SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ-I

Transkript

1 T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 2631 AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1599 SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ-I Yazarlar Yrd.Doç.Dr. Sinem SOMUNOĞLU (Ünite 1) Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ (Ünite 2) Prof.Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU (Ünite 3) Prof.Dr. Yusuf ÇELİK (Ünite 4, 5) Doç.Dr. Ramazan ERDEM (Ünite 6) Doç.Dr. Yasemin AKBULUT (Ünite 7) Doç.Dr. Gülsün ERİGÜÇ (Ünite 8) Editör Prof.Dr. Mehtap TATAR ANADOLU ÜNİVERSİTESİ i

2 Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir. Uzaktan Öğretim tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır. İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz. Copyright 2012 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without permission in writing from the University. UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ Genel Koordinatör Doç.Dr. Müjgan Bozkaya Genel Koordinatör Yardımcısı Doç.Dr. Hasan Çalışkan Öğretim Tasarımcıları Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan Grafik Tasarım Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Öğr.Gör. Nilgün Salur Kitap Koordinasyon Birimi Uzm. Nermin Özgür Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Grafiker Gülşah Karabulut Dizgi Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi Sağlık Kurumları Yönetimi-I ISBN Baskı Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde adet basılmıştır. ESKİŞEHİR, Temmuz 2012 ii

3 İçindekiler Önsöz... iv 1. Sağlık-Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi 2 2. Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar Hasta Yönetimi ve Organizasyonu Örgüt Teorileri ve Sağlık Kurumları Yönetimi Sağlık Kurumları ve Değişen Çevresi Hastane Yönetim Kurulu ve Kamu Hastane Birlikleri Hastane Yönetimi, Yöneticisi ve Türkiye deki Uygulama Sağlık Kurumlarında İnsan Kaynakları Yönetimi ve Tıbbi Personelin Önemi 192 iii

4 Önsöz Artan bilgi ve teknoloji günümüz sağlık sektörünü eskiden olduğundan daha hızlı bir şekilde değişime zorlamaktadır. Hızlı değişim sürecinde olan sağlık sektörü içinde yer alan ve toplumun sağlık statüsünü iyileştirmede önemli bir rol oynayan sağlık kurumları da sektörle birlikte değişmek zorundadır. Bu süreçte sağlık kurumlarını en derinden etkileyen en önemli gerçek kaynak kıtlığı sorunudur. Artık ülkeler, sağlık sistemlerine daha fazla kaynak ayırma yolunu tercih etmemekte, var olan kaynakların daha verimli bir şekilde kullanılması yollarını aramaktadırlar. Artan kamu beklentilerinin en az kaynak kullanılarak en iyi şekilde karşılanması hedefinde sağlık kurumları yönetimi önemli bir rol oynar. Sağlık kurumları yönetimi ise multidisipliner bir çalışma alanıdır ve farklı alanlarda eğitim almayı gerekli kılar. Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabı, sağlık kurumları yönetiminde önemli olan ve sağlık kurumları yönetimine ilgi duyan öğrenci ve okuyucuların, sağlık sistemi ve sağlık kurumlarını yakından tanımalarına imkan sağlayan bir bakış açısını kazandırmayı amaçlamaktadır. Bu amaçla çok değerli bilim adamlarınca hazırlanan toplam sekiz bölüm Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabının içeriğini oluşturmaktadır. Sağlık Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi başlıklı birinci bölümde Yrd. Doç. Dr. Sinem Somunoğlu, sağlık ve sağlık hizmetleri kavramlarının tanımı ve tarihsel gelişim sürecini tanımlayıp Türk Sağlık Sisteminin yakından tanınmasına yardımcı olmaya çalışmaktadır. Doç. Dr. İsmail Ağırbaş ise sağlık kurumlarının bir ekonomik birim ve işletme olarak da görülmesi gerektiği üzerinde durup, Sağlık Kurumları Yönetiminde sık kullanılmakta olan kavramları tanımlamakta ve sağlık kurumlarının verimlilik ve kalite açısından değerlendirilmesinde önemli olan göstergeleri açıklamaktadır. Günümüzde, sağlık hizmetleri ve sağlık kurumlarının toplumun sağlık statüsünün iyileştirilmesi üzerindeki etkisi önemlidir. Ancak tarihsel süreçte hastanelerin ve sağlık kurumlarına bakış açısının nasıl bir değişimden geçtiği ve gelmiş olduğumuz zaman içinde Türkiye de sağlık kurumlarının örgüt yapılarının nasıl şekillendiği Prof. Dr. Dilaver Tengilimoğlu tarafından üçüncü bölümde açıklanmıştır. Dördüncü ve beşinci bölümlerde ise Prof. Dr. Yusuf Çelik tarafından, örgüt teorileri, bu teorilerin öğretilerinin sağlık kurumları yöneticileri tarafından nasıl kullanılabileceği, sürekli değişen bir sağlık sektöründe rekabet avantajını yakalamak ve sürdürmek isteyen bir sağlık kurumu yöneticisinin dış çevrede olan gelişmeleri bilmesi gerektiği, değişimlerin hangi alanlarda gerçekleştiği ve stratejik paydaş yönetimi işlenmiştir. Uzun dönemli hastane amaçlarının stratejilerinin belirlenmesinde hastane üst yönetimi temel sorumluluk taşır. Bu sorumluluğu yerine getirmede özel, vakıf ve hatta bazen üniversite hastanelerinde hastane yönetim kurulu veya mütevelli heyeti hayati öneme sahiptir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ise bu sorumluluk Sağlık Bakanlığı veya bağlı kuruluşlarına aittir. Bu kapsamda altıncı bölümde Doç. Dr. Ramazan Erdem tarafından Hastane Yönetim Kurulu ve Kamu Hastane Birlikleri ve iyi sağlık kurumları yönetiminde hastane üst yönetiminin rolleri tartışılmıştır. Yedinci bölümde, Türkiye de hastane yönetimi ve bir meslek olarak hastane yöneticiliğinin gelişimi diğer ülke karşılaştırmalarıyla birlikte Doç. Dr. Yasemin Akbulut tarafından irdelenmiştir. Sağlık hizmetlerinin üretiminde tıbbi personelin rolü ve önemi yadsınamaz. Ancak bu öneminin yanı sıra tıbbi personelin yönetimi de ayrı bir özellik gösterir. Bunun için sağlık kurumlarında insan kaynakları yönetimi bir çalışma olanı olarak gelişmektedir. Doç. Dr. Gülsün Erigüç tarafından, sekizinci bölümde sağlık kurumlarından insan kaynakları yönetimi ve tıbbi personelin önemi üzerinde durulmuştur. Yukarıda kısaca özetlenen bölüm başlıklarından da anlaşılacağı üzere, Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabı, sağlık kurumlarına daha makro bir bakış açısı kazandırmayı amaçlamaktadır. Sağlık Kurumlarına olan mikro bakış açısı ise Sağlık Kurumları Yönetimi II kitabında kazandırılmaya çalışılacaktır. Sağlık Kurumları Yönetimi I ve II kitapları her ne kadar ayrı iki kitap olarak hazırlanmış olsa da birbirlerini bütünlemektedirler. Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabının hazırlanmasında başta bölüm yazarları olmak üzere emeği geçen bütün çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkür ederim. Editör Prof.Dr. Mehtap TATAR iv

5

6 1 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Sağlık kavramını tanımlayabilecek, Sağlığın tanımlanmasına ilişkin modelleri ve sağlık statüsünün belirleyicilerini açıklayabilecek, Sağlık hizmetleri ve temel özellikleri ile Türk Sağlık Sistemi nin yapısını açıklayabilecek, Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sağlık hizmetlerinin finansmanını açıklayabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Sağlık Sağlıklılık Hali Sağlık Statüsü ve Belirleyicileri Sağlık Sistemi Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme Sağlık Finansmanı Sağlık Hizmetleri İçindekiler Sağlık Kavramı Sağlığın Tanımlanmasına İlişkin Modeller Sağlık Statüsünün Belirleyicileri Sağlık Hizmetleri Türk Sağlık Sistemi nin Yapısı Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 2

7 Sağlık-Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi GİRİŞ Sağlık kavramı, temel belirleyicileri ve sağlık statüsünün yükseltilmesi; özellikle son yıllarda giderek artan öneme sahip konular arasında yer almakta, bu da farklı disiplinlerin konuya ilişkin bakış açılarının derinlik kazanmasına yol açmaktadır. Ülke sağlık sistemleri açısından bakıldığında da; toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesinin, daha sağlıklı bir yaşam için çevre koşullarının iyileştirilmesinin, sağlığa ilişkin beklentilerin karşılanmasının öncelikli konular arasında yer aldığı görülmektedir. Ayrıca, bireylerin sağlıklı olmasının ve daha sağlıklı bir çevrede yaşamasının temel bir hak olduğu noktasından hareket edildiğinde, ülkelerin sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında birtakım düzenlemeler yaptıkları ve sağlık sistemlerinin mevcut yapısını ihtiyaçlar ile uyumlu hale getirmek için çalışmalarını sürdürdükleri görülmektedir. Yapılan açıklamalar ışığında bu bölümde; sağlık kavramı ve farklı modeller açısından sağlığın tanımlanması ele alınacak, sağlığın başlıca belirleyicileri üzerinde durulacak, Türk Sağlık Sistemi nin yapısı, sağlık hizmetleri ve sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ile finansmanına ilişkin temel bilgilere yer verilecektir. SAĞLIK KAVRAMI Sağlık kavramı tanımlanması güç olan kavramlar arasında yer almakta ve sağlığa ilişkin farklı tanımların yapıldığı görülmektedir. Bunun temelinde yatan nedenin, tanımın yapıldığı dönemin özellikleri ile sağlığa yönelik bakış açısı olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca; normallik, iyilik halinin sağlanması, mutluluk duygusuna sahip olunması, günlük yaşamı sürdürebilme yeterliliği, yetersizlik hissi, hastalık, hasta olunmaması vb. sağlığı tanımlamada kullanılan kavramların taşıdığı belirsizlik ile iyinin ve kötünün subjektif değerlendirmeleri içermesi ve tam olarak ortaya konulamaması da, sağlığın tanımlarına ilişkin çeşitliliği artıran etmenler arasında yer almaktadır. Sağlığın tanımlanmasına ilişkin ilk yaklaşımlar dikkate alındığında; Hygieia sağlığı sorumlu ve disiplinli bir yaşam sürme olarak açıklarken, Aesculap ise, hastalıkları yenme sanatı olarak ifade etmiştir. Bu dönemde sağlığın tanımlanması amacı ile yapılan açıklamalar; sağlığı hastalık kavramı ile birlikte ele aldığı için, sağlığın, hastalığın karşıtı olarak tanımlanması söz konusu olmuştur. Yine ilk çağlarda insanların büyük çoğunluğu, bireylerin sağlığında meydana gelen bozulmaların yani hastalıkların temel nedenini; kötü ruhlar ve cinler olduğuna inanmış ve tedavi seçeneği olarak da çoğunlukla büyü ve sihir gibi yöntemleri tercih etmiştir. Bilimsel bakış açısının gelişimi ve benimsenmesi, hekimlik mesleğinde ortaya çıkan yenilikler ve mikroorganizmaların varlığının anlaşılması, teknolojik ilerlemelere bağlı olarak geliştirilen yeni tedavi yöntemleri vb. birçok faktör konunun farklı açılardan ele alınması sonucunu doğurmuştur. Aggleton un sağlığa ilişkin yapmış olduğu açıklamalar incelendiğinde; sağlığın resmi ve resmi olmayan tanımları şeklinde bir sınıflandırmaya yer verdiği görülmektedir. Bu bakış açısına göre sağlığın resmi tanımları, sağlık profesyonelleri tarafından yapılan tanımlar olarak kabul edilirken, resmi olmayan tanımları ise, sağlık profesyoneli olmayan bireylerin sağlığa ilişkin algılamalarını içermektedir. Sağlığın resmi tanımları da, sağlığın pozitif ve negatif yönden tanımlanması şeklinde ikiye ayrılmakta ve sağlık negatif yönden hastalığın yokluğu şeklinde tanımlanmaktadır. Ancak zaman içinde sağlığın negatif 3

8 yönden tanımlanmasının, sağlığın ne olduğunun anlaşılmasını güçleştirdiği ve hastalığa bağlı olarak yapılan tanımlamaların da, doğru bir yaklaşım olmadığı yönündeki görüşlerin ağırlık kazanması gündeme gelmiştir. Bu durum, sağlığın hastalığın tam olarak simetriği olmadığı yönündeki gelişmeleri de beraberinde getirmiştir. Sağlığın pozitif yönden tanımlanmasına ilişkin olarak geliştirilen tanımlara bakıldığında da; farklı bakış açılarının ön plana çıktığı görülmektedir. Buna göre pozitif yönden sağlık; bireylerin hayata katılabilme yetenekleri, stresli durumlara karşı koyabilmeleri, sahip olunan psikolojik iyilik ve fiziksel uyum düzeyi, toplumla iyi ilişkiler kurabilme becerisi vb. şeklinde geniş bir yelpazede ele alınmıştır. Sağlığın pozitif yönden incelendiği ve yaygın bir kullanıma sahip olan bir diğer tanımı da, 1948 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılan ve sağlığın sadece hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali şeklinde ifade edildiği tanımdır. Bu tanımda yer alan sağlık boyutları incelendiğinde; Fiziksel sağlık; bireyin solunum, beslenme, boşaltım, hareket vb. ihtiyaçlarını tam olarak yerine getirebilmesini, Ruhsal sağlık; bireyin gerek kendisi gerekse çevresi ile uyum içinde olmasını, Sosyal sağlık ise; bireyin sevilme, ait olma ve sosyal ilişkiler kurabilmesi vb. özellikleri içermektedir. DSÖ tarafından yapılan bu tanım, her ne kadar sağlığı çok boyutlu bir kavram olarak ele alıp yaygın bir kullanıma sahip olsa da, ölçülmesi ve erişilmesi güç boyutları içerdiği için eleştiriye uğramıştır. Sağlığa ilişkin farklı tanımların yapılmasının temel gerekçesi nedir? SAĞLIĞIN TANIMLANMASINA İLİŞKİN MODELLER Sağlığın tanımlanmasına ilişkin olarak geliştirilen modellerin sayısı açısından her ne kadar herkesin fikir birliğine vardığı ifade edilemese de, yaygın olarak kullanım alanına sahip modeller; Tıbbi Model, Holistik Model, İyilik Modeli, Çevre Modeli şeklinde sıralanmaktadır. Tıbbi Model Tıbbi model adından da anlaşılacağı gibi, tıp alanında çalışmalar yapan sağlık profesyonelleri tarafından yaygın kabul gören bir modeldir. Bu modele göre sağlık; hastalığın (disease) yokluğu şeklinde ele alınmakta ve vücudun herhangi bir yerinde görülen patolojik bulguların veya anormalliklerin olmadığı zamanlarda ortaya çıkmaktadır. Sağlıklılık halinin hastalığın yokluğuna bağlı olarak tanımlanması; bireylerin sahip oldukları fonksiyonelliğin düzeyinin ve karşılaşılaşılan sakatlığın türünün de sınıflandırılmasına imkân tanımaktadır. Buna göre; Tedavi edilmesi olası durumlar, bireyin hastalığa ve sağlık statüsündeki bozulmalara rağmen, fonksiyonlarını yerine getirebildiği durumlar, bireylerin birtakım kısıtlamalar ile fonksiyonlarını yerine getirdiği durumlar, birtakım aktivitelerde yaşanan kısıtlılıklara rağmen bireyin kendine yetebildiği durumlar, bireyin kendi kendisine yetmesinin mümkün olmadığı durumlar şeklinde bir sınıflandırmanın yapılması olasıdır. 4

9 Tıbbi model açısından ele alınan bir diğer konu da, hastalıkların sınıflandırılmasına ilişkin yapılan çalışmalardır. Burada dikkat edilmesi gereken husus, sınıflandırmanın içinde bulunulan dönem ve yapıldığı ülke açısından farklılıklar içerdiğidir. Bu açıdan bakıldığında hastalıklar; bulaşıcı hastalıklar, öldürücü olmayan hastalıklar, kronik hastalıklar vb. şeklinde sınıflandırılabilmekte ve bu sayede ölümden optimum sağlık durumuna kadar geniş bir çerçevede sağlık seviyesinin ölçülmesi söz konusu olabilmektedir. Tıbbi modelde sağlığın negatif yönden tanımlanmasına bağlı olarak dikkate alınan bir diğer nokta da, mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) istatistiklerinin geliştirilmesidir. Geliştirilen bu istatistiklere bağlı olarak, toplumun sağlıklı mı yoksa sağlıksız mı olduğu saptanarak, bunların düzeyi konusunda karara varılma imkânı doğmuştur. Tıbbi modelin getirdiği görüşlere ilişkin olarak en önemli eleştiri Ivan Illich tarafından yapılmıştır. Yapılan eleştirinin temel çıkış noktası, modern tıp uygulamalarının (gereksiz ameliyatlar, tedavilerin yan etkisi vb.) bireylerin sağlık statüsünü bozduğu ve hastalanmasına yol açtığı şeklindedir. Modele ilişkin olarak yapılan bir diğer eleştiri de, koruyucu sağlık hizmetlerine ilişkin çabalara yeterince önem vermemesi noktasında odaklanmaktadır. Holistik Model Tıbbi modele göre sağlık hangi açıdan ele alınmaktadır? Holistik modelde sağlık; sadece hastalığın yokluğu şeklinde negatif yönden ele alınmak yerine, sağlığın fiziksel, sosyal ve ruhsal yönlerine de yer verilerek pozitif yönden tanımlanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, DSÖ nün tanımı ön plana çıkmakta ve bir insanın bütünü ile sağlıklı olma haline vurgu yapılmaktadır. Bu tanımda yer alan fiziksel, ruhsal ve sosyal boyutların ölçülebilmesi için, birtakım sınıflandırmalar yapılmış ve indeksler geliştirilmiştir. Buna göre fiziksel sağlık; tıbbi açıdan ölçülmekte, sosyal sağlık; görev ve rol performansı açısından ele alınmakta, ruhsal sağlık ise; bireylerin genel mutluluğu şeklinde değerlendirilmektedir. Holistik modele göre yapılan bu tanım, günümüzde yaygın kullanım alanına sahip olsa da, eleştirildiği birtakım noktalar bulunmaktadır. Fazla idealist olması ve sağlığın değerlendirildiği fiziksel, ruhsal ve sosyal boyutlar itibari ile neredeyse dünyadaki birçok insanı sağlıksız olarak nitelendirmesi, bu eleştirilerin temel çıkış kaynağını oluşturmaktadır. İdeal sağlık durumuna sahip bir insanın neye benzeyeceği ile ilgili olarak net ifadelerin olmaması da, bir diğer sorun alanı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca; yoksulluk, ailevi ilişkiler, kültür vb. birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösteren iyilik halinin ölçülmesine ve sağlık statüsünü gerçekten iyi bir biçimde yansıtacağına ilişkin soru işaretleri de bulunmaktadır. İyilik Modeli Bu modele göre sağlık, DSÖ nün tanımında yer alan iyilik hali teriminin kapsamının genişletilmesi çerçevesinde ele alınmıştır. İyilik modeline göre yapılan sağlık tanımının temel özelliği; subjektif bir özellik göstermesi ve bireyin hissetme durumu üzerinde odaklanmasıdır. Bu çerçevede sağlık; bireyin sezgisine bağlı olarak, fiziksel iyilik hali, enerji ve günlük faaliyetlerini yerine getirebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Dever, iyilik modelinin temel hedefinin, iyilik halini sağlayan koşulların yükseltilmesi olduğunu ifade etmekte ve bunun için de; fiziksel aktivite, bilinçli beslenme, stres yönetimi ve kendine karşı sorumluluk şeklinde başlıca dört boyut üzerinde durmaktadır. Subjektif algılamaların ölçülmesinde birtakım güçlükler ile karşılaşılması ve bireyin iyilik haline ilişkin algılamasının yaşa ve kültüre göre değişkenlik göstermesi vb. faktörler iyilik modelinin en çok eleştirildiği noktalar arasında yer almaktadır. 5

10 Çevre Modeli Çevre modelinin en önemli özelliği; sistem teorisine bağlı olarak ortaya çıkması ve bireylerin davranışlarını geniş bir çevre içinde analiz etmesidir. Sağlığın olabildiğince eksiksiz bir biçimde tanımlanması hedeflenirken; kimsenin çevreden tam anlamı ile soyutlanmasının mümkün olmadığına dikkat çekilmektedir. Bu noktada birey, yaşadığı ortamı etkilediği gibi değişen çevreden de sürekli olarak etkilenmektedir. Çevre modeline göre yapılan tanıma bakıldığında sağlık; canlı varlığın çevresine uyum sağlayabilmesi için gösterdiği ve sürekli olarak devam eden bir adaptasyon olarak kabul edilmektedir. Bu modelde ayrıca bireylerin sağlık statüleri üzerinde sadece tıpta meydana gelen gelişmelerin etkili olmadığına yer verilmektedir. Sağlığın fiziksel, kültürel, biyolojik ve sosyal çevre şartlarına bağlı olarak değişkenlik göstermesi, modelin önemini artıran faktörler arasında yer almaktadır. Bütüncül bir bakış açısına sahip olarak sağlığı tanımlamayı amaçlayan bu modele yapılan en büyük eleştiri, çevre koşullarının değişkenliğidir. Çevre koşullarının gerek aynı toplum içinde zamanla değişmesi gerekse kültürler arası farklılıkların yaşanması modelin uygulamaya geçirilmesini ve sağlığın net olarak ifade edilmesini güçleştirmektedir. Sağlığın tanımlanmasına yönelik farklı modellerin incelenmesinin temel nedeni; konuya ilişkin farklı bakış açılarının olduğunu ortaya koymak ve bunları eleştiriyel bir gözle değerlendirebilmektir. SAĞLIK STATÜSÜNÜN BELİRLEYİCİLERİ DSÖ nün genel kabul gören ve yaygın bir kullanım alanına sahip olan sağlık tanımı, sağlığın çok boyutlu bir kavram olduğuna ve birbiri ile ilişkili birçok faktörden etkilendiğine vurgu yapmaktadır. Benzer şekilde, Henrik L. Blum tarafından sağlık statüsünün belirleyicilerinin neler olduğuna ilişkin bütüncül bir bakış açısı geliştirilmiş ve bunun sonucunda da başlıca dört faktör ön plana çıkmıştır. Bunlar; Çevre, Yaşam tarzı, Kalıtım (Genetik) Sağlık hizmetleri şeklinde sıralanmaktadır. Blum, sağlığı etkileyen faktörler açısından öncelikli olarak çevrenin ön planda olduğunu ve bunu da sırası ile yaşam tarzı, kalıtım ve sağlık hizmetlerinin izlediğini ifade etmiştir. Sağlığı etkileyen bu dört temel faktör de; politik sistem, ekonomik sistem, nüfus, kültürel sistem, ekolojik denge vb. birçok sistemin etkisi altında bulunmaktadır. Örneğin; beslenme tarzı, sigara içme alışkanlığı vb. birtakım davranışlar, içinde yaşanılan kültürel sistemden etkilenmekte ve bu durum bireyin sağlık statüsünde farklılıklar yaşanmasına neden olmaktadır. 6

11 Çevre Şekil 1.1: Sağlık Statüsünün Belirleyicileri Çevre, doğrudan ve dolaylı olarak bireyin sağlığını etkilemekte, canlı organizmanın yaşamını sürdürmesi için etkili olan dış güçlerin tümü olarak adlandırılmaktadır. Çevre de kendi içinde; biyolojik, fiziki ve sosyal çevre olarak sınıflandırılmaktadır. Biyolojik çevre; hastalığa yol açan mikroorganizmalar, vektörler (eklembacaklı ve kemiriciler), bitkiler ve hayvanlardan oluşmaktadır. Vereme yol açan mikroorganizmaların vektörlerle insan vücuduna taşınması sonucu bireyin sağlık statüsünün bozulması, biyolojik çevrenin sağlığa olan etkisi için güzel bir örnektir. Fiziki çevre; iklim, hava kirliliği, toprağın yapısı, atıklar, çevre kirliliği vb. faktörlerden oluşmaktadır. Depreme bağlı olarak kayıpların yaşanması ve ortaya çıkan sakatlıklara bağlı olarak sağlık statüsünün olumsuz yönde etkilenmesi, fiziki çevrenin sağlık üzerindeki etkisini göstermektedir. Sosyal çevre de; nüfus artışı, yoksulluk, eğitim düzeyi, gelir dağılımındaki adaletsizlikler vb. birçok faktörden oluşmakta ve bireyin sağlık statüsünü etkilemektedir. Eğitim düzeyi düşük olan ailelerin hastalandıkları zaman öncelikli olarak hekime gitmek yerine kırıkçı-çıkıkçı türü yöntemleri seçmesi, sosyal çevrenin bireyin sağlık statüsü üzerindeki etkisi için güzel bir örnektir. Yaşam Tarzı Yaşam tarzı, bireyin bakış açısına paralel olarak geliştirdiği her türlü değer, tutum, alışkanlık ve davranışı kapsamaktadır. Düzenli olarak sağlık kontrolü yaptırılması, alkol, sigara ve uyuşturucu kullanılması, emniyet kemeri takılmaması vb. birçok faktör sağlığı etkileyen ve bireyin benimsediği yaşam tarzına bağlı olarak şekillenen faktörler arasında yer almaktadır. 7

12 Kalıtım Bireyin sahip olduğu kalıtsal özellikler (biyolojik ve organik yapısı); görünümünü, kişiliğini, yeteneklerini, sağlığını ve hastalıklara karşı olan duyarlılığını etkilemektedir. Kalıtım, hastalıkların kuşaktan kuşağa geçmesine etki eden önemli bir faktördür. Kanser, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon vb. birtakım hastalıkların genetik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkması söz konusudur. Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetleri de; bireyin sağlığının korunmasına, hastalıkların tedavisine, azalan fiziksel ve ruhsal becerilerinin rehabilitasyonuna yönelik olarak yapılan çalışamaların tümünü ifade etmekte ve toplumun sağlık statüsü üzerinde önemli bir etkisi bulunmaktadır. Sağlık statüsünün başlıca belirleyicilerine yönelik olarak, 1974 yılında Kanada da Marc Lalonde tarafından geliştirilen ve Lalonde Raporu olarak isimlendirilen raporda da, başlıca dört genel belirleyici alan önerilmiş ve bunlar; insan biyolojisi, çevre, kalıtım ve sağlık sistemi organizasyonu şeklinde sıralanmıştır. Lalonde, bu alanların bireyin ve toplumun yaşamının sürdürülebilirliği noktasında sürekli olarak etkileşim içinde olduğunu ifade etmiştir. Raporda ayrıca, sağlığın geliştirilmesine yönelik olarak yapılan çalışmalara önem verilmesi ve bireylerin sağlık statülerini yükseltmek için daha çok sorumluluk almaları gerektiğine dikkat çekilmiştir. Bu amaçla, bireysel davranış değişikliğinin benimsenmesinin gerekliliği ön plana çıkarılmıştır. Lalonde Raporu na göre halk sağlığı çalışmalarının yürütülmesinde de öncelikli risk alanları belirlenmeli ve bu risklerin ortadan kaldırılmasına yönelik önlemler alınmalıdır. Takip eden başlıkta sağlık hizmetlerine ilişkin daha detaylı bilgi verilecektir. SAĞLIK HİZMETLERİ Sağlık hizmetleri, hastalıkların önlenmesi ve toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi amacına yönelik olarak yürütülen faaliyetlerin yanında, hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonunu sağlamak için sunulan hizmetlerin bütününü ifade etmektedir. Bu hizmetler; sağlığın korunması ve geliştirilmesi, anaçocuk sağlığı ve aile planlaması, çevre sağlığı hizmetleri, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin yükseltilmesi gibi konuları kapsamaktadır. Diğer bir ifade ile sağlık hizmeti, bireylerin sağlıkla ilgili beklentilerini karşılamak amacı ile sağlık profesyonelleri tarafından yürütülen hizmetlerdir. Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge ye göre ise sağlık hizmeti; "İnsan sağlığına zarar veren çeşitli etmenlerin yok edilmesi ve toplumun bu etmenlerin etkilerinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedensel ve ruhsal yetenek ve becerileri azalmış olanların rehabilite edilmesi için yapılan hizmetlerdir." DSÖ sağlık hizmetlerine ilişkin yaptığı açıklamada; gerek bireylerin gerekse toplumun, sağlığa ilişkin beklentilerini karşılamak için, sağlık kuruluşlarında görev alan sağlık personeli tarafından yürütülen her türlü koruyucu ve tedavi edici hizmet olduğu vurgusunu yapmıştır. Tanımlar incelendiğinde; sağlık hizmetlerinin çok boyutlu olduğu ve birbiri ile ilişkili birçok faaliyetten meydana geldiği görülmektedir. Bunun temelinde yatan neden, gerek bireyin gerekse toplumun sağlığının birçok faktörden etkilenmesidir. Ayrıca, toplumun sağlık hizmetlerine yönelik olarak farklı beklentilere sahip olması ve zaman içinde yeni beklentilerin ortaya çıkması da, sağlık hizmetlerinin kapsamını artırmaktadır. Önceleri hastalıkların tedavisi şeklinde ortaya çıkan beklentilerin, yaşam süresinin uzamasına veya kozmetik cerrahinin benimsenmesine bağlı olarak farklı yönelimler göstermesi, beklentilerin zaman içinde gösterdiği farklılaşmayı yansıtan güzel bir örnektir. Temel sağlık hizmetlerinin kapsamının belirlenmesine yönelik olarak yapılan çalışmalardan biri de, 1978 yılında Kazakistan ın Alma-Ata şehrinde düzenlenen Uluslar arası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı dır. Konferans sonucunda yayımlanan Alma-Ata Bildirgesi nde, DSÖ Genel Kurulu nda kararlaştırılan 2000 Yılında Herkese Sağlık hedefine ulaşmak için izlenecek prensipler kararlaştırılmıştır. Bu bildirgeye göre temel sağlık hizmetleri, ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama sonucunda toplumun geneli tarafından kabul edilen ve tam katılım sağladığı esas sağlık hizmeti şeklinde tanımlanmış ve aşağıdaki şekilde sıralanmıştır: 8

13 Mevcut sağlık sorunlarının çözülüp, kontrol altına alınması için halk eğitimi uygulamalarının yapılması, uygun beslenme şartlarının oluşturulması, yeterli ve temiz içme suyu sağlanması, ana sağlığı ve aile planlamasına yönelik hizmetlerin geliştirilmesi, çocuk sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi, bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklamanın yapılması, çevre şartlarının iyileştirilmesi, gereksinim duyulan ilaçların temini, sağlık yönetimin geliştirilmesi, sık görülen hastalıklara ve yaralanmalara ilişkin tedavilerin geliştirilmesi. Alma-Ata Bildirgesi nde ayrıca; sağlığın ekonomik ve sosyal kalkınmanın temel öğesi olduğuna, sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulama aşamasında toplum katılımının gerekliliğine, sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğinin önemine, sağlık hizmetlerinin herkesçe kabul edilebilir ve entegre (bütünleşik-uyumlu) olarak sunulmasının gerekliliğine, ekip anlayışı içinde hekim dışı sağlık personeli kullanımına öncelik verilmesine ve uygun teknoloji kullanılmasına ilişkin önerilere de yer verilmiştir. Sağlığın ekonomik ve sosyal kalkınmanın öğesi olması; sağlık hizmetlerine yönelik olarak yapılan harcamaların demografik (nüfusa yönelik) yatırımlar olarak değerlendirilmesi ve yapılan harcamaların uzun vadede sonuç vermesini ifade etmektedir. Sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulama aşamasına toplumun katılımının sağlanması; hizmeti alacaklar ile planlama ve uygulama aşamasında çalışanların beraber hareket etmesini, ortak kararlar almasını ve sağlık hizmetlerinin toplumsal yapıya uygunluğunu kapsamaktadır. Sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğinin önemine vurgu yapılırken, sağlığa ilişkin yapılacak çalışmalarda ilgili tüm sektörlerin planlı ve uyumlu çalışmasının gerekliliği ortaya konulmuştur. Sağlık hizmetlerinin herkesçe kabul edilebilir ve entegre olarak sunulmasının gerekliliği ile anlatılmak istenen, toplumu dikkate alarak, kullanımı kolay, personelden, zamandan ve paradan tasarruf sağlayan ve dengeli dağılıma sahip sağlık hizmetinin üretilmesidir. Ekip anlayışı içinde hekim dışı sağlık personeli kullanımına öncelik verilmesi, özellikle kişi başına düşen sağlık personelinin yetersiz olduğu gelişmekte olan ülkeler tarafından benimsenen ve hekimin olmadığı yerlerde kısa sürede eğitilmiş sağlık personelinin hizmet sunumunu gerçekleştirmesini esas alan bir yaklaşımdır. Uygun teknolojinin kullanılmasına yönelik olarak getirilen öneri de, her ülkenin kendi koşullarının göz önünde bulundurulmasının ve eldeki kaynaklara uygun bir model oluşturulmasının gerekliliğine işaret etmektedir. Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu na yönelik detaylı bilgi için adresine bakınız. 9

14 Sağlık Hizmetlerinin Amacı-Temel Özellikleri ve Niteliği Sağlık hizmetinin temel amacı; toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi ve sağlıklılık halinin devamının sağlanması için çaba sarf edilmesi, bireylerin hastalıklardan korunması, hastalananların uygun yöntemler ile tedavi edilmesi ve kimseye bağımlı olmadan kendi kendine yetecek şekilde yaşamalarının sağlanması şeklinde ifade edilmektedir. Tüm bu çabaların sonucunda, bireylerin sağlıklı geçirecekleri ömrün ve üretkenliklerinin uzatılması ve işgücü kayıplarının azaltılması istenmekte, psikolojik olarak kendilerini daha iyi hissetmeleri, yüksek morale sahip olmaları ve sağlıklı bireylerden oluşan toplumun devamlılığı hedeflenmektedir. Belirtilen tüm bu amaçların gerçekleşebilmesi için, sağlık hizmetinin bazı özellikleri taşıması gerekmekte ve bu özellikler de, sağlık hizmetini diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özellikler olarak kabul edilmektedir. Sağlık hizmetlerinin emek yoğun bir özellik göstermesi Her ne kadar sağlık sektörü ileri düzeyde teknoloji kullanımının olduğu bir sektör olarak nitelendirilse de, hizmetlerin üretilmesi ve sunumu aşamasında bireysel çabalar ön plana çıkmakta, bu durum sağlık sektörünün emek yoğun bir özellik göstermesine neden olmaktadır. Cerrahi hizmetlerin verilmesi aşamasında yürütülen faaliyetler, emeğin ön plana çıkması açısından net bir örnektir. Sağlık hizmetlerinin ikame edilmezlik ve ertelenemezlik özelliği Sağlık hizmetine duyulan ihtiyacın ne zaman ortaya çıkacağı bilinmemekle birlikte, ortaya çıkan sağlık sorununun aciliyetine göre ertelenemezlik özelliği de bulunmaktadır. Bununla birlikte sağlık hizmetinin, diğer mal ve hizmet piyasalarında olduğu gibi ikame edilme özelliği de söz konusu değildir. İstediği marka cep telefonunu bulamayan tüketici farklı marka cep telefonunu tercih edebilir. Ancak safra kesesi ameliyatı olması gereken bir hastanın bu ameliyat yerine böbrek amaliyatı olması mümkün değildir. Sağlık hizmetlerinde arz ve talebin eşitsizliği ve bilgi asimetrisinin olması Bu özellik, en genel anlamda arzın talep yaratması şeklinde ifade edilmekte ve tüketiciler ihtiyaç duydukları mal ve hizmetin miktarını ve kalitesini belirleyememektedir. Bu durumun yarattığı en önemli sorun, bilgi anlamında eşitsizliklerin ortaya çıkması ve hizmet alıcısının hizmetin parasal karşılığını belirleyememesidir. Sağlık hizmetlerinde uzmanlaşma seviyesinin yüksekliği Sağlık sektörü tıp alanındaki ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak uzman personel ihtiyacının yoğun olarak hissedildiği sektörlerden biridir. Sağlık hizmetine olan talebin belirlenmesinde uzmanlaşma seviyesi yüksek olan hekimler rol almaktadır. Yoğun uzmanlık düzeyi zaman zaman yönetsel sorunların yaşanmasını da beraberinde getirmektedir. Sağlık hizmetinin tesadüfî bir özellik göstermesi ve stoklanamaması Sağlık hizmetinin tüketimi, hastanın hastalık riskine bağlı olarak belirlendiği için tesadüfî bir özellik göstermekte, bu durum, sağlık hizmetinin talebinin belirsiz bir özellik göstermesine neden olmaktadır. Sağlık hizmetinin soyut olmasına bağlı olarak stoklanamaması ve üretildiği anda tüketilme zorunluluğunun olması da söz konusu bir diğer özelliğidir. Farklı özellikler taşıyan sağlık hizmetlerinin sunumunda farklı mekanizmaların ve düzenlemelerin uygulanması söz konusudur. Bu durum, kamusal ve özel şeklinde başlıca iki ayrı niteliğin varlığını ön plana çıkartmakta ve buna bağlı olarak verilen hizmeti kimin kullandığı, hizmetin kim tarafından sunulduğu ve finansmanının nasıl sağlandığı gibi temel özellikler önem kazanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kamusal niteliği, koruyucu sağlık hizmetlerine odaklanmakta ve toplumun tümünün yararını hedeflemektedir. Temiz su sağlanması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi şeklindeki uygulamalar sağlık hizmetlerinin kamusal özelliğine bağlı olarak devlet görevi olarak kabul edilmekte ve yerine getirilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde başarı sağlayan ülkelerin temel sağlık sorunlarını çözdükleri ve sağlık göstergeleri açısından dünyanın iyi ülkeleri arasında yer aldığı ifade edilmektedir. Sağlık hizmetlerinde tedavi edici uygulamalara ağırlık verilmesi, sağlık hizmetlerinin özel 10

15 niteliğini ifade etmekte ve bu durumda hizmetler piyasa koşullarına bırakılabilmektedir. Bireyler, sahip oldukları sağlık sorununa ve aciliyetine bağlı olarak cepten sağlık harcaması yapabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin etkin ve verimli bir biçimde sunumu ve toplum tarafından ulaşılabilir olması da toplumsal gelişme açısından önem taşımakta, bu amaçla sağlık hizmetlerinin niceliğinin yanında niteliğinin artırılması gerekmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetine yönelik beklentilere bağlı olarak, sağlık hizmetlerinin sunumu artmakta ve değişim göstermektedir. Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması Sağlık hizmetlerinin sınıflandırılmasında temel olarak; Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri, Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri, Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri şeklinde dörtlü bir sınıflandırma yapılmakta ve sağlık kurumlarının türüne göre farklı düzeylerde sağlık hizmetlerinin sunumu söz konusu olmaktadır. Koruyucu Sağlık Hizmetleri Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge ye göre de koruyucu sağlık hizmetleri; Kişileri hastalanmaktan, yaralanmaktan, sakat kalmaktan ve erken ölümden korumak amacıyla verilen sağlık hizmetleridir şeklinde tanımlanmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetleri, sağlığın korunmasına ve hastalıkların önlenmesine yönelik olarak verilen hizmetleri kapsamakta, toplumun hastalık etmenlerinden uzak tutulmasını hedeflemekte ve sağlık ocağı, ana çocuk sağlığı merkezi, dispanserler vb. kurumlar tarafından sunulmaktadır. Ülke sağlık sistemleri açısından bakıldığında, sağlık hizmetlerinin sunumunda koruyucu hizmetlere ağırlık verilmesinin gerekliliğine dikkat çekilmektedir. Korumanın her zaman için tedaviden daha etkili ve düşük maliyetli olması, bu görüşün temel gerekçesini oluşturmaktadır. Bu hizmetler, bireye ve çevreye yönelik koruyucu hizmetler olarak ikiye ayrılmakta ve sağlık hizmetlerinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri; Hastalıkların erken evrede teşhisi ve tedavisinin sağlanması, sağlık eğitimi verilmesi, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin sunulması, aile planlaması hizmetlerinin verilmesi, bağışıklama, beslenme koşullarının iyileştirilmesi vb. şeklinde sıralanan ve sağlık meslek mensupları tarafından yürütülen hizmetlerdir. Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ise, ilgili alanda eğitim almış meslek mensupları (mühendis, çevre sağlık teknisyeni vb.) tarafından yürütülen ve insan sağlığını olumsuz yönde etkileyecek fiziki, kimyasal ve biyolojik çevre faktörlerinin ortadan kaldırılmasını amaçlayan hizmetlerdir. Çevreye yönelik koruyucu hizmetler; Temiz su kaynaklarının sağlanması, hava kirliliğinin kontrolü, iş sağlığı ve güvenliği, atıkların kontrolü, 11

16 gürültünün kontrolü, konut hijyeni vb. şeklinde sıralanmaktadır. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Bireyler, günlük yaşamda birtakım hastalıklara, kazalara ve yaralanmalara maruz kalabilmekte ve bu durum kişinin sağlık statüsünün bozulmasına neden olmaktadır. Tedavi edici sağlık hizmetleri, sağlık statüsünde meydana gelen bozulmalara bağlı olarak ortaya çıkan hastalık ve sakatlık halinin iyileştirilmesi ve hastalık etkenlerinin yok edilmesi amacına yönelik olarak verilen hizmetlerdir. Bu hizmetlerin hekim sorumluluğunda ve ekip yaklaşımı içinde yürütülmesi ve bu aşamada uygun teknolojinin kullanılması gerekmektedir. Tedavi hizmetlerine yönelik olarak belirtilen bir diğer nokta da; bu hizmetlerin koruyucu hizmetlere göre daha maliyetli olduğu ve organizasyon gerektirdiğidir. Tedavi edici sağlık hizmetleri; birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri şeklinde sınıflandırılmakta ve hizmetlerin sunumunda ayakta ve yatarak sağlık hizmeti sunan kurumlar görev yapmaktadır. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri; hastaların ayakta muayene ve teşhis edilip, tedavisinin yapıldığı hizmetleri ifade etmektedir. Bu hizmetlerin; sağlık ocağında, muayenehanede, poliklinikte olduğu gibi hastanın evinde de sunulabilmesi mümkündür. İkinci Basamak Sağlık Hizmetleri; birinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilme imkânı bulunmayan veya hastanın durumunun aciliyetine göre öncelikli olarak hastaneye gidilmesini gerektiren durumlarda, teşhis ve tedaviye yönelik olarak yataklı bir sağlık kuruluşunda (genel hastaneler) verilen hizmetleri içermektedir. Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri; farklı uzmanlık seviyelerine sahip personelin ileri teknolojiye sahip sağlık kuruluşlarında verdiği hizmetleri kapsamaktadır. Kalp hastaneleri, onkoloji hastaneleri, üniversite hastaneleri üçüncü basamak sağlık hizmetini sunan kuruluşlar arasında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin etkili bir biçimde sunulabilmesi ve hastaların bu hizmetlerden en iyi şekilde yararlanabilmesi için, basamaklar arasındaki sevk zincirine gereken önem verilmelidir. Birinci basamakta verilen tedavinin yeterli olmaması durumunda, hastaların ikinci basamağa ve gerekli görülmesi halinde de üçüncü basamağa sevk edilmesi söz konusu olmaktadır. Sevk zincirine uygun hareket edilmesi, hastaların gereksiz yere sağlık kurumlarında yığılmalarını ortadan kaldıracağı gibi, sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir biçimde sunulmasına da imkân sağlayacaktır. Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Sağlık statüsünün bozulmasına neden olan hastalık, sakatlık, yaralanma, vb. durumların her zaman tam anlamı ile tedavi edilebilmesi mümkün olmamaktadır. Bu durumda bireylerin kaybettiği bedensel ve zihinsel becerilerin yeniden kazandırılması ve kimseye bağımlı olmadan yaşayabilmelerinin sağlanması için rehabilite edici hizmetlere ihtiyaç duyulmaktadır. Rehabilite edici sağlık hizmetleri sayesinde bireylerin yeniden topluma kazandırılması, ekonomik, sosyal ve kültürel açıdan güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Yataklı ve yataksız hizmet veren rehabilitasyon merkezleri tarafından sunulan rehabilite edici hizmetler, tıbbi ve sosyal rehabilitasyon olarak ikiye ayrılmaktadır. Tıbbi Rehabilitasyon, bedensel açıdan varolan sakatlıkların giderilmesine yönelik hizmetleri kapsamakta, işitme cihazı, protez gibi uygulamalar bu çerçevede değerlendirilmektedir. Bu sayede bireyin eski fonksiyonlarını yeniden kazanmasına yardımcı olunduğu gibi, ortopedik cihaz ve protezlere uyumu sağlanmaktadır. Sosyal Rehabilitasyon ise, bireyin yeniden topluma kazandırılması amacına yönelik olarak içinde bulunduğu duruma uyum sağlaması için verilen, öğretme, iş bulma, destek programları vb. uygulamaları içermektedir. 12

17 Rehabilite edici sağlık hizmetleri, sağlık statüsünün iyileştirilmesine yönelik olarak verilen hizmetlerin önemli bir basamağını oluşturmakta ve tedavi sürecinin başarısını etkilemektedir. Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri Sağlığın geliştirilmesi (health promotion) de, tıpkı sağlık kavramı gibi, çok boyutlu bir kavram olarak nitelendirilmiş ve farklı yazarlar tarafından farklı tanımları yapılmıştır. Buna göre sağlığın geliştirilmesi; sağlık statüsünün yükseltilmesine yönelik olarak yürütülen sağlığın korunması, sağlık eğitimi, hastalıkların ortaya çıkmasının önlenmesi ve yan etkilerinin azaltılması, stresin yönetimi, sağlıklı bir yaşam sürdürülmesi için bireyde davranış değişikliğinin yaratılması vb. birçok faaliyeti kapsamaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi hakkındaki yönergeye göre de sağlığın geliştirilmesi; Toplumun genel sağlık düzeyinin iyileştirilmesini hızlandırıcı hizmetlerdir. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin yanı sıra, halkın sağlık eğitimi, toplum kalkınması, sosyal, ekonomik ve çevre koşullarının iyileştirilmesi çalışmalarını da kapsar şeklinde tanımlanmıştır. Alma-Ata Bildirgesi ni takip eden süreçte sağlığa ilişkin olarak farklı gelişmeler yaşanmıştır. Bu gelişmelerden biri de, 1986 yılında Ottowa da yapılan Sağlığı Geliştirme Konferansı nın sonunda yayımlanan Ottowa Bildirgesi dir. Bu bildirgeye göre sağlığı geliştirme, bir süreç olarak ifade edilmiş ve bireylerin kendi sağlıkları üzerindeki kontrollerinin artırılmasının gerekliliğine yer verilmiştir. Ayrıca, sağlığı geliştirmeye yönelik olarak yürütülen yaklaşımların toplum katılımını benimseyen, eşit, hakkaniyetli ve ulaşılabilir olmasının da önemli olduğu ifade edilmiştir. Bu açıdan bakıldığında sağlığın geliştirilmesi, sadece sağlık kurumlarının sorumluluğunda olmayıp, ulusal ve uluslararası düzeyde sektörler arası işbirliğini gerektirmektedir. Tüm bu açıklamalar çerçevesinde özetle; sağlığın geliştirilmesine yönelik olarak verilen hizmetler ile bedensel ve zihinsel sağlık durumunun, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin yükseltilmesi hedeflenmekte ve bu konudaki temel sorumluluk da bireye verilmektedir. Sağlığın geliştirilmesi için yürütülen tüm bu faaliyetlerin sonucunda, doğru sağlık davranışlarının topluma benimsetilmesi amaçlanmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinin temel amacı nedir ve neden önemlidir? TÜRK SAĞLIK SİSTEMİNİN YAPISI Türk Sağlık Sistemi nin yapısına yönelik detaylı açıklamalara geçmeden önce; sağlık sisteminin ne olduğunun ve genel özelliklerinin ortaya konulmasında fayda vardır. Sağlık sistemi, temel amacı sağlığı geliştirmek ve sürdürmek olan tüm aktiviteleri içermektedir. Söz konusu bu aktivitelerin yerine getirilmesi aşamasında ise, sağlık faaliyetlerinin düzenlenmesi, finansmanı ve sektörler arası işbirliği vb. kavramlar önem kazanmaktadır. Sadece toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi değil, bireylerin hastalığın finansal risklerine karşı korunmaları ve uygun koşullarda tedavi edilmeleri de sağlık sisteminin sorumluluğundadır. Bu açıdan bakıldığında sağlık sistemlerinin temel amaçları; nüfusun sağlık statüsünün yükseltilmesi, toplumun gereksinimlerinin karşılanması ve hastalığın finansal risklerine karşı koruma sağlanması şeklinde sıralanmaktadır. Bir diğer bakış açısına göre sağlık sistemi; toplumun sağlığının korunması, hastalıkların önlenmesi ve sağlıklılık halinin devamının sağlanması için, sağlık kurum ve kuruluşları, tıbbi cihaz üreticileri, ilaç firmaları ve eğitim kurumlarından oluşan alt sistemler bütünü olarak ifade edilmektedir. Devlet, sağlık sistemi içinde birtakım yasal düzenlemelerin yapılıp denetlenmesinin yanında, sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında da görev almaktadır. Ancak sağlık sisteminin sağlıklı 13

18 çalışması için, devletin düzenleyici ve denetleyici rolü ön plana çıkmakta ve sistemin performansının değerlendirilmesine ilişkin birtakım çalışmalar yürütülmektedir. Bu çalışmalar; mevcut sağlık sisteminin eksikliklerinin tamamlanması, toplumun beklentilerine yanıt verilmesi, finansman açısından yaşanan adaletsizliklerin giderilmesi, benzer ülkelerin sağlık düzeylerinin yakalanması ve sağlık sisteminin yıllara göre değerlendirilmesinin yapılabilmesi açısından çok önemlidir. DSÖ, ülke sağlık sistemlerinin örgütlenmesinde temel hareket noktasının birincil sağlık hizmetleri olduğunu ifade etmiştir. Bu anlamda ülkeler açısından bakıldığında; her ülkenin kendine özgü bir sağlık sistemini benimsediği ve bunun temelinde de ülkeler arasındaki kültürel, ekonomik ve ideolojik açıdan yaşanan farklılıkların olduğu görülmektedir. Bu durum, ülkelerin sağlık örgütlenmesi ve finansmanı açısından farklı uygulamaları benimsemelerine neden olmaktadır. Milton A. Roomer ülke sağlık sisteminin temel öğelerinin belirlenmesine yönelik olarak yaptığı çalışmada, farklı ülkelerin sağlık sistemlerini incelemiş ve bu inceleme sonucunda başlıca beş ana öğenin ön plana çıktığını belirtmiştir. Yönetim; sağlık sisteminin planlanması, sağlığa ilişkin yasal düzenlemelerin yapılması ve stratejilerin geliştirilmesinden sorumlu tüm organ ve kuruluşları ifade etmektedir. Türkiye açısından; Türkiye Büyük Millet Meclisi, Sağlık Bakanlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı bu başlık altında yer almaktadır. Finansman; sağlık hizmeti sunumunun finansman boyutuna ilişkin faaliyet gösteren kuruluşları ifade etmektedir. Türkiye açısından; Sosyal Güvenlik Kurumu ve özel sağlık kuruluşları finansman kurumlarına verilecek örnekler arasında yer almaktadır. Hizmet Sunum Organizasyonu; sağlık hizmetinin üretimine ve sunumuna yönelik faaliyet gösteren tüm kurumları içermektedir. Türkiye açısından yataklı tedavi hizmetlerinin sunumunda hem Sağlık Bakanlığı nın hem de özel hastanelerin görev yapması söz konusudur. Tedarikçiler; sağlık hizmetinin üretiminin ve sunumunun gerçekleşebilmesi için ihtiyaç duyulan kaynakları temin eden kurumlardır. Tıbbi malzeme ithal eden ve satan kuruluşlar bu başlık altında toplanabilir. Hizmet Sunumu; gerek bireyin ve gerekse toplumun sağlık statüsünün korunması ve yükseltilmesi amacına yönelik olarak sunulan, koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve sağlığı geliştirici hizmetlerin tümünü içermektedir. Türkiye de yataklı ve yataksız kurum ve kuruluşlar tarafından bu hizmetlerin sunulması söz konusudur. SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Toplumdaki bireylerin beklentilerini karşılamak üzere, üst düzeyde ve nitelikli sağlık hizmetinin üretilmesi ve bu hizmetlere ulaşılabilirliğin sağlanması, ülke sağlık sistemlerinin temel amacını oluşturmaktadır. Sağlık sisteminin örgütlenmesinde toplumu oluşturan tüm bireylerin hizmetlerden eşit ölçüde yararlanması ilkesi benimsenmekle birlikte, toplum içinde ayrıcalığı (ana çocuk sağlığı, mesleki hastalıklar vb.) olan ve farklı sağlık hizmeti ihtiyacı bulunan kesimlerin belirlenmesine yönelik çalışmaların sürdürülmesinin de gerekliliğine işaret edilmektedir. Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi açısından farklı ülkeler tarafından benimsenen farklı örgütlenme modelleri vardır. Sağlık hizmetinin sunumunun kamu hizmeti olarak ele alınmadığı durumlarda serbest piyasa koşullarının geçerliliğinden bahsedilmektedir. Ancak Alma-Ata Bildirgesi nin ilkeleri ve koruyucu sağlık hizmetlerinin zorunlu ve satın alınmayan bir hizmet olduğu ve devlet tarafından verilmesi gerektiği noktasından hareket edildiğinde ise, sağlık hizmetlerin temel ilkeleri aşağıdaki şekilde sıralanmaktadır: Sosyal eşitlik, birinci basamak sağlık hizmeti, sürekli hizmet anlayışı, bütünleştirilmiş sağlık hizmeti, kademeli sevk sistemi, 14

19 ekip hizmeti, ana ve çocuk sağlığına öncelik verilmesi, koruyucu hizmetlere öncelik verilmesi, toplum katılımı, denetim ve hizmet içi eğitim, esnek planlama, sektörler arası işbirliği. Sosyal Eşitlik İlkesi; sağlık hizmetlerinin doğuştan kazanılan bir insan hakkı olmasına bağlı olarak sosyalleştirilmesini ve toplumdaki herkese sosyal adalet içinde ve eşit olarak sunulmasını içermektedir. Bu sayede sağlık hizmetinin sadece kentlerde yaşayanlara değil, en uzak yerleşim biriminde olan nüfusa da götürülmesi mümkün olmaktadır. Birinci Basamak Sağlık Hizmeti İlkesi; nüfus yoğunluğunun dikkate alınarak, halkın yaşadığı en uç noktalara kadar hizmetin ulaşmasını hedeflemektedir. Bu ilke, gezici sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini de beraberinde getirmekte, sağlığı koruyucu ve geliştirici tüm hizmetlerin sağlık ocağı dışında evde ya da toplu yaşanan yerlerde sunulmasını kapsamaktadır. Sürekli Hizmet İlkesi; herkese, her yerde ve her zaman, planlı ve programlı bir şekilde hizmetin sunulmasıdır. Bu ilkenin başarılı bir biçimde uygulanabilmesi için, sağlık ocaklarından başlayıp hastanelere ulaşan bir örgütlenme yapısı benimsenmelidir. Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri İlkesi; dar bölgede çok yönlü hizmet anlayışının benimsendiği ve verem, sıtma, ana-çocuk sağlığı vb. her türlü sağlık hizmetinin aynı ekip tarafından verildiği bir örgütlenme ilkesidir. Kademeli Sevk Sistemi İlkesi; hastaların hastanelerde yığılmasını önlemek ve sağlık personelinin daha verimli çalışmasını sağlamak için, sahip olunan hastalığın ciddiyetine göre hastaların sağlık ocaklarından yataklı tedavi kuruluşlarına sevk edilmesini içeren bir ilkedir. Ekip Hizmeti İlkesi; sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde sadece hekimin değil, aynı amaç için hizmet veren, farklı uzmanlık seviyelerine sahip diğer meslek üyelerinin oluşturduğu bir ekibin görev yaptığına işaret eden bir ilkedir. Ekibi oluşturan her bir meslek grubunun sunduğu hizmetlerin bir araya gelmesi sonucunda da sağlık hizmetinin bütünü ortaya çıkmaktadır. Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik Verilmesi İlkesi; öncelikli olarak risk gruplarına hizmet verilmesi gerektiğini ifade eden bir ilkedir. Risk grupları açısından yaş arasındaki doğurgan kadınların, 0-6 yaş arasındaki çocukların ön plana çıktığı ifade edilmektedir. Koruyucu Hizmetlere Öncelik Verilmesi İlkesi; sağlık hizmetlerinin sadece tedavi edici hizmetlerden ibaret olmadığını ve hasta ya da sağlam olsun toplumun her kesimine verilmesi gereken bir hizmet olduğunu savunan bir ilkedir. Toplum Katılımı İlkesi; sağlık hizmetinin sosyal bir hizmet olduğu noktasından hareket etmekte ve halk tarafından benimsenen hizmetlerin daha başarılı olacağına dikkat çekmektedir. Toplum katılımı ilkesinin gerçekleştirilebilmesi için, sağlık hizmetlerinin planlanması ve uygulanması aşamasında, halkın görüşlerine başvurulması önem kazanmaktadır. Denetim ve Hizmet içi Eğitim İlkesi; sağlık hizmetlerinin üretimi ve sunumu sırasında yaşanan aksaklıkların belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasına ilişkin gereken önlemlerin alınmasını içeren bir ilkedir. Esnek Planlama İlkesi; sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir biçimde üretilmesine ve sunulmasına yönelik olarak hazırlanan planların içinde bulunulan günün koşullarına göre yeniden düzenlenmesi ve değiştirilmesi gerektiğini ifade eden bir ilkedir. 15

20 Sektörler arası İşbirliği İlkesi; Alma-Ata Bildirgesi nde de yer alan ve özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi aşamasında ön plana çıkan bu ilkeye göre, sağlık sektörü dışındaki diğer sektörlerin faaliyetlerinin de bireylerin sağlık statüsü üzerinde önemli etkisi bulunmakta ve bu nedenle sektörler arası işbirliği kaçınılmaz olmaktadır. Örneğin, bireylerin sağlıklılık halinin devam ettirilmesinde sağlıklı içme suyunun büyük önemi bulunmakta, bu süreçte belediyeler tarafından yürütülen hizmetler önem kazanmaktadır. Türk Sağlık Sistemi açısından sağlık hizmetinin üretimi ve sunumu aşamasında gerek kamu gerekse özel sektöre ait birçok kurum faaliyet göstermektedir. Sağlık Bakanlığı, söz konusu bu kurumların faaliyetlerinin denetlenmesinden ve kurumlar arası eşgüdümün sağlanmasından sorumludur. Buna ek olarak; ülke genelinde verilecek olan sağlık hizmetlerinin planlanması, organizasyonu, yönlendirilmesi ve denetlenmesi faaliyetlerinin yürütülmesi görevi de Sağlık Bakanlığı nındır. Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ye (Tarihi: Sayısı:181 R.G. Tarihi: R.G. Sayısı:18251) göre Sağlık Bakanlığı nın temel görevleri de aşağıdaki şekilde sıralanmıştır: Herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için fert ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü tedbiri almak, gerekli teşkilatı kurmak ve kurdurmak, Bulaşıcı, salgın ve sosyal hastalıklarla savaşarak koruyucu, tedavi edici hekimlik ve rehabilitasyon hizmetlerini yürütmek, Ana ve çocuk sağlığının korunması ve aile planlaması hizmetlerini yürütmek, İlaç, uyuşturucu ve psikotrop maddelerin üretim ve tüketimini her safhada kontrol ve denetlemek; farmasötik ve tıbbi madde ve müstahzar üreten yerlerin, dağıtım yerlerinin açılış ve çalışmalarını esaslara bağlamak ve denetlemek, Gerekli aşı, serum, kan ürünleri ve ilaçların üretimini yapmak, yaptırmak ve gerekirse ithalini sağlamak, Temel sorumluluk Sağlık Bakanlığı na ait olmak üzere Tarım Orman ve Köyişleri Bakanlığı ve mahalli idarelerle işbirliği suretiyle gıda maddelerinin ve bunları üreten yerlerin sağlık açısından kontrol hizmetlerini yürütmek, Mahalli idareler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği suretiyle çevre sağlığını ilgilendiren gerekli tedbirleri almak ve aldırmak, Bulaşıcı, salgın insan hastalıklarına karşı kara hudut kapıları, deniz ve hava limanlarında koruyucu sağlık tedbirlerini almak, Kanser, verem ve sıtma ile savaş hizmetlerini yürütmek ve bu alanda hizmet veren kurum ve kuruluşların çalışmalarının koordinasyonunu ve denetimini sağlamak, Bu görevlerin yerine getirilmesi için gerekli tesisleri kurmak ve işletmek, meslek personelini yetiştirmek, Sağlık hizmetleriyle ilgili olarak milletler arası ve yurt içindeki kurum ve kuruluşlarla işbirliğinde bulunmak. Türk Sağlık Sistemi nin merkezi düzeydeki örgütlenmesinde, Sağlık Bakanlığı aktif olarak rol almakta ve sağlık hizmetleri ile ilgili kararların alınmasından, politikaların belirlenmesinden ve uygulanmasından birinci derecede sorumlu olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin taşra düzeyindeki örgütlenmesinde ise, illerde idari (personel ve bölge yönetimi vb.) açıdan Valiye bağlı, ancak teknik (sağlık hizmetinin kapsamı vb.) açıdan Sağlık Bakanlığı na karşı sorumlu olan İl Sağlık Müdürleri rol almaktadır. Türk Sağlık Sistemi nin sahip olduğu bu merkezi yapı, 2003 yılına kadar devam etmiştir. Bu yıldan itibaren, Sağlık Bakanlığı nın rolünün yeniden tanımlanmasına, kamu hastanelerinin özerkleştirilmesine, kurumların sözleşmeli personel almasına ve çalıştırmasına ilişkin birtakım düzenlemeler yapılmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı olarak ifade edilen bu düzenlemeler ile ülke sağlık 16