arkada kalan kısımdır. E. İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis ve operkülaris olmak üzere iki kısma ayırmaktadır. Soru 2: Aşağıdakilerden hangisi Yaşargil sınıflamasına göre silviyan sistern çeşitlerinden değildir? A. Geniş sistern-transparent frajil araknoid band. B.Küçük sistern-transparent frajil araknoid bant. C.Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant. D.Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. E.Orta genişlikte sistern-kalın ve sert araknoid bant. 17

18 Soru 3: Silviyan diseksiyonuyla ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz? A.Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık cm (el ile yaklaşık bir karış) mesafede olacak şekilde ayarlanmalıdır. B. Mercek beyin yüzeyine paralel olarak ayarlanmalıdır. C. Metalik Leyla retraktör silviyan disseksiyonda mutlaka konulmalıdır. D. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. E.Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak kesilebilir. Soru 4: Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır. Posterior ramus en arkada kalan kısımdır, inferiorda (a).. ve (b).. loplar, süperiorda ise (c) ve (d). loplar arasında uzanır. Soru 5: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars (a), (b) ve (c) olmak üzere üç kısma ayırmaktadır. Soru 6: Kalınlaşmış araknoid bantlar sisternanın başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir tünel oluşturur ve bu tünelden (a) geçer. CEVAPLAR: Soru 1 Doğru Cevap E dir: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis, triangülaris ve operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır. Soru 2 Doğru Cevap E dir: Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. 1) Geniş sistern-transparent frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-transparent frajil araknoid bant, 3) Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. Soru 3 Doğru Cevap C dir: Metalik Leyla retraktöre silviyan disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz. Bunun yerine frontal ve temporal lopların retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur. Soru 4 Doğru Cevaplar: a.frontal, b. Temporal, c. Frontal, d. Pariyetal Soru 5 Doğru Cevaplar: a orbitalis, b. Triangülaris, c. Operkülaris Soru 6 Doğru Cevaplar: a. orta serebral arter. 7.Kaynaklar: 1.Başkaya MK., Coscarella E, Tummala RP, Jea A, Heros RC. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms. Surgical anatomy, approaches, and pitfalls. Neurosurg Q, 15: , Yasargil MG. [Clinical experiences with microtechnic]. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1972; 111:

19 3. Yaşargil MG, Boehm WB, Ho RE. Microsurgical treatment of cerebral aneurysms at the bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien). 1978; 41: Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol. 1975; 3:

20 TEORİK EĞİTİM-MAKALE SUNUMU Hazırlama Kuralları: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek makaleyi kapsamalı makale dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır. Teorik eğitim başlığının hemen altına Makale Başlığı ve Makaleyi yazan kişilerin isimleri yazılmalıdır. Hazırlayan kişi: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve kurum ismi yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.İkinci sayfada: Türkçe ve İngilizce Makale adı, Dergi adı ve sayısı, alanı, yazarlar ve çalışmanın yapıldığı yer alt alta yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Materyal ve Metod: Makalede kullanılan yöntemler yazılmalıdır. 5.Sonuçlar: Makalenin bulduğu sonuçlar yazılır. 6.Tartışma ve Sonuç: Makelenin tartışması ve sonuçları kısaca yazılır. 7.Kaynaklar: Makalede kullanılan kaynak sayısı yazılır. 20

21 Başlık Sayfası: ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ABD TEORİK EĞİTİM-MAKALE SAATİ TANISAL OLMAYAN İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEKLEMESİNDEN SONRA CUSHING HASTALIĞI İÇİN TRANSSFENOİDAL CERRAHİ Sheth SA, Mian MK, Neal J, Tritos NA, Nachtigall L, Klibanski A, Biler BMK, Swearingen B. Neurosurgery, 71: 14-22, 2012 HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Samsun

22 Makale Adı: TANISAL OLMAYAN İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEKLEMESİNDEN SONRA CUSHING HASTALIĞI İÇİN TRANSSFENOİDAL CERRAHİ TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR CUSHING DISEASE AFTER NONDIAGNOSTIC INFERIOR PETROSAL SINUS SAMPLING Dergi Adı vesayı: Neurosurgery, 71: 14-22, Alan: Araştırma-İnsan-Klinik Çalışmalar Research-Human-Clinical Studies Yazarlar: Sheth SA, Mian MK, Neal J, Tritos NA, Nachtigall L, Klibanski A, Biler BMK, Swearingen B. Çalışmanın Yapıldığı Yer: Department of Neurosurgery and Department of Medicine, Neuroendocrine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, Harward Medical School, Boston, Massachusetts. Giriş: İnferior Petrosal sinüs örneklemesi Cushing hastalığında hipofiz kaynaklı Adrenocortikotropik hormonun (ACTH) doğrulanması için yararlı bir yöntemdir. İnferior petrosal sinüs örneklemesi ile ektopik bir tümörün varlığı doğrulanamadığı zaman veya teknik ve anatomik nedenlerle işlem başarılı bir şekilde tamamlanamadığında tedaviye ne şekilde devam edileceği konusunda bir belirsizlik bulunmaktadır. Bu çalışma tanısal olmayan inferiyor petrosal sinüs örneklemesinden sonra tedavinin ne şeklide yürütüleceği konusuna açıklık getirmek amacıyla yapılmıştır. Materyal ve Metod: Çalışmanın yapıldığı merkezde 1986 ve 2010 yılları arasında 283 hastada 288 adet inferior petrosal sinüs örneklemesi işlemi yeniden gözden geçirilmiştir. İnferior Petrosal Sinüs/Periferik ACTH oranı > ve = 2 baselineda ve > ve = 3 Hipofiz kaynaklı ACTH için tanısal olarak kabul edilmiştir. Girişim başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesine rağmen sonuçlar ektopik kaynağı gösterirse ve görüntülemelerde bir ektopik kaynak 22

23 bulunamazsa, veya inferior petrosal sinüs uygun bir şekilde bilateral kanüle edilemezse girişim tanısal omayan bir girişim olarak adlandırılmıştır. Sonuçlar: İnferior petrosal sinüs örneklemesinin duyarlılığı, spesifikliği, pozitif tanısal değeri ve negatif tanısal değeri sırasıyla %94, %50, %98, ve %29 olarak bulunmuştur. Tanısal olmayan inferior petrosal sinüs örneklemesi yukarıda belirtilen üç kategori için tüm girişimlerin 44 ünü kapsamaktadır. Bu hastaların tümü transsfenoidal cerrahiye girmiş ve olguların 42 sinde (%95) hipofizer kaynak doğrulanmış ve iyileşme oranı %83 olarak bulunmuştur. Tartışma ve Sonuç: Bu çalışmada Cushing hastalığı bulunan olgularda inferior petrosal sinüs örneklemesinin tanısal olmadığı durumlarda en uygun tedavi şeklini belirlemek amaç edinilmiştir. Bu çalışmada önemli bir oranda ektopik bulgusu veren ancak ektopik tümör bulunamayan ve teknik olarak zorluk gösteren inferior petrosal sinüs örneklemesi olan hasta grubu gösterilmiştir. Bu hasta grubu için detaylı incelemelerle periferik kaynak gösterilemezse transsfenoidal girişim yapılmalıdır. ACTH bağımlı Cushing olgularında ve santralize olmayan veya teknik olarak başarılı inferior petrosal sinüs örneklemesi yapılamayan olgularda ektopik bir tümörün varlığı doğrulanamıyorsa transsfenoidal hipofiz cerrahisi uygulanmalıdır. Bu konunun bu şekilde açıklanması Cushing hastalığı tanısı alan bu olguların tedavisindeki gecikmeleri de önleyecektir. Kaynaklar: Toplam 31 kaynak kullanılmıştır. 23

24 TEORİK EĞİTİM-OLGU SUNUMU Hazırlama Kuralları: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek olgu sunumunu kapsamalı olgu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır. Teorik eğitim başlığının hemen altına Olgu Başlığı ve Olguyu yazan kişilerin isimleri yazılmalıdır. Hazırlayan kişi: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve kurum ismi yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.İkinci sayfada: Türkçe ve İngilizce Olgu adı, Dergi adı ve sayısı, alanı, yazarlar ve çalışmanın yapıldığı yer alt alta yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Olgu Sunumu: Olgunun özellikleri yazılmalıdır. 5.Tartışma: Olgunun tartışması kısaca yazılır. 7.Kaynaklar: Kullanılan kaynak sayısı yazılır. 24

25 Başlık Sayfası: ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ABD TEORİK EĞİTİM-OLGU SUNUMU PRIMARY SPINAL MARGINAL ZONE LYNPHOMA: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Ahmadi SA, Frank S, Haggi D, Eicker SO. Neurosurgery 71: E495-E508, HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Samsun

26 Olgu Sunumu Başlığı: PRİMER SPİNAL MARJİNAL ZON LENFOMASI: OLGU SUNUMU VE LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ PRIMARY SPINAL MARGINAL ZONE LYNPHOMA: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Dergi Adı vesayı: Neurosurgery, 71: 14-22, Alan: Olgu Sunumu Case Report Yazarlar: Ahmadi SA, Frank S, Haggi D, Eicker SO. Çalışmanın Yapıldığı Yer: Department of Neurosurgery Heinrich Heine University, Dusseldorf Germany; Division Neuropathology, Institute of Pathology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland. Giriş: Marginal zone lemfoma B-hücreli lenfomaların heterojen bir grubudur. Dünya sağlık örgütü üç tipte marjinal zone lenfoma tipi belirlemiştir: mukoza ile ilişkili lenfoid dokuların splenik MZL, nodal MZL ve extranodal MZL sı.intrakranial primer marjinal zon lenfomalarının optimum adjuvan tedavi yöntemleri üzerinde ortak bir görüş birliği yoktur. Bu tarihe kadar spinal primer marjinal zon lenfoması bildirilmemiştir. Olgu Sunumu: Bu yazıda ilerleyen pararparezi ile kendini gösteren 65 yaşında bir erkek olgu spinal marjinal zone lenfoması tanısı konarak sunulmaktadır. Ana spinal kitle T3-T7 arasından vertebral cisimden epidural mesafeye doğru uzanıyordu. Bu kitle nedeniyle hasta öncelikle ameliyata alınarak kitle çıkarıldı. Cerrahi işlemi 10 seans lokal radyasyon tedavisi takip etti. Verilen total doz 31 Gy dir yılına kadar devam eden uzun dönem takiplerinde hastanın sağlığının iyi olduğu rezidü vera rekürrent bulgusu bulunmadığı gözlendi. İntrakranial primer marjinal zon lenfoması tanısı konulan ve yayınlanan toplam 26

27 olgu sayısı 61 dir. Bu olgular 27 makalede sunulmuştur. Bu olguların büyük çoğunluğu marjinal zonun B-Hücreli Lenfomasıdır. Ana tümöre cerrahi işlem uygulandıktan sonra adjuvan radyoterapi ve radyoterapiye ilave olarak değişik kemoterapi ilaveleri tedavide uygulanmıştır. Olguların büyük çoğunluğunda ilk tanıdan yıllar sonra hastalık bulgusu olmaksızın olguların iyi klinik gidiş gösterdikleridir. Tartışma: Kemoterapi ve/veya radyoterapi büyük olgu serilerinde kullanılmıştır. Ancak her şeye rağmen bu nadir görülen hastalık için tedavi şeması tanımlanmamıştır. Bu yazıda bu hastalık için cerrahi tedaviye yardımcı olarak kemoterapi ve radyoterapi ile iyi bir prognoz tanımlanmıştır. Kaynaklar: Bu yazıda 64 adet kaynak kullanılmıştır. 27

28 TEORİK EĞİTİM-Seminer Oturumu: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- SEMİNER OTURUMU). Teorik eğitim başlığının hemen altına Konu Başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve çalıştığı kurum adı yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak küçük başlıklar altında sunulabilir. 5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır. 6.Sorular ve Cevaplar: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru sorulmalıdır. 7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir harfle yazılmalıdır. 28

29 1.Başlık Sayfası: ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ABD TEORİK EĞİTİM-SEMİNER OTURUMU MİKROCERRAHİYE GİRİŞ HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi,Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN

30 2.Öğrenme Hedefleri: a.mikrocerrahinin Tarihçesi b.mikrocerrahinin Uygulama Alanları c.mikrocerrahinin Temel Prensipleri 3.Giriş: Temel mikrocerrahi üç başlık altında toparlanabilir. Bu başlıkları Mikrocerrahinin tarihçesi, mikrocerrahinin uygulama alanları, mikrocerrahinin temel prensipleri olarak sıralamak mümkündür. Bu konularla ilgili teorik bilgiler bu bölümde sıralanacaktır. 4.Ana Konu: A.Mikrocerrahinin Tarihçesi: Mikrocerrahi yirminci yüzyılın başlarında geliştirilmiştir. İlk olarak 1892 yılında mikrocerrahi terimi kullanılmaya başlanmıştır. Ameliyat mikroskobunun geliştirilmesi, uygun mikrocerrahi aletlerinin kullanıma girmesi ve uygun disseksiyon tekniklerinin kullanılması mikrocerrahinin başlangıcını oluşturmaktadır (1). İlk damar anastomozu 1897 yılında J.B. Murphy tarafından yapılmıştır. C.C. Guthrie ve Carrel deneysel olarak hayvanlarda extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yapmışlar ve bu çalışmalarıyla 1912 yılında Nobel Tıp ödülünü almışlardır. İkinci dünya savaşı yıllarında damar anastomozu ve tamiri teknikleri geliştirilmiştir (1). Lougheed ve Tom 1950 yıllarının ortalarında mikroskopla çalışmaya başlamıştır. Yine 1950 yılında Leonard Mallis (Resim 1) deneysel çalışmalarında ameliyat mikroskobunu kullanmaya başlamıştır (1). Yine aynı yıllarda James Greenwood tarafından bipolar koagülatör geliştirilmiştir. Yine aynı yıllarda Theodore Kurse ve William House köşe tümörünün cerrahisinde mikroskop kullanmışlardır (1). Robert Randinin sözlerine göre Kurse ameliyat mikroskobu altında ilk kraniotomiyi yapan kişidir (1). Keasley Welch 1955 yılında ameliyat mikroskobu kullanılmaksızın iki olguda orta serebral artere embolektomi uygulamıştır (1) yılında David Scheibert orta serebral artere embolektomi uygulamıştır. Yine bu ameliyatta mikroskop kullanılmamıştır (1). Julius Jacobson, Suarez ile birlikte 1960 yılında küçük damarların anastomozunda mikrocerrahi kullanılması başlıklı çalışmaları etkileyicidir (1). 30

31 Resim 1. Resimde Leonard Mallis ve geliştirdiği Malis bipolar koagülatör görülmektedir (2). B. Mikrocerrahinin Uygulama Alanları: Ameliyat mikroskobunun geliştirilerek kullanım alanına girmesinden sonra, pek çok doku ve organ bölümü ve bunlarla ilişkili yapılar minimal invaziv teknikler kullanılarak tamir edilebilir hale gelmiştir(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Bunlara ilave olarak pek çok mikrocerrahi aletlerin kullanım alanına girmesi patolojilere bakışı ve onların tedavi yaklaşımlarında büyük değişikliklere neden olmuştur(1, 2). İnsan organizmasındaki damar, sinir ve diğer doku elemanları ameliyat mikroskobu altında morfolojik olarak tanınabilmekte ve bunlara yönelik spesifik girişimler uygulanabilir hale gelmektedir. Böylece en iyi pratik tekniğin uygulanabilmesinde mikrocerrahi pratiğinin öğrenilmesi, uygulanması ve geliştirilmesi önemli hale gelmektedir. Mikrocerrahi aletlerindeki gelişmeler cerrahinin her alanında yeni açılım ve ilerlemelerin doğmasına neden olmuştur. Son olarak endoskopik tekniklerin gelişmesi ve videomonitorizasyondaki yenilikler cerrahi girişim yöntemleri ve şekillerindeki değişikliklerin yanında yeni bakış açılarının doğmasına neden olmuştur. Bu kapsam içerisinde yeni nesil mikroskoplardan da sözedilmesi gerekmektedir. 31

32 Resim 2. Mikrocerrahi uygulamalarının önemli bir aşama kat etmesinde katkıları bulunan Yaşargil. C. Mikrocerrahinin Temel Prensipleri: Temel mikrocerrahi prensipleri içerisinde mikroskop veya endoskop büyütmesi altında minimal invaziv teknikler kullanılarak onarıcı veya destrüktif cerrahi girişimlerin uygulanmasını kapsamaktadır. Diğer taraftan bu işlemlerin büyütme altında yapılabilmesi için uygun mikrocerrahi aletlerin kullanılması gerekmektedir. Mikrocerrahinin temel prensiplerinin son aşamasında ise mikrosütür tekniklerinin kullanılmasıdır. 1.Hastanın Pozisyonu: Kranyum, torax, batın, omurga, omurilik ve extremitelerdeki patolojilerin spesifik tedavilerinin yapılmasında hastaya verilen pozisyon önemlidir. 2.Cerrahın Pozisyonu: Hastanın pozisyonunun yanında cerrahi işlemi yapacak kişinin pozisyonuda oldukça önemlidir. 3.Magnifikasyon (Büyütme-Zoom): Büyütme bazı mikroskoplarda üç kademe bazı mikroskoplarda 5 kademeli iken otomatik zoomlu mikroskoplarda bu istenilen büyüklükte ayarlanabilir. Resim 3. Ameliyat mikroskobunda manuel Zoom. 4.Işık: Genel anlamda mikroskoplarda Halojen ve Xenon olmak üzere iki tip ışık kaynağı kullanılmaktadır. 32

33 5.Diseksiyon: Diseksiyon normal ve patolojik dokular içerisine yapılır. Künt diseksiyon veya normal diseksiyon şeklinde olabilir. Keskin diseksiyonda mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü olan patolojik bir dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda künt diseksiyon, vasküler bir yapının diseksiyonunda keskin diseksiyon kullanılmaktadır. 6.Aspirasyon: Özellikle derin alanlarda çalışılırken ortamda biriken kan, BOS ve cerrahi olarak oluşturulan nekrotik materyallerin aspirasyonu önemlidir. Aspiratörün ucu aynı zamanda künt diseksiyon için de kullanılabilir. 7.Pamuk ve Bez Pedilerin Kullanılması: Pamuk pediler ortamda aspirasyon işlemini kolaylaştırmak, kanayan damarların ucuna kompres olarak bastırmak ve ekartasyon sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bez veya diğer adıyla kumaş pediler ise daha çok metalik ekartörlerin uçlarının beyin dokusunu daha fazla zedelemesini engellemek için kullanılmaktadır. 8.Keskin ve Künt Diseksiyon Teknikleri: Anatomik planda diseksiyondan farklı olarak burada bizim karar verdiğimiz bir planda keskin ve künt diseksiyon yapılabilir. Beyinde mekanik aletler kullanılarak gri cevher dokusu veya beyaz cevher lifleri birbirinden ayrılırlar. 9.Separasyon ve Ekartasyon: Burada işlem yapılamayacak dokuların çalışma alanından uzaklaştırılmasında kullanılan yöntemlerdir. Metalik retraktörler ekartasyonda kullanılır. 10.Anastomoz: Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu anastomozlar damarlarda, end to end, end to side ve side to side anastomoz şeklinde olabilmektedir. Resim 4. Uç uca anastomoz uygulanmış damarlar. 33

34 Resim 5. Uç yan anastomoz. 5.Sonuç: a. Ameliyat mikroskobunun geliştirilmesi, uygun mikrocerrahi aletlerinin kullanıma girmesi ve uygun disseksiyon tekniklerinin kullanılması mikrocerrahinin başlangıcını oluşturmaktadır. b. Mikrocerrahi aletlerindeki gelişmeler cerrahinin her alanında yeni açılım ve ilerlemelerin doğmasına neden olmuştur. Son olarak endoskopik tekniklerin gelişmesi ve videomonitorizasyondaki yenilikler cerrahi girişim yöntemleri ve şekillerindeki değişikliklerin yanında yeni bakış açılarının doğmasına neden olmuştur. c. Diseksiyon normal ve patolojik dokular içerisine yapılır. Künt diseksiyon veya normal diseksiyon şeklinde olabilir. Keskin diseksiyonda mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü olan patolojik bir dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda künt diseksiyon, vasküler bir yapının diseksiyonunda keskin diseksiyon kullanılmaktadır. d. Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu anastomozlar damarlarda, end to end, end to side ve side to side anastomoz şeklinde olabilmektedir. 6.Sorular ve Cevaplar: a.sorular: Soru 1: İlk damar anastomozu hangi yılda ve kim tarafından yapılmıştır? A.1897-J.B. Murphy B C.C. Guthrie C.1901-Carrel D Lougheed E.1940-Tom 34

35 Soru 2: Deneysel olarak hayvanlarda extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yaparak bu çalışmalarıyla 1912 yılında Nobel Tıp ödülünü alan kişiler aşağıdaki hangi şıkta verilmiştir. A.Lougheed ve Tom B.C.C. Guthrie ve Carrel C. James Greenwood D. Theodore Kurse ve William House E. Julius Jacobson, Suarez Soru 3: Bir vasküler yapının ucunun diğer bir vasküler yapının duvarına anastomoz yapılarak bifurkasyon oluşturulmasına verilen isim aşağıdaki şıkların hangisinde verilmektedir? A.Uç-uca B.End to End C.End to Side D.Side to Side E.Yan yana Soru 4: (a). mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü olan patolojik bir dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda (b), vasküler bir yapının diseksiyonunda (c) kullanılmaktadır. Soru 5: Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu anastomozlar damarlarda, (a), end to side ve side to side anastomoz şeklinde olabilmektedir. Soru 6: (a). ortamda aspirasyon işlemini kolaylaştırmak, kanayan damarların ucuna kompres olarak bastırmak ve ekartasyon sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. b.cevaplar: Soru 1 Doğru Cevap A dır: İlk damar anastomozu 1897 yılında J.B. Murphy tarafından yapılmıştır. Soru 2 Doğru Cevap B dir. C.C. Guthrie ve Carrel deneysel olarak hayvanlarda extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yapmışlar ve bu çalışmalarıyla 1912 yılında Nobel Tıp ödülünü almışlardır. Soru 3 Doğru Cevap C dir. Soru 4 Doğru Cevap: (a) Keskin diseksiyonda, (b) künt diseksiyon, (c) keskin diseksiyon 35

36 Soru 5 Doğru Cevap: (a) end to end Soru 6 Doğru Cevap: (a) Pamuk pediler 7. Kaynaklar: 1.Donaghy RMP. History of Microsurgery. In Neurosurgery. Second edition, Wilkins RH, Rengachary SS.pp Malis LI. Electrosurgery and bipolar technology. Neurosurgery Feb;58(1 Suppl):ONS1-12; discussion ONS Hernesniemi J, Niemelä M. Clipping of a ruptured aneurysm with clot removal in one session: still gold standard of treatment. World Neurosurg. 2010; 74: Krayenbühl HA, Yaşargil MG, Flamm ES, Tew JM Jr. Microsurgical treatment of intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. 1972; 37: Yasargil MG. [Clinical experiences with microtechnic]. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1972; 111: Yaşargil MG, Boehm WB, Ho RE. Microsurgical treatment of cerebral aneurysms at the bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien). 1978; 41: Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol. 1975; 3:

37 TEORİK EĞİTİM-AMELİYAT MİKROSKOBU-VİDEO OTURUMU Hazırlama Kuralları: 1.Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri sözel olarak anlatır. Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.Sunumlar sadece video şeklinde olabileceği gibi PPT multimedya video sunum ve yazılı şekildede verilebilir. 4.Videolar usulüne uygun şekilde edit edilmelidir. 37

38 TEORİK EĞİTİM- Problem Temelli İnteraktif Oturum Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo değiştirilir. Hazırlama Kuralları: Senaryo iki formatta hazırlanır. Birinci formatta bilgiler verilmez. Bu üzerinde tartışılacak metindir. İlk üç oturum bu metin üzerinden gider. İkinci formatta ise senaryayu yazan bilgileri ilave eder ve dördüncü oturumda bu format incelenir ve gözden geçirilir. Dördüncü oturum sonunda herkesin elinde bu metin bulunur. Genel Senaryo Formatı: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- PROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF OTURUM). Teorik eğitim başlığının hemen altında Senaryo başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına senaryoyu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve anabilim dalı adı yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Olgu Hikayesi (I. OTURUM) 3.Olgunun Sorunları nelerdir (I. OTURUM) 4.Olgunun sorunları hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir (I. OTURUM) 5.Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız (I. OTURUM) 6.Olgunun Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları (I. OTURUM) 7.Yeni bilgilerin Özetlenmesi 8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız? (I. OTURUM) 9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri (I. OTURUM) 10.Nöroradyolojik inceleme sonuçlarının ve klinik tedavi yöntemlerinin tartışılması. 11.Laboratuvar Bulguları ve yorumlanması (I. OTURUM) 12.Yaklaşımının Tartışılması 13..Neleri Öğrenmeliyim (I. OTURUM) 11.Öğrenme Hedeflerinin Tartışılması (II-III-IV. OTURUM) 38

39 BİRİNCİ FORMAT ÖRNEK: 1.Başlık Sayfası ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- PROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF EĞİTİM DENGEMİ SAĞLIYAMIYORUM HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN

40 2.Olgunun Hikayesi: Altmış iki yaşındaki memur emeklisi Mehmet Hasan, baş ağrısı ve yürürken dengesini sağlayamama nedeniyle OMU Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi polikliniğine başvurur. 3.Olgunun sorunları nelerdir? (Mehmet Beyin sorunları nelerdir?) 4.Olgunun Sorunları Hangi Nedenlerden Kaynaklanmış olabilir? (Bu sorunlar hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir?) 5. Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız (Mehmet Beyle ilgili başka neleri bilmek istersiniz gerekçelerini açıklayınız?) 6.Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları: Mehmet beyi Beyin Cerrahisi polikliniğinde Dr. Ayfer hanım karşılar. Dr. Ayfer Mehmet beyin bir yıl kadar önce akciğer kanseri tanısı aldığını bu nedenle hastaya kemoterapi ve radyoterapi uygulandığını öğrenir. Son 15 gündür baş ağrısının giderek şiddetlendiğini ve son zamanlarda yürüme sırasında dengesini sağlamakta zorluk çektiğini öğrenir. Mehmet bey travma tanımlamamaktadır. Dr. Ayfer Hanım Mehmet beyin fizik ve nörolojik muayenesini yapar ve laboratuar incelemeleri ister. Vücut ağırlığı 65 kg. Boy 165 cm. Vücut sıcaklığı 36,5 santigrad derece Solunum 19/dk. Kan basıncı 115/80 mmhg. Nabız 76 dk. Nörolojik muayene: Dizartrik konuşması mevcut. Sol tarafa bakışta daha belirgin olmak üzere nistagmus mevcut. Motor sistem muayenesinde kas gücü normal olarak değerlendirildi. Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün saptanması yeteneğinin yitirilmesi. Disdiyadokokinezi: Birbiri ardınca gelen birbirine zıt hareketleri yapmakta güçlük. 40

41 Ataksik yürüme mevcut. Romberg belirtisi pozitif: Gözlerini kapadığında ayakta duran kişinin yığılması. 7. Yeni bilgilerin özetlenmesi: (Yeni bilgileri özetleyiniz?) 8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız? (Mehmet beyin yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?) 9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri ve gerekçeleri. (Mehmet bey için hangi incelemeler gereklidir, gerekçelerini açıklayınız?) 10.Nöroradyolojik inceleme sonuçlarının ve klinik tedavi yöntemlerinin tartışılması. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sol serebellar hemisferde 4x4 cm boyutlarında kitlesel lezyon mevcut (Resim 1 ve Resim 2). Resim 1. Aksiyal planda elde edilen manyetik rezonans görüntüleme tetkiki görülmektedir. Resim 2. Koronal planda elde olunan MR tetkiki görülmektedir. 41

42 Dr. Ayfer hanım hastaya sol serebellar kitle tanısı koyarak hastaya ameliyat olması gerektiğini söyler ve hastayı ameliyat için Beyin Cerrahisi Servisine yatış için yönlendirir. Hasta bir gün sonra ameliyat edilir, Hastanın ameliyat sırasında çekilen resimleri Resim 3 ve 4 te gösterilmektedir. Resim 5 ise ameliyet sonrası elde olunan MR görüntüsünü göstermektedir Resim 3. Ameliyat sırasında kitlenin görüntüsü. Resim 4. Kitle çıkarıldıktan sonraki görünüm. Resim 5. Ameliyat sonrası elde olunan MR görüntüsü. 42

43 11. Olgunun Laboratuvar Bulgularının yorumlanması? (Mehmet beyin laboratuar bulgularını yorumlayınız?) 12.Yaklaşımının Tartışılması (Dr Ayfer Hanımın Yaklaşımını ve gerekçelerini tartışınız?) 13.Neleri Öğrenmeliyim? 43

44 İKİNCİ FORMAT ÖRNEK-SON OTURUMDA İNCELENECEK 1.Başlık Sayfası ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- PROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF EĞİTİM DENGEMİ SAĞLIYAMIYORUM HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN

45 2.Olgunun Hikayesi: Altmış iki yaşındaki memur emeklisi Mehmet Hasan, baş ağrısı ve yürürken dengesini sağlayamama nedeniyle OMU Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi polikliniğine başvurur. 3.Olgunun sorunları nelerdir? (Mehmet Beyin sorunları nelerdir?) Baş ağrısı ve yürürken dengesizlik 4.Olgunun Sorunları Hangi Nedenlerden Kaynaklanmış olabilir? (Bu sorunlar hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir?) Baş ağrısı: Beyin tümörü, Serebellar tümör, Hidrosefali, Benign intrakranial hipertansiyon, Strok, Subaraknoid kanama, Menenjit, Servikal artrit, Malign Hipertansiyon, AVM, Temporal arterit. Dengesizlik: Strok, Serebellar tümör, Beyin Tümörü, Spinal Tümör, Spinal Travma, Beyin ve omuriliğin demyelenizan hastalıkları. 5. Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız (Mehmet Beyle ilgili başka neleri bilmek istersiniz gerekçelerini açıklayınız?) Ne zamandan beri başı ağrıyor? Yakın zamanda ateşli hastalık geçirme öyküsü varmı? Travma öyküsü varmı? Sürekli kullandığı ilaçlar? Bilinen bir kanseri varmı? Kemoterapi ve radyoterapi öyküsü varmı? 6.Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları: Mehmet beyi Beyin Cerrahisi polikliniğinde Dr. Ayfer hanım karşılar. Dr. Ayfer Mehmet beyin bir yıl kadar önce akciğer kanseri tanısı aldığını bu nedenle hastaya kemoterapi ve radyoterapi uygulandığını öğrenir. Son 15 gündür baş ağrısının giderek şiddetlendiğini ve son zamanlarda yürüme sırasında dengesini sağlamakta zorluk çektiğini öğrenir. Mehmet 45

46 bey travma tanımlamamaktadır. Dr. Ayfer Hanım Mehmet beyin fizik ve nörolojik muayenesini yapar ve laboratuar incelemeleri ister. Vücut ağırlığı 65 kg. Boy 165 cm. Vücut sıcaklığı 36,5 santigrad derece Solunum 19/dk. Kan basıncı 115/80 mmhg. Nabız 76 dk. Nörolojik muayene: Dizartrik konuşması mevcut. Sol tarafa bakışta daha belirgin olmak üzere nistagmus mevcut. Motor sistem muayenesinde kas gücü normal olarak değerlendirildi. Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün saptanması yeteneğinin yitirilmesi. Disdiyadokokinezi: Birbiri ardınca gelen birbirine zıt hareketleri yapmakta güçlük. Ataksik yürüme mevcut. Romberg belirtisi pozitif: Gözlerini kapadığında ayakta duran kişinin yığılması. 7. Yeni bilgilerin özetlenmesi: (Yeni bilgileri özetleyiniz?) Akciğer kanseri nedeniyle tedavi alıyor, Son 15 gündür şiddetlenen baş ağrısı mevcut, Dizartrik konuşma, Nistagmus, Dismetri, Disdiyadokokinezi, Ataksik yürüme, Pozitif romberg belirtisi 8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız? (Mehmet beyin yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?) Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün ayarlanması yeteneğinin kaybedilmesi anlamında kullanılmaktadır. Serebellum mesafe, hız veya hareket gücünün ayarlanmasında görev alan bir organdır. Mesafenin veya hareket sınırlarının ayarlanmaması sonucu kişi hedefi şaşırır. Hareketin hızının ayarlanamaması sonucu ise hareket ya çok yavaş veya gereğinden hızlı yapılır. 46

47 Disdiyadokokinezi: Bu kelime birbirini takip eden birbirine zıt hareketleri yapmakta zorluk veya yapılamaması anlamında kullanılır. Bu hareketler agonist ve antagonist kaslar arasında resiprokal innervasyonun düzgün çalışmasıyla mümkündür. Bunun sağlanması serebellumun fonksiyonları arasındadır. Serebellar lezyonlarda hasta eline hızlı bir şekilde ve birbiri ardınca pronasyon-supinasyon yaptıramaz. Nistagmus: Serebellar vermis ve serebellar pedinkül lezyonlarında görülen bir bulgudur. Vestibülo serebellar yollar zarar görmüştür. Ataksi: Serebellar lezyonlarda hastada ataksik yürüme dediğimiz yürüme şekli vardır. Hasta bacaklarını açarak, geniş yüzeye dayanarak, düzensiz adımlarla ve iki yana sendeleyerek yürür. Serebellar lezyonu olan hasta düz çizgi üzerinde parmak topuk şeklinde yürüyemez. Romberg belirtisi ise gözleri açıkken dengesini sağlayabilen bir hastanın gözleri kapatıldığınde dengesini sağlayamayarak yığılmasıdır. Dizartri: Konuşmanın yavaş, ataksik ve patlayıcı tipte olmasıdır. Konuşmanın dizartrik olmasının nedeni larinks kaslarının sinerjisinin serebellum tarafından sağlanmasıdır. 9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri ve gerekçeleri. (Mehmet bey için hangi incelemeler gereklidir, gerekçelerini açıklayınız?) Manyetik Rezonans Görüntüleme 10.Nöroradyolojik inceleme sonuçlarının ve klinik tedavi yöntemlerinin tartışılması. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sol serebellar hemisferde 4x4 cm boyutlarında kitlesel lezyon mevcut (Resim 1 ve Resim 2). Resim 1. Aksiyal planda elde edilen manyetik rezonans görüntüleme tetkiki görülmektedir. 47

48 Resim 2. Koronal planda elde olunan MR tetkiki görülmektedir. Dr. Ayfer hanım hastaya sol serebellar kitle tanısı koyarak hastaya ameliyat olması gerektiğini söyler ve hastayı ameliyat için Beyin Cerrahisi Servisine yatış için yönlendirir. Hasta bir gün sonra ameliyat edilir, Hastanın ameliyat sırasında çekilen resimleri Resim 3 ve 4 te gösterilmektedir. Resim 5 ise ameliyet sonrası elde olunan MR görüntüsünü göstermektedir Resim 3. Ameliyat sırasında kitlenin görüntüsü. Resim 4. Kitle çıkarıldıktan sonraki görünüm. 48

49 Resim 5. Ameliyat sonrası elde olunan MR görüntüsü. 11. Olgunun Laboratuvar Bulgularının yorumlanması? (Mehmet beyin laboratuar bulgularını yorumlayınız?) Manyetik rezonans görüntüleme tetkiki intrakranial lezyonların gösterilmesinde üstün bir görüntüleme yöntemidir. Bu hastada Manyetik rezonans görüntüleme sol serebellum da yerleşik bir kitlenin varlığını göstermiştir. 12.Yaklaşımının Tartışılması (Dr Ayfer Hanımın Yaklaşımını ve gerekçelerini tartışınız?) Dr. Ayfer hanım Mehmet beyin öyküsünden akciğer kanseri tanısı aldığı ve bu nedenle tedavi gördüğünü öğrenmiştir. Hastanın nörolojik muayenesinde serebellar testlerinin bozuk olduğunu bulmuştur. Bu bulgularla serebellumda yerleşmiş bir lezyonun varlığını düşünmüştür. Bu nedenle Manyetik rezonans görüntüleme tetkiki istemiştir. Tetkik sol serebellar hemisferde yerleşmiş bir kitlesel lezyonun varlığını göstermiştir. 13.Neleri Öğrenmeliyim? 1. Serebellumun görevi nedir? Serebellum hareketleri yaptıran beyin bölgelerinden hareketlerin yapılışı ile ilgili bilgileri alan bir üst düzey kontrol birimidir. Serebellum inen yollardan motor hareket ile impulsarı alırken aynı zamanda çıkan yollardan hareketin yapılıp yapılmadığı hatta hareketin yapılışının hangi aşamada olduğuna dair bilgiler almaktadır. Bu süreç içerisinde serebellum hareketin düzenlenmesinde görev aldığı gibi hareketin kalitesinide düzenlemekte ve bu özelliği ile bir yanlış düzeltme organı gibi çalışmaktadır. 49

50 2. Serebellumun nöroanatomisi ve hücresel organizasyonu? Serebellumun bir vermisi ve iki hemisferi vardır. Serebellar korteks fissurlar aracılığı ile üç ana loba ayrılır; ön, arka ve flokkulonodular loblar. Gelişim açısından serebellum yine üçe ayrılır; arşiserebellum: flokkülonodüler lob, Neoserebellum: Orta vermis ve lateral hemisferler, Paleoserebellum: anterior lobun vermis kısımları, pyramis, uvula, ve paralokkulustur. Serebellar korteks 5 tip hücre içeren üç tabakalı bir yapıya sahiptir. Bu hücreler satellate, sepet, Purkinje, Golgi ve granüler hücrelerdir. Moleküler tabaka en dış tabakadır. Bu tabakanın altında Purkinje hücreleri tabakası, En içte ise granüler tabaka vardır. 3. Serebellumun fonksiyonel anatomisi? Serebellum fonksiyonları yönünden üç bölüme ayrılır. Vestibuloserebellum; vestibuloserebellumun lezyonlarında denge bozulur ve yürüyüş ataksik olur. Hasta geniş yüzeyde yürümeye çalışır. Nistagmus ortaya çıkar. Spinoserebellum; Spinoserebellar yollardan gelen impulsları alır ve gövdenin haritalamasını yapar. Serebroserebellum (pontoserebellum); Extremite hareketlerinin planlamasını yapar. 4. Serebellar lezyonların klinik belirtileri? Dissinerji-Asinerji: Dismetri: Disdiyakokinezi veya adiyadokokinezi: Tremor: Disartri: Nistagmus: Ataksi: 50