Koltuk altı çukuru (fossa axillaris) ve plexus brachialis. Prof.Dr.Orhan TACAR

Transkript

1 Koltuk altı çukuru (fossa axillaris) ve plexus brachialis Prof.Dr.Orhan TACAR

2 Dersin amacı Fossa axillaris ve plexus brachialis öğrenilmesi Öğrenim hedefleri Fossa axillaris in sınırları ve içersinde yer alan oluşumların öğrenilmesi; Plexus brachialis in oluşumu Plexus brachialis ten çıkan sinirler ve bu sinirlerin innerve ettiği kasların öğrenilmesi Plexus brachialis ten çıkan bazı sinir paralizlerindeki durumun öğrenilmesi

3 Fossa axillaris(koltuk altı çukuru) -Omuz ekleminin altında, fascia axillaris in üstünde olup, thorax ın lateral duvarı ile kolun üst kısmı arasında yer alan piramit şeklindeki bir bölgedir.piramidin tabanı aşağıda tepesi yukarıdadır. -Şekli ve boyutları kolun pozisyonuna göre değişir, kol tam abduksiyonda iken hemen hemen kaybolur. -Üst ekstremiteye giden damar ve sinirler için bir geçiş bölgesidir.

4 Fossa axillaris in sınırları Anterior duvarı Posterior duvarı Lateral duvarı Medial duvarı Tepesi Tabanı

5

6

7

8 Axilla nın tepesi (servikoaksiller kanal) boyundan fossa axillaris e giriş yeridir. Arterler, venler, lenfatikler ve sinirler boyundan axilla ya buradan geçerek kola gelirler.

9

10

11 FOSSA AXILLARIS Tabanı: önde m.pectoralis major un alt kenarı ile arkada m.latissimus dorsi arasında uzanan fascia axillaris ve deri tarafından oluşturulur.

12 Fascia claviopectoralis

13 Fossa axillaris de yer alan oluşumlar A. V. axillaris Aksillar lenf nodülleri(nodi lymphatici axillares) Plexus brachialis in pars infraclavicularis i Gevşek bağ dokusu ve yağ dokusu

14 A.axillaris A.subclavia, clavicula nın altından (1.costa nın dış yüzünden itibaren) geçtikten sonra A.axillaris adını alır. Dalları: 1.A.thoracica superior 2.A.thoracoacromialis 3.A.thoracica lateralis 4.A.subscapularis 4a-A.thoracodorsalis 4b-A.circumflexa scapula 5.A.circumflexa humeri anterior 6. A.circumflexa humeri posterior A.axillaris m.teres major un alt kenarından İtibaren A.brachialis adını alır. pm: m.pectoralis minor tm:m.teres major

15 Vagina axillaris V.subclavia V.basilica V.axillaris V.axillaris: V.basilica m.teres major un alt kenarını geçtikten sonra axillaya girer ve v.axillaris adını alır. Birinci costanın dış kenarından itibaren v.subclavia olarak devam eder. v.axillaris genelde a.axillaris in dallarına yandaş seyreden venleri toplar.üst ekstremite yüzeyel venleri olan v.cephalica ve v.basilica sonuçta bu vene açılır. V.thoracoepigasticae ve plexus venosus areolaris te açılır.

16

17

18 Nodi lymphatici axillares adet lenf düğümden oluşur. Meme, karın ön duvarının göbeğin üzerinden kalan kısmı, göğüs duvarı ve üst ekstremiteden gelen lenf damarlarını toplar. Apikal, anterior, posterior, lateral ve santral olmak üzere 5 grupta toplanır.

19 Nodi lymphatici apicales(apikal grup) Nodi lymphatici pectorales(anterior grup) Nodi lymphatici subscapulares (posterior grup) Nodi lymphatici humerales (lateral grup) Nodi lymphatici centrales (santral grup)

20

21 Lenf nodüllerinin afferent ve efferentleri vardır. Apikal grubun efferentleri birleşerek truncus subclavius u oluşturur. Truncus subclavius angulus venosus veya truncus jugularis e açılır.

22 Memenin lenfinin % 75 i axilla daki N.L.Pectorales ve N.L.subscapulares e geri kalanı A.thoracica interna çevresindeki N.L.parasternalis e ve N.L. İntercostales e açılır.

23 klinik Fossa axillaris in iç duvarı önemli oluşumlar bulunmadığından fossa ya cerrahi girişim buradan yapılır. Plexus brachialis e ait periferik sinirler, aksiller damarlar fossanın dış duvarından seyrettiğinden en tehlikeli duvardır.

24

25 Plexus brachialis -Üst ekstremite yi innerve eden sinirler bu plexus tan çıkar. -Plexus brachialis tüm dallarını axilla içinde verir. -C5-C8 ve Th1 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesiyle oluşur.c4 ten de bir dal gelir. -

26

27 Spinal sinir oluştuktan sonra ramus anterior ve ramus posterior olarak 2 dala ayrılır. Cervical ve T1,lumbal ve sacral segmentlerden çıkan spinal sinirlerin r.anteriorları birleşerek plexus (sinir ağı) meydana getirirler.bu plexuslar çıkan sinirler alt ve üst ekstremiteyi innerve ederler. Thoracal segmentlerden çıkan r.anteriorlar (T1 Hariç) plexus yapmazlar. Bunlar intercostal sinirleri (Nn.intercostales) oluşturur. R.posteriorları derin sırt kasları ve sırt derisini innerve eder.

28

29

30 M.scalenus anterior M.scalenus medius M.scalenus posterior -Plexus brachialis i oluşturan sinir dalları ve A.subclavia ile birlikte m.scalenus anterior ve m.scalenus medius arasındaki aralıktan geçer. - plexus tan çıkan sinirler tarafından taşınan sempatik lifler ganglion cervicale medium ve Ganglion cervicale inferioris in rami comminicantes griseus u ile gelir.

31 Ventral Rami C4 C5 C6 C7 C8 T1 Truncus Truncus superior Truncus medius Truncus inferior

32 Trunkus superior Truncus un bölümleri Anterior Posterior Medius Anterior Posterior inferior Anterior Posterior

33 TRUNCUS Truncus un bölümleri Oluşan fasciculuslar Superior A Fasciculus lateralis (C4-5-6) P Medius A (C7) P Fasciculus medius İnferior A C8-Th1 P Fasciculus posterior A:anterior, P:posterior

34

35

36

37 Fasciculus posterior Fasciculus lateralis Fasciculus medialis A.axillaris in yaptığı komşuluklara göre fasciculus ların isimlendirilmesi

38 PLEXUS BRACHIALIS CLAVICULA TARAFINDAN ; PARS SUPRACLAVICULARIS (Trigonum occipitale) VE PARS INFRACLAVICULARIS(Axilla da) OLMAK ÜZERE İKİ KISMA AYRILIR Radixler çıkan dallar -N.dorsalis scapulae --N thoracicus longus Fasciculus posterior dan Çıkan dallar -N.radialis -N.axillaris -N.thoracodorsalis -N.subsapularis superior N.subsapularis inferior Fasciculus lateralis den çıkan dallar -N.musculocutaneus -Radix lateralis nervi mediani -N.pectoralis lateralis Truncus lardan ayrılan dallar -N.subclavius -N.suprascapularis Fasciculus medialis den çıkan dallar -N.ulnaris -radix medialis nervi mediani -N.cutaneus brachii medialis -N.cutaneus antebrachii medialis -N.pectoralis medialis N.medianus

39 ÇIKIŞI SİNİR DAĞILIM ALANLARI radix N.dorsalis scapulae m.levator scapulae,m.rhomboideus major ve minor N.thoracicus longus m.serratus anterior Truncus N.subclavius m.subclavius Fasciculus lateralis Fasciculus medialis N.suprascapularis N.pectoralis lateralis N.musculocutaneus Radix lateralis nervi mediani Radix medialis nervi mediani N.ulnaris N.pectoralis medialis m.suprasinatus,m.infraspinatus Esas m.pectoralis major (m.pectoralis minor) Kolun ön yüzündeki kaslar m.flexor digitorum profundus un medial kısmı ve m.flexor carpi ulnaris in dışındaki önkol flexor kasların tümü ELDE thenar kaslar ile lateraldeki mm.lumbricales Önkolda m.flexor digitorum profundus un medial kısmı ve m.flexor carpi ulnaris ELDE hypothenar kaslar, mm.interosssei,medialdeki mm.lumbricales m.pectoralis major ve m.pectoralis minor N.cutaneus brachii medialis N.cutaneus antebrachii medialis Kolun medial bölge derisi Önkolun medial bölge derisi

40 Fasciculus posterior Nn.subscapulares N.thoracodorsalis N.axillaris N.radialis M.subscapularis ve m.teres major M.latissimus dorsi M.deltoideus ve m.teres minor Kolun ve ön kolun arka bölgesinde yer kaslar

41 Fasciculus lateralis ten çıkan sinirler: N.musculocutaneus Fasciculus lateralis ten çıkar. m.coracobrachialis i deler. Sonra m.biceps brahii ve m.brachialis arasında seyreder.bu kasları İnnerve eder. Dirsek ekleminde derin fascia yı delerek n.cutaneus antebrachii lateralis olarak devam eder.

42 N.pectoralis lateralis

43 N.medianus Fasciculus lateralis ve medialis ten gelen köklerin birleşmesiyle oluşur. Kolda dalı yoktur. M.pronator teres in iki başı arasından geçerek ön kola gelir. Önkolda n.interosseus anterior dalını verir. Retinaculum flexorum un altından flexor kaslar ile geçerek ele gelir.

44 Fasciculus medialis ten çıkan sinirler: N.ulnaris -Fasciculus medialis ten çıkar. -Kolda dalı yoktur. Epiconylus medialis in arkasından uzanır. M.flexor carpi ulnaris in iki başı arasından geçerek ön kola gelir. Önkolda r.dorsalis ve palmaris dallarını verir. El bileği seviyesinde retinaculum flexorum un önünden geçerek r.superficialis ve r.profundus a ayrılır.

45 N.cutaneus antebrachii medialis

46 Fasciculus posterior dan çıkan sinirler;

47 N.radialis -Fasciculus posterior n.axillaris i verdikten sonra n.radialis olarak devam eder. -m.lat.dorsi ve m.teres major önden Çaprazlar ve aşağı iner, kolun arkasında m.triceps brachii nin caput laterale ve medialesi arasında ilerler. Humerus un sulcus nervi radialis inden a.profunda brachii ile geçer. Dirsek ekleminin proksimalinde septum intermusculare lateraleyi delerek m.brachioradialis ve M.brachialis arasında uzanır.

48 Epicondylus lateralis Seviyesinde r.superficialis ve r.profundus(n.intersosseus posterior) olarak iki dala ayrılır. R.Profundus ön kolun arka tarafındaki Ekstensor kasları innerve eder. R.Superficialis el sırtının dış tarfındaki 3.5 Parmağın dorsal yüzü derisini innerve eder.

49 Üst ekstremitenin deri innervasyonu

50 KLİNİK Plexus brachialis ve dalları ile ilgili felçler N.thoracicus longus felciwinged scapula (kanat scapula)

51 N.suprascapularis in felci Kolun 15 derecelik abduksiyon hareketi yapılamaz.

52 N.musculocutaneus felci Kolun fleksiyonu çok az, önkolun fleksiyonu ile supinasyonu önemli oranda azalır.

53 N.medianus felci-ape hand, carpal tunnel sendromu

54

55 (Claw hand)

56 N.axillaris felci Kol abduksiyonu belli bir derece üzerinde yapamaz. Omuzun üst dış kısmında duyu kaybı olur.

57 N.radialis felci Wrist drop (Düşük el)

58 Plexus brachialis in üst kısım lezyonlar (Erb-Duchenne felci) (C5-6)

59 Erb-Duchenne felci Garson eli

60 Plexus brachialis in alt kısım lezyonları (klumpke felci) (C8-Th1)

61 Thoracic outlet syndrome(tos) Torasik çıkışta pleksus brachialis, arteria ve vena subclavia ya bası sonucu değişik semptomlarla ortaya çıkan bir sendromdur.