SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ-I

Transkript

1 T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 2631 AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1599 SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ-I Yazarlar Yrd.Doç.Dr. Sinem SOMUNOĞLU (Ünite 1) Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ (Ünite 2) Prof.Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU (Ünite 3) Prof.Dr. Yusuf ÇELİK (Ünite 4, 5) Doç.Dr. Ramazan ERDEM (Ünite 6) Doç.Dr. Yasemin AKBULUT (Ünite 7) Doç.Dr. Gülsün ERİGÜÇ (Ünite 8) Editör Prof.Dr. Mehtap TATAR ANADOLU ÜNİVERSİTESİ i

2 Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir. Uzaktan Öğretim tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır. İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz. Copyright 2012 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without permission in writing from the University. UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ Genel Koordinatör Doç.Dr. Müjgan Bozkaya Genel Koordinatör Yardımcısı Doç.Dr. Hasan Çalışkan Öğretim Tasarımcıları Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan Grafik Tasarım Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Öğr.Gör. Nilgün Salur Kitap Koordinasyon Birimi Uzm. Nermin Özgür Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Grafiker Gülşah Karabulut Dizgi Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi Sağlık Kurumları Yönetimi-I ISBN Baskı Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde adet basılmıştır. ESKİŞEHİR, Temmuz 2012 ii

3 İçindekiler Önsöz... iv 1. Sağlık-Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi 2 2. Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar Hasta Yönetimi ve Organizasyonu Örgüt Teorileri ve Sağlık Kurumları Yönetimi Sağlık Kurumları ve Değişen Çevresi Hastane Yönetim Kurulu ve Kamu Hastane Birlikleri Hastane Yönetimi, Yöneticisi ve Türkiye deki Uygulama Sağlık Kurumlarında İnsan Kaynakları Yönetimi ve Tıbbi Personelin Önemi 192 iii

4 Önsöz Artan bilgi ve teknoloji günümüz sağlık sektörünü eskiden olduğundan daha hızlı bir şekilde değişime zorlamaktadır. Hızlı değişim sürecinde olan sağlık sektörü içinde yer alan ve toplumun sağlık statüsünü iyileştirmede önemli bir rol oynayan sağlık kurumları da sektörle birlikte değişmek zorundadır. Bu süreçte sağlık kurumlarını en derinden etkileyen en önemli gerçek kaynak kıtlığı sorunudur. Artık ülkeler, sağlık sistemlerine daha fazla kaynak ayırma yolunu tercih etmemekte, var olan kaynakların daha verimli bir şekilde kullanılması yollarını aramaktadırlar. Artan kamu beklentilerinin en az kaynak kullanılarak en iyi şekilde karşılanması hedefinde sağlık kurumları yönetimi önemli bir rol oynar. Sağlık kurumları yönetimi ise multidisipliner bir çalışma alanıdır ve farklı alanlarda eğitim almayı gerekli kılar. Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabı, sağlık kurumları yönetiminde önemli olan ve sağlık kurumları yönetimine ilgi duyan öğrenci ve okuyucuların, sağlık sistemi ve sağlık kurumlarını yakından tanımalarına imkan sağlayan bir bakış açısını kazandırmayı amaçlamaktadır. Bu amaçla çok değerli bilim adamlarınca hazırlanan toplam sekiz bölüm Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabının içeriğini oluşturmaktadır. Sağlık Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi başlıklı birinci bölümde Yrd. Doç. Dr. Sinem Somunoğlu, sağlık ve sağlık hizmetleri kavramlarının tanımı ve tarihsel gelişim sürecini tanımlayıp Türk Sağlık Sisteminin yakından tanınmasına yardımcı olmaya çalışmaktadır. Doç. Dr. İsmail Ağırbaş ise sağlık kurumlarının bir ekonomik birim ve işletme olarak da görülmesi gerektiği üzerinde durup, Sağlık Kurumları Yönetiminde sık kullanılmakta olan kavramları tanımlamakta ve sağlık kurumlarının verimlilik ve kalite açısından değerlendirilmesinde önemli olan göstergeleri açıklamaktadır. Günümüzde, sağlık hizmetleri ve sağlık kurumlarının toplumun sağlık statüsünün iyileştirilmesi üzerindeki etkisi önemlidir. Ancak tarihsel süreçte hastanelerin ve sağlık kurumlarına bakış açısının nasıl bir değişimden geçtiği ve gelmiş olduğumuz zaman içinde Türkiye de sağlık kurumlarının örgüt yapılarının nasıl şekillendiği Prof. Dr. Dilaver Tengilimoğlu tarafından üçüncü bölümde açıklanmıştır. Dördüncü ve beşinci bölümlerde ise Prof. Dr. Yusuf Çelik tarafından, örgüt teorileri, bu teorilerin öğretilerinin sağlık kurumları yöneticileri tarafından nasıl kullanılabileceği, sürekli değişen bir sağlık sektöründe rekabet avantajını yakalamak ve sürdürmek isteyen bir sağlık kurumu yöneticisinin dış çevrede olan gelişmeleri bilmesi gerektiği, değişimlerin hangi alanlarda gerçekleştiği ve stratejik paydaş yönetimi işlenmiştir. Uzun dönemli hastane amaçlarının stratejilerinin belirlenmesinde hastane üst yönetimi temel sorumluluk taşır. Bu sorumluluğu yerine getirmede özel, vakıf ve hatta bazen üniversite hastanelerinde hastane yönetim kurulu veya mütevelli heyeti hayati öneme sahiptir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ise bu sorumluluk Sağlık Bakanlığı veya bağlı kuruluşlarına aittir. Bu kapsamda altıncı bölümde Doç. Dr. Ramazan Erdem tarafından Hastane Yönetim Kurulu ve Kamu Hastane Birlikleri ve iyi sağlık kurumları yönetiminde hastane üst yönetiminin rolleri tartışılmıştır. Yedinci bölümde, Türkiye de hastane yönetimi ve bir meslek olarak hastane yöneticiliğinin gelişimi diğer ülke karşılaştırmalarıyla birlikte Doç. Dr. Yasemin Akbulut tarafından irdelenmiştir. Sağlık hizmetlerinin üretiminde tıbbi personelin rolü ve önemi yadsınamaz. Ancak bu öneminin yanı sıra tıbbi personelin yönetimi de ayrı bir özellik gösterir. Bunun için sağlık kurumlarında insan kaynakları yönetimi bir çalışma olanı olarak gelişmektedir. Doç. Dr. Gülsün Erigüç tarafından, sekizinci bölümde sağlık kurumlarından insan kaynakları yönetimi ve tıbbi personelin önemi üzerinde durulmuştur. Yukarıda kısaca özetlenen bölüm başlıklarından da anlaşılacağı üzere, Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabı, sağlık kurumlarına daha makro bir bakış açısı kazandırmayı amaçlamaktadır. Sağlık Kurumlarına olan mikro bakış açısı ise Sağlık Kurumları Yönetimi II kitabında kazandırılmaya çalışılacaktır. Sağlık Kurumları Yönetimi I ve II kitapları her ne kadar ayrı iki kitap olarak hazırlanmış olsa da birbirlerini bütünlemektedirler. Sağlık Kurumları Yönetimi I kitabının hazırlanmasında başta bölüm yazarları olmak üzere emeği geçen bütün çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkür ederim. Editör Prof.Dr. Mehtap TATAR iv

5

6 1 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Sağlık kavramını tanımlayabilecek, Sağlığın tanımlanmasına ilişkin modelleri ve sağlık statüsünün belirleyicilerini açıklayabilecek, Sağlık hizmetleri ve temel özellikleri ile Türk Sağlık Sistemi nin yapısını açıklayabilecek, Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sağlık hizmetlerinin finansmanını açıklayabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Sağlık Sağlıklılık Hali Sağlık Statüsü ve Belirleyicileri Sağlık Sistemi Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme Sağlık Finansmanı Sağlık Hizmetleri İçindekiler Sağlık Kavramı Sağlığın Tanımlanmasına İlişkin Modeller Sağlık Statüsünün Belirleyicileri Sağlık Hizmetleri Türk Sağlık Sistemi nin Yapısı Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 2

7 Sağlık-Sağlık Hizmetleri ve Türk Sağlık Sistemi GİRİŞ Sağlık kavramı, temel belirleyicileri ve sağlık statüsünün yükseltilmesi; özellikle son yıllarda giderek artan öneme sahip konular arasında yer almakta, bu da farklı disiplinlerin konuya ilişkin bakış açılarının derinlik kazanmasına yol açmaktadır. Ülke sağlık sistemleri açısından bakıldığında da; toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesinin, daha sağlıklı bir yaşam için çevre koşullarının iyileştirilmesinin, sağlığa ilişkin beklentilerin karşılanmasının öncelikli konular arasında yer aldığı görülmektedir. Ayrıca, bireylerin sağlıklı olmasının ve daha sağlıklı bir çevrede yaşamasının temel bir hak olduğu noktasından hareket edildiğinde, ülkelerin sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında birtakım düzenlemeler yaptıkları ve sağlık sistemlerinin mevcut yapısını ihtiyaçlar ile uyumlu hale getirmek için çalışmalarını sürdürdükleri görülmektedir. Yapılan açıklamalar ışığında bu bölümde; sağlık kavramı ve farklı modeller açısından sağlığın tanımlanması ele alınacak, sağlığın başlıca belirleyicileri üzerinde durulacak, Türk Sağlık Sistemi nin yapısı, sağlık hizmetleri ve sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ile finansmanına ilişkin temel bilgilere yer verilecektir. SAĞLIK KAVRAMI Sağlık kavramı tanımlanması güç olan kavramlar arasında yer almakta ve sağlığa ilişkin farklı tanımların yapıldığı görülmektedir. Bunun temelinde yatan nedenin, tanımın yapıldığı dönemin özellikleri ile sağlığa yönelik bakış açısı olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca; normallik, iyilik halinin sağlanması, mutluluk duygusuna sahip olunması, günlük yaşamı sürdürebilme yeterliliği, yetersizlik hissi, hastalık, hasta olunmaması vb. sağlığı tanımlamada kullanılan kavramların taşıdığı belirsizlik ile iyinin ve kötünün subjektif değerlendirmeleri içermesi ve tam olarak ortaya konulamaması da, sağlığın tanımlarına ilişkin çeşitliliği artıran etmenler arasında yer almaktadır. Sağlığın tanımlanmasına ilişkin ilk yaklaşımlar dikkate alındığında; Hygieia sağlığı sorumlu ve disiplinli bir yaşam sürme olarak açıklarken, Aesculap ise, hastalıkları yenme sanatı olarak ifade etmiştir. Bu dönemde sağlığın tanımlanması amacı ile yapılan açıklamalar; sağlığı hastalık kavramı ile birlikte ele aldığı için, sağlığın, hastalığın karşıtı olarak tanımlanması söz konusu olmuştur. Yine ilk çağlarda insanların büyük çoğunluğu, bireylerin sağlığında meydana gelen bozulmaların yani hastalıkların temel nedenini; kötü ruhlar ve cinler olduğuna inanmış ve tedavi seçeneği olarak da çoğunlukla büyü ve sihir gibi yöntemleri tercih etmiştir. Bilimsel bakış açısının gelişimi ve benimsenmesi, hekimlik mesleğinde ortaya çıkan yenilikler ve mikroorganizmaların varlığının anlaşılması, teknolojik ilerlemelere bağlı olarak geliştirilen yeni tedavi yöntemleri vb. birçok faktör konunun farklı açılardan ele alınması sonucunu doğurmuştur. Aggleton un sağlığa ilişkin yapmış olduğu açıklamalar incelendiğinde; sağlığın resmi ve resmi olmayan tanımları şeklinde bir sınıflandırmaya yer verdiği görülmektedir. Bu bakış açısına göre sağlığın resmi tanımları, sağlık profesyonelleri tarafından yapılan tanımlar olarak kabul edilirken, resmi olmayan tanımları ise, sağlık profesyoneli olmayan bireylerin sağlığa ilişkin algılamalarını içermektedir. Sağlığın resmi tanımları da, sağlığın pozitif ve negatif yönden tanımlanması şeklinde ikiye ayrılmakta ve sağlık negatif yönden hastalığın yokluğu şeklinde tanımlanmaktadır. Ancak zaman içinde sağlığın negatif 3

8 yönden tanımlanmasının, sağlığın ne olduğunun anlaşılmasını güçleştirdiği ve hastalığa bağlı olarak yapılan tanımlamaların da, doğru bir yaklaşım olmadığı yönündeki görüşlerin ağırlık kazanması gündeme gelmiştir. Bu durum, sağlığın hastalığın tam olarak simetriği olmadığı yönündeki gelişmeleri de beraberinde getirmiştir. Sağlığın pozitif yönden tanımlanmasına ilişkin olarak geliştirilen tanımlara bakıldığında da; farklı bakış açılarının ön plana çıktığı görülmektedir. Buna göre pozitif yönden sağlık; bireylerin hayata katılabilme yetenekleri, stresli durumlara karşı koyabilmeleri, sahip olunan psikolojik iyilik ve fiziksel uyum düzeyi, toplumla iyi ilişkiler kurabilme becerisi vb. şeklinde geniş bir yelpazede ele alınmıştır. Sağlığın pozitif yönden incelendiği ve yaygın bir kullanıma sahip olan bir diğer tanımı da, 1948 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılan ve sağlığın sadece hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali şeklinde ifade edildiği tanımdır. Bu tanımda yer alan sağlık boyutları incelendiğinde; Fiziksel sağlık; bireyin solunum, beslenme, boşaltım, hareket vb. ihtiyaçlarını tam olarak yerine getirebilmesini, Ruhsal sağlık; bireyin gerek kendisi gerekse çevresi ile uyum içinde olmasını, Sosyal sağlık ise; bireyin sevilme, ait olma ve sosyal ilişkiler kurabilmesi vb. özellikleri içermektedir. DSÖ tarafından yapılan bu tanım, her ne kadar sağlığı çok boyutlu bir kavram olarak ele alıp yaygın bir kullanıma sahip olsa da, ölçülmesi ve erişilmesi güç boyutları içerdiği için eleştiriye uğramıştır. Sağlığa ilişkin farklı tanımların yapılmasının temel gerekçesi nedir? SAĞLIĞIN TANIMLANMASINA İLİŞKİN MODELLER Sağlığın tanımlanmasına ilişkin olarak geliştirilen modellerin sayısı açısından her ne kadar herkesin fikir birliğine vardığı ifade edilemese de, yaygın olarak kullanım alanına sahip modeller; Tıbbi Model, Holistik Model, İyilik Modeli, Çevre Modeli şeklinde sıralanmaktadır. Tıbbi Model Tıbbi model adından da anlaşılacağı gibi, tıp alanında çalışmalar yapan sağlık profesyonelleri tarafından yaygın kabul gören bir modeldir. Bu modele göre sağlık; hastalığın (disease) yokluğu şeklinde ele alınmakta ve vücudun herhangi bir yerinde görülen patolojik bulguların veya anormalliklerin olmadığı zamanlarda ortaya çıkmaktadır. Sağlıklılık halinin hastalığın yokluğuna bağlı olarak tanımlanması; bireylerin sahip oldukları fonksiyonelliğin düzeyinin ve karşılaşılaşılan sakatlığın türünün de sınıflandırılmasına imkân tanımaktadır. Buna göre; Tedavi edilmesi olası durumlar, bireyin hastalığa ve sağlık statüsündeki bozulmalara rağmen, fonksiyonlarını yerine getirebildiği durumlar, bireylerin birtakım kısıtlamalar ile fonksiyonlarını yerine getirdiği durumlar, birtakım aktivitelerde yaşanan kısıtlılıklara rağmen bireyin kendine yetebildiği durumlar, bireyin kendi kendisine yetmesinin mümkün olmadığı durumlar şeklinde bir sınıflandırmanın yapılması olasıdır. 4

9 Tıbbi model açısından ele alınan bir diğer konu da, hastalıkların sınıflandırılmasına ilişkin yapılan çalışmalardır. Burada dikkat edilmesi gereken husus, sınıflandırmanın içinde bulunulan dönem ve yapıldığı ülke açısından farklılıklar içerdiğidir. Bu açıdan bakıldığında hastalıklar; bulaşıcı hastalıklar, öldürücü olmayan hastalıklar, kronik hastalıklar vb. şeklinde sınıflandırılabilmekte ve bu sayede ölümden optimum sağlık durumuna kadar geniş bir çerçevede sağlık seviyesinin ölçülmesi söz konusu olabilmektedir. Tıbbi modelde sağlığın negatif yönden tanımlanmasına bağlı olarak dikkate alınan bir diğer nokta da, mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) istatistiklerinin geliştirilmesidir. Geliştirilen bu istatistiklere bağlı olarak, toplumun sağlıklı mı yoksa sağlıksız mı olduğu saptanarak, bunların düzeyi konusunda karara varılma imkânı doğmuştur. Tıbbi modelin getirdiği görüşlere ilişkin olarak en önemli eleştiri Ivan Illich tarafından yapılmıştır. Yapılan eleştirinin temel çıkış noktası, modern tıp uygulamalarının (gereksiz ameliyatlar, tedavilerin yan etkisi vb.) bireylerin sağlık statüsünü bozduğu ve hastalanmasına yol açtığı şeklindedir. Modele ilişkin olarak yapılan bir diğer eleştiri de, koruyucu sağlık hizmetlerine ilişkin çabalara yeterince önem vermemesi noktasında odaklanmaktadır. Holistik Model Tıbbi modele göre sağlık hangi açıdan ele alınmaktadır? Holistik modelde sağlık; sadece hastalığın yokluğu şeklinde negatif yönden ele alınmak yerine, sağlığın fiziksel, sosyal ve ruhsal yönlerine de yer verilerek pozitif yönden tanımlanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, DSÖ nün tanımı ön plana çıkmakta ve bir insanın bütünü ile sağlıklı olma haline vurgu yapılmaktadır. Bu tanımda yer alan fiziksel, ruhsal ve sosyal boyutların ölçülebilmesi için, birtakım sınıflandırmalar yapılmış ve indeksler geliştirilmiştir. Buna göre fiziksel sağlık; tıbbi açıdan ölçülmekte, sosyal sağlık; görev ve rol performansı açısından ele alınmakta, ruhsal sağlık ise; bireylerin genel mutluluğu şeklinde değerlendirilmektedir. Holistik modele göre yapılan bu tanım, günümüzde yaygın kullanım alanına sahip olsa da, eleştirildiği birtakım noktalar bulunmaktadır. Fazla idealist olması ve sağlığın değerlendirildiği fiziksel, ruhsal ve sosyal boyutlar itibari ile neredeyse dünyadaki birçok insanı sağlıksız olarak nitelendirmesi, bu eleştirilerin temel çıkış kaynağını oluşturmaktadır. İdeal sağlık durumuna sahip bir insanın neye benzeyeceği ile ilgili olarak net ifadelerin olmaması da, bir diğer sorun alanı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca; yoksulluk, ailevi ilişkiler, kültür vb. birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösteren iyilik halinin ölçülmesine ve sağlık statüsünü gerçekten iyi bir biçimde yansıtacağına ilişkin soru işaretleri de bulunmaktadır. İyilik Modeli Bu modele göre sağlık, DSÖ nün tanımında yer alan iyilik hali teriminin kapsamının genişletilmesi çerçevesinde ele alınmıştır. İyilik modeline göre yapılan sağlık tanımının temel özelliği; subjektif bir özellik göstermesi ve bireyin hissetme durumu üzerinde odaklanmasıdır. Bu çerçevede sağlık; bireyin sezgisine bağlı olarak, fiziksel iyilik hali, enerji ve günlük faaliyetlerini yerine getirebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Dever, iyilik modelinin temel hedefinin, iyilik halini sağlayan koşulların yükseltilmesi olduğunu ifade etmekte ve bunun için de; fiziksel aktivite, bilinçli beslenme, stres yönetimi ve kendine karşı sorumluluk şeklinde başlıca dört boyut üzerinde durmaktadır. Subjektif algılamaların ölçülmesinde birtakım güçlükler ile karşılaşılması ve bireyin iyilik haline ilişkin algılamasının yaşa ve kültüre göre değişkenlik göstermesi vb. faktörler iyilik modelinin en çok eleştirildiği noktalar arasında yer almaktadır. 5

10 Çevre Modeli Çevre modelinin en önemli özelliği; sistem teorisine bağlı olarak ortaya çıkması ve bireylerin davranışlarını geniş bir çevre içinde analiz etmesidir. Sağlığın olabildiğince eksiksiz bir biçimde tanımlanması hedeflenirken; kimsenin çevreden tam anlamı ile soyutlanmasının mümkün olmadığına dikkat çekilmektedir. Bu noktada birey, yaşadığı ortamı etkilediği gibi değişen çevreden de sürekli olarak etkilenmektedir. Çevre modeline göre yapılan tanıma bakıldığında sağlık; canlı varlığın çevresine uyum sağlayabilmesi için gösterdiği ve sürekli olarak devam eden bir adaptasyon olarak kabul edilmektedir. Bu modelde ayrıca bireylerin sağlık statüleri üzerinde sadece tıpta meydana gelen gelişmelerin etkili olmadığına yer verilmektedir. Sağlığın fiziksel, kültürel, biyolojik ve sosyal çevre şartlarına bağlı olarak değişkenlik göstermesi, modelin önemini artıran faktörler arasında yer almaktadır. Bütüncül bir bakış açısına sahip olarak sağlığı tanımlamayı amaçlayan bu modele yapılan en büyük eleştiri, çevre koşullarının değişkenliğidir. Çevre koşullarının gerek aynı toplum içinde zamanla değişmesi gerekse kültürler arası farklılıkların yaşanması modelin uygulamaya geçirilmesini ve sağlığın net olarak ifade edilmesini güçleştirmektedir. Sağlığın tanımlanmasına yönelik farklı modellerin incelenmesinin temel nedeni; konuya ilişkin farklı bakış açılarının olduğunu ortaya koymak ve bunları eleştiriyel bir gözle değerlendirebilmektir. SAĞLIK STATÜSÜNÜN BELİRLEYİCİLERİ DSÖ nün genel kabul gören ve yaygın bir kullanım alanına sahip olan sağlık tanımı, sağlığın çok boyutlu bir kavram olduğuna ve birbiri ile ilişkili birçok faktörden etkilendiğine vurgu yapmaktadır. Benzer şekilde, Henrik L. Blum tarafından sağlık statüsünün belirleyicilerinin neler olduğuna ilişkin bütüncül bir bakış açısı geliştirilmiş ve bunun sonucunda da başlıca dört faktör ön plana çıkmıştır. Bunlar; Çevre, Yaşam tarzı, Kalıtım (Genetik) Sağlık hizmetleri şeklinde sıralanmaktadır. Blum, sağlığı etkileyen faktörler açısından öncelikli olarak çevrenin ön planda olduğunu ve bunu da sırası ile yaşam tarzı, kalıtım ve sağlık hizmetlerinin izlediğini ifade etmiştir. Sağlığı etkileyen bu dört temel faktör de; politik sistem, ekonomik sistem, nüfus, kültürel sistem, ekolojik denge vb. birçok sistemin etkisi altında bulunmaktadır. Örneğin; beslenme tarzı, sigara içme alışkanlığı vb. birtakım davranışlar, içinde yaşanılan kültürel sistemden etkilenmekte ve bu durum bireyin sağlık statüsünde farklılıklar yaşanmasına neden olmaktadır. 6

11 Çevre Şekil 1.1: Sağlık Statüsünün Belirleyicileri Çevre, doğrudan ve dolaylı olarak bireyin sağlığını etkilemekte, canlı organizmanın yaşamını sürdürmesi için etkili olan dış güçlerin tümü olarak adlandırılmaktadır. Çevre de kendi içinde; biyolojik, fiziki ve sosyal çevre olarak sınıflandırılmaktadır. Biyolojik çevre; hastalığa yol açan mikroorganizmalar, vektörler (eklembacaklı ve kemiriciler), bitkiler ve hayvanlardan oluşmaktadır. Vereme yol açan mikroorganizmaların vektörlerle insan vücuduna taşınması sonucu bireyin sağlık statüsünün bozulması, biyolojik çevrenin sağlığa olan etkisi için güzel bir örnektir. Fiziki çevre; iklim, hava kirliliği, toprağın yapısı, atıklar, çevre kirliliği vb. faktörlerden oluşmaktadır. Depreme bağlı olarak kayıpların yaşanması ve ortaya çıkan sakatlıklara bağlı olarak sağlık statüsünün olumsuz yönde etkilenmesi, fiziki çevrenin sağlık üzerindeki etkisini göstermektedir. Sosyal çevre de; nüfus artışı, yoksulluk, eğitim düzeyi, gelir dağılımındaki adaletsizlikler vb. birçok faktörden oluşmakta ve bireyin sağlık statüsünü etkilemektedir. Eğitim düzeyi düşük olan ailelerin hastalandıkları zaman öncelikli olarak hekime gitmek yerine kırıkçı-çıkıkçı türü yöntemleri seçmesi, sosyal çevrenin bireyin sağlık statüsü üzerindeki etkisi için güzel bir örnektir. Yaşam Tarzı Yaşam tarzı, bireyin bakış açısına paralel olarak geliştirdiği her türlü değer, tutum, alışkanlık ve davranışı kapsamaktadır. Düzenli olarak sağlık kontrolü yaptırılması, alkol, sigara ve uyuşturucu kullanılması, emniyet kemeri takılmaması vb. birçok faktör sağlığı etkileyen ve bireyin benimsediği yaşam tarzına bağlı olarak şekillenen faktörler arasında yer almaktadır. 7

12 Kalıtım Bireyin sahip olduğu kalıtsal özellikler (biyolojik ve organik yapısı); görünümünü, kişiliğini, yeteneklerini, sağlığını ve hastalıklara karşı olan duyarlılığını etkilemektedir. Kalıtım, hastalıkların kuşaktan kuşağa geçmesine etki eden önemli bir faktördür. Kanser, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon vb. birtakım hastalıkların genetik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkması söz konusudur. Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetleri de; bireyin sağlığının korunmasına, hastalıkların tedavisine, azalan fiziksel ve ruhsal becerilerinin rehabilitasyonuna yönelik olarak yapılan çalışamaların tümünü ifade etmekte ve toplumun sağlık statüsü üzerinde önemli bir etkisi bulunmaktadır. Sağlık statüsünün başlıca belirleyicilerine yönelik olarak, 1974 yılında Kanada da Marc Lalonde tarafından geliştirilen ve Lalonde Raporu olarak isimlendirilen raporda da, başlıca dört genel belirleyici alan önerilmiş ve bunlar; insan biyolojisi, çevre, kalıtım ve sağlık sistemi organizasyonu şeklinde sıralanmıştır. Lalonde, bu alanların bireyin ve toplumun yaşamının sürdürülebilirliği noktasında sürekli olarak etkileşim içinde olduğunu ifade etmiştir. Raporda ayrıca, sağlığın geliştirilmesine yönelik olarak yapılan çalışmalara önem verilmesi ve bireylerin sağlık statülerini yükseltmek için daha çok sorumluluk almaları gerektiğine dikkat çekilmiştir. Bu amaçla, bireysel davranış değişikliğinin benimsenmesinin gerekliliği ön plana çıkarılmıştır. Lalonde Raporu na göre halk sağlığı çalışmalarının yürütülmesinde de öncelikli risk alanları belirlenmeli ve bu risklerin ortadan kaldırılmasına yönelik önlemler alınmalıdır. Takip eden başlıkta sağlık hizmetlerine ilişkin daha detaylı bilgi verilecektir. SAĞLIK HİZMETLERİ Sağlık hizmetleri, hastalıkların önlenmesi ve toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi amacına yönelik olarak yürütülen faaliyetlerin yanında, hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonunu sağlamak için sunulan hizmetlerin bütününü ifade etmektedir. Bu hizmetler; sağlığın korunması ve geliştirilmesi, anaçocuk sağlığı ve aile planlaması, çevre sağlığı hizmetleri, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin yükseltilmesi gibi konuları kapsamaktadır. Diğer bir ifade ile sağlık hizmeti, bireylerin sağlıkla ilgili beklentilerini karşılamak amacı ile sağlık profesyonelleri tarafından yürütülen hizmetlerdir. Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge ye göre ise sağlık hizmeti; "İnsan sağlığına zarar veren çeşitli etmenlerin yok edilmesi ve toplumun bu etmenlerin etkilerinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedensel ve ruhsal yetenek ve becerileri azalmış olanların rehabilite edilmesi için yapılan hizmetlerdir." DSÖ sağlık hizmetlerine ilişkin yaptığı açıklamada; gerek bireylerin gerekse toplumun, sağlığa ilişkin beklentilerini karşılamak için, sağlık kuruluşlarında görev alan sağlık personeli tarafından yürütülen her türlü koruyucu ve tedavi edici hizmet olduğu vurgusunu yapmıştır. Tanımlar incelendiğinde; sağlık hizmetlerinin çok boyutlu olduğu ve birbiri ile ilişkili birçok faaliyetten meydana geldiği görülmektedir. Bunun temelinde yatan neden, gerek bireyin gerekse toplumun sağlığının birçok faktörden etkilenmesidir. Ayrıca, toplumun sağlık hizmetlerine yönelik olarak farklı beklentilere sahip olması ve zaman içinde yeni beklentilerin ortaya çıkması da, sağlık hizmetlerinin kapsamını artırmaktadır. Önceleri hastalıkların tedavisi şeklinde ortaya çıkan beklentilerin, yaşam süresinin uzamasına veya kozmetik cerrahinin benimsenmesine bağlı olarak farklı yönelimler göstermesi, beklentilerin zaman içinde gösterdiği farklılaşmayı yansıtan güzel bir örnektir. Temel sağlık hizmetlerinin kapsamının belirlenmesine yönelik olarak yapılan çalışmalardan biri de, 1978 yılında Kazakistan ın Alma-Ata şehrinde düzenlenen Uluslar arası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı dır. Konferans sonucunda yayımlanan Alma-Ata Bildirgesi nde, DSÖ Genel Kurulu nda kararlaştırılan 2000 Yılında Herkese Sağlık hedefine ulaşmak için izlenecek prensipler kararlaştırılmıştır. Bu bildirgeye göre temel sağlık hizmetleri, ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama sonucunda toplumun geneli tarafından kabul edilen ve tam katılım sağladığı esas sağlık hizmeti şeklinde tanımlanmış ve aşağıdaki şekilde sıralanmıştır: 8

13 Mevcut sağlık sorunlarının çözülüp, kontrol altına alınması için halk eğitimi uygulamalarının yapılması, uygun beslenme şartlarının oluşturulması, yeterli ve temiz içme suyu sağlanması, ana sağlığı ve aile planlamasına yönelik hizmetlerin geliştirilmesi, çocuk sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi, bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklamanın yapılması, çevre şartlarının iyileştirilmesi, gereksinim duyulan ilaçların temini, sağlık yönetimin geliştirilmesi, sık görülen hastalıklara ve yaralanmalara ilişkin tedavilerin geliştirilmesi. Alma-Ata Bildirgesi nde ayrıca; sağlığın ekonomik ve sosyal kalkınmanın temel öğesi olduğuna, sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulama aşamasında toplum katılımının gerekliliğine, sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğinin önemine, sağlık hizmetlerinin herkesçe kabul edilebilir ve entegre (bütünleşik-uyumlu) olarak sunulmasının gerekliliğine, ekip anlayışı içinde hekim dışı sağlık personeli kullanımına öncelik verilmesine ve uygun teknoloji kullanılmasına ilişkin önerilere de yer verilmiştir. Sağlığın ekonomik ve sosyal kalkınmanın öğesi olması; sağlık hizmetlerine yönelik olarak yapılan harcamaların demografik (nüfusa yönelik) yatırımlar olarak değerlendirilmesi ve yapılan harcamaların uzun vadede sonuç vermesini ifade etmektedir. Sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulama aşamasına toplumun katılımının sağlanması; hizmeti alacaklar ile planlama ve uygulama aşamasında çalışanların beraber hareket etmesini, ortak kararlar almasını ve sağlık hizmetlerinin toplumsal yapıya uygunluğunu kapsamaktadır. Sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğinin önemine vurgu yapılırken, sağlığa ilişkin yapılacak çalışmalarda ilgili tüm sektörlerin planlı ve uyumlu çalışmasının gerekliliği ortaya konulmuştur. Sağlık hizmetlerinin herkesçe kabul edilebilir ve entegre olarak sunulmasının gerekliliği ile anlatılmak istenen, toplumu dikkate alarak, kullanımı kolay, personelden, zamandan ve paradan tasarruf sağlayan ve dengeli dağılıma sahip sağlık hizmetinin üretilmesidir. Ekip anlayışı içinde hekim dışı sağlık personeli kullanımına öncelik verilmesi, özellikle kişi başına düşen sağlık personelinin yetersiz olduğu gelişmekte olan ülkeler tarafından benimsenen ve hekimin olmadığı yerlerde kısa sürede eğitilmiş sağlık personelinin hizmet sunumunu gerçekleştirmesini esas alan bir yaklaşımdır. Uygun teknolojinin kullanılmasına yönelik olarak getirilen öneri de, her ülkenin kendi koşullarının göz önünde bulundurulmasının ve eldeki kaynaklara uygun bir model oluşturulmasının gerekliliğine işaret etmektedir. Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu na yönelik detaylı bilgi için adresine bakınız. 9

14 Sağlık Hizmetlerinin Amacı-Temel Özellikleri ve Niteliği Sağlık hizmetinin temel amacı; toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi ve sağlıklılık halinin devamının sağlanması için çaba sarf edilmesi, bireylerin hastalıklardan korunması, hastalananların uygun yöntemler ile tedavi edilmesi ve kimseye bağımlı olmadan kendi kendine yetecek şekilde yaşamalarının sağlanması şeklinde ifade edilmektedir. Tüm bu çabaların sonucunda, bireylerin sağlıklı geçirecekleri ömrün ve üretkenliklerinin uzatılması ve işgücü kayıplarının azaltılması istenmekte, psikolojik olarak kendilerini daha iyi hissetmeleri, yüksek morale sahip olmaları ve sağlıklı bireylerden oluşan toplumun devamlılığı hedeflenmektedir. Belirtilen tüm bu amaçların gerçekleşebilmesi için, sağlık hizmetinin bazı özellikleri taşıması gerekmekte ve bu özellikler de, sağlık hizmetini diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özellikler olarak kabul edilmektedir. Sağlık hizmetlerinin emek yoğun bir özellik göstermesi Her ne kadar sağlık sektörü ileri düzeyde teknoloji kullanımının olduğu bir sektör olarak nitelendirilse de, hizmetlerin üretilmesi ve sunumu aşamasında bireysel çabalar ön plana çıkmakta, bu durum sağlık sektörünün emek yoğun bir özellik göstermesine neden olmaktadır. Cerrahi hizmetlerin verilmesi aşamasında yürütülen faaliyetler, emeğin ön plana çıkması açısından net bir örnektir. Sağlık hizmetlerinin ikame edilmezlik ve ertelenemezlik özelliği Sağlık hizmetine duyulan ihtiyacın ne zaman ortaya çıkacağı bilinmemekle birlikte, ortaya çıkan sağlık sorununun aciliyetine göre ertelenemezlik özelliği de bulunmaktadır. Bununla birlikte sağlık hizmetinin, diğer mal ve hizmet piyasalarında olduğu gibi ikame edilme özelliği de söz konusu değildir. İstediği marka cep telefonunu bulamayan tüketici farklı marka cep telefonunu tercih edebilir. Ancak safra kesesi ameliyatı olması gereken bir hastanın bu ameliyat yerine böbrek amaliyatı olması mümkün değildir. Sağlık hizmetlerinde arz ve talebin eşitsizliği ve bilgi asimetrisinin olması Bu özellik, en genel anlamda arzın talep yaratması şeklinde ifade edilmekte ve tüketiciler ihtiyaç duydukları mal ve hizmetin miktarını ve kalitesini belirleyememektedir. Bu durumun yarattığı en önemli sorun, bilgi anlamında eşitsizliklerin ortaya çıkması ve hizmet alıcısının hizmetin parasal karşılığını belirleyememesidir. Sağlık hizmetlerinde uzmanlaşma seviyesinin yüksekliği Sağlık sektörü tıp alanındaki ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak uzman personel ihtiyacının yoğun olarak hissedildiği sektörlerden biridir. Sağlık hizmetine olan talebin belirlenmesinde uzmanlaşma seviyesi yüksek olan hekimler rol almaktadır. Yoğun uzmanlık düzeyi zaman zaman yönetsel sorunların yaşanmasını da beraberinde getirmektedir. Sağlık hizmetinin tesadüfî bir özellik göstermesi ve stoklanamaması Sağlık hizmetinin tüketimi, hastanın hastalık riskine bağlı olarak belirlendiği için tesadüfî bir özellik göstermekte, bu durum, sağlık hizmetinin talebinin belirsiz bir özellik göstermesine neden olmaktadır. Sağlık hizmetinin soyut olmasına bağlı olarak stoklanamaması ve üretildiği anda tüketilme zorunluluğunun olması da söz konusu bir diğer özelliğidir. Farklı özellikler taşıyan sağlık hizmetlerinin sunumunda farklı mekanizmaların ve düzenlemelerin uygulanması söz konusudur. Bu durum, kamusal ve özel şeklinde başlıca iki ayrı niteliğin varlığını ön plana çıkartmakta ve buna bağlı olarak verilen hizmeti kimin kullandığı, hizmetin kim tarafından sunulduğu ve finansmanının nasıl sağlandığı gibi temel özellikler önem kazanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kamusal niteliği, koruyucu sağlık hizmetlerine odaklanmakta ve toplumun tümünün yararını hedeflemektedir. Temiz su sağlanması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi şeklindeki uygulamalar sağlık hizmetlerinin kamusal özelliğine bağlı olarak devlet görevi olarak kabul edilmekte ve yerine getirilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde başarı sağlayan ülkelerin temel sağlık sorunlarını çözdükleri ve sağlık göstergeleri açısından dünyanın iyi ülkeleri arasında yer aldığı ifade edilmektedir. Sağlık hizmetlerinde tedavi edici uygulamalara ağırlık verilmesi, sağlık hizmetlerinin özel 10

15 niteliğini ifade etmekte ve bu durumda hizmetler piyasa koşullarına bırakılabilmektedir. Bireyler, sahip oldukları sağlık sorununa ve aciliyetine bağlı olarak cepten sağlık harcaması yapabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin etkin ve verimli bir biçimde sunumu ve toplum tarafından ulaşılabilir olması da toplumsal gelişme açısından önem taşımakta, bu amaçla sağlık hizmetlerinin niceliğinin yanında niteliğinin artırılması gerekmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetine yönelik beklentilere bağlı olarak, sağlık hizmetlerinin sunumu artmakta ve değişim göstermektedir. Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması Sağlık hizmetlerinin sınıflandırılmasında temel olarak; Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri, Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri, Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri şeklinde dörtlü bir sınıflandırma yapılmakta ve sağlık kurumlarının türüne göre farklı düzeylerde sağlık hizmetlerinin sunumu söz konusu olmaktadır. Koruyucu Sağlık Hizmetleri Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge ye göre de koruyucu sağlık hizmetleri; Kişileri hastalanmaktan, yaralanmaktan, sakat kalmaktan ve erken ölümden korumak amacıyla verilen sağlık hizmetleridir şeklinde tanımlanmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetleri, sağlığın korunmasına ve hastalıkların önlenmesine yönelik olarak verilen hizmetleri kapsamakta, toplumun hastalık etmenlerinden uzak tutulmasını hedeflemekte ve sağlık ocağı, ana çocuk sağlığı merkezi, dispanserler vb. kurumlar tarafından sunulmaktadır. Ülke sağlık sistemleri açısından bakıldığında, sağlık hizmetlerinin sunumunda koruyucu hizmetlere ağırlık verilmesinin gerekliliğine dikkat çekilmektedir. Korumanın her zaman için tedaviden daha etkili ve düşük maliyetli olması, bu görüşün temel gerekçesini oluşturmaktadır. Bu hizmetler, bireye ve çevreye yönelik koruyucu hizmetler olarak ikiye ayrılmakta ve sağlık hizmetlerinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri; Hastalıkların erken evrede teşhisi ve tedavisinin sağlanması, sağlık eğitimi verilmesi, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin sunulması, aile planlaması hizmetlerinin verilmesi, bağışıklama, beslenme koşullarının iyileştirilmesi vb. şeklinde sıralanan ve sağlık meslek mensupları tarafından yürütülen hizmetlerdir. Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ise, ilgili alanda eğitim almış meslek mensupları (mühendis, çevre sağlık teknisyeni vb.) tarafından yürütülen ve insan sağlığını olumsuz yönde etkileyecek fiziki, kimyasal ve biyolojik çevre faktörlerinin ortadan kaldırılmasını amaçlayan hizmetlerdir. Çevreye yönelik koruyucu hizmetler; Temiz su kaynaklarının sağlanması, hava kirliliğinin kontrolü, iş sağlığı ve güvenliği, atıkların kontrolü, 11

16 gürültünün kontrolü, konut hijyeni vb. şeklinde sıralanmaktadır. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Bireyler, günlük yaşamda birtakım hastalıklara, kazalara ve yaralanmalara maruz kalabilmekte ve bu durum kişinin sağlık statüsünün bozulmasına neden olmaktadır. Tedavi edici sağlık hizmetleri, sağlık statüsünde meydana gelen bozulmalara bağlı olarak ortaya çıkan hastalık ve sakatlık halinin iyileştirilmesi ve hastalık etkenlerinin yok edilmesi amacına yönelik olarak verilen hizmetlerdir. Bu hizmetlerin hekim sorumluluğunda ve ekip yaklaşımı içinde yürütülmesi ve bu aşamada uygun teknolojinin kullanılması gerekmektedir. Tedavi hizmetlerine yönelik olarak belirtilen bir diğer nokta da; bu hizmetlerin koruyucu hizmetlere göre daha maliyetli olduğu ve organizasyon gerektirdiğidir. Tedavi edici sağlık hizmetleri; birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri şeklinde sınıflandırılmakta ve hizmetlerin sunumunda ayakta ve yatarak sağlık hizmeti sunan kurumlar görev yapmaktadır. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri; hastaların ayakta muayene ve teşhis edilip, tedavisinin yapıldığı hizmetleri ifade etmektedir. Bu hizmetlerin; sağlık ocağında, muayenehanede, poliklinikte olduğu gibi hastanın evinde de sunulabilmesi mümkündür. İkinci Basamak Sağlık Hizmetleri; birinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilme imkânı bulunmayan veya hastanın durumunun aciliyetine göre öncelikli olarak hastaneye gidilmesini gerektiren durumlarda, teşhis ve tedaviye yönelik olarak yataklı bir sağlık kuruluşunda (genel hastaneler) verilen hizmetleri içermektedir. Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri; farklı uzmanlık seviyelerine sahip personelin ileri teknolojiye sahip sağlık kuruluşlarında verdiği hizmetleri kapsamaktadır. Kalp hastaneleri, onkoloji hastaneleri, üniversite hastaneleri üçüncü basamak sağlık hizmetini sunan kuruluşlar arasında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin etkili bir biçimde sunulabilmesi ve hastaların bu hizmetlerden en iyi şekilde yararlanabilmesi için, basamaklar arasındaki sevk zincirine gereken önem verilmelidir. Birinci basamakta verilen tedavinin yeterli olmaması durumunda, hastaların ikinci basamağa ve gerekli görülmesi halinde de üçüncü basamağa sevk edilmesi söz konusu olmaktadır. Sevk zincirine uygun hareket edilmesi, hastaların gereksiz yere sağlık kurumlarında yığılmalarını ortadan kaldıracağı gibi, sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir biçimde sunulmasına da imkân sağlayacaktır. Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Sağlık statüsünün bozulmasına neden olan hastalık, sakatlık, yaralanma, vb. durumların her zaman tam anlamı ile tedavi edilebilmesi mümkün olmamaktadır. Bu durumda bireylerin kaybettiği bedensel ve zihinsel becerilerin yeniden kazandırılması ve kimseye bağımlı olmadan yaşayabilmelerinin sağlanması için rehabilite edici hizmetlere ihtiyaç duyulmaktadır. Rehabilite edici sağlık hizmetleri sayesinde bireylerin yeniden topluma kazandırılması, ekonomik, sosyal ve kültürel açıdan güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Yataklı ve yataksız hizmet veren rehabilitasyon merkezleri tarafından sunulan rehabilite edici hizmetler, tıbbi ve sosyal rehabilitasyon olarak ikiye ayrılmaktadır. Tıbbi Rehabilitasyon, bedensel açıdan varolan sakatlıkların giderilmesine yönelik hizmetleri kapsamakta, işitme cihazı, protez gibi uygulamalar bu çerçevede değerlendirilmektedir. Bu sayede bireyin eski fonksiyonlarını yeniden kazanmasına yardımcı olunduğu gibi, ortopedik cihaz ve protezlere uyumu sağlanmaktadır. Sosyal Rehabilitasyon ise, bireyin yeniden topluma kazandırılması amacına yönelik olarak içinde bulunduğu duruma uyum sağlaması için verilen, öğretme, iş bulma, destek programları vb. uygulamaları içermektedir. 12

17 Rehabilite edici sağlık hizmetleri, sağlık statüsünün iyileştirilmesine yönelik olarak verilen hizmetlerin önemli bir basamağını oluşturmakta ve tedavi sürecinin başarısını etkilemektedir. Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri Sağlığın geliştirilmesi (health promotion) de, tıpkı sağlık kavramı gibi, çok boyutlu bir kavram olarak nitelendirilmiş ve farklı yazarlar tarafından farklı tanımları yapılmıştır. Buna göre sağlığın geliştirilmesi; sağlık statüsünün yükseltilmesine yönelik olarak yürütülen sağlığın korunması, sağlık eğitimi, hastalıkların ortaya çıkmasının önlenmesi ve yan etkilerinin azaltılması, stresin yönetimi, sağlıklı bir yaşam sürdürülmesi için bireyde davranış değişikliğinin yaratılması vb. birçok faaliyeti kapsamaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi hakkındaki yönergeye göre de sağlığın geliştirilmesi; Toplumun genel sağlık düzeyinin iyileştirilmesini hızlandırıcı hizmetlerdir. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin yanı sıra, halkın sağlık eğitimi, toplum kalkınması, sosyal, ekonomik ve çevre koşullarının iyileştirilmesi çalışmalarını da kapsar şeklinde tanımlanmıştır. Alma-Ata Bildirgesi ni takip eden süreçte sağlığa ilişkin olarak farklı gelişmeler yaşanmıştır. Bu gelişmelerden biri de, 1986 yılında Ottowa da yapılan Sağlığı Geliştirme Konferansı nın sonunda yayımlanan Ottowa Bildirgesi dir. Bu bildirgeye göre sağlığı geliştirme, bir süreç olarak ifade edilmiş ve bireylerin kendi sağlıkları üzerindeki kontrollerinin artırılmasının gerekliliğine yer verilmiştir. Ayrıca, sağlığı geliştirmeye yönelik olarak yürütülen yaklaşımların toplum katılımını benimseyen, eşit, hakkaniyetli ve ulaşılabilir olmasının da önemli olduğu ifade edilmiştir. Bu açıdan bakıldığında sağlığın geliştirilmesi, sadece sağlık kurumlarının sorumluluğunda olmayıp, ulusal ve uluslararası düzeyde sektörler arası işbirliğini gerektirmektedir. Tüm bu açıklamalar çerçevesinde özetle; sağlığın geliştirilmesine yönelik olarak verilen hizmetler ile bedensel ve zihinsel sağlık durumunun, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin yükseltilmesi hedeflenmekte ve bu konudaki temel sorumluluk da bireye verilmektedir. Sağlığın geliştirilmesi için yürütülen tüm bu faaliyetlerin sonucunda, doğru sağlık davranışlarının topluma benimsetilmesi amaçlanmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinin temel amacı nedir ve neden önemlidir? TÜRK SAĞLIK SİSTEMİNİN YAPISI Türk Sağlık Sistemi nin yapısına yönelik detaylı açıklamalara geçmeden önce; sağlık sisteminin ne olduğunun ve genel özelliklerinin ortaya konulmasında fayda vardır. Sağlık sistemi, temel amacı sağlığı geliştirmek ve sürdürmek olan tüm aktiviteleri içermektedir. Söz konusu bu aktivitelerin yerine getirilmesi aşamasında ise, sağlık faaliyetlerinin düzenlenmesi, finansmanı ve sektörler arası işbirliği vb. kavramlar önem kazanmaktadır. Sadece toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi değil, bireylerin hastalığın finansal risklerine karşı korunmaları ve uygun koşullarda tedavi edilmeleri de sağlık sisteminin sorumluluğundadır. Bu açıdan bakıldığında sağlık sistemlerinin temel amaçları; nüfusun sağlık statüsünün yükseltilmesi, toplumun gereksinimlerinin karşılanması ve hastalığın finansal risklerine karşı koruma sağlanması şeklinde sıralanmaktadır. Bir diğer bakış açısına göre sağlık sistemi; toplumun sağlığının korunması, hastalıkların önlenmesi ve sağlıklılık halinin devamının sağlanması için, sağlık kurum ve kuruluşları, tıbbi cihaz üreticileri, ilaç firmaları ve eğitim kurumlarından oluşan alt sistemler bütünü olarak ifade edilmektedir. Devlet, sağlık sistemi içinde birtakım yasal düzenlemelerin yapılıp denetlenmesinin yanında, sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında da görev almaktadır. Ancak sağlık sisteminin sağlıklı 13

18 çalışması için, devletin düzenleyici ve denetleyici rolü ön plana çıkmakta ve sistemin performansının değerlendirilmesine ilişkin birtakım çalışmalar yürütülmektedir. Bu çalışmalar; mevcut sağlık sisteminin eksikliklerinin tamamlanması, toplumun beklentilerine yanıt verilmesi, finansman açısından yaşanan adaletsizliklerin giderilmesi, benzer ülkelerin sağlık düzeylerinin yakalanması ve sağlık sisteminin yıllara göre değerlendirilmesinin yapılabilmesi açısından çok önemlidir. DSÖ, ülke sağlık sistemlerinin örgütlenmesinde temel hareket noktasının birincil sağlık hizmetleri olduğunu ifade etmiştir. Bu anlamda ülkeler açısından bakıldığında; her ülkenin kendine özgü bir sağlık sistemini benimsediği ve bunun temelinde de ülkeler arasındaki kültürel, ekonomik ve ideolojik açıdan yaşanan farklılıkların olduğu görülmektedir. Bu durum, ülkelerin sağlık örgütlenmesi ve finansmanı açısından farklı uygulamaları benimsemelerine neden olmaktadır. Milton A. Roomer ülke sağlık sisteminin temel öğelerinin belirlenmesine yönelik olarak yaptığı çalışmada, farklı ülkelerin sağlık sistemlerini incelemiş ve bu inceleme sonucunda başlıca beş ana öğenin ön plana çıktığını belirtmiştir. Yönetim; sağlık sisteminin planlanması, sağlığa ilişkin yasal düzenlemelerin yapılması ve stratejilerin geliştirilmesinden sorumlu tüm organ ve kuruluşları ifade etmektedir. Türkiye açısından; Türkiye Büyük Millet Meclisi, Sağlık Bakanlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı bu başlık altında yer almaktadır. Finansman; sağlık hizmeti sunumunun finansman boyutuna ilişkin faaliyet gösteren kuruluşları ifade etmektedir. Türkiye açısından; Sosyal Güvenlik Kurumu ve özel sağlık kuruluşları finansman kurumlarına verilecek örnekler arasında yer almaktadır. Hizmet Sunum Organizasyonu; sağlık hizmetinin üretimine ve sunumuna yönelik faaliyet gösteren tüm kurumları içermektedir. Türkiye açısından yataklı tedavi hizmetlerinin sunumunda hem Sağlık Bakanlığı nın hem de özel hastanelerin görev yapması söz konusudur. Tedarikçiler; sağlık hizmetinin üretiminin ve sunumunun gerçekleşebilmesi için ihtiyaç duyulan kaynakları temin eden kurumlardır. Tıbbi malzeme ithal eden ve satan kuruluşlar bu başlık altında toplanabilir. Hizmet Sunumu; gerek bireyin ve gerekse toplumun sağlık statüsünün korunması ve yükseltilmesi amacına yönelik olarak sunulan, koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve sağlığı geliştirici hizmetlerin tümünü içermektedir. Türkiye de yataklı ve yataksız kurum ve kuruluşlar tarafından bu hizmetlerin sunulması söz konusudur. SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Toplumdaki bireylerin beklentilerini karşılamak üzere, üst düzeyde ve nitelikli sağlık hizmetinin üretilmesi ve bu hizmetlere ulaşılabilirliğin sağlanması, ülke sağlık sistemlerinin temel amacını oluşturmaktadır. Sağlık sisteminin örgütlenmesinde toplumu oluşturan tüm bireylerin hizmetlerden eşit ölçüde yararlanması ilkesi benimsenmekle birlikte, toplum içinde ayrıcalığı (ana çocuk sağlığı, mesleki hastalıklar vb.) olan ve farklı sağlık hizmeti ihtiyacı bulunan kesimlerin belirlenmesine yönelik çalışmaların sürdürülmesinin de gerekliliğine işaret edilmektedir. Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi açısından farklı ülkeler tarafından benimsenen farklı örgütlenme modelleri vardır. Sağlık hizmetinin sunumunun kamu hizmeti olarak ele alınmadığı durumlarda serbest piyasa koşullarının geçerliliğinden bahsedilmektedir. Ancak Alma-Ata Bildirgesi nin ilkeleri ve koruyucu sağlık hizmetlerinin zorunlu ve satın alınmayan bir hizmet olduğu ve devlet tarafından verilmesi gerektiği noktasından hareket edildiğinde ise, sağlık hizmetlerin temel ilkeleri aşağıdaki şekilde sıralanmaktadır: Sosyal eşitlik, birinci basamak sağlık hizmeti, sürekli hizmet anlayışı, bütünleştirilmiş sağlık hizmeti, kademeli sevk sistemi, 14

19 ekip hizmeti, ana ve çocuk sağlığına öncelik verilmesi, koruyucu hizmetlere öncelik verilmesi, toplum katılımı, denetim ve hizmet içi eğitim, esnek planlama, sektörler arası işbirliği. Sosyal Eşitlik İlkesi; sağlık hizmetlerinin doğuştan kazanılan bir insan hakkı olmasına bağlı olarak sosyalleştirilmesini ve toplumdaki herkese sosyal adalet içinde ve eşit olarak sunulmasını içermektedir. Bu sayede sağlık hizmetinin sadece kentlerde yaşayanlara değil, en uzak yerleşim biriminde olan nüfusa da götürülmesi mümkün olmaktadır. Birinci Basamak Sağlık Hizmeti İlkesi; nüfus yoğunluğunun dikkate alınarak, halkın yaşadığı en uç noktalara kadar hizmetin ulaşmasını hedeflemektedir. Bu ilke, gezici sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini de beraberinde getirmekte, sağlığı koruyucu ve geliştirici tüm hizmetlerin sağlık ocağı dışında evde ya da toplu yaşanan yerlerde sunulmasını kapsamaktadır. Sürekli Hizmet İlkesi; herkese, her yerde ve her zaman, planlı ve programlı bir şekilde hizmetin sunulmasıdır. Bu ilkenin başarılı bir biçimde uygulanabilmesi için, sağlık ocaklarından başlayıp hastanelere ulaşan bir örgütlenme yapısı benimsenmelidir. Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri İlkesi; dar bölgede çok yönlü hizmet anlayışının benimsendiği ve verem, sıtma, ana-çocuk sağlığı vb. her türlü sağlık hizmetinin aynı ekip tarafından verildiği bir örgütlenme ilkesidir. Kademeli Sevk Sistemi İlkesi; hastaların hastanelerde yığılmasını önlemek ve sağlık personelinin daha verimli çalışmasını sağlamak için, sahip olunan hastalığın ciddiyetine göre hastaların sağlık ocaklarından yataklı tedavi kuruluşlarına sevk edilmesini içeren bir ilkedir. Ekip Hizmeti İlkesi; sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde sadece hekimin değil, aynı amaç için hizmet veren, farklı uzmanlık seviyelerine sahip diğer meslek üyelerinin oluşturduğu bir ekibin görev yaptığına işaret eden bir ilkedir. Ekibi oluşturan her bir meslek grubunun sunduğu hizmetlerin bir araya gelmesi sonucunda da sağlık hizmetinin bütünü ortaya çıkmaktadır. Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik Verilmesi İlkesi; öncelikli olarak risk gruplarına hizmet verilmesi gerektiğini ifade eden bir ilkedir. Risk grupları açısından yaş arasındaki doğurgan kadınların, 0-6 yaş arasındaki çocukların ön plana çıktığı ifade edilmektedir. Koruyucu Hizmetlere Öncelik Verilmesi İlkesi; sağlık hizmetlerinin sadece tedavi edici hizmetlerden ibaret olmadığını ve hasta ya da sağlam olsun toplumun her kesimine verilmesi gereken bir hizmet olduğunu savunan bir ilkedir. Toplum Katılımı İlkesi; sağlık hizmetinin sosyal bir hizmet olduğu noktasından hareket etmekte ve halk tarafından benimsenen hizmetlerin daha başarılı olacağına dikkat çekmektedir. Toplum katılımı ilkesinin gerçekleştirilebilmesi için, sağlık hizmetlerinin planlanması ve uygulanması aşamasında, halkın görüşlerine başvurulması önem kazanmaktadır. Denetim ve Hizmet içi Eğitim İlkesi; sağlık hizmetlerinin üretimi ve sunumu sırasında yaşanan aksaklıkların belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasına ilişkin gereken önlemlerin alınmasını içeren bir ilkedir. Esnek Planlama İlkesi; sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir biçimde üretilmesine ve sunulmasına yönelik olarak hazırlanan planların içinde bulunulan günün koşullarına göre yeniden düzenlenmesi ve değiştirilmesi gerektiğini ifade eden bir ilkedir. 15

20 Sektörler arası İşbirliği İlkesi; Alma-Ata Bildirgesi nde de yer alan ve özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi aşamasında ön plana çıkan bu ilkeye göre, sağlık sektörü dışındaki diğer sektörlerin faaliyetlerinin de bireylerin sağlık statüsü üzerinde önemli etkisi bulunmakta ve bu nedenle sektörler arası işbirliği kaçınılmaz olmaktadır. Örneğin, bireylerin sağlıklılık halinin devam ettirilmesinde sağlıklı içme suyunun büyük önemi bulunmakta, bu süreçte belediyeler tarafından yürütülen hizmetler önem kazanmaktadır. Türk Sağlık Sistemi açısından sağlık hizmetinin üretimi ve sunumu aşamasında gerek kamu gerekse özel sektöre ait birçok kurum faaliyet göstermektedir. Sağlık Bakanlığı, söz konusu bu kurumların faaliyetlerinin denetlenmesinden ve kurumlar arası eşgüdümün sağlanmasından sorumludur. Buna ek olarak; ülke genelinde verilecek olan sağlık hizmetlerinin planlanması, organizasyonu, yönlendirilmesi ve denetlenmesi faaliyetlerinin yürütülmesi görevi de Sağlık Bakanlığı nındır. Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ye (Tarihi: Sayısı:181 R.G. Tarihi: R.G. Sayısı:18251) göre Sağlık Bakanlığı nın temel görevleri de aşağıdaki şekilde sıralanmıştır: Herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için fert ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü tedbiri almak, gerekli teşkilatı kurmak ve kurdurmak, Bulaşıcı, salgın ve sosyal hastalıklarla savaşarak koruyucu, tedavi edici hekimlik ve rehabilitasyon hizmetlerini yürütmek, Ana ve çocuk sağlığının korunması ve aile planlaması hizmetlerini yürütmek, İlaç, uyuşturucu ve psikotrop maddelerin üretim ve tüketimini her safhada kontrol ve denetlemek; farmasötik ve tıbbi madde ve müstahzar üreten yerlerin, dağıtım yerlerinin açılış ve çalışmalarını esaslara bağlamak ve denetlemek, Gerekli aşı, serum, kan ürünleri ve ilaçların üretimini yapmak, yaptırmak ve gerekirse ithalini sağlamak, Temel sorumluluk Sağlık Bakanlığı na ait olmak üzere Tarım Orman ve Köyişleri Bakanlığı ve mahalli idarelerle işbirliği suretiyle gıda maddelerinin ve bunları üreten yerlerin sağlık açısından kontrol hizmetlerini yürütmek, Mahalli idareler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği suretiyle çevre sağlığını ilgilendiren gerekli tedbirleri almak ve aldırmak, Bulaşıcı, salgın insan hastalıklarına karşı kara hudut kapıları, deniz ve hava limanlarında koruyucu sağlık tedbirlerini almak, Kanser, verem ve sıtma ile savaş hizmetlerini yürütmek ve bu alanda hizmet veren kurum ve kuruluşların çalışmalarının koordinasyonunu ve denetimini sağlamak, Bu görevlerin yerine getirilmesi için gerekli tesisleri kurmak ve işletmek, meslek personelini yetiştirmek, Sağlık hizmetleriyle ilgili olarak milletler arası ve yurt içindeki kurum ve kuruluşlarla işbirliğinde bulunmak. Türk Sağlık Sistemi nin merkezi düzeydeki örgütlenmesinde, Sağlık Bakanlığı aktif olarak rol almakta ve sağlık hizmetleri ile ilgili kararların alınmasından, politikaların belirlenmesinden ve uygulanmasından birinci derecede sorumlu olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin taşra düzeyindeki örgütlenmesinde ise, illerde idari (personel ve bölge yönetimi vb.) açıdan Valiye bağlı, ancak teknik (sağlık hizmetinin kapsamı vb.) açıdan Sağlık Bakanlığı na karşı sorumlu olan İl Sağlık Müdürleri rol almaktadır. Türk Sağlık Sistemi nin sahip olduğu bu merkezi yapı, 2003 yılına kadar devam etmiştir. Bu yıldan itibaren, Sağlık Bakanlığı nın rolünün yeniden tanımlanmasına, kamu hastanelerinin özerkleştirilmesine, kurumların sözleşmeli personel almasına ve çalıştırmasına ilişkin birtakım düzenlemeler yapılmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı olarak ifade edilen bu düzenlemeler ile ülke sağlık 16

21 sisteminin yeniden yapılandırılması, sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir biçimde sunulması, herkesin hakkaniyetli bir biçimde sağlık hizmetinden yararlanması ve hizmetlerin finansmanının sağlanması amaçlanmıştır. Bu amaçların gerçekleştirilmesi için de temel birtakım ilkeler benimsenmiştir. Bu ilkeler; insan merkezlilik, sürdürülebilirlik, sürekli kalite gelişimi, katılımcılık, uzlaşmacılık, gönüllülük, güçler ayrılığı, desantralizasyon ve hizmette rekabet şeklinde sıralanmaktadır. İnsan Merkezlilik İlkesi; gerek sağlık sistemine yönelik olarak yapılan planlamalarda ve gerekse hizmetin sunumunun gerçekleştirilmesi aşamasında bireyin beklentilerinin dikkate alınmasıdır. Sürdürülebilirlik İlkesi; sistemin ülke koşullarına ve kaynaklarına uyumlu olması ve beklentiler çerçevesinde sürekli hizmet sunumunun sağlanmasıdır. Sürekli Kalite Gelişimi İlkesi; kalitenin sürekli devam eden bir yolculuk olduğu ilkesinden yola çıkılarak, hatalardan öğrenme ve sistemin daha iyiye ulaşma hedefinin benimsenmesi ve faaliyetlerin yürütülmesi sürecinde geri bildirim mekanizmasının kullanılmasıdır. Katılımcılık İlkesi; sağlık sisteminin geliştirilmesi, sağlık hizmetlerinin daha etkili ve verimli bir şekilde sunulması için, süreçte yer alan tarafların görüş ve önerilerinin değerlendirilmesi ve yapıcı bir tartışma ortamının yaratılmasıdır. Uzlaşmacılık İlkesi; sağlık sektöründe yer alan tarafların karşılıklı çıkarlarının dikkate alınarak, ortak bakış açısının yakalanması ve sorunlara demokratik çerçevede çözüm bulunmasıdır. Gönüllülük İlkesi; sağlık sistemi içinde görev yapan tüm birimlerin, önceden belirlenen amaçları gerçekleştirmek için istekli davranmasıdır. Güçler Ayrılığı İlkesi; sağlık hizmetini üreten, finasmanını sağlayan ve denetleme faaliyetini gerçekleştiren güçlerin birbirinden ayrılmasıdır. Desantralizasyon İlkesi; yerinden yönetim ilkesi olarak ifade edilen bu ilke, kurumların idari ve mali yönden özerkleştirilmesini içermektedir. Hizmette Rekabet İlkesi; sağlık hizmetinin sunumunda sadece devletin tekel durumunda faaliyet göstermeyip, farklı hizmet sunucuların varlığının da kabul edilmesidir. Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık sektörünü her yönü ile analiz edebilmek adına başlıca sekiz bileşenden oluşmuştur. Bunlar; Sağlık Bakanlığı (planlayıcı ve denetleyici rolünü üstlenmiş durumda), Genel Sağlık Sigortası herkesin tek çatı altında toplandığı bir yapılanma, ulaşılabilir, yaygın ve güleryüzlü sağlık hizmeti sistemi (aile hekimliğinin, kademeli sevk zincirinin ve yönetsel ve mali açıdan özerkliğe sahip sağlık işletmelerinin varlığı), bilgili, becerili ve yüksek motivasyonlu insangücü, sistemi destekleyici faaliyette bulunan eğitim ve bilim kurulları, kalite ve akreditasyonun sağlanması, akılcı ilaç ve malzeme kullanımını destekleyen kurumsal bir yapılanma (Ulusal İlaç Kurumu ve Tıbbi Cihaz Kurumu), Sağlık Bilgi Sistemi (karar verme sürecine katkı için bilgiye erişim imkânı) şeklinde sıralanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ayrıca; hizmetin sunumuna ve hizmetin finansmanına yönelik bazı reformlar da getirmiştir. Hizmetin sunumuna ilişkin reformlar; birinci basamakta aile hekimliği sisteminin kurulmasını ve hastanelerin sağlık işletmesine dönüştürülmesini hedeflemektedir. Hizmetin finansmanı alanında yapılan reformlar da; Genel Sağlık Sigortası kurulmasını, hizmeti sunan ile finanse edenin birbirinden ayrılmasını (SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı na devri) ve tüm sosyal güvenlik kurumlarının Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında toplanmasını içermektedir. 17

22 Türk Sağlık Sistemi nde Sağlık Bakanlığı dışında; Milli Savunma Bakanlığı Hastaneleri, katma bütçeli kuruluşlar olarak ifade ettiğimiz üniversite hastaneleri ve özel sağlık kurumları da farklı düzeylerde sağlık hizmeti sunumunu gerçekleştirmektedir. Sağlık Bakanlığı merkez ve taşra teşkilatının örgütlenmesi, üniversite hastaneleri ve özel sağlık kurumları konusunda daha detaylı bilgi Bölüm 3 ve 6 da yer almaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık hizmetinin taşıdığı özellikler ve toplum sağlığı için taşıdığı önem düşünüldüğünde, öncelikli olarak sunulması gereken hizmetler arasında yer aldığı görülmektedir. Toplumun sağlık hizmetine yönelik beklentilerinin sınırsız olması, buna karşılık sağlık hizmeti için ayrılan kaynakların kısıtlılığı, temel problem alanı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu durum ülkelerin, sağlık hizmetinin finansmanı açısından daha planlı hareket etmesini ve akılcı davranmasını gerektirmektedir. Ayrıca, sağlık hizmetinin miktarının ve kalitesinin de finansmana bağlı olarak değiştiği gerçeğinden hareketle, toplumun beklentilerinin karşılanması için yeni finansman kaynakları yaratılmalıdır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ulaşılmak istenen temel amaçlar; toplumdaki tüm bireylerin sağlık hizmetine ulaşmasının sağlanması, yeterli ve kaliteli sağlık hizmetinin sunulması ve sürdürülebilir finansman kaynağının yaratılmasıdır. Sağlık finansmanının bu amaçları gerçekleştirme sürecinde yerine getirmesi gereken temel işlevler vardır. Bunlar da; gelir toplanması, fon havuzlanması ve hizmet sunucularına ödeme yapılmasıdır. Daha açık ifade etmek gerekirse, sağlık hizmetinin finansmanı için, gelirlerin hizmetin sunulması öncesinde toplanması, bir havuzda tutulması ve kime ödeme yapılacak ise, bu ödemenin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansmanı da, aynı sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde olduğu gibi, ülkelerin tarihinden, kültüründen, ekonomik ve politik yapısından etkilenmektedir. Bu açıdan sağlık hizmetlerinin finansmanı sürecinde tek bir modelden bahsedilmesi söz konusu değildir. Ancak genel olarak ülkelerin kamu ve özel sektör finans kaynakları şeklinde bir sınıflandırmayı benimsedikleri görülmektedir. Ancak benimsenen finansman kaynağı ne olursa olsun, uyulması gereken finansman ilkeleri bulunmaktadır. Bu ilkeler de, hakkaniyetli olmak, kaynakların toplanması aşamasında düşük maliyeti sağlamak, kaynak akışını devamlı kılmak, kaliteli hizmet sunumu ve hizmet sunucularının arasındaki rekabeti teşvik etmek ve halkın benimsemesini sağlama şeklinde sıralanmaktadır. Kamu ve Yarı Kamu Finansman Kaynakları; vergiler, primler ve özel amaçlı vergiler şeklinde sınıflandırılmaktadır. Vergiler, sağlık hizmetinin finansmanında kullanılan temel finansman kaynağıdır. Bu finansman kaynağının özünde, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin, genel vergi gelirlerinden finanse edilerek topluma eşit bir biçimde sunulması yatmaktadır. Primler, ortaya çıkması olası sağlık riskleri göz önüne alınarak, zorunlu veya isteğe bağlı sosyal sigortalar tarafından toplanmaktadır. Özel amaçlı vergiler ise, belirli amaçları gerçekleştirmek için toplanmakta ve devlet tarafından farklı alanlara yönelik harcamalar yapılmaktadır. Özel Finansman Kaynakları; özel sağlık sigortası, toplumsal finansman, işveren finansmanı ve doğrudan ödemeler şeklinde başlıca dört başlık altında sınıflandırılmaktadır. Özel sağlık sigortası, genellikle sosyal sigorta mantığının ve ulusal sağlık sisteminin bulunmadığı ülkeler tarafından tercih edilen bir finansman kaynağıdır. Ancak, toplumun farklı beklentilerinin karşılanabilmesi açısından, sosyal sigorta ve ulusal sağlık sisteminin olduğu ülkelerde kullanılması da olasıdır. Toplumsal finansman kaynağında, toplumun sağlık hizmetinin maliyetinin bir kısmını üstlenmesi ve nakit veya malzeme şeklinde katkılar yapması söz konusudur. 18

23 İşveren finansmanında, işverenler tarafından çalışanların sağlıkları için harcama yapılmakta ve çalışanların sağlık hizmetine yönelik ihtiyaçlarının tamamı veya bir bölümü finanse edilmektedir. Doğrudan ödemeler ise, bireyler almak istedikleri sağlık hizmeti için, kendi ceplerinden harcama yapmaktadır. İlaç bedelinin belirli bir kısmı için yapılan harcamalar da bu başlık altında ele alınmaktadır. Dünyada sağlık hizmetlerinin finansmanı açısından kullanılan iki temel model bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi İngiliz modeli olarak ifade edilen Beveridge Modeli, diğeri ise Alman modeli olarak bilinen Bismarch Modeli dir. Beveridge Modeli; sağlık hizmetinin sunum aşamasından finansmanına kadar gerçekleştirilecek tüm faaliyetlerde kamunun belirleyici bir rol üstlenmesini öngören bir modeldir. Devlet bu modelde hizmetin üretilmesinden, topluma ulaştırılmasına ve finansmanının sağlanmasına kadar gerekli olan tüm aşamaları yerine getirmektedir. Sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağı olarak vergiler ön plana çıkmaktadır. Bu modelin temel hareket noktası; toplumun bütününün hizmetten eşit bir biçimde yararlanmasını güvence altına almaktır. Bismarch Modeli; üyelerinin sağlık hizmeti ihtiyacını karşılamak amacına yönelik olarak prim toplayan sosyal sigortaların oluşturduğu bir modeldir. Sosyal sigorta kurumlarına üyelik yasal zorunluluk olup, sistemin finansmanı ağırlıklı olarak devlet tarafından düzenlenmekte ve desteklenmektedir. Türk Sağlık Sistemi nin finansman yapısında hem sosyal sigorta mantığının (Bismarch Modeli) geçerli olduğu hem de kamu yardımı modelinin (Beveridge Modeli) benimsendiği karma bir model uygulanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kamu sağlık kurumlarından alınabilmesi mümkün olduğu gibi, serbest piyasa ekonomisinin kurallarının geçerli olduğu ve kâr amacı güden özel sağlık sunucularından alınması da mümkündür. Türk Sağlık Sistemi nde, sağlık hizmetlerinin finansmanında başlıca üç temel kaynak yer almaktadır. Bunlar; Devlet Bütçesi, Sosyal Güvenlik Kurumları Özel Sağlık Finansmanı Devlet Bütçesi Sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağı olarak nitelendirilmekte, özeliklle koruyucu sağlık hizmetleri ve yoksul olanlara sağlık hizmetinin sunulması aşamasında bu finansman kaynağı ön plana çıkmaktadır. Devlet bütçesinin önemli bir kaynağı durumunda olan vergi gelirlerinin artan nüfusa ve risk unsurlarına paralel olarak artış göstermesi büyük önem taşımaktadır. Türk Sağlık Sistemi nin en büyük sağlık hizmeti sunucusu olan Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamaların büyük bir bölümü de devlet bütçesinden finanse edilmektedir. Sağlık Bakanlığı na ek vergi geliri sağlanması için 1988 yılından itibaren yakıt, sigara, alkol, yeni araç satışı vb. kalemlerden de vergi kesilmeye başlanmıştır. Ayrıca, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde sağlık hizmetlerinin özerkleştirilmesi gündeme gelmiş, hastanelerin döner sermaye kanunlarında yapılan değişiklikler sonucunda, döner sermayeler sağlık hizmetlerinin finansmanında önemli bir kaynak olarak kabul edilmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumları Bireyler sağlıklı oldukları dönem içinde verdikleri primler sayesinde, hastalanmaları veya kaza geçirmeleri durumunda kendilerinin, eş ve çocuklarının tedavi masraflarının finansmanına katılabilmektedir. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Emekli Sandığı ve Bağ-Kur olarak adlandırılan sosyal güvenlik kurumları sağlık sigortası, sağlık hizmetinden yararlanma sürecinde bireylere kolaylık sağlamaktadır. SSK; özel sektörde çalışanlara, kamu sektöründe işçi statüsünde çalışanlara, tarım sektöründe çalışanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları yakınlarına, hem emeklilik hem de sağlık hizmeti sağlamak için görev yapan bir sosyal güvenlik kurumudur. Temel gelir kaynağı, sigortalıların prime esas aylık kazançları üzerinden hesaplanan ve toplanan primlerden oluşmaktadır. Önceleri sağlık hizmeti 19

24 SSK nın kendisine ait olan sağlık kurumlarında üretilmekte iken, tarihli ve 5283 sayılı kanunla SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı na devri gerçekleştirilmiştir. Bağ-Kur; tarihinde 1479 Sayılı Yasa ile kurulmuş ve daha sonra tarih ve 3235 Sayılı Yasa ile birlikte Türkiye genelinde yaygınlaştırılması sağlanmıştır. Bağ-Kur tarafından başlıca iki grubun sigortalanması söz konusudur. Buna göre; sanatkârlar, zanaatkârlar, tüccarlar, sanayiciler ve diğer meslek grupları olarak ifade edilen kesim birinci grubu, sosyal güvenlik kuruluşlarının kapsamı dışında kalan ve herhangi bir işverene hizmet sözleşmesi ile bağlı olmaksızın tarımsal faaliyette bulunan kimseler de ikinci grubu oluşturmaktadır. Birinci grupta yer alanlar 1479 Sayılı Yasa çerçevesinde sigortalanmakta, yaşlılık, sakatlık, ölüm ve sağlık sigortası imkânlarından yararlanabilmektedir. İkinci grupta yer alanlar ise, 2926 Sayılı Yasa çerçevesinde sigortalanmakta ve çeşitli sigorta yardım ve imkânlarından yararlanmaktadır. Gruplar açısından bakıldığında; her iki grubun da zorunlu sigortalı olduğu görülmektedir. Bunun dışında bir işte çalışmayan ev hanımlarının, yurt dışında çalışan Türk erkeklerinin eşlerinin ve Türkiye de yaşayan yabancı uyrukluların da Bağ-Kur dan isteğe bağlı olarak yararlanması mümkündür. Bağ-Kur un sağlık sigortasından yararlanmak için bazı şartların yerine getirilmiş olması gerekmektedir. Bu şartlar; sigortalının en az sekiz ay boyunca sigorta primini yatırmış olması, öncesinde bir sağlık sigorta kaydının olmaması ve sigorta primlerinin uzun süre ödenmemiş olmaması şeklinde sıralanmaktadır. Emekli Sandığı; 657 Sayılı Devlet Personel Kanunu na tabi olanları, 926 Sayılı Türk Silahlı Kuvvetleri Personel Kanunu na tabi olan sivil ve askeri memurları ve kanunla kurulan kamu kurum ve kuruluşlarında çalışanlardan özel kanunlar ile Emekli Sandığı na tabi olanların sosyal güvenliğini sağlamayı amaçlamaktadır. Emekli Sandığı, sadece sağlık sigorta hizmetinin sağlanmasından değil, emekli aylığı ödenmesi, malüllük aylığı ödenmesi, dul ve yetim aylığı ödenmesi, emekli ikramiyesi ödenmesi, ölüm yardımı yapılması vb. faaliyetlerin yerine getirilmesinden de sorumludur. SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı şeklinde sıralanan sosyal güvenlik kurumları dışında, ödeme gücü olmayan ve herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bağlı bulunmayan vatandaşların tedavi masraflarının karşılanması için de, Yeşil Kart uygulaması bulunmaktadır. Sosyal güvenlik ve sosyal sağlık sigortası temeline dayanan bu uygulamadan yararlanmak için; Türk vatandaşı olmak, sağlık sigortasından yararlanmamak ve 1475 Sayılı Yasa ile belirlenen asgari ücretin üçte birinden daha az maaş alıyor olmak gerekmektedir. Özel Sağlık Finansmanı Sağlık hizmetlerine yönelik talebin yükselmesi ve toplumun sağlık hizmetini daha kaliteli ve yeterli düzeyde alma yönündeki beklentisinin artması durumunda gündeme gelen bir finansman modelidir. Bu finansman modeline göre, birey sağlık hizmetinin finansmanının tamamına veya bir kısmına katlanmakta ve donanımlı ve iyi yetişmiş personel tarafından sunulan, yüksek teknolojili sağlık hizmetini talep etmektedir. Özellikle gelir seviyesi yüksek olan bireyler, doğrudan ödeme yapabildikleri gibi, özel sağlık sigortası yaptırma yöntemini de tercih edebilmektedir. Bunun temelinde yatan neden, kamu sağlık sigortasının belirli risklere karşı asgari güvence sağlamasıdır. 20

25 Özet Sağlık, sağlığı etkileyen etmenler, sağlık statüsünün yükseltilmesi, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi vb. kavramlar özellikle son yıllarda sürekli olarak önemi artan ve güncelliğini koruyan konular arasında yer almaktadır. Sağlığın tanımına ilişkin farklı yazarlar tarafından yapılan farklı tanımlar bulunmakta, ülkelerin sahip olduğu kültürel, sosyal ve politik yapının ve sağlığa yönelik bakış açısının bu noktada etkili olduğu ifade edilmektedir. DSÖ tarafından yapılan ve yaygın kullanım alanına sahip olan sağlık tanımına bakıldığında, sadece hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden tam bir iyilik hali şeklinde tanımlandığı görülmektedir. Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi sağlık, çok boyutlu bir kavramdır. Sağlık kavramının çok boyutlu olması, sağlığı etkileyen birçok değişkenin varlığı vb. etmenler sağlığın belirleyicilerine ilişkin çalışmaların hız kazanmasına neden olmuştur. Henrick Blum tarafından yapılan temel sınıflandırmaya göre sağlığın belirleyicileri; çevre, kalıtım, yaşam tarzı ve sağlık hizmetleri şeklinde sıralanmaktadır. Ülke sağlık sistemleri açısından bakıldığında, toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesine, etkili, verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin sunulmasına ve toplumun beklentilerinin karşılanmasına ilişkin çeşitli çalışmaların yapıldığı ortaya çıkmaktadır. Yapılan bu çalışmalar sırasında; sağlık hizmetlerinin temel özellikleri, örgütlenmesi ve finansmanı büyük önem taşımaktadır. Türk Sağlık Sistemi nde sağlık hizmetlerinin örgütlenme sürecinde Sağlık Bakanlığı ön plana çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığı, sağlık hizmetlerinin planlaması ve organizasyonuna, sağlığın korunması ve hastalıkların önlenmesine, sağlığın geliştirilmesi ve sürdürülmesine ilişkin faaliyetleri yürütmektedir. Sağlık alanında faaliyet gösteren kamu ve özel tüm kurumların faaliyetlerinin denetlenmesi ve kurumlar arası eşgüdümün sağlanması da Sağlık Bakanlığı nın sorumlu-lukları arasında yer almaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Türk Sağlık Sistemi nin yeniden yapılandırılmasına, sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli bir şekilde sunulmasına ve hizmetlerin finansmanına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır. 21

26 Kendimizi Sınayalım 1. Sağlığı sorumlu ve disiplinli bir yaşam sürme olarak ifade eden isim aşağıdakilerden hangisidir? a. Aesculap b. Hygieia c. Aggleton d. Dever e. Weber 2. Aşağıdakilerden hangisi biyolojik bir çevre faktörüdür? a. Vektörler b. İklim c. Nüfus artışı d. Atıklar e. Gelir 3. Sağlığın tanımlandığı modellere göre DSÖ nün tanımı hangi modelde incelenmektedir? a. Tıbbi Model b. Çevre Modeli c. Holistik Model d. İyilik Modeli e. Epidemiyolojik Model 4. Bedensel açıdan varolan sakatlıkların giderilmesine yönelik olarak uygulanan rehabilite edici sağlık hizmeti türü aşağıdakilerden hangidisir? a. Sosyal b. Psikolojik c. Ruhsal d. Tıbbi e. Ekonomik 5. Alma-Ata Bildirgesi ne göre özellikle hangi tür sağlık hizmetine vurgu yapılmıştır? a. Yataklı tedavi hizmetleri b. Rehabilite edici sağlık hizmetleri c. Sosyal rehabilitasyon hizmetleri d. Tedavi edici sağlık hizmetleri e. Temel sağlık hizmetleri Sağlık hizmetinin herkese, her yerde, her zaman, planlı ve programlı olarak sunulması sağlık hizmetlerinin hangi ilkesidir? a. Sosyal eşitlik ilkesi b. Toplum katılımı ilkesi c. Hizmette rekabet ilkesi d. Sektörler arası işbirliği ilkesi e. Sürekli hizmet ilkesi 7. Sağlığı negatif yönden tanımlayan ve mortalite ve morbidite istatistiklerinin gelişmesini sağlayan model aşağıdakilerden hangisidir? a. Tıbbi model b. Holistik model c. Hümanistik model d. İyilik modeli e. Çevre modeli 8. Aşağıdakilerden hangisi Milton A. Roomer a göre ülke sağlık sistemlerinin temel öğelerinden biri değildir? a. Finansman b. Hizmet sunumu c. Bilgi asimetrisi d. Tedarikçiler e. Yönetim 9. Aşağıdakilerden hangisi çevreye yönelik koruyucu hizmetlerden biri değildir? a. Konut hijyeni b. Atıkların kontrolü c. İş sağlığı ve güvenliği d. Bağışıklama e. Gürültünün kontrolü 10. Bireyin hem kendisi hem de çevresi ile uyum içinde olmasına vurgu yapan sağlık boyutu aşağıdakilerden hangisidir? a. Fiziksel sağlık b. Ruhsal sağlık c. Sosyal sağlık d. Biyolojik sağlık e. Toplumsal sağlık

27 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Kavramı konusunu yeniden gözden geçiriniz. 2. a Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Statüsünün Belirleyicileri konusunu yeniden gözden geçiriniz. 3. c Yanıtınız yanlış ise, Sağlığın Tanımlanmasına İlşkin Modeller konusunu yeniden gözden geçiriniz. 4. d Yanıtınız yanlış ise, Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri konusunu yeniden gözden geçiriniz. 5. e Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Hizmetleri konusunu yeniden gözden geçiriniz. 6. e Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi konusunu yeniden gözden geçiriniz. 7. a Yanıtınız yanlış ise, Sağlığın Tanımlanmasına İlişkin Modeller konusunu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise, Türk Sağlık Sistemi nin Yapısı konusunu yeniden gözden geçiriniz. 9. d Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması konusunu yeniden gözden geçiriniz. 10. b Yanıtınız yanlış ise, Sağlık Kavramı konusunu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Tanımların yapıldığı dönemin şartları ve sağlığa ilişkin bakış açısı ile sağlığı tanımlamada kullanılan terimlerin subjektif temele dayanması sağlığın farklı tanımlarının yapılmasını da beraberinde getirmiştir. Sıra Sizde 2 Tıbbi modelde sağlık; hastalığın yokluğu şeklinde ifade edilmekte ve patolojik bulguların olmaması şeklinde ele alınmaktadır. Sıra Sizde 3 Koruyucu sağlık hizmetleri, sağlığın korunmasına ve hastalıkların önlenmesine yönelik olarak verilen hizmetleri kapsamakta, toplumun hastalık etmenlerinden uzak tutulmasını hedeflemektedir. Koruma her zaman için tedaviden daha etkili ve düşük maliyetlidir. 23

28 Yararlanılan Kaynaklar ALTAY, A. (2007). Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Yeni Açılımlar ve Türkiye Açısından Değerlendirilmesi. Sayıştay Dergisi, Cilt 64,s ASLAN, D. (2009). Halk Sağlığı İle İlgili Güncel Sorunlar ve Yaklaşımlar. Ankara Tabip Odası Yayınları, Grafker Matbaası, Ankara. ATEŞ, M. (2011). Sağlık Sistemleri. Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş., İstanbul. ATEŞ, M. (2011). Sağlık Sistemleri ve Finansmanı. ATEŞ, M. (ed.) Sağlık İşletmeciliği, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş., İstanbul,ss BOWLING, A. (1991). Measuring Health. Open University Press, Milton Keynes. DEVER, A.G.E. (1991). Community Health Analysis: Global Awareness at the Local Level. Second Editon. An Apsen Publication, Gaithersburg, Maryland. FİLİZ, Y. (2010). Ekonomik Büyüme ve Sağlık Harcamaları İlişkisi. Yaymlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara. KAVUNCUBAŞI, Ş. YILDIRIM, S. (2010). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. Siyasal Kitabevi, Ankara. KESGİN, C., TOPUZOĞLU, A. (2006). Sağlığın Tanımı: Başaçıkma. Journal of İstanbul Kültür University, Cilt 3, s LARSON, J.L. (1991). The Measurement of Health. Concepts and Indicators. Greenwood Pres, New York. SEEDHOUSE, D. (1986). Health: The Foundations for Achivement. John Wiley & Sons. Ltd., England. SOMUNOĞLU, S. (1999). Kavramsal Açıdan Sağlık. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 4, Sayı 1,(Sonbahar), s SOMUNOĞLU S. (2000). Sağlığın Geliştirilmesi Kavramına Genel Bir Bakış. I.Ulusal Sağlık İdaresi Kongresi, Mayıs 2000, Ankara. TABAK, S.R. (2000). Sağlık Eğitimi. Somgür Yayıncılık, Ankara. UĞURLUOĞLU, Ö., ÇELİK Y. (2005). Sağlık Sistemleri Performans Ölçümü, Önemi ve Dünya Sağlık Örgütü Yaklaşımı. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 8, Sayı 1, s plar/saglikbilgisi_1/saglikbilgisi_1.htm , tip.harran.edu.tr/ogrenci/ders_notlari/halk_sagligi /saglik_kavramlari.ppt hp?kod=

29

30 2 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Sağlık kurumları yönetiminde kullanılan temel kavramları tanımlayabilecek, Hastane ve hastane türlerini sıralayabilecek, Hastanelerde kullanılan hasta yataklarının özelliklerini ifade edebilecek, Hastanelerde hasta bakımı ve klinik çalışmaların göstergelerini belirleyebilecek, Ambulans, Acil Servis ve Yoğun Bakım ın temel özelliklerini ifade edebilecek, Hizmet kalite standartlarını ve teşhise ilişkin grupları tanımlayabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Hastane ve Hastane Yönetimi Sağlık Hizmet Bölgesi Hasta Yatağı Taburcu Edilen Hasta Sayısı Yatak Doluluk Oranı Ortalama Kalış Gün Süresi Yatak Devir Hızı Net Enfeksiyon Hızı Otopsi Hızı Teşhise İlişkin Gruplar Hizmet Kalite Standartları İçindekiler Giriş Genel Kavramlar Hastane Hizmet Birimlerine İlişkin Kavramlar Klinik Göstergelere İlişkin Kavramlar Sağlık Kurumları Yönetimi Açısından Önemli Olan Diğer Kavramlar. 26

31 Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar GİRİŞ Bir ülkenin en önemli kaynağı insandır. Toplumu oluşturan bireylerin ve dolayısıyla toplumun en büyük zenginliği ise sağlığıdır. Bu nedenle sağlık sorunlarını belli düzeyde çözmüş olan ülkelerde genel olarak ekonomik, siyasal ve sosyal yapılar da sağlıklıdır. Birey ve toplum hayatında önemli bir yeri olan sağlık ve sağlık hizmetleri için yapılan harcamalar giderek artmaktadır. Ülkeler Gayri Safi Yurtiçi Hâsılalarının, bireyler de gelirlerinin önemli bir kısmını sağlık harcamaları için kullanmaktadır. Bunun bir sonucu olarak sağlık hizmetleri maliyeti sürekli olarak gündemde olan önemli konulardan biridir. Kamu ve özel sektör tarafından yürütülen politikalar sağlık hizmetlerini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle sağlık hizmetleriyle ilgili kararların bilimsel kanıtlara dayanması gerekmektedir. Sağlık kurumları, sağlık hizmetlerini üreterek topluma sunan karmaşık örgütlerdir. Sağlık hizmetlerindeki gruplamaya paralel olarak sağlık kurumları dört grup altında toplanmaktadır. Bunlar; koruyucu sağlık hizmeti sunan kurumlar, tedavi edici sağlık hizmeti sunan kurumlar, rehabilite edici sağlık hizmeti sunan kurumlar ve sağlığın geliştirilmesi hizmeti sunan kurumlardır. Toplumlara çeşitli sağlık hizmetleri sunan hastaneler, sağlık sisteminin en önemli kuruluşlarıdır. Tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak hastaneler hızla değişmiş, önemleri gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline gelmişlerdir. Bu gelişim hastane yönetiminin önemini artırmıştır. Hastane yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Bir konuda alınacak kararların isabeti, o konudaki kavramların tam olarak tanımlanması, ölçümlerinin doğru formüle edilmesi ve bu kavramlar ile ilgili bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Sağlık kurumları yönetiminde temel kavramlar başlıklı bu bölümde; öncelikle genel kavramlara ilişkin bilgi verilmiş ve hastane hizmet birimlerine ilişkin kavramlar açıklanmıştır. Daha sonra klinik göstergelere ilişkin kavramlar örnekler verilerek anlatılmıştır. Son olarak sağlık kurumları yönetimi açısında önemli olan diğer kavramlara yer verilmiştir. GENEL KAVRAMLAR Sağlık kurumları çok dinamik bir ortamda hizmet sunan karmaşık örgütlerdir. Bu dinamizm ve karmaşıklık kavramlara da yansımaktadır. Sağlıklı bir değerlendirme yapabilmek için kavramların ortak anlaşılmasında yarar bulunmaktadır. Bu başlık altında; hastane, hastane türleri, hastane yönetimi, hasta yatağı, yatan hasta, taburcu olan hasta, yatılan gün sayısı, maksimum yatılan gün sayısı ve atıl gün sayısı gibi temel kavramlar açıklanmıştır. Hastane, Hastane Türleri ve Hastane Yönetimi Sağlık hizmetleri sisteminin ana unsuru olan hastaneler, tarihin en eski kurumları arasında yer almaktadır. Günümüzde hastanelerin toplumdaki önemli ve özellikli yeri artarak devam etmektedir. Hastanelerde ağırlıklı olarak tedavi hizmetleri sunulmakla birlikte, esasen tüm sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Bu kapsamda hastaneleri; ekonomik, verimli ve etkili olarak her türlü sağlık hizmetinin kesintisiz üretildiği, eğitim, araştırma ve toplum sağlığı hizmetlerinin yürütüldüğü, kendine göre değişik özellikler gösteren ve profesyonel yönetim gerektiren kurumlar olarak tanımlayabiliriz. Hastaneler işlevlerine göre 5 gruba ayrılır. 27

32 a. İlçe / belde hastanesi: Bünyesinde 112 hizmetleri, acil, doğum, ayakta ve yatarak tıbbi müdahale, muayene ve tedavi hizmetleri ile koruyucu sağlık hizmetlerini bütünleştiren, görev yapan tabiplerin hasta kabul ve tedavi ettiği, ileri tetkik ve tedavi gerektiren durumlarda hastaların stabilize edilerek uygun bir şekilde sevkinin sağlandığı sağlık kurumlarıdır. b. Gün hastanesi: Birden fazla branşta, günübirlik ayaktan muayene, teşhis, tedavi ve tıbbi bakım hizmetleri verilen asgari 5 gözlem yatağı ile 24 saat sağlık hizmeti sunan, bir hastane bünyesinde veya bir hastane ile koordineli olmak kaydıyla kurulan sağlık kurumlarıdır. c. Genel hastaneler: Her türlü acil vak a ile yaş ve cinsiyet farkı gözetmeksizin, bünyesinde mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği ve ayaktan ve yatarak hasta muayene ve tedavilerinin yapıldığı en az 50 yataklı sağlık kurumlarıdır. d. Özel dal hastaneleri: Belirli bir yaş ve cins grubu hastalar veya belirli bir hastalığa tutulanların yahut bir organ veya organ grubu hastalarının müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilitasyonlarının yapıldığı sağlık kurumlarıdır. e. Eğitim ve araştırma hastaneleri: Öğretim, eğitim ve araştırma yapılan uzman ve yan dal uzmanların yetiştirildiği genel ve özel dal sağlık kurumlarıdır. Hastanelerin sağlık sektörü içindeki konumu, karmaşık yapısı ve farklı özellikleri bu kurumların profesyonel olarak yönetilmelerinin gereğini ortaya çıkarmıştır. Bunun sonucu olarak hastane yönetimi farklı bir yönetim disiplini olarak gelişmiştir. Hastane amaçlarının ekonomik, verimli ve etkili olarak gerçekleştirilmesi için, planlama, örgütleme, yürütme, koordinasyon ve denetim fonksiyonlarına ilişkin, kavram, ilke, teori, model ve tekniklerin sistematik ve bilinçli bir şekilde uygulanması ile ilgili faaliyetlerin tümünü hastane yönetimi olarak tanımlayabiliriz. Bu tanımın gerekleri ancak profesyonel hastane yönetimi ile yerine getirilebilir. Gün hastanesi nasıl tanımlanır? Hasta Yatağı, Yatan ve Taburcu Olan Hasta Sayısı ve Hasta Günü Hastanelerin temel amaçlarından biri yataklı tedavi hizmeti sunmaktır. Yataklı tedavi hizmeti hastanedeki hasta yataklarında hastalara sunulmaktadır. Hastaların 24 saatten az olmamak üzere bakım ve tedavilerinin sağlanması amacıyla yatırıldığı, hasta odalarına ya da hastalara devamlı tıbbi bakım hizmeti verilen birimlere yerleştirilen yataklara hasta yatağı denilmektedir. Hasta yatak sayısına; yoğun bakım, prematüre ve yeni doğan ünitesindeki yataklar (kuvöz, açık bebek yatağı) ile yanık merkezi ve yanık odalarındaki yataklar dâhil edilmez. Akıl ve ruh sağlığı hastanelerinde kronik psikiyatri hastalarının tedavisi için ayrılmış yataklar, fizik tedavi ve rehabilitasyon hastane veya servislerinde rehabilitasyon için ayrılmış yataklar, geriatri yatakları ile ortalama kalış süresi 30 gün ve üzerinde olan hasta yatakları Uzun Süreli Hasta Yatakları, bunun dışında kalan hasta yatakları ise Kısa Süreli Hasta Yatakları olarak sınıflandırılır. Hasta yataklarına; a. Yeni doğan sağlıklı bebek sepetleri ve transport kuvözler, b. Doğum için kullanılan doğum masaları ve sancı odası (triyaj) yatakları, c. Poliklinik, acil ve laboratuvarlarda muayene, küçük müdahale, gözlem ve hastaların istirahatı için kullanılan sedye ve yataklar, d. Anestezi odası ve ameliyathanelerde, ameliyat öncesi uyuma ve bekleme için kullanılan yataklar, e. Ameliyat sonrası bakım (uyandırma) odası yatakları, f. Kemoterapi, radyoterapi, girişimsel radyoloji, genel ve lokal anestezi, intravenöz, infüzyon, inhalasyon ve sedasyon işlemleri ile diyaliz tedavisi gibi 24 saatten daha az bir zaman dilimi içinde yapılan tedaviler için kullanılan günübirlik tedavi yatakları, 28

33 g. Hastanede devamlı olarak kalanlarla, nöbetçi personel için ayrılan yataklar, h. Refakatçi yatakları dahil edilmez. Hastaneye yatışı yapılan hastaların bakım ve tedavileri hasta yataklarında yapılmaktadır. Belirli bir süre (bir ay, üç ay veya bir yıl gibi) içerisinde bakım ve tedavi için hastaneye yatırılan hasta sayısına yatan hasta sayısı denir. Aynı süre içerisinde hastanede ölen ya da şifa, salah ve hali ile evlerine gönderilen veya başka kurumlara nakledilen hastalarda çıkan (taburcu edilen) hasta sayısı olarak tanımlanmaktadır. Hastane performans göstergeleri çoğunlukla yatan ve taburcu edilen hasta verilerinden elde edilmektedir. Bu nedenle yatan ve taburcu edilen hasta sayısı hastane yönetimi için önem arz etmektedir. Hastaların hastanede kaldığı günlerin toplamı ise; yatılan gün sayısını oluşturmaktadır. Yatılan gün sayısı hasta yataklarının kullanım düzeyini gösterdiğinden olabildiğince yüksek olması olumlu olarak değerlendirilir. Yatılan gün sayısının hesaplanmasında hastanın yatış ve çıkış günlerinden yalnız yatışının yapıldığı gün sayılır çıkış günü sayılmaz. Hastanın çıkış tarihinden yatış tarihi çıkarılarak elde edilir. Aynı gün yatıp çıkan hastanın hasta günü 1 gün olarak kabul edilir. Yatılan gün sayısı toplamına aynı zamanda fiili kapasite denir. İncelenen süre içinde hastanede verilebilecek hasta bakım gün sayısının en büyük değeri maksimum yatılabilecek gün sayısı olarak ifade edilir. Hastanenin maksimum yatılabilecek gün sayısı; hasta yatağı sayısı ile incelenen süre içindeki gün sayısının çarpılması ile elde edilir. Maksimum yatılabilecek gün sayısına aynı zamanda teorik kapasite denir. Örneğin, 50 yataklı bir hastanenin Ocak (31 gün), Şubat (28/29 gün), Mart ayı (31 gün) için üç aylık maksimum hasta bakım gün sayısı, = 50 yatak * (90/91 gün) = 4500 hasta bakım günü (Şubat 28 gün ise) = 4550 hasta bakım günü (Şubat 29 gün ise) olarak hesaplanır. Hastaneler genellikle maksimum yatılabilecek gün sayısı kadar hizmet veremezler, yani teorik kapasitesinin tamamını kullanmazlar. Bunun sonucu olarak fiili kapasiteyi ifade eden yatılan gün sayısı maksimum yatılabilecek gün sayısından daha az olarak gerçekleşmektedir. Maksimum yatılabilecek gün sayısı ile yatılan gün sayısı arasındaki fark; kullanılmayan (atıl) gün sayısı olarak ifade edilmektedir. Kullanılmayan gün sayısı hasta yataklarının boş kalmasını ifade ettiğinden olabildiğince düşük olması gerekmektedir. Bu nedenle hastane yönetimleri tarafından dikkatle izlenmesinde yarar bulunmaktadır. HASTANE HİZMET BİRİMLERİNE İLİŞKİN KAVRAMLAR Hastane içinde hizmet sunan farklı birimler bulunmaktadır. Tıpta uzmanlık yandalları ile birlikte doksanın üzerinde tıpta uzmanlık alanı bulunmaktadır. Diğer bir ifade ile bu kadar geniş bir yelpazede klinik, poliklinik ve laboratuvar hizmeti verme imkânı bulunmaktadır. Bu başlık altında tıbbi hizmetlere ilişkin poliklinik, klinik, acil servis, ameliyathane, laboratuvar, yoğun bakım ve sosyal hizmet gibi genel kavramlar açıklanmıştır. Hastaların hastaneye yatışları polikliniklerden olmaktadır. Poliklinikler, ayakta muayene, tetkik, teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği, hastaların hastaneye ilk müracaat ettikleri üniteleridir. Poliklinik muayenelerinde gizlilik prensiplerine uyulması esastır. Poliklinik muayenelerinde halkın gelenek ve ahlak kurallarına saygı gösterilerek, hastalar teker teker muayene edilmelidir. Muayene esnasında poliklinik odasında tıp ve yardımcı tıp meslekleri personelinden başka kimsenin bulunmaması gerekir. Ancak hasta isterse ailesinden biri veya bir yakını bulunabilir. Poliklinik muayenesi ve muayeneyi izleyen tetkik sürecinden sonra hastaların çoğu gerekli önerilerde bulunularak gönderilmektedir. Hastaların bir bölümünün ise tedavilerinin yatırılarak yapılması gerekmektedir. Bu durumda olan hastaların hastanenin ilgili servisine (kliniğe) yatışı yapılarak servis (klinik) hizmetlerinden yararlanması sağlanır. Servisler (klinikler), yataklı tedavi üniteleridir. Servis hizmetleri uzman, uzmanlık eğitimi görenler, hemşire ile eczacı, diyetisyen, fizyoterapist, psikolog gibi branşla ilgili diğer meslek mensupları tarafından birlikte yürütülen bir ekip çalışması olup, hastaya en iyi koşullarda, güvenilir araçlarla doğru teşhisi koyarak, bakımının ve en kısa zamanda tedavisinin sağlanmasını, eğitim hastanelerinde ayrıca servis içi hasta başı eğitimlerini de gerçekleştirmeyi amaçlar. 29

34 Genel hastane polikliniklerinde mesai saatleri içerisinde ya da günün belli saatlerinde normal şekilde gelen hastalara hizmet verilmektedir. Bu nedenle, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma gibi acil durumlarda genel polikliniklerde hizmet verilememektedir. Bu tür hastalara acil poliklinik veya acil serviste 24 saat hizmet verilmesi gerekmektedir. Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma gibi beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi, tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavisinin yapılması için yataklı sağlık kurumlarında sunulan hizmetlere acil servis hizmeti denilmektedir. Acil servisler, acil hasta kapasitesi, acil vakaların özelliği ve vakanın branşlara göre ağırlıklı oranı, fiziki şartları, bulundurduğu malzeme, tıbbi donanım ve personelin niteliği, hizmet verdiği bölgenin özellikleri, bulunduğu konum, bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak I. II. ve III. Seviye olarak seviyelendirilir. Acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak hekim veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemine tabi tutulması önem arz etmektedir. Bu öncelik belirleme işlemine triyaj denir. Hastane genel servislerinde 24 saat yataklı tedavi hizmeti verilmektedir. Ancak organlarında işlev bozukluğu olup yaşamsal göstergelerinin sürekli izlenmesi gereken hastalara genel servislerde hizmet verme imkânı bulunmamaktadır. Bu tip hastaların bakımı için özellikli servislere ihtiyaç bulunmaktadır. Bu servislere yoğun bakım servisi denilmektedir. Yoğun bakım servisleri; bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde ciddi işlev bozukluğu nedeniyle yoğun bakım gereksinimi olan hastaların iyileştirilmesini amaçlayan, fiziksel alt yapısı ve konumu itibariyle hasta bakımı açısından özellik taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, yaşamsal göstergelerin izlendiği, hasta takip ve tedavisinin 24 saat esasına dayalı olarak kesintisiz sağlandığı erişkin, çocuk ve yeni doğan hasta birimleridir. Bu servisler, yatak kapasitesi, kabul edeceği hastaların özelliği ve klinik durumu, ilgili uzmanlık dallarının ağırlıklı oranı, sahip olduğu fiziki şartlar, bulundurulması gereken tıbbi araç-gereç ve donanım ile personelin niteliği, bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak birinci, ikinci ve üçüncü seviye; çocuk yoğun bakım servisleri ise ikinci ve üçüncü seviye olarak seviyelendirilir. Poliklinik, servis ve acil ve yoğun bakım hizmetlerini laboratuvar hizmetlerinden ayrı düşünmek mümkün değildir. Çünkü laboratuvarlar; teşhis ve tedaviye temel teşkil eden bulguların saptandığı birimlerdir. Laboratuvar sonuçlarına göre hastaya teşhis konulmakta, ayakta veya yatarak tedavisi planlanmakta ve ameliyat edilebilmektedir. Bu nedenle laboratuvarlarda erken ve doğru sonuç verilmesi çok önemlidir. Tıbbi teknolojideki gelişmelere paralel olarak laboratuvarların yenilenmesi ve kalibrasyona önem ve öncelik vermek gerekmektedir. Servislere yatışı yapılan hastalar ile acil servise başvuran hastalar ve yoğun bakım servisinde yatan hastaların bir bölümüne teşhis ve tedavi amacıyla cerrahi müdahale uygulanması gerekmektedir. Teşhis ve tedavi amaçlı cerrahi müdahalelerin uygulandığı özellikli ünitelerine ameliyathane denir. Ameliyathanelerin yönetimi, 24 saat hizmete hazır bulundurulması, alet ve malzeme sağlanması, bakım, onarım ihtiyaçlarının saptanarak yaptırılmak üzere ilgililere bildirilmesi ve burada çalışan personelin yönetimi ve eğitimlerinin yapılması önem arz etmektedir. Hastanelerde ayakta ve ya yatarak sağlık hizmeti verilen hastaların bu hizmetlerden etkili bir şekilde yararlanması iyi işleyen bir sosyal hizmet yapılanmasıyla mümkün olabilir. Bu amaca uygun olarak sosyal hizmet; hastanın ekonomik ve sosyal durumunun saptanması, gerekli destek ve yönlendirmenin yapılması, hastalara psikososyal destek, danışmanlık ve eğitim verilmesi, hastanın ailesi ve çevresiyle ilişkilerin düzenlenmesi, hastanın taburcu edildikten sonraki kişisel ve ailevi sorunlarının çözümlenmesi, kurumun halkla ilişkiler faaliyetlerinin yürütülmesi, sağlık tesisine müracaat eden hastaların, hasta yakınlarının ve ziyaretçilerinin bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi, yatarak tedavi gören ve/veya kronik hastalığı olan zorunlu öğrenim çağındaki bireylerin eğitimleri ve hastane okulları ile hastane personeline sunulan kreş ve gündüz bakımevi gibi hizmetlerin bütünüdür. Sosyal hizmet hastalar, hasta yakınları ve hastane çalışanları için önemli olduğundan hastane yöneticilerinin bu hizmetin işleyişine dikkat etmelerinde yarar bulunmaktadır. 30

35 KLİNİK ÇALIŞMALAR İLE İLGİLİ KAVRAMLAR Hastanelerde verimlilik, kalite ve performans değerlendirmelerinde klinik göstergeler sıklıkla kullanılmaktadır. Bu nedenle klinik çalışmalar ile ilgili kavramların neler olduğu ve nasıl hesaplandığının bilinmesi önem arz etmektedir. Bu başlık altında klinik çalışmalar ile ilgili olan; ortalama hasta kalış gün sayısı, yatak devir hızı, yatak doluluk oranı, ölüm ve enfeksiyon hızları ile otopsi hızı gibi kavramlar açıklanmış, nasıl hesaplandığı örnekler ile anlatılmış ve değerlendirme kriterleri verilmiştir. Bu kavramlara ilişkin hesaplama ve değerlendirmelerin hem hastane genelinde hem servis bazında, hem yetişkin, hem çocuk hem de yeni doğanlar için ayrı ayrı yapılmasında yarar bulunmaktadır. Ortalama Hasta Kalış Günü (OHKG) Bir hastanın hastanede ortalama kaç gün kaldığını gösterir. Toplam hasta günleri sayısının çıkan (çıkarılan ve ölen) hasta sayısına bölünmesiyle elde edilir. Genel hastanelerde ortalama bir hafta, kronik hastalıkların daha fazla tedavi gördüğü hastanelerinde ortalama 30 gün, doğum hastanelerinde ortalama 3 gündür. Bir yatağın ne kadar verimli kullanıldığını gösterir. Hem hastane genelinde hemde kliniklerde hemde hastalık düzeyinde ayrı hesaplanmalıdır. Ortalama kalış gün sayısı kaliteli hasta bakımının göstergelerinden biri olarak kullanılmaktadır. Diğer taraftan ortalama hasta kalış günü düştükçe daha fazla yatan hastaya hizmet etme imkânı olmaktadır. Bu nedenle hasta bakım kalitesinden ödün vermeden, ortalama kalış gününü düşük tutarak gereksiz yatış günlerinin önüne geçmek önem arz etmektedir. Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde verimlilik göstergesi olarak 4,5 gün uygun değer olarak kabul edilmektedir. Benzer biçimde özel dal hastanesi olan kalp, kalp damar cerrahisi eğitim hastanelerinde verimlilik göstergesi olarak 5 gün uygun değer olarak kabul edilmektedir. Bu sürelerin genel kabul görmüş sürelerden daha düşük olduğu görülmektedir. Hastane genelinde ortalama hasta kalış gün sayısının nasıl hesaplandığı aşağıda örnek olarak gösterilmiştir. Bir hastanede 2011 yılı toplam hasta günü; ve çıkan hasta sayısı (taburcu + ölen) dir. Bu hastanenin; OHKG = / = 8,75 gündür. Hastanelerde değişik servislerde farklı sağlık sorunlarına sahip hastalara yataklı tedavi hizmeti verilmektedir. Hastaların sahip oldukları sağlık sorunları onların hastanedeki kalma sürelerini doğrudan etkilemektedir. Örneğin kulak-burun-boğaz (KBB) servisinde yatarak tedavi gören hasta ile genel cerrahi servisinde yatarak tedavi gören hastanın kalış günü birbirinden oldukça farklıdır. Aynı şekilde genel cerrahi servisinde yatarak apendektomi ve kolesistektomi ameliyatları olmuş hastaların hastanede kalış günleri de birbirinden farklıdır. Bu nedenle servislere ve hastalıklara göre ortalama hastanede kalış gün sayısının yukarıdaki formül ve örnekte olduğu gibi hesaplanarak değerlendirilmesinde yarar bulunmaktadır. Yatan Hasta Oranı (YHO) Belirli bir sürede (bir ay, üç ay veya bir yıl gibi) içerisinde hastane polikliniklerine başvuran hastaların ne kadarının yatırılarak tedavi edildiğini gösteren orandır. Bu oran hastanenin türüne göre değişmektedir. Yatan hasta oranının hem hastane genelinde hem servislerde hemde hastalık düzeyinde ayrı olarak hesaplanmalıdır. 31

36 Sevk sisteminin iyi işlediği bir sağlık sisteminde yatan hasta oranının yüksek çıkması beklenir. Ancak Türkiye de hasta sevk sistemi iyi işlemediğinden oranın genel olarak düşük olduğu görülmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde verimlilik göstergesi olarak %3 uygun değer olarak kabul edilmektedir. Benzer biçimde özel dal hastanesi olan kalp, kalp damar cerrahisi eğitim hastanelerinde verimlilik göstergesi olarak %7,5 uygun değer olarak kabul edilmektedir. Hastanelerin özellikleri dikkate alındığında her iki oranında düşük olduğu söylenebilir. Hastane genelinde yatan hasta oranının nasıl hesaplandığı aşağıda örnek olarak gösterilmiştir Örneğin bir hastanede 2011 yılı toplam poliklinik sayısı; ve yatan hasta sayısı dir. Bu hastanenin; YHO = ( / ) *100 = %7,14 dür. Yapılan araştırmalara göre hastanelerde gereksiz yatışların olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yatan hasta oranın servislere göre hesaplanarak izlenmesinde yarar bulunmaktadır. Yatak Devir Hızı (YDH) Hastanelerde verimli olarak kullanılması gereken önemli kaynaklardan biri hasta yataklarıdır. Bir hasta yatağının verimli olarak kullanılmasının göstergesi ise o yatağın kaç hasta tarafından kullanıldığıdır. İşte bir hasta yatağının belirli bir süre (bir ay, üç ay veya bir yıl gibi) içerisinde kaç hasta tarafından kullanıldığını gösteren ölçüte yatak devir hızı denilir ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. Yatak devir hızı hasta bakım kalitesinin ve hasta yataklarının verimli kullanımının göstergelerinden biridir. Hasta bakım kalitesinden ödün vermemek koşuluyla yatak devir hızının yüksek olması arzu edilir. Yüksek yatak devir hızı hasta bakım kalitesinin iyi olduğu ve hasta yataklarının verimli kullanıldığı şeklinde yorumlanabilir. Hastane genelinde yatak devir hızının nasıl hesaplandığı aşağıda örnek olarak gösterilmiştir Örneğin yatak sayısı ve 2011 yılı yatan hasta sayısı olan bir hastanenin; YDH = / = 33,33 hasta olarak hesaplanır. Yatak devir hızının servislere göre ayrı hesaplanması hasta bakım kalitesini hasta yataklarının verimli kullanımını servislere göre değerlendirme imkânı verir. Yatak Devir Aralığı (YDA) (Gün) Hastanelerdeki verimsizlik göstergelerinden biri hasta yataklarının boş kalmasıdır. Bu nedenle hasta yataklarının boş kalması arzu edilmez. İki hasta yatışı arasında bir yatağın ortalama kaç gün boş kaldığını gösteren bu ölçüte devir aralığı denilir ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. Devir aralığının düşük olması hasta yataklarının verimli kullanımının, yüksek olması verimsiz kullanıldığının göstergelerinden biridir. Hastane genelinde devir aralığının nasıl hesaplandığı aşağıda örnek olarak gösterilmiştir. Örneğin yataklı bir hastanede 2011 yılı toplam hasta günü; ve çıkan hasta sayısı (taburcu + ölen) dir. Bu hastanenin yatak devir aralığı; Devir aralığının servislere göre ayrı hesaplanması yararlı olacaktır. Yüksek devir aralıklarının nedenlerinin servislere göre araştırılması ve çözüm üretilmesi imkânı verir. 32

37 Yatak Doluluk Oranı (YDO) (%) Yatak doluluk oranı hasta yataklarının ne oranda kullanıldığını gösterir. Belirli bir süre ( bir ay, üç ay veya bir yıl gibi) içerisinde hastane yataklarının hasta tarafından ne oranda kullanıldığını gösterir. Hastane yataklarının yeterli kullanılıp kullanılmadığını gösterir. Kapasitesinin altında veya üstünde hizmet veren hastanelerde hasta yatak sayısının azaltılmasına ya da artırılmasına karar verilmesinde dikkate alınması gereken bir orandır. Yatak doluluk oranı aşağıdaki formül ile hesaplanır. Yatak doluluk oranının genel hastanelerde % ve kronik hastanelerde % olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından verimlilik göstergesi olarak; eğitim hastanelerinde %72, özel dal hastanesi olan kalp, kalp damar cerrahisi eğitim hastanelerinde %74, fizik tedavi ve rehabilitasyon eğitim hastanelerinde %90 yatak doluluk oranı uygun değer olarak kabul edilmektedir. Bu doluluk oranlarının genel kabul görmüş oranlardan biraz düşük olduğu görülmektedir. Hastane genelinde yatak doluluk oranının nasıl hesaplandığı aşağıda örnek olarak gösterilmiştir. Örneğin yataklı bir hastanede 2011 yılı toplam hasta günü; ve çıkan hasta sayısı (taburcu + ölen) dir. Bu hastanenin 2011 yılı yatak doluluk oranı; Hastanelerde değişik servislerde farklı sağlık sorunlarına sahip hastalara yataklı tedavi hizmeti verilmektedir. Bazı servislerde akut hastalığı olan hastaların tedavisi yapılırken bazı servislerde kronik rahatsızlığı olan hastalara bakım hizmeti verilmektedir. Doğal olarak bu servislerin yatak doluluk oranlarının da farklı olması gerekir. Bu nedenle yatak doluluk oranının servislere göre ayrı ayrı hesaplanarak servislerin özellikleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir.. Ölüm Hızları Ölüm hızları hastanelerde sunulan hizmet düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılan önemli ölçütlerden biridir. Ölümler hakkında sağlıklı bir değerlendirme ve uygun hizmet planlaması yapabilmek için ölenlerin özelliklerinin ve ölüm nedenlerini doğru olarak bilme gereği vardır. Hastane hizmet değerlendirilmesinde kullanılan ölüm hızları ve hesaplamaları örnekli olarak aşağıda anlatılmıştır. Ayrıca ölüm nedenlerinin araştırılmasında temel araç olan otopsi hızı da ölüm hızlarından sonra anlatılmıştır. Kaba Ölüm Hızı (KOH): Belirli bir süre içinde kliniklerde ölen toplam hasta sayısının aynı süre içinde taburcu edilen (ölen dahil) hasta sayısına bölünmesiyle hesaplanan hıza kaba ölüm hızı denilir. Kaba ölüm hızı yetişkin hastalar, çocuk hastalara ve servislere göre ayrı ayrı hesaplanabilir. Hastanede doğup ölen bebekler kaba ölüm hızının hesaplanmasında dikkate alınmamalıdır. Hastanede doğup ölen bebekler için hastane bebek ölüm hızı hesaplanmalıdır. Kaba ölüm hızı aşağıdaki formül ile hesaplanır. Örneğin bir hastanede 2011 yılında toplam ölen hasta sayısı ve taburcu edilen hasta sayısı dır. Bu hastanenin 2011 yılı kaba ölüm hızı; Kaba ölüm hızı %3-4 ün altında olmalıdır. Klinikte ölen tüm hastaları içerdiğinden hastanenin hasta bakım kalitesini gösteren iyi bir ölçüt değildir. Net ölüm hızı hasta bakım kalitesinin değerlendirilmesinde daha iyi bir ölçüttür. 33

38 Net Ölüm Hızı (NOH): Hastaneye yatan bir hastanın hastalığına tanı konulması ve uygulanan tedavinin etkisini göstermesi için belirli bir sürenin geçmesi gerekmektedir. Bu süre için 48 saatin yeterli olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle servise yattıktan sonra ilk 48 saat içinde meydana gelen ölümlere hastane hizmet kalitesinin etkisinin olamayacağı, gerçek hasta bakım kalitesini 48 saatten sonra meydana gelen ölümlerin gösterdiği kabul edilmektedir. Bu nedenle net ölüm hızı hesaplanırken servislere yattıktan sonra 48 saat içinde ölenler dikkate alınmaz, 48 saat sonra ölenler hesaplamaya dahil edilir ve aşağıdaki formül ile hesaplama yapılır. Örneğin bir hastanede kliniğe yattıktan sonra ilk 48 saatte ölen hasta sayısı 100 ve 48 saat sonra ölen toplam hasta sayısı dir. Hastanenin taburcu edilen hasta sayısı dır. Bu hastanenin 2011 yılı net ölüm hızı; Net ölüm hızının olabildiğince düşük olması arzu edilir. Ancak % 2,5-3 ü geçmemesi gerekir. Servis çalışmaları ve bakım kalitesinin gösteren bir ölçüt olduğundan servislere göre ayrı olarak hesaplanıp değerlendirilmesinde yarar bulunmaktadır. Anne Ölüm Hızı (AOH): Anne ölümü; gebelik, düşük ve doğum nedeniyle annenin ölmesidir. Bir hastanede belirli bir sürede meydana gelen anne ölüm sayısının aynı sürede taburcu edilen obstetrik (tıbbın gebelik, doğum ve loğusalığı inceleyen dalı) vaka sayısına (ölenler dahil) bölünmesiyle elde edilen hıza anne ölüm hızı denilir. Kadın hastalıkları ve doğum servislerindeki bakım kalitesinin temel göstergelerinden biri olup aşağıdaki formül ile hesaplanır. Örneğin bir hastanenin kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde gebeliğe bağlı nedenle ölen kadın sayısı 4 ve bu klinikten taburcu edilen obstetrik hasta sayısı dır. Bu hastanenin; Anne ölümünün mümkünse hiç olmaması gerekir. Mümkün olmaması durumunda çok düşük olması arzu edilir. Her durumda anne ölüm hızı %o 2.5 ten fazla olmamalıdır. Hastane Bebek Ölüm Hızı (HBOH): Bebek ölüm hızı hasta bakım kalitesini gösteren ölçütlerden biridir. Belirli bir sürede hastanede doğan ve orada ölen bebek sayısının aynı sürede taburcu edilen (ölenler dahil) bebek sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Ölü doğumlar ve dışarıdan gelen bebekler hesaba dâhil edilmemelidir. Bebek ölüm hızı aşağıdaki formül ile hesaplanır. 34

39 Örneğin bir hastanenin kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde doğup ölen bebek sayısı 14 ve bu klinikten taburcu edilen bebek sayısı dür. Bu hastanenin; Bebek ölümlerini engellemek genellikle mümkün olmamakla birlikte bebek ölüm hızının düşük olması ve %2 den fazla olmaması gerekir. Ameliyat Sonrası Ölüm Hızı (ASOH): Hastaneye tedavi edilmek üzere yatırılan hastaların bir bölümüne teşhis ve tedavi amacıyla cerrahi müdahale uygulanmaktadır. Diğer bir ifade ile bu hastalar ameliyat edilmektedir. Ameliyat olan hastaların ameliyat sonrası bakımı (postoperatif bakım) önemli olup özellik arz etmektedir. Ameliyat sonrası bakımın iyi olmaması durumunda, hastanın enfeksiyon kapması, sakat kalması ve ölmesi gibi olumsuzluklar yaşanmaktadır. Bir hastanede belli bir süre içinde ameliyat edildikten sonra ilk 10 gün içinde ölen hasta sayısının toplam ameliyat sayısına bölünmesiyle hesaplanan hıza ameliyat sonrası ölüm hızı denilir. Hasta bakım kalitesini gösteren temel ölçütlerden olan ameliyat sonrası ölüm hızı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır. Örneğin bir hastanede ameliyat olduktan sonra ilk 10 gün içinde ölen hasta sayısı 200 ve bu hastanenin toplam ameliyat sayısı dir. Bu hastanenin; Başarılı geçen bir ameliyattan sonra hastanın ölmesi olumsuz bakım şartlarından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle oranın çok düşük olması gerekmektedir. Ameliyat sonrası ölüm hızı %1 den az olmalıdır. Anestezi Ölüm Hızı (ANOH): Ameliyat olan hastaların tamamına anestezi uygulanmaktadır. Uygulanan anestezi ameliyatın türüne göre değişebilmektedir. Hastaya anestezi uygulanması özel bir işlem olup uzmanlık gerektirmektedir. Hastanenin diğer hasta bakım sürecinde hiç sorun olmamasına rağmen anestezi uygulanmasında yapılacak küçük bir hata hastanın ölümüne yol açabilir. Bu nedenle anestezinin özenli bir şekilde uygulanması kaçınılmaz bir zorunluluktur. Anestezi ölüm hızı, anesteziye bağlı ölümler (anestezik maddelerden) hakkında bilgi veren hızdır. Hasta bakım ve anestezi olanaklarının kalitesini gösteren temel ölçütlerden biri olup aşağıdaki formül ile hesaplanır. Örneğin bir hastanede anesteziye bağlı olarak ölen hasta sayısı 6 ve bu hastanenin toplam ameliyat sayısı dir. Bu hastanenin; Anestezi ölüm hızının doğru hesaplanması ölüm nedenlerinin iyi araştırılarak tespit edilmesi ve kayıt altına alınmasıyla mümkündür. Gelişen tıbbi teknoloji anestezi uygulama hatalarının azalmasına katkı sağlamıştır. Anestezi ölüm hızı, onbinde ikinin üstüne çıkmamalıdır. 35

40 Otopsi Hızı (OH): Hastalar çeşitli nedenler ile hastanelerde ölmektedir. Hastanelerde meydana gelen ölümlerin nedenlerinin araştırılması önemli bir konudur. Ölüm nedenlerinin araştırılması ve doğru tespit edilmesi teşhis ve tedavi sürecinde yaşanan sorunların giderilmesinde önemli rol oynar. Ölüm nedenlerinin araştırılması ve tespitinde kullanılan temel araç otopsidir. Bunun için hastanede ölen hastalara otopsi yapılması gereklidir. Otopsi yapılabilmesi içinde gerekli donanıma sahip ve düzenli olarak çalışan bir patoloji laboratuvarına ihtiyaç vardır. Hastanede ölen hastaların kaçına otopsi yapıldığının gösteren hıza otopsi hızı denilir. Otopsi hızı hesaplanırken; hastaneye getirilirken ölenler, acil servis ya da poliklinikte ölenler, ölü doğumlar ve adli olaylar nedeniyle yapılan otopsiler hesaplamaya dahil edilmemelidir. Otopsi hızı aşağıdaki formül ile hesaplanır. 36 Örneğin bir hastanede toplam 100 hasta ölmüştür. Bunlardan 10 tanesine adli vaka olduğu için otopsi yapılmıştır. 10 tanesine de ölüm sebebini araştırmak için bilimsel gerekçeler ile otopsi yapılmıştır. Bu hastanenin otopsi hızı; Bir hastanede ne kadar çok otopsi yapılırsa, o hastanede ölüm nedenlerinin o kadar iyi araştırıldığı ve tıbbi hata gibi olumsuz durumların yaşanma ihtimalinin az olduğu anlamına gelir. Otopsi hızının %25 den az olmaması gerekir. Gereksiz Ameliyat Hızı (GAH) Hastanelerde hastalara gereksiz işlemler yapılabilmektedir. Gereksiz tetkikler, gereksiz yatışlar ve gereksiz ameliyatlar bu işlemler arasında yer almaktadır. Söz konusu işlemler arasında en risklisi gereksiz ameliyattır. Çünkü en basit ameliyat işleminde bile hayati tehlike söz konusudur ve hastanın yaşam kalitesi olumsuz olarak etkilenmektedir. Gereksiz ameliyatlar hasta bakım kalitesini gösteren en önemli göstergelerdendir. Patolojik muayene sonucunda normal bulunan preparat sayısının toplam ameliyat sayısına bölünmesiyle elde edilen hıza gereksiz ameliyat hızı denilir ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. Örneğin bir hastanede patolojik muayene sonucu normal bulunan preparat sayısı 112 ve bu hastanenin toplam ameliyat sayısı dir. Bu hastanenin; Gereksiz ameliyat hızının hesaplanmasında iyi hizmet veren bir patoloji laboratuvarının varlığı önemlidir. Esasen hastalara gereksiz ameliyat yapılmamalıdır. Gereksiz ameliyatların çokluğu, tanıların bilimsel temele dayanmadığını gösterir ve %1 i geçmemelidir, Enfeksiyon Hızları Hastane Enfeksiyonları (HE), diğer ismi ile Nasokomiyal Enfeksiyonlar dünyada hiç bir ülke veya kuruluşun tam olarak çözemediği önemli bir sağlık sorunudur. Hastane enfeksiyonları; hastanede hasta kalış gününü artırmakta, uzun süreli işgücü kaybı yaratmakta, mikro organizmaların antimikrobiyal ajanlara dirençlerinin artmasına neden olmakta, sağlık sistemine ciddi bir ilave maliyet getirmekte, hasta

41 ve ailesi için ciddi bir maliyete sebep olmakta, hatta ölümle sonuçlanabilmekte; bu nedenlerle de hasta güvenliği konularının başında yer almaktadır. Hastane enfeksiyonları hastaları olduğu kadar sağlık çalışanlarını da tehdit etmektedir. Bu öneminden dolayı hastane enfeksiyonlarının iyi tanınması ve önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınması gerekmektedir. Hastane enfeksiyonu, Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliğinde yataklı tedavi kurumlarında, sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm enfeksiyonlar şeklinde tanımlanmıştır. Tıp literatüründe ve uygulamada yaygın olarak; değişik nedenlerle hastaneye yatan bir hastada, hastaneye başvurduğunda bulunmayan, kuluçka döneminde olmayan ve hastaneye yattıktan saat geçtikten sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Hastane enfeksiyonu niteliklerini taşımayan diğer enfeksiyonlar ise, hastane dışında, yani toplum içinde edinildiği için toplum kökenli enfeksiyonlar olarak adlandırılmaktadır. Hastanede gelişen tüm enfeksiyonların sürekli izlenmesi ve kayıt altına alınması gerekmektedir. Hastane enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan üç temel hız aşağıda açıklanmıştır. Kaba Enfeksiyon Hızı (KEH): Hastaneye ait olup olmadığına bakılmaksızın belirli bir sürede bir hastanede görülen toplam enfeksiyon sayısı hakkında bilgi veren hız, kaba enfeksiyon hızı olarak adlandırılmaktadır. Toplam enfeksiyon sayısının taburcu edilen (ölenler dahil) hasta sayısına bölünmesiyle elde edilir ve aşağıdaki formül ile hesaplanır: Örneğin bir hastanede görülen toplam enfeksiyon sayısı 190 ve bu hastanede ölenler dahil toplam taburcu edilen hasta sayısı dir. Bu hastanenin kaba enfeksiyon hızı; Kaba enfeksiyon hızının, Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliğindeki yataklı tedavi kurumlarında, sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm enfeksiyonlar şeklindeki hastane enfeksiyonu tanımına uygun olduğu görülmektedir. Hastane enfeksiyonu, hastabakım kalitesinin göstergesi olarak yorumlandığından değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için enfeksiyonun hastanede alınıp alınmadığının incelenmesi gerekmektedir. Bu nedenle net enfeksiyon hızı hastane enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde daha sağlıklı bir ölçüttür. Kaba enfeksiyon hızı, hasta bakım kalitesini değerlendirmek için kullanılacaksa neyin bilinmesi önemlidir? Net Enfeksiyon Hızı (NEH): Net enfeksiyon hızı yalnızca hastaneden alındığı kanıtlanan enfeksiyonlar için hesaplanır. Bir hastanın tedavi olmak için yattığı bir serviste kendisinde olmayan bir enfeksiyonun gelişmesi, o serviste hasta bakımı ile ilgili sorunlar olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle net enfeksiyon hızı, hasta bakım kalitesinin önemli bir ölçütüdür. Hastaneden alındığı kanıtlanan enfeksiyon sayısının taburcu edilen (ölenler dahil) hasta sayısına bölünmesiyle elde edilir ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. Örneğin bir hastanede aldığı kanıtlanan toplam enfeksiyon sayısı 83 ve bu hastanede ölenler dahil toplam taburcu edilen hasta sayısı dir. Bu hastanenin; 37

42 Hastane kaynaklı enfeksiyonun hiç gelişmemesi yani net enfeksiyon hızının hiç hesaplanmaması arzu edilen bir durumdur. Ancak fiilen bu durum mümkün olamadığından net enfeksiyon hızının % 1 i geçmemesi beklenir. Hastane enfeksiyonu gelişmesinin; girişimsel tedavi uygulamaları, temizlik kurallarına dikkat edilmemesi, fiziksel yetersizlikler, personel kaynaklı sorunlar ve hastanın bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen faktörler gibi risk unsurları bulunmaktadır. Gelişen enfeksiyonun hangi risk unsurlarından ileri geldiği mutlaka araştırılmalıdır. Ameliyat Sonrası Enfeksiyon Hızı (ASEH): Ameliyat olan hastaların ameliyat sonrası bakımı (postoperatif bakım) önemli olup özellik arz etmektedir. Başarılı geçen bir ameliyatın ameliyat sonrası bakımın iyi olmaması durumunda, hastanın enfeksiyon kapması ve yaşamının tehlikeye girmesi gibi olumsuzluklar yaşanmaktadır. Ameliyat sonrası bakımın iyi olması durumunda bu tür olumsuzlukların yaşanması imkânı yoktur. Bu nedenle ameliyat sonrası enfeksiyon hızı da hastanenin hasta bakım kalitesi hakkında fikir veren ölçütlerden birisi olarak değerlendirilmektedir. Bir hastanede belli bir süre içinde temiz cerrahi vakalarda görülen enfeksiyon sayısının toplam aynı süre içindeki toplam ameliyat sayısına bölünmesiyle hesaplanan hıza ameliyat sonrası enfeksiyon hızı denilir. Ameliyat sonrası enfeksiyon hızı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır. Örneğin bir hastanede temiz cerrahi vakalarda görülen toplam enfeksiyon sayısı 25 ve bu hastanedeki toplam ameliyat sayısı dir. Bu hastanenin; Hastane enfeksiyonları risk faktörleri arasında ameliyatların özel bir önemi bulunmaktadır. Çünkü yapılan müdahelede; el, araç, tıbbi alet, uygulama ortamı ve yara yerinin temizliğinin yeterli düzeyde sağlanamaması gibi nedenlerle hastane enfeksiyonu gelişebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde hasta bakımına özen gösterilmesi gerekmektedir. Gerekli özenin gösterilmesi durumunda başarılı geçen bir ameliyattan sonra hastane enfeksiyonu gelişmesi imkânı bulunmamaktadır. Fiilen bu durum mümkün olamadığından ameliyat sonrası enfeksiyon hızının % 1-2 yi geçmemesi beklenir SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ AÇISINDAN ÖNEMLİ OLAN DİĞER KAVRAMLAR Sağlık sektöründe sağlık kurumlarında kullanılan kavramlar ile birlikte farklı kavramlar da kullanılmaktadır. Sağlık kurumları yönetimi eğitimi alanların bu kavramları bilmelerinde yarar bulunmaktadır. Sağlık kurumlarının hizmet sunumunda acil sağlık hizmetleri ve acil hasta nakil hizmetlerinin önemli bir yeri bulunmaktadır. Hasta naklinde kullanılan farklı nakil araçları bulunmaktadır. Ancak kara ambulansları arasındaki farkların bile yeterince bilinmediği gözlenmektedir. Hasta naklinde kullanılan kara, hava ve deniz nakil araçları ve bu alanlardaki yetkili otoriteler ile ilgili gerekli bilgiler aşağıda verilmiştir. Hasta nakli ve/veya acil yardım amacıyla kullanılan ve mevzuatta öngörülen teknik ve tıbbi malzemelerle özel olarak donatılmış kara, hava ve deniz ulaşım araçlarına ambulans denilir. Uygulamada en çok kullanılan ambulanslar kara ambulanslarıdır. Kara ambulansları kendi içinde acil yardım ambulansı, hasta nakil ambulansı ve özel donanımlı ambulanslar olmak üzere gruplara ayrılmaktadır. 38

43 Acil Yardım Ambulansı: Her türlü acil durumda, olay yerinde ve ambulans içerisinde hasta ve yaralılara gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapabilecek ekibe ve gerekli teknik ve tıbbi donanıma sahip kara aracıdır. Hasta Nakil Ambulansı: Acil tıbbi müdahale gerektirmeyen hasta veya yaralıların nakli amacıyla kullanılan ve gerekli teknik ve tıbbi donanıma sahip kara aracıdır. Özel Donanımlı Ambulanslar: Hasta veya yaralıların yaş, fiziksel ve tıbbi durumları ile ambulansların görev yaptığı bölgenin coğrafi özelliğine göre özel olarak tasarlanmış ve buna göre ekip ve ekipmanla donatılmış kara araçlarıdır. Bu araçlardan yoğun bakım ambulansı gerekli teknik ve tıbbi donanıma sahip olmalıdır. Yenidoğan hastaların nakli amacıyla kullanılacak ambulanslar; acil yardım ambulansının tıbbi ve teknik donanımlarını sağlamak kaydı ile ventilatörlü transport kuvözü bulundurmak zorundadır. Hava Ambulansları: Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere ulusal sivil havacılık yetkili biriminden çalışma ve uçuş izni almış ve gerekli tıbbi donanıma sahip uçak ve helikopterlerdir. Deniz Ambulansları: Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere ulusal sivil denizcilik yetkili biriminden çalışma izni almış ve gerekli tıbbi donanıma sahip deniz araçlarıdır. Sağlık Hizmet Bölgesi Türkiye de sağlık hizmeti mevcut sunum kapasitesinin kullanımında ve kısa-orta-uzun dönem sağlık planlamalarında; bölgesel ihtiyaçlar ve hizmet verilen nüfusun sağlık alanındaki öncelikli ihtiyaç ve beklentileri dikkate alınarak, sağlık insan gücü, sağlık tesisi ve modern tıp teknolojisine uygun ve doğru tespit edilmesi, bu kapasitenin, kamu ve özel ayrımı yapmaksızın akılcı ve verimli kullanılarak atıl kapasite ve kaynak israfına sebebiyet verilmemesi ve eldeki mevcut kapasitenin sağlık hizmet sunumuna olumlu biçimde yansıtılarak hizmetin kaliteli, etkili, hızlı, erişilebilir ve hakkaniyetli sunulması amacıyla Sağlık Bakanlığı bölge merkezli sağlık planlaması uygulaması başlatmıştır. Ülkenin coğrafi yapısı, nüfus dağılımı, nüfusun sağlık merkezlerine uzaklıkları, bölgenin ulaşım kriterleri ve mevcut sağlık envanterleri dikkate alınarak oluşturulan bölgelere sağlık hizmet bölgesi denilmektedir. Bu ölçütleri dikkate alarak Sağlık Bakanlığı Türkiye yi sağlık hizmet sunumu ve sağlık planlaması bakımından 29 sağlık bölgesine ayırmıştır. Her bir sağlık bölgesi için; nüfus, ulaşım imkânları, sağlık insan gücü mevcudu, sağlık tesislerinin şartları, hizmet sunum kapasitesi ve sahip olduğu benzeri sağlık kaynakları itibariyle bölge sağlık merkezi konumunu üstlenecek kapasitedeki Bölge Merkezi İller ve bu illere bağlı, alt bölge merkezi rolü verilmiş iller belirlenmiştir. Alt bölge merkezi iller güçlendirilmiş ilçelerle ilişkilendirilmiştir. Güçlendirilmiş ilçelere, nüfus yoğunluğu bakımından daha küçük ilçeler bağlanmıştır. Planlama faaliyetleri kapsamında Sağlık Bakanlığı nca, planlama ve planlama uygulamaları hususunda görüş oluşturulması amacıyla bir komisyon oluşturulmuştur. Bu komisyon, Planlama ve İstihdam Komisyonudur. Ayrıca, sağlık personelinin unvan ve branşlara göre, sağlık hizmet bölgeleri, yerleşim birimleri ve sağlık tesislerinde planlanan istihdam sayısını belirlemeye yönelik olarak bir cetvel hazırlanmıştır. Bu cetvel, Personel Dağılım Cetvelidir (PDC). Hizmet Kalite Standartları (HKS) İnsanlara sunulan sağlık hizmetleri, teknoloji kullanımı, alt yapı, insan gücü kapasitesi ve niteliği anlamında sürekli bir gelişim içindedir. Bu gelişim sürecinde sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi kaçınılmaz bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık kuruluşları ve laboratuvarların hizmet birimleri ve iş süreçlerini değerlendirmek, iyileştirmek üzere yayımlanan standartlara Hizmet Kalite Standartları (HKS) denilmektedir. Hizmet kalite standartları; kamu, özel ve üniversite hastaneleri dahil olmak üzere tüm sağlık kurumlarını kapsamaktadır. Sağlık kurumları bu standartlar doğrultusunda Sağlık Bakanlığı tarafından merkezi değerlendirmeye tabi tutulmaktadır. Hizmet kalite standartlarında değerlendirme beş boyutta yapılmaktadır. Bu boyutlar; kurumsal hizmet yönetimi, sağlık hizmeti yönetimi, destek hizmeti yönetimi, indikatör yönetimi ile hasta ve çalışan güvenliğinden oluşmaktadır. 39

44 Teşhisle İlişkili Gruplar (TİG) Teşhisle ilişkili gruplar 1970 li yıllarda, Amerika Birleşik Devletlerinde Yale Üniversitesi nde sağlık hizmetlerinin kalite denetimi amacıyla geliştirilmiş bir araç olup 1980 yılından itibaren geri ödemelerde de kullanılmaya başlanan bir vaka sınıflama sistemidir. Yatan hastalar, belirli verilere göre, belirli bir algoritma kullanılarak sınıflanmaktadır. Teşhisle ilişkili grupların oluşturulmasındaki temel amaç, benzer çıktılar veya hizmetler alması beklenen vaka tiplerinin bir tanımının yapılması ve böylece kıyaslanabilir bilgi üretilmesidir. Yaklaşım basitçe ifade edilmeye çalışılırsa; eğer hastaları benzer sağlık gereksinimlerine sahip hasta gruplarına kategorize edebilirsek, herhangi bir hastaya sağlanan bakımı, gruptaki diğer bütün hastalara sağlanan bakımla (yani ortalamayla) karşılaştırabiliriz. Her hasta benzersizdir; her hastanın bir dizi farklı klinik tanısı, risk faktörü, aile durumu ve çevresi vardır. Hasta düzeyindeki çeşitlilik, neredeyse sonsuzdur. Bu çeşitliliği anlamlandırmak için, bunları benzer koşullar isteyen gruplara ayırmamız gereklidir. Asıl başlangıç noktası, bunların hastalıklarıdır. Hastayı ana hastalığa (birincil tanıya) göre gruplandırmak ve daha sonra ikincil durumun varlığına ya da yokluğuna göre alt gruplara ayırmak TİG lerde kullanılan gruplara ayırma yaklaşımlarından ilki ve en önemlisidir. Tanı temelinde bu şekilde ayırım yapılıyor olsa da, tanı detay düzeyinde olmasa da, yapılan işlemlerin ve hatta hastaların demografik verilerinin de grupların belirlenmesinde katkıları göz önünde bulundurulmaktadır. Belirlenen bu grupların içerisine düşen hastaların ortalama maliyetlerinden yola çıkarak her grup için birer bağıl değer atanması işlemleri de bu sistemin geri ödeme metodolojisi olarak kullanılmasının basit açıklamasıdır. Hastaneler yatan hastaları için ürettikleri TİG leri ve bunlara karşılık gelen bağıl değer miktarları oranında bütçeden pay alacaklardır. Evde Bakım Hizmeti Sağlık harcamalarındaki artış ve bu artışı kontrol altına alma çalışmaları, yaşlı nüfus ve kronik hastalıklardaki artış, yüksek orandaki özürlü nüfus ve diğer ihtiyaç sahipleri göz önünde bulundurulduğunda, evde bakım tüm dünyada verimli ve etkin bakım modeli olarak ön plana çıkmaktadır. Gelişmiş ülke örneklerinde olduğu gibi ülkemizde de evde bakım sisteminin kurulması kaçınılmazdır. Son yıllardaki gelişmelere rağmen evde bakım hizmetlerinin, gereken standartlarda, ülkemiz geneline yaygınlaştığını söylemek mümkün değildir. Ülkemiz koşullarına uygun evde bakım sisteminin oluşturulabilmesi için; sistem modeli, hizmet standartları, eğitim, yasal altyapı ve hizmet finansmanı alanlarında çalışmalar yapılması önem arz etmektedir. Evde bakım, gerek teşhis ve tedavi sonrası bakım sürecinde, gerek kronik bir hastalığın takibinde, gerekse herhangi bir sağlık problemi olmaksızın koruyucu sağlık ve tetkik hizmetlerinin verilmesi süreçlerinde, ihtiyaç sahiplerine kendi ortamlarında hekimlerin önerileri doğrultusunda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulmasıdır. Evde bakım hizmetleri bir sağlık hakkı olarak kabul edilerek sağlık ve sosyal hizmetler birbirleri ile koordineli şekilde yürütülmelidir. Evde bakım hizmetleri, birbirleri ile koordinasyon içinde sunulması gereken aşağıdaki hizmetleri kapsamalıdır: i. Sağlık hizmetleri, ii. iii. iv. Sosyal bakım hizmetleri, Sosyal destek hizmetleri, Psikolojik hizmetler, v. Cihaz-ekipman hizmetleri, vi. vii. viii. ix. Eğitim hizmetleri, Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon hizmetleri, Beslenme takibi, Ulaşım desteği hizmetleridir. Evde bakım hizmetinde amaç, günlük yaşam şartlarını en az etkileyerek en doğru tedaviye ulaşmak yolu ile hastalığın ve yetersizliğin etkilerini en aza indirmek ve aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir. Bu hizmet ayrıca; evde kalmayı tercih eden ve tedavisi, bakımı devam eden; ancak yakın aile çevresi ve arkadaşları tarafından bakımı gerçekleştirilemeyenler için gereklidir. 40

45 Sağlık Turizmi Türkiye, gelen turist sayısı açısından dünyada yedinci sıradadır. Türkiye ye yılda yaklaşık 30 milyon turist gelmektedir. Cumhuriyetin 100.Yılında 50 milyon turist, 50 milyar ABD doları gelir hedeflenmektedir. Sağlık Bakanlığının stratejik eylem planı ve 2023 sağlık vizyonunda Türkiye nin sağlık turizminde lider konuma gelmesi hedeflenmiştir.. İkamet edilen yerden başka bir yere herhangi bir sebeple sağlık hizmeti almak için yapılan planlı seyahate Sağlık Turizmi, seyahat edene de sağlıkt turisti denir. İnsanlar genellikle bekleme süresinin uzunluğu, tedavinin ekonomikliği veya daha nitelikli sağlık hizmeti gibi nedenlerle sağlık hizmeti almak üzere bir ülkeden başka bir ülkeye gitmektedirler. İkamet edilen yerden başka bir ülkeye tatil amaçlı giden turistlerin seyahat halindeyken acil ve ani olarak gelişen hastalıklarda sağlık hizmeti almak zorunda kalmasına Turistin Sağlığı denir. Turistin konakladığı ve gezdiği çevrenin sağlığı ve sağlıklı bir ortam olmasına, (havuz suları, sağlıklı gıda ve içmesuyu vb.) yönelik faaliyetlere de Turizm Sağlığı denir. Turizm sağlığı çevre sağlığının konusudur. Sağlık turizmi üç başlık altında ele alınmaktadır. Bunlar, Tıp (Medikal) Turizmi: Belirli bir hastalığı olan turistlere genellikle 2. ve 3. basamak sağlık kurum ve kuruluşlarında hekimler tarafından planlı olarak yapılan tedavi amaçlı uygulamalardır (kardiyovasküler cerrahi, radyoterapi, transplantasyon, infertilite tüp bebek uygulamaları, estetik cerrahi, göz, diş, diyaliztedavilerivb.). Termal Turizm ve SPA Welness: Hastalık sonrası rehabilitasyon dönemlerinde veya kalıcı hasar bırakan rahatsızlıkların kısmen iyileştirilmesi amacıyla kaplıca ve spa merkezlerinde yardımcı sağlık personeli veya diğer yetkili personel tarafından yapılan tedavi destekleyici veya rehabilitee edici uygulamalardır (kaplıca tedavileri, fizyoterapiler, hidroterapiler, vb.). İleri Yaş ve Engelli Turizmi: Yaşlı ve engelli turistlerin bakım ve rehabilitasyonu amacıyla klinik konuk evleri geriatrik tedavi merkezleri bakımevlerinde eğitim almış sertifikalı personel tarafından yapılan uygulamalardır (gezi turları, meşguliyet terapileri, engelli aktiviteleri vb.). Sağlık turizmi uygulamalarının geliştirilmesine yönelik düzenlemeler yapmak ve ilgili kurumlarla koordinasyon sağlamak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri arasında yer almaktadır. Sağlık turizmi hizmetlerinin ülkemizde standardize edilmesi ve tek elden yönlendirilmesi için Sağlık Bakanlığı bünyesinde Sağlık Turizmi Birimi kurulmuştur. 41

46 Özet Bu bölüm okuyuculara sağlık kurumları yönetiminde sıklıkla kullanılan temel kavramlar hakkında bilgi verme amacı ile hazırlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda öncelikle, hastane, hastane yönetimi ve hasta yatağı ve hasta günü gibi genel kavramlar, daha sonra hastanede hizmet sunan, poliklinik, klinik, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım ve acil servis gibi kavramlar açıklanmıştır. Hastane hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir yere sahip olan klinik göstergeler kapsamlı bir şekilde örnek verilerek anlatılmış ve son olarak sağlık kurumları yönetimi için önemli olan ve sıklıkla kullanılan diğer kavramlar açıklanarak bölüm tamamlanmıştır. 42

47 Kendimizi Sınayalım 1. Hastaların hastaneye ilk müracaat yeri olup ayakta muayene, tetkik, teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği hastane birimlerine ne denir? a. Poliklinik b. Laboratuar c. Ameliyathane d. Klinik e. Yoğun Bakım 2. Hastaların yatırılarak tedavi edildiği hastane ünitelerine ne denir? a. Poliklinik b. Ameliyathane c. Laboratuar d. Eczane e. Klinik 3. Acil servislere başvuran hastaların, aciliyeti göz önüne alınarak sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemine ne denir? a. İlk Yardım b. Resusitasyon c. Acil Yardım d. Triyaj e. Yoğun Bakım 4. Hangisi hizmet türüne göre hastane gruplamasında yer almaz. a. İlçe/Belde Hastanesi b. Köy Hastanesi c. Gün Hastanesi d. Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. Hangisi hizmet kalite standarlarında kullanılan değerlendirme değerlendirme boyutlarından değildir? a. Kurumsal hizmet yönetimi b. Sağlık hizmeti yönetimi c. Destek hizmeti yönetimi d. Bilimsel Hizmet Yönetimi e. İndicatör yönetimi 6. Hastanede ölenler dahil taburcu edilen hasta sayısın hastanenin fiili yatak sayısına bölünmesi ile hangi bilgi elde edilir? a. Yatak Devir Aralığı b. Yatak Devir Hızı c. Ortalama Yatış Süresi d. Yatak Doluluk Oranı e. Enfeksiyon Hızı 7. Hangisi, hastanede bir yatağın iki yatış arasında kaç gün boş kaldığını gösterir. a. Devir Aralığı b. Devir Hızı c. Yatak Doluluk Oranı d. Yatan Hasta Sayısı e. Taburcu Olan Hasta Sayısı 8. Bir hastanenin İç Hastalıkları kliniğinde 2011 yılı toplam hasta günü; ve çıkan hasta sayısı (taburcu + ölen) dir. Bu klinikte ortalama hasta kalışı gündür? a. 5 b. 6,5 c. 7,5 d. 8 e yataklı bir hastanede 2011 yılı toplam hasta günü; ve çıkan hasta sayısı (taburcu + ölen) dir. Bu hastanenin 2011 yılı yatak doluluk oranı % kaçtır? a. % 90,20 b. % 88,65 c. % 85,61 d. % 80,00 e. % 78, Bir hastanede bir yılda ölen toplam hasta sayısı dir. Bu hastalardan 800 ü kliniklere yatışı yapıldıktan 48 saat sonra ölmüştür. Bu hastaneden taburcu edilen hasta sayısı dir. Hastanenin yıllık net ölüm hızı % kaçtır? a. % 1 b. % 1,5 c. % 2 d. % 2,5 e. % 3 43

48 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. a Yanıtınız yanlış ise Hastane Hizmet Birimlerine İlişkin Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. e Yanıtınız yanlış ise Hastane Hizmet Birimlerine İlişkin Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. d Yanıtınız yanlış ise Hastane Hizmet Birimlerine İlişkin Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. b Yanıtınız yanlış ise Genel Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. d Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumları Yönetimi Açısında Önemli Olan Diğer Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. b Yanıtınız yanlış ise Klinik Çalışmalar İle İlgili Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. a Yanıtınız yanlış ise Klinik Çalışmalar İle İlgili Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz 8. e Yanıtınız yanlış ise Klinik Çalışmalar İle İlgili Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz 9. c Yanıtınız yanlış ise Klinik Çalışmalar İle İlgili Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz 10. c Yanıtınız yanlış ise Klinik Çalışmalar İle İlgili Kavramlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Birden fazla branşta, günübirlik ayaktan muayene, teşhis, tedavi ve tıbbi bakım hizmetleri verilen asgari 5 gözlem yatağı ile 24 saat sağlık hizmeti sunan, bir hastane bünyesinde veya bir hastane ile koordineli olmak kaydıyla kurulan sağlık kurumlarıdır. Sıra Sizde 2 Hastane enfeksiyonu, hastabakım kalitesinin göstergesi olarak yorumlandığından değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için enfeksiyonun hastanede alınıp alınmadığının incelenmesi gerekmektedir. Bu nedenle net enfeksiyon hızı hastane bakım kalitesinin değerlendirilmesinde daha sağlıklı bir ölçüttür. 44

49 Yararlanılan Kaynaklar Menderes M. (1994). Hastanelerde Maliyet Hesaplaması ve Hemşirelik Hizmetleri Maliyetleri, Hacettepe Üniversitesi hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, Cilt: 1, Sayı: 1 Sümbüloğlu, K. (1990). Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler. Hatiboğlu Yayınları: 59, Yüksek Öğretim Dizisi: Baskı, Ankara: Hatiboğlu Yayınevi. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2009). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi. Yayın No: NEE-HÜ ISBN Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü (2008). Hastane Hizmetlerinde Temel Kavramlar. Hastane Yatak Sayıları ve Tanımları İle İlgili Genelge (2008/65). E Kaynak: (Erişim tarihi: ) E Kaynak: (Erişim tarihi: ) E - Kaynak (Erişim tarihi: ) T.C. Sayıştay Başkanlığı (2007). Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele. Performans Denetim raporu. Ankara. T.C. Sağlık Bakanlığı (2011). Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Uygulama Rehberi, Ankara. Evde Bakım Derneği (2010). Ülkemiz İçin Evde Bakım Modeli Oluşturma Çalıştayı Sonuç Raporu. 8 9 Nisan Ankara 45

50 3 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Hastanelerin Tarihçesini sıralayabilecek, Türkiye de Hastanelerin Gelişimini açıklayabilecek, Sağlık Kurumları Yönetimi ve Tarihsel Gelişimini açıklayabilecek, Sağlık Bakanlığının Organizasyon Yapısını ifade edebilecek, Özel Hastanelerin Organizasyon Yapılarını tartışabilecek, Kamu Hastanelerinin Organizasyon Yapılarını tartışabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Hastanelerin Tanımı Hastanelerin Tarihçesi Hastanelerin Gelişimi Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Özel Hastaneler İçindekiler Hastanelerin Tarihçesi Türkiye de Hastanelerin Gelişimi Sağlık Kurumları Yönetimi ve Tarihsel Gelişimi Hastanelerin Tanımı Hastane Sistemi Sağlık Bakanlığının Organizasyon Yapısı Özel Hastane Organizasyon Yapısı Kamu Hastanelerinin Organizasyon Yapısı 46

51 Hastane Yönetimi ve Organizasyonu GİRİŞ Hastaneler sağlık sisteminin en büyük alt sistemini oluşturan ve hizmet üretiminin büyük bir bölümünü üstlenen kuruluşlar olarak birey ve toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesinde önemli rol oynayan hizmet kuruluşlarıdır. Kuruluş ve işletme sermayesinin yüksekliği ve değişik hizmet gruplarını, farklı eğitim düzeyine sahip personeli ve sürekli gelişen teknolojiyi bünyesinde bulundurması yönüyle hastaneler sağlık sisteminde büyük önem taşırlar. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda karşılaşılan sorunlar ülkemiz sağlık sisteminde sevk zincirinin işlememesine neden olmakta ve hastanelerin hasta bakım hizmetleri sunumu yanında yoğun olarak ayaktan tedavi hizmetleri üretmelerine sebep olmakta; bu durum ise dev sağlık işletmelerine dönüşmelerine neden olmaktadır. Hızla değişen ve büyüyen, tedavi ve bakım fonksiyonlarının yanı sıra sağlık personelinin eğitimi ve tıbbi araştırma işlevlerini de yüklenen ve büyük miktarda bütçelere sahip olan hastanelerin profesyonelce yönetilmesi artık bir zorunluluk haline gelmiştir. Birbirinden oldukça farklı çok sayıda bölüm ve gruplar aracılığıyla birbirinden oldukça farklı disiplinlerde öğrenim görmüş personelin karşılıklı olarak tamamlayıcı, birbirine bağlı ve bağımlı faaliyet gösterdiği aşırı iş bölümü ve uzmanlaşmayı gerektiren hastaneler birimler arası koordinasyon, planlama ve yönetimi büyük önem taşımaktadır. Bu bölümde sağlık sistemi içerisinde önemli bir yer teşkil eden hastanelerin tarihçesi, fonksiyonları ve yönetim yapıları hakkında bilgiler verilecektir. HASTANELERİN TARİHÇESİ Sağlığın korunması konusunda ilk görevleri ilkel toplumlarda büyücüler ya da din adamları üstlenmişlerdi. Sonraki dönemlerde uygarlığın gelişimine paralel olarak sağlık hizmetinde de gelişmeler yaşandı. Örneğin MÖ üzerinde birçok hastalığın belirti, teşhis ve tedavisiyle ilgili bilgilerin yazılı olduğu bir Mısır papirüsü günümüze kadar ulaşmıştır. Tıp organize varlığını ilk kez 4000 yıl önce antik Güneybatı Asya da, Mezopotamya olarak bilinen bölgede göstermiştir. İlk kayıtlı doktor reçetesi M.Ö arasında hüküm süren Hammurabi hanedanı yönetimi altındaki Babil şehrinden, Sümerlerden gelmiştir. Hammurabi kanunları, doktorluk hizmetlerini ve ücretlerini düzenleyen ilk kayıtlardır. Bilimsel tıbbın babası olarak nitelendirilen Hipokrat (MÖ ), hekimin görevinin ilaç kullanımını en etkili olacağı zamana kadar geciktirmek ve sonrasında doğru ilacı kullanmak olduğu görüşünü savundu. MS 129 yılında Bergama da yaşamış olan hekim Galen, gladyatör doktoru olarak büyük ün ve deneyim kazanmıştı. Galen kas hareketlerinin beyin tarafından yönetildiğini ileri sürmüşse de, kan dolaşımını henüz yeterince tanımıyordu. Hipokrat ve Galen, Rönesans a kadar Avrupa tıbbının temelini oluşturmuşlardır. 5. yüzyılda Roma İmparatorluğu nun yıkılmasıyla Avrupa tıbbı durgun bir döneme girmiştir. İşte bu dönemde Araplar, Yunanlılardan kalma çok sayıdaki yazılı tıp eserini de kendi dillerine çevirerek bu konuda geniş bilgiler kazanmışlardır ve bu bilgilere yenilerini de eklemişlerdir. Bağdat taki hastanelerde bir süre başhekim olarak çalışmış olan Razi (MS ), Tıp Kanunu adlı büyük bir tıp kitabı yazmış olan İbn-i Sina ( ) İslam dünyasında sağlık hizmetleri konusunda öne çıkmış bilim adamlarıdır. 47

52 10. yüzyılda Yunan tıbbına karşı duyulan ilgi Avrupa da yeniden canlanmaya başladı. Bu uyanış İtalya nın Salerno kentinde dünyanın ilk tıp fakültesinin kurulmasına öncülük etti. Salerno da yeniden canlanan tıp bilimi, Ortaçağın ünlü üniversiteleri olan Oxford, Bologna, Padua, Montpellier ve Paris üniversitelerini de tıp alanında yeni ufuklara yöneltmiştir. Rönesans la birlikte, tıp bilimi ortaçağ karanlığından kurtulmaya başlamıştır yılında Brüksel de doğan ve anatominin babası olarak kabul edilen Andreas Vesalius, 1546 yılında bulaşıcı hastalıkların doğrudan ya da dolaylı temasla ve havayla da bulaşabileceğini ileri süren İtalyan doktor Gerolamo Francastoro, insan vücudundaki kan dolaşımının ilk bilimsel açıklamasnı 1628 yılında yapan İngiliz William Harvey, kılcal damarların ve alyuvarların varlığını ortaya koyan İtalyan Marcello Malpighi Avrupa tıp gelişiminin yapı taşlarını oluşturmuşlardır. Hastanelerin kronolojik gelişimine göz atacak olursak: M.Ö. 600: Tarihsel kayıtlar Hindistan da M.Ö. 600 yıllarında etkin hastanelerin kurulduğunu göstermektedir. M.Ö döneminin muhteşem Kral Asoka hükmü altında, Hint hastaneleri modern hastaneler görünümüne bürünmüştür. 394: Romalılarda ise, hastane sistemi sadece askeri lejyonlar için geliştirilmişti. Yaralılar sahra çadırlarında ilgilenildikten sonra valetudinari denilen cephe boyunca tüm garnizonlara kurulmuş bir çeşit hastaneye götürülmekteydi. Romada ilk hastane 394 yılında inşa edilmiştir. Ortaçağ: Ortaçağın en büyük ve bilinen hastanelerinden bazıları Bağdat, Şam ve Kahire de idi. Arap hastanelerinde ateşli hastalıklar, ishal, yaralanmalar ve jinekolojik bozukluklar gibi değişik hastalıklar için ayrı koğuşlar bulunmaktaydı. Vakaların klinik raporları toplanıyor ve öğretim için kullanılıyordu. Yeni dünyanın ilk hastaneleri İspanyol, Fransız ve İngiliz kolonileri tarafından inşa edilmişlerdi. Yeni dünyanın ilk hastanesi deniz ötesi toprakların işgali sisteminin bir parçası olarak yapıldı. Amerika Birleşik Devletlerinde kurulan ilk hastaneler kolera, çiçek gibi hastalıkların salgınlaştığı dönemlerde, bu hastalıklara yakalanmış olanları tecrit etmek amacıyla inşa edilmiştir. Bu hastaneler genellikle New York City, Philadelphia, Newport RI., Charleston SC. gibi liman kentlerine kurulmuştur. Salgın geçtiğinde ise bu hastaneler kapatılmıştır. 1802: İlk denizci hastanesi de 1802 yılında Norfolk, Virginia da inşa edildi. Aynı yıl içinde bir ikincisi de Boston da açıldı. İç savaştan sonra denizci hastaneler ordu ve deniz kuvvetleri personeline kapılarını açtı ve gazilerce yönetilen hastanelerin öncüsü oldular. 19. YY: Hastaneler tarihinin dönüm noktası ve modern tıbbın başlaması olarak kabul edilmektedir. Bütün büyük şehirlerde hastane yapımı hızlanmıştı : Hastaneler tarihinin bir başka önemli olayı hastalıklara neden olan bakterilerin keşfi idi. Birkaç sene sonra Louis Pastör ( ) bakterilerin yeniden üreme yoluyla çoğaldığını ve kendi kendilerine üremediklerini ispatladı ve bakteriyolojinin babası olarak bilindi. Joseph Lister ( ) Pastör ün çalışmalarına devam etti. 1870: 1870 e kadar Alman hastaneleri Lister in teorilerine büyük önem vererek ameliyat odasını, cerrahları ve hastaları karbolik solüsyonlarla yıkadılar. Böylece büyük ameliyatlar enfeksiyon korkusu olmadan yapılabildi. 20. YY: başında sağlık alanında geleneksel birikim yerine bilimsel bilgiye dayanan profesyonelleşme, yani sağlık meslekleri ve uzmanlıkları gelişmeye ve güç kazanmaya başlamıştır. Mesleklerin kurallara bağlanması ve örgütlenmesi ise yeni düzenlemeleri gerekli kılmıştır. Bunun doğal sonucu olarak eskiden uzman olmayan hayırseverler tarafından hasta bakım hizmetleri, uzmanların kontrolüne geçmiş ve yönetimin gerekliliği ortaya çıkmıştır. Diğer toplumsal alanlarda geliştirilen yönetim teknikleri ve bilgi birikimi sağlık hizmetlerinin yönetiminde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak sağlıkla ilgili mesleklerdeki eğitim ile hasta bakımı kurallara bağlanmıştır. Hastanelerin sağlıkla ilgili mesleklerin bazı kurallara bağlanması, ruhsatlandırılması da 20. YY ın başında gerçekleşmiştir. 48

53 Ülkemizde ise 1928 yılında çıkartılan 1219 sayılı yasa ile sağlıkla ilgili tüm mesleklerin gerektirdiği koşullar ve yetkileri kurala bağlanmıştır. Türkiye de Hastanelerin Gelişimi Hastanelerin varoluş tarihi nereye dayanmaktadır? Literatüre bakıldığında Türkiye deki sağlık hizmetleri gelişiminin; Selçuklu ve Osmanlı Dönemlerinde ve Cumhuriyet Dönemi nde olmak üzere iki ayrı grupta ele alındığı görülmektedir. 1206: Türklerin ilk kurduğu sağlık kuruluşu, 1206 yılında Kayseri deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tıp Medresesidir. Aynı yüzyılda Selçuklular tarafından Sivas, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum da hastaneler kurulmuştur. Osmanlılar, Selçuklulardan devraldıkları Darüşşifaları, Vakfiyeleri ile birlikte kabul ederek işletmişler, kendileri taht şehirleri sayılan Edirne, Bursa ve İstanbul dışında pek az hastane kurmuşlardır. Osmanlı Devleti; devletin her bölümünde olduğu gibi sağlık hizmetlerinin ve hastanelerin yönetimine de önem vermiştir. Osmanlı Devleti'nde XV.YY dan itibaren yaklaşık 400 yıl devlet sağlık işlerini hekimbaşılar yürütmüşlerdir. Hekimbaşı, saray hekimlerinin başı yani padişah ve yakınlarının baş sorumlusu olarak Başlala veya Kızlarağası da denilen Babüssaade Ağasına bağlı olduğu kadar bütün ülkenin sağlığından sorumlu bir insan olarak da doğrudan Sadrazama bağlı idi. Atanmaları Sadrazamların önerisi ile Padişah tarafından yapılırdı. Hekimbaşılar XIX. YY ortalarına kadar ülkenin sivil ve asker bütün sağlık işlerinden sorumlu olmuşlardır. Bu nedenle; o tarihlerde hekimbaşının emrinde Hassa-Saray hekimleri kadar yurdun her yerindeki çeşitli sivil sağlık kuruluşları, hastaneler, körhaneler, cüzzamhaneler ve çeşitli sosyal yardım kuruluşları vardı. Ülke çapında cerrahları kontrol eden cerrahbaşı (1843'de Cerrahlar Müdürlüğü adını aldı.) ile kehhalleri (Göz hekimleri) kontrol eden kehhalbaşı tamamen hekimbaşının emrinde ve ona karşı sorumlu idiler 1843:Tanzimattan sonra ilk hastane, 1843 te yeniden açılan Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin kadın hastanesidir. İlk açılan hastanelere Gureba adı verilirken, II. Abdülhamit zamanında açılanlara Hamidiye Hastanesi denilmiştir. Azınlıkların açtığı hastaneler daha eski tarihlere dayanmaktadır. Örneğin, İzmir'de 1775'te bir Fransız Hastanesi, 1748'de Rum Cemaatı Hastanesi, 1843'te Yahudi Hastanesi açılmıştı da Hekimbaşılık kaldırılmıştır yılında sağlık işlerini yürütmek üzere Mekteb-i Tıbbiye Nezareti yani Tıp Okulu Bakanlığı kurulmuştur. Hekimbaşılık döneminde sağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler ve cerrahlar ile Darüşşifa adı verilen Vakıf hastaneleri tarafından yürütülmekte idi. 1914: Sağlık hizmetleri yönetme görevi 1914 yılında kabul edilen bir kanun ile Dahiliye Nezaretine yani İç İşleri Bakanlığına bağlı olarak kurulan Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiyesi ne yani Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü ne verilmiştir. İlk Genel Müdür Dr. Besim Ömer Paşa olup, Dr. Esat Paşa, Dr. Adnan Adıvar ve Abdullah Cevdet bu dönemde Genel Müdürlük yapan tanınmış hekimlerimizdendir. Osmanlı Devletinde hastane yönetimi özellik göstermektedir. Hastane yönetiminde tıbbi hizmetlerin yönetiminden başhekim, onun dışında kalan işlerin yönetiminden de "Tımarhane 5 Ağası", "Bimarhane Ağası", "Hastane Nazırı", "Müdür-i Hastane" unvanı verilen hastane yöneticileri sorumlu idiler. Osmanlı Devletinde 76'ya yakın Ordu Hastaneleri dışında İstanbul'da 25'e yakın sivil ve Anadolu'daki hastaneler çoğunlukla Vakıflara bağlı olarak kurulup, Vakfiye kurallarına göre işletilmişlerdir. Ayrıca, azınlık ve yabancı hastaneler kendi usullerine göre yönetiliyorlardı. 1920: T.B.M.M. hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920 de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti ne yani Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı na verilmiştir. Kurtuluş Savaşı yıllarından ve T.B.M.M. nin kurulmasından sonra, ülkedeki sağlık hizmetlerinin organizasyonu ve yürütülmesi görevi Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti ne verilmiştir. İlk Sağlık Bakanı Dr. Adnan ADIVAR, 11 Mayıs 1920'de yanına katip olarak aldığı bir Sağlık Memuru ile Ankara 49

54 Vilayet Konağı'nın bir odasında göreve başlamıştır. Yeni Bakanlık göreve başladığında elde mevcut herhangi bir kayıt ve bilgi yoktu. Önce, vazife görmekte olan hekimlerin isimleri telgrafla istenerek kaydedilmiş ve İstanbul Hükümeti Örgütünün bütün kanun ve nizamnameleri temin edilmiştir. Cumhuriyet ilan edildiğinde ülkede 86 hastane faaliyette bulunmaktaydı. Bunlardan üçü Bakanlığa, altısı Belediyelere, 45 i il özel idarelerine, 32 si yabancı azınlıklara aitti. Tablo 3.1: 1923 Yılında, Cumhuriyet Kurulduğunda Türkiye'deki Yataklı Tedavi Kurumlarının Sayısı Kurumun Cinsi Sayısı Yatak Sayısı Devlet Hastanesi Belediye Hastanesi Özel İdare Hastanesi Özel, Yabancı ve Azınlık Toplam yılında Sağlık Bakanlığı na atanan ve sonraki dönemin sağlık hizmetlerine damgasını vuran Dr. Refik Saydam tarafından, kendi el yazısı ile 1925 yılında hazırlanan Cumhuriyet in sağlıkla ilgili ilk çalışma programında; üç ana başlıkta toplanabilecek hedeflerle sağlık sorunlarına ilişkin çözümler üretilmesi planlanmıştır. 1. İdari ve hukuki çalışma (mevzuat): Planlama yapmak, devlet sağlık örgütünü esnek ve yaygın hale getirmek, sağlıkla ilgili yasaları yapmak. 2. Kurumsallaşma: Bakanlık merkezini organize etmek, numune hastaneleri, sağlık merkezleri, sağlık istasyonları, doğum ve çocuk bakımevleri açmak, sağlık örgütünü köylere yaymak, Hıfzıssıhha Okulu ve hıfzıssıhha enstitüleri kurmak. 3. Personel temini: Bakanlık merkez kadrosunun oluşturulması, hekim, sağlık memuru ve ebe yetiştirmek, sıtma, verem, trahom, frengi ve kuduz gibi önemli hastalıklarla savaş ekipleri kurmak yılları arasında Sağlık Mevzuatı çalışmaları önemli bir yer tutmaktadır. Bu dönemde, sağlık sistemi adeta yeniden yapılandırılmış ve örgütlenmiştir. Öyle ki onüç yıl içinde sağlık sisteminin kuruluş ve örgütlenmesi amacıyla bakanlık tarafından 50 yasa ve 18 tüzük hazırlanmış ve yürürlüğe konulmuştur. Cumhuriyetin ilk 15 yılında üretilen hizmetlerin en önemlileri arasında şunlar sayılabilmektedir: İhtiyaç duyulan kanun ve nizamnamelerin çıkarılması, Merkez Hıfzıssıhha Müessesesinin kurulması, Tıbbi ve İçtimai yardım işlerinin organizasyonu, Ankara, Erzurum, Diyarbakır, Sivas ve İstanbul da 5 adet numune hastanesinin açılması, İstanbul, Manisa ve Elazığ da 3 adet ruh ve sinir hastalıklar hastanesi açılması, İstanbul ve İzmir de iki adet Bulaşıcı ve Salgın Hastalıkları Hastanesi açılması, toplam 9 adet Doğum ve Çocuk Bakımevi açılması, toplam 170 adet muayenehane ve 5 yataklı tedavi evi açılması ve 1937 yılı itibariyle toplam 2566 yatak kapasitesi olan 54 adet hususi hastanelerin hizmete girmesidir : Dr.Behçet UZ un Bakanlığı sırasında yıllarında hazırlanan ve Yüksek Sağlık Şurası nın onayından geçen on yıllık Milli Sağlık Planı na göre yaklaşık nüfusa hizmet verecek Sağlık Merkezleri tasarlanmış, on hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, iki hekim, on bir hekim dışı sağlık görevlisinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır ve sağlık merkezleri ilçelerden öteye gidememiştir. Daha sonra ilçe merkezlerine kurulan sağlık merkezleri yataklı tedavi merkezlerine dönüştürülerek açılmaya başlanmış ve amaçtan sapılmıştır döneminde hasta tedavisinin bir devlet hizmeti olarak kabul görmesi, hasta tedavi hizmet standardının yükseltilmesi, her il halkına eşit olanak sağlanması, tedavi ve koruyucu hizmetlerin bir arada yürütülmesi yönünde çalışmalar yapılmıştır yılında işçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan Sosyal Sigortalar Kurumunun, finansmanının yanı sıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır te çıkarılan özel bir kanunla, özel idare, belediye ve vakıf hastanelerinin SSYB ye devredilmesi öngörülmüş, SSK ve iktisadi devlet kuruluşları da hastane işletmeye başlamışlardır. 50

55 1960 yılına gelindiğinde, ülkede hekim sayısı 9826, hemşire ve yardımcı hemşire sayısı 2420, ebe ve köy ebesi sayısı 3126 olmuştur. Ülkede sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için Sağlık Bakanlığı na önerilerde bulunmak üzere yabancı uzmanlar davet edilmiştir. 1990: Türkiye de 1990 lardan itibaren yapılmaya çalışılan reform girişimleri dünya genelinde yapılmakta olan reformlar ile benzerlik göstermektedir. Bu reform çalışmaları kapsamında birinci ve ikinci sağlık kongreleri düzenlenmiştir. Sağlık hizmetlerinin daha etkin ve verimli yürütülmesi için çeşitli kararlar alınmış ancak politik istikrarsızlık ve koaliasyon hükümetleri nedeni ile bir türlü reform çalışmaları hayata geçirilememiştir yıllar ve sonrası: 3 Kasım 2002 seçimlerinin ardından 16 Kasım 2002 de açıklanan Acil Eylem Planında Herkese Sağlık başlığı altında sağlık alanında yürütülmesi öngörülen temel hedefler belirtilmiştir 59. Hükümet tarafından hazırlanan ve Acil Eylem Planında tanımlanan Kamu İdaresi Reformu kapsamında, Türkiye Cumhuriyeti Sağlıkta Dönüşüm Programını (SDP) 2003 yılı başında hazırlanarak uygulamaya geçirilmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programının 8 ana başlık altında gerçekleştirilmesi hedeflenmiştir. SDP ile tedavi hizmetlerinin özel ve kamu sektörü tarafından sunulmasının teşvik edilmesi kamu hastanelerinin kendi kaynaklarını kendileri üretebilir bir hale getirilmesi planlanmıştır. Hizmet kalitesi ve kullanıcıların tatminin sağlanması reform çalışmalarının temel amaçlarından birisidir. Sağlıkta dönüşüm bileşeninde yeralan reform çalışmalarından birçoğu gerçekleştirilmiştir tarihinde kabul edilen, 5283 sayılı "Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığı'na Devredilmesine Dair Kanun" ile Sosyal Sigortalar Kurumu ve bazı kamu kurumlarına ait sağlık birimlerinin (DDY, Belediye, PTT, Polis hastaneleri vb.) Sağlık Bakanlığı'na devrine karar verilmiştir. 19 Şubat 2005 tarihi itibari ile de bu devir gerçekleşmiştir. Yeşilkartlı vatandaşların hakları genişletilmiş, yeşilkart sahiplerinin ayakta tedavi kapsamında görecekleri sağlık hizmetleri ile ilaç giderleri devlet tarafından karşılanır olmuştur. Sosyal güvenlik kurumları tek çatı altında (GSS-Genel Sağlık Sigortası altında) toplanmış 2012 yılından itibaren yeşilkart Sosyal Güvenlik Kurumuna devrolmuştur. İlaçtaki KDV oranı düşürülmüş ve ilaç fiyatlandırma sistemi değiştirilmiştir. Böylece ilaç fiyatlarında önemli oranda indirim sağlanmış ve ilaca erişim kolaylaşmıştır. Köylerde de 112 Acil Sağlık hizmeti sunulmaya başlanmış, ambulanslar en son teknolojilerle donatılılmıştır. Sisteme hava ve deniz taşıma araçları eklenmiştir. Bu dönemde devlet hastaneleri sıkı merkezi takibe tabi tutuldu. Hastane bilgi sistemleri yaygınlaştı. Kaynakların merkezi planlamalarla paylaşımı yapıldı, gerektiğinde birbirine devri gerçekleştirildi. Sınırlı da olsa TOKİ, özel idare, Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü gibi farklı kaynaklardan destek alındı. Hizmet alımı yoluyla sermaye gerektirmeyen yatırımlar yapıldı; hizmetin hızlı verilmesi sağlandı. Performansa göre ödeme sistemi ne kadar tartışma yaratırsa yaratsın, bu sayede hastaneler hizmet arzını önemli oranda artırdı. Kurumsal performans denetimleri sayesinde kalite temelli sıkı bir takip ve iyileştirme yapıldı. Devlet hizmeti yükümlülüğü, personel dağılım cetveli gibi araçlar ve sıkı atama politikası ile personel kaynağının dengeli paylaşımı sağlandı. Böylece devlet hastanelerinin büyük çoğunluğu SGK sonrası döneme uyum sağlamayı başarmış oldu 2010 yılında ülke genelinde aile hekimliğine geçilmiş olup Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı 2011 yılı sonunda değiştirildi ve bu değişiklikle birlikte kamu hastane biriklerinin oluşturulması çalışmalarına başlandı. Bu dönemde bina, ekipman ve sağlık personelinin eksik olduğu bölgeler öncelikli kabul edilerek, bu konudaki dengesizlikler büyük ölçüde ortadan kaldırılmıştır. Son sekiz yılda 476 sı müstakil hastane ve yeni hastane binası olmak üzere 1771 yeni sağlık tesisi hizmete sunulmuştur. Kamu sağlık tesislerinde çalışan personel sayısı 183 bin kişi arttırılmıştır yılnda %39,5 olan sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranı 2009 yılı sonunda %65,1 e ulaşmıştır yılı verilerine göre Sağlık Bakanlığı hastanelerinin sayısı 843 e çıkmıştır yılı Sağlık İstatistiklikleri Yıllığına göre hastane sayısı ve kurumlara göre dağılımları Tablo 3.2 ve Tablo 3.3 de verilmiştir. 51

56 Tablo 3.2: Hastanelerin Ait Oldukları Kurumlara Göre Dağılımı Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Diğer Not: 2002 yılında SSK ya ait olan hastaneler diğer yıllarla karşılaştırma yapılabilmesi için Sağlık Bakanlığına dahil edilmiştir. Bilindiği üzere SSK ya bağlı hastaneler 2005 yılında Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Tablo 3.3: Türkiye de Yataklı Tedavi Kurumlarının ve Yatak Sayılarının Kuruluşlara Göre Dağılımı (2010) KURULUŞUN ADI Hastane Sayısı Yatak Sayısı % Dağılımı Sağlık Bakanlığı Hastaneleri ,5 Salık Bakanlığı ile Ortak Üniversite Hastaneleri ,3 Üniversite Hastaneleri ,6 Belediye Hastaneleri ,2 Milli Savunma Bakanlığı Hastaneleri ,3 Özel Hastaneler ,1 TOPLAM Tablo 3.3 den görüleceği üzere toplam yatakların yaklaşık %60 ı Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelere aitken, üniversite hastanelerinin yatak oranı % 17,6 ve özel hastanelerin oranı % 16,1 dir. Hastanelerin branşlara göre dağılımı ise Tablo 3.4 de verilmiştir. Tablo 3.4: Türkiye de Hastanelerin Yıllara ve Hastane Dallarına Göre Gelişimi Dallar Genel Hastane Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi Çocuk Hastalıkları Hastanesi Diş Hastanesi Diyabet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezleri Göğüs Hastalıkları Hastanesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Merkezleri Göz Hastalıkları Hastanesi Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Kardiyoloji Hastanesi Kemik Hastalıkları Hastanesi Lepra Hastanesi Meslek Hastalıkları Hastanesi Onkoloji Hastanesi Psikiyatri Hastanesi Zührevi Hastalıklar Hastanesi Toplam

57 HASTANELERİN TANIMI, FONKİSYONLARI VE SINIFLANDIRILMASI Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hastaneleri, müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetleri veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri, yataklı kuruluşlar olarak tanımlamaktadır. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde ise hastaneler, hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin ayaktan veya yatarak izleme, muayene, tanı, tedavi ve rehabilite edildikleri aynı zamanda doğum yapılan sıhhi ve fenni şartlara haiz yerlerdir şeklinde tanımlanmaktadır. Hastaneler ayrıca, hizmet üretim kapasitesi ve sağlık harcamaları bakımından sağlık sisteminin en önemli alt sistemidir. Yukarıdaki tanımlar işlevsel tanımlardır. Hastaneleri sistem yaklaşımıyla ele alıp tanımlamak da mümkündür. Buna göre hastaneler dinamik, değişken bir çevre içinde, aldıkları girdileri dönüştürme süreçlerinden geçirerek, çıktılarının önemli bir kısmını yine aynı çevreye veren, geribildirim mekanizmasına sahip sistemlerdir (organizasyonlardır). Sistem yaklaşımını ele aldığımızda, hastanenin girdileri hastalar, insan gücü, malzeme, fiziksel ve parasal kaynaklardır. Çıktıları (elde edilmesi istenen sonuçlar) ise, hasta ve yaralıların tedavisi, personelin hizmet-içi eğitimi, öğrencilerin klinik eğitimleri, araştırma-geliştirme faaliyetleri ile toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunmadır. Dönüştürme süreçleri, sözü edilen sonuçlara ulaşabilmek için hastanedeki çeşitli hizmet birimlerinin kendi alanlarıyla ilgili olarak gerçekleştirdikleri planlama, örgütleme, yürütme ve denetleme faaliyetlerini ifade etmektedir. Daha önce farklı açılardan tanımladığımız hastaneler, pek çok görevin yerine getirilmesi sebebiyle değişik bakış açılarından farklı şekiller alan kompleks organizasyonlardır. Şöyle ki, hastaneler, tedavi hizmetleri ürettiği için bir sağlık kurumu olmasıyla birlikte, tıbbi personel yetiştirdiği için bir eğitim yeri, bilimsel deneyler yaptığı için bir araştırma merkezi, hiçbir ayırım gözetmeden bütün topluma hizmet sunduğu için bir sosyal organizasyon, devletin denetimine bağlı olarak çalıştıkları için bir kamu kuruluşu, hastaları barındırdığı için bir yönüyle otel, kısmen veya tamamen özel veya resmi yardımlara açık olduğu için bir tür hayır kurumu, hekim, hemşire, idari ve teknik personel gibi çeşitli meslek sahiplerini çalıştırdığı için bir mesleki organizasyon, yönetiminde ekonomik ve idari ilkeler geçerli olduğu için de bir çeşit işletme organizasyonu olarak nitelendirilebilir. Hastane yönetimi; hastanedeki tüm hizmetlerden ve faaliyetlerden yönetim kuruluna karşı sorumlu olan bir organ olarak tanımlanmaktadır. Rakich, Logest ve Dar (1985) sağlık kurumları yönetimini ise; insan ve diğer kaynaklar aracılığı ile önceden belirlenmiş amaçların başarılması için belirli bir formal örgütlenme içinde ortaya çıkan, birbiri ile ilişkili sosyal ve teknik faaliyetleri içeren bir süreçtir şeklinde tanımlamıştır. ABD Sağlık Yönetimi Eğitimi Komisyonu ise sağlık yönetimini; Sağlık Yönetimi, tıbbi bakım ve sağlıklı çevre taleplerini bireylere, organizasyonlara ve toplumlara belli hizmetleri sağlayarak karşılanmasını olanaklı kılan kaynak ve süreçlerin planlanması, örgütlenmesi, yönlendirilmesi, koordinasyon ve kontroludur şeklinde tanımlamıştır. Hastane yöneticisi, yönetim kurulundan aldığı yürütme yetkisini kullanarak hastaneyi yöneten kişidir. Yürütme açısından bakıldığında hastanenin tepesinde hastane yöneticisi bulunmaktadır. Hastane yönetimi, finans, personel ve destek hizmetleri yanında, tıbbi hizmetlerde de önemli rol oynamaktadır. Hastane yöneticisi, tıbbi birimler arasında eşgüdümü gerçekleştirmekte ve bu birimlerin düzenli çalışması için gerekli maddi ve insan kaynaklarını sağlamaktadır. Hekimlerin isteklerinin hastane birimleri tarafından zamanında karşılanmasını ve hekimlerin yönetim kurulunun belirlediği politikalar ve kurallar çerçevesinde hareket etmelerini sağlamak da hastane yöneticisinin görevidir. Hastane yöneticisi, ayrıca hastanenin akredite edilmesi için gerekli çalışmaları yürütmekle de yükümlüdür. Hastaneler matriks yapıda örgütlerdir. Matriks organizasyon, faaliyetlerin fonksiyon esasına göre gruplandırıldığı bir organizasyon üzerine proje organizasyonun monte edilmesiyle ortaya çıkan bir yapıdır. Matriks organizasyon yapısında hem fonksiyonel birim yöneticisi hem de proje yöneticisi bulunmaktadır. Tarifi icabı, dikey ve yatay ilişki olmak üzere iki ayrı ilişki üzerine kurulmuş bulunmaktadır. Dikey organizasyon yapılarında dikey ilişkiler (emir komuta ilişkileri) esastır. Yatay 53

58 ilişkiler istisnadır ve uygulaması özel şekilde tarif edilmiştir. Örneğin bir fonksiyonel yetki uygulaması gibi. Buna karşılık, matriks bir yapıda, hem dikey hem yatay ilişkiler aynı derecede öneme sahiptir ve biri diğerine üstün değildir. Fonksiyonel yönetici, işin kimler tarafından nerede (hangi projede) ve mesleki açıdan nasıl yapılanacağını; proje yöneticisi, neyin ne zaman ve neden yapılacağını belirlemektedir. Dolayısıyla uzmanlık bölümleri içinde çalışan personel bir yandan uzmanlıkları nedeniyle ilgili bölümün yöneticisine (dikey ilişki) bir yandan da bu uzmanlıklarını belirli bir projede uyguladıkları için bu projenin yöneticisine (yatay ilişki) karşı sorumlu olacaklardır. İşte matriks yapıyı diğerlerinden ayıran özellik budur. Hastane yöneticisinin, aynı zamanda hastaneyi temsil etme görevi de bulunmaktadır. Hastane yöneticisi, hastane faaliyetleri konusunda toplumu bilgilendirmekte, dış çevredeki gelişmeler hakkında bilgi toplamakta; bu bilgileri planlama ve karar verme süreçlerinde kullanmaktadır. Dış çevre faktörlerinin sayısı ve hastaneyi etkileme derecesinin artması, hastane yönetiminin -çevreyle ilişkilerrolünün önemini artırmıştır. Ülkemizde hastane organizasyonlarının yönetsel yapısını genelde hastanenin bağlı olduğu mevzuat belirlemektedir. Devlet Hastanelerinde, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Özel Hastanelerde Özel Hastaneler Kanunu ve hastanenin statüsüne bağlı olarak şirket ana sözleşmesi ve Türk Ticaret Kanunu gibi mevzuat organizasyon yapısının oluşturulmasında önemli etkisi bulunmaktadır. Hastanelerin Fonksiyonaları Hastanelerin dört temel işlevi bulunmaktadır; Tedavi hizmetleri Koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleri Eğitim Tıbbi, teknolojik ve diğer araştırmalar Tedavi hizmetleri hastanelerin en eski ve en temel işlevidir. Hastaneler hasta ve yararlılara ayaktan veya yatış yoluyla tanı ve tedavi hizmetleri sağlayan sağlık kurumlarıdır. Hastaneler, hasta ve yaralıların tedavisi yanında kişi ve halk sağlığının korunmasına yönelik koruyucu sağlık hizmetleri de sunmaktadır. Hastaneler ayrıca alkol, sigara, uyuşturucu gibi sağlığa zararlı alışkanlıklara karşı mücadelede etkin rol oynamaktadırlar, anne çocuk sağlığı hizmetlerinde aşılama gibi hizmetler ile de toplum sağlığının geliştirilmesine katkı sağlamaktadırlar. Başlangıçta, hasta ve yaralı insanları tedavi etmeyi amaç edinen küçük ve basit bir sağlık hizmet birimi olan hastaneler, insan ihtiyaçlarının değişerek artmasına paralel olarak teşhis, tedavi ve bakım hizmetleriyle birlikte insan sağlığının korunmasına yardımcı olan ve insanların sağlıklı, huzurlu ve mutlu yaşamalarına katkıda bulunan bugünkü dev hastane organizasyonları haline gelmiştir. Hastaneler, birer eğitim kurumlarıdır. Bazı hastaneler, sadece tedavi ve bakım hizmetleri üretirken bazıları da bununla birlikte her türlü sağlık personelinin eğitim ve yetiştirilmesi görevlerini yürütmektedir. Hastanelerde verilen eğitim ya da hastanelerden beklenen eğitim hizmetleri hasta ve yaralıların eğitimi, öğrencilerin eğitimi, asistan eğitimi, hastane personelinin hizmet içi eğitimi ve sağlık konularında kamuoyunun eğitimi olarak sıralanabilir. Eğitim işlevi üniversite hastanelerinde mezuniyet öncesi eğitim (tıp, hemşirelik, fizik tedavi ve rehabilitasyon, diyetisyen, sağlık teknikerleri, sağlık teknisyenleri, sağlık yöneticileri vb.) ve mezuniyet sonrası eğitim verme şeklindedir. Mezuniyet sonrası eğitimde ise daha ziyade yüksek lisans şelinde (tıpta uzmanlık, klinik psikoloji, klinik eczacılık, uzman hemşire, uzman fizyoterapist, uzman odyolog, uzman diyetisyen vb.) olmaktadır. Ayrıca çalışan personele yönelik hizmet içi eğitim ve halka yönelik eğitimlerde verilmektedir. Araştırma fonksiyonu ile hastanelerde hekimlerin yaptığı tıbbi araştırmalar yanında diğer sağlık profesyonellerince de çeşitli bilimsel araştırmalar gerçekleştirilmektedir. Özellikle eğitim ve araştırma 54

59 hastanelerinde bu fonksiyon önemlidir. Tıp alanında yapılan bilimsel gelişmelere, bu araştırmalar önemli katkı sağlamaktadır. Hastanelerin yukarıda belirtilen dört temel işlevi yanında idari, mali, teknik ve sosyal fonksiyonları bulunmaktadır. Hastanelerde gerek çeşitli mesleklere mensup insan kaynaklarının ve gerekse araç, gereç ve sermayenin etkin ve verimli bir şekilde amaçlarını gerçekleştirecek şekilde planlanması, örgütlenmesi, koordinasyonu, yöneltilmesi ve denetlenmesi işlevini gören yönetim ya da idari işlevi bulunmaktadır. Ayrıca her türlü finansal kaynakların uygun koşullarda temini ve verimli kullanılması, çalışanlara ve tedarikçilere ücretlerinin zamanında ödenmesi için mali ya da finansal işlevlerinde yerine getirilmesi gerekmektedir. Tıbbi teknolojideki hızlı gelişmelere paralel olarak hastanelerde yüzlerce tıbbi cihaz kullanılmakta bunların kesintisiz bir şekilde çalışır vaziyette tutulması, hastanedeki her türlü teknik cihaz ve donanımın bakım ve onarımlarının yapılması içinde teknik işlev büyük önem arz etmektedir. Hastaneler aynı zamanda birer sosyal organizasyonlar olup, gerek çalışanlarla ve gerekse içinde bulunduğu toplumla ilişkilerin kurulması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Bu yönü ile hastanelerde sosyal organizasyonların düzenlenmesi işlevi de bir diğer önemli hastane fonksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunlara ilave olarak otelcilik hizmetleri de hastanelerde son yıllarda rekabette önemli bir işlev haline gelmiştir. Hastanelerin Sınıflandırılması Hastanelerin çeşitli kriterlere göre sınıflandırıldığı görülmektedir. Bu kriterlerden en çok bilineni ise hastanelerin yerine getirdiği işlevlerine göre yapılan sınıflandırmadır. Diğer sınıflandırma kriterleri ise, mülkiyet yapılarına, büyüklüklerine (yatak sayılarına), hastanede kalış gün süresine, akredite olup olmama durumlarına, halkın genel kullanımına açık olup olmama durumuna ve verdikleri hizmet türüne göre sınıflandırılmaktadır. İşlevlerine Göre Hastaneler Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ne göre hastaneler işlevlerine göre beş gruba ayrılmıştır: İlçe/Belde Hastanesi Gün Hastanesi Genel Hastaneler Özel Dal Hastaneleri Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Ortalama Kalış Süresine Göre Hastaneler Hastaneler, ortalama kalış süresine göre; akut bakım hastaneleri (kısa dönem kalınan hastaneler) ve kronik bakım hastaneleri (uzun dönem kalınan hastaneler) olarak ikiye ayrılır. Akut bakım hastaneleri genellikle hastaların %50 sinin ortalama kalış gün sayısı 30 günden daha az olan hastanelerdir (ABD de bu hastanelerde ulusal ortalama kalma süresi 7 günün altındadır). Kronik bakım hastaneleri ise hastaneye genellikle 30 günden fazla yatış gerektiren tedavi hizmetleri sağlamaktadır. Mülkiyetlerine Göre Hastaneler Mülkiyet durumuna göre hastaneler, mülkiyetinin hangi kurum veya kuruluşlara ait olduğuna veya kurum ve kuruluşların niteliğine göre sınıflandırılabilir. Türkiye deki hastaneleri mülkiyet durumuna göre sınıflandırdığımızda; Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler, Askeri Hastaneler, Devlet ve Vakıf 55

60 Üniversitelerine bağlı Tıp Fakültesi Hastaneleri, Belediyelere ait Hastaneler, Dernek ve Azınlık hastaneleri ile özel hastaneler sayılabilir. Yatak Sayılarına Göre Hastaneler Şekil 3.1: Mülkiyetine Göre hastanelerin sınıflandırılması Organizasyon açısından önemli bir sınıflandırmada; hastanelerin büyüklüklerine (yatak kapasitelerine) göre sınıflandırılmasıdır. Çünkü hastane büyüdükçe bazı yeni hizmet birimlerine ihtiyaç duyulacağı gibi, diğer bazı birimler de yeterli büyüklüğe ulaşacaklarından organizasyonlarında değişiklikler olacak; böylece hastane içindeki idari kademelerin ve pozisyonların sayısında artışlar olabilecektir. Büyüklüklerine göre hastaneler 25, 50, 100, 200, 400, 600, 800 ve üstü yatak kapasiteli hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır. Eğitim Verip Vermeme Durumuna Göre Hastaneler Bir başka sınıflama ise hastanelerin eğitim verip vermemesine göre yapılan sınıflamadır. Eğitim sunmak ya da sunmamak da hastanelerin sınıflandırılmasında yaygın kullanılan bir biçimdir. Eğitim hastaneleri ihtisas programı vasıtasıyla uzmanların eğitilmesinde rol oynarlar. Tam zamanlı bir eğitim hastanesi olabilmek için o hastanenin en azından dâhiliye, cerrahi, kadındoğum ve jinekoloji ve pediatri dallarında ihtisas eğitimi sunması gerekmektedir. Birçok tam zamanlı eğitim hastanesi birçok alt uzmanlık ihtisası vermektedir. Kısmi eğitim hastanesi ise sadece iki ya da üç program sunmaktadır. Eğitim programında bir üniversiteyle birlikte çalışıp çalışmadığına göre hastaneler üniversite hastanesi, üniversite ile Sağlık Bakanlığının müşterek çalıştırdıkaları hastaneler veya bağımsız hastaneler de olabilirler. Akredite Olup Olmama Durumuna Göre Hastaneler Hastanelerin akreditasyon durumuna göre akredite edilen ve edilmeyen hastaneler olmak üzere sınıflandırma yapmak mümkündür. Son yıllarda ülkemizde her alanda etkili olmaya başlayan akreditasyonla ilgili olarak, hastaneler de çalışmalar yapmaya başlamıştır. Ancak ülkemizde hastaneleri akredite eden milli bir akreditasyon kurumu olmadığı için bu hizmet dışarıdan satın alınmaktadır. Türkiye de yaygın olarak, ABD de Sağlık Kurumları Akreditasyon Komisyonu tarafından geliştirilen standartlara göre diğer ülkelerdeki hastaneleri akredite etmek üzere Joint Comission International (JCI) kurulmuştur ve hastaneler çoğunlukla JCI tarafından akredite edilmektedirler. Akreditasyon uygulamaları Avrupa Birliği ülkelerinin yanı sıra Avustralya ve Kanada gibi gelişmiş ülkelerde de uygulanmaktadır ve bu ülkelerde akreditasyon kurumları da bulunmaktadır. Özellikle ABD de finansman bakımından hastanelerin akredite edilmesi büyük önem taşımaktadır. Sigorta şirketlerinin sözleşme yapması ve kurumsal saygınlık bakımından akreditasyona önem verilmektedir. Akreditasyon ayrıca sağlık turizmi 56

61 açısından önem taşımaktadır. Çoğu sigorta şirketi hastanenin akredite olup olmama durumuna bakmakta ona göre ödeme yapmaktadır. Verdikleri Hizmet Türü Açısından Hastaneler Verdikleri Hizmet Türüne Göre Hastaneler Hastaneler verdikleri hizmet türüne göre genel hastaneler ve özel dal hastaneleri olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Genel Hastaneler: Her türlü acil vaka ile yaş ve cinsiyet farkı gözetmeksizin, bünyesinde mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği hastanelerdir. Özel Dal Hastaneleri: Belirli bir yaş ve cins grubu hastalar veya belirli bir hastalığa tutulanların ya da bir organ veya organ grubu hastalarının müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilitasyonlarının yapıldığı hastanelerdir. Kadın ve çocuk bakımevleri, onkoloji hastaneleri, psikiyatri hastaneleri bu tür hastanelere örnek verilebilir. Hastanelerin sınıflandırılmasında kullanılan kriterler tek başına yeterli olmamaktadır. Örneğin eğitim hastaneleri aynı zamanda özel dal hastanesi olabildiği gibi, akut hastalıklar için hizmet veren hastaneler diğer taraftan kronik hastalıklara yönelik hizmetler de verebilmektedir. KAMU HASTANELERİNİN ORGANİZASYON YAPISI Kamu hastaneleri kapsamında Sağlık Bakanlığı hastaneleri, üniversite hastaneleri ve Milli Savunma Bakanlığı hastaneleri yeralmaktadır. Bu bölümde sadece Sağlık Bakanlığı ve üniversitelere bağlı hastanelerin organizasyon yapısı hakkında bilgi verilecektir. Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastaneler Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelerin organizasyon yapısına değinmeden önce bu hastanelerin bağlı olduğu ve ülkemizdeki tüm sağlık kuruluşlarının planlaması ve denetlemesinden sorumlu Sağlık Bakanlığının genel olarak organizasyon yapısı hakkında bilgi vermekte yarar vardır. Hastanelerin tarihsel gelişim süreci başlığı altında da değinildiği üzere son 10 yıldır yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında sağlık hizmetlerinde hızlı değişimler yaşanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programının ilk maddesi ise planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı olarak belirlenmiştir. Dikey yapılanmayı ortadan kaldırmak, aktif liderlik rolünü artırmak amacıyla planlamalar yapmak, politikalar, standartlar ve stratejiler belirlemek üzere Bakanlığı yeniden yapılandırmak amaçlanmıştır. Yürütülmekte olan Sağlıkta Dönüşüm Programının bileşenlerinden biri Sağlık Bakanlığının planlama, yönetme ve denetleme kapasitesini güçlendirmektir. Bu amaçla Bakanlık Teşkilatı yeniden yapılandırılmıştır. Bu yapılandırmada da insanı merkeze koyarak, vatandaşların ve sağlık sektörünün beklentileri dikkate alınmıştır. Sağlık Bakanlığı nca tarihli Resmi Gazete nin sayılı mükerrer sayısında yayınlanan 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile 1983 yılında yayınlanan 181 sayılı Bakanlık merkez ve taşra teşkilat yapısını düzenleyen 181 sayılı KHK yürürlükten kaldırılmış ve ayrıca birçok kanunda değişiklikler yapılmıştır. Bu mevzuat metni aynı zamanda uzun zamandır beklenen Kamu Hastane Birlikleri nin oluşmasını düzenleme rolünü de taşımaktadır. Merkez teşkilatta yer alacak genel müdürlüklerin isimlerine bakılınca hizmetlerde yaşanan gelişmelerin ve yenileşmelerin isimlendirmelere yansıdığı söylenebilir. Önceki teşkilat yapısında demografik gruplara göre (Ana ve Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması), hizmet türüne göre (Temel Sağlık Hizmetleri, Tedavi Hizmetleri), bazı vertikal hastalık savaşına göre (Verem Savaş, Sıtma Savaş, Kanser Savaş), verilecek destek hizmetine göre (Personel, İdari Mali İşler) gibi dağınık bir yapı söz konusuydu. Yeni bakanlık yapısında ise bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşmaktadır. Bakanlıkta oluşturulan genel müdürlükler ve diğer ana birimler aşağıda verilmiştir. 57

62 Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü Dış İlişkiler ve Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü Hukuk Müşavirliği Denetim Hizmetleri Başkanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü Özel Kalem Müdürlüğü Bakanlık bünyesinde Yüksek Sağlık Şurası, Tıpta Uzmanlık Kurulu ve Sağlık Meslekleri Kurulu olmak üzere üç kurulun yapısı da düzenlenmiştir. Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü nün Bakanlığa bağlı, özel bütçeli, kamu tüzel kişiliği haiz yapısını koruduğu görülmüştür. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde Sağlık Bakanlığının Merkez ve Taşra Teşkilat Organizasyon yapısını tarih ve sayılı Resmi Gazetete yayınlanan Kanun Hükmündeki Kararname ile değiştirmiş ve Kamu Hastaneleri Birlikleri Kurmak için çalışmalar başlamıştır. Bu konuda detaylı bilgi için bakınız: Bakanlık merkez teşkilatına 663 sayılı KHK de strateji ve hedefleri belirleme, planlama, düzenleme ve koordinasyon yapma, uluslararası ve sektörler arası işbirliği gerçekleştirme, rehberlik, izleme, değerlendirme, teşvik, yönlendirme ve denetleme, müeyyide uygulama, acil durum ve afet hallerinde sağlık hizmetlerini planlama ve yürütme ve bölgesel farklılıkları gidermeye ve herkesin sağlık hizmetine erişimini sağlamaya yönelik tedbirler alma görevleri yüklenmiştir. Bakanlık politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur. Bakanlık hastaneleri, Türkiye Kamu Hastanenleri Kurumuna bağlı olarak illerde kurulacak Kamu Hastaneleri Birliklerine bağlı olarak hizmet sunacaklardır. Nitekim 663 sayılı KHK de Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin büyüklüğü gözönünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde Birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir denilmektedir. Türkiye genelinde 100 birliğin kurulması planlanmaktadır. 58

63 Birlik teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşmaktadır. Genel sekreterlik birliğin en üst karar, yetki ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilecektir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulacak. Kurum tarafından, birliklerin ve hastanelerin büyüklükleri dikkate alınarak belirlenen hallerde, birlik ve hastanelerdeki yönetim görevleri tek kişiye verilebilir, hastanedeki müdürlüklerin sayısı dörde kadar artırılabilir ve bu durumda görev dağılımları yeniden belirlenir. Ayrıca, Kurumca tespit edilen norm ve standardı aşmamak kaydıyla genel sekreter tarafından belirlenen sayıda başhekim yardımcılıkları ve müdür yardımcılıkları oluşturulabilecektir. Şekil 3.2: Kamu Hastane Birlikleri Teşkilet Şeması Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2012 bütçe sunumu. Genel Sekreterin ve hastane yöneticisinin görev, yetki ve sorumlulukları aşağıda verilmiştir. Genel sekreterin görevleri şunlardır: a. Birliği belirlenen hedef, politika ve stratejilere, ilgili düzenlemelere ve performans programına göre yönetmek, b. Birliğin faaliyet ve işlemlerini denetlemek, yönetim sistemlerini değerlendirmek, işleyiş ve yönetim süreçlerinin etkililiğini gözetmek, yönetimin, kalitenin ve verimliliğin geliştirilmesini sağlamak, c. Birlik bünyesindeki sağlık kurumlarında etkili ve verimli hizmet sunumunu sağlamak, bu amaçla kaynak ve personel ihtiyaçlarını tespit etmek, istihdam planlaması yapmak ve personel hareketlerini gerçekleştirmek, d. Hastaneler arası koordinasyon ve diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliğini sağlamak. e. Bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak kuruma sunmak, 59

64 f. Birlik ile ilgili istatistikî bilgilerin takibini sağlamak, birliğin malî tablolarını birleştirmek ve alınabilecek önlemler hakkında kuruma önerilerde bulunmak, g. Hasta hakları, hasta ve çalışan memnuniyeti ve hastaların sosyal ihtiyaçlarına yönelik hizmetlerin geliştirilmesini, tıp ve kamu görevlileri etik ilkelerinin uygulanmasını sağlamak, h. İlgili mevzuat çerçevesinde birlik gelirlerinin tahakkuk ettirilmesini, gelir ve alacakların takip ve tahsili ile harcama işlemleri ve muhasebe hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, i. Birlik ile ilgili diğer görevleri yürütmek, Genel sekreter gerektiğinde sınırlarını yazılı olarak belirlemek suretiyle yetkilerinden bir kısmını alt birim yöneticilerine devredebilir. Hastane yöneticisi ise, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup, hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur. Kanun Hükmündeki Kararname de hastanelerin; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulacağı belirtilmektedir. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilecektir. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılacaktır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenecektir. Kamu Hastaneleri Birliğine bağlı hizmet verecek hastanelerin henüz çalışma usul ve esaslarına ilişkin yönetmelikler çıkmamıştır. Hastaneler ilgili yönetmelikler hazırlanıncaya kadar eski yönetim yapısını muhafaza etmektedir. Hastanelerin mevcut işleyişi ile ilgili en temel yönetmeliklerden birisi Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği dir yılında yayınlanan (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi Sayı: 25806) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ülkemizde yataklı tedavi kurumlarında çeşitli hizmetlerin uygulanması esaslarını, personelin görev, yetki ve sorumluluklarını belirlemek ve modern çağın icaplarına ve memleket gerçeklerine uygun, süratli, kaliteli, ekonomik hastane işletmeciliği sağlamak amacıyla yayınlanmıştır. Kamu hastanelerinin organizasyon yapısını, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği belirlemiştir. Kamu Hastaneleri Birliğini oluşturan yönetim birimleri nelerdir? Yönetmelikte hastane organizasyon yapısında yer alan temel birimler ve görevleri kısaca aşağıda verilmiştir. Başhekimlik Hastanelerin birliklere bağlanmadan önceki şu andaki yapıya göre yani hastane yöneticileri atanıncaya kadar kamu hastanelerinin organizasyonunda en üstte Başhekim bulunmaktadır. Başhekimlik makamı, hastanedeki tüm faaliyetlerin yönetiminden sorumlu, en üst idari pozisyonu oluşturmaktadır. Merkez teşkilatı tarafından saptanan kararlar ve hazırlanan planlar dâhilinde hastanelerde günlük faaliyetlerin yürütülmesi yetkisi Başhekime verilmiştir. Sorumluluk kendisinde kalmak üzere Başhekim, bu yetkinin bir kısmını fonksiyonel yöneticilere devredebilmektedir. Mali işleri hastane müdürüne, hemşirelik hizmetlerini Başhemşireye, tıbbı hizmetleri uzman hekimlere, teknik hizmetleri ise mühendise sorumluluk kendisinde olmak üzere devredebilir. Diğer taraftan Başhekim görevlerinin yerine getirilmesinde kendisine yardımcı olmak üzere yardımcı tayin edebilmektedir. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 110. maddesine göre başhekimin görev ve yetkilerini şu şekilde özetleyebiliriz: 60

65 Kurumun tıbbi, idari ve eğitim hizmetlerinin görevlilerce en iyi şekilde yönetilmesini sağlar. Bu hizmetlerin yapılmasını gizler, en az haftada bir kez denetler. Kurumun verimli olarak çalıştırılması, işlerin sürat ve kolaylık içinde yapılması, kaliteyi düşürmeden ekonomi sağlaması ile hizmeti olabilecek en yüksek düzeye çıkarmak için gerekli tedbirler alır. Bütün personelin görev ve hizmetle ilgili hallerde doğrudan doğruya amiridir. Personelin işe geliş ve gidiş saatlerini düzenler, devam cetveline imza atmalarını sağlar ve kontrol eder. Kurumdaki nöbet faaliyetlerini takip eder. Yönetmeliğe aykırı hareket edenler hakkında gerekli disiplin işlerini yapar. Personelin nezaket kurallarına riayet etmesini sağlar. Personelin, hasta ve yakınlarının yanında, teşhis ve tedavi konusundaki tartışma, tenkitlerine engel olur. Ayniyat, ambar, depo, eczane, laboratuvar gibi birimlerdeki faaliyetlerin görevliler tarafından yerine getirilmesini sağlar. Tabiplerin hastalara verilmek üzere yazdıkları ilaç, yiyecek ve içeceklerin tıbbi yönden iyi bir şekilde hazırlanmasından sorumludur. Hastanedeki bütün tesisat, cihaz ve malzemeyi sık sık kontrol eder. Yönetmelik hükümlerine aykırı düşmemek şartıyla hizmetlerde sürat, kolaylık ve tasarruf sağlayacak tedbirleri alır ve yöntemleri geliştirir. Personelin görev yerlerini ve yıllık izinlerini düzenler. Ancak daha öncede belirtildiği üzere hastaneler birliğe dönüştüğünde başhekimin yetki ve sorumlulukları tibbi hizmetlerin işleyişi ile sınırlı kalacaktır. Bu işlevlerden büyük bir kısmı hastane yöneticilerine aktarılacaktır. İdari ve Mali İşler Müdürlüğü Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre hastanenin idari, mali ve teknik hizmetlerinde görevli, yetkili ve sorumlu yönetici hastane müdürüdür. Hastane müdürü: Sağlık yönetimi, işletme, iktisat, muhasebe, maliye, kamu yönetimi, hukuk ve sağlık alanında eğitim veren dört yıllık fakülte veya yüksek okul mezunu ve en az sekiz yıl hastane müdür yardımcılığı görevinde veya Bakanlık teşkilatında şube müdürü olarak çalışanların altı yıl, daha üstü görevlerde bulunanların ise en az iki yıl bu görevde çalışmış olması gerekir (YTKİY, madde 147). Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 147. maddesine göre hastane müdürünün görev ve yetkilerini şu şekilde özetleyebiliriz: Kurumun idari, mali ve teknik hizmetlerini kanun, tüzük, yönetmelik ve emirler uyarınca yürütmekle yükümlü ve yetkilidir. Kurumun en verimli şekilde çalışmasını sağlamak üzere her türlü ihtiyaçlarını zamanında tesbit eder ve sağlanması için gerekli tedbirleri alır. Baştabibin vereceği talimata göre sonuçlandırır. Satınalma, depolama, ambar ve depodan çıkış hizmetlerini yakından izler ve gereği gibi yapılmasını sağlar. Günlük iaşe tabelalarını kontrol eder, buna göre anbardan çıkacak veya dışardan gelecek gıda maddelerinin vaktinde mutfağa teslimini sağlar. Cihaz, her türlü motor, eşya ve bina onarımı gibi işlerin ilgililerce zamanında yapılmasını sağlar. 61

66 İdari birimlerin görevlerini düzenli ve verimli bir şekilde yapmalarını sağlamakla genel idare hizmetlerinde çalışan kendisine bağlı personelin mevcut kanun tüzük ve yönetmelikler uyarınca görev yetki ve sorumluluklarını belirlemekle yükümlü ve doğrudan baştabibe karşı sorumludur. Kurumda gerekli emniyet tedbirlerini alır. Sivil Savunma uzmanı yoksa sivil savunma, deprem, yangın ve su baskınları gibi olağanüstü haller için genel olarak Devlet Kuruluşları idare amirlerine yüklenmiş görevleri titizlikle yürütür. Kurumun periyodik istatistik, poliklinik ve laboratuvar çalışma cetvellerini vaktinde, doğru ve eksiksiz olarak düzenleterek merciine gönderir. Keza sıhhi, idari, mali ve her çeşit evrak ve cetvellerin de kurumca zamanında düzenlenip ait olduğu makama gönderilmesini sağlar. Bulaşıcı hastalıklar teşhisi konulan vak'aları ve bunlardan ölenleri kurumun bulunduğu yerin sağlık amirine günü gününe ve ayrıntılı bir şekilde haber verir. Ambarda bulunan ve ambardan çıkarılan herçeşit maddenin ambar kayıtlarındaki miktarlara ve günlük yiyecek ve içeceklerin tabeladaki miktarları ile şartnamelerindeki niteliklere uygunluğunu kontrol eder. Noksan ve kusurlar görürse baştabibe bilgi vererek düzeltilmesini sağlar. Uygun nitelikte olmadığı ilgililerce bildirilen besin maddelerini baştabibin izniyle geri çevirir. Hastane müdür yardımcısı; hastane müdürünün görevlerine yardım eder. Hastane müdürünün kendisine vereceği idari, mali ve teknik görevlerde kanun, tüzük, yönetmelik ve diğer mevzuata göre hizmet görür. Hastane müdürünün yokluğunda onun görevini yapar. Bunların dışında; Kurumun idari, mali ve teknik hizmetlerini kanun, tüzük, yönetmelik ve emirler uyarınca yürütmekle yükümlü ve yetkilidir, Kurumun en verimli şekilde çalışmasını sağlamak üzere her türlü ihtiyaçlarını zamanında tespit eder ve sağlaması için gerekli tedbirleri alır, Satınalma depolama, ambar ve depodan çıkış hizmetlerini yakından izler ve gereği gibi yapılmasını sağlar. Hastane müdürünün yardımcıları arasında yapacağı görev dağılımına göre gruplandırılabilecek hastane işletmesi faaliyetleri şu şekilde sıralanabilmektedir: Mali hizmetler: bütçe, maaş tahakkuk, satın alma, ayniyat, ambar ve depo, Hasta kabul hizmetleri; hasta kabul ve taburcu, arşiv, tıbbi istatistik, halkla ilişkiler, din hizmetleri, Personel hizmetleri; personel, gönüllüler, kütüphane, emniyet, posta, genel hizmetler, Teknik hizmetler; teknik elemanlar, santral, tamir, bakım, onarım, tıbbi cihazlar, bahçıvan, çamaşırhane, ütü, terzi, berber gibi hizmetlerdir. Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Sağlık bakım hizmetleri, hastaların teşhis ve tedavi faaliyetlerinde tıbbi hizmetlere yardımcı olan birimlerdir. Tıbbi Destek hizmetleri olarak da adlandırabileceğimiz bu hizmetler ilgili servis uzmanının sorumluluğunda yapılmaktadır. Bu birimlerde çalışan sağlık profesyonellerinin iş yükleri ve personel sayıları giderek arttığından, bu birimler ayrı bir organizasyonu gerektirecek kadar büyümüşlerdir. Sağlık bakım hizmetler müdürlerinin kimler olacağına dair henüz yönetmelik çıkmadığından net bir meslek grubu belirtilmemiştir. Ancak hastaların tıbbi bakım hizmelerinden sorumlu olan başhemşireliğin (Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü) ve diğer tıbbi destek ünitelerde görev yapan sorumluların; başeczacı, başdiyetisyen, fizyoterapist, laboratuar ve röntgen başteknisyenleri diğer sağlık profesyonellerinin bu müdürlük bünyesinde olacağı tahmin edilmektedir. Mevcut yataklı Tedavi Kurumları Yönetmeliğinde başhemşirenin görevleri özetle aşağıda verilmiştir (YTKİY, madde 129): 62

67 Başhemşire; yüksek hemşirelik okulu veya sağlık meslek lisesi mezunu olup, mesleklerinde en az on yıl çalışmış ve iyi sicil almış hemşireler arasından baştabibin teklifi ile Bakanlıkça atanır. Hasta bakım hizmetlerinin en iyi şekilde görülmesini sağlamakla görevli olup doğrudan Baştabibe karşı sorumludur. İsterse sürekli olarak kurumda kalabilir. Kurumda çalışan başhemşire yardımcıları, servis sorumlu hemşireleri, başebe ile kendisine bağlı diğer hizmet birim amir ve sorumlularının birinci derecede amiri olup hasta bakımı hizmetlerinde görevli personelin zamanında ve gereğince yönetmelik hükümlerine göre görev yapmalarını sağlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür. Gerekli noksanlıkları tıbbi konularda baştabibe, idari konularda hastane müdürüne bildirir. Hizmetlerin yapılması sırasında gördüğü eksik ve kusurları gidermek ve yapamıyacağı veya yetkisi dışında kalan işleri baştabibe zamanında bildirmekle görevlidir. Kendisine bağlı hizmetlerdeki personelin çalışma yerlerinin belirlenmesi ve bunların yerlerinin değiştirilmesi ile ilgili hususlarda görüş ve isteklerini baştabibe iletir ve verilen kararları uygular. Hemşire, ebe, hemşire yardımcısı ve yardımcı hizmetler sınıfı personelinin, mesleki bilgi ve tecrübelerinin gelişmesine yardımcı olmak amacıyla hizmet içi eğitimini sağlar. Yeni mesleğe girmiş olanlara mesleğin yüceliğini anlatır. Hastalara karşı müşfik olmaları ve daima iyi davranmaları hususunda uyarmalarda bulunur. Kendi tutum ve hareketleriyle onlara iyi bir örnek olmağa çalışır. Hasta bakımı ile ilgili hususlardan sorumlu olarak özellikle, hastaların temizlik ve beslenmelerine ve yatıp kalkmalarına, ilaçlarının vaktinde verilip verilmediğine, yemeklerinin bölüm ve dağıtımına nezaret eder. Klinik ve polikliniklerin genel temizlik ve düzenini sağlar. Hasta ziyaretlerinin servislerde hasta bakımı yönünden kontrolünü yapar. Hemşire ve kendisine bağlı diğer personele ait nöbet ve izin cetvellerini düzenler ve baştabibe onaylatır. Bu listelerde sonradan değişiklik yapmak gerekirse baştabibe haber verir. 100 Yataklı ve daha büyük kurumlarda baştabib tarafından mesleklerinde en az beş yıl çalışmış ve iyi sicil almış hemşireler arasından standart kadroyu aşmamak üzere yeteri kadar başhemşire yardımcısı görevlendirilir. Başhemşire yardımcısı sürekli olarak kurumda kalabilir. Başhemşire yardımcısı, başhemşirenin vereceği görevleri yapmakla ve başhemşirenin bulunmadığı hallerde de kendisine vekâlet etmekle yükümlüdür. Komisyonlar Kamu hastanelerinde hizmetlerin daha verimli ve etkin olarak yürütülmesi birimler arasında koordinasyonun sağlanması ve denetim amacıyla, hastane konseyi, enfeksiyon komitesi, etik ve hasta hakları komitesi, temizlik komitesi, satınalma komisyonu, muayene komisyonu, sayım komisyonu, vb komisyon ve komiteler bulunmaktadır. Bu komisyonlardan sadece hastane konseyi kısaca aşağıda açıklanmıştır. Hastane Konseyi Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 20. maddesi şu şekildedir. Yataklı tedavi kurumlarında baştabibin başkanlığı altında bütün servis, laboratuar şef veya uzmanları, hastane müdürü ve başhemşirenin katılmasıyla bir konsey kurulur. Konsey salt çoğunlukla yılda en az dört defa toplanır. Bunun dışında Baştabip lüzum gördükçe gündemli olarak konseyi her zaman toplantıya çağırabilir. Bu toplantılarda kurum ile ilgili ilmi ve idari konular görüşülerek çoğunluk ile alınan kararlar özel karar defterine kaydedilir. Bu kararın uygulanması ve takibi tabipliğe aittir. Hastane konseyinin üyeleri statü olarak birbiriyle eşit seviyededir. Bu nedenle aralarında bir alt üst ilişkisi bulunmamaktadır. Aralarındaki ilişki ortaklık ilişkisine benzemekte, kararlar oy birliği ile alınmaktadır. Ama konseyin hangi noktalarda görev yapacağının belirsizliği, sorumluluğunun bulunmaması, konseyin işlerlilik kazanmasını engellemiştir. 63

68 Hastane konseyinde hekim ve diğer uzmanların büyük çoğunluğu oluşturmaları başhemşire ve hastane müdürünün görüş ve önerilerini dile getirmelerinde ve savunmalarında bir engel teşkil edebilmektedir. Diğer husus, konseyin aşırı kalabalık olması toplantıların verimsiz ve sonuçsuz kalmasına neden olabilmektedir. ÜNİVERSİTE HASTANELERİ Üniversite hastaneleri, Türk Saglık Sisteminde hizmet sunumu bakımından önemli role sahip, katma bütçeli kuruluslardır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunmaktadırlar sayılı Yüksek Ögretim Kanunu nun 3. Maddesi nde, uygulama ve araştırma merkezleri olarak tanımlanan üniversite hastaneleri, hem sağlık sorunlarının çözümünde rol almakta hem de tıp eğitimi vermektedir yılı Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye'de toplam 62 üniversite hastanesi var olup, bu hastanelerin adet fiili yatağı bulunmaktadır. Fiili yatak bazında ihtiyacın yaklaşık %17,5'ini karşılamaktadır. Diğer organizasyonlarda olduğu gibi hastane organizasyonlarında da üst, orta ve alt kademe yönetim organları bulunmaktadır. Üst kademe yönetim organları, yönetim kurulu (ve bu kurul adına hastanenin belirli işlerini takip eden veya koordinasyonunu sağlayan komitelerden) ve başhekimden oluşur. Başhekimliğin altında ise fonksiyonel yöneticiler yer almaktadır. Bunlar tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve mali-destek hizmetleridir. Bu fonksiyonel alandaki idari pozisyonlar ise orta kademe yönetim organlarını oluşturur. Şekil 3.3: Üniversite Hastanesi Organizasyon Şeması Örneği Bazı üniversite hastanelerinde genel kurul veya hastaneler tıbbi danışma kurulu da yer almaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastanesinde Hastaneler Tıbbi Danışma Kurulu, Hastaneler Genel Direktörü, Hastaneler Başmüdürü gibi farklı hastane organları olsa da temelde tüm üniversite hastanelerinde durum aynıdır. Tıp hizmetleri grubunda poliklinikler, klinikler, ameliyathane, yoğun bakım merkezi, sterilizasyon ve anestezi ve reanimasyon hizmetleri yer almaktadır. Tıp hizmetleri hekimler tarafından verilen veya hekimlerin sorumluluğunda yürütülen hizmetlerdir. Tıp hizmetlerinin hastanede planlanması, organizasyonu ve denetim görevi başhekimindir. Başhekim aynı zamanda hastaneyi yönetmekle görevlidir. 64

69 KURULLAR Sa l k Kurulu Enfeksiyon Kontrol Komitesi Radyasyon Güvenlik Komitesi Hasta ve Çal flan Güvenli i Komitesi Nakil ve Beyin Ölümü Komitesi Baflhekim Baflmüdürlük Kalite Yönetimi Baflhekim Yard mc lar SORUMLU HEK MLER Genel Yo un Bak. Sorum. Hek. Dahili Yo un Bak. Sorum. Hek. Yeni Do an Bak m Ünitesi Yo. Bak. Sorumlu Hekimi Ameliyathane Sorumlu Hekimi Acil Servis Sorumlu Hekimi Bilgi fllem Sorumlusu Kan Merkezi Müdürlü ü Kemoterapi Ünitesi Sorum. Hek. Laboratuvar Sorumlu Hekimi Radyoloji Ünitesi Sorumlu Hekimi Hastane Müdürü Hemflirelik Hizmetleri Müdürlü ü Süpervisör Servis Sorumlu Hemfliresi Servis Hemfliresi Enfeksiyon Hemfliresi Hizmet çi E itim Hemfliresi Poliklinik Servis Hizmetleri Laboratuvar Arfliv Yaz flleri Diyet/ Beslenme Personel Ayniyat Sat nalma/ Faturalama Sekreterlik Hizmetleri Eczane Gece daresi Sosyal Hizmetler Destek Hizmetler Şekil 3.4: Bir Üniversite Hastanesinde Organizasyon Şeması Kaynak: Yardımcı tıp hizmetleri, Türkiye'de ayrı birer organizasyon yapısına sahip olmayıp kimisi başhekime, kimisi de hastane müdürüne bağlıdır. Hemşirelik organizasyonunun başında başhemşire bulunmaktadır. Başhemşire, Yüksek Hemşire Okulu mezunu olup, mesleğinde tecrübeli hemşireler arasından Başhekimin önerisiyle Rektör tarafından atanır. Başhemşire, hemşirelik hizmetlerinin kanun, tüzük ve yönetmelikler uyarınca yönetilmesinden Başhekime karşı sorumludur. Hastanelerde tıp, yardımcı tıp ve hemşirelik hizmetleri dışında kalan hizmetler, idari hizmetler olarak, hastane müdürünün sorumluluğunda organize edilmektedir. Mali hizmetlerin sorumluluğu tahakkuk memuru olarak hastane müdürünün sorumluluğundadır. Üniversite hastanelerinin de yönetim ve organizasyon açısından tam bir standardı yoktur. Üniversitelere göre farklılık göstermekle birlikte genel bir organizasyon yapısından söz edilebilir. Bazı hastanelerde Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürleri (Başhekimler) direkt Rektöre bağlı çalışırken, bazı hastanelerde Tıp Fakültesi Dekanlığına bağlı görev yapmaktadır. Örnek olarak yukarıda iki üniversite hastanesi organizasyon şeması verilmiştir (Şekil 3.3 ve Şekil 3.4). Üniversite hastaneleri organizasyon yapıları, kamu hastaneleri ile paralellik göstermekle beraber bazı yönlerden Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerden ayrışırlar. Herne kadar Üniversite Hastaneleri Birliği adı altında bir birlik kurulsa da üniversite hastanelerinin her birinin tek başına hareket eden kurumlar olması, ortak ihale, ölçek ekonomisi, personel kaydırması, stok yönetimi, gibi avantajlardan yararlanmalarına engel olmaktadır. Ayrıca eğitim hastanelerinde olduğu gibi üçüncü basamak hastalarının tedavi edildiği üniversite hastanelerinde Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarının yetersizliğinin etkisi de hizmet sunumunu önemli ölçüde etkilemektedir. 65

70 ÖZEL HASTANELERİN ORGANİZASYON YAPISI Özel hastaneler, faaliyet alanlarına, hizmet birimlerine, yatak kapasitelerine, teknolojik donanımlarına ve hizmet verilen uzmanlık dallarının nitelik ve sayısına göre farklılık gösteren genel ve özel dal hastaneleridir. Türkiye de özel hastaneler; birbirinden oldukça bağımsız, idari açıdan özerk yapıdadırlar. Bunun için organizasyon yapıları da farklılık göstermektedir. 24 Mayıs 1933 tarihinde, 2219 Kanun Nolu 5 Haziran 1933 Resmi Gazetede yayınlanan, 2419 Sayılı Hususi Hastaneler Kanuna tabidirler. Hastanelerin açılma, kullanma, kapanma şartları bu kanunun hükümlerine ve daha sonra çıkartılan özel hastaneler yönetmeliklerine bağlıdır li yıllardan sonra izlenen liberal politikalar sonucunda ve özellikle 2000 li yıllarda sosyal güvenlik kapsamında olan hastaların özel sağlık kuruluşlarından da hizmet almaya başlaması sonucunda, özel hastane sayısı hızla artmıştır yılı Sağlık Bakanlığı verilerine göre özel hastane sayısı 489 a, yatak sayısı da e çıkmıştır. Kurumsallaşmış ve belirli büyüklüğe ulaşmış özel hastanelerin büyük bir çoğunluğunda hastane yönetimi, mütevelli heyeti ya da yönetim kurulu olarak adlandırılan yönetim ekibine bırakılmıştır. Ancak Sağlık Bakanlığı açısından özel hastanelerde sorumlu bir mesul müdür bulunmak durumundadır. Nitekim, Özel Hastaneler Yönetmeliğinde özel hastanelerin tıbbî, idarî ve teknik hizmetleri bir mesul müdür sorumluluğunda yürütülür denilmektedir. Hastanede kadrolu olan ve muayenehane veya başka bir sağlık kurum/kuruluşunda çalışmayan tabip veya uzman tabiplerden biri mesul müdür olabilir. Mesul müdür yanında yönetmeliğin 16 ncı maddesinin üçüncü fıkrasında öngörülen niteliklere sahip olan bir tabip, mesul müdür yardımcısı olarak görev yapabilir, bu sayı hastane sahibince birden fazla tayin edilebilir ve mesul müdür yardımcılarının Sağlık Bakanlığı na bildirilmesi gerekir. Özel hastaneler ile ilgili detaylı bilgiye adresinden ulaşılabilir. Mesul Müdür Özel hastanelerde mesul müdür, hastanedeki tüm hizmetlerden yönetim ekibine karşı sorumlu bir organ olup, mesul müdür yönetim kurulunun vermiş olduğu yürütme yetkisini kullanarak hastaneyi idare eden kişidir. Yürütme açısından bakıldığında organizasyonun tepesinde mesul müdür bulunur. Mesul müdür fonksiyonel alanlardaki yetkisini ilgili fonksiyonel yöneticilere devretmektedir. Söz gelişi tıp hizmetlerinin yürütülmesiyle ilgili yetki başhekime, hemşirelik hizmetlerinin yürütülmesiyle ilgili yetki başhemşireye devredilmektedir. Bu bakımdan hastane hizmetleri, mesul müdür ve fonksiyonel yöneticilerden oluşan bir ekip tarafından yürütülmektedir. Bu yüzden de, biçimsel açıdan mesul müdür ile fonksiyonel yöneticiler arasında bir ast üst ilişkisi bulunmasına rağmen; faaliyetler gerçekte ortaklık ilişkisi içinde yürütülmektedir. Ortaklık ilişkilerine dayanan ekip içinde mesul müdürün rolü ise liderliktir. Özel hastanelerde, Özel Hastaneler Yönetmeliğinin 17. maddesine göre mesul müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: Hastanenin tıbbı, idari mali ve teknik hizmetlerini mevzuata göre idare etmek ve denetlemek, Özel hastanenin ruhsatlandırılmasından sonra, her türlü personel, bina tesis grup ve tür değişikliklerini müdürlüğe bildirmek, Hastane adına belge onaylamak, Bakanlık ve müdürlük ile ilgili olan her türlü muharebe ve yazışmaları yürütmek, Hastanenin personel ve hizmet kalite standartlarını korumak ve geliştirmek, 66

71 Hastanenin tıbbı kayıt ve arşiv sistemini oluşturmak ve kayıtların düzenli doğru bir şekilde tutulmasını sağlamak, Hastanenin denetim defterini muhafaza etmek, denetimler sırasında denetim elemanlarınca istenilen her türlü bilgi ve belgeleri hazır hale getirmek, Hastane hizmetlerinin tam gün esasına göre sürekli ve düzenli olarak işlemesini takip ve kontrol etmek, Hastanenin türüne, yatak sayısına, personel mevcuduna ve iş hacmine göre tesis edilen tıbbi, idari mali ve teknik destek birimleri arasında koordineli ve uyumlu çalışmayı temin etmek, Mesul müdürün görevleri yerine getirebilmesine yardımcı olmak üzere, hastanenin büyüklüğüne göre müdür yardımcısı sayısı, özel hastanenin yatak sayısındaki artışla doğru orantılı olarak artmaktadır. Mesul müdürün görevden alınması, istifası, mesul müdürlük şartlarından herhangi birini kaybetmesi veya vefatı gibi hallerde; hastanenin yönetim kurulu tarafından, en geç bir ay içerisinde özel hastane yönetmeliğindeki şartları taşıyan yeni bir mesul müdür görevlendirilerek gerekli bilgi ve belgeler Bakanlığa gönderilmek üzere İl Sağlık Müdürlüğüne teslim edilir. Yeni mesul müdür adına, Bakanlık tarafından mesul müdürlük belgesi düzenlenir. Özel Hastanelerin açılma, kullanma, kapanma şartları hangi kanunun hükümlerine bağlıdır? Yönetim Kurulu Hastane üst yönetimi veya hastane yönetim kurulu, hastanenin tüm faaliyetlerinden ve hastanenin mal varlığının yönetiminden sorumlu en üst organdır. Hastanenin pay sahiplerinin ajanı durumundadır ve hastanenin pay sahipleri lehine çalışmasını sağlamaya yönelmişlerdir. Yönetim kurulu, mesul müdür ile birlikte hususi hastaneler kanunu ve bu tüzük esaslarına göre bir iç hizmet yönergesi düzenlemesi gerekir. Bu yönergede hastaların kabul koşul ve yöntemleri, sınıfına göre hastalardan alınacak ücret ve ne zaman alınacağı, hasta emanet ve eşyasının saklanması, hasta ziyaret saatleri, sınıflarına göre hasta odalarının nitelikleri hastanın özel durumunun gerekleri dışında verilecek yemeklerin nitelik ve niceliği, yemek zamanları, ölüm halinde yapılacak dezenfeksiyon, tabiplerin nöbet görevleri, hemşirelerin hasta bakıcıların ve diğer hizmetlerin görevleri ve iç hizmetler ile ilgili hususların gösterilmesi zorunludur. Hastaneler büyüklük, amaç ve yapılanma açısından farklılaştıkça, yönetim kurulunun profili de değişime uğramıştır. Hastane yönetim kurulunda ortalama on dört üye bulunmaktadır. Bu sayı yatak sayısı bakımında küçük hastanelerde sekiz veya dokuz; büyük hastanelerde ise yaklaşık yirmi beş civarındadır. Hastane yönetim kurulunun hastane içinde en fazla ilişki içinde bulunduğu iki organ vardır. Bunlar, mesul müdür ve tıp hizmetlerinin genel sorumlusu başhekimdir. Hastane yönetim kurulunun yaptığı en önemli görev, hastane yöneticisini seçmektir. Yönetim kurulunun görevlerini şu şekilde sıralayabiliriz: Kurumsal amaçları belirlemek, Kendi çalışma organizasyonunu oluşturmak, Hastanenin ana plan ve programlarını değerlendirmek ve onaylamak, Hastanenin başlıca yönetsel politikalarını geliştirmek ve gözden geçirmek, Hastane yöneticisi atamak ve yöneticinin performansını değerlendirmek, Hastanenin günlük işleri ile ilgili olarak hastane yöneticisine önerilerde bulunmak, Hastanenin önemli kararlarını değerlendirmek ve onaylamak, Hastanenin bir yıl önceki bilanço, faaliyet raporu ve kesim hesaplarını müzakere etmek ve onaylamak, 67

72 Hazırlanan hastane bütçesini müzakere etmek ve onaylamak, Personel ile ilgili teklifleri karara bağlamak, Hastaneye mali kaynak temin etmek. Yönetim kurulu iç organizasyonunda, bir başkan ve yardımcı, bir sekreter bulunmaktadır. Yönetim kurulu başkanı toplantılara başkanlık etmek, ekip üyeleri arasında iş bölümü yapmak, toplantı tutanaklarının tutulmasını sağlamak ile görevlidir. Başkan yardımcısı ise, başkanın yokluğunda onun yerini almak ve vereceği işleri yapmakla görevlidir. Sekreter ise toplantı tutanaklarını tutmak, yazışmaları yapmak başkanın isteği üzerine üyeleri toplantıya çağırmak, başkanlığa gönderilen raporları üyelere dağıtmak gibi görevler üstlenmiştir. Yönetim kurulu, hastanenin tümünü ilgilendiren stratejiyi ve politikaları belirlemekte, tıp hizmetleri organizasyonu da faaliyetlerini, bu genel strateji ve politikalar çerçevesinde yürütmektedir. Komiteler Kamu hastanelerinde de olduğu gibi özel hastanelerde de komiteler yer almaktadır. Bu amaçla oluşan komiteler hastaneden hastaneye değişmektedir. Hastane yönetimi tarafından oluşturulabilecek başlıca komiteler şunlardır: Yürütme kurulu komitesi Tıp Komitesi Finans Komitesi Hasta Hakları Komitesi Koordinasyon Komitesidir. Ameliyathane Komitesi Yoğun bakım Komitesi Acil Servis Komitesi Afet Komitesi Beslenme Komitesi, vd. Özel bir hastane organizasyonuna ait bir örnek şekil 3.5 de gösterilmiştir. 68

73 Şekil 3.5: Özel Hastane Organizasyonu Örneği 69

74 Özet Tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak hastaneler hızla değişmiş, önemleri giderek artmış ve ülkelerin sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen sosyo-ekonomik kurumlar haline gelmişlerdir Hastaneler, hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta veya yatarak müşahade, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda doğum yapılan kurumlar olarak tanımlanmaktadır. Toplumların en eski organizasyonlarından biri olan hastanelerin tarihçesi MÖ 4000 li yıllara kadar dayanmaktadır. İlk hastaneler genellikle dini kurumların yönetiminde faaliyet göstermişlerdir. Hipokrat ve Galen, Rönesans a kadar Avrupa tıbbının temelini oluşturmuşlardır. Ülkemizde hastanelerin tarihsel gelişimi iki dönem halinde incelenmektedir. Birinci dönem Selçuklular ve Osmanlılar, ikinci dönem ise Cumhuriyet dönemidir. Cumhuriyet döneminde özellikle ilk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar ve onu izleyen dönemlerde Dr. Refik Saydam, Dr. Behçet Uz dönemlerinde önemli gelişmeler kat edilmiş ve sağlıkla ilgili kanunlar çıkartılmıştır yıllardan sonra başlayan sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde önemli reformlar gerçekleştirilmiştir. Kamuya bağlı hastanelerin büyük bir kısmı Sağlık Bakanlığına devredildi, sosyal güvenlik kurumları tek çatı altında toplandı, aile hekimliğine geçildi. Kamu Hastaneleri Birlikleri kurulması için yasal düzenlemeler yapılmış ve 2012 yılından itibaren illerde birlikler oluşturulacaktır. Bu reform çalışmaları ile hastaneler daha profesyonel bir yönetim yapısına kavuşturulmaya çalışılmaktadır. 70

75 Kendimizi Sınayalım 1. Hastanelerin tarihinin dönüm noktası, modern tıbbın başlaması olarak kabul edilen dönem aşağıdakilerden hangisidir? a. M.Ö. b. Ortaçağ c. 18.yy d. 19.yy e. 20.yy 2. Türklerin ilk kurduğu sağlık kuruluşu aşağıdakilerden hangisidir? a. Gevher Nesibe Sultan Hastanesi b. Darüşşifa c. Mekteb-i Tıbbiye Nezareti d. Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin e. Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiyesi 3. Aşağıdakilerden hangisi işlevlerine göre hastane türlerinden değildir? a. Akredite Hastaneler b. İlçe/Belde Hastanesi c. Gün Hastanesi d. Genel Hastaneler e. Eğitim ve Araştırma Hastaneleri 4. Aşağıdaki komitelerden hangisi "hastanedeki tıbbi faaliyetler konusunda tavsiyelerde bulunabilecek üyelerden" oluşmaktadır? a. Finans Komitesi b. Personel Komitesi c. Koordinesyon Komitesi d. Yürütme Komitesi e. Tıp Komitesi 5. Aşağıdakilerden hangisi hastanelerin fonkisyonlarından değildir? a. Hasta Bakımı b. Koruyucu hekimlik ve Toplum Sağlığı Hizmetleri c. Araştırma Hizmetleri d. Eğitim Hizmetleri e. Geriatri Hizmeti Aşağıdakilerden hangisi Sağlık Bakanlığı yeni teşkilat yasasına göre belirlenen merkez teşkilatta yer alacak müdürlükler arasında değildir? a. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü b. Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü c. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Müdürlüğü d. Denetim Hizmetleri Başkanlığı e. Strateji Geliştirme Başkanlığı 7. Aşağıdakilerden hangisi mülkiyete göre özel hastane sınıflandırmasında yer alır? a. Gün hastaneleri b. Genel hastaneler c. Özel dal hastaneleri d. Dernek ve Vakıf hastaneleri e. Eğitim ve araştırma hastaneleri 8. Hastane Birliklerinin en üst karar ve yetki organı hangisidir? a. Başhekimlik b. Genel Sekreterlik c. Hastane Müdürlüğü d. Hastane Yöneticisi e. Tıbbi Hizmetler Başkanı 9. Aşağıdakilerden hangisi hastanelerin yönetim kurulunca oluşturulan başlıca komiteler arasında yer almaz? a. Yürütme kurulu komitesi b. Tıp Komitesi c. Enfeksiyon Komitesi d. Afet Komitesi e. Hasta Müracaat Komitesi 10. Hastane Birliklerinde genel sekreterliğe bağlı kaç başkanlık bulunmaktadır? a. 3 b. 4 c. 5 d. 6 e. 7

76 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. d Yanıtınız yanlış ise Hastanelerin Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. a Yanıtınız yanlış ise Hastanelerin Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. a Yanıtınız yanlış ise Hastanelerin Türleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. e Yanıtınız yanlış ise Özel Hastanelerin Organizasyon Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. e Yanıtınız yanlış ise Hastanelerin Fonksiyonları başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. c Yanıtınız yanlış ise Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastaneler başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. d Yanıtınız yanlış ise Hastanelerin Türleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. b Yanıtınız yanlış ise Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastaneler başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. a Yanıtınız yanlış ise Hastane Birliklerinin Organizasyon Yapisi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. c Yanıtınız yanlış ise Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Tarihsel kayıtlar Hindistan da M.Ö. 600 yıllarında etkin hastanelerin kurulduğunu göstermektedir. Sıra Sizde 2 Genel Sekreter, Tıbbi Hizmetler Başkanı, Mali Hizmetler Başkanı, İdari Hizmetler Başkanı, Hastane Yöneticisi, Başhekim, İdari ve Mali İşler Müdürü ve Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü. Sıra Sizde 3 24 Mayıs 1933 tarihinde, 2219 kanun nolu 5 Haziran 1933 Resmi Gazete yayınlanan, 2419 Sayılı Hususu Hastaneler Kanuna tabiidirler. 72

77 Yararlanılan Kaynaklar AK, B. (1990) Hastane Yöneticiliği, Özkan Matbaası, Ankara. AKDAĞ, R. (2011). Sağlık Bakanlığı Bütçe sunumu, TBMM, Ankara. AKTEPE, E. (2006). Genel İşletme, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara. AKBOĞA, N., Y GÜRBÜZ, H. HARMANCI, Ö. ŞENGEL, ve A. AKDAŞ (2000) Bölge Hastanelerinde Hemşirelik hizmetlerinin Yönetsel Organizasyon Açısından Karşılaştırılması Ankara 1. Ulusal Sağlık İdaresi Kongresi, 2000 li Yıllarda Sağlık Hizmetleri ve Kurumları Yönetimi, Mayıs. AKSOY, A. (2006). Sağlık Hizmetlerinde Özelleştirme; Muğla Devlet Hastaneleri Çalışanları Örneği. ALEXANDER, R.S., (1981). A Hospital Administrator, (1981), Derleyen: L.E.Bellin ve L.E.Weeks, The Challenge of Administering Health Services: The Career Pathways, Washington: AuphanPress. ARCAN, E. F. (1998). Sağlık Merkezlerinin Planlamasına Esas Olacak Verilerin Belirlenmesi, Modern Hastane Yönetimi Dergisi, Cilt 2, Sayı 6,(Ag-Ey.1998), s.11. AUPHA (2001). Health Services Administration Education, Directory of Programs , Aupha Press. BALÇIK, B. (1992). Yatırım Projelerinin Hazırlanması Ve Değerlendirilmesi, Mimoza Yayınları, Konya. CAN, H., Tuncer D., Ayhan D. Y. ( 2003). Genel İşletmecilik Bilgileri, 14. Baskı, Siyasal Kitabevi, Ankara. EHMA (2003) The European Health Managment Association, Health Managment Education: Directory of Programs. EFİL, İ. (2006) Yönetim ve Organizasyon 8. Baskı, Aktüel Yayın, İstanbul. EREN, E. (1998) Yönetim ve Organizasyon Beta Basım Yayın Dağıtım A.Ş, İstanbul, ERGİN C. (1999). Özel Hastane Yatırımları İçin Pazar Analizinde Bir Model Yaklaşımı Ve Saha Araştırması, Ankara; Gazi Üniversitesi (Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi). ERTÜRK, M. (2000). Örgütsel Davranış ve Yönetim Psikolojisi, 6. Baskı, Beta Basın Yayın, İstanbul. FEDOTOVA, (1995). İşletmelerde Yönetim ve Organizasyon, Beta Basım Yayın Dağıtım A.Ş,İstanbul, FELDSTEİN P. J. (1979). Health Care Economics, A Wiley Medical Publication Jhon Wiley&Sons, Inc.,New Jersey. FILERMAN, G.L. (1981). Varieties of Health Administrator Aducation, Ed. L.E. Bellin ve L.E.Weeks, The Challenge of administring Health Services: Career Pathways, Washington: Aupha Press. GENÇ, N. (2005) Organizasyon Yapısı ve Teknoloji Basılmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul GÜNEY, S. Yönetim ve Organizasyon 3.Baskı, SeÇkin Yayıncılık, Ankara. HAYRAN, O. ve H. SUR, (2000). Yönetim ve Organizasyon El Kitabı, Nobel Yayınları, KAĞIZMAN, B.H. (2008). Türkiye deki Teknoparklarda Faaliyet Gösteren İşletmelerin Yönetsel Sorunları, Basılmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara, KAVUNCUBAŞI, Ş., Kısa A. (2004). Sağlık Kuruluşları Yönetimi, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi Önlisans Programı, Eskişehir. KAVUNCUBAŞI Ş. (2000). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara. KURTULMUŞ S. (1998). Sağlık Ekonomisi Ve Hastane Yönetimi, Değişim Dinamikleri Yayınları, İstanbul. MUCUK, İ. (1998). Modern İşletmecilik, Türkmen Kitabevi, İstanbul. MUCUK, İ. (1996). Modern İşletmecilik, Türkmen Kitabevi, 6. Basım. İstanbul. ÖMER D. ve Y. FİDAN (1996) İşletme Yönetimine Giriş, 2. Baskı. Beta Basım Yayın Dağıtım A.Ş. İstanbul, RAKİCH, J.S., Longest, B, B., and Darr, K. (1985). Managing Health Services Organizations, Second Edition, W.S.Saunders Company, Philadelphia. 73

78 SARIASLAN H. (1994). Yatırım Projelerinin Hazırlanması Ve Değerlendirilmesi, Turhan Kitapevi, Ankara. SARVAN, F. (1995). Hastane Yönetimi Eğitimi, Toplum ve Hekim, Türk Tabipler Birliği Yayın Organı, Cilt 10, Sayı 69-70, s Sağlık Bakanlığı (2003). Sağlıkta Dönüşüm, Sağlık Bakanlığı. SCHULTZ, R. ve Alton, C.J. (1976). Managment of Hospitals, New York, McGraw Hill Book Company. ŞAHİN, İ., Sargutan, E., Tarcan, M. (2000). Dünya da ve Türkiye de Sağlık Yönetim Eğitimi, I. Ulusal Sağlık İdaresi Kongresi, Ankara, SEÇİM,H. (1985). Hastane Yönetim ve Organizasyonu, Anadolu Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi Yayınları No:53, Eskişehir. TEKİN M. (2003). Üretim Yönetimi, Geliştirilmiş Ve Değiştirilmiş 4. Baskı, Konya. TENGİLİMOĞLU, D., Işık, O., Akbolat, M., (2012). Sağlık İşletmeleri Yönetimi, 4.baskı, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara. TENGİLİMOĞLU, D., Mertler, H.A., Akıncı, F., Üner,M.M., (2004). Graduate and Postgraduate Health Care Managment Education in Turkey: Present Situation and Future Challenges, Business and Health Administration Association, (BHAA), 2004 Annual Conference, Proceeding, March 17-19,2004, Chicago. TENGİLİMOĞLU, D., Çıtak N., (2003). Yönetici Ve Tıp Sekreterliği, Seçkin Yayıncılık, Ankara. TOKAT M. (1994). Sağlık Ekonomisi, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi, Anadolu Üniversitesi Yayın No: 793, Açıköğretim Fakültesi Yayın No:403, Eskişehir. ÜNVER H. (2001). Hastanelerin Kuruluş Sorunları, Kuruluş Tanıtımı, İstanbul İlinde Faaliyet Gösteren Özel Hastaneler Üzerine Bir Araştırma, İstanbul; Marmara.Üniversitesi (Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi). ÜRETEN, S. (2004). Üretim/İşlemler Yönetimi: Stratejik Kararlar Ve Karar Modelleri, Gazi Kitabevi, Gözten Geçirilmiş 4. Baskı. Ankara. YILMAZ, M. (1996). Hastanelerde Yönetim ve Organizasyon Sorunları, Basılmamış Yüksek Lisans Tezi, Kırıkkale YENİÇERİ, Ö. (1998). İşletme Yönetimi, Tübitak Yayınları: Ankara. YOLCU, E. (1997). Hastanede Hacim Tasarımı Ve Donatımında İnsan, Hasta, Mobilya Bağlantısı, İstanbul: Marmara Üniversitesi (Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi). WOLPER, L.F. (1995). Health Care administration, An Aspen Publication, Aspen Publishers, Inc., Maryland. sp (Er. Tarihi:13/12/2011). Tarihi: ) (Er. th= (Er. Tarihi: ). (Er.Tarihi: ). (Er Tarihi: ). hastmod1.htm (Er Tarihi: ). er7goto.aspx?d=2977.(er Tarihi: ). 74

79

80 4 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Yönetim ve yönetim fonksiyonlarını sıralayabilecek, Örgütsel amaçları gerçekleştirmede yönetici tarafından yerine getirilmesi gereken yönetsel roller ve örgütün özellikleri ve çevrenin beklentilerine göre yönetici rollerinin nasıl farklılaşması gerektiğini tartışabilecek, Örgüt yönetiminde yöneticilerin, öğretilerinden önemli ölçüde faydalandıkları önemli örgüt ve yönetim teorilerini tanımlayabilecek, Bir örgüt olarak sağlık kurumlarının tanımı ve diğer sektörlerde yer alan örgütlerden sağlık kurumlarını ayıran önemli özellikleri ve sunulan sağlık hizmetlerinin ayırt edici özelliklerini açıklayabilecek, Açık sistemler olarak sağlık kurumlarının önemli unsurlarını ve çevreleriyle olan ilişkilerinin düzenlenmesinde sağlık kurumu yöneticilerine rehberlik eden önemli örgütsel teorileri açıklayabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Yönetim ve Yönetim Süreci Yönetici ve Yönetsel Roller Örgüt ve Yönetim Teorileri Sağlık Kurumları ve Yöneticileri Rekabetçi Değerler Modeli Bürokrasi İnsan İlişkileri Açık Sistem Sağlık Kurumu Çevresi Sürekli İyileşme İçindekiler Giriş Yönetim ve Yönetim Süreci Örgüt Teorileri ve Sağlık Kurumları Yönetici ve Yönetsel Roller Bir Örgüt Olarak Sağlık Kurumları Açık Sistemler Olarak Sağlık Kurumları Sağlık Kurumları ve Çevresi 76

81 Örgüt Teorileri ve Sağlık Kurumları Yönetimi GİRİŞ Yönetim daha önceden tanımlanmış olan örgütsel amaçlara ulaşmak için ihtiyaç duyulan maddi ve beşeri kaynakların elde edilmesi ve bu kaynakların en iyi şekilde bir araya getirilerek üretime koşulması olarak tanımlanabilir. Üretimde kullanılacak kaynakların verimli bir şekilde kullanılması için örgüt içinde gerçekleştirilen her işin örgüt amaçlarına katkıda bulunduğundan emin olunmalıdır. Bu süreçte, yönetim süreci olarak bilinen veya bazen yönetim fonksiyonları olarak adlandırılan faaliyetlerin yerine getirilmesi gerekir. Bu faaliyetler planlama, örgütleme, yöneltme ve kontroldür. Yöneticiler yönetim fonksiyonlarını yerine getirirlerken bir takım yönetsel becerilere sahip olmak zorundadırlar. Teknik, beşeri ve kavramsal beceri olarak adlandırılan bu becerilere örgütün farklı yönetim düzeylerinde rol alan yöneticiler her zaman ihtiyaç duyarlar. Ancak, alt kademe yönetim düzeylerinde yönetim rolü olan yöneticilerin teknik becerilere daha fazlası sahip olması beklenir. Çünkü bu yöneticiler doğrudan yapılan işleri kontrol etme ve iş yapanları denetleme görevi olan yöneticilerdir. Bu da işin nasıl yapıldığını bilmeyi gerekli kılar. Ancak, yönetim düzeyi yükseldikçe karşılaşılan problem farklılaşır ve karmaşıklaşır. Bu durumlarda, problemi doğru tanımlamak, örgütü bütün olarak görebilmeyi ve problem nedenlerini analiz edebilmeyi gerekli kılar. Bu ise kavramsal becerinin önemini artırır. Yöneticiler hangi seviyede yönetsel rollerini oynarlarsa oynasınlar örgütün beşeri veya sosyal yönünü oluşturan çalışanlarla birlikte çalışmak ve örgütsel amaçları gerçekleştirmek zorundadırlar. Bunun için yöneticilerin sahip olması gereken beşeri veya insan ilişkileri becerisi bütün yönetim düzeylerinde eşit derecede önemlidir. Örgüt amaçlarına ulaşmada yöneticiler, yönettikleri örgütün özelliklerine ve içinde bulunulan çevrenin özellikleri ve beklentilerine göre farklı yönetsel roller oynamak zorundadırlar. Bazı durumlarda örgüt performansını iyileştirmek amacıyla faaliyetlerini örgüt içi düzenlemelere ve yakın denetime yönelten yöneticiler bazen çok çabuk ve tahmin edilemeyen yönde değişen çevrenin beklentilerini karşılayarak devamlılığını sağlamak ve performansını iyileştirmek için esnek ve dış çevre yönelimli bir rolü oynamak zorunda kalabilir. Yöneticilerin farklı rolleri oynamak zorunda olmalarının sebebi ise ulaşılmaya çalışılan örgütsel hedeflerin farklılaşabilmesidir. Genel olarak örgütler dünyasında insanların sağlık ihtiyaçlarını karşılayan sağlık mal ve hizmetlerini üreten sağlık kurumları toplumun sağlık statüsünün iyileştirilmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasında son derece önemli bir rol oynamaktadırlar. Ayrıca, hizmet sektörü hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için önemini her geçen gün artırmaktadır. Yıl olarak artan yaşam süresi ve kronik hastalıkların miktarının her geçen gün artması hem sayı olarak sağlık kurumlarını hem de sağlık sektöründe çalışmakta olan birey sayısını ve çeşitliliğini artırmıştır. Ülkelerin, Gayri Safi Yurtiçi Hâsılaları içinde önemli bir paya sahip olan sağlık sektörünün önümüzdeki yıllarda daha da büyüyeceği tahmin edilmektedir. Böyle bir geleceği olan, pahalı ve aynı zamanda kıt olan kaynakların kullanıldığı sağlık kurumlarının yönetimi önem kazanmaktadır. Başarı ve performansı artırma ve geliştirme sorumluluğu olan sağlık kurumları yöneticilerinin, doğru işler yapabilmeleri büyük ölçüde yönetim teori ve yaklaşımlarını bilmeyi gerektirir. Her teori ve yaklaşım, örgütlere farklı bir perspektiften bakar. Ancak her birinin katkısı farklıdır ve yönetici her perspektifi bilir ve uygun durumlarda bu perspektiflerin öğretilerinden yararlanır. Ancak sağlık sektörü ve kurumları önemli ayırt edici özelliklere sahip olduğundan dolayı, yönetim teori ve yaklaşımlarının 77

82 öğretileri sağlık kurumları yönetimine uygulanacağı zaman sağlık sektörü ve kurumlarına uyarlanabilmesi gerekir. Sağlık sektörünün doğasından dolayı, kamu veya devlet sağlık sektöründe bazen düzenleyici olarak (fiyatları ve sağlık hizmeti sunabilme kriterlerini yönetmeliklerle belirlemesi gibi) bazen de izlemiş olduğu sağlık politikasını değiştirerek sağlık kurumları çevresinde önemli rol oynar. Bu durumda sadece rakip sağlık kurumlarını değil aynı zamanda sağlık sektörünün bütünü üzerinde etkisi olan daha geniş ölçekteki gelişmeleri takip etmek önemlidir. Yönetim teori ve yaklaşımlarının hepsi sağlık kurumları açısından önemli olsa bile bazılarını sağlık kurumları yöneticilerinin daha yakından tanıması ve bunların öğretilerinin daha fazla kullanılması önerilir. Kaynak bağımlılığı, toplum odaklı stratejik yönetim, sürekli iyileşme ve büyüme yönünde hareket etme önemli yaklaşımlardır ve iyi yönetici ve kurumlarını daha iyi yönettiklerine inanılan sağlık kurumları yöneticilerinin, sayılan bu teorileri daha fazla kullandıklarına şahit olunmaktadır. Örgüt teorileri ve sağlık kurumları yönetimi başlıklı bu bölümde, öncelikle yönetim ve yönetim fonksiyonlarının neler olduğu ortaya konulacak, daha sonra yönetici ve yönetsel rolleri, tarihsel süreçte ortaya çıkan önemli yönetim teori ve yaklaşımları ve bir açık sistem olan sağlık kurumlarının yönetiminde, yönetim teori ve yaklaşımlarının sağlık kurumları yöneticileri tarafından nasıl kullanılması gerektiği üzerinde durulacaktır. YÖNETİM VE YÖNETİM SÜRECİ Yönetim yazınında çok farklı yönetim tanımları yapılmıştır yılında Hersey ve Blanchard tarafından yapılan kapsamlı tanıma göre yönetim; önceden belirlenmiş örgütsel hedeflere erişmek amacıyla birey, grup ve diğer kaynaklar ile birlikte çalışmadır. Yönetim süreci, örgütsel hedeflere erişme gayreti içinde olan herkesin diğerlerini etkileme çabası ile ilgilidir. Başkaları vasıtasıyla iş görme olarak da özetlenebilecek olan yönetim sürecinde yapılması gereken işler dört ana başlık altında toplanabilir. Aslında yönetciler bu başlıklar altında yer alan faaliyetler topluluğunu gerçekleştirmek için farklı becerilere sahip olmak zorundadırlar ve bunlar bazen yönetsel beceriler olarak da adlandırılır. Kısaca bunlar; Teknik Faaliyetler ve Beceriler. Yöneticinin fonksiyonel uzmanlık alanını ifade etmektedir. Yapılan işe ilişkin bilgi, yapılan işte kullanılması gereken araç ve teknikleri kullanabilme yeterliliğini gösterir. Sağlık kurumunda yönetsel poziyonları olan yöneticilerin aynı zamanda uzman oldukları bir alan vardır. Örneğin başhemşire hemşirelik, başhekim tıp, dahiliye şefi dahili hastalıklar, hastane finansal yöneticisi finansal yönetim gibi alanlarda bilgi sahibidirler. Özellikle alt kademe yönetim seviyelerinde yöneticilerin uzmanlık bilgileri son derece önemli olabilmektedir. Bunun nedeni, bu düzeydeki yöneticilerin işin yapılmasına nezaret etmeleridir. Beşeri Faaliyetler veya İnsan İlişkileri Becerisi. Bu boyut insan unsuru ile ilgilidir. Her yönetici özellikle yönetim pozisyonu yükseldikçe karşılaştığı sorunları kendi sahip olduğu teknik bilgiyi uygulayarak çözmek yerine başkalarının faaliyetlerini planlayarak, koordine ederek ve kontrol ederek, başkalarının gayretleri ile çözmeye çalışmaktadır. Bu faaliyetlerin, insan ilişkileri becerisini gerekli kılacağı açıktır. İnsan ilişkileri becerisi ise diğer insanları anlama, güdüleme, etkileme ve insanlarla birlikte çalışabilme becerisidir. Yönetim, başkaları vasıtası ile iş yapma bilimi ve sanatı olarak görülürse insan ilişkileri becerisinin örgütün bütün yönetim kademelerinde rol alan yöneticiler için eşit derecede öneme sahip olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü her kademede insan vardır. Sağlık kurumlarında çalışan personelin eğitim, uzmanlaşma ve meslekleşme düzeyi oldukça yüksek olduğu için insan ilişkileri becerisinin sağlık kurumları yöneticileri açısından biraz daha önemli olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Çünkü sağlık kurumları yöneticisi, değişik meslek mensuplarının mesleki amaç ve beklentileri ile kurumsal amaçlar arasında iyi bir denge kurmak zorundadır. Bu ise, sağlık kurumları yöneticilerinin sağlık çalışanları ile sağlıklı ve karşılıklı güvene dayalı ilişki geliştirmesini gerektirmektedir. Kavramsal Faaliyetler ve Beceriler. Yöneticinin, yönettiği örgütün tamamını bir bütün olarak görebilmesi ve aynı zamanda örgütün içinde yer aldığı dış çevrede meydana gelen gelişmeleri doğru okuması ve yorumlaması ile ilgilidir. Karşılaşılan sorunları daha iyi tanımlamak ve daha doğru çözüm 78

83 önerilerini geliştirmek için önemli olan bir beceridir. Bu beceriye örgütün üst düzey yöneticilerinin daha fazla sahip olması arzulanır. Üst düzey yönetim ve yöneticiler sağlık kurumunun tümünden sorumludur ve kurumun büyük bir kısmını veya tümünü derinden etkileyen uzun dönemli stratejik kararlar alıp uygulamaya geçirmektedirler. Bu becerinin nasıl kazanılacağı konusunda tartışmalar hep olsa da yönetim ve yöneticilik eğitiminin kavramsal beceri kazandırmadaki rolü son derece önemlidir. Teknik, beşeri ve kavramsal olarak gruplandırılan ve farklı becerileri gerekli kılan faaliyetlerin gerçekleştirildiği yönetim sürecinde dört önemli görev vardır. Yönetimin fonskiyonları olarak da adlandırılan bu fonksiyonlar planlama, örgütleme, yöneltme (yürütme) ve kontroldur. Bu fonksiyonlar birbirinden bağımsız değildirler, sıralı ve koordineli olarak sürekli olarak yapılması gereken döngüsel faaliyetler olarak görülebilirler. Şekil 4.1: Yönetim Fonksiyonlarının Döngüsel Özelliği Şekil 4.1 de yönetim sürecinin, neyin, kim tarafından, ne zaman ve nasıl sorularının cevaplarının verildiği planlama ile başladığını, işi yapmada kullanılacak olan insangücü ve diğer fiziksel kaynakların en uygun şekilde örgütleme fonksiyonu ile bir araya getirildiğini, belirlenen amaçlara ulaşmayı sağlayacak şekilde yöneltme fonksiyonu ile bütün kaynakların işe koşulduğunu ve son olarak da belirlenen amaçlara ulaşılıp ulaşılmadığını ve ulaşılma derecesini kontrol fonksiyonu ile denetlendiğini söyleyebiliriz. Belirlenmiş amaçlara ulaşılmış olsa bile hep en iyiye ulaşma yönünde bu süreç bitmeyecek ve planlama ile yeniden başlayacaktır. Planlama Yönetimin fonksiyonları nelerdir? Planlama fonksiyonu ile sorunlar belirlenir, uzun-orta ve kısa vadeli amaç ve hedefler seçilir ve bu amaç ve hedeflere nasıl ulaşılacağı ortaya konulur. Planlama ile olaylara hazırlıksız yakalanma ihtimali azaltılmaktadır. Bu yüzden planlama yönetim sürecinin ilk ve en önemli aşamasıdır. Çünkü bu süreçte yapılacak hata, zincirleme olarak diğer fonksiyonlarla yapılacak olan işlerin de hatalı olmasına neden olacaktır. Planlama; neyin, nerede, ne zaman, nasıl ve kim tarafından yapılacağının önceden kararlaştırılması sürecidir. Planlama, örgüt faaliyetlerini tanımlanmış ve kararlaştırılmış amaçlara doğru yöneltir. Plan yapılmaksızın faaliyetler arasında bir eşgüdüm sağlansa da, planlanmamış faaliyetler, gelişigüzel, işlevsel olmayan ve örgüt amaçlarından sapan bir yöne doğru gidecektir. Ancak, gelecek hiç bir zaman bütün yönleriyle öngörülemez ve planlanamaz. Bunun için planların olasılıklara karşı hazırlıklı olması ve mümkün olan her durumda esnek planların yapılması gerekir. Planlama için, yönetim ve yöneticilerin 79

84 kullanabilecekleri veri ve bilgilere ihtiyaçları vardır. Bunun için, planlama faaliyetlerinde kullanılacak olan veriler bazen kurum içinden toplanabildiği gibi örgütün çevresine ait verilerin de toplanmasına ihtiyaç duyulur. Planlama fonksiyonu ile kısaca; Örgütün içinde yaşadığı dış çevre koşulların değerlendirilmesi, Dış çevrede meydana gelen gelişmelerin örgüt üzerindeki olası etkilerinin analiz edilmesi, Yaşanan gelişmeler ışığında örgütsel amaç ve hedeflerin gözden geçirilmesi veya yeniden belirlenmesi, Belirlenen örgütsel amaçların gerçekleştirilebilmesi için gerekli araçların ve stratejilerin belirlenmesi faaliyetleri gerçekleştirilmektedir. Örgütleme Yönetim sürecinin örgütleme fonksiyonu ile belirlenen amaçlara erişebilmek için yöneticinin kullanım emrine verilmiş olan bütün örgütsel kaynakların (insangücü, sermaye, ekipman, vb.) bir araya getirilme işi gerçekleştirilir. Yönetici, örgütleme fonksiyonu ile bütün çalışanları ve diğer kaynakları o kadar iyi bir şekilde bir araya getirebilmelidir ki örgüt içinde yer alan bütün çalışanların yerine getirdikleri işler genel örgüt amaçlarını gerçekleştirmeye katkıda bulunmalıdır. Örgütleme fonksiyonu bazen örgütün planlarını uygulamak için kaynakların düzenlenmesi faaliyetlerinin tümünü kapsayan bir örgüt yapısı kurma süreci olarak da tanımlanmaktadır. Çünkü bu fonksiyon ile örgüt içinde yapılması gereken işler bölünmekte, gruplanmakta ve koordine edilmektedir. Böyle bir yapı kurulmadan örgüt içinde yapılması gereken pek çok faaliyetin kendisinden beklenilen sonuçları ortaya çıkarması mümkün olmayacaktır. Bu yapı içinde çalışan ve bütün düzeydeki yöneticilerin yetki ve sorumluluk ilişkilerinin tanımlanması, iş bölümü ve iş tasarımından hareketle örgüt içindeki birimlerin belirlenmesi, birimler arasındaki koordinasyon biçiminin nasıl olacağının ortaya konulması ve ihtiyaç duyulan bilgiyi zamanlı ve doğru bir şekilde üretecek olan bilgi sisteminin tasarlanması faaliyetleri gerçekleştirilmektedir. Yöneltme Yöneltme, maddi ve beşeri kaynakların amaçlar yönünde harekete geçirilmesidir. Yeterli sayıda personel ve araç-gerecin sağlanması amaçların başarılması için yeterli değildir. Yöneticilerin, örgüte ait bütün kaynakların istenilen yönde harekete geçirildiğinden ve amaçları gerçekleştirmeye yönelik olarak çalıştığından emin olması gereklidir. Yöneltme işlevi; iletişim, güdüleme, önderlik gibi temel süreçler yanında insan ögesi ile ilgili tüm faaliyetleri (çatışma yönetimi, davranış değiştirme vb.) kapsamaktadır. Yöneltme, yöneticilerin astlarına yazılı ya da sözlü emirleri ile ne yapmaları gerektiğini bildirmeleri ile başlar. Yöneltme fonksiyonunun temel amacı, örgütsel kaynakların örgütsel hedefler doğrultusunda etkili bir biçimde kullanılmasını sağlamaktır. Bu fonksiyon başarılı bir şekilde yerine getirilmezse planlama ve örgütleme aşamalarında yerine getirilen işlerin başarı şansı yoktur. Bu süreçte önemli ölçüde kullanılan ve yöneticilerce yakından bilinmesi gereken iki önemli kavram vardır: Motivasyon ve Liderlik. Motivasyon. Motivasyon, çalışanların performans seviyesi ve erişilen hedeflerin kalitesini önemli ölçüde etkileyen bir faktördür. Yapılan araştırmalar, motivasyon düzeyi yüksek olan çalışanların işlerinde yeteneklerinin %80-90 nını kullandıklarını ortaya koymaktadır. Motive olmamış çalışanlar ise yeteneklerini yaptıkları işe tam olarak yansıtmamaktadırlar. İnsanların yapabilecekleri konusunda bir sınır yoktur. Bu yüzden yöneticiler, çalışanlarının geçmişte yaptıklarından daha fazlasını bir hedef olarak çalışanlarının önlerine koymalıdır. Ancak, bu süreçte çalışanların yeteneklerini daha fazla kullanmalarına fırsat sağlayacak şekilde motivasyon düzeylerini yükseltmek için yönetim ve yöneticiler de çaba harcamalıdırlar. Motivasyonda çalışanların ihtiyaçlarının tanınması ve karşılanması önemlidir. Bunun için çalışanların ihtiyaçlarının belirlenerek, bireysel çalışan ihtiyaçları ile örgütsel amaçlar arasında bir ilişki kurulmalıdır. Çalışanlar, kendilerine verilen görevi yerine getirmek için çaba harcamaya istekli olmadıkları sürece, yönetsel etkinliklerden bir sonuç alınması beklenemez. Dolayısıyla çalışanlar yaptıkları işlerde istekli hale getirilmelidirler. 80

85 Liderlik. Belirli şartlar altında, belirli kişisel veya grup amaçlarını gerçekleştirmek üzere, bir kimsenin başkalarının faaliyetlerini etkilemesi ve yönlendirmesi süreci olarak tanımlanır. Dolayısıyla liderlik, liderin yapmış olduğu şeylerle ilgili bir süreçtir. Lider ise başkalarını belirli bir amaç doğrultusunda davranmaya sevk eden ve etkileyen kişidir. Başka bir deyişle, bir grup insanın, kendi işlevsel ve grup amaçlarını gerçekleştirmek üzere takip ettikleri, emir ve talimatı doğrultusunda davrandıkları kişi liderdir. Lider, önder ve yönetici çoğu zaman birlikte kullanılan ve bazen birbirinin yerine kullanılan kelimeler olarak karşımıza çıkmaktadır. Lider ve önder birbirlerinin yerine kullanılabilecek kelimeler iken yönetici ile lider ve önder kelimelerinin birbirlerinden ayrılmasında fayda vardır. Lider, başkalarını etkileyebilen, nereye nasıl gidileceğini gösteren, hedef ve misyon koyan yani yol gösteren bir kişidir. Yönetici ise, başkaları tarafından o pozisyona getirilmiş, başkaları adına çalışan, önceden belirlenmiş hedeflere ulaşmak için çaba sarf eden, işleri planlayan, uygulatan ve denetleyen kişidir. Ödül ve cezaya dayalı yasal gücü vardır. Liderde ise karizmatik bir güç vardır. Kavramlar farklı olsalar bile yöneticilerin aynı zamanda lider kişi olmaları arzu edilir. Kontrol Yönetim sürecinin son fonksiyonu olan kontrol ile örgüt içinde yapılmakta olan faaliyetlerin belirlenen amaçları gerçekleştirmeye katkıda bulunup bulunmadıklarının sürekli olarak değerlendirilmesini gerçekleştiren bir mekanizma kurulur. Kontrol fonksiyonu, gerçekleşen sonuçlar hakkında geri bildirim toplar ve bu sonuçlar planlama evresinde belirlenen hedeflerle karşılaştırılır. Eğer planlanan hedeflerden bir sapma var ise planlarda gerekli düzeltmeler yapılır. Sağlık kurumlarındaki kalite-kontrol sistemleri, hasta-bakım planları ve hastalara ait bilgilerin düzenli olarak değerlendirilmesi kontrol fonksiyonu kapsamında yapılan işlere örnektir. Kontrol kelimesi bazı insanlarda katı olmayı, kurallar koymayı, bürokratik ilkelere uyup otoriter davranmayı çağrıştırabilmektedir. Ancak kontrol fonksiyonu ile bu sayılanların yapılmasına gerek olmayabilir. Yöneticilerin, insangücü dahil bütün kaynaklarını etkili bir şekilde biraraya getirme, yapılan eylemlerin hedeflere yönelik olduğundan emin olma gibi bir sorumluluğu vardır. Çünkü yöneticilerin her şeyi yapma gibi bir sorumlulukları da zamanları da yoktur. Bunun yerine yapılacak işleri belirleme, bu işleri gruplar arasında dağıtma ve ne yapıldığını sürekli olarak değerlendirme sorumluluğu vardır. Bir yöneticinin, örgüt içinde yapılan işleri kontrol edebilmesi için öncelikle örgüt amacının ve bu amaca ulaşabilmek için ne tür işlemlerin, nasıl yapılması gerektiğinin saptanması ve bir plana bağlanması gerekir. Bu süreçte, yapılan faaliyetleri izleyerek plan ve programlarla karşılaştırma yapılmasına izin verecek etkili bir bilgi toplama merkezine olan ihtiyaç açık bir gerçektir. Bir kontrol süreci dört önemli aşamayı içerir: Yapılan faliyetlerin belirlenmesi ve her faaliyetin başarı standartlarının ortaya konulması, Gerçekleşen durumun ölçülmesi, Standartlarla gerçekleşen durumun karşılaştırılması, Standartlardan sapma var ise düzeltici tedbirlerin alınması. ÖRGÜT TEORİLERİ VE SAĞLIK KURUMLARI Bir sağlık kurumu yukarıda sayılan önemli fonksiyonlarını yerine getirirken bireysel, grup, kurum, kurumlararası ve çevre arasında gerçekleşen yönetsel eylemlerde bulunur. Bir sağlık kurumu yöneticisi bu eylemleri yerine getirirken çok farklı örgüt teorisini göz önünde bulundurma gereğini hisseder. Örgütler ve örgütlerin nasıl çalıştıkları konusunda son yüzyıl içinde sayısı yüzü geçen teori ve kavramdan söz etmek mümkündür. Bu kavramların hemen hemen hepsi sağlık kurumlarının yapısı ve nasıl hizmet sunmaları gerektiği konusunda sağlık kurumları yöneticilerine fikir verirler. Farklı örgüt teorileri ve yaklaşımları, esas aldıkları analiz birimi ne göre, sağlık kurumları da dahil organizasyonlara farklı bir pencereden bakılması gerektiğini söylerler. Bu teorilerin incelenmesi, yöneticilerin nerelerde ne tür sorunlarla karşılaşacaklarını belirlemelerine yardımcı olacaktır. Bütün örgüt 81

86 teorilerinin ulaşmaya çalıştıkları temel hedef, kaynakların verimli bir şekilde kullanılarak örgüt hedeflerine ulaşılmasına imkan sağlayacak örgüt yapısını belirlemek ve uygun yönetim anlayışını ortaya koymaktır. Bu temel hedefe erişme sürecinde bazı teoriler odağına çalışanı koyarken, bazıları örgütün bütününü bazıları ise örgütün içinde bulunduğu çevreyi koymaktadırlar. Ayrıca teoriler, organizasyonları anlamak ve incelemek isteyenlerin yararlanabileceği bir çeşit rehber veya kalıp oluşturmaya çalışmaktadırlar. Teorileri sınıflandırmak her ne kadar zor bir iş olsa bile çoğu yazar farklı sınıflandırma kriterleri kullanarak örgüt teorilerini sınıflandırmışlardır. Türkiye de yönetim ve organizasyon yazınında, Tamer Koçel tarafından yapılan sınıflandırmaya fazlaca rastlanılmaktadır. Tamer Koçel, örgüt teorilerini temelde dört ana başlık altında toplamıştır. Bunlar: Klasik (Geleneksel) Yaklaşımlar, Davranışssal (Neoklasik) Yaklaşımlar, Modern (Sistem ve Durumsallık) Yaklaşımlar ve Modern Sonrası Çağdaş Yaklaşımlarıdır. Özellikle 1980 li yıllardan sonra, bir yandan organizasyon yapısı ile ilgili olarak bir yandan da organizasyonların değişime nasıl ayak uydurduğunu, organizasyonlardaki değişim süreçlerinin neler olduğunu ve nasıl işlediğini konu alan değişik teorik görüş ve yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bunlardan başlıcaları ise Kaynak Bağımlılığı, Kurumsallık Teorisi, Örgütsel Strateji Teorisi, Nüfus Ekolojisi Yaklaşımı, Bilgi İşleme Teorisi ve Yönetimsel Süreç Görüşü Yaklaşımıdır. Farklı sınıflar altında yer alan bu yaklaşım ve teorilerin arasında kesin ayrımların yapılması ve sınırların çizilmesi son derece zordur. Dolayısıyla bu teori ve yaklaşımlar birbirlerini ikame eden yaklaşımlar olarak değil, birbirlerini tamamlayan, yöneticilerin karşılaştığı sorunları çözmekte kullanacağı araçların sayısını ve etkililiğini artırmayı amaçlayan yaklaşımlar olarak ele alınması daha uygun olacaktır. Aslında geliştirilen her yeni teori ve yaklaşımın başka bir teori veya yaklaşıma neden olduğunu söylemek herhalde yanlış olmayacaktır. Her yeni teori ve yaklaşımın halka etkisi yaratarak yeni tartışmalar başlattığını ve bu tartışmaların da yeni teorilerin ve yaklaşımların geliştirilmesine olanak sağladığını söylemek mümkündür. Bu durumu, bilimsel anlamda işletmeciliğin gelişmesine yol açan ve Taylor tarafından geliştirilen Bilimsel Yönetim Anlayışının da aralarında olduğu Klasik Teori ve Yaklaşımları odağa alarak aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz. Şekil 4.2: Örgüt Teorilerinin Gelişimi Sağlık Kurumları Yöneticilerine Rehberlik Eden Önemli Örgüt Teori ve Yaklaşımları Sağlık kurumları yöneticilerinin günlük işlerinde öğretilerinden çok fazla faydalandıkları örgütsel teoriler kısaca şu başlıklar altında incelenebilir. 82

87 Bürokratik Teori Kapalı sistem bakış anlayışına uygun ve Max Weber tarafından geliştirilen bir teoridir. Bütün örgütlerin beş önemli özelliğinin olduğunu kabul eder: 1) örgütler açık ve net olarak tanımlanmış kurallara göre yönetilirler, 2) görevler örgüt içindeki birimler arasında dağıtılır, 3) birimler hiyerarşik bir şekilde örgütlenirler, 4) çalışanlar teknik yeterlilik esasına göre seçilirler, ve 5) çalışanlar işlerini bireysellikten uzak bir tarzda yaparlar. Ancak bireysel özgürlüğün çok fazla sınırlanması, kuralların katılığı ve bürokratik bir kurumda müşterilerle iletişimin çok zor olması gibi durumlar bürokrasinin kötü yönleri olarak sıklıkla tartışılmaktadır. Hanri Fayol gibi bilimsel yönetimin öncüleri iş bölümü ve uzmanlaşmayı, yüksek verimliliğe ulaşmak için en önemli araç olarak tanımlamışlardır. Son derece uzmanlaşmış personel tarafından yapılan işlerin fazlaca yürütüldüğü sağlık kurumlarında, uzmanlık derecesinin yüksek olmasının temel sebebi yapılmakta olan işleri ilk defada doğru yapmak olarak görülebilir. İlk defada doğru yapılmayan işlerin hasta üzerinde ortaya çıkaracağı sonuçlar sonradan telafi edilemeyebilir. Günümüzde çoğu sağlık kurumunda yazılı iş tanımları ve görev dağılımı, yöneticilerin kullanmış oldukları vazgeçilemez araçlar arasında yer almaktadır. İstenen hasta bakım sonuçlarına erişmenin yanı sıra yapılan her işte verimli olabilmek için her çalışanın sınırlarını ve yaptıkları işlerin olası etkilerini irdeleyebilmeleri önemlidir. Sağlık kurumlarında yapılan işlerin doğasından dolayı bazı birimler birbirleriyle yatay olarak koordine edilmek durumunda olabilirler ve böyle bir koordinasyon sisteminde çalışanların yetenek ve kabiliyetlerine daha fazla bağımlı olunmak zorunda kalınabilir ki bu da hastane içinde bazı bölümlerde daha esnek bir yapıyı gerekli kılabilir. Geleneksel bürokrasi teorisinde emirkomuta birliği temeldir ve çiğnenmemesi gerekir. Ancak, sağlık kurumlarında çok yaygın olan matriks yapı emir-komuta birliğinin dışına çıkılmasını gerektirir. Kurum içinde koordinasyonun son derece formal ve yazılı kurallarla sağlanmaya çalışılması çalışanların yaratıcılığını ve motivasyon düzeylerini azaltabileceği için sağlık kurumlarının bütün birimlerinde bu ilkeye sıkı sıkıya bağlı kalınması sağlık kurumlarında daha olumsuz sonuçlara neden olabilir. İyi sağlık hizmetleri bakımı belirli bir alanda uzmanlaşmış sağlık çalışanlarının yaratıcılıklarını daha fazla kullanabilecekleri bir ortamın yaratılmasını gerekli kılabilir. Çoğu sağlık kurumu bürokratik teori tarafından kabul edilen ilkelere göre örgütlenmiş olsalar bile, hızla değişen çevreye daha uygun olan örgüt yapılarının olduğu da bilinmelidir. Bu durumda yöneticinin görevi, sağlık kurumu içinde hangi birimlerin bürokratik teori ilkelerine göre organize edileceği hangi birimlerde ise bürokratik teori ilkelerinden ödün verileceğine karar verilebilmesidir. Hasta kabul ve maaş-tahakkuk gibi birimlerde bürokratik teori öğretileri son derece etkili olabilir ancak hasta bakım ve tedavi hizmetlerinin verilmekte olduğu klinik servislerde ve polikliniklerde bürokratik teoriye sıkı sıkıya bağlanmak istenmedik sonuçlara neden olabilir. Bilimsel Yönetim Teorisi Bürokratik teori ile çok yakından ilişkilidir. Bu teori denetim alanı, emir-komuta birliği, yetkinin uygun bir şekilde devredilmesi, birimlere ayırma ve verimliliği iyileştirici yöntemleri kullanma gibi konulara önem verir. Ayrıca bilimsel yönetim teorisi işlerin programlanmasına, doğru işe doğru adamın verilmesine ve iş konusunda çalışanların eğitimine özel bir vurgu yapar. İş tanımları ve iş dizaynı konularında yapılan çalışmaların temelini bu teori oluşturmaktadır. Sağlık hizmetleri alanında ise bazı sağlık kurumlarının sadece belirli hastalıkların tedavisinde uzmanlaşmaları da aslında bilimsel yönetim teorisine uygun davrandıkları anlamına gelmektedir. Ayrıca, bir sağlık kurumunda kaliteyi iyileştirme önemli bir amaç olarak seçilirse bu uğurda seçilen hedeflerin açık bir şekilde belirlenmesi, seçilen hedeflere ulaşmada yapılacak işlerin açıkça belirlenmesi ve işleri yapacak olan personelde hangi yeteneklerin olacağının ortaya konulması ve eğitilmeleri ile ilgili faaliyetler bilimsel yönetim teorisinin öğretilerinden esinlenecektir. İnsan İlişkileri Teorisi Bu teori daha çok çalışanlar üzerinde odaklaşır. Çalışanların beklentilerinin karşılanması başlı başına önemli bir başarım olarak görülür. Örgüt içinde çalışanların kararlara katılmasının çok önemli olduğunu ve çalışanların daha verimli olmalarında yaptıkları işle ilgili olarak yetkilendirilmeleri gerektiğini vurgular. Çünkü yetkilendirilmiş ve belirli bir özerkliğe sahip çalışanların, karşılaşılan problemleri daha iyi tanımlayabileceklerine ve çözeceklerine inanılır. Bu teoriyi örgütlerinde kullanmak isteyen 83

88 yöneticilerin başa çıkmak zorunda oldukları temel zorluk, üst ve orta düzey yöneticilerin işlerinde doğru olduğunu düşündükleri işleri yapma konusunda onlara karar verebilme özerkliğini vermektir. Çünkü bu örgüt içinde bir kültür değişikliğini gerekli kılacaktır ve maalesef örgüt kültürü kısa süre içinde değişmez. Durumsallık Teorisi Bu teori çok bürokratik veya oldukça organik bir yapının her zaman en uygun örgütlenme yöntemi olmadığını ve en uygunun durumlara bağlı olduğunu söyler. Örneğin, görev ve kullanılan teknolojinin değişmediği ve rutin olduğu, dış çevrenin basit ve durağan olduğu ve profesyonel eğitim almamış çalışanların fazla olduğu bir durumda bürokratik veya mekanistik örgüt yapısının daha uygun olacağı, ancak değişimin fazla olduğu ve karmaşık bir çevrede, görevlerin dinamik ve teknolojinin farklılaştığı bir ortamda ve çok fazla uzmanlaşmış personel olduğu durumlarda ise daha az bürokratik ve organik bir örgüt yapısının uygun olacağı bu teorinin örgüt teorileri alanına olan önemli katkısıdır. Organik örgüt yapısı ise karar verme şeklinin katılımcı olarak verilmesini ve merkezden birim seviyesine doğru aktarılmasını, birimler arası yatay iletişim ve koordinasyona daha fazla önem verilmesi gerektiğini söyler. Kaynak Bağımlılığı Teorisi Örgütlerin devamlılıklarını sürdürebilmeleri, mal ve hizmet üretimi için ihtiyaç duyduğu girdileri sağlayabilme kabiliyetine bağlıdır. Örgütün dış çevresinden aldığı ve kendisi için önemli girdileri sağlayabilme yeteneği bu teori bakış açısına göre son derece önemlidir. Örgüt performansı üzerinde olumsuz etkisi olduğuna inanıldığı için başka örgütlere bağımlı olunma istenmez. Örgüt başarısı için çevresinden bağımsız ve özerkçe hareket edebilme bazen önemli olurken, bazen de ihtiyaç duyduğu kaynakları daha ucuza alabilme adına bazı dış çevre unsurlarıyla birlik kurma veya iş ağı oluşturma önemli olabilir. Örgüt için önemli girdileri sağlayan diğer örgütleri satın alma, bu örgütlerle uzun dönemli ticari ilişki kurma ve ortak girişimlerde bulunma, mesleki birlik kurma ve mesleki birliklere üye olma örgütlerin başvurabilecekleri önemli kaynak stratejileri olarak göze çarpmaktadır. Bazı durumlarda örgüt güçlü konumda olabilir ve kendisine girdi sağlayan diğer örgütler üzerinde güç stratejilerini harekete geçirebilir. Bu stratejilerin en önemlileri; diğer örgütleri daha fazla maliyete katlanmaya zorlama, ihtiyaç duyulan girdileri zamanında teslime ve bunu etkili biçimde yapmaya zorlama, daha fazla hizmet beklentisi koyma, daha yüksek kaliteli hizmet bekleme ve fiyatları aşağıya çekmeye zorlamadır. Kaynak bağımlılığı teorisi, stratejik yaklaşıma benzer şekilde ancak nüfus ekolojisi yaklaşımından farklı olarak yöneticilerin dış çevreyi etkilemede ve istenmeyen bağımlılık durumlarını ortadan kaldırmada aktif rol oynayabileceklerini kabul eder. Stratejik Yönetim Yaklaşımı Örgütün hedeflerini yakalayabilmek ve devamlılığını sürdürebilmek için çevresi ve rakipleriyle olan ilişkisinde pozisyonunun nasıl olması gerektiği ile ilgilidir. Bu yaklaşım örgütün içsel süreç ve dizaynı ile çevresi arasında bir ilişki kurulmasını ve uygun stratejinin geliştirilmesinin önemi üzerinde durur. Geliştirilecek stratejide örgütün içsel temel yeterlilik alanları ile çevreden gelen beklenti ve baskıların uyumlu olması gereklidir. Nüfus Ekolojisi Yaklaşımı Örgütlerin çevresinin, hangi örgütlerin yaşayacağına veya yaşamayacağında daha etkili olduğu görüşü bu yaklaşımın temel noktasını oluşturur. Biyolojideki doğal seçim teorisine dayanan bu yaklaşım tek tek örgütlerden ziyade örgütler topluluğu üzerinde gözlemlerini odaklaştırır. Bir örgütün başarısının, örgütün rakiplerinin de içinde bulunduğu toplulukla olan ilişkilerine ve genel çevrede görülen ve bütün örgütleri etkileyen gelişmelere bağlı olduğuna inanılır. Çevresel faktörlerin baskısı arttıkça o çevrede çok güçlü olan ve çevre koşullarına uygun olan örgütlerin yaşama şansı varken zayıf örgütler yok olmak durumunda kalacaklardır. Küçük ve güçsüz olan ancak çevre koşullarına uyum sağlayabilme potansiyeli olan farklı bir yapıya sahip olan örgütler yeni çevrede yaşam şansı bulurlar. Kaynak bağımlılığı ve stratejik yönetim yaklaşımının aksine bu yaklaşım çevrelerini etkilemede ve örgütün yaşama şansını etkilemede yöneticilerin rolünün son derece az olduğunu söyler. Nüfus ekolojisi yaklaşımı, örgütler nüfusunda örgütsel farklılık ve çevreye adapte olma üzerinde odaklaşır. Böyle bir kümede örgütler benzer kaynaklar 84

89 benzer müşteriler ve benzer mali kurumları etkilemek için rekabet ederler. Peki örgütler niye farklı örgüt biçimlerini denerler ve niye sürekli olarak yeni örgüt biçimleri ortaya çıkar? Çünkü, çevre tarafından örgüte bir takım değişim istekleri gelir ve bu isteklere karşı örgütler biçimlerini ve türlerini yenilik ve değişim yaparak sürekli kendilerini değiştirirler. Yeni örgütler, çevrenin yeni isteklerini, değişime uymada yavaş davranan örgütlere göre daha iyi karşılarlar. Nüfus ekolojisi yaklaşımı pratikte, büyük ve yavaş olan örgütlerin zamanla dinazorlaştıkları anlamına gelir. Büyük olan örgütlerin değişime ayak uydurmada zorlanma sebepleri ise; fiziksel bina ve ekipmanlara fazla yatırım yapmış olmaları, uzmanlaşmış personel ve faaliyet gösterdikleri alanda sınırlı bilgiye sahip olmaları, yönetici ve karar vericilerin dar bakış açıları, örgütün önceki başarılarının yeni gelişmeleri izlemeyi gölgede bırakması ve örgütler topluluğunda değişen ve yükselen ortak kültüre uyum zorluğu. Ayrıca, yapısal ataletten yakınan örgütler, değişime uymada zorlanırlar. Yeni çevrede kabul gören örgütsel biçim; çevre tarafından kabul veya reddedilebilen örgütün spesifik teknoloji, yapı, ürün, hedef ve personelidir. Her örgüt, sayılan bu unsurlar içinden çevrenin beklentilerini karşılamaya yönelik veya yeni çevreden etkilenmeyen bir boşluk bulmak için çaba sarf ederler. Bulunan boşluk ilk zamanlarda küçüktür ama zamanla büyür. Bu yaklaşıma göre, hem girişimciler hem de büyük örgütler yeni ürün ve fikirler bulmak için sürekli çaba göstermek zorundadırlar. Bu ürün ve fikirlerden bazıları şansa bağlı olarak başarılı veya başarısız olabilirler, çünkü bu çevrenin fikri ve ürünü ne kadar kabul edeceğine bağlıdır. Nüfus ekolojisi yaklaşımında temel ilke: Hayatta kalmak için savaşmalı veya rekabet etmelidir. Bu savaşta örgütler, farklı pazar, ürün, hizmet ve müşteriler için faaliyette bulunma gibi daha genel stratejiler izleyebilirler veya daha dar alan ve kapsamdaki pazar, ürün, hizmet ve müşteriler için faaliyette bulunma gibi uzmanlık stratejilerini kendileri için daha uygun stratejiler olarak belirleyebilirler. Uzmanlık stratejilerini takip eden örgütler daha rekabetçi olmak zorunda kalabilirler. Genel stratejiyi uygulayanlar ise belirli dönemlerde belirli bir alana olan rağbetin azalması ancak faaliyette olduğu başka alanlara olan rağbetin artmasının avantajını kullanırlar. Ancak her faaliyet alanının dikkatlice izlenmesi de önemlidir. Rağbet gören alanlara daha fazla kaynak tahsisi gerekli olabilir. Ayrıca, uzmanlık stratejisini izleyen örgütler, daha küçük oldukları için yeni çevrelere uymada daha esnek olabilirler. Örgütler topluluğu, benzer girdileri kullanarak benzer ürünler üretip aynı çevreye sunan ve benzer faaliyetleri yerine getiren kurumlar kümesidir. Kurumsallaşma Teorisi Örgütler hayatlarını devam ettirmede sadece verimliliğe ihtiyaç duymazlar. Aynı zamanda paydaşları tarafından hukuki olarak da algılanmalıdırlar. Örgütün yaptıkları ile çevrenin beklentileri uyumlu olmalıdır. Kurumsal çevre, paydaşların (müşteri, yatırımcı, birlik, hükümet veya hedef birliği olanlar) norm ve beklentilerinden oluşur. Örgütler, paydaşları memnun edecek yapı ve süreçleri geliştirmek zorundadır ve bu tür eylemleri bazen neredeyse kural haline gelir. Hukukilik (legitimacy), çevrenin norm, değer ve inanışları sisteminde örgütün eylemlerinin arzulanan ve uygun olarak tanımlandığı genel bir yaklaşımdır. Bu nedenle kurumsal teori, teknoloji ve yapı gibi gözlemlenen unsurlar dışında gözlemlenemeyen ancak örgüt davranışına yön veren norm ve değerlerle ilgilidir. Kurumsal teori, örgütün iki temel yanının olduğunu söyler: Teknik yön, günlük işler, teknoloji, işletim sistemlerini kapsar. Bu işlerde rasyonel olma ve verimlilik önemli amaçlardır. Diğer yan olan kurumsal yapı ise kamu tarafından daha fazla bilinen ve izlenen yönlerdir. Dış çevrenin beklentilerinden etkilenir. Örgüt verimliliğini azaltma ihtimali olsa bile yöneticiler dış çevrenin beklentilerini karşılamak için etik komisyonu veya kurumsal ilişkiler bölümünü kurmak zorunda kalabilirler. Örneğin küçük firmalar bile çok maliyetli olmasına rağmen web sayfası kurmak zorundadırlar. Kurumsallaşma yönünde hareket eden örgütler, içsel teknik verimliliklerinden ziyade çevrenin beklentilerine uygun bir yapı kurarlarsa, örgütler birbirine benzer hale geleceklerdir. 85

90 Kurumsal Benzerlik (Institutional isomorphism), aynı alandaki örgütlerin ortak bir yapı ve yaklaşıma sahip olmalarıdır. Kurumlar arasındaki bu benzerlik eğilimi ise, başkalarını taklit etme (belirsizlikle mücadele etmede diğer kurumların başvurduğu yollar takip edilir), zorlayıcı faktörler (siyasi ve politik etkiden kaynaklanan ve bütün kurumları aynı şekilde davranmaya iten nedenler) ve kuralcı faktörler (benzer eğitimi almış ve benzer işleri yapmakta olan çalışanlara sahip olma) gibi nedenlerden kaynaklanır. Sağlık kurumları hem teknik hem de kurumsal çevrelerinde çok hızlı değişimlerle karşı karşıyadırlar. Bu değişiklikler, sağlık kurumlarını verimlilik ve kalite düzeylerini yükseltmeye zorlamaktadır. YÖNETİCİ VE YÖNETSEL ROLLER Yönetici, yönetim fonksiyonlarını yerine getiren ve başkaları vasıtasıyla iş gören ve daha önceden belirlenen hedefleri gerçekleştirmeye gayret eden kişi olarak daha önceden kısaca tanımlanmıştı. Ancak, yöneticinin sorumluluğu sadece başkaları olarak ifade edilen insangücü kaynakları üzerinde olmayıp aynı zamanda maddi varlıklarla ilgili sorumlulukları da vardır. Bunun için yönetici kavramı daha geniş bir şekilde, kar ve risk başkalarına ait olmak üzere ekonomik mal veya hizmet üretmek veya pazarlamak için üretim faktörlerini (doğal kaynaklar, emek, sermaye, bilgi vb.) ele geçirip, düzenli bir biçimde bir araya getiren ve böylece kurulan ya da çalışmakta olan işletmeyi veya kurumu amacına uygun çalıştırma sorumluluğunu üstlenen kişi olarak tanımlanmaktadır. Yönetim işinin değişimine paralel olarak yönetici terimi yerine, söz konusu değişimleri ve gelişmeleri daha iyi ifade ettiği düşünülen başka terimler kullanılmaya başlanmıştır. Yönetici terimi ve kavramının yerini almaya aday görünen bu kavramların başlıcaları, lider, koç, kolaylaştırıcı, koruyucu, mümkün kılıcı veya destekleyicidir. Aslında, bu değişimlerin altında yatan temel sebep örgütlerin müşterilerine, yöneticilerin de çalışanlarına bakış açılarının değişmesi yatmaktadır. Yeni bakış açısına göre, örgütlerin varlığı ancak ve ancak müşterilerin varlığı ve onların ihtiyaçlarının karşılanması ile mümkündür. Öyleyse, örgüt, müşterilerine hizmet etmek için vardır. Müşterilere hizmet ise ancak örgüt çalışanları ile mümkündür. O zaman, çalışanların müşteri ihtiyaç ve beklentilerini karşılayacak şekilde donatılmaları ve uygun çalışma koşullarında çalışmaları önemlidir. Bu durumda yöneticinin görevi, çalışanları bürokratik araçları kullanarak kontrol etmek ve denetlemek değil onların işlerini kolaylaştırmaktır. Kısaca, yönetici çalışanlara, çalışanlar da müşterilere hizmet etmek için vardır. Geleceğin sağlık kurumları yöneticileri, dış çevrede meydana gelen değişken, karmaşık ve aynı zamanda çok saldırgan olan düzenli olmayan talepler ve baskılarla başetmek zorunda kalacaklardır. Dış çevrede meydana gelen değişmelere ayak uydurmanın yanı sıra örgütsel hedefleri gerçekleştirmek ve örgüt için önemli olan değerleri korumak için örgüt iç çevresi ile ilgili olan yapı ve süreçlerle ilgili olarak da önemli görevleri yerine getirmek zorunda kalacaklardır. Yönetimin temel görevi örgüt amaçlarını gerçekleştirme yönünde ve örgütünün devamlılığını sağlamak için örgütsel çabaları yönetmektir. Her iki amaç için de örgütsel etkililik önemli bir başarım olarak kabul edilmektedir. Ulaşılmaya çalışılan örgütsel amaçlar kar olabilir, yeni bilgi üretmek veya yaymak olabilir veya sağlık kurumlarının amacı gibi insan ihtiyaçlarını karşılamak olabilir. Amaç ne olursa olsun, plan yapmak ve yapılması planlanan faaliyetleri yapmak, kaynakları elde etmek, çalışanları geliştirmek ve motive etmek ve değişen dış çevreye uyum sağlamak başarılması gereken işlerdir. Sıralanan bu işleri gerçekleştirmek için ne yapılması gerektiği konusunda yönetim bilimcileri, teorisyenler ve uygulayıcılar yönetim ve yöneticinin rolü konusunda pek çok fikir geliştirmişlerdir. Bazıları, hedef belirleme, planlama, örgütleme, yöneltme ve kontrol etmeyi çok önemli olarak görürken bazıları örgütsel amaçlarını gerçekleştirmede çalışanların önemini vurgulamakta ve çalışanların geliştirilmesinin, motive edilmesinin, yetkilendirilmesinin daha önemli olduğu üzerinde durmaktadırlar. Bazıları ise örgütün içinde bulunduğu çevreyi daha önemli görebilmekte ve sınır tarama rollerinin oynanması gerektiğini söylemektedirler. 86

91 Yöneticiler, kendisinden beklenilen işleri iyi bir şekilde yerine getirebilmesi için hem yönettiği örgütünü hem de içinde yaşadığı çevreyi çok iyi analiz edebilmelidir. Bunun için yöneticiler farklı yönetsel araçları kullanabilirler. Bu araçlardan biri de Quinn ve arkadaşları tarafından geliştirilen Rekabetçi Değerler Modelidir. Bu model, sayıları çok fazla olan yönetim teori ve yaklaşımlarının bir arada nasıl kullanılacağını belirlemeye çalışır. Yönetici, yönetsel rollerini yerine getirirken neyi daha önemli göreceği yönettiği örgütün türü, büyüklüğü, sahip olduğu kaynakları ve içinde yaşadığı çevreden önemli ölçüde etkilenecektir. Yıllar boyunca, örgütlerin nasıl çalıştıkları ve nasıl yönetilmeleri gerektiği konusunda yönetim bilimci ve teorisyenlerin görüşleri; ekonomik, sosyal ve politik çevredeki gelişmelere, teknolojideki ilerlemelere, çalışan motivasyonunun daha iyi anlaşılmasına ve toplumda önemli görülen değerlerdeki değişime bağlı olarak şekillenmektedir. Her yeni görüşün, önceki görüşleri tamamlayarak, onların eksikliklerini kapatmaya çalıştıkları bilinmelidir. Bu yüzden Rekabetçi Değerler Modeli, yönetim konusundaki farklı görüşler arasındaki ilişkiyi ortaya koymada oldukça yararlıdır. Rekabeti Değerler Modeli nde birbirleriyle rekabet ettiği düşünülen dört önemli yön vardır: Bunlardan birincisi, yönetimde kontrole çok fazla ağırlık vermeye yöneliktir. Bu yönde hareket eden örgütler kararlarını merkezi olarak alır, çalışanlara net direktifler verir, işlerin yapılma şekli ile ilgili politika ve süreçler açık yazılır, yakın denetim vardır ve yapılan işler ve süreçler ayrıntılı olarak yazılır. İkinci yön ise esnekliktir. Esnekliğe önem veren örgütler kararlara katılmayı ve mümkün olduğunca kararların örgütün ilgili birimlerinde alınmasını teşvik eder, çalışanların iş yapma biçimleri yaptıkları işe ve bulundukları birime göre farklılaşabilir. Kontrol ve esnek yönelimli olma, örgüt dizaynı konusunda seçilen tercihi kısaca tanımlar. Kontrol ağırlıklı olmayı tercih eden örgütler, örgüt içinde tutarlılığı ve durağanlığı sürdürmek isterlerken, esnek olmayı tercih edenler uyum ve yeniliği daha önemli görürler. Modelde yer alan diğer iki yön ise örgütsel etkililiğe ulaşmada örgütün iç çevresine mi yoksa dış çevresine mi daha fazla önem verilmesi gerektiği üzerinde durur. Üçüncü yön olarak sayılan iç çevreye önem vermede örgüt içinde yapılan işler ve süreçler üzerinde durulur ve verimliliği artırdığına inanılan düzenlemelerin devamına önem verilir. Dördüncü yön ise örgütün içinde faaliyetlerini yaptığı dış çevreye önem verir. Dış çevreye önem veren örgütler, müşteri ihtiyaçlarını daha iyi anlamak için pazar araştırması yaparlar, gelecek konusunda olası değişimlerin ip uçlarını ararlar, dış çevrede yer alan ancak paydaş olarak tanımlanan tarafların davranışlarını daha yakından izlerler. Böyle örgütler bazen pazar-yönelimli ve girişimci örgütler olarak da tanımlanırlar. Yönetim bilimi konusunda geliştirilmiş olan teori ve yaklaşımlar, Rekabetçi Değerler Modeli nin dört yönünde özetlenmeye çalışılır. Buna göre yönetim teori ve yaklaşımlarının öğretileri gruplanarak dört ana başlık altında toplanır ve yeniden isimlendirilir: Rasyonel Hedef Modeli, İçsel Süreç Modeli, İnsan İlişkileri Modeli ve Açık Sistemler Modelidir. Rasyonel Hedef Modeli Bilimsel yönetim olarak özetlenen yönetim bilimi teori ve yaklaşımlarının öğretileri bu başlık altında toplanır. Bu model, örgüt içinde sıkı kontrolu gerekli görürken dış çevreyle de ilgilenilmesi gerektiğini söyler. Modele, rasyonel hedef denilmesinin sebebi iş dizaynı ve yönetiminde ve çalışanların ödüllendirilmesinde ekonomik ilkelerin kullanılmak istenilmesinden dolayıdır. Ayrıca, dış çevrede yaşanılan gelişmeleri avantaj haline dönüştürerek de üretimin artırılmasını hedefler. Rasyonel Hedef Modeli, örgütsel etkililiği kar ve üretkenlikle ölçer. Bilindiği gibi üretkenlik, iyi bir planlama, açık bir yönlendirme ve iş odaklı bir çalışma anlayışıyla artırılır. Bu modeli kullanan örgütler amaç-odaklı, tek görevi iş, analizci veya odaklanmış örgütler olarak da adlandırılırlar. Rasyonel Hedef Modeline göre yönetimin işi; örgüt için açık amaçlar belirlemek, amaçlara hangi işin daha fazla katkıda bulunduğunu objektif olarak ölçmek, işi planlamak ve örgütlemek, iş beklenti ve sorumluklarını tanımlamak, emir vererek yönlendirmek, politika ve kuralları oluşturmak ve gerektiğinde problemleri çözmektir. Bu işleri yapan yöneticiler ise yönetici director veya üretici producer olarak adlandırılır. Günümüz çevresinde rasyonel hedef modeli daha çok stratejik yönetim yaklaşımı tarafından kabul edilmektedir. Bilindiği gibi stratejik yönetim üst yönetimin işi olarak görülmekte, örgütün misyon, vizyon 87

92 ve stratejik amaçları belirlenmekte, stratejiler oluşturulmakta ve örgütün bütün birimlerinin belirlenen stratejilere katkıda bulunup bulunmadığı değerlendirilmektedir. Stratejik Yönetim ayrıca dış çevreye odaklı fakat kontrol yönelimli bir yaklaşım olduğu için de Rasyonel Hedef Modeli altında yer almaktadır. İçsel Süreç Modeli İç çevre odaklı ve kontrol yönelimli modeldir. Bu modeli kabul eden örgütler, örgütsel etkililiği süreklilik, durağanlık, güvenilirlik ve tahmin edilebilirlikte bulurlar. Temelde örgütün iç çevresi üzerinde odaklanılır ve örgüt içinde yapılmakta olan işlerin, süreçlerin ve kaynakların kontrolüne önem verilir. Bu model yönetim teorilerinden Klasik Bürokrasi Teorisi ile uyumludur. Stratejik yönetim bireysel olarak çalışanların işleri üzerinde odaklaşırken Bürokrasi Teorisi daha büyük ve karmaşık örgütlerin nasıl yönetileceği ile ilgilidir. Klasik Bürokrasi Teorisinin geliştiricileri olan Fayol ve Weber örgütlerde, açık işbölümü ve uzmanlaşma, eşit yetki ve sorumluluk verme, emir-komuta birliği ve bireysel amaçların örgütsel amaçlarla uyumlaştırılması gibi ilkeler üzerinde durmuşlardır. Ayrıca Weber, etkililik ve tahmin edilebilirlik yönünde hareket eden örgütler için bürokratik yönetim teorisini geliştirmiştir. Bu teoride Weber, formal kural ve işlemlerle yönlendirilen bir hiyerarşi, açık ve tanımlanmış sorumluluklar ve açık yetki hattının gerekliliğini vurgulamıştır. İçsel Süreç Modeline göre etkililik, kararların hiyerarşik bir şekilde alınması, işin yeniden planlanması, formal politika ve süreçlerin belirlenmesi gibi yöntemlerin kullanılması ile sağlanabilir. Bunun için temel odak iş süreçlerinin ve çıktıların ölçülmesi, izlenmesi ve ayrıntılı olarak yazılması üzerinedir. Quinn ve arkadaşları İçsel Süreç Modelini benimseyen yöneticilerin oynadıkları rolü koordinatör veya izleyici mentor olarak adlandırmaktadır. Teknik uzman olarak yönetici, sorumlulukları tanımlayarak, iş akışının nasıl olacağını söyleyerek, program yaparak, yazılı iletişim araçlarını kullanarak, karar verme şeklini formal hale getirerek ve lojistik destek sağlayarak koordinasyonu ve verimliliği artırmaya çalışır. Yöneticiler, çalışanlarını yazılı kurallara uygun bir şekilde çalışıp çalışmadıklarını ve belirlenen standartları karşılayıp karşılamadıklarını sürekli olarak izlerler. Günümüzde sağlık kurumları, her geçen gün etkisini daha fazla hissettiren pazar taleplerine göre yönlendirilmektedirler. Sağlık kurumlarının devamlılıkları büyük ölçüde dış çevrede meydana gelen gelişmeleri bilmelerine ve bu değişimlere uyum sağlama kabiliyetlerine bağlıdır. Akıllı sağlık kurumları ve yöneticileri zamanlarının büyük bölümünü kurum dışında ne olup bittiğini anlamaya harcamaktadırlar. Ancak, sağlık kurumunun dış çevresinde yer alan paydaşlar tam olarak sağlık kurumlarından ne istemektedirler sorusunun cevabı, büyük ölçüde dış çevre beklentilerini karşılamada sağlık kurumlarının büyük ölçüde iç çevresinde yapmış oldukları işleri çok daha yakından bilmelerine ve yönetmelerine bağlı olduğu gerçeğinde yatmaktadır. Günümüz sağlık kurumları çevresi, maliyetlerin düşürülmesini ve bilgi teknolojilerinin iyi kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Bu yüzden, kaliteli sağlık hizmeti sunmada, kalite iyileştirme araçlarının etkili kullanılması, maliyetlerin aşağıya çekilmesinde uygunluk değerlendirme kriterlerinin ve klinik rehber ve tedavi protokollerinin kullanılması gibi üretim fonksiyonlarının daha iyi yönetilmesini ön plana çıkaran İçsel Süreç Modelinin önümüzdeki yıllarda sağlık kurumları yöneticileri tarafından kullanılmaya devam edeceğini göstermektedir. İnsan İlişkileri Modeli İnsan ilişkileri modeli iç çevre odaklı ve esnek yapı yönelimlidir. Bu modelde örgüt çalışanlarına ve örgütün sosyal yönü veya informal gruplara önem verilir. Bu modele göre etkili olan örgütler bağlılığı, birleştirici yönü ve morali yüksek olan çalışanları ile bilinirler. Çalışanların potansiyellerinden maksimum şekilde yararlanabilmek için eğitim, ekip çalışması, yetkilendirme, katılım ve çalışanlar arasındaki iletişimin sağlanmasına büyük önem verilir. Bu tür örgütler çalışan-eğilimli veya yetkilendirici olarak da adlandırılırlar. Bu model altında Elton Mayo, Chris Argyris, Abraham Maslow ve Douglas McGregor gibi yönetim bilimi teorisyenleri tarafından geliştirilen yaklaşımlar kendine yer bulur. İnsan İlişkileri Modeli, yöneticilerin insanlararası ilişki ve insan-yönetim yetenekleri üzerinde durur. Birleştiricilik, bağlılık ve yüksek moralle çalışanları geliştirerek ve onları destekleyerek ve aynı zamanda çalışanlar arasındaki ilişkileri artırarak ulaşılmaya çalışılır. İnsan İlişkileri Modelinde yöneticilerin rolü kolaylaştırıcı veya 88

93 geliştirici olarak görülür. Yöneticiler ortak çalışmayı zorlar, karar verme sürecine çalışanları dahil eder, ekip çalışmasını sağlar, grup olarak problem ve çatışma yönetimine imkan sağlar. Çalışanların işlerin nasıl yapılması gerektiği üzerine etkileri vardır. Yöneticiler çalışanlarına güvenirler. İzleyici rolünde ise yönetici, eğitim, iş zenginleştirmesi ve iş rotasyonu vasıtasıyla çalışanlarını geliştirir. Çalışanlarının kariyerlerini izler ve tam potansiyellerine ulaşmada onlara yardım eder. Günümüzde sağlık kurumları çok yoğun bir şekilde değişim baskısı altındadırlar ve değişimler çok radikal olmaktadır. Gelecek belirsiz, sağlık kurumlarından beklentiler çok yüksek, kaynaklar yetersiz ve dış çevredeki önemli paydaşlar sağlık kurumlarının nasıl çalışmaları gerektiği konusuna ilgisizdirler. Bütün bunların sonucu olarak gidilecek yönün neresi olduğu belirsizdir ve izlenecek her rota farklı risklerle doludur. Bu durumda örgütün, çalışanları önemli ölçüde etkileyebilme potansiyeli olan ve çevrede meydana gelen değişimleri izleyecek dönüştürücü bir lidere ihtiyaç vardır. Değişimler ise insanları huzursuz etmekte ve bu da değişime olan direnci artırmaktadır. Bu durumda çalışanları huzursuz eden gelişmelerin etkilerini azaltmak için ekip çalışması son derece önemlidir. Böyle durumlarda değişime olan dirençleri değişimi destekler hale getirmek gerekir. Günümüzde sağlık kurumları yöneticileri, sağlık kurumunun insan kaynakları üzerine olan ilgilerini yeniden artırmak zorundadırlar. Hiyerarşiyi kullanarak insanları yönetmek arzu edilen bir durum olabilir ancak gelecekte bu yaklaşım kendisinden beklenilen olumlu sonuçları ortaya çıkaramayabilir. Sağlık kurumlarının mevcut çevresinde, sürekli kalite iyileştirme, ekip halinde çalışma ve öğrenme, biz yaklaşımı, birimler ve fonksiyonlar arasındaki yatay ilişkiyi ön plana çıkaran örgüt yapıları ve örgüt çalışanlarını örgüt amaçlarına bağlı kılmak gibi yöntemlerden hiç biri aynı anda yalnız başına uygulanamamaktadır. Çalışanları, karar verme sürecine katarak kendi kendilerine yön vermelerini sağlamak, çalışanların işlerinde kendilerini saygın ve anlamlı işler yaptıklarını görecek şekilde onlara yardımcı olmak ve hiyerarşik düzende problem çözmek yerine problemleri fonksiyonlar arasında ilişkiyi sağlayan yapıları kullanarak çözmek kritik öneme sahip yönetim yetenekleri arasında sayılmaktadır. Açık Sistemler Modeli Örgütlerin içinde bulunduğu dış çevre çok daha karmaşık bir hal aldıkça ve belirsizleştikçe Açık Sistemler Modeli, yönetim bilimi içinde kendine yer bulmuştur. Hızlı değişim, küresel rekabet, bilgi teknolojisindeki gelişmeler ve diğer yaşanan değişimler örgütlerin kendilerini dış çevreden izole etmelerini imkansız hale getirmiştir. Örgüt ve çevresi arasında iyi bir etkileşim için sistem düşüncesi son derece önemli hale gelmiştir. Böyle bir çevrede kararlar süratle ve çoğu zaman yeterli bilgiye sahip olmadan ve yüksek risk alınarak verilmek zorundadır. Örgütü bir makine gibi yönetmeyi isteyen ve objektif karar vermek isteyen yönetici profili artık çok fazla rağbet görmemektedir. Hızla değişen çevrede yenilik ve uyum önemli başarı faktörleri olarak kabul edilmektedir. Açık Sistemler Modelinde, örgütün başarısı çevreye açık olmakla ve çevrenin beklentilerine daha iyi yanıt vermekle mümkün olmaktadır. İçinde bulunulan çevrede rekabet yoğun olsa bile, rekabete örgütü zorlamak başarıyı garanti etmemektedir ve böyle bir çevrede diğer örgütlerle stratejik işbirlikleri kurmak son derece önemli hale gelmektedir. Rekabetçi Değerler Modelinde, Açık Sistemler Modeli dış çevre odaklı ve esneklik yönelimli olmayı gerekli kılar. Örgütsel etkililik, örgüte dış çevresindeki paydaşlarından gelen istekleri karşılamada kendi iç yapısında gerekli değişimleri gerçekleştirme ve paydaşların örgüte olan desteklerinin kazanılması ile mümkün hale gelir. Bu örgütler uyumlu, girişimci, gelişme-yönelimli, ilerici ve bazen de işbirlikçi örgütler olarak adlandırılabilmektedirler. Açık Sistem Modelinde yöneticiler, yenilikçi ve uzlaştırıcı olarak adlandırılırlar. Yöneticiler, sınır tarayıcı olarak değişimi izler ve uyumu sağlarlar. Bu modele göre yöneticiler yaratıcı, sezgi yeteneği yüksek, yeni fikirlere açık, vizyon sahibi, belirsizlikler altında karar alabilen ve aynı zamanda risk alan bireylerdir. Özetle, yöneticiler dış çevre odaklı çalışarak ve esnek bir örgüt yapısı kurarak değişimi yönetmek zorundadırlar. Uzlaştırıcı rolü oynayan yöneticiler; müşterileri, tedarikçileri, kamu kurumları ve örgütünün bağımlı olduğu diğer paydaşlarının beklentileri ile örgütün mevcut yetenekleri arasında bir uzlaşı sağlar. Bu modele göre yönetici örgütün sözcüsü olarak görev yapar, politik yeteneklere ihtiyaç duyar, ikna edicidir ve gerektiğinde gücü elde eder ve kullanır. Dış çevreyi etkileme ve yönetme konusundaki stratejiler diğer örgütlerle koalisyon kurma, birlikte hareket etme, lobi yapma gibi stratejileri 89

94 içerir. Uzlaştırıcı rolünü oynayan yönetici aynı zamanda örgütün imaj ve ününü koruyarak, büyüme ve rekabet için ihtiyaç duyulan örgüt girdilerini kontrol altına alarak örgütün kurumsallığını da sürdürmeye gayret eder. Rekabetçi Değerler Modelinde yer alan önemli yaklaşımları ve buna bağlı olarak şekillenenen yönetici davranışlarını Şekil 4.3 de olduğu gibi özetleyebiliriz. Peki bu yaklaşımlar ve yönetici rolleri arasında en önemli olan ve her zaman örgüt başarısını sağlayacak yaklaşım ve yönetsel rol var mıdır? Bu sorunun cevabı ise hayır yoktur. Her yaklaşım tarafından önerilen roller bazen kendisinden beklenilen sonuçları ortaya çıkarır. Ama her zaman bu mümkün değildir. Yöneticiler, yönetmiş oldukları örgütlerin özelliklerine göre ve içinde faaliyette bulundukları çevrenin gerekliliklerine göre uygun bir denge bulmalıdır ve bu denge çoğu zaman durumlara bağlı olarak değişir. Bazen yönetici yukarıda sayılan rollerden bazılarını birlikte kullanılabilir ve her durumda farklı sonuçlarla karşılaşılması muhtemeldir. Bu ise Şekil 4.4 de olduğu gibi gösterilebilir: Şekil 4.3: Rekabetçi Değerler Modeli ve Yönetici Görevleri Şekil 4.4: Rekabetçi Değerler Modelinde Yer Alan Rollerin Birlikte Yapılması ve Muhtemeler Etkileri 90

95 Sağlık sektörü her ne kadar önemli ve ayırt edici özelliklere sahip olsa bile diğer sektörlerdekine benzer özelliklere de sahiptir. Diğer endüstri alanlarında yer alan örgütler yapısal, stratejik ve hizmet özellikleri açısından sağlık sektörünün hiç de alışık olmadığı bir biçimde çalışmaktadırlar. Ancak sağlık kurumları yöneticileri diğer sektörlere bakarak hem kendi kurumları hem de sağlık sektörü için ders çıkarabilmelidirler. Örneğin, havayolu ve ticari banka sektöründe birleşmeler, birlikler ve daha başka yeni stratejiler kullanılarak maliyetleri kısma ve tüketici beklentilerini daha iyi karşılama yönünde çalışmaktadırlar. Sağlık kurumları yöneticilerinin gelecekte yerine getirecekleri roller şu şekilde özetlenebilir; Gelecekte sağlık kurumları daha girişimci niteliğe bürüneceklerinden dolayı sağlık kurumları yöneticileri daha esnek ve yaratıcı olmak zorundadırlar, İşgal edilen makamın vermiş olduğu formal yetkiden ziyade çalışanlar üzerinde yetki kullanmaksızın etkili olmak önemli bir yetenek olacaktır, Başarı büyük ölçüde birlikte çalışmaya, farklı bilgi kaynaklarını kullanmaya ve örgüt sınırları dışında gerçekleşen gelişmeleri toplamaya bağlı olacaktır, Sağlık kurumları yöneticileri dönüştürücü liderlik özelliklerine sahip olmak zorunda kalacaklardır, Bir teknisyen olmaktan ziyade bir öğretmen olarak görev yapıp, insanların kendi potansiyel ve yeteneklerini kullanarak işlerin nasıl daha iyi yapılacağını onlara göstereceklerdir, Tüm çalışanlar arasında kabul edilen ve paylaşılan bir vizyon yaratılmalıdır, Ulaşılabilir ve kabul edilebilir bir sağlık hizmeti sunabilmek için hizmet sunulan toplumla daha yakından çalışılmalı ve ulusal olarak gündemde olan konularla ilgilenilmelidir, Sağlık kurumunu yakından etkileme potansiyeli olan paydaşların beklentilerine daha duyarlı olunmalıdır. BİR ÖRGÜT OLARAK SAĞLIK KURUMLARI Sağlık kurumlarını tam olarak anlayabilmek için bir örgüt veya bir organizasyon olarak sağlık kurumunu analiz edebilmemiz gerekir. Organizasyon kişilerin tek başlarına gerçekleştiremeyecekleri amaçları, başkaları ile bir araya gelerek bir grup halinde gayret, bilgi ve yeteneklerini birleştirerek gerçekleştirmelerini sağlayan bir işbölümü ve koordinasyon sistemidir. Aslında bir organizasyon, bir düzeni veya düzenlemeyi ifade eder. Böyle bir düzende iş ile iş, iş ile insan ve insan ile insan arasında düzenlemeler yapılmaktadır. İş ile iş arasında yapılan düzenlemelerle, bir organizasyonu amaçlarına ulaştıracak olan işlerin belirlenmesi ve belirlenen işlerin birbirleri ile ilişkilendirilmesi gerçekleştirilir. Bu süreçte, her bir işi oluşturan görevlerin neler olduğu ve bu görevlerin nasıl yapılacağı da özel bir önem arzeder. İş ile insan arasındaki lişkilerin belirlenmesi sürecinde ise tanımlanmış işlerin gerektirdiği bilgi, yetenek ve beceriye sahip olan çalışanların seçilmesi ve işlerine uyumlarının sağlanması gerçekleştirilir. Üçüncü düzenleme olan insan ile insan arasındaki ilişkilerin düzenlenmesinde, organizasyonun sosyal yönü üzerinde durulur. Çalışanların iş ortamında birbirleri ile olan ilişkileri ve bunları kapsayan davranış süreçleri belirlenir. Bütün bu düzenlemelerle belirli amaçlara ulaşmak için organize olma eylemi tanımlanmaktadır. Organize etme sürecinde, yapılacak işler arasındaki yatay ve dikey ilişkilerin belirlenmesi ve işlerin mekansal olarak farklılaştırılması görevleri de yerine getirilir. Farklı mekanlarda farklı çalışanlar tarafından yapılan farklı işlerin aynı amaçlara hitap edebilmesi işlerin koordinasyonunu gerekli hale getirir. Organizasyon içinde belirlenen pozisyonlara uygun çalışanların getirilmesi organizasyonun sosyal yönünü oluşturur. Organizasyon çalışanlarının birbirleri ile iş içi ve iş dışı ilişkileri dolayısıyla aralarında gelişen ilişkileri önceden planlamak ve tarif etmek imkansızdır. Bu ilişkiler planlanmış olmaktan ziyade kendiliğinden belirli bir şekil alır ve bu yüzden de bir organizasyonun informal yönünden bahsedilir. Sosyal bir varlık olarak insanların çeşitli özellikleri nedeni ile birbirleriyle kurmuş oldukları bu ilişkiler 91

96 topluluğu ve görüntüsü informal organizasyon olarak tanımlanır. Böylece bir organizasyon mekanik bir varlık olmaktan çıkar ve sosyal bir varlık haline gelir. Her insanın amaçları, ihtiyaçları, kişilikleri, değer yargıları, zaman kavramları, iş anlayışları, eğitim durumları ve organizasyon içinde yerine getirdikleri görevler farklı olduğu için her organizasyonun özelliği birbirinden farklı olacaktır. Her organizasyonun, kendisine has bir kişiliğinin ve kültürünün olmasının sebebi organizasyonu kuran sahibi, yöneten yöneticisi ve tüm çalışanlarının özelliklerinin birbirinden farklı olmasıdır. Bütün bu farklılıklar organizasyonların yapı olarak da birbirlerinden farklı olmalarına neden olabilir. Çünkü organizasyon sürecinde kullanılan bazı araç ve ilkelerin ağırlığı organizasyondan organizasyona farklı olacaktır. Bir organizasyonu incelerken göz önüne alınması gereken ve organizasyonun yapısını belirleyen temel unsurlar kısaca şunlardır; Amaç; ulaşılmak istenen amaçlar ve bu amaçlara ulaştıracak işlerin niteliği organizasyonların bürokratik mi yoksa organik bir yapıya mı sahip olacaklarını belirler. İşbölümü ve uzmanlık derecesi; işlerin çok küçük parçalara ayrılarak her görevi bir kişinin sürekli olarak yapması anlamındaki uzmanlaşmanın etkililik ve verimliliği artırdığı bilinmektedir. İş bölümü ve uzmanlaşma derecesinin fazla oluğu örgütlerde mekanik örgüt yapısı daha uygun bir yapı olarak görülürken işbölümü ve uzmanlaşmanın çok fazla olmadığı durumlarda organik örgüt yapısı daha iyi sonuçlar ortaya çıkarabilmektedir. Mekanik örgüt yapıları; görevlerin uzmanlaştığı ve ayrı parçalara bölündüğü, görevlerin katı olarak tanımlandığı, katı bir yetki hiyerarşisi, kontrol, yazılı kuralların olduğu, bilgi ve kontrolün üst yönetimde toplandığı ve iletişimin dikey olduğu örgüt yapılarıdır. Organik örgüt yapıları ise, çalışanların birimdeki her türlü göreve katkıda bulundukları, görevlerin ekip çalışması yöntemiyle yapıldığı, yetki hiyerarşisi, kontrol ve yazılı kuralların az olduğu, bilgi ve kontrol görevinin örgüt içinde her kademeye yayıldığı ve iletişimin dikey değil yatay olduğu bir örgüt yapısını tanımlar. Formalleşme derecesi; neyin, ne zaman ve nasıl yapılacağının önceden ayrıntılı olarak belirlenmesinin mümkün olduğu organizasyonlarda formalleşme derecesi yüksektir ve mekanik örgüt yapısı uygundur. Ancak yapılacak işlerin ne olduğu ve nasıl yapılacağı önceden tam olarak bilinemiyorsa organik örgüt yapısı daha uygun olacaktır. Kontrol alanı; organizasyonda bir üste kaç sayıda astın bağlanacağı ile ilgilidir. Eğer ast sayısı az ise bu organizasyonda sıkı kontrol ve yakın denetimin olduğunu gösterir ki bu mekanik bir örgüt yapısının özelliğidir. Ancak bir üst çok fazla sayıda astın yaptığı işten sorumlu ise bu çalışanlara yönelik yakın ve sıkı denetimin olmadığını gösterir ve bu özellik organik örgüt yapılarında daha sıklıkla görülür. Organizasyondaki kademe sayısı; kontrol alanı ile yakından ilişkili bir kavramdır ve bir organizasyon içinde en alt seviyedeki yöneticiden başlayarak en üst yöneticiye kadar ne kadar yönetici pozisyonunun olduğunu gösterir. Kademe sayısının artması, yönetici sayısının artması ve kontrol alanının daralması ile yakından ilgilidir ve bu özellik mekanik örgüt yapılarında daha fazla görülür. Böyle bir organizasyonda üst yöneticilere ulaşmak zordur. Ancak, organik örgüt yapısına sahip olan organizasyonlarda kademe sayısı ve dolayısı ile alt seviyedeki yönetici ile üst düzeydeki yönetici arasındaki yönetici veya kademe sayısı azdır ve üst yöneticiye ulaşmak kolaydır. Merkezileşme derecesi; Organizasyon içinde karar verme yetkisinin kademeler veya orta ve alt düzey yöneticiler arasında nasıl dağıtıldığı ile ilgilidir. Merkezileşme derecesi bir organizasyonda yüksek ise bu organizasyonda kararların hep üst düzeyde verildiği ve karar veren yöneticilerin de alt düzeylerde yapılan işleri bildiği ve değerlendirebildiği anlamına gelir. Bu mekanik örgüt yapısına sahip olan organizasyonlarda daha hakimdir. Ancak organizasyon içinde yapılan işler üst düzeydeki yöneticiler tarafından değerlendirilemiyor ve nasıl yapılacağı tam olarak bilinmiyor ise karar verme yetkisi alt kademe yöneticilerine doğru daha fazla aktarılmak zorundadır ve bu da organik örgüt yapısını gerekli kılar. 92

97 Çapraşıklık derecesi; organizasyonun dikey, yatay ve coğrafi olarak yayılma derecesini ifade eder. Organizasyonların faaliyetleri genişledikçe ve içinde bulundukları çevre karmaşıklaştıkça organizasyonun çapraşıklık derecesi de artacaktır. Bu durum ise organizasyon içinde haberleşme ve koordinasyonu zorlaştıracaktır. Çapraşıklaşan organizasyonların yapmış oldukları işlerin önemli ölçüde farklılaşması olasıdır. Bu durumda mekanik veya organik örgüt yapısının, çapraşıklık derecesi yüksek organizasyonlar için daha iyi veya kötü olduğunu söylemek her zaman mümkün değildir. Bazı durumlarda merkezi kararlar daha iyi sonuçlar verebilirken bazı kararların daha alt düzeylerde verilmesi gerekli olabilir. Bölüm sayısı; işbölümü ve uzmanlaşma derecesine göre belirli görevler bir araya getirilerek işler, belirli işler bir araya getirilerek pozisyonlar ve belirli pozisyonlar bir araya getirilerek de bölümler oluşturulacaktır. Bir organizasyon içinde bölüm oluşturulması çok farklı kriterlere göre yapılabilmektedir. Bu ayrım üretilen mal veya hizmet temelli olabileceği gibi bölge veya müşteri temelli de olabilir. Emir komuta ve kurmay organların oluşturulması; bir organizasyonda emir-komuta zinciri şeklinde ve kurmay (danışma) ilişkisi içinde çalışacak birimler olabilir. Eğer organizasyon yabancı ve bilinmezliklerle dolu bir çevrede faaliyet gösteriyorsa ve içinde bulunan çevre sürekli olarak değişiyorsa böyle bir çevrede kurmay birimler kurmak daha önemli olabilir. Ancak bazen kurmay niteliği olan ve emir-komuta zinciri dahilinde çalışan birimler arasında önemli çatışmalar yaşanabilir. Komite ve gruplar; organizasyonlarda bazen çeşitli konularda komitelerden ve informal olarak oluşturulan gruplardan yararlanılır. Bu tür birimler, karar verme yetkisi ile donatılabileceği gibi yöneticiye yardımcı olan ve kurmay özelliği gösteren birimler de olabilir. Bazı organizasyonlarda ancak belirli ve çok önemli kararlar komitelere bırakılırken, bazılarında ise günlük kararların bile komitelere bırakıldığı görülmektedir. Sağlık kurumları da komite ve grupların çok kullanıldığı kurumlar arasında yer almaktadır. İletişim kanalları ve şekli; organizasyonu oluşturan birimler arasındaki iletişim ilişkisinin dikey ve yazılı olması o kurumun mekanik bir örgüt olduğunu işaret ederken, organizasyon içinde birimler arasında yatay ilişkilere ve yazılı olmayan koordinasyon biçimlerine izin veriliyor olması o organizasyonda organik örgüt yapının hakim olduğunu işaret etmektedir. Bir sağlık kurumu bütün ülke çapında farklı bölgelerde ve özelliklerde sağlık hizmeti sunan kurumlar bütünü olarak tarif edilebileceği gibi tek bir hastane içinde yer alan farklı birimlerden oluşan bir bütün olarak da görülebilir. Sağlık kurumlarına hangi bakış açısıyla bakılırsa bakılsın çoğu sağlık kurumunun klasik bürokrasi teorisi ilkelerine uygun bir biçimde örgütlendiği bir gerçektir. Sağlık kurumları tarafından kulanılmakta olan temel bürokrasi ilkesi ise bireysel işlerin biraraya getirilerek pozisyonların ve pozisyonların gruplandırılarak birimlerin oluşturulmasıdır. Sağlık kurumlarınca yaygın olarak kullanılan diğer bir bürokratik ilke ise sağlık kurumu içinde yapılmakta olan işlerin kurallara bağlanması ve bu kuralların da yazılı hale getirilmesidir. Örneğin klinik birimlerde görevlerini yapmakta olan hemşirelerin yapacakları işlerin ve bu işleri yapma şekillerinin yazılı hale getirilerek hemşirelere dağıtılması gibi. Ayrıca sağlık kurumları denetim alanı, iş bölümü ve uzmanlaşma gibi diğer bürokratik ilkeleri de çok yoğun olarak kullanmaktadırlar. Ancak sağlık sektöründe yaşanılan gelişmeler ve sağlık kurumlarının tek bir kurumdan ziyade kurumlar bütünü haline gelerek şebeke organizasyonları haline dönüşmesi sağlık kurumlarının bürokrasi ilkelerini biraz esneterek esnek bir yapıya sahip olmalarını gerekli kılabilecektir. Sağlık Kurumlarının Örgütlenme Özellikleri ve İlkeleri Sağlık kurumları arasında en yaygın ve geleneksel yapı biçimi, piramit ve hiyerarşik yapı özelliklerini gösterir. Böyle bir yapıda piramidin veya hiyerarşinin en üst düzeyinde yer alan bireyler (bunlar üst düzey yönetici veya birim yöneticisi adını alırlar) sınırları belirlenmiş bir yetkiye sahiptirler ve gerektiğinde bu yetkilerini emir-komuta zincirine uygun olarak daha alt seviyede yer alan yönetici ve çalışanlara aktarırlar. Bu yolla yetki bütün örgüt çapında yayılmış olur. Örneğin, eğitim ve araştırma niteliği taşıyan bir sağlık kurumunda sağlık hizmeti sunumunda görev alan yöneticiler kendi aralarında hiyerarşik bir düzende örgütlenebilirler ve bu aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi olabilir: 93

98 Şekil 4.5: Sağlık Kurumlarında Hiyerarşik Yapı Örneği Sağlık kurumlarında piramit örgütlenme şekliyle birlikte kullanılan bir diğer yaygın yapı ise matriks yapıdır. Matriks yapılar problemleri çözme ve projeleri zamanında bitirmede etkili olan bir yapı şeklidir. Bu yapıda, sağlık kurumu içinde farklı hiyerarşik yapıda yer alan sağlık çalışanları, belirli bir problem çözmek veya bir hastayı tedavi etmek için bir araya gelirler. Matriks tipi organizasyon şekli daha çok proje temelli iş yapan örgütler tarafından tercih edilmektedir. Proje, belirli bir süre içinde (işlerin başlangıç ve bitiş tarihleri önceden belirtilir) önceden belirlenmiş amaç ve hedeflerin başarılması veya faydalı bir ürün veya katma değerin ortaya çıkarılması yönünde girişilen geçici bir çaba olarak tanımlanmaktadır. Belirlenmiş süre içinde işlerin başarılması ise çok farklı yetenek ve becerilere sahip örgüt veya çalışanların bir araya getirilmesini ve farklı yönetim stratejilerinin izlenmesini gerekli kılar. Eğer matriks tipi organizasyonlar proje temelli organizasyonların önemli özellikleri arasında yer alıyor ise sağlık kurumlarında martiks organizasyonların yaygın olmasının sebebi nedir ve bir sağlık kurumunun projesi ne olabilir? Sağlık kurumunun projesini, sağlık kurumuna farklı ihtiyaçlarını karşılamak üzere sunulan farklı sağlık hizmetlerini kullanmaya gelen kişi olarak görmek yanlış olmayacaktır. Çoğu zaman hasta olarak tanımlanan bu kişilerin ihtiyaçları, bazen birden fazla ve farklı yeteneklere sahip olan sağlık çalışanının hasta ihtiyaçları etrafında bir araya gelmesini ve sağlık kurumu içindeki farklı birimlerde sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanmayı gerekli kılar. Bu birimler ve sağlık çalışanlarının bağlı oldukları yöneticiler farklı olabilse bile, sağlık çalışanları ekip halinde hasta ihtiyaçlarını birlikte en iyi şekilde karşılamak zorundadırlar ve bu matriks tipi organizasyonların en önemli özelliğidir. Sağlık kurumlarında matriks tipi organizasyonun önemli bir özelliği ise bir ekip içinde yer alan bir çalışanın aynı anda birden fazla ekibin içinde yer alabilmesidir. Örneğin bir hemşire aynı anda üç farklı hastanın hasta bakım ihtiyacının karşılanmasında üç farklı hekimle birlikte çalışmak zorunda kalabilir. Sağlık kurumlarında matriks tipi örgütlenme örneği Şekil 2.6 da gösterilmiştir. Bu örgütlenme tipinde farklı birimler arasındaki koordinasyonda geleneksel yatay ve dikey kontrol araçları 94

99 kullanılırken farklı komisyon ve hastabakım ekipleri de koordinasyon araçları olarak kullanılabilmektedir. Matriks düzenlemede çalışma grupları içinde yer alan bireyler, hem dikey örgütlenme yapısı içindeki birim amirine (örneğin bir hemşire servis sorumlu hemşiresine karşı sorumludur) hem de fonksiyonel yöneticilerine (hemşirenin, hastanın temel sorumluluğunu yüklenen hekime veya servis şefine karşı sorumlu olması gibi) karşı sorumludurlar. Ancak bu tip örgütlenme sorunsuz değildir. En kritik nokta, gerek mesleki gerekse de fonksiyonel personel ile birim şeflerinin çelişen beklentilerinin uzlaştırılmasıdır. Matriks yapıda çalışanlar arasındaki ast-üst ilişkilerinin ve iş yapma şekillerinin yanlış anlaşılması sonucunda karar verme süreci bozulabilir ve çalışanlar zamanlarının çoğunu problemlerin çözümünden çok tartışma ile geçirirler. Farklı çalışan grupları arasında önemli ölçüde çatışmalar yaşanabilir ve bu durum da çalışanlar arasında motivasyon düzeyinin düşmesine ve tükenmişlik sendromuna neden olur. Sağlık kurumlarında matriks tipi örgütlenmenin temel sebepleri ise yürütülmekte olan faaliyetlerin çeşitli ve karmaşık olması, bazı işlerin ivedi bir şekilde yapılmak zorunda olması, sunulan hizmetlerde en son bilgi ve tekniklerin kullanılması gerekliliği ve hasta bakım sürecinde yer alan çalışanların farklı uzmanlık alanlarının ve yeteneklerinin daha fazla katma değer ortaya çıkarma gerçeğidir. Şekil 4.6: Sağlık Kurumlarında Matriks Organizasyon Örneği Hastaneleri oldukça karmaşık örgütler haline getiren en önemli nedenlerden birisi hastanelerdeki üç önemli güç odağı arasındaki ilişkidir: Yönetim kurulu, hastane genel direktörü veya yönetimi ve hastane tıbbi personeli. Bu güçler arasındaki ilişki bazen üçayaklı tabure veya üçlü hastane idare (governance) kavramı olarak da tanımlanabilmektedir. Nasıl hastane tıbbi personelinin yaptıkları işler ve yerine getirdikleri görevler hastane yönetim ve idaresi üzerinde önemli etkilere sahipse, yönetim kurulu da hastane içindeki doktorları etkileyebilmektedir. Genel olarak, hastane içinde tıbbi personelle yönetim kurulu arasındaki iletişim, komite ve komisyonlar vasıtasıyla sağlanmaktadır. Ancak çoğu zaman yönetim kurulu ve tıbbi personel arasındaki ilişki, hastane içinde veya dışında toplantılarda ve karşılıklı sohbetlerde informal seviyede sağlanmaktadır. Bunun yanısıra bazı hastaneler, yönetim kurulunda oy verme yetkisine sahip bir veya iki tane tıbbi personel bulundurmanın daha faydalı olduğu inancındadırlar. Bu yüzden aslında hastanelerde bir ekip yaklaşımı kavramı söz konusudur. Son zamanlarda hastanelerde yaygın olan bu üç taraflı ilişkiler, özellikle yüksek kalitede hizmet sağlama ve bunu daha düşük maliyetlerde gerçekleştirme nedenlerinden dolayı değişmekte ve tıbbi personel ve yönetim arasında daha yüksek seviyede işbirliğini gerekli kılmaktadır. Hastane endüstrisi daha az ödeme yapma, karma geri ödeme ve kişi başına ödeme sistemleri yönünde değişimlerle karşılaştığı için daha kabul gören amaçlar ve motivatörlerin bulunulması zorunludur. 95

100 1980 li yıllarda geri ödeme sistemi ve kurallarında meydana gelen değişimlere ayak uydurmada, hastane varlıklarının ve fonksiyonlarının farklı birim ya da kurumlara verilmesi oldukça yaygın olan bir yeniden yapılandırma şekli idi. Bunlar arasında en yaygın olan akım ise bir hastanenin daha büyük bir işletmenin bir parçası haline gelmesidir. Yataklı tedavi bir hastanenin temel görevi olarak kalmakta, ancak yataklı tedavi hizmeti ile çok yakından ilgisi olmayan hizmetler hastane ile yakın ilişkisi olan diğer işletmeler tarafından verilmektedir. Ana işletme, geleneksel hastane örgütlenmesinin izin verebileceğinden daha farklı alanlara girebilmekte ve daha esnek kurallara göre kararlar alabilmektedir. Örneğin bireysel olarak ve hekimler grubuyla ya da diğer sağlık personeli ile daha az sınırlayıcı olan şartlarda hizmet sunumuna gidilebilmektedir. Yeniden yapılandırma sürecine gitmenin temel sebepleri ise geri ödemeleri maksimum seviyeye ulaştırmak, vergi düzenlemeleri ve hükümet kurallarından daha az etkilenmek ve çeşitliliği artırmaktır. Önümüzdeki dönemlerde önemli sayıda hastanenin artık çok hastaneli sistemlerin bir parçası haline gelmeye başlamasına şahit olunabilir. Çok hastaneli bir sistem ise iki veya daha fazla sayıda hastanenin tek bir kurum tarafından satın alınması, kiralanması veya birleştirilmesi olarak tanımlanabilir. Çok hastaneli sistemlerin en önemli avantajları yönetim, personel ve satın alma konusunda ortaya çıkan verimliliktir. Verimliliğin yanısıra çok daha fazla çeşitte sağlık hizmeti sunabilme imkanı ve finansal kaynaklara ulaşabilme kolaylıkları da önemli avantajlar arasında yer almaktadır. Kar amaçlı olmayan hastaneler arasında yaygınlaşan bir başka gelişme ise coğrafik ortaklıkların (veya işbirliğinin) ortaya çıkmasıdır. Bir ortaklık veya hastaneler arası işbirliği ise çok sayıda hastanenin veya hastaneler zincirinin hepsinin önceden hazırlanmış yazılı kurallara göre davranmaları olarak tanımlanabilmektedir. Çok hastaneli sistemlerin aksine bir ortaklıkta olan veya işbirliği içinde olan hastaneler özerkliklerini devam ettirmektedirler. Hastaneler arasındaki işbirliğinin en önemli avantajı ise hastaneler arasındaki iletişimin iyileştirilerek malzeme veya hizmet satın almada düşük fiyatlara ulaşabilme veya sunulan hizmetleri belirli fiyatlarda piyasaya sunabilme kabiliyetidir. Sağlık Kurumlarının Önemli Özellikleri Sağlık kurumlarını diğer endüstri ve hizmet kurumlarından ayıran önemli özellikler bulunmaktadır. Bu özellikleri, sağlık kurumları yönetiminin ortaya çıkışını hazırlayan faktörler olarak görmek de mümkündür. Sağlık kurumları hizmet işletmeleri olduğundan öncelikle hizmet işletmeleri ile endüstri işletmeleri arasındaki farkı bilmek gerekir. Hizmet işletmelerinde üretim ve tüketim aynı anda gerçekleşmektedir. Yani üretimin stoklanması mümkün değildir. Üretim ve tüketimin aynı anda olması müşteriye göre hizmet verilmesini ve müşterinin üretim sürecine katılması sonucunu doğurmaktadır. Ayrıca sağlık kurumlarında hizmetler, hastanın tıbbi gereksinimlerine göre verildiğinden verilen hizmetler hastaya göre farklılaşmaktadır. Endüstri işletmelerinde ise ürünlerde standardizasyon söz konusudur ve müşteriye özgü üretim gerçekleşmektedir. Hastalık teşhis ve tedavi sürecinin başarılı olabilmesi için hastaların bu sürece aktif olarak katılması gerekmektedir. Endüstri işletmelerinde ise müşterinin üretim sürecine katılımı sınırlıdır. Hizmet işletmelerinde üretim soyuttur. Endüstri işletmelerinde ise ürün fizikseldir. Yine hizmet işletmeleri özellikle hastaneler emek yoğun işletmelerdir. Bu genel açıklamalar ışığında sağlık kurumlarını diğer mal ve hizmet işletmelerinden farklı özelliklerini şu şekilde sıralamak mümkündür. Çıktının tanımlanması ve ölçümü zordur. Bir otelde yenen yemeğin miktarı ve niteliği konusunda kolayca yargıya varmak mümkün iken, sağlık kurumlarında yapılan bir ameliyatın sonuçlarını anında ve kolayca değerlendirmek mümkün değildir. Ayrıca yapılacak değerlendirmeler hastalara ve hekimlere göre farklılık gösterecektir. Bir sağlık kurumunun temel çıktısı nedir? Tam olarak iyileşmiş, sağlığına kavuşmuş hasta sayısı mı yoksa yatılan gün sayısı, polikliniklerde muayene edilen hasta sayısı veya ameliyathanelerde gerçekleştirilen ameliyat sayısı mı çıktı olarak değerlendirilmelidir? Eğer tamamen iyileşmiş ve sağlığına kavuşmuş hasta sayısı çıktı olarak tanımlansa bile acaba taburcu olan hastaların hepsi taburculuk anında tam sağlıklarına kavuşmuşlar mıdır? Bütün bu sorular sağlık kurumlarının çıktılarının ne olduğu ve nasıl ölçüleceği konusunda önemli güçlüklerin olduğunu göstermektedir. 96

101 Sağlık kurumlarında yapılan işler oldukça karmaşık ve değişkendir. Sağlık kurumlarının çok sayıda amacının bulunması ve bunun sonucu olarak yapılan işlerin, makamların, bölümlerin ve yönetsel kademelerin artması karmaşıklığa ve değişkenliğe yol açmaktadır. Bu açıdan bakıldığında bir ilçe hastanesi ile bir üniversite hastanesini karşılaştırmak yeterli fikir verecektir. Hastanelerde gerçekleştirilen faaliyetlerin büyük kısmı acil ve ertelenemez niteliktedir. Hastanelerde 24 saat kesintisiz hizmet üretilir. Kişilerin ne zaman hastalanacağı belli olmadığı gibi başvuran hastaları geri çevirmekte bilimsel, hukuksal ve etik açıdan mümkün değildir. Yapılan işler hata ve belirsizliklere karşı oldukça duyarlıdır ve tolerans göstermez. Üretilen ve sunulan hizmetler insan hayatı ile ilgili olduğundan hastanın hayatta kalma şansını doğrudan etkilemektedir. Tanı ve tedavi sürecinde yapılan hataların sonradan düzeltilmesi olası değildir. Bu nedenle işi ilk seferde ve doğru biçimde yapma ilkesi büyük önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarında uzmanlaşma seviyesi çok yüksektir. Hastalık dokusunda ortaya çıkan değişiklikler ile tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmeler uzmanlaşmayı arttırmaktadır. Sağlık kurumlarında işlevsel bağımlılık çok yüksektir, bu nedenle farklı meslek gruplarının faaliyetleri arasında yüksek düzeyde koordinasyon gereklidir. İşlevsel bağımlılık bir kişi veya birimin iş yapabilmesi için bir başka birimin hizmetlerine gereksinim duymasıdır. Sağlık kurumuna başvuran hastalara fazla sayıda birim ve kişi hizmet vermektedir. Örneğin hekimler tanı ve tedavi hizmetlerini, hemşireler bakım hizmetlerini, eczacılar ilaç hizmetlerini, sağlık teknisyenleri teşhis hizmetlerini vermektedir. Bunların dışında mutfakta, teknik atölyelerde ve yönetim birimlerinde pek çok hizmet sağlanmaktadır. Bu nedenlerle hastanelerde bir kişi veya birimin işlerinin aksaması (elektrik kesilmesi, röntgen cihazının bozulması, laboratuvarda malzeme bulunmaması vb.) tüm sağlık kurumunu olumsuz olarak etkileyecek ve bu yönüyle işlevsel bağımlılık çatışmaya yol açabilecektir. Çatışmaların engellenebilmesi için koordinasyon büyük önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarında ikili otorite hattı bulunmaktadır, bu durum koordinasyon, denetim ve çatışma sorunlarına yol açmaktadır. Meslekleşme düzeyinin yüksek oluşu nedeniyle hastanelerde profesyonellerin önemli derecede özerkliği bulunmaktadır. Çünkü profesyonel kişilerin mesleki bilgi ve deneyiminden kaynaklanan otoriteleri bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında insan kaynaklarının önemli bir bölümünü oluşturan profesyoneller kurumsal hedeflerden çok mesleki hedeflere önem vermektedir. Profesyonelleşme (meslekleşme) çalışanların eğitim düzeyini ifade etmektedir. Profesyonel kişiler etik kurallar çerçevesinde mesleki hedefler üzerinde odaklaşmaktadırlar. Bir hekimin temel amacı maliyeti ne olursa olsun hastasının en iyi biçimde tedavi edilmesidir. Yönetim ise kalite ve performans için bazı tedbirler almakta ve kurallar koymaktadırlar. Bu tedbir ve kurallar profesyoneller ile yönetim arasında örgütsel çatışmalara yol açmaktadır. Sağlık kurumlarında sunulacak hizmet miktarını ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü belirleyen hekimlerin faaliyetleri üzerinde, etkililiği yüksek olan yönetsel ve kurumsal denetim mekanizmaları kurulamamıştır. Sağlık kurumlarında yer alan bölümlerin büyük kısmı hekimin iş talebine göre üretim gerçekleştirir. Hekim istemeden film çekilemez ve tetkik yapılamaz ya da hekim yazmadan ilaç verilemez. Sınırlı kaynakların etkili ve verimli kullanımını gerçekleştirmek için hekimlerin karar ve davranışlarını denetleyen yönetsel ve kurumsal mekanizmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Ancak şu anda bu anlamda tam anlamıyla işleyen bir mekanizma bulunmamaktadır. Yukarıda sayılan özellikler sağlık kurumlarını diğer mal ve hizmet üreten işletmelerden önemli ölçüde farklılaştıran özelliklerdir. Ancak bu özellikleri sağlık kurumları dışında diğer başka kurumlarda da görmek mümkündür. Örneğin üniversitelerin de çıktılarını tanımlamak ve ölçmek zordur, polis ve itfaiye teşkilatının yerine getirdikleri görevler de son derece acil ve yapılan hatanın telafi edilemeyeceği görevlerdir veya uzmanlaşma hukuk alanında da mevcuttur. Bu anlatılanlardan çıkarılacak önemli bir sonuç vardır: Sağlık kurumlarının diğer kurumlardan önemli ölçüde farklı olduğunu düşünmek iyi değildir. Çünkü sağlık hizmeti yöneticileri yaptıkları işin diğer yöneticilerin yaptıklarından farklı ve daha zor olduğuna inanırlarsa performansı iyileştirmek için yapılabilecek çok az şey kalmaktadır. Öte yandan 97

102 sağlık kurumları eşi nadir bulunur kurumlar olmasalar bile yukarıda sıralanan özelliklerin çoğunu aynı anda bünyelerinde bulundurduklarından dolayı alışılmamış bir niteliğe sahiptirler. Sağlık Kurumlarının Temel Unsurları Sağlık kurumlarının nasıl çalıştıklarını daha iyi anlayabilmek için sağlık kurumları tarafından yerine getirilen fonksiyonlara yön veren ve sağlık kurumları yönetilerince iyi anlaşılması gereken işlevler vardır. Bu işlevler arasında sağlık kurumlarının içinde yaşadığı çevre, stratejilere yön veren misyon ve hedefler, sağlık hizmetlerinin üretimi ve kararların nasıl verildiği ile ilgili unsurlar yer almaktadır. Bu önemli unsurlar kısaca şöyle açıklanabilirler: Dış Çevre: Örgütsel başarı için dış çevre iyi anlaşılmalıdır. Dış çevre, örgüt üzerinde önemli etkileri olan politik, ekonomik, sosyal ve düzenleyici kuvvetler olarak tanımlanmaktadır. Dış çevre, karmaşıklık derecesi, değişim ve rekabetten kolaylıkla etkilenebilir olması açısından farklılıklar gösterebilmektedir. Dış çevrenin bu temel özelliklerine bağlı olarak başarılı olabilmek isteyen örgütler farklı bir strateji, yapı ve sürece sahip olma yoluna gitmektedirler. Misyon ve Hedefler: Kurumlar tanımladıkları misyon ile kurumun sunduğu hizmetleri kullanmak isteyenlerin (hastalar, düzenleyici kurumlar ve sigorta şirketleri gibi) beklentilerini ne ölçüde karşılayacaklarını ortaya koyduklarından dolayı misyonları kanalıyla bir nevi dış çevresi ile iletişim kurarlar. İç çevre açısından, misyon ve hedefler bir motivasyon ve yönlendirme kaynağı olarak önemli bir rol oynamaktadır. Stratejiler: Kurumların misyon ve hedeflerine ulaşmayı mümkün hale getiren planlar olup kurumun rakiplerine karşı rekabet avantajı sağlayacak şekilde kurumun konumunu belirlemesiyle ilgilidir. Değişimin oldukça hızlı olduğu ve değişken bir çevrede, müşterilerin beklentilerine daha yakın olabilmek için değişimi öngören, esnek ve gelişime açık stratejiler belirlenecektir. Durağan bir çevrede ise yukardan-aşağıya planlama süreci daha etkili olabilecektir. Pek çok kurum strateji geliştirme ve uygulamada her iki yaklaşımı da kullanmaktadırlar. Sağlık kurumlarının belirlediği stratejilerde hakim olan temelde iki durum vardır: (1) düşük maliyetli hizmet sunucusu olma, ve (2) yüksek kalitede hizmet sunumunda farklılaşma. Farklılaşma: Kurumların en önemli rekabet unsuru, sundukları mal ve hizmetlerdir. Mal ve hizmetleri kullanarak izlenecek olan başarılı rekabet, farklılaşmayı ve uzmanlık bilgisinin, fonksiyonların, birimlerin ve bakış açılarının geliştirilmesini gerektirir. Genel olarak daha yüksek seviyede farklılaşma, kurumların sundukları mal ve hizmetler için daha fazla bütünleştirme ve koordinasyonuna yönelik daha büyük ve önemli yönetsel unsurları gerekli kılar. Bütünleştirme: Kurum bünyesinde yürütülen uzmanlaşmış fonksiyonlar ve süreçlerin koordinasyonudur. Artık aynı isim altında bir sağlık kurumu farklı coğrafi bölgelerde veya ülkelerde farklı türden sağlık hizmetlerini sunar hale gelmiştir. Kurum içinde bütünleştirme yıllardan beri önemli ölçüde çalışılmış olmasına rağmen sağlık kurumları sınırları dışında gerçekleşen aktivitelerini de bütünleştirmeye ihtiyaç duymaktadırlar. Kurum içinde bütünleşmeye yönelik yönetsel faaliyetler iş grubu dizaynı, iletişim, koordinasyon ve genel olarak örgüt dizaynını içermektedir. Diğer kurumlarla olan ilişkileri bütünleştirmeye yönelik yönetsel çabalar ise stratejik birlikler oluşturma, değişim ve yenilik konularını içermektedir Merkezileşme: Kararların hızlı bir şekilde nasıl alındığı ve alınan bu kararların hızlı bir şekilde uygulamaya nasıl konulduğu ile ilgilidir. Kurumların değişimlere uyum kabiliyeti ve kurumların dış çevrenin beklentilerine karşı sorumluluklarını nasıl yerine getirdiği konularında önemli bir yere sahiptir. Değişim ve Yaratıcılık: Sağlık kurumlarının büyük bir bölümü oldukça karmaşıktır. Özellikle sunum tarafında sağlık kurumlarının büyük bir bölümünde birbirlerine karşı bağlılık son derece azdır. Kurumlar arası ilişki sayısı her geçen gün arttığı için yalnız başına tek bir kurumun yarattığı dalga etkisi çok önemli bir boyuta ulaşmaktadır. 98

103 AÇIK SİSTEM OLARAK SAĞLIK KURUMLARI Sağlık kurumları oldukça karmaşık sosyal sistemlerdir. Bu yüzden bu kurumların yönetiminde bir taraftan tahmin edilebilirlik, düzen ve verimlilik diğer taraftan açıklık, uyum ve yenilik arasında sürekli bir denge arama durumu sözkonusudur. Tahmin edilebilirlik, düzen ve verimlilik kapalı sistem mantığı içinde çalışan sistemler için daha uygun gibi gözükürken açıklık, uyum ve yenilik gibi kavramlar açık sosyal sistemler için daha uygun kavramlar olarak göze çarpmaktadır. Kapalı sistem bakış açısı, kurumların çevrelerinden ayrı ve bağımsız olduğu varsayımı üzerine kuruludur. Böyle sistemlerde, kurumları çevrenin etkilerinden korumak için yönetim, kurumu formal iş dizaynları, verimliliği artırıcı araçları ve teşvik yöntemlerini kullanarak yönetmeye gayret eder. Açık sistem anlayışı, kurumları dış çevreden ayrılamaz bir unsur olarak kabul eder ve çevrede meydana gelen değişimlere karşı kurumun kendini değiştirmek zorunda olduğunu ve oluşabilecek zorlukların üstesinden gelinmesi yönünde çaba sarfedilmesi gerektiğini söyler. Bu yaklaşımlardan açık veya kapalı sistem anlayışının sağlık kurumlarının yönetiminde daha önemli olduğunu söylemek mümkün değildir. Her iki anlayış da sağlık kurumları yöneticileri tarafından iyi bilinmelidir. Sağlık kurumları tarafından yapılan her iş veya sağlık kurumlarında yer alan her birim kendisinden beklenilen sonuçları ortaya çıkarabilmesi için, her bir iş veya birimin belirli ihtiyaçlarının olduğu bilinmelidir. Sağlık kurumlarında yapılan işler birbirlerinden bağımsız değildirler. Yapılan her iş, yapılacak olan başka bir işin girdisi olarak görülebilir. Yanlış yapılan bir iş veya yanlış bir girdinin sağlık kurumunda ortaya çıkaracağı sonuç bazen sağlık kurumunda tedavi gören hastanın hayatına dahi mal olabilir. Bu durumda sağlık kurumu içinde yapılacak her bir işin kapalı sistem mantığı içinde örgütlenmesi ve yönetilmesi gerekirken, bu işlerin sağlık kurumu dışında yaşanan gelişmelerden etkilenebilme ihtimalinin olduğu da göz ardı edilmemelidir. Sağlık kurumu içinde yer alan süreçler temelde altı ana başlık altında toplanabilir ve bu süreçlerin yönetilme şeklinde bazen açık ve kapalı sistem bakış açıları hakim olabilir. Bu süreçler kısaca üretim, sınır tarama, varlığını sürdürme, uyum, yönetim ve yönlendirmedir ve aşağıdaki şekilde olduğu gibi özetlenebilir. Şekil 4.7: Sağlık Kurumları Yönetiminde Önemli Unsurlar ve Birbirleri İle Olan İlişkileri Üretim: Farklı ihtiyaçları olan sağlık hizmeti kullanıcılarının ihtiyaçlarını karşılama özelliği olan belirli bir hizmet veya malın üretilmesi sürecidir. Sunulan sağlık malı veya hizmeti, sağlık kurumu türüne göre değişir. Bu evde bakım hizmeti sağlayan bir kurum için yatağa bağımlı hastanın yara pansumanını yapmak olurken, bir hastane için ameliyathanede gerçekleştirilen bir organ nakli olabilir. Üretilmekte olan bu hizmetler karmaşıklık, harcanan zaman, kaynak yoğunluğu ve çeşitliliği ve aynı zamanda maliyetleri açısından farklı olabilir. Sınır Tarama: Sınır tarama fonksiyonu, sağlık kurumunun iç çevresiyle dış çevresi arasında iletişim kurma üzerinde yoğunlaşır. Yeni sağlık bakım teknolojisi, yeni tedavi yöntemleri, geri ödeme yöntemlerinde yapılan değişimler, yasa ve yönetmelik değişiklikleri, toplumun hastalık yapısındaki değişiklikler ve hasta beklentilerindeki değişiklikler gibi sağlık kurumunun dış çevresinde yaşanılan gelişmeleri izler. Sağlık kurumunun büyüklüğüne ve içinde bulunduğu çevrenin özelliklerine göre bu 99

104 fonksiyon çok önemli veya az önemli görülebilir. Bazı sağlık kurumları, sınır tarama rollerini yerine getiren belirli birimler (halkla ilişkiler veya pazarlama birimi gibi) kurabilirlerken bazıları bu sorumluluğu yönetsel sorumluluğu olan bütün çalışanlara verebilir ve her yönetici çalışan kendi sorumluluk alanındaki gelişimleri kuruma bildirmekle yükümlü tutulabilir. Varlığını Koruma: Bu fonksiyon sağlık kurumunun hem fiziksel hem de çalışan altyapısı ile ilgilidir. Sağlık tesislerinin yenilenmesi veya sağlık çalışanlarının yeni bilgilerle donatılması veya bilgi açıklarının giderilmesi sağlık kurumunun devamlılığı açısından önemlidir. Çevre çok hızlı değiştikçe ve sağlık kurumunun karşılaştığı tehditler fazlalaştıkça yeni çevreye ayak uydurmada sağlık hizmetinin içinde verildiği tesisler ve hizmeti sunan sağlık çalışanlarının yeterlilikleri sağlık kurumunun kullanabileceği en önemli stratejik kaynakları olabilecektir. Uyum: Değişimle ilgilidir. Sınır tarama fonksiyonu ile elde edilen veriler bilgi haline getirilir ve bu bilgi üretim ve üretim-destek hizmetleri birimlerine aktarılarak gerekli değişiklikler bu birimlerde yapılır ve böylece bütün olarak sağlık kurumunun çevresine uyumu kolaylaştırılır. Bu süreçte, sağlık kurumu yeni hizmetler üretmeye karar verebilir veya önceden beri ürettiği ancak avantajlı olmayan bazı sağlık hizmeti türlerini vermekten vazgeçebilir ya da sağlık kurumunun izlemiş olduğu stratejilerde değişikliklere gidilebilir. Bu fonksiyon, sağlık kurumunun bazen kendisinin de yenilikler yaparak sağlık sistemini değiştirmede aktif rol oynamasını isteyebilir. Yönetim: Yönetim, sağlık kurumunda yer alan bütün alt sistemlerin ve faaliyetlerin ortasında yer alır, yapılan işleri ve birimleri birbirine bağlar, onları yönlendirir ve denetler. Bu fonksiyon sağlık kurumlarında çoğunlukla orta kademe ve birim yöneticileri tarafından yerine getirilir. Yönlendirme: Sağlık kurumlarının sosyal sorumlulukları daha önemli görüldüğünden ve kamunun sağlık kurumlarına olan güvenini korumak için bu fonksiyon önemlidir. Bir sağlık kurumu, yapmış olduğu bütün işlemlerin sonuçlarından sorumludur. Bu fonsiyonla bir sağlık kurumu hastalara sunulan sağlık hizmetlerinin çıktılarından, hastaların sağlıklarına kavuşmalarından ve hastalara sunulan sağlık hizmetlerinin klinik etkililiğinden, maliyetleri aşağıya çekmekten ve kaynakları etik olarak iyi kullanmaktan dolayı sorumludur. SAĞLIK KURUMLARI VE ÇEVRELERİYLE OLAN İLİŞKİLERİNİ ANLAMA Örgütleri ve yerine getirdikleri faaliyetleri anlamada kullanılan ve önceki sayfalarda da kısaca üzerinde durulan pek çok teoriden söz edilebilir. İyi yönetilen bir sağlık kurumu ile başarılı olmayan bir sağlık kurumu arasındaki ayrımı ortaya çıkarmada yapılması gereken ilk iş bu iki ayrı kurumun liderinin eylemlerine yön veren teorilerin iyi bir şekilde anlaşılmasıdır. Başarılı sağlık kurumlarının özelliklerinin belirlenmesinde kullanılan ve sağlık kurumu yöneticisinin günlük kararlarına yön verdiğini kabul ettiği dört temel teori vardır. Daha önceki sayfalarda da değinilen bu teorilerden bazılarına burada da kısaca değinilecek ve sağlık kurumları yöneticilerinin bu teorilerden nasıl yararlanabilecekleri üzerinde durulacaktır. Açık Sistemler ve Kaynak Bağımlılığı Öncelikle başarılı her örgüt, üretmiş olduğu mal veya hizmete olan talebe, belirli düzeyde gelire, çalışanına, üretim için gerekli olan malzeme ve ekipmana bağımlıdır. Bu durum sağlık kurumları için de geçerlidir. İşte farklı niteliği olan bu girdileri sağlamada bir örgüt çok farklı kişi ve kurumlarla bir mübadele içine girer. Örneğin sağlık kurumu, sağlık hizmeti üretimi için çeşitli malzemelere ihtiyaç duyar. Kendisi üretmediği sürece ihtiyaç duyduğu malzemeleri, tedarikçilerden satın almak zorundadır. Bu süreçte sağlık kurumu ve tedarikçi firma mübadele tarafları iken mübadeleye konu olan unsur ise malzemedir. Her iki tarafın da faydalarının en iyi olduğuna inandıkları noktada değişim veya mübadele gerçekleşecektir. Mübadele sürecine taraf olanlar, eğer sağlık kurumu için özel bir öneme sahip ise bu taraflar bazen paydaş olarak da tanımlanabilirler. En genel sınıflandırmada, farklı mal ve hizmete ihtiyacı olan müşteriler ve müşterilerin ihtiyaçlarını karşılayacak olan mal ve hizmetleri üretmekte olan üreticiler iki önemli paydaş olarak görülürler. 100

105 Bir sağlık kurumunun çevresiyle olan ilişkilerini anlamada hangi teoriler daha önemlidir? Açık sistemler yaklaşımı ekonomideki firma yaklaşımına benzer. Bu görüşe göre başarılı kurumlar üretmiş olduğu mal ve hizmetlerin fiyatlarını, kalite düzeylerini ve müşterilerin ihtiyaçlarını karşılama özelliklerini sürekli olarak değerlendirirken çalışanlarını, rakip kurumların performanslarını ve kurumun veya kurum sahiplerinin ihtiyaçlarını da sürekli olarak değerlendirmeyi gerekli kılar. Bu değerlendirmelerde farklı istek ve ihtiyaçları olan tarafların dengelenmesi önemlidir. Mübadele sürecinde taraflardan hiç biri zorlanmamalı ve mübadele gönüllü olarak gerçekleşmelidir. Bu süreçte tarafların ikna edilmesi esastır. Sağlık kurumlarının devamlılığı için ihtiyaç duyulan kaynaklar çeşitli olduğu kadar bu kaynakların niteliği oldukça önemlidir. Yani sadece kaynağı değil nitelikli kaynağı örgüte sağlayabilme kabiliyeti açık sistemler ve kaynak bağımlılığı yaklaşımının en önemli öğretilerinden biridir. Bazı kaynaklar sağlık kurumu için çok önemli olabilir ve bu kaynaklar üzerinde kontrol sağlamak gerekebilir. Eğer mübadele sürecine konu olan kaynak sağlık kurumu için çok önemli ise sağlık kurumu bu süreçte etkili ve kontrolün kendinde olmasını isteyecektir. Sonuçta daha kritik bir kaynak üzerinde daha fazla kontrol ve sonuç olarak daha büyük bir etki. Toplum Odaklı Stratejik Yönetim Stratejik yönetim kavramı örgütün açık bir amaç yönünde yönetilmesi gerektiğini ve ayrıca şu soruların sürekli olarak sorulması gerektiğini ifade eder; Amacımız nedir ve biz niye buradayız? Bu amacı niye seçtik ve bu konuda daha iyi bir tercih söz konusu mudur? Seçtiğimiz bu amaca en iyi şekilde nasıl ulaşırız? Yukarda sorulan sorulara ikna edici bir cevap vermek örgütü iki değişik amaca ve eyleme zorlar: Örgütün çevresini sürekli olarak araştırması ve ilişkilerini gözden geçirmesi, Örgütü destekleyen kişiler arasındaki fikirbirliğini arttıracak bir mekanizma kurmayı. Bu soruları cevaplayacak olanlar örgüt sahipleri veya yöneticileridir. Örgüt üzerinde etkili olanları ve tarafları da içine alan toplum odaklı olma bu grupların örgüte olan sürekli desteğini elde etmek için çok önemlidir. Örgüt çevresi sürekli olarak değiştiği için örgüt ve çevresi arasında oluşan denge de sürekli olarak yer değiştirmektedir. Yeni dengenin daha iyi bir konumda oluşabilmesi için örgütün geliştirdiği sınır tarama faaliyetleri ile örgüt ne yapması gerektiğine karar verir. Stratejik yönetimle ihtiyaçları karşılanmamış olan müşteriler ve sunucular sürekli olarak araştırılır ve bu konularda bir uzlaşmaya gidilir. Üretim sistemi, mübadelenin bütün tarafların beklentilerini karşılayacak tarzda sonlanması için gerekli düzenlemeleri yapar ve beklentileri karşılama özelliği olan mal ve hizmetleri üretir. Ancak bu süreçte bu mal ve hizmetlerin nasıl üretileceği çalışanlara bildirilir. Bu süreçte gerçekte ne üretildiği ve neyin üretilmesi gerektiği sürekli olarak izlenir. Sürekli İyileşme Toplum odaklı stratejik yönetim yaklaşımı altında sorulan sorular ve bunlara verilen cevaplar ve bunlara ulaşmada izlenecek stratejiler arasındaki denge her zaman istenenden uzak olacaktır. İstenen noktaya gelene kadar sürekli iyileşme ilke olarak benimsenmelidir. Yani örgüt sürekli olarak değişen amaçlara sahip olmalıdır. Temel ilke sürekli olarak değişen amaçlara ulaşmak olacaktır. Eğer paydaş olarak tanımlanan taraflar ve tarafların istekleri değişmiyorsa stratejik yönetim de değişmeyerek bir durgunluğa ulaşacaktır. Ancak herkesin söylediği gibi değişmeyen tek şey değişimdir. Örgütten olan beklentiler değişecek ve örgütün de bunlara olan yanıtları değişecektir. Dolayısıyla modern toplumdaki başarılı örgütler sürekli olarak değişimi bekleyecekler ve bu durumda da sürekli iyileşme ilkesine uygun olarak 101

106 dizayn edileceklerdir. Örgüt her yıl kendisinden beklentileri ve kendisinin yapabileceklerini yeniden belirleyecek ve her geçen yıl daha iyi bir seviyede olacaktır. Sürekli iyileşme hedefine ulaşmada aşağıda tanımlanan kavramlar çok önemli rol oynamaktadırlar. Müşteri Eğilimli Olma: Öncelikle sürekli iyileşme kavramı örgütün sunmuş olduğu mal veya hizmeti tanımlamada müşteriyi ön plana çıkarır. Bu kavram çalışanların arzu ve ihtiyaçlarını göz ardı etmez fakat başarının sırrının müşterilerin tatmin edilmesine bağlı olduğunu kabul eder. Yani müşterinin istediği mal veya hizmeti üreteceksin. Bu kavramın üç önemli avantajı vardır: Sınır tarama faaliyetlerinin nerelere odaklaşması gerektiğini belirlemeye yardımcı olur, Müşteri beklenti ve sağlık kurumunun ürettiği hizmetler arasındaki uyuşmazlıkların belirlenmesi ve çözümüne yol gösterir, Serbest pazar ve demokrasi ilkelerine uygundur. Sağlık kurumlarının temel müşterisi olarak kabul edilen hastalar yıllarca, pasif taraflar olarak verilen tedavileri bilmedikleri ve değerlendiremedikleri kabul edilmiştir. Ancak çoğu ülkenin sağlık politikalarında yapmış oldukları değişiklikler ve sürekli iyileşme yaklaşımı hastaları artık son kararı veren ve güçlü taraf olarak görmektedir. Hatta bu konuda hastalar hakları konusunda bilgilendirilmekte ve yeni haklar kendilerine verilmektedir. Bu gelişmeler de sunulan sağlık hizmetlerinin hem fiyatını hem de kalitesini belirlemede önemli olmaktadır. Çalışanın yetkilendirilmesi (worker empowerment): İkinci olarak sürekli iyileşme kavramı çalışanlara oldukça fazla önem verir. Yetkilendirme, çalışanların üretim sürecinde etkili bir rol oynamalarını ve eğer çalışanlar ihtiyaç duyarlarsa süreçte amaca uygun değişiklikleri yapabilmelerini kabul eder. Aynı zamanda sınır tarama rolleri ile öğrenilen bazı yeniliklerin etkili olarak uygulamaya geçirilme kabiliyetini sağlar. Ancak personel yetkilendirilmesi çalışanlar arasında fikirbirliğini sağlayan bir ödül sistemi ve yönetim biçimini gerekli kılar. Yani personel yetkilendirmesinden beklenileni elde etmek için çalışanların uygun eğitim görmeleri, iyi bir lojistik sistemin olması gereklidir. Yönetimin sorumluluğu direkt olarak çalışan ihtiyaçlarının karşılanması ile ilgilidir. Uygulamada, yönetim çalışanlara sadece temel amacını belirtir ve koçluk yapar bunun haricinde bizzat emir vermez. Süreç Odaklı Olma: Üçüncü olarak ise müşteri ve çalışanların isteklerine göre yetki otoritesinin düzenlenmesinin bir sonucu olarak girdileri çıktılara dönüştüren süreç üzerinde durulur. Eğer müşterinin istediği ile sürecin ürettiği mal veya hizmet arasında bir uyumsuzluk söz konusu ise süreç üzerinde bazı düzeltmelere gerek vardır. Eğer sağlık hizmeti kullanıcıları aldıkları hizmeti pahalı buluyorlar ise süreç incelenerek sağlık hizmeti maliyetini aşağıya çekici yönde düzeltmelerin süreçte yapılması gerekli olur. Bu durumda çalışanlardan mümkün olduğunca fazla çözüm önerisi üretmelerini bekleyebilirsiniz. Süreç revizyonu için Shewart Döngüsü kullanılabilir. Bu döngü aynı zamanda PDCA (Plan-Do-Control-Act) döngüsü olarak da adlandırılır. Problemin ayrıntılı bir şekilde tesbit edilmesi ve net olarak tanımlanması (plan), problemi ortadan kaldırmak için bir çözüm önerisi ve fikrin geliştirilmesi (do), çözüm önerisinin probleme uygulanarak denenmesi (control) ve test edilen çözüm önerisinin uygulanması (act) ve bu döngünün sürekli olarak devam ettirilmesi. Fark Analizi: Müşterilerin ne istediği ve sağlık kurumunun ne ürettiği sürekli olarak değerlendirilmeli ve varsa beklenti ve karşılanan beklentiler arasındaki fark ortaya konulmalıdır. Fark, müşterilerin beklentileri ile çalışanların sundukları arasında olabileceği gibi bazen çalışanların kendi aralarındaki beklentilerinin karşılanmaması şeklinde de tanımlanabilir. Ancak farkın tam olarak ne olduğunun ortaya konulması mevcut durumun ölçülmesine bağlıdır. Ayrıca fark vardır veya yoktur diyebilmek için ulaşılacak hedeflerin de önceden belirlenmesi son derece önemlidir. Fark analizi, ulaşılması istenen durum ile gerçekleşen durum arasındaki farkı tanımlar. Örneğin, sunulan sağlık hizmetlerinin maliyeti, kullanıcıların ödeyebileceğinden yüksek ise maliyet beklentilerinde bir fark var demektir. Bu durumda bu farkın ortadan kaldırılması ve azaltılması gerekir. Sunulan sağlık hizmetlerinin maliyetlerini aşağıya çekmede çok farklı yaklaşım ve çalışmalar problem çözmede farklı katkılar sağlayabilecektir. Ancak, ekip halinde çalışan yetkilendirilmiş personel yeteneklerini uygun şekilde biraraya getirirlerse daha 102

107 başarılı olurlar. Öncelikle, yapılmakta olan işlerin mevcut performansı ölçülmeli ve analiz edilmelidir. Sonra da performansı iyileştirmede alternatif amaçlar ve süreçler arasında bir seçim yapılmalıdır. Sürekli iyileşme kavramında, mevcut durumu göz önünde bulundurmak alternatifler arasından bir seçim yapmayı kolaylaştırmasının yanında alternatiflerin üretilmesi ve uygulanmasını da yakından etkiler. Sürekli iyileşme kavramını kabul eden bir örgüt, kendi alanında ortaya çıkan gelişmeleri takip etmek ve uygulamada rakiplerinden daha hızlı hareket etmek zorundadır. Aslında, yeni bazı şeyleri müşteriler ihtiyaç duymadan önce keşfetmek mümkündür ancak burada yeni keşfedilen şeyin müşteriler arasında kabul görüp görmeyeceği de önemli bir risktir. Çünkü yeni olan bir şeyi önce müşteriler deneyecekler, sonra hoşlanacaklar ve sonra da bu ürün veya hizmete bağımlı hale gelecekler ve sizin pazarınızı genişleteceklerdir. Peki ya tutmazsa? Bunun için sadece pazar ve ürün konusunda çok derin bilgiye sahip olan örgütler bu türden keşifleri yapmaktadırlar. Büyük Olma Çok farklı pazarda çok değişik ve kapsamlı sağlık ihtiyaçlarını karşılamada kapsamlı ve farklı sağlık hizmetlerini sunan büyük bir sağlık kurumunu tanımlar. Böyle bir örgüt aynı zamanda uzun dönemde başarıyı sağlayacak en iyi şansa sahiptir. Bundan önce değinilen üç kavram açık sistem ve kaynak bağımlılığı, toplum odaklı strateji ve sürekli iyileşme kavramları yürütülen faaliyetlerin büyüklüğü ve genişliği ile çok yakından ilişkilidir. Büyük ve hatta çok büyük organizasyonlar çoğu sektörde kural koyucu niteliğindedir. Dolayısıyla modern bir organizasyon, sürekli olarak büyüme eğilimindedir. Sağlık kurumları da geniş ölçekli ve kapsamlı olma yönünde hareket edeceklerdir. Çünkü büyük organizasyonlar daha fazla esnektirler ve büyük miktarlarda finansal kaynakları elde edebilme şansları küçük organizasyonlardan daha fazladır. Diğer sektörlerde olduğu gibi sağlık hizmetlerinde de boşluğu dolduran küçük sağlık kurumları olacaktır ancak hiçbir zaman onlar sistemde ağırlıklı rol oynayamayacaklardır. Örgüt Teorilerinin Sağlık Kurumlarına Uygulanması Her ne kadar yukarda kısaca değinilen dört temel teori sağlık kurumlarının tamamını açıklamada yetersiz kalsa bile yine de başarılı bir sağlık kurumunu açıklamada oldukça kapsamlı teorilerdir. Bu teorileri sürekli olarak uygulayan sağlık kurumları, gelecekte sağlık hizmetleri sunumunda baskın bir role sahip olacaklardır. Başarılı sağlık kurumları, çalışanlarına ve müşterisi olan hastalarına bağımlı olduklarını kabul ederler ve bu iki grubun arasında bir denge sağlamaya çalışırlar. Kendilerinden beklenilenleri karşılamak için mevcut performanslarını ölçerler ve sürekli iyileşmeyi sürekli bir hedef olarak önlerine koyarlar. Ayrıca bu temel dört teori, günlük uygulamada ortaya çıkan sorunları çözmede de kullanılabilecek yararlı kavramlardır. 103

108 Özet Yönetim başkaları vasıtasıyla iş görme sanatı olarak tanımlanmaktadır. Ancak, çok farklı olan örgütsel amaçların gerçekleştirilmesi için yapılması gereken işler vardır. Bu işlerin yapılmasında ise bazen sonradan öğrenilebilen becerilerin kullanılması gereklidir. Bunun için yönetimi sadece insanları yönlendirebilme sanatı olarak görmekten ziyade öğrenilmiş araç ve ilkelerin de kullanılarak maddi ve insangücü kaynaklarının en iyi şekilde üretime koşulması olarak tanımlamak mümkündür. Örgütsel amaçlara ulaşabilmek için ihtiyaç duyulan ve elde edilen kaynakların verimli bir şekilde kullanıldığından emin olmak ve olası riskleri bertaraf etmek için yöneticiler yönetim sürecinde planlama, örgütleme, yöneltme ve kontrol fonksiyonlarını iyi bir şekilde oynayabilmelidirler. Örgütlerin yaptığı işler ve örgütün içinde yaşadığı çevrenin özellikleri, yöneticilerin örgüt içi faaliyetlere daha fazla yönelmelerini gerekli kılabildiği gibi bazen de yöneticilerin dışa yönelimli olmalarına da neden olabilir. Bunun için yöneticiler, yönetsel faaliyetlerinde bürokratik ve bilimsel yönetim ilkelerinden faydalanabileceği gibi günümüz değişen çevresinde şebeke organizasyonlar veya stratejik birlikler de kurarak örgütsel amaçlarını gerçekleştirebilirler. Kullanılan yöntem veya yöneticinin kendisine rehber edindiği yönetim teori ve yaklaşımı ne olursa olsun her teori ve yaklaşımın öğretisinin önemli olabileceği unutulmamalıdır. Durumsallık teorisi, her zaman ve her yerde en iyinin olmadığını, en iyinin durumlara bağlı olduğunu söyler. Sağlık kurumları, kamu müdahalesinin fazla olduğu son derece karmaşık bir çevrede faaliyetlerini yerine getirirler. Böyle bir çevrede yönetim görevini yerine getiren sağlık kurumları yöneticilerinin işi biraz daha zordur. Her şeyden önce sağlık kurumlarının kendisi son derece karmaşıktır. Hem ileri teknoloji kullanılır hem de sağlık çalışanlarının özellikleri sağlık kurumları yönetcilerinin işini daha da zorlaştırabilir. Ayrıca, sağlık kurumları çevresini izleme, yaşanılan gelişmeleri yorumlama ve sağlık kurumu üzerindeki olası etkilerini belirleyip uygun stratejileri geliştirme bir sağlık kurumu yöneticisinin yerine getirmesi gereken önemli görevleridir. Bunun için yönetim teori ve yaklaşımlarını iyi bilmek sağlık kurumları yöneticileri için daha önemlidir. Çünkü, 104 maliyetin düşürülmesi ve artan beklentilerin daha iyi karşılanması gibi amaçlar bazen bilimsel yönetimin öğretilerini kullanmayı (iş tanımları ve dizaynı, açık iş bölümü ve uzmanlaşma gibi) gerekli kılarken bazen de kurumsallaşmanın gereklerini (akredite olma beklentisi gibi) yerine getirmek önemlidir. Her ne kadar çok farklı yönetim teorisi ve yaklaşımı olsa da açık sistem ve kaynak bağımlılığı yaklaşımının öğretilerini sıklıkla kullanan, toplum odaklı stratejik yönetim ve sürekli iyileşmeyi ilke edinen ve büyüme yönünde hareket eden sağlık kurumları başarılı bir sağlık kurumunu ortaya çıkarmada önemli rol oynarlar. Bu teorileri sürekli olarak uygulayan sağlık kurumları, gelecekte sağlık hizmetleri sunumunda baskın bir role sahip olacaklardır. Başarılı sağlık kurumları, çalışanlarına ve müşterisi olan hastalarına bağımlı olduklarını kabul ederler ve bu iki grubun arasında bir denge sağlamaya çalışırlar. Kendilerinden beklenilenleri karşılamak için mevcut performanslarını ölçerler ve sürekli iyileşmeyi sürekli bir hedef olarak önlerine koyarlar.

109 Kendimizi Sınayalım 1. Yöneticilerin yönetsel rollerini yerine getirirken ihtiyaç duyduğu becerilerden biri olan teknik beceri konusunda aşağıdaki şıklarda söylenenlerden hangisi doğrudur? a. Örgütün insan unsuru ile ilgilidir. b. Üst yönetim seviyesinde yer alan yöneticiler için daha önemlidir. c. Diğer çalışanlarla birlikte çalışabilme becerisidir. d. İşte kullanılması gereken araç ve teknikleri kullanabilme yeterliliğini gösterir. e. Örgütü bir bütün olarak görmeye imkan sağlar. 2. Lider ve liderlik terimleri ile ilgili olarak aşağıda verilen ifadelerden hangisi yanlıştır? a. Lider ve önder kavramları birbirlerinin yerine kullanılabilirler. b. Lider, başkalarını belirli amaçlar doğrultusunda davranmaya sevk eden kişidir. c. Liderin her zaman ödül ve cezaya dayalı yasal güçleri vardır. d. Lider, kendi işlevsel ve grup amaçlarına ulaşmada diğer çalışanları etkiler. e. Liderler, karizmatik güçlere sahiptirler. 3. İlk defada doğru yapılmayan işlerin hasta üzerinde ortaya çıkaracağı sonuçlar sonradan telafi edilemeyebilir. Bunun için, yazılı iş tanımları ve görev dağılımı mutlaka yapılmalıdır görüşünü yönetsel eylemlerine sıklıkla yansıtan bir sağlık kurumu yöneticisine rehberlik eden baskın örgüt teorisi aşağıdakilerden hangisidir? a. Bürokrasi b. Kaynak Bağımlılığı c. İnsan İlişkileri d. Nüfus Ekolojisi e. Durumsallık 4. Kaynak bağımlılığı teorisine göre, aşağıda sıralananlardan hangisi örgütlerin başvurabileceği işbirliğine dayalı kaynak strtaejisi olarak değerlendirilemez? a. Uzun dönemli ticari ilişkiler kurma b. Mesleki birliklere üye olma c. Ortak girişimlerde yer alma d. Diğer kurumları maliyetleri düşürmeye zorlama e. Mesleki birlikler kurma 5. Örgütler, paydaşlarını memnun edecek yapı ve süreçleri geliştirmek zorundadır ve bu da zamanla örgütlerin birbirlerine benzer hale gelmelerine neden olur görüşü aşağıda sıralanan yönetim teori ve yaklaşımlarından hangisine aittir? a. Bürokrasi Teorisi b. Kurumsallaşma Teorisi c. Bilimsel Yönetim Yaklaşımı d. Açık Sistem Teorisi e. Nüfus Ekolojisi Yaklaşımı 6. Aşağıdaki ifadelerden hangisi Rekabetçi Değerler Modelini en iyi şekilde tanımlar? a. Bu model daha çok örgüt çalışanları üzerinde durur ve onların örgüt amaçlarına ulaşmada önemli olduklarını söyler. b. Örgüt içinde doğru işe doğru adamın verilmesine özel bir vurgu yapar. c. Örgütün içsel süreç ve dizaynı ile çevresi arasında bir ilişki kurmanın yöneticinin en önemli görevi olduğunu vurgular. d. Sayıları çok fazla olan yönetim teori ve yaklaşımlarının yöneticiler tarafından bir arada nasıl kullanılacağını belirlemeye çalışır. e. Çevresel faktörlerin baskısı arttıkça o çevrede sadece çok güçlü örgütlerin hayatta kalabileceğini savunur. 7. Aşağıdaki ifadelerden hangisi, sağlık kurumlarında matriks tipi örgütlenmenin yaygın olarak kullanılmasına gerekçe olarak gösterilemez? a. Yürütülmekte olan faaliyetlerin çeşitli ve karmaşık olması b. Bazı işlerin ivedi bir şekilde yapılmak zorunda olması c. Sunulan hizmetlerde karşılaşılan belirsizlikleri ortadan kaldırmada merkezi karar almanın gerekliliği d. Sunulan hizmetlerde en son bilgi ve tekniklerin kullanılması gerekliliği e. Hasta bakım sürecinde yer alan çalışanların farklı uzmanlık alanlarının ve yeteneklerinin daha fazla katma değer ortaya çıkarma gerçeği 105

110 8. Aşağıda sıralananlardan hangisi sağlık kurumlarında üç önemli güç odağı olarak anılan taraflardan biri değildir? a. Yönetim Kurulu b. Hastane Genel Direktörü c. Hükümet d. Hastane Yönetimi e. Hastane Tıbbi Personeli 9. Sağlık kurumlarında sunulacak hizmet miktarını ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü belirleyen. faaliyetleri üzerinde, etkililiği yüksek olan yönetsel ve kurumsal denetim mekanizmaları kurulamamıştır. Yukarıdaki cümlede boş bırakılan alana aşağıda sıralanan terimlerden hangisi getirilmelidir? a. Hekimlerin b. Hemşirelerin c. Yöneticilerin d. Teknisyenlerin e. Eczacıların 10. Sağlık kurumunun çevresini sürekli olarak araştırıp ve ilişkilerini gözden geçirerek örgütü destekleyen kişiler arasındaki fikirbirliğini arttıracak bir mekanizma kurmayı hedefleyen yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? a. Kaynak Bağımlılığı Yaklaşımı b. Toplum Odaklı Stratejik Yönetim c. Sürekli İyileşme d. Büyüme Yönünde Hareket Etme e. Müşteri Odaklı Olma Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. d Yanıtınız yanlış ise Yönetim ve Yönetim Süreci başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. c Yanıtınız yanlış ise Yönetim ve Yönetim Süreci ve Yöneltme başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. a Yanıtınız yanlış ise Bürokrasi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. d Yanıtınız yanlış ise Örgüt Teorileri ve Sağlık Kurumları ve Kaynak Bağımlılığı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. b Yanıtınız yanlış ise Kurumsallaşma Teorisi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. d Yanıtınız yanlış ise Rekbetçi Değerler Modeli başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. c Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumlarının Örgütlenme Özellikleri ve İlkeleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumlarının Örgütlenme Özellikleri ve İlkeleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. a Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumlarının Önemli Özellikleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. b Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumları ve Çevreleriyle Olan İlişkilerini Anlama ve Toplum Odaklı Stratejik Yönetim başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 106

111 Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Yönetimin fonskiyonları; örgütleme, yöneltme (yürütme) ve kontroldur. Bu fonksiyonlar birbirinden bağımsız değildirler, sıralı ve koordineli olarak sürekli olarak yapılması gereken döngüsel faaliyetler olarak görülebilirler. Sıra Sizde 2 Başarılı sağlık kurumlarının özelliklerinin belirlenmesinde kullanılan ve sağlık kurumu yöneticisinin günlük kararlarına yön verdiğini kabul ettiği dört temel teori vardır. Bunlar; açık sistemler ve kaynak bağımlılığı teorisi, toplum odaklı stratejik yönetim, sürekli iyileşme ve büyük olmadır. Yararlanılan Kaynaklar Ak B. (1990). Hastane Yöneticiliği. Ankara Griffith, J.R. (1995). The Well-Managed Health Care Organization. AUPHA Press. Ann Arbor, Michigan. Kavuncubaşı Ş., Yıldırım S. (2010). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. Siyasal Kitabevi. Ankara. Koçel T. (2010). İşletme Yöneticiliği. Beta Yayıncılık. İstanbul. Monica E.L. (1990). Management in Health Care: A Theoritical and Experimental Approach. Macmillan. New York. USA. Shortell S.M. (2000). Health Care Management: Organization Design and Behavior. Delmar. USA. Snook, I.D. (1995). Hospital Organization and Management. (Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery. Editör: Wolper, L.F.) An Aspen Publication, Maryland. Tengilimoğlu, D., Işık, O., Akbolat, M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi. Nobel Yayın Dağıtım. Ankara. 107

112 5 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Sağlık kurumları yönetimini yakından etkileyen çevreleri sıralayabilecek, Sağlık sektöründe meydana gelen değişmelerin hangi alanlarda olduğu ve bu değişimin temel nedenlerini açıklayabilecek, Değişen sağlık sektörü ve sağlık kurumları çevresinin sağlık kurumları yönetimine yansımaları ve bu değişimlere karşı sağlık kurumları yöneticilerinin reaksiyonlarını ifade edebilecek, Değişen çevreye uyum sağlamada, sağlık kurumlarının faaliyetlerini izlemek zorunda oldukları paydaşlarının hangi kurum, kuruluş ve kişi olduklarını belirleyerek sınıflandırabilecek, Önemli paydaşlara yönelik stratejilerin belirlenmesi ve uygulanmasını tartışabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Çevre Değişim Paydaş Değişim Nedenleri Paydaş Yönetimi Uyum Stratejik Paydaş Sağlık Kurumları ve Çevresi Paydaş İzleme Paydaş Stratejileri İçindekiler Giriş Sağlık Kurumları ve Değişen Çevresi Değişen Sağlık Sistemi ve Değişim Nedenleri Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmelerin Sağlık Kurumları Yönetimine Yansımaları Sağlık Kurumu Paydaşlarındaki Değişimin İzlenmesi ve Paydaş Yönetimi 108

113 Sağlık Kurumları ve Değişen Çevresi GİRİŞ Sağlık hizmetleri bir çok ülkede evrensel ve sosyal bir hizmet olarak bilinir. Yılda en az bir defa da olsa hemen hemen herkes sağlık hizmetleri sistemini kullanır veya kullanan bir yakını vardır. Hayatımızı uzattığı kadar daha rahat ve hoş kılan hastane hizmetleri aynı zamanda pahalı hizmetlerdir. Ancak yıllardan beri sağlık sektöründe yaşanan gelişmeler, hastaneleri de önemli ölçüde etkilemektedir. Hastane sektöründe yaşanan gelişmelere neden olan ve hemen hemen bütün dünya ülkelerini sağlık reformu yapmaya zorlayan pek çok faktör vardır. Sağlık hizmetlerinde değişim diğer sektörlerde ve daha önceki yıllarda olduğundan daha fazladır ve sağlık hizmetleri sistemi değişen bu çevreye ayak uydurmak zorundadır. Değişimin en fazla görüldüğü alanlar ise teknoloji, demografi, ekonomi ve politikadır. Sağlık sistemlerini değiştirmeye çalışan, ülkelerin aslında ulaşmaya çalıştıkları iki temel amaçtan bahsedilebilir. Birincisi, yapılan sağlık harcamalarının karşılığında elde edilen sonuçların arzu edilen seviyede olması istenmektedir. Bir anlamda harcanan her bir kuruşun karşılığı alınmalıdır. Bu amacı olumsuz etkileyen verimsiz kaynak kullanım alanları belirlenmeli ve ortadan kaldırılmalıdır. İkincisi ise, ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerine erişim mümkün olduğunca kolaylaştırılmalıdır. Sağlık hizmetlerine erişimde iki boyut tartışılır. Bunlardan birincisinde farklı ihtiyaçlardan dolayı farklı sağlık kurumlarına kısa süre içinde erişim diğeri ise farklı ihtiyaçları karşılayan sağlık hizmetlerinin aynı kurum içinde sunumu gerçekleştirilerek hizmete erişimi mümkün olduğunca kolaylaştırmaktır. Siyasi alanda yaşanan ancak ortaya çıkardığı sonuçlar itibarı ile sağlık kurumlarını değişime zorlayan gelişmeler ise daha çok artan maliyetle birlikte ulaşılan hizmetten memnun kalmama veya sigortasız nüfusun sağlık ihtiyaçlarının karşılanması ile ilgilidir. Finansal engellerden dolayı (örneğin yeterli geliri ve sağlık sigortası olmadığı için sağlık hizmeti kullanamayanların olması durumu) sağlık hizmetlerine erişim bir problem olarak görülüyor ise bu problemlerin de ortadan kaldırılması yönünde yaşanan siyasal gelişmeler sağlık sistemini ve sağlık kurumlarını değişime zorlamaktadır. Sağlık hizmetlerine erişimi artırmaya yönelik tartışmalara karşılık olarak, sağlık hizmeti maliyetinin de gözönünde bulundurulması gerektiğine yönelik politik baskıların da olduğu bilinmelidir. Artan politik ve ekonomik baskıların üstesinden gelmek için sağlık kurumları yöneticileri, sağlık hizmetlerine ulaşımı ve uygunluğu ve de kaliteyi azaltmadan artan maliyetleri kısarak sağlık hizmetlerinin topluma olan değerini yükseltmek zorundadırlar. Bu ise sağlık hizmetlerinde kapsamlı bir reorganizasyonu gerekli kılmaktadır. Sağlık sisteminde reorganizasyon faaliyetlerinin başarılı olabileceği yönünde önemli gelişmeler vardır. Yani çoğu vatandaş tarafından kabul edilebilir, uygun fiyatta ve kalitede sağlık hizmeti sunabilecek şekilde sağlık kurumları şekillendirilebilir. Reorganizasyon sürecini başaran örgütler diğer sağlık kurumları ile karşılaştırıldıklarında değişik tarzda bir hekim, örgüt ve hasta ilişkisine sahip oldukları görülecektir. Bu temel gelişmeler göz önüne alındığında gelecekte sağlık kurumlarının yüzyüze kalacağı iki temel sorun alanı vardır: 1. Sağlık hizmetlerini finanse eden sağlık sigorta programları ile yakın ilişki kurmak, 2. Sunulan hizmetlerin kalitesini ve maliyetini kontrol altında tutmak. 109

114 Başarılı sağlık kurumları bu iki sorunun üstesinden gelmek zorundadır. Bunu yaparken de mevcut yapılarını iyileştirebilecekleri gibi bazıları da yeni sağlık hizmetleri örgütlenme ve finansman modelleri ile başarılı hastane örgütlerini harmanlayabilirler. Çoğu örgütte olduğu gibi sağlık kurumlarında da ürün veya hizmetin tekdüzeliğini sağlamada koordinasyon, birleştirme ve sürekli iyileşme önemli hale gelecektir. Çünkü artık bireyler, tek tek hekimlerden ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetini almak yerine artık oldukça kapsamlı ve çeşitli hizmeti veren sağlık kurumlarını tercih etmektedirler. Sağlık sektöründeki gelişmeler göz önüne alındığında gelecekte sağlık kurumlarının yüzyüze kalacağı iki temel sorun alanı nedir? İyi yönetilen bir sağlık kurumu bu amacına yeni örgütleme, dizayn yöntemleri ile yüksek kalite ve maliyet etkililiği sağlayacak modelleri kullanarak ulaşacaktır. Sağlık kurumları bütün sorumluluğu taşıyacaklar ve değişen ve artan çevre baskılarının üstesinden gelmek zorunda kalacaklardır. Bir sağlık kurumunu başarılı yapacak bazı süreçler vardır. Bu süreçlerle, bir sağlık kurumu hizmetlerini dizayn eder, kaynaklarını tahsis eder, hastaları cezbeder, kaliteyi güvence altına alır ve sağlık meslek mensuplarını kuruma alır. Bu süreçler belli başlı beş gruba ayrılır: Yönetim, finansman, klinik hizmetler, insan kaynakları ve bina. SAĞLIK KURUMLARI VE DEĞİŞEN ÇEVRESİ Kelime anlamıyla değişim, bir şeyi ikame etmeye çalışma ve bir şey için başka bir şeyden vazgeçme veya başka bir şeyin yerini almak ya da bir şeyin başka bir şeye dönüşmesi olarak tanımlanmaktadır. Değişim bir süreçtir. Günümüzde ortaya çıkan yeni fırsatlar veya tehditler, içinde bulunduğumuz sektörde değişimi sürekli olarak yaşamayı ve hatta değişimin bir parçası olmayı gerektirmektedir. Sağlık sektöründe gelecekte ortaya çıkması olası değişimleri tam olarak anlamadığımız ve gerekli önlemleri şimdiden almadığımız takdirde hastane yönetimi olarak bizden beklenen liderlik rolünü etkili bir şekilde yerine getiremeyiz. Sadece ani gelişimlere karşı reaksiyon gösterir ve uyum sağlamaya gayret ederiz. Sadece değişimlere yönelik reaksiyon gösterip uyum sağlamaya çalışmak, Parsonian bakış açısına sahip olmak demektir. Bu bakış açısı ilk defa 1951 yılında Talcot Parsons tarafından geliştirilmiş ve Parsonian Modeli olarak adlandırılmıştır. Bu modelde, hasta bir bireyin sağlığına kavuşmasında nasıl bir rol oynayabileceği tartışılmış ve hasta rolü olarak bilinen bir rol tanımlanmıştır. Kısaca bu rolü oynayan hasta, ihtiyaç duyduğu teknik sağlık hizmetini almak için hekime başvurur ve hekimin önerileri doğrultusunda sağlığına kavuşmaya çalışır ve bu süreçte hasta daha çok edilgen rol oynar. Ancak hastane yönetimleri ve yöneticileri değişimlere uyum sağlamaya çalışmaktan başka daha aktif rol oynayabilecekleri durum ve yeteneklerinin de olduğunu bilmelidirler. Hastane ve sağlık kurumları yönetiminde, planlamanın ne kadar önemli bir görev olduğu bilinir ve planlama konusunda eğitimler genellikle verilir. Ancak planlamanın temel başarısının aslında gelecekte olması muhtemel olayların tahmin edilmesi olduğu herkes tarafından bilinen başka bir gerçektir. Planlamanın iki önemli yönü vardır. Birincisi, planlama mevcut durumları değiştirerek önceki durumda yapılan işlerle ulaşılamayan sonuçlara ulaşmaya çalışır. Burada temel odak gelecekte bizim ulaşmaya çalıştığımız sonuçla ilgilidir. Ulaşmaya çalıştığımız sonucun ne olduğu bilinir ve bu sonuçlara ulaşmada yapmamız gereken işleri bildiğimiz ve yapabilme kabiliyetine sahip olduğumuz kabul edilir. İkincisi ise, planlama kaçınılması mümkün olmayan durumlarla akıllı bir işbirliği yapmak olarak tanımlanır. Planlamaya bu bakış açısıyla bakıldığında gelecekte olası problemlerin doğru bir şekilde tanımlanarak bu problemleri ortadan kaldırmaya yönelik önlemlerin şimdiden alınması gerektiğinin daha önemli olduğunu görürüz. Bütün dünyada görülen ve sağlık sektörünü çok yakından etkileme potansiyeli olan gelişmeler; dünya nüfusunun her geçen gün artması, gelişen teknolojiye bağlı olarak yeni hizmet üretme yöntem ve yollarının ortaya çıkması ve bütün bu değişimlerle birlikte insanların potansiyellerinden maksimum şekilde faydalanılmak istenmesi olarak kısaca özetlenebilir. Aslında bütün bu gelişmelerin odağında hem sağlık sektöründen beklentilerin artması hem de sağlık sektörünün bu gelişmelerden fayda sağlayacağı fırsatların ortaya çıkması yer almaktadır. Kısaca sağlık sektörü ve çevresi arasında her geçen gün karşılıklı ve bağımlı bir ilişki gelişmektedir. Bu değişen çevrede başarılı olabilmek için yeni sosyal düzenleme ve organizasyon yöntemlerinin kullanılması kaçınılmaz olmaktadır. 110

115 Bilgisayarların ve yeni iş yapma yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte, yeni uzmanlık alanları ortaya çıkmıştır. Bu gelişmenin sonucu olarak, yeni ve hüner isteyen yeni işler ortaya çıkmış ancak eskiden beri yapılmakta olan klasik işleri yapanlar işsiz kalma gibi bir durumla karşılaşmışlardır. Yeni çevrede yönetimle ilgili işlerin yapılabilmesi için daha fazla koordinasyona ve bilgiye ihtiyaç vardır. Artık karar vermeye yardımcı olan analitik araçlar her geçen gün daha fazla kullanıldığından dolayı karar verme sürecinde örgüt şemaları ve bürokratik karar verme şekli yetersiz hale gelmektedir. Geleneksel hiyerarşik karar alma yöntemlerinin yerini görev-odaklı veya problem-odaklı ekipler almaktadır. Sağlık kurumları çevresi çok genel olarak ekonomik, sosyal ve kültürel, doğal çevre ve politik ve sosyal çevre başlıkları altında kısaca şöyle açıklanabilir. Ekonomik Çevre İnsanların çok farklı olan sağlık ihtiyaçlarını karşılayabilmek için ekonomik niteliği olan sağlık hizmetlerinin kullanılması gereklidir. Sağlık hizmetleri ekonomik hizmetler olarak değerlendirilir çünkü bu hizmetleri üretmek için ekonomik mal ve hizmetler kullanılır. Her ne kadar işleyiş kuralları farklı olsa bile, üretilen sağlık hizmetleri sağlık hizmetleri piyasasında mübadeleye konu olur. Bu piyasada fiyat ve satın alma gücü önemli rol oynayabilir. Sunulan sağlık hizmetlerinin kamu veya özel sektör tarafından sunulduğuna bakılmaksızın genel ekonomik çevrede yaşanılan gelişmeler sağlık hizmetleri sunumunu yakından etkileme potansiyeline sahiptir. Gelişmenin yavaşladığı ve ekonomik krizlerin çok yaşandığı bir ekonomik çevrede hem kamu tarafından sunulan hizmetler üzerinde sınırlamaları ve düzenlemeleri görmek olağan olacaktır hem de özel sektörün oynadığı rolün azaldığına veya eğer kamuya hizmet satıyor ise kamu sosyal güvenlik kuruluşları veya sağlık sigortaları ile bir pazarlığın içine girdiklerine şahit olunacaktır. Çünkü böyle durumlarda kamu, sağlık hizmeti sunucularına ödediği fiyatı düşürebilir veya ödeme yöntemlerini değiştirebilir. Ekonomik gelişmelerden sağlık hizmeti kullanıcıları da doğrudan etkileneceğinden dolayı belki ihtiyaçları olan sağlık hizmetini almayı geciktirecek veya almak zorunda oldukları hizmeti aldıkları zaman da fakirlik sınırının altına düşebileceklerdir. Sağlık kurumlarını yakından etkileyen bir diğer ekonomik çevre unsuru ise sağlık hizmeti sunma maliyetinin sürekli artış eğiliminde olmasıdır. Bunun altında yatan temel neden ise yeni ve ileri tedavi yöntemlerine olan talep artışı ve bu tedavi yöntemlerinin pahalı olmasıdır. Kaliteli hizmet sunmayı isteyen sağlık kurumları yeni ve ileri tedavi yöntemlerini sunmak isterken sunmuş oldukları hizmetlerin maliyetlerini de artırmayı göze almalıdır. Artan maliyet artışına yönelik olarak ise sağlık hizmeti kullanıcıları ve sağlık hizmetini ödeyen kurumlar olumsuz tepki gösterebilirler ve bu da sağlık kurumlarının işleyişini çok yakından etkiler. Sosyal ve Kültürel Çevre İçinde yaşanılan toplum, bireylerin inanç, değer ve normları üzerinde etkili olur. Çoğu toplumda bireylerin kendilerine ve başkalarına olan inançları, kurumlar ve toplumla ilişkili görüşleri, doğa ve evrene yönelik görüşleri farklıdır. Bu farklılıklar, sağlık kurumlarının sunmakta olduğu sağlık hizmetlerine bakış açısını da farklılaştırabilmektedir. Bazı toplumlarda sağlık hizmetlerini diğer ekonomik mal ve hizmetler gibi değerlendirmek son derece normal bir yaklaşım olarak görülebilirken, bazı toplumlarda sağlık hizmetleri erdemli mal ve hizmetler olarak değerlendirilebilmekte ve bir bedel ödenerek satın alınması kabul edilmek istenmemektedir. Bu gerçek, sağlık kurumlarının nihai amaçlarını gözden geçirmelerini ve sosyal sorumluluk anlayışı içinde hareket etmelerini zorunlu kılabilmektedir. Doğal Çevre Doğal çevrenin kirlenmesi ve doğal kaynakların giderek azalması küresel ölçekte bir sorundur. Bu sorunla başa çıkmada ülkeler çok farklı stratejileri izleyebilmektedirler. Konulan yasaklar ve yapılan düzenlemeler sıklıkla başvurulan araçlardır. Sağlık kurumları da sağlık hizmeti sunarken ve sunum sonrasında çevreyi kirletme potansiyeline sahiptir. Örneğin, nükleer tıp birimi tarafından sunulmakta olan sağlık hizmetlerinin çevreye radyasyon sızdırması olasıdır. Bundan dolayı çevreye radyasyon sızdırma ihtimali olan ve bu türden tedavilerin yapılacağı birimleri uygun bir şekilde dizayn etmeyen sağlık kurumlarına bu hizmeti sunma izni verilmez. Ayrıca hizmet üretimi sırasında ortaya çıkan tıbbi atıklar özellikli atıklardır ve farklı bir şekilde toplanmaları ve yok edilmeleri gereklidir. Uygun yöntemlerle toplanmadığı ve yok edilmediğinde tedavisi mümkün olmayan hastalıkların başkalarına bulaştırılması söz konusu olabilecektir. Bunun için katı ve sıvı tıbbi atıkların toplanması ve yok edilmesi sürecinde sağlık kurumlarının mevcut yasa ve düzenlemelere uygun olarak çalışmaları ve sosyal sorumluluklarını yerine getirmeleri gerekir. 111

116 Politik ve Yasal Çevre Sağlık sektörü, kamu müdahalesinin ve yasal düzenlemelerin çok fazla olduğu sektörlerden biridir. Sağlık kurumlarının nereye kurulacağı, kurulacak sağlık kurumunun hangi özelliklere sahip olacağı, sunulan sağlık hizmetlerinden alınacak olan fiyatın ne olacağı, sağlık kurumlarının pazarlama faaliyetlerini hangi esaslara göre yürüteceği, sağlık kurumunda çalışacak olan sağlık personelinin hangi özellikleri taşıyacağı ve burada sayamayacağımız daha pek çok alan yasalarla düzenlenmektedir. Söz konusu sağlık kurumu eğer kamu kurumu niteliğini taşıyorsa bu sağlık kurumu politik ve yasal çevrede meydana gelen değişim ve gelişmelere çok daha fazla maruz kalacaktır. Bu düzenlemelerin amacı bazen haksız rekabeti önlemek, bazen sağlık hizmeti kullanıcılarını korumak, bazen de toplumun çıkarlarını korumak için yapılmaktadır. Hangi amaçla yapılırsa yapılsın sağlık kurumları yapılan bu düzenlemelerden önemli ölçüde etkilenmektedir. Sağlık sektörü aynı zamanda politikacıların öteden beri ilgisini çok fazla çeker. Popülist politikaların daha fazla kullanım ihtimalinin olması nedeniyle (vatandaşların hizmet sunucu tercihlerini çoğaltmak, alınan katkı paylarını almamak, vatandaşların tamamını sağlık sigortası kapsamına almak, kamu sağlık sigortalarının kapsamını genişletmek gibi) ülkedeki politik ve siyasal değişimlerden de sağlık sektörü önemli ölçüde etkilenmektedir. Yapılan değişiklikler bazen sağlık kurumlarına yeni fırsatlar çıkarırken (vatandaşların kamu olduğu kadar özel sağlık kurumlarına gitmeleri yolunun açılması gibi) bazen de tehditler doğabilmektedir (sağlık sigortalarının önceden ödedikleri fiyatı düşürmeleri ve daha önceden ödeme kapsamında olan bir tedaviyi kapsam dışına almaları gibi). DEĞİŞEN SAĞLIK SİSTEMİ VE DEĞİŞİM NEDENLERİ En basit tanımıyla örgüt, belirli bir amacı gerçekleştirmek için formal olarak bir araya getirilmiş insan grubudur. Çoğu organizasyonda kural, politika, prosedür, raporlama ve denetim gibi formal ilişkilerin yanı sıra gelenek, örf, adet, efsane gibi toplumun önemli değerleri ve kültürü tarafından şekillendirilen informal ilişkileri bir arada görmek mümkündür. Örgüt içinde gerçekleşen formal ve informal ilişkiler aracılığı ile belirli bir amaca ulaşılmaya çalışılır ki bu amaç bazen bir hastanın rontgen filmini çekmek, bazen belirli bir tür ameliyatını yapmak ve bazen de hastaya ait faturayı kesmek ve kurumuna göndermek gibi birbirinden oldukça farklı işlerin yapılmasını gerekli kılar. Sağlık kurumlarının sunmuş oldukları çok farklı hizmetlerin odağında, sunulan sağlık hizmetini almakta olan birey yer alsa bile, bu her zaman sağlık kurumunun doğru kararlar vermesine imkan sağlamayabilir. Sosyal bir varlık olan bireyler veya hastaların etkileşim içinde olduğu diğer kurum, kuruluş ve kişiler vardır. Eğer sağlık kurumu başarılı olmak istiyor ise hizmet sunulmakta olan bireylerin etkileşim ağını bilmek zorundadır. Hasta bireylere sağlık hizmeti sunan sağlık kurumunun dışında, hastanın çevresinde diğer rakip veya rakip olmayan sağlık kurumları, geleneksel kırık çıkıkçı gibi informal sağlık hizmeti sunucuları, aile hekimleri gibi birinci basamakta hastaları yönlendirme rolü olan diğer sağlık hizmeti sunucuları, hastalarının aldığı sağlık hizmetlerinin karşılığını ödeyen sigorta kurumları, sağlık kurumunda çalışmakta olan sağlık çalışanlarının üye oldukları birlik veya dernekleri, sağlık sektörünü düzenleme görevi olan Sağlık Bakanlığı nın düzenlemeleri veya genel olarak yasalar, sağlık kurumunda sunulmakta olan sağlık hizmetlerinin teknik kalitesini yakından etkileme ihtimali bulunan yeni tedavi yöntemleri ve bilginin üretildiği araştırma-geliştirme kurumları bir sağlık kurumunun yakından takip etmesi gereken ve burada sayamayacağımız daha pek çok taraf, sağlık kurumlarını değişime zorlayan önemli unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Teknik Kalite: Sağlık hizmetlerinin, sağlık hizmeti kullanıcıları tarafından değerlendirilemeyen unsurlarını belirtir. Bilgi asimetrisi (sağlık hizmeti sunucusu ile sağlık hizmeti kullanıcısının aynı bilgi düzeyine sahip olmaması) nedeniyle, sağlık hizmeti kullanıcıları çoğu zaman, sağlık hizmeti sunucularının kararlarına bağlı kalırlar. Sağlık hizmeti sunucularının tavsiye ettikleri tedavi yöntemi, kullanılan ilaç ve tıbbi donanım veya izlenilen süreç sağlık hizmeti kullanıcısının sağlık statüsü üzerinde olumlu etkilere sahip olduğu kadar olumsuz etkileri de söz konusu olabilir. Sunulan sağlık hizmetlerinin sağlık hizmeti kullanıcıları tarafından değerlendirilemeyen bu yönlerini kullanıcılar lehine iyileştirmek sağlık kurumlarının önemli bir sorumluluğudur. 112

117 Duruma bağlı olarak sağlık sektöründe rol alan iki veya bazen ikiden fazla paydaş birbirleriyle işbirliği içine girebilir veya rekabet edebilirler. İşbirliği sürecinde tarafların eylemleri birbirlerine fayda sağlarken rekabet sürecinde tarflardan birinin davranışı diğer tarafların faydasına olmayabilmektedir. Taraflar arasındaki işbirliğini görmek çoğu zaman mümkündür ancak aynı durumu rekabet için söylemek olası değildir. Bu tarafların sağlık kurumu üzerindeki baskıları ekonomik, politik ve sosyal olarak geniş bir şekilde sınıflandırılabilir. Sağlık kurumlarının ekonomik, politik ve sosyal çevrelerinde meydana gelen gelişmeleri sürekli olarak değerlendirmeleri gereklidir. Yapılacak olan değerlendirmeler sağlık kurumlarının yeni çevrelerine uyum sağlamada önemli olan stratejilerin geliştirilmesine ışık tutacaktır. Sağlık kurumları dış çevrelerini izler ve değerlendirirken süreklilik gösteren durumlarla gelip geçici olan durumları birbirinden ayırt edebilmelidir. Sürekliliği olan durumlar, sağlık kurumlarının çalışmalarını çok uzun yıllar etkileyecek nitelikte olan çevresel değişimleri ifade eder. Nüfusun giderek yaşlanması ve kronik hastalıkların artması buna bir örnektir. Ancak bazı durumlarda sağlık kurumlarını kısa bir süreliğine önemli ölçüde etkileyen durumlarla da karşılaşılabilir. Örneğin belirli bir doğa olayından dolayı belirli bir bölgede salgın ve bulaşıcı hastalıkların artması gibi. Doğa olayı etkisini kaybettiğinde ve herşey normale dönmeye başladığında salgın ve bulaşıcı hastalıklar çok fazla görülmeyecektir. Günümüz dünyasında bütün sektörlerde değişim çok hızlıdır ve değişimin görüldüğü bazı alanlar kontrol edilemez niteliktedir. Kotler, Shalowitz ve Stevens (2008), kontrol edilemez olarak nitelendirdikleri bu faktörleri altı grup altında toplamışlardır. Bunlar kısaca; demografik, ekonomik, sosyo-kültürel, doğal, teknolojik ve politik-yasal faktörlerdir. Sağlık kurumları bu faktörleri sürekli olarak izlemeli ve bu faktörlerde yaşanan değişimlere uyum için gerekli olan eylemleri gerçekleştirebilmelidir. Her bir gelişme ve değişim sağlık kurumları için yeni tehditler yaratabildiği gibi yeni fırsatlar da yaratabilmektedir. Sağlık kurumlarını değişime zorlayan faktörler McKee ve arkadaşları tarafından üç ana grup altında toplanarak aşağıdaki şekilde olduğu gibi şematize edilmiştir. Şekil 5.1: Sağlık Kurumlarını Değişime Zorlayan Faktörler Kaynak: McKee, M.; Healy, J.; Edwards, N.; Harrison, A. (2002). Pressures for Change. M. McKee ve J. Healy (Ed.) Hospitals in a Changing Europe (s. 17). Sağlık kurumları çevresinde meydana gelen değişimleri ve bu değişimlerin sağlık kurumlarını nasıl etkilediklerini kısa başlıklar halinde şöyle özetleyebiliriz: 113

118 Talep Tarafında Meydana Gelen Değişimler Talep tarafından meydana gelen değişimler daha çok sağlık hizmetini kullanmakta olan kullanıcılarla ilgilidir. Nüfusun demografik özellikleri, eğitim ve gelir seviyesi gibi faktörlerdir. Nüfus ve Demografik Çevredeki Değişimler Sağlık kurumlarının izlemek durumunda oldukları demografik çevre ile ilgili unsurlar; sayı ve artış hızı açısından nüfus miktarı, şehirleşme oranı, nüfusun bölgelere göre dağılımı, nüfusun yaş yapısı, eğitim seviyeleri, gelir düzeyleri, bölgesel özellikler ve göçlerdir. Nüfus yapısının daha iyi anlaşılmasında temelde üç faktör üzerinde durulur: Doğumlar, ölümler ve göçler. Bu üç unsurdan her biri sağlık kurumları üzerinde önemli etkilere sahiptir ve bu etkisini gelecekte de sürdürecektir. Doğumlar Pek çok ülkede olduğu gibi Türkiye de de doğum oranları yıllardan beri düşme eğilimi göstermektedir. Aslında doğum oranlarını düşürme, ekonomik gelişmeyi artırma amacıyla izlenen bir devlet politikası iken Avrupa ekonomisi ve nüfusunda gözlemlenen gelişmeler neticesinde Türkiye de nüfus artış oranlarını çok da fazla düşürmemek gerektiği üzerinde son yıllarda bir düşüncenin olduğu da bir gerçektir. Nüfus artış oranlarını çok daha aşağılara çekmek artık bir devlet politikası olarak görülmese bile kadınların artık daha fazla çalışma hayatına katılıyor olmaları ve ekonomik gelişme nedeniyle nüfusun eskiden olduğu kadar hızlı artmayacağı da başka bir gerçektir. Nüfus artış oranının azalması demek sağlık kurumlarında sunulmakta olan kadın doğum ve çocuk hizmetlerine olan talebin eskisi kadar fazla olmayacağı anlamına gelmektedir. Artan Nüfus Dünya üzerindeki bütün ülkelerde nüfus her geçen gün artmaktadır. Bu da insanların her türlü kaynaktan daha fazla tüketmeleri anlamına gelmektedir. Sınırlı kaynaklar gerçeği göz önüne alındığında, kaynak kıtlığı ile daha fazla karşı karşıya olan ülkelerin artan nüfusa bağlı olarak büyüyen ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik mal ve hizmet üretimi ve dağıtımı alanlarında farklı düzenlemelere gitmeleri ve yöntemleri kullanmaları gerekli olacaktır. Sağlık kurumları açısından artan nüfus, sağlık kurumlarının daha fazla kullanılabileceği anlamına gelebilirken özellikle kaynak kıtlığı nedeniyle artan sağlık ihtiyaçlarının daha rasyonel yollarla karşılanmasına ve eşitliği artırmaya yönelik düzenlemelerin yapılmasını ve bunun da sağlık kurumları üzerine ilave yükler getirmesini de bekleyebiliriz. Yaşlanan Nüfus Sadece artan nüfus değil, artan yaşlı nüfus da sağlık kurumlarını çok yakından ilgilendiren demografik bir özelliktir. Türkiye halen genç bir nüfus yapısına sahip olsa bile, önümüzdeki yirmi-otuz yıllık bir süre içinde Türkiye de yaşlı nüfusun fazla olduğu ülkeler grubuna katılacaktır. Artan yaşlı nüfus, sağlık kurumlarını temelde iki yönde etkiler: Sağlık kurumlarında sunulacak hizmet türleri değişebilir ve sağlık kurumlarından faydalanan bireylerin fiziksel ihtiyaçları farklılaşabilir. Genç bir nüfusa sahip olan ülkelerde akut ve tedavi edilebilir hastalıklar daha fazladır. Bu tür hastalıklar daha kısa süre içinde sağlık kurumlarında tedavi edilebilirler. Genç hastalarda, kompleks ve birden fazla hastalığı aynı anda görmek çok yaygın olmadığından dolayı bu hastalıkların tedavisinde kullanılacak olan kaynak miktarı da fazla olmayabilir. Ancak yaşlanan nüfusun hastalık yapısı farklıdır. Bu tür hastalarda kronik hastalıklar fazladır. Ayrıca yaşlı hastalarda birden fazla hastalığı aynı anda görme ihtimali daha fazladır ve bu da bu türden hastaların tedavi sürecini zorlaştırır ve bazen uzatır ve ayrıca daha fazla kaynak kullanmak gerekli olabilir. Akut ve Kronik Hastalık: İhtiyaca uygun sağlık hizmeti kullanıldığında tedavi edilebilen ve hastayı bir daha rahatsız etmeyen hastalıklara akut hastalıklar adı verilir. Grip ve kol kırığı gibi hastalıklar akut hastalıklara örnek olarak verilebilir. Çok fazla sağlık hizmeti kullanılsa bile kesin olarak tedavi edilemeyen ve hastanın yaşamı boyunca birlikte yaşamak zorunda olduğu hastalıklara ise kronik hastalıklar adı verilir. Yüksek tansiyon ve şeker kronik hastalık örnekleridir. Kronik hastalıkları olan hastalara sunulan sağlık hizmetleri hastaların yaşam kalitesini yükseltmeye yöneliktir ve belirli dönemlerde hastayı çok rahatsız eden bu hastalıkların ağrıları sağlık hizmeti sunularak azaltılabilir. 114

119 Sağlık kurumlarını kullanmakta olan yaşlı nüfusun fiziksel özellikleri ise sağlık kurumlarında iş dizaynını ve hatta binanın mimari yapısının yeniden düzenlenmesini gerekli kılabilir. Örneğin, hastalar çok yaşlı olduklarında yürüme zorluğuna sahip olabilir, tekerlekli sandalyelere bağımlı olabilir, işitme kayıpları gerçekleşmiş olabilir, yeni bilgileri anlamada zorlanabilir veya yeni teknolojileri kullanma ve uyum sağlamada zorlanabilirler. Bu durumda asansörlerin, hastane yataklarının, merdivenlerin, banyoların ve diğer mimari unsurların yaşlı nüfus ihtiyacına yönelik olması gerekir. Eğitim ve Bilgi Seviyesi Her geçen gün sağlık hizmeti kullanıcılarının sağlık ve sağlık hizmetlerine yönelik bilgi düzeyleri artmaktadır. Bu genel eğitim seviyesinin artmasının bir sonucu olabildiği gibi internet gibi sanal ortamda bilgilerin paylaşıldığı ve bu bilgilere erişimin kolaylaştığı durumlarda da söz konusu olabilmektedir. Sağlık hizmetleri ve farklı tedavi yöntemleri hakkında yayınlanan bilgilere erişim sonunda elde edilen bilginin güvenilirliği her ne kadar tartışmalı olsa bile sonuçta bu durum sağlık hizmeti kullanıcılarının sağlık kurumlarından olan beklentilerini etkilemektedir. Bazen hastalar, olmayan tedaviyi isteyebildikleri gibi bazen de kendi sağlık ihtiyaçlarına uygun olmayan tedavi yöntemlerini talep edebilmektedirler. Bu durumlarda, sağlık hizmeti kullanıcılarının ihtiyaçları ve mevcut tedavi yöntemleri konusunda sağlık kurumları tarafından eğitilmeleri ve yönlendirilmeleri son derece önemli bir görev haline gelmektedir. Hanehalkı Karakteristikleri Ekonominin geliştiği ve yaşam kalitesinin yükseltilebilmesi için aynı haneden daha fazla bireyin çalışmak zorunda olduğu toplumlarda hanehalkı karakteristikleri de önemli bir değişime uğramaktadır. Artık çoğu toplumda geniş aileden ziyade çekirdek aileye rastlanılmaktadır. Ayrıca kadınlar da artık aile geçiminde ve ekonomik gelişmede artan rol oynamaya başlamışlardır. Bu da önceden beri geniş aile içinde veya çalışmayan kadınlar tarafından bakımı üstlenilen yaşlı, engelli veya kronik hastalığı olan hastaların artık modern sağlık kurumları tarafından bakılmasını gerekli kılmıştır. Bu türden hastalığı olan bireylerin tedavisinde geleneksel sağlık kurumlarının yanı sıra evde bakım veya hemşirelik evleri gibi kurumlar sağlık sektöründe kendilerine yer bulmaya başlamışlardır. Bazen bu kurumlar hastaneler tarafından maliyeti düşürmede işbirliği halinde çalışılan kurumlar olarak görülürken bazen gelir kaynaklarını farklılaştırmada yatırım yapılan ve rekabete girilen alanlar olarak da görülebilmektedirler. Evde Bakım ve Hemşirelik Evleri: Engelli, yatalak ve ileri derecede kronik hastalığı olan bireylerin sürekli olarak sağlık kurumunda tutularak tedavileri mümkün değildir. Bu türden hastaları hastanede tedavi etmek hem hastane açısından maliyetli hem de hasta açısından uygun değildir. Bu türden hastalığı olan bireylerin ihtiyaç duydukları sağlık hizmetini ya evlerinde ya da formal sağlık hizmetinin çoğunluğunu hemşirelerin oluşturduğu sağlık mesleklerince hemşirelik evi adı verilen kurumlarda verilmesi istendik bir durumdur. Ülke İçi ve Ülkelerarası Göçler Çoğu ekonomik ve siyasal nedenlerden dolayı ülke içinde ve ülkelerarası göçler günümüz dünyasında çok görülen bir olgudur. Ülke içinde kırsal bölgeden kentsel alanlara, ülkeler arasında gelişmemiş fakir ülkelerden gelişmiş zengin ülkelere olan göçler yaygındır. Kısa süre içinde gerçekleşebilme ihtimali olan bu göçler sonucunda sağlık kurumlarının önceden beri hizmet sunduğu nüfus özellikleri ve tedavi etmek zorunda oldukları hastalıklar da kısa süre içinde farklılaşabilmektedir. Ancak kısa dönemde kendilerinde hem teknolojik hem de sağlık personeli profili itibarı ile gerekli değişimi başaramayan sağlık kurumlarının, hastaların ihtiyaçlarına tam anlamıyla duyarlı olmaları mümkün olamamaktadır. Bir de göçle gelen bireylerin sürekliliği söz konusu olursa göçle gelen nüfusta demografik ve kültürel değişim çok daha uzun sürede gerçekleşeceğinden dolayı sağlık kurumları önemli zorluklarla karşı karşıya kalabilecektir. 115

120 Hastalık Yapısının Değişmesi Sağlık kurumlarının temel fonksiyonu eğer hastalıkları tedavi etmekse, sağlık kurumlarının nüfusun hastalık yapısında görülen değişimlere uygun tepki göstermesi gerekir. Nüfusun beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler hastalık yapısının da değişmesini doğrudan etkilemekte ve kalp hastalıklarının daha fazla artmasına neden olmaktadır (aşırı şişmanlığa yol açan yiyeceklerin fazla tüketilmesinin sonucu olarak). Ayrıca fosil yakıtların fazla kullanılmasıyla ortaya çıkan küresel ısınma ve iklim değişikliği gibi faktörlerin sonucu olarak insanların yaşam şeklinin ve çevre faktörlerinin değişmesi de hastalık yapısının değişmesi üzerinde önemli etkilere sahiptir. İnsanların içinde yaşadıkları biyolojik çevreden ayrı yaşaması mümkün olmadığı için HIV-AIDS gibi hastalıkların yanı sıra yakın geçmişte tüm dünyayı tehdit eden domuz gribi gibi salgın ve bulaşıcı hastalıkların önümüzdeki dönemlerde de ortaya çıkması kaçınılmazdır. Ancak, genel gelişme insanların tüm dünya üzerinde daha uzun süre yaşadıkları ve buna bağlı olarak kronik hastalıkların daha fazla olduğudur. Ayrıca ulaşım olanaklarının artması nedeniyle akut ve bulaşıcı hastalıklar artık sadece az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkeleri değil aynı zamanda gelişmiş ülkeleri de tehdit eder hale gelmişlerdir. Dolayısıyla sağlık kurumları dünyanın her bölgesinde her türlü hastalıkla karşılaşabilme ve tedavi edebilme olanaklarına sahip olmalıdır. Hastalık yapısının değişmesine paralel hareket etmek zorunda olan sağlık kurumları iki faktörü göz önüne almak zorundadırlar: 1. Risk faktörlerinin değişmesi: Örneğin diyete bağlı olarak şişmanlık, kollestrol ve kalp hastalıkları artarken alkole bağlı trafik kazaları ve ekonomik zorluklara bağlı olarak da ruhsal bozukluklar artmıştır. 2. Hastane kaynaklı enfeksiyonlar: Hastaneler için önemli olan diğer nokta ise hastane kaynaklı enfeksiyonların ve hatta daha da önemlisi antibiyotiklere dirençli enfeksiyon hastalıkların tedavisinde oynayabilecekleri roldür. Çünkü bu enfeksiyonlar hastane maliyetlerini doğrudan etkiler ve artırır. Ancak gereken özen gösterildiğinde de kaçınılabilir. Kamu Beklentilerinin Değişmesi Sağlık hizmeti kullanıcıları arasındaki artan sağlık bilgisi ve daha kaliteli sağlık hizmetlerini alma konusundaki yüksek beklenti sağlık kurumları üzerinde önemli bir baskıya neden olmaktadır. Bu artan beklentiler daha fazla ve ileri tetkik ve tedavi yöntemlerinin kullanılmasını ve sağlık hizmeti sunma sürecini değiştirmeyi zorunluluk haline getirebilmektedir. Sanayileşmiş ülkelerdeki tüketici bilincinin artması ve buna bağlı olarak mahremiyet olgusunun önem kazanması daha önceden ortak kullanılabilen hastane odalarının ve hatta teşhis birimlerinin (rontgen gibi) yakın zamanda başvurulamayacak yöntemler arasında olabileceğini göstermektedir. Artık sağlık hizmeti kullanıcıları, sağlık hizmetlerini sağlık hizmetini sunanları memnun edecek bir ortamdan veya zamandan ziyade kendilerini memnun edecek bir ortam ve zamanda verilmesini arzu etmektedirler. Hastalığı ile ilgili bilgilere internetten erişebilme imkanı bazen hastaların hekimlerinden daha fazla bilgili olabileceği anlamına gelmektedir. Bu sağlık hizmeti kullanıcılarının daha fazla sağlık hizmeti talep edeceği anlamına gelmez ancak bazen tedavinin başarılı olduğuna dair kanıtların az olduğuna inanırlarsa kendilerine sunulacak olan tedaviyi reddedebilecekleri anlamına gelir. Arz Tarafından Yaşanan Gelişmeler Sağlık hizmetlerinin sunulduğu kurumlar ve sağlık hizmetini sunmakta olan sağlık meslek mensupları ile ilgili gelişmelerdir. Değişen Teknoloji ve Klinik Bilgi Teknolojik çevrede meydana gelen değişmelerden belki de en fazla etkilenen sektörlerden biri de sağlık sektörüdür. Gelişen teknolojinin sağlık sektörüne yansıması ise daha önceden tedavisi olmayan hastalıkların tedavisinin bulunması veya daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi, daha önceden uzun süren ve hastanede uzun süre yatışı gerekli kılan tedavilerin yerini ayakta ya da hastanın evinde ilaçla veya günübirlik hastaneye gelmekle aynı etkiyi sağlayan yeni yöntemlerin geliştirilmesi ya da daha önceden bilinmeyen ve tanımlanamayan yeni hastalıkların teşhis edilebilir hale gelmesi şeklinde olabilmektedir. Yeni teknolojiler ve tedavi yöntemleri sağlık hizmeti kullanıcılarının beklentilerini 116

121 artırmaktadır. Örneğin, hastalıkların teşhis ve tedavisi üzerindeki etkileri tekrar tartışmalı hale gelen MR cihazı bundan 20 yıl önce yoktu ve şimdi sağlık kurumlarının vazgeçilemezleri arasına girmiştir. Ancak teknolojideki bu gelişmeler sağlık kurumlarına ilave sorumluluklar yüklemektedir. Bunlardan birisi sağlık hizmeti sunucularının yeni bilgi teknolojileri konusunda eğitilmesi gereğidir. Böylece hizmet sunucular varsa yeni teknolojinin zararlarından korunacaklar aynı zamanda yeni teknolojiyi daha etkili ve verimli kullanacaklardır. Ayrıca, yeni tedavi yöntemleri önceden beri sunulan sağlık hizmetlerinin sunum yerini değiştirmiştir. Örneğin önceden sadece hastanede yatarak tedavi edilebilen hastalıklar artık ilaçla hastaların evlerinde veya birinci basamak sağlık kurumlarında tedavi edilebilmektedir. Kaynakların daha verimli kullanılması arayışı içinde olan sağlık kurumları etkili ve verimli sağlık hizmeti sunumunun gerçekleşmesi için farklı sağlık hizmeti sunum merkezleri arasında uygun koordinasyonu sağlamaya yönelik çaba sarfetmektedirler. Yeni teknoloji çoğu zaman bilgi işlem teknolojisini kullanmayı daha fazla gerektirebilmektedir. Böylece fazla yer ihtiyacı olmaksızın hastalara ait kayıtlar uzun yıllar boyunca saklanabilmekte, tedavi süresi kısalabilmekte ve doğru kararlar için ihtiyaç duyulan veriler daha kısa sürede ve ayrıntıda elde edilebilmektedir. Bunlar önemli avantajlar olarak değerlendirilmekle birlikte yeni teknolojilerin dezavantajlarının da olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin, bilgi işlem ortamında saklanılan hastalara ait verilerin sanal ortamda kolaylıkla paylaşılabilmesi ve bunun sonucunda da ortaya çıkan mahremiyet sorunları ile mücadele etme sağlık kurumlarının önemli sorumluluk alanı içine girmiştir. Tıp bilgisinin artmasıyla birlikte hastane ve hekim birbirinin ayrılmaz bir parçası olmuştur. Sağlık hizmeti sunmak için gerekli olan pahalı ekipman ve eğitimli personel çalıştırma hastaneleri daha önemli hale getirmiştir. Teknoloji ve tıp bilimlerindeki gelişmelerle birlikte doktorlar kendi sahip oldukları hastanelerde sağlık hizmeti sunarlarken, vergi ve pazarlama avantajından dolayı kar amaçlı olmayan hastaneler de ortaya çıkmaya ve sayıları artmaya başlamıştır. Sağlık hizmetleri çok daha kompleks hale geldikçe daha pahalı makine ve malzemeleri almak ve bunları daha iyi eğitilmiş sağlık personeli için kulanılır duruma getirmek toplum için bir mali yük demektir. Bu gelişmelerin yanı sıra kar amaçlı olmayan hastanelerin sayılarının artmasında devletin de desteği olmuş ve buna paralel olarak bu hastanelerde kaliteli sağlık hizmeti sunma fikri de gelişmiştir. Sağlık İnsangücündeki Değişimler Nüfus yapısındaki değişimler sadece sağlık kurumlarına olan talebi etkilememekte aynı zamanda sağlık çalışanlarının seçildiği havuzu da etkilemektedir. Her ne kadar farklı ülkeler farklı sorunlarla karşı karşıya kalsalar bile genellikle iki gelişme daha fazla ön plana çıkmaktadır: (1) Nüfus yaşlanmakta, sağlık ihtiyaçları artmakta ve sağlık personeli olarak çalışabilecek kişi sayısında azalmalar meydana gelmektedir, (2) sağlık personeli arasında fazla olan kadın sağlık çalışanları görevlerini ve kariyer gelişimlerini aile bağlarını ve sorumluluklarını da göz önüne alarak yapmak istemektedirler. Daha fazla yetkilendirme ve esnek çalışma saatleri, artan sağlık ihtiyaçlarını karşılamak ve ihtiyaç duyulan personel seviyesini yakalamak için başvurulması gereken ve neredeyse zorunlu önlemler olarak görülmektedir. Sağlık çalışanlarına bu olanakları sağlamak, onların aileleriyle olan ilişkilerini de sürdürmeye imkan sağlayacaktır. Ancak böyle önlemlerin, sağlık personel sayı ve çalışma saatlerinde tutarsızlık ve daha az becerisi olan sağlık personeli ile çalışma gibi sağlık hizmetlerinin kalitesini düşürme olasılığı olan bazı riskleri de beraberinde getirebileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte çalışma yerinde esnekliğin nasıl sağlanabileceği ile ilgili zorluklar da vardır. İkinci önemli bir husus ise sağlık çalışanlarının daha fazla uluslararasılaşması nedeniyle bazı ülkeler farklı ülkelerden mezun olmuş sağlık personeli çalıştırma yoluna gidebilmektedir. Bu durum hem nitelikli sağlık çalışanlarını bulma zorluğu çeken ülkeler hem de yetişmiş sağlık personelini kaybeden ülkeler için önemli sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. Farklı ülkelerden gelen sağlık çalışanlarını istihdam eden ülkeler farklı kültür ve dile sahip olan bu çalışanlar için ayrı eğitim programları hazırlamak ve bu personeli diğer personelle birlikte çalışabilecek bir seviyeye getirebilmek için farklı yönetim araçlarını kullanmak zorunda kalmaktadırlar. Yetişmiş sağlık insangücünü kaybeden ülkelerin sağlık statüleri ise daha fazla bozulma riskiyle karşı karşıya kalabilmektedir. Üçüncü önemli husus da birbirlerinin görevlerini yapabilme becerisine sahip personel sayısının ve mesleklerinin ortaya çıkmasıdır. Hekim, hemşire, fizyoterapist, psikolog ve diğer sağlık personeli eğitim döneminde almış oldukları derslerin ve edinmiş oldukların tecrübelerin neticesinde bazen birbirlerini 117

122 ikame edebilir hale gelmişlerdir. Ancak bu durum bazen sınırlı kaynakların etkili kullanılmasına imkan sağlayarak sağlık hizmeti kullanıcılarına daha iyi bir bakım vermekten ziyade bu türden sağlık meslek mensupları arasında bir rekabetin yaşanmasına neden olabilmektedir. Yüzyıllardan beri hekim ve hemşireler tarafından yapılan bazı işleri bunlardan alıp psikolog, fizyoretapist, diyetisyen gibi yeni gelişen diğer sağlık meslek mensuplarına vermek kolay bir iş değildir. Ancak bu aslında bir zorunluluktur. Bir işin artık farklı meslek mensupları tarafından yapılması sadece maliyetlerin aşağıya çekilmesine fırsat sağlamakla kalmaz aynı zamanda bazı durumlarda daha kaliteli sağlık hizmeti sunmanın da yolunu açar. Sağlık insangücü konusunda göz önüne alınması gereken dördüncü önemli husus ise hızla değişen çevreye sağlık kurumunun kendi personelinin de uyumunu sağlaması gereğidir. Örneğin çoğu ülkede, hemşireler hasta bakım sürecinde daha fazla rol almak istemektedir. Ancak bu süreçte çoğu zaman hekimlerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Yeni çevrede bir şeylerin değiştiğini anlayan her çalışanın kendisini değiştirmeye hazır olması gerekir. Böyle bir değişim sürecinde sağlık kurumları çalışanlarını değişime hazırlamalılar ve değişim yönetimini başarılı bir şekilde uygulamaya geçirebilmelidirler. Ayrıca değişen çevrede artık çalışan ve işveren arasındaki ilişkiler de değişmek durumunda kalmaktadır. Artık ücretini verir çalıştırırım anlayışından ziyade hep beraber yeni çevrenin fırsatlarından daha fazla nasıl faydalanabiliriz yaklaşımı hakim olmak zorundadır. Sonuç olarak sağlık sektörü sürekli olarak değişmektedir ve değişecektir. Gelecekte sağlık sektöründe esneklik ve farklılık temel unsurlar olarak göze çarpacaktır. Sağlık çalışanları daha fazla uluslararası olacak ve daha belirsiz mesleki sorumluluklar ve bir işin artık farklı meslek mensupları tarafından da yapılabileceği anlayışı ağırlık kazanacaktır. Ancak sürekli olarak değişen ve kompleks bir sağlık sektöründe neler olabileceğini tam anlamıyla öngörebilmek son derece zor bir iştir. Politik ve Sosyal Değişimler Sağlık sektörünü düzenleyen kamu otoritelerinin ve sağlık hizmetlerinin finansmanından sorumlu kurumların iş yapma şekillerinde ve beklentilerinde yaşanan gelişmelerle ilgilidir. Finansal Baskılar Toplam sağlık harcamaları içinde hastalenelere ayrılan payın önemli bir paya sahip olması, kamu harcamalarını belirli bir düzeyde tutmak isteyen ve sağlık harcamalarının artış hızını azaltmak isteyen hükümetler için hastaneleri bir hedef haline getirmiştir. Aslında hastanelere ayrılan miktar, ekonomik olmaktan ziyade politik bir sorun olmasına rağmen, hastaneler üzerine olan politik baskının temel nedeni harcamaların ne kadarının kamu ne kadarının özel sektör tarafından karşılanması gerektiği konusunda olmaktadır. Çoğu ülkede hastaneler toplam sağlık harcamalarının neredeyse yarısını almaktadır. Ancak yaygın olan inanca göre hastanelerde tedavi edilmekte olan hastalar aslında hastane dışındaki diğer alternatif sağlık hizmeti kurumlarında daha maliyet-etkili tarzda tedavi edilebilirler ve böylece hastaneler sağlık sisteminde kendilerine düşen rolü çok etkili bir şekilde oynayabilirler. Bu inancın sonucu olarak da hastanelerin yapmış olduğu harcamalar, hastanelerin teknik verimliliğinin ve sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin yükseltilerek kontrol edilmesine çalışılmakta ve bu konuda çeşitli önlemler alınmaktadır. Sağlık harcamalarının hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yıllardan beri sürekli bir artış eğilimi gösterdiği açık bir gerçektir. Ancak sağlık hizmetlerinin finansmanında vergi tabanlı yöntemleri uygulayan ülkelerde artış eğilimi, sigorta tabanlı yöntemleri uygulayan ülkelere göre biraz daha az olduğu ve kontrollü bir artışın olduğu da gözlemlenmektedir. Değişen yönetim şekilleri, farklılaşan sağlık hizmetleri finansman sistemleri, ilerleyen teknoloji ve değişen sağlık ihtiyaçlarının hepsi sağlık harcamalarının artışında temel rol oynamaktadır. Ancak sebep ne olursa olsun sağlık harcamaları artış eğilimi göstermektedir ve ülkelerin diğer ihtiyaçları da düşünüldüğünde kaynakları sonsuz değildir. Bu durumda daha önceden politik baskılardan çok fazla etkilenmeyerek istediği kaynağı daha kolay elde edebilme potansiyeline sahip olan sağlık sektörü önümüzdeki yıllarda hükümet tarafından artan harcamaların kontrol altına alınması yönünde daha fazla baskı ile karşı karşıya kalacaktır. Bunun 118

123 sonucunda ise hem sağlık kurumları hem de sağlık hizmeti kullanıcıları farklı bir şekilde etkileneceklerdir. Sağlık sigortası kurumları sağlık sektöründe kendilerine düşen görevin hastalık riskinin ortaya çıkaracağı finansal riskin paylaşılması, pazarlama, üye kaydı ve ödeme yapmak olduğunu kabul etmektedirler. Geleneksel sağlık sigortası kurumunun fonksiyonları bunlar iken pek çok baskı sonucu yeni bazı yapılar ortaya çıkmıştır. Aslında büyük sağlık sigortaları bu yeni gelişmelere öncelik etmişlerdir. Böylece geleneksel sigorta programları ile kapsamlı alternatif bakım hizmetlerini alma ve sigortanın sağlayacağı faydaları yönlendirmeye başlamışlardır. Bununla birlikte sigorta mekanizmasının kendisi de maliyetlerin artmasına neden olmaktadır. Hizmet esnasında ödeme olmadığı için bu noktada hekim ve hasta tarafından alınacak kararlarda ekonomik varsayımlar etkili olmamaktadır. Hatta sağlık sigorta primleri işveren tarafından ödendiğinde hizmet noktasında ekonomik olarak davranmanın etkisi iki veya üç kat daha da azalmaktadır. Burada alınması gereken önlem hastaları finansal risklerden koruyacak şekilde düzenlemelerin nasıl yapılacağı ile birlikte artan maliyetlerin de nasıl kısılacağı ile ilgilidir. Bu amaca ulaşmak için bazı stratejiler mevcuttur. Bunlar: Ödemeye ilişkin sınırlamalar: Rutin bazı tetkikler ve tedavi yöntemlerinin sigorta kapsamına alınmaması ve bazen de katılım payının alınması olarak yapılan düzenlemeler hastaya yönelik kısıtlamalar kapsamına girerken, hizmet başına yapılacak ödemelerin düşürülmesi veya yeni bazı geri ödeme yöntemlerinin kullanılması hizmet sunuculara ilişkin kısıtlamalar olarak adlandırılır. Sunucu seçimine ilişkin sınırlamalar: Çoğu sağlık sigortası hastalara hangi hekimlerden veya kuruluşlardan sağlık hizmeti alacağını söyler, başka hekim ve kuruluşlara gittiği zaman hastanın kendisinin ödeme yapmasını zorlayabilir. Hizmet sunucu risk paylaşımı düzenlemesi: Bu türden düzenlemeler hizmet sunucuların gereksiz giderlerini minimize etmeye yöneliktir. Örneğin TİG (Teşhisle İlintili Gruplar) gibi ödemelerin hastadan ziyade hastalık durumuna göre belirlendiği düzenlemeler hastanelerin belirli bir maliyetin ötesine gitmesini engeller. Çünkü hastane kendisine belirli bir tür hastalığın tedavisinden dolayı ne kadar para ödeneceğini bilir ve bu fiyatın üstüne çıkmak istemez. Eğer çıkarsa fazlalığı kendisi karşılamak zorundadır. Sağlık Sistemlerinin Uluslararasılaşması Sağlık hizmetlerinin uluslararası yönü hasta ve sağlık hizmeti sunucularının diğer ülkelere göçü, bir ülkede kurulu bir sağlık kurumunun farklı ülke vatandaşlarına da hizmet sunması ve bir sağlık kurumunun başka ülkelerde de sağlık tesisi kurması ile ilgilidir. Bu olgunun büyüklüğü ve yönü gelenek ve dil ve Avrupa Birliği, Kuzey Amerika Serbest Ticaret Antlaşması gibi ekonomik birliklerden kaynaklanan finansal baskıların sürekli olarak artması gibi farklı nedenlere bağlıdır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın olan sağlık hizmetlerinden kar elde etme anlayışı diğer ülkelerde de yaygınlaşmaktadır. Ancak çoğu Avrupa ülkesinde sağlık hizmetlerinden kar elde etme anlayışı yaygın olmadığı için sağlık sektöründe ekonomik teşvik ve araçların çok az olduğu görülmektedir. Ancak Avrupa da da mevcut anlayışın değiştiği görülmektedir. Avrupa da sağlık hizmetleri, 1957 yılında kabul edilen Roma Antlaşmasına göre belirlenen dört özgürlük ilkesinden önemli ölçüde etkilenmektedir: Mal, hizmet, insan ve sermaye hareketliliği özgürlüğü. Her ne kadar hükümetler tarafından sunulan veya hükümet kontrolü altında olan sağlık hizmetleri diğer hizmetler gibi düşünülmese de İngiltere gibi ülkelerde yaşanan bazı gelişmeler sağlık hizmetleri alanındaki farklı anlayış ve uygulamaların yolunu açabilecek gibi gözükmektedir. Yakın gelecekte uluslararası nitelikteki ilaç ve sigorta şirketleri haricindeki diğer sağlık kurumları Avrupa da çok yaygın ve etkili olamayabilirler. Ancak kar amaçlı olan ve ABD de yaygın olan kurumlar Dünya Ticaret Örgütü ne Avrupa ülkeleri de dahil diğer ülkelere yayılma konusunda baskı yaparken Avrupa ülkeleri buna karşı çıkmaya çalışmaktadırlar. Süregelen bu tartışmalar sağlık politikacılarının ve aynı zamanda yöneticilerin kendilerini etkileme olasılığı olan küresel gelişmelerin neler olduğunu bilmeleri gerektiğini ve karşılaşacakları durumlarda neleri yapabileceklerini ve neleri yapamayacaklarını bilmeleri gerektiğini ortaya koymaktadır. İletişim ve ulaşım teknolojilerinin gelişmesi günümüzde dünyanın farklı bölgelerinde olan ülkelere erişimi kolaylaştırmıştır. Bu erişim hem bilgiye erişim hem de fiziksel olarak insanların yer değiştirmesi 119

124 olarak karşımıza çıkmaktadır. Erişimin kolaylaşması sağlık kurumlarının önceden beri hizmet sundukları kullanıcı profilinin de değişmesi anlamına gelmektedir. Sağlık kurumları farklı hastalık yapısına sahip, farklı kültürle şekillenmiş ve farklı dili konuşan hastaları tedavi etmeye başlamışlardır. Bu da sağlık kurumlarının farklılaşan hasta ihtiyaçlarını bilmelerini ve daha duyarlı davranmalarını gerekli kılmaktadır. Hastalara sunulan yemeklerin nasıl hazırlanacağından tutun da farklı dilleri konuşan sağlık personeli bulundurma gibi farklı stratejilerin izlenmesi gerekli hale gelmektedir. Küreselleşen dünyada etnik ve kültürel farklılıklar sadece hizmet sunulan hastalarda değil sağlık kurumunda hizmet sunucusu olarak rol alan sağlık personeli arasında da görülmektedir. Farklı ülkelerde farklı eğitim almış sağlık personeli benzer görevleri yerine getirmeye çalışırken bir takım zorluklarla karşı karşıya kalmaktadırlar. Bu durumda sağlık personeli ihtiyaçlarının daha doğru bir şekilde tanımlanması ve ihtiyaca yönelik hizmet içi eğitim programlarının planlanması, sağlık kurumlarının önemli görevleri arasına girmektedir. Ayrıca başarılı ve büyük sağlık kurumları sadece kendi ülkelerinde değil başka ülkelerin sağlık pazarlarına da girerek hizmet sunma yolunu seçebilmektedirler. Bu da bu sağlık kurumlarının ekonomik, siyasal, hukuksal ve kültürel yönlerden tamamen farklı kurallara tabi olarak çalışması anlamına gelmektedir. Tıbbi Araştırma ve Geliştirme Pazarındaki Küresel Değişimler Temel bilimlerde yaşanan gelişmeler artık farklı disiplinleri gerekli kılan araştırmaların yapılması yönünde yeni fırsatları ortaya koymaktadır. Farklı disiplinleri gerekli kılan çalışmaları ise daha büyük araştırma ekiplerinin oluşturulmasını ve araştırmaların tek bir hastaneden ziyade daha fazla sağlık kurumları ve nüfus grupları üzerinde yapılması gereğini ortaya koymaktadır. Böyle olunca da araştırmanın finansmanı için ihtiyaç duyulan kaynak büyüklüğü artmakta ve araştırmacı kişi ve kurumlar sınırlı kaynaklardan daha fazla pay almak için birbirleriyle rekabet etmek zorunda kalmaktadırlar. Üniversiteler, kamu araştırma enstitüleri ve özel araştırma şirketleri birbirleriyle bu konuda rekabet eden önemli taraflardır. Ancak burada yatan temel sorun, araştırma ve geliştirme faaliyetleri için gerekli kaynağın daha çok gelişmiş ülkeler tarafından ayrılmasıdır. Bu kaynaklara ulaşmak isteyen araştırmacı kişi ve kurumlar ise bu ülkelerin sağlık sorunlarına yönelik projeler geliştirmek zorunluluğunu hissetmektedirler. Sonuçta geliştirilen yöntem ve araçlar gelişmiş ülkelerin sağlık sorunlarına yönelik olduğu için ya pahalı olmakta ya da az gelişmiş veya gelişmemiş ülkelerin sağlık sorunlarına uygun olmayabilmektedir. Halbuki az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin sağlık sorunları küresel sağlık sorunlarının önemli bir kısmını oluşturmasına rağmen geliştirilen yöntem ve araçlar bu sorunların çözümüne yönelik olmayabilmektedir. Bazen geliştirilen yeni yöntem ve ilaç gibi malzemelerin az gelişmiş ülke vatandaşları üzerinde denendiği ve bunun da etik sonuçları sık sık tartışılmaktadır. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE YAŞANAN GELİŞMELERİN SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİNE YANSIMALARI Sağlık sektörü ve sağlık hizmetleri, ülke vatandaşlarının sağlık statülerinin iyileştirilmesinin yanı sıra ülke ekonomisi açısından da son derece önemlidir. İhtiyaç duyulduğunda ve kullanılmadığında insan hayatını tehlikeye sokan sağlık hizmetlerinin, kamu malı niteliğinde olduğu ve ihtiyaca uygun şekilde herkese verilmesi gerektiğini savunan görüşlere rastlamak mümkündür. Diğer ekonomik mal ve hizmetler gibi sağlık hizmetleri de üretilebilmesi için ekonomik olan mal ve hizmetlerin kullanılmasını gerekli kılar. Bu anlamda sağlık hizmetleri ve sağlık sektörü içinde kullanılmakta olan ilaç ve tıbbi donanım gibi mallar da ekonomik hizmet ve mallar olarak görülmelidir. Kullanılmadığı anda insan hayatını tehlikeye sokan niteliğinin yanı sıra, pozitif dışsallık özelliği göstermesi nedeni ile ülkelerin sağlık sistemlerinde kamu önemli bir rol oynamaktadır. Kamunun önemli rol oynadığı eğitim, altyapı ve güvenlik gibi alanlarda da sağlıkta olduğu gibi vatandaşların artan beklentileri vardır. Artan beklentileri karşılamada kamunun karşılaştığı temel zorluk ise kaynakların bütün beklentileri karşılayacak kadar fazla olmamasıdır. Artan beklentilerin daha iyi karşılanması veya artan fakat gereksiz olduğuna inanılan mal veya hizmetlerin artık sunulmasından vazgeçilmesi veya bazı engellerin konulması sağlık sektöründe de sağlık kurumlarının yüze yüze kaldığı önemli bir gerçektir. Uluslararası iletişim ve ulaşımın artması, gelişen ve iyileşen teknoloji de sağlık sektöründe önemli rolü olan paydaşların değişmelerine neden olmaktadır. 120

125 Pozitif Dışsallık: Sağlık hizmetlerinden sadece bu hizmeti kullananların değil kullanmayanların da fayda sağlama durumuna pozitif dışsallık adı verilir. Örneğin bulaşıcı hastalığı olan bir hasta tedavi edilmediği zaman bu hastalığını başkalarına bulaştırması mümkündür. Eğer, böyle bir hastalığı olan birey tedavi edilirse hastalığını bulaştırma ihtimalinin olduğu insanlar hastalanmayacaklar ve hasta insanın çevresinde bulunan insanlar da hasta insanın tedavi edilmesinden fayda sağlayacak ve aynı zamanda söz konusu hastalığın tedavisi daha ucuza yapılmış olacaktır. Sağlık kurumları yöneticilerinin de içinde bulunduğu bütün sağlık çalışanlarının temel amacı insanların sağlık statüsünü iyileştirmektir. Sağlık kurumları yöneticileri bu temel amaca ulaşmak için diğer sağlık çalışanları ve sağlık sektöründe önemli rolleri yerine getiren diğer paydaşlarla son derece yakın bir ilişki ağı içinde çalışmak durumunda kalmaktadırlar. Bu süreçte, sağlık kurumları yöneticilerinin telaffuz ettiği amaçlar, bazen diğer sağlık çalışanları için ilginç ve bazen de erişilemez olarak nitelendirilebilmektedir. Sağlık kurumları yöneticilerinin ne kadar farklı bir işi yapmak zorunda olduklarını tanımlamaya çalışırken, Shortell ve Kaluzny (2000) şu soruyu sormaktadırlar: Sadece size ihtiyacı olduğu için gelen ve sizden hizmet isteyenlere istedikleri hizmeti vermek, o kurumun finansal sürdürülebilirliğini olumlu yönden etkilemez mi? Bu soru ile Shortell ve Kaluzny, sağlık kurumları yöneticilerinin hâlihazırda yaptıklarının ve izledikleri stratejilerin aslında yöneticisi oldukları sağlık kurumlarını daha az kullanılmasına yönelik olduğu gerçeğine dikkatleri çekmeye çalışmaktadırlar. Sordukları soruya verdikleri cevap ise kesinlikle hayırdır. Yaşanılan ekonomik, politik ve sosyal gelişmeler, sağlık hizmetleri sistemini hastaların tedavi edilmesi düşüncesinden ayrılıp bütün toplumun iyi ve sağlıklı tutulması düşüncesine göre yeniden yapılandırılmasına veya bu şekilde çalışmaya zorlamaktadır. Sağlık hizmetleri sunumunu etkileyen temel ekonomik, politik ve sosyal gelişmeler ve bu gelişmelerin sağlık kurumları yönetimine olan yansımaları Tablo 5.1 de gösterilmiştir. 121

126 Tablo 5.1: Sağlık Sektöründe Görülen Ekonomik, Politik, Sosyal Gelişmeler ve Sağlık Kurumları Yönetimine Yansımaları Çevre Etki Sağlık Kurumları Yönetimine Yansıması Finansal ve Politik Finansal ve Politik Teknolojik Demografik Kültürel ve Ekonomik Sağlık İnsangücü Sosyal Teknolojik Ekonomik Kişi başı ödeme, harcama hedefleri veya önceden belirlenmiş bir nüfus grubuna yönelik genel bütçe Performans sorumluluğunun artması Biyolojik ve klinik bilimlerdeki teknolojik ilerlemeler Nüfusun yaşlanması Her geçen gün artan etnik veya kültürel nüfus farklılaşması Sağlık hizmeti personelinin arzı ve eğitiminde yaşanan değişiklikler AIDS, uyuşturucu, suç ve yeni bazı gelişmeler gibi sosyal hastalıklar Bilgi teknolojisi Globalleşen ve genişleyen bir dünya ekonomisi Artan verimlilik ve etkililik ihtiyacı Hizmet sunum sisteminin yeniden dizaynı Stratejik birliklerin geliştirilmesi Sağlık sistemi ve tıp merkezlerinin giderek yaygınlaşması Hastalık gelişimi ve iyileştirme yöntemlerine ilişkin klinik veri ve finansal verileri birleştiren bilgi sistemleri Klinik uygulama rehberlerinin etkili bir şekilde uygulanması Bütün fonksiyon ve süreçlerde sürekli iyileştirme kabiliyeti Bakım sürekliliğinin genişlemesi, yeni tedavi yöntemlerini uygulayan yeni tedavi merkezlerine olan ihtiyaç Örgüt sınırlarını taşan bakımları yönetme kapasitesinin artması Yeni ortaya çıkan etik uyumsuzluklarına karşı koyma ihtiyacı yaş grubunda olanlara yönelik temel sağlık hizmetleri, iyilik ve sağlığın yükseltilmesi eylemlerine yönelik artan talep 75 yaş ve üstünde olanlara yönelik kronik hastaların tedavisine artan talep Yaşam süresinin uzamasıyla ilgili olarak ortaya çıkan etik sorunların çözümüne yönelik çabalar Hasta beklentilerinin anlaşılması ve giderilmesinde zorlukların artması Sağlık hizmeti sunucuları arasında artan farklılaşmayla birlikte ortaya çıkan sorunların etkili bir şekilde yönetilmesine yönelik çabalar Hastalıktan korunma, sağlığın yükseltilmesi ve kronik hastalıkların tedavisine yönelik toplum ihtiyaçlarının karşılanmasında daha yaratıcı ve yenilikçi yaklaşım bulma çabaları FTR, eczacı ve hemşirelik gibi mesleklerde yaşanan personel azlığı nedeniyle ortaya çıkan sorunları ortadan kaldırmaya yönelik çabalar Farklı sağlık hizmeti sunum merkezlerinde çalışan farklı sağlık hizmeti sunucuları arasından etkili ekipleri geliştirme ihtiyacı Tahmin edilmesi oldukça zor olan yeni talepleri karşılamaya olan ihtiyaç Her geçen gün artan sosyal destek sistemleri ve kronik hastalıklar tedavisi ihtiyacı Sağlık hizmeti sunucularının yeni bilgi teknolojileri konusunda eğitilmesi Farklı sağlık hizmeti sunum merkezlerinin kurulması ve koordine edilmesi Yeni bilgi teknolojileri ile birlikte ortaya çıkan mahremiyet sorunları ile mücadele etme Uluslar ve kültürler arası yapılan hasta sevklerinin yönetilmesi Sağlık hizmet sunucuları arasında rekabetin ve verimliliğin artırılması Özellikle yeni teknoloji ve biyoteknoloji alanlarında faaliyet gösteren global stratejik ortaklarla birlikte çalışabilme ihtiyacı 122

127 Yukarıda tabloda verilen gelişmeler sağlık sektöründe bir paradigma değişimini gerekli kılmıştır. Aşağıda Tablo 5.2 de sağlık kurumları yöneticilerine yönetsel kararlarında yol gösteren eski paradigma ile yeni sağlık sektörü çevresinde daha fazla kabul gören yeni paradigmalar özetlenmiştir. Kuhn'a göre paradigma, kabul görülmeye öncelikle hakim olan bir düşüncenin belli bir zaman dilimi içindeki ilk örneğidir. Uzun deneyimleri ve kanıtlarını içerisinde barındırır. Diğer anlamıyla paradigma, bir düşüncenin genel onayı (genel kabul görüleni) tasarımsal olarak varsayışının bir yansımasıdır ve bu da birçok sorunun yanıtlarını da beraberinde taşıyarak sunar. Bu tanımlamada paradigmanın bilimsel çalışmalardaki olgusu, model sunmak ya da bu suretle görüngüleri önceden açıklamak deneyidir. Temel ekonomik, sosyal ve politik alanlarda görülen ve Tablo 5.2 de gösterilen ve paradigma değişimi olarak ifade edilen gelişmeler sağlık kurumları yöneticilerinde önemli düşünce değişikliklerine neden olmuştur. Bu düşünce değişiklikleri arasında bir tarafta akut hastalıklardan ziyade sağlık hizmetlerinin bütüncüllüğüne geçiş yer alırken diğer tarafta tek bir hastadan ziyade genel olarak bütün bir toplumun sağlığını önemli görme yer almaktadır. Sağlık kurumlarının yeni çevresinde artan sağlık hizmeti maliyetlerini aşağıya çekme ve bu amaca ulaşmada genel bütçe veya kişi başına ödeme yapma gibi ödeme yöntemlerinde değişime gitme gibi yöntemlerle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Ya da artık hastane yataklarına daha fazla hasta yatırmak sağlık kurumlarının daha fazla gelir sağlamalarına izin vermeyebilmektedir. Bu alanlarda meydana gelen gelişmeler sağlık hizmetlerini farklı bir şekilde örgütlemeyi ve yönetmeyi gerekli kılmaktadır. Bu gelişmeler kısaca yöneticileri aşağıda sıralanan alanlara girmeyi ve bu alanlarda düşünmeyi zorunlu kılmaktadır: a. Bilgi ve ilişki inşa etmeye önem verme, b. Belirli bir nüfus grubunu sağlıklı tutmaktan sorumlu olma bu da nüfus odaklı yönetimi gerektirmektedir, c. Örgüt sınırlarını aşan bir yönetim anlayışına sahip olma, d. Kalite yönetimi ve sürekli kalite iyileştirme. Tablo 5.2: Geçmişte ve Sağlık Sektörünün Yeni Çevresinde Sağlık Kurumları Yöneticilerine Yön Gösteren Eski ve Yeni Paradigma Değerlerinin Karşılaştırılması Eski Paradigma Yataklı tedavi kurumu içinde akut hastalık tedavisi önemlidir Hastayı bütüncül olarak görmeyip hastanın hastalığını ortadan kaldırmak önemlidir Bireysel hastalara karşı sorumluluk alınır Somut fiziksel değerlere önem verilir Tedavi sürecinde farklı hizmeti sunucularının sundukları hizmetler ve ortaya çıkardığı faydalar fazla değerlendirilmez Hizmet verilen hasta sayısının artırılmasıyla pazar payı artırılabilir ve başarı bu ölçüte göre değerlendirilir Hedef yatakları doldurmaktır Hastaneler, hekimler ve diğer sağlık personeli ve sağlık sigortaları birbirlerinin önemli paydaşları olarak algılanmazlar Yöneticiler bir örgütü yönetir Yöneticiler hizmetleri koordine eder Yeni Paradigma Farklı düzeyde yer alan sağlık kurumlarında verilen bakımın sürekliliği önemlidir İyilik halinin devamına ve geliştirilmesine önem verilir Hizmet edilen nüfusun genel sağlığının iyi tutulması temel sorumluluktur Somut olmayan bilgiye ve ilişkilere dayalı değerlere önem verme Tedavi sürecinde farklı sağlık hizmeti sunucularının kabiliyeti ve kattıkları değerler farklıdır Hayatları kurtarılan veya iyilik halleri devam ettirilen insanların sayısının artırılması ile başarıya ulaşılabilir Hedef hastaları en uygun bakım merkezinde tedavi etmektir Dikey olarak örgütlenmiş ve koordineli bir bakım sistemi kurulmalıdır Yöneticiler kendi örgütünün sınırlarını aşan ve kendi örgütünü ilgilendiren diğer alanlardaki hizmetleri yürütür Yöneticiler aktif olarak kalite ve sürekli iyileşmeyi sağlar 123

128 Geçmişte katma değerin fiziksel varlıklara (hastane sayısı, laboratuar sayısı, klinik sayısı gibi) yatırım yapılarak yaratılacağına inanılırdı. Artık veri ve bilgi konusunda bilgisayar teknolojisi dünyayı öyle bir konuma getirdi ki artık çoğu kurumun ilgisi önemli ölçüde müşteri tatminine kaymış ve katma değer artık entellüktüel sermayeye olan yatırımın artırılmasıyla mümkün hale gelmiştir. Bu gerçek, sağlık kurumları yöneticilerinin hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarını ve onların birlikte çalıştıkları bütün diğer personeli insani sermaye olarak görülüp onlara daha fazla ilginin gösterilmesi ile mümkündür. Sağlık kurumları yöneticileri aynı zamanda yeni müşteri bulma ve eski müşterileri sadık müşteriler haline getirmeye daha fazla önem vermek zorundadırlar. Bu da sağlık hizmeti kullanıcılarının yeni isteklerine duyarlı olmayı ve sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesini sürekli geliştirmeyi gerekli kılar. Sağlık sektöründeki gelişmeler, yöneticileri hangi alanlara girmeyi ve bu alanlarda düşünmeyi zorunlu kılmaktadır? SAĞLIK KURUMU PAYDAŞLARINDAKİ DEĞİŞİMİN İZLENMESİ VE PAYDAŞ YÖNETİMİ Sağlık kurumları ve çevresi radikal bir değişim sürecinden geçmektedir ve bu değişim devrim niteliğine sahiptir. Sağlık kurumları çevresindeki değişimlerden bazılarını önceden öngörebilmek mümkün olsa bile değişimlerin pek çoğu karmaşık bir niteliğe sahip olup kaygan bir zeminde gerçekleşmektedir. Sağlık kurumları çevresinde değişimi gerekli kılan unsurlar, sağlık kurumlarının değişimi değerlendirerek uyum sağlamalarına imkan sağlamasından ziyade, sağlık sistemini değiştirmeyi zorunlu hale getirebilmektedir. Yıllardır sağlık sektöründe reform adı altında pek çok yeniliklerle karşı karşıyayız. Reform adı altında gerçekleşen değişimlerin bir kısmı hükümet veya devletin sağlık sektöründeki ağırlığını daha da artırırken (özellikle finansman tarafında) bir kısmı özel sektörün daha da geliştirilmesini ve teşvik edilmesini (özellikle hizmet sunum tarafında) içermektedir. Bazı yenilikler ise hastaların ve genel olarak vatandaşların sağlık sektöründe daha aktif rol oynamalarını ve sağlık hizmetlerine daha fazla katılımlarını amaçlamaktadır. Hasta hakları kapsamında sağlık hizmeti sunucu seçme ve değiştirme gibi önceden alışık olmadığımız uygulamalar artık günlük hayatımızın bir parçası haline gelmiştir. Sağlık kurumlarının yeni çevresinde sağlık hizmetlerinin finansmanından sorumlu olan ve üçüncü taraf dediğimiz sağlık hizmetini satın almakta olan ve çoğu zaman sağlık sigortaları olarak bildiğimiz taraflar artık daha az ödeyerek daha fazla ve kaliteli sağlık hizmeti almak istemektedirler. Bu gelişmeler böyle devam ettiği sürece sağlık sektöründe verimliliği artırmak adına yeni bazı sağlık kurumu tiplerinin veya örgütlenme yöntemlerinin ortaya çıkacağı aşikardır. Ancak bu yeni kurum ve örgütlenme tiplerinin çok daha karmaşık olabileceği de bir gerçektir. Dolayısıyla yeni tip sağlık kurumları yöneticilerinin her geçen gün sayıları artan aktif, güçlü ve bazen de birbirleriyle rekabet eden paydaşlarla olan ilişkileri yönetebilme kabiliyetine sahip olmaları gerekmektedir. Hiç bir sağlık kurumu yöneticisi bu tarafların varlığını görmezlikten gelemez çünkü paydaş olarak adlandırdığımız bu tarafların eylemleri ve kararları sağlık kurumunu doğrudan etkilemektedir. Sağlık kurumları paydaş yönetiminin iyi anlaşılması için stratejik planlama sürecinin de bilinmesi önemlidir. Öncelikle bütün sağlık kurumlarının bir var oluş amacı vardır ve bu amaç sağlık kurumu türüne göre farklılık göstermektedir. Stratejik planlama sürecine başlanırken, sağlık kurumunun varlık nedenini ortaya koyan misyon tanımlarının yapılması ve var olan misyonun yeniden değerlendirilmesi önem arz etmektedir. Ayrıca, sağlık kurumu paydaşlarının belirlenmesi ve bu paydaşlarla kurum arasındaki ilişkilerin tanımlanması gerekir. Planlama sürecinde alınan her bir karar sonucunda, sağlık kurumu paydaşlarından hangilerinin bu karardan olumlu veya olumsuz yönde etkilenebileceği önceden değerlendirilmelidir. Yapılması önemli olan ve gözden kaçırılmaması gereken stratejik planlama faaliyetleri sekiz ana başlık altında toplanabilir. Bunlar kısaca; 1. Stratejik Planlama Süreci: Planlamanın nasıl yapılması gerektiği konusunda yol haritasının belirlendiği aşamadır. Başka bir deyişle planı planlamaktır. Bu aşamada planlama sürecinde rehber rolü oynayacak olan kişiler, kurulacak komisyonlara, komisyonların ne sıklıkta toplanacaklarına, kullanılacak olan verilere ve planlama sürecinin ne başlayacağı ve biteceği gibi kritik konulara karar vermek zorundadırlar. 2. Misyon İfadesinin Yazılması veya Yeniden Değerlendirilmesi: Sağlık kurumunun belirleyeceği misyon ifadesi planlama sürecinde alınması gereken bütün kritik kararlara temel teşkil edecektir. 124

129 3. Dış Çevrenin Değerlendirilmesi: Stratejik değerlendirme ve karar için önemli olan sağlık kurumunun dış çevresi ile ilgili verilerin toplanması ve değerlendirilmesi yapılır. Ekonomik, sosyal, politik, teknolojik ve rekabet alanlarındaki dış çevre verileri önem arzeder. 4. İç Çevre Değerlendirilmesi: Sağlık kurumunun güçlü ve zayıf yönlerinin gözden geçirilmesi sürecidir. Yönetim, insan kaynakları, mali durum, pazarlama kabiliyeti, klinik hizmetleri, fiziksel olanakları ve benzeri unsurların dikkatli ve objektif bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. 5. Hedef ve Amaçların Belirlenmesi: Stratejik planlama sürecinde sağlık kurumun stratejik amaçlarının ve hedeflerinin belirlenmesi başlı başına önemli bir aşamadır. Seçilecek her hedef veya amaç belirli bir karara temel teşkil eder. Alınan her karar ise kurum misyonuna erişmeye yardımcı stratejilerin belirlenmesi için önemlidir. 6. Stratejik Alternatiflerin Belirlenmesi: Hedef ve amaçlar belirlendikten sonra bunlara erişimi kolaylaştıracak araçların belirlenmesi gerekir. Bu araçlar stratejilerdir. Planlama ekibi veya komisyonlar, strateji belirlemede beyin fırtınası ve istatistiksel teknikler gibi çok farklı yöntemleri strateji geliştirmede kullanabilirler. 7. Straeteji Seçimi ve Geliştirme: Seçilecek olan stratejilerin kullanılabilir olması ve doğru sonuçları ortaya çıkarabilmesi için sağlık kurumu çevresine ve sağlık kurumuna ait bilgilerin birlikte kullanılması gereklidir. 8. Uygulama Planlarının Geliştirilmesi: Daha önceden belirlenmiş olan her bir strateji için sağlık kurumu içinde bir kişinin bazen bir birimin sorumlu olarak tayin edilmesinin ve sorumlu birim veya kişinin sorumluluklarının belirlenmesini içerir. Yöneticisi olduğu sağlık kurumlarını gelecekte daha rekabetçi ve avantajlı bir konumda görmek isteyen sağlık yöneticileri; birlikte çalıştığı hekimlerle, rakip sağlık kurumlarıyla ve sağlık sigortalarıyla yeni iş ilişkileri geliştirmek ve sağlık kurumunu doğrudan etkileme ihtimali olan paydaşlara uygun stratejiler belirlemek zorundadırlar. Ancak bir sağlık kurumu çevresinin ne kadar karmaşık olduğu ve uygun stratejilerin sürekli olarak gözden geçirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Sağlık kurumu ve çevresindeki paydaşları ve aralarındaki ilişkiler son derece değişken bir sağlık sektöründe sürekli olarak değişime maruz kalmaya devam edecektir. Ancak çok az sayıda sağlık kurumu bu ilişkileri önceden öngörebilecek ve değişime kendilerini hazırlayacak olan stratejik bir yaklaşıma sahiptir. Sağlık kurumları yöneticilerinin, paydaşlarında yaşanan stratejik değişimleri sürekli olarak izleyerek kendilerine uygun kararları alabilmek için özel bazı teknikler ve araçlar kullanmanın yanı sıra bu konuda genel bir yaklaşıma da sahip olmaları gerekir. Bu yaklaşım bazen stratejik paydaş yönetimi olarak da adlandırılmaktadır. Stratejik paydaş yönetimi yaklaşımı sağlık kurumu çevresindeki bütün paydaşların, oynadıkları rollerin ve sağlık sektöründeki konumunun belirlenmesine yönelik bir araç olarak görülebilir. Başka bir deyimle stratejik paydaş yönetimi, sağlık kurumunun önemli paydaşları arasındaki çatışma riskleri ve işbirliği fırsatlarını önceden belirlemeye yardımcı olur. Stratejik paydaş yönetiminde farklı yaklaşımlar kullanılabilir. Blair ve arkadaşları tarafından izlenmesi önerilen örnek bir stratejik paydaş yönetimi yaklaşımında şu aşamalar bulunur. Önemli bütün kurum dışı, ara (interface) ve kurum içi paydaşların belirlenmesi, Bütün paydaşların potansiyel tehdit ve işbirliği açısından değerlendirilmesi, Her paydaşın sağlık kurumu için önemli olan her bir konu açısından değerlendirilmesi, Her paydaşın destekleyici, kararsız veya belirsiz, destekçi olmayan ve marjinal (etkisi az) olarak sınıflandırılması, Stratejik paydaş yönetimi stratejilerinin geliştirilmesi: destekleyici paydaşlarla ortaklık, belirsiz paydaşlarla işbirliği, destekleyici olmayanlara yönelik savunma ve marjinal etkisi olma ihtimali olan paydaşların izlenmesi, Geliştirilen stratejilerin geliştirilen özel taktikler yoluyla uygulamaya konulması ve stratejipaydaş eşleştirmelerinin yapılması, Stratejik bakış açısına göre paydaşlara yönelik stratejilerin uygulanmasının değerlendirilmesi, Stratejik kurum içi paydaş olarak belirlenen çalışanlardan hangilerinin uygulama sürecine dahil edileceklerin kararlaştırılması. 125

130 Paydaşların Belirlenmesi Tipik bir sağlık kurumunun birlikte çalışmak durumunda olduğu paydaşlarına ait liste Tablo 5.3 de verilmiştir. Paydaşlar özelliklerine göre üç ana grup altında toplanmıştır: Dış (external), ara (interface) ve iç (internal) paydaşlar. Ara ve iç paydaşlar olarak nitelenen taraflar sağlık kurumu için destekleyici paydaşlar olarak görülebilir. Ancak dış paydaşların büyük bir bölümü tarafsız, destekleyici olmayan, rakip ve hatta düşmanca tavır sergileyebilen paydaşlardır. Tablo 5.3: Bir Sağlık Kurumunun Olası Paydaşları A. Dış Paydaşlar 1. Rakipler a. Diğer Hastaneler d. Özel Hastaneler Derneği Kar amaçlı olmayan özel hastaneler e. Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği Devlet hastaneleri f. Tüketici Derneği Kar amaçlı olan özel hastaneler g. Diğer b. Özel muayenehaneler 6. Ulusal ve Uluslararası Örgütler c. Tıp Merkezleri a. Dünya Sağlık Örgütü d. Diğer b. Dünya Bankası 2. Diğer Sağlık Kurumları c. Kızılay a. Eczaneler d. Türkiye İstatistik Kurumu b. Hemşirelik evleri e. Diğer c. Evde bakım merkezleri 7. Hastalar d. Laboratuvar ve görüntüleme merkezleri a. Cepten ödeme yapan özel hastalar e. Diğer b. Sigortalı hastalar 3. Yasa Koyucu ve Düzenleyici Kurumlar c. Yabancı hastalar a. Türkiye Büyük Millet Meclisi d. Hasta ailesi ve yakınları c. Kamu İhale Kurumu 8. Sigorta Kurumları d. Maliye Bakanlığı a. Kamu sigortaları e. Sağlık Bakanlığı c. Özel sağlık sigortaları f. Sayıştay d. Fakirleri kapsayan vakıf ve dernekler g. Sosyal Güvenlik Kurumu e. Yeşil Kart h. Yerel Yönetimler f. Diğer ı. Diğer 9. Hastane tedarikçileri 4. Aredititasyon Kurumları 10. Ulusal ve yerel medya a. Joint Comission International 11. Finansal kurumlar b. Türk Standartları Enstitüsü a. Bankalar c. Diğer b. Uluslararası finans kuruluşları 5. Mesleki Birlikler 12. Özel İlgi Grupları a. Türk Tabipleri Birliği a. AIDS'li hasta ve hasta yakınları derneği b. Türk Hemşireler Derneği b. LÖSEV c. Sağlık İdarecileri Derneği c. Diğer B. Ara Paydaşlar 1. Sağlık Çalışanları 5. Birlikte Çalışılan Diğer Sağlık Kurumları a. Hastane çalışanları a. Laboratuvarlar b. Diğer hastanelerde çalışanları b. Görüntüleme merkezleri c. Yarı zamanlı hastane çalışanları c. Aile hekimleri 2. Hastane Yönetim Kurulu veya Mütevelli Heyeti d. Tıp Merkezleri 3. Hastaneyle İlintili Diğer Ekonomik İşletmeler e. Hasta sevki yapılan diğer hastaneler 4. Vatandaşlar ve bağışçılar C. İç Paydaşlar 1. Yönetim 2. Diğer Sağlık Çalışanları a. Üst düzey yöneticiler a. Profesyonel b. Hekim yöneticiler b. Yarı-Profesyonel c. Hemşire yöneticiler c. Destek personel d. Finansal yöneticiler e. Yardımcı tıp ve destek hizmetleri yöneticileri 126

131 Dış Paydaşlar Sağlık kurumu ile olan ilişkilerine göre dış paydaşlar üç grup altında toplanabilirler; (1) sağlık kurumuna girdi temin edenler, (2) sağlık kurumu ile rekabet edenler, (3) sağlık kurumu tarafından yerine getirilen bazı görevlere özel bir ilgi duyanlar. Birinci grup altında tedarikçiler, hastalar, sigorta kurumları veya sağlık kurumunun ihtiyaç duyduğu finansal girdileri kuruma sağlayanlar yer alır. Bu paydaşlarla sağlık kurumu arasındaki ilişki simbiotik niteliğindedir ve sağlık kurumunun devamlılığı açısından bu paydaşlarla iyi ilişkiler içinde olma son derece önemlidir. Çünkü sağlık kurumu bu paydaşlara bağımlıdır. Ancak, bu paydaşların da sağlık kurumuna bağlı olduğu unutulmamalıdır. Çünkü sağlık kurumunun çıktıları bir nevi bu paydaşların amaçlarına hizmet etmektedir. Eğer sağlık kurumu veya diğer sağlık kurumları bu paydaşlardan herhangi birini eğer sevmez ise veya onunla çalışmak istemez ise bu paydaşın devamlılığı da tehlike altındadır. Dolayısıyla sağlık kurumu ve bu paydaşlar arasındaki bağımlılık derecesi büyük ölçüde sağlık kurumunun paydaşa, paydaşın da sağlık kurumuna sağladığı faydanın ne kadar önemli olduğuna bağlıdır. Eğer, söz konusu paydaşın sağlık kurumuna sağladığı girdilere başka tedarikçilerden de ulaşılabiliyor ise bu durumda paydaş sağlık kurumuna daha bağımlıdır denilebilir. Ancak tersi bir durum yani bir sağlık kurumu ihtiyaç duyduğu girdilere başka bir tedarikçiden temin edemiyor ise bu defa da sağlık kurumunun tedarikçi firmaya daha fazla bağımlılığı söz konusudur. Sonuç olarak, sağlık kurumuna girdi temin eden paydaşlarla sağlık kurumu arasındaki ilişki karşılıklı bağımlılığı içerir. İlişki böyle olsa bile bu paydaşlar arasında işbirliğinin nasıl sağlanacağı konusunda bazı çatışmalar yaşanabilir. Örneğin bir sağlık kurumu ve tıbbi malzeme tedarikçisi arasında fiyat ve malzeme kalitesi konularında çatışmalar yaşanabilir. Çünkü her iki taraf da karşılıklı işbirliği ve mübadeleden daha kazançlı çıkmak isteyecektir. Dış paydaşların ikinci grubu olan ve rakipler olarak adlandırılan taraflar, sağlık kurumunun iyi ilişki içinde olduğu ve birlikte çalıştığı paydaşlarını kendilerine çekmeye çalışırlar. Rakipler, bazı paydaşlar konusunda doğrudan rekabeti göze alırlar (bir sağlık kurumuna gelen hastaların diğer sağlık kurumları tarafından çekilmeye çalışılması gibi) veya bir sağlık kurumunda çalışmakta olan yetenekli ve az bulunan personeli kendilerinde çalışma konusunda ikna etmeye yeltenebilirler. Rakipler devamlılıklarını sürdürebilmek için diğer rakiplerine ihtiyaç duymayabilirler. Ancak son zamanlarda rakipler arasında rekabetin derecesi kadar işbirliğinin de arttığı görülmektedir. Yine de bu paydaşlar arasındaki ilişki işbirliğinden çok rekabetle açıklanabilir. Üçüncü grup altında yer alan dış paydaşlar ise özel ilgi grupları olarak da bilinir. Bu paydaşlar, sağlık kurumu tarafından yerine getirilmekte olan faaliyetlere kendi çıkarları nedeniyle ilgi duyan taraflardır. Bu grup altında yer alan ve önemleri nedeniyle örnek olarak verilebilecek paydaşlar ise kamu düzenleyici kuruluşları, özel ve kamu akreditasyon kuruluşları, mesleki birlik ve dernekler, işçi sendikaları, medya, yerel toplum ve farklı siyasi grup ve partilerdir. İlgi gruplarının yapısı nedeniyle bu paydaşlar arasındaki çatışma ilişkinin özelliğinden kaynaklanmaktadır. Çatışma ise çoğu zaman uzlaşı veya daha fazla işbirliği ile çözülmektedir. Ara Paydaşlar Sağlık kurumu için hem iç hem de dış paydaş olarak davranabilen taraflardır. Sağlık kurumu ile çevresi arasında yer alırlar. Ara paydaş olarak adlandırılan taraflar tıbbi personel, hastane yönetim kurulu veya mütevelli heyeti, hissedarlar, vergi ödeyenler ve sağlık kurumuna katkı sağlayan diğer grupları içerir. Bu paydaşlar sağlık kurumu açısından son derece önemli ve sağlık kurumu üzerinde önemli etkiye sahiptirler. Çoğu zaman bu gruplar sağlık kurumu tarafından biz veya onlar olarak yanlış bir şekilde kategorize edilebilirler. Fakat bu gruplar kendilerini bizden biri veya sağlık kurumundan ayrı olarak görmeyebilirler. Sağlık kurumu her ara paydaşa, sağlık kurumuna olan katkılarını sürdürmeleri için yeterli teşviki vermelidir. Ancak bu teşviklerin ne olacağı, iç paydaşlara sağlanacak olan teşvikler kadar açık olmayabilir. Bu teşvikleri sayısallaştırmak ve yönetim hedefleri olarak belirlemek de çoğu zaman önemli zorlukları içerir. Tıbbi personelin kurum içinde ne kadar özerk çalışacağı, hastane yönetim kurulu veya mütevelli heyeti açısından sağlık kurumunun prestij ve imajı, hissedarlar açısından sağlık kurumunun mali gelirler düzeyi ve vergi verenler açısından sağlık kurumuna olan erişim düzeyi, sağlık kurumuna herhangi bir şekilde katkı sağlayanlar açısından bu gruplara sunulan özel hizmetler ve faydalar ara paydaş olarak nitelenen gruplara sağlanabilecek teşvik örnekleridir. 127

132 İç Paydaşlar İç paydaşlar, sağlık kurumu içinde yönetim kademelerinde çalışanlarla birlikte mesleklerini icra eden sağlık personelini ve diğer çalışanları içerir. Yönetim, iç paydaşlara bazı teşvikler sunarak kurumsal amaçlara bu paydaşları yönlendirir. İç paydaşlar, katkı sağlamak için kendilerine sağlanan teşviklerin ne kadar yeterli olduğunu değerlendirirler. Yeterlilik seviyesi ise rakip kurumların kendilerine sağladıkları teşvik miktarına göre kıyaslanmaktadır. Hem sağlık kurumu hem de iç paydaş teşviklerin yeterlilik seviyesinde anlaşamadıkları sürece iki taraf arasında bir uzlaşının ve anlaşmanın sağlanma imkanı da yoktur. Mübadele teorisine göre taraflar daha fazla teşvik almak isterken daha az katkıda bulunmanın yollarını aramak isteyeceklerdir. Mübadele teorisi: Toplumsal yapının, düzenin, ilişkilerin ve etkileşimin değişim ilişkileri sonucu biçimlendiğini savunan teoridir. Buna göre, insanların ihtiyaçlarını karşılayan maddî ve manevi mal, hizmet veya duygu gibi unsurlar bu değişim sürecinde yer alırlar. Bireyler umdukları getirilere göre davranışlarını planlarlar ve gerçekte elde ettikleri getiriye göre karşılık verirler. Sağlık kurumu daha iyi ücretler veya sosyal faydalar sağlayarak olası çatışmaları ortadan kaldırmak isteyebilir. Ayrıca, haklarını daha iyi savunmak ve örgütlü davranmak isteyen iç paydaşlar bir birlik veya derneğe üye olarak pazarlık yapmak isteyebilirler ve diğer sağlık kurumlarında çalışanlarla birlikte hareket etmek isteyebilirler. Söz konusu bütün paydaşlar belirlenip sınıflandırıldıktan sonra, sağlık kurumları sadece bir kaç tane paydaşla karşı karşıya olmadıklarının farkına varırlar. Bundan sonra yapılması gereken iş ise paydaşlara ait portföylerin hazırlanmasıdır. Her bir paydaş için uygun ve uygulanabilir stratejilerin hazırlanabilmesi için paydaş portföylerinin hazırlanması neredeyse bir zorunluluktur. Paydaş yönetimi işini sadece paydaşlardan etkilenmekte olan birimlerin sorumlularına bırakmak artık istendik ve çok karşılaşılan bir durum değildir. Artık bütün birim sorumluları, birlikte çalıştıkları paydaşlarının karşı karşıya oldukları diğer ilişkilerin de farkında olmak zorundadırlar. Potansiyel Tehdit ve İşbirliği Açısından Önemli Bütün Paydaşların Değerlendirilmesi Paydaşları yönetebilmek için, stratejik karar almak durumunda olan sağlık kurumu yöneticileri iç ve dış çevreyi sürekli olarak izlemek zorunda kalacaklardır. Rakiplerin olası eylemleri ve farklı pazarların cazip fırsatlarını izlemek gibi geleneksel stratejik yönetim tekniklerinin ötesinde yeni bazı teknik ve yaklaşımları kullanmak sağlık kurumları yöneticileri için bir zorunluluktur. Bu süreçte, sağlık kurumları yöneticileri bütün paydaşları, (1) sağlık kurumlarına yönelik olası tehditler, ve (2) sağlık kurumunun faydasına olabilecek olası işbirliği ve fırsatlar açısından değerlendirmelidirler. Kurumun çevresi ile olan ilişkilerinin değerlendirilmesinde tehdit anahtar bir kavram olarak kullanılmaktadır. Paydaşın gücü ve belirli bir dönemde ne kadar önemli olduğunu bilmek söz konusu paydaşın olası tehditlerinin daha iyi değerlendirilmesine olanak sağlar. Güç ise sağlık kurumunun söz konusu paydaşa ne kadar bağımlı olduğuna bağlı olarak değişebilir. Eğer sağlık kurumu paydaşa ne kadar bağımlı ise paydaş o kadar güçlüdür. Örneğin bir sağlık kurumunda hekimlerin gücü, sağlık kurumunun hasta tedavisinde söz konusu hekimlere ne kadar bağımlı olduğuna, alternatif hekim kaynaklarının olup olmamasına, hastane yataklarının sağlık kurumu dışındaki hekimlerin kullanımına açılıp açılmamasına ve hastane hizmetlerinin nasıl sunulduğuna göre farklılık gösterebilecektir. Aslında bu geleneksel mübadele teorisinden biraz farklıdır. Geleneksel mübadele teorisinde olası işbirliği üzerinde odaklanılır ancak paydaşların girdilerini veya sağlık kurumuna olan katkılarını rakip sağlık kurumlarına verme olasılıkları da varsa bu durumda olası tehditlerin de analiz edilmesi kaçınılmaz olacaktır. Sağlık kurumları aynı zamanda paydaşlarının, kurumla olası işbirliği potansiyellerini de ayrıntılı bir şekilde değerlendirmelidirler. Eğer işbirliği potansiyeli var ise varolan potansiyeli harekete geçirebilmek için paydaşlarla işbirlikçi stratejilerin geliştirilmesi gerekli hale gelir. Bu stratejiler, sağlık kurumu tarafından önem verilen ve ihtiyaç duyulan mevcut ve potansiyel fırsatların nasıl uygulamaya 128

133 geçirilebileceği üzerinde odaklanırlar. Örneğin, yeni bir helikopter alarak kırsal bölgede yaşayan nüfusa daha iyi hizmet etmek isteyen bir sağlık kurumunun bu eyleminden önemli ölçüde etkileneceğini düşünen iki rakip bir araya gelip ortak helikopter alıp ve maliyeti de paylaşarak rakipleri olan üçüncü sağlık kurumunun bu eyleminden daha az etkilenebilirler. Bir paydaşın bir sağlık kurumuna olan bağlılık düzeyinin fazla olması aslında daha fazla fırsat potansiyelini de beraberinde getirir. Örneğin küçük bir şehirde eğer az sayıda hekim ve hastane var ise bu durumda hem hastaneler hem de hekimler daha fazla işbirlikçi bir ortamda birlikte ve daha uzun süre çalışmak isteyeceklerdir. Paydaşların Sınıflandırılması Paydaşlar sınıflandırılıp bir paydaş haritası hazırlanırken iki önemli kriter göz önüne alınır. Bu kriterler daha önce de üzerinde durulan paydaşların sağlık kurumuna olan potansiyel tehditleri ve işbirliği durumlarıdır. Bu iki kritere göre paydaşlar dört ana grup altında toplanabilir. Paydaşların sınıflandırılmasında, aşağıdaki şekle benzer bir sınıflandırma kullanılabilir. Şekil 5.2: Sağlık Kurumu Paydaşlarının Sınıflandırılması Kaynak: Blair, J.D.; Rotarius T.M.; Shepherd, K.B.; Whitehead, C.J.; Whyte, E.G. (1995). Strategic Stakeholder Management for Health Care Executives. L.F. Wolper (Ed.) Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery (s. 312). Sağlık sektörünün çok değişken ve dinamik yapısı hiçbir zaman unutulmamalıdır. Yukarıdaki şekilde herhangi bir göze yerleştirilen bir paydaşın daha sonra yapılacak olan değerlendirmelerde başka bir gözde yer aldığına şahit olunabilir. Bu değişim sağlık kurumunun ne yaptığına veya yapmadığına, sınıflandırmada sağlık kurumunun kullanmakta olduğu bilginin doğruluğuna ya da sağlık kurumu veya paydaşın karşı karşıya kaldığı problemin özelliğine göre gerçekleşebilecektir. Paydaş tiplerini ayrıntılı olarak açıklamaya başlamadan önce paydaşları doğrudan ve dolaylı paydaş olarak ayırmanın da mümkün olduğunu söylemekte fayda vardır. Doğrudan paydaşlar, sağlık kurumu ile doğrudan ilişki içindedirler. Ancak dolaylı paydaşlar sağlık kurumunu, arada yer alan diğer paydaşlar aracılığı ile etkileme yeteneğine sahiptirler. Tip 1 Belirsiz Paydaşlar: Belirsiz paydaşlar sağlık kurumuna yüksek tehdit olasılığına sahip olabildikleri gibi sağlık kurumu ile yüksek derecede işbirliği olasılığına da sahip olabilirler. Hekimlerin yanısıra sağlık sigortaları, sigortalı hastalar, sağlık kurumu tarafından sunulan hizmetleri destekleyen ancak rekabet içinde olmayan diğer tedarikçiler bu sınıf altında yer alabilirler. Sağlık kurumu içinde bu türden paydaşlara hekim grupları örnek olarak sıkça verilmektedir. Hekimler sağlık kurumunda çok önemli görevleri yerine getirerek sağlık kurumuna çok önemli fayda sağlamalarına rağmen hasta 129

134 kabulleri, kıt olan kaynakların daha verimli bir şekilde kullanılması ve sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesi üzerinde önemli ölçüde kontrol sahibi olma eğiliminde olabilirler ve bu hastane için önemli bir tehdit olarak değerlendirilebilir. Rekabetçi sağlık kurumları bile bazen belirsiz paydaşlar olarak değerlendirilebilir. Örneğin biri büyük ikisi küçük üç hastane birbirlerinin rakibi olabilir. Eğer büyük hastane sevk sisteminin olduğu bir sağlık sisteminde sevklerin yapıldığı bir hastane olarak hizmet ediyor ise bu durumda bu hastane belirsiz bir paydaş olarak değerlendirilebilir. Çünkü sevklerin nasıl yapılacağı ve sevk edilen hastalara nasıl işlem yapılması gerektiği gibi konularda bu iki hastane çok yakından ve işbirliği halinde çalışmak zorunda iken eğer aynı türden hastalara her iki hastane de hizmet sunuyor ise bu durumda da yüksek tehditten söz edilebilir. Tip 2 Destekleyici Paydaşlar: İdeal paydaş sağlık kurumunun hedef ve eylemlerini destekleyendir. Bütün yöneticiler paydaşların böyle olmasını arzularlar çünkü bu türden paydaşların sağlık kurumuna olan tehdit olasılıkları çok az iken olası işbirliği düzeyleri ise çok yüksektir. Örneğin bir sağlık kurumunun yönetim kurulu, yöneticileri, kadrolu çalışanları, sağlık hizmetlerini sürekli olarak sağlık kurumundan alan sadık hastalar ve varsa sağlık kurumu tarafından kurulmuş olan evde bakım birimi veya aile hekimi gibi diğer kurumlar bu türden paydaştırlar. Tip 3 Destekleyici Olmayan Paydaşlar: Bu türden paydaşlar sağlık kurumu ve yöneticileri için bir stres kaynağıdırlar. Çünkü paydaşlar sağlık kurumu için sürekli yeni tehditler üretirler ve bunlarla işbirliği yapmanın çok fazla ihtimali olmayabilir. Rakip sağlık kurumları, işçi sendikaları, her fırsatta maliyetleri düşürmeye yönelik kararları uygulamaya sokan finansman kurumları ve sağlık kurumu tarafından yapılan her işi izlemekte ve kontrol etmekte olan düzenleyici kurumlar bu türden paydaşlar arasında yer alabilirler. Ancak bu anlatılanlardan destekçi olmayan paydaşlarla hiçbir zaman işbirliği yapılmayacağı anlamı çıkarılmamalıdır. Sendikal hareketlere karşı rakip sağlık kurumlarıyla ortak hareket edebilmek, sağlık sigortalarının maliyeti düşürücü önlemlerine yönelik olarak rakip sağlık kurumlarının aynı dernek altında birleşerek ortak hareket etmesi veya düzenleyici kuruluşların desteğini almak için onların isteklerine duyarlı davranmak aslında destekleyici olmayan paydaşlara yönelik geliştirilebilecek işbirliği stratejileri arasında yer alabilir. Tip 4 Marjinal Paydaşlar: Bu türden paydaşlar ne yüksek tehdit ne de yüksek işbirliği olasılığına sahiptirler. Sağlık kurumunun karar ve eylemlerini etkileme olasılığı her zaman olan bu paydaşların önemli özelliği sağlık kurumuna karşı çok duyarlı olmamalarıdır. İyi yönetilen bir sağlık kurumu için bu tür paydaşlara örnek olarak yatırım yapmak isteyenler, vergi ödeyen vatandaşlar ve sağlık çalışanlarının üye oldukları mesleki birlik ve dernekler verilebilir. Ancak marjinal nitelikte olan mesleki birlik ve dernekler bazen çok güçlü bir şekilde örgütlendikleri ve birlikte hareket ettikleri zaman sağlık kurumunun işleyişini önemli ölçüde etkileyebilir ve örgüt için tehdit oluşturan bir paydaş haline gelebilirler. Farklı Paydaşlara Yönelik Stratejilerin Belirlenmesi Paydaşları sağlık kurumuna olan tehditleri ve olası işbirliklerine göre değerlendirildikten sonra her bir paydaşın eylemlerinin ve paydaştaki değişimlerin sürekli olarak izlenmesi ve buna uygun olarak stratejilerin belirlenmesi gerekmektedir. Her bir paydaş için belirlenen stratejilerin uygulanması ve paydaşın sağlık kurumuna olumlu etkilerinin artırılırken olumsuz etkilerinin azaltılması amaçlanmalıdır. Sınıflandırılan paydaşların bulundukları kategorilere göre dört önemli strateji izlenebilir (Şekil 5.3) 130

135 Şekil 5.3: Sağlık Kurumları Paydaş Yönetimi Stratejileri Kaynak: Blair, J.D.; Rotarius T.M.; Shepherd, K.B.; Whitehead, C.J.; Whyte, E.G. (1995). Strategic Stakeholder Management for Health Care Executives. L.F. Wolper (Ed.) Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery (s. 316). Strateji 1 Belirsiz Paydaşlara Yönelik İşbirlikçi Stratejiler: Bu stratejilerin amacı, sağlık kurumuna olan desteği veya tehdidi belirsiz olan paydaşları destekçi paydaşlar haline getirmektir. Sağlık kurumu için davranışları belirsiz olan bu paydaşlar eğer diğer rakip veya sağlık kurumuna karşı düşmanca tavır besleyen kurumlar tarafından destekçi olmayan sınıfa katılırlarsa bu paydaşların sağlık kurumuna destekçi hale gelmelerini sağlamak çok daha zor olacaktır. Bunun için elde fırsat varken bunları sağlık kurumunun destekçi paydaşları arasına katmak daha kolay ve önemlidir. Örneğin hekimlerin kendilerini daha rahat hissedebilecekleri ve özerk bir çalışma ortamı yaratılabilir. Hastaların ihtiyaçlarının daha iyi karşılanmasında veya mesleki özerklikleri çerçevesinde bazı kararları hekimlerin kendilerinin almalarına imkan sağlanırken, sağlık kurumunun genel hedeflerini etkileme olasılığı bulunan kararların sağlık kurumu yönetimi ile birlikte alınması teşvik edilebilir. Starteji 2 Destekleyici Paydaşların Sürece Katılımını Sağlamak: Sağlık kurumunun karşı karşıya kaldıkları zorlukları aşmada sağlık kurumu yöneticisi ilgili paydaşları sorun çözme sürecine katarak paydaşların potansiyellerinden hem en iyi şekilde faydalanır hem de işbirlikçi ortam daha da geliştirilir. Ancak bazı yöneticiler, destekleyici paydaşları zaten tehdit olarak görmediklerinden ve son derece destekleyici olarak değerlendirdiklerinden dolayı bu paydaşların fikrini almayıp dolayısıyla sürece katmayarak büyük bir hata yapabilirler. Katılım stratejileri işbirlikçi stratejilerden iki şekilde farklılaşır: (1) Destekleyici paydaşların katkısı daha fazla arzu edilir ve katılım teşvik edilir, (2) yüksek tehdit olasılığından dolayı işbirlikçi stratejilerle bu tehdit olasılığı azaltılmaya veya yok edilmeye gayret edilir. Ancak katılım stratejilerinin yöneltildiği destekleyici paydaşların böyle bir tehdit olasılıkları ya yoktur ya da çok azdır. Yöneticilerin sıklıkla kullandıkları katılım stratejileri katılımcı yönetim teknikleri veya sağlık çalışanlarının özerkliklerinin artırılması stratejileri ile uygulamaya geçirilir. Katılım stratejilerinin başka bir uygulanma şekli ise stratejik insan kaynakları yönetimi ile stratejik paydaş yönetimi uygulamalarının birlikte hareket etmeleri şeklinde olabilir. Strateji 3 Destekleyici Olmayan Paydaşlara Yönelik Savunma: Destekleyici olmayan paydaşlara yönelik en önemli savunma stratejisi bu paydaşlara olan bağımlılığın azaltılmasıdır. Eğer bazı paydaşların davranışları sağlık kurumunun sunduğu hizmetlerin maliyetlerini yükseltiyor ise sağlık kurumu bu türden paydaşlara hizmet etmeyerek yüksek maliyet yükü ile karşı karşıya gelmek istemeyebilir. Ancak böyle 131

136 stratejiler uygulanırken yöneticilerin son derece dikkatli olmaları gerekir. Örneğin fakir hastalar katkı payı ödeyemediklerinden dolayı sağlık kurumuna kabul edilmez ise bu sağlık kurumunun imajını olumsuz yönde etkileyebilir. Bu durumda sağlık kurumu devletin ve yerel yöneticilerin kuruma olan desteğini kaybedebilir. Bunun yerine sağlık kurumu kendi içinde maliyetleri azaltmaya yönelik stratejiler izleyebilirken eğer mutlaka fakir hastalara da hizmet edecekse finansman kurumlarının ya da devletin fakir hastalar için daha fazla katkı sağlamalarını isteyebilir. Strateji 4 Marjinal Paydaşların İzlenmesi: Sağlık kurumu üzerinde tehdit ve işbirliği olasılığı az olan ve hatta duyarsız olan paydaşların sürekli olarak izlenmesi gerekir. Bazı paydaşlar uyuyan yanardağa benzerler. Sağlık kurumu veya sektörde meydana gelecek olan bazı gelişmeler bu türden paydaşları belirli bir yöne kanalize olmaya veya taraf olmaya zorlayabilir. Sağlık kurumuna ilgisiz olan bu paydaşları daha önceden etkileyerek sağlık kurumu için destekleyici paydaş haline getirmek önemlidir. Örneğin hasta yakınları sağlık kurumları tarafından çoğu kez marjinal paydaşlar olarak sınıflandırılır. Eğer hasta yakınları yakından takip edilmezler ise hasta olduklarında başka sağlık kurumlarını tercih edebilirler ve sağlık kurumundan memnun olmamış bir hasta yakını memnuniyetsizliğini çok fazla sayıda insana yayarak sağlık kurumunun imajını bozucu yönde hareket edebilir. Etkili Paydaş Yönetimi İçin Strateji Uygulaması ve Sonuçları Genel işletme stratejilerinin başarısı için anahtar paydaşların ne kadar önemli olduğu göz önüne alınırsa rekabet avantajı sağlamada başarılı paydaş yönetiminin önemi daha iyi anlaşılacaktır. En iyi durumlarda bile çoğu sağlık kurumları yöneticilerinin paydaş yönetimi çabaları tam olmayıp paydaş analizi yöntemleri tam olarak gelişmemiştir. Daha kötüsü ise bazı sağlık kurumu yöneticileri paydaş yönetimi diye bir kavramın farkında bile değildirler. Bütün stratejik yönetim yaklaşımlarında olduğu gibi stratejik paydaş yönetimi yaklaşımında da en önemli unsur planlı ve açık stratejilerin uygulamaya geçirilmesidir. Değişen sağlık sektöründe, paydaşlarda da yenilikler ortaya çıkacaktır. Daha güçlü rakipler ve hatta rakipler arasında yepyeni çalışma ilişkilerine de şahit olunacaktır. Sağlık sektörü çok daha karmaşık hale gelecek ve yönetilmesi gereken ilişkilerin sayısı da geometrik olarak bir artış gösterecektir. Artık sağlık kurumu içine odaklanmış geleneksel insan kaynakları yönetimi birimi bu gelişmelerle baş edemeyecektir. Farklı Paydaşları İzleme Sorumluluğunun Verileceği Birimleri veya Kişileri Belirleme Sağlık kurumunun paydaşlarını izleme ve yönetme sorumluluğunu sağlık kurumunun en üst yöneticisine veya kurum içinde tek bir kişiye vermek en önemli yanılgıdır. Bunun yerine sağlık kurumunun paydaşları ile ilgili sorumlulukları alacak olan yeni bir yönetsel birim kurulması daha uygundur. Örneğin, sağlık kurumunun hekimleri ile ilgili sorumluluk başhekime veya bir başhekim yardımcısına verilebilir. Bununla birlikte sağlık kurumu üst yönetimi veya diğer yöneticiler ihtiyaç duyulduğunda başhekim veya başhekim yardımcısına yardım etmeye hazır ve gönüllü olmalıdırlar. Ya da sağlık kurumunun finansal yöneticisi, pazarlama yöneticisi ile birlikte çalışarak sağlık kurumuna sağlık sigortalarından olan talebi nasıl artırılabileceği konusunda birlikte çalışabilmelidirler. Yeni çevrede yöneticiler artık eskiden geçerli olan yatakları dolduralım veya sahip değilsek kontrol edemeyiz düşünce şekillerinden kurtulmalıdırlar. Bunun yerine en yüksek kaliteli sağlık hizmetini sunma, sağlık kurumuna kolay erişimi sağlama ve maliyet-etkili sağlık hizmetlerini sunma gibi yeni yaklaşımları yönetim biçimlerine yansıtmak zorundadırlar. Daha önceden söylendiği gibi hekimler, yöneticiler tarafından yönetilme ve kontrol edilmede isteksizdirler. Bu durumda yöneticiler, stratejik yönelimin bazı unsurlarında hekimlere daha fazla rol verirken oluşacak yeni çalışma şeklinde yeni kurallar geliştirerek bu kuralların uygulandığından emin olmak isteyebilir. Bu söylenilenleri yapmada paydaş haritalarını oluşturmak yöneticilere yardımcı olacaktır. Ayrıca her bir paydaşın sorumluluğu belirli yöneticilere de verilebilir. Böylece paydaş haritasında oluşacak değişiklikler sürekli olarak izlenerek yeni haritalar oluşturulur. 132

137 Özet İyi bir sağlık kurumu sürekli olarak ulaşmaya çalıştığı bir ideala sahip olmalıdır. Bu idealin özetle dört yönü vardır. Bunlar: Erişim, teknik kalite, algılanan kalite ve maliyet. Sağlık hizmeti kullanıcıları iyi bir sağlık kurumundan farklı beklentilere sahip olabilirler. Farklı sağlık hizmetine ihtiyaç duyabilecek olan hastaların bu ihtiyaçlarını karşılayacak olan sağlık hizmetleri arasındaki koordinasyon iyi olmalıdır. Diğer bir deyişle, sağlık hizmetlerinin sunulduğu birim ve kurumlar arasındaki dikey koordinasyon iyi olmalıdır. Örneğin, temel sağlık hizmetlerinden tutun da kronik hastalıkların tedavisine kadar olan hizmetlerde hem bu hizmetleri sunanlar hem de bu hizmetin sunulduğu kurumlar arasındaki koordinasyon iyi olmalıdır. İdeal bir sağlık kurumu, bütün hastalara hizmet edebilmeli ve mümkün olduğunca gelirini artırabilme potansiyeli olan alternatifleri geliştirebilmelidir. İyi bir sağlık kurumu aynı zamanda yatay olarak da iyi bir koordinasyon yapısına sahip olmalıdır. Örneğin ihtiyaç anında bir kadın doğum kliniği bir kardiyoloji kliniği ile çok uyumlu bir şekilde çalışabilmelidir. Teknik kalite, sağlık hizmeti kullanıcılarının sağlık ihtiyaçları karşılanırken mevcut, uygun ve ileri sağlık bilgi ve teknolojisinin kullanılmasını gerekli kılar. Kullanıcılar adını uygun bilgi ve teknolojiyi arayacak ve kullanacak olan sağlık hizmeti sunucu ve yöneticileri olduğu için teknik kaliteyi yükseltmede sunucu ve yöneticilerin rolü son derece önemlidir. Aynı zamanda, sağlık hizmeti kullanıcıları ihtiyaç duydukları hizmeti temiz ve kendilerini rahatlatıcı bir ortamda almak istemektedirler. Her ne kadar sağlık sorunlarının ortadan kaldırılmasında sağlık hizmetlerinin teknik tarafı kadar önemli olarak görülmese bile, algılanan kalite alınan sağlık hizmetlerinin faydasının artırılmasında ve sağlık hizmeti kullanıcılarını sağlık hizmeti sürecine aktif bir şekilde katmada önemli bir yere sahiptir. Erişimi, teknik ve algılanan kalitesi yüksek olan sağlık hizmetlerinin elbette bir bedeli vardır. Bu bedel sağlık kurumu yöneticilerinin önüne çoğu zaman yükselen maliyetler olarak çıkmaktadır. Ancak sağlık sigortaları ve sağlık sektöründe önemli sorumlulukları olan devlet kurumları son zamanlarda artan maliyetleri düşürmeye yönelik olarak farklı eylemlere ve düzenlemelere yönelmektedirler. Ancak sağlık hizmeti 133 kullanıcılarını memnun edecek şekilde iyi, kapsamlı, kaliteli ve uygun bir tedavi hizmeti vermek iyi yönetilen bir hastanenin idealidir. Bu dört unsur arasında yakın ve karşılıklı bir ilişki ve de aslında bir rekabet vardır. Örneğin kaliteli olduğu kadar bütün toplum tarafından alınabilir ve aynı zamanda ulaşılabilir olmalıdır. Bu amaçlar açık bir şekilde maliyetleri aşağı çekme amacıyla çakışabilmektedir. Bunun için iyi bir sağlık kurumu yöneticisi bu unsurlar arasında hizmet ettiği toplumu memnun edecek bir yerde denge kurmalıdır. Önümüzdeki yıllarda sağlık kurumu yöneticileri sıklıkla başvurdukları hiyerarşik kontrol aracını daha fazla ve etkili kullanamaz duruma gelecekler ve sağlık kurumları çevresinde ortaya çıkan yeni sağlık hizmeti sunma biçimlerinden veya kurumlar arasındaki işbirliklerden kendilerini hariç tutamayacaklardır. Sosyal Güvenlik Kurumu nun maliyetleri kısma stratejilerinden çok fazla etkilenen üniversite hastanelerinin bir araya gelerek ortak hareket etmek istemeleri bu gelişmelerden Türkiye ye yansıyan en önemlilerinden biridir. Takip edilecek stratejiler arasında bütünleşik hizmet sunum sistemleri (birinci basamakta olduğu kadar ileri tetkik ve tedavi yöntemlerinin de sunulduğu üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde rol alma gibi), rakip olmayan ve hatta rakip diğer sağlık kurumları ile stratejik ortaklıklar kurma, sağlık sigortalarıyla yakın işbirliği içinde çalışma ve hatta sağlık sigortacılığı da yapabilme, farklı sağlık kurumu çalışanlarının kurumlarının çıkarları için bir araya gelerek ortak strateji geliştirmeye çalışmaları gibi yeni stratejilerin uygun olduğu durumlarda uygulamaya geçirmekten çekinilmemeli ve elde edilen sonuçlar değerlendirilerek yeni stratejilerin oluşturulmasına zemin hazırlanmalıdır.

138 Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarını etkileyen çevresel faktördür? a. Ekonomik b. Sosyal ve Kültürel c. Doğal d. Politik ve Yasal e. Hepsi 2. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarını değişime zorlayan nedenlerdendir? a. Nüfus b. Sağlık Çalışanları c. Finansal Baskılar d. Küreselleşme e. Hepsi 3. Aşağıdakilerden hangisi akut hastalıklara örnektir? a. Kalp Hastalığı b. Tansiyon c. Şeker Hastalığı d. Grip e. Kanser 4. Aşağıdakilerden hangisi teknolojik çevrede yaşanan değişimin sağlık kurumları yönetimine yansımasıdır? a. Artan verimlilik ve etkililik ihtiyacı b. Hizmet sunum sisteminin yeniden dizaynı c. Stratejik birliklerin geliştirilmesi d. Bütün fonksiyon ve süreçlerde sürekli iyileştirme kabiliyeti e. Bakım sürekliliğinin genişlemesi, yeni tedavi yöntemlerini uygulayan yeni tedavi merkezlerine olan ihtiyaç 5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumları yöneticilerine yön veren yeni paradigmalar arasında yer almaz? a. İyilik halinin devamına ve geliştirilmesine önem verilmesi b. Hastaların en uygun tedavi merkezinde tedavi edilmesi c. Somut olmayan bilgiye ve ilişkilere dayalı değerlere önem verme d. Farklı düzeyde yer alan sağlık kurumlarında verilen bakımın sürekliliğinin önemli olması e. Temel hedefin yatakların doldurması olması 6. Aşağıdakilerden hangisi bir sağlık kurumunun olası dış paydaşları arasında yer alır? a. Rakipler b. Diğer Sağlık Kurumları c. Hastalar d. Mesleki Birlikler e. Hepsi 7. Sağlık kurumu içinde yönetim kademelerinde çalışanlarla birlikte mesleklerini icra eden sağlık personelini ve diğer çalışanları içerir. Tanımlanan kavram aşağıdakilerden hangisidir? a. Dış Paydaşlar b. İç Paydaşlar c. Ara Paydaşlar d. Son Paydaşlar e. Nihai Paydaşlar 8. Paydaşların sınıflandırılması ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a. Belirsiz paydaşların, hem sağlık kurumları ile işbirliği olasılığı hem de sağlık kurumuna yönelik tehdit olasılığı düşüktür. b. Marjinal paydaşların, sağlık kurumları ile işbirliği olasılığı yüksek ancak sağlık kurumuna yönelik tehdit olasılığı düşüktür. c. Destekleyici olmayan paydaşların, sağlık kurumları ile işbirliği olasılığı yüksek ancak sağlık kurumuna yönelik tehdit olasılığı düşüktür. d. Destekleyici olmayan paydaşların, sağlık kurumları ile işbirliği olasılığı düşük ancak sağlık kurumuna yönelik tehdit olasılığı yüksektir. e. Belirsiz paydaşların, hem sağlık kurumları ile işbirliği olasılığı hem de sağlık kurumuna yönelik tehdit olasılığı düşüktür. 134

139 9. Bu türden paydaşlar ne yüksek tehdit ne de yüksek işbirliği olasılığına sahiptirler. Sağlık kurumunun karar ve eylemlerini etkileme olasılığı her zaman olan bu paydaşların önemli özelliği sağlık kurumuna karşı çok duyarlı olmamalarıdır. Açıklanan paydaşlar aşağıdakilerden hangisidir? a. Belirsiz Paydaşlar b. Destekleyici Paydaşlar c. Destekleyici Olmayan Paydaşlar d. Marjinal Paydaşlar e. Uç Paydaşlar 10. Savunma stratejisi aşağıdaki paydaşlardan hangisine yöneliktir? a. Belirsiz Paydaşlar b. Destekleyici Paydaşlar c. Destekleyici Olmayan Paydaşlar d. Marjinal Paydaşlar e. Uç Paydaşlar Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. e Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumları ve Değişen Çevresi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. e Yanıtınız yanlış ise Değişen Sağlık Sistemi ve Değişim Nedenleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. d Yanıtınız yanlış ise Yaşlanan Nüfus başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. e Yanıtınız yanlış ise Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmelerin Sağlık Kurumları Yönetimine Yansımaları başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. e Yanıtınız yanlış ise Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmelerin Sağlık Kurumları Yönetimine Yansımaları başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. e Yanıtınız yanlış ise Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmelerin Sağlık Kurumları Yönetimine Yansımaları başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. b Yanıtınız yanlış ise İç Paydaşlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. d Yanıtınız yanlış ise Paydaşların Sınıflandırılması başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. d Yanıtınız yanlış ise Marjinal Paydaşlar başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. c Yanıtınız yanlış ise Destekleyici Paydaşlara Yönelik Savunma başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 135

140 Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Gelecekte sağlık kurumlarının yüzyüze kalacağı iki temel sorun alanı vardır: (1) Sağlık hizmetlerini finanse eden sağlık sigorta programları ile yakın ilişki kurmak, (2) Sunulan hizmetlerin kalitesini ve maliyetini kontrol altında tutmak. Sıra Sizde 2 Yöneticileri şu alanlara girmek ve bu alanlarda düşünmek zorundadırlar: (1) Bilgi ve ilişki inşa etmeye önem verme, (2) Belirli bir nüfus grubunu sağlıklı tutmaktan sorumlu olma bu da nüfus odaklı yönetimi gerektirmektedir, (3) Örgüt sınırlarını aşan bir yönetim anlayışına sahip olma, (4) Kalite yönetimi ve sürekli kalite iyileştirme. 136

141 Yararlanılan Kaynaklar Alexander Segall (1976). The Sick Role Concept: Understanding Illness Nehaviour. Journal of Health and Social Behavior. Vol. 17 (June): Arnold, M.F. (1971). A Social System View of Health Action. M.F. Arnold; L.V. Blankenship ve J.M. Hess (Ed.) Administering Health Systems: Issues and Perspectives (s ). Chicago: Aldine Publishing Company. Blair, J.D.; Rotarius T.M.; Shepherd, K.B.; Whitehead, C.J.; Whyte, E.G. (1995). Strategic Stakeholder Management for Health Care Executives. L.F. Wolper (Ed.) Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery (s ). Maryland: An Aspen Publication. Dixon, J. (2007). The Politics of Healthcare and the Health Policy Process: Implications for Healthcare Management. K. Walshe ve J. Smith (Ed.) Healthcare Management (s ). Glasgow: Open University Press. McKee, M.; Healy, J.; Edwards, N.; Harrison, A. (2002). Pressures for Change. M. McKee ve J. Healy (Ed.) Hospitals in a Changing Europe (s ). Buckingham Philadelphia: Open University Press. Posnett, J. (2002). Are Bigger Hospitals Better. M. McKee ve J. Healy (Ed.) Hospitals in a Changing Europe (s ). Buckingham Philadelphia: Open University Press. Shortell, S.M.; Kaluzny, A.D. (2000). Creating and Managing the Future. S.M. Shortell ve A.D. Kaluzny (Ed.). Health Care Management: Organization Design and Behavior (s ). United States of America: Delmar. Shortell, S.M.; Kaluzny, A.D. (2000). Organization Theory and Health Services Manaement. S.M. Shortell ve A.D. Kaluzny (Ed.). Health Care Management: Organization Design and Behavior (s. 4-33). United States of America: Delmar. Snook, I.D. (1995). Hospital Organization and Management. L.F. Wolper (Ed.) Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery (s ). Maryland: An Aspen Publication. Walshe, K.; Smith, J. (2007). Introduction: The Current and Future Challenges of Healthcare Management. K. Walshe ve J. Smith (Ed.) Healthcare Management (s. 1-9). Glasgow: Open University Press. Whyte, E.G.; Blair, J.D. (1995). Strategic Planning for Health Care Provider Organizations. L.F. Wolper (Ed.) Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery (s ). Maryland: An Aspen Publication. 137

142 6 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Yönetim ve kurumsal yönetişim kavramlarını tanımlayabilecek, Hastane yönetim kurulunun temel görevleri ve üyelerin hangi özellikleri taşıması gerektiğini belirleyebilecek, Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısına göre Bakanlık Merkez ve Taşra Teşkilatı ile Bağlı Kuruluşların yapısını açıklayabilecek, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun hangi faaliyetleri yürütmesi gerektiğini ifade edebilecek, Kamu Hastaneleri Birlikleri nin yönetim yapısını açıklayabilecek, Kamu Hastane Birlik Personelinin niteliği, statüsü, malî hakları ve yükümlülüklerin neler olduğunu belirleyebilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Yönetim ve Kurumsal Yönetişim Yönetim Kurulu Hastane Yönetim Kurulu Sağlık Bakanlığı Teşkilat Yapısı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Kamu Hastane Birlikleri Genel Sekreter Hastane Yöneticisi İçindekiler Giriş Temel Tanım ve Kavramlar Yönetim Kurulunun Gelişimi Sağlık Bakanlığı Merkez ve Taşra Teşkilatı ve Kamu Hastane Birlikleri Kurumu Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Hastanelerin Birliğe Dönüştürülmesi Birlik Hastanelerinin Gruplandırılması ve Denetimi 138

143 Hastane Yönetim Kurulu ve Kamu Hastane Birlikleri GİRİŞ Ülkemizde sağlık işletmelerinin yönetim ve organizasyon yapıları sağlık hizmetlerinin verimli, kaliteli ve ekonomik bir şekilde verilebilmesi için son yıllarda üzerinde en fazla tartışılan konulardan birisi haline gelmiştir. Günümüzde diğer sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de hızlı bir gelişim ve değişim süreci yaşanmaktadır. Küreselleşme ile birlikte dünyada yaşanan toplumsal, siyasal ve ekonomik gelişmeler, sağlık hizmetleri alanında yeni kamu yönetimi anlayışının uygulanmasını zorunlu kılmıştır. Yeni kamu yönetimi anlayışı 1980 li ve 1990 lı yıllarda birçok ülkede gerçekleştirilen politikalar sağlık sektörü reformlarını da derinden etkilemiştir Türkiye de 1980 li yıllardan itibaren sağlık hizmetlerinin sunumunda değişim ihtiyacının arttığı gözlenmektedir. Sağlık alanında yapılmaya çaılışılan birçok reform soruna çözüm olmamıştır lı yıllar sonrasında kamu hastanelerinin idari ve mali özerkliği gibi konularda reform çalışmaları yapıldıysa da sonuçsuz kalmıştır yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı, sağlık politikalarında köklü değişimleri içeren bir reform niteliği taşımaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması ile sağlık kuruluşlarında yönetsel ve mali özerkliği sağlamak, tasarrufu teşvik etmek, verimlilik ve kaliteyi artırmak için kamu hastane birlikleri kurulması hedeflenmiştir. Kamu hastane birliklerinin kurulmasıyla yeni kamu yönetim uygulamaları devreye girmiştir. Sağlık alanında yeni kamu yönetimi anlayışı, kamu bürokrasinin özel sektör gibi işler hale getirilmesini, kamu yönetiminin denetimine vatandaşların ortak edilmesini, kurallardan çok sonuca, etkinliğe ve verimliliğe odaklanılmasını, kaynak kullanımında daha fazla disiplin ve tasarruf sağlanmasını, otoritenin merkezden uzaklaştırılmasını ve yönetimde katılımın sağlanmasını amaçlamaktadır. İşletmelerde, üst düzeyde stratejik karar alma, yürütme ve temsil organı olan yönetim kurulu, yönetim sürecinde önemli bir fonksiyon icra etmektedir. Hastanenin tüm faaliyetlerinden ve mal varlığının yönetiminden sorumlu en üst organ olan hastane yönetim kurulu ise, günümüz hastanelerinde, profesyonel yönetim ihtiyacının belirgin bir derecede hissedilmeye başlanması ile birlikte, hastanelerin amaçlarına etkin ve verimli ulaşabilmelerine önemli katkılar sağlamaktadır. TEMEL TANIM VE KAVRAMLAR Yönetim Farklı disiplinlerde çalışan yazarların yönetim konseptini kendi çalışma alanları perspektifinde şekillendirmelerinden ötürü, bu kavram, süreçler, işlevler, organlar, davranışlar ve bazen de karar verme çerçevesinde tanımlanmıştır. Yönetim süreci, yöneticilerin organizasyona ilişkin olarak belirlenmiş amaçları, yerine getirmek için yapmaları gereken planlama, organizasyon, yürütme, kontrol etme ve denetim işlevlerinden oluşmaktadır. Bu açıdan yönetim kavramını, organizasyonlar için belirlenen 139

144 planlama, organizasyon, yöneltme ve denetim faaliyetlerinin yerine getirilme sürecidir şeklinde tanımlamak mümkündür. Ancak son yıllarda yönetim için başkaları vasıtasıyla iş görmektir şeklinde yapılan tanımlama ile yönetim faaliyetinin birden fazla kişinin varlığı ile ortaya çıkan ve bu yönüyle ekonomik faaliyetten ayrılan bir grup faaliyeti yani sosyal bir faaliyet olduğu görüşü kabul görmektedir. Yönetim süreci, bu süreci işleten gruplar açısından ele alındığında üç türde gruplandırılabilir: 1. Ailesel (patrimonial) yönetim, 2. Siyasal yönetim, 3. Profesyonel yönetim İşletmelerde, temel politik karar organlarının ve hiyerarşik yapının önemli bir kısmında, aile üyelerinin bulunması halinde ailesel yönetimden bahsedilebilir. Bu yönetim şeklinde, üst kademelerde bazı aile üyeleri veya yakın akrabalar görülebilir. İşletmelerde önemli yönetim kademelerinde belirli siyasal eğilim ve ilişkilere sahip kişilerin bulunması durumunda siyasal yönetimden söz etmek mümkündür. Profesyonel yönetimde ise; karar organları ve hiyerarşik yapıdaki diğer bütün kademeler uzmanlık ve yetenek esasına göre seçilen kişiler tarafından doldurulmaktadır. Organizasyonlarda yönetim sürecinin profesyonel anlayışla yürütülmesinde, içerisinde CEO (Chief Executive Officer) gibi üst düzey yöneticilerin de dâhil olduğu yönetim kurulları, önemli bir fonksiyon icra etmektedir. Yönetim kurullarının, daha etkin ve verimli hale getirilerek profesyonel bir şekilde yürütülmesinde, yönetim kurulu başkanı ve üyelerine büyük sorumluluklar düşmekte ve onlardan beklentiler artmaktadır. Günümüz hastanelerinin amaçlarına etkin ve verimli bir şekilde ulaşabilmeleri için profesyonel yönetim bir zorunluluk haline gelmiştir. Bu zorunluluk özel hastanelerde rekabet koşulları sebebi ile kamu hastanelerinden daha da fazla hissedilmektedir. Hastaneler yapısal, teknolojik ve çevresel özellikleri nedeniyle en yüksek uzmanlaşmaya sahip karmaşık ve matriks yapıda örgütlerdir. Hastane organizasyonlarının diğer hizmet organizasyonlarına göre farklılık arz etmesinden dolayı modern yönetim anlayışı ile ele alınması ve yönetilmesi gerekmektedir. Kurumsal Yönetişim Yönetişim (governace) kamu yönetimi alanında Bir toplumsal-politik sistemdeki ilgili bütün aktörlerin ortak çabalarıyla elde edilen sonuçların oluşturduğu yapı ya da dışarıdan bir baskı olmadan her bir aktörün birbirini etkilediği düzen olarak tanımlanmıştır. Kurumsal yönetişim (corporate governance) kavramı ise farklı şekillerde tanımlanabilmektedir. Genel olarak kurumsal yönetişim kavramının adil olmak, etkililik, tutarlılık, şeffaflık, hesap verilebilirlik ve sorumluluk şeklindeki ilkeler çerçevesinde birtakım kuralların iyi tanımlandığı ve kurumsal verimliliğin artırılmasına yönelik bir anlayış olduğunu söylemek mümkündür. Kurumsal yönetişim, hissedarlar, yönetim kurulu, üst yönetim ve çalışanlar arasındaki ilişkilerin ilkelerini, yetki ve sorumluluk alanlarının dağılımını ve organizsyonunu belirleyen kurumsal yapıların kalitesini, güvenilirliğini ve şeffaflığını kapsamaktadır. Kurumsal yönetişim, kurumun tüm paydaşlarıyla, ilişkilerindeki davranışlarını ve iletişimini yürüten yönetim kurulunun görevidir. Günümüzde hastane işletmeleri sürekli değişen ekonomik koşullarda, giderek şiddetlenen rekabet ve belirsizlik ortamlarındadırlar. Bu drum yönetimde profesyonellik olgusunun önemini artırmıştır. İşletmenin üst yönetiminin yönetilmesi şeklinde ifade edilen kurumsal yönetişim, hastane işletmelerinin rekabet gücünü artırmasında ve karşılaştıkları sorunların çözümünde önemli bir rol oynamaktadır. Yönetim Kurulu Yönetim kurulu, bir işletmenin en üst düzeyde stratejik karar alma, yürütme ve temsil organıdır. İşletmelerde en yüksek karar verici organ olarak yer alan yönetim kurulunun en önemli görevi; uzun vadede kalıcı değerler yaratarak işletmenin misyon ve vizyonunu belirlemektir. Ayrıca yöneticiler tarafından oluşturulan stratejik hedefleri onaylar, onaylanan stratejik hedeflere ulaşılma derecesini, 140

145 faaliyetlerini ve geçmiş performansını gözden geçirir. İşletme faaliyetlerinin mevzuata, iç düzenlemelere ve oluşturulan politikalara uygunluğunu denetler. Yönetim kurulu ayrıca, kurumsal itibarı korumak ve geliştirebilmek için, iç (çalışanlar, tedarikçiler, vb.) ve dış paydaşlara (hastalar, sendikalar, kredi verenler, toplum, vb.) salt kanunlar açısından değil, taahhüt edilen değerler, iş etiği ve kurumsal yönetişim ilkeleri açısından da sorumludur. Tepe Yönetim ve Yönetim Kurulu Başkanı Yönetim kurulu, örgütsel misyon ve hedeflere ulaşmak için, üst düzey bir yönetici görevlendirir. Görevlendirilen bu üst düzey yönetici CEO olarak adlandırılmaktadır lu yıllardan itibaren, bazı hastanelerde CEO pozisyonuna çoğunlukla hekimler getirilmekteydi. Bu yönetici hekimler, kendisini hasta bakım hizmetlerine adamış ve yöneticilik alanında oldukça çalışkan olarak görülmekteydiler. Bu durum 1933 yılında American Collage of Health Care Executives (ACHE) nın hastane yönetimi alanında eğitim ve etik dersleri vermeye başlamasıyla değişmiştir. Günümüzde ise, birçok üniversite tarafından hastane yöneticiliği alanında eğitim verilmektedir. Bu gelişimin amacı, sadece sağlık hizmetleri alanında eğitim almış kişilerin yöneticilik poizsyonlarına getirilmesi değil, aynı zamanda hastane yönetimi/yöneticilik eğitimi almış kişilerin de üst düzey hastane yöneticisi olarak hizmet vermelerini sağlamaktır. Hastane yöneticiliği eğitim programları şu üç alanı kapsamaktadır: 1. Yönetim teorisi, 2. Sağlık hizmetleri ve tıbbi bakımın değişik unsurları, 3. Sağlık sektörünün içerisinde hastanenin rolü ve hastanede yönetim ve organizasyonunu kapsayan hastanenin fonksiyonları. Yönetim kurulu başkanı, hastaneyi temsil etme yeteneğine sahip, yönetim kurulu üyelerinin (özel hastanelerde hissedarların) görüşlerini de alarak, hastane yönetim kuruluna liderlik yapmakla görevli kişidir. Yönetim kurulunun etkinliğini sağlamak ve hastanenin günümüz toplumunda dış müşteri olarak görülen hastaların gözünde hastane değerinin artırılmasını sağlamak en temel görevlerindendir. Ayrıca, yönetim kurulu başkanı, üyeler arasında ve hastane paydaşları ile doğru, zamanında ve kesintisiz iletişim kurulmasından da sorumludur. Yönetim kurulu üyeleri ile işletme ya da hastanenin üst yönetimi arasında, ilişki ve iletişim kurulmasını teşvik eder. Böylece organizasyonda kurumsal yönetişim etkin bir şekilde uygulanmış olur. Uygulamaya bakıldığında ise, yönetim kurulu başkanı ve CEO çoğunlukla ayrı kişilerdir. YÖNETİM KURULLARININ GELİŞİMİ Bilinen en eski Amerikan yönetim kurulu, Massachusetts Bay şirketinin tüzüğü ile 1628 yılında kurulmuştur. Kurula, yönetme ve mülkiyet hakkı verilmekle birlikte, 1700 lü yıllardan itibaren Harvard Koleji ve Yale Üniversitesi gibi kurumlarda da yönetim kurulu oluşmaya başlamıştır yılında Prudent Man Rule un (güvene dayalı insan kuralları) oluşturulmasıyla birlikte, mütevelli heyeti/yönetim kurulu hakkında standartlar getirilmiştir yılında ilk yönetim kurulu eğitim enstitüsü kurulmuştur. Bu eğitim enstitüsü, yönetim kurulu-personel ilişkileri, yönetim kurulu üylerinin sorumlulukları ve fonksiyonları, kurumlar arası ilişkiler gibi belli başlı konuları içeren bir eğitim programı düzenlemiştir lardan sonra, bağımsız okullar, kamu ve özel kolejler/üniversiteler ile hastaneleri de kapsayan yönetim kurulu eğitimlerinin kapsamı devlet eliyle ve resmi yollarla genişletilmiştir. Tüm bu gelişmelere paralel olarak, yönetim kurullarına ilişkin farkındalık, 1970 lerde popüler yönetim konularına olan ilginin artması ile ortaya çıkmıştır ve 1990 larda sağlık bakım hizmetlerinin gelişmesi ve finansal düzenlemelerin iyileştirilmesiyle birlikte hastanelerde yönetim kurullarına gereksinim de artmaya başlamıştır. İş sektöründe Enron, WorldCom, Tyco ve Adelphia gibi şirketlerde arka arkaya görülen başarısızlık senaryoları, Pennsylvania eyaletinin Pittsburgh şehrinde sağlık hizmetleri alanında hizmet veren Alleghany Health, Education and Research Foundation (AHERF) kurumunda yaşanan finansal başarısızlıklar (kaynaklarda en büyük iflas olarak geçmektedir) ile paralel bir benzerlik göstermektedir. 141

146 AHERF örneğinde, zayıf yönetişim çabaları, çıkar çatışmaları ve tepe yönetimin aldığı kötü kararlardan dolayı oluşan baskıcı bir yapı görülmektedir. Bu olayların doğurduğu sonuçların etkisi ile sağlık hizmetlerinde, daha etkili kurumsal performans için alt kurul ile komiteleri güçlendirme yollarında arayışlar ve yönetim kurulu üzerine odaklanmalarında artış meydana gelmiştir. Bu yeni bakış açısı, sağlık hizmetlerinde yer alan yönetim kurullarına kamu güvenini artırmak, yine artan kamu beklentisini karşılamak ve kurumsal performansı artırmaya yönelik bazı programlar için kaynak ayırmak önemli hale gelmiştir. Hastane Yönetim Kurulu Hastane yönetim kurulu (hospital board governance); hastanenin tüm faaliyetlerinden ve mal varlığının yönetiminden sorumlu en üst organdır. Alınan tüm kararların nihai sorumluluğu bu organa yüklenmiştir. Hastane yönetim kurulu adıyla bilinen bu organ, özel hastanelerde (kâr amacı güden/profit organizations) mütevelli heyeti (board of trustees); kâr amacı gütmeyen hastanelerde (nonprofit organizations) ise, yöneticiler kurulu (boards of directors) olarak bilinmektedir. Mütevelli heyeti, hastanenin malvarlığının yönetiminden ve üst düzey politikaların düzenlenmesinden sorumludur. Özel hastanelerdeki mütevelli heyeti, hiçbir ücret almadan hizmet verirler ve finansal açıdan maddi kazanç elde etmeleri yasaklanmıştır. Ayrıca yönetim kurulu, yöneticilerin atanmasından, hem tıbbi personelin hem de hastanenin tüm faaliyetlerinden sorumludur. Bu sebeple kurul üyeleri bu sorumluluğa hizmet ederler. Birçok hastane kendi yönetim kuruluna ve üst düzey yöneticilerden oluşan profesyonel bir yönetim ekibine sahiptir. Hastane performansının ve tüm fonksiyonlarının etkili bir yönetim süreci ise; hastanenin misyon ve vizyonu ile stratejik amaçlarının belirlenmesi ve bu fonksiyonların gerçekleşmesi için işlevsel düzeyde desteklenmesi ve izlenmesi ile gerçekleşir. Etkili bir hastane yönetim kurulunun en etkili rollerinden birisi toplumsal sendika rolüdür ki bu rol, kurumun misyonunun sürdürülmesi ve toplumun sağlık durumunun iyileştirilmesini sağlamaktadır. Etkili bir hastane yönetim kurulunun aynı zamanda hastanenin finansal performansı ile ilişkili olduğu görülmektedir. Özel hastanelerde bulunan mütevelli heyeti aşağıda belirtilen altı temel finansal sorumluluğa sahiptir; 1. Finansal hedefler belirlemek, 2. Belirlenen amaçlara uygun finansal yönetim planı hazırlamak, 3. Kredi değerlerini artırmak, 4. Sermayenin etkili bir şekilde tahsisini sağlamak, 5. Finansal performansı izlemek, 6. Finansal tabloları doğrulamak. Hem finansal hem de sağlık bakım sistemleri ile ilgili iyileştirmelerde bulunarak, işlevsel planlama, bütçeleme, denetim ve raporlama süreçlerini güçlendirmek de hastane yönetim kurulu sorumluluklarının bir parçasıdır. Hastane yönetim kurulu bünyesinde; genellikle farklı meslek gruplarından üyeler bulunmaktadır, fakat bu kişilerin bir çoğu finans uzmanı değildir. Bütçeleme, bağış, sermaye harcamaları, finansal planlama, sermaye projeleri gibi konularının da ayrıca görüşülüp, tüm bu konuların planlamasının yapılacağı finansal komite nin oluşturulması ile bir bütün olarak hastanenin başarısına katkı sağlanmış olacaktır. Yönetim Kurulu Profili ve Üyelerin Özellikleri Sağlık işletmeciliğinde, tek tip hastane yönetim kurulu profilinden bahsetmek mümkün değildir. Çünkü hastaneler büyüklük, kuruluş amacı ve yönetim kurullarının oluşumuna göre farklılık göstermektedir. Amerikan Hastaneler Birliği tarafından yapılan araştırma sonuçlarına göre, hastane yönetim kurulunda ortalama 17 üye bulunmaktadır. Bu sayı, küçük hastane profillerinde 8-9, büyük hastanelerde ise 25 olarak tespit edilmiştir. Hastane yönetim kurulunun toplantı sayısı ise ise yıllık ortalama 10 u 142

147 bulmaktadır. Farklı hastanelerde kurul üyelerinin ardarda kaç dönem hizmet edebileceğine dair bir madde yoktur fakat ortalama 3 yıllık bir süre için bir üye yönetim kurulundaki görevine devam edebilir. Bir diğer araştırma sonucuna göre ise, yönetim kurulu üye sayısı ortalama olarak 7-9 kişi arasında değişmektedir. Kurul üyelerinin %55 inin yaşları arasında değişirken, %33 ünün yaş aralığındadır. Araştırma sonuçlarından elde edilen önemli bir tespit ise, yönetim kurullarının %65 ini hekimler oluşturmaktadır. Yani kurul üyelerinin çoğunluğu sağlık hizmeti eğitimi ya da yöneticilik altyapısına sahiptir. Ayrıca, kurul üyelerini ağırlıklı olarak erkekler oluştururken, az bir kısmı ise kadınlardan oluşmaktadır. Hastane mütevelli heyeti üyelerinin, hastane yönetiminde başarılı olma, yönetim becerileri, toplum ile bağların iyi tutulması, toplumda politik güç sahibi olma, işbirlikçi olma, tolerans sahibi olma gibi bir takım özellikleri barındırmaları gerekmektedir. Hastane mütevelli heyeti üyelerinin, hastane yönetiminde başarılı olabilmeleri için ne tür özelliklerinin olması gerekir? Asıl amacı kâr elde etmek olmayan (non governmental organizations) dernek ve vakıf hastanelerinde yönetim kurulu üyeliği gönüllülük esasına dayanır. Yani kurul üyeleri herhangi bir ücret almadan görevlerini ifa ederler. Bu durumun bir sonucu olarak, bir yönetim kurulu üyesinin üyelik sıfatını kullanarak herhangi bir kazanç elde etmesi yasaklanmıştır. Yönetim kurulu üyeleri herhangi bir maddi kazanç sağlayamamalarına rağmen, kuruldaki üyelikleri sayesinde toplumda statü elde etmiş ve kurula verdikleri hizmetten ötürü memnuniyet elde etmiş olurlar. Yönetim kurulu üyeleri genellikle toplumun ileri gelenleri tarafından oluşturulmaktadır. Gelir durumu oldukça iyi iş adamları ve profesyoneller yönetim kurulunda yer almaktadır. Hastane yönetim kurulunda tanınmış ailelerin temsilcileri ile toplum ve tüketici temsilcileri de görülebilir. Hastanelerde yönetim kurulu üyeleri, hekimlerden ve çeşitli meslek grubu üyelerinden seçilmektedir. Üyelerin seçiminde deneyimleri, uzmanlık alanları, liderlik özellikleri ve kendi iş ortakları veya kurum personeli olma gibi özelliklere dikkat edilir. Böylece yönetim kuruluna bir çok alanda bilgi ve beceri sahibi, belli bir alanda uzmanlaşmış kişiler getirilmiş olur. Yönetim Kurulunun Sorumlulukları ve Rolleri Yönetim kurulu üyeleri, hastaneyi temsil etmelerinden ötürü aldıkları sorumluluklar, mülkiyet sahiplerininki ile aynıdır. Üyelerin, hastanenin tüm varlıklarından ve faaliyetlerinden sorumlu hale gelmeleri, göreve atanmaları ile başlar. Kurul üyelerinin rol ve sorumlulukları, normal şartlarda her hastanenin iç tüzüğünde (yönetmelik) yer almaktadır. İç tüzük herbir hastaneye özgü ve genel anlamdadır ve her bir yöneticinin görev ve sorumlulukları tüzükte anahatlarıyla yer almaktadır. İç tüzükte yer alması muhtemel mesleki ahlâk kuralları (code of conduct), çıkar çatışmaları, gizlilik yönetmelikleri gibi konuların bireysel görev ve sorumluluklar dâhilinde açık ve net bir şekilde tüm yöneticiler tarafından anlaşılır halde olmalıdır. Yönetim kurulunun en önemli sorumlulukları arasında; hastanenin gelişimini denetlemek, stratejik planları ile risk yönetimi planlarını kabul etmek ve izlemek gibi faaliyetler de bulunmaktadır ki, aslında yönetim kurulu hem bu hem de diğer sorumlulukları ile ilgili farklı konular hakkında bilgi sahibi olmayı gerektirir. Hastane yönetim kurulundan normatif olarak beklenen 3 ana rol şu şekildedir: 1. Hastanenin misyon ve stratejisini belirlemek, 2. Performans değerlendirme ve gözetim, 3. Dış ilişkiler yönetimi Hastanelerde misyon ve stratejinin tespiti; hastanenin misyonunun tanımlanması, sürdürülmesi ve bu misyonun yerine getirilmesi için startejik planların kurul onayına sunulmasını içerir. Performans değerlendirme ve gözetim rolü, finansal, hizmet bakım kalitesi, hasta güvenliği, toplum sağlığı sonuçları, 143

148 hekim ve personel ilişkileri gibi alanlarda hem hastanenin hem de hastane CEO nun değerlendirilmesini içerir. Dış ilişkiler rolü ise; toplum ve hükümet ilişkileri, kamu harcamaları (public accountability) ve bağış gibi bir takım aktiviteleri içerir. Aşağıda Tablo 6.1 de yönetim kurulunun temel görevleri verilmiştir. Tablo 6.1: Yönetim Kurulu nun Temel Görevleri Fonksiyon Tanım Örnek Kurum misyonunu geliştirmek ve sürdürülebilir kılmak Finansal istikrarı sağlama CEO değerlendirmesi ve seçimi Uzun dönemli stratejik planları geliştirme, izleme ve sürdürme Tıbbi personel seçimini ve örgütlenmesini onaylama Yüksek hizmet kalitesi sağlama İşlerin yürütülmesi için kural ve prosedürleri oluşturma Hastane performansının tüm aşamalarını değerlendirme Hastanenin ihtiyaçlarını karşılamak ve topluma bildirme Yönetim kurulunun yapabileceği en önemli katkı, hastanenin var olma sebebi olan misyonu belirlemektir. Yönetim kurulu, hastanenin finansal yönetiminden sorumludur. Politikaların etkinliğini, finansal programları, gelir kaynaklarını, üçüncü taraf hastane uygulamalarının hastane üzerinde etkilerini, yatırımları inceler. Yönetim kurulu CEO yu seçer, sorumluluklarını tanımlar ve yıllık performasını değerlendirir. Uzun dönemli plan oluşturur ve o plan üzerinde güncelleme sağlar. Hastaneyi toplumun ihtiyaçlarıyla buluşturan plan, hedefler, politikalar belirler. Bu uzun vadeli planlar toplumun demografik yapısıyla birikte tıbbi bakım ve hastalıklar konusundaki trendleri inceler. Kurul, tıbbi kadroların atanma, imtiyaz ve tüzüklerini onaylar. Tıbbi kadronun hazırlamış olduğu standartları onaylar. Hasta bakım süreçlerinin iyi bir şekilde işlenmesi için gerekli kalite standartlarını belirler. Yönetim kurulu toplantılarının yapılması için hastane yönetmeliğinde yazılması gereken prosedürleri hazırlar ve geliştirir. Kurul, tıbbi bakım kalitesi ve hastane işleyişini içeren alanları bilmekle sorumludur ve standartların yerine getirilmesini sağlar. Kurul toplumun ihtiyaçlarını değerlendirmeli ve uygun hizmet sunmak için toplumun sağlık problemleri üzerine çözümler aramalı. Verilen mevcut sağlık hizmetlerinden, uzun dönemli planlardan ve hastanenin çeşitli faaliyetlerinden toplumu haberdar etmeli. Bakım erişimini sağlamak Yüksek kaliteli sağlık hizmeti sağlamak Yönetim ve yönetim kurulunu toplum içinde aktif hale getirmek Nakit yatırımlarını dengelemek ve bütçeyi onaylamak Hastanenin oran yapısını incelemek Fon sağlamak ve gelişim programlarını planlamak Seçim kriterlerini belirlemek Performans değerlemeyi resmi olarak yapmak. Uzun vadeli planlar dahilinde kararlar verir Tıbbi bakım ve dağıtımdaki trendleri değerlendirir Verilmeye değer olan ve olmayan hizmetleri tanımlar. Tıbbi personelin seçim sürecini ve kurallarını belirlemek Tıbbi personelin görevi ve iş sorumlulukları ile ilgili yönetmelikleri onaylamak Hastaları korumak için şeffaf bir bilgi sistemi oluşturur İlgili prosedürleri takip eder Düzenli toplantılar yaparak oluşturulması gerken komitelere karar verir Departmanların etkili işleyişini sağlar Çeşitli kodlar ve standartlara uygunluğu sağlar Toplumun sağlık bakım ihtiyaçlarını tespit etmeye yönelik anketler yaptırır Hastanenin toplumsal sağlık ihtiyaçlarını karşılar Farklı nüfus gruplarını temsil eder 144

149 Özel Hastanelerde Yönetim Kurulu Türkiye de özel hastaneler; birbirinden oldukça bağımsız, idari açıdan özerk yapıdadırlar. 24 Mayıs 1933 tarihinde yayınlanan 2219 Sayılı Kanuna ve 5 Haziran 1933 Tarihli Resmi Gazete yayınlanan, 2419 Sayılı Hususi Hastaneler Kanuna tabiidirler. Bunun için organizasyon yapıları da farklılık göstermektedir. Özel hastaneler, mütevelli heyeti ya da yönetim kurulu olarak adlandırılan yönetim ekibi tarafından yönetilmektedir. Yönetim ekibi hastanenin mal varlığının yönetiminden, hastalara verilen tedavi hizmetlerine kadar her türlü konuda sorumludur. Özel hastaneler yönetmeliğinin 16 ıncı maddesine göre özel hastanelerin tıbbî, idarî ve teknik hizmetleri bir mesul müdür sorumluluğunda yürütülür. Özel hastanenin Bakanlık ve müdürlük ile ilgili bulunan bütün iş ve işlemlerinde birinci derecede muhatap, mesul müdürdür. Özel hastaneler yönetmeliğine göre mesul müdürün tabip olması zorunludur. Özel hastanelerde mesul müdür, hastanedeki tüm hizmetlerden yönetim ekibine karşı sorumlu bir organ olup, mesul müdür (Genel Direktör-Genel Müdür) yönetim kurulunun vermiş olduğu yürütme yetkisini kullanarak hastaneyi idare eden kişidir. Yürütme açısından bakıldığında organizasyonun tepesinde mesul müdür bulunur. Mesul müdür fonksiyonel alanlardaki yetkisini ilgili fonksiyonel yöneticilere devretmektedir. Özel hastanelerin işleyişi, anonim şirket genel hükümleri ile paralel doğrultudadır ki bu durum özel hastanelerin anonim şirket tüzel kişiliğine sahip olmaları ile sonuçlanmaktadır. Yani anonim şirketlerin yönetim kurulu tarafından yönetilip, temsil olunması ile özel hastanelerin hastane mütevelli heyeti tarafından yönetilip temsil edilmesi eşdeğerdir. Bu durumun bir sonucu olarak, özel hastanelerin yönetim kurulu üyeleri, hastane hissedarlarından oluşmaktadır. Anonim şirketin, esas sözleşmeyle atanmış veya genel kurul tarafından seçilmiş, bir veya daha fazla kişiden oluşan bir yönetim kurulu bulunur. Yönetim kurulu üyelerinin ve tüzel kişi adına tescil edilecek gerçek kişinin tam ehliyetli olmaları şarttır. Üyelerin en az dörtte birinin yüksek öğrenim görmüş olma zorunlulukları vardır. Yönetim kurulu, her yıl üyeleri arasından bir başkan seçmekle yükümlüdür. Ayrıca, işlerin gidişini izlemek, kendisine sunulacak konularda rapor hazırlamak, kararlarını uygulatmak veya iç denetim amacıyla içlerinde yönetim kurulu üyelerinin de bulunabileceği komiteler ve komisyonlar da kurulabilir. Yönetim kurulu üyeleri en çok üç yıl süreyle görev yapmak üzere seçilirler ve aksi bir hüküm yoksa aynı kişi yeniden seçilebilirler. 145

150 Şekil 6.1: Örnek Özel Hastane Organizasyon Şeması Üniversite Hastanelerinde Yönetim Kurulu 2547 sayılı Yüksek Ögretim Kanunu nun 3. Maddesi nde, üniversite hastaneleri sağlık uygulama ve arastırma merkezleri olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizde üniversite hastanelerinin yönetim kurulları hastane yönetmelikleri ile belirlenmektedir. Üniversite hastanelerinin yönetim ve organizasyon açısından tam bir standardı bulunmamaktadır. Ülkemizde bazı hastanelerde Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürü (Başhekim) direkt rektöre bağlı iken bazı hastanelerde (Ankara, Gazi, Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi gibi) Tıp Fakültesi Dekanına bağlı olarak çalışmaktadır. Ayrıca Üniversite hastaneleri yönetim ve organizasyon yapılarının, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerden farklılıkları bulunmaktadır. Üniversite hastanelerinin organizasyonu ile ilgili ayrıntılı bilgiler Bölüm 3 te verilmiştir. Üniversite hastanelerinde yönetim ve organizasyonun sağlanması için belli başlı koordinasyon kurulları mevcuttur. Bu kurullar şunlardır; 1. Hastaneler Danışma Kurulu 2. Hastaneler Yönetim Kurulu 3. Hastaneler Genel Direktörü (Başhekim) Örneğin, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Yönetim Kurulu; hastaneler genel direktörü başkanlığında, hastane başhekimleri ile Tıp Fakültesinden Rektör tarafından iki yıl için görevlendirilecek iki dekan yardımcısından oluşur. Üniversite hastaneleri yönetim kurullarının görev ve sorumlulukları da farklılaşabilmektedir. Örneğin Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Yönetim Kurulu; hastanelerin idari hizmetlerinin, tedavi ve sağlık hizmetlerinin, eğitim-öğretim ve araştırma hizmetlerinin yürütülmesi ve koordinasyonu hususlarında ilgili 146

151 mevzuat hükümleri ile Hastaneler Tıbbi Danışma Kurulu önerilerini de dikkate alarak gerekli kararları alır. Bu kararların uygulanmasında Hastaneler Başhekimi (Hastaneler Genel Direktörü) Rektöre karşı en üst düzeyde sorumludur. İstanbul Üniversitesi Hastaneler Yönetmeliğine göre Hastaneler Yönetim Kurulu, Rektör ün görevlendirdiği Rektör yardımcısı başkanlığında, aşağıdaki üyelerden oluşmaktadır: Rektör Yardımcısı, Hastaneler Genel Direktörü, Hastaneler Tıbbi Direktörü, İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Diş Hekimliği Fakültesi Dekanı, Onkoloji ve Kardiyoloji Enstitüsü Müdürü, İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi, Üniversite Döner Sermaye İşletme Müdürü. Çukurova Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yönetmeliği ne göre Hastane Yönetim Kurulu, Başhekim başkanlığında şu üyelerden oluşur: Başhekim Başhekim Yardımcıları Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümüne bağlı Anabilim Dalı Başkanları arasından Rektör ün 3 yıl için görevlendireceği 1 öğretim üyesi Dâhili Tıp Bilimleri Bölümüne bağlı Anabilim Dalı Başkanları arasından Rektör ün 3 yıl için görevlendireceği 1 öğretim üyesi. Üniversite hastanelerinde yönetim kurulu üyeleri için belirlenen görev süresi, genellikle 3 yıldır. Üyelerden birinin görevden alınması halinde, seçilen üye önceki üyenin süresini tamamlar. Kurul, yılda en az 4 kez toplanmasının yanı sıra, rektör veya görevlendirdiği rektör yardımcısı, gerekli gördüğü takdirde, gündemli olarak kurulu her zaman toplantıya çağırabilir. Devlet hastanelerinde ise Yönetim Kurullarının görev ve sorumlulukları; baştabip, hastane müdürü ve başhemşire tarafından yürütülmektedir. Ancak kamu hastane birliklerinin kurulmasıyla bu organizasyon değişikliğe uğramıştır. Kamu hastane birlikleri bölümünde konuyla ilgili detaylı bilgi verilmiştir. İstanbul Üniversitesi Hastanelerinde, Hastaneler Yönetim Kurulu görevleri şu şekilde sıralanmıştır: 1. Hastanelerdeki eğitim, araştırma, tanı, tedavi ve rehabilitasyon gibi ana süreçler ile gelir, gider idaresi, taşınır mal ve insan kaynakları gibi destek süreçlerinin tanım ve yapılanmasına karar vermek, 2. Tanımlanan süreçlerin yöntemi ve yapılandırmalarına karar vermek, temel değerleri belirleyip sağlık hizmetleri açısından hastanelerin stratejik planlarını, norm kadro çalışmalarını onaylamak, gerektiğinde bu çalışmaların günün koşullarına göre yeniden yapılanmasını sağlamak ve onaylamak, 3. Hastanelerle ilgili tasarlanan süreçlerin iş akışlarını onaylamak, büyük ölçüde yatırım ve satın alımalara karar vermek, 4. Hastanelerin gelir ve gider raporlarına göre idari kararları almak, 5. Hastaneler ile ilgili her türlü yönerge, prosedür, talimat ve değerlendirme yöntemlerini onaylamak, 147

152 6. Kalite, performans ve benzeri her türlü ölçüm verilerini değerlendirmek, 7. Gerektiği takdirde alt komisyonlar kurmak, 8. Kendi görev alanına giren konularda yönerge ve benzeri işlemler tesis etmek. Komiteler Komite, belirli bir yönetsel faaliyeti gerçekleştirmek için organize biçimde ortaklaşa çalışan personel grubu olarak tanımlanabilir. Hastane ve diğer sağlık kurumlarında ikili otorite hattı bulunmaktadır. Tıbbı otorite (mesleki otorite) yapısı ve yönetsel otorite yapısının bir arada bulunmasının yarattığı sorunları gidermek için hastanelerde komitelere gereksinim duyulur. Yönetim Kurulu, üstlenmiş olduğu görevleri komiteler vasıtasıyla yürütmektedir. Bu amaçla oluşan komiteler hastaneden hastaneye değişmektedir. Yönetim kurulunca oluşturulan başlıca komiteler şunlardır; Yürütme Kurulu Komitesi, Enfeksiyon Komitesi, Tıp Komitesi, Finans Komitesi, Personel Komitesi, Koordinasyon Komitesidir. Yönetim Kurulu Toplantıları Yönetim kurulu toplantıları; bilgilendirme, yönlendirme, karar alma ve görev dağılımı gibi faaliyetlerin yürütüldüğü ve organizasyonların etkinliğini artırma adına yapılan süreç yönetimi aktivitelerdir. Yönetim kurulu toplantıları; düzenli (olağan) toplantılar, özel (olağandışı) toplantılar ve yıllık toplantılar şeklinde üç gruba ayrılabilir. Düzenli toplantılar her ay belirli bir tarihte yapılan toplantılardır. Bu toplantılarda kurula gelen raporlar ele alınmaktadır. Özel toplantılar, özel kararlardan dolayı yapılan toplantılardır. Örneğin hastanede bir sorun ortaya çıktığında yapılmaktadır. Yıllık toplantılar ise, finansal yılın sona ermesinden sonraki dört veya altı hafta sonra yapılan toplantılardır. Genellikle aylık olarak yapılan kurul toplantıları, yılda toplam kez toplanmaktadırlar. Bu toplantılara katılımı sağlamak son derece önemlidir. Bu sebeple uzun vadeli yapılan planlar dahilinde toplantı tarihlerinin önceden belirlenmesi gereklidir. Olağan yönetim kurulu toplantılarının yanısıra stratejik kararların alınacağı olağandışı toplantıların da yapılması verilen sağlık hizmetlerinin daha etkin kılınmasını sağlayacaktır. Hastanelerde yönetim kurulunda alınan kararların yazılı olarak kaydedilmesi hem kurumsallaşma adına önemli bir adım atılmasını sağlayacak hem de kayıt altına alınan bu kararlar, verilen idari hizmetler ve tıp hizmetleri açısından takip ve denetimini kolaylaştıracaktır. Aynı zamanda herhangibir hukuki süreçle karşılaşılması durumunda yönetim kurulunun doğru kararlar aldığını ispatlama açısından önemli bir kaynak sunacaktır. SAĞLIK BAKANLIĞI MERKEZ VE TAŞRA TEŞKİLATI VE KAMU HASTANE BİRLİKLERİ KURUMU Dünyada son yirmi yıldır sağlık hizmetlerinin planlanmasında yerinden yönetim politikaları etkili olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yerinden yönetimi, dünyanın degişik ülkelerinde, gerek kapsamlı bir reformun parçası ve gerekse tek başına bir hedef olarak sağlık sistemlerinin temel reform konusu olmuştur. Bu kapsamda ülkemizde de kaliteli, düşük maliyetli sağlık hizmeti sunumunun teşvik edilmesi, kaynakların etkin kullanımı, kararlara katılımın sağlanılması için Kamu Hastane Birlikleri modeline geçilmiştir. Kamu Hastane Birliklerine geçmeden önce Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı hakkında kısa bilgi vermek faydalı olacaktır. 148

153 Sağlık Bakanlığı Teşkilat Yapısı Sağlık hizmeti veren hastanelerin, en büyük alt sistem olmaları ve söz konusu sağlık hizmeti sunumunun büyük bir bölümünün kendileri tarafından üretilmesi sebebiyle, hastanelerin çağdaş işletmecilik anlayışına göre yönetilmeleri gerekmektedir. Hastane işletmeleri diğer hizmet işletmelerinden oldukça farklı hizmet ürettikleri için modern yönetim teknikleri uygulamanın en fazla ihtiyaç duyulduğu organizasyonlardır. Kamu hastanelerinin aşırı merkeziyetçi olması, Sağlık Bakanlığı ile arasında koordinasyonun çok zayıf olması, hastane tepe yöneticilerinin profesyonel yöneticilik eğitiminden yoksun olması, karar almada resmi prosedürlerin bulunması, yöneticilerinin politikacıların bir aracı haline gelmeleri vb. benzeri sorunları en aza indirmek için tarih ve sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat, görev, yetki ve sorumlulukları yeniden düzenlenmiştir. Bu kararname ile yönetsel ve örgütsel reform yapılarak Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısı değiştirilmiştir. Yeni yapıda, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı, stratejik sağlık politika ve planlamalarını yürütmek, sağlık hizmetlerinin sunum fiyatlarını ve sağlık hizmeti sunum standartlarını belirlemek, denetim ve merkezi düzeyde eşgüdüm sağlamayı amaç edinmiştir. Bu yapı ile sağlık hizmetlerinde önemli bir sorun olarak kabul edilen merkeziyetçi yönetim yapısının değişimi amaçlanmıştır. Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısına göre Bakanlık Teşkilatı Bakanlık Merkez ve Taşra Teşkilatı ile Bağlı Kuruluşlardan oluşmaktadır. Şekil 6.2 de Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilat Şeması gösterilmiştir. Bakanlık Merkez Taşkilatı Bakanlık teşkilatının en üst amiri Bakandır. Müsteşar, Bakandan sonra gelen en üst düzey kamu görevlisi olup bakanlık hizmetlerini, bakan adına ve onun emir ve yönlendirmesi doğrultusunda, mevzuat hükümlerine, bakanlığın amaç ve politikaları ile stratejik planına uygun olarak düzenler ve yürütür. Bu amaçla, bakanlık birimlerine gereken emirleri verir, bunların uygulanmasını gözetir ve sağlar. Müsteşar, bu hizmetlerin yürütülmesinden bakana karşı sorumludur. Müsteşara yardımcı olmak üzere beş müsteşar yardımcısı görevlendirilebilir. Sağlık Politikaları Kurulu, bakanlığın sağlık sistemi yönetimi ve politika belirleme ile ilgili temel görevlerini yerine getirmek üzere görevlendirilen onbir üye ile müsteşar ve müsteşar yardımcılarından meydana gelir. Kurul üyeleri en az dört yıllık yüksek okul mezunu ve sekiz yıl iş tecrübesi bulunanlar arasından Bakan tarafından görevlendirilir. Görev süresi iki yıldır ve süresi sona eren üyeler yeniden görevlendirilebilir. Kurula müsteşar veya görevlendireceği yardımcılarından biri başkanlık eder. 149

154 Taşra Teşkilatı Şekil 6.2: Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilat Şeması Sağlık Bakanlığının taşra teşkilâtı; illerde kurulan il sağlık müdürlükleri ile ihtiyaca göre ilçelerde kurulan ilçe sağlık müdürlüklerinden oluşur. İl sağlık müdürleri Bakanlığın ildeki temsilcisi ve valinin sağlık müşaviridir. Sağlık Müdürlükleri aşağıdaki görevleri yerine getirir; 1. İl sağlık müdürlüğü, bağlı kuruluşların il teşkilatının koordinasyonunu yapar ve uyumlu çalışmasını gözetir. 2. Acil sağlık hizmetleri il ve ilçe sağlık müdürlükleri tarafından yürütülür. Bu müdürlükler söz konusu hizmetlerin yürütülmesi için kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının sevk ve idaresinden sorumlu ve bu konuda yetkilidir. 3. İl ve ilçe sağlık müdürlüğü yetki devri çerçevesinde Bakanlıkça yürütülen görevleri il ve ilçe düzeyinde yerine getirir, yapılan düzenlemelere uyumu denetler ve gerekli müeyyideleri uygular. 4. Birden fazla ildeki sağlık hizmetlerinin bir arada değerlendirilmesi, gelişmişlik farklarının giderilmesi ve hizmetlerin ve ihtiyaçların müşterek planlanması amacıyla Bakanlıkça belirlenen illerdeki müdürlerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. 150

155 5. İlçe sağlık müdürlüğünün kurulmadığı yerlerde sağlık grup başkanlıkları oluşturulabilir. Bu başkanlıklara ayrıca kadro tahsisi yapılmaz ve buralarda gerek duyulan hizmetler ilgili ilçede bulunan personel eliyle yürütülür. Bağlı Kuruluşlar Bağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkan veya Genel Müdür, yürütülen hizmetlerden ve emri altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur. Bağlı kuruluşlar, Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşları Hizmet Birimlerinin Görevleri İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde aşağıdaki faaliyetleri yürütürler; a. Bakanlık politikalarına, strateji ve hedeflerine, planlama ve düzenlemelerine uygun davranmak, b. Sağlık hizmetinin kesintisiz ve bütünlük içerisinde sunumunu sağlamaya yönelik tedbirleri almak, c. İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak amacıyla hizmetlerin planlanmasında ve sunumunda müşterek hareket etmek, d. Birlikte yürütülmesi gereken işlerde azami ölçüde işbirliği ve yardımlaşma içerisinde bulunmak, e. Hizmetin yürütülmesinde ortaya çıkan kurumlar arası ihtilaf ve tereddütlü hususlarda Bakanlığın kararına göre hareket etmek. Bağlı Kuruluşların Merkez Hizmet Birimleri tarih ve sayılı Mükerrer Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile birlikte Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısında radikal değişiklikler yapılmıştır. 7 Mart 2012 tarih ve sayılı Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe giren Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşları Hizmet Birimlerinin Görevleri İle Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik bağlı kuruluşların çalışma usul esasları, görev ve yetkileri hususunda düzenlemelere yer verilmiştir. Yapılan değişikliklerle birlikte Bakanlık ile Bağlı Kuruluşlar olmak üzere teşkilatlanma yoluna gidilmiş, Bağlı Kuruluşlar; Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ile Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü şeklinde düzenlenmiştir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun olarak, temel sağlık hizmetlerini yürütmektedir. Yeni yapılandırmada Sağlık Müdürlükleri ile Sağlık Grup Başkanlıkları Bakanlığın, Kamu Hastane Birlikleri, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun, Halk sağlığı Müdürlükleri ise Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun taşra yönetim teşkilatı olarak belirlenmiştir. 151

156 Şekil 6.3: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Organları Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Ana-Çocuk Sağlığı, Verem Savaş, Sıtma Savaş, Kanser Savaş birimleri de dâhil edilmiştir. Şekil 6.3 de Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Teşkilat Yapısı sunulmuştur. Türkiye Halk Sağlığüı Kurumu, Şekil 6.4 de gösterildiği gibi örgütlenmiştir. Kurumun en üst düzey yöneticisi Başkandır. Başkana bağlı olarak beş tane Başkan Yardımcısı vardır. Her bir Başkan Yardımcısının sorumluluğuna farklı hizmetler verilmiştir. Bunlar; Birinci basamak sağlık hizmetleri, Bulaşıcı hastalık kontrol programları, Bulaşıcı olmayan hastalıklar, programlar ve kanser, Tüketici ve çalışan güvenliği, Destek hizmetleri. 152

157 Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Şekil 6.4: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Teşkilat Yapısı Kurum Bakanlığa bağlı, özel bütçeli, kamu tüzel kişiliğine haizdir. Bakanlık politika ve hedeflerine uygun olarak ilaçlar, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, ulusal ve uluslararası kontrole tabi maddeler, tıbbî cihazlar, vücut dışı tıbbî tanı cihazları, geleneksel bitkisel tıbbî ürünler, kozmetik ürünler, homeopatik tıbbî ürünler ve özel amaçlı diyet gıdalar hakkında düzenleme yapmakla görevlidir. Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü; Türk boğazları, hudut ve sahilleri ile ilgili uluslararası sözleşme ve mevzuat hükümlerinden kaynaklanan yükümlülükleri yerine getirmektedir. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevlidir. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumun görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a. Kuruma bağlı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı merkezlerini ve benzeri sağlık kuruluşlarını kurmak ve işletmek, gerektiğinde bunları birleştirmek, ayırmak, nakletmek veya kapatmak. b. Kuruma bağlı sağlık kuruluşlarında her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, faaliyetlerini izlemek ve değerlendirmek, iyi uygulama 153

158 örneklerini yaygınlaştırmak, düzenleme yapılması ve politika oluşturulması maksadıyla Bakanlığa teklifte bulunmak. c. Performans değerlendirmesi yapmak, rapor hazırlamak, değerlendirme sistematiği için her türlü alt yapıyı kurmak. d. Kendisine bağlı sağlık kuruluşlarında hasta haklarına, hasta ve çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları yapmak. e. Görev alanı ile ilgili konularda ulusal veya uluslararası kamu veya özel kurum ve kuruluşlarla bilimsel ve teknik işbirliği yapmak, müşterek çalışma yürütmek. f. Hastane hizmetleriyle ilgili yapılacak çalışmalarda gerekli komisyonları kurmak. g. Kurum personelinin atama, nakil, özlük, ücret, emeklilik ve benzeri işlemlerini yürütmek. h. Kurum hizmetlerinin gerektirdiği her türlü satın alma, kiralama, bakım ve onarım, arşiv, idarî ve malî hizmetleri yürütmek. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun merkez hizmet birimleri, Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı, Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı, İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı, İnsan Kaynakları Başkan Yardımcılığı, Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı ndan oluşmaktadır. Şekil 6.5: Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Organizasyon Şeması Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı hizmet birimleri aşağıdaki görevleri yürütmektedirler. a. Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı: 1. Kuruma bağlı sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, birleştirilmesi, ayrılması, nakledilmesi ve kapatılması işlemlerini yürütmek. 2. KHB nin kuruluş işlemlerini yürütmek, işletilmesini ve koordinasyonunu sağlamak. 3. Sağlık kuruluşlarında özel nitelikli sağlık hizmetleri ile ilgili işlemleri yürütmek. 4. Sağlık hizmet sunumunu nitelik açısından değerlendirmek. 5. Sağlık kuruluşlarında hasta hizmetleri ile sağlık otelciliği hizmetlerini düzenlemek. 154

159 6. Kamu hastanelerinin yatırımlarının takibini, donanım, ödenek ve tedarik planlamasını yapmak. 7. Hasta hakları, hasta ve çalışan güvenliğinin belirlenen standart ve düzenlemelere uygun olarak yürütülmesini ve kurumsallaşmasını sağlamak. 8. Kurum Başkanı tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. b. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı: 1. KHB nin ve sağlık kuruluşlarının stoklarını izlemek, analiz etmek ve değerlendirmek. 2. Sağlık kuruluşlarının bütçe ve muhasebe işlemlerini düzenlemek, yürütülmesini sağlamak. 3. Sağlık kuruluşlarının tedarik yöntemleri konusunda düzenleme yapmak. 4. Sağlık kuruluşlarının gelirlerini izlemek, analiz etmek ve gelir artırıcı düzenlemeler yapmak. 5. Sağlık kuruluşlarının tıbbi cihaz ihtiyaçlarının planlamalara uygun olarak merkezi alımla karşılanması ve buna ilişkin ihale süreçleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek. 6. Kurum Başkanı tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. c. İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı: 1. Bireysel ve yönetici performans kriterleri ve hedeflerini belirlemek ve değerlendirmek. 2. Performansa dayalı ek ödeme uygulamalarını düzenlemek, izlemek ve değerlendirmek. 3. Sağlık kuruluşlarının finansal kaynaklarının kullanımını izlemek. 4. Hizmetlerin maliyet analizi ve fiyatlandırılmasına ilişkin görüş oluşturmak ve öneride bulunmak. 5. Sağlık kuruluşlarını ve hizmet sunumunu verimlilik açısından değerlendirmek. 6. Sağlık kuruluşlarının istatistikî çalışmaları yürütmek, analiz ve değerlendirme yapmak. 7. Sağlık insan gücü planlaması, izleme ve değerlendirmesi yapmak. 8. Kurum Başkanı tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. ç. İnsan Kaynakları Başkan Yardımcılığı: 1. Atama, nakil ve sözleşme işlemleri ile diğer personel hareketlerini düzenlemek ve yürütmek. 2. Personelin özlük, terfi, emeklilik ve benzeri işlemlerini yürütmek. 3. Kadro standartları iş ve işlemlerini yürütmek. 4. Personelin hizmet içi eğitimlerini yürütmek. 5. Kurum Başkanı tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. d. Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı: sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde kiralama ve satın alma işlemlerini yürütmek 2. Taşınır ve taşınmazlarına ilişkin işlemleri ilgili mevzuatı çerçevesinde yürütmek. 3. Sosyal hizmetler ile sivil savunma ve seferberlik hizmetlerini planlamak ve yürütmek. 4. Genel evrak ve arşiv faaliyetlerini düzenlemek ve yürütmek. 5. Bilgi sistemleri ve iletişim teknolojileri ile ilgili işlemleri yürütmek. 6. Basın ve halkla ilişkilere yönelik faaliyetlerini planlamak ve yürütmek. 7. Kurum Başkanı tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. 155

160 KAMU HASTANELERİ BİRLİKLERİ VE HASTANELERİN BİRLİĞE DÖNÜŞTÜRÜLMESİ Sağlık Hizmetlerinin sunumunda Sağlık Bakanlığı birincil aktör olma konumunu korusa da dünya genelinde hastane hizmetlerinin sunumunda merkezi yönetimin ağırlığını giderek azaltarak, yerel yönetimlere devrettiği gözlemlenmektedir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin yerel yönetimler tarafından sunumu ve özellikle hastanelerin idari ve mali açıdan özerk hale getirilmesi Kalkınma Planlarında yer almıştır. Yine 1987 tarihinde çıkarılan Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nda yer verilmiş ancak Anayasa Mahkemsinin iptal etmesi sonucu uygulamaya geçilememiş, Kamu Hastane Birliklerinin kurulmasıyla uugulamaya geçilmesi sağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı düzenleyici ve denetleyici rol üstlenmiş, hastanelerin özerk bir yapıda sağlık hizmeti sunumu modeli geliştirilmiştir. Kamu hastane birlikleri ile kaynakların etkili ve verimli kullanılması, sağlık hizmetlerinin ihtiyaç ve beklentilerine uygun, erişilebilir ve kaliteli bir sağlık hizmeti sunumu hedeflenmektedir. Kamu hastane birliklerinin kurulmasıyla hastane işletmelerinin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde, hastanelerin statüsüne göre ücretlenmesinde, performansa dayalı ek ödeme sisteminde, insan kaynakları yönetim sisteminde, idari ve mali özerklik sağlanmasında, koordinasyon, denetim gibi konularda bir değişim sağlanmış olacaktır. Alan yazında hastane hizmetlerinin idari teşkilatının yeniden yapılandırılması açısından en çok desantralizasyon kullanılmaktadır. Desantralizasyon, karar verme ve kamuya ait fonksiyonların yönetimi gibi faaliyetler için mevcut yasal ve politik otoritenin merkezi hükümetten ve onun kuruluşlarından taşra birimlerine, yarı özel kamu birliklerine, fonksiyonel otoritelere, özerk yerel yönetimlere ya da hükümet dışı örgütlere transferi ya da devri olarak ifade edilmektedir. Dünya Bankası tarafından sağlık hizmetleri alanında desantralizasyon, mali, idari, mülkiyet ve politik yetkinin Sağlık Bakanlığından alternatif kurumlara devredilmesi yaklaşımı olarak tanımlanmış olup genellikle yerel özerkliği artırmak ve aşırı merkez etkisini azaltmak amaç edinilmiştir. Dünya Bankası 1990'lı yıllardan itibaren kamu işletmeciliği kuramını yeni bir paradigma olarak değerlendirmektedir. Kamu işletmeciliği kuramının araçlarından birisi de özerkleştirmedir. Özerkleştirme siyasetin, merkeziyetçiliğin ve bürokratik yapının etkilerini azaltan bir reformdur. Bu reformla merkezi örgüt hiyerarşisinin dışına çıkılarak etkinlik ve verimliliğin sağlanması için karar alma yetkisinin yanında ücret, personel alma ve kadro üzerindeki yetkinin devredilmesi amaçlanır. Kamu hastane birlikleri ile il düzeyinde ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını işletilmesi öngörülmüştür. Hizmetin büyüklüğü gözönünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla kamu hastane birliği kurulabilir. Bir ilde Birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılmamaktadır. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilmektedir. Kamu Hastane Birliklerinin Örgüt Yapısı Kamu Hastane Birlik teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşmaktadır. Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Birliğin temsilcisi genel sekreterdir. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları yer almaktadır. Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastaneler, hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur. Kurum tarafından, birliklerin ve hastanelerin büyüklükleri dikkate alınarak belirlenen hallerde, birlik ve hastanelerdeki yönetim görevleri tek kişiye verilebilir, hastanedeki müdürlüklerin sayısı dörde kadar artırılabilir ve bu durumda görev dağılımları yeniden belirlenir. Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterlik bünyesinde hangi başkanlıklar yer alır? Kurumca tespit edilen norm ve standardı aşmamak kaydıyla genel sekreter tarafından belirlenen sayıda başhekim yardımcılıkları ve müdür yardımcılıkları oluşturulur. Kamu hastane birlikleri kuruluncaya kadar, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşradaki yönetim görevini Bakanlık il sağlık müdürlükleri yerine getirir. 156

161 Şekil 6.6: Kamu Hastaneler Birliği Organizasyon Şeması Birlik Personelinin Niteliği ve Statüsü Birlik personeli sözleşmeli personel statüsünde istihdam edilmektedir. Sözleşmeli personelde 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinde sayılan genel şartlar aranmaktadır. Birlikte istihdam edilecek Sözleşmeli Personel Pozisyon Unvan ve Sayıları Tablo 6.2 de gösterilmiştir. Buna göre 100 adet hastane birliği kurulması öngörülmüştür. POZİSYON UNVANI Tablo 6.2: Sözleşmeli Personel Pozisyon Unvan ve Sayıları POZİSYON SAYISI Genel Sekreter 100 Tıbbi Hizmetler Başkanı 100 İdari Hizmetler Başkanı 100 Mali Hizmetler Başkanı 100 Uzman Hastane Yöneticisi 500 Başhekim 850 Müdür 1700 Başhekim Yardımcısı 2000 Müdür Yardımcısı 2400 Büro Görevlisi Toplam Genel Sekreterlik Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Birliğin temsilcisi genel sekreterdir. Genel sekreter, idarî ve malî hizmetler başkanları, hastane yöneticisi, müdür ve müdür yardımcısı olabilmek için en az dört yıllık eğitim veren yükseköğretim kurumlarından veya bunlara denkliği Yükseköğretim Kurulunca kabul edilmiş yurt dışındaki yükseköğretim kurumlarından mezun olmak ve kamu veya özel sektörde, genel sekreter için 8 yıl, idarî ve malî hizmetler başkanları, hastane yöneticisi ve müdürler için en az 5 yıl iş tecrübesine sahip olmak şarttır. Uzman personel: Sözleşmeli personel pozisyonuna bağlı olarak, hastane yöneticiliği dışındaki genel sekreterlik birimlerinde Bakanlıkça belirlenen alan ve vasıflarda özel bir meslek bilgisi, tecrübe veya ihtisasını gerektiren hizmetlerde istihdam edilen personeli ifade eder. Büro görevlisi: Kamu hastane birliklerinde genel sekreterliğin büro hizmetlerini yürütmek üzere istihdam edilen yükseköğrenim görmüş personeli ifade eder. 157

162 Hastane Yöneticilikleri Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup, hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur. Kamu Hastane Birliği altında sayıları farklı olmakla birlikte ortalama beş hastanenin olması planlanmaktadır. Kamu Hastane Birliği çatısı altında yer alan bir hastanenin organizasyon şeması örnek olarak Şekil 6.7 de verilmiştir. Şekil 6.7: Kamu Hastane Birliği Çatısı Altında Yer Alan Bir Hastanenin Organizasyon Şeması Tıbbi Hizmetler Başkanı Tıbbî hizmetler başkanının, tıp alanında doçent veya profesör unvanlı tabip, uzman tabip veya tıp alanında doktora yapmış tabip veya hukuk, kamu yönetimi, işletme ve sağlık yönetimi alanında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almış tabip; eğitim ve araştırma hastaneleri başhekiminin eğitim görevlisi tabip veya tıp alanında doçent veya profesör unvanlı tabip; diğer hastane başhekimlerinin uzman tabip veya tıp alanında doktora yapmış tabip veyahut hukuk, kamu yönetimi, işletme, sağlık yönetimi alanında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almış tabip; yüz yatağın altındaki hastane başhekimlerinin tabip; ağız ve diş sağlığı ile ilgili hastanelerde başhekimin diş hekimi olması; başhekim yardımcılarının ise tıp, diş hekimliği veya eczacılık öğrenimi almış olması veya lisansüstü eğitim yapmış olmaları kaydıyla sağlık bilimleri lisansiyeri olması gerekmktedir. Uzman Genel Sekreterlikte uzman olarak istihdam edilecek personelin alanında en az lisans düzeyinde öğrenim görmüş olması ve kamu veya özel sektörde en az 3 yıl iş tecrübesine sahip olması gerekir. Açıktan alınacak uzman ve büro görevlilerinin Kamu Personeli Seçme Sınavından en az yetmiş puan almış olmaları şarttır. Uzman ve büro görevlilerinin Birliklere dağılımı, işe alınma usûl ve esasları Kurum tarafından belirlenir. Açıktan istihdam edilen uzmanların oranı Birliğin toplam uzman sayısının yüzde ellisini geçemez. Sözleşmeli Personelle Yapılacak Sözleşme Kamu hastane birliğinde sözleşmeli statüde istihdam edilecek personelle yapılacak sözleşme ekinde kurumsal hedefler ve performans değerlendirme kriterleri de gözetilerek hazırlanan bireysel performans kriterleri ve hedefleri belirtilir. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurum Başkanı, genel sekreterle doğrudan; başkanlar, hastane yöneticileri, başhekim ve müdürlerle genel sekreterin teklifi üzerine sözleşme yapar. Uzman personel ile büro görevlilerinin sözleşmeleri genel sekreter tarafından yapılır. Başhekim yardımcılarıyla başhekimin, müdür yardımcılarıyla ilgili müdürün teklifi üzerine hastane yöneticisi tarafından sözleşme yapılır. Sözleşmelerin süresi iki yıldan dört yıla kadar olabilir. Süre sonunda tekrar sözleşme yapılabilir. Sözleşme eki performans hedeflerindeki gerçekleşmelere bağlı olarak süresinden önce de sözleşmeler sona erdirilebilir. Başarısızlık sebebiyle genel sekreterin değişmesi halinde başkanların ve başarısızlığa sebebiyet veren hastane yöneticilerinin sözleşmeleri kendiliğinden sona erer. Ancak bunlar yeni görevlendirmeler yapılıncaya kadar görev yapar. Yeni hastane yöneticisinin göreve başlamasından itibaren, ilgili hastane başhekimi, müdürleri, başhekim yardımcıları ve müdür yardımcılarının; yeni başhekim ve müdürlerin göreve başlamasından itibaren de yardımcılarının bir ay sonunda sözleşmeleri kendiliğinden sona erer. Sözleşmeleri bu suretle sona eren personel ile yeniden sözleşme yapılabilir. 158

163 Başhekim 3 a) Profesör, Doçent, Eğitim Görevlisi Tablo 6.2 de belirtilen pozisyonlarda açıktan istihdam edilen personelin herhangi bir suretle sözleşmeleri sona erdiğinde birlik ile ilişkileri kesilir. Açıktan sözleşmeli istihdam, memurluk veya diğer personel istihdam şekillerinden birine geçiş bakımından kazanılmış hak teşkil etmez. Kamu kurum ve kuruluşlarında memur olarak istihdam edilenlerden uygun niteliklere sahip olanlar, kendilerinin isteği ve kurumlarının muvafakati ile Birlikteki uygun pozisyonlarda sözleşmeli statüde istihdam edilebilir. Bu şekilde istihdam edilenler kurumlarından aylıksız izinli sayılır. Söz konusu personel aylıksız izinli sayıldıkları kadro unvanları dikkate alınmak suretiyle 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine tabi olmaya devam ederler. Bu görevlerde geçen hizmetleri kazanılmış hak aylık ve derecelerinde değerlendirilir. Sözleşmeleri herhangi bir surette sona eren personel, bir ay içinde kurumuna müracaatı halinde, kurumunca bir ay içinde kadrosuna atanır. Sözleşmeli Personelin Malî Hakları ve Yükümlülükleri Tablo 6.2 de belirtilen personele, 657 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) fıkrasına göre belirlenen tavan ücret esas alınarak genel bütçeden Tablo 6.3 de belirlenen oranlarda peşin olarak ücret ödenir. Ayrıca personelin katkısıyla elde edilen döner sermaye gelirlerinden aynı cetvelde belirlenen tavan oranları geçmemek kaydıyla ek ödeme yapılabilir. Tablo 6.3: Kamu Hastane Birlikleri Sözleşme Ücreti Cetveli Unvanı: Sözleşme Ücreti Oranı % Ek Ödeme Tavan Oranı % Genel Sekreter Başkan Hastane Yöneticisi a) Profesör, Doçent, Eğitim Görevlisi b) Uzman Hekim, Hekim* c) Diğer a) Profesör, Doçent, Eğitim Görevlisi b) Uzman Hekim, Hekim* c) Diğer a) Profesör, Doçent, Eğitim Görevlisi b) Uzman Hekim, Hekim* c) Diğer Başhekim Yardımcısı b) Uzman Hekim, Hekim* c) Hekim a) Uzman Hekim b) Hekim Müdür Müdür Yardımcısı Uzman Büro Görevlisi Sözleşme ücretinde hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle, hastanenin grubu, personelin görevi, eğitim durumu, çalışma şartları ve çalışma süreleri, hizmete katkısı, performansı gibi unsurlar dikkate alınarak belirlenmektedir. Tıp alanında doktora yapmış tabip veyahut hukuk, kamu yönetimi, işletme ve sağlık yönetimi alanında lisans, yüksek lisans veya doktora eğitimi almış tabip 159

164 Sözleşmeli personel sözleşme ücreti ve ek ödeme dışında herhangi bir ad altında ücret alamamaktadır. Sözleşmeli personel; kazanç getirici başka bir iş yapamamakta, resmî veya özel herhangi bir müessesede maaşlı, ücretli veya sözleşmeli olarak görev alamamakta, serbest olarak sanat ve mesleklerini icra edememekte, 657 sayılı Kanunda Devlet memurları için yasaklanmış bulunan eylemlerde bulunamamaktadır. Sözleşmeli personelin haftalık çalışma süresi emsali Devlet memurları ile aynı olup, ihtiyaç halinde Kurumun ve Bakanlığın merkez teşkilatında süreli olarak görevlendirilebilmektedir. Sözleşmeli personelin izinleri ve iş sonu tazminatı hususlarında 657 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) fıkrasına göre istihdam edilen sözleşmeli personele ilişkin hükümler uygulanmakta olup işsizlik sigortası primi ödenmemektedir. BİRLİK HASTANELERİNİN GRUPLANDIRILMASI VE DENETİMİ Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir. Yapılan değerlendirme sonuçlarına göre aşağıdaki faaliyetlerin gerçekleşmesi durumunda hallerinde kurumca genel sekreterin görevine son verilir. a. Grup düşürülmesi, b. (D) grubunda devralınması halinde, üçüncü değerlendirmede üst gruba çıkarılamaması, c. (E) grubunda devralınması halinde, ikinci değerlendirmede üst gruba çıkarılamaması, d. Bünyesindeki hastanelerden birinin ard arda yapılan iki değerlendirmede de grup düşürülmesi, e. (E) grubu hastane ile devralınması halinde, ikinci değerlendirmede bu hastanenin bir üst gruba çıkarılamaması, hallerinde Kurumca, genel sekreterin görevine son verilir. Bu fıkranın (a), (b) ve (c) bentlerinde sayılan hallerin hastane ölçeğinde gerçekleşmesi durumunda ise, genel sekreterce hastane yöneticisinin görevine son verilir. 160

165 Özet Bu ünitede hastanelerde yönetim kurulu konusu açıklanmış, bununla paralel olarak da Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısı ile Kamu hastane Birliklerinin yönetim ve organizasyon yapıları anlatılmıştır. İşletmelerde, üst düzeyde stratejik karar alma, yürütme ve temsil organı olan yönetim kurulu, yönetim sürecinde önemli bir fonksiyon icra etmektedir. Hastanenin tüm faaliyetlerinden ve mal varlığının yönetiminden sorumlu en üst organ olan hastane yönetim kurulu ise, günümüz hastanelerinde, profesyonel yönetim ihtiyacının belirgin bir derecede hissedilmeye başlanması ile birlikte, hastanelerin amaçlarına etkin ve verimli ulaşabilmelerine önemli katkılar sağlamaktadır. Yönetim kurulu, bir işletmenin en üst düzeyde stratejik karar alma, yürütme ve temsil organıdır. Hastane işletmelerde en yüksek karar verici organ olarak yer alan yönetim kurulunun en önemli görevi; uzun vadede kalıcı değerler yaratarak işletmenin misyon ve vizyonunu belirlemek, yöneticiler tarafından oluşturulan stratejik hedefleri onaylamak ve onaylanan stratejik hedeflere ulaşılma derecesini, faaliyetlerini ve geçmiş performansını gözden geçirmek, işletme faaliyetlerinin mevzuata, iç düzenlemelere ve oluşturulan politikalara uygunluğunu denetlemek ve hastaneyi temsil etmektir yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık politikalarında köklü değişimleri içeren bir reform niteliği taşımaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması ile sağlık kuruluşlarında yönetsel ve mali özerkliği sağlamak, tasarrufu teşvik etmek, verimlilik ve kaliteyi artırmak için kamu hastane birlikleri kurulması hedeflenmiştir. Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı düzenleyici ve denetleyici rol üstlenmiş, hastanelerin özerk bir yapıda sağlık hizmeti sunumu modeli geliştirilmiştir. Kamu hastane birlikleri ile kaynakların etkili ve verimli kullanılması, sağlık hizmetlerinin ihtiyaç ve beklentilerine uygun, erişilebilir ve kaliteli bir sağlık hizmeti sunumu hedeflenmektedir. Kamu hastane birliklerinin kurulmasıyla hastane işletmelerinin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde, hastanelerin statüsüne göre ücretlenmesinde, performansa dayalı ek ödeme sisteminde, insan kaynakları yönetim sisteminde, idari ve mali özerklik sağlanmasında, koordinasyon, denetim gibi konularda bir değişim sağlanmış olacaktır. Kamu Hastane Birlik teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşmaktadır. Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Birliğin temsilcisi genel sekreterdir. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları yer almaktadır. Kamu Hastane Birliğene bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur. Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup, hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur. Birlik personeli sözleşmeli personel statüsünde istihdam edilmektedir. Sözleşmeli personelde 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinde sayılan genel şartlar aranmaktadır. Kamu hastane birliğinde sözleşmeli statüde istihdam edilecek personelle yapılacak sözleşme ekinde kurumsal hedefler ve performans değerlendirme kriterleri de gözetilerek hazırlanan bireysel performans kriterleri ve hedefleri belirtilir. Hastaneler kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir. Yapılan değerlendirme sonuçlarına göre birliğin grubunun düşürülmesi veya bir üst gruba çıkarılamaması halinde kurumca genel sekreterin görevine, bu durumun hastane ölçeğinde gerçekleşmesi durumunda ise, genel sekreterce hastane yöneticisinin görevine son verilir son verilir. 161

166 Kendimizi Sınayalım 1. Üniversite Hastanelerinde en üst düzeyde stratejik karar alma, yürütme ve temsil organı aşağıdakilerden hangisidir? a. Başhekimlik b. Yönetim Kurulu c. İşletme Müdürlüğü d. Hastane Müdürlüğü e. Hiçbiri 2. Özel sağlık kuruluşlarında yönetim kurulunun vermiş olduğu yürütme yetkisini kullanarak hastaneyi idare eden kişi kimdir? a. Baştabip b. İşletme Müdürü c. Genel Sekreter d. Mesul Müdür e. Hastane Müdürü 3. Üniversite Hastanelerin yönetim kurulunda aşağıdakilerden hangisi bulunmaz? a. Rektör yrd. b. Dekan c. Başhekim d. Cerrahi Tıp Bölüm Başkanı e. Mesul Müdür 4. Sağlık Bakanlığı teşkilatının en üst amiri kimdir? a. Bakan b. Müsteşar c. Genel Müdür d. Müsteşar e. Hiçbiri 5. Kamu hastane birliğinin en üst karar ve yürütme organı aşağıdakilerden hangisidir? a. Tıp Hizmetleri Başkanı b. Sağlık İl Müdürü c. Genel sekreterlik d. Vali e. Hiçbiri 6. Kamu Hastane Birliği ne bağlı hastaneler aşağıdakilerden hangisi tarafından yönetilir? a. İşletme Müdürü b. Tıp Hizmetleri Başkanı c. Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü d. Hastane Yöneticisi e. Başhekim 7. Kamu Hastane Birliği ne bağlı hastanelerde hastane yöneticisine aşağıdakilerden hangisi bağlıdır? a. Başhekimlik b. İşletme Müdürü c. Mesul Müdür d. Genel Sekreter e. Hastane Müdürü 8. Kamu Hastane Birliklerinde genel sekreterliğe bağlı kaç başkanlık bulunmaktadır? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e Ülkemizde kaç adet Kamu Hastane Birliği Kurulması planlanmıştır? a. 50 b. 75 c. 100 d. 125 e Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısına göre Bağlı Kuruluşların Merkez Hizmet Birimleri aşağıdakilerden hangisi yer almaz? a. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu b. Kamu Hastane Birlikleri c. Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu d. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu e. Türkiye Hudutlar ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü 162

167 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise Üniversite Hastanelerinde Yönetim Kurulu başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. d Yanıtınız yanlış ise Özel Hastanelerde Yönetim Kurulu başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. e Yanıtınız yanlış ise Üniversite Hastanelerinde Yönetim Kurulu başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. a Yanıtınız yanlış ise Sağlik Bakanlığı Teşkilat Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. c Yanıtınız yanlış ise Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Yönetim Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. c Yanıtınız yanlış ise Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Yönetim Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. a Yanıtınız yanlış ise Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Yönetim Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Yönetim Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. c Yanıtınız yanlış ise Kamu Hastaneleri Birlikleri ve Yönetim Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz 10. b Yanıtınız yanlış ise Sağlik Bakanlığı Teşkilat Yapısı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Hastane mütevelli heyeti üyelerinin, hastane yönetiminde başarılı olma, yönetim becerileri, toplum ile bağların iyi tutulması, toplumda politik güç sahibi olma, işbirlikçi olma, tolerans sahibi olma gibi bir takım özellikleri barındırmaları gerekmektedir. Sıra Sizde 2 Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları yer almaktadır. 163

168 Yararlanılan Kaynaklar Ateş, H., Kırılmaz, H. (2009). Bir Yönetişim Modeli Örneği: Kamu Hastane Birliği. VII. Kamu Yönetimi Forumu Bildiriler Kitabı. ss Argüden, Y. (2007). Yönetim Kurulu Sırları, Rota Yayın Yapım Tanıtım Tic. Ltd. Şti. Bozkurt, Ö., Ergun T., Sezen, S. (2008). Kamu Yönetimi Sözlüğü, TODAİE Yay. Ankara. Canada Ministry of Health (2008). Hospital Board Governance, Ministry of Health and Long- Term Care, Annual Report of the Office of the Auditor General of Ontario. Culica, D., Prezio, E. (2009). Hospital Board Infrastructure and Functions: The Role of Governance in Financial Performance. Int. J. Environ. Res. Public Health 6, Çukurova Üniversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi (Tıp Fakültesi Hastanesi) Yönetmeliği Eeckloo, K., Herck, G. V., Hulle, C. V. Vleugels, A. (2004). From Corporate Governance to Hospital Governance. Authority, Transparency and Accountability of Belgian Non-Profit Hospitals Board and Management. Health Policy 68, İlkar, E. (2009). Sağlıkta Yeniden Yapılanma Çalışmaları Çerçevesinde Hastane Birlikleri. Bütçe Dünyası, Cilt 3 Sayı 31. Kavuncubaşı, Ş., Yıldırım, S. (2010). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara. Kavuncubaşı, Ş., Kısa, A. (2009). Sağlık Kurumları Yönetimi, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayını. Koçel, T. (2010). İşletme Yöneticiliği, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş. Küçük, A. (2010). Sağlık Hizmetlerinde Reform: Kamu Hastane Birliği Modeli. Kamu Yönetimi Çalışmaları Kamu Yönetimi ve Reform, Sayı: 9; Lee S.Y.D., Alexander, J. A., Wang, V., Margolin, F. S., Combes, J. R. (2008). An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles. HSR: Health Services Research, 43:4. Mcdonagh, K. J. (2005). Hospital Governing Boards: Study of the Factors that Measure Governing Board Performance and the Relationship to Organizational Performance in Hospitals. Ph.D. Thesis, Touro University. Longest, B. B., Darr, K. (2010). Managing Health Services Organizations and Systems, Health Professions Press. Resmi Gazete (2012). Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Resmi Gazete, Sayı : Resmi Gazete (2011). Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşları Hizmet Birimlerinin Görevleri İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Sayı : Seçim, H. (1995). Hastane İşletmeciliği, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Snook, D. (1992). Hospitals: What They Are and How They Work. An Aspen Publication. Tengilimoğlu, D., Işık, O., Akbolat, M. (2012). Sağlık İşletmeleri Yönetimi, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara. Yolcu, V. (2006). Sağlık Hizmetleri Yerinden Yönetimi, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi. neleri_yonetmeligi_iii.pdf (Erişim Tarihi: ). astaneler.php/ (Erişim Tarihi: ). KURULU.html. (Erişim Tarihi: ). 04CGHk.pdf. (Erişim Tarihi: ). (Erişim Tarihi: ). 164

169

170 7 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Hastane yönetimi ve yöneticisini tanımlayabilecek, Hastane yöneticisinin rol ve becerilerini sıralayabilecek, Hastane yönetimi eğitimi, meslek örgütü ve etiğini açıklayabilecek, Türkiye de hastane yöneticilerinin durumunu tartışabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Hastane Yönetimi Hastane Yöneticisi Profesyonel Yönetici Yönetici Rolleri Yönetici Becerileri Hastane Yönetimi Eğitimi Meslek Örgütleri Meslek Etiği Türkiye de Hastane Yönetimi Türkiye de Hastane Yöneticisi İçindekiler Giriş Hastane Yönetimi Hastane Yöneticisi Hastane Yöneticisinin Rol ve Becerileri Hastane Yönetimi Eğitimi Hastane Yöneticiliği Meslek Örgütlenmesi Hastane Yöneticiliği Meslek Etiği Türkiye de Hastane Yöneticileri 166

171 Hastane Yönetimi, Yöneticisi ve Türkiye deki Uygulama GİRİŞ Sağlığı korumak ve iyileştirmek insan emeğinin en kutsal faaliyetleridir. Bunun bilincine varan ve insana değer veren tüm uygar ülkeler, en büyük yatırımı sağlık sektörüne yapmaktadır. Sağlık hizmetlerine ulusal gelirden önemli bir pay ayrılması da bu nedenledir. Son yüzyılda gelişmiş ülkelerde sağlık alanında büyük ilerlemeler kaydedilmiş, çok ileri teknolojiler geliştirilmiş ve gelişmiş sağlık kuruluşlarını içeren ulusal sağlık sistemleri kurulmuştur. Bu çok boyutlu sağlık sistemlerinin gelişmesine paralel olarak, profesyonel, yarı profesyonel ve diğer çalışanlardan oluşan, çok karmaşık insan gücünün ve büyük sağlık kuruluşlarının yönetilmesi sorunu ortaya çıkmıştır. Bu ihtiyacın fark edilmesi ile, sağlık sisteminin karmaşık boyutlarını bilimsel bir temelde yönetecek meslek adamlarının yetiştirilmesi çabaları başlamıştır. Bu çabaların sonucunda çok iyi tanınmış bir hastane yöneticiliği mesleği gelişmiş ve bu meslek birçok üniversitede lisans, yüksek lisans ve doktora düzeylerinde öğretilen ve kendi üst mesleki kuruluşlarınca denetlenen bir duruma gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü 2007 yılında hazırladığı bir raporda, değişen sosyo-ekonomik koşullar altında farklı ülkelerdeki hastanelerin performansını ele almış ve bu ülkelerdeki hastanelerin mevcut durumu hakkında bilgiler sunmuştur. Ülke örnekleri profesyonel sağlık yönetiminin gelişimi ve hastane yönetiminde yaşanan sorunlar açısından incelendiğinde, genellikle profesyonel yönetim eksikliğine vurgu yapılmıştır. Buna göre hastanelerde yaşanan sorunların çözümü yalnızca bunlar için belirli bir miktar para ayrılarak değil, etkili yönetim ve liderlikle sağlanabilecektir. Türkiye de; tüm dünyada olduğu gibi, sağlık alanında hızlı bir değişim yaşanmaktadır. Sağlık sisteminde hizmetlere erişimin artırılması yanında, maliyetlerin artması, yeni tıbbi gelişmeler ve hizmet sunumuna ait değişen beklentiler, bu değişimin arkasındaki itici güçleri oluşturmaktadır. Sağlık sektöründeki değişimler, örgütlerin giderek karmaşıklaşması, profesyonel hastane yöneticilerine olan ihtiyacı giderek artırmaktadır. Bu bölümde, Türkiye ve farklı ülke örnekleri dikkate alınarak, hastane yönetimi, hastane yöneticisi, hastane yöneticisi eğitiminin özellikleri ve eğitim programları, meslek örgütlenmesi ve mesleki etik ilkeler incelenmektedir. Hastane yöneticisinin becerileri, rolleri tanımlanmakta, Türkiye de hastane yöneticiliğinin durumu ve profesyonelleşme sürecine ilişkin değerlendirmelerde bulunulmaktadır. HASTANE YÖNETİMİ Tanımı Yönetim, örgütsel amaçları etkili ve verimli biçimde gerçekleştirmek için örgütsel kaynakların planlanması, örgütlenmesi, yönlendirilmesi ve denetlenmesi süreci olarak tanımlanmaktadır. Başka bir tanım da ise yönetim değişen bir çevrede örgütsel amaçları gerçekleştirmek için kıt olan kaynakları en etkili ve verimli biçimde kullanarak başkaları aracılığıyla iş gördürme süreci dir. Hastane yönetiminin tanımı, genel yönetim ve işletme yönetiminden bağımsız değildir. Bu nedenle hastane yönetiminin tanımı, sağlık hizmetleri üretimi yoluyla toplumun sağlık düzeyini korumak ve geliştirmek için maddi ve insan kaynaklarının planlanması, örgütlenmesi, harekete geçirilmesi ve 167

172 denetlenmesi süreci olarak yapılmaktadır. Bir başka tanımda ise, tıbbi bakım ve sağlıklı çevre taleplerinin bireylere, örgütlere, topluma belli hizmetler sağlayarak karşılanması na dikkat çekilmekte, hastane yönetimi, bu taleplerin karşılanmasını olanaklı kılan kaynak ve süreçlerin planlanması, örgütlenmesi, yönlendirilmesi ve denetlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Bir diğer tanım da hastane amaçlarının ekonomik, verimli ve etkili olarak gerçekleştirilmesi için, planlama, örgütleme, yürütme, koordinasyon ve denetim fonksiyonlarına ilişkin, kavram, ilke, teori, model ve tekniklerin sistematik ve bilinçli bir şekilde uygulanması ile ilgili faaliyetlerin tümüdür şeklinde yapılmıştır. Hastaneler ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlar olup bu anlamda birer hizmet işletmesidirler. Bu nedenle hastane yönetimi hem yönetim hem de işletme içeren bir yapıdır. İşletme fonksiyonları ile yönetim fonksiyonlarının bir arada kullanılması ile hastane işletme matrisi elde edilir. Hastane işletme matrisi hastane yönetcileri için uygulamada yol gösterici bir araç olup Tablo 7.1 de gösterilmiştir. Hastane işletme matrisi hastanenin geneli ve bölümler için ayrı ayrı oluşturulabilir. Tablo 7.1: Hastane İşletme Matrisi Üretim Tedarik Finansman Pazarlama Planlama x x x x Örgütleme x x x x Yürütme x x x x Koordinasyon x x x x Denetim x x x x Kaynak: Ağırbaş, Doğal afet durumunda sağlık hizmeti üretiminin nasıl olacağını planlamak, işletme matrisine örnek olarak verilebilir. Salgın bir hastalık ya da deprem, yangın gibi doğal afetler karşısında sağlık hizmeti sunmak, hastanelerin önemli ve dikkate değer fonksiyonlarından biridir. Doğal afet ortaya çıktığında, hastaların hastaneye nakledilmesi, hizmet verilecek mekan, tıbbi malzeme ve sağlık personelinin hazır olması kritiktir. Normal bir acil servisin bakabileceği hasta miktarının 20 kat üstünde bir hasta sayısı ile karşılaşılabilir. Tedavi süreçleri için sahip olunan zaman da son derece kısıtlıdır. Bu durumlarda, hastaneler sadece hasta ve yaralılar tarafından değil aynı zamanda, hasta yakınlarının da akınına uğramaktadır. Bu nedenle, hastanelerde her bir yönetim fonksiyonu, işletme fonksiyonuna bağlı olarak değerlendirilmelidir. Farklı tanımlar yapılmasına rağmen, hastane yönetimi işlevsel olarak, hastanedeki tüm hizmetlerden ve faaliyetlerden sorumlu olan organdır. Hastane yönetiminde görev alanların kimler olduğu ve hiyerarşik konumları ülkelere, hastanelerin mülkiyetlerine, hastanenin organizasyon yapısına göre değişiklik göstermektedir. Örneğin ABD de hastane yönetimi, genel olarak yönetim kuruluna karşı sorumlu iken, İngiltere de bölge sağlık idaresine karşı sorumludur. Türkiye de ise hastane mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelerde hastane yönetimi; kamu hastane birliği yöneticisi olan genel sekretere karşı sorumludur. Türkiye de hastanelerin örgütsel yapısını genelde hastanenin bağlı olduğu mevzuat belirlemektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı kamu hastaneleri, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname; üniversite hastaneleri, Yüksek Öğretim Kurumu Kanunu ve her üniversitenin kendi hazırladığı hastane işletme yönetmeliği ya da yönergesi; özel hastaneler, Hususi Hastaneler Kanunu, Özel Hastaneler Tüzüğü ve Özel Hastaneler Yönetmeliği ile hastanenin hukuki statüsüne bağlı olarak şirket ana sözleşmesi ve Türk Ticaret Kanunu gibi yasal hükümlere dayalı olarak organizasyon yapılarını oluşturmaktadır. Yönetim ekibinde yer alan üyeler de, örgütsel yapıya bağlı olarak değişmektedir. Örneğin kamu hastaneleri birliğine bağlı hastanelerinin tepe yöneticisi hastane yöneticisi dir. Yönetim ekibinde hastane yöneticisine bağlı olarak görev yapacak başhekim, sağlık bakım hizmetleri müdürü, idari ve mali işler müdürü bulunmaktadır. 168

173 Özellikleri Türkiye de hastanelerin örgütsel yapısı belirleyen dayanak nedir? Hastane yönetimini hem bir yönetim alanı olarak, hem de sağlık ve tıbbı bakım sektörü içinde bir fonksiyon olarak benzersiz kılan bazı koşullar mevcuttur. Bu koşullardan biri sağlık sektöründe insana verilen hizmetlerin aşırı derecede bireyselleştirme gerektirmesidir. Kişisel sağlık hizmetleri kitle halinde üretilip, satılamadığı için her birey için özel olarak tasarlanmak zorundadır. Bu zorunluluk hizmetin yönetimini karmaşıklaştırmaktadır. Ayrıca, yönetimin karar verme ve planlama fonksiyonu hastanelerde dört ayrı dünyaya dağılmıştır. Birinci dünyada çok sayıda uzmanlık alanından doktorlar, hastaları tedavi etmekte, ikinci dünyada hemşireler, iş akışlarını hasta bakımı etrafında sürdürmektedirler. Üçüncü dünyada, bütçe ve destek hizmetlerini yöneten idari hiyerarşi bulunmaktadır. Dördüncü dünya ise yönetişimdir. Bu dünya, hastanenin hastaneyi yöneten ya da kontrol eden yapıyla olan ilişkisini ifade etmektedir. Dolayısı ile hastane yönetimleri, hekimler, hemşireler, diğer sağlık profesyonelleri, politikacılar ve halk liderleri ile ekip çalışması içinde çalışmak ve sağlık hizmetlerinin sorumluluğunu onlarla paylaşmak zorundadır. Bu durum yöneticinin işlerini daha da karmaşıklaştırmaktadır. Hastaneleri benzersiz kılan diğer özellikler ise, görev yapan farklı profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personel arasında yüksek düzeyde koordinasyon gerektirmesi, uzmanlaşmanın yüksek olması, işlerin birbirine bağlı olması, sunulan hizmete yönelik çıktıların tanımı ve ölçümünün zor olmasıdır. Hastanelerin sahip oldukları bu özelliklerin yanı sıra, içinde bulundukları çevre koşulları da yönetim yapılarında etkili olmaktadır. Buna göre nüfus artışı, her 10 yılda yaşam süresinin 3 yıl uzaması, sağlık bilincinin ve toplum beklentilerinin yükselmesi sağlık hizmetlerine olan talebi artırmıştır. Akut hastalıkların yerini tedavisi pahalı olan kronik hastalıkların alması, her 4 yılda tıp teknolojisindeki birikimin iki kat artması, ileri teknolojinin kullanıldığı tıbbi uygulamaların hızla yaygınlaşması, maliyetleri kontrol altına alma ve teknolojik değişim baskılarını beraberinde getirmiştir. Sunulan hizmetlerin acil, ertelenemez ve hatalara karşı oldukça duyarlı olması, kaliteyi geliştirme çalışmalarını ve yasal uygulamaları artırmıştır. Ayrıca geri ödeme kurumları yaptıkları düzenlemeler ile hastaneleri daha düşük maliyetle hizmet sunmaya zorlamaktadır. Tüm bu gelişmeler, hastane yönetiminin geçmişe göre daha karmaşık ve zorlayıcı nitelikte tanımlanmasına, öneminin artmasına dayanak oluşturmuştur. özellikler nelerdir? Hastaneleri diğer hizmet kurumlarından ayıran ve benzersiz kılan Gelişmesine Neden Olan Faktörler Tarihsel süreç incelendiğinde, hastanelerin ve hastane yönetimlerinin büyük bir değişim gösterdiği ve hızla geliştiği görülmektedir. Bu gelişmede birçok faktör rol oynamaktadır. Bu faktörlerin sayısı da her geçen gün artmaktadır. Hastane yönetiminin gelişmesine neden olan en önemli faktörler aşağıda verilmektedir. Sağlık harcamalarının artması ve bunun önemli bir kısmının hastanelerde gerçekleşmesi, Hastanelerin büyümesi ve karmaşık hale gelmesi, Toplumun hastanelerden beklentisinin artması, Sağlık sigortasının yaygınlaşması ve finansman mekanizmalarının gelişmesi, Sağlık sektöründe rekabetin artması, Verimlilik ve kalite yükseltilmesi yönünde devletin ve sigorta kurumlarının baskılarının yoğunlaşması, Sağlık hizmetlerinin ekonomik içeriği olan bir hizmet olarak görülmeye başlanması, Sağlık kurumları yönetimi ile ilgili teorik ve mesleki bilgi birikimin artması. 169

174 Bu konuda ayrıntılı bilgi için Şahin Kavuncubaşı, Selami Yıldırım Hastane ve Sağlık Kuruluşları Yönetimi Siyasal Kitapevi, 2. Baskı, 2010 okunabilir. HASTANE YÖNETİCİSİ Tanımı Yöneticileri, örgütü amaçlarına ulaştıracak faaliyetlerin yerine getirilmesinden ve faaliyetlerin sonuçlarının değerlendirilmesinden sorumlu kişiler olarak tanımlamak mümkündür. Profesyonel yönetici bu işi bir meslek olarak yapan kişidir. Profesyonel yöneticiler, kar ve risk başkalarının olmak üzere mal veya hizmet ortaya koymak için üretim faktörlerini bir araya getiren ve işletmeyi girişimci adına çalıştırma sorumluluğu olan, yaptığı bu iş karşılığında aylık alan kimselerdir. Yönetici kavramının yönetim fonksiyonunu yerine getiren kişi olduğu ifade edilebilir. Bununla birlikte günümüzde yöneticilik yerini, lider-yöneticilik kavramına bırakmıştır. Yönetimde liderlik çalışanları örgütün amaçları doğrultusunda etkili ve verimli bir şekilde çalıştırabilmek için güdüleme, etkileme ve hedefe yöneltme eylemidir. Bu nedenle lider, etkileme gücü olan kişidir. Günümüzde liderlik, doğuştan gelen bir hak ve imtiyaz, bir güç ve yetenek olmaktan ziyade, sonradan elde edilebilen, öğrenebilen ve geliştirilebilen yönetsel bir niteliktir. Bu anlamda her kişi ve yönetici, aynı zamanda liderlik potansiyeline sahiptir. Önemli olan bu potansiyeli ortaya çıkarmak ve etkin olarak kullanmaktır. Bu nedenle her yönetici, başarılı olabilmek için liderlik niteliklerini geliştirmelidir. Drucker (1993) bir liderin nasıl olması gerektiğini şöyle ifade etmiştir: Etkin bir lider güçlü mesai arkadaşları ister, onları cesaretlendirir, teşvik eder, aslında onların mevcudiyetinden zevk duyar. Mesai arkadaşlarının ve astlarının hatalarından dolayı kendisini nihai sorumlu olarak gördüğü için, mesai arkadaşlarının ve astlarının zaferlerini kendisine tehdit olarak görmez, tersine kendi zaferi gibi görür. Etkin bir lider, liderliğin nihai ödevinin, insanlarda dinamizm oluşturmak ve insanların görüş ufkunu genişletmek olduğunu bilir. Etkin liderliğin son şartı güven kazanmaktır. Aksi takdirde, kimse liderin peşinden gitmez. Liderin tek tanımı da peşinden gidenleri olan bir kimse olduğudur Liderlik ve yönetimi birbirinden ayıran konular 1980 li yıllardan itibaren tartışılmaktadır. Şaşırtıcı olmayan bir biçimde, etkili bir yönetici olmak için ihtiyaç duyulan becerilere aynı zamanda etkili bir lider olabilmek için de ihtiyaç duyulmaktadır. Bu açıdan, liderlik ve yönetim birbirlerini tamamlayan kavramlardır. Hastane yönetimi, hastanedeki tüm hizmetlerden ve faaliyetlerden sorumlu olan organ olarak tanımlanmaktadır. Hastane yöneticisi, yasal yürütme yetkisini kullanarak hastaneyi yöneten kişidir. Yürütme açısından bakıldığında hastanenin en üstünde hastane yöneticisi bulunmaktadır. Ak (1990) hastane yöneticisini, hastane yönetim fonksiyonlarını yerine getiren, amaçlarını yerine getirmek için girdilerin kontrolünü elinde bulunduran, hastane hizmetlerinin koordineli bir şekilde yürütülmesini sağlayan, gerekli yetki ve sorumluluğa sahip koordinatör olarak tanımlamaktadır. Türk Meslekler Sözlüğü nde hastane yöneticisi Hastanedeki çalışmaların düzenlenmesinden ve yürütülmesinden, bölümlere gerekli personel, araç ve gerecin sağlanmasından, bütçenin hazırlanmasından ve hasta bakım hizmet ücretlerinin saptanmasından sorumlu, nitelikli kişidir şeklinde tanımlamaktadır. Hastane yöneticileri, çeşitli tıbbi ya da laboratuvar hizmetlerine yönelik kaynak tahsis edilmesi, yeni tıbbi satın alma öncelikleri, ilave profesyonel ya da teknik personel gerekliliği ya da evde bakım hizmetleri prosedürlerinde aseptik koşulların sağlanmasına yönelik önlemlerin alınması gibi spesifik konularda karar alma ve eyleme geçme işlevlerinden dolayı, kısacası sunulan hizmetin özellikleri nedeni ile genel yöneticilerden ayrılmaktadır. Bu gibi kararlar temelde herhangi bir ortamda alınacak yönetsel kararlar olmasına rağmen, sağlık hizmetleri sisteminde yöneticinin, sağlık sistemi ve sistemle ilgili işlemler hakkında bilgi ve deneyime sahip olması gerekli görülmektedir. 170

175 Türkçe literatürde sağlık sektöründe farklı düzeylerde yönetici olarak görev yapabilecek kişilere sağlık kurumları yöneticisi, sağlık yöneticisi, sağlık idarecisi, sağlık kurumları işletmecisi, hastane yöneticisi gibi isimler verilmektedir. Yine alanla ilgili açıklama ve tanımlamalarda sağlık idaresi, sağlık yönetimi, sağlık kurumları yönetimi kavramları kullanılmaktadır. Bu çalışmada dil birliğini sağlamak amacıyla kavramların tümü genel olarak hastane yönetimi/yöneticiliği olarak kullanılmaktadır. Görevleri Uluslararası Çalışma Örgütü Uluslararası Meslek Standartları ve Sınıflamasında meslek, hastane yöneticisi ve sağlık yöneticisi isimleri ile adlandırılmakta, hastaneler, klinikler, halk sağlığı kuruluşları ve benzeri kurum ve kuruluşlardaki toplum sağlığı hizmetleri ve klinik hizmetlerin sunulmasını planlar, koordine eder ve yönetir şeklinde tanımlamaktadır. Görevleri aşağıda sıralanmaktadır: Sağlık hizmeti sunan her türlü kurum ve/veya kuruluşun genel idare ve yönetimi hizmetlerini sürdürmek, Sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri, teknik hizmetler, büro hizmetleri, bakım hizmetleri, destek hizmetleri personelinin ve diğer personelin çalışma faaliyetlerini yönetmek, denetlemek ve değerlendirmek, Yönettikleri birimler için hedefleri ve değerlendirme veya faaliyet standartlarını belirlemek, Personelin işe alınması, kiralanması ve eğitimi faaliyetlerini yürütmek veya yönetmek, Sağlık personelleri, teknik ve idari personeller için prosedürleri, politikaları ve standartları geliştirmek, uygulamak ve izlemek, Kaynakların etkili kullanımını sağlamak ve ilave çalışan, ekipman ve hizmet ihtiyacını belirlemek için teşhis hizmetlerinin, hasta yataklarının, tesislerin ve çalışanların kullanımını izlemek, Bütçe planlama, rapor hazırlama ve malzeme, ekipman ve hizmet harcamaları gibi idari faaliyetleri kontrol etmek, Hizmet sunumunu koordine etmek için diğer sosyal hizmet ve sağlık hizmeti sunucuları, yöneticileri ve finans kurumları ile bağlantı kurmak, Sosyal hizmetleri, sağlık hizmetlerini ve tesislerini geliştirme tedbirleri hakkında hükümet kurumlarına tavsiyelerde bulunmak, Kamuoyu açıklamaları, toplantılar, seminerler, kongreler ve müzakerelerde kurumu temsil etmektir. Hastane yönetimin fonksiyonlarını başarı ile yerine getirip getiremediği, yönetim tarafından alınmış olan kararların organizasyon tarafından anlaşılma, kabul edilme ve uygulanma derecesinin değerlendirilmesiyle anlaşılabilir. Aynı zamanda organizasyon dışında yer alan kişilerin, yönetimin alacağı kararlara katılıp katılmaması da yönetimin başarısında önemlidir. Çevrede meydana gelen değişiklikleri önceden görüp, gerekli eylemlerin yapılmasıyla olası bir krizden hastanenin çok fazla etkilenmemesi hastane yönetiminin başarısına örnek olarak verilebilir. Tarihsel süreç içerisinde hastane yöneticisinin görevleri incelenmiş ve hastane yöneticisine üstlendiği görevlere göre, dört yönetsel rol tanımlanmıştır. Bu yönetsel rollerden birincisi, iş yöneticisidir. İş yöneticisi rolünün geçerli olduğu 1920, 1930 ve 1940 lı yıllarda hastane yöneticisinin genel adı Hastane İdare Amiri dir. Hastane idare amiri, hastane yönetim kurulunun doğrudan denetimi altında çalışmıştır. Ancak yönetim kurulunda söz sahibi değildir. Temel olarak, hekimlerin faaliyetleri için gerekli malzeme ve personelin sağlanması ve sınırlı kaynakların korunması sorumluluğunu üstlenmiştir. Yönetsel rollerden ikincisi, koordinatör rolüdür yıllarını içeren bu dönemde, hastane yöneticisinin rolü, personel, yönetim kurulu ve dış baskı grupları (örneğin sigorta kurumları, sendikalar 171

176 vb) arasında eşgüdümü sağlamaktır. Bununla bereber hastane yönetimi, tıp personeli, yönetim kurulu ve hastane yönetim komiteleri arasında bağlantı kurmak ve iletişimi sağlamaktadır. Bu rolde hastane yöneticisinin temel görevi, hastane çevresiyle ilişki kurma ve geri ödeme kurumlarıyla anlaşma yapma. Üçüncü yönetsel rol genel müdürlük rölüdür li yıllardan itibaren hastane yöneticileri, özel işletme yöneticilerinin oynadığı rolün benzerini üstlenmeye başlamıştır. Genel müdür, hizmet ettiği toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek için, hastanenin tüm faaliyetlerini denetlemekle, gelecek için stratejiler geliştirmekle, toplu sözleşmeler yapmakla ve hastaneyi yönlendirmekle sorumludur. Bu sorumlulukları yerine getirmek için genel müdür işlevsel uzmanlardan yararlanmak zorunda kalmıştır. Genel müdürün biçimsel yetkisi çok fazla, yönetim kurulunu yönlendirir bir konumdadır. Dördüncü ve halen geçerli olan yönetsel rol, yönetim ekibi önderi (lideri) dir. Yönetim ekibi önderi, 1970 li yılların sonunda önem kazanmaya başlamıştır li yıllarda yöneticilerin önderlik rolü yanında stratejist rolü ve tasarımcı rolünün de önem kazandığı ve birbiriyle ilişkili olduğu görülmektedir. Yönetim ekibi önderi, yönetim kurulu, tıbbi kadrolar ve bölüm başkanları ile yoğun işbirliği yapar, bilgiyi paylaşır, karar sürecine çalışanların katılımını sağlar, verimlilik ve kalitenin arttırılmasını hedefler. Bu açıdan hastane yöneticileri için liderlik rolü nün detaylı olarak incelenmesi gerekmektedir. Liderlik bilişsel, ahlaki ve ilham veren olarak üç yönü ile tanımlanabilir. Bilişsel Liderlik Hukukçular, mühendisler gibi hastane yöneticileri de, entelektüel çalışma alanı çok geniş olan bir sektörde liderlik yapmak zorundadır. Yönetim ekibinin, özellikle de hastane yöneticisinin sağlık hizmetleri finansmanı, ekonomisi, pazarlaması ve ölçümü gibi farklı alanlarda özel bir eğitim almış olmaları gereklidir. Bu gereklilik hastaneye katkıda bulunanların, ödeyici kurumların, devletin, hastane sahiplerinin ve hastaların farklı ihtiyaçlarını daha iyi tanımlamak açısından önemlidir. Bilişsel liderlik faaliyetleri, trendlerin tanımlanmasını, vizyon belirlemeyi, görüş oluşturmayı, eylem planlamayı, net alternatifler ortaya koymayı, kriter ve ölçüm yöntemleri geliştirmeyi ve farklı alanlardan gelen soruları cevaplamayı içermektedir. Bu eylemler, çoğu zaman tartışma ve işbirliğine dayalı gelişme için çekirdek fonksiyonlar olarak görülür. Ancak son kararlar alındığında ve sonuca ulaşıldığı zaman çok önemli olan bu fonksiyonlar gözardı edilmektedir. Bu fonksiyonların etkili iletişim için hayati öneme sahip olmalarının sebebi ise anlaşma zeminini hazırlamaları ve başlangıç noktaları olmalarıdır. Bilişsel liderlik aynı zamanda eğitim programları geliştirmeyi ve vermeyi içermektedir. Yönetim kurulu üyeleri ve yöneticileri için eğitim programları hazırlamak, diğer hastanelerden örnekler vermek, diğer hastanelerden danışman ve misafirler getirmek, yeni düzenleme, yasa ve pazar gelişmelerinin olası sonuçları hakkında açıklamalarda bulunmak, bilişsel liderliğin en güzel örnekleridir. Herhangi bir alanda uzlaşmaya varabilmek için o alanda formal eğitim almış olmak önemlidir. Ancak belirli bir problemi ortadan kaldırmaya yönelik olarak kullanılmadığı sürece formal eğitimde öğrenilen kavramların kullanım değeri yoktur. Örneğin hastanelerde dengeli puan cetveli tekniğinin bir etkililik değerlendirme yöntemi olarak kullanılıp, kullanılmaması örnek olarak verilebilir. Etkililiği değerlendirmek için gerekli olan bilgi ve belgeleri de toplamak gerekmektedir. Bunun için iyi bir bilgi işlem ve istatistik sistemi kurulmalıdır. Çünkü hastanede dengeli puan cetveli değerlendirme yöntemi kullanıldığında çok farklı alanda istatistiki bilgilere, ölçüm yapmaya, ekonomiye, muhasebeye, finansmana, pazarlamaya ve bütün olarak sağlık hizmetleri sistemini değerlendirmeye ihtiyaç duyulacaktır. Ahlaki Liderlik Hastane yöneticisi ve yönetimi faaliyetlerini toplumun gözü önünde gerçekleştirir ve herkese açıktır. Bu nedenle, yöneticinin davranışları geniş ölçüde kopyalanır ve kabul edilir. Aslında bu özellik bütün hastaneyi şekillendirmektedir. Dürüstlük ve karşılıklı saygıdan, giyim ve görgü kurallarına kadar her seviyedeki günlük etkileşim biçimi olan örgüt kültürü, hastane yönetiminden önemli derecede etkilenir. 172

177 Etnik, din ve cinsiyet ayrımı, hırsızlık, hile ve eksik ifade, hastaların gereksiz ölümü gibi alanlardaki ciddi sorunların ahlaki liderliğin başarısız örnekleri olduğu bilinmektedir. Önceden sadece toplum ve bireylere yönelik olarak düşünülen saygı, yalan söylememe ve dürüstlük gibi değerler artık örgütler için önemlidir. Saygı ve nezaket kavramları artık örgütleri de etkisi altına almış olmanın yanı sıra bu örgütlerin liderleri ekonomik gerçeklere göre de davranmak zorunda kalabilmektedir. Hastane yönetimi, yazılı ve sözlü her türlü söylemlerine yön gösterecek olan mesleki ve ahlaki normlara uygun liderlik prensiplerini belirlemelidir. Ahlaki liderliğe örnek olarak herkesin üzerinde hem fikir olduğu diğer liderin seçim süreci verilebilir. Hastane yönetim ekibi üyelerinin bireysel davranışları da her zaman önemlidir. Hemen algılanamayan ve zamanla etkisi ortaya çıkan istenilmeyen ahlaki davranışlar da oldukça etkilidir. Örneğin tarafsızlık ve cinsiyet eşitliği davranışları, çoğu küçük eylemlerde veya davranışlarda kendini göstermektedir. Ahlaki liderliğe önem veren yöneticiler her türlü faaliyetlerinde cinsiyet ayrımcılığı yapmadıklarını ve dürüst olduklarını göstermeye gayret ederler. Ahlaki liderlik davranışları çoğu zaman hissedilmez ancak oldukça duyarlı bir noktayı işaret etmektedir. İlham Veren Liderlik Liderler de karizmadan ve kişisel örneklerden esinlenirler. Örgütsel yaşam açısından ilham veren liderliğin bilişsel ve ahlaki liderlikten ayrılan tarafı ise yapılan işin tatmin edici veya heves kırıcı, önemli veya önemsiz olması ya da işyerinin neşeli veya sıkıcı, rahatlatıcı veya tehdit edici, işbirlikçi veya köstekleyici olması gibi duygusal yanlarını ortaya koymasıdır. Liderler örgütlerin başarısı için açık sistem, stratejik yönetim veya sürekli iyileşme gibi kavramların ne kadar önemli olduklarını anlamakla yetinmeyip, aynı zamanda bir çok çalışanın değişimden nasıl korktuğunu da çok iyi bilmelidirler. Liderler sadece bilişsel liderliğin gereklerini yerine getirmeyip, aynı zamanda çalışanların korkularını nasıl yenecekleri konusunda onlara yardım etmelidirler. Bu liderler değişimi aslında ödüllendirici bir mekanizma olarak gösterirler. Örgütlerde çalışanların yaptığı bir çok işte, tüm çabaların ortaya konmasında, güzel söz söylemenin ve cesaretlendirici davranışların en az bilişsel liderlik kadar önemli olduğu bilinmelidir. Sorumlulukları ve Sorun Alanları Hastane yöneticileri, genellikle karmaşık boyutlarda bir örgütü işletmek, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımak ve değişik profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadır. İnsan hayatının söz konusu olduğu hizmetleri üreten bu kurumların etkili, verimli ve çağdaş bir yönetim anlayışıyla yönetilip, işlerin amaçları gerçekleştirebilecek şekilde sevk ve idare edilmesi kaçınılmazdır. Hastane yöneticilerinin, hekimler, hemşireler, diğer sağlık personeli, politikacılar ve halk liderleri ile ekip çalışması içinde olmaları ve sağlık hizmetlerinin sorumluluğunu onlarla paylaşmaları gereklidir. Bu durum yönetici olarak işlerini daha da karmaşık hale getirmektedir. Hastane yöneticisinin, aynı zamanda hastaneyi temsil etme görevi de bulunmaktadır. Hastane yöneticisi, hastane faaliyetleri konusunda toplumu bilgilendirmekte, dış çevredeki gelişmeler hakkında bilgi toplamakta; bu bilgileri planlama ve karar verme süreçlerinde kullanmaktadır. Dış çevre faktörlerinin sayısı ve hastaneyi etkileme derecesinin artması, hastane yönetiminin çevreyle ilişkiler rolünün önemini artırmıştır. Bu nedenle, modern toplumlarda hastane yönetimi, en güç yönetim alanlarından biri sayılmakta, hastaneler profesyonel yöneticiler aramaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de hastane yöneticiliği çok iyi yerleşmiş ve tanınmış bir meslek halini almıştır. Bu ülkelerde mesleğe hazırlanmak için en kabul gören yol, sağlık kurumları yönetimi alanında eğitim veren kurumlardan eğitim almaktır. Hastane yöneticileri, artan sorumluluklar karşısında etkili ve verimli çalışmaya zorlanmakta ve yönelmektedir. Dolayısıyla, profesyonel hastane yöneticisine olan talep artmıştır. Sağlık harcamalarının özellikle yılları arasında olağanüstü artışı, hastane harcamalarının bu artışta önemli yer tutması, hastane yönetiminin gücünü artırmıştır. Bir başka deyişle, tıp ve sağlık mesleği üyelerinin egemen olduğu yönetim yapısından, profesyonel yönetim yapısına geçişin temel nedeni olmuştur. Bunun yanında hastanelerin karmaşıklaşması ve bürokratikleşmesi de, profesyonel hastane yönetiminin gücünü artırmıştır. 173

178 Yukarıda açıklanan tarihsel gelişme sürecinde hastane yöneticilerinin başlıca sorun alanlarının öncelikleri de değişim göstermiştir. Aynı ölçüm aracı kullanılarak 1948, 1961, 1963, 1978 ve 1990 yıllarında yapılan araştırmalarda hastane yöneticilerinin karşılaştığı temel sorun alanlarının öncelik durumu aşağıda sunulmuştur. Tablo 7.2 de görüldüğü gibi 1950 li yıllarda hastane yönetiminin öncelikli sorun alanları tıp personeli ile ilişkiler ve personel yönetimi iken,1990 yılında sorun alanlarında ilk sırayı işletme ve finansal yönetim konuları almıştır. Tablo 7.2: Hastane Yönetiminin Sorun Alanları (ABD) SORUN ALANLARI Tıp Personeli ile İlişkiler Personel Yönetimi Bölümlerin İşleyişi Kaliteli Hizmet Sunumu İşletme ve Finansal Yönetim Toplumla İlişkiler Hastane Fizik Ortamı ve Donanım Yönetim Kurulu ile İlişkiler Diğer Kurumlarla Anlaşmalar Hukuki Sorunlar Kaynak: Kenneth; Griffith, Hastane yöneticilerinin kurum içi sorunları çözme yanında, değişik konularda farklı gruplara karşı sorumlulukları da bulunmaktadır. Bu sorumluluklar; 1. İşverene karşı sorumluluk, 2. Topluma karşı sorumluluk, 3. Hastalara karşı sorumluluk, 4. Kaynak bulma ve tahsis etme sorumluluğu, 5. Yasal sorumluluk, 6. Sigorta kurumlarına karşı sorumluluk olarak sınıflandırılmaktadır. Hastane yöneticileri, kendi işverenlerine, üstlerine ya da hastanenin bağlı olduğu kurumlara, hastaneye maddi ve sosyal destek sağlayan kişi ve gruplara karşı sorumludur. Yöneticiler aynı zamanda hastanenin hizmet sunduğu topluma karşı da sorumludurlar. Hastane yöneticileri toplumun sağlık gereksinmelerini analiz ederek, hastanenin hizmet sunum plan ve programını oluşturmaktadırlar. Ayrıca iyi bir kurumsal imaj yaratılması için toplum ve toplumun temsilcileri ile iyi bir iletişim kurmalıdırlar. Hastane yöneticilerinin toplumsal sorumluluğu ile iç içe olan bir başka sorumluluğu da müşterilere karşıdır. Bu sorumluluk bazen toplumsal sorumluluk ile çelişebilir. Örneğin bir hastane daha fazla gelir elde etmek için gelir düzeyi yüksek kesimlere hizmet sunabilir ya da ölüm oranını düşük göstermek amacıyla durumu ağır olan hastaları hastaneye kabul etmeyebilir. Müşteriye karşı sorumluluğun bir diğer boyutu da verilen hizmetin kalitesi ile ilgilidir. Tedavi sürecindeki komplikasyon, yanlış tedavi planı uygulanması, gereksiz hizmetlerin sunulması gibi nedenlerle doğan sorunların çözümünde de hastane yöneticilerine büyük sorumluluklar düşmektedir. Hastane yöneticileri kurumsal amaçların gerçekleştirilmesi için gerekli olan kaynakları uygun zaman ve koşullarda sağlamak, bu kaynakların etkili ve verimli kullanılmasından da sorumludur. Hastane yöneticilerinin, hastanenin işleyişi için gerekli olan finansal kaynakları sağlayan sigorta ve diğer kurumlara karşı da sorumlulukları bulunmaktadır. Bu sorumluluk müşterilere karşı sorumluluk kapsamında da değerlendirilebilir. Hastane yöneticilerinin tüm bu sorumluluklarını yerine getirirken ve hastanenin işleyişini sağlarken yasalara uygun olarak hareket etme zorunluluğu bulunmaktadır. Sonuç olarak, hastane yöneticisinin teknik konulara hakim bir uzman, insan davranışlarını anlayan bir psikolog, iç ve dış ilişkileri sağlıklı bir şekilde yürütebilecek bir diplomat, toplumsal gelişmeleri değerlendirebilecek bir filozof ve hastaneyi değişime uyarlayabilecek bir lider stratejist olması gerekmektedir. 174

179 HASTANE YÖNETİCİSİNİN ROLLERİ Rol, örgütlü davranışlar kümesi olarak ifade edilmektedir. Çalışma yaşamında hastane yöneticilerinin farklı rolleri bulunmaktadır. Her rol, hastane yöneticilerinin planlama, örgütleme, yönlendirme ve denetleme fonksiyonlarını yerine getirmek için yürüttükleri faaliyetleri temsil etmektedir. Mintzberg (2009) yönetici faaliyetlerini on rol ve bu rolleri de üç grup altında toplamıştır. Bilgi, kişilerarası ve karar verme ile ilgili roller ve bu roller altında yer alan alt faaliyetler aşağıda belirtilmiştir. Hastane yöneticilerinin başarılı olmak için bu rolleri yerine getirmeleri gerekmektedir. Bilgi Kişilerarası Karar verme Bilgi toplama Örgütü temsil etme Girişimci Bilgi dağıtma Lider Kriz giderici Sözcülük Bağlantı kurma Kaynak tahsis eden Bilgi ile İlgili Roller Müzakereci Hastane yöneticisinin bilgi ile ilgili rolleri bilgi toplama, bilgi dağıtma ve sözcülüktür. Bilgi toplama: Yönetici birçok kaynaktan bilgiyi arar, toplar ve kişisel bağlantıyı sürdürür. Sürekli izlemeyi içeren bu faaliyette kuruluşu ve çevresini anlatacak özel bilgiler toplanır. Bu rol kapsamında hastane yöneticisinin, hastanedeki, poliklikler, klinikler, laboratuarlar, ameliyathaneler, yoğun bakım, acil servis, kan merkezi, eczane..vb tıbbi birimler ile idari, teknik ve mali birimler ile buralarda sunulan tüm hizmetler hakkında bilgi toplaması gerekmektedir. Bilgi dağıtma: Hastane yöneticisinin hastanenin tıbbi, idari, mali ve teknik birimlerine ilişkin olarak topladığı bilgileri içeriğine göre hastanenin diğer yöneticileri ve sorumluları ile paylaşmasıdır. Örneğin hasta bakımı ile ilgili bir bilginin başhemşireye, yemek ile ilgili bir bilginin diyetisyene, ameliyathane ile ilgili bir sorunun ameliyathane sorumlusuna iletilmesi bu rol kapsamında yer almaktadır. Sözcülük: Hastane yönetici hastanesine ilişkin olarak toplayıp işlediği bilgileri ilgisine ve gelişmelere göre hastane dışındaki kişilere ve kuruluşlara aktarır. Bu bilgiler hastanenin planları, politikaları, hizmetleri ve sonuçları hakkında olabileceği gibi, yasal düzenlemeler gereği iletilmesi gereken bilgilerde olabilir. İl sağlık müdürlüğüne bilgi gönderilmesi, mahkemeye istenen bilgilerin gönderilmesi, basın yayın organlarına açıklama amaçlı yazılar yazılması, basın toplantıları düzenlenmesi, idari ve bilimsel toplantılarda hastane hizmetlerinin anlatılması sözcülük rölüne örnek olarak verilebilir. Rapor, basın toplantısı gibi araçlardan faydalanılır. Kişiler Arası Roller Hastane yöneticisinin kişiler arası rolleri, hastaneyi temsil etme, liderlik yapma ve bağlantı kurma olarak üç başlık altında toplanmaktadır Hastaneyi temsil etme: Hastane yöneticisinin seremonik rolüdür. Hastane yöneticisinin hasta ve yakınları ile görüşmesi, sosyal etkinliklere katılması, açılışlarda kurdele kesme, emekliğe ayrılan personele verilen yemeğe katılma, ölen personelin cenazesine katılma ve buralarda konuşma yapma bu rol kapsamında yer almaktadır. Hastane yöneticilerinin örnek olmaları bakımından bu rolü yerine getirmede özenli olmaları gerekmektedir. Lider: Hastane yöneticisinin çalışanları motive etmek, etkilemek, desteklemek ve onların bireysel gelişimini desteklemekle ilgili rollerini içerir. Bu nedenle hastane yöneticisinin aynı zamanda lider olması beklenir. Hastane yöneticisinin çalışanlarına yönelik olarak kariyer planı yapması ve çalışanlarını bu plana uygun olarak kurum içi ve kurum dışı eğitimlere göndermesi, bilimsel etkinliklere katılmalarını sağlaması bu role örnek olarak verilebilir. 175

180 Bağlantı kurma: Hastane yöneticisinin hastane içi veya hastane dışı kişi ve kuruluşlarla ilişkiler kurması ve bu ilişkileri yönetmesine ilişkin rolüdür. Hastanenin, kendi çalışanları, hastalar, hasta yakınları, Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müdürlüğü, Sayıştay, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sendikalar, Meslek Örgütleri, hasta dernekleri, firmalar, mahkemeler gibi çok farklı kuruluşlar ile ilişkileri bulunmaktadır. Bu ilişkilerin sağlıklı biçimde yürütülmesi önemli bir konudur. Bu ilişkilerde yaşanacak sorunlar hastanenin işleyişini ve performansını olumsuz olarak etkileyeceğinden, hastane yöneticisinin bu rolü çok dikkatli yürütmesi gerekmektedir. Karar Verme ile İlgili Roller Hastane yöneticilerin verdikleri kararlar çok önemlidir. Çünkü tüm hastaneye etki ederler. Bu nedenle karar verme ile ilgili rolünün çok iyi oynanması gerekmektedir. Hastane yöneticinin karar verme ile ilgili rolleri girişimci, kriz giderici, kaynak tahsis edici ve müzakereci olmak üzere dört başlık altında toplanmaktadır. Girişimci: Yönetici değişimi başlatır, fırsatları yakalamak için iyileştirme projeleri geliştirir, yeni fikirler ortaya koyar. Yani hastane yöneticisinin hastanesini geliştirmesi, değişen koşullara uyarlaması ile ilgili rollerini, değişimin yönetimini içerir. Hastane yöneticinin bu rolü başarılı bir şekilde yerine getirmesi için, sağlık sektörünü, yurt içinde ve yurt dışındaki gelişmeleri sürekli izlemesi ve değerlendirmesi gerekmektedir. Hastane içi ilaç ve tıbbi malzeme dağıtım sisteminin değiştirilmesi, hasta kabul, taburcu ve faturalama işlemlerinde değişiklikler yapılması ya da Sosyal Güvenlik Kurumu nun yeni bir uygulamasına pilot hastane olarak başlaması girişimci rolüne örnek olarak verilebilir. Kriz Giderici: Hastanedeki birimler ve çalışanlar arasında, hastane ile çalışanlar arasında ya da hastane ile diğer kurumlar ve firmalar arasında zaman zaman krize varan sorunlar olabilmektedir. Hastanenin geleceği açısında hastane yöneticisinin bu sorunları veya krizleri uygun şekilde çözmesi gerekmektedir. Hastane hizmet verdiği özel sağlık sigortası şirketleri ile ya da Sosyal Güvenlik Kurumu ile sorun yaşabilir, hastaneye ilaç ve tıbbi malzeme veren firmalar ile anlaşmazlıklar olabilir ya da çalışanlar iş yavaşlatma, iş durdurma gibi eylemlerde bulunabilir. Bu sorunların çözümü, hasta yöneticisinin kriz giderici rolü kapsamındadır. Kaynak tahsis eden: Hastanenin bütün birimlerinin ihtiyaçları vardır. Ancak genellikle hastanenin parasal kaynakları ihtiyaçların tamamını karşılamak için yetersiz kalır. Bu nedenle hastane yöneticisi kıt kaynakları verimli kullanmak adına hangi hastanenin hangi birimine ne kadar ve nasıl kaynak tahsis edileceğine karar verir. Hastane yöneticinin bu kararı verirken ekonomik değerlendirme yöntemlerinden ve sermaye bütçelemesi tekniklerinden yararlanması önemlidir. Hastanenin farklı birimlerinden gelen çok sayıdaki talebin içinden, radyoloji ünitesine MR cihazı alınması, ameliyathaneye ameliyat masası alınması ve kardiyoloji bölümüne koroner angiografi cihazı alınmasına karar verilmesi, hastane yöneticisinin kaynak tahsis etme rolüne örnek verilebilir. Müzakereci: Çalışanların işe alınmasında, hastaneye ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihazların alımında, özel sağlık sigortalarına hizmet sunulmasında ve toplu iş sözleşmelerinde hastane yöneticisinin muhatapları ile yaptığı görüşmeler müzakereci rolü kapsamındadır. Hastane yöneticisi yaptığı görüşmelerde hastanenin çıkarlarını korumak zorundadır. Bu nedenle sağlık sektörününün içinde bulunduğu durum ve piyasa koşullarını iyi bilmesi gerekmektedir. HASTANE YÖNETİCİSİNİN BECERİLERİ Hastane yöneticileri, günlük işlerini ve rollerini yerine getirirken bir takım becerileri kullanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin doğası gereği karmaşık bir yapıda olması, hedefler doğrultusunda örgütsel performansın artırılabilmesi, hastane yöneticilerinin yönetsel becerilere sahip olmasına ve bu becerileri sürekli geliştirmesine bağlıdır. Hastane yöneticileri hastanede farklı kademelerde görev yapmaktadır. Yöneticilerin sahip olması gereken becerilerin önemi, yöneticinin hastane içinde görev yaptığı kademesiyle bağlantılı olarak değişmektedir. Genel olarak üç düzey yönetim kademesi bulunmaktadır. Bunlar üst kademe, orta kademe ve alt kademe yönetimdir. Hastanelerde bu yönetim kademelerinden hangilerinin bulunduğu hastanenin 176

181 organizasyon yapısına göre farklılık göstermektedir. Örneğin ABD hastane organizasyonunda üst, orta ve alt kademe yönetim düzeyleri bulunmaktadır. Bazı hastane organizasyonlarında ise üst ve orta kademenin birleştiği ikili düzeyin olduğu görülmektedir. Almanya ve İngiltere de bu tip hastane organizasyonları bulunmaktadır. Türkiye de kamu hastane birlikleri organizasyon yapısında da üst, orta ve alt kademe yönetim düzeyleri bulunmaktadır. Bu şekilde yönetim kademeleri dikey olarak sınıflandırılmaktadır (Şekil 7.1). Aşağıda yönetim kademelerinin özellikleri açıklanmaktadır. Yönetim Kademeleri Şekil 7.1: Yönetim Kademeleri En yaygın kullanımı ile hastanelerde yönetim kademeleri üst, orta ve alt kademe yönetim olarak organize edilmektedir. Aşağıda bu kademelerin özellikleri açıklanmıştır. Üst Kademe Yönetim: Üst kademe hastane yönetim hiyerarşinin en üst kademesidir ve hastanenin tamamından sorumludur. Hastanenin amaçlarını, stratejilerini belirleme, dış çevreyi izleme ve yorumlama, hastanenin tamamını ilgilendiren konularda kararlar verme, hastanenin vizyonunu çalışanlara aktarma, kültürünü şekillendirme, kaynak temini ve tahsisini sağlamakla görevlidir. Bu nedenle üst kademe yönetim düzeyine aynı zamanda stratejik düzey de denilmektedir. Hastanelerde üst kademe yöneticinin unvanı organizasyon biçimine göre farklı isimler almaktadır. Buna göre, bazı hastanelerde genel müdür, bazı hastanelerde genel direktör, bazı hastanelerde başhekim, bazı hastanelerde hastane yöneticisi olabilmektedir. Orta Kademe Yönetim: Orta kademe yönetim, üst kademe yönetim tarafından belirlenen stratejilerin ve politikaların uygulanmasından sorumludur. Alt kademe ve üst kademe arasında köprü görevini üstlenir ve eşgüdümü sağlar. Bu nedenle orta kademe yönetim düzeyine aynı zamanda taktik düzey de denilmektedir. Bu anlamda orta kademe yöneticiler üst kademe yöneticiye bağlı fonksiyonel yöneticilerdir. Bu yöneticilerin ünvanları hastanenin organizasyon biçimine göre farklılık göstermektedir. Örneğin ABD hastanelerinde üst düzey yönetici konumundaki hastane genel müdürüne bağlı olarak çalışan, tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri, destek hizmetleri ve mali işler yöneticileri orta kademe yönetim düzeyini ve yöneticilerini oluşturmaktadır. Türkiye de kamu hastane birliğine bağlı hastane organizasyonunda ise üst yönetici konumundaki hastane yöneticisine bağlı olan, başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri orta kademe yönetim düzeyini, bu birimlerin yöneticileri de alt kademe yönetim düzeyini oluşturmaktadır. Alt Kademe Yönetim: Alt kademe yönetim doğrudan ürün/hizmet üretiminden sorumludur. Çalışanların faaliyetlerini denetleme ve koordine etme, verimli üretim için gerekli kural ve prosedürleri uygulama, teknik yardım sağlama, çalışanları motive etme gibi görevleri üstlenir. Orta ve üst kademe yöneticileriyle karşılaştırıldıklarında alt kademe yöneticileri zamanlarının büyük bir bölümünü çalışanların işlerini denetlemekle geçirdikleri bilinmektedir. Bu nedenle alt kademe yönetim düzeyine aynı zamanda operasyonel düzey de denilir. Hastanelerdeki klinik sorumlu hemşireleri, hastane satın alma sorumluluları, şefleri ya da müdürleri, bilgi işlem sorumluları, temizlik hizmeti sorumluları, güvenlik hizmeti sorumluları alt kademe yöneticilere örnek olarak verilebilir. Farklı kademelerde görev yapan yöneticilerin, farklı yönetim becerilerine sahip olması ve bu becerileri kullanması beklenmektedir. Bundan sonraki bölümde yönetim becerileri ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. 177

182 Yönetim Becerileri Yönetsel beceriler, kimi yazarlarca, teknik beceriler, insan ilişkileri becerileri ve kavramsal beceriler olmak üzere üç başlık altında incelenmektedir. Bu çalışmada yönetsel beceriler, teknik beceri, iletişim becerisi, insan ilişkileri becerisi, analitik beceri, karar verme becerisi ve kavramsal beceri olarak altı başlık altında açıklanmaktadır. Ayrıca yönetsel kademelere göre, hangi beceri türünün görece daha önemli olduğu Şekil 7.2 de gösterilmektedir. Teknik Beceri: Teknik beceriler, belli bir işin yapılabilmesi için gerekli özel bilgi, araç ve teknikleri kullanabilme becerisidir. Teknik beceriler özellikle alt kademe yöneticiler için önem arz etmektedir. Bu yöneticiler zamanlarının büyük bir bölümünü astları ve onların işle ilgili problemleriyle ilgili sorularını yanıtlamakla geçirmektedir. Bu nedenle hastane satın almasından sorumlu yöneticinin satın alma faaliyetlerine ilişkin bütün bilgilere sahip olması ve bunları uygulayabilmesi, klinik sorumlu hemşiresinin hasta bakımı ile ilgili bilgi ve tekniklere sahip olması ve bunları uygulayabilmesi, temizlik sorumlusunun ıslak ve kuru alan temizliği; genel kullanım, kişisel kullanım ve özellikli sağlık hizmeti birimlerinin temizliği hakkında bilgiye ve bunları uygulama becerisine sahip olması gerekir. İletişim Becerisi: Hastanede belirlenen hedeflere ulaşmak için yazılı ya da sözlü bilgi sağlama becerisidir. İletişim becerisi, hastane yöneticilerinin hem bilgi ve düşüncelerini etkili bir şekilde hastanedeki diğer çalışanlara iletmeleri, hem de onların düşüncelerinden ve bilgilerinden yararlanmaları ile ilgilidir. Hastanedeki yönetim kademelerine göre bu beceri önemli bir farklılık göstermemektedir. Yani tüm hastane yöneticilerinin iletişim becerisine sahip olması gerekmektedir. Hastane de çalışan hekimlerin, hemşirelerin, idari personelin sorunlarını anlayamayan ve onların düzeyine inemeyen bir hastane yöneticisi ya da kliniğinde görev yapan bir hemşirenin dediğini anlayamayan klinik sorumlu hemşiresi açısından bu becerinin önemi aynıdır. İnsan İlişkileri Becerisi: İnsanları anlayabilme, onlarla birlikte çalışabilme ve iyi geçinebilme becerisidir. Yöneticilerin çalışanlarıyla iyi iletişim kurabilme, onları anlayabilme ve hem bireysel hem de örgütsel motivasyonlarını sağlayabilme becerisi, insan ilişkileri becerisi olarak ifade edilmektedir. Sağlık kurumlarında çok farklı mesleklere mensup çalışanlar görev yapmaktadır. Her meslek grubunun hastane yönetiminden beklentileri ve motivasyon unsurları farklıdır. Her yönetim kademesinde önemli olmakla birlikte özellikle alt kademede önemi daha fazladır. Çünkü bu yöneticiler, çalışanlarla doğrudan ve günlük ilişkiler içerisindedir. Başarılı hastane yöneticilerinin insan ilişkileri becerisinin yüksek olması gerekmektedir. Analitik Beceri: Sorunların çözümünde, iş olanaklarının değerlendirilmesinde mantıksal, bilimsel yaklaşım ve teknikleri kullanabilme becerisine analitik beceri denilmektedir. Analitik beceri bir sorunun çözümünde etkili olabilecek bütün unsurların ve yaklaşımların bir arada kullanılmasını gerektirir. Alt kademe yöneticiler genellikle durağan, daha önceden kestirilebilen bir ortamda ve belirlenmiş ilkeler ışığında çalıştıkları için hastanede üst basamaklara çıkıldıkça önemi artan bir beceri türüdür. Bu anlamda analitik becerinin hasta kabul sorumlusunda daha az ama hastane müdüründe daha fazla olması gerekmektedir. Karar Verme Becerisi: Karar verme, belirlenen amaçlara ulaştıracak alternatiflerden birisini seçme anlamına gelmektedir. Karar verme becerisi, yönetim fonksiyonlarını yerine getiren yöneticiler için temel niteliktedir. Karar verme becerisi hastane yönetiminin her kademesinde önem taşımaktadır. Ancak üst kademe hastane yöneticileri için daha da önemlidir. Çünkü üst kademe yöneticilerin verdiği kararlar hastanenin tüm birimlerini etkilemekte ve alt kadame faaliyetlerini üst kademenin verdiği kararlar doğrultusunda yürütmektedir. Kavramsal Beceri: Karmaşık problemleri analitik olarak düşünme ve çözme becerisidir. Bütün iyi yöneticiler problemlere bir bütün olarak bakma ve onlara çözümler bulma yeteneğine sahiptir. Kavramsal beceriler problemleri daha küçük parçalara bölme, parçalar arasındaki ilişkileri görme ve diğerleri için herhangi bir problemin etkilerini tanımlama kapasitesini içerir. Hastanelerde işlevsel bağımlılık çok yüksektir. Yani hastanelerdeki bütün birimler hizmet verebilmek için birbirine bağımlıdır. Bu nedenle hastane yöneticilerinin problemleri çözerken tüm fonksiyonel ilişkileri dikkate almaları gerekmektedir. Diğer taraftan hastanelerin teknolojideki ve çevredeki değişmeleri izlemeleri ve değişime uyum 178

183 sağlamaları gerekmektedir. Hastaneyi iç yapısı ve dış çevre ile bir bütün olarak değerlendirmeyi gerektiren kavramsal beceri stratejik düşünme ve büyük resmi görebilmeyi sağlamaktadır. Bu nedenlerle hastanede alt kademelere doğru inildikçe kavramsal becerinin önemi azalmakta, üst kademelere doğru artmaktadır. Şekil 7.2: Yönetim Kademelerine göre Yönetsel Beceriler (Can, 1999). Yönetsel becerilere ait bu temel sınıflandırmaların yanında, özellikle hastane yöneticilerinin sahip olması gereken beceriler de incelenmektedir. Hastane yöneticileri üzerinde yapılan araştırmalarda ortaya konulan beceri setleri şunlardır: Geleceğin vizyonunu yaratmak, faaliyetlerin planlanması, organize etme, yetki devri, motive etme, iletişim, izleme ve değerlendirme, geribildirim sağlama, Sağlığa ilişkin özel beceriler, planlama, organize etme, liderlik etme, denetleme, yasal ve etik konular, öz yönetim, Operasyonel: Bağlılık ve motivasyonun güçlendirilmesi, takım performansının azami düzeye çıkarılması, performansı azami düzeye çıkarmak için yetki devri, stres ve zamanın etkili yönetimi, İlişkisel: Etkili ve stratejik iletişim, çatışmaların yönetimi ve müzakeresi, azami performans ve gelişim için koçluk etme, azami performans ve gelişim için rehberlik etme ve görüşme, Analitik: Stratejik düşünme ve karar alma, bütçeleme sürecine egemen olma, finansal kaynaklara, insan kaynaklarına hâkim olma ve denetleme, Durum analizi, stratejik planlama, operasyonel planlama, kanıta dayalı karar verme, günlük işleri organize etme, zaman yönetimi, sözlü iletişim, yazılı iletişim, grup tartışmaları, aynı pozisyondaki personelle uyumlu çalışma, diğer çalışanları güdüleme ve rehberlik etme, yapılan plana yönelik gelişimin izlenmesi, personelin çalışmalarını denetleme, olumlu hava yaratma, yaratıcı teknikler uygulama, değişim yönetimi, profesyonel öz gelişim. Yukarıda hastanelerde yöneticilik yapanların sahip olması gereken becerilerin neler olması gerektiğine ilişkin çeşitli örnekler sunulmuştur. Klinik geçmişi olan birçok yöneticinin, muhasebe ve finansal yönetim alanında formal eğitim almadığı, bütçeleme ve finansal analizin bu yöneticiler için sahip olunması gereken temel beceriler arasında yer aldığı belirtilmektedir. Ayrıca diğer sektörlerden farklı olarak, koçluk ve rehberlik etmenin yöneticilik becerileri arasında kabul edildiği sağlık hizmetlerinde, bu becerilerin değerinin ve ihtiyacının yeni yeni anlaşılmaya başlandığı ifade edilmektedir. Hastane yöneticileri, örgütsel ve kişisel amaçlarını başarmak için bu becerilerini kullanmak ve geliştirmek zorundadırlar. Bu becerilerin birine ya da bir kaçına yönelmek yeterli görülmemektedir. Tüm kademelerde görev yapan yöneticilerin eşit düzeyde sahip olması gereken beceri türü hangisidir? Bu konuda ayrıntılı bilgi için Dilaver Tengilimoğlu, Oğuz Işık, Mahmut Akbolat Sağlık İşletmeleri Yönetimi Nobel Yayın Dağıtım, 2. Baskı, 2009 okunabilir. 179

184 HASTANE YÖNETİCİLİĞİ EĞİTİMİ Hastane yöneticisinin kendisinden beklenen becerilere sahip olmaları ve rollerini yerine getirebilmeleri için öncelikle bu konuda öğrenim görmüş olmaları gerekmektedir. Bu bölümde, sağlık kurumları yönetimi eğitiminin gelişimi ve içeriği Türkiye ve örnek ülkelerle açıklanmaktadır. Hastane yöneticiliği mesleğinin akademik anlamda ilk geliştiği ülkelerin başında ABD gelmektedir. Bir hastaneyi yönetmek için özel bir eğitimin gerektiği 1910 lu yıllarda fark edilmiştir lü yılların başında hastane yöneticisi bir hemşire ya da hekimdir. Bu kişilerin eğitimi genellikle iş başında olmakta ve meslekle ilgilenenler yöneticiye çıraklık etmektedir yılında Michael Davis in bu alanda dönüm noktası olacak Hastane İdaresi: Kariyer adlı eseri yayınlanmıştır. Davis in bu eserinde ifade ettiği görüşler Tıbbi Bakım Maliyetleri Komitesi tarafından desteklenmiş, bu komitenin raporunda hastane ve kliniklerin tıbbi kuruluş oldukları kadar ekonomik ve sosyal amaçlı işletmeler oldukları ve yönetim eğitimi almış yöneticiler tarafından yönetilmeleri gerektiği ifade edilmiştir. ABD de Katolik Hastaneleri Derneği nin kurucusu Charles Mouliniere tarafından 1928 yılında Marguette Üniversitesinde ilk olarak Hastane İdareciliği kursu açılmıştır. Ancak bu kurs kısa ömürlü olmuştur. Sağlık kurumları yöneticiliği alanında ilk ciddi eğitim lisansüstü düzeyde eğitim veren 1934 yılında Chicago Üniversitesinde başlatılan hastane yönetimi yüksek lisans programıdır. Kuzey Amerika da lisans diploması veren programlar lisansüstü programlardan daha sonra gelişmiştir. Northwestern Üniversitesi, Colombia, Toronto, California ve Yale Üniversiteleri bu tür programlar başlatmışlar ve kısa süre sonra ABD nin her yerinde yeni bölümler kurulmuştur. Bu bölümler önceleri hastane yönetimi adı altında kurulmuşlarsa da çok geçmeden bu alanın değişmekte olan niteliği fark edilmiş ve daha geniş kapsamı olan sağlık yönetimi ya da sağlık hizmetleri yönetimi adı altında programlar olarak yeniden tasarlanmışlardır. Kanada da 1970 li yıllarda lisans düzeyinde eğitim veren dört program olduğu bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 1972 yılında Avrupa ülkelerindeki hastane yönetimi eğitimi konusunda bir inceleme raporu hazırlatmıştır. Bu rapora göre, Avrupa da bu alanda gelişmeler 1950 li yıllarda başlamıştır. Avrupa ülkeleri içinde hastane yönetimi eğitimi alanında en ileri ülkeler İngiltere, Hollanda ve Belçika dır. Örneğin Almanya'da 1959 yılında Hastane Enstitüsü nün kurulduğu, Fransa'da hastane yöneticilerinin Milli İdarecilik Okulunda eğitim gördükleri, İngiltere'de, hastane yöneticilerinin Hastane Yönetim (King's Fund College of Hospital Management) programını takip ettikleri bilinmektedir. Bu ülkelerde özellikle yüksek lisans ve doktora eğitimi üzerine yoğunlaşılmaktadır. Diğer dünya ülkeleri arasında bu alanda en çok programa sahip ülkeler Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Kosta Rika ve Meksika dır. Yakın Doğu, Afrika, Uzak Doğu ve Avustralya bölgesinde yer alan ülkeler arasında en fazla programa sahip olan ülkeler ise, Türkiye, Suudi Arabistan, Avustralya, Çin, Hindistan ve Japonya dır. Programlar genellikle; Sağlık İdaresi, Sağlık Bakım İdaresi, Sağlık Yönetimi ve Politikası, Sağlık İdaresi ve Politikası isimlerini almaktadır. Türkiye de hastane yönetimi alanında eğitime ihtiyaç olduğuna ilk kez 1. Beş Yıllık Kalkınma Planı nda yer verilmiştir. 1. Beş Yıllık Kalkınma Planı nın sağlık sektörü hedefleri arasında bir hastane idaresi yüksek okulu yer almıştır. Bu hedef doğrultusunda Türkiye de bu alanda eğitim veren ilk kurum olarak, 1963 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından kurulan Sağlık İdaresi Yüksek Okulu dur. Sağlık İdaresi Yüksek Okulu nun eğitim süresi kuruluş aşamasında üç yıl olarak planlanmış ancak daha sonra dört yıla çıkarılmıştır. Hacettepe Üniversitesi nde 1970 yılında Hastane İdaresi Yüksek Okulu açılmış ve bu okul 1975 yılına kadar yüksek lisans eğitimi vermiştir. Bu programın adı 1975 yılında Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksek Okulu olarak değiştirilmiş, yüksek lisans ve doktora eğitimi yanı sıra 4 yıllık lisans eğitimi de verilmeye başlanmıştır. Sağlık Bakanlığı ve Hacetepe Üniversitesine bağlı olan bu iki okul 1982 yılında Hacettepe Üniversitesi çatısı altında birleştirilmiş ve Hacetepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksek Okulu adını almıştır. Okul belli bir süre alanda tek okul olarak lisans, yüksek lisans ve doktora eğitimi vermiştir. Daha sonra yine Hacettepe Üniversitesi bünyesinde Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim dalında 1985 yılında yüksek lisans ve doktora eğitimi başlamıştır. Alandaki üçüncü eğitimin 1987 yılında sağlık yönetimi İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bünyesinde Hastane ve Sağlık Kuruluşları Yönetimi bilim dalında 180

185 yüksek lisans ve doktara eğitimi olarak başladığı görülmektedir yılında Başkent Üniversitesinde, 1997 yılında Ankara ve Marmara Üniversiteleri lisans ve lisans üstü düzeyde eğitime başlamıştır. Türkiye yüksek öğretim sisteminde meydana gelen değişimlerin etkisiyle, son yıllarda alandaki eğitim programlarının sayısı hızla artmıştır. Türkiye de 2011 yılı itibariyle 22 üniversitede lisans, 14 üniversitede yüksek lisans, 5 üniversitede doktora, 19 üniversitede ise ön lisans seviyesinde hastane yöneticiliği alanında eğitim verilmektedir. Üniversitelerin sağlık ve sosyal bilimleri enstitüleri, sağlık ve iktisadi idari bilimler fakülteleri, sağlık yüksek okulları ve meslek yüksek okulları altında eğitim veren bölümlerin sağlık idaresi, sağlık yönetimi, sağlık kurumları yöneticiliği, sağlık kurumları işletmeciliği gibi isimler aldıkları görülmektedir. Kuzey Amerika da sağlık kurumları yönetimi alanında faaliyet gösteren eğitim kurumları 1948 yılında bir birlik kurmuşlardır. Sağlık İdaresi Üniversite Programları Birliği (Association of University Programs in Health Administration /AUPHA) adını alan kuruluş, lisans düzeyindeki sağlık hizmetleri yönetimi programlarını değerlendirme sürecini başlatmıştır. Birlik tarafından inceleme ve değerlendirme sürecini başarı ile tamamlayan eğitim programları Birlik tarafından tescillenerek, tam tescilli üye statüsü kazandırılmaktadır. Birlik, programlar için akreditasyon standartlarını belirlemiş ve bu standartları sağlayan üniversite programlarını akredite etmiştir. Buna göre, sağlık kurumları yönetimi eğitim programlarının karmaşık sağlık sisteminin değişen yönetsel ihtiyaçlarını daha iyi karşılayabilecek yönetsel yetkinlik için, mesleki standartlara uygun eğitim müfredatı olması zorunluluğu bulunmaktadır. Birlik tarafından akredite edilmiş ya da sertifikalandırılmış bir program, hem sağlık sektörünün hem de uygulama esnasında ihtiyaç duyulan temel yönetsel yeteneklerin derinlemesine anlaşılmasını sağlamaktadır. Birliğe göre yöneticilik mesleğinin dayandığı en önemli koşullar, bu alanda eğitim yapan yükseköğretim kurumlarının bilgi birikimi ve bilimsel araştırmalarla uygulama arasındaki gerekli köprüleri kuracak biçimde gelişmiş, yaygınlaşmış olması ve teori-uygulama dengesinin sağlanması olarak görülmektedir. Bir öğrenci programdan mezun olduğunda, geniş çaplı olarak sağlık örgütlerini yönetmeye hazır duruma gelmektedir. Aynı zamanda, bir sağlık kurumları yönetimi programı, diğer programlarda nadiren görülen üst düzey sağlık yöneticileri ile birlikte danışmanlık ve saha tecrübeleri sunmaktadır. Böyle bir saha tecrübesi, bireylere hem kariyere başlamada, hem de başarı için gereken yetkinliklerin kazanılmasında rekabetçi bir avantaj sağlamaktadır. Eğitim programlarının içeriği üç temel alanı kapsamaktadır. Birinci alan, yönetim teorisi, kavramları ve becerileridir. Daha geniş bir ifadeyle, tüm programlardan öğrencilere liderlik, finansal yönetim, iktisat, hukuk, örgütsel davranış, kantitatif yöntemler ve planlama öğretmeleri beklenmektedir. İkinci alan, epidemiyoloji, sağlık ve insan davranışları ve tıbbi bakım organizasyonlarının çalışılması ile ilgilidir. Son olarak öğrencilerin, teorik olarak öğrendikleri yönetim kavramlarını bir proje ya da sınavla birlikte sağlık hizmetleri endüstrisine uygulayarak pratikle bütünleşmeyi sağlamalarıdır. Birçok alanda gelişmiş ülkelerin örneğini izleyen Türkiye de, sağlık sistemine büyük katkısı olduğundan kuşku duyulmayan yönetim olgusunun, sağlık alanında bir meslek olarak ele alındığı, bu mesleği yerleştirmeye ve geliştirmeye yönelik çabaların yoğunlaştığı söylenebilir. Bir meslek örgütünün, meslek açısından önemini nedir? HASTANE YÖNETİCİLİĞİ MESLEK ÖRGÜTLENMESİ Meslek örgütleri, örgütsel bir alandaki önemli bileşenleri ve çıkarları temsil etmek üzere iddialarda bulunmak için kurulan örgütlerdir. Dünyanın her yerinde örgütlenmiş bilinçli bir toplum, tek tek bağımsız bireylerden oluşan toplumdan çok daha güçlü ve etkindir. Tek başına, sistemin bir parçası olmaktan öteye geçemezken, örgütlü olarak olumsuzluğu değiştirebilmek, taraf olabilmek şansı yakalanabilmektedir. Taraf olmak hak aramanın tetikleyicisidir. Hak arama ve taraf olma mücadelesi yaşamın her evresinde ve her alanında devam eden bir süreçtir. Örgütler bu süreçte birer araç, örgütlü mücadele bir yöntemdir. Genelde her örgütün özelleşmiş ve kendi alanında mücadele etmesi, hedeften sapmamayı sağlamaktadır. Meslek örgütleri de bir meslekten, bir çalışma alanından olan ya da aynı tür üretim yapan kimselerin, aralarında dayanışma sağlamak ve bir baskı grubu olarak çıkarlarını savunmak üzere kurdukları 181

186 örgütlerdir. Mesleki anlamda mesleği geliştirmeyi, meslek mensuplarının haklarını savunmayı içeren yapılanmalardır. Sağlık ve hastane yönetimi alanında faaliyet gösteren uluslararası dernek/birliklerden bir tanesi Avrupa Sağlık Yönetimi Birliği dir (The European Health Management Association-EHMA). Sağlık kurumları yönetimi alanında çalışan kişi ve mesleki kuruluşları üye olarak kabul etmektedir. Avrupa bölgesinde 30 ülkeden 160 üyesi bulunan Birlik, Avrupa sağlık politikalarının oluşturulmasında etkili bir kuruluş olma çalışmalarını devam ettirmektedir. Bu alanda ABD de faaliyete bulunan bir kuruluş Amerikan Hastane İdarecileri Koleji dir (American College of Hospital Administrations). Kolej 1933 ve 1980 li yıllar arasında hastane yönetiminin şekillenmesine ve bu alanda gelişmekte olan meslekleşmeye yardımcı olmuştur. Bu kuruluşun liderleri sağlık kurumları yöneticilerinin kuruluş aracılığıyla tanımlanmasını öngörmüştür. Kolej, sağlık yönetimi alanında uzmanlaşmış lisansüstü eğitimin gelişmesini, mesleki davranış kurallarının yaratılmasını, araştırma ve bilimsel bilgi birikiminin hızlanmasını ve hastane yöneticiliğinin bir uzmanlık alanı olarak toplumca kabul edilmesini sağlamıştır. Kanada da, sağlık kurumları yönetimi alanında uygulama hayatına giren kişi, mesleki kuruluşları olan Kanada Sağlık Kurumları Yöneticiliği Koleji ne (Canada College of Health Services Executives) katılma hakkı kazanmaktadır. Dernek, yöneticilerin mesleki gelişmelerini sürdürmelerine yönelik faaliyette bulunmaktadır. Türkiye'de sağlık kurumları yönetimi alanında çalışanların mesleki dernekleri incelendiğinde, ortaya çok başlı bir yapı çıkmaktadır. Bu alanda çalışanları bir araya toplayan en eski meslek örgütü 1968 yılında kurulmuş olan Türk Hastane İdarecileri Derneği dir. Bu dernek mesleğin gelişimine katkı sağlamak amacıyla Hastane İdareciliği Dergisi isimli bir dergi çıkartmıştır. Ancak dernek uzun süreli olamamıştır. Daha sonra 1979 yılında "Sağlık İdarecileri Derneği" kurulmuştur. Dernek halen sağlık idaresi, sağlık yönetimi ve sağlık kurumları işletmeciliği lisans programlarından mezun olanları asil üye olarak kabul eden bir meslek örgütü olarak faaliyetlerini sürdürmektedir. Dernek sınırlı üye sayısına sahip olmasına rağmen, mesleki özelliklere katkıda bulunabilecek alt yapıya sahiptir. Sağlık İdarcileri Derneği de mesleki gelişim ve bilgi birikimine katkı sağlamak için Sağlık Yönetimi isimli bir dergi çıkarmış ancak bu dergide meslek mensuplarının yeteri kadar destek vermemesi nedeniyle uzun süre yayın hayatında kalamamıştır. Bu gün, derneğin web sitesi, alan mezunları tarafından iletişim amacı ile aktif ve sıklıkla kullanılmaktadır. Ayrıca sağlık idarecilerinin bölgesel olarak kurmuş oldukları ve ilgili lisans alanı mezunlarını üye kabul eden, Akdeniz Sağlık İdarecileri Derneği, Karadeniz Sağlık İdarecileri Derneği, Ege Sağlık İdarecileri Derneği, Doğu Anadolu Sağlık İdarecileri Derneği ve Marmara Sağlık İdarecileri Derneği bulunmaktadır. Faaliyet gösteren bir diğer dernek 1996 yılında kurulan "Sağlık Yöneticileri Derneği "dir. Dernek farklı lisans alanlarından mezun olan sağlık kurumları yönetimi alanında lisansüstü eğitim alanları üye olarak kabul etmektedir. Sağlık İdarecileri Derneğine kıyasla daha hetorojen yapıda üyeye sahiptir. Düzenli aralıklarla bilim alanına ilişkin kongre, sempozyum ve toplantılar düzenlemektedir. Bir diğer dernek Sağlık Yönetimi ve Eğitimi Derneği 2005 yılında, Ankara' da kurulmuştur. Dernek, bir meslek derneği niteliğini taşımamakta, öncelikle sempozyum, kongre gibi bilimsel toplantılar yapan bir dernek görünümündedir. Üye olabilmek için belirli bir mesleğe aidiyet aranmamaktır. Sağlık idarecileri derneği için www. saglikidarecileri.info, Avrupa Sağlık Yöneticileri Birliği için adresleri ziyaret edilebilir. HASTANE YÖNETİCİLİĞİ MESLEK ETİĞİ Felsefenin bir alt dalı olan etik, insan tutum ve davranışları bağlamında iyinin ve kötünün ne olduğu ve iyinin nasıl sağlanacağı ile ilgilidir. Etik, insan eylemlerini konu almaktadır. Ancak, içeriğini her türlü insan faaliyeti değil öncelikle ahlaki açıdan anlam taşıyan, toplumsal ölçekte gerçekleştirilen ve sonuçları başkalarını etkileyen eylemler oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde diş hekimliği, hekimlik, muhasebecilik, hukuk ve diğer mesleki alanlarda geliştirilmiş ahlak kuralları mevcuttur. Hekimlerin hipokrat yemini, avukatların meslek kuralları bunlara 182

187 örnektir. Ayrıca birçok ticari işletme ve meslek odaları da buna benzer kurallar geliştirmiştir. Türkiye'de hekim ve diş hekimlerini kapsayan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi bu kurallara örnek olarak verilebilir. Hastane yöneticisi, kurumsal faaliyetlerinde etik kurallara uygun davranmak zorundadır ve etik kurallara uygun davranışlar sergilemeyi, hastalara, kuruma, personele, kendi mesleğine ve topluma karşı üstlendiği görev ve sorumluluklarının bir boyutu olarak görmektedir. Her meslek alanının kendine özgü değerlerinden söz edilebileceği gibi, genel ilke ve değerler açısından hemen her meslekte söz konusu olabilecek, genel mesleki etik değerler ortaya konulmuştur. Bu ilkeler; Mesleki sorumluluk, insana saygı, mesleki etkinlik, mesleki profesyonellik, örnek kişi olmak, eleştirilere açık olmak, insana saygı, hakkaniyet, eşit ve adaletli davranmak, özel hayata saygı, sır saklama, dürüstlük-doğruluk, tarafsızlık, açıklıktır. Diğer yandan hiçbir meslek dalında kabul edilemeyecek etik dışı davranışlar da bulunmaktadır. Sağlık alanında hizmet veren her bir meslek mensubunun da kaçınması gereken tutum ve davranışlar şunlardır; Rüşvet, yolsuzluk, zimmet, kayırma-ayrımcılık, yıldırma-korkutma, sömürü-istismar, şiddet-baskı, hakaretküfür, görev ve yetkinin kötüye kullanımı, yaranma, dalkavukluk, ihmal, acemilik, dikkatsizlik, bedenselcinsel taciz, politize olma, bencillik, dedikodu ve kötü alışkanlıklar. Her meslek için geçerli olan etik kurallar olduğu kadar mesleklere özgü ve sadece o mesleği yapanların uyması gereken etik kurallar da mevcuttur. Hastane yöneticileri çalışanlara önderlik yapmaktadır. Bu nedenle yöneticilerin etik kurallara tüm çalışanlardan daha fazla dikkat etmesi gerekmektedir. Türkiye de hastane yöneticileri ile ilgili etik kuralların henüz geliştirilmemiş olması büyük bir eksiklik olarak görülmektedir. Amerika Sağlık Kurumları Yöneticileri Derneği, sağlık kurumları yöneticilerinin uyması gereken etik kuralları belirlemiştir. Bu etik kurallar şu şekilde sınıflandırılmıştır: Mesleğin icrasına, müşterilere, sağlık kurumunun işleyişine, personele, topluma ve çıkar çatışmasına yönelik kurallardır. Mesleğin icra edilmesiyle ilgili kurallar, yöneticilerin iş hayatında özen göstermesi gereken bireysel davranışlarla ilgilidir. Sağlık kurumları yöneticisinin yönetim görevlerini yerine getirirken uyması ve özen göstermesi gereken mesleki etik kurallar şunlardır: Sağlık kurumları yöneticisi, Mesleğinin değerlerini, ahlak kurallarını ve misyonunu göz önünde tutacaktır, Kişisel ve mesleki faaliyetlerini, mesleğe yakışır tarzda, dürüst, doğru, saygılı ve adil biçimde yürütecektir, Mesleki faaliyetlerinde ve yargılamalarda sağlık kurumları yönetimi ile ilgili hukuk kurallarına uyacaktır, Kişisel mesleki eğitim ve geliştirme programını sürekli uygulayarak, alanındaki yeterliliğini ve uzmanlığını geliştirecektir, Kişisel kazanç amacıyla mesleki ilişkilerini istismar etmeyecektir, Kişisel çıkar için değil, mesleğin çıkarları için bu etik kurallara uyacaktır, Mesleki sırlara saygı gösterecektir, Halkı bilgilendirme programları aracılığı ile mesleğin saygınlığını ve imajını geliştirecektir. Sağlık kurumları yönetimi mesleğinin saygınlığını ve değerini olumsuz etkileyen herhangi bir faaliyete katılmayacaktır, Müşterilere ilişkin kurallar, sağlık kurumundan yararlanan hasta ve diğer kişilerin haklarının korunması ve onlara mümkün olan en iyi hizmetin sunulması için yapılması gerekenleri ifade etmektedir. Müşterilere hizmet sunarken sağlık kurumları yöneticisinin uyması gereken etik kurallar aşağıda verilmektedir. Sağlık kurumlan yöneticisi, kendi yetki alanı içerisinde; 183

188 Verilen hizmetlerin kalitesini değerlendirme çalışmalarına destek olacaktır, İnsanlar arasında ayrımcılığa yol açan kurumsal faaliyetleri önlemek için bu tür davranışlardan kaçınacak ve gerekli önlemleri alacaktır, Hasta ve hizmet edilen diğer insanları; hakları, olanakları, sorumlulukları ve mevcut tıbbi hizmetlerin riskleri konusunda aydınlatan bir hizmet sürecinin yaratılması için çalışacaktır, Hasta ve hizmet edilen diğer insanların özerkliğini ve bağımsız karar vermelerini sağlayan bir tedavi süreci için çalışacaktır, Hasta ve hizmet edilen diğer insanların güvenliğini ve mahremiyetini koruyan prosedürlerin oluşması için çalışacaktır, Sağlık kurumun işleyişi ile ilgili olarak sağlık kurumları yöneticisinin uyması gereken etik kurallar şunlardır. Sağlık kurumları yöneticileri; Mevcut kaynaklarla uyumlu sağlık hizmetleri sunacak ve etik boyutları dikkate alan kaynak tahsisi (dağıtımı) sürecinin oluşturulmasını sağlayacaktır, Toplumsal sağlık hizmetlerini geliştirmek için hem rekabete hem de işbirliğine dayalı çalışacaktır, Yönetsel standartların ve etkili işletmecilik tekniklerinin uygulanması ve geliştirilmesi için önderlik yapacaktır, Kurumsal felsefeyle uyumlu biçimde müşterilerin, hasta ve diğer hizmet edilen insanların davranışlarına saygı gösterecektir. Kurumsal ve mesleki iletişimde inanılır olacak ve yanlış, yanıltıcı ve yalan bilgi aktarmaktan kaçınacaktır. Sağlık kurumlan yöneticileri, emirleri altında bulunan kurum personeline karşı etik ve mesleki sorumluluklara sahiptirler. Bu kurallar şöyle sıralanmaktadır. Sağlık kurumları yöneticisi, Personelin etik davranış ve faaliyet göstermesini sağlayan bir iş ortamı yaratacaktır, Personelin etik konularla ilgili görüşlerini açık biçimde ifade edebilmesi, bu konularda personelin tartışma ve sorgulama yapabilmesi için gerekli mekanizmaları oluşturacaktır, Cinsel ve diğer taciz türlerinin bulunmadığı, ırk, dil, din, inanç, etnik köken, yaş, cinsiyet ve sakatlık durumuna dayalı bir ayrımcılığın bulunmadığı, etik ve yasal olmayan işi yapmaları için personelin tehdit edilmediği iş ortamı yaratacaktır, Personelin mevcut yetenek ve becerilerini kullanabileceği bir iş ortamı yaratacaktır, Personelin iş ortamına ve iş emniyetine özen gösterecektir, Uygun bir şikâyet ve öneri mekanizmasının kurulmasını sağlayacaktır. Sağlık kurumları yöneticisinin hizmet ettiği topluma yönelik sorumlulukları bulunmaktadır. Sağlık kurumları yöneticisi, topluma hizmet ederken, aşağıdaki etik kurallara uymak zorundadır. Sağlık kurumlan yöneticisi; Toplumun sağlık ihtiyacını belirlemeye ve karşılamaya çalışacaktır, Tüm insanların makul ölçüde sağlık hizmetlerinden yararlanmasını güvence altına alacaktır, Sağlık hizmetleri politikası hakkında toplumla diyalog kuracak ve toplumun sağlık statüsünü ve topluma sunulan hizmetlerin kalitesini geliştirmeye yönelik önerileri savunacaktır, Yönetsel kararların, toplumda yaratacağı uzun ve kısa dönemli etkilerini göz önünde tutacaktır, Topluma, hizmetlerle ilgili doğru fikir yürütmeleri ve doğru karar vermeleri için gerçek ve yeterli bilgi sağlayacaktır, 184

189 Yukarıda sıralanan etik kurallar yanında, yöneticiler çıkar çatışması ile de karşı karşıya kalabilir. Çıkar çatışması ve kişisel menfaat sağlama bir yöneticinin asla yapmaması gereken davranışlardır. Sağlık kurumları yöneticisi, yetkisini veya sahip olduğu bilgileri doğrudan ve dolaylı biçimde şahsi çıkar amacıyla veya bir arkadaşı, akrabası veya meslektaşının yarar elde etmesi için kullandığında, bu yetki ve bilgileri, kurumu bilinçli bir şekilde olumsuz bir duruma sokacak kararlar almak için kullandığında, çıkar çatışması ortaya çıkar. Çıkar çatışmalarından uzak durmak için sağlık kurumları yöneticisi aşağıdaki etik kurallara uymak zorundadır; Tüm kişisel ve mesleki ilişkilerini öyle düzenleyecektir ki, aldığı tüm kararlardan etkilenen kişilere, bu kararların kurumun ve hizmet edilen toplumun çıkarlarına uygun kararlar olduğu konusunda güvence verecektir, Potansiyel veya fiili çıkar çatışmasına yol açabilecek, doğrudan veya dolaylı şahsi çıkar yaratacak durumlar için yetkisini kullanmayacaktır, Yönetsel kararlarını etkileyecek herhangi bir hediye veya menfaati kabul etmeyecektir, Çıkar çatışmasına yol açabilecek olan atamalar ve seçimlerle ilgili olarak, yetkili makamlara ve kurumla ilişkisi olan üçüncü şahıslara bilgi verecektir. TÜRKİYE DE HASTANE YÖNETİCİLERİ Hastane yöneticiliği, karmaşık örgütler olan hastaneleri yönetme iddiası taşıyan, statüsü yüksek, profesyonel bir meslektir. Türkiye de bu mesleği yapan kişilerin eğitimi, hastane örgüt ve mülkiyet yapısına bağlı olarak değişmektedir. Örneğin 2012 yılına kadar, kamu hastanelerinin yöneticisi olarak "Başhekim" görev yapmıştır. Asıl mesleği hekimlik olan başhekimlerin tek yetkili ve sorumlu olduğu kamu hastanelerinde, başhekim yardımcıları, hastane müdürü ve başhemşire yönetim işlevinde başhekime bağlı olarak çalışmaktadır. Bu yöneticilerden hastane müdürlerinin bir bölümünün hastane yönetimi alanında lisans eğitimi alan profesyonellerden oluştuğu söylenebilir. Türkiye de başhekim ve başhemşire olmak için hekim ve hemşire meslek unvanına sahip olma zorunluluğu bulunurken, hastane müdürü olmak için meslek unvanı zorunluluğu uygulanmamıştır. Kamu Hastane Birlikleri nde de birlik yöneticisi genel sekreter ve hastane yöneticisi için meslek unvanı tanımlanmamış ancak Başhekim olabilmek için hekim olma zorunluluğu korunmuştur. Her üç yönetici türünün de farklı eğitim alanlarında öğrenim görmüş olmaları ve sorumluluk sahalarının birbirinden farklı olması nedeniyle, olaylara bakış açılarının da doğal olarak farklı olduğu söylenebilir. Bu farklılığa paralel olarak, problem çözme ve karar verme becerilerinin de birbirinden farklı düzeyde geliştiği bulunmuştur. Özellikle, hekim yöneticilerin klinik, öğretim, araştırma ve yönetim rollerini bir arada yürütmesi, rolleri dengelemede çatışma yaşanmasına yol açabilmektedir. Türkiye de son yıllarda, farklı lisans alanlarında öğrenim görmüş yöneticilerin, sağlık kurumları yönetimi alanında lisansüstü öğrenim görme taleplerinde artış yaşandığı gözlenmektedir. Bununla birlikte, Türkiye de kamu hastanelerinin sahip olduğu organizasyon yapısı ve yönetici profili, hastanelerin yönetimi ile ilgili birçok sorunu da beraberinde getirmiştir. Yapılan çeşitli araştırmalarda, kamu hastanelerinin verimli çalışmadığı, insan kaynağı yanında finansal kaynakların önemli ölçüde israf edildiği bulunmuştur. Döner sermayeye sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin finansal koşullarını değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada, hastanelerin finansal yönden profesyonel olarak yönetilmediği ve mali kaynakların etkin olarak kullanılmadığı ortaya çıkmıştır. Bunun yanında hastane yataklarının uygun kullanılmadığı, hastane yataklarının yaklaşık % 40 ının boş olduğu görülmüştür. Türkiye de uzun yıllar devlet hastaneleri yatak kapasitelerinin %50 ile %60 ını kullanmışlardır. Hastanelerin yönetsel kapasitelerinin değerlendirilmesinde hastaların memnuniyet düzeyleri de incelenebilir. Türkiye İstatistik Kurumunun 2010 yılında yayınladığı Yaşam Memnuniyet Araştırması sonuçlarına göre, devlet hastanelerinin hizmetlerinden memnuniyet düzeyi %74,8 olarak bulunmuştur. Ayrıca sosyal güvencesi olan bireylerin %52,7 si hastalandıklarında ilk başvuru yeri olarak devlet hastanelerini tercih etmektedir. Sosyal sigorta kurumlarının (Sosyal Sigortalar Kurumu, Emekli Sandığı, Bağ-Kur) Sosyal Güvenlik Kurumu altında; Sağlık Bakanlığına bağlı devlet hastaneleri ile Sosyal Sigortalar kurumuna bağlı hastanelerin Sağlık Bakanlığı altında birleştirilmesi, sosyal sigortalı hastalara devlet hastanelerini kullanma ve serbest eczanelerden ilaç alma olanağının tanıması devlet hastanelerinden duyulan memnuniyet düzeyini artırmada etkili olmuştur. Ayrıca hastane hizmetlerinin sunumunda bazı bürokratik işlemlerin (sağlık karnesi gibi) ortadan kaldırılması da memnuniyet düzeyinin artmasında önemli görülmektedir. Ancak sağlanan bu gelişmelerin Sağlık Bakanlığı tarafından ortaya 185

190 konulan sağlık politikalarından kaynaklandığı, hastanede görev yapan yöneticilerin etkisinin sınırlı olduğu söylenebilir. Türkiye de özel hastanelerde görev yapan yöneticiler arasında profesyonel yöneticilerin payının kamu hastanelerine kıyasla daha yüksek olduğu söylenebilir. Hastane direktörü, hastane yöneticisi gibi unvanlarla çalışan özel hastane yöneticileri, özellikle kurumsallaşmış ve zincir hastane konumuna gelmiş hastane gruplarında görev almaktadır. Özel hastanelerde bu pozisyonlarda bulunan hekim yöneticilerin de, tam zamanlı yönetim görevlerini yürüttükleri gözlenmektedir. Bu durum özel hastanelerin örgütsel yapısına bağlanmakla birlikte, profesyonel yönetim anlayışını benimsemiş olmaları ile de açıklanabilir. Türkiye de hastane yönetiminin sorun alanları ve bu sorunlara yönelik olarak yöneticilerin sahip olması gereken bilgi, beceri ve yetenekler Tablo 7.3 de verilmektedir. Buna göre, sorun alanları daha çok finansal yönetim, hizmet katitesi ve genel yönetim olarak belirlenmiştir. Yöneticilerin sahip olması gereken bilgi ve becerileri arasında da karar verme becerisi, finansal analiz becerisi daha çok ihtiyaç duyulan beceriler olarak saptanmıştır. Tablo 7.3: Hastane Yönetimi Sorun Alanları Bilgi-Beceri-Yetenekler Tarafsızlık Yenilikçilik teknolojik gelişmeleri izleyebilme Karar verme becerisi Hizmet edilen toplumun ihtiyaçlarını tanıma Karar verme becerisi Ekiple çalışma becerisi Karar verme becerisi İnsan psikolojisi/insan sevgisi Ekiple çalışma becerisi Denetleyebilme Maliyet analizi/bütçeleme/maliyet Muhasebesi Koordinasyon Karar verme becerisi Ekonomi/Finans Bilgisi Demokrat/Katılımcı Olma Sorun Alanları Politizasyon Teknoloji Personel Yönetimi/Rejimi Eşitlik Genel Yönetim Genel Yönetim Finansal Yönetim Personel Yönetimi/Rejimi Hizmet Kalitesi Hizmet Kalitesi Finansal Yönetim Finansal Yönetim Finansman Finansman Reformlar Kaynak: Tatar ve diğ., Bir işin profesyonel bir meslek olarak tanımlanmasında aranan bazı koşullar bulunmaktadır. Bu koşullar, mesleğe ilişkin eğitim kurumunun varlığı, mesleğin entelektüel bir boyutunun olması, belli bir akademik eğitim süresi gerektirmesi, tam zamanlı olması, meslek mensuplarının fedakârca yani, birinci amaç olarak kendilerine ihtiyaç duyanlara hizmet etmeleri, yasalarca tanınması, mesleki örgütlerinin olması ve mesleğe ilişkin etik ilkelerin geliştirilmesidir. Türkiye de hastane yöneticiliği bu koşullara göre değerlendirildiğinde, mesleğe ilişkin eğitim kurumlarının sayısının her geçen gün arttığı, teorik ve mesleki bilgi birikiminin geliştiği, mesleğin entelektüel boyutunun kongre, sempozyum, kitap, dergi, tez, makale ve araştırmalarla ortaya konduğu, belirli akademik eğitim süreleri gerektirdiği, tam zamanlı olduğu, meslek mensuplarının fedakârca hizmet ettikleri, mesleki örgütlerinin olduğu gözlenmektedir. Türkiye de mesleğe ilişkin etik kodların henüz oluşturulmaması ve yasal olarak net tanımlanmaması, mesleğin profesyonelleşme süreci içerisindeki en büyük eksikliği olarak gösterilmektedir. Profesyonel hastane yöneticisi ile diğer yöneticilerin birbirinden ayrı tanımlandığı unutulmamalıdır. 186

191 Özet Hastane yönetimi, sağlık hizmetleri üretimi yoluyla toplumun sağlık düzeyini korumak ve geliştirmek için maddi ve insan kaynakların planlanması, örgütlenmesi, harekete geçirilmesi ve denetlenmesi süreci olarak tanımlamaktadır. Hastane yönetimi işlevsel olarak, hastanedeki tüm hizmetlerden ve faaliyetlerden sorumlu olan organdır. Hastane yönetiminde görev alanların kimler olduğu ve hiyerarşik konumları ülkelere, hastanelerin mülkiyetlerine, hastanenin organizasyon yapısına göre değişiklik göstermektedir. Hastane yönetimini hem bir yönetim alanı olarak, hem de sağlık ve tıbbı bakım sektörü içinde bir fonksiyon olarak benzersiz kılan bazı koşullar mevcuttur. Türkiye de; tüm dünyada olduğu gibi, sağlık alanında hızlı bir değişim yaşanmaktadır. Sağlık sektöründeki değişimler, örgütlerin giderek karmaşıklaşması ve artan maliyetler, profesyonel hastane yöneticilerine olan ihtiyacı giderek artırmaktadır. Hastane yöneticileri, genellikle karmaşık boyutlarda bir örgütü işletmek, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımak ve değişik profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadır. İnsan hayatının söz konusu olduğu hizmetleri üreten bu kurumların etkili, verimli ve çağdaş bir yönetim anlayışıyla yönetilip, işlerin amaçları gerçekleştirebilecek şekilde sevk ve idare edilmesi kaçınılmazdır. Hastane yöneticileri, artan sorumluluklar karşısında etkili ve verimli çalışmaya zorlanmakta ve yönelmektedir. Dolayısıyla, profesyonel hastane yöneticisine olan talep artmıştır. Sağlık harcamalarının özellikle yılları arasında olağanüstü artışı, hastane harcamalarının bu artışta önemli yer tutması, hastane yönetiminin gücünü artırmıştır. Bir başka deyişle, tıp ve sağlık mesleği üyelerinin egemen olduğu yönetim yapısından, profesyonel yönetim yapısına geçişin temel nedeni olmuştur. Bunun yanında hastanelerin karmaşıklaşması ve bürokratikleşmesi de, profesyonel hastane yönetiminin gücünü artırmıştır. Çalışma yaşamında hastane yöneticilerinin farklı rolleri bulunmaktadır. Her rol, hastane yöneticilerinin planlama, örgütleme, yönlendirme ve denetleme fonksiyonlarını yerine getirmek için 187 yürüttükleri faaliyetleri temsil etmektedir. Yönetici faaliyetleri on rol ve bu rolleri de üç grup altında toplanmıştır. Bilgi, kişilerarası ve karar verme ile ilgili roller ve bu roller altında yer alan alt faaliyetler bulunmaktadır. Yöneticiler, günlük işlerini ve rollerini yerine getirirken bir takım becerileri de kullanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin doğası gereği karmaşık bir yapıda olması, hedefler doğrultusunda örgütsel performansın artırılabilmesi, sağlık kurumları yöneticilerinin yönetsel becerilere sahip olmasına ve bu becerileri sürekli geliştirmesine bağlıdır. Yönetsel beceriler, teknik beceri, iletişim becerisi, insan ilişkileri becerisi, analitik beceri, karar verme becerisi ve kavramsal beceri olarak altı başlık altında açıklanmaktadır. Hastane yöneticisinin kendisinden beklenen becerilere sahip olmaları ve rollerini yerine getirebilmeleri için öncelikle bu konuda öğrenim görmüş olmaları gerekmektedir. Hastane yönetimi alanında ilk eğitim kurumu ABD de açılmış ve dünyada gelişmiştir. Türkiye de 1963 yılından beri hastane yönetimi öğreniminin devam ettiği ve sayıları her geçen gün artan ön lisans, lisans ve lisansüstü programların olduğu gözlenmektedir. Meslek örgütleri, örgütsel bir alandaki önemli bileşenleri ve çıkarları temsil etmek üzere iddialarda bulunmak için kurulan örgütlerdir. Hastane yöneticiliği mesleğini Türkiye ve farklı ülkelerde temsil eden mesleki örgütler mevcuttur. Etik, insan tutum ve davranışları bağlamında iyinin ve kötünün ne olduğu ve iyinin nasıl sağlanacağı ile ilgilidir. Hastane yöneticileri çalışanlara önderlik yapmaktadır. Bu nedenle yöneticilerin etik kurallara herkesten daha fazla dikkat etmesi gerekmektedir. Türkiye de hastane yöneticileri ile ilgili etik kuralların henüz geliştirilmemiş olması büyük bir eksiklik olarak görülmektedir. Tüm meslekler için geçerli olan genel mesleki etik değerler; mesleki sorumluluk, insana saygı, mesleki etkinlik, mesleki profesyonellik, örnek kişi olmak, eleştirilere açık olmak, insana saygı, hakkaniyet, eşit ve adaletli davranmak, özel hayata saygı, sır saklama, dürüstlük-doğruluk, tarafsızlık, açıklıktır.

192 Kendimizi Sınayalım 1. Toplumun sağlık düzeyini korumak ve geliştirmek için maddi ve insan kaynakların planlanması, örgütlenmesi, harekete geçirilmesi ve denetlenmesi süreci olarak ifade edilen kavram aşağıdakilerden hangisidir? a. Hastane Yönetimi b. Muhasebe c. Finans d. Yönetim e. İnsan kaynakları 2. Aşağıdakilerden hangisi özel hastanelerin tabi oldukları yasal düzenlemelerden biri değildir? a. Şirket ana sözleşmesi b. Özel Hastaneler Yönetmeliği c. Türk Ticaret Kanunu d. Yüksek Öğretim Kurumu Kanunu e. Hususi Hastaneler Kanunu 3. Aşağıdakilerden hangisi profesyonel bir meslek olabilmenin koşullarından değildir? a. Tam zamanlı olması b. Eğitim kurumlarının ve süresinin olması c. Maaş düzeyinin yüksek olması d. Meslek örgütünün olması e. Meslek etik ilkelerinin olması 4. Aşağıdakilerden hangisi hastane yönetimi öğretim programları içerisinde yer almaz? a. Mikrobiyoloji b. Halk sağlığı ve epidemiyoloji c. Hukuk bilgisi d. Finansal yönetim e. Kantitatif yöntemler ve planlama 5. Aşağıdakilerden hangisi hastane yönetiminin gelişmesine neden olan faktörlerden değildir? a. Hekimlerin yöneticilik mesleğini sevmesi b. Sağlık harcamalarının artması c. Sağlık kurumlarının büyümesi ve karmaşık hale gelmesi d. Sağlık sektöründe rekabetin artması e. Sağlık sigortasının yaygınlaşması Aşağıdakilerden hangisi hastane yöneticilerinin uyması gereken etik ilkelerden değildir? a. Mesleki sırlara saygı göstermek b. Mesleki faaliyetlerde hukuk kurallarına uymak c. Çalışanların iş sağlığı ve güvenliğini sağlamak d. Toplumun sağlık ihtiyacını belirlemek e. Kişisel çıkarlarını daima ön planda tutmak 7. Türkiye de hastane yönetimi eğitimi ne zaman verilmeye başlamıştır? a b c d e Törenlere, cenazeye, personelle yemeklere katılma yöneticinin hangi rolünü ifade eder? a. Girişimci b. Bilgi toplayıcı c. Örgütü temsil etme d. Sözcülük e. Bağlantı kurma 9. Aşağıdakilerden hangisi her düzeydeki yönetim kademesinde eşit düzeyde ihtiyaç duyulan beceri türüdür? a. Teknik beceri b. İnsan ilişkileri becerisi c. Fonksiyonel beceri d. Kavramsal Beceri e. İletişim becerisi 10. Aşağıdakilerden hangisi Türkiye de hastane yöneticisi olarak görev alan meslek mensupları arasında değildir? a. Hekim b. Sağlık teknisyeni c. Sağlık idarecisi d. Hemşire e. Eczacı

193 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. a Yanıtınız yanlış ise Hastane Yönetimi- Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. d Yanıtınız yanlış ise Hastane Yönetimi- Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. c Yanıtınız yanlış ise Türkiye de Hastane Yöneticiliğinin Değerlendirilmesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. a Yanıtınız yanlış ise Hastane Yöneticiliği Eğitimi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. a Yanıtınız yanlış ise Hastane Yönetimi- Gelişmesine neden olan faktörler başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. e Yanıtınız yanlış ise Hastane Yöneticiliği Meslek Etiği başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. b Yanıtınız yanlış ise Hastane Yöneticiliği Eğitimi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise Hastane Yöneticisnin Rolleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. e Yanıtınız yanlış ise Hastane Yöneticisnin Becerileri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. b Yanıtınız yanlış ise Türkiye de Hastane Yöneticiliğinin Değerlendirilmesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Türkiye de hastanelerin örgütsel yapısını hastanenin bağlı olduğu mevzuat belirlemektedir. Sıra Sizde 2 Sağlık sektöründe insana verilen hizmetlerin aşırı derecede bireyselleştirme gerektirmesi, hastane yönetimleri, hekimler, hemşireler, diğer sağlık profesyonelleri, politikacılar ve halk liderleri ile ekip çalışması içinde çalışması ve sağlık hizmetlerinin sorumluluğunu onlarla paylaşması, profesyonel meslekler arasında yüksek düzeyde koordinasyon gerektirmesi, uzmanlaşmanın yüksek olması, işlerin birbirine bağlı olması, sunulan hizmete yönelik çıktıların tanımı ve ölçümünün zor olması, hizmetlerin acil, ertelenemez ve hatalara karşı oldukça duyarlı olmasıdır. Sıra Sizde 3 İletişim becerisi, yöneticilerin hem bilgi ve düşüncelerini etkili bir şekilde örgütteki diğer çalışanlara iletmeleri, hem de onların düşüncelerinden ve bilgilerinden yararlanmaları ile ilgilidir. Örgütsel kademelere göre bu becerinin önemi bir farklılık göstermemektedir. Sıra Sizde 4 Meslek örgütü meslektaşlar arasında dayanışma sağlamak, bir baskı grubu olarak çıkarlarını savunmak üzere kurulmuş örgütlerdir. Mesleki anlamda mesleği geliştirmeyi, meslek mensuplarının haklarını savunmayı amaçladıklarından hem mesleğin kendisi, hem de meslek mensupları açısından önemlidir. 189

194 Yararlanılan Kaynaklar Ağırbaş, İ (2011). Hastane Örgüt ve Yönetimi Yayımlanmamış Ders Notları, Ankara Üniversitesi. Ak, B. (1990). Hastane Yöneticiligi, Özkan Matbaacılık Sanayi, Ankara. Aksoy, B. (2007). Bir Meslek Örgütünün Kurumsal Değişimdeki Yeri: Türkiye Sağlık Alanı Örneği Başkent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yönetim ve Organizasyon Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Ankara. Aydın, İ.P. (2002). Yönetsel Mesleki Örgütsel Etik, Pegem Yayıncılık, Başak Matbaacılık, Ankara. Campbell C. ve Hilberman D.W. (2004). Accreditation in Health Administration Education: A Call for Change. The Journal of Health Administration Education, Vol. 21, No.2, pp Can, H. (1999). Organizasyon ve Yönetim, 5. Baskı Siyasal Kitapevi, Ankara. Cox, D.M, Buchbinder S.B. (2005). Educating Future Healthcare Managers: Meeting Contemporary Challenges. The Journal of Health Administration Education, Vol. 22, No.2, pp Çelik, Y., Çelik, S.S. Bulut, H.D., Khan M., Kısa, A. (2001). Inappropriate use of hospital beds: A case study of university hospital in Turkey. World Hospital & Health Services, 37(1), 6 13, Daft, R. (2000). Management, Fifth edition, Harcourt College Publishers. Drucker, P. (1993). Gelecek için Yönetim 1990 lar ve Sonrası, çev: Fikret Üçcan, İstanbul: Türkiye İş Bankası Kültür Yayınları. Efil, İ. (1998). İşletmelerde Yönetim ve Organizasyon. 5.baskı, Bursa: Vipaş A.Ş. Ersoy, K., Kavuncubaşı,Ş., Ozcan, Y. (1997). Technical efficiencies of Turkish hospitals: DEA approach. Journal of Medical Systems, 21(2), Esatoğlu A.E. ve Kılıç, M. (2008). Mesleki Örgütlenmeler, Mesleki Gelişim Süreç ve Meslek Etiği Bağlamında Sağlık Kurumları Yöneticiliği Sağlık ve Hastane İdaresi Kongresi Bildiriler Kitabı, Sağlık İdarecileri Derneği, Ankara. 190 Federal Classification and Job Grading Systems, (2009). U.S. Office of Personnel, ( 0600, Erişim: ) Glouberman S, Mintzberg H. (2001). Managing the Care of Health and the Cure of Disease Health Care Management Review,, 26: Griffin, R. W. (2002). Management. 9. Edition South Western College Publication. Guo, L. K. (2003). A Study of The Skills and Roles of Senior-Level Health Care Managers Health Care Manager, Vol. 22:2 ss: ILO-ISCED08, (2008). International Standart Classifaciation of Occupations International Labour Organizations. Kenneth, R. W.; Griffith, J. R (1995). The Well- Managed Healthcare Organization,AUPHA Press. Kaluzny, A.D. ve Shortell, S.M. (2000). Health Care Management: Organization Design and Behaviour, Fourth Edition Thomson Learning, USA. Kavuncubaşı, Ş. (2000). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara. Kavuncubaşı, Ş. (2003). Sağlık Kurumları Yöneticiliği içinde Sağlık Kurumları Yönetimi, Editör; Nuray Uzkesici, Anadolu Üniversitesi, Yayın no: 1429,Eskişehir. Kavuncubaşı, Ş. ve Kısa, A. (2002). Sağlık Kurumları Yönetimi, Anadolu Üniversitesi Yayın No:1429, Eskişehir. Kaya, S., K. Eroğlu, G. Vural, M. Shwartz and J.D. Restuccia (2001). Factors affecting appropriateness of hospital utilization in two hospitals in Turkey. Journal of Medical Systems, 25(6), Koçel, T. (2003). İşletme Yöneticiligi, Beta Basım Yayım A.S., İstanbul. Kreitner, R. (2009). Principles of Management, Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Lombardi, Donald J., Schermerhorn, J. R. (2007). Health Care Management, John Wiley & Sons, Inc. Mintzberg, H. (2009). Managing. Berrett- Koehler Publishers, Inc. California.

195 Orgev, C. (2004). Sakarya ili kamu hastanelerinde yöneticilerin değişen hasta talepleri karşısındaki tutumları üzerine bir araştırma. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 13(3), ÖSYM, T.C. Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi, erişim: Özgülbaş, N. and A. Kısa (2006). Wasteful Use of Financial Resources in Public Hospitals in Turkey: A Trend Analysis, Health Care Manager, 33(4): Peker, O. ve Aytürk, N. (2002). Yönetim Becerileri. 2. Baskı, Ankara: Yargı Yayınevi. Pillay, R. (2008). Managerial Competencies of Hospital Managers in South Africa: A Survey of Managers in The Public and Private Sectors Human Resources for Health, 6 (4). doi: / Reed, L.M. (2008). Healthcare Management: a Different Kind of Health Profession, AUPHA ( erişim: ) Sarvan, F. (1995). Sağlık Hizmetleri Yöneticiliği Meslek ve Eğitimi, Toplum ve Hekim Dergisi, Cilt:10 Sayı.69-70: Sayar, K. (2005). Özel Hastanelerde Kurumsallaşma Süreci, Seçim, H. (1985). Hastane Yönetimi Ve Organizasyonu Türkiye de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir Model Önerisi, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi, Yayın no:53, Eskişehir. Sperry, L. (2003). Becoming An Effective Health Care Manager: The Essential Skills of Leadership. Health Professions Press, Baltimore. Supic, T. Z., Bjegovic, V., Marinkovic, J., Milicevic, S. M., Vasic, V. (2010). Hospital Management Training and Improvement in Managerial Skills: Serbian Experience Health Policy, 96: Şahin, I., Ozcan,Y. (2000). Public sector hospital efficiency for provincial markets in Turkey. Journal of Medical System, 24(6), Şahman, İ. (2008). Özel Hastanelerde Yönetimin Profesyonelleşmesinin, Kurumsallaşma Süreci Üzerine Etkisini Belirlemeye Yönelik Alan Çalışması Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara. T.C. İş ve İşçi Bulma Kurumu (İŞKUR), Türk Meslekler Sözlüğü Meslek Bilgileri erişim: Tatar, F., Tatar, M., Şahin, İ., Özgen, H., Çelik, Y., Ökem, G. (1995). Hastane Yönetiminde Gelecekte Önem Kazanacak Alan ve Konular ile bu Alan ve Konularda Başarılı Olmak için Gerekli Bilgi-Bereceri-Yetenekler, Toplum ve Hekim Cilt 10 Sayı:69-70 ss: Taylan, S. (2009). Özerklik İlkesi Çerçevesinde Hemşirenin Bağımsız Rolleri, Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Adana. Toygar, A.Ş. (2011). Ankara İl Merkezinde Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerde Görev Yapan Hastane Yöneticilerinin Problem Çözme ve Karar Verme Becerilerinin Değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara. Tuncer, D., Ayhan, Y. D., Varoğlu, D. (2008). Genel İşletmecilik Bilgileri. Siyasal Kitabevi, Ankara. TUİK (2010). Yaşam Memnuniyet Araştırması Yayın No:3527, Ankara. Whetten, D., Cameron, K., (2002). Developing Management Skills. (5th ed.). Upper Saddle River, New Jersey. WHO (2007). The Performance of Hospitals Under Changing Socioeconomic, WHO Press Spain. 191

196 8 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Sağlık kurumları bakımından insan kaynakları yönetimi işlevini açıklayabilecek, İnsan kaynakları yönetimi işlevlerini tanımlayabilecek, İnsan kaynakları yönetimi işlevlerine ilişkin kavramları tanımlayabilecek, İnsan kaynakları yönetimi işlevlerine ilişkin yöntemleri açıklayabilecek, İnsan kaynağının sağlık kurumları bakımından önemini açıklayabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar İnsan Kaynakları İşgücü Yetkinlik İşgücü Planlama İşgören Seçimi Görüşme Yöntemi Kariyer Başarı Değerleme İş Değerlemesi Ücret İçindekiler Giriş Sağlık Çalışanlarının ve Tıbbi Personelin Önemi Sağlık Alanında İnsan Kaynakları Yönetimi İş Tanımı ve İş Tasarımı İşgücü Planlaması İşgören Bulma ve Seçme İşgören Eğitimi Başarı Değerleme İş Değerlemesi Ücret Yönetimi İşgöreni Örgütte Kalıcı Kılma Özet 192

197 GİRİŞ Sağlık Kurumlarında İnsan Kaynakları Yönetimi ve Tıbbi Personelin Önemi Toplumda yaşanmakta olan teknolojik, ekonomik, bilimsel, kültürel, siyasal ve sosyal gelişmeler, insanların yaşamlarını, beklentilerini önemli ölçüde etkilemekte ve değiştirmektedir. Bu çok önemli ve köklü değişimlerin sonucu olarak yönetim alanında da bazı değişimler gündeme gelmiştir. Böylelikle çoğu kurum kendini yenilemek yönünde çabalar göstermektedir. Çağdaş örgütlerin başarısı, ekonomik, toplumsal ve teknolojik değişimlere ayak uydurabilmeleri ile bağlantılı görülmektedir. Günümüzde bazı örgütlerin başarılı olması ve büyümesi, buna karşın bazılarının başarısız kalması çoğunlukla finansman, teknoloji ve pazar gibi akılcı ölçülebilir nedenlerle açıklanamamaktadır. Ölçülmesi daha güç olan hizmet kalitesi, insan yetenekleri ve değişen koşullara uyum sağlayabilme esnekliği gibi örgütsel niteliklerin başarı ve başarısızlıkta daha büyük rol oynamakta olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle örgütün başarılı olmasını sağlayan en önemli unsurun, örgütün insan kaynakları olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Gerekli nitelikleri taşıyan insan kaynaklarına sahip olmayan kuruluşların nitelikli ve kaliteli hizmet sunmaları, rekabet ortamında ayakta kalmaları, toplumsal değişim hızına ayak uydurmaları, bunun için gerekli yenilikçiliği zamanında görüp uygulamaları mümkün görülmemektedir. Günümüzde toplumlarda yaşanmakta olan değişimler, sağlık hizmetleri sistemlerini de etkilemektedir. Bu nedenle yönetimler, sağlık hizmetlerine herkesin erişiminin sağlanması, toplumun sağlık statüsünü yükseltecek hizmetlerin sunulması, mevcut kaynakların etkili ve verimli kullanılması, verilen hizmetin kalitesinin artırılması ve toplumun sağlık hizmetlerinden giderek artan ve çeşitlenen beklentilerine karşılık verilebilmesi yönünde çabalar göstermektedirler. Sağlık hizmetleri sisteminin gereken değişimleri sağlayabilmesi, toplumun beklentilerini karşılayabilmesi, etkili ve verimli bir sağlık hizmeti sunabilmesi için olması gereken en önemli kaynak, insan kaynağıdır. İnsan kaynaklarının sağlık sistemleri için çok önemli olduğu genel kabul görmüş ve herkes tarafından bilinen bir gerçektir. Bu nedenle sağlık hizmetleri sisteminde ve sağlık kurumlarında insan kaynağının yönetilmesi ve geliştirilmesi çok önemli bir konu olarak belirmektedir. Sağlık kurumları toplumun sağlık hizmetlerine olan gereksinimini karşılama görevini üstlenmişlerdir. İnsanın insana hizmet sunduğu, öznesi insan olan sağlık hizmetlerini sunan sağlık kurumlarının en önemli varlığı insangücüdür. Sunduğu sağlık hizmeti ne olursa olsun veya hangi donanıma sahip bir sağlık kurumu olursa olsun, sağlık hizmeti sunmak için tıbbi, idari, destek, teknik çeşitli işlevleri yerine getirecek işgörenler gereklidir. Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde sunulması için uygun sayıda, yeterli ve gerekli bilgi, beceri ve yeteneklere sahip insangücünün doğru zamanda ve doğru yerde istihdam edilmesi gerekir. Sağlık hizmetleri çok sayıda beceriye sahip olmayı, mesleki eğitim almayı ve akademik hazırlık sürecinden geçmeyi gerektiren çeşitli meslekleri barındırır ve emek-yoğun bir sektördür. Sağlık hizmetleri sunumunda, sağlık kurumundaki insangücünün zihinsel ve bedensel kapasitesi odak noktadadır ve sağlık kurumlarında verilen hizmetin kalitesini, büyük ölçüde, sağlık insangücü belirler. Sağlık kurumlarının başarısı işgörenlerin katılımı, mesleklerine ve kurumlarına olan bağlılığı ve kendilerini adamaları ile bağlantılıdır. Sağlık kurumlarında böyle bir ortamın oluşturulması, büyük ölçüde yöneticilerin yeteneklerine göre değişir. Sağlık yöneticileri, sağlık kurumlarında çalışan işgörenlerin kendilerini geliştirecekleri, iş doyumu sağlayacakları ve bilgi, beceri ve yeteneklerini sergileyebilecekleri bir örgütsel ortam yaratmalıdırlar. Bu yöndeki çabalar açısından sağlık kurumlarında insan kaynakları yönetiminin işi ve amacı örgütü daha sağlıklı ve daha etkili kılmaktır. 193

198 SAĞLIK ÇALIŞANLARININ VE TIBBİ PERSONELİN ÖNEMİ Bir ülkenin kendisi için belirlediği sağlık hedeflerine ulaşabilme yeteneği, büyük ölçüde, o ülkede sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinden ve sunumundan sorumlu olan kişilerin bilgi, beceri, motivasyon ve dağılımına bağlıdır. Sağlık hizmetleri emek-yoğun bir hizmet sektörüdür. Sağlık alanındaki her tür sağlık girişimi bilgiye dayalıdır ve sağlık çalışanları bu bilginin kullanıcılarıdır. Sağlık hizmeti sunanlar ve tıbbi personel, kişilerin iyileşmelerini sağlar, onlara sağlık bakımı verir, ağrıyı ve acıyı hafifletir, hastalıkları önler ve riskleri azaltır. Bu durumda sağlık çalışanları, bilgi ile sağlık eylemini bağlayan bir unsurdur ve sistemin temel değerlerini yaratırlar. Toplum ve birey sağlığının geliştirilmesi için, her sağlık sisteminin kalbinde sağlık insangücü merkezde yer alır. Çeşitli çalışmalar sağlık çalışanlarının sayısı ile nüfusun sağlık ile ilgili çıktıları arasında doğrudan ve pozitif bağlantı olduğunu kanıt göstermektedir. Sağlık çalışanlarının sayısı ve kalitesinin, bağışıklama alanında, temel sağlık hizmetlerinde, bebek, çocuk ve anne sağkalma oranları ile olumlu ilişkili olduğuna dair çok sayıda kanıtlar vardır. Başka bir söyleyişle, sağlık çalışanlarının yoğunluğu arttıkça, bebek, çocuk ve anne ölümlerinde azalma olduğu, dolayısıyla hayatta kalma olasılığının arttığı görülmüştür. Hekimlerin kalitesi ve dağılımı, kalp-damar hastalıklarına ilişkin pozitif çıktılarla bir ilişki olduğunu gösteriyor. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayınlanan bazı kitap ve raporlarda bu tür bulgulara yer verilmektedir. Sağlık sistemlerinde, çalışanlar, tercihleri yapan ve yönlendiren kişiler olarak, ilaç, aşı ve sarf malzemeleri gibi tüm diğer kaynakların etkili ya da savurgan bir şekilde uygulanmasında rol oynarlar. DSÖ sağlık çalışanlarını esas itibarıyla sağlığı geliştirme amacı taşıyan eylemlerde bulunan tüm kişiler olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre sağlık insan kaynakları, hekim, hemşire, eczacı ve diş hekimi gibi klinik personeli içerdiği gibi, doğrudan sağlık hizmeti vermeyen fakat sağlık sistemi için gerekli olan yönetici, muhasebeciler gibi yönetim ve destek personelini de içerir. Sağlık insangücü kapsamına hangi alanların dahil edildiği konusunda, her ülkenin kendi koşullarına göre çeşitli düzenlemeler söz konusu olabilir. Sağlıkta insan kaynakları, özel ya da kamu sektöründe, tam ya da yarı zamanlı çalışanları, tedavi edici, koruyucu, rehabilite edici bakım hizmetleri sunanları, bunun yanı sıra sağlık eğitimi, geliştirilmesi ve araştırma gibi sağlık sisteminin farklı alanlarında çalışanları da kapsar. Ayrıca sağlık hizmeti sunumu için eğitim ve öğretim aldığı halde ulusal sağlık işgücü piyasasında işe alınmamış kişileri de kapsar (örneğin işsiz, göç etmiş olan ya da kişisel sebeplerden dolayı işgücü piyasından çekilmiş kişiler gibi). Sağlık çalışanları ya da sağlık insan kaynakları, ulusal sağlık sistemi için en değerli varlıktır. Ayrıca sağlık bütçelerinin en büyük harcamaları olan personel maaşları ve ücretler, bütçenin yaklaşık %60 - %80 e varan bölümünü oluşturabilmektedir. Bunun yanında sağlık çalışanları diğer kaynakların en uygun kullanımını ve sağlık sektörüne yatırım yapılmasını etkileyen konumdadırlar. DSÖ tarafından benimsenen sınıflamaya göre sağlık çalışanları aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır: 1. Hekimler 2. Hemşirelik ve ebelik personeli 3. Diş hekimliği personeli 4. İlaç ile ilgili personel 5. Laboratuvar sağlık çalışanları 6. Çevre ve halk sağlığı çalışanları 7. Toplum ve geleneksel sağlık çalışanları 8. Diğer sağlık hizmet sağlayıcıları 9. Sağlık yönetimi ve destek çalışanları Türkiye de sağlık çalışanlarının sayıları ve bunların sektörlere dağılımı aşağıda Tablo 8.1 de sunulmuştur. 194

199 Tablo 8.1: Türkiye de Bazı Sağlık Personelinin Sektörlere ve Unvanlara Göre Dağılımı (2010) Sağlık Çalışanları Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Sektör Diğer Toplam Hekim (Toplam) Uzman Hekim Pratisyen Hekim Asistan Hekim Diş Hekimi Eczacı Sağlık Memuru Hemşire Ebe Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2010 (Yayın Tarihi: 2011) T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistik Yıllığı 2010, SAĞLIK ALANINDA İNSAN KAYNAKLARI YÖNETİMİ Tanım ve Amaçlar İnsan kaynakları (İK) bir örgütte, en üst yöneticiden en alt kademedeki işgörenlere kadar tüm çalışanları kapsayan, örgütün bünyesinde bulunan işgücünü kapsadığı gibi, örgütün dışında bulunan ve potansiyel olarak yararlanılabilecek işgücünü de ifade eden bir kavram olarak görülür. Bu bakış açısıyla örgütün insan kaynağı her çeşit iş veya meslekte çalışanlardır. Sağlık kurumları bakımından İK, kurumda üretim etkinliğini doğrudan veya dolaylı biçimde gerçekleştiren çalışanları ifade eder. İK yönetimi; bir örgüt ile çalışanları arasındaki ilişkileri etkileyen tüm yönetim kararları ve uygulamalarıdır. Sağlık kurumları açısından İK Yönetimi, kurumun amaçlarının gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılan ve çalışanlara yönelik stratejiler, taktikler, planlar ve programlardan oluşur. İK yönetimi alanında sağlanan gelişmeler, oluşan bilgi dağarcığının artması, verilen eğitimlerin, elde edilen beceri, anlayış ve yetkinliklerin artması, İK yöneticilerinin çalıştıkları kurumlara katkıda bulunma yeteneklerinin artmasına yol açmıştır. Bunun yanında sağlık kurumlarında daha verimli ve etkili bir şekilde İK desteği sağlamak için ihtiyaç duyulmasıyla, sağlık kuruluşlarında İK yönetimi işlevi, giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Sağlık hizmetleri alanında İK yönetiminin odak noktası kurumun başarıya ulaşması için katkıda bulunmaktır. İK yönetimi genellikle birbirine bağlı çeşitli işlevlerden oluşur. Sağlık kurumlarında İK Yönetimi, giderek, kurumdaki diğer alanlara katkıda bulunan eşit bir alan haline gelmektedir. Günümüzde yaşanmakta olan bu eğilim, daha verimli ve etkili İK hizmetlerine duyulan ihtiyaç ve İK nın eğitime, beceri, anlayış ve yeterlik geliştirmeye daha fazla ihtiyaç duyması nedenleriyle gelişmiştir. Sağlık alanında İK Yönetimine ilişkin olarak açılımlar ve karmaşıklıklar arttığından, sağlık yöneticileri kurumlarının İK bölümlerinden daha stratejik destek talep etmektedirler. Böylelikle İK Yönetimi, stratejik planlamaya katılarak, kurumdaki kişilerin güçlü ve zayıf yönlerini inceleyerek, kurumdaki tüm bireylerin yeteneklerini geliştirerek, örgütü ve öğelerini gözden geçirmek için yöneticilerle birlikte çalışarak, İK sonuçları için finansal sorumluluk sağlayarak stratejik bir iş ortağı haline gelmektedir. Örgütün ihtiyaç duyduğu insan kaynağının sağlanması, bu kaynaktan en etkili, en verimli ve en akılcı biçimde yararlanılması, bu kaynağın yönlendirilmesi, güdülenmesi, örgüt kültürünün bir öznesi haline getirilmesi için üst düzey yöneticilerine görev ve sorumluluk yükleyen bir özellik taşımaktadır. Bu görev ve sorumluluk, örgüt şemasında yöneticinin hangi hiyerarşik kademede yer aldığına göre artmakta veya azalabilmektedir. İK yönetimi işlevinin gerçekleştirilmesinde sorumluluk üst düzey yöneticilere aittir. 195

200 Örgütün genel stratejisi ile İK politikalarının bütünleştirilmesi önemlidir. İK politikaları ve uygulamaları, İK yöneticileri ve fonksiyonel birimlerin üst yöneticileri tarafından birlikte geliştirilir ve uygulanır. Çalışanların birey ve takım olarak gelişimlerini sağlamak ve aralarındaki ilişkileri etkili şekilde yönetmek için çalışır. Bir kurumdaki İK yönetimi işlevinin amaçları aşağıda verilmiştir: Örgütsel amaçlara çalışanlar aracılığı ile ulaşılması Tüm çalışanların optimal performans düzeyine ulaşmalarının sağlanması İnsan kaynaklarının örgütün amaçları doğrultusunda en verimli şekilde kullanılmasının sağlanması. Çalışanların kariyer beklentilerinin karşılanması ve gelişmelerinin sağlanması İK politikaları ile kurum planlarının bütünleştirilmesi, uygun bir kültürün pekiştirilmesi İnsan Kaynakları Bölümü ve İşlevleri Bir örgütü oluşturan birimlerin örgütün amacına uygun bir yapılanmaya sahip olmaları, bu örgütün başarısını sağlayan önemli unsurlardan biri olarak görülmektedir. İK yönetiminin amaç, işlev ve özelliklerinin kurum içinde en verimli, etkili ve sistemli bir biçimde yerine getirilmesinde bir İK bölümüne ihtiyaç vardır. Bu konuda politika oluşturma ve belirlenen faaliyetleri yerine getirmede, öncelikli sorumluluk İK bölümlerine aittir. İK yönetimi, örgütü etkili kılma, etkili politikalar ve programlar geliştirme ve İK uygulamalarını ortaya koyma gibi önemli işlevlerde bulunmaktadır. Bu işlevler İK bölümü tarafından diğer bölüm yöneticileriyle birlikte yerine getirilir. İK Bölümü işgörenlerin, örgütün ve toplumun yararı için mümkün olduğunca etkili bir biçimde örgüt üyelerinin yönetilmesine yardımcı olmak amacıyla, örgüt tarafından biçimsel olarak oluşturulmuş gruptur. İK Yönetimi, bir dizi faaliyeti içermekte ve bunlar örgütten diğer bir örgüte farklılık göstermektedir. Bu bakımdan bir örgütten diğerine İK Bölümünün çapı, yapısı, yetkisi ve örgüt içindeki konumu açısından önemli farklılıkların olması doğaldır. Birinden diğerine, İK Yönetiminden sorumlu olan birimin ismi ve bu birimin yöneticisinin unvanı bile önemli derecede değişebilmektedir. Bütün örgütlere uyarlanabilecek prototip bir insan kaynakları örgütlenme modeli önerilemez. Her işletme kendi gereksinmelerine uygun bir örgütlenmeye gider. İK Bölümünün kendi içinde örgütlenmesi bir kurumdan diğerine değişiklik gösterebilir. Her kurum kendi yapısına, personel işlevlerine verilen öneme, çalışan personel sayısı, eğitim düzeyi gibi faktörlere bağlı olarak bir örgütlenmeye gider. İK yönetimi; bir sağlık kurumunun başarılı olması için bilgi, beceri ve yetenekleri uygun insangücünün kuruma kazandırılmasında, işgörenlerin gelişimlerinin sağlanmasında, işgörenlerin kurumda kalıcı olmalarında önemli yeri olan bir dizi etkinliktir ve bu nedenle kesintisiz yürütülen bir süreç olmalıdır. İK yönetimi etkinliklerinin etkili ve sistemli bir şekilde yerine getirilmesinde İK bölümlerinin önemli bir rolü bulunmaktadır. İK konusunda politika oluşturma ve programlar geliştirme ve İK uygulamalarını gerçekleştirme gibi etkinliklerin yerine getirilmesinde, öncelikli sorumluluk İK bölümlerine aittir. İK bölümü, işgörenlerin ve kurumun yararı için, çalışanların etkili bir biçimde yönetilmesine yardımcı olmak amacıyla örgüt tarafından biçimsel olarak oluşturulması gereken bir yapıdır. Bir örgütün başarısı, bu örgütü oluşturan birimlerin sağlam ve amaca uygun bir yapılanmaya sahip olmalarına yakından bağlıdır. İK yönetiminin amaç, işlev ve özelliklerinin kurum içinde en verimli biçimde sergilenmesi için bir İK bölümüne ihtiyaç vardır. İK yönetimi, bir dizi işlevden oluşmakta ve bunlar bir örgütten diğer bir örgüte farklılık göstermektedir. Bu bakımdan, daha önce de belirtildiği gibi, bir örgütte İK bölümünün büyüklüğü, yapısı, yetkisi ve örgüt içindeki konumu açısından önemli farklılıkların olması doğaldır. Örgütlerde, İK yönetiminden sorumlu olan birimin ismi ve bu birimin yöneticisinin unvanı bile değişebilmektedir. Bütün kurumlara uyarlanabilecek tek tip bir İK örgütlenme modeli önerilemez. Her kurum kendi gereksinmelerine uygun bir örgütlenmeye gitmektedir. İK bölümünün kendi içinde örgütlenmesi de bir kurumdan diğerine değişiklik gösterebilir. Her kurum sunulan hizmetin çeşitliliği, kendi yapısı, işgören yönetme işlevine verilen önem, çalışan işgören sayısı, çalışanların özellikleri gibi çeşitli etmenleri göz önünde bulundurarak bir örgütlenmeye gider. 196

201 İK yönetimi genellikle birbiri ile bağlantılı çeşitli işlevlerden oluşur. Bir sağlık kurumunda İK yönetimi sürecinin başarılı bir biçimde yürütülmesi için o kurumun İK bölümünün üstlenmesi gereken bazı işlevler vardır. Temel İK işlevleri şunlardır : iş tanımı ve iş tasarımı işgücü planlaması işgören bulma ve seçme işgören eğitimi başarı değerleme iş değerlemesi ücret yönetimi işgöreni örgütte kalıcı kılma Sağlık Kurumlarında İK Yönetiminde Yetkinlikler Sağlık hizmetleri alanındaki değişimde ön planda olan, İK Yönetimine ilişkin konulardır. Bu değişimlerin sağlanabilmesi için, sağlık kurumlarında yetkin İK liderleri, etkili İK yapıları ve programları ve kaliteli sağlık hizmeti sunulması ile etkili İK politikaları ve uygulamaları arasındaki ilişkiyi kabul eden bir anlayış olması gerekir. Yetkinlik, bireyin sahip olduğu bilgi, beceri ve yeteneklerin davranış olarak yansımasını ifade eden bir kavram olarak kullanılmaktadır. Bu durumda yetkinlik, bir beceriler listesinden daha fazla bir şeydir. Sağlık İK profesyonellerinin görevlerini nasıl tanımladıklarını içerir. İK profesyonelleri görevlerini daha geniş, daha stratejik anlamda düşünmelidirler. İK yöneticisi bir dizi yeni koşula uyum sağlayabilmek için örgütü değiştirmede proaktif bir rol üstlenebilmelidir. Giderek artan bir şekilde İK Yöneticileri, stratejik planlama ve gelecekteki süreçleri tahmin etme çalışmalarına katılmakta ve buna göre İK Yönetimi programlarında ve politikalarında değişiklikler yapmaktadırlar. İK Yöneticisinin yetkinlikleri aşağıdaki gibi sıralanabilir: Bilgi yönetimine ilişkin yetkinlikler: Bilgiyi derleme, işleme, paylaşma ve kullanma konusunda gerek duyulan bilgi ve beceriler Planlama ve organizasyon yetkinlikleri: Planlama teknikleri, tahmin yöntemleri, kurumsal tasarım becerileri Yönetsel yetkinlikler: İnsanları, işleri ve ilişkileri etkili bir şekilde yönetebilmek için gerek duyulan bilgi ve beceriler Bütünleştirici yetkinlikler: Kurumun kesişme noktalarını ve önceliklerini doğru belirlemek ve yönetmek için gerek duyulan bilgi ve beceriler Değişim yönetimine ilişkin yetkinlikler: Geleceği tahmin ve değişimi kolaylaştırma konusunda gerekli bilgi ve beceriler İŞ TANIMI VE İŞ TASARIMI İK yönetiminin çeşitli işlevlerinin etkili bir şekilde yerine getirilebilmesi, öncelikle işler hakkında sistemli bir şekilde elde edilen bilgileri gerektirir. Bu bilgiler iş analizleri sonucunda geliştirilen iş tanımları ve iş gereklerinde yer almaktadır. İş analizi, bir örgütteki işlerin, görev, yetki ve sorumlulukların sistematik olarak incelendiği, araştırıldığı bir yöntemi ifade eden bir kavramdır. İş analizi çalışmalarında ayrıca işleri yapacak olan kişilerde bulunması gereken bilgi, beceri ve yetenekler de belirlenmeye çalışılır. İş analizi sürecinde, işlere ilişkin veriler çeşitli yöntemlerle sağlanır. Bu veriler genel olarak işlerin içerdiği görevlerin nasıl yapıldığını, kullanılan araç, gereç, malzeme ve teçhizatı, çalışma koşullarını ve işlerin diğer işlerle olan ilişkilerini kapsar. Toplanan veriler daha sonra belirli bir form çerçevesinde düzenlenerek iş tanımları ve iş gerekleri adı altında çeşitli örgütsel faaliyetlerde kullanılırlar. İş analizi 197

202 son ürün değildir; bunun yerine, sistematik olarak son ürünleri elde etmek için girdi sağlar. Bir iş analizinden iki ürün elde edilebilir: İş tanımı ve iş gerekleri formları. İş analizi; iş tanımlarını yazmak, iş gerekliliklerini belirlemek ya da başka bir işlevi yerine getirmek gibi bir ya da daha fazla işlevde kullanılacak bilgileri bir araya getiren temel bir İK yönetimi işlevidir. İş analizi, işin yerine getirilmesinde nelerin yapılması gerektiği ve bu işi yapmak için gerekli olan becerilerin neler olduğu üzerinde odaklanmıştır. İş gerekleri, işleri yerine getirecek kişilerde aranması gereken nitelikleri yansıtır. Sağlık kurumunda yürütülecek İK yönetimi ile ilgili işlevlerde kullanabileceği iş tanımı ve iş gerekleri formları ile her düzeydeki işin hangi görev, yetki ve sorumlulukları içerdiği, hangi koşullar altında yapıldığı, ne tür bilgi, beceri ve yetenekleri gerektirdiği gibi konuların açıkça ortaya konması; çeşitli işleri yapanlar arasında oluşabilecek görev çakışmalarının önlenmesi, çalışanların görevleri ile ilgili olarak rol belirsizliği yaşamamaları gibi yararlar sağlanabilir. İŞGÜCÜ PLANLAMASI İnsangücü planlaması kapsam bakımından makro ve mikro ölçekli olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Makro ölçekli insangücü planlaması, ülke düzeyinde ele alınan insangücü planlamasıdır ve genel planlamanın bir parçasıdır. Devletin insangücü politikaları ile yakından ilgilidir. Amaç, ülke kalkınmasında en önemli unsur olan insangücü kaynağından en verimli şekilde yaralanmaktır. Makro açıdan insangücü planlaması, ülke ekonomisinin gereksindiği insangücünü nitelik ve nicelik açısından belirlemek ve belirlenen hedeflere ulaşmak için yapılır. Makro ölçekli insangücü planlaması yapılırken ülkenin toplumsal, ekonomik, sosyal ve kültürel yapısında oluşması muhtemel değişimlerin öngörülmesi gerekir. Mikro ölçekli insangücü planlaması ise örgüt bazında yapılan planlama şeklidir. Örgütlerin amaçlarına ve görevlerine uygun olarak insangücü istihdamını gerçekleştirmek ve insangücünden, diğer kaynaklarla orantılı verim almak için yapılır. İnsangücü planlaması zaman boyutu itibari ile kısa dönemli planlama ve uzun dönemli planlama olarak ikiye ayrılmaktadır. Kısa dönemli insangücü planlaması örgütün ihtiyaç duyduğu insangücünü; 3 aylık, 6 aylık veya 1 yıllık dönemlerde tahmin etmeye dayanır ve sorumluluk daha çok alt kademe yöneticilerine aittir. Uzun dönemli insangücü planlaması daha yaygın olarak kullanılır ve uygulama alanı daha geniştir. Uzun dönemli insangücü planlamasında sorumluluk, örgütlerin üst yöneticilerindedir. İK yönetiminde başarının ilk ve en önemli koşulu örgüt için gerekli ve yeterli işgören ihtiyacının ve bu işgörenlerden nasıl yararlanılacağının önceden düzenli ve bilinçli olarak saptanması işlevidir. Örgütün gelecekteki İK ihtiyaçlarını karşılamak için kapsamlı bir stratejinin geliştirilmesi gerekir. İK planlaması ihtiyaç duyulan zamanda ve doğru yerde uygun becerilere sahip doğru sayıda kişinin bulundurulması için yönetimin yaptığı bir çalışmadır. İnsangücünü planlama çalışmaları, belirli bir zamanda ve yerde, en uygun sayıda ve nitelikte personelin sağlanması ve örgütteki mevcut insan kaynaklarının bilgi, beceri ve yeteneklerini en uygun ölçüde kullanabilmelerinin gerçekleştirilmesi amacı taşır. Bir örgütün gelecekteki işgücü talebini etkileyen çeşitli etmenler vardır. Bunlar ekonomik koşullar, demografik özellikler, çevresel belirsizlikler, rekabet koşulları, teknolojik gelişmeler, sosyal, politik ve yasal değişiklikler gibi dışsal etmenler; örgütsel strateji, bütçeler, üretim tahminleri, mevcut işgücünün özellikleri, bilgi sisteminin kalitesi gibi içsel etmeler olarak belirtilebilir. Bir örgütte, İK planlamasının üstlendiği işlevler şu şekilde sıralanabilir: İnsan kaynağının etkililiğini arttırmak, Personel faaliyetleri ile örgütsel amaçlar arasındaki uyumu etkinleştirmek, Yeni insangücü istihdamında ekonomikliği sağlamak, İK yönetim bilgi sisteminin personel faaliyetleri ile diğer örgütsel birimleri beslemesini sağlamak, İşgören bulma ve seçme, kariyer planlaması gibi diğer İK yönetim faaliyetlerinin koordinasyonuna yardımcı olmak 198

203 İnsangücü planlamasını örgüte sağlayacağı temel yararlar şu şekilde sıralanabilir: Bir örgütün ihtiyaç duyduğu yetenekli insangücünü kalite ve miktar yönünden sağlamak ve örgütte tutabilmek, Örgütteki insangücünden en verimli şekilde yararlanmak, Örgütte zamanla değişen teknolojik düzeye göre oluşan insangücü fazlalığının, örgüte vereceği zararı tahmin ederek gerekli önlemleri önceden alabilmek, İnsangücü maliyetlerini azaltmak, İnsangücü ile ilgili sorunların tanı ve çözümünü kolaylaştırmak, Etkili insangücü planlaması ile yönetimin denetime ilişkin işyükünü azaltmak İşgücü Planlamasında Analiz Yöntemleri Bir kurumda işgücü planlamasının yapılabilmesi için belirli analiz çalışmalarını gerçekleştirmek gerekir. Sürecin temeli veri toplama ve analiz yapmaya dayanır. Bu bilgi oluşturma süreci, geçmiş yıllarda verilerin kaydedilmesi ve değerlemesiyle başlar, mevcut dönem koşullarının analiziyle devam eder ve geleceğe ilişkin tahminlerin yapılmasıyla son bulur. Örgüt Şeması ve İş Tanımları: İşgücü planlamasına hazırlık aşamasında yapılması gereken bir önemli çalışma şimdiki durumu yansıtan bir örgüt şemasının çıkarılmasıdır. Buna bağlı olarak iş analizleri yapılarak iş tanımları çıkarılırsa işlerin yapısına uygun elemanların çalışıp çalışmadığı ya da bu elemanların ne gibi nitelikler taşıması gerektiği kolaylıkla saptanır. İşgücü Genel Envanteri: Belirli dönemde kurumda çalışan işgörenleri yaş, cinsiyet, eğitim, aldıkları ücret gibi çeşitli ölçülere dayanarak sayma ve inceleme aşamasıdır. Bu aşamada yapılan çalışmalar sonucunda kuruma ait bir İşgücü Genel Envanteri oluşturulur. İşgücü Beceri Envanteri: Mevcut çalışanların yetenek, beceri, eğitim ve deneyim gibi kişisel özelliklerini yansıtan bir çalışmadır. Burada bir bakıma işgören profili çıkarılır ve bir envanter oluşturulur. Personel Değişim (Devir) Oranı: Bir örgütte belirli dönem içinde çalışan personelin, o dönem içinde işten ayrılan personele yüzdesini ifade eder. Devamsızlık Oranı: Devamsızlık, izin ve yıllık tatiller dışında, işe gelmesi programlanmış olan bir işgörenin işe gelmeme durumudur. Devamsızlık oranı, belirli dönemde kaydedilen işgücü saatleri toplamının, planlanan toplam işgücü saatlerine oranlanması ile elde edilir. Yeniden Yerleştirme Şemaları (Terfi Şemaları): Yeniden yerleştirme planları örgütte mevcut pozisyonlarda halihazırda çalışan ve gelecekte bu pozisyonlarda çalışmaya aday personelin bir listesinin ya da şemasının çıkartılması ile oluşur. İnsangücü Talebini Tahminleme Teknikleri Bir kurumun İK bölümünde, gelecek dönemde kurumun ne kadar personele gereksinimi olacağını (personel talebi), bu dönemde kurumun ne kadar personeli olacağı (personel arzı) ve personel talebi ile arzı arasındaki farkı tahmin etme işlevi yerine getirilmelidir. Bu amaçla örgütün büyüklüğüne, türüne, yayılımına, farklılaşma derecesine, planlama dönemine ve kullanılan bilgilerin niteliğine göre basit veya karmaşık, yargısal ya da matematiksel birçok yöntem kullanılmaktadır. Yönetsel Yargıya Dayanan Tahminleme Yönetsel yargı, yöneticiler ve İK yönetimi uzmanları gibi bilgili bireylerin tahminde bulunmasını ifade eder. Bu yöntem, yönetici ve uzman durumunda bulunan kişilerin örgüt planlarına, geçmiş deneyimlerine ve sezgilerine dayanarak insangücü arz ve talebi konusunda tahminde bulunmayı öngörür. Bu yönteme göre; örneğin personel bölümü yöneticisi, geçmişte söz konusu olan insangücü talebini esas alıp gelecekte insangücü ihtiyacının ne düzeyde olacağına karar verir. Yönetsel yargılar, en alt kademe yöneticisinden 199

204 en üst kademe yöneticisine kadar tüm yöneticilerin yaptığı tahmin ve tartışmalardan elde edilir. Yani, tüm yöneticilerin yaptığı tahminler toplanarak kullanılabilir. Bu yöntem kullanıldığında, geçmiş deneyimlere göre çok farklı değişikliklerle başa çıkmak güçtür. Gelecekte meydana gelecek değişikliklerle geçmiş deneyimler arasında benzerlik söz konusu değilse, yönetsel yargı yöntemi yetersiz kalır, doğru tahminde bulunma olasılığı azalır. Delphi Tekniği Delphi tekniği karar vermede ve insangücü talebinin tahmininde kullanılan yöntemlerden biridir. Yöntem, uzmanların deneyimlerinden yararlanmayı esas alır. Özellikle yeni bir örgütün örgütlenme sürecinde veya örgütün yeniden yapılanması söz konusu olduğunda kullanılan bir yöntemdir. Kurumun; amaç, politika, pazar koşulları, teknik olanakları göz önüne alınarak, gereksinim duyulan işgücünün niteliği ve sayısı uzmanlar arasında tartışarak belirlenir. Bu yöntem, kısa vadeli tahminlerde kullanılabilir. Delphi tekniği, önceden hazırlanan bir sorunun bir grup yöneticiye sunulması ile başlatılır. Örneğin, gelecek yıl istihdam politikamızı ne gibi faktörler etkileyebilir? konusunda her bir katılımcı kendi görüşlerini, tahminini dayandırdığı esasları ve sorunun çözümü için geçerli olduğuna inandığı değişkenleri yazar. Sonra bu cevaplar toplanarak özetlenip tekrar uzmanlara gönderilir. Cevaplama ve özetlemeler; uzmanların gelecekteki gelişmeler hakkında aynı görüşü paylaşmaya başlayıncaya kadar tekrarlanır. Nominal Teknik İK talebini tahmin etmede kullanılan ve Delfi tekniğine kıyasla daha az zaman alan bir tekniktir. Tekniğin işleyişi şöyledir: İK talebini tahminlemesi istenen kişiler bir ortamda bir araya gelerek birbirlerinden bağımsız bir şekilde görüşlerini bir kağıda yazarlar. Daha sonra katılımcılar görüşlerini gruba sunar. Tüm üyeler görüşlerini belirttikten sonra görüşler üzerinde programlı tartışmalar yürütülür. Son aşamada üyeler birbirlerinin görüşlerini en çok kabul edilebilirden az kabul edilebilire doğru değerlendirmeleri istenir. Bu değerlendirme gizli olarak yapılır. En çok oyu alan veya en iyi görülen görüş benimsenerek personel planlamasına alınır. Bir örgütte personel sayısını öngörmede kullanılan Basit Doğrusal Regresyon Analizi, Çoklu Regresyon Analizleri gibi çeşitli sayısal-istatistiksel teknikler de vardır. Sayısal İstatistiksel Tahminleme Teknikleri Sayısal-istatistiksel teknikler geçmişteki satışlar ve üretim miktarı gibi faktörlerle personel talebi arasında düzenli bir ilişki olup olmadığını araştıran istatistiksel çalışmalardan oluşur. Eğer düzenli ve anlamlı istatistiksel ilişkiler bulunabilinirse bu teknikler kullanılarak gelecekteki personel gereksiniminin ne düzeyde olacağı kesine yakın bir biçimde öngörümlenebilir. Basit Doğrusal Regresyon Analizleri Yönetimde ve karar verme sürecinde bilgisayarların artan bir hızla kullanılması ve hazır istatistiksel paket programların varlığı insan kaynakları yöneticisine insangücü planlamasında kolaylık sağlar. Bu istatistiksel paket programlardan birisi de regresyon analizleridir. Regresyon analizi, bağımlı değişkenin bağımsız değişkenler aracılığı ile tahmin edilmesi için kullanılmaktadır. Basit regresyon analizleri, gelecek dönemdeki personel gereksinimi, geçmiş dönemlerdeki personel gereksinim düzeyleri ile bir başka değişken (satışlar gibi) arasındaki ilişkiye bakarak öngörümlenir. Eğer geçmişteki personel talepleri ile satışlar arasında anlamlı ve düzenli bir ilişki bulunabilirse, gelecek dönem veya dönemler içinde sağlıklı tahminlerde bulunulabilir. Çoklu Regresyon Analizleri Basit doğrusal regresyon analizinde personel talebi ile bir tek başka değişken arasında ilişki aranırken, çoklu regresyon analizinde değişkenler birden fazladır. Örneğin, satışların yanında üretim düzeyi, malzeme kullanımı gibi başka değişkenlerde personel talebi öngörülmemesinde kullanılmaktadır. Regresyon analizleri yöntemlerinin kullanılabilmesi için geçmiş yıllara ait verilerin düzenli tutulmuş olması gerekmektedir. 200

205 Zaman Serileri Tekniği Zaman serisi, incelenen bir değişkenin (insangücü sayısı) zaman içinde aldığı değerleri gösteren bir tablodur. Bu yöntem, belirli bir zaman kesiti ile bu zaman kesiti içindeki her noktada bulunan insangücü sayısının bir barem oluşturması ile elde edilir. Daha sonra, insangücü sayısı y, zaman da x ekseninde olmak üzere grafik çizilerek gelecek yıllar için gerekli insangücü sayısı hesaplanır. Bu yöntem basit ve ekonomik biçimde uygulanabilir. Yöntemin iki önemli sakıncası vardır. Birincisi zaman serisindeki aşırı dalgalanmalardan etkilenmesi, ikincisi gelecekteki değişimleri dikkate almamasıdır. Yöntem geleceğin, geçmişin bir uzantısı olduğunu kabul etmektedir. Dağılım Alanları Analizi Bu yöntemde iki faktör tanımlanarak birbiri ile ilişkilendirilir. Örgütteki temel faaliyetler ya da bunların göstergeleri ile çalışan insangücü sayısı arasındaki ilişkiler belirlenerek tahminler yapılır. Örneğin; yatak sayısını arttırmayı hedefleyen bir hastane, buna paralel hemşire sayısını da arttırmalıdır. Burada insan kaynakları yöneticisi hastane büyüklüğü ve hemşire sayısını esas alabilir. Buradaki büyüklük ölçütü ise yatak sayısı olarak kabul edilmektedir. İş Standartları Yöntemi Bu yöntem iş etüdü tekniği olan iş ölçümü ve hareket etüdlerinden yararlanarak inasangücü sayısının hesaplanmasını içermektedir. Bu teknikte, her görevin tamamlanma süresi (standart zaman) belirlenerek, tahmini işyüküne göre ne kadar insangücüne ihtiyaç duyulacağı belirlenir. Yöntem, özellikle rutin, yinelenen ve hemen her dönemde aynı miktarda yapılan işler için uygundur. Sağlık İnsangücü Planlamasının Tanımı ve Önemi Sağlık insangücü planlaması topluma bugün sunulan ve gelecekte sunulacak sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek üzere sağlık çalışanlarının yeterli nicelikte, yüksek nitelikte, düzgün bir dağılımla, yerinde bir zamanlama ile ve doğru bir şekilde istihdam edilmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımdan hareketle sağlık insangücü planlaması; toplumun kısa, orta ve uzun vadede ortaya çıkacak gereksinimleri öngörülerek, coğrafi, ekonomik ve sosyokültürel özellikler ile maliyet/etkin sağlık hizmeti sunumu arasındaki oran dikkate alınarak sağlık hizmeti sunacak insangücünün planlanması, istihdamı ve yönetimi olarak ifade edilebilir. Sağlık hizmetlerinin hakkaniyete uygun (herkese ve ihtiyaç duyduğu anda) verilebilmesi için, bu hizmetleri yürütecek sağlık insangücünün, çağdaş sağlık hizmeti ihtiyaçlarını karşılayabilecek bilgi, beceri ve tutumlarla donatılmış olarak sağlık sorunlarını takım anlayışı içinde çalışarak çözebilecek şekilde evrensel niteliklere ve ülke gerçeklerine göre yetiştirilmesi, üretken bir şekilde değerlendirilmesi ve ülke çapında dengeli bir şekilde planlanması ve istihdam edilmesi gerekmektedir. Rekabet gücünün ana unsurlarından olan insangücü, doğru bir şekilde planlanmalı ve niteliği hızla geliştirilmelidir. Bu insangücünün, iş hayatı paralelinde sürekli eğitimleri desteklenmeli ve devam ettirilmelidir. Sağlık İnsangücü Planlamasında Başvurulan Yöntem ve Yaklaşımlar Dünyada sürdürülen insangücü planlaması çabalarında, DSÖ nün de belirlediği ve aşağıda kısaca özetlenen yöntem ve yaklaşımlar birlikte ya da ayrı olarak kullanılmaktadır. 1. Gereksinim Yöntemi: Toplumun sağlıkla ilgili ihtiyaçları ilgili uzmanlar ve planlamacılar tarafından belirlenerek bu doğrultuda insangücü planlaması yapılabilir. Temelde gereksinimi olmasına rağmen bilinçli olmadığı için toplum sağlık hizmetlerine yeterince başvurmayabilir. Bu durumda epidemiyolojik verilere göre de ihtiyaçlar belirlenebilir. Çağdaş bir yaklaşım ile bireyleri çevreleriyle birlikte değerlendirerek risk altındaki belli grupların alması gereken sağlık hizmetlerini ortaya koymak gerekmektedir. Bu yaklaşımla, bebekler, çocuklar, gebeler, kadınlar, yaşlılar ve çalışan nüfus için minimum hizmet gereksinimlerine göre insangücü planlaması yapılır. 201

206 2. İstihdam Yöntemi: Sağlık personelinin çalışacağı kurumların kadro durumları, doluluk oranları ve istihdamı gerçekleştirecek kurumların istihdam kapasitelerine göre personel gereksinimi belirlenir. 3. Başvuru Yöntemi: Sağlık hizmetlerine olan başvurular dikkate alınır. Kişi başına düşen yıllık ortalama başvuru sayıları tespit edilir. Böylece sağlık hizmetine olan başvurunun yılda 5-6 olduğu yerlerle, yılda 1 olduğu yerler arasında insangücü dağılımı tekrar değerlendirilir. 4. Hedef Yöntemi: Hizmeti sunmakla görevli kurum kendisine hedefler koyar ve bu hedeflere ulaşmak için plan yapar. Ülkemiz için, Dünya Sağlık Örgütünce belirlenmiş Avrupa Bölgesi veya Avrupa Birliği Üyesi Ülkeleri sağlık personeli sayısal ortalamaları ve bu personelin birbirlerine oranları hedef olarak alınabilir. Veya, ülkemizin sosyo-ekonomik, kültürel, coğrafi ve bölgesel durumları dikkate alınarak sağlık otoritesi tarafından bir hedef belirlenebilir. 5. İnsangücü/Nüfus Oranı Yöntemi: En yaygın kullanılan yöntemlerden biridir ve nüfusa yönelik olarak insangücü hesabı yapılır. Örneğin bir hekime veya bir hemşireye düşecek olan nüfus planlanarak buna göre insangücü istihdamı yapılır. Bulunan oranlar, personel değişkenliği ve nüfus hareketlilikleri dikkate alınarak gelecek yıllara yansıtılır. Fakat, tek başına bu yöntemin kullanılması da gelecek için hatalı planlama yapılmasına sebep olabilmektedir. Ülkemizin sosyoekonomik durumunu, coğrafi şartlarını ve kültürel yapısını da göz önüne alarak tek bir yöntem yerine bunlardan birkaçını kullanarak kendimize uygun kısa, orta ve uzun vadeli bir planlama yapmamız gerekmektedir. Sağlık İnsangücü Planlamasında Kullanılan Ölçütler Sağlık insangücü planlaması yapılırken önce genel olarak bir durum saptaması yapılması ve bilgi toplanması gerekmektedir. Doğru bir planlama için gerekli ölçütler ve ön veriler şu başlıklar altında toplanabilir: 1. Sağlık insangücü verileri: a. Genel olarak sağlık insangücünün sayısal durumu b. Sağlık insangücünün bölgelere, illere ve kurumlara göre dağılımı c. Sağlık kuruluşlarının sayıları, istihdam kapasiteleri d. Yıllık mezun sayıları ve eğitim kurumlarının kapasiteleri e. Aktif iş yaşamından çekilen personel sayıları 2. Nüfusun sağlık hizmetlerini kullanım durumu: a. Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre kişi başına yıllık başvuru sayıları b. Sağlık hizmetin yönelik toplumun bilgi, tutum ve davranışları c. Sağlık hizmetine ulaşamama nedenleri 3. Sağlık düzeyi göstergeleri: a. Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre morbidite oranları b. Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre mortalite oranları c. Yaş, cinsiyet ve bölgelere göre fertilite oranları d. Çevre sağlığı, beslenme ve diğer göstergeler 4. Demografik veriler: a. Yaş ve cinse göre nüfus durumu b. Nüfusun bölgesel dağılımı c. Nüfusun kır/kent/gecekondu yoğunlukları d. Göçler, doğumlar, ölümler, doğumda beklenen yaşam süreleri ve geleceğe yönelik tahminler 202

207 5. Ekonomik veriler: a. Kişi başına ulusal gelir b. Kişi başına sağlık harcamaları c. Ulusal gelirden sağlığa ayrılan pay d. Genel bütçeden sağlığa ayrılan pay e. Sağlık harcamalarının özel ve kamu dağılımı f. İşsizlik oranı g. Sosyal güvenlik sistemi ve özel sağlık sigortaları Sağlık İnsangücü Planlamasının Aşamaları İnsangücü planlaması şu aşamalarda gerçekleştirilir: 1. Halen mevcut insangücü ve hizmetlerle ilgili sağlık insangücü durum raporu 2. Gelecekteki insangücü arzı 3. İnsangücü ihtiyaçları (sayı, nitelik ve dağılım) 4. Arzla ihtiyaçlar arasındaki uyumsuzlukların tespiti 5. Uyumsuzlukların giderilmesi 6. Örgütsel ve yönetimsel problemler 7. İnsangücü stratejisi ve taslak plan 8. Ayrıntılı sağlık insangücü geliştirme planı 9. Uygulama ve izleme/denetim Türkiye de Sağlık Eğitimi ve Sağlık İnsangücü Durum Raporu, İŞGÖREN BULMA VE SEÇME İşgören Bulma Bir kurumda İK yönetim çalışmaları statik anlamda planlamayla başlar, iş analizi ve tanımlarıyla şekillenir ve dinamik bir işlev olarak işgören bulma ve seçmeyle yoluna devam eder. Yönetimde her etkinliğin en önemli bileşeninin insan olduğunun anlaşılmasından bu yana, alanında etkin, kalifiye ve uzman personel ihtiyacının belirlenmesi, uygun kişilerin işe alınmaları çok daha belirleyici bir süreç olarak rol oynamaya başlamıştır. İK yönetiminin önemli bir çalışma konusunu oluşturan bu süreç, mevcut eleman ihtiyaçlarının belirlenmesi, bunun uygun yollar ve araçlarla duyurulması, başvuruların alınması, görüşmelerin yapılması ve uygun adayların işe yerleştirilmesini içerir. Örgüt açısından bakıldığında; doğru işe doğru bireyler alınmadığında kurum içinde iş-kişi veya kişilerarası uyumsuzluk nedeniyle verimlilik düşüşü, çatışma, iş günü kaybı veya iş kazalarında artış ve sonuçta işten çıkma veya çıkarılma gibi sorunlar ile karşılaşılabilir. İnsangücü planlaması sonucunda örgütün ihtiyaç duyduğu ya da duyacağı personeli nitelik ya da nicelik olarak belirlenmesinden sonra sıra, bu insangücünün hangi kaynaklardan sağlanacağının saptanmasına gelir. Yani örgütlerin ihtiyacı olan personelin nitelikleri ve sayısı belirlendikten sonra personel seçimi işlemlerine geçilir. İK yönetiminin en temel ve belirgin işlevlerinden biri eleman seçimidir. Bu işlevin önemi, kurumun devamlılığını sağlayacak personelin seçilmesinin kurum için taşıdığı önemden kaynaklanır. Uygun niteliklere sahip adayların araştırılması, bir örgütün yaşaması ve gelişmesi açısından önemli bir İK etkinliğidir. Araştırma süreci, sayı ve nitelik olarak uygun adayların bulunmasını ve örgüte çekilmesini içerir. Deneyimli İK yöneticileri, nitelikli adayların bulunmasını sağlayacak bir bilgi derleme ve araştırma sisteminin oluşturulmasının ve işler halde tutulmasının önemini 203

208 bilirler. Bunun için gerekli bağlantıları kurarlar, iç ve dış bilgi akış sitemlerini oluştururlar, ilgili bölüm/birim yöneticileri ile işbirliği ve iletişim ortamı yaratırlar. Bir kurumdaki boş pozisyonlara eleman bulmak için yükselme (terfi) ve iç transferler yoluyla iç kaynaklardan yararlanılabilir. İşgücü açığının iç kaynaklardan karşılanması her zaman mümkün olamamaktadır. Bunun çeşitli nedenleri olabilir. İşgücü açığına uygun elemanın kurum içinde bulunmaması, göreve terfi ettirilecek bir kişinin olmayışı, işgücü açığının yeni bir işlev alanı olması gibi nedenler, çoğunlukla işgücü açığının kurum dışındaki kaynaklardan karşılanmasını gerektirir. Duyurular, adayların yaptıkları doğrudan başvurular veya CV gönderme, İş Kurumu, özel insan kaynakları danışmanlık büroları, eğitim kuruluşları, meslek odaları, internet, kitle iletişim araçları gibi dış kaynaklardan da yararlanmak mümkün olmaktadır. İşgören Seçme İşletmede boşalan ya da boşalacak görevlere iç ve dış kaynaklardan başvuran adaylar arasından işin gereklerine en uygun kişi ya da kişileri seçme işlevidir. Seçme süreci, yetenekleri, becerileri, tutumları ve ilgileri örgütün ihtiyacına en uygun olan adayların sistematik bir şekilde belirlenmesi çalışmalarını ifade eder. İşgören seçimi, kurumda herhangi bir nedenle boşalan görev yerinin gerektirdiği nitelikleri taşıyan adaylar ile yönetimin etkileşim içinde bulunduğu işlemlerden oluşur. Kurumda uygulanmakta olan seçim işlemlerinin, iş için başvuranlar ve seçiciler tarafından farklı biçimlerde algılandığı görülür. Personel seçiminde rolü olan görevliler, örgütün amaçlarını gerçekleştirebilecek kişileri belirlemeye çalışırlar. Adaylar ise kurumu ve işleri değerlendirerek işe girme kararlarını gözden geçirirler. Seçme faaliyeti yalnızca yöneticilerin örgütte çalışacak bireyleri seçmesi değildir. Seçme faaliyeti iki yönlü bir süreçtir. Bir taraftan örgüt, personeli seçerken; diğer taraftan da aday, çalışmak istediği örgütün hangisi olacağına karar verir. Bir kurumda işgören seçme süreci çeşitli aşamalardan oluşmaktadır. Başvuran adayların sayısı ve nitelikleri, kurumun büyüklüğü ve izlediği İK politikasına göre bu aşamalar farklılaşabilir, yeri ve sayısı değişebilir. Her kurum kendi dinamiklerine göre bir sistem oluşturmaktadır. Kurumlara göre farklılıklar olmakla beraber temel olarak bir seçme sürecinde genellikle aşağıdaki aşamalara yer verilmektedir: Ön görüşme ve başvuru formu Testler, bilgi sınavları İş görüşmesi Sağlık kontrolü Teklif verme İşe yerleştirme Ön Görüşme ve Başvuru Formu Ön görüşme, başvuran adaylar ile kurumda yetkili kılınan kişi arasında karşılıklı konuşma yoluyla kısa bilgi alışverişinin yapılmasıdır. Bu görüşmede güdülen amaç, adaylar arasından işe yarayanları seçmekten çok işin niteliklerine uygun düşmeyenleri elemektir. İş başvuru formu ise işin gerekleri ile adayın özellikleri arasında bir uyum olup olmadığını araştıran bir tanıma aracıdır. Testler ve Bilgi Sınavları İşgören seçme sürecinde adayların bilgi, beceri ve yeteneklerini belirlemek amacıyla çeşitli testler ve sınavlar uygulanabilmektedir. Bu aşamada uygulanabilecek psikolojik testlerin özü, bireylerin bedensel ve düşünsel yeteneklerini, kişilik yapılarını, bilgi ve ilgi alanlarını analiz etmek, ölçmek ve iş ile kişinin uyumunu kolaylaştırmaktır. Testlerle, belirli bir işin, işe alınacak kişi tarafından ne derecede başarılabileceği ölçülmeye çalışılır. Testlerin gerektiği şekilde kullanıldığı örgütlerde, eğitim masraflarında düşmeler olmuş, iş kazası sayısında ve personel devir hızında azalmalar meydana gelmiştir. 204

209 İş Görüşmesi En yaygın olarak kullanılan personel seçimi tekniklerinden biridir. Ön görüşmenin kısa, öz ve eleme özelliği taşımasına karşılık yapılan bu ikinci ya da temel görüşme (mülakat) daha uzun, ayrıntılı ve seçime yöneliktir. İş görüşmesinin iki temel amacı vardır. Bunlar; Adayın niteliklerinin işin gereklerine uygunluğunu araştırmak, Adaya kurum ve iş hakkında bilgi vermektir. Adayın örgütle uyuşabilecek, anlaşabilecek ve örgüt kültürüne uyum sağlayabilecek bir kişi olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Adayın işi başarma yeteneğine sahip olup olmadığı, başarılı olmak için motive edilip edilemeyeceği, örgütün ihtiyaçlarını karşılayıp karşılayamayacağı gibi konulara açıklık kazandırmak amacıyla gerçekleştirilir. Görüşmeler yapılandırılmamış ve yapılandırılmış görüşmeler şeklinde yürütülebilir. Yapılandırılmamış görüşmelerde her adaya farklı sorular sorulabilir, sohbet havasında geçer, görüşmeci görüşme içeriğini belirlemede özgür davranır. Değerlendirme görüşmecinin eğilimleri, sezgileri, değer yargılarına bağlı kalmaktadır. Yapılandırılmış görüşmelerde bütün adaylara aynı sorular, aynı sırada, aynı puanlama yöntemi uygulanır. Adayların seçim kararında en büyük role sahip olan görüşme yönteminin nasıl yapılacağı konusunda çeşitli uygulama modelleri geliştirilmiştir. Bunlardan bazılarına aşağıda yer verilmiştir: Standart Görüşme: Aday sayısının çok olduğu durumlarda, görüşme önceden belirlenen bir plana göre ve adayların tümüne aynı sorular yöneltilerek gerçekleştirilir. Serbest Görüşme: Önceden herhangi bir soru kalıbı hazırlanmaksızın yapılan görüşme türüdür. Baskılı Görüşme: Adayın dengesini nasıl koruduğunu, uyum yeteneğini ve beklenmeyen olaylar karşısında nasıl davrandığını belirlemek amacıyla yapılan görüşme türüdür. Sorun Çözme Görüşmesi: Bu görüşmede adaya bir sorun, vaka verilir ve bunu çözmesi bir karar vermesi istenir. Sıralı Görüşme: Bir bireyin ard arda birden fazla görüşmeci ile tek tek görüşmesi şeklinde uygulanır. Komisyon Görüşmesi: Bu görüşme türünde adaylar tek tek ortak bir komisyon karşısına veya jüri önüne görüşmeye çıkarlar. Yapılan pek çok araştırmanın sonunda psikologlar, görüşme sürecinin sonunda verilen kararı, adayın dışındaki bazı etmenlerin de etkilediğini bulmuşlardır. Bunların önemli bir kısmı, görüşmecilerin öznel yaklaşımlarından kaynaklanmakta ve görüşmecilerin hata ve yanlılıkları olarak adlandırılmaktadır. Görüşmelerde görüşmeci tarafından sergilenmesi istenmeyen bu gibi durumların oluşmaması için kurum tarafından görüşmecilere verilecek eğitimler, birden fazla görüşmecinin katılımının sağlanması gibi kimi düzenlemelerle bu tür yanılgılar önlenmeye çalışılmalıdır. Hale Etkisi: Görüşmenin başlangıcında adaylar ilk anda çok kuvvetli bir izlenimin oluşmasına yol açarlar (giyim, güvenli duruş, oturma tarzı). Araştırmalara göre, görüşmeciler ilk anda çok olumlu bir izlenime kapıldılarsa, o andan sonra görüşmeyi o gözle görürler. Hatta ilk yargılarını desteklemek için, görüşmeciler çeşitli olumlu ipuçları aramaya başlarlar. Aynı durum olumsuz izlenimler için de geçerlidir. Acele Karar Verme: Pek çok araştırma görüşmecilerin görüşmenin ilk 5 dakikasında adayın uygun kişi olup olmadığı konusunda kararlarını verdiklerini göstermektedir. Yani, görüşmedeki pek çok bilgi değerlendirmelerin dışında kalmaktadır. Kendine Benzeyen Kişileri İşe Alma: İnsanların çoğu kendilerine benzeyen kişilerden hoşlanırlar. Dışadönük insanlar dışadönükleri, çekingen olanlar da çekingenleri beğenirler. Bu doğal bir eğilimdir, ancak insanların iş performanslarıyla bu durumun bir ilgisi yoktur. 205

210 Kalıpyargılar: Görüşmecilerin, zihinlerindeki kalıpyargıların görüşme sürecini etkilemesi, bütün yanlılık kaynakları arasında en tehlikeli olanıdır. İnsanların zihninde herhangi bir gruba ait belli imge oluştuktan sonra, o imgenin o gruptaki bütün kişilere genellenmesidir. Zıtlık Etkisi: Bireylerin görüşmeye alınış sırasıyla ilgili bir hata kaynağıdır. Kendisinden önce çok yetersiz bir aday ile görüşme yapıldıysa görüşmeciler arkasından gelen kişiyi olduğundan daha olumlu değerlendirmekte; buna karşın çok parlak bir adaydan sonra görüşmeye alınanlar, olduklarından daha olumsuz değerlendirilmektedir. Seçim sürecinin her aşamasında genel ilke olarak insanlara saygının esas alınması, tarafsız ve objektif davranılması, kurumun önceliklerinin önde olması gerekmektedir. Bunun yanı sıra örgütler, aranılan nitelikteki adayları kuruma çekme açısından kendisini değerlemeye almalıdır. Nitekim kamuoyundaki imajı veya tarzı, onun örgüte çekeceği adayların yetenekleri ve başarılarıyla yakından ilişkilidir. Örgütler, büyüklükleri, risk almadaki cesaretleri, kararlılıkları, oluşturulmuş politikaları, çok iyi oluşturulmuş emirkumanda zinciri gibi değişkenlere göre farklılık gösterir. Bazı insanlar mükemmel bir örgütsel yapıya sahip bir örgütte çalışmak isterlerken, diğerleri küçük bir işletmede çalışmayı tercih edebilir. Özetle örgütün işgören sağlama işlevindeki başarısının ölçülebilmesi için bazı ölçütler kullanılabilmektedir. Bunlardan bazıları, çalışmak için kuruma başvuranların sayısı, başvuranlardan kendisine iş önerilenlerin sayısı, bunlardan işe alınanların sayısı, işe alınanlardan başarılı olanların sayısı gibi ölçütler olabilir. İŞGÖREN EĞİTİMİ Türkiye de mevcut hekim ve hemşire sayısı kaçtır? Çalışanlara kurum tarafından sağlanan veya sunulan eğitim ve öğretimleri temel alan işgören eğitimi günümüz sağlık kurumları bakımından önemi daha da artmış olan bir İK yönetimi işlevidir. Toplumsal anlamda çağlar boyu önemi bilinen bir insan faaliyeti olan öğrenme ve öğretme, günümüzde özellikle modern örgütlerde, çalışanların mutluluğu ve örgütün başarısı açısından giderek daha kritik bir rol oynamaktadır. Örgütler çalışanlarının performansını iyileştirmek ve arzulanan davranışları göstermelerini sağlamak için eğitim ve geliştirme faaliyetlerine giderek daha fazla kaynak ayırmaktadır. Bilgi birikiminin geometrik diziyle arttığı ve her üç, beş yılda bir ikiye katlandığı bir dünyada, çalışanlarının bilgi ve becerilerini sürekli yenilemeyen örgütler için başarısızlık kaçınılmazdır. Örgütler, yaşayabilmek ve rekabetçi üstünlüklerini koruyabilmek için çalışanlarını sürekli olarak eğitmek ve geliştirmek zorundadırlar. Eğitim yoluyla birey, grup ve işletme düzeyinde gösterilen performansın iyileştirilmesi amaçlanır. Personele daha verimli olmaları için gerekli bilgi, beceri ve tutumlar eğitim aracılığı ile kazandırılmaya çalışılır. Sağlık kurumları, sağlık hizmetleri ve tıp alanında yaşanan gelişmeler, teknolojinin gelişmesi, yeni uygulamalar gibi çok çeşitli nedenlerle çalışanlarının eğitimine ve gelişimine önem vermek durumundadırlar. Bu önemin farkında olan sağlık kurumları çalışanlarına yönelik olarak çeşitli eğitimler, kurslar, programlar düzenlemektedirler. Eğitim insan düşünce ve davranışlarında amaçlı olarak istenilen yönde bir değişiklik gerçekleştirme, önceden belirlenmiş amaçlar doğrultusunda insanların düşüncelerinde, tutum ve davranışlarında ve yaşamlarında belirli iyileştirme ve geliştirmeler sağlamaya yarayan sistematik bir süreç olarak tanımlanmaktadır. Örgütlerde eğitim, işe alınan insanların işlerini etkili bir şekilde yapabilmeleri için sahip olmaları gereken bilgi, beceri ve tutumların onlara verilmesidir. Örgütlerde eğitim, çalışanların işe girerken beraberlerinde getirdikleri bilgi, beceri ve tutumlar (giriş davranışı) ile işlere özgü görev ve sorumluluklarını yerine getirmek için ihtiyaç duydukları bilgi, beceri ve tutumlar (istenen davranış) arasındaki farkı kapatma süreci olarak tanımlanabilir. Bir sağlık kurumunda çalışanlar için yürütülecek bir eğitim programı eğitimden beklenen amaçların belirlenmesi aşaması ile başlar. Ardından verilecek eğitim programının örgütlenmesi işlemleri başlatılmalı, eğitim ihtiyacının analizi ve planlanması çalışmaları yürütülmelidir. Eğitim programının uygulanmasının ardından ise verilen eğitimin ihtiyacı karşılama derecesinin belirlenmesi amacıyla bir değerlendirme süreci işletilmedir. 206

211 Kurumun çalışanlarına yönelik olarak düzenleyeceği eğitim programlarının ekonomik ve sosyal çeşitli amaçları olabilir. Kurum yöneticilerinin üretimde ve kalitede artış sağlamak, maliyetlerde düşme sağlamak, zamandan tasarruf elde etmek, iş kazalarının azalması, hatalarda azalma, denetim maliyetlerinde azalma gibi amaçlarla eğitim programları düzenleme gayretleri olabilir. Bunun yanı sıra yöneticiler çalışanlara terfi olanakları sunmak, moral ve özgüven duygusunda yükselme sağlamak, işbirliği ve dayanışma oluşturmak, iş bilgisi ve deneyimin artması sonucu iş doyumu sağlamak, yaratıcılıkta gelişme sağlamak gibi sosyal ve insana dönük amaçlar da güdebilirler. Aslında, eğitimde ekonomik, sosyal ve insancıl amaçlar bir bütün olarak düşünülmelidir. Eğitimin biri kuruma, diğeri insana yönelik olan bu iki amacı birbirinden ayırt edilemez. Sistematik bir eğitim, üretimin maliyetini düşüren etkili bir ekonomik kaynak olabileceği gibi, çalışanlar için iyi bir ortam ve moral yaratarak, bireyleri kişisel ve toplumsal doyuma götürebilir. İşgören eğitiminin veya geliştirme uğraşılarının başarıya ulaşabilmesinin birinci koşulu bu çabaların sürekli olmasıdır. Eğitimin sürekli ve çok yönlü olması çağımızda artık bir zorunluluk haline gelmiştir. Ayrıca etkin katılım sağlanması da önemlidir. Örgütler tarafından hazırlanan eğitim plan ve programlarının başarı oranı, uygulamaya katılanların genel toplamı ve etkinlik dereceleriyle ölçülebilmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi eğitim ve öğretim sağlık kurumlarında çalışanlar için önemli bir konudur. Sağlık kurumları da gerçekleştirdikleri eğitimler bakımından eğitim sürecinin başarısını belirlemeye dönük bu gibi değerlendirmeleri yapmalıdırlar. Bazı sağlık kurumlarında başarılı eğitim programları uygulanmakta ve geçerli ölçme araçlarıyla verdikleri eğitimin değerlendirmesi sürecini gerçekleştirmektedirler. Eğitim İhtiyacının Analizi Eğitim ihtiyacının analizi eğitim sürecinde önemli aşamalardan biridir. Eğitimde güdülen stratejik amaç ve izlenmesi gereken temel ilkeler belirlendikten sonra eğitim ihtiyaçlarının doğru olarak saptanması aşaması gerçekleştirilmelidir. Teorik olarak eğitim ihtiyacı, işin gerekleri ile işgören yetenekleri arasındaki farkı gösterir. Eğitim ihtiyacının saptanmasında ilk adım olarak kurumda çalışan tüm personelin eğitim durumunu gösteren bir grafiğin oluşturulması yararlı olacaktır. Eğitim ihtiyacının belirlenmesinde, eğitim ihtiyaç bildirim formu, görüşme, anket yöntemleri, başarı değerleme süreci sonrasında elde edilen bilgiler gibi yöntemler kullanılabilir. Bu amaçla sağlık kurumlarında, düzenlenen çeşitli formların uygulandığı, anketler, görüşmelerin yapıldığı uygulamalar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir kurumda örgütün büyümesi veya küçülmesi, dönemsel dalgalanmalar yaşanması, çalışanların yeni görevlere yükseltilmesi, iş ortamında değişiklikler oluşması, yeni yasaların çıkması, kadro değişiklikleri, yeni yönetim tekniklerinin uygulanması, yönetim tarzının değişmesi, yeniden yapılanma, yeni teknolojilere geçilmesi veya yeni malzemelerin kullanılması, yeni pazarlara girilmesi veya yeni ürün/hizmetlerin sunulması, yeni görevlerin oluşturulması gibi çok değişik nedenlerle eğitim verilmesi gündeme gelebilir. Bu gibi konuların yanı sıra sağlık kurumları çalışanları için sağlık, tıp alanındaki gelişmelerin aktarıldığı, yeni uygulamaların tanıtıldığı eğitim programları düzenlemektedirler. Eğitimin Uygulanması Eğitime katılacakların düzeyi, sayısı, eğitim için ayrılan zaman ve bütçe, eğitimin kimler tarafından verileceği göz önünde bulundurularak; işbaşı eğitim veya iş dışı eğitim yöntemlerinden biri seçilir. İşbaşı eğitim, deneyimli bir yöneticinin veya uzmanın rehberliğinde çalışanların işle ilgili görevlerini daha iyi yapabilmelerini sağlamak için verilen eğitimdir. İşbaşı eğitim yöntemleri, yönetici gözetiminde eğitim, yetki göçerimi yoluyla eğitim, işe alıştırma (oryantasyon) eğitimi, rotasyon eğitimi, takım çalışmalarına katılım yoluyla eğitim, gösteri (demonstrasyon) yoluyla eğitim olarak adlandırılan yöntemleri kapsar. Sağlık kurumlarında yerine getirilen hizmetin doğası gereği işbaşı eğitim yöntemleri sağlık insangücü için geniş bir uygulama alanı bulmaktadır. İş dışı eğitim, kurum dışında veya içinde fakat iş dışında yapılan eğitimlerdir. Bakış açısının geniş tutulduğu, genel ilke ve kuralların sistematik bir biçimde verildiği bir eğitim tekniğidir. İş dışı eğitim 207

212 yöntemleri konferanslar, seminerler, kurslar, örnek olay yöntemi, rol oynama yöntemi, işletme oyunu yöntemi gibi yöntemlerdir. İş dışı yöntemler de sağlık kurumlarında çeşitli amaçlarla ve değişik konularda uygulanmaktadır. Eğitim ve geliştirme, sağlık kurumlarında sürekli olarak kaliteli, güvenilir bir şekilde hizmet sunulması ve uygun bakım verilmesini sağlamak için çok önemlidir. Eğitim kişilerin kurumsal amaçların başarılmasına katkı sağlayacakları yetenekleri kazandıkları bir süreçtir. Eğitim, uzun dönemde tamamen kuruma yarar sağlayacak olan kurumun insan sermayesine yapılan bir yatırım olarak düşünülmelidir. Çalışanın gelişimi daha geniş bir bakış açısı sağlar ve bireylerin şimdiki ve gelecekteki işleri için faydalı olabilecek yeni yetenekleri kazanmalarına odaklanır. Sağlık kurumlarında çok farklı alanlarda ve farklı yollarla eğitimin söz konusu olduğu görülür. Sağlık kurumları için söz konusu olan yaygın eğitim konuları şunlar olabilir: Yeni işe giren kişinin işe alışması Performans değerlemelerin yürütülmesi Teknoloji kullanımı Takım kurma Liderlik becerileri Cinsel tacizi önleme Seçme mülakatları Hasta güvenliği Yeni ekipmanın kullanımı Farklılıklar konusunda farkındalık yaratma Yeni çalışanların işe alıştırılması, örgütsel İK eğitim stratejisinin önemli bir unsurudur. Yeni çalışanları işlerine, çalışma arkadaşlarına ve kuruma, planlanmış bir biçimde tanıştırma temeline dayanır. Bu eğitimin en önemli amaçları olarak, çalışan üzerinde olumlu bir etki yaratılması, kurum ve iş performansı hakkında bilgiler verilmesi, yeni çalışanın çalışma arkadaşları tarafından benimsenmesini sağlamak, yeni çalışanın kurumla bütünleşmesini hızlandırmak, çalışanın daha hızlı olarak başarılı ve üretken olmasını sağlamak sayılabilir. Kariyer Yönetimi Kariyer; bir kişinin yaşamı boyunca sahip olduğu çeşitli işler ve bu işlere katılımı konusundaki tavrı olarak tanımlanabilir. Kişiler ve örgütler mevcut pozisyonları göz önünde bulundurarak ve eğitim olanaklarından yararlanarak daha fazla gelişmek ve başarı düzeylerini yükseltmek isterler. Bu yükseliş hedefine ulaşmak için belirli bir plan doğrultusunda harekete geçmek gerekir. Bu olgu bir kariyer gelişiminden başka bir şey değildir. Kariyer Planlaması kişisel yeteneklerin gelecekte kullanılması sürecidir ve amaçları şu şekilde sıralanabilir: İnsan kaynaklarının etkili ve verimli kullanımı Yükselme ihtiyaçlarının tatmini için işgörenlerin geliştirilmeleri Yeni ve farklı bir alana giren işgörenlerin değerlendirilmesi İyi eğitim ve kariyer olanaklarının bir sonucu olarak iş başarısının yükseltilmesi İşgören sadakatinin, iş doyumunun ve işe bağlılığın sağlanması Bireysel eğitim ve gelişme ihtiyaçlarının daha iyi belirlenmesi 208

213 Bir kariyer hedefi, kariyer stratejisinin geliştirilmesine yardımcı olabilir, açık düşünme, motive olma ve doğrudan hedefe yönelme konusunda yardımcı olur ve süreci değerlendirme ve izleme imkânı verir. Kariyer hedefleri kişisel değerler, ilgiler ve yeteneklerle uyuşmalıdır. Çalışanı memnun edici şekilde oluşturulmalıdır. Kariyer hedefi iş ve çalışanın hayatı arasında ulaşmayı istediği arzuları dengelemelidir. Örgütsel açısından kariyer gelişimi, çalışanların kariyerini geliştirmek için örgüt tarafından konan çeşitli uygulama ve politikaları kapsar. Kariyer geliştirmede yöneticilerin rolü önemlidir. Örgütlerde yöneticiler astlarının gelecekteki hedeflerini desteklemek durumundadırlar ve çalışanları uygun şekilde yönlendirebilecek bir beceriye sahip olmalıdırlar. BAŞARI DEĞERLEME Örgütlerde karşılaşılan önemli sorunlardan biri, çalışanlara verilen görevlerin ne ölçüde başarıldığını ya da çalışanların iş görme yeteneklerinin ne olduğunu saptamaktır. Her yönetici, haklı olarak, kendi yönetiminde bulunan çalışanların yeteneklerini ve yapmaları gereken iş üzerindeki başarılarını bilmek ister. Bu nedenle, çalışanların belirlenen amaçlara uygun çalışıp çalışmadığını yakından izlemeye çalışır. Performans değerlendirmesi, örgüt açısından önem taşıdığı kadar çalışan açısından da değer taşır. Çalışanlar da, çalışmalarının karşılığını görmek isterler. Örgütte bireysel başarı kişinin kendisi için tanımlanan, özellik ve yeteneklerine uygun olan işi, kabul edilebilir sınırlar içinde gerçekleştirmesidir. Başarı değerleme kişinin yapacağı işe ve bu iş için sahip olduğu potansiyel özelliklere göre bireysel olarak analiz edilmesi ve onun işini başarma derecesinin belirlenmesidir. Örgütte çalışan her bir işgörenin belirli dönemlerde elde ettiği sonuçlar onun başarısı (performansı), bu sonuçların yöneticiler tarafından analiz edilmesi de onun başarısının değerlemesidir (performans değerleme). Başarı değerleme sürecinin çeşitli amaçları vardır. Aşağıda bu amaçlar sunulmaktadır: İşgören açısından söz konusu olan amaçlar: İşgörene performans düzeyinin ne olduğunu göstermek. İşgörenin işinde yeterli ve yetersiz olduğu yönlerini tanımasına yardım etmek. İşgörenin kendisini nasıl geliştirebileceğini görmesini sağlamak. İşgörenin yaptıklarına ilişkin geribildirimler sağlayarak güdülemek ve işinde ustalaştırmak. İşgöreni yüksek ya da yan görevler için yetiştirmek. Sonuçlarını işgörene yapılacak ödeme, özendirme, eğitim gibi işlevlerde kullanmak. Örgüt açısından söz konusu olabilecek amaçlar: İnsangücü planlaması için personel envanteri hazırlamak. İşgörenin eğitim gereksinmesini saptamak. Terfi ve nakillerde nesnel ölçülere göre seçim yapmak. Yeterliliği baz alan ücret artışları konusunda yönetici kararlarına yardımcı olmak. Örgütün ödül ve ceza sistemine girdi olarak hizmet vermek. Bireylerin yetersiz yönlerini kendilerine ileterek gelişmelerine ve motivasyonlarına olanak sağlamak. Bir kurumda iyi işleyen bir başarı değerleme sistemi yöneticiler, çalışanlar ve kurum için yararlı sonuçlar verecektir. Aşağıda yöneticiler, çalışanlar ve kurumun elde edebileceği yararlar sunulmaktadır: Yöneticiler Açısından Yararlar: Planlama ve kontrol işlevlerinde daha etkili olma yoluyla çalışanların ve birimlerin performansını geliştirme Çalışanlarla iletişim ve ilişkilerin daha olumlu bir hale gelmesi 209

214 Çalışanların güçlü ve geliştirilmesi gereken yönlerinin daha kolay belirlenmesi ve bu doğrultuda onlara yardımcı olunması Çalışanların değerlendirilmesi sürecinde, yöneticilerin kendi güçlü ve güçsüz yönlerini de tanımaları Çalışanları daha yakından tanıma, böylece yetki devrinin kolaylaşması Yönetsel becerilerin geliştirilmesi Çalışanların Açısından Yararlar Yöneticilerin kendilerinden neler beklediğini ve başarılarının nasıl değerlendirildiğini öğrenirler Güçlü ve geliştirilmesi gereken özelliklerini tanırlar Örgütteki rol ve sorumluluklarını daha iyi anlarlar Performanslarına ilişkin olarak elde ettikleri olumlu geri besleme yoluyla iş doyumu ve kendilerine güven duygularını geliştirirler Örgüt Açısından Yararlar Örgütün etkililiği ve verimliliği artar Hizmet ve üretimin kalitesi gelişir Personelin eğitim ihtiyacı ve eğitim bütçesi daha kolay ve doğru biçimde belirlenir İnsan kaynaklarının planlanması için gerekli bilgiler daha güvenilir biçimde elde edilir Bireylerin gelişme potansiyelleri daha doğru bir şekilde belirlenir Devamsızlık, işgücü devri gibi nedenlerle ortaya çıkan kısa dönemli işgücü ihtiyacının giderilmesinde esneklik sağlar. Başarı Değerleme Yöntemleri Başarı değerleme sürecinde benimsenecek yöntemin örgütün ya da örgütteki birimlerin koşullarına uygun olması önemlidir. Evrensel anlamda, her durum için uygulanabilecek bir başarı değerleme yönteminden bahsedilemez. Her örgüt kendi ihtiyaç ve koşullarına göre bir yöntem oluşturabilir. İkili Karşılaştırma Yöntemi Uygulanması en kolay, en az zaman alıcı ve en ucuz yöntemdir. Özellikle az sayıda kişinin çalıştığı işyerlerinde uygulanma şansına sahiptir. Bu yöntemde işgörenler ikişer ikişer karşılaştırılarak değerlendirilir. Grafik Değerleme Yöntemi Bir bölümde veya küçük bir işletmede çalışan elemanlar listede alt alta yazılır. Karşılarında yer alan çok yetersiz, yetersiz, normal, yeterli ve çok iyi gibi beş ölçekli değerleme tablosunda işaretlenir. Böylelikle toplu olarak tek tabloda kişilerin bulundukları performans noktaları görülür ve diğerleriyle karşılaştırılabilir. Derecelendirme ve Puanlama Yöntemi Derecelendirme yönteminde, her işin yapılış biçimini ve bireysel davranış özelliklerini gösteren belirli sayıda kriterler kullanılır. Her kriter çok yetersiz, yetersiz, orta, iyi, çok iyi gibi beş dereceye ayrılır ve yönetici kendi takdirine göre bu derecelerden birini seçer ve işaretler. Derecelendirme yönteminde kullanılan kriterler; işin kalitesi, işin miktarı, iş bilgisi, devamlılık, işe bağlılık, liderlik, sorumluluk olabilir. 210

215 Kritik Olay Yöntemi Değerleyici personeli iş başında gözlemleyerek onun etkili ve etkisiz yönlerini belirler ve kayıt eder. Bu kayıtlar personelin iş davranışı ve çalışma koşulları ile ilgili tanımlamaları içermektedir. Daha sonra değerleyici sonuçları personele bildirir. Değerlendirme personelin bağımsızlık, sadakat gibi kişisel özellikleri yerine işe yönelik davranışlarına dayalı olarak yapılmaktadır. Değerleme Merkezi Yöntemi Bu yöntem lidersiz grup tartışmaları, rol oynama, belge sepeti, iş oyunları, on dakikalık tartışma gibi birtakım çalışmadan oluşur. Çalışanlardan oluşan grup etraftan soyutlanabilecekleri ve 1 den 3 güne kadar çeşitli yöntemlerle sıralanabilecekleri bir mekana getirilirler. Şirketin yönetici olan ve gerekli eğitimi alan değerleyiciler, kişileri değerlendirirler. Takım Bazlı Performans Değerleme Yöntemi Takım bazlı performans değerlemede; tüm takımca başarılan süreç kalitesini baz alan süreç geliştirme miktarı, takımın süreç geliştirme çabalarına bireyin katkısı, süreç geliştirme ve takıma katkıda bulunmak için çalışan tarafından geliştirilen yeteneklerin düzeyinden yararlanılır. Takım bazlı performans değerlemesinin başarısı için; ürün, hizmet ve süreç ölçüleri toplamak, amaçlara göre performansı izlemek, çalışanlara geribildirim yapmak, süreç geliştirimi üzerinde yoğunlaşmış takımları ödüllendirmek gerekir. Amaçlara Göre Değerleme Yöntemi Amaçlara göre değerleme yapabilmek için öncelikle firmanın uzun vadeli amaçlarının belirlenmesi ve daha sonra organizasyonel, bölümsel ve bireysel amaçların açıklığa kavuşması gerekir. Bu yöntemde bireysel amaçların bölümün ve organizasyonun amaçlarıyla uyum içerisinde olması sağlanmalıdır. Kontrol Listesi Yöntemi Bu yöntem, bir grup işi tanımlamaya dönük olarak hazırlanan bir değerleme listesinin kontrol edilmesi şeklinde uygulanır. Değerlemeci listede yer alan çok sayıda hazır cümlelerden kişiye uygun olanları işaretler. İşaretlenen olumlu veya olumsuz cümleler uzmanlar tarafından değerlemeye alınır. Davranışsal Temellere Dayalı Değerlendirme Ölçeği Bu yöntem, ele alınan her boyutu değerlendirmecilere kolaylık sağlamak amacıyla davranış cinsinden ifade eder. Burada boyutlar gösterilen davranışa göre değil, o boyutta beklenen davranışa göre hazırlanmıştır. 360 Derece Performans Değerleme Yöntemi 360 derece performans değerleme sisteminin amacı, orta ve üst düzey yöneticilerin güçlü ve zayıf yönlerini objektif olarak belirlemek ve değerlenen kişilere profesyonel gelişim desteği sağlamaktır. Sistem temel olarak değerlenen bireyin, üstü, astı, meslektaşı, müşterisi ya da tedarikçisi konumundaki kişiler tarafından gözlemlenmesini ve bu gözlemlerden elde edilen verilerin birlikte değerlendirilmesini esas almaktadır. 211

216 İŞ DEĞERLEMESİ İK yönetiminin önemli fonksiyonlarından biridir. Her örgütte değişik tür ve nitelikte çok sayıda işin yerine getirilmesi söz konusudur. İş değerlemesi, bir örgütteki işlerin göreli değerlerinin ölçülmesi işlemleri veya işyerindeki işler arasındaki değer farklılıklarını ortaya çıkarma amacına yönelik bir yöntem olarak tanımlanabilir. Her işin nitelik ve özelliği paralelinde değeri de birbirinden farklıdır. İş değerleme, bir işin diğer işlere göre değerini belirlemek için biçimsel ve sistematik olarak karşılaştırılmasını içerir. Eşit işe eşit ücret ilkesinin en iyi şekilde uygulanabilmesi için, her bir işin değerinin ortaya konulması gerekmektedir. Örgütsel amaçlara en fazla katkıyı sağlayan iş, diğer işlere göre daha önemlidir ve daha fazla ücrete layıktır. İş değerlemesi, bir işletmedeki işlerin beceri, çaba, eğitim, sorumluluk ve iş koşulları gibi etmenler açısından birbirlerine oranla taşıdıkları değerlerin, ücret tespitine esas olmak üzere derecelendirilmesi ve ortaya konulmasıdır. İş değerlemesi; ücret saptamak amacıyla örgüt içindeki işlerin birbirleriyle karşılaştırılarak göreli değerlerini sistematik bir biçimde belirleme sürecidir. İş değerlemesi kişiyi değil, işi diğer işlerle karşılaştırarak göreceli bir değerleme yapmayı amaçlar. Bu değerleme işin içeriği, beceri gerekleri, örgüt kültürü ve piyasa koşullarının bir bileşkesi temel alınarak yapılır. İş değerlemesi, örgütte diğer işlerle karşılaştırmalı olarak tek bir işin değerini belirleme sürecidir. Önemli olan zor işle, kolay işleri doğru biçimde tanımlamak ve ücretlemede eşitlik ilkesini gerçekleştirmeye yardımcı olmaktır. Çeşitli tanımlarda genellikle iş değerlemesinin işlerin önem ve güçlüklerine göre birbirleriyle karşılaştırılmaları sonucunda değerlendirilmeleri ve ücretlendirilmeleri olduğu ileri sürülmektedir. Ancak bu ve benzer tanımlara dayanarak iş değerlemesinin bir ücret sistemi olduğu kanısına kapılmamak gerekir. İş değerlemesi, bir ücret sistemi olmayıp, kurumda iyi bir ücret düzeyinin kurulmasında yararlanılan bir yöntem ve adil ve nesnel ölçülere göre ücretleme için kullanılan temel bir tekniktir. Ücretlemede esas olacak şekilde, işlerin göreli önem ve değeri belirlenen iş değerlemesini ücretlemeyle ilgili tüm sorulara cevap veren bir sistem olarak görmek doğru değildir. Bir işletmede kimin ne kadar ve nasıl ücret alacağını belirleyen birçok faktör vardır ve iş değerlemesi, önemli olmakla beraber bu faktörlerden sadece biridir. Kısıtlarına rağmen iş değerlemesi; toplam ücret paketi içinde çok önemli ve belirleyici bir yere sahip ve özellikle işlerin önemine göre bu ücretler arasındaki farklılıkları belirlemek bakımından çok önemli bir etkiye sahiptir. İş değerlemesinin ana amacı, mantıklı olmayan ücret yapılarından dolayı ortaya çıkan içsel ücret eşitsizlikleri ortadan kaldırmaktır. Amaçları ve Yararları Dengeli ve adaletli ücret sisteminin kurulmasına temel oluşturur. Ücret belirlemede nesnellik ve tutarlılık sağlar. Personel güdülenmesi ve verimliliğini artırır. Örgütteki en önemli gider olan personel giderlerinin planlanmasını ve denetimini kolaylaştırmakta ve olanaklı kılmaktadır. Personelin hangi işlerin daha fazla ücret geliri kazandıracağını görmesini ve yükselme için kendini geliştirmesini ve güdülenmesini sağlar. Huzursuzluklara, yakınmalara, tatminsizliğe ve verim düşüklüğüne yol açan sağlık koşulları, iş kazaları ve çevresel faktörler gibi nedenleri saptamada ve iyileştirilmesi için gerekli önlemleri belirlemede yardımcı olan verileri sağlar. İş Değerlemesinin Genel İlkeleri İş değerlemesinin genel ilkelerini şu şekilde özetlemek mümkündür: İşgörenin değil işin değerlenmesi: Çalışanın kişisel yetenekleri ve performansı kesinlikle göz önüne alınmaz. İş değerleme, işin içeriğiyle ve esas gerekleriyle ilgilenir. Eşit işe eşit ücret verilmesi: İş değerleme çalışmaları sonucunda önem ve güçlük dereceleri birbirinin aynı işlerin aynı ücreti, farklı olanların ise, farklı ücret almalarının sağlanmış olması gerekir. 212

217 Doğruluğun ve dürüstlüğün esas alınması: İş değerlemesi yapılmasına karar verildiği andan başlayarak tüm aşamalarında ve uygulanmasında doğruluk ve dürüstlük ilke olarak benimsenmelidir. İşgören, işgören sendikası, işveren ve çalışmaları yürüten komitenin dürüstlükten ve objektiflikten uzaklaşmamaları gerekir. Gizliliğin olmaması: Gizlilik, işgörende kendi aleyhine bir şeyler yapıldığı yolunda şüphe yaratır ve yönteme güveni sarsabileceğinden, yöntemin ne olduğu, hangi amaçlarla yapıldığı, taraflara ne tür yararlar sağlayacağı, sistemin nasıl tasarlanıp yürütüleceği konusunda herkese bilgi verilmelidir. Çalışmaların ilgili taraflarca benimsenmesi: İlgili herkesin çalışmalara inanması ve benimsemesi sistemin kurulması ve uygulanması için büyük önem taşımaktadır. İş değerleme sonucunda elde edilen verilerin ücretlendirmeyle ilgili kararlarda kullanılması: Ücret stratejilerini, politikalarını ve diğer uygulamaları iş değerlemesi çalışmaları üzerine bilinçli bir şekilde geliştirip tamamlamak önemlidir. İş değerleme ne kadar doğru yapılırsa yapılsın tamamlayıcı diğer unsurların uyumsuzluğu ya da yokluğu amaca ulaşmayı engelleyebilir. İş Değerleme Süreci İş değerlemesi ile her bir işin örgütsel etkinliğe ne ölçüde katkıda bulunduğuna dayanan bir işler hiyerarşisi elde edilir. Bu iş hiyerarşisi, örgüt içindeki farklı işler için farklı düzeylerde ücretlerin belirlenmesi ve gerçekleştirilmesi için kullanılır. İş değerlemesi, çeşitli aşamalardan oluşan bir süreç olarak tanımlanabilir. İş değerlemesi sürecinin başlıca aşamaları aşağıda açıklanmaktadır: Hazırlık ve Planlama: İş değerlemesinin amaç ve kapsamı, değerleme faktörleri ve yöntemi, değerleyicilerin belirlenmesi, buna göre iş değerleme sürecinin planlanması ve ön hazırlıkların yapılması gerekir. İlk olarak iş değerlemesinin amaç ve kapsamı belirlenmelidir. İş Değerleme Yönteminin Belirlenmesi: İş değerlemesinin hangi yöntemle yapılacağını belirlemek önemli bir süreçtir. Seçilen yöntemde, yönetimin ve işgörenlerin hemfikir olmaları çalışmanın başarısı için gereklidir. Değerlendirilecek işlerin sayısı da hangi yöntemin seçileceği konusunda temel bir değişkendir. Örneğin çok fazla sayıda ve birbirinden farklı işin değerlendirilmesi için analitik ve faktörel bazlı değerleme yöntemleri tercih edilmelidir. İş Analizinin Yapılması: İş analizleri, iş değerlemesi sürecinde mutlaka yapılması gereken bir çalışmadır. İş analizleri kısaca işler hakkında sistemli bir bilgi toplama süreci olarak tanımlanabilir. Toplanan verilere dayalı olarak iş tanımları ve iş gerekleri hazırlanır. İş tanımları ve iş gereklerinin yazılması: İş tanımı, her bir işin kapsamına giren görevleri, sorumlulukları ve çevre koşullarını bir formda yazılı olarak özetleyen bir belgedir. İş gerekleri ise, işin gerektirdiği işgören niteliklerini yansıtır. İş tanımları işin profilini, iş gerekleri ise, işi yerine getirecek işgörenin taşıması gereken niteliklerin profilini içerir. İş Değerlemesinin Sonucu: İş değerlemesinin sonucu, hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, işlerin göreli değerlerine veya önem düzeylerine göre tek tek veya gruplanarak hiyerarşik bir sıralama oluşturulur. Oluşturulan bu iş yapısı içinde yer alan her bir derece düzey için farklı ücret hadleri belirlenmesi ile ücret yapısı ortaya çıkar. İş değerleme sonucunda elde edilen iş yapısı içindeki işler ve grupları için uygun ücret karşılıklarının belirlenmesi ile işe dayalı ücret yapısı ortaya çıkmaktadır. İş Değerlemesi Yöntemleri Esas olarak iş değerlendirmesinde sıralama yöntemi, sınıflandırma yöntemi, faktör karşılaştırma yöntemi ve puanlama yöntemi olmak üzere dört yöntem kullanılmaktadır. İş değerlendirmesinde kullanılan yöntemlerin iki boyutta tanımlanması mümkündür. Bunlardan birincisi işlerin bir bütün olarak ya da, işi oluşturan parçaları temsil eden faktörlerin karşılaştırılması, yani kapsamı ile ilgilidir. İşi bir bütün olarak karşılaştıran yöntemler sayısal olmayan yöntemler olarak adlandırılırken, işi belirli faktörler aracılığı ile karşılaştıran yöntemler sayısal yöntemler olarak adlandırılmaktadır

218 ÜCRET YÖNETİMİ Sağlık hizmetleri çok özel teknik bilgi ve becerilerle donatılmış, bu bilgi ve becerisini ekip anlayışı ile bütünleştirip uygulamaya dönüştüren bir insangücü ile sunulmaktadır. Sağlık kurumları, konusunda yetkin işgöreni örgüte çekmek ve örgütte tutmak için ücretlendirme sistemlerinden rekabet için en uygun olanını seçmek durumunda kalmaktadırlar. Ücretlendirme tüm örgütlerde etkili olması gereken bir işlevdir ve sağlık hizmeti veren örgütler için de önemli bir konudur. Ücretler sağlık hizmeti veren tüm örgütlerde önemli giderleri oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarında çalışanlara yapılan ödemelerde meslek grupları arasındaki farklılıklar da göz önünde bulundurularak, maaş, kişi başına ödeme, hizmet başına ödeme, vakaya dayalı ödeme gibi yöntemler kullanılmaktadır. Sağlık yöneticileri sağlık hizmetlerini maliyet-etkin kılmak için uygun ödeme yöntemlerinin uygulanmasını sağlamak durumundadırlar. Ücret Kavramı Ücret kavramı, bir üretim unsuru olarak işgücüne ödenen değeri ifade etmesi ve gelir dağılımının önemli bir öğesini oluşturması nedeni ile ekonomi biliminin önemli konularından birini oluşturmaktadır. Öte yandan, ücret sosyal adalet sorununun temelinde yatan bir unsur olması sebebiyle de sosyal politika kuramı ve pratiği açısından büyük önem taşımaktadır. İşverenin iş sözleşmesinden doğan borçlarının başında gelmesi nedeniyle de hukuksal bir kavramdır. Ücret Yönetimi Günümüzde geçerli olduğu kabul edilen yaklaşıma göre, örgütlerde insan unsurunun öneminin artmasına bağlı olarak İK yönetiminin ve bu arada ücret yönetiminin de önemi artmaktadır. Ücretlendirme, işgörene örgütsel görevlerini yerine getirme karşılığında verilen her türlü ödülün dağıtılması ile ilgili bir İK yönetimi işlevidir. Bu işlevin önem kazanmasının belirgin nedenlerinden biri 21. yüzyılın başından itibaren birçok örgüt için büyük bir maliyet oluşturmasıdır. Ücretin iktisadi faaliyetlere katılmanın işgörenler açısından en önemli karşılığın, işverenler açısından da en önemli maliyetlerden birini oluşturması sebebi ile ücret yönetimi veya ücretleme konusu insan kaynakları yönetiminin önemli işlevlerinden biridir. Bu işlev, İK yönetiminin diğer işlevleri ile doğrudan ilişkilidir. Seçim ve tedarik sürecinde, ücret, yüksek nitelikli ve yetenekli insanları örgüte çekmede önemli bir etmen olabilmektedir. Aynı zamanda ücret, personel devir oranının seyrine etki edebilmekte ve çalışanın gelişimini ve kariyer planını etkilemektedir. Ücret yönetimi, farklı çıkar gruplarının beklentilerini ortak bir noktada kesiştiren faaliyetlerin bir sentezidir. Bir bakıma, örgütün ekonomik koşullarını zorlamadan, fakat çalışanın tatmin ve motivasyonunu sağlayacak ve sonuçta verimliliği, kaliteli çıktıyı meydana getirecek ortak noktayı yakalamak amaçlanır. Sağlık hizmetleri ve kurumları yönünden işveren noktasında bulunanlar, yöneticiler, ücretlendirme maliyetlerini, örgütsel rekabeti sağlama ile çalışanların bilgi, beceri, yetenekleri ve performansı doğrultusunda yeterli ödül verme arasında dengede tutmalıdırlar. Ayrıca ücretlendirme programları örgütsel amaç ve stratejilerle yakından ilgili olmalıdır. Etkili bir ücretlendirme programı aşağıdaki gibi olmalıdır: Mevzuata uygun olmalı Örgüt için maliyet-etkili olmalı, Çalışanlar için dışsal, içsel ve bireysel eşitlik sağlamalı, Örgüt performansını artırmalıdır. Başarılı bir ücretlendirme için belirlenen temel amaçlar verimlilik, eşitlik ve uyum olarak verilebilir. Verimlilik, performans geliştirme, kalite ve müşteri memnuniyetini sağlamak ile emek maliyetlerinin kontrolünü sağmaktır. Eşitlik, iş ilişkisi içinde yer alan tüm katılımcılar için adil ödeme davranışını garanti etmeyi içerir. Eşitlik amacı, ödeme sisteminde çalışanın katkılarına göre (daha iyi performans gösteren veya daha çok deneyime sahip olanlara daha yüksek ödeme gibi) ve çalışanın ihtiyacı da göz 214

219 önünde bulundurarak ödeme yapmayı gerektirir. Uyum amacı ise ilgili mevzuata uygun davranmayı içerir. Bunun yanı sıra ücretleme örgütsel hedeflere ulaşmak için gerekli işgücünün sağlanması, bağlılık, doyum, güdülenme, başarılı olmalarının sağlanması açısından belirleyici bir etkiye sahiptir. Bu bağlamda ücret yönetiminin temel amaçları aşağıdaki gibi özetlenebilir: Nitelikli insanları cezbetmek ve ellerinde tutmak için diğer işletmelerle rekabet etmek Çalışanların güvenlik ve kendine saygı isteklerini de kapsayan ihtiyaçlarını karşılamak Motivasyonu ve iş doyumunu artırmak ve sürekli hale getirmek Personeli istenilen performans düzeyine ulaşması için teşvik etmek Üst düzey performansı ödüllendirmek ve teşvik etmek Örgütün her yerinde adil ve sürekli bir şekilde uygulamak Personel devir hızını düşürmek ve örgütsel bağlılığı artırmak Maliyet etkili ve örgütün ödeyebileceği seviyede olmasını sağlamak Personelin sahip olduğu yetkinlikleri ve kıdemini ödüllendirmek Ücretlerle ilgili şikayetleri azaltmak Örgüt kültürünü ve örgütsel değişimini desteklemek Sendikalarla uyumlu çalışmak İşgücü piyasasındaki değişikliklere göre işletmede ücret düzeyini ayarlamak Örgütün tüm düzeylerinde görev yapan işgörenlere adil bir ücret ödenebilmesi için ücret politikaları, programları düzenleyip, yeni yöntem ve ilkeleri geliştirmek Ücret yönetimiyle ilgili yasal düzenlemelere uymak. İŞGÖRENİ ÖRGÜTTE KALICI KILMA İK birimlerinin en kritik görevlerinden biri, nitelikli çalışanların örgütte kalmalarını sağlamaktır. Ayrılan bir çalışanın yerinin doldurulması zaman alan ve maliyeti olan ek bir çaba gerektirir. Ayrılan kişinin beraberinde götürdüğü ürün/hizmet bilgisi, kurumsal deneyim ve hizmeti alanlar ile ilişkiler kapasitesi, örgüt için önemli kayıplar oluşturabilir. Ayrılanların yerine işe alınanların eğitimi, işe alıştırılması, kuruma uyum sağlaması ve hizmeti alanları tanıması için geçen sürede önemli iş kayıpları söz konusu olabilir. Bir kurumda çalışanların bağlılığını ve kurumda kalıcılığına etki edebilecek kimi etmenler söz konusu olabilir: Yönetici ve çalışanlar arasında etkili iletişim ve olumlu ilişkiler olması Kurumun çalışanın hedefleri ile uyumlu kariyer olanakları sunması Çalışanın gördüğü saygınlık İş zenginleştirme, iş genişletme uygulamaları Örgütte bilgi paylaşımı olması Yöneticinin çalışana rehberlik etmesi Çalışana sağlanan fırsatlar Çalışanın ödüllendirilmesi Çalışanın değerleri ile kurumsal değerlerin uyumu 215

220 Sağlık kurumlarının uzun dönemde ekonomik sağlığı, işlerini iyi bir şekilde yerine getirme yeteneğine ve motivasyonuna sahip çalışanların çabalarına bağlıdır. Başarılı kurumlar, bireysel ilişkilere önem verilmesi ve yönetilmesi gerektiğini anlamışlardır. Kurumlar ile çalışanların ilişkilerini tartışmada faydalı olabilecek olan bir kavram psikolojik sözleşme kavramıdır. Psikolojik sözleşme, kurumların ve çalışanların iş ilişkilerinin doğası hakkında sahip oldukları yazılı olmayan beklentiler olarak tanımlanabilir. Çalışanların kalıcılığı sağlama, çeşitli nedenlerle sağlık kurumlarının birincil ilgisi haline gelmiştir, çalışanların kalıcılığını sağlama giderek artan bir ilgi görmektedir. Bunun nedenleri arasında hasta sayısında artış, sağlık çalışanları sayısındaki açık, daha fazla ilgi isteyen hastalar, sağlık çalışanları için daha stresli çalışma ortamlarının söz konusu olması gibi nedenler sayılabilir. Örgütsel ve bireysel başarı; işlerini, çalışma arkadaşlarını, örgütsel hizmetleri ve hastaları bilen çalışanlarda süreklilik olduğunda artar. Sonuç olarak ifade etmek gerekirse, yaşanan tüm değişimlere ve gelişmelere rağmen, sağlık alanındaki en önemli kaynak sağlık insangücüdür. Tıbbi hizmetleri yerine getiren hekim, hemşire, eczacı, diş hekimi gibi çalışanlar doğrudan sağlık hizmeti sunan klinik personeli olarak sağlık alanındaki insan kaynağının önemli unsurlarıdır. Doğrudan sağlık hizmeti vermeyen fakat sağlık sistemi için gerekli olan yöneticiler, idari görevleri yerine getiren yönetim ve destek hizmetleri sunan çalışanların yürütmekte oldukları görevler de sağlık hizmetleri sunumu ve yönetimi bakımından gereklidir. Etkili, verimli ve kaliteli bir sağlık hizmeti sunulabilmesi için, yetkin sağlık çalışanlarının doğru zamanda ve doğru yerde hazır bulundurulmaları gerekir. Örgütlerin başarısı çalışanların katılımına, bağlılığına ve kendilerini adamalarına bağlıdır. Çalışanların kendilerini geliştirecekleri, iş doyumu sağlayacakları cazip iş ortamlarının yaratılması yönetimlerin önemli sorumluluğu olarak görülmelidir. Günümüzde sağlık alanında İK yönetimine ilişkin düzenlemelerin ve uygulamaların artması; sağlık insangücünün eğitim, beceri, anlayış ve yeterlik geliştirmeye daha fazla ihtiyaç duyması gibi nedenlerle sağlık kurumları yöneticileri, kurumlarının İK bölümlerinden daha stratejik destek talep etmek noktasındadırlar. 216

221 Özet Günümüzde büyük değişimler yaşanmakta; teknolojik, ekonomik, siyasal ve sosyal gelişmeler insanların yaşantılarını önemli ölçüde değiştirmektedir. Bu değişime uyum sağlanabilmesi için insan unsuruna önem ve öncelik verilmesi gerektiği artık bilinmektedir. Örgütün başarılı olmasını sağlayan en önemli unsur, örgütün çalışanlarıdır. İnsan Kaynakları yönetimi anlayışı bir örgütün yetkin çalışanları kazanması, kalıcı kılması, geliştirmesi için çok önem taşır. Bu anlayış sağlık alanında da geçerlidir. Yaşanan tüm değişimlere ve teknolojik gelişmelere rağmen, sağlık alanındaki en önemli kaynak sağlık insangücüdür. Günümüzde sağlık alanında İK yönetimine ilişkin düzenlemelerin ve karmaşıklıkların artması; sağlık insangücünün eğitim, beceri, anlayış ve yeterlik geliştirmeye daha fazla gereksinim duyması gibi nedenlerle sağlık yöneticileri, kurumlarının İK bölümlerinden daha stratejik destek talep etmek noktasındadırlar. Sağlık kurumları artan maliyetler, hasta sayısındaki artışlar, beklentileri daha yüksek ve daha fazla ilgi isteyen hastalar, sağlık çalışanları sayısındaki açık, sağlık alanındaki profesyonellerin eğitiminin uzun zamana dayalı olması, sağlık çalışanları için stresli çalışma ortamlarının söz konusu olması gibi pek çok olgu ile karşı karşıyadır. Bu nedenle, çalışanları kalıcı kılma ve bağlantılı olarak çalışanlara cazip bir iş ortamının sağlanması gibi konular giderek artan bir ilgi görmektedir. Gelecekte sağlık kurumlarındaki İK bölümlerinin, çalışanına ve hastaya değer verme, proaktif davranma ve eyleme dönük olma, bilgi ve kanıta dayalı bir bölüm olma, öğrenen veri tabanları geliştirme, rekabetçi üstünlük kaynağı haline gelme, sağlık yöneticilerine etkili yönetim araçları sağlama gibi özellikleri taşımaları gerektiği öngörülmektedir. 217

222 Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi bir sağlık kurumunda yürütülen temel İK işlevlerinden biri değildir? a. işgücü planlaması b. işgören bulma c. işgören eğitimi d. iş tanımı e. ekipman planlama 2. Aşağıdakilerden hangisi İnsan Kaynakları yöneticisinin yetkinliklerinden biri değildir? a. Bilgi yönetimine ilişkin yetkinlikler b. Planlama ve organizasyon yetkinlikleri c. Yönetsel yetkinlikler d. Dayanıklılık yetkinlikleri e. Bütünleştirici yetkinlikler 3. Kurumda yapılan işler hakkında sistemli bir şekilde bilgi elde edilen süreç hangisidir? a. İş inceleme b. İş analizi c. İş tahmini d. İş değerleme e. İş araştırma 4. Aday sayısının çok olduğu durumlarda, görüşmenin önceden belirlenen bir plana göre ve adayların tümüne aynı sorular yöneltilerek gerçekleştirildiği yöntem hangisidir? a. standart görüşme b. serbest görüşme c. sorun çözme görüşmesi d. komisyon görüşmesi e. sıralı görüşme 5. Adayın dengesini nasıl koruduğunu, uyum yeteneğini ve beklenmeyen olaylar karşısında nasıl davrandığını belirlemek amacıyla yapılan görüşme türü hangisidir? a. komisyon görüşmesi b. standart görüşme c. baskılı görüşme d. sorun çözme görüşmesi e. yetenek görüşmesi 6. Bir kişinin yaşamı boyunca sahip olduğu çeşitli işler ve bu işlere katılımı konusundaki tavrı olarak tanımlanan kavram hangisidir? a. Kariyer b. Yetenek c. Yetkinlik d. Tecrübe e. Karizma 7. Aşağıdakilereden hangisi başarı değerleme yöntemlerinden biri değildir? a. İkili karşılaştırma yöntemi b. Grafik değerleme yöntemi c. Kritik olay yöntemi d. Gruplandırma yöntemi e. Kontrol listesi yöntemi 8. Makro insangücü planlaması için aşağıdakilerden hangisi söylenemez? a. Ülke düzeyinde ele alınan insangücü planlamasıdır b. Devletin insangücü politikaları ile yakından ilgilidir c. Amaç, ülke kalkınmasında en önemli unsur olan insangücü kaynağından en verimli şekilde yararlanmaktır d. Ülke ekonomisinin gereksindiği insangücünü nitelik ve nicelik açısından belirlemek ve belirlenen hedeflere ulaşmak için yapılır. e. Örgüt bazında yapılan planlama şeklidir 9. Mevcut çalışanların yetenek, beceri, eğitim ve deneyim gibi kişisel özelliklerini yansıtan bir çalışmadır olarak tanımlanan kavram hangisidir? a. İşgücü beceri envanteri b. Örgüt şemaları c. Devir oranı d. Devamsızlık oranı e. Değişim oranı 10. Delphi tekniği ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. İnsangücü talebinin tahmininde kullanılan yöntemlerden biridir b. Uzmanların deneyimlerinden yararlanmayı esas alır c. Diğer adı basit regresyon analizidir d. Gereksinim duyulan işgücünün niteliği ve sayısı uzmanlar arasında tartışarak belirlenir e. Önceden hazırlanan bir sorunun bir grup yöneticiye sunulması ile başlatılır. 218

223 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. e Yanıtınız yanlış ise İnsan Kaynakları Bölümü ve İşlevleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. d Yanıtınız yanlış ise Sağlık Kurumlarında İK Yönetiminde Yetkinlikler başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. b Yanıtınız yanlış ise İş Tanımı ve İş Tasarımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. a Yanıtınız yanlış ise İş Görüşmesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. c Yanıtınız yanlış ise İş Görüşmesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. a Yanıtınız yanlış ise Kariyer Yönetimi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. d Yanıtınız yanlış ise Başarı Değerleme Yöntemleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. e Yanıtınız yanlış ise İşgücü Planlaması başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. a Yanıtınız yanlış ise İşgücü Planlamasında Analiz Yöntemleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. c Yanıtınız yanlış ise Delphi Tekniği başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 2011 yılında yayınlanan Sağlık İstatistik Yıllığı 2010 adlı kitapta belirtildiğine göre, Türkiye deki toplam hekim sayısı (uzman, pratisyen, asistan) ; hemşire sayısı ise dir. 219

224 Yararlanılan Kaynaklar Aktan, C.C. Değişim Çağında Yönetim. İstanbul: Sistem Yayıncılık, Aldemir, C.; Ataol, A.; Budak, G. İnsan Kaynakları Yönetimi. 5. Baskı, İzmir: Barış Yayınları, Argon, T.; Eren, A. İnsan Kaynakları Yönetimi. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, Aykaç, B. İnsan Kaynakları Yönetimi ve İnsan Kaynaklarının Stratejik Planlaması. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, Barutçugil, İ. Performans Yönetimi. İstanbul: Kariyer Yayınları, Barutçugil, İ. Stratejik İnsan Kaynakları Yönetimi. İstanbul: Kariyer Yayınları, Bingöl, D. İnsan Kaynakları Yönetimi. 5. Baskı, İstanbul: Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş., Erdoğan, İ., İşletmelerde Personel Seçimi ve Başarı Değerleme, İ.Ü. İşletme Fakültesi Yayın No: 248, İstanbul, Ergin, C. İnsan Kaynakları Yönetimi Psikolojik Bir Yaklaşım, AcademyPlus Yayınevi, Ankara: Ergin, G. Çalışanların Ücretlendirilmesi: Sağlık Kurumlarında Çalışanların Ücret Sistemini Değerlendirmelerine İlişkin Bir Araştırma, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Erigüç, G.; Ergin, G. Personel Yönetiminden İnsan Kaynakları Yönetimine Geçerken İş Analizi: Kamu Hastaneleri Personel Bölümlerinde Bir Uygulama. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2003, 6(1), Erigüç, G.; Tekeş, K. Yönetsel Düzeylerde İş Analizi ve İş Değerleme: Hastane Yönetimi Açısından Bir Uygulama. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2003, 6(1), Erigüç, G.; Tekin, P. Ş. Çocuk Hemşireliği Hizmetlerinde İş Analizine Dayalı İş Tanımı ve İş Gereklerinin Oluşturulmasına Yönelik Bir Uygulama. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2005, 8(2), Fındıkçı, İ. İnsan Kaynakları Yönetimi. 3. Baskı, İstanbul: Alfa Yayınları, Flynn, W.J.; Mathis, R.L.; Jackson, J.H; Langan, P,J. Healthcare Human Resource Management. Ohio: Thomson Learning South-Western Mason, İşlek, N. Hemşirelik Hizmetlerine İlişkin İşyükü Analizine Dayalı İnsangücü Planlaması: Klinik Ölçeğinde Bir Uygulama, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Kavuncubaşı, Ş. Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. Ankara: Siyasal Kitabevi, Küçüksille, E.U. İş Yoğunluğu Tahmini ve İşgücü Planlama: Süpermarket Uygulaması, Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Doktora Tezi, Özgen H.; Öztürk A., Yalçın A., İnsan Kaynakları Yönetimi, Nobel Kitabevi, Adana, Sabuncuoğlu, Z. İnsan Kaynakları Yönetimi Uygulamalı. Bursa: Alfa Aktuel Basım Yay. Dağ. Ltd. Şti., Sadullah, Ö. İnsan Kaynakları Yönetimine Giriş. İnsan Kaynakları Yönetimi. İstanbul: İ.Ü. İşletme Fakültesi İnsan Kaynakları Yönetimi Anabilim Dalı, 1998, Solmuş, T. İş Yaşamında Duygular ve Kişilerarası İlişkiler, Beta Yayınları, İstanbul: T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Sağlık İnsangücü Mevcut Durum Raporu, 2. Basım, Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara, T.C. Yükseköğretim Kurulu, T.C. Sağlık Bakanlığı, T.C. Başbakanlık DPT Müsteşarlığı, Türkiye de Sağlık Eğitimi ve Sağlık İnsangücü Durum Raporu, YÖK Yayın No: 2010/1, Ankara, Timur, H.; Kılıç, M., İş Değerlemesinde Puanlama Yöntemi (İki Örnek Uygulama), Hacettepe Üniversitesi Yayınları, World Health Organization. The world health report 2006: working together for health World Health Organization, Monitoring The Building Blocks of Health Systems: A Handbook Of Indicators And Their Measurement Strategies, Yüksel, Ö. İnsan Kaynakları Yönetimi, 5. Baskı, Ankara: Gazi Kitabevi,