Sağlık bakımı ile ilişkili tüm uygulamalar atık

Transkript

1 KONFERANS Tıbbi ve Tehlikeli Atık Yönetimi Dr. Firdevs AKTAŞ 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Firdevs AKTAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, AnkaRa Sağlık bakımı ile ilişkili tüm uygulamalar atık üretimiyle sonuçlanır. Tıbbi ve tehlikeli atık üretiminde günümüzde en önemli kaynak hastaneler olmakla birlikte sadece bu alanlara sınırlı değildir. Poliklinikler, diş tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar, insan ve veteriner ilaç fabrikaları ve tıbbi araştırma merkezleri yoğun atık üreten diğer merkezlerdir. Ev bakım hizmetlerinde üretilen tıbbi da göz ardı edilmemelidir. Her kurumun hasta özellikleriyle değişen atık çeşitliliğini dikkate alarak atık yönetim planını hazırlayarak uygulaması çok önemlidir. Atık yönetimindeki bu farklı özellikler ülkeler arasında da geçerlidir. Bu özellikler yıllara göre de değişim göstermektedir. Örneğin; tek kullanımlık malzemenin kullanımının artması tıbbi atık üretiminin artışıyla paralellik göstermektedir. Atık Tanımları Tıbbi atık kavramının irdelenmesine tanımlarla başlamak gerekir. İlk tanım için tıbbi atık düzenlemelerinin başlangıcına (Medical Waste Tracking Act of 1988) dönmeliyiz. Bu ilk harekette İnsan ve hayvanların tanı, tedavi ve bağışıklaması sırasında ortaya çıkan la, araştırma ve test laboratuvarlarında üretilen tüm katı tıbbi atık olarak tanımlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri Çevre Koruma Kurumu (US Environmental Protection Agency) tüm sağlık bakım kuruluşlarından kaynaklanan ı tıbbi atık olarak tanımlamaktadır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):

2 Aktaş F. Dünya Sağlık Örgütü, tıbbi ve tehlikeli atık tanımlamalarını yapmadan önce sağlık kuruluşlarında üretilen ın yaklaşık %80 inin evsel nitelikte genel olduğunu işaret etmekte, kalan %20 sinin infeksiyöz, toksik veya radyoaktif risk barındıran olduğunu belirtmektedir. Atıklar infeksiyöz atık, patolojik atık, kesici, kimyasallar (dezenfektanlar, solüsyonlar), ilaçlar (son kullanma tarihi geçmiş kullanılmamış ya da kontamine olmuş ilaçlar, aşılar serumlar), genotoksik (mutajenik, teratojenik, karsinojenik), radyoaktif (radyodiagnostik veya radyoterapötik materyalle kontamine olmuş materyal) ve ağır metal alt başlıklarında incelenmektedir. İnfeksiyöz atık kan ve kan ürünleriyle kontamine maddeler, mikroorganizma kültür ve stokları, izolasyon odalarının ı, hayvan laboratuvarlarından çıkan infekte hayvan ı, kontamine materyal ve ekipman olarak tanımlanmaktadır. Patolojik atık tanımında insan vücut parçaları ve kontamine hayvan karkasları yer almaktadır. Patolojik atık yerine anatomik atık başlığı da zaman zaman kullanılmaktadır (1,2). Ülkemizde tıbbi atık tanımı ve alt başlıkları /25883 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Çevre ve Orman Bakanlığının Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği nden alıntılanarak, kullanılan sözcükler korunarak Tablo 1 de sunulmuştur. Bu tabloda infeksiyöz, patolojik ve kesici delici ın tıbbi atık olarak tanımlandığını görüyoruz. Tıbbi atık grubuna giren bütün ın kırmızı poşetle depolanması zorunlu tutulmaktadır. Tıbbi atık toplanması ve bertarafının belediyeler tarafından yapılması ve maliyetinin atık üreten sağlık kuruluşu tarafından karşılanması istenmektedir (3). Tıbbi atık yönetiminde iki önemli konu irdelenmelidir. Tıbbi ın sağlık çalışanları ve toplum sağlığı açısından riskleri nelerdir? Tıbbi ın hangileri gerçekten infeksiyon riski taşır? İnfeksiyon riski taşımayan tıbbi ın ayrılması ile atık dönüşüm maliyeti azaltılabilir mi? Tıbbi Atıkların Sağlık Çalışanları ve Toplum Sağlığı Açısından Riskleri Tıbbi atıkta infeksiyon oluşturacak mikroorganizma miktarı, canlı kalma süreleri hakkında bilimsel kanıt bulunmamakla birlikte, infeksiyöz potansiyeli olduğu kabul edilmektedir. Ancak sağlık personeli ve toplum sağlığı açısından riski çok düşüktür (2). Evsel ın tıbbi kadar mikroorganizma içerdiği gösterilmiştir. Patojen mikroorganizmalar kesici cisim yaralanmaları sonucu deriden ya da inhalasyon ve oral yolla mukozalardan bulaşabilir. Özellikle kesici delici ın delinmeye dayanıklı atık kutularında toplanması bu yolla bulaşmayı önleyen önemli bir yaklaşımdır. Gelişmekte olan ülkelerde çöp toplayıcılarının şırınga, iğne, kan torbaları gibi tıbbi atık temaslarından kaynaklanan hastalık riski öne çıkabilir. Çöp toplayıcılarının hastalık riskinin hastane çalışanları kadar olduğunu belirten çalışmalar vardır. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir çalışmada HIV infeksiyonu, sağlık çalışanlarından kez daha sık saptanmıştır. İşlem görmemiş ın neden olduğu yanıklar, toksik madde inhalasyonu ve radyasyon riskleri de vurgulanmaktadır (4). Tıbbi Atık Miktarının Azaltılması Tıbbi atık minimalizasyonu maliyet düşürme amaçlı ve yeşil çevre akımları tarafından desteklenmektedir. Sağlık kuruluşlarında atık üretimi gelişmiş ülkelerde daha fazladır. Bu durumun nedeni tek kullanımlık materyallerin daha çok tercih edilmesidir. Az gelişmiş ülkelerde ise tıbbi atık miktarını artıran en önemli neden uygulama hatalarıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmaması evsel la karıştırılması tıbbi atık üretimini artırmaktadır (4-7). Ancak atık ayrıştırmasında da fikir birliği sağlanamamaktadır (8). Bu nedenle atık üretim miktarı ve cinsi aynı özellikteki hastaneler arasında da farklılık göstermektedir (9). Sağlık kuruluşlarında en çok atık üreten bölümler cerrahi servisleri ve ameliyathanelerdir (6). Stall ve arkadaşları çalışmalarında aynı cerrah tarafından yapılan beş total diz artroplasti ameliyatında ameliyat başına 13.3 kg atık üretildiğini saptamışlardır. Bu ın %2.2 si delici atık, %19.2 si ise biyorisk taşıyan atık olarak bildirilmektedir. Atıkların kalan bölümü ameliyat esnasında kullanılan tek kullanımlık plastik materyal, örtüler, ameliyat giysileridir. Bunların hepsinin genel atık sınıfında değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır (10). Tıbbi atık bertarafının çevre kirlenmesine yol açması çevre dostu yeşil cerrahi uygulamanın gerekçesi olarak sunulmaktadır (11). Bu uygulamalarda üç hedef konulmuştur: atık miktarının azaltılması, geri dönüştürülmesi ve yeniden kullanımı (Reduce-Recycle-Reuse) (12). Bu uygulamaların yaygınlaşması mevcut durumda bazı değişiklikler yapmadıkça mümkün görünmemektedir. Tek kullanımlık materyalin yeniden steril edilerek kullanımı, ülkemizin de dahil olduğu birçok ülkede yasaktır. Hasta çıkartısı ile temas etmiş ameliyatta kullanılan her şey tıbbi atık olarak kabul edilmektedir. Bu da tıbbi atık miktarını artıran bir uygulamadır. 100 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):99-103

3 Tıbbi ve Tehlikeli Atık Yönetimi Tablo 1. Sağlık kuruluşlarından kaynaklanan ın sınıflandırılması Evsel nitelikli Tıbbi Tehlikeli Radyoaktif A: Genel Sağlıklı insanların bulunduğu kısımlar, hasta olmayanların muayene edildiği bölümler, ilk yardım alanları, idari birimler, temizlik hizmetleri, mutfaklar, ambar ve atölyelerden gelen : B, C, D, E, F ve G gruplarında anılanlar hariç, tıbbi merkezlerden kaynaklanan tüm. B: Ambalaj ı Tüm idari birimler, mutfak, ambar, atölye vs. den kaynaklanan tekrar kullanılabilir, geri kazanılabilir : Kağıt Karton Mukavva Plastik Cam Metal vb. C: İnfeksiyöz İnfeksiyöz ajanların yayılımını önlemek için taşınması ve imhası özel uygulama gerektiren : Başlıca kaynakları: I. Mikrobiyolojik laboratuvar ı; Kültür ve stoklar İnfeksiyöz vücut sıvıları Serolojik Diğer kontamine laboratuvar ı (lam-lamel, pipet, petri vb.) II. Kan, kan ürünleri ve bunlarla kontamine olmuş nesneler III. Kullanılmış ameliyat giysileri (kumaş, önlük ve eldiven vb.) IV. Diyaliz ı (atık su ve ekipmanlar) V. Karantina ı VI. Bakteri ve virüs içeren hava filtreleri, VII. İnfekte deney hayvanı leşleri, organ parçaları, kanı ve bunlarla temas eden tüm nesneler D: Patolojik Anatomik atık dokular, organ ve vücut parçaları ile ameliyat, otopsi vb. tıbbi müdahale esnasında ortaya çıkan vücut sıvıları: Ameliyathaneler, morg, otopsi, adli tıp gibi yerlerden kaynaklanan vücut parçaları, organik parçalar, plasenta, kesik uzuvlar vb. (insani patolojik ) Biyolojik deneylerde kullanılan kobay leşleri E: Kesici-delici Batma, delme sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek : Enjektör iğnesi İğne içeren diğer kesiciler Bistüri Lam-lamel Cam pastör pipeti Kırılmış diğer cam vb. F: Tehlikeli G: Radyoaktif Fiziksel veya kimyasal özelliklerinden dolayı ya da yasal nedenler dolayısıyla özel işleme tabi olacak : Tehlikeli kimyasallar Sitotoksik ve sitostatik ilaçlar Amalgam ı Genotoksik ve sitotoksik Farmasötik Ağır metal içeren Basınçlı kaplar Türkiye Atom Enerjisi Kurumu mevzuatı hükümlerine göre toplanıp uzaklaştırılır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):

4 Aktaş F. Tablo 2. İnfeksiyöz ve infeksiyöz olmayan tıbbi İnfeksiyöz atık İnfeksiyöz olmayan atık Klinik ve/veya laboratuvar olarak kanıtlanmış infeksiyonu Diğer hastalardan (klinik ve/veya laboratuvar olarak kanıtlanmış infeksiyonu olmayan) kaynaklanan olan hastaların kan ve vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş : Yara yeri infeksiyonu olan hastalarda yara eksüdası ile kirlenmiş HIV, hepatit B ve hepatit C infeksiyonu olan hastaların kanlarıyla kirlenmiş malzemeler Açık akciğer tüberkülozu (ARB pozitif), influenza vb. solunum yolu infeksiyonu olan hastaların solunum sekresyonlarıyla kirlenmiş malzemeler Laboratuvar ı (kültürler, stoklar, infekte hayvanlar) Cerrahide kullanılan ve fazla miktarda kanla (> 20 ml) kirlenmiş eldivenler ve diğer malzemeler Otoklavlanmış laboratuvar ı* Hasta bakımında kullanılan kan ve sekresyon bulaşı olmayan veya az miktarda kanla (< 20 ml) kirlenmiş eldiven ve diğer malzemeler Hasta ile ilgili yeterli bilgi sahibi olunamayan durumlarda (örn. resüsitasyon gibi acil durumlar, acil servis, ambulans hizmetleri vb.) kanla ve vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş tüm Hepatit B, hepatit C veya HIV pozitif hastaların diyaliz ı Klinik ve/veya laboratuvar olarak kanıtlanmış infeksiyonu olmayan hastalarda: Kullanılmış kan transfüzyon torbaları Hasta alt bezleri Çocuk bezleri Az miktarda kanla (< 20 ml) kirlenmiş sargı bezleri, flaster, spanç vb. materyaller Boşaltılmış idrar torbaları Boşaltılmış kolostomi torbaları Tek kullanımlık sürgü/ördek Nazogastrik sonda Endotrakeal aspirasyon sondaları Enteral beslenme tüpleri Böbrek küvetleri Hastanın kanı veya sekresyonlarıyla kirlenmemiş Sargı bezleri Spançlar Pamuk Serum setleri İlaç torbaları Maske Gözlük Önlük Nazal oksijen kanülleri/nebülizatörler Mikroorganizma ile kolonize olan, ancak klinik infeksiyonu olmayan hastalardan kaynaklanan ** * Buhar otoklavında 121 C de 90 dakika süreyle otoklavlanmış laboratuvar ı evsel nitelikli atık olarak güvenle atılabilir. ** Kolonize hastaların vücudunda hastalık yapmaya yetecek miktarda veya konsantrasyonda patojen bulunmadığı için bu hastalardan kaynaklanan infekte atık olarak kabul edilmez. 102 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):99-103

5 Tıbbi ve Tehlikeli Atık Yönetimi Tıbbi atık miktarının azaltılmasında tek seçenek atık tanımlarının yeniden gözden geçirilmesi gibi görünmektedir. Çevre dostu bir yaklaşım ile tıbbi atık işleminin azaltılması amaçlı planlanan Amerika Birleşik Devletleri North Carolina Tıbbi Atık Yönetiminden bazı örnekler verilebilir. Bu uygulamada idrar, feçes, kirli alt bezleri, örtüler, bandajlar, spançlar, kullanılmış eldivenler, vakumlu tüp içinde 20 ml kan, cerrahi sırasında çıkarılan yapay vücut kısımları, implantlar tıbbi atık işleminden çıkarılmıştır. Ülkemizde de Kamu Hastaneler Birliği Başkanlığında maliyet hedefli atık azaltma amaçlı benzer bir çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmada infeksiyöz atık duyarlı konakta hastalık yapmaya yetecek miktarda veya konsantrasyonda patojen (bakteri, virüs, parazit veya mantar) içeren ve insanlarla veya hayvanlarla temas durumunda infeksiyona neden olabilecek atık olarak tanımlanmış, infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan ın ayırımları yapılmıştır (Tablo 2). Tıbbi Atık Bertarafı DSÖ ın zararsızlaştırılmasında maliyet etkin ve çevre dostu yaklaşımların seçilmesini önermektedir. Ülkelerin kullandıkları yöntemler açık alanlara dökme gibi çok uygun olmayan yöntemlerden gömme, açık alanlarda yakma, özel yakma merkezlerinde işlem görme, buhar otoklavı veya mikrodalga yöntemiyle sterilizasyon, dezenfeksiyon gibi güvenli yöntemlere kadar değişmektedir (3). Ülkemizde Çevre ve Orman Bakanlığının Tıbbi Atık 2010 raporunda yataklı tedavi kurumlarında günde ton ve yılda ,94 ton ve ayaktan tedavi hizmetlerinde günde 35.4 ton ve yılda ,13 ton olmak üzere toplam 270 ton/ gün ve ,915 ton/yıl atık üretildiği bildirilmektedir. Aynı raporda ülkemizde %50 kireçle gömme, %34 sterilizasyon ve %16 yakma yöntemlerinin kullanıldığı belirtilmektedir. Aynı raporda tıbbi ın ülke genelinde sterilize edilmeden bertarafı önlemek hedeflenmektedir (13). Sonuç olarak; mevcut atık yönetmeliği infeksiyöz olmayan hasta ının da tıbbi atık olarak kırmızı torbaya atılmasını öngörmektedir. Tıbbi ın tehlikeli ve tehlikeli olmayan atık olarak ayrılması gerekmektedir. Tehlikeli atık başlığı altında kimyasal, genotoksik, sitotoksik ve radyoaktif ın yanında sadece infeksiyöz ve kesici delici yer almalıdır. Bu yaklaşım işlem görmesi gereken atık miktarını azaltan, maliyet-etkin ve çevre dostu bir uygulama sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Waste from health care activities Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) June 6, 2003/52(RR10); Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği. T.C. Resmi Gazete Tarih: Sayı: Hossain S, Santhanam A, Nik Norulaini NA, Mohd Omar AK. Clinical solid waste management practices and its impact on human health and environment - A review Waste Management 2011;31: Komilis D, Fouki A, Papadopoulos D. Hazardous medical waste generation rates of different categories of healthcare facilities. Waste Management 2012;32: Sanida G, Karagiannidis A, Mavidou F, Vartzopoulos D, Moussiopoulos N, Chatzopoulos S. Assessing generated quantities of infectious medical wastes: a case study for a health region administration in Central Macedonia, Greece. Waste Management 2010;30: Diaz LF, Eggerth LL, Enkhtsetseg Sh, Savage GM. Characteristics of healthcare wastes. Waste Management 2008;28: Karakılıç S. Tıbbi atık yönetiminde sık yaşanan zorluklar Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17: Omar D, Nazli SN, Karuppannan SAL. Clinical waste management in district hospitals of Tumpat Batu Pahat and Taiping. Procedia-Socal and Behavoral science 2012;68: Stall NM, Kagoma YK, Bondy JN, Naudie D. Surgical waste audit of 5 total knee arthroplasties Can J Surg 2012;56: Kwakye G, Brat GA, Makary MA. Green Surgical Practices for Health Care Arch Surg 2011;146: Laustsen G. Reduce-Recycle-Reuse: Guidelines for Promoting Perioperative Waste Management Aorn Journal 2007;85: Tıbbi Atık 2010 Yılı Durum Raporu, Çevre ve Orman Bakanlığı Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü, Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):