BİPOLAR BOZUKLUKTA BAŞLANGIÇ YAŞININ AFEKTİF MİZAÇ ÖZELLİKLERİ VE BOZUKLUĞUN BOYUTSAL ÖZELLİKLERİ İLE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 13. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şef V.: Dr. Ahmet Türkcan BİPOLAR BOZUKLUKTA BAŞLANGIÇ YAŞININ AFEKTİF MİZAÇ ÖZELLİKLERİ VE BOZUKLUĞUN BOYUTSAL ÖZELLİKLERİ İLE İLİŞKİSİ Uzmanlık Tezi Dr. Erdem Onur Özalmete İstanbul 2009

2 Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı bütün hastalarıma, eğitim sürecinde emeği geçen klinik şef ve uzmanlarıma, hastanemizin servislerini ayakta tutan bütün hemşire, sağlık memuru ve yardımcı sağlık personeline, tezimin hazırlanmasında yol gösterici olan hocalarım Dr. Ahmet Türkcan ve Doç. Dr. E. Timuçin Oral a, klinik çalışmadaki yardımlarından dolayı Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi çalışanları Hemş. Cavide Çakmak, Hemş. Aysel Özer ve Gülbahar Telli ye, bütün asistan arkadaşlarıma, aklımı ve bilimsel bakış açımı hep dinç tutmamı sağlayan BARİLEM Deneysel ve Evrimsel Psikiyatri Grubu na, yaşamımın her anında ve tezimin hazırlık döneminde bana hep destek olan eşim Özlem e ve kızım Güneş e teşekkür ederim. Dr. E. Onur Özalmete 2

3 İçindekiler GİRİŞ VE AMAÇ...6 GENEL BİLGİLER...9 Duygudurum bozukluklarının tarihsel gelişimi...9 Bipolar bozukluk tanımı...9 Bipolar bozuklukta başlangıç yaşı...11 Afektif mizaç...16 Hipertimik mizaç:...18 Eşik altı distimik mizaç: İrritabl mizaç: Siklotimik mizaç: Bipolar bozukluğun seyri...20 Tedaviye uyum...21 İşlevsellik ve sosyoekonomik durum...22 Bipolar bozukluğun tanısı...22 Bipolar bozuklukta boyutsal ve kategorik değerlendirme...23 YÖNTEM VE ARAÇLAR...26 Örneklem...26 Çalışmaya alınma ölçütleri...26 Dışlama ölçütleri...26 Araçlar...26 Hasta izlem dosyası:...26 Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ):...27 Young mani derecelendirme ölçeği:...28 TEMPS-A mizaç ölçeği:...28 Bipolarite indeksi: İşlem yolu

4 İstatistiksel yöntem...31 BULGULAR...32 Sosyodemografik ve klinik özellikler...32 Hastalık başlangıç yaşı...33 Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikleri...34 Grupların sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması.35 Grupların TEMPS-A ile ölçülen afektif mizaç skorlarının karşılaştırılması...37 Afektif mizaç skorlarının aile öyküsüne göre değişimi...38 Grupların Bipolarite İndeksi ile hesaplanan ortalama indeks puanlarının ve alt kategori puanlarının karşılaştırılması...39 Grupların indeks puanına göre ikili gruplar halinde (post hoc) karşılaştırılması...41 Bipolarite İndeks puanının hastalık başlangıç yaşı ile korelasyonu...44 Bipolarite İndeksi başlangıç yaşı doğrusal regresyon analizi...44 Cinsiyete göre Bipolarite İndeksinin, sosyodemografik ve klinik özelliklerin değişimi...45 TARTIŞMA...47 SONUÇ...58 ÖZET...59 SUMMARY...60 KAYNAKLAR...61 EK 1: TEMPS-A EK 2: BİPOLARİTE İNDEKSİ 4

5 TABLO VE ŞEKİLLER Tablo 1: Bipolar bozukluk başlangıç yaşına yönelik son dönem araştırmalar Tablo 2: Erken başlangıçlı bipolar bozukluğa özgü klinik özellikler Tablo 3: Çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri.. 32 Tablo 4: Hastalık başlangıç yaşının onyıllara göre dağılımı Tablo 5: Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikleri Tablo 6: Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması. 35 Tablo 7: Başlangıç yaşına göre üç grubun TEMPS-A ile değerlendirilen ortalama afektif mizaç skorlarının karşılaştırılması Tablo 8: Ailede psikiyatrik hastalık öyküsüne göre TEMPS-A skor ortalamalarının karşılaştırılması Tablo 9: Ailede bipolar bozukluk öyküsüne göre TEMPS-A skor ortalamalarının karşılaştırılması Tablo 10: Başlangıç yaşına göre üç grubun Bipolarite İndeksi ile hesaplanan ortalama indeks puanlarının ve alt kategori puanlarının karşılaştırılması (tek yönlü ANOVA). 40 Tablo 11: Başlangıç yaşına göre üç grubun Bipolarite İndeksi ile hesaplanan ortalama indeks puanlarının ve alt kategori puanlarının post hoc karşılaştırılması (Tukey HSD) Tablo 12: Hastalık başlangıç yaşı ve Bipolarite İndeks puanı arasında korelasyon.. 44 Tablo 13: Hastalık başlangıç yaşı ve bipolarite indeks puanı arasındaki ilişkinin analizi, model özeti. 44 Tablo 14: Cinsiyete göre Bipolarite İndeksinin, sosyodemografik ve klinik özelliklerin değişimi Şekil 1: Hastalık başlangıç yaşı histogramı.. 33 Şekil 2A: Başlangıç yaşına göre cinsiyet dağılımı Şekil 2B: Başlangıç yaşına göre medeni durum 36 Şekil 3: Başlangıç yaşına göre tedavi uyumu.. 37 Şekil 4: Başlangıç yaşına göre üç grubun indeks alt-puanları. 40 Şekil 5: Başlangıç yaşına göre üç grubun indeks puanları Şekil 6: Hastalık başlangıç yaşı ve bipolarite indeks puanı arasındaki ilişki (nokta grafiği) 45 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ Yapılan çalışmalar, bipolar bozukluğun başlama yaşının hastaların %20-40 ında çocukluk çağına uzandığını 1, çoğunlukla da yaş arasında başladığını 2 göstermektedir. Bipolar bozukluğun bilinen alt tiplerinin yanında, başlangıç yaşının farklı alt tip belirleyicisi olup olamayacağı ile ilgili yapılmış çalışmalar mevcuttur. Bellivier ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 3 erken, orta ve geç başlangıç için, yaş dağılımında 17, 27 ve 46 yaşlarının öne çıktığı, takip eden bir çalışmada ise 4 bu yaşların 17,4; 25,1 ve 40,4 olarak hesaplandığı bildirilmiştir. Hamshere ve arkadaşlarının 1369 vaka üzerinde yaptıkları yeni bir çalışmada 5 ise bu dağılım için, 22; ve 40 yaş aralıklarının saptandığı; dağılımdaki tepe noktalarının da öncekilere benzer şekilde, 18,7; 28,3 ve 43,3 olarak saptandığı bildirilmiştir. Bipolar bozuklukta başlangıç yaşının, bozukluğun alt tiplerini belirlemede kullanımı henüz yaygın kabul görmemiş olsa da başlangıç yaşına göre belirtilerin şiddeti, seyir, tedaviye yanıt, aile yüklülüğü gibi bozukluğun boyutsal özelliklerinin değiştiği bilinmektedir 6. Erken başlangıçlı bipolar bozukluk hastalarında ailesel yüklülüğün anlamlı olarak yüksek olduğu bildirilmektedir 7,8,9. Bunun yanında, erken yaşta başlayan olgularda daha fazla psikotik ve karma hastalık dönemi görüldüğü, hastalığın daha ağır seyrettiği, ek tanı durumlarının daha çok görüldüğü, yüksek intihar oranlarının olduğu ve lityum korumasına daha az yanıt alındığı ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır 6,10. Bipolar bozukluğu anlama çabasına en önemli katkılardan biri afektif mizaç* çalışmalarıdır. Akiskal ve Mallya (1987) 11 bipolar bozuklukla afektif mizaç özellikleri arasında ilişki bulunduğunu ve afektif mizaç özelliklerinin duygudurum dönemlerinin ortaya çıkmasına yatkınlık yarattığını belirtmişlerdir. * Çalışmamızda Afektif mizaç tanımı, afektif temperament yerine kullanılacaktır. 6

7 Birbirine yakın kavramlar olan mizaç (huy, temperament), karakter (character) ve kişilik (personality) aslında farklı anlamlara sahiptir. Mizaç, kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir 12. Bu kavram, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışları anlatmaktadır 2. Karakter, eski Yunancada işlenilmiş anlamına gelen characteria sözcüğünden türemiş olup, insanın yetiştiği aile çevresinden kaynaklanan öğrenilmiş tavır ve davranışlara karşılık gelmektedir, dolayısıyla zamanla değiştirilebilecek özellikleri içerir. Kişilik, genetik olarak gelen mizaçla, sonradan elde edilmiş karakterin birleşiminden oluşur 13. Bir başka deyişle, davranışsal, psikolojik özeliklerin doğuştan gelen belirleyicileri ile sonradan kazanılanların ortaklaşa oluşturduğu yapı olarak tanımlanmaktadır 14. Birçok yazara göre, mizaç ve karakterin yanında zekâ da kişiliğin yapısına katılır. Mizacın biyolojik, karakterin sosyal ve kültürel katkılarından bahsedilirken, zekânın hem yapısal, hem de sosyal özellikleri ile kişiliğin her fonksiyonunda değişiklik yaptığı vurgulanmaktadır 15. Özetle, bir arada yetiştirilen çocukların paylaştığı çevresel faktörlerin, kişiliğin birkaç yönüne etkisi olsa da temel mizaç üzerine etkisi çok azdır. Psikiyatride kullanılan tanıların çoğu, psikiyatrik tanımlamanın doğası gereği geçici ve varsayımsal özellikler taşır. Bununla birlikte geçici veya sınırları belirsiz tanılar bile herhangi bir hastalığın nedeni, gidişi ve tedavisi ile ilgili bilgi edinme çalışmalarına yardımcı olabilir. Tıpta, tanımlama kadar neden-sonuç ilişkisi de epistemolojik açıdan önemli olmakla birlikte gereken ilgiyi görmemektedir. En yaygın tıbbi sınıflandırma sistemi olan kategorik yaklaşımda, sınırları keskin tanısal özellikler veya alt tipler belirlenir. Boyutsal yaklaşımda ise birey birçok boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalışılır. Bu modelde her birey, birçok değişkenin kesiştiği bir noktayı temsil eder. Her iki model de yapılan bilimsel araştırmalarda 7

8 geçerli bulunmakla birlikte kategorik model hem uygulama kolaylığı, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylıklar gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedir. Boyutsal yaklaşım, hastayı oldukça iyi tanımlamaya yardımcı olmasına rağmen, genelleştirmenin gerektiği durumlarda tercih edilmez 2. Kategorik ölçekler, DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi geniş kapsamlı sınıflandırma sistemlerinden türetilmişlerdir. Örnek olarak, SCID, DSM-IV-TR den oluşturulmuş, psikiyatride yaygın kullanılan bir kategorik ölçektir. Boyutsal ölçekler ise, belirti listesi, klinik şiddet ölçeği ve tarama testi şeklinde olabilirler. Bunlar, belirtiler veya hastanın durumunun göreceli düzeyi hakkında bilgi verirler. Başlangıç yaşının, bipolar bozukluğun farklı biyolojik alt tiplerini tespit etmede klinik bir belirteç olup olamayacağı konusu çalışmamızda ele alınmıştır. Buna göre, bipolar bozuklukta başlangıç yaşına göre boyutsal farkların (belirtilerin şiddeti, hastalığın seyri, tedaviye yanıt, aile yüklülüğü vb) bulunduğu ve benzer biçimde afektif mizaç özelliklerinin de farklı olabileceği öngörülmüştür. Bipolar bozuklukta başlangıç yaşına göre alt tip gruplandırmasında çeşitli yöntemlerin kullanıldığı bir çok çalışma mevcuttur 3,4,5. Bu çalışmalardan en geniş örnekleme sahip olanı bizim çalışmamız için referans alınmıştır 5. Buna göre, 22 yaş altı, yaş arası ve 40 yaş üstü üç grup ele alınarak hastalığın boyutsal özelliklerinin ve hastaların afektif mizaç özelliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 8

9 GENEL BİLGİLER Duygudurum bozukluklarının tarihsel gelişimi Duygudurum bozuklukları yaklaşık olarak 2500 yıldan beri en sık görülen hastalıklar arasında tanımlanmıştır. Günümüzde duygudurum bozuklukları hakkında bilinenlerin çoğu ve mani ile melankoli tanımlarının ilk kez kullanımı eski Yunan ve Roma dönemine aittir. Mani ve melankoli kavramlarını ilk kez sistematik olarak tanımlayan Hipokrat (M.Ö ) kara safra olarak da adlandırılan melankoliyi iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk hali olarak tanımlamıştır. Mani ve melankoli arasındaki bağlantıyı ise ilk olarak Kapadokyalı Aretaeus (M.S. 150 lerde) dile getirmiş ve Bana öyle geliyor ki melankoli, maninin başlangıcı ve bir parçasıdır demiştir. Jean-Philippe Esquirol (1840) depresyonun pek çok türünün ve bağlantılı paranoid psikozların temelinde, birincil olarak bir duygudurum bozukluğu olduğu fikrini öne süren ilk modern psikiyatristtir. Esquirol un iki öğrencisi Jules Baillarger ve Jean-Pierre Falret bu klinik tabloya sırasıyla folie a double forme-çift biçimli delilik ve folie circulare-sirküler delilik adını vermişlerdir. Folie circulare-sirküler delilik kavramı dünyada geniş oranda kabul görmüş ve bilimsel dergilerde yer almaya başlamıştır. Kötüye gitmeyen duygudurum bozukluklarını diğer akıl hastalıklarından ayıran Fransız ekolü Kraepelin sisteminin de yolunu açmıştır. Kraepelin ( ) sadece maninin ve melankolinin bütün türlerini gruplandırmakla kalmamış, manik depresif rahatsızlığı nozolojik olarak ve bir hastalık olarak ortaya koymuştur 16. Bipolar bozukluk tanımı Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk), düzenli veya düzensiz olarak tekrarlayan depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma (mikst) dönemlerle ve dönem 9

10 aralarında kişinin bazen eşik altı belirtiler sergilediği bazen de hiçbir belirtinin bulunmadığı sağlıklı dönemlerle giden kronik seyirli bir hastalıktır. Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybına yol açan, Dünya Sağlık Örgütü tarafından toplumda yeti yitimi oluşturan hastalıklar arasında sekizinci sırada yer aldığı bildirilen önemli bir psikiyatrik hastalıktır 17. Çeşitli araştırmalarda bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığının toplumda % 0,5 1,5 oranları arasında olduğu gösterilmiştir. Yapılan son klinik ve epidemiyolojik çalışmalar bipolar spektrum bozukluklarının toplumun yaklaşık %6 sını etkilediğini göstermektedir 18. Bipolar bozukluk genellikle hayat boyu sürer. Aralarda ötimik dönemlerin bulunduğu manik veya depresif dönemler içerir. Bipolar Bozukluk DSM-IV-TR Sınıflandırması nda: 1. Bipolar I Bozukluğu 2. Bipolar II Bozukluğu 3. Siklotimik Bozukluk 4. Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk olarak yer almaktadır. Bipolar I bozukluğunun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da karma epizodun tanımlandığı bir klinik gidişin olmasıdır. Tekrarlayan duygudurum dönemleri arasında tam iyileşme periyotlarının ve işlevsellikte tam düzelmenin olması bipolar tip I için tipiktir. DMS-IV e göre manik dönem tanısı konması için en az bir hafta boyunca kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurumun bulunması gerekir. Manik dönemler benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyozite, uyku gereksiniminde azalma, basınçlı konuşma, fikir uçuşmaları, distraktibilite (dikkatin çelinebilirliği) amaca yönelik etkinliklerde artma ya da psikomotor ajitasyon ve kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma ile karakterizedir. Manik epizoda psikotik belirtiler eşlik edebilir ve şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedavi gerekir. 10

11 Depresif dönemlerin süresi çoğunlukla daha uzun sürer ve şiddeti değişkendir. Kesitsel olarak bakıldığında bipolar depresyon, bipolar olmayan depresyona göre pek çok yönden farklılık gösterir. Bipolar depresyonu olan hastalar, bipolar bozukluğu olmayan depresyonlu hastalarla karşılaştırıldığında daha fazla psikomotor retardasyon ve toplam uyku süresi, intihar girişimleri, sanrı ve varsanılar, birden kapanma türü depresyonlar, postpartum başlangıç, bölünmüş REM uykusu, hastalık dönemleri arası değişkenlik ve dönem içi duygudurum oynaklığı gösterirler. Öte yandan anksiyete, aşırı öfke dışavurumları, bedensel yakınmalar, psikomotor ajitasyon, ağrıya duyarlılık ve kilo kaybının da bipolar olmayan depresyonlarda daha sık görüldüğü çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir 19. Bipolar bozukluğun genetik geçişinin olduğuna ilişkin epeyce kanıt bulunmaktadır. Hastalıktan etkilenmiş kardeşlerde başlangıç yaşları birbirine yakındır ve aile öyküsünde bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlaması nadir değildir. Bu dönemde doğru tanı ve tedavinin uygulanabilmesi hastalığın gidişini etkiler 20. Hastaların üçte birinden fazlasının, belirtilerin başlamasından yaklaşık 10 yıl sonra doğru tanı aldığı bilinmektedir 21. Yanlış veya gecikmiş tanı durumlarında subsendromal depresif belirtiler ortaya çıkabilmekte veya dönemler arası iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir 22. Bipolar bozuklukta başlangıç yaşı Birçok hastalıkta hastalık alt gruplarını belirlemek için çeşitli ölçütler kullanılmaktadır. Örneğin bipolar bozuklukta, hastalığın seyrine göre (bipolar I, bipolar II, hızlı döngülü vb), ek tanı varlığına göre (panik bozukluk, alkol-madde bağımlılığı, DEHB vb), cinsiyete göre, klinik örüntüye göre ya da başlangıç yaşına göre ayrım yapılabilir 6. Söz konusu ayrıştırmaların bir kısmı hastalığın yalnızca klinik örüntüsüyle ilişkili ve geçici nitelikleri yansıtırken, bir kısmında genotipik özelliklerle ilişki kurulabilmektedir. Nitekim hastalık başlangıç yaşı, birçok hastalığın alt türleri için genetik belirleyicilerle uyuşma göstermektedir; meme kanserinde 23, Alzheimer 11

12 hastalığında 24, Duchenne-Becker kas distrofisinde 25 ve miyotonik distrofide 26 başlangıç yaşı benzer biçimde hem bir prognostik faktör hem de hastalığın farklı genetik örüntülere dayanan alt türleri için belirleyici olarak kullanılabilmektedir. Başka bir deyişle aynı hastalığın farklı alt tiplerine yol açan genetik mutasyonlar veya DNA hasarları, etkilerini farklı yaşlarda göstermektedir. Başlangıç yaşına göre bipolar bozukluğun alt gruplarını belirleme çalışmalarında hastalığın boyutsal özellikleri karşılaştırılmakta ve alt grupların devamlılık mı gösterdiği yoksa biyolojik farkların mı bulunduğu; başka bir deyişle başlangıç yaşının, bipolar bozukluğun farklı biyolojik alt tiplerini tespit etmede klinik bir belirteç olup olamayacağı araştırılmaktadır. Son yıllardaki birçok çalışma bipolar I bozukluğun başlangıç yaşına göre üç alt grupta kümelendiğini göstermiştir 3,4,27,28,29,30. Çalışmaların çoğunda erken başlangıçlı grup yaş ortalaması 17, orta yaş başlangıçlı grup yaş ortalaması 26, geç başlangıçlı grup yaş ortalaması arası olarak saptanmıştır. Yaş gruplarına göre yapılan araştırmaların bir kısmı Tablo 1'de özetlenmiştir. Araştırmalarda elde edilen yaş grupları için yaş sınırlarının belirlenmesi tartışmalı bir konudur. Başlangıç yaşı ile ilgili elde edilen birçok veri olmasına rağmen klinik, biyolojik ya da ailesel çalışmalarda kullanılan yaş sınırları için henüz mutlak eşik değerler elde edilememiştir 3. Hastalığın başladığı yaşın tespitinde, hastanın ilk hastaneye yattığı yaş ya da ilk hastalık dönemi tanı ölçütlerinin karşılandığı ilk yaş dikkate alınmaktadır. Son dönem çalışmalar tanı araçlarının gelişmiş olması nedeniyle bunlardan ikincisini tercih etmektedir 3,4,5,6,30,31. Zira, hastaneye yatış tarihi objektif bir veri olması nedeniyle güvenilir olmakla birlikte, hastalığın başladığı dönemde her zaman hastane yatışı gerekmemektedir. Bununla birlikte, hastaların hatırlama problemlerinin objektif değerlendirme için sorun oluşturacağı bilindiği için verilerin poliklinik kayıtları ve aile görüşmeleri ile desteklenmesi gerekmektedir 6. 12

13 Bipolar bozukluğu olan bir örneklemi başlangıç yaşına göre alt gruplara ayırmak ve bunları karşılaştırmak için, hastaların klinik gözlemi ve takibi, tedaviye yanıt, aile yükü, biyolojik veriler (biyokimyasal, moleküler, nöro-görüntüleme vb) gibi parametreler ve yaş gruplarının dağılım analizi (admixture analysis) gibi yöntemler kullanılmaktadır 6. M.L. Hamshere ve arkadaşları, 2008 yılına ait yayınlarında 5, Avrupa da yapılan araştırmalar ile Kuzey Amerika da yapılanlar arasında yaş sınırları açısından dikkate değer farklar olduğunu belirtmiştir (Tablo1). Bu farklılıklar olası birkaç nedene bağlanmaktadır. Örnek olarak, Lin ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada 28, NIMH - Bipolar Bozukluk için Genetik İnisiyatifi nden sağlanan örneklemin küçük, standart hatanın büyük olması gibi bir özgünlük bulunmaktadır. Kuzey Amerika ya ait ilgili bütün araştırmalarda dikkat çeken ortak bir özellik de araştırmaya alınan hastaların büyük çoğunluğunun erken başlangıçlı bipolar I hastalarından oluşmasıdır. Kanada grubunda 30 hastaların %44 ü; STEP-BD çalışmasında 27 %65,3 ü; NIMH örnekleminde 28 ise %79,7 si yaş öncesi hastalığı başlayan bireylerden oluşmaktadır. Bu durum, dağılımı etkilemekte ve örneğin erken başlangıç için yaş sınırını 12 ye kadar düşürmektedir. Sözü edilen yöntemsel farkın yanında, Kuzey Amerika ve Avrupa arasında, tanı koyma pratiğine bağlı farklılıkların da yukarıdaki ayrışmaya yol açabileceği tartışılmaktadır. Bir başka deyişle Avrupalı psikiyatristlerin bipolar bozukluk tanısını erken yaşta koyma eğilimlerinin olmaması, Kuzey Amerika da ise bu durumun tersinin görülmesi farkı yaratmış olabilir 5. 13

14 Hamshere ve ark. (2008) Bellivier ve ark. (2001) Bellivier ve ark. (2003) Bellivier ve ark. (2003) Carter ve ark. (2003) Perlis ve ark. (2004) Lin ve ark. (2006) Manchia ve ark (2008) Tablo1: Bipolar bozukluk başlangıç yaşına yönelik son dönem araştırmalar 5 N Ülke Tanı BY nın tanımı Araştırma 1369 İngiltere DSM-IV BP-I 211 Fransa DSM-IV BP-I Fransa, İsviçre, Almanya İrlanda Fransa, İsviçre, Almanya İrlanda 319 Kanada 983 ABD 211 ABD DSM-IV BP-I DSM-IV BP-I DSM-IV BP-I ve BP-II DSM-IV BP-I, BP-II, BTA DSMIIIR BP-I ve Şizoafektif bozukluk bipolar tipte; RDC BP-II Hastanın bildirimine göre ilk duygudurum epizodu Klinik görüşme ve kayıtlardan elde edilen veriye göre, DSM- IV kriterleriyle Klinik görüşme ve kayıtlardan elde edilen veriye göre, DSM- IV kriterleriyle Klinik görüşme ve kayıtlardan elde edilen veriye göre, DSM- IV kriterleriyle Klinik görüşme, aileden alınan bilgiler ve kayıtlardan elde edilen veriye göre, SCID1kullanılarak Affective Disorders Evaluation (Sachs ve ark. 2003) kullanılarak DSM-IV e göre ilk duygudurum epizodu Hastanın bildirimine göre tanı kriterlerini karşılayan ilk duygudurum epizodu Geniş ölçekli genetik epidemiyoloji çalışması Fransa da yatarak veya ayaktan takip edilen hastaların ardışık alımı Fransa, İsviçre, Almanya ve İrlanda daki merkezlere başvuran hastaların ardışık alımı Fransa (yatarak veya ayaktan), İsviçre, Almanya ve İrlandadaki merkezlere başvuran hastaların ardışık alımı Genetik çalışma STEP-BD çalışmasının ilk 1000 olgusu (Sachs ve ark., 2003) İUDB için NIMH Genetik İnisiyatifi (McInnis et al., 2003) Erken başlangıçlı Bipolar Yaş Sınırı 22 Ort. Yaş (SS), % Sınırı 18,7 (3,7), %47,1 16,9 (2,7), %41,4 17,6 (1,8), %21,4 17,4 (2,3), %27,9 Orta yaş başlangıçlı bipolar Ort. (SS), % 28,3 (5,5), %38,8 26,9 (5,0), %41,9 24,6 (6,1), %57,3 25,1 (6,2), %50,1 Geç başlangıçlı bipolar Yaş Sınırı 40 Ort. (SS), % 43,3 (9,1), %14,3 46,2 (8,0), %16,6 39,2 (9,6), %21,2 40,4 (11,3), %21,9 p 0,013 0,66 0,12 18 %44 19 %56 <<0, %27, %37,6 19 %34,7 <<0, ,6 (5,1), %79, ,0 (1,4), %7,2 181 Sardunya RDC BP-I Tıbbi kayıtlara göre RDC kriterlerini Genetik çalışmalar için 18,1 24,3 karşılayan ilk duygudurum epizodu ayaktan takip kliniğisardunya 20 (2,3), % (5,3), %39 34 < BY: Başlangıç yaşı, SS: standart sapma, Ort: Ortalama, RDC: Research Diagnostic Criteria, Hamshere ve ark, ,7 (6,6), %13,1 41 (11,5), %25 <<0,0001 0,087 14

15 Literatürde, grupların birbirlerinden farklılaştıkları klinik özellikler ve kliniğe yansıyan değişkenler aile öyküsü, intihar girişimleri, hızlı döngülü seyir öyküsü, lityuma yanıt, manik ve depresif dönemlerin sayısı, manik-depresif-psikotik dönemlerin sıklığı ve şiddeti gibi boyutlarda değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmaların hemen hepsinde erken başlangıçlı bipolar bozukluk, değerlendirilen boyutlarda diğer iki gruptan anlamlı düzeyde farklılıklar göstermektedir (Tablo2). Tablo 2: Erken başlangıçlı bipolar bozukluğa özgü klinik özellikler Ailede bipolar bozukluk ve diğer psikiyatrik hastalıkların görülme sıklığında artma 7,8,9,32,33,34,35,36,37 Ek tanı durumlarının görülme sıklığında artma: Psikotik semptomlar 34,38,39,40 Anksiyete bozuklukları (özellikle panik bozukluğu) 39,40,41,42 Davranım bozukluğu 43 Alkol-madde bağımlılığı 43,44,45 DEHB* (Bipolar tanısı almış çocuk hastaların %60-90'ında DEHB semptomları görülmektedir 46 ; DEHB ek tanısının çok erken başlangıçlı bipolar bozukluk için bir belirteç olabileceğini önerilmektedir 47 ) Daha sık intihar girişimleri 32,33,34 Lityuma yanıtsızlık, hastalık seyrinin kötü olması 32,33,34,42,47,48,49 Sık hastane yatışları, akademik kayıplar, kişilerarası ilişkilerde bozulma 50,51 Hastalığın döngüselliğinde farklılıklar (hızlı döngülü, karma dönemler veya epizodik olmama) 46 İrritabilite, öfkeli-yıkıcı davranış biçimi Ötimik dönemlerde görülen afektif instabilite ve duygu yoğunluğu (bunun zemindeki psikobiyolojik yatkınlığı gösterdiği düşünülmektedir) 52,53 * DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu. Bunların dışında, bipolar bozuklukta yapılan görüntüleme çalışmalarında amigdala, prefrontal korteks, talamik, hipokampal, pallidal ve striatal bölgelerde anormallikler saptanmıştır. Fonksiyonel MRI ve MR spektroskopi çalışmalarında, erken başlangıçlı bipolar bozuklukta striatal ve talamik bölgelerde anormallikler saptandığı sık olarak bildirilmiştir 54,55,56. Bunlardan farklı olarak, Takahashi ve arkadaşlarının yaşa göre ayrıştırdıkları bipolar bozukluk hastaları ile kontrol grubunu karşılaştırdıkları MR görüntüleme çalışmasında, geç başlangıçlı bipolar hastalarda erken başlangıç grubu ve kontrol grubuna göre bilateral frontal bölgelerdeki ve sol 15

16 pariyeto-oksipital alandaki derin beyaz cevher hiperintensivitesinde artış saptanmıştır. Bu durum beyaz cevher lezyonları ile geç başlangıçlı bipolar bozukluk arasında bağlantı olabileceği şeklinde yorumlanmıştır 57. Genetik çalışmalar da görüntüleme yöntemlerinde olduğu gibi bipolar bozukluğun başlangıç yaşı alt grupları arasında biyolojik farklılıkları araştırmaktadır. Bipolar bozukluk gibi çok yönlü ve karmaşık hastalıklarda, hastalığa yol açan genlerin tespiti için, başlangıç yaşı önemli bir fenotipik ayraç özelliği taşımaktadır. Örnek olarak, genetik çalışmalar, erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı bipolar bozukluk arasında, apolipoprotein E є4 alleli 58,59 ve tirozin hidroksilaz gen polimorfizmi 60 açısından anlamlı farklar bulunduğunu bildirmektedir. Genetik bağlantı (linkage) çalışmalarında Baron ve arkadaşları, X e bağlı bipolar bozukluğun erken başlangıçla karakterize olduğunu ve artmış aile yükü ve yüksek depresif relaps oranı gibi özelliklerinin bulunduğunu bildirmiştir 61. Başlangıç yaşına göre her alt grupta, ayrı bir genetik risk faktörü olabilir, dolayısıyla ileriki çalışmalarda yaş gruplarına özgü genetik faktörlerin araştırılmasına ihtiyaç vardır. Afektif mizaç Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi olduğu düşünülmektedir. Hipokrat, kişilik ve mizaç tiplerini biyolojik bir yaklaşımla dört sıvı (kara safra, kan, sarı safra, lenf) kuramıyla açıklamıştır. Bireyin yapısal özelliklerini tanımlayan mizaç kavramının kökeni Hipokrat a kadar uzanıyor olsa da ilk olarak Kraepelin tarafından klinik psikiyatride kullanılmıştır. Kraepelin e göre bipolar bozukluk, yalnızca mani ve majör depresyondan değil aynı zamanda farklı duygudurum kalıplarından, özellikle de mizaç özelliklerinden oluşuyordu. Kraepelin, depresif, manik, irritabl ve siklotimik mizaçların bipolar bozukluğa kişisel yatkınlık yaratan etkenler olduğunu ileri sürmüştür. Kraepelin e göre bu mizaçlar, afektif psikozların subklinik formlarıdır, çoğu manikdepresif hastada bu afektif mizaç özelliklerinin bulunur ve hastalar akut nöbet yatıştıktan sonra da bu afektif mizaç özelliklerine geri dönerler. Diğer taraftan hasta 16

17 olmayan aile bireylerinde de benzer afektif mizaçlara rastlanabileceğini ifade etmiştir. Schneider, 1958 yılında Kraepelin in gözlemlerini genişletmiş, depresif ve hipomanik mizaçları tanımlamıştır. Schneider, Kraepelin in aksine bu iki mizacın duygudurum bozukluklarıyla genetik olarak bağlantısı olmadığını savunmuştur 12. Akiskal ve Mallya (1987), iki uçlu bozukluk tanısı alan hastaların fenotip olarak tek uçlu olan yakınlarının genotip olarak iki uçlu olduğunu öne sürmüştür. Böylece genel popülasyonun %4-5 inin ağırlıklı olarak depresif fenomenoloji ve ılımlı iki uçlu özellikler gösteren geniş bir iki uçlu spektruma dâhil olduğu ileri sürülmüştür 11. Çalışmalar bipolar bozukluk için tahmin edilen %1-1,6 lık oranın çok düşük olduğunu, toplumda bipolar bozukluk oranının en az %5 olduğunu, bu bozukluğun çoğu kişide kendini, maniye varmayan kısa çıkış dönemlerini de içeren depresyon biçiminde gösterdiğini ortaya çıkarmıştır 62. Son şekliyle Akiskal ın tanımladığı afektif mizaç ilk dördünü Kraepelin in manik depresif hastalığın temel durumları olarak tanımladığı beş afektif mizaçtan oluşur: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) 63. Sonuç olarak, afektif mizaç tiplerinin bipolar bozukluğun varlığını ve doğasını etkilediği ya da hastalığın tipinin afektif mizacı etkilediği söylenebilir. Afektif mizaç ile psikopatolojinin (özellikle afektif mizaç türleri ile bipolar bozukluk alt grupları arasındaki ilişki) ilişkisi olduğunu iddia eden varsayım yapılan birçok çalışmayla da desteklenmiştir. Bir başka deyişle depresyona ve maniye ait özgül afektif mizaç özellikleri bulunmaktadır. Mani birincil olarak hipertimik mizaç, depresyon da depresif mizaç ile bağlantılı bulunmuştur. Afektif mizaç ve bipolar bozukluk ilişkisi üzerinde öne sürülen özellikler arasında ailesel yüklülük, erken başlangıç, yüksek oranda yineleme ve antidepresan etkisi altında manik kaymaya yatkınlık sayılabilir 64. Akiskal ve Pinto tarafından önerilen bipolar spektrum şu olguları içermektedir; mani, hipomani (süresi dikkate alınmaksızın) dönemleriyle seyreden yineleyen depresyon, ilaç sağaltımıyla tetiklenen hipomani, siklotimik ve hipertimik mizaçlarla ilişkili depresyonlar ve iki uçlu aile öyküleri olan yineleyen depresyonlar ya da lityuma 17

18 duyarlı döngüsel depresyonlar 62. Aşağıda Akiskal ve Mallya ya göre (1987) afektif mizaçların özellikleri özet olarak verilmiştir 11,12 : Hipertimik mizaç: Erken başlangıç (<21 yaş) Nadiren araya giren ötimiyle birlikte aralıklı eşik altı hipomanik özellikler Az uyuma alışkanlığı (<6 saat/gün, hafta sonları da dâhil) Yadsımanın çok fazla kullanılması Schneiderian hipomanik kişilik özellikleri: İrritabl, neşeli, aşırı iyimser veya coşkulu Saf, kendine fazla güvenen, övüngen, abartılı, gösterişli Gayretli, çok plan yapan, tedbirsiz ve bitmez tükenmez bir dürtüyle koşuşturan Aşırı konuşkan Sıcakkanlı, insan arayan veya dışa dönük Aşırı karışan ve başkalarının işine burnunu sokan Baskılanmayan, uyaran arayan veya rastgele cinsel ilişkide bulunan Eşik altı distimik mizaç: Erken başlangıç (<21 yaş) Başka bir duruma ikincil olmayan aralıklı, düşük şiddette depresyon Çok uyuma alışkanlığı (Günde dokuz saatten fazla uyuma ) Derin derin düşünme, anhedoni ve psikomotor enerji azlığına meyil (hepsi sabah saatlerinde daha belirgin) Schneiderian depresif kişilik özellikleri: Ümitsiz, kötümser, neşesiz veya eğlenmeyen Sessiz, pasif ve kararsız Şüpheci, aşırı eleştiren veya şikâyet eden Derin derin düşünen ve endişelenen Vicdanlı, kendi kendini disiplinize eden 18

19 Kendini eleştiren, kendini cezalandıran, kendini küçülten Başarısızlıkları, yetersizlikleri ve olumsuz olaylar hakkında aşırı kafa yoran İrritabl mizaç: Erken başlangıç (<21 yaş) Nadiren ötimik, çoğunlukla karamsar (irritabilite ve çabuk öfkelenme) Derin düşüncelere dalmaya meyil Aşırı eleştiren ve şikâyet eden Mizahtan yoksun şakalar yapan İstenmediği halde sokulup sıkıntı veren Disforik, yerinde duramama Dürtüsellik Antisosyal kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu veya nöbet bozukluğu ölçütlerini karşılamaz Siklotimik mizaç: Erken başlangıç (<21 yaş) Nadiren ötiminin olduğu, sık, kısa döngüler Bir fazdan diğerine öznel ve davranışsal görünümler arasında ani geçişlerin olduğu iki dönemli durum Öznel görünümler: Bitkin, halsiz / Canlı, öforik Kötümserlik / İyimserlik Zihinsel konfüzyon / Keskinleşmiş ve yaratıcı düşünce Düşük kendine güven / Aşırı kendine güven arasında değişen benlik saygısı Davranışsal görünümler: Azalmış sözel dışavurum / Çok konuşma Aşırı uykulu / Aşırı uyanık Nedensiz sulu gözlülük / Aşırı şakacılık İçe dönük kendini soyutlama / Sınırsız insan arama 19

20 Üretkenlikte belirgin değişkenlik Siklotimik mizaca sahip bireylerin ailelerinde afektif hastalıklar sık olarak bulunur. Aynı zamanda siklotimik mizaç bipolar bozukluğa sahip hastaların çocuklarında da sıklıkla gözlenmektedir. Dolayısıyla bu mizacın bipolar bozukluk için kalıtımsal bir yatkınlık oluşturduğu düşünülmektedir 65. Siklotimik mizacın Bipolar II bozukluğu olan hastalarda daha sık gözlemlendiği ile ilgili yayınlar mevcuttur 66. Yine ülkemizde Kesebir ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bipolar I bozukluğu olan hastaların ve birinci derecede akrabalarının, kişisel ve aile öyküsünde mizaç bozukluğu olmayan kontrol grubuna göre daha yüksek oranda hipertimik mizaca sahip oldukları; daha önce yapılan çalışmalarla 67,68 uyumlu olarak hipertimik mizacın erkeklerde daha sık görüldüğü; siklotimik ve irritabl mizacın, bipolar bozukluğu olan hastalarda birinci derece akrabalarına göre daha yüksek oranda bulunduğu tespit edilmiştir 64. Yapılan birçok çalışma ise depresif mizacın kadınlarda daha yaygın olarak görüldüğünü belirtmektedir 69,70. Teorik olarak afektif mizaçlara insan doğasının evrimsel gelişimi penceresinden bakıldığında; anksiyöz mizacın özverili davranışa, bağlılık geliştirmeye ve evlilik bağının devam etmesine; depresif mizacın erkekte bağlanmaya; kadında evliliğe bağlanmaya; siklotimik mizacın romantizme ve yaratıcılığa; hipertimik mizacın keşfetmeye, kendi bölgesini korumaya ve liderlik vasfına hizmet ettiği ileri sürülmektedir 65. Bipolar bozukluğun seyri Bipolar bozukluk, genellikle hayat boyu süren, tekrarlayıcı bir hastalıktır. Maninin alt sendromları da dâhil edilirse, toplumun %6,5 ini etkilemektedir 71. Çoğunlukla ergenlik veya genç erişkinlik döneminde başlar ve önemli ölçüde ailesel geçiş gösterir. Diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalık ek tanıları topluma göre daha sıktır ve intihar sonucu ölüm riski fazladır 17. Bipolar Bozukluk tipik olarak yaşları arasında başlar. Her iki cinste de ilk hastalık dönemi çoğunlukla depresyondur. Sıklıkla ilk manik dönem öncesi hastalar bir 20

21 kaç depresif dönem geçirirler 2,72,73. Tanı için mani ya da hipomaninin varlığı gerekli olduğundan, tanı ve doğru tedavi yaklaşımının gecikmesi nadir değildir. Klasik olarak manik dönemler ortalama iki ay olmak üzere en kısa, karma dönemler ise beş aydan bir yıla kadar uzayan süreleri ise en uzun süren dönemlerdir. Depresif dönemlerin uzunluğunun iki ile beş ay arasında olduğu söylenebilir 74. İlk epizodun depresyon olduğu vakalarda, çoğunlukla bozukluğun tam olarak görülmesinden önce, bir kaç ay ya da yıl süren ön belirtiler olabilir. Bu belirtiler disfori, haz duygusu kaybı, psikomotor bozukluklar ve yetersizlik duygularından oluşur. İlk epizodun mani olduğu vakalarda ön belirtilerden nadiren bahsedilir, genellikle başlangıç akuttur 74. Klasik anlamda manik depresif hastalık tanımına uyan bipolar bozukluk hastalarında, dönem arası iyileşmelerin tam olduğu, çoğunlukla manik ve depresif olmak üzere tekrarlayan dönemlerden bahsedilir. Angst ve arkadaşları tarafından yapılan ileriye dönük takip çalışmasında, zamanla hastaların döngü sayılarında artma ve döngü uzunluklarında kısalma olduğu ve klinik gidiş ve sonlanımla ilgili en sağlam göstergenin, geçmişte yaşanan dönem sayısı olduğu belirlenmiştir 74. Tedaviye uyum Yapılan birçok çalışmanın sonucu değerlendirildiğinde, bipolar bozuklukta tedaviye uyumsuzluk oranının %20 ile %66 arasında değiştiği görülmektedir 75. Tedaviye uyumsuzluk bipolar bozuklukta kötüye gidişin önemli göstergelerindendir 76. Karşıt olarak, hastalık süresinin kısa olmasının ve tedaviye tam uyum göstermenin iyiye gidiş (remisyon) göstergesi olduğu söylenmektedir 77. Cinsiyet ve yaştan bağımsız olarak, tedavi edilmeyen bipolar bozuklukta ölüm oranı daha fazladır. Lityum, diğer duygudurum dengeleyiciler, antidepresan ve antipsikotik kombinasyonları ile yapılan tedavi, şiddetli belirtilerle seyreden durumlarda bile intihar riskini azaltmaktadır

22 İşlevsellik ve sosyoekonomik durum Bipolar bozuklukta toplumsal, ailesel ve mesleki işlev bozukluğu sık görülmektedir. Bipolar bozukluk ve sosyoekonomik düzey ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları birbirlerinden oldukça farklıdır, bazı çalışmalarda hastalık düşük eğitim düzeyi ile ilişkilendirilirken, diğerlerinde yüksek sosyo ekonomik çevrede daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Bu farklılık, çalışmalarda seçilen örneklem gruplarının farklarından kaynaklanıyor olabilir 79. Ancak, hastalık öncesinde görece düşük sosyalişlevsel bir durumda olmanın hastalığın gidişini olumsuz etkilediği söylenebilir. Kessler ve arkadaşları 1997 yılında yaptıkları çalışma sonucunda, bipolar bozuklukta evlenmemiş olma oranının topluma göre daha yüksek olduğunu göstermişlerdir 80. Hastalar mesleki anlamda da önemli oranda işlevsellik kaybına uğramaktadırlar. Özellikle eşik altı depresif belirtilerin varlığında işlevsellikte bozulmanın daha fazla olduğu belirtilmiştir 81. Bipolar bozukluğun seyri, özetle, erken başlangıç, ailede bipolarite öyküsü, tedaviye geç yanıt, geçirilen atak sayılarının fazlalığı, eşik altı belirtilerin dönemler arasında sürmesi, eşlik eden fiziksel ve psikiyatrik hastalıklar, stresli yaşam olayları, hastalıktan önceki işlevselliğin düşük olması, tedavi uyumsuzluğu, hızlı döngülülük ve kronik gidişten olumsuz etkilenmektedir. Bipolar bozukluğun tanısı Bipolar I Bozukluk (BP-I) çoğunlukla öfori, grandiyozite, uyku gereksiniminde azalma, psikomotor aktivitede hızlanma ile karakterize manik dönemlerin varlığı ile tanımlanır. Kategorik tanı sistemlerine göre, bu belirtilerin en az bir hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açması tanı için gereklidir. Hasta yakınlarının manik belirtileri iki kat daha fazla tanımlayabilmeleri bipolar bozukluğun tanı amaçlı değerlendirilmesinde aile bireylerinden alınan bilginin önemini göstermektedir. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin klinisyen tarafından sistematik olarak sorgulanmamasının da tanı gecikmesinde rolü vardır

23 Ayrıca bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de değerlendirilmesi önemlidir: ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalığın seyri (başlangıç yaşı, yineleyen, kısa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik depresyon, postpartum başlangıç) ve antidepresan tedaviye yanıt (özellikle manik kayma, tolerans ve yanıtsızlık) 83. Bunların yanında, Akiskal ve Benazzi (2005), geçmişteki duygudurum değişikliğinden çok aktivite artışına odaklanmanın (hastanın bu dönemlerdeki öfori ve/veya irritabilitesini hatırlatabilir) bipolariteyi saptama oranlarını arttırdığını belirtmişlerdir 84. Bipolar bozuklukta boyutsal ve kategorik değerlendirme Psikiyatrik tanımlama, çoğunlukla geçici ve aslında varsayımsaldır. Fakat geçici tanılar bile herhangi bir hastalığın nedeni, prognozu ve tedavisi ile ilgili bilgi edinme çalışmalarına yardımcı olabilir. Tanımlama tüm tıbbın temeli olsa da hastalıkların altında yatan nedenler nadiren değerlendirilmektedir. En yaygın tıbbi sınıflandırma sistemi-kategorik yaklaşım- büyük bir tanı grubunda sınırları keskin tanısal özellikler veya alt tiplerden oluşur. Boyutsal yaklaşımda ise birey birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalışılır. Bu modelde her birey farklı parametrelerin kesiştiği bir noktayı temsil eder. Her iki model de yapılan bilimsel araştırmalarda geçerli bulunmuştur. Fakat kategorik model hem uygulama kolaylığı, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylıklar gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedir. Buna karşın çok boyutlu yaklaşımlar, hastayı oldukça iyi tanımlamaya yardımcı olmalarına rağmen, genelleştirmenin yapılamadığı durumlarda pek yardımcı olamamaktadırlar 2. Duygudurum bozuklukları için kullanılan derecelendirme ölçekleri kategorik/tanısal ve boyutsal olarak ikiye ayrılmaktadır: 23

24 Kategorik ölçekler, majör depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren duygudurum bozukluklarının varlığını belirlemeye yarayan tanısal karar verme ölçekleridir. Bu tarz ölçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozuklukları dışında diğer hastalık gruplarını da tanımlamaya yarayan sınıflandırma sistemlerinden türetilmişlerdir (Örneğin SCID). Boyutsal ölçekler ise, semptom envanteri, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi verirler. Bu ölçekler, hastanın içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sıklığının bir süreklilik içine yerleştirilmesini sağlarlar (daha az veya daha çok depresif gibi). Boyutsal ölçekler klinisyen tarafından uygulanan ve hastanın kendisi tarafından cevaplanan özbildirim testleri olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Klinisyen tarafından uygulanan ölçeklerin büyük kısmı mani veya depresyon gibi tek bir duygudurum semptomuna odaklanırlar (Hamilton Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği vb). Özbildirim testleri arasında ise hem tek bir duygudurum unsurunu dikkate alanlar (Beck Depresyon Envanteri gibi) hem de birden fazla alanda hastanın durumunu değerlendiren global testler (Duygudurum Bozuklukları Anketi-MDQ gibi) vardır. Global testler çoğunlukla duygudurumun farklı elemanlarını içeren bir veya daha fazla alt başlıktan oluşmaktadır. Kategorik ve boyutsal ölçümler arasındaki temel farklar, sadece tanıya karşı hastalık şiddeti ölçümü gibi değerlendirmenin sonucundan değil, psikiyatrik hastalıkların, özellikle duygudurum bozukluklarının, kavramsallaştırılmasından da kaynaklanmaktadır. Kategorik yaklaşımın taraftarları, psikiyatrik hastalıkların kesin sınırlarının belirlenmesinin pratik ve teorik açıdan gerekli olduğunu savunmaktadır. Bu ölçümlerin hastalıkların toplumdaki oranları, görülme sıklıkları ile ilgili bilgi 24

25 verdiğini, görülme sıklıklarının da toplum sağlığı projelerinin belirlenmesinde önemli rol oynadığını belirtmektedirler. Buna karşın, boyutsal yaklaşımın savunucuları, kategorik bakış açısını hastalıkları büyük bir oranda biyomedikal temellere dayandırması, bireyleri hasta veya hasta olmayan olarak değerlendirmesi ve psikiyatrik hastalıkları, sosyolojik etiyolojilerini göz ardı ederek sadece genetik ve biyolojik yapılanmaların yansımaları olarak görmesinden dolayı uygunsuz bulmaktadırlar 85. Bunların yanında, birçok boyutsal ölçüm, hastanın durumundaki değişiklikleri belirleyebilecek ölçüde duyarlı iken, kategorik temelli ölçümler örneğin tedavi sırasında oluşabilecek psikolojik durum değişikliklerine duyarlı değildir 86. Bütün bunların ışığında, ilk hastalık dönemi yaşının bipolar bozukluğun farklı biyolojik alt tiplerini tespit etmede klinik bir belirteç olup olamayacağı konusu çalışmamızda ele alınmış, 22 yaş altı, yaş arası ve 40 yaş üstü olmak üzere üç grup ele alınarak hastalığın boyutsal özelliklerinin ve hastaların afektif mizaç özelliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 25

26 YÖNTEM VE ARAÇLAR Örneklem Çalışmamıza, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi nde (RTDM) 2003 yılından itibaren izlenmekte olan, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre Bipolar I bozukluğu tanısıyla ve yapılandırılmış izlem formu ile izlenen, çalışma hakkında bilgilendirilerek yazılı onayı alınan ve araştırmaya alınma ölçütlerini karşılayan 154 kayıtlı hasta ardışık olarak alındı. Çalışmaya alınma ölçütleri yaş arasında olmak Bir araştırmaya katıldığına dair bilgilendirilmiş olmak ve yazılı onay vermiş olmak DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre Bipolar I bozukluğu tanısı almış olmak Halen remisyonda olmak Dışlama ölçütleri Okuma yazma bilmemek Anlamlı iletişim kuramayacak düzeyde zekâ geriliği olması Demans ve diğer organik mental bozuklukların olması Young Mani Derecelendirme Ölçeği nde beşten yüksek puan almak Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği nde yediden yüksek puan almak Yakın dönemde EKT uygulaması yapılmış olması Araçlar Hasta izlem dosyası: RTDM de her hasta, Özerdem ve arkadaşları tarafından geliştirilen, duygudurum bozuklukları izleminde kullanılan SKIP-Türk formu temelinde; Sosyodemografik verileri, Birinci ve ikinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalık öyküleri 26

27 Psikiyatrik ve fiziksel hastalık ek tanıları Travma öyküsü (fiziksel, ruhsal, cinsel, adli olay vb) Menstrüel siklus özellikleri İntihar öyküsü İlk epizoda ait bilgiler (yaş, hastalık dönemi türü ve şiddeti, ortaya çıkartan olay, psikotik belirti varlığı, ilaç tedavisine yanıt süresi, faydalanılan ilaç) Duygudurum dengeleyici kullanımı öncesi hastalık seyrine ait bilgiler (dönem özellikleri, tam iyileşme olup olmaması, tedaviye yanıt v.b) Duygudurum dengeleyici kullanımı sonrası hastalık seyrine ait bilgiler Başvuru anındaki belirtiler Son hastalık dönemi, remisyon süresi Yaşam çizelgesi SCID-I ve bazı durumlarda SCID-II ve DSM-IV e göre eksen tanıları Günlük poliklinik izlemde ise CGI-BP (Clinical Global Impression for Bipolar Disorder), YMRS (Young Mania Rating Scale), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, UKU (yan etki ölçeği), işlevsellik düzeyi, kullanılan ilaç dozları, kan ilaç düzeylerine ait kayıtlar gibi verileri içeren bir dosya aracılığıyla izlenmektedir. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ): Depresyonun değerlendirmesinde en yaygın olarak kullanılan ölçek Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) dir 87. Depresyon şiddetini ölçmek amacıyla kullanılır. Tanı koydurucu değildir, depresyonun seyrini izlemek amacıyla kullanılır. Hamilton (1960) tarafından hazırlanan orijinal ölçek 17 maddelidir. HDDÖ nin en sık olarak kullanılan 17 maddeli formu dışında bulunan diğer formları da zaman zaman kullanımda kendine yer bulmaktadır. Somatik yakınmaları daha ön planda değerlendirmeye eğilimlidir. Her item için 0 4 arası puanlar verilir. En yüksek puan 53 tür. Ülkemiz için güvenilirlik ve geçerliliği Akdemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır 87,88. 27

28 Young mani derecelendirme ölçeği: Manik durumun şiddetini ölçmeye yönelik ölçekler 1970 li yıllarda geliştirilmeye başlanmış ve Young ve arkadaşları 1978 yılında mani derecelendirme ölçeğini (Young Mani Ölçeği, YMO) geliştirmişlerdir. Oluşturulan birçok ölçeğe rağmen, günümüzdeki klinik araştırmalarda manik durumun şiddetini ölçmeye yönelik en yaygın olarak kullanılan ölçek Young Mani Derecelendirme Ölçeği dir. Young Mani Ölçeği 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet derecesi ölçen bir derecelendirme ölçeğidir. Young Mani Derecelendirme Ölçeği nin ülkemiz için güvenilirlik ve geçerliliği Karadağ ve arkadaşları tarafından yapılmıştır 89. TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, San Diego Autoquestionaire) mizaç ölçeği: Baskın afektif mizacı değerlendirmek için Akiskal ve arkadaşları tarafından 1997 de düzenlenmiştir. Orijinal ölçek erkekler için 109, kadınlar için 110 maddedir. Türkçeye uyarlanmış şekli depresif, hipertimik, irritabl ve anksiyöz mizaçları belirlemek için 100 maddeden oluşur 80. Türkçe çevirinin test tekrar test güvenilirliğinin 0,73 ile 0,93 ve Cronbach-alpha katsayısının 0,75 ile 0,84 arasında olduğu saptanmıştır 90. Kişi tüm yaşamını düşünerek maddelere evet veya hayır şeklinde yanıt verir. Evet yanıtları 1 puan, hayır yanıtları 0 puan ile değerlendirilir. Ölçekte depresif mizaç 19 madde; siklotimik mizaç 19 madde; hipertimik mizaç 20 madde; irritabl(sinirli) mizaç 18 madde ve anksiyöz(endişeli) mizaç 24 madde ile sorgulanmaktadır. Baskın mizacı değerlendirmek için kesim noktaları sırası ile 13; 18; 20; 13 ve 18 puandır. Çalışmamızda TEMPS-A Türkçe versiyonu öncelikli olarak afektif mizaç özelliklerini tespit etmek ve belirlenen hasta gruplarının mizaç özelliklerini karşılaştırmak amacıyla kullanılmıştır. Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozuklukların boyutsal değerlendirilmesinde kullanılmak üzere geliştirilmiş yeni ölçeklerden biridir. ABD de Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) desteğiyle planlanan, iyi tanımlanmış geniş bir bipolar örneklem üzerinden hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını incelemek, dolayısıyla karşı karşıya kalınabilecek riskleri öngörmek amaçlı yürütülen STEP-BD (Systematic Treatment 28

29 Enhancement Program for Bipolar Disorder) 17 çalışmasında kullanılan birçok ölçekten biri olan bipolarite indeksi, kategorik yaklaşımı olan DSM tanı sisteminden farklı olarak, hastanın boyutsal değerlendirilmesine olanak verir. Böylece hastanın ne oranda ve nasıl bipolar olduğunu belirtmekle kalınmamış, aynı zamanda bipolaritenin nicel olarak da görülmesi sağlanmış olur 17,91,98,112. Bipolarite İndeksi hesaplanırken, beş ayrı boyutta (dönem özelliği, başlangıç yaşı, hastalık seyri, tedavi yanıtı, aile öyküsü) değerlendirilen hastadan alınan bilgiler puanlanmaktadır. İndeks, deneyimli Bipolar araştırmacılarından oluşan bir kurul tarafından (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) geliştirilmiştir. Bu kurul, her kategoriyi görülen klinik özelliklere göre eşit ağırlıklı olarak 0-20 arasında puanlamıştır; en yüksek puan olan 20 puan, karakteristik olarak Bipolar I e ait en tipik özellikleri tanımlamaktadır. Örneğin, bipolar bozukluğun en tipik özelliklerini taşıdığı için 100 puan alan bireyin; a) dönem özelliği olarak belirgin öfori, grandiyozite veya bulaşıcılıkla karakterize manik dönemlerin olması, b) hastalığın yaşları arasında başlamış olması, c) yineleyici mani dönemlerinin tam iyileşme periyotlarıyla ayrılması, d) duygudurum dengeleyici ilaçlara dört haftada yanıt vermesi ve e) birinci derece akrabalarından en az birinde kanıtlanmış Bipolar Bozukluk olması beklenmektedir. Öte yandan bu indekse yönelik eleştiriler, hiç manik ya da hipomanik dönem tanımlamayan bir kişinin bile diğer kategorilerden aldığı puanlarla 60 ın üzerinde bir skora ulaşabileceğinin göz ardı edilmemesi gerektiği yönündedir 81. Bipolarite İndeksinin hesaplanması esnasında değerlendirilen beş ayrı kategori; 1) Dönem özelliği: Öforik mani, karma dönem, hipomani, disforik/irritabl mani, ilaca bağlı mani/hipomani, tekrarlayan depresif ataklar, eşik altı hipomani/siklotimi, psikotik/atipik belirtilerle seyreden majör depresif hastalık dönemi, geçirilmiş 29

30 herhangi bir psikotik dönemin varlığı ve hiçbir duygudurum belirtisinin bulunmaması 0-20 arasında belirlenmiş puanlar aracılığıyla değerlendirilir. 2) Başlangıç yaşı: Afektif bozukluk ya da sendromun ilk ortaya çıktığı yaş değerlendirilir. Başlangıç tipik bipolar I bozukluğun sıklıkla başladığı aralık olan yaş arasında olmuşsa, 20 puan ile değerlendirilir. 3) Hastalık seyri: Hastalığın seyrine ait özellikler (tam iyileşme, psikotik özellikler, tedavi uyumu v.s) ve mizaçla ilgili belirleyiciler (manik davranışla ilişkilendirilebilecek tekrarlayan tutuklanma ve adli olay öyküsü, hastanın kendisine ve/veya çevresindekilere zararı dokunabilecek tekrarlayan riskli davranışlar sergilemesi, duygudurum belirtilerinin perimenstrüel alevlenmesi, hipertimik kişilik özellikleri, üç veya daha fazla kere evlenmiş olma, sık iş değiştirme, ikiden fazla alanda ileri düzeyde eğitim görmüş olma, ek tanılar (madde kullanımı, borderline kişilik bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu veya DEHB öyküsü ) ile birlikte değerlendirilir. 4) Tedavi yanıtı: Tedaviye tam/kısmi yanıt, antidepresan kullanımının sonuçları, tedavinin kesilmesi ile olan alevlenmeler gibi özellikler puanlanır. 5) Aile öyküsü: Herhangi bir aile üyesinde bipolar spektrum içerisinde değerlendirilen psikiyatrik hastalık olup olmadığı sorgulanır ve bipolar I de birinci derece akrabalarda en sık görülen durumdan en uzak akrabada görülmesi olası hastalıklara kadar puanlanır. İşlem Yolu DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre bipolar I bozukluğu olan hastalara öncelikli olarak Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ve Young Mani Derecelendirme Ölçeği uygulanarak ötimik dönemde olup olmadıkları tespit edildi. Ötimik dönemde olmayan 3 hasta çalışma dışı bırakıldı. Ötimik dönemdeki hastalardan çalışmaya alınma kriterlerini karşılamayan ya da çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hasta olmadı. Böylece toplam 154 hasta çalışmaya alındı. Daha sonra hastalara TEMPS-A 30

31 (Memphis, Pisa, Paris, San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi) verilerek afektif mizaç skorları tespit edildi. Hastalardan, hastaların ailelerinden, hastaların eski tıbbi kayıtlarının, yatış dosyalarının ve izlem dosyalarının incelenmesinden elde edilen bilgiler ışığında Bipolarite İndeksi puanları hesaplandı. Bu hesaplamada, tedavi uyumu, tedaviye yanıt, hastalık dönemi - iyilik dönemi bilgileri gibi uzun süreli takip ve düzenli kayıt gerektiren veriler temel olarak RTDM nin yapılandırılmış hasta izlem dosyalarından sağlandı. Çalışmaya alınan hastalar 22 yaş altı, yaş arası ve 40 yaş üstü olmak üzere üç gruba ayrılarak, gruplar arasında sosyodemografik veriler, afektif mizaç skorları ve Bipolarite İndeksi puanları yönünden istatistiksel karşılaştırma yapıldı. İstatistiksel yöntem Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS v.13.0 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanı sıra, normal dağılım gösteren iki grubun sürekli verilerinin karşılaştırılmasında student t testi, üç grubun sürekli verilerinin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA), post hoc test için Tukey HSD, nitel (kategorik) verilerin karşılaştırılmasında ki-kare (χ 2 ) testi ve Fisher kesin olasılık testi, değişkenler için korelasyon değerlendirmesinde Pearson korelasyon testi ve doğrusal regresyon analizi kullanıldı. Sonuçların istatistiksel anlamlılığı için p<0,05 düzeyi esas alındı. 31

32 BULGULAR Sosyodemografik ve klinik özellikler Çalışmaya poliklinik kayıt sırasına göre 154 hasta alındı. Tablo 3 te çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir. Tablo 3: Çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri n=154 Yaş (ortalama) Hastalık başlangıç yaşı (ortalama)* Cinsiyet** Kadın Erkek Eğitim düzeyi Yok Okur-yazar İlköğretim Lise Yüksek Mastır/doktora Çalışma durumu İşsiz Çalışamıyor Çalışıyor/Öğrenci Emekli Ev kadını Medeni durumu Bekâr Evli Dul Boşanmış Ayrı yaşıyor Sosyoekonomik durum Alt Orta-alt Orta-üst Üst Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü Yok Var Ailede bipolar bozukluk öyküsü Yok Birinci derece akrabalarda İkinci derece akrabalarda 41,95±10,46 27,90±10,52 99(%64,3) 55(%35,7) 2(%1,3) 3(%1,9) 77(%50,0) 44(%28,6) 25(%16,2) 3(%1,9) 14(%9,1) 18(%11,7) 49(%31,8) 13(%8,4) 60(%39,0) 41(%26,6) 83(%53,9) 10(%6,5) 16(%10,4) 4(%2,6) 20(%13,0) 93(%60,4) 40(%26,0) 1(%0,6) 79(%51,3) 75(%48,7) 82(%53,2) 44(%28,6) 28(%18,2) 32

33 Hastalık başlangıç yaşı Çalışmaya katılan 154 hastanın yaş ortalamaları 41,95 (±10,46), ortalama hastalık başlangıç yaşları ise 27,90 (±10,52) saptandı. Hastalığı yaşamının ikinci on yılında başlayan (10-20 yaş) hastalar örneklemin %31,17 sini; üçüncü on yılında başlayanlar (21-30 yaş) 32,47 sini; dördüncü on yılında başlayanlar (31-40 yaş) %21,43 ünü; beşinci on yılında başlayanlar %11,68 ini ve altıncı onyılında başlayanlar ise %3,25 ini oluşturuyordu (Tablo 4). Ortalaması 27,9; ortancası 24 ve modu 19 olan başlangıç yaşı dağılımında, hastaların %43 ünün hastalık başlama yaşının arasında kümelendiği gözlendi (Şekil 1). Tablo 4: Hastalık başlangıç yaşının onyıllara göre dağılımı Yaş Aralığı N (154) Oran %31, %32, %21, %11, %3,25 Şekil 1: Hastalık başlangıç yaşı histogramı 33

34 Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikleri Çalışmaya katılan 154 hasta literatür verilerine dayanarak 5, hastalık başlama yaşına göre 22 yaş altı (n=67), yaş arası (n=44) ve 40 yaş üstü (n=31) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Hastalığı 23, 24, 38 ve 39 yaşında başlayan 12 hasta ise kategorik analizlerde istatistik hesaba dâhil edilmedi. Bipolar bozukluk başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikleri Tablo 5 te gösterilmiştir. Tablo 5: Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikleri Hastalık başlangıç yaşı: < < n=67 n=44 n=31 Yaş (ortalama) Hastalık süresi 35,55±7,69 16,87±7,90 43,93±5,91 12,57±6,14 Cinsiyet Kadın 35(%52,2) 29(%65,9) Erkek 32(%47,8) 15(%34,1) Eğitim düzeyi Yok Okur-yazar İlköğretim Lise Yüksek Mastır/doktora Çalışma durumu İşsiz Çalışamıyor Çalışıyor/Öğrenci Emekli Ev kadını Medeni durumu Bekâr Evli Dul Boşanmış Ayrı yaşıyor Sosyoekonomik durum Alt Orta-alt Orta-üst Üst Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü Yok Var Ailede bipolar bozukluk öyküsü Yok Birinci derece akrabalarda İkinci derece akrabalarda 0(%0) 0(%0) 34(%50,7) 24(%35,8) 9(%13,4) 0(%0) 8(%11,9) 10(%14,9) 29(%43,3) 1(%1,5) 19(%28,4) 32(%47,8) 27(%40,3) 1(%1,5) 5(%7,5) 2(%3,0) 9(%13,4) 35(%58,2) 18(%28,4) 0(%0) 35(%52,2) 32(%47,8) 37(%55,2) 18(%26,9) 12(%17,9) 1(%2,3) 1(%2,3) 23(%52,3) 9(%20,5) 9(%20,5) 1(%2,3) 6(%13,6) 4(%9,1) 12(%27,3) 3(%6,8) 19(%43,2) 5(%11,4) 29(%65,9) 2(%4,5) 6(%13,6) 2(%4,5) 6(%13,6) 28(%63,6) 10(%22,7) 0(%0) 25(%56,8) 19(%43,2) 26(%59,1) 11(%25,0) 7(%15,9) 54,84±9,05 10,32±6,59 25(%80,6) 6(%19,4) 1(%3,2) 2(%6,5) 13(%41,9) 10(%32,3) 5(%16,1) 0(%0) 0(%0) 3(%9,7) 5(%16,1) 8(%25,8) 15(%48,4) 1(%3,2) 21(%67,7) 7(%22,6) 2(%6,5) 0(%0) 5(%16,1) 16(%51,6) 9(%29,0) 1(%3,2) 12(%38,7) 19(%61,3) 12(%38,7) 10(%32,3) 9(%29,0) 34

35 Grupların sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması Hastalık başlangıç yaşına göre ayrıştırılan üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikler açısından istatistiksel karşılaştırılması yapıldı. Veriler istatistik analiz için iki veya üç değişkenli olarak ki-kare testiyle değerlendirildi. Yapılan analizde üç yaş grubu arasında eğitim düzeyi, çalışma durumu, sosyoekonomik durum, aile öyküsü, ek tanı ve ilk hastalık dönemi özellikleri açısından anlamlı fark saptanmazken (p>0,05); cinsiyet, medeni durum ve tedavi uyumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark (p<0,05) saptandı (Tablo 6, Şekil 2, Şekil 3). Tablo 6: Başlangıç yaşına göre üç grubun sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Düzeyi İlköğretim ve altı Lise ve üstü Çalışma Durumu Çalışıyor/Öğrenci/Emekli Çalışmıyor Medeni Durum Bekâr/dul Evli Sosyoekonomik Durum Ortanın altı Ortanın üstü Ailede Psikiyatrik Hastalık Yok Var Ailede Bipolar Bozukluk Öyküsü Yok Birinci derece akrabalarda İkinci derece akrabalarda Ek tanı Yok Var İlk Hastalık dönemi Mani Karma Depresyon Hastalık başlangıç yaşı: < < n=67 n=44 n=31 35(%52,2) 32(%47,8) 34(%50,7) 33(%49,3) 30(%44,8) 37(%55,2) 40(%59,7) 27(%40,3) 48(%71,6) 19(%28,4) 35(%52,2) 32(%47,8) 37(%55,2) 18(%26,9) 12(%17,9) 56(%83,6) 11(%16,4) 40(%59,7) 5(%7,5) 22(%32,8) 29(%65,9) 15(%34,1) 25(%56,8) 19(%43,2) 15(%34,1) 29(%65,9) 15(%34,1) 29(%65,9) 34(%77,3) 10(%22,7) 25(%56,8) 19(%43,2) 26(%59,1) 11(%25,0) 7(%15,9) 33(%75,0) 11(%25,0) 23(%52,3) 2(%4,5) 19(%43,2) 25(%80,6) 6(%19,4) 16(%51,6) 15(%48,4) 13(%41,9) 18(%58,1) 10(%32,3) 21(%67,7) 21(%67,7) 10(%32,3) 12(%38,7) 19(%61,3) 12(%38,7) 10(%32,3) 9(%29,0) 27(%87,1) 4(%12,9) 11(%35,5) 2(%6,4) 18(%58,1) Tedavi Uyumu ** n=63 n=37 n=30 İyi 41(%65,1) Bozuk 22(%34,9) * p<0,05: İstatistiksel olarak anlamlı, **Kayıp değer (n=12) 31(%83,8) 6(%16,2) 26(%86,7) 4(%13,3) TEST χ 2 (7,595) χ 2 (0,416) χ 2 (1,275) χ 2 (9,937) χ 2 (0,880) χ 2 (2,505) χ 2 (3,733) χ 2 (2,083) χ 2 (6,031) χ 2 (7,070) P P=0,022* P=0,812 P=0,529 P=0,007* P=0,644 P=0,286 P=0,443 P=0,353 P=0,197 P=0,029* 35

36 Şekil 2A: Başlangıç yaşına göre cinsiyet dağılımı Şekil 2B: Başlangıç yaşına göre medeni durum 36