Behçet Hastalığında Göz Tutulumu

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Behçet Hastalığında Göz Tutulumu Esra Ayhan Tuzcu, Nilüfer İlhan, Uğurcan Keskin Giriş Behçet hastalığı göz, cilt, genital, eklemler, gastrointestinal ve santral sinir sistemini etkileyen tekrarlayıcı vaskülit ile karakterize kronik bir hastalıktır. Behçet hastalığının aynı anda birçok organı etkilemesinin temelinde kronik tıkayıcı tipte vaskülit yatmaktadır. Dermatolog Prof. Dr. Hulusi Behçet hastalığı oral aft, genital ülser ve iridosiklit üçlü triadı olarak tanımlamıştır. Epidemiyoloji Tarihi İpek Yolu olarak tarif edilen Japonya dan Akdeniz e kadar uzanan bölgelerde Behçet hastalığı daha sık görülmektedir [1]. Behçet hastalığı genellikle yaşlarında erkeklerde daha sık (Japonya da 1:1 oranında, Türkiye de 5:1 oranında) görülmekte ve ağır seyretmektedir. Yaşlılarda ve çocuklarda daha nadir görülmektedir [2]. Genetik Hastalığın bazı bölgelerde daha sık görülmesi patogenezinde genetiğin önemli rol oynadığı düşündürmektedir. Behçet hastalığı HLA-B5 ve onun alt tipi HLA-B51, HLA-B12, HLA-B27 ve HLA-B26 ile ilişkilendirilmiştir DOI: /DERMAN.3603 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Esra Ayhan Tuzcu, Göz Hastalıkları ABD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay, Türkiye. T.: GSM: F.: drayhant@hotmail.com 36 Derman Tıbbi Yayıncılık

2 [3-5]. HLA-B5 varlığında göz bulgularının prognozu kötüdür [6]. Patoloji ve İmmunoloji Akut üveitin patolojisinde iris, silier cisim ve koroidte difüz nötrofil, lenfosit, monosit ve mast hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Hastalığın kronik ve tekrarlayıcı olması kollajen artışına neden olmakta ve iris atrofisi, posterior sineşi, siklitik membran ve koroidal kalınlaşma meydana gelmektedir. Hastalığın arka tutulumda karakteristik bulgusu tıkayıcı vaskülittir. Damar tutulumu periflebit ve/veya arteritis obliterans şeklindedir. Retinal dokularda ve kan damarlarının çevresinde çok sayıda lökosit ve plasma infiltrasyonu ile karakterizedir. Vaskülit ilerledikçe damarlarda fibrosis ve kalınlaşmaya yol açar. Vaskülite bağlı olarak optik nörit, iskemi ve atrofi gelişir. Fotoreseptör tabakasında hasar sık iken, retina pigment epitelinde yıkım minimaldir. [7]. Behçet hastalığında aktif dönemde serum ve aköz hümörde nitrik oksid (NO) düzeyleri artmaktadır [8]. Behçet hastalarında tromboza eğilimde Faktör V Leiden mutasyonu ve hiperhomosisteinemi de suçlanmaktadır [9-12]. Çalışmalarda göz tutulumu Faktör V Leiden düzeyleri kontrol grubuna göre daha yüksek oranda olduğu ve yüksek değerin özellikle tıkayıcı retina hastalığı olan olgularda olduğu gösterilmiştir [11,12]. Kim ve ark. Behçet olgularında çözünür Fas antijenini aköz hümörde yüksek olduğunu ve antijen miktarının üveitin şiddetiyle doğru orantılı olduğu bildirmiştir [13]. Göz bulguları Behçet hastalarının %70 inde oküler bulgular görülmektedir (Tablo) [13]. Göz bulguları erkek hastalarda daha sık ve prognoz daha kötüdür. Genellikle cilt bulgularından yaklaşık 3-4 yıl sonra göz bulguları ortaya çıkmaktadır [14]. Hastaların %10-13 oranında ilk bulgu göz tutulumu olmaktadır [15]. Behçet hastalığında göz Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 37

3 Tablo. Behçet hastalığında göz bulguları Ön segmentte kalıcı olmayan değişiklikler Konjonktival hiperemi Non-granülomatöz üveit Hipopiyon Fibrin Konjonktiva ülseri (nadir) Keratit (nadir) Episiklerit (nadir) Arka segmentte kalıcı olmayan değişiklikler Vitritis Retinal peteşiyal hemorajiler Retinal ödem Optik disk ödemi Makula ödemi Retinal ven dal tıkanıklığı Retinal vaskülit Ön segmentte kalıcı değişiklikler Anterior sineşi ve posterior sineşi Pupiller membran Komplike katarakt Glokom Rubeosis iris Fitizis bulbi Arka segmentte kalıcı değişiklikler Vitreusta opasite Retinal venlerde kılıflanma Optik atrofi Makula ödemi sekeli Makula iskemisi Makular hol Damarlarda incelme Makulada epiretinal membran bulguları tek taraflı başlamasına rağmen daima her iki gözü etkilemektedir [7]. Göz bulgularından en sık görüleni, 2-3 hafta içerisinde tedavisiz de iyileşebilen, tekrarlayıcı iki taraflı granülomatöz olmayan ön üveittir [7]. Ön üveitte orbita çevresinde ağrı, konjonktival hiperemi, silier enjeksiyon, ön kamarada hücre, flare, hipopiyon ve keratik presipitatlar görülmektedir. Behçet olgularında görülen hipopiyon tipik olarak hastanın baş pozisyonuna göre yer değiştirmekte ve mobil hipopiyon olarak adlandırılmaktadır. Türkiye de yapılan bir çalışmada 1567 gözün yalnız %12 de hipopiyon tespit edilmiştir [16]. Silier enjeksiyonla birlikte görülen sıcak hipopiyon Behçet hastaların %24 ünde, silier enjeksiyonun olmadığı soğuk hipopiyon %20 inde görülmektedir [17]. Behçet hastalığında göz bulguları atak ve remisyonlarla gitmekle birlikte, yapılan bir çalışmada 11 olgunun 5 inde periyodik muayenelerde tespit edilen sessiz üveit tespit 38 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 edilmiştir [18]. Günümüzde hipopiyon erken teşhis ve tedavisi nedeniyle eskiye göre daha az bulunmaktadır. Ön üveit, tekrarlayan ataklar sonucunda ön ve arka posterior sineşi ve iris atrofisi gibi hasarlara neden olmaktadır. Kronik inflamasyonun kendisine veya uzun süreli kullanılan steroide bağlı olarak sıklıkla katarakt ve glokom gibi komplikasyonlar gelişmektedir. Ön üveit en sık bulgusu olmasına rağmen, hastalığın arka segment tutulumunda karakteristik bulgu retinal vaskülittir. Arka segment tutulumu ciddi komplikasyonlara neden olarak hastaların yaşam kalitesini ağır bir şekilde düşürmektedir. Özdal ve ark. yaptıkları retrospektif bir çalışmada 131 hastanın 257 gözünde, %82,9 oranında arka segment tutulumu saptamışlar ve bu olguların %87 inde iki taraflı tutulum olduğunu ve %93 ünde vitritis bulunduğunu rapor etmişlerdir. Olgularda vasküler kılıflanma (%23,7), makular ödem (%11,3), retinal hemoraji (%9), retinal ödem (%6,6), retinal ven dal tıkanıklığı (%5,8), makulada skar (%8,2), optik diskte solukluk (%7,4), optik disk atrofisi (%17,9) tespit etmişlerdir. Kalıcı görme hasarının %54,1 inden optik atrofi sorumlu tutulmuştur. Gözlerin %37 inde görme düzeyi 1/10 olarak rapor edilmiştir [19]. Behçet hastalarında kalıcı görme kaybı, en sık makula ve optik disk atrofisine bağlı gelişmektedir. Optik disk atrofisi inflamasyona sekonder veya daha nadir olarak papil ödemi, akut optik nöropatiye bağlı gelişmektedir. Yapılan bir çalışmada 400 Behçet hastası 8 yıl takip edilmiş ve 148 olguda (%37) optik disk tutulumu tespit edilmiş. Vakalarda optik disk tutulumu akut anterior nöropati, retrobulber nörit, papil ödem ve nöroretinit şeklinde bildirilmiştir [20]. Behçet olgularında papil ödemi ise intrakranial basınç artışı veya dural sinüs trombozuna bağlı gelişebilir [21]. Behçet hastalığında görme keskinliğini azaltan nedenlerden birisi de makula iskemisidir. Yılmaz ve ark. Behçet tanısı almış 3 hastada makula iskemisi ve çevre retinada vaskülit tespit etmişlerdir. İki gözde tedavi ile makula iskemisinin düzeldiğini, 1 gözde ise iyileşme ol- Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 39

5 madığını bildirmişlerdir [22]. Behçet hastalığında nadir görülen göz bulguları konjonktival ülser, keratit, episklerit, orbital inflamasyon, extraoküler kas palsileri ve izole optik nörittir [23]. Hindistan bölgesindeki Behçet hastalarında konjonktival ülser çok fazla olmasına karşın, diğer bölgelerde nadir görülmektedir [24]. Zamir ve ark. 6 olgunun 3 ünde konjonktival ülser bildirmişler. Konjonktival ülser gelişen 2 olguda aylar-yıllar sonra üveit ve hastalığın diğer bulguları tespit edilmiştir. Konjontival ülser, tedavi sonrasında skar bırakmadan iyileşmiştir [23]. Matsua ve ark. 152 olgunun 4 ünde konjonktival ülser gözlemlemişlerdir [25]. Ekstraoküler kas palsileri, beyin sapının iskemik vasküler olaylarda etkilenmesine bağlı nadir olarak gelişmektedir [26]. Behçet hastalarında koroid neovaskülarizasyonu ve diskiform skar gelişimi nadir olmasına görülebilmektedir [27]. Behçet hastalığı orbita hemodinamiğini de etkilemektedir. Çalışmalarda göz tutulumu olan olgularda, göz tutulumu olmayan Behçet hastalarına ve kontrol grubuna göre santral retinal arter ve kısa silier arterlerin, ortalama tepe sistolik ve diastol sonu akım hızları daha düşük tespit bildirilmiştir [28,29]. Soylu ve ark. göz tutulumu açısından aktif ve inaktif tutulumu, gözlerin kısa arter akım hızları açısından incelendiğinde fark bulamamışlardır. Bu olgular kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, her iki grupta da kan akım hızları düşük tespit edilmiştir. Araştırmacılar hastalığın hem aktif hem de aktif olmadığı dönemde orbita hemodinamik değişikliklerin olduğu sonucuna varmışlardır [30]. Behçet hastalığında göz bulguları cinsiyetler arasında farklılıklar gösterebilir. Behçet hastalığında izole ön üveit normalde nadir görülmesine rağmen, kadınlarda sık tespit edilmektedir. Erkeklerde panüveit ve ciddi göz bulgularına, görmeyi tehdit eden arka segment bulguları ve komplikasyonlarına daha sık rastlanılmaktadır [31]. Çocukluk çağında başlayan Behçet olgularında üveit 40 Derman Tıbbi Yayıncılık

6 daha sık tespit edilmektedir [32]. Çocukluk çağı Behçet hastalarında göz bulguları, erişkinlerde olduğu gibi erkeklerde daha sık görülmektedir [31]. Çocuk çağındaki göz bulguları sıklıkla panüveit veya posterior üveit şeklindedir [32,33]. Laghmari ve ark çocukluk çağı Behçet tanısı alan 13 olguda yaş ortalamasını 13,9 yıl ve aile öyküsünü %30,7 oranında bildirmişlerdir. Tüm olgularda oral aftı gözlemlerken, genital ülseri %76, göz tutulumunu %76 oranında bilateral ve panüveit şeklinde, eklem tutulumunu %30,7, nörolojik bulguları %46, damar tutulumunu %38,4 oranında bulmuşlardır [34]. Hamilelik ile Behçet hastalığı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda Behçet hastalığının hamileliğin özellikle ilk trimestirinde progresyon gösterdiği tespit edilmiştir [35, 36]. Rabiah ve ark. gebelikte Behçet hastası 19 hamileden 10 unda üveit aktivitesini tespit etmişler. Bu hastalık aktivitesini özellikle ilk trimestirde olduğunu gözlemlemişler. Postpartum dönemde hastalığın alevlenmesi daha sık olduğunu bulmuşlardır [37]. Behçet hastalığında göz bulgularının seyri ve prognozu tutulum yerine göre değişmektedir. Ön üveitin ön planda olduğu hastalarda ve göz tutulumu geç ortaya çıkan hastalarda prognoz görme prognozunun daha iyi olduğu bildirilmiştir [38]. Benezra ve ark. olguların göz bulgularının başlamasıyla görme kaybı arasında geçen süreyi 3,36 yıl olduğunu ve olguların %74 ünde 6-10 yıl içerisinde yasal körlük geliştiğini bildirmiştir [18]. Tezel ve ark. göz tutulumu olmayan 57 Behçet olgusunu 5 yıl boyunca prospektif olarak incelemişler ve olguların %10,7 sinde göz tutulumu geliştiğini bildirmiştir. Göz tutulumu gelişen olguların %72,7 inde paterji pozitifliği bulunmuştur. Paterji pozitifliği göz tutulumu ihtimalini 7,5 kat artırdığını tespit etmişlerdir. Göz tutulumu gelişen olgularda gelişmeyenlere göre HLA B5 doku tipi ve aile öyküsü daha sık tespit edilmiştir. Çalışmada paterji testi pozitifliği ve HLA B5 birlikteliği olan olguların %63,6 iken, gelişmeyenlerde %17,3 olduğu bildirilmiştir [16]. Behçet hastalığı özellikleri ülkeler arasında da farklı- Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 41

7 lık göstermektedir. Türkiye deki olgularda paterji pozitifliği %58 oranında görülürken, İngiltere ve ABD de paterji testinin tanısal önemi bulunmamaktadır [2]. Hindistan daki Behçet olgularında konjonktiva ülseri çok sık bir bulgu olmasına karşın diğer ülkelerde çok nadir görülmektedir [24]. Oküler Görüntüleme Behçet hastalarında arka segment tutulumunu değerlendirmek için optikal kohorens tomografi (OKT), floresein anjiografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiografiden (ICGA) yararlanılmaktadır. OKT yüksek çözünürlüklü kesitsel olarak retina kalınlığını ölçen invaziv olmayan bir metottur. Behçet hastalarında retina sinir lifi tabakası kalınlığını ve kistoid makula ödemi takibinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. FA göz tutulumu olan hastaların erken teşhisinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. Olgularda görme keskinliği daha etkilenmeden, FA de retina kapillerlerinden sızıntı tespit edilebilir. Behçet hastalarında FA de optik diskten ve vaskülit gelişmiş damarlardan sızıntı, göllenme, damar tıkanıklıkları, telenjektazi, iskemik alanlar, disk ve retina neovaskülarizasyonu, damar duvarında boyanma gibi bulgular tespit edilebilmektedir [39]. ICGA koroidin vasküler yapılarını incelemek için kullanılan görüntüleme yöntemidir. Bazı olgularda ICGA de koroid dolum defekti, koroid damar duvarında boyanma, koroid damarlarından sızıntı, düzensiz koroid dolumu tespit edilebilir [39]. Son yıllarda Behçet hastalarında ultrason biyomikroskopi ön segment, silier cisim ve pars plananın incelenmesinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle pars plana bölgesinde opasitelerin tespitinde faydalı olmaktadır. Tedavi Göz bulgularının tedavisinde amaç inflamasyonu baskılamak, relapsları azaltmak ve gelişebilecek oküler hasarı en aza indirmektir. Behçet hastalarında göz bul- 42 Derman Tıbbi Yayıncılık

8 guları yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilediğinden erken tanı ve tedavi önemlidir. Akut ön üveit varlığında topikal steroid ve midriyatik damlalar kullanılmaktadır. Üveit varlığında steroid tedavisine yüksek doz başlanıp, inflamasyon kontrol altına alındıkça doz azaltılarak kesilmelidir. Tedaviye ön kamarada inflamasyon bulguları kaybolana kadar devam edilmelidir. Ön üveiti çok yoğun olan ve topikal steroide cevap vermeyen olgularda perioküler kortikosteroid enjeksiyonları uygulanmaktadır. Lokal tedaviye cevap vermeyen olgularda 1-2 mg/kg/gün sistemik prednizolon tedavisi kullanılabilmektedir. Ağır ve steroide cevap vermeyen ön üveitli olgularda ise kolşisin ve metotreksat tedavileri etkili olabilmektedir [39]. Arka üveiti olan olgularda sistemik steroid tedavisi ile hızlı cevap alınmaktadır. Bununla birlikte ağır olgularda ve remisyonu sağlamak için steroid tedavisine immünsüpresif tedaviler de eklenmelidir [7]. İntravitreal kortikosteroid enjeksiyonları ciddi göz tutulumu olan Behçet olgularında kullanılmaktadır. Kistoid makula ödemi ve ağır vitritisli Behçet olgularında intravitreal triamsinolon asetonoid (İVTA) 40 mg/1ml dozunda kullanılmaktadır. Bununla İVTA enjeksiyonu sonrasında glokom ve katarakt gelişimi sık görüldüğünden ve etki süresi geçici olduğundan son yıllarda yerini steroidli implantlara bırakmıştır [40]. Flusinolon asetonid implantı pars plana insizyonu ile skleraya sütüre edilir ve 3 yıl süre ile intravitreal salınmaktadır. Çok merkezli bir çalışmada enfeksiyöz olmayan intermediyer, arka ve panüveitli üveit olgularda sistemik kortikosteroid tedavisi ile flusinolon asetonid tedavisi karşılaştırılmıştır. Çalışmada tüm olgularında 24 ay süre içinde düzelme görülmüş ve iki grup arasında tedavi etkinliği ve yan etki açısından anlamlı bir fark gösterilmemiştir [41]. Bir diğer implant 0,7 mg deksametazon içerir ve 22 gauge enjektör sistemi ile pars plana bölgesinden uygulanmaktadır. Uygulama sonrası ilacın etkinliğinin pik dönemi ilk 2 ay olup 6 ay içerisinde etkinliği azalmaktadır. Üveitli olgularda yapılan Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 43

9 bir çalışmada etkinliğinin diğer kortikosteroidlerle eşdeğer olduğu, yan etkilerinin ise minimal olduğu belirtilmiştir [42]. Azatiopürin (AZA), pürin analoğu olan bir ön ilaçtır. DNA replikasyonunu ve RNA sentezini bozarak, lenfositlerinde dahil olduğu tüm bölünen hücrelerin çoğalmasını engelleyerek etki göstermektedir. Saadoun ve ark. ciddi arka üveitli veya panüveitli 157 Behçet hastasına sistemik kortikosteroid ve AZA tedavisi uygulamışlar. Olguların %51,6 ında tam düzelme, %41,4 ünde kısmi düzelme ve %7 inde düzelme olmadığını tespit etmişlerdir [43]. Siklosporin A, fungal bir metabolit olup T-hücre aracılıklı immün yanıtı inhibe ederek etki göstermektedir. Siklosoporin A göz tutulumu olan Behçet hastalarında 2,5-5 mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır. Özdal ve ark. göz tutulumu olan 52 Behçet hastasını siklosporin A tedavisi ile 1 yıl takip etmişler ve hastaların %30 unda görme keskinliğinde artış, % 40 ında stabil ve %30 unda kötüleşme bildirmişlerdir. Olguların %50 inde tedavi altında iken hiçbir akut alevlenme tespit edilmemiştir [44]. Takrolimus, FK 506 olarak da bilenen bir makrolid antibiyotiği olup, CD4-pozitif T lenfosit proliferasyonunu inhibe ederek etki göstermektedir. İlaç 0,03-0,05 mg/ kg/gün şeklinde, ikiye bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır. Siklosporine cevap vermeyen olgularda kullanılabilmektedir [7]. İnterferon-α (INF-α), geleneksel immunsüpresif ajanlara dirençli Behçet hastalarında kullanılmaktadır. Sobacı ve ark. dirençli oküler Behçet olgularında INF-α tedavisinin atak sayısını azalttığını tespit etmişlerdir [45]. TNF-α inhibitörleri, immünsüpresif ajanlara dirençli oküler Behçet olgularında alternatif bir ilaçtır. İnfliksimab, insan mürin şimerik bir TNF-α inhibitörüdür. Transmembran formundaki TNF-α molekülüne bağlanır ve bu molekülün TNF-α reseptörlerine bağlanmasını engelleyerek etki gösterir. İnfliksimab arka üveit, re- 44 Derman Tıbbi Yayıncılık

10 tinal vaskülit ve makula ödemi olan olgularda, 5mg/kg dozunda, intravenöz yolla, 0, 2, 6 ve 8 hafta aralıklarla uygulandığında, immünsüpresif ajanlara dirençli olgularda kalıcı remisyon sağlamaktadır [46]. Görmeyi tehdit edici Behçet üveitinde tercih edilmelidir. Cerrahi tedavi: Üveiti olan Behçet hastalarında cerrahi tedavi katarakt, glokom ve vitre içi kanama nedeniyle yapılmaktadır. Bu gibi olgularda cerrahi tedavide, cerrahi öncesinde, esnasında ve sonrasında göz içi inflamasyon kontrol altına alınmalıdır. Cerrahi en az 3 aylık inflamasyonun olmadığı dönemde yapılmalıdır. Cerrahiden önce ve sonra sistemik, topikal, perioküler steroid tedavileri ve immunsüpresif ilaçlar kullanılmalıdır. Behçet hastalarında ortaya çıkan kataraktta, katarakt cerrahisi ve lens implantasyonu en az 3 ay inflamasyonun olmadığı dönemde yapılarak komplikasyon riski en aza indirilmelidir. Cerrahiden sonraki görsel sonuçlar arka segmentin durumuna bağlı değişmektedir [47-49]. Glokomun başlangıç tedavisinde ise topikal antiglokomatöz ilaçlar kullanılmaktadır. Tedaviyi dirençli olgularda antimetabolitli trabekülektomi ve drenaj sistemleri uygulanmaktadır [7]. Behçet üveitinde sık görülen diğer komplikasyon vitre içi hemorajidir. Bu hastalarda vaskülopatiye bağlı olarak retinal hipoksi ve vasküloendotelyal büyüme faktörü salınmasıyla retinal neovaskülarizasyon gelişebilir. Retinal neovaskülarizasyon gelişen olgularda erken tanı ve laser fotokoagülasyon komplikasyonları engelleyebilir [7]. Bununla birlikte Tuğal-Tutkun ve ark. retinal neovaskülarizasyon tedavisinde INF-α etkinliğinin laser fotokoagülasyona göre daha iyi olduğunu bildirmişlerdir [50]. Tekrarlayan vitre içi hemoraji ve traksiyonel retina hastalığının hasarını önlemek için pars plana vitrektomi cerrahisi düşünülmelidir [7]. Son yıllarda vitreoretinal cerrahi teknolojisi ve tekniklerinin ilerlemesi ile beraber Behçet hastalarında görsel sonu- Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 45

11 cun daha iyi olduğu bildirilmiştir [7]. Kaynaklar 1. Ohno S: Behçet s disease in the world. In Lehner T, Barnes CG: Recent advances in Behçet s disease, Royal Society of Medicine Services, London 1986, Atmaca LS, Sönmez PA. Behçet hastalığında göz tutulumu. Ret Vit. 2004;12: Mizuki N, Ohno S, Ando H, et al. A strong association between HLA-B*5101 and Behçet s disease in Greek patients. Tissue Antigen 1997:50(1): Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A, Aizawa M. Close association of HLA-Bw51 with Behçet s disease. Arch Ophthalmol 1982;100(9): Mishima S, Masuda K, Izawa Y, Mochizuki M, Namba K. The eighth Frederick H. Verhoeff Lecture. presented by saiichi mishima, MD Behçet s disease in Japan: Ophthalmologic aspects. Trans Am Ophthalmol Soc 1979;76: Lehner T, Barnes CG. Criteria for diagnosis and classification of Behçet s syndrome. In: Lehner T, Barnes CG, editors. Behçet s Syndrome: Clinical and Immunological Features. Proceedings of a Conference Sponsored by Royal Society of Medicine, February London: Academic Press 1979; Zakka FR, Chang PY, Giuliari GP, Foster CS. Current trends in the management of ocular symptoms in Adamantiades-Behçet s disease. Clin Ophthalmol 2009;3: Keskin U, Ayıntap E, Öztürk OH, Özyurt H, Coşkun M, İlhan Ö ve ark. Behçet hastalarında oksidatif stress ve antioksidan savunma mekanizması. Tıp Araştırmaları Dergisi 2011;9(3): Okka M, Öztürk M, Koçkar MC, Bavbek N, Rasier Y, Gunduz K. Plasma homocysteine level and uveitis in Behçet s disease. Isr Med Assoc J 2002;11: Er H, Evereklioğlu C, Cumurcu T, Türköz Y, Ozerol E, Sahin K, et al. Serum homocysteine level is increased and correlated with endothelin-1 and nitric oxide in Behçet s disease. Br J Ophthalmol 2002;86: Verity DH, Vaughan RW, Madanat W, Kondeatis E, Zureikat H, Fayyad F, et al. Factor 5 Leiden mutation is associated with ocular involvement in Behçet s disease. Am J Ophthalmol 1999;128: Batıoglu F, Atmaca LS, Karabulut HG, Beyza Sayin D. Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutations in ocular Behçet s disease. Acta Ophthalmol Scand 2003;81: Kim WU, Chung SM, Han TW, Sah WJ, Kim MH. Elevated soluble Fas in aqueous humor of patients with Behçet s uveitis: correlation with uveitis severity. Jpn J Ophthalmol 2002;46: Benamour S, Zeroual B, Bennis R, Amraoui A, Bettal S. Behçet disease. 316 cases. La Presse Med. 1990;19(32): Dilsen N, Konice K, Aral O. Risk factors for vital organ involvement in Behçet s disease. In: Godeau P, Wechsler B, editors. Behçet s Disease. New York: Elsevier Science. 1993; Tugal-Tutkun I, Önal S, Altan Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu M. Uveitis in Behçet s disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol. 2004;138(3): Benezra D, Cohen E. Treatment and visual prognosis in Behçet s disease. Br J Ophthalmol 1986; Tezel TH, Tezel G. Behçet hastalığında oküler tutulum: Sıklık ve risk faktörleri. Oftalmoloji 1993;2: Ozdal PC, Ortac S, Taskintuna I, Firat E. Posterior segment involvement in ocular Behçet s disease. Eur J Ophthalmol 2002;12: Derman Tıbbi Yayıncılık

12 20. Lamari H, Baha AT, Benhaddou M, Alikane O, Hamdani M, Zaghloul K, et al. Involvement of the optic nerve in the course of Behçet s disease (presentation of 148 cases). Bull Soc Belge Ophthalmol 2003;289: Siva A, Altintas A, Saip S. Behçet s syndrome and the nervous system. Curr Opin Neurol 2004;17: Yılmaz G, Akova Y, Aydın P. Macular ischaemia in Behçet s disease. Eye 2000;5: Zamir E, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I, See RF, Charlotte F, Wang RC, et al. Conjunctival ulcers in Behçet s disease. Ophthalmology 2003;110: Rohatgi J, Singal A. Ocular manifestations of Behçet s disease in Indian patients. Indian J Ophthalmol 2003;51: Matsuo T, Itami M, Nakagawa H, Nagayama M. The incidence and pathology of conjunctival ulceration in Behçet s syndrome. Br J Ophthalmol 2002;86: Aydin MD, Aydin N. A neuro-behçet s lesion in oculomotor nerve nucleus. Acta Neurol Scand 2003;108: Michelson JB, Michelson PE, Chisari FV. Subretinal neovascular membrane and disciform scar in Behçet s disease. Am J Ophthalmol 1980;90: Duranoğlu Y, Apaydın C, Karaali K, Yücel I, Apaydin A. Color doppler imaging of the orbital vessels in Behçet s disease. Ophthalmologica 2001;215: Çelebi S, Akfırat M, Çelebi H, Alagöz G. Color doppler ultrasonography in ocular Behçet s disease. Acta Ophthalmol Scand 2000;78: Soylu M, İşigüzel Y, Demircan N. Behçet hastalığının oküler tutulumunda görülen hemodinamik değişiklikler. TOD XXX. Ulusal Kongre Kitabı, ed. Gülcan Kural, Sunay Duman cilt 3 s Ucar-Comlekoglu D, Fox A, Sen HN. Gender differences in Behçet s disease associated uveitis. J Ophthalmol. 2014;2014: Kadayifcilar S, Eldem B, Tumer B. Uveitis in childhood. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003;40: Tugal-Tutkun I, Urgancioglu M. Childhood-onset uveitis in Behçet s disease: A descriptive study of 36 cases. Am J Ophthalmol 2003;136: Laghmari M, Karim A, Allali F, Elmadani A, Ibrahimy W, Hajjaj Hassouni N, et al. Childhood Behçet s disease: clinical and evolutive aspects. About 13 cases. J Fr Ophtalmol 2002;25: Jadaon J, Shushan A, Ezra Y, Sela HY, Ozcan C. Behçet s disease and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand Oct;84(10): Uzun S, Alpsoy E, Durdu M, Akman A. The clinical course of Behçet s disease in pregnancy: a retrospective analysis and review of the literature. J Dermatol. 2003;30(7): Rabiah PK, Vitale AT. Noninfectious uveitis and pregnancy. Am J Ophthalmol 2003;136: Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, Ozyazgan Y, Mat C, Hamuryudan V, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2 decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003;82: Evereklioglu C. Ocular Behcet disease: current therapeutic approaches. Curr Opin Ophthalmol 2011;22: Tuzcu EA, Tuzcu K, Basarslan F, Motor S, Coskun M, Keskin U, et al Protective effects of n-acetylcysteine on triamcinolone acetonide induced lens damage in rats. Cutan Ocul Toxicol 2014;33(4): Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, Holbrook JT, Jabs DA, Louis TA, Sugar EA, et al. Randomized comparison of systemic anti-inflammatory therapy versus flucinolone asetonide implant for intermediate, posterior, and panuveitis the multicenter uveitis steroid treatment trial. Ophthalmology 2011;18(10): Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 47

13 42. Lowder C, Belfort R Jr, Lightman S, Foster CS, Robinson MR, Schiffman RM, et al; Ozurdex HURON Study Group. Dexamethasone intravitreal implant for noninfectious intermediate or posterior uveitis. Arch Ophthalmol. 2011;129(5): Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, Hajage D, Le Thi Huong D, Resche- RigonM, et al. Azathioprine in severe uveitis of Behc et s disease. Arthritis Care Res. 2010;62: Ozdal PC, Ortac S, Taskintuna I, Firat E. Long term therapy with low dose cyclosporin A in ocular Behçet s disease. Doc Ophthalmol 2002;105: Sobaci G, Erdem U, Durukan AH, Erdurman C, Bayer A, Köksal S, et al. Safety and effectiveness of interferon alpha-2a in treatment of patients with Behçet s uveitis refractory to conventional treatments. Ophthalmology 2010;117: Zeghidi H, Saadoun D, Bodaghi B. Ocular manifestations in Behçet s disease. Rev Med Interne 2014;35(2): Sullu Y, Oge I, Erkan D. The results of cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with Behçet s disease. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(6): Berker N, Soykan E, Elgin U, Ozkan SS. Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with Behçet s disease. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004;35(3): Kadayifcilar S, Gedik S, Eldem B, Irkec M. Cataract surgery in patients with Behçet s disease. J Cataract Refract Surg 2002;28(2): Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Kir N, Urgancioglu M. Neovascularization of the optic disc in Behçet s disease. Jpn J Ophthalmol. 2006;50(3): Derman Tıbbi Yayıncılık