Nadir Görülen Retinal Damar Hastalıkları

Transkript

1 Özlem Yalçın Tök OKÜLER İSKEMİK SENDROM Oküler iskemik sendrom (OİS) kronik ve ciddi karotis arter hastalığına bağlı olarak, gözün ön ve arka segmentinde ortaya çıkan kronik oküler hipoperfüzyon sonucu görülen nadir bir durumdur. OİS ortalama 65 yaş civarında izlenir. 50 yaş altında nadiren görülür. Erkek/kadın oranı 2/1 dir. Ciddi karotis arter trombozu ya da yetmezliği olan hastaların %5 inde görülür. Genellikle etkilenen gözle aynı taraftaki karotis arterde %90 ya da daha fazla stenoz mevcuttur. Olguların %20 sinde bilateral tutulum vardır. Karotis arterdeki ateroskleroz OİS un en sık sebebidir. Karotis arter anevrizma diseksiyonu, dev hücreli arterite sekonder gelişen OİS olguları literatürde mevcuttur. Teorik olarak Behçet hastalığı, travma ve inflamatuar olaylara sekonder gelişen karotis arter tıkanıklıkları sonucu OİS gelişebilir. Patogenez Karotis arterdeki %90 stenoz ipsilateral santral retinal arter (SRA) perfüzyon basıncında yaklaşık %50 azalmaya neden olur. OİS genellikle bilateral tıkanıklıklarda ya da internal ve eksternal karotis arter arasında kollateral sistemin zayıf olduğu olgularda gelişir. Tam tıkanıklık olsa bile iyi gelişmiş kollateral sistemi olan hastalarda OİS gelişmeyebilir. OİS olgularının %50 sinde karotis arter %100 tıkalıdır ve bunların da %10 unda bilateral %100 tıkanıklık vardır. Klinik Bulgular Hastaların %90 ından fazlası etkilenen gözde görme kaybı ile başvurur. Görme kaybı 2/3 hastada haftalar içinde gelişirken yaklaşık %12 hastada aniden gelişir. %10 hasta ise amarozis fugax denilen gelip geçici görme kaybından bahsederler. Amarozis fugax lı hastaların 2/3 ünde ipsilateral karotis arter %75 ya da daha fazla oran- DOI: /DERMAN.4427 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özlem Tök, Göz Hastalıkları AD. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye. T.: DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1

2 da tıkalıdır. Ayrıca hastaların bir kısmı parlak ışık maruziyeti sonrası görme azalması ve görmenin tekrar eski haline dönmesi için gereken sürenin uzadığından şikayet ederler. Bu durum vertebrobaziler hastalığa sekonder gelişen oksipital lob iskemisinde de görülür. İnternal karotis arter diseksiyonunda migren aurasına benzer pırıltılı skotomlar rapor edilmiştir. Hastaların %40 ı oküler anjina olarak adlandırılan etkilenen taraf göz ve orbital alanda ağrıdan şikayet ederler. Bu glob ve /veya duradaki iskemiye bağlı olabilir. Hastaların görme keskinliği (GK) bimodal bir dağılım gösterir. Etkilene gözlerin %43 ünde GK 20/20 ile 20/50 arasında iken %37 sinde parmak sayma düzeyinde ya da daha kötüdür. Tanı evresinde ışık hissi kaybı düzeyinde görme kaybı görülmezken genellikle neovasküler glokom (NVG) a sekonder ışık hissi kaybı olur. OİS li gözlerde görmenin doğal seyri kesin değildir, fakat rubeozis iridis varsa gözlerin %90 ından fazlasında hastalığın tanısından sonra 1 yıl içerisinde yasal körlük gelişir. Bu hastalarda tanı zamanı çok önemlidir ve tam yapılmış panretinal fotokoagülasyon (PRP) hastaların %35 inde rubeozisi yok etmekte etkilidir. Alında belirginleşmiş kollateral damarlar sıklıkla görülür ve bunlar eksternal karotis sistem ile bağlantı sağlar. Bu kollateral damarlar dev hücreli arteritteki genişlemiş hassas damarlarla karıştırılmamalıdır. Temporal arter biyopsisi ile bu önemi kollateral kan akımı kaynağı kapanabilir. Bulgular Ön Segment Bulguları Tanı anında 2/3 hastada iris neovaskülarizasyonu (NVİ) bulunur. Bu hastalarda açı fibrovasküler doku ile kapalı bile olsa ancak yarısında GİB yüksek olarak ölçülür. Bu durum siliyer cisimdeki bozulmuş perfüzyon, aköz yapımında azalmayla açıklanabilir. Rubeozis iridisli hastalarda sıklıkla flare, keratik presipitatlar, kornea ödemi, ektropion üvea izlenebilir. Tek taraflı olgularda çeşitli derecelerde lens opasifikasyonları vardır. Arka Segment Bulguları Retinal damarlarda genellikle daralma veya venlerde tortüyözite olmaksızın genişleme görülür. Tortüyözite olmamasıyla santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT) ndan ayrılabilir. Venöz dilatasyona boncuklanma da eklenir, fakat diabetik retinopatideki kadar belirgin değildir. Retinal hemorajiler hastaların %80 ninde görülebilir. Genellikle midperifer retina da yerleşim gösterirler ancak arka kutbada uzanabilirler. Nokta ya da leke şeklindeki kanamalar en sık görülenler olmasına rağmen alev şeklinde kanamalar da olabilir. Kanamalar genellikle iskemiye bağlı küçük çaplı damarların endotel hücrelerindeki harabiyetine bağlı gelişir. SRVT ına göre daha az sayıda ve birleşme eğilimi göstermeyen kanamalar şeklindedirler. Mikroanevrizmalar yine sıklıkla arka kutup dışında izlenir ancak makulada da görülebilir. Optik disk ve retinada neovaskülarizasyonlar görülebilir. OİS olgularının %35 inde optik diskte, %8 inde retinada neovaskülarizasyon ve vitreus jelinin traksiyonuna bağlı olarak %4 ünde vitreus hemorajisi bildirilmiştir. Hastaların %12 sinde kiraz kırmızısı görünümlü makula görülür. SRA in embolik tıkanmasına sekonder ya da genellikle NVG da olduğu gibi göz içi basıncı (GİB) nın SRA perfüzyon basıncının üzerine çıkması ile oluşur. 159 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

3 Diğer arka segment bulguları ise %6 atılmış pamuk görünümlü lekeler, %4 spontan retinal arter pulsasyonu, retinal arterlerde kolesterol embolisidir. Anterior iskemik optik nöropati (AİON) ve nadiren retinada arteriyovenöz bağlantılar izlenebilir. Tanı Fundus Fluoresein Anjiografi (FA) Kol-koroid ve kol-retina zamanı OİS da uzamıştır. OİS li olguların %60 ında yamalı ya da gecikmiş koroid dolumu izlenir. Flöreseinin görülmesini takiben normalde 5 sn içinde koroid dolumu tamamlanır. Hastaların %95 inde retinal arteriyovenöz transit zamanı uzamıştır. Normalde temporal vasküler arkadlardaki majör retinal venlerin tamamen dolma zamanı, karşılığındaki retinal arterlerde ilk boyanın görülmesinden sn sonradır. Bu bulgu OİS için oldukça sensitiftir. Gözlerin %85 inde FA nın geç fazında retinal damarlarda boyanma izlenir. Hem büyük hemde küçük damarlarda, arterlerde venlerden daha fazla boyanma olur. OİS hastalarının 1/6 sında makulada sızıntı ve ödem olabilir. Belirgin sızıntı olmasına rağmen diabetik makula ödemi (MÖ) ve postoperatif gelişen MÖ ndeki kadar belirgin kistoid yapı göstermez. Optik diskte şişme olmaksızın hafif-orta derecede boya tutulumu ve optik diskte hiperflöresans izlenir. Elektroretinografi Elektroretinografide (ERG) b dalgası iç retinal katlardaki Müller ve bipolar hücrelerin aktivitesine, a dalgası ise dış retinal katlardaki fotoreseptör hücrelerin aktivitesine karşılık gelir. OİS da hem a hem de b dalgasının amplitüdü azalır ya da yok olur. SRA tıkanıklığında ise sadece iç retinal katlarda iskemi olduğundan b dalgası etkilenir. Karotis arter stenozuna sekonder retinal iskemili gözlerde b dalgasının osilatuar potansiyelinin amplitüdü azalır. Karotis Arterlerin Görüntülenmesi Karotis dubleks ultrasonografi (USG), %75 ten fazla varolan karotris arter stenozunun tespit edilmesinde %88 oranında doğru sonuç veren non-invazvis bir testtir. Karotis arter stenozu düşünülen hastalarda ilk yapılması gereken tanısal yöntemdir. Renkli Doppler USG, retrobulber hemodinamiğin değerlendirlmesinde non-invaziv bir yöntemdir. Magnetik rezonans (MR) anjiografi ve bilgisayarlı tomografik (BT) anjiografi spesifitesi ve sensitivitesi yüksek minimal invaziv yöntemlerdir. Karotis arter anjiografisi %90 ya da daha fazla stenozu olan ve cerrahi düşünülen hastalarda yıllarca altın standart tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak komplikasyonları ve yüksek maliyeti nedeniyle bu gün yerini MR ve BT anjiografiye bırakmıştır. Çelişkili durumlarda son seçenek olarak kullanılmalıdır. Diğer Testler Fotostres testi, tanı değeri düşük olmakla birikte kullanılabilecek yardımcı bir yöntemdir. Retinanın oksijen ihtiyacının arttığı parlak ışık maruziyeti gibi durumlarda görmenin normale dönüş süresini izler. Oftalmodinamometri, tek taraflı OİS olgularında azalmış oküler perfüzyondaki azalmayı ortaya koyar. Oftalmodinamometrenin olmadığı durumlarda üst kapağa yapılacak hafif bası, OİS olgularında oftalmoskopik muayenede retinal arter pulsasyonunu ortaya çıkarabilir. SRVT nda bu bulgu gözlenmez ya da daha güçlü bir bası gerektirir. 160 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

4 Tedavi OİS tedavisi multidisiplinerdir. Oküler Tedavi Ön segment inflamasyonunun kontrolü için topikal steroid ve sikloplejik ajanlar, GİB nın yüksek olduğu durumlarda oküler anti-hipertansif ajanlar kullanılabilir. Prostoglandinler oküler enflamasyonu arttırabileceklerinden kullanılmamalıdırlar. Oküler neovaskülarizasyon durumunda PRP, fundus görüntülenemiyorsa periferik retinaya kriyoterapi uygulanabilir. NVG için antimetabolitlerle trabekülektomi, seton cerrahiler ya da siklodestrüktif uygulamalar yapılabilir. MÖ nde ve NVİ nda intravitreal anti-vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) ve steroidler kullanılabilir. Cerrahi Tedavi OİS kesin tedavisi karotis artere stent konulması ve endarterektomidir. Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışması %70-99 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik (amarozis fugax, inme, geçici iskemik atak) hastalarda uygulanabileceğini yayınlamışlardır. 2 yıl içinde inme riski pıhtılaşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubunda %26 iken, karotis endarterektomisi yapılanlarda %9 olarak bulunmuştur. Avrupa Karotis Cerrahisi Çalışma Grubunun verilerine göre ise %0-29 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik hastalardaki inme riski endarterektomi yapılan grupta pıhtılaşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubuna göre farklı bulunmazken, %50-69 oranında karotis arter stenozu olan semptomatik hastalarda 5 yıl içinde inme riski endarterektomi yapılan grupta %16, pıhtılaşma önleyici ajanlarla tedavi edilen kontrol grubunda %22 olarak bulunmuştur. Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi çalışmasının, Avrupa Karotis Cerrahisi Çalışma Grubunun ve Veterans Affairs çalışmasının elektronik ortamdaki verileri üzerinden yapılan çalışmada %70 ve daha fazla karotis arter stenozu olan semptomatik hastalarda endarterektominin daha faydalı olduğu belirtilmiştir. Maalesef %100 tıkanıklık durumunda bu işlemler etkisizdir. Bu durumda ekstrakraniyelden intrakraniyele bypass cerrahisi uygulanmış ancak görme kaybının ve inmenin önlenmesinde etkili bulunmamıştır. NVİ, siliyer cisim hipoperfüzyonu ve aköz salınımının azaldığı normal ya da düşük GİB lı olgularda karotis arter reperfüzyonu aköz yapımının artmasına ve GİB nda ciddi yükselmeye neden olabilir. ATILMIŞ PAMUK GÖRÜNÜMLÜ LEKELER Atılmış pamuk görünümlü lekeler yüzeyel retinada sarı-beyaz ya da beyaz-gri renkte bulut benzeri lezyonlardır. Genellikle arka segmentte lokalizedir. Fovea tutulumu olmadıkça GK de kayba neden olmazlar. Diabet dışında 6-12 hafta içerisinde kaybolurlar. Retinal arteriyoler obstrüksiyona sekonder gelişen fokal iskemi sonucunda oluşur. Bu fokal iskemi sinir lifi tabakasında aksonal akımın durmasına ve akson içerisinde organeller özellikle mitokondrilerin birikmesine neden olur. Fundusta bir tek atılmış pamuk görünümlü leke dahi görülse etiyolojik açısından araştırılmayı gerektirir. Atılmış pamuk görünümlü lekelere olgularının %95 inde bir sistemik hastalık eşlik eder. Etiyolojide en sık etkenler hipertansiyon ve diabettir. Retinal arter tıkanıklığı yapan tüm emboli ve iskemi yapan etiyolojik faktörler yine atılmış pamuk görünümlü leke nedeni olabilir. İnfeksiyöz ajanlardan insan immün yetmezlik virüsü (HIV) 161 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

5 araştırılmalıdır. Fungemi, bakteriyemi, Rocky Maountain benekli ateşi (Rickettsia rickettsii), kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae), Leptosipirozis, Onkoserkiyazis etken olabilir. İDİOPATİK JUKSTAFOVEAL TELENJİEKTAZİ İdiopatik jukstafoveal (makular, perifoveal, parafoveal) telenjiektazi (İJRT), peri foveal alandaki kapiller damarların artmış tortüyözitesi, dilatasyonu ve anormal eksudayonu neticesinde merkezi görme alanı kaybına neden olan etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır. Genellikle tek taraflı ya da bilateral olarak orta-ileri yaş hastalarda görülür. Histopatolojik olarak gerçek bir telenjiektaziden ziyade retinal kapiller damarlara ait yapısal bir bozukluktur. İlk olarak 1968 yılında Gass tarafından idiopatik jukstafoveolar telenjiektazi olarak tanımlanmıştır yılında Gass ve Blodi tarafından IJRT biyomikroskobik ve FA bulgularına göre 3 gruba ayırılmıştır. Bu sınıflamaya göre; Grup 1A. Konjenital unilateral jukstafoveal telenjiektazi: Coat s hastalığının bir formudur. Tipik olarak semptomlar 40 lı yaşlarda erkeklerde ortaya çıkar. Anomali makulanın temporal yarısında bir-iki disk çapı alanında ortaya çıkar. Sirsine sert eksudalar ve retinal ödem ile karakterizedir. Bulguların makulaya uzanması nedeniyle genellikle görme etkilenir ancak çoğu zaman GK 20/40 ya da daha iyidir. FA da erken evrede hem yüzeyel hem de derin kapiller ağda hızlı dolma ve geç evrede sızıntı görülür. Grup 1B. İdiopatik unilateral fokal jukstafoveal telenjiektazi. Erkeklerde orta yaşta ortaya çıkar. Foveal avasküler zon (FAZ) kenarında 1 saat kadranı alanını kapsayan kapiller telenjiektazi görülür. GK çok iyidir. FA da geç dönemde sızıntı şeklinde görülür. Grup 2A. Bilateral idiopatik akkiz jukstafoveal telenjiektazi. En sık izlenen formudur. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta 5. ve 6. de katta görülür. Tipik olarak bilateral simetrik 1 disk çapı alanında foveanın temporal yarısında telenjiektazik damarlar mevcuttur. Fundus muayenesinde mikroanevrizmalar, artmış retinal kalınlık, dik açılı venüller ve minimal eksudasyon görülür. FA da tipik olarak erken dönemde bilateral ve simetrik olarak hızlı boyanan, orta ve geç dönemde sızdıran anomaliler saptanır. Gass ve Blodi grup 2A jukstafoveal telenjiektazinin progresyonunu 5 evrede tanımlamıştır. Evre 1. Oftalmoskopik bulgu yoktur. FA da erken evrede kapiller dilatasyon var ya da yok, geç evrede fovea temporalinde hafif boyanma olabilir. Evre 2. Jukstafoveal alanda hafif bir grileşme ve FA da erken evrede telenjiektazik damarlar saptanır. Evre 3. Hastalarda yavaş ilerleyen görme azlığı başlar. Tipik olarak fovea temporalinde dilate, retinanın derinliğine dik açı yapan venüller mevcuttur. FA da permeabilite artışı görülür. Evre 4. Progresif görme azlığı vardır. Dik açılı venüllerin arkasında siyah hiperplastik RPE plakları görülür. Biyomikroskopta intraretinal siyah plaklar görülür. FA da geç boyanma ve retina pigment epiteli (RPE) hiperplazisinin olduğu kısımda hipofloresans görülür. Optik koherens tomografi (OKT) de pigment plağı hiperreflektans gösterir. Ayrıca fotoreseptör tabakada incelme ve fotoreseptör iç segment/dış segment (IS/ OS) bandında devamlılık kaybı, fotoreseptör hücre kaybına ait fotoreseptör tabakada kistoid boşluklar görülür. Evre 5. Foveanın temporal yarısında pigment plaklarının olduğu bölgelerde subreti- 162 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

6 nal neovaskülarizasyon ve buna sekonder hızlı görme kaybı, subretinal hemoraji, diskiform skar gelişir. Evre 2 den itibaren hastaların yarısında lezyonların komşuluğunda çok sayıda ince, altın rengi kristal depozitler görülür. Grup 2B. Juvenil gizli ailesel jukstafoveal telenjiektazi. Erken yaşta gelişen bilateral telenjiektazi ve subfoveal neovaskülarizasyon ile karakterizedir. Pigmente plaklar ve kristal depozitler görülmez. Grup 3A. Tıkayıcı idiopatik jukstafoveal telenjiektazi. Genellikle 5. dekatta bilateral simetrik 1 disk çapından daha küçük bir alanda telenjiektazi ile birlikte kapiller oklüzyon ile karakterizedir. Bilateral FAZ genişlemiştir. Merkezi görme kaybı vardır. Çeşitli sistemik hastalıklarla (polistemia, hipoglisemi, ülseratif kolit, multipl myelom, kronik lenfosittik lösemi gibi) birliktelik gösterebilir. Grup 3B. Santral sinir sistemi (SSS) vaskülopatisinin eşlik ettiği gizli, idiopatik, jukstafoveal telenjiektazi. Orta ileri yaşlarda santral sinir sistemi hastalıklarının eşlik ettiği jukstafoveolar telenjiektazi, kapiller ağda ilerleyici oklüzyon, FAZ da genişleme ve bilateral santral görme kaybı ile karakterizedir. Bazı hastalarda optik disk soluk, derin tendon reklekslerinde anormallikler olabilir. Grup 3 de diğer gruplardan farklı olarak terminal kapiller ağda anevrizmal genişleme ve FA da daha az sızıntı görülür yılında Yanuzzi ve ark. çeşitli tiplerdeki makular telenjiektazili 36 hastanın OKT ve yüksek hızlı stereo anjiografik bulgularına dayanarak başka bir sınıflama yapmışlardır. Bu sınıflamaya göre; Tip 1. Anevrizmal telenjiektazi. Orta yaşlı erkekelerde tek taraflı idiopatik eksudatif jukstafoveal retinal telenjiektazi ile karakterizedir. Gass sınıflamasında grup 1A ve 1B ye karşılık gelir. Tip 2. Periferal telenjiektazi. Orta yaşlı bireylerde her iki gözünde başlangıçta fovea temporalinde sonra foveanın çevresinde grimsi retinal yansıma şeklinde görülür. Telenjiektazik eksudasyon, foveal atrofinin olduğu non-proliferatif evre ve subretinal neovaskülarizasyon ve fibrozisin olduğu proliferatif evre olarak 2 evreye ayrılır. Gass sınıflamasında grup 2A ya karşılık gelir. Tip 3. Oklüziv telenjiektazi. Çok nadirdir. Görsel prognoz kötüdür. Hematolojik ve nörolojik hastalıklarla birliktelik gösterir. 6. dekatta görmenin ilerleyici olarak azaldığı, jukstafoveal kapiller oklüzyon ve terminal kapiller ağda anevrizmal dilatasyonla karakterizdir. Optik atrofi görülebilir. FA da sızıntı olmaksızın kapiller dilatasyon görülür. Gass sınıflamasında grup 3 e karşılık gelir. Tedavi Grup 1A da telenjiektazik sızdıran damarlara fokal lazer uygulaması MÖ ve eksudasyona bağlı GK de azalma için iyi olabilir. İntravitreal uygulamaların MÖ ve GK üzerine etkileri konusunda literatürde çelişkili sonuçlar vardır. Grup 1B de tedavi FAZ a yakın lezyonlar olması nedeniyle önerilmez. Tedavisiz prognoz iyidir. Grup 2A. Non-proliferatif evrede intravitreal anti-vegf ajanlar FA daki sızıntıyı azaltabilir. Ancak GK üzerine olan etki, daha önceden varolan fotoreseptör değişiklikleri nedeniyle sınırlıdır. İntravitreal steroidler de denenmiş, ancak yan etkileri ve patofizyoloji göz önüne alındığında etkisinin ya az ya da hiç olmadığı görülmüştür. Fotodinamik tedavi (FDT), fokal non-proliferatif evrede önerilmemektedir. Proliferatif evrede ise ekstrafoveal neovaskülarizasyon varlığında lazer uygulanabilir. FDT ise ne- 163 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

7 ovasküler damarların retina içinde olması nedeniyle retinaya sekestre olan boyanın fotoaktivasyona uğraması nörosensöriyel ve RPE ne zarar vermektedir. Çalışmalarda telenjiektazik damarlardan sızıntının devam etmesi ve GK artışı olmamasına rağmen neovasküler damarların gerilediği bildirilmektedir. Anti-VEGF ajanlar ile neovaskülarizasyonda azalma, FA da sızıntıda azalma, makula kalınlığında azalma ve GK de artma bildirilmektedir. Bu tedavilerin kombinasyonları (FDT+intravitreal anti-vegf, FDT+intravitreal steroid) ile de iyi sonuçlar alınabilir. Ancak uzun dönemde nüksler görülebilir. Son yıllarda retinanın dejeneratif hastalıklarında nörotrofik faktör olarak adlandırılan moleküllerin fotoreseptör hücrelerindeki kaybı yavaşlattığı gösterilmiştir. Bu faktörlerden biri olan siliyer nörotrofik faktörün hayvan modellerinde intravitreal enjeksiyon ile kon dış segmentinde rejenerasyona, gangliyon hücrelerinde aksonal büyüme ve dendritik formasyonda değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Kan-retina bariyerini geçemeyen bu faktörün tedavide kullanımı amacıyla encapsulated hücre teknolojisi ile intraoküler ve ekstraoküler kullanım için implantlar oluşturulmuştur. Makular telenjiektazili, 21 yaşından büyük, GK i 20/50 den daha iyi, OKT de IS/OS bandında bozulma olan 7 hastaya implant inferotemporal kadrandan limbusun 3.75 mm gerisine 2 mm lik sklerotomiden vitreus içine yerleştirilmiştir. 36 ay sonunda hem en-face OKT ile hem de mikroperimetri ile fotoreseptör defekt alanının genişlemediği gösterilmiştir. COATS HASTALIĞI İlk olarak 1908 yılında retina vasküler değişiklikleri ve eksudasyonu ile karakterize idiopatik bir durum olarak tanımlanmıştır de ise Leber çok sayıda anevrizma ve retinal dejenerasyonu olan (Leber in milier anevrizması) hasta serisini tanımlamış ve bunun Coats hastalığının hafif formu olduğu sonucuna varmıştır. Şu an ise pek çok yazar tarafından bu iki klinik antitenin aynı hastalığın farklı ekspresyonları olduğu kabul edilmektedir. Coats hastalığı intraretinal ve subretinal eksudasyonlara neden olan telenjiektazik, anevrizmal damarların ve eksudatif retina dekolmanı (RD) nın olduğu idiopatik retinal telenjiektazidir. Coats hastalığında asıl bozukluk damar duvarındadır. Etkilenmiş damarlarda odaksal ya da anevrizmal genişlemeler, telenjiektaziler, tortüyözite artışı, kılıflanma görülür. Damar duvarındaki nekroz yoğun subretinal ve intraretinal lipit birikintilere ve bu retina alanlarına komşu hemoraji, ödem ve avasküler alanların oluşmasına neden olur. Genellikle hastalık tek gözü tutar, ancak olguların %5 inde bilateral tutulum olabilir. Bilateral olan olgular asimetriktir ve ikinci göz daha hafif bir seyir gösterir. Erkekleri kadınlara göre 3 kat daha fazla tutar. Ortalama tanı yaşı 8-10 dur. Ancak 3 aylık kadar küçük ve 79 yaş kadar ileri yaşlarda da görülebilir. Ancak Coats hastalarının 2/3 üne 10 yaşından önce tanı konur. Coats hastalığının tam olarak genetik kalıtımı bilinmemesine rağmen pek çok çalışmada bir retinal protein olan Norrin ın eksikliğinin patogenezde etkili olabileceği üzerinde durulmuştur. Tek taraflı Coats hastalığı olan 9 erkek çocuğun enüklee gözlerinde yapılmış çalışmada Norrie hastalığı geni olan NDP gen mutasyonu tespit edilmiştir. Son zamanlarda yapılan moleküler genetik çalışmalar, Coats hastalığının, retinal hipovaskülariteler olarak bilinen, Norrie hastalığı, ailesel eksudatif vitreoretinopati, fasioskapulohumeral müsküler distrofi, osteoporozis psödoglioma sendromunu içeren genetik bozukluklarla ilişkili spektrumun bir parçası olabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalıklar periferik retinada 164 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

8 telenjiektazik damarlarla ilişkili yetersiz vaskülarizasyonla karakterize benzer oküler fenotipi gösterirler. Klinik Bulgular Bir çalışmada 150 Coats hastası incelenmiş ve en sık görülen başvuru bulguları görmede azalma (%43), şaşılık (%23), lökokori (%20), ağrı (%3), heterokromi (%1), nistagmus (%1) olarak tespit edilmiştir. Olguların %8 i ise asemptomatik olarak bildirilmiştir. Yaklaşık %90 olguda ön segment bulguları normaldir. Katarakt (%8), iris neovaskülarizasyonu (%8), dar ön kamara (%4), ön kamarada kolesterol (%3) görülebilir. Retinal bulgular ise retinal telenjiektazi (%100), intraretinal eksudasyon (%99), eksudatif RD (%81, bunun %42 si subtotal RD, %58 i total RD), retinal hemoraji (%13), retinal makrokist (%11), vazoproliferatif tümör (%6), optik disk neovaskülarizasyonu (%1) şeklindedir. Telenjiektaziler %50 olguda alt ve temporal kadranda ekvator ile ora serrata arasında iken, %30 olguda ekvator ile makula arasındadır (Resim 1A). Makula bölgesinde izlenme oranı ise %1 dir. Eksudasyon altın sarısı rengindedir ve telenjiektazi bölgesinin yakınında ya da makulada yerleşim gösteririr (Resim1B). Bu eksuda ileri evrelerde fibrozisi uyarabilir ve makular fibrozis gelişebilir. Resim 1. Coats hastalığı, makula temporalinde yerleşik retinal telenjiektazi (A); makulada Coats hastalığının takip ve tedavisinde kolaylık sağlaması amacıyla çeşitli sınıflamalar yapılmıştır. Bunlar içerisinde en geniş seriye sahip olan Shields ve ark yılında yayınladıkları sınıflamaları yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Burada hastalık 5 evreye ayrılmıştır. Evre 1. Retinal telenjiektazi Evre 2. Telenjiektazi ve intraretinal eksudasyon Evre 2A. Extrafoveal eksudasyon Evre 2B. Foveal eksudasyon Evre 3. Eksudatif RD Evre 3A. Subtotal RD Evre 3A1. Ekstrafoveal RD Evre 3A2. Foveal RD Evre 3B. Total RD Evre 4. Total RD ile birlikte artmış GİB Evre 5. İlerlemiş son evre hastalık sıklıkla fitizis bulbi. Shields ve ark. larının çalışmasına göre hastaların %1 i evre 1, %14 ü evre 2, %69 u evre 3, %15 i evre 4, %2 si evre 5 olarak saptanmıştır. 165 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

9 Hastalığın klinik seyri değişkendir, ancak genellikle ilerleyicidir. Maalesef foveal eksudasyon ve RD nedeniyle sıklıkla makular fonksiyon zarar gördüğünden görsel prognoz kötüdür. Genç hastalarda hastalık daha hızlı ve şiddetli bir seyir gösterir. Final GK hastaların %16 sında 20/50 ya da daha iyi iken, %8 inde 20/60-20/100, %29 unda 20/200- parmak sayma, %47 sinde el hareketi-ışık hissi kaybı düzeyinde olmaktadır. Gelişebilecek sekonder komplikasyonlar koroidal neovaskülarizasyon, traksiyonel ya da eksudatif RD, vitreus hemorajisi, iridosiklit, NVG dur. Tanıda en iyi yöntem fundus muayenesinde tipik bulguların tespit edilmesidir. FA da kapiller yatakta genel dilatasyon, daha geniş damarlarda anevrizmal genişlemeler nedeniyle erken hiperflöresans ve intraretinal eksudasyon ile kapiller non-perfüzyon alanlara bağlı hipoflöresans görülür. Geç evrede ise anormal damarlardan sızıntı ve subretinal sıvıya bağlı hiperflöresans görülür. A ve B mod USG, dar ya da kapalı huni RD nda operasyon öncesi retinal mobiliteyi, retinal kalınlığı değerlendirmede, retinoblastom ayırıcı tanısını yapmada solid kitle ya da kalsifikasyon olup olmadığını görmede kullanılabilir. Yine ayırıcı tanı için BT ve MRI dan da faydalanılabilir. Ayırıcı Tanı Çocukluk çağında Coats hastalığının lökokoriye neden olan retinoblastom, prematüre retinopatisi, RD, persistan hiperplastik primer vitreus, konjenital katarakt, toksokariyazis, koroid kolobomu, pars planit, inkontinentia pigmenti, Norrie hastalığı ve ailesel eksudatif vitreoretinopatiden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayrıca eksudatif RD yapan Senior-Loken sendromu, epidermal nevüs sendromu, kromozom 13 delesyonu, Turner sendromu, Alport sendromu, fasiyoskapulohumeral müsküler displazi, Hallerman-Streiff sendromu, aplastik anemi gibi sistemik hastalıklar ile retinal ven tıkanıklığı, retinitis pigmentoza, üveit, idiopatik retinal gliozis, retinal displazi, morning glory sendromu gibi oküler patolojilerden de ayırılmalıdır. Erişkinlerde ise damar değişikliği ve eksudasyon yapan Eales hastalığı, kollajen vasküler hastalıklar, vaskülit, retinal ven tıkanıklığı, diabetik retinopati, regmatojen RD, radyasyon retinopatisi, idiopatik parafoveal retinal telenjiektazi, von Hippel hastalığı, retinal anjiomatozis, ekzofitik kapiller hemanjiom, orak hücreli retinopatisi ayırıcı tanı da akla gelmelidir. Tedavi Tedavinin esas amacı eksudasyonun absorbsiyonunu sağlamak için sızdıran anormal retinal damarların yok edilmesidir. Hafif olgularda lazer fotokoagulasyon ya da transskleral kriyopeksi faydalı olabilirken ileri olgularda cerrahi ya da kombine tedaviler gerektirebilir. Ablatif Tedaviler (Lazer Fotokoagulasyon Ve Kriyoterapi) RD olan ya da olmayan eksudasyonu olan olgularda argon ya da diod lazer fotokoagulasyon tedavi seçeneği olabilir. FA rehberliğinde sızdıran damarlar direkt olarak tedavi edilir. Tüm dalga boylarındaki lazer ışıkları kullanılabilse de özellikle hemoraji ve dekolman varlığında sarıya yakın spektrumdaki lazer ışıkları daha faydalı olabilir. Lezyonlar biyomikroskopla ulaşılamayacak kadar periferde ise ya da genel anestezi altında tedavi gerektiren küçük çocuklara indirek oftalmoskop eşliğinde ya da transskleral lazer veya kriyoterapi kullanılabilir. Eksudaların ya da RD nın çözülmesi 3 ay aldığı için ek tedavi gerekirse yaklaşık 3 ay aralıklarla yapılmalıdır. Aşırı lazer uy- 166 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

10 gulamaları inflamasyona, koroid dekolmanına, eksudasyonun artmasına, koryoretinal anastomozların oluşmasına, epiretinal membran gelişmesine, sempatik oftalmiye, regmatojen RD na, hemorajiye neden olabilir. Kriyoterapi, lazerin efektik olmadığı subretinal eksudasyon ya da RD varlığında uygun bir tedavi yöntemi olabilir. Bir seansta ikiden fazla kadrana uygulanmamalıdır. Ek tedaviler 4 hafta aralıklarla yapılmalıdır. Lazere göre kriyoterapide daha fazla inflamasyon oluşmaktadır. Katarakt, proliferatif vitreoretinopati ve total RD gibi komplikasyonlar da gelişebilir. Farmakolojik Tedaviler intravitreal triamsinolon (İVTA) makula ödeminin ve subretinal eksudasyonun tedavisinde etkin bulunmuştur. Othman ve ark. 4 mg IVTA ile konvansiyonel tedavileri kombine ettikleri 15 hastalık çalışmalarında tüm hastalarda GK de artış kaydetmişlerdir. İntravitreal anti-vegf ler ile de makula eksudasyonu ve subretinal sıvısı olan çocuklarda tek başına ya da IVTA, lazer ya da kriyoterapi ile kombine edilerek etkili sonuçlar alınabilir. Coats hastalarının tedavisinde anti-vegf ler ile ilgili tecrübeler kısa takipli küçük hasta serilerinden oluşmaktadır. Ramasubramanian ve Shields in 8 hastalık serilerinde hastaların tamamında tedavi öncesinde 8 saat kadranı genişliğinde RD ve retinal telenjiektazi, 7 hasta da FA da periferik retinal iskemi tespit edilmiştir. Tedavide tüm hastalara kriyoterapi, intravitreal bevacizumab (1-4 kez) ve 4 hastaya ek lazer uygulanmıştır. 8,5 ay takip sonunda tüm hastalarda retinopati, subretinal sıvı ve 6 hastada retinal eksudasyon gerilemiştir. Ancak 3 hastada vitreusta fibrozis gelişerek traksiyonel RD gelişmiştir. Villegas ve ark. başvuru anında RD olan 24 çocuk hastaya tedavi için geniş spot boyutunda diod lazer fotokoagulasyon ve tekrarlayan intravitreal bevacizumab uygulamışlar ve tüm hastalarda RD nın gerilediği, anatomik başarının sağlandığı rapor edilmiştir. Juvenil başlangıçlı Coats hastalarında anti-vegf ajanların güvenilirliği konusunda daha geniş serilerde kontrollü, uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Erişkin başlangıçlı Coats hastalarında ise güvenilirliği bilinmektedir ve küçük serilerdeki çalışmalarda da etkinliği bildirilmektedir. Cerrahi Tedavi Coats hastalığında eksudatif RD tedavisinde daha az invaziv yöntemler genellikle etkili olmaktadır, ancak kristalin lensin arkasına kadar dayanmış ileri eksudatif dekolmanda ya da regmatojen komponentin olduğu durumda cerrahi tamir gerekebilir. Bunun için olgunun durumuna göre eksternal subretinal sıvı direnajı, skleral çevreleme (buckle), gaz ya da silikon tamponat ile birlikte vitrektomi uygulamaları tek başına ya da kombine olarak uygulanabilir. NVG ya da kapalı açılı glokomu olan son evre olgularda ya da ağrılı görmeyen gözlerede enükleasyon yapılabilir. Hastaların yaklaşık %20 si NVG ya da fitizis bulbi nedeniyle enükleasyon gerektirir. EALES HASTALIĞI Eales hastalığı ilk olarak 1880 yılında Henry Eales tarafından rekürren vitreus hemorajisi ve beraberinde epistaksisi ve konstipasyonu olan genç erkek hastalarda tanımlanmıştır. Eales hastalığı periferik retinanın idiopatik tıkayıcı vaskülopatisidir. Hastalık sıklıkla yaş arasındaki genç erişkinleri etkiler. Erkeklerde daha sık görüldüğü bilinse de erkek ve kadınların eşit oranda etkilendiğini bildiren çalışmalar da vardır. Çoğunlukla bilateral tutulum olur, ancak gözler asimetrik etkilenir. 167 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

11 Patogenez Eales hastalığının etiyopatogenezi konusunda kesin bir veri yoktur, ancak multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. Literatürde sistemik tüberküloz birlikteliği ile ilgili pek çok çalışma bildirilmiştir. Eales hastalığı olan hastaların gözlerinde canlı mikroorganizma gösterilememiş olsa da polimeraz zincir reaksiyonu ile vitreus ve epiretinal membranlarında mikobakterial DNA ya rastlanmıştır. Bu durum etiyopatogenezde tüberküloproteine hipersensitivite reaksiyonu olabileceği yönünde yorumlanmış ve hastaların önemli bir kısmında da Mantoux deri testinin pozitif çıkması bu teoriyi güçlendirmiştir. Ancak diğer bazı çalışmalarda sağlıklı kontrollerin Mantoux deri testinin pozitif çıkacabileceği, Eales hastalığı olanlarda da Mantoux deri testinin negatif olabileceği bildirilmiştir. Eales hastalığında yapılan serolojik çalışmalarda özellikle interlökinler ve tümör nekroz faktör-alfa seviyelerinin yüksek olduğu tespit edilmiştir. Büyüme faktörlerin rolünün araştırıldığı çalışmalarda VEGF, VEGF/PEDF oranı yüksek bulunmuştur. Eales hastalarının epiretinal ve subretinal mebranlarının immünohistokimyasal incelemelerinde T lenfosit infiltrasyonu gösterilmiş olması, hastalığın steroidlere yanıt veren karakteri, etiyopatogenezde immun aracılı mekanizmaların rol oynayabileceğini düşündürmüştür. Klinik Bulgular Hastaların ilk başvuru semptomu uçuşmalar, bulanık görme ya da görme kaybı gibi vitreus hemorajisi semptomları ile olmaktadır. Hastalığın klinik bulguları 3 temel patolojik değişikliğe bağlı gelişmektedir. 1. İnflamasyon (Retinal perivaskülit). Hastaların çoğunda hastalığın erken evresinde gelişir. Vasküler kılıflanma en sık görülen bulgudur. Kılıflanmanın derecesi kan sütununun her iki yanında ince beyaz çizgilenmeden kalın eksudatif kılıflanmaya kadar değişebilir. İnce beyaz çizgilenme damarda devamlı olma eğiliminde iken ağır eksudatif kılıflanma sıklıkla segmentaldir. Başlangıçta venlerde görülen inflamasyon geç dönemde arteriyollerde de ortaya çıkar. Venlerde yer yer dilatasyon ve daralma, tortüyözite artışı, mum alevi kanamalar, vitreusa doğru venlerde çekintiler görülebilir. Keratik presipitatlar, ön kamara da hücre ve flare, vitreusta hücre görülebilir. Yaygın kılıflanması olan hastalarda kistoid MÖ gelişebilir. 2. Periferik non-perfüzyon (İskemi). Bu hastalıkta hastaların tamamında değişik şiddet ve genişlikte periferik retinal non-perfüzyon gelişir. Non-perfüzyon alanı, periferik küçük bir retina alanı olabileceği gibi arka kutbu içine alacak yaygınlıkta olabilir. Non-perfüze alanlar genellikle birbiriyle birleşme eğilimi gösterir ve perfüze retinadan keskin sınırlarla ayrılır. En sık temporal retina etkilenir. Etkilenen bölgede ilk olarak intraretinal hemorajiler sonrasında perfüze non-perfüze retina birleşim yerinde mikroanevrizmalar, venöz boncuklanma, sert eksudalar, arteriyovenöz ve venovenöz anastomozlar görülebilir. 3. Neovaskülarizasyon. Retinal non-perfüzyon neovaskülarizasyon gelişimini tetikler. İskemik retinadan neovaskülarizasyonu tetikleyen VEGF üretimi olur. Neovaskülarizasyon çoğunlukla retina üzerinde perfüze ve non-perfüze alanlar arasında ve daha az oranda disk neovaskülarizasyonu şeklinde olabilir (Resim 2A-B). Bu anormal damarlar tekrarlayıcı kanama eğilimi gösterir (Resim 2C-D). 168 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

12 Resim 2. Eales hastalığı, periferik retinada vasküler kılıflanma ve oklüzyon (A); fluoresein anjiografide (FA) nonperfüzyon alanı, perfüze ve non-perfüze retina alanı arasında vasküler anastomozlar, retinal neovaskülarizasyon ve sızıntı (B) ; vitreus hemorajisi (C); FA da optik disk ve retinal neovaskülarizasyondan sızıntı (D). Neovaskülarizasyona sıklıkla belirgin fibröz proliferasyon eşlik eder. Hastalığın ileri safhalarında fibrovasküler mebranların kontraksiyonuna bağlı traksiyonel RD gelişebilir. NVİ ve NVG görülebilir. Hastalığın seyri ise değişkendir. Hastaların %70 inden fazlasında GK 20/200 den daha iyidir. Vitreus hemorajileri en sık görme kaybı nedenidir. Genellikle hemoraji alt kadrana çöker ve haftalar aylar içerisinde hemoraji rezorbe olarak GK normale gelir. Ciddi kalıcı görme kaybı tekraralayan vitreus hemorajilerine, RD na ya da NVG a bağlı gelişir. Bunların dışında kistoid MÖ, makular delik, retinal telenjiektazi ya da epiretinal mebranlarda görme kaybına neden olan diğer gelişebilecek komplikasyonlardır. Ayrıca Eales hastalığının vestibülokohlear fonksiyon bozukluğu, multipl skleroz, myelopati, migren, inme, Behçet hastalığı, SLE, sarkoidoz gibi çeşitli sistemik hastalıklarla birlikteliği de bildirilmiştir. Ayırıcı Tanı Eales hastalığının ayırıcı tanısı hastalığın evresine göre oküler ve sistemik patolojilerden yapılmalıdır (Tablo 1, 2). 169 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

13 Tablo 1. Eales hastalığını taklit eden retinal vaskülit ile seyreden sistemik ve oküler hastalıklar. Sistemik Lösemi Lyme borreliozis Multiple skleroz Sarkoidoz Sifiliz Sistemik lupus eritematozis Toksoplasmozis Tüberküloz Wegener granülomatozu Oküler Behçet hastalığı Birdshot koryoretinopatisi Coats hastalığı Pars planit Viral retinit Tablo 2. Eales hastalığını taklit eden proliferatif vasküler retinopati yapan sistemik ve oküler hastalıklar. Sistemik Diabet Sarkoidoz Orak hücreli anemi Pars planit Prematüre retinopatisi Oküler Retinal ven dal tıkanıklığı Santral retinal ven tıkanıklığı Coats hastalığı Tanı Eales hastalığı retinal vaskülit yapan oküler ve sistemik inflamatuar ve non inflamatuar hastalıklar dışlandıktan sonra konulması gereken bir tanıdır. Bunun için detaylı hikaye ve sistemik muayene yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar tahlili, serolojik testler (antinükleer antikor, antifosfolipit antikor, romatoid faktör, antinötrofil sitoplazmik antikor, spiroket hastalıklarına yönelik serolojik testler), protein elektroforezi gibi laboratuvar testleri ve akciğer filmi gibi görüntüleme yöntemleri yapılmalıdır. Vitreus hemorajisi varlığında oküler USG ile dekolman varlığı değerlendirilebilir. OKT ile makula tutulumu araştırılabilir. En önemli tanı yöntemi ise FA dır. Aktif vaskülit evresinde FA nın erken döneminde damar duvarında boyanma, geç döneminde ise belirgin sızıntı görülür. Venöz segmentin inflamasyonuna bağlı değişik derecelerde venöz akımda tıkanıklıklar görülür. Venöz staz, tıkanıklığın distalinde venlerde tortüyözite ve kapiller yatakta genişleme ile bulgu verir. Neovaskülarizasyonlar arteriovenöz fazda anormal dallanma paterninin oluşmasına ve sızıntıya neden olur. Venöz inflamasyonun sönmesinin ardından boya sızıntısı ve geç boyanma durur. Sıklıkla inflame venler boyunca derin koroidite bağlı yama paterni görünüm ortaya çıkar. Tedavi Eales hastalığının tedavisi semptomatiktir. Tedavide amaç hastalığın evresine göre retinal perivaskülitin azaltılması, lazer ablasyon ile yeni damarlardan vitreusa kanama riskininin azaltılması ve cerrahi ile gerilemeyen vitreus hemorajisinin ya da vitreus mebranlarının çıkarılmasıdır. Medikal Tedavi Hastalığın aktif perivaskülit evresinde tedavide oral ya da perioküler kortikostero- 170 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

14 idlerin kullanımı oldukça yaygındır. Başlangıçta yüksek konsantrasyonda (1-2 m/kg/ gün) başlanılıp giderek azaltılır. Standart bir kullanım protokolü yoktur. Perioküler steroidler ise özellikle kistoid MÖ nin tedavisi için sistemik tedaviye ek olarak ya da tek taraflı olguların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu amaçla triamsinolon acetonid 40 mg/ml dozlarda posterior subtenon aralığa uygulanmaktadır. Tüberkülin testi pozitif olan hastalarda glukokortikoid uygulamalarına antitüberküloz ajanların eklenmesi bazı araştırmacılar tarafından tavsiye edilmektedir. IVTA uygulamaları da az sayıda literatürde mevcuttur ve hastalarda FA da vasküler boya sızıntısının azaldığı belirtilmiştir. Steroide yanıt vermeyen ya da steroid komplikasyonları gelişen olgularda metotreksat, azotiopürin ya da siklosporin gibi immünsupressif ajanlarda kullanılabilir. İntravitreal bevacizumabın yeni damarları, vitreus hemorajisini azalttığı ve vitrektomi yapılacak Eales hastalarında ameliyata yardımcı olduğu bildirilmiştir. Tekraralayan intarvitreal bevacizumab uygulanan hastalar traksiyonel komplikasyonlar açısından dikkatle takip edilmelidir. Lazer Fotokoagulasyon Yeni damarların varolduğu hastalarda anjiografi rehberliğinde retinal non-perfüzyon alanlarının tedavisinde periferik skatter lazer tercih edilebilir. Posteriora uzanan nonperfüzyon varlığında veya posterior ya da disk neovaskülarizasyonu tespit edildiğinde tedavi posteriora doğru genişletilmelidir. Neovaskülarizasyon yok ise periferik non-perfüzyon alanlarına lazer uygulanmamalıdır. Aktif vaskülit varlığında fotokoagulasyon anjiojenik faktörlerin salınımını ve neovaskülarizasyonu alevlendireceğinden kontrendikedir. Öncelikle kortikosteroid tedavi verilmeli sonrasında lazer uygulanmalıdır. Bazen steroid tedavisi lazer ihtiyacını da azaltabilir. Cerrahi İlk vitreus hemorajileri çoğu zaman açılır ancak tekrarlayan hemorajiler vitreusta traksiyonel bantların ve membranların oluşmasına neden olur. Başlıca vitrektomi endikasyonları açılmayan vitreus hemorajisi, arka kutbu içine alan traksiyonel RD, kombine RD dir. Genellikle Eales hastalığında vitrektomi sonuçları iyidir. Posterior vitreus çoğu zaman retinal yüzeyden ayrılmıştır ve diabetik retinopatiden farklı olarak daha az multipl retinal yapışıklık ve vitreoskizis vardır. Ayrıca vitrektomi sırasında gerekli olgulara lazer fotokoagülasyon uygulanabilir. Görsel sonuçlar erken vitrektomi yapılan olgularda daha da iyidir. EDİNSEL RETİNAL MAKROANEVRİZMALAR Retinanın edinsel makroanevrizmaları retinal vasküler sistemin arteriyel, venöz ya da kapiller sisteminden kaynaklanabilir. Ancak klinikte en sık arteriyel sistem makroanevrizmaları izlenir. Retinal arteriyel makroanevrizmalar (RAM) arka kutupta arteriolar ağacın ilk 3 dalında, bifurkasyon ya da arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde izlenen retinal arterlerin µm çapında sakküler ya da fuziform genişlemesidir. En sık üst temporal arter tutulur. Çoğunlukla yaş arası kadın hastalarda tek taraflı olarak görülür. Olguların %10 ununda bilateral tutulum olabilir. Etkilenen gözlerin %20 sinde aynı damar ya da farklı damar üzerinde multipl anevrizmalar olabilir. Hastalığa hipertansiyon, aterosklerotik hastalıklar, serum lipit ve lipoprotein anomalileri gibi sistemik hastalıklar eşlik edebilir. 171 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

15 Klinik Bulgular RAM çoğu zaman rutin göz muayenesi sırasında farkedilir ve hastalar makula tutulmamışsa asemptomatiktirler (sessiz RAM). En belirgin klinik bulgu ise anevrizmanın rüptürüne bağlı olarak retina altına, iç limitan membran altına, arka hyaloid altına, vitreusa ya da retina içine olan kanama sonucu gelişen ani görme kaybıdır. Sıklıkla aynı anda hem preretinal hem de subretinal kan birikimine bağlı kum saati kanama tipiktir (Rüptüre RAM). Makula ödemi, makula dekolmanı, makula içerisinde lipit eksudasyonu, anevrizmayı çevreleyen sirsine sert eksudalar (Resim 3) gelişebilir (sızdıran RAM). Hemorajilerin çekilmesi ile sekonder epiretinal membranlar gelişebilir. Arteriyovenöz çaprazlaşma alanlarında geniş makroanevrizmalar retinal ven tıkanıklığına neden olabilir. Nadiren de olsa makroanevrizmaların rüptürüne bağlı olarak makuler hole gelişebilir. RPE altına olan kanamalar siyah bir renk alıp malign melanom ile ya da yaşa bağlı makula dejeneresansı ile ilişkili lezyonlarla karışabilir. Resim 3. Sızdıran retinal arteriyel makroanevrizma Uzun dönmede RAM ların çoğunda kanama olduktan sonra ya da kanama olmaksızın tromboz ve fibrozise bağlı spontan gerileme görülür. Bir kısmında ise kronik sızıntıya bağlı kronik makula ödemi ve eksudasyonuna sekonder santral görme kaybı gelişir. Rüptür gelişen olgularda ise makroanevrizma hemoraji içinde gizlenip tanı da güçlüklere neden olur. Hemoraji zamanla çekilir ve sekonder gelişen membran lar görmeyi bozabilir Tanı FA da sıklıkla anjiogramın erken fazında makroanevrizmada hızlı uniform doluş izle- 172 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

16 nir. Eğer anevrizmada spontan gerileme ya da kısmi tromboz var ise pasiyel doluş görülür. Anjiogramın geç fazında makroanevrizmadan sızıntı ya da damar duvarında boyanma olabilir. Tutulan arter tipik olarak açıktır ancak makroanevrizmanın proksimal ve distalinde daralabilir. Makroanevrizmanın çevresinde sıklıkla kapiller mikroanevrizmalar, non-perfüzyon, intraretinal mikrovasküler anomaliler, telenjiektazi görülebilir. Sert eksudalar ve kanamalar flöresansı bloke ederek tanıyı güçleştirebilir. Bu durumda indosiyanin yeşili anjiografi kıymetli bilgiler verebilir. OKT makula etkileniminin olup olmadığı, retinada akut ve kronik yapısal değişikliklerin varlığı ve görsel prognoz açısından faydalı olabilir. Tedavi Spontan gerileme potansiyelleri olduğundan makulayı tutmayan olgularda özellikle sistemik hastalıklar kontrol altına alındığında makroanevrizmalar tedavisiz izlenebilir. Makulada ödem ve eksudasyona neden olan makroanevrizmalar makulada sekonder yapısal değişikliklere sebep olabileceğinden çoğu araştırmacı tarafından lazer fotokoagulasyonla tedavi edilmektedir. Lazer direkt anevrizma üzerine ya da indirekt anevrizmayı çevreleyecek şekilde ya da bu iki yöntem birlikte uygulanabilir. Direkt tedavi sızıntının kaynağı olan anevrizmanın küçülmesini sağlayarak etki eder. İndirekt tedavi ile anevrizma çevresindeki retina ile makula arasına baraj oluşturulur. Kaynaklar 1. Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol 1988;11(4): Aasen J, Kerty E, Russell D, Bakke SJ, Nyberg-Hansen R. Amaurosis fugax: clinical, Doppler and angiographic findings. Acta Neurol Scand 1988;77(6): Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, Welch KM. Scintillating scotomata associated with internal carotid artery dissection: report of three cases. Neurology 1991;41(7): Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int Ophthalmol 1991;15(1): Kearns TP. Differential diagnosis of central retinal vein obstruction. Ophthalmology 1983;90(5): MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 1991;337(8752): Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361(9352): McLeod D, Marshall J, Kohner EM, Bird AC. The role of axoplasmic transport in the pathogenesis of retinal cotton-wool spots. Br J Ophthalmol 1977;61(3): Ashton N. Pathophysiology of retinal cotton-wool spots. Br Med Bull 1970;26(2): Brown GC, Brown MM, Hiller T, Fischer D, Benson WE, Magargal LE. Cotton-wool spots. Retina 1985;5(4): Gass JD. A fluorescein angiographic study of macular dysfunction secondary to retinal vascular disease. V. Retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol 1968;80(5): Gass JD, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Ophthalmology 1993;100(10): Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol 2006;124(4): Takayama K, Ooto S, Tamura H, Yamashiro K, Otani A, Tsujikawa A, et al. Intravitreal bevacizumab for type 1 idiopathic macular telangiectasia. Eye (Lond) 2010;24(9): Rouvas A, Malamos P, Douvali M, Ntouraki A, Markomichelakis NN. Twelve months of follow-up after intravitreal injection of ranibizumab for the treatment of idiopathic parafoveal telangiectasia. Clin Ophthalmol 2013;7: Toy BC, Koo E, Cukras C, Meyerle CB, Chew EY, Wong WT. Treatment of nonneovascular idiopathic macular telangiectasia type 2 with intravitreal ranibizumab: results of a phase II clinical trial. Retina 2012;32(5): Wu L, Evans T, Arévalo JF, Berrocal MH, Rodríguez FJ, Hsu M, et al. Long-term effect of intravitreal triamcinolone in the nonproliferative stage of type II idiopathic parafoveal telangiectasia. Retina 2008;28(2): Hussain N, Das T, Khanna R, Ram LS, Sumasri K. One-year results of verteporfin therapy for subretinal neovascularization associated with type 2A parafoveal telengiectasia. Clin Ophthalmol 2007;1(4): Maia Júnior OO, Bonanomi MT, Takahashi WY, Nascimento VP, Takahashi BS. Intravitreal bevacizumab for foveal detachment in idiopathic perifoveal telangiectasia. Am J Ophthalmol 2007;144(2): DERMAN MEDICAL PUBLISHING

17 20. Arevalo JF, Sanchez JG, Garcia RA, Wu L, Berrocal MH, Rodriguez FJ, et al. Indocyanine-green-mediated photothrombosis (IMP) with intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema secondary to group 2A idiopathic parafoveal telangiectasis without choroidal neovascularization: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245(11): Drummond ES, Rodger J, Penrose M, Robertson D, Hu Y, Harvey AR. Effects of intravitreal injection of a Rho-GTPase inhibitor (BA-210), or CNTF combined with an analogue of camp, on the dendritic morphology of regenerating retinal ganglion cells. Restor Neurol Neurosci 2014;32(3): Chew EY, Clemons TE, Peto T, Sallo FB, Ingerman A, Tao W, et al; MacTel-CNTF Research Group. Ciliary neurotrophic factor for macular telangiectasia type 2: results from a phase 1 safety trial. Am J Ophthalmol 2015;159(4): Leber TH. Über eine durch Vorkommen multipler Miliaraneurysmen charakterisierte Form von Retinal degeneration. Graefes Arch Ophthalmol 1912;81: Maruoka K, Yamamoto M, Fujita H, Tahara Y, Ishibashi T. A case of Coats disease in a low-birth-weight infant. Ophthalmologica 2005;219(6): Black GC, Perveen R, Bonshek R, Cahill M, Clayton-Smith J, Lloyd IC, et al. Coats disease of the retina (unilateral retinal telangiectasis) caused by somatic mutation in the NDP gene: a role for norrin in retinal angiogenesis. Hum Mol Genet. 1999;8(11): Fitzsimons RB. Retinal vascular disease and the pathogenesis of facioscapulohumeral muscular dystrophy. A signalling message from Wnt? Neuromuscul Disord 2011;21(4): Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H. Clinical variations and complications of Coats disease in 150 cases: the 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131(5): Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H, Cater J. Classification and management of Coats disease: the 2000 Proctor Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131(5): Othman IS, Moussa M, Bouhaimed M. Management of lipid exudates in Coats disease by adjuvant intravitreal triamcinolone: effects and complications. Br J Ophthalmol 2010;94(5): Ramasubramanian A, Shields CL. Bevacizumab for Coats disease with exudative retinal detachment and risk of vitreoretinal traction. Br J Ophthalmol 2012;96(3): Villegas VM, Gold AS, Berrocal AM, Murray TG. Advanced Coats disease treated with intravitreal bevacizumab combined with laser vascular ablation. Clin Ophthalmol 2014;8: Jun JH, Kim YC, Kim KS. Resolution of severe macular edema in adult coats disease with intravitreal triamcinolone and bevacizumab injection. Korean J Ophthalmol 2008;22(3): Eales H. Retinal haemorrhages associated with epistaxis and constipation. Brim Med Rev 1880;9: Murphy RP, Gieser SC, Fine SL, Patz A. Retinal and vitreous findings in Eales disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;27(1): Madhavan HN, Therese KL, Gunisha P, Jayanthi U, Biswas J. Polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in epiretinal membrane in Eales disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(3): Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Sulochana KN, Ramakrishnan S. Eales disease--an update. Surv Ophthalmol 2002;47(3): Sen A, Paine SK, Chowdhury IH, Mondal LK, Mukherjee A, Biswas A, et al. Association of interferon-gamma, interleukin-10, and tumor necrosis factor-alpha gene polymorphisms with occurrence and severity of Eales disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52(1): Sen A, Paine SK, Chowdhury IH, Mukherjee A, Choudhuri S, Saha A, et al. Impact of interleukin-6 promoter polymorphism and serum interleukin-6 level on the acute inflammation and neovascularization stages of patients with Eales disease. Mol Vis 2011;17: Biswas J, Rao NA. Epiretinal membrane in Eales disease and other vascular retinopathies. Invest Ophllmlmol Vis Sci 1990; 31(Suppl): Das T, Pathengay A, Hussain N, Biswas J. Eales disease: diagnosis and management. Eye (Lond) 2010;24(3): Namperumalsamy P, Shukla D. Eales Disease. In: Ryan SJ, eds. Retina. Los Angeles, CA, USA: Elsevier-Saunders; 2013.p Das T, Pathengay A, Hussain N, Biswas J. Eales disease: diagnosis and management. Eye (Lond) 2010;24(3): Chanana B, Azad RV, Patwardhan S. Role of intravitreal bevacizumab in the management of Eales disease. Int Ophthalmol 2010;30(1): Thakar M, Bamrolia NR, Raina UK, Ghosh B. Intravitreal bevacizumab as an adjunct to vitrectomy in advanced Eales disease. J Ophthalmic Inflamm Infect 2012;2(2): Patwardhan SD, Azad R, Shah BM, Sharma Y. Role of intravitreal bevacizumab in Eales disease with dense vitreous hemorrhage: a prospective randomized control study. Retina 2011;31(5): Ünver YB. Edinsel retinal makroanevrizmalar. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2011;4(3): Ünlü N. Retinal arteriyal makroanevrizma. Retina-Vitreus 2012;20(Özel sayı): Chew EY, Murphy RP. Acquired retinal macroaneurysms. In: Ryan SJ, eds. Retina. Los Angeles, CA, USA: Elsevier- Saunders; 2013.p DERMAN MEDICAL PUBLISHING