Nervus medianus un klinik anatomisi ve varyasyonları

Transkript

1 Nervus medianus un klinik anatomisi ve varyasyonları İ.İlknur Uysal Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Konya Amaç: Bu derlemenin amacı nervus medianus un klinik anatomisi ve varyasyonları hakkında kapsamlı bir bilgi vermektir. Ana bulgular: Bu derlemede nervus medianus un oluşum varyasyonlarını ve çoklu dallarını, motor dal anomalilerini ve n. medianus ile n. ulnaris arasındaki bağlantıları içermektedir. Sonuç: Nervus medianus ile ilgili cerrahi girişimlerin planlanmasında bu derlemede bildirilen anatomik bilgilerin göz önünde bulundurulmasının faydalı olacağı düşünüldü. Anahtar kelimeler: Nervus medianus, varyasyon, anatomi Clinical anatomy and variations of the median nerve Objective: The aim of this article was to review comprehensively the knowledge about clinical anatomy and variations of the median nerve. Main findings: This review includes the variations on formation and multiple divisions of the median nerve, motor branch anomalies and median-ulnar nerve anastomoses. Conclusion: The anatomical knowledge presented in this review should be considered in the planning of surgical approach related with median nerve. Key words: Median nerve, variation, anatomy :89-93 Nervus medianus fossa axillaris de, fasiculus lateralis den ayrılan radix lateralis (C 5, C 6, C 7 ) ile fasiculus medialis den ayrılan radix medialis (C 8, T 1 ) in birleşmesiyle oluşur. Kolda m.biceps brachii nin medialindeki sulcus bicipitalis medialis de a. brachialis ve n. ulnaris ile birlikte aşağı doğru uzanır. Başlangıçta a. axillaris in ön tarafında iken aşağıda arterin dış tarafına geçer. Kolun ortalarında a. brachialis i önden çaprazlayarak iç tarafına yönelir. Kolda duysal ya da motor hiçbir dal vermez (1). Dirsek ekleminin ön tarafında m. brachialis in yüzeyelinde aponeurosis m. bicipitis brachii nin derininde ve m. biceps brachii nin kirişinin medialinde bulunur. Önkolun üst kısmında m. pronator teres in iki başı arasından geçer. Daha sonra a. ulnaris i ön tarafından çaprazlar ve arterin lateraline yönelir. Önkolun orta hattında derin ve Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr.İ.İlknur Uysal, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Konya. E- posta: iiuysal@yahoo.co.uk yüzeyel fleksor kaslar arasında el bileğine kadar uzanır. Önkolun alt kısmında yüzeyel olarak bulunan n. medianus, m. palmaris longus ile m. flexor carpi radialis in kirişleri arasında sadece deri ve fasiya ile örtülü olarak bulunur (1-3). a. Rami (Rr) musculares: N. medianus önkolun ön yüzünde, m. flexor carpi ulnaris dışındaki tüm yüzeyel kasları (m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres, m. flexor digitorum superficialis) innerve eden somatomotor dallar verir. b. N. interosseus antebrachii anterior: Membrana interossea nın ön yüzünde ve m. flexor pollicis longus ile m. flexor digitorum profundus arasında el bileğine kadar uzanır. Burada verdiği uç dallar m. pronator quadratus ile el bileği ekleminde dağılır. Önkolun ön yüzündeki derin kaslardan m. flexor digitorum profundus un ulnar yarısı hariç, bu kasın radial yarısı, m. flexor pollicis longus ve m. pronator quadratus u innerve eder. c. Ramus palmaris nervi mediani: N. medianus un önkolun üçte bir alt parçasında verdiği en son dalıdır ve daima n. medianus un radial tarafından ayrılır (4). 89

2 Fascia antebrachii yi delerek yüzeyelleşen bu dal retinaculum flexorum un yüzeyelinden geçerek tenar bölge derisine dağılan medial ve lateral dallarına ayrılır. N. medianus, canalis carpi den geçerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis palmaris tarafından örtülmüştür, derininde ise fleksor kas kirişleri bulunur. El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır. d. Rr. musculares (ramus recurrens): N. medianus un radial tarafından ayrılan kısa bir dal olup, eminentia thenaris i oluşturan kaslara (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis in yüzeyel başı) gider. e. Nn. digitales palmares communes: Canalis carpi den geçer geçmez verdiği ve çoğunlukla duyu liflerinden oluşan dallardır. Bu dallardan birincisi (radial tarafta) üç dala ayrılır. İlk ikisi baş parmağın her iki tarafında dağılırken, üçüncüsü ise işaret parmağının radial tarafında dağılır, ayrıca I. lumbrikal kasa somatomotor dal verir. N. digitalis palmaris communis in ikincisi II. lumbrikal kasa somatomotor dal verdikten sonra işaret ve orta parmakların kökleri arasında nn. digitales palmares proprii ye ayrılarak, bu parmakların birbirine bakan yüzlerinde uzanır. N. digitalis palmaris communis in üçüncüsü nadiren III. lumbrikal kasa bir somatomotor dal gönderir. Orta ve yüzük parmağın kökünde nn. digitales palmares proprii ye ayrılarak, bu parmakların birbirine bakan yüzlerinde seyreder. f. Nn. digitales palmares proprii: Parmaklarda dağılan terminal dallardır. Bu dallar dağıldıkları ilk üç buçuk parmağın palmar taraftaki derisine ve bu parmakların dorsal yüzünde tırnak yataklarına da dallar verir (1-3,5). Nervus medianus un klinik anatomisi N. medianus sıklıkla dirsekte, humerus un suprakondiler kırıklarında yaralanır. En sık retinaculum flexorum un proksimalinde delici yaralanmalar ya da cam kesikleri ile hasar görür. Lezyonlar zedelenmenin bölgesine veya düzeyine göre sınıflandırılmaktadır; I- Dirsek bölgesindeki yaralanmalarda: 1- Pronator sendromu: N. medianus un önkolun üst kısmındaki seyri sırasında oluşan, nadir görülen bir sıkışma nöropatisidir. 2- Epicondylus medialis kırıklarındaki gibi bir n. medianus hasarı, m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis ve m. flexor digitorum profundus un radial yarısına ilave olarak tenar kaslar ve m. lumbricalis I ile II de paralizi oluşturur. N. medianus un dirsek seviyesindeki sıkışma nöropatisi ve yaralanmaları sonucu motor ve duyu kayıpları olur. a- Motor kayıp: Bu zedelenme, 2. ve 3. parmağın ekstansiyonda kalması (fleksiyon yapamaması) ve 1. parmağın el ile aynı pozisyona çekilerek, oppozisyon yapamaması ile maymun eli (ebe eli) belirtisi oluşturur. 4. ve 5. parmaklar n. ulnaris in etkisi ile normal fonksiyonlarını yaparlar. b- Duyu kaybı: Hastalar, 4. parmağın ortasından uzunlamasına olarak geçen çizginin dışyanında kalan parmaklarda ve el ayasının radial kısmının üzerinde duyu kaybına uğrarlar (1,2). II- El bileğindeki yaralanmalarda: 1- Karpal tünel sendromu: El bileğinde n. medianus un baskılanmasıyla oluşan (el bileğinin tekrar tekrar zorlu fleksiyona getirilmesi gereken işlerde çalışanlarda), en yaygın gözlenen nöropatidir. Bu nöropati karpal tünelin boyutlarının redüksiyonu veya inflamatuvar ya da dejeneratif değişikliklerin neden olduğu her türlü patolojik durumdur (6,7). a- Motor kayıp: Tenar bölümdeki kasların (ramus recurrens) felcinden dolayı fleksiyon ve abduksiyon zayıflar ve oppozisyon hareketini yapmak imkansızlaşır. M. lumbricalis I ve II de felç oluşur, fakat mm. interossei sağlam olduğundan lumbrikal kaslar üzerine etkisi önemsizdir. b- Duyu kaybı: IV. parmağın bir kısmında ve II. ve III. parmaklarda (nn. digitales palmares proprii) duyu kaybı olur. El ayasının proksimal kısmının üzerinde duyu kaybolmaz. Çünkü r. palmaris, lig. carpi transversum un yüzeyelinden geçer. 2- Yırtık (yara) belirtileri, yaranın yüzeyel veya derin olmasına bağlıdır. 90

3 a- El ayasının proksimalindeki duyu kaybı yaratan fakat motor kaybı oluşturmayan yüzeyel yırtık, r. palmaris i koparır. b- Derin yırtık hem r. palmaris i, hem de n. medianus u koparır. N. medianus zedelenmesi, tenar ve lumbrikal I-II kaslarda paralizi ile IV. parmağın bir kısmı ve II. ile III. parmaklarda duyu kaybı oluşturur. R. palmaris yaralanması, el ayasının proksimal kısmının üzerindeki duyu kaybına yol açar. III- Eldeki yaralanmalarda: Muhtemelen en sık olarak n. medianus un r. recurrens dalının yaralanması sonucu tenar kaslarda güç kaybı (fleksiyonun zayıflaması ve oppozisyonun kaybı) oluşurken duyu kaybı olmaz (2,5). Nervus medianus lezyonlarına bağlı duyu kaybı olan deri alanlarında simpatik etkinin kalkmasından dolayı terlemenin olmaması ve arteriyollerin genişlemesine bağlı ısı artışı ve kuruluk şeklinde vasomotor değişiklikler gözlenebilir. Yine sinir harabiyetinin uzun sürdüğü durumlarda el ve parmakların derisinde kuruma, pullanma ve tırnaklarda kolay kırılma gibi trofik değişiklikler dikkati çeker (5). Özellikle karpal tünel sendromu ile ilgili sınırlı insizyonlar ve endoskopik dekompresyonunun artan popülaritesiyle, bilekteki n. medianus un çeşitli anomalilerinin bilinmesi önem kazanmıştır. Klasik literatürde n. medianus un çeşitli varyasyonları bildirilmiş (6,8) olmakla birlikte, son zamanlarda yapılan araştırmalarda n. medianus ile ilgili farklı varyasyonlar tarif edilmiştir (9-11). I- N. medianus un oluşum varyasyonları a- N. musculocutaneus dan n. medianus a tek bir bağlantı dalının katılımı (9,12,13) b- N. musculocutaneus dan n. medianus a iki adet bağlantı dalının katılımı (14,15) c- Radix lateralis n. mediani nin fasciculus lateralis ten iki dal olarak ayrılması (13) d- Radix medialis n. mediani yi plexus brachialis truncus inferior undan ayrılan bir dalın oluşturması (13) e- Fasciculus lateralis den radix medialis nervi mediani ye bir bağlantı dalının bulunması (9) f- Truncus medius divisyon ventralis inden ayrılan dal/dalların n.medianus a katılımı. Bu vakalarda bağlantı ya n. medianus un köklerinden birine katılımı yada direk olarak n. medianus un üçüncü kökünü oluşturması şeklindedir (9,10) g- N. medianus un direk olarak truncus superior ve truncus medius dan ayrılan köklerin birleşmesi ile oluşması (11). II- N. medianus un seyri sırasında gözlenen varyasyonları a- Motor dal varyasyonları: N. medianus un el bileğinde tenar bölgeye verdiği motor dallardaki çeşitlilik Lanz (8) tarafından 1977 de açıkça belirtilmiştir. N. medianus un recurrent motor dalı bu sinirin ulnar, volar veya radial tarafından ayrılabilir. Motor dallar ligamentum carpi transversum (LCT) ile ilişkisine göre; ekstraligamentoz (LCT un distalinde), subligamentoz (Karpal tünel sınırları içinde), transligamentoz (LCT u delerek ayrılması) veya intraligamentöz (LCT un yapısı içinde) olarak bulunabilirler. Bunlardan transligamentöz seyir az oranda (% 23) gözlenirken ekstraligamentoz bulunma oranı (% 46) daha fazladır (8). N. medianus el bileğinde birden fazla motor dal verebilir (6,16). Nadir durumlarda n. medianus sadece tenar kasları değil, aynı zamanda hipotenar kabarıntı kaslarını da (m. abductor digiti minimi) innerve edebileceği gösterilmiştir (17). b- N. medianus un çoklu dalları: N. medianus un yüksekte dallanması sık karşılaşılan bir anomalidir (6,7,18,19). Bazı vakalarda n. medianus un LCT un proksimalinde 2 veya 3 dala ayrıldığı bildirilmektedir. N. medianus un bu dallarının biri ya da tamamı birden baskı altında olabileceği için, mevcut bütün dalların muayenesinin önemli olduğu ve duyu dallarının varyasyonlarının n. medianus un multipl motor dallarına eşlik ettiği belirtilmektedir (6). c- N. medianus ile n. ulnaris arasındaki bağlantılar: Elde ve önkolda n. medianus ile n. ulnaris arasındaki bağlantılar nedeni ile elin intrinsik kaslarının motor innervasyonunda farklılıklar gözlendiği anatomik veya klinik çalışmalar sırasında bulunmuştur. İki sinir arasındaki bağlantılar farklı seviyelerde, önkolun üst kısmında (Martin-Gruber anastomozu), önkolun distalinde veya el ayasında (n. ulnaris in 91

4 derin dalı ile n.medianus un recurrent dalı arasında görülen; Riche-Cannieu anastomozu) gözlenebilir. Bu anastomozlar ve sonuçta gözlenen innervasyon anomalilerinin bilinmesi n. medianus ve n. ulnaris in lezyonlarının değerlendirilmesi açısından büyük öneme sahiptir. Anatomik diseksiyonlarda Martin- Gruber anastomozu % 44 oranında bulunmuştur (20,21). Bas ve Kleinert (21) parmakların dorsal ve palmar sinirlerini, palmar yüzdeki n. medianus ve n. ulnaris arasındaki bağlantıları ve el ile parmakların duyusal sinirlerinin ayrıldığı nokta ve bağlantıların anatomik haritasını çıkardıkları çalışmada, % 67 oranında n. medianus ile n. ulnaris arasındaki ramus communicans a rastladıklarını ifade etmektedirler. N. ulnaris ile n. medianus arasındaki bağlantı ile ilgili yapılan diğer çalışmalarda ise elde % 95 in üzerinde bir anastomotik dal varlığı bildirilmiştir (22,23). d- Aberran kaslara eşlik eden n. medianus: El bileğinde hem normal hem de aberran kaslar ve tendonlara eşlik eden n. medianus anomalileri tanımlanmıştır. İşaret parmağına giden m. flexor digitorum superficialis in kas gövdesinden daha aşağı seviyede ayrıldığı durumda bu kasa giden ayrı bir motor dalın bulunduğu bildirilmiştir (6). Bu durumlarda transeksiyonunu takiben semptomların tamamen iyileşmediği, yaklaşık 1 yıl sonra tekrar müdahale edilmesi gerektiği ifade edilmiştir (6). Sonuç Karpal tünel sendromunda nonoperatif metodlar başlangıç tedavi metodu olarak tercih edilmesine rağmen, karpal tünel cerrahisi sıklıkla gerekir. Zararsız görünen cerrahi girişimin maalesef pek çok potansiyel komplikasyonları ortaya çıkmaktadır (6). Ligamentum transversum carpale nin transeksiyon ile cerrahi dekompresyonu karpal tünel sendromu tedavisinde endikedir. Halen endoskopik karpal tünel serbestleştirmesi, maliyeti düşük, operasyon zamanı kısa ve hastanın fonksiyonel iyileşmesi hızlı olduğu için tercih edilen tedavidir. Fakat ameliyat sırasında mevcut anatomik varyasyonların görülmesi zor olduğundan n. medianus un zedelenme riskinin arttığı bildirilmiştir (24,25). Artroskopi ya da açık teknik, n. medianus un yeterli ve güvenilir dekompresyonunu ve varyasyonlarının tamamen görülebilmesini sağlayan diğer yöntemdir (26). N. medianus a yönelik cerrahi girişimler sadece bu sinirin karpal tüneldeki lezyonları ile sınırlı değildir. Aynı zamanda günümüzde hem plexus brachialis hem de periferik sinir lezyonlarında kullanılan ve nörotizasyon (sinir transferi) olarak isimlendirilen tedavi yönteminde (10,27,28) bu sinirin kullanılabileceği ifade edilmektedir (29-32). Yapılan kadavra çalışmalarında (30-32), n. medianus un n. interosseus antebrachii anterior dalı ile n. radialis in n. interosseus antebrachii posterior dalı, n. ulnaris ve r. recurrens n. mediani arasında nörotizasyon yapılabileceği gösterilmiştir. Nervus medianus ile ilgili detaylı anatomik çalışmalar sonucu belirlenen varyasyonlar hem el cerrahlarının uygulayacağı cerrahi girişimlerde (karpal tünel dekompresyonu, palmar el bileği ganglionu, scaphoid ve distal radius un her ikisine palmar yaklaşımlar, vd.) başarıyı artıracak hem de hastaların duyu kayıplarındaki paradoksların anlaşılmasına yardımcı olacaktır. Kaynaklar 1. Ellis H. Clinical Anatomy. 8 th ed. London: Blackwell Scientific Publications; p Yıldız YZ, Yücel B. El innervasyonu. İçinde: Yıldırım M, editör. NMS Klinik Anatomi. 3. baskı. İstanbul: Nobel; p Berry M, Bannister LH, Standring SM. Nervous system. In: Williams PL, editor. Gray s Anatomy. 38 th ed. New York: Churchill Livinstone; p Hobbs RA, Magnussen PA, Tonkin MA. Palmar cutaneous branch of the median nerve. J Hand Surgery 1990;15: Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 5 th ed. Newyork: Little, Brown and Company; p Davlin LB, Aulicino PL, Bergfield TL. Anatomical variations of the median nerve at the wrist. Orthopaedic Review 1992;21: Iannicelli E, Chianta GA, Salvini V, Almberger M, Monacelli G, Passariello R. Evaluation of bifid median nerve with sonography and MR imaging. J Ultrasound Med 2000;19: Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am] 1977;2: Uysal İİ. Fetuslarda plexus brachialis oluşumuna katılan yapıların morfometrik analizi ve morfolojik varyasyonların araştırılması (Uzmanlık tezi). Konya: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi ABD, Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S. Two rare anomalies of the brachial plexus. J Anat 1998;192: Tsikaras PD, Agiabasis AS, Hytiroglou PM. A variation in the formation of the brachial plexus characterized by the absence of C8 and T1 fibers in the trunk of the median nerve. Bull Assoc Anat Nancy 1983;67: Hollinshead WH. Anatomy for surgeons. Vol 3, 3 rd ed. Philadephia: Churchill Livinstone; p

5 13. Sarsılmaz M, Şendemir E, Çelik H, Gümüşalan Y, Şimşek C. Some variations of the brachial plexus in man. Turk J Med Res 1993;4: Sargon MF, Uslu SS, Çelik HH, Akşit D. A variation of the median nerve at the level of brachial plexus. Bull Assoc Anat Nancy 1995;79: Kerr AT. The brachial plexus of nerves in man, the variations in its formation and branches. Am J Anat 1918;23: Graham P. Variations of the motor branch of the median nerve at the wrist. Plast Reconstr Surg 1973;51: Seradge H, Seradge E. Median innervated hypothenar muscle: Anomalous branch of median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg (Am) 1990;15: Kornberg M., Aulicino PL, DePuy TE. Bifid median nerve with three thenar motor branches: A case report. J Hand Surg 1983;8A: Moneim MS. Unusually high division of the median nerve. J Hand Surg 1982;7: Amoiridis G. Median-ulnar nerve communications and anomalous innervation of the intrinsic hand muscles: An electrophysiological study. Muscle Nerve 1992;15: Bas H, Kleinert JM. Anatomic variations in sensory innervation of the hand and digit. J Hand Surgery 1999;24: Ferrari GP, Gilbert A. The superficial anastomosis on the palm of the hand between the ulnar and median nerves. J Hand Surgery A 1991;16: Don Griot JP, Zuidam JM, van Kooten EO, Prose LP, Hage JJ. Anatomic study of the ramus communicans between the ulnar and median nerve. J Hand Surgery 2000;25: Chung KC, Walters MR, Greenfield ML, Chernew ME. Endoscopic versus open carpal tunnel release: A costeffectiveness analysis. Plast Reconstr Surg 1998;102: Tennent TD, Goddard NJ. Carpal tunnel decompression: Open vs endoscopic. Br J Hosp Med 1997;58: Kessler FB. Complications of the management of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1986;2: Millesi H. Brachial plexus injuries, nerve grafting. Clin Orthop Rel Res 1988;237: Narakas AO, Hentz VR. Neurotizasyon in brachial plexus injury. Clin Orthop Rel Res 1988;237: Le Nen D, Poureyron Y, Chardel P, Beal D. Anatomical basis of neurotisation of the median nerve in the hand by the radial nerve. Surg Radiol Anat 1991;13: Üstün ME, Öğün TC, Büyükmumcu M, Salbacak A. Selectıve restoration of motor function in the ulnar nerve by transfer of the anterior interosseous nerve. J Bone Joint Surg Am 2001;83A: Üstün ME, Öğün TC, Büyükmumcu M. Neurotization as an alternative for restoring finger and wrist extension. J Neurosurg 2001;94: Üstün ME, Öğün TC, Karabulut AK, Büyükmumcu M. An alternative method for restoring opposition after median nerve injury: An anatomical feasibility study for the use of neurotisation. J Anat 2001;198: