XVII. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN NOSOKOMİAL ENFEKSİYONLARI:

Transkript

1 XVII. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN NOSOKOMİAL ENFEKSİYONLARI: Santral sinir sisteminin en sık görülen nosokomial enfeksiyonları nosokomial menenjitler, şant enfeksiyonları, ve iatrojenik menenjitlerdir. Bunlar içinde en sık görülenler nosokomial menenjitler ve şant enfeksiyonlarıdır. 1- NOSOKOMİAL MENENJİTLER: Erişkin nosokomial menenjitleri genellikle bir MSS cerrahi girişimini takiben ortaya çıkar, çocuklarda ortaya çıkan nosokomial memenjitler ise genellikle şant enfeksiyonlarını takiben gelişirler. EPİDEMİYOLOJİ: Nosokomial santral sinir sistemi enfeksiyonları nosokomial enfeksiyonlar içinde küçük bir yer tutmasına rağmen mortalite ve morbiditesinin yüksekliği nedeniyle önemlidir. MSS nosokomial enfeksiyonları tüm nosokomial enfeksiyonların % 0.4 ünü oluşturur. 100 kraniyotomiden 1,4 ünde, 100 şant girişiminden 3,9 unda cerrahi yara enfeksiyonu gelişir. MSS cerrahi girişim sayısının ve tekniklerinin artmasıyla birlikte MSS nosokomial enfeksiyon sıklığıda artmıştır. MSS cerrahi girişimleri veya hertür invaziv girişim kendi kapalı mekanındaki MSS in bütünlüğünü ve dolayısıyla defans sistemini bozarak enfeksiyonlara zemin hazırlar. Nosokomial menenjitlerin hemen hepsinde butür bir girişim vardır. BOS ve

2 subaraknoid saha hücresel ve humoral immün sistemin zayıf olduğu bir bölgedir. Subaraknoid sahaya geçen nötrofillerde opsonizasyon, kompleman azlığı ve fagositoz kabiliyetlerinin düşüklüğü nedeniyle tam fonksiyon göremezler. Tüm bunlara rağmen cerrahi girişimler sonrası MSS nosokomial enfeksiyonları nadir görülür. RİSK FAKTÖRLERİ: MSS cerrahi girişimileri ve kalıcı enstrümentasyon nosokomial menenjitler için en önemli risk faktörleridir. Parameningeal infekte bir fokus olması ( sinüzit, cerrahi yara enfeksiyonu v.b.) nosokomial menenjit riskini arttırır. Cerrahii girişimleri takiben skalp enfeksiyonu veya osteit derin dokulara ilerleyerek menenjit veya abse gelişimine neden olur. Postop nosokomial menenjit gelişiminde hastanın preop genel durumunun bozuk olması, operasyon bölgesinin kontamine veya kirli olmasıdan daha önemlidir ( tablo 72 ) Tablo 72: NOSOKOMİAL MSS ENFEKSİYONLARI İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Derin doku enfeksiyonları için risk faktörleri Preop genel durum: Glascow koma skalası < 10 Acil cerrahi girişim Erken reoperasyon Yüzeyel cerrahi yara enfeksiyonları için risk faktörleri Antibiyotik profilaksisinin olmaması Kontamine, kirli yara Operasyon süresi BOS kaçağı KLİNİK: Nosokomial menenjitler yavaş seyirlidir. Postoperatif dönemde ateş veya konfüzyon gelişimi nosokomial menenjitler için

3 önemli ip uçlarıdır. MİKROBİYOLOJİ: Nosokomial menenjitlerin % 38 i enterik gram negatif bakterilerle meydana gelir. Ensık rastlanan etkenler E.coli ve klebsiella spp. dir. Diğer sık rastlanan patojenler S. aureus, S. epidermidis, pnemokoklar ve grup B ve D streptokoklardır. Kraniotomi sonrası cerrahi yara enfeksiyonlarının %52 sinden S. aureus, % 16 sından gram negatif basiller, %15 inden S. epidermidis, %9 undan streptokoklar sorumludur. TANI: MSS cerrahi girişimlerini takiben ortaya çıkan ateş ve konfüzyon nosokomial menenjiti düşündürmelidir. Kesin tanı BOS incelemesiyle konur. Kraniotomi sonrası ortaya çıkan konfüzyonları incelerken Lomber ponksiyon öncesinde kranial BT veya MR ile kafa içi basınç artışı bulgularını aramak gerekir. Postop dönemde fokal nörolojik bulgular veya papil stazı güvenilir bulgular değillerdir. Bu nedenle LP öncesi radiyolojik inceleme şarttır. TEDAVİ: Erken tanı ve tedavi nosokomial menenjitlerde mortaliteyi ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltır. Etken patojen tespit edilene dek olası patojenleri ( özellikle Pseudomonaslar ve S. aureus ) kapsayan ampirik tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla seftazidim, meropenem veya aztreonamdan biri ile vankomisin kombine edilebilir. S. aureus ve S. epidermidis sık rastlanan nosokomial menenjit etkenleridir ve metisilin rezistan suşları endemik nosokomial patojenlerdir. Bu nedenle başlangıç tedavisine vankomisin mutlak konulmalıdır. Etken izole

4 edildikten sonra direnç paternine uygun olarak antibitotikler değiştirilir. Cerrahi girişim sırasında sinüsler açıldıysa ampirik tedavi pnemokoklar, Hib ve anaerobları da kapsamalıdır. 2- ŞANT ENFEKSİYONLARI: Hidrosefali şantları; fazla beyin omurilik sıvısını serebral ventrikülden peritona ( ventrikülo peritoneal = VP) veya serebral ventrikülden sağ atriuma ( ventrikülo atrial = VA ) boşaltırlar. Enfeksiyon riski her ikisindede aynıdır. Şant enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu operasyon sırasında hastanın derisinden bulaşan kommersal bakterilerle meydana gelir. Şant enfeksiyonlarının %45 inden S. epidermidis, %25 inden S.aureus sorumludur. S. epidermidis şant yüzeyine kolayca yapışır ve yüzeyde oluşturduğu biofilm tabakası ( eksopolisakkarit=slime ) sayesinde fagositozdan korunur. Beyin omurilik sıvısının immün defans açısından zayıf olmasıda şant yüzeyine yapışmış patojenlerin ortadan kaldırılmasını zorlaştırır. BOS içinde S. epidermidis yavaş çoğalır, şantın takılmasını takiben enfeksiyon bulgularının ortaya çıkışı uzun zaman alır. KLİNİK: Hernekadar enfeksiyon riski açısından ventriküloatrial ve ventriküloperitoneal şantlar arasında fark olmasada şant enfeksiyonu sırasındaki klinik bulguları birbirinden farklıdır. Şant enfeksiyonlarının büyük bölümü şantın takılmasını takiben 2 hafta içinde ortaya çıkar. Ventrikülo atrial şantlarda bakterilerin kan akımına direk geçişleri nedeniyle intermittan ateş ortaya çıkar. Devamlı antijenik uyarı nedeniyle immun kompleksler oluşur sinovial membranlarda ve glomeruler bazal membranlarda immunkompleks depolanması nedeniyle arthropatier, hipertansiyon ve renal yetmezlik (

5 şant nefriti ) gelişir. Ventrikülo peritoneal şantlarda ise şant enfeksiyonu sonucu gelişen periton irritasyonu nedeniyle omentum şantın distal ucunu sararak enfeksiyonu sınırlamaya çalışır, buda şantın tıkanmasına ve BOS basıncının atmasına neden olur. Nadiren peritoneal apse gelişir. VP şantın distal ucu visseral organları delebilir. Barsak veya vajen içine giren şant ucu polimikrobial enfeksiyona neden olur. Ateş VP şantlarda kontinü ve subfebril, VA şantlarda ise üşüme titremeyle yükselen ateş atakları şeklindedir. Anemi, kas eklem ağrıları, halsizlik, iştahsızlık, uyku bozuklukları şant enfeksiyonlarında sıkca görülen klinik bulgulardır. VP şant enfeksiyonlarında batın distansiyonu ve gaz sık görülen şikayetlerdir. Şant enfeksiyonu devamlı bir antijenik uyarıdır enfeksiyonun süresi uzadıkça immünkompleks birikimine bağlı olarak nefrit, sinovit, ve vaskülitler gelişir. Vaskülite bağlı döküntüler alt ekstremitelerde sınırlı, hemorajik ve ülseredir. VP şantlarda enfeksiyon şantın takılmasını takiben 6 ay içinde ortaya çıkar. Ateş intermittan karakterde ve subfebrildir, sadece %50 vakada ateş görülür.titreme üşümeyle yükselen ateş atakları VP şant enfeksiyonlarında görülmez. Karın ağrısı, distansiyon, batında hassasiyet ve gaz sık rastlanan şikayetlerdir. VP şantlar enfeksiyonu takiben %75 oranında tıkanırlar. Şant tıkanması sonucu başağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon gibi intrakranial basın artışı bulguları ortaya çıkar. 9. aydan sonra VP şantların enfeksiyonu çok nadirdir. VA şant enfeksiyonları ise sinsi seyirlidir aylar hatta yıllar boyunca önemli bir klinik bulgu vermezler. Titremeyle yükselen ateş atakları vakaların %20 sinde görülür. Vakaların %80 den fazlasında anemi, halsizlik, iştahsızlık vardır. Artralji %50, vaskülitik döküntüler %70, ve nefrit ( %30 ) VA şant enfeksiyonunun önemli klinik bulgularıdır. Şant enfeksiyonunun distal uca doğru ilerlemesi sonucu ventrikülit gelişir. Ventrikülit klinikte letarji ve halsizlikle karakterizedir. Ventrikülitin leptomeninkslere

6 ilerlemesi sonucu menenjit bulguları ortaya çıkar. TANI: Sinis seyri ve klinik bulguların diagnostik olmaması nedeniyle şant enfeksiyonu tanısı koymak zordur. Klinik şüphe tanıda en önemli adımdır. VA şant enfeksiyonlarında kan kültürü %90 pozitif bulunurken VP şantlarda kan kültürü pozitifliği %20 ye iner. Tanı için şant ucundan alınan BOS kültürü şarttır. BOS incelemesinde pleositoz varlığı tanıyı destekler ( mm 3 de 100 den fazla beyazküre ) fakat pleositoz olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmez. TEDAVİ: Şant enfekşiyonlarının şant çıkarılmadan tedavisi neredeyse mümkün değildir. Enfeksiyon tespit edilir edilmez şantın çıkarılması esastır. Hidrosefali nedeniyle eksternal drenaj yapılabilir. 2. şantın mümkün olan en geç dönemde takılması reenfeksiyon riskini azaltır. Etken patojen genellikle S. epidermidis tir bu nedenle tedaviye vankomisin ile başlanır, kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre antibiyotik değiştirilir. Tedavide intraventriküler vankomisin (20 mg / kg / gün) + rifampisin (çocuklara 15 mg / kg / gün, erişkinlere 600 mg / gün ), 7 10 gün uygulaması ile başarılı sonuçlar alınmıştır. PROFİLAKSİ: Şant enfeksiyonlarının önlenmesi operasyon sahasının temizliğiyle başlar. Operasyon sahasının traşlanması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Eğer yapılacaksa anestezi

7 indüksiyonuyla beraber verilen 1.5 gr sefuroksim (çocuklar için 25 mg / kg) ve şant tatbikini takiben intraventriküler 10 mg vankomisin uygulaması önerilir. 3- İATROJENİK MENENJİTLER: İatrojenik menenjitler enfeksiyöz olan ve olmayanlar olarak ikiye ayrılırlar. İatrojenik enfeksiyöz menenjitler invaziv girişimlerle leptomeninkslerin bütünlüğünün bozulması ve kontaminasyonu sonucu ortaya çıkar. Lomber ponksiyon, spinal anestezi, epidural kateterizasyon, intratekal uygulamalar ve myelografi girişimleri iatrojenik enfeksiyöz menenjitler için predispozan girişimlerdir. İatrojenik aseptik menenjitler ateş, menenjism ve nörtofilik pleositozla bakteriyel menenjitleri taklit ederler. BOS kültürü ve gram boyamasında etken görülmez. İatrojenik aseptik menenjitler genellikle non steroid anti inflamatuar, immünosüpressan ilaçlar ( azotiopürin, OKT 3 ), antibiyotikler ( özellikle trimetoprim sülfametaksazol ) ve intravenöz immünglobülin uygulamalarını takiben ortaya çıkar. Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda ve diğer kollajen doku hastalıklarında iatrojenik aseptik menenjit görülme sıklığı normal poülasyondan daha fazladır. IX. MYELİTLER Miyelit: enfeksiyöz veya inflamatuar sebeplerle ortaya çıkan medüllospinalisin fonksiyon bozuklukları halidir. Medüllospinalis enfeksiyonlarında nörolojik bulguların dağılımı, etkilenen medüllospinalis segmentine bağlı olarak

8 değişir. Nörolojik bulgular saatler veya haftalar içinde gelişebilir. Medüllospinalis lezyonları klinik olarak aşağıdaki 5 kardinal bulguyla kendilerini gösterirler: 1 Ağrı: lezyonun olduğu bölgedeki lokal spinal ağrı sinir köklerinin etkilenmesi sonucu radiküler ağrılara dönüşebilir. 2 Motor kayıplar: medüllospinalis lezyonlarının tümü değişik derecelerde olmak üzere kas güçsüzlükleriyle seyreder. 3 Sensoryel kayıplar: paresteziler tutulan segmentin yerini göstermede ağrıdan daha önemlidir. 4 Refleksler ve kas tonusunda kayıp: paraplejiler ve spinal şok tablosu arefleksi, atoni ve plantar reflekslerin kaybıyla ortaya çıkar. Yavaş seyirli medüllospinalis patolojileri hiperrefleksi ve hipertoniyle ortaya çıkarlar. 5 Mesane disfonksiyonları: mesane disfonksiyonları medüllospinalis patolojilerinin son dönemlerinde taşma inkontinansı şeklinde ortaya çıkarlar. Kronik myelopatilerde ise küçük spastik mesane idrar tutmakta zorlanma, pollakiüri ve idrar inkontinansına neden olur. Miyelit patogenezinde birçok organizma yer alabileceğinden detaylı anamnez yol göstericidir. Medüllospinalis enfeksiyonları medüllospinalis in mikroplar tarafından direk invazyonu ( primer miyelitler) ve medüllospinalis dışı enfeksiyonların etkilemesi sonucu ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonları ( sekonder miyelitler ) olarak ikiye ayrılır ( tablo 52 ). TABLO 52: AKUT MİYELİTE YAKLAŞIM

9 Akut myelitmotor: paraparezi, paralizi Duyu: radiküler ağrılar, duyu kaybı seviyesi, Tendon refleksleri: yok veya azalmış, Sfinkter disfonksiyonu var, Seyir: anterior, assandan veya trasvers. MR veya BT de medüllospinalis basısı var : SEKONDER MİYELİT MR ve BT de kitle bası yok : PRİMER MİYELİT 1- Epidural absea. Bakteriel b. Fungal, c. Mikobakteriel d. Parazitik 2- Subdural ampiyem, 3- İntraspinal abse a. Bakteriyel b. Parazitik 4- Tümörler 5- Disk rüptürü 6- Vertebra kırıkları BOS lenfositer pleositoz Enfeksiyöz: Enteroviruslar Herpesvirus Retroviruslar Mycoplazma enfeksiyonları Nöroborrelioz Nörobruselloz Nörosfiliz Tüberküloz Post enfeksiyöz: Kabakulak Kızamık Kızamıkcık Influenza EBV Aşılar: Influenza BOS da PNL pleositoz Herpesviruslar HSV VZV EBV CMV Primer myelitler medüllospinalis in enfeksiyoz veya

10 enfeksiyondışı sebeplerle ortaya çıkan inflamasyonu halidir. inflamasyon ganglionlara ( radikülomyelit ) veya meninkslere ilerleyebilir ( meningomyelit ). Myelitler inflamasyonun tipi ve yerine bağlı olarak üç ayrı klinik forma ayrılırlar: 1 Poliomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu gri cevherde sınırlı kalırsa poliomyelit adını alır. 2 Lökomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu ak cavherde sınırlı kalırsa lökomyelit adını alır. 3 Transvers miyelit : medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu bir veya birkaç segment boyunca medüllospialisin tüm yapılarını tutarsa bu durum transvers myelit adını alır. Primer myelitlerin klinik olarak poliomyelit, lökomyelit ve transvers myelit olarak sınflandırılması klinisyene etkeni tahmin etmekte, prognozu belirlemekte ve tedaviyi belirlemekte ışık tutar. Medüllospinalis den çıkan sinir köklerinin ve meninkslerin inflamasyonu ise radikülomyelit ve meningomyelit olarak adlandırılır. Primer myelitler sırasında medüllospinalis deki patolojik değişiklikler patojene, inflamasyonun şiddetine, sitoliz olup olmamasına bağlıdır ve tablo izole reversibl medüllospinalis disfonksiyonlarından diffüz sitoliz ve demyelinizasyonla ilerleyen kalıcı medüllospinalis hasarlarına dek değişebilir. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde veya dışında yer alan lokal enfeksiyon veya inflamasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıdır. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde yer alan patolojiler ve dışında yer alan patolojiler olarak ikiye ayrılırlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelitlerin büyük bölümü yer kaplayan lezyonlar sonucu ortaya çıkan dolaşım bozuklukları ve basıya bağlıdır. Spinal intramedüller abseler sonucu ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıda sekonder myelitler içinde yer alır. Absenin baskısı nedeniyle fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. İntramedüller abseler

11 hematojen, post travmatik veya dermal sinüslerden kaynaklanan lokal inflamasyon odaklarıdır. Subaraknoid sahanın dışında yer alan enfeksiyonlar sıklıkla bakteriyel nadiren mycobakteriyel ve fungal enfeksiyonlardır ve kitle etkileriyle yada arteriyel ve venöz dolaşımı bozarak doku hipoksisi ve ödeme yol açtıklarından medüllospinalis fonksiyonlarını bozar ve myelitlere neden olurlar. Subaraknoid sahanın dışında yer alan ve sekonder olarak medüllospinalis fonksiyonlarını bozan enfeksiyonlar Spinal subdural ampiyemler Spinal epidural abseler Vertebral osteomyelitlerdir. Kitle etkisiyle ortaya çıkan medüllospinalis foksiyon bozuklukları acil cerrahi girişim gerektiriler ve tedavisiz kalırlarsa kalıcı medüllospinalis hasarlarına neden olurlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelit sebepleri SSS yer kaplayan lezyonları bölümünde ayrıntılı olarak incelenmiştir. Sub araknoid sahanın içinde yer alan ve myelit sebebi olan enfeksiyonlardan en önemlileri VZV ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. VZV enfeksiyonlarında dorsal kök ganglionlarının enfeksiyonu sırasında myelit tablosuda gelişebilir. Treponema pallidum a bağlı tabes dorsalis tablosunda ise posterior köklerin enfeksiyonu sırasında myelit tablosu gelişir. Hernekadar herpes ve tabes dorsalis periferik sinir sisteminin enfeksiyonu gibi görülsede inflamatuar reaksiyon medüllospinaliside etkilemekte ve myelite neden olmaktadır.

12 A PRİMER MYELİTLER: Enfeksiyonlara bağlı myelitler içinde en iyi bilineni enteroviral myelitlerdir. Enteroviruslar içinde ise tüm dünyada en yaygın ve sık görüleni poliovirus myelitleridir. Aşılamalar sayesinde gelişmiş ülkelerde poliovirus myeliti oldukça azalmıştır fakat diğer enteroviruslara bağlı myelitler ( coksakivirus A B, Echovirus, Enterovirus ) sporadik vakalar halinde görülmektedir. Poliovirus dışı enteroviral myelitler genellikle daha hafif seyirlidirler ve klinikte paraliziye ilerlemeyen kas güçsüzlükleriyle seyrederler. İmmün süpresse hastalarda ise CMV, HSV, ve VZV virüslerine bağlı primer myelit sendromları görülebilmektedir. Primer myelit sendromlarını klinik olarak post enfeksiyöz ve immün reaksiyonlara bağlı myelitlerden ayırmak güçtür. Viruslar dışında klamidialar, mycoplazma enfeksiyonları, spiroketlerve parazitlere bağlı medüllospinalis embolileri ( shistosoma ve tenya yumurtaları ) da primer myelit sebebi olabilirler. Enteroviruslara bağlı primer myelitlerin tanısı BOS, farinks, kan ve dışkıdan enterovirusların izolasyonu ile konulur. BOS da virusun izolasyonu medüllospinalis invazyonuna işaret eder. PCR ile BOS da virus aranabilir. BOS da spesifik antikorların varlığı ve artan antikor titreleri tanıya yardımcı olur. 1 AKUT ANTERİOR POLİOMYELİTLER: Akut anterior poliomyelitler enteroviruslarla meydana gelirler. Hastalığın bilinen klasik etkeni poliovirus tip 1, 2 ve tip 3 dür. Diğer enteroviruslardan coxaki virus A ve B, Echovirus, enterovirus 70 ve 71 ile daha hafif formlarda akut anterior poliomyelit vakaları tüm dünyada sporadik olarak görülmektedir.

13 PATOGENEZ: Akut anterior poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitolizi ile birlikte, anterior ve intermediate boynuzda inflamasyonla karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibüler çekirdekler ve serebelluma dek çıkabilir. Enteroviral poliomyelitler bifazik seyirlidir. AKUT POLİOMYELİT: Polioviruslar enterovirus ailesinden tek zincirli RNA viruslarıdır, 3 serotipi vardır. Enfeksiyonlar tipe özgü bağışıklık bırakırlar. Enterovirusların neden olduğu medüllospinalis gri cevher ön boynuzunun akut inflamasyonu halidir. Akut ateşli bir viremi dönemini takiben birkaç gün sonra ortaya çıkan asimetrik paralizilerle karakterizedir. Hastalığın % 85 inden poliovirus tip 1 sorumludur. Akut poliomyelit etkenleri: Enteroviruslar Burnhilde ( % 85 ) Lansing Leon Poliovirus tip 1: Poliovirus tip 2 : Poliovirus tip 3: Coksakie virus tip A Coksakie virus tip B Enterovirus tip 70

14 Enterovirus tip 71 EPİDEMİYOLOJİ: 1950 lerin başında yaşanan poliomyelit salgını sırasında polio insidansı de 17 ye dek çıktı de Jonas Salk tarafından geliştirilen inaktif polio aşısı ( IPV )sayesinde epidemiler önlenmeye başlandı. Salk aşıdını takiben kısa süre sonra Albert Sabin tarafından geliştirilen canlı atenüe oral polio aşısı ( OPV ) sayesinde kitlesel aşılamalar mümkün hale geldi ve poliomyelit vakaları hızla azalmaya başladı. Günümüzde gelişmiş ülkelerde poliomyelit vakaları hemen hiç görülmezken OPV aşılamasına bağlı poliomyelitler ortaya çıkmaktadır. Aşıya bağlı poliomyelitler özellikle aşı yapılan çocuklarda ve bu çocuklarla kontağı olan erişkinlerde görülür. Poliovirusların tek doğal konağı insanlardır. Polioviruslar için devamlı taşıyıcılık yoktur fakat enfeksiyonsonrası virus dışkıyla aylar boyunca çıkartılır. Dünya sağlık örgütünün önderliğini yaptığı başarılı aşı çalışmaları sayesinde poliomyelit insidansı son 40 yıl boyunca önemli derecede düşmüştür de olarak bildirilen poliomyelit vaka sayısı 1995 de 6200 e inmiştir, fakat avrupa ülkeleri içinde Türkiye ve Sovyetler birliğinde poliomyelitin hala epidemik olduğu dünya sağlık örgütü raporlarında yer almaktadır. Poliomyelitin endemik olarak görüldüğü bölgelerde vakaların çoğu poliovirus tip I ve nadiren poliovirus tip III ile meydana gelir. Aşılanmamış kişilerde ortaya çıkan poliomyelit vakalarının üçte ikisinden, ve aşılanmıs vakalarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarının çoğundan aşı virusları sorumludur. Virus fekal oral yolla, kontamine sular ve gıdalar aracılığıyla gastrointestinal sistemden bulaşır. Hastalık tropikal bölgelerde yıl boyunca ülkemizde ise yaz ve sonbahar aylarında görülür. Poliomyelit genellikle çocukluk çağlarında nadiren erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Erişkin çağlarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarında paralizi insidansı yüksektir.

15 PATOGENEZ: Fekal oral yolla bulaşan poliovirus orofarinks ( özellikle tonsillalar ) ve distal ince barsaklarda ( peyer plakları ve ince barsak mukozasında ) çoğalır, 7 ila 14 gün arasında süren bu inkübasyon dönemini takiben primer viremi ortaya çıkar primer viremiyle virus retikülo endotelial sisteme yayılır. Vakaların % unda immün sistem bu dönemde enfeksiyonu kontrol eder ve replikasyonu durdurur. Vakaların % 1 2 sinde ise retiküloendotelial sistemdeki virus replikasyonu majör viremi ve disseminasyonla sonuçlanır. Virus SSS e major viremi sırasında hematojen yolla girer. Virusun lumbosakral ve servikal medüllospinalis ön boynuz motor nöron hücrelerine ve dorsal kök ganglionlarına karşı bir tropizmi vardır, ayrıca beyinde hipotalamus, precentral motor korteks, serebellum, pons ve beyin sapınıda tutabilir. Pons ve beyin sapının invazyonu kardio respiratuar disfonksiyonlara neden olur ( bulber polio ). İnvazyon sonucu bu bölgelerde polimorf niveli lökosit ve mononükleer hücrelerin yer aldığı bir inflamasyon ve nöral hücrelerde sitoliz başlar. Poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitoliz, medüllospinalis anterior ve intermediate kısmında reversibl inflamasyon ile karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibuler nukleus ve serebelluma dek ulaşabilir. KLİNİK: Poliovirus enfeksiyonları temel olarak 4 klinik formda seyrederler: 1 Asemptomatik enfeksiyon: poliovirus enfeksiyonlarının % 99 u asemptomatik seyreder ve herhangi bir klinik şikayet ortaya çıkmaz.

16 2 Abortif poliomyelit: en sık görülen klinik formdur. Başağrısı, boğaz ağrısı, bulantı kusma ve hafif ateşle seyreder, spontan olarak iyileşir. 3 Non paralitik polio: ense sertliği, başağrısı, ateş, aseptik menenjit, ensefalit bulgularıyla seyreder, genellikle spontan olarak düzelir. A- Aseptik menenjit: ateş başağrısı ense sertliği ile başlar. BOS da erken dönemde PNL geç dönemde lenfositer pleositoz görülür. Protein artmıştır mg / dl. BOS dan virus izole edilebilir. Poliovirus aseptik menenjiti nadir görülür ve klinik olarak diğer viral septik menenjitlerden ayrılamaz. Poliovirus aseptik menenjiti genellikle 2 ila 10 günde spontan düzelir. B- Poliovirus ensefaliti: poliovirus enfeksiyonlarının nadir görülen klinik formudur ve genellikle infantlarda görülür. Hemen her zaman epilepsilerle seyreder. Klinik olarak diğer invaziv viral ensefalitlerden ayrılamaz, mortalitesi yüksektir. 4 Paralitik polio: ateş ve aseptik menenjit bulgularıyla seyreden majör hastalık dönemini takiben 4 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Tutulan kaslarda fasikülasyonlar, ağrılı kas spazmları, hiperestezi, assandan asimetrik flaks paralizilerle karakterizedir. Fulminan, akut veya subakut başlangıçlı olabilir. Duyu kaybı olmaz. Otonom sinir sistemide etkilendiğinden hipo veya hipertansif ataklar, kardiak aritmiler, gastrointestinal sistemde atoni ve konstipasyon, idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı, artmış veya azalmış terleme görülebilir. Beyin sapının tutulumu ( bulber polio ) hayati tehlike yaratacak solunum paralizilerine neden olur. Paralitik poliomyelit poliovirus enfeksiyonlarının en korkulan formudur, poliovirus enfeksiyonlarının 1000 de 1 i paralitik seyreder ( tablo 53 ).

17 Tablo 53 : poliomyelit % Klinik bulgular Nörolojik bulgular Tanı 90 Kan boğaz Asemptomatik polio sürüntüsü ve 95 dışkıda virus Grip benzeri şikayetler,ateş, Abortif polio primer viremi Minor hastalık 3., 4. Günler 4 8 Boğaz ağrısı Bulantı, kusma, İştahsızlık, başağrısı, Kan, boğaz sürüntüsü ve dışkıda virus Kas ağrıları ve hassasiyeti

18 Bos:İlk 72 saat: Pnl pleositoz, Daha sonra lenfositer Ensefalopati,o pleositoz, İrritabilite, artmış protein o Huzursuzluk, ve normal Non paralitik polioensefalit Aseptik menenjit Ateş ve başağrısında artma,sırt, boyun ağrıları, Kas ağrıları ve hassasiyeti. Meningeal irritasyon bulguları, o Kerning, o Brudzinsky, o Ense glukoz. Seroloji: Serumda artmış antikor titresi, sertliği, BOS da polio ıgm Kaslarda pozitifliği. spazmlar. Kültür: o Kan, o Boğaz, Major hastalık sekonder viremisss fazı Günler 1 2 Ağrılı kas spazmları, Spinal paralizi:o Başlangıçta kaba fasikülasyonlar, o 3. Haftada kalıcı atrofi o o Dışkı, BOS. Fasikülasyonlar, gelişir, Güçsüzlük: Reflekslerin o Akut kaybı; progressif, o Kramaster, Paralitik poliomeningomyeloensefalit o İnfantlarda gövde ve ekstremitelerde, o 5 yaş altı çocuklarda bir o Abdominal, o Dtr, Bulber paralizi; o Hıçkırık, BOS:Lenfososter pleositoz Protein artmış, Şeker normal bacakta, o Disfaji, o 5 yaş üstü o Disartri, çocuklarda kol ve o Aspirasyon, bacaklarda, Solunum o Adolesan v yetmezliği; adultlarda 4 o İrregüler ekstremitede solunum, asimetrik. Otonom instabilite; o Hipotansiyon o Hipertansiyon gün süren enkübasyon dönemini takiben ortaya çıkan

19 viremi ( minor hastlık ) dönemi ateş, halsizlik, bulantı kusma, boğaz ve başağrısıyla karakterizedir. Minör hastalık birkaç günde kendiliğinden iyileşir. 1 hafta sonra menenjit bulguları, sırt ve bacak ağrılarıyla karakterize majör hastalık dönemi başlar. Majör hastalık dönemini takiben ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. İnokülasyon miktarının fazlalığı, İleri yaş, Hamilelik, Tonsillektomi, Travma, İmmün yetmezlikler, Ağır kas egzersizleri ve Kısa süre önce yapılmış IM enjeksiyonlar paralizi gelişme riskini arttıran faktörlerdir. Poliomyelitin klinik bulguları beyin sapı ve medüllospinalis ön boynuz motor nöron harabiyetine bağlıdır. Ateş, kas ağrılarıyla beraber 2 4 günde en üst düzeyini bulan paralizi tablosu gelişir. Kas tutulumları değişkendir, hafif vakalarda izole kas guruplarında güçsüzlük görülürken ağır vakalarda tam quadripleji, flaks paralizi ve reflekslerin kaybı görülür. Paralitik polio sıklıkla bir kol veya bir bacakta sınırlıdır. Paraliziye duyu kaybı eşlik etmez, poliomyelit paralizisi tipik olarak assandan, asimetrik ve proksimalde daha ağırdır. Bulber paralizi sonucu yutma ve solunum fonksiyon bozuklukları gelişir. Başlangıçta kaslarda fasikülasyonlar ve hiperaktif derin tendon refleksleri dikkati çeker. İlerleyen dönemlerde derin tendon refleksleri kaybolur ve flaks paralizi tablosu gelişir. Vakaların %30 unda geçici idrar retansiyonu görülür. Bulbar formda yumuşak damak farinks ve vokal kordların paralizisi, nadiren fasial paralizi ve geçici okulomotor paraliziler görülür. Bulbar tutulumda respiratuar ve vazomotor merkezlerin etkilenmesi sonucu solunum ve dolaşım bozuklukları ortaya çıkar. Paralizi tablosu günler ve bazen haftalar boyunca en üzt düzeyde kaldıktan sonra yavaşca gerilemeye

20 başlar ve vakaların % 60 ı 3, % 80 i 6 ayda tamamen iyileşir. Tam iyileşme iki yıla dek uzayabilir. Akut polio sırasında nadiren ensefalit ve otonom sistem bozuklukları ortaya çıkar. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu bölgesel hiperhidroz, üriner retansiyon, konstipasyon, labil hipertansiyon ve gastrik atoni ortaya çıkabilir. İyileşmeyi takiben vakaların % ında çocukluk veya adolesan dönemi takiben post polio sendromu ortaya çıkar. Post polio sendromu tutulmuş olan kas guruplarındaki güçsüzlük ve paralizinin yavaşca geri gelmesi halidir. Polio atağını takiben düzelen hastalarda yaklaşık 30 yıl sonra ortaya çıkan ve başlangıçta tutulan kas guruplarında halsizlik, kas ağrıları ve kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Hastalık ilk polio atağı sırasındaki kas guruplarını ve dağılımını değiştirmeden eskisi gibi geri gelir. Post polio sendromlarının primer polio atağının iyileşmesi sırasında ortaya çıkan kompansatuar nörolojik iyileşmenin bozulmasına bağlıdır. Bu bozulmanın immünolojik mekanizmalar arcılığıyla, yaşlanmayla veya kompansatuar dönemdeki reinnervasyonun getirdiği aşırı yüke dayanamama sonucu ortaya çıktığıni ileri süren görüşler vardır. Hastalık progressif değildir ve hiçbir zaman primer hastalık sırasındaki paraliziye dek ilerlemez. Bulber polio: bulber tutulumda ilk klinik bulgular larenks kaslarının paralizisine bağlı olarak ortaya çıkan konuşma bozuklukları ve yutma güçlüğüdür. İlk önce IX. Ve X. Kranial sinirler tutulur. Daha sonra solunum kaslarının paralizisi gelişir. Aşıya bağlı poliomyelit: aşıya bağlı poliomyelitler canlı atenüe OPV aşılamalarını takiben ortaya çıkarlar. Vakaların bir kısmı 6 aylıktan küçük çocuklarda ve B lenfosit defekti olanlarda görülür. Vakaların diğer bir kısmıysa OPV aşısı yapılmış çocuklarla teması olan erişkinlerde görülür. Aşıya bağlı poliomyelit insidansı 2 milyonda bir dir. Hastalığın klinik bulguları ve gidişi aynıdır. IPV aşılamaları sayesinde aşıya bağlı poliomyelit sayısı düşmüştür.

21 Poliomyelit mortalitesi % 2 ila 10 arasında değişir ve mortalite genellikle bulbar tutulum sonucu ortaya çıkan solunum felcine bağlıdır. Paralitik poliomyelitlerle en sık karışan hastalık Guillain Barre sendromudur ( GBS ). GBS genellikle simetrik paraliziyle seyreder ve beraberinde duyu kaybıda vardır. BOS da proteinin artmış fakat hücre sayısının normal olması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) GBS için karakteristik bir bulgudur. TANI: Paralizi öncesi viral menenjit döneminde poliomyelitler ile diğer viral menenjit etkenlerini ayırmak güçtür. Poliomyelitin erken döneminde BOS da protein artışı ve pleositoz görülür, ilk 72 saatte PNL hakimiyeti vardır daha sonra lenfosit hakimiyeti görülür. Virus BOS dan nadiren izole edilebilir. İlk 1 haftada virus boğaz, dışkı, ve kandan izole edilebilir. Virusun dışkıyla ekskresyonu 3 haftadan uzun sürer. Polimyelit tanısı akut ve konvalesan dönemde antikor titresinin artışının gösterilmesiyle, BOS da poliovirus spesifik IgM tipi antikorların gösterilmesiyle veya dışkıdan virusun izolasyonuyla konur. Ayırıcı tanıda diğer enteroviral poliomyelit sendromları ( enterovirus 71, coxakie virus A ve B, Echo viruslar ), porfiriler, otoimmün akut nöropatiler ile toksik myelitler göz önünde bulundurulmalıdır. TEDAVİ: Akut paralitik poliomyelit tedavisi semptomatiktir. Etkili bir antiviral tedavisi henüz yoktur. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması hospitalize edilmesi ve fizik aktivitenin kısıtlanmsı gerekir. Kontraktürlerin gelişimini engellemek için pasif egzersizler ve ağrılı kas spazmları için sıcak uygulama yapılabilir. Solunum fonksiyonlarının yakından takibi gerekir. Vital kapasitenin % 50 nin altına inmesi,

22 hipoksi, yutma güçlüğü ve aspirasyon gelişmesi entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir. Ateşin düşmesiyle birlikte fizik tedaviye başlanmalı ve hasta mobilize edilmelidir. 2 LÖKOMYELİTLER: medüllospinalis ak cevherinin enfeksiyonu veya inflamasyonu sonucu ortaya çıkan tablolardır. Lökomyelitler akut, subakut veya kronik seyirli olabilirler. Patogenezden etken patojenin direk invazyonu veya immünolojik mekanizmalar yoluyla medüllospinalis de neden olduğu inflamasyon sorumludur. Akut invaziv lökomyelit etkenleri: Mycoplasma pneumonia Herpes viruslar HIV Subakut ve kronik lökomyelit etkenleri: HIV e bağlı vakuolar myelopati HTLV 1 Lyme borrelioz Nöro sifiliz Aşı ve enfeksiyonları takiben immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkan lökomyelitler: Aşılar Sample tipi kuduz aşısı Japon B ensefaliti aşısı Enfeksiyonlar Kızamık Suçiçeği Kızamıkcık İnfluenza Kabakulak HTLV 1

23 Brucella Psittakoz Kedi tırmığı hastalığı PATOGENEZ: Lökomyelitler enfeksiyonveya inflamasyonlar sonucu medüllospinalis ak cevherinde ortaya çıkan demyelinizasyon veya nekrozlarla karakterizedirler. Demyelinizasyona bağlı lökomyelitler potansiyel olarak reversibl dirler fakat nekrozlara bağlı lökomyelitler irreversibldir. Herpetik lökomyelitler nöronlar aracılığıyla medüllospinalise ulaşırlar, myelin kılıf içinde replike olurlar ve medüllospinalis ak cevherinde nekroz ve inflamasyona neden olurlar. HIV ise fagositik mononükleer hücreler aracılığıyla medüllospinalise ulaşır ve myelin harabiyeti yapar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan lökomyelitler perivasküler lenfositik infiltrasyon ve demyelinizasyonlarla karakterizedir. KLİNİK: Lökomyelitlerin klinik bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişir. Anamnezde geçirilmiş bir hastalık, aşılama, HIV veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar riski, kene ısırığı bulunabilir. Lökomyelitler genellikle sakral bölgeden lumbal bölgeye yayılan güçsüzlük, veya ayak ve bacaklarda kuvvet kaybı ve uyuşmalarla başlar. Güç kaybı ve uyuşmalar gövdeye doğru yayılır. İdrar yapma zorluğu gelişebilir. Nörolojik muayenede assandan flaks paralizi reflekslerin ve duyunun kaybıyla beraberdir. Beraberinde spinal ağrılar veya kök ağrıları yoktur. Hasta kısa sürede tam bir spinal şok tablosuna girer. Bu klinik bulgulara genellikle ensefalopati eşlik eder, paralizilere spinal ağrılar veya kök ağrılarının eşlik etmemesi klinik tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonve

24 aşılamaları takiben ortaya çıkan lökomyelitler monofazik seyirlidirler ( tek bir atak görülür, atak birkaç hafta sürer, kısmen düzelir ve tekrarlamaz). TANI: Lökomyelit tansısı anamnezde geçirilmiş enfeksiyonlar veya risk faktörlerinin tespiti ile klinik bulgulara dayanılarak konulur. Şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. Lökomyelitler yer kaplayan lezyonlara bağlı sekonder myelitlerle karıştığından tanıda yapılacak ilk işlem MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığını ekarte etmektir. Lökomyelitlerde medüllospinalis de ödem görülür. Akut invaziv lökomyelitlerde BOS da lenfosit ve PNL artışı görülebilir. Lökomyelitlerin tanısında BOS bulguları yol gösterici değildir. BOS glükozu normal veya düşüktür, protein normal veya artmış olabilir, BOS kültürlerinde üreme olmaz. BOS da etken patojene yönelik antikorlarda artış görülebilir. Subakut lökomyelitlerde BOS da lenfosit hakimiyeti, normal glukoz, normal veya artmış protein ve elektroforezde oligoklonal bant görülür. Kan ve BOS da şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. MYCOPLAMA MYELİTİ: Mycoplasma enfeksiyonlarının en sık görülen ekstrapulmoner tutulumu SSS komplikasyonlarıdır. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonlarını takiben en sık görülen SSS tutulumu ensefalittir. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonları: Ensefalit Menenjit, Poliradikülit,

25 Myelit. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonlarının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber nörotoksin salınımı, otoimmün mekanizmaların aktivasyonu veya vaskülite neden olarak SSS tutulumu yaptığına dair görüşler mevcuttur. Nörolojik komplikasyonlar genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar. Nörolojik tutulum mycoplasma enfeksiyonu sırasında veya sonrasında gelişebilir. Aktif enfeksiyonvarlığında ortaya çıkan nörolojik tutulumların tedavisinde antibiyoterapi nörolojik şikayetleri hızla ortadan kaldırır. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan nörolojik komplikasyonların tedavisinde ise kortikosteroidler ve plazmaferezin etkisi hala tartışmalıdır. BRUCELLA MİYELİTİ: Brucella enfeksiyonlarının % 2 ila 5 inde nörobruselloz gelişir. Nörobruselloz bulguları genellikle brusella klinik bulgularının üstüne biner. Nörobruselloz subakut veya kronik seyirlidir. Brucella SSS de en sık menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülitlere sebep olur. Brucellaya bağlı SSS tutulumları Menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülit, Ensefalit, Myelit, Radikülopatiler. Brucella myeliti tipik olarak kortiko spinal traktusu tutar ve sensoriel disfonksiyona sebep olmadan saf üst motor nöron sendromuna neden olur. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji görülür, vakaların % 50 sinde etken BOS dan izole edilebilir. Nörobrucelloz tedavisinde doksisiklin ( 100 mg 2 1 PO 3 ay ) ile beraber streptomisin ( 1 gr gün 2 hafta ) veya rifampspin ( 600 mg gün 3 ay )

26 önerilir. Brucella menenjinde erken dönem steroid tedavisi vaskülit komplikasyonlarını önler. HERPES VİRUS LÖKOMYELİTLERİ: Herpes viruslar gurubu içinde HSV tip I ve tip II, VZV, CMV, EBV ve Herpes virus simiae ( makak maymunu B virusu ) invaziv lökomyelit etkenleridir. Herpes myelitleri genellikle immün süpresse hastalarda görülürler ( HSV ve Herpes Virus Simiae hariç ). KLİNİK: Herpes myelitleri non spesifik semptomlarla veya ağır medüllospinalis nekrozları sonucu assandan paralizilerle seyredebilirler. HSV tip I, Tip II ve VZV enfeksiyonlarının seyri sırasındaki deri döküntüleri tanıyı kolaylaştırır. Hastalık yüksek ateş, deri döküntüleri ve hızlı ilerleyen nörolojik bulgularla karakterizedir. TANI: Herpes myelitlerinde BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı ve normal glukoz görülür. PCR yöntemiyle virusun taranması tanı için sensitif ve spesifik bir yöntemdir. İmmün süpressif hastalarda BOS da antikor aranması yanlış negatif sonuçlar verebilir. TEDAVİ: İmmünsüpresse hastalarda lökomyelitler veya transvers myelit ler aksi ispatlanana dek herpes viruslara bağlı kabul edilmeli ve antiviral tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla asiklovir,

27 gansiklovir veya foskarnet verilebilir. Asiklovir dozu mg / kg 8 saatte bir ve 14 gün süreyle. HERPES VİRUS SİMİAE ( B VİRUS ) MİYELİTİ: Herpesvirus simiae maymunlarda bulunan bir herpsevirusdur. Erişkin maymunlardaki prevalansı % 80 leri bulur. Virus primatların ısırmasıyla veya mukazal salgılarıyla direk temas sonucu bulaşır. Herpesvirus simiae 5 ila 30 günlük bir enkübsyon dönemini takiben akut progressif myelit, ensefalit veya meningoensefalit şeklinde ortaya çıkar. Tedavisiz vakalarda mortalite % 70 leri bulur. İlk bulgu virusun giriş yerinde ortaya çıkan ağrılı veziküller ve lenfadenopatilerdir. Daha sonra bölgede uyuşma ve güç kaybı ile beraber viremiye bağlı sistemik şikayetler ( ateş, konjoktivit ) gelişir. Herpesvirus simiae retrograd olarak spinotalamik, spinoretiküler yollarla ilerleyerek hızla ilerleyen assandan ensefalomyelit yapar. Virus önce medüllospinalisi daha sonra beyin sapını, serebellumu ve en sonunda korteksi invaze eder. Myelit bulguları sırasında yani virus beyne ulaşmadan tedavi başlanırsa geç dönem komplikasyonları ( ensefalit, menenjit ) önlenebilir. KLİNİK: Virusun assandan seyri sırasında ortaya çıkan myelit; paresteziler, nörestezi ve proksimal kas güçsüzlükleri şeklinde görülür. Virusun beyne ulaşmasıyla ensefalit, menenjit bulguları ortaya çıkar ( ense sertliği, şuur bozuklukları, epileptik ataklar, hemiparezi, hemipleji, koma, solunum paralizisi ve idrar retansiyonu gibi ). TANI:

28 Maymun ısırmasını takiben gelişen myelitlerde B virus enfeksiyonunu klinik olarak tanımak kolaydyr. B virus myelitinin kesin tanısı serolojik yöntemle veya viral kültürlerle virusun gösterilmesine dayanır. B virus izolasyonu biogüvenlik seviyesi 4 olan laboratuarlarda yapılabilir. Serolojik testler HSV ile çapraz reaksiyon verdiklerinden yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Yanlış pozitiflik oranı ELİSA ve Western Blot yöntemleriyle azaltılabilir. 2 3 hafta arayla alınan kanda artan oranda antikor titresi görülmesi tanıyı kolaylaştırır fakat kesin tanı virusun izolasyonuyla konur. TEDAVİ: Yara kültürü pozitif olan asemptomatik kişilerin asiklovir ( 800 mg 5 x 14 gün ) ile tedavisi önerilmektedir. Semptomatik olan hastaların hospitalizasyonu, izolasyonu ve test sonuçları beklenene dek asiklovir ile ampirik tedaviye başlanması ( mg / kg 8 saatte bir ) ve antiviral tedavinin viral kültürler negatif olana dek devam ettirilmesi gerekir. RETROVİRAL MYELİTLER: Retroviruslar içinde HIV 1 ve HTLV 1 myelit etkenidir. HIV 1 primer enfeksiyonsırasında akut myelopati ve akut periferik nöropati yapabilir. AİDS demansı sendromu içinde HIV 1 e bağlı kronik vakuolar myelopati ve spastik paralizi görülebilir. HTLV 1 ise tropikal spastik paraparezi etkenidir. HTLV 1 e bağlı tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar. Kadnlarda ve orta yaşlarda daha sık görülür. Tropikal spastik paraparezi özellikle güney Amerika ve Afrika, Karaibler ve Japonyada sık görülür.

29 TANI: HIV enfeksiyonları sırasında diğer etyolojik ajanlara bağlı myelit insidansıda yüksektir. Bu nedenle HIV ve HTLV prevalansının yüksek olduğu bölgelerde standart serolojik testler myelit tanısı için yeterli değildir. HIV ve HTLV 1 myelitlerinin tanısı BOS da virus spesifik antikorların gösterilmesi veya PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati: HIV 1 e bağlı myelopati ileri dönem HIV enfeksiyonlarında ve AİDS li hastaların % 50 sinde görülür. HIV 1 özellikle torasik bölge olmak üzere medüllospinalis de vakuolizasyon ve inflamasyonla seyreden myelite neden olur. KLİNİK: HIV 1 vakuolar myelopatide ileri dönemde alt ekstremitelerde asimetrik spastik parapareziler görülür. Paraparezi tablosu haftalar içinde gelişir. Beraberinde sıklıkla HIV demasnı veya HIV e bağlı nöropatilerde vardır. Paraparezilere ileri dönemlerde sfinkter disfonksiyonlarıda eklenir. TANI: HIV 1 vakuoler myelopati tanısı histolojik incelemelerle konur. BOS bulguları yol gösterici değildir ve normal sınırlar içindedir. MR da medüllospinalis torasik bölümünde ödem görülebilir. Tanı HIV 1 serolojik incelemeleri ve BOS da spesifik antikorların varlığı ve PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati diğer myelit etkenleri, yer kaplayan lezyonlar ve B12 vitamin

30 eksiklikleriyle karışır. TEDAVİ: HIV 1 vakuolar myelopatisinde tedavi semptomatiktir. Hastalığın uzun dönemde prognozu kötüdür. Tropikal spastik paraparezi ( HTLV 1 myelopatisi ): HTLV 1 T hücreli lösemi ve tropikal spastik paraparezi etkenidir. Karaibler ve Japonyada asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu endemik olarak görülür, prevalans İV ilaç bağımlılarında yüksektir. Nörolojik bulgular asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu olan hastaların sadece % 1 inde görülür. Tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar, kadınlarda ( 2.5 / 1 ) ve orta yaşlarda sık görülür. PATOGENEZ: HTLV 1 özellikle medüllospinalis in torasik bölgesine yerleşerek demyelinizasyonla seyreden meningomyelite sebep olur. Patolojik incelemede perivasküler lenfositik infiltrasyon, demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Primer olarak medüllospinalis posterior kısmını ve kortikospinal traktusları tutar. Motor nöronların demyelinizasyonu sonucu özellikle alt ekstremitelerde spastik paraparezilere neden olur. İnflamasyonun ilerlemesi sonucu meninkslerin, beyin sapının, serebral ve serebellar ak cevherin inflamasyonu ortaya çıkabilir. İnvazyon ve inflamasyon sonucu subaraknoid saha, medüllospinalis ve beyin damarlarında vaskülit gelişir damar mediası ve adventitiası

31 kalınlaşır. KLİNİK: Tropikal spastik paraparezi bacaklarda bilateral güçsüzlük, spazmlar, yürüme güçlüğü ve sırt ağrılarıyla başlar. Hastalığın ilerlemesiyle nörolojik mesane gelişir. Fizik muayenede alt ekstremitelerde spastik paraparezi, reflekslerde artma, Babinsky pozitifliği, görülür. Vibrasyon duyusu ve dokunma duyusu zayıflar. Hastalık kronik progressif seyirlidir, üst ekstremiteler genellikle etkilenmez, nadiren beraberinde otonom nöropatide görülür. TANI: Tropikal spastik paraparezi de BOS da lenfositer pleositoz, Ig G de artış, ve oligoklonal bant görülür. BOS da HTLV 1 antikorları gösterilebilir. Tanı serolojik olarak HTLV 1 enfeksiyonunun varlığı ve BOS bulgularına dayanılarak konulur. Tropikal spastik paraparezi multipl skleroz ile karışır. TEDAVİ: Tropikal spastik paraparezi tedavisinde yüksek doz kortikosteroid ( prednizon 60 mg / gün 4 hafta süreyle ve 2 haftada azaltılarak kesilecek şekilde ) verilir. 3 TRANSVERS MYELİTLER ( TM ): Transvers myelit medüllospinalis in bir veya birkaç segment boyunca ak ve gri cevher dahil tüm dokularını tutan enfeksiyonveya inflamasyonu ve bunun sonucu ortaya çıkan

32 medüllospinalis disfonksiyonu halidir. Semptomları medüllospinalisin kesilmesi haline benzer. Transvers myelit invaziv enfeksiyonlara, immünolojik kökenli inflamasyonlara, basıya, arteriyel embolilere bağlı olabileceği gibi hiçbir sebep olmadanda ortaya çıkabilir ( idiopatik TM ). Transvers myelit ler klinikde akut dissemine ensefalo myelitlerin bir parçası olarak da karşımıza çıkabilirler. Akut ve basıya bağlı olmayan transvers myelit lerin % 60 ı idiopatiktir. Transvers myelit lerin % 30 ila 60 ı ateşli bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ( paraenfeksiyöz TM ler ). Transvers myelit lerin % 20 ila 40 ı viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Akut TM insidansı milyonda 1 ila 5 arasında değişir. Hastalık her yaş gurubunda görülebilrisede ve yaş gurupları arasında artmış insidans görülür. Çocukluk çağı transvers myelit leri genellikle ateşli bir hastalığı takiben ortaya çıkarlarken erişkin transvers myelit lerinde bu özellik nadir görülür. Genç erişkinlerde hastalığın başlangıcı Multipl Skleroza banzer, orta yaşlarda ise transvers myelit gelişimi daha çok spinal iskemiyi ( spinal stroke ) andırır. ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI TRANSVERS MYELİT LER: Enfeksiyöz patojenler aşağıdaki mekanizmalar yoluyla trasver myelite neden olurlar: Direk invazyonla, İmmün mekanizmalar aracılığıyla inflamasyona neden olarak, Abse ve lokal enfeksiyonlar sonucu bası nedeniyle, Medüllospinalis dolaşımını bozarak transversmyelit lere neden olurlar. Unutulmamalıdırki anterior poliomyelitler ve lökomyelitlerin ilerlemesi sonucu segmental medüllospinalis tutulumları yani transvers myelit tablosu gelişebilir.

33 Transvers myelit etkenleri: Viruslar; Herpes viruslar, Hepatit virusları ( A, B, C ) Enteroviruslar, Retroviruslar, İnfluenza virus, Kızamık, kızamıkcık, Kuduz virusu, Bakteriler; Mycoplasma pneumoniae, Borrelia spp, Leptospirozis, Treponema pallidium, Mycobakterium tuberculosis, Menengokok, Tedavisi gecikmiş epidural abseler, Parazitler; Shistosoma ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Taenia ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Aşılar; Kuduz aşısı, Japon B ensefaliti aşısı, Sistemik otoimmün hastalıklar; SLE, Sjogren sendromu, Sarkoidoz, Paraneoplastik sendromlar; Vasküler; Spinal arter trombüsleri, Spinal arterio venöz malformasyonlar, İdiopatik transvers myelit lerden genellikle otoimmün kökenli medüllospinalis inflamasyonu sorumludur.

34 KLİNİK: Transvers myelit bulguları medüllospinalis kesilmesini andırır ( spinal şok ). Spinal şok tablosunda: tutulan medüllospinalis segmentine bağlı olarak ilk önce reflekslerin ve vazomotor tonusun kaybı ortaya çıkar. Tam bir arefleksi tablosu vardır; viseral, genital, kutanöz ve derin tendon refleksleri kaybolur. Transvers myelit te bu spinal şok tablosu 1 ila 6 hafta kadar sürdükten sonra minimal refleks aktivitelerin geri dönmesiyle birlikte klinik geriler. Daha sonra tutulan segmentin altında hiper refleksi hali gelişir, babinsky refleksi patolojiktir, refleks ürinasyon defekasyon ve terleme vardır, kitle refleksleri pozitiftir. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan transvers myelit ler genellikle çocukluk yaş gurubunda ve döküntülü hastalıkları takiben ( kızamık, kızanıkcık, su çiçegi ) ortaya çıkarlar. Hastaların yaklaşık üçte birinde geçirilmiş bir enfeksiyonöyküsü vardır. Prodromal dönemde ateş, döküntü, bacak bel ve sırt ağrıları görülür ayrıca etyolojik ajana bağlı klinik bulgular görülebilir. Transvers myelit lerin % 15 inde nörolojik semptomlar 2 saat içinde, % 50 sinde ise 24 saat içinde yerleşir, nadiren nörolojik bulgular 14 güne kadar uzayabilir. Transvers myelit genellikle torasik medüllospinalisi tutar, % 20 vakada ise sakral ve lumbar tutulum görülür. C4 5 seviyesindeki tutulumda total kuadripleji tablosu görülür. C5 6 seviyesindeki tutulumda kolların abdüksiyon ve fleksiyonu hariç kuadirpleji hali vardır. C6 7 seviyseindeki tutulumda ise el kasları hariç kol kasları salimdir. C7 nin altı ve konus medüllaris üstündeki tutulumlarda bacak larda pleji hali vardır, Konus medüllaris bölgesinin tutulumunda ise konus medüllaris sendromu ortaya çıkar bu sendromda Alt ekstremitelerde güç kaybı,

35 Mesane ve kolonda sfinkter paralizisi görülür: Anal sfinkter gevşektir, Sakral dermatomlarda duyu kaybı vardır, Sfinkter refleksleri kaybolmuştur. Transvers myelitin Klinik olarak 5 kardinal bulgusu vardır: Bacaklar ve / veya kollarda güçsüzlük, Duyu kayıpları, Reflekslerde bozulma, Sırt ağrıları veya radiküler ağrılar, Barsak ve mesane disfonksiyonları. Tutulan medüllospinalis segmentinin altında duyu kaybı olur. Ağrı ve ısı duyusu kaybolur, vibrasyon ve pozisyon duyusu bozulur, derin tendon refleksleri azalır veya kaybolur. Etkilenen seviyenin altında hipotoni ve flaks paralizi gelişir. Transvers myelit de kas tutulumları arasında hafif asimetri görülebilir fakat bariz asimetri varlığı transvers myelit tanısından uzaklaştırır. Ağrı ve ısı duyusunun kaybolduğu kesin bir demarkasyon hattı çizilebilir. Duyu kaybıyla motor paralizi hattı birbirine paralel seyreder. Nörolojik semptomlar genellikle 24 saat içinde nadiren 1 hafta içinde en üst seviyeye çıkar. Vakaların % 80 i etkilenen bölgede hiper sensitivite tarif eder, vakaların üçte birinde göğüs veya gövdede bant şeklinde sıkışma hissi vardır, ağrı duyusu ve sıcaklık duyusu kaybolmuştur. Başlangıçtaki spinal ağrılar vakaların yarısına yakınında görülür, ağrılar sırtta lokalizedir veya radiküler tiptedir. Barsak, mesane disfonksiyonları disotonomi sonucu gelişen sfinkter fonksiyon bozukluklarına bağlıdır: inkontinans, idrar yapmakta zorluk, konstipasyon veya tenezm şeklinde ortaya çıkabilir. Vakaların % 10 ila 35 inde barsak ve mesane disfonksiyonları ilk şikayetlerdir. En sık idrar retansiyonu, miksiyonda zorlanma ve taşma inkontinansı görülür. Nörolojik tablonun oturmasıyla

36 Vakaların % 100 ünde bacaklarda güçsüzlük ve mesane disfonksiyonları, Vakaların % 80 ila 94 ünde spinal ağrılar ve duyu bozuklukları, Vakaların % 50 sinde bacaklarda tam pleji ortaya çıkar. Transvers myelit tablosu 1 ila 3 ay sonra gerilemeye başlar. Vakaların yaklaşık üçte biri tam şifa ile iyileşir, üçte biri sekelle iyileşir ( spastik yürüme, idrar tutmakta zorluk, kalıcı inkontinans ), üçte biri ise bakıma muhtaç hale gelir. Nörolojik bulguların yavaş ilerlemesi, üç ay içinde iyileşmenin başlamaması, sırt ağrılarının şiddetli olması spinal şok tablosunun hızla gelişmesi kötü prognoz işaretleridir. Akut gelişen transvers myelit lerde prognoz daha iyidir. TANI: Transvers myelit ler yer kaplayan lezyonlarada bağlı olabileceğinden tanıda ilk adım tedavi edilebilir yer kaplayan lezyonların ekarte edilmesidir. Yer kaplayan lezyonlara bağlı olmayan transvers myelit lerde MR da tutulan medüllospinalis seğmentinde ödem görülür. BOS bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişiklik gösterir. Serolojik yöntemlerle transvers myelit e yol açabilecek etyolojik ajanların taranması gerekir. Transvers myelit bulgularından önce ortaya çıkan klinik bulgular etyolojik ajan hakkında ipucu verir. Eritema kronikum migrans varlığı Lyme hastalığını, veziküler döküntülerin varlığı zonayı, sarılık varlığı leptospirozisi, purpurik döküntüleri takiben ortaya çıkan transvers myelit ise meningokoksemiyi düşündürmelidir. Endemik bölgelerde sifiliz, shistosomyazis, HIV, HTLV, serolojisi veya PCR ile CMV, HSV, VZV, toksoplazma, taraması gerekebilir. Transvers myelit tanısında BOS bulguları ve BOS kültürü nadiren yol göstericidir. BOS bulguları enfeksiyöz ajana bağlı olarak değişir.