AKUT OTITIS MEDIA Doç. Dr. Selim ÖNCEL GİRİŞ ve TANIMLAR EPİDEMİYOLOJİ PATOJENEZ RİSK ETMENLERİ ETİYOLOJİ

Transkript

1

2 AKUT OTITIS MEDIA Doç. Dr. Selim ÖNCEL Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahili Tıp Bilimleri Bölümü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Kocaeli GİRİŞ ve TANIMLAR: Otitis media, orta kulağın mükoperiostal epitelinin yangısıdır. Otitis medianın akut otitis media (AOM), efüzyonlu otitis media (EOM), kronik efüzyonlu otitis media ve kronik süpüratif otitis media (KSOM) gibi klinik biçimleri vardır (1). Orta kulakta hızlı gelişen yangı belirti ve bulgularına AOM, orta-şiddetli derecede ağrı veya 39ºC ve üstünde vücut sıcaklığı ile birlikte seyreden AOM'ye şiddetli AOM, hafif kulak ağrısı ve 39ºC'ın altında vücut sıcaklığı ile birlikte seyreden AOM'ye şiddetli olmayan AOM, son altı ayda üç ve daha fazla veya en az biri son altı ayda olmak üzere son 12 ayda dört ve daha fazla sayıda belirgin ve birbirinden ayrı AOM atağına rekürren AOM, orta kulakta sıvı toplanması ile birlikte olan fakat hiçbir akut enfeksiyon belirtisinin veya bulgusunun bulunmadığı orta kulak yangısına efüzyonlu AOM, en az üç aydır devam eden EOM'ye kronik efüzyonlu otitis media, az altı aydır devam edip timpanik zar perforasyonuna ve otoreye neden olan orta kulak yangısına kronik süpüratif otitis media denmektedir (2,3). EPİDEMİYOLOJİ: AOM, özellikle çocuklarda çok sık görülen bir enfeksiyondur. Ensidansı iki yaşından küçük çocuklarda %50, erişkinlerde %0,25 civarındadır (2). Ensidans aylarda ve beş yaşında zirve yapar (4). Çocukların %90 ı, iki yaşına gelene kadar en az bir kez AOM geçirir (5). AOM, Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) en çok antibiyotik yazılan hastalıktır (6). Bu kadar sık görülmesine rağmen AOM'nin tedavi uygulamalarında ülkemizde ve tüm dünyada gereksiz antibiyotik kullanımı veya eksik dozajda ilaç verilmesi gibi sorunlar olduğu gözlenmektedir (7). PATOJENEZ: Viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) (%90-95) veya alerjisi nedeniyle burun mukozasında, nazofarenkste ve östaki borusunda konjesyon ve şişme meydana gelir. Östaki borusunun en dar kesimi olan istmustaki tıkanma sonucu oluşan östaki disfonksiyonu nedeniyle biriken orta kulak salgıları ile orta kulak efüzyonu (OKE) oluşur. OKE, AOM'nin öncesinde ve -daha sık bilindiği üzere- sonrasında görülen bir klinik evredir. Östaki borusunun anlık açılıp kapanmalarıyla nazofarenks salgıları ve ortamdaki mikroorganizmalar orta kulağa emilmiş olur. Bu kapalı ve bağışıklık dizgesinin kontrolü dışında kalan ortamda bakteriler çoğalır. OKE'deki ikincil bakteri veya virüs enfeksiyonu, doğuştan gelen bağışıklık yanıtının başlamasına, sitokin salımına, nötrofil göçüne ve sonuçta süpürasyona ve AOM'ye neden olur (3,6,8). RİSK ETMENLERİ: AOM için risk etmenleri yaşamın ilk altı - 24 aylık dönemi, çocuğun yaşamın ilk üç ayında emzirilmemiş olması, etnisite (ABD, Alaska ve Kanada topraklarının yerli halkına mensup olma) sonbahar-kış ayları, AOM'li aile bireyi, anaokuluna devam etme, tütün dumanı maruziyeti, erkek cinsiyet, emzik kullanımı ve altta yatan alerjik rinit, yarık damak ya da Down sendromu gibi bir patolojinin bulunmasıdır (2,8,9). ETİYOLOJİ: AOM lerin %25 inde orta kulak sıvısında hiçbir patojen mikroorganizma saptanamaz. Yüzde 10'dan azında virüsler, %55'inde ise bakteriler, AOM'lerin etiyolojisindede tek sorumlu gibi görünmektedir. AOM'li hastaların orta kulak sıvılarının %15'inde hem bakteri hem virüs saptanmıştır. Tek başına veya bakteri ile birlikte görülen virüs türleri, bir çalışmada sıklık sırasına göre respiratuar sinsisyal virüs (RSV), parainfluenza virüsü (tip 1-3), influenza virüsü (A ve B), enterovirüs, rinovirüs, sitomegalovirüs, adenovirüs ve herpes simpleks virüsü olarak tespit edilmiştir (10). Bu nedenle AOM nin, virüslerin bakteriyel patojenlerin nazofarenksten orta kulağa yayılmalarını kolaylaştırdığı bir koenfeksiyon olduğu görüşü yaygınlık kazanmıştır (5). AOM nin sık rastlanan bakteriyel etkenleri bebekler ve daha büyük çocuklar arasında benzerlik gösterir (11). Bu etkenler yakın geçmişte sıklık sırasına göre Streptococcus pneumoniae (%40-50), tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (%30-40) ve

3 Moraxella catarrhalis (%10-15) iken Türkiye gibi pnömokok aşısının ulusal bağışıklama takviminin bir parçası haline geldiği ülkelerden ABD'deki son çalışmalar, aşının etkisi sonucunda en sık etkenin beta-laktamaz üreten Haemophilus influenzae olduğunu göstermiştir (Tablo 1) (3,8). Tablo 1. Bakteriyel Akut Otitis Media Etkenleri (3,8) Etken Sıklık Sıklık Bağıl amoksisilin direnci ( ) Streptococcus pneumoniae %40-50 %12 %50 20 Haemophilus influenzae %30-40 %56 %30 50 Moraxella catarrhalis %10-15 %22 % S. pneumoniae'deki penisilin direnci, penisilin bağlayan proteinlerindeki değişikliklerle meydana gelir. S. pneumoniae'ye ait altı değişik penisilin bağlayan protein (1A, 1B, 2A, 2B, 2X ve 3) bilinmektedir. Bu proteinlerin yapılarındaki değişiklikler, penisilinin mikroorganizmaya karşı afinitesini değiştirebilir. Bu değişiklik, afinite azalması şeklinde olursa penisiline dirençli S. pneumoniae'den (PDSP) bahsedilir ve bu proteinlerdeki değişiklik ne kadar fazlaysa penisilin direnci de o kadar fazla olur. Penisilin direnci ne kadar fazlaysa bakterinin diğer antibiyotiklere karşı dirençli olma olasılığı da o derece yüksektir. Günümüzde, S. pneumoniae'lerin %50'si, tiplendirilemeyen H. influenzae suşlarının yaklaşık %40'ı, M. catarrhalis suşlarının ise tamamına yakını aminopenisilinlere (ampisilin ve amoksisilin) dirençlidir. Penisilin bağlayan proteinlerdeki değişikliklerle oluşan direnci kırmak olanaklıdır. Bunun için beta-laktam antibiyotik, enfeksiyon yerinde -yeterli bir süre boyunca- daha yüksek derişimlerde bulunmalıdır. Bu da hastaya daha yüksek dozajlarda antibiyotik vermek anlamına gelir. PDSP ler yüksek dozajda (standart dozajın iki katı) verilen amoksisiline ve amoksisilin-klavülanata, sefüroksime, seftriyaksona, vankomisine ve yeni kinolonlara duyarlıdırlar; ancak kinolonlar, çocuklarda, kıkırdak toksisitesi riski nedeniyle mecbur kalınmadıkça kullanılmamalıdırlar. S. pneumoniae suşları arasında makrolit direnci de yaygındır (%30 civarında). Pnömokoklarda makrolit direnci, iki düzenekle meydana gelir ve bu düzeneklerden her birini yöneten bir gen vardır: mef(a) geni, makrolitlerin bakteri içinde birikmesini önleyen eflüx pompasından sorumludur; bu biyokimyasal pompa düzeneği sonucunda meydana gelen direnç, orta düzeyde bir dirençtir. erm(b) geni, ribozom metilazlarının yapımından sorumludur. Bu metilazlar, makrolitlerin bağlanarak işlev görmesini durdurdukları bakteri ribozomunu oluşturan ribonükleik asidin yapısını değiştirir; sonuçta makrolitler, yapısı değişmiş ribozoma bağlanamaz. Bu düzenekle ortaya çıkan direnç, yüksek bir dirençtir ve klindamisine direnç de bu ikinci düzenekle meydana gelir. Penisilin bağlayan proteinlerle meydana gelen dirençten farklı olarak, makrolit direncini antibiyotik dozajını artırarak kırmak mümkün değildir. AOM'nin sık görülen etkenlerinden H. influenzae'de ve M. catarrhalis'te antibiyotik direnci, genellikle, bakterinin β- laktamaz üretmesine bağlıdır. Bu direnci de ilaç dozajını artırarak yenmek mümkün değildir. H. influenzae suşlarından bazılarında direnç, bakterinin yapısındaki penisilin bağlayan proteinlerini değiştirmesiyle de ortaya çıkabilir. AOM etiyolojisinde Staphylococcus aureus ve A grubu beta-hemolitik streptokoklara (Streptococcus pyogenes), daha seyrek rastlanmaktadır. Perforasyonlu AOM lerdeki etken mikroorganizmaların sıklık sıralamasında ilk üç sırada yine S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis yer alır; ancak S. pyogenes ve S. aureus oranı, perforasyonsuz AOM lere göre daha

4 yüksektir. Mikoplazmaların AOM'de önemli bir role sahip olup olmadığı araştırılmıştır. Bu amaçla Mycoplasma pneumoniae ye karşı bağışıklığı bulunmayan erişkinlere M. pneumoniae inoküle edildiğinde büllöz mirenjit geliştiği görülmüştür. Palmu ve ark. tarafından 82 büllöz mirenjitli çocuk üzerinde yapılan bir araştırmada en sık rastlanan etkenler yine S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis olarak saptanmış; ancak M. pneumoniae yalıtılamamıştır (12). Klein ve Teele nin yaptığı bir çalışmada da 771 AOM'li hastadan alınan orta kulak sıvısı örneklerinin yalnızca birinde M. pneumoniae yalıtılabilmiştir (13). Bu sonuçlar, M. pneumoniae nin AOM de ve büllöz mirenjitte çok az bir rolü olduğunu göstermektedir (1); dolayısıyla AOM tedavisinde seçilecek antibiyotiğin etki spektrumunun M. pneumoniae yi kapsaması gerekmez. Bakteri kültürü ile EOM'de de AOM'de rastlanan etkenler yalıtılabilmektedir; ancak bunun oranı EOM'de ancak %30'dur. EOM'de moleküler yöntemlerle virüs ve bakteri nükleik asitleri tespit edilebilmektedir. Bu sonuçlar, EOM'deki OKE'nin daha önce sanılanın aksine, steril olmadığını göstermektedir (14). ANAMNEZ: Anamnezde çocuğun son günlerde huzursuz olduğu, yeme-içme ve uyku alışkanlıklarının değiştiği, zaman zaman kulağını çekiştirdiği bilgisi alınabilir. Çocukta ateş de bulunabilir. ÜSYE bulguları da hekimi AOM tanısına götüren bir ipucudur. İşitmede azalma, kulakta tıkanma hissi ve baloncuk patlaması benzeri sesler duyma OKE'nin bir belirtisidir; dolayısıyla AOM, EOM ve östaki borusu disfonksiyonunda da bulunabilir; AOM'ya özgü bir belirti değildir (6,14). FİZİK MUAYENE: Ailenin dile getirdiği huzursuzluk ve ateş, fizik muayenede bulgu olarak da saptanabilir. Otoskopi, AOM için olmazsa olmaz bir muayenedir; çünkü anababalarının AOM'den şüphelendiği 6-35 aylık çocuklarda hiçbir semptom, semptom paterni veya semptom şiddeti ile OKE'yi kestirmenin mümkün olmadığı gösterilmiştir (15). Otoskopide normal kulakzarı buzlucam veya sedef rengi gri renktedir. Daha iyi görüntülenebilmesi için serümenin küretle, aspirasyonla veya irigasyonla uzaklaştırılması gerekebilir. Kulakzarı normal, retrakte, dolgun veya şişkin olabilir. Saydamımsı, yarı mat veya mat görünebilir. Rengi gri, sarı, pembe, kehribar rengi, beyaz, kırmızı, hatta mavi olabilir Pnömatik otoskopla hareketliliğinin normal, artmış, azalmış veya hiç olmadığı gözlemlenebilir (6). Kulakzarının dumanlı görünmesinin, bombe olmasının ve hareketliliğinin bozulmasının AOM tanısında kestirim değeri oldukça yüksektir (16). Hekimlerin otoskopi bulguları ile timpanometri karşılaştırıldığında aralarında ancak zayıf bir korelasyon olduğu saptanmıştır (17). TETKİKLER Pnömatik otoskopi: OKE'yi saptamak için gereklidir. Timpanometri veya akustik refraktometri: Negatif zirve basıncı (tip C timpanogram) veya zar mobilitesinin yokluğu (düz çizgi tip B timpanogram) ya da azalması, OKE ile uyumludur (AOM veya EOM). Timpanogramda zar mobilitesinin yokluğu (düz çizgi tip B timpanogram) ya da azalması sonucu, aynı zamanda otoskleroz, timpanoskleroz, orta kulak tümörü, kulakzarı perforasyonu ve patent timpanostomi tüpü ile de uyumludur (6). Pnömatik otoskopiyi destekelemek için kullanılabilir; yine de timpanometri sonuçlarının hekimler tarafından bilinmesi, konan tanıyı ve antibiyotik yazma oranını değiştirmemektedir (18). Orta kulak sıvısının varlığının belirlenebilmesi için gereğinde pnömatik otoskopi ve timpanometriden birlikte yararlanılması önerilmektedir (19). Timpanosentez ve OKE kültürü: AOM tanısının altın standardıdır; ancak yalnızca direngen vakalarda uygulanır. Bilgisayarlı tomografi: Mastoidit şüphesinde yararlıdır (20). Manyetik rezonans görüntüleme: İntrakraniyal komplikasyonların tanısında yararlı olabilir (21). Nazofarenks kültürü: Bir çalışmada duyarlığı, özgüllüğü, pozitif kestirim değeri ve negatif kestirim değeri sırasıyla ve yüzde olarak S. pneumoniae için 99, 63, 50 ve >99, H. influenzae için 77, 88, 64 ve 93 bulunmuştur (22).

5 TANI: Otitis medianın tedavisine karar vermeden önce hastalığın EOM mi yoksa AOM mi olduğuna karar vermek gerekir. AOM'nin kesin tanısı için hastanın klinik değerlendirilmesinde üç şey aranır: Anamnezde belirtilerin ve bulguların akut başlangıçlı olması, orta kulak efüzyonu (OKE) ve akut iltihap belirtileri veya bulguları. Fizik muayenede aranması gerekli ilk şey, orta kulak efüzyonunun (OKE) varlığıdır (pnömatik otoskopi veya timpanometriyle). OKE yoksa AOM tanısı konulmamalıdır. Kulak akıntısı, kulakzarının bombe görünmesi, kulakzarının arkasında kabarcıklar ya da hava-sıvı seviyesi görülmesi veya kulakzarının hareketlerinde azalma saptanması; OKE'yi işaret eder. Kulakzarı hareketlerindeki azalmayı tespit edebilmek için pnömatik otoskopi yapılması gereklidir. Otoskopa bağlı bir puar yardımıyla yapılan bu yöntemin öğretilmesi, tıp fakültelerinin müfredatında bulunmalıdır ve hekimler, pnömatik otoskopiyi öğrenmek için gerekli çabayı sarfetmelidirler (14). OKE mevcutsa, ancak akut yangı bulgularından en az birinin varlığı gösterilememişse tanı, efüzyonlu otitis mediadır ve farklı bir tedavi yaklaşımı gerektirir. OKE saptandıktan sonra hastada akut yangı bulgularının olup olmadığına bakılır. Bu bulgular kulak ağrısı ve kulakzarında belirgin eritemdir. Kulak ağrısı, bebeklerde daha önce var olmayan kulak çekiştirme veya kulak ovma hareketleri ile de kendini gösterebilir. AOM tanısı, çocuklarda Amerikan Pediyatri Akademisi'nin güncellenen 2013 kılavuzuna göre, aşağıdakilerden herhangi birinin varlığıyla konabilir (2): 1. Kulakzarının orta-şiddetli derecede bombeleşmesi 2. Kulakzarının hafif derecede bombeleşmesi ve beraberinde son 48 saatte başlamış kulak ağrısının veya kulakzarında belirgin eritem olması 3. Akut otitis eksternaya bağlı olmayan otore AYIRICI TANI: AOM'nin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken klinik durumlar şunlardır: Viral ÜSYE Östaki tüpü disfonksiyonu Alerjik rinit Odağı belirsiz ateşin diğer nedenleri OME KSOM Otitis eksterna KOMPLİKASYONLAR: Kulakzarının perforasyonu, AOM nin en sık görülen komplikasyonudur. Perforasyonlu AOM ile otitis eksternayı ayırdetmek güç olabilir: Perforasyonlu AOM de kulak ağrısı gittikçe artıp kulağın akması ile azalırken otitis eksternada kulak akıntısı ile ağrı arasında bir ilişki yoktur (5). AOM'nin diğer komplikasyonları nadirdir ve intratemporal ve intrakraniyal komplikasyonlar olarak iki kümede incelenebilir. Yüz on üç hastayı kapsayan bir Pittsburgh çalışmasında çocukların 97'sinde (%85,8) yalnızca intratemporal, ikisinde (%1,8) yalnızca intrakraniyal ve 14'ünde (%12,4) hem intratemporal hem intrakraniyal komplikasyon (11 akut mastoidit, üç akut petrozit) saptanmıştır (Tablo 2) (23). Kolesteatom oluşumu, kulak kemikçiklerinde harabiyet, iletim tipi işitme kaybı, epidural ve subdural apse, labirentit ve lateral sinüs trombozu AOM'nin komplikasyonları arasındadır.

6 Tablo 2. Akut Otitis Medianın Komplikasyonları (23) İntratemporal komplikasyonlar Hasta sayısı* İntrakraniyal komplikasyonlar Akut mastoidit 72 Otitik hidrosefali 7 Fasiyal paralizi 22 Sigmoid sinüs trombozu 5 Seröz labirentit 2 Epidural apse 7 Akut petrozit 4 Menenjit 2 İnternal jügüler ven trombozu Kavernöz sinüs trombozu 1 Temporal lob apsesi 1 Hasta sayısı* * Toplam hasta sayısı: 113 Burada bir komplikasyon olarak değil, bir birliktelik olmak üzere otit-konjonktivit sendromundan da söz etmek gerekir: Otit-konjonktivit sendromu, enfeksiyöz konjonktivitin eşlik ettiği AOM'dir. En sık etkeni tiplendirilemeyen H. influenzae'dir. AOM ünilateralse konjonktivit daha şiddetli seyretmektedir (24). Rekürren AOM'ler, 2-4 db'lik bir işitme kaybıyla ilişkilidir (25). TEDAVİ KARARI: 1. Tedavinin ilk aşaması, kulak ağrısının giderilmesidir. Kulak ağrısının giderilmesi, özellikle küçük çocuklarda yeterince üzerinde durulmayan bir kavramdır. Hasta kulak ağrısını sözle, kulağını çekiştirmesiyle veya ağlamasıyla ifade ediyorsa mutlaka analjezi sağlanmalıdır (26). AOM'li çocuklarda analjezi sağlamanın en etkili yolu, parasetamol (10-15 mg/kg/doz, en az 4 saat ara ile) veya ibuprofen (5-10 mg/kg/doz, en az 6-8 saat ara ile) kullanmaktır. Topikal ajanlardan benzokain, parasetamolle birlikte kullanıldığında kısa süreli ek bir analjezik etki gösterebilir. Otitis mediada kulağa gliserin damlatılması, timpan zarın gerginliğini azaltarak kulak ağrısını hafifletebilir. Perforasyonlu AOM'de şiddetli başdönmesi ve kusmaya neden olabileceği için, analjezikli kulak damlalarından kaçınmak gerekir (26). Bazı hekimler, lokal sıcak uygulamasının önerildiği tek yangısal durum olarak akut otitis mediayı gösterir ve dıştan sıcak uygulamasının kulak ağrısı üzerinde etkili olduğunu belirtirler. İnatçı kulak ağrısı olanlarda ve medikal tedaviye yanıtsız orta kulak efüzyonlarında mirengotomi de uygulanabilir. 2. Tedavinin ikinci aşaması antibiyotik kullanıp kullanmamaya karar vermektir. Komplike olmamış AOM nin tedavisi, dünyanın her yerinde ampiriktir; bir başka deyişle, orta kulak sıvısı numunesi alarak etkeni izole etmek amacıyla timpanosentez yapılması, rutin bir uygulama değildir. Etiyolojisinde virüslerin önemli bir yer tutmalarına karşın her AOM vakası, bakteriyel bir etkene bağlı olarak meydana geldiği farz edilerek tedavi edilir. Etken bakteri olsa bile AOM nin tedavisinde antibiyotik kullanmanın gerekli olup olmadığı sorgulanmaktadır. AOM li çocukların %80 i, antibiyotik verilmeden 7-14 günde klinik olarak iyileşirler. Klinik iyileşme oranı, antibiyotik verilenlerde %95 tir. Antibiyotik verilen AOM li 7-20 çocuktan sadece biri gerçekten bu tedaviden yarar görür. S. pneumoniae ye bağlı AOM lerin %20 si, H. influenzae ye bağlı AOM lerin %50 si ve M. catarrhalis e bağlı AOM lerin %75-90 ı kendiliğinden iyileşir. Kendiliğinden iyileşme oranı, iki yaşından büyüklerde daha yüksektir (5). Tüm bu veriler dikkate alındığında semptomlar sebat etmediği ya da kötüleşmediği takdirde AOM'li çocukları ikiüç gün boyunca antibiyotik vermeden gözlemek, tanı koyar koymaz antibiyotik başlamak yaklaşımına bir seçenek olabilir; böylece antibiyotiklere bağlı yan etkiler en aza inecek ve antibiyotiklere direnç gelişme hızı da azalacaktır (27). Bu yaklaşımı seçerken AOM etkenlerinin büyük çoğunluğunun patojen bakteriler olduğunu, hastalığa bağlı belirtilerin ve bulguların, kendiliğinden iyileşmeye bırakılan hastalara göre çok 1

7 daha hızlı gerilediğini ve antibiyotik tedavisinin AOM'nin süpüratif komplikasyonlarını önleyebileceğini akılda tutmak gerekir; yine de şimdiye kadar yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar, AOM de hemen antibiyotik başlanması ile gözlem seçeneğinin benimsenmesi arasında komplikasyonlarda -en azından mastoidit ve menenjit gibi ciddi komplikasyonlar bakımından- bir artış göze olmadığı yönündedir (28). İki tedavi yaklaşımının sonuçları, Tablo 3'te karşılaştırılmıştır (29). Tablo 3. Akut otitis mediada antibiyotiksiz izlem ile antibiyotik tedavisinin sonuçları AOM nin sonucu Başlangıçta hasta Başlangıçta antibiyotik antibiyotiksiz saat verilirse gözlenirse P değeri 24 saatte semptomatik iyileşme %60 %59 Fark anlamlı değil. 2-3 gün içinde semptomatik iyileşme %91 %87 Fark anlamlı değil. 4-7 gün içinde semptomatik iyileşme %79 %71 Fark anlamlı değil günde klinik iyileşme %82 %72 Fark anlamlı değil. Ağrı süresi (gün) 2,8 3,3 Fark anlamlı değil. Ağlama süresi (gün) 0,5 1,4 <0,001 Kullanılan analjezik miktarı (doz) 2,3 4,1 0,004 Ateş süresi (gün) 2,0 3,0 0,004 Mastoidit veya süpüratif komplikasyon gelişme %0,59 %0,17 Fark anlamlı değil. sıklığı 4-6 hafta süren orta kulak efüzyonu %45 %48 Fark anlamlı değil. 3 ay süren hafta süren orta kulak efüzyonu %21 %26 Fark anlamlı değil. İshal veya kusma % Deri döküntüsü %2 - - AOM li bir hastanın antibiyotiksiz iyileşme olasılığını etkileyen iki önemli etken, ilk muayenedeki belirtilerin ve bulguların şiddeti ve hastanın yaşıdır. Antibiyotiklerin otaljiyi azaltabildiği çocuklar iki yaşından küçük ve bilateral AOM'li hastalar ile otoreli hastalardır (2). Kaleida ve ark., AOM'li hastalarını şiddetli ve şiddetli olmayan diye iki gruba ayırmışlar, bu iki grubu da plasebo ve amoksisilin alanlar olarak iki gruba bölmüşlerdir. Sonuçta amoksisilinin plaseboya üstünlüğü (tedavi başarısındaki fark), hastalığı şiddetli olmayanlarda %3,8 de kalırken şiddetli AOM geçirenlerde %13,9 olmuştur. Bu çalışmada plasebo alan iki yaşından büyük çocuklarda tedavi başarısızlığı %5,5 iken iki yaşından küçüklerde bu oran %9,8 dir (30). Antibiyotik vermeden gözlem seçeneğine karar verirken çocuğun yaşı, hastalığın şiddeti ve hasta yakınının gerektiğinde hekime ulaşabilirliği dikkate alınmalıdır. Altı aydan küçük bebeklerde, sistemik olarak hasta görünümlü çocuklarda, tekrarlayan AOM öyküsü olanlarda, sağlıklı izlemleri kuşkulu olan çocuklarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda gözlem seçeneğinin uygulanması önerilmez (29). Şiddetli belirtileri veya bulguları (orta-şiddetli derecede otalji veya 39ºC ve üzerinde vücut sıcaklığı) olmayan 6-23 aylık ünilateral AOM'li çocuklar ve Şiddetli belirtileri veya bulguları olmayan, yaşı 24 ay ve üzerindeki ünilateral veya bilateral AOM'li

8 çocuklar antibiyotiksiz gözlem altına alınabilir ya da bu çocuklara antibiyotik verilebilir (2). Orta-şiddetli derecede otaljisi olan, Otaljisi 48 saat ve daha uzun süredir devam eden, Vücut sıcaklığı 39ºC ve üzerinde olan ve Yaşı 24 aydan az olup AOM'si bilateral olan Altı aydan küçük tüm çocuklarda ise gözlem yerine antibiyotik tedavisi önerilmektedir (2,29). Sonuç olarak AOM'de antibiyotiksiz gözlem bir endikasyon değil, bir seçenektir; çocuğun sağlığını tehlikeye sokabilecek durumlarda uygulanmamalıdır. ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: AOM genelikle hafif şiddette ve kendini sınırlayan bir enfeksiyon olmasına karşın hekimlerin çoğu hastalığın süresini ve yakınmaların şiddetini azatmak, kronik otitis media oluşumunu ve AOM nin bazen tehlikeli olabilen komplikasyonlarını önlemek amacıyla antibiyotiklere başvururlar. Antibiyotiklerin çoğunun orta kulak sıvısı konsantrasyonu, kan konsantrasyonunun %20-50 si kadardır. Tedavide kullanılacak ideal antibiyotik, bu konsantrasyonda AOM'nin en sık görülen üç etkeni olan S. pneumoniae'ye, H. influenzae'ye ve M. catarrhalis'e karşı etkili olmalıdır. Minimum inhibitör konsantrasyon (MİK), saatlik bir enkübasyon dönemi içinde bakterilerin belirli bir oranının üremesini engelleyen antibiyotik konsantrasyonu demektir. Bir antibiyotiğin bakterileri etkili bir biçimde öldürebilmesi için o antibiyotiğin serbest şeklinin enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonunun, ardışık iki ilaç dozu arasındaki sürenin %40-50 si boyunca o mikroorganizma için MİK değerinin üzerinde olması gerekir. Bu durum, iki ardışık doz arasındaki sürenin %60-70 inde gerçekleştiğinde antibiyotiğin mikroorganizmayı öldürme etkisi maksimumdur (1). Penisilin bağlayan proteinlerde meydana gelen yapısal değişikliklerle penisilinin S. pneumoniae için MİK değeri yükselir. Bu nedenle ilacın orta kulak sıvısı içinde yeterli konsantrasyona ulaşabilmesini ve yeterli süre bu konsantrasyonu sürdürebilmesi için verilen ilaç miktarını (dozajı) artırmak gerekir. Son 30 gündür amoksisilin almamış, Pürülan konjonktiviti bulunmayan ve Penisiline alerjisi olmayan çocuklarda seçilecek antibiyotik, amoksisilin [80-90 mg/kg/gün (iki bölünmüş dozda)] (azami dozaj: çocuklarda 2-3 g/gün, erişkinlerde günde 3 kez 1 g) olmalıdır. Son 30 gündür amoksisilin almış veya Pürülan konjonktiviti bulunan veya Amoksisiline yanıtsız, tekrarlayan AOM öyküsü olan çocuklarda ise amoksisilin/klavülanat (90/6,4 mg/kg/gün) kullanılmalıdır (2). Amoksisilinin tek başına -veya amoksisilin/klavülanatın bir bileşeni olarak- standart (30-50 mg/kg/gün) veya yüksek dozajda (80-90 mg/kg/gün) verilmesi, tamamen hastanın AOM'sinin PDSP ye bağlı olma olasılığına karşıdır.

9 Amoksisilinin AOM de ilk tercih olmasının nedenleri; çeyrek yüzyılı aşkın bir süredir AOM tedavisindeki klinik başarısı, ucuz olması, tadının çocukların alabileceği kadar iyi olması ve düşük yan etki profilidir. Amoksisilin, zirve plazma konsantrasyonuna, alınmasından 1-1½ saat sonra ulaşır. Zirve konsantrasyona ulaşma süresi, orta kulak sıvısı için üç saattir (31). Şimdi amoksisilinin klinik başarısı üzerinde pnömokok aşılarının rutin ve yaygın olarak kullanılmadığı bundan beş-on yıl öncesi için kabaca bir hesap yapalım: Yüksek dozaj amoksisilin (80-90 mg/kg/gün) kullanıldığında AOM de etken S. pneumoniae ise penisiline dirençli ya da dirençsiz hemen hemen bütün suşlara karşı tam bir etki sağlanmıştır. O dönemde H. influenzae nin AOM deki sıklığı yaklaşık %30 dur, H. influenzae suşlarının yaklaşık %30 u beta-laktamaz üretmektedir ve H. influenzae'ye bağlı AOM hastalarının yarısının beta-laktamaz üretiminden bağımsız olarak kendiliğinden iyileştiği bilinmektedir. M. catarrhalis in AOM deki sıklığı yaklaşık olarak %10 dur, M. catarrhalis suşlarının yaklaşık %75 i beta-laktamaz üretmektedir ve M. catarrhalis'e bağlı AOM hastalarının çoğunun (en az yarısı) beta-laktamaz üretiminden bağımsız olarak kendiliğinden iyileştiği bilinmektedir. Bu hesaba göre, AOM'li bir çocukta etkenin beta-laktamaz üreten bir etken olma olasılığı yaklaşık olarak %16 dır. Bunların çoğunun (en az yarısının) kendiliğinden iyileşeceği göz önünde tutulursa tedavinin başında amoksisilin verilmişse klinik başarısızlık olasılığı %8 olacaktır. Bu durumda %92 lik bir klinik başarı ortaya çıkmaktadır ki, bu oldukça yüksek bir başarıdır; kaldı ki tedavinin başlangıcından 72 saat sonra hâlâ klinik düzelme belirtisi göstermemiş bu hastalarda AOM tedavisinde ikinci sırada tutulması önerilen ilaçlar devreye sokularak klinik başarı bunlarla sağlanabilir. Sonuç olarak, beş-on yıl öncesinde her ne kadar H. influenzae nin ve M. catarrhalis in beta-laktamaz üreten suşlarında etkili değilse de, ilk tercih olarak amoksisilinin yerine başka bir antibiyotik kullanmayı düşünmek gereksizdir. Şimdi aynı hesabı bir kez de günümüz AOM'lerindeki etken sıklığı ve direnç paternleri üzerinden yapalım: H. influenzae nin AOM deki sıklığı %56 dır, günümüz H. influenzae suşlarının %50 si beta-laktamaz üretmektedir ve H. influenzae'ye bağlı AOM hastalarının yarısı beta-laktamaz üretiminden bağımsız olarak kendiliğinden iyileşirler. M. catarrhalis in AOM deki sıklığı %22 dir, günümüz M. catarrhalis suşlarının %100 ü beta-laktamaz üretmektedirler ve M. catarrhalis'e bağlı AOM hastalarının çoğu (en az yarısı) beta-laktamaz üretiminden bağımsız olarak kendiliğinden iyileşirler. Bu hesaba göre bir AOM hastasında etkenin beta-laktamaz üreten bir etken olma olasılığı, yaklaşık olarak %50 dir. Bunların çoğunun (en az yarısının) kendiliğinden iyileşeceği göz önünde tutulursa tedavinin başında amoksisilin verilmişse klinik başarısızlık olasılığı %25 olacaktır. Bu durumda %75 lik bir klinik başarı ortaya çıkmaktadır ki kanımca bu, yeterli bir tedavi başarısı olmayıp Amerikan Pediyatri Akademisi ve başka kurumlar yıllardır ilk tercih olarak öneregeldikleri amoksisilini yakında bu konumundan çıkarmak zorunda kalacaklardır. Hastanın β-laktam ilaçlara karşı alerjisi varsa şöyle bir yol izlenebilir: Eğer alerji öyküsü müphemse veya alerji öyküsü sadece döküntüden ibaretse üçüncü kuşak oral sefalosporinlerden sefdinir (14 mg/kg/gün, bir veya iki dozda; azami dozaj: 600 mg/gün) (erişkinlerde günde iki kere mg), sefpodoksim proksetil (10 mg/kg/gün, iki dozda; azami dozaj: 400 mg/gün ) (erişkinlerde günde bir kere mg veya iki kere mg), ikinci kuşak oral sefalosporinlerden sefüroksim aksetil (30 mg/kg/gün, iki dozda; azami dozaj: 500 mg/gün) (erişkinlerde günde iki kere 300 mg veya bir kere 600 mg) veya üçüncü kuşak sefalsporinlerden seftriyakson intramüsküler (İM) veya intravenöz (İV) yolla (50 mg/kg/gün, tek dozda, 1-3 gün boyunca; azami dozaj: 2 g/gün) (erişkinlerde günde tek doz 1-2 g) verilmelidir; kimyasal yapıları nedeniyle bu seftriyaksonların penisilin alerjili hastalarda çapraz reaksiyonla alerjiye neden olması olasılığı son derece düşüktür (2). Anafilaksi gibi immünglobülin E aracılı ciddi bir reaksiyon söz konusuysa penisilinlerin yanı sıra, çapraz reaksiyon tehlikesinin yüksek olması nedeniyle sefalosporinlerden de kaçınmak gerekebilir. Bu durumda azitromisin (üç günlük tedavi: Ardışık üç gün boyunca 10 mg/kg, günde tek doz VEYA beş günlük tedavi: İlk gün 10 mg/kg, bunu izleyen dört gün boyunca 5 mg/kg; azami dozaj: İlk gün: 500 mg/gün, ikinci-dördüncü günler: 250 mg/gün) (erişkinlerde üç günlük tedavi: Ardışık üç gün boyunca 500 mg, günde tek doz VEYA beş günlük tedavi: İlk gün 500 mg/gün, ikinci-dördüncü günler: 250 mg/gün), iyi bir seçenek olabilir. Klaritromisin (15 mg/kg/gün, iki dozda; azami dozaj: 1 g/gün) (erişkinde günde iki kez mg) veya eritromisin (50 mg/kg/gün, üç-dört dozda, azami dozaj: 2 g/gün) (erişkinde 1-4 g/gün, dört dozda) tedavileri de

10 kullanılabilir; ancak S. pneumoniae suşlarının makrolitlere %20-30 oranında dirençli olduğu göz önünde tutulmalıdır. Ko-trimoksazol, (trimetoprim-sulfametoksazol) (8-10 mg/kg/gün, iki dozda; azami dozaj: 320 mg/gün) (erişkinde günde iki kere 160 mg) denenebilir; ancak AOM penisiline dirençli S. pneumoniae veya H. influenzae ye bağlı ise tedavi başarısızlığı olasılığı yüksektir. AOM'de kullanılabilecek antibiyotiklerden sefaklor (20-40 mg/kg/gün, 2 dozda; azami dozaj: 4 g/gün) (erişkinde günde üç kere mg) ve lorakarbef (30 mg/kg/gün, günde tek doz; azami doz: 800 mg) (günde iki kere 400 mg), PDSP ye yüksek dozaj amoksisilinden daha az etkilidir (32). AOM'de kullanılabilecek antibiyotikleri beta-laktamaz pozitif H. influenzae'ye farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri sonucu ortaya çıkan etkinliklerine göre sıralayacak olursak, en etkin olan sefiksimi sırasıyla seftibuten, seftriyakson, amoksisilin/klavülanat (yüksek dozaj), sefdinir, sefpodoksim, sefüroksim, sefprozil, sefaklor, klaritromisin, lorakarbef, ko-trimoksazol, azitromisin ve amoksisilinin izlediğini görürüz. S. pneumoniae'ye karşı etkinlik sıralaması ise seftriyakson, amoksisilin, amoksisilin/klavülanat (yüksek dozaj), sefdinir, sefpodoksim, sefprozil, sefüroksim, klindamisin, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, lorakarbef, ko-trimoksazol, sefiksim ve seftibuten şeklindedir (3). Bu sıralamalar bize ilk seçenek ilaçların AOM'de neden ilk tercih olmaları gerektiğini daha iyi göstermektedir. Perforasyonlu otitis mediaların tedavisi, perforasyonsuz AOM gibidir; ek olarak ofloksasinli kulak damlaları kullanılabilir (33). TEDAVİ SÜRESİ: Tedavi süresi hastanın iki yaşın altında olduğu veya şiddetli vakalarda 10 gün, iki-beş yaşında ve hafif-orta şiddette yakınmaları olan çocuklarda yedi gün, altı yaş ve üzerinde olup hafif-orta şiddette yakınmaları olan çocuklarda beş-yedi gün olmalıdır. Bu süreler, komplikasyonsuz hastalar ve azitromisin dışındaki oral antibiyotikler içindir; komplikasyon varlığında ve şiddetli AOM lerde tedavi süresi uzatılabilir (2). TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI: Kırk sekiz - 72 saatlik antibiyotiksiz gözlemden veya antibiyotik tedavisinden sonra kulak ağrısında, ateşte, kulakzarındaki bombelikte veya otorede hiçbir değişikliğin olmaması; AOM'de tedavi başarısızlığı olarak tanımlanır. AOM ye özgü olmayan belirtilerde ve bulgularda (örneğin burun akıntısı, orta kulak efüzyonu) azalma olmaması, klinik başarısızlık olarak değerlendirilmemelidir. Antibiyotik verilmeden gözlenen bir çocuğun saatte iyileşme göstermemesi durumunda yüksek dozajda amoksisilin/klavülanat amoksisilin/klavülanat (90/6,4 mg/kg/gün, iki dozda) (erişkinlerde amoksisilin bileşeni üzerinden günde 2-3 g, iki dozda) başlanmalıdır. İlk tedavi olarak yüksek dozajda verilen amoksisilinden yarar görmeyen hastalarda ikinci seçenek ilaçlara geçirir. Bunlar; ilk seçenek olan amoksisilinin etki etmediği penisiline dirençli S. pneumoniae'ye etkili olmalı, bunun yanı sıra H. influenzae'nin ve M. catarrhalis'in β-laktamaz üreten suşlarını da kapsamalıdır. Bunlardan yüksek dozaj amoksisilin-klavülanat, tedavi başarısızlığı durumunda ilk tercih edilecek ilaçtır; ancak kusma gibi nedenlerle oral tedavinin mümkün olmadığı, amoksisilin-klavülanat kullanımı sonucunda da tedavi başarısızlığı görüldüğü veya tanısal timpanosentezde yüksek dirençli S. pneumoniae bulunduğu durumlarda seftriyakson kullanılabilir. İM veya İV seftriyakson (50 mg/kg, günde tek doz) AOM de etkili bir antibiyotiktir; ancak yalnızca parenteral yolla verilebilmesi, mikroflorayı olumsuz yönde etkilemesi ve bakterilerde direnç gelişimine yol açması gibi dezavantajları vardır. H. influenzae ye, M. catarrhalis e veya penisiline duyarlı S. pneumoniae ye bağlı AOM lerde 50 mg/kg lık tek bir doz; %100 e yakın bir başarı sağlar. Etken PDSP olduğunda (penisilin için MİK>1,0 μg/ml) bakteriyolojik kür oranı ikinci dozda %52, üçüncü dozda %97 dir; dolayısıyla tedavi başarısızlığı için kullanıldığında seftriyaksonun üç dozunun da yapılması, uygun bir yaklaşım olacaktır. Klindamisin (30-40 mg/kg/gün, üç dozda; azami dozaj: 1,8 mg/gün) (erişkinlerde günde 3-4 kere mg) de

11 diğer antibiyotiklere yanıtsız AOM'lerde kullanılabilecek bir ilaçtır; ancak H. influenzae ve M. catarrhalis üzerine etkili değildir. makrolitlere dirençli S. pneumoniae suşlarının genellikle klindamisine de dirençli olduklarını akılda tutmak gerekir; bu nedenle klindamisin, AOM'de tek başına veya üçüncü kuşak sefalosporinle birlikte kullanılabilir (2). İkinci seçenek ilaçlarla da tatminkar bir klinik yanıt alınamazsa, levofloksasin veya linezolit gibi sıradışı ajanları kullanmadan önce, mirengotomi veya timpanosentez açısından bir kulak-burun-boğaz uzmanına danışılabilir. Her iki girişim de kulak ağrısını belirgin şekilde ve hızla azaltır. Mirengotomi, AOM komplikasyonlarından mastoidit, labirentit, merkezi sinir sistemi enfeksiyonu mevcutsa ve bağışıklık baskılanması durumunda etkenin yalıtılması yönünden yararlıdır. Kusma ve letarji gibi yangının orta kulakla sınırlı olmadığını telkin eden bulguları olan küçük bebeklerde timpanosentez yapılması ve orta kulak sıvısından kültür alınması önerilmektedir. TEDAVİ SONRASI KONTROL MUAYENESİ: Kontrol muayenesinin zamanı için önerilen sabit bir süre yoktur. Bu süre, hekime ve hastanın durumuna göre değişiklik gösterir. Örneğin, AOM'yi şiddetli geçiren bir bebek hemen ertesi gün veya hangi yaşta olursa olsun kulak ağrısı devam eden bir hasta, tedavinin başlangıcından sonraki birkaç gün içinde tekrar değerlendirilmelidir saat içinde durumu iyiye gitmeyen hastalar, yeniden muayene edilmelidirler; eğer tedavi uyuncundan emin olunursa ve yeni bir enfeksiyon odağı yoksa durum, tedavi başarısızlığı olarak kabul edilip gerekli antibiyotik değişikliği yapılmalıdır. Tekrarlayan AOM öyküsü olan bir hasta, iki hafta sonra kontrole çağırılabilir. İlk kez AOM geçiren ve hızla iyileşen bir çocuğun kontrolü bir ay sonra yapılabilir. Bu çocuk büyük bir çocuksa kontrole çağırılması gerekmeyebilir. Perfore olmuş bir kulakzarı genellikle saat içinde kendiliğinden iyileştiğinden (%75-90) (sırasıyla 2,5-7 ve 7-12 yaş kümesinde) kontrol muayenesinde kulak akıntısının durmuş ve kulakzarının eski bütünlüğüne kavuşmuş olması beklenir (34). Orta kulaktaki efüzyon, klinik iyileşmeden haftalarca, hatta aylarca sonra bile devam edebilir. AOM li çocukların %50-60 ında 10 günlük tedavi sonrası orta kulak efüzyonu sürmektedir. Bu oran, tedaviyi izleyen bir ayın sonunda %30-40 a, ikinci ayın sonunda ise %20 ye iner. Tedaviden üç ay sonra, kulağında hâlâ efüzyon bulunan çocukların oranı, %10 un altındadır. Efüzyonu tedavi etmek için yeniden antibiyotik tedavisine başlamak efüzyonun iyileşmesini hızlandırmadığı gibi, PDSP ile oluşabilecek kolonizasyon ve invaziv hastalık risklerini artırır. Kronik EOM'lerde timpanostomi tüpü yerleştirilmesi, yarar sağlayabilir. Adenoidektomi, efüzyonu uzun süre kalan çocuklarda efüzyonun sebat etme süresini kısaltabilir. TEKRARLAYAN OTİTİS MEDİA VE KORUNMA: İlk kez AOM geçiren çocuklarda üç ay içinde AOM nin tekrarlama oranı iki yaşından küçüklerde %55, 2-5 yaşındakilerde %25, beş yaşından büyüklerde %10 dur. Tekrarlayan AOM'de görülen etken, yine S. pneumoniae dir. AOM tedavinin bitiminden birkaç güç sonra tekrarlarsa etken, genellikle daha önce geçirilen enfeksiyondaki etkendir ve nedeni, mikroorganizmanın orta kulaktan veya nazofarenksten eradikasyonunun sağlanamamasıdır; dolayısıyla başlangıçta yanıt alınan ilaçtan farklı bir antibiyotikle tedavi edilmesi önerilir. AOM iki hafta ya da daha sonra tekrarlarsa buradaki etkenin olasılıkla ilk enfeksiyondakinden farklı olduğu düşünülür; dolayısıyla daha önceki tedaviden bağımsız olarak, yeni başlanacak tedavide ilk seçenek ilaçlardan birinin kullanılması uygun olur. Rekürren AOM'nin işitme kaybı gibi uzun dönem sekelleri pek nadirdir (35,36). Antimikrobiyal profilaksi, patojenlerin nazofarenksteki sıklığını azaltarak AOM atağı sayısını azaltır; ancak bu azalma yalnızca profilaksi

12 süresince ve yılda 1,5, ayda 0,09 atak düzeyindedir. AOM yi önlemek için antibiyotik kullanılması, toplumda PDSP nin yaygınlaşmasında önemli bir etkendir; bu nedenle son Amerikan Pediyatri Akademisi kılavuzunda rekürren AOM'den bir otolarengoloji konsültasyonu endikasyonu olarak söz edilmekte, ancak kemoprofilaksi önerilmemektedir (2). Tekrarlayan otitis media profilaksisinde ek olarak kullanılabilecek bir yöntem, aktif bağışıklamadır: Yirmi üç değerli pnömokok polisakkarit aşısı T-hücresinden bağımsız bir bağışıklık yanıtına neden olması, dolayısıyla yalnızca B hücrelerini uyarabilmesi nedeniyle bağışıklık belleğinin işe katılmadığı, ancak kısa süreli bir bağışıklık yanıtı sağla, üstelik AOM'nin asıl görüldüğü yaş kümesinde (<2) etkisizdir (37). Konjüge pnömokok aşısı T-hücresine bağımlı, antikor düzeyleri yüksek, bağışıklık belleği etkin bir bağışıklık yanıtı oluşturmaktadır. İki yaşın altındaki çocuklar için de etkilidir. Heptavalan aşı AOM etkeni pnömokokların %75'ini, bu arada penisiline, makrolitlere ve birden çok antibiyotiğe dirençli suşları (6B, 9V, 14, 19F, 23F) de kapsamaktadır. Konjüge pnömokok aşısı, aşıdaki S. pneumoniae suşlarına bağlı ve genel AOM sıklığını bir miktar azaltmaktadır. Pnömokok aşısı AOM ataklarını %7, timpanostomi tüpü takılması operasyonlarını ise %20-39 oranında azaltır. Pnömokok aşısı olanlarda pnömokoka bağlı AOM'ler %34, aşıdaki suşlara bağlı AOM ler %57 oranında azalır; ancak aşı dışı pnömokok suşlarıyla oluşan AOM lerde %27-33, H. influenzae AOM lerinde %11 artış olur. Tekrarlayan AOM'lerde yıllık atak sayısında azalma olmamaktadır. Bu veriler aşının içeriğindeki pnömokok suşlarının nazofarenksteki kolonizasyonunu azalttığı, ancak bunların yerini aşıdışı mikroorganizmaların aldığı şeklinde yorumlanabilir. Özetle, bir -Cochrane analizine göre- heptavalan aşının AOM'nin önlenmesinde ne derece etkili olduğu belli değildir (38). On üç değerli aşı ise bu aşıda bulunan 1, 3, 5, 7F, ve 19A serotipleriyle oluşan AOM'lerde %85, tüm pnömokok AOM'lerinde %77, tüm AOM'lerde %60 azalma sağlamıştır; aşıda bulunmayan serotiplerdeki artış önemsizdir (39). Grip aşısının, AOM sıklığını azaltıp azaltmadığı konusunda çelişili sonuçlar alınmıştır (6,40,41). Canlı influenza aşısı, plasebo ve inaktive trivalan aşıya göre influenza nedenli AOM'ye karşı daha fazla koruma sağlarken bir başka çalışmada inaktive trivalan aşının 6-24 aylık çocuklarda AOM'yi önlemediği sonucuna varılmıştır (40,42). Ülkemizde de uygulanmakta olan H. influenzae tip b aşısı AOM yi engellemez; çünkü AOM etkeni olan H. influenzae suşlarının büyük bir çoğunluğu tiplendirilemeyen suşlardır ve H. influenzae tip b aşısı bu suşlara karşı bağışıklık sağlamaz; ancak Avrupa'da yeni lisans alan 10 değerli pnömokoksik tiplendirilemeyen H. influenzae protein D-konjüge aşısı (Synflorix ), nazofarenkste tiplendirilemeyen H. influenzae taşıyıcılığını azaltmasıyla bu konuda etkili olabilir (43). Solunumsal sinsisyum virüsü (RSV) immün globülini kullananlarda AOM sıklığı azalırken RSV monoklonal antikorları ile bu azalmayı sağlamak mümkün olmamıştır. Timpanostomi tüpleri, tekrarlayan AOM ataklarını önlemede etkili değildirler; ancak orta kulak efüzyonunun sebat etme süresini kısaltırlar. Timpanostomi tüplerinden gelen akıntı, orta kulak enfeksiyonu lehine yorumlanmalı ve tedavi edilmelidir; ancak semptom ve bulguların sebat ettiği durumlarda etken, Pseudomonas aeruginosa olabilir ve AOM için kullanılan ilaçlarla sonuç alınamayabilir. Ateş veya ağrı varsa yukarıda anlatılan AOM tedavisi uygulanır. Ateş veya ağrı yoksa ofloksasinli göz/kulak damlası yeterli olacaktır.

13 Bebeğe en az ilk altı ay boyunca anne sütü verilmesi, bebeği yatar konumda beslememek, bebeğe ikinci altı ayda emzik kullandırmamak ve çocuğu tütün dumanından uzak tutmak AOM gelişmesini engelleyebilir (2). Ksilitollü (beş karbonlu bir şeker alkolü) sakız çiğneyen çocuklarda AOM'nin tekrarlama sıklığı, sükrozlu sakız çiğneyenlere göre daha az olarak bulunmuştur. Bu etki, muhtemelen ksilitolün S. pneumoniae nin nazofarenks epiteline tutunmasını ve böylece bakteri kolonizasyonunu engellemesi ile meydana gelmektedir (44). Dekonjestanların, antihistaminiklerin ve kortikosteroidlerin AOM tedavisinde yeri yoktur (29). Şu ana kadar hiçbir alternatif tıp yönteminin AOM de yararlı olduğu gösterilmemiştir. Hastaya zarar verebileceği ve tıbbi tedavinin etkisini azaltabileceği için alternatif tıp uygulamalarından kaçınmak gerekir (29). KAYNAKLAR 1. Shah SS. Otitis. In: Klein JD, Zaoutis TE, editors. Pediatric Infectious Disease Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; p Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131:e Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am. 2013;60: McConaghy JR. The evaluation and treatment of children with acute otitis media. J Fam Pract. 2001;50:457 9, Pelton SI. Otitis media. In: Long SS, editor. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier Inc.; p e4. 6. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services Record No , Acute otitis media (AOM); [2014 Jul 02; cited 2015 Mar 14]; [about 60 screens]. Available from Registration and login required. 7. Dinleyici EC, Yuksel F, Yargic ZA, Unalacak M, Unluoglu I. Results of a national study on the awareness of and attitudes toward acute otitis media (AOM) among clinicians and the estimated direct healthcare costs in Turkey (TR- AOM Study). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77: Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician. 2007;76: Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1996;22: Chonmaitree T, Heikkinen T. Viruses and acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2000;19: Turner D, Leibovitz E, Aran A, Piglansky L, Raiz S, Leiberman A, et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J. 2002;21: Palmu AA, Kotikoski MJ, Kaijalainen TH, Puhakka HJ. Bacterial etiology of acute myringitis in children less than two years of age. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:

14 13. Klein JO, Teele DW. Isolation of viruses and mycoplasmas from middle ear effusions: a review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976;85: Kerschner JE. Otitis media. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics [Internet]. 19th edition. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011 [cited 2015 Mar 13]. Available from: ExpertConsult Web site. Available at Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O, Huovinen P, Ruohola A. Symptoms or symptom-based scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics. 2010;125:e Karma PH, Penttilä MA, Sipilä MM, Kataja MJ. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. The value of different otoscopic findings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989;17: Steinbach WJ, Sectish TC, Benjamin DK, Chang KW, Messner AH. Pediatric residents clinical diagnostic accuracy of otitis media. Pediatrics. 2002;109: Spiro DM, King WD, Arnold DH, Johnston C, Baldwin S. A randomized clinical trial to assess the effects of tympanometry on the diagnosis and treatment of acute otitis media. Pediatrics. 2004;114: Community-acquired pneumonia guideline team, Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence-based care guidelines for medical management of community acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age [Internet]. Cincinnati Children s Hospital Medical Center; 2005 [cited 2013 Mar 12]. Available from: Minks DP, Porte M, Jenkins N. Acute mastoiditis--the role of radiology. Clin Radiol. 2013;68: Dobben GD, Raofi B, Mafee MF, Kamel A, Mercurio S. Otogenic intracranial inflammations: role of magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging TMRI. 2000;11: Syrjänen RK, Herva EE, Mäkelä PH, Puhakka HJ, Auranen KJ, Takala AK, et al. The value of nasopharyngeal culture in predicting the etiology of acute otitis media in children less than two years of age. Pediatr Infect Dis J. 2006;25: Goldstein NA, Casselbrant ML, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Intratemporal complications of acute otitis media in infants and children. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 1998;119: Uitti JM, Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O, Ruohola A. Symptoms and otoscopic signs in bilateral and unilateral acute otitis media. Pediatrics. 2013;13:e De Beer BA, Graamans K, Snik AFM, Ingels K, Zielhuis GA. Hearing deficits in young adults who had a history of otitis media in childhood: use of personal stereos had no effect on hearing. Pediatrics. 2003;111:e American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2001;108: Siegel RM, Kiely M, Bien JP, Joseph EC, Davis JB, Mendel SG, et al. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics. 2003;112: Hirschmann JV. Methods for decreasing antibiotic use in otitis media. Lancet. 1998;352:672.

15 29. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113: Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, Paradise JL, Bluestone CD, Blatter MM, et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics. 1991;87: Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Press J, Leiberman A, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22: Engorn B, Flerlage J, editors. The Harriet Lane - Handbook A Manual for Pediatric House Officers. 20th edition. Philadelphia, PA: Saunders; Bance M, Rutka JA. Topical treatment for otorrhea: issues and controversies. J Otolaryngol. 2005;34 Suppl 2:S Rollin M, Rogers P, Robinson P. Natural history of pediatric tympanic membrane perforation. Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol Soc Eur Acad Otol Neurotol. 2011;32: Alho OP, Läärä E, Oja H. What is the natural history of recurrent acute otitis media in infancy? J Fam Pract. 1996;43: Ryding M, Konradsson K, Kalm O, Prellner K. Sequelae of recurrent acute otitis media. Ten-year follow-up of a prospectively studied cohort of children. Acta Paediatr Oslo Nor ;86: Jansen AGSC, Hak E, Veenhoven RH, Damoiseaux RAMJ, Schilder AGM, Sanders EAM. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD Fortanier AC, Venekamp RP, Boonacker CWB, Hak E, Schilder AGM, Sanders EAM, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Dagan R. Near-elimination of otitis media caused by 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) serotypes in southern Israel shortly after sequential introduction of 7-valent/13-valent PCV. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2014;59: Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR, Kearney DH, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290: Ozgur SK, Beyazova U, Kemaloglu YK, Maral I, Sahin F, Camurdan AD, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine for prevention of otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25: Block SL, Heikkinen T, Toback SL, Zheng W, Ambrose CS. The efficacy of live attenuated influenza vaccine against influenza-associated acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2011;30: Plosker GL. 10-Valent pneumococcal non-typeable haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine: a review in infants and children. Paediatr Drugs. 2014;16: Bussell N, Skillman D. Otit. In: Gates RH, editor. Enfeksiyon Hastalıkları Sırları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; p