Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi

Transkript

1

2 Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi P-Pharma Publication Planning ISBN: Editör: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi Redaksiyon: Hande Ölçero lu Grafik Tasar m: Serpil Atm fl Grafik Uygulama: Bar fl Oylum Bu kitab n Türkiye de yay n haklar 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. ye aittir ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i bu kitab n herhangi bir bölümü, içinde yer alan herhangi bir resim, yaz veya grafik Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. nin izni olmadan bas lamaz, ço alt lamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullan lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço alt lamaz, bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortama aktar lamaz. Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl No: 14 Ataflehir-Kad köy / STANBUL Tel: / Fax: e-posta: [email protected] 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k A.fi nin medikal yay nc l k servisidir. Novartis Onkoloji nin karflılıksız e itim katkısıyla hazırlanmıfltır.

3

4 Ç NDEK LER Önsöz KANITA DAYALI HEMfi REL K Hemflirelikte Kan ta Dayal Uygulama HEMATOLOJ K SORUNLAR Anemi ve Yorgunluk Trombositopeni Nötropeni GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Bulant ve Kusma Tat ve Koku Alma Duyusunda De ifliklik fltahs zl k ve Anoreksi Mukozit Diyare Konstipasyon C LT SORUNLARI Ekstravazasyon Alopesi i El Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi) ve Cilt Reaksiyonlar T rnak De ifliklikleri NÖROLOJ K SORUNLAR Nörotoksisite KARD YAK SORUNLAR Kardiyak Toksisite HEPAT K SORUNLAR Hepatotoksisite PULMONER SORUNLAR Pulmoner Toksisite ÜR NER SORUNLAR Hemorajik Sistit ve Nefrotoksisite VAZOMOTOR SORUNLAR S cak Basmalar C NSEL SORUNLAR

5 Ç NDEK LER PS KO-SOSYAL SORUNLAR Anksiyete Depresyon HASTA VE A LE E T M Onkolojide Hasta ve Ailenin E itimi B FOSFONATLAR Bifosfonatlar n Uygulanmas nda Hemflirenin Rol ve Sorumluluklar ii

6 ÖNSÖZ Ülkemizde onkoloji hemfliresi, kanser tarama merkezi, acil bak m ünitesi, yatakl tedavi ünitesi (radyoterapi, kemoterapi, hematoloji, kemik ili i transplantasyonu vs.) ve özel dal merkezi gibi pek çok alanda hastalara hizmet vermektedir. Kanserin tan ve tedavisinde benimsenen multidisipliner ekip yaklafl m n n bir parças olarak farkl görev ve sorumluluklar üstlenmektedir. Sa l kl bireyleri kanserin önlenmesinde benimsemesi gereken sa l kl yaflam biçimi davran fllar ve kanser tarama testleri hakk nda bilgilendirmekte, kanser tan s alm fl hastalar n tedavi ve bak m n sürdürmektedir. Kanser tan s n n konmas ile bafllayan tedavi sürecinde hasta ve yak nlar bireyin biyo-psikososyal do as n etkileyecek pek çok sorun ile karfl karfl ya kalmaktad r. Bu nedenle sistemik tedavi alan kanser hastalar nda görülen yan etkileri inceleyen bu kitapta, tedaviye ba l oluflan sorunlar n yönetiminde etkili giriflimler kan ta dayal verilere dayanak sunulmufltur ve bak mda hangi giriflimlerin etkili ve hangilerinin etkili olmad sorular na cevap aranm flt r. Ülkemizde onkoloji alan nda emek veren ve deneyimini benimle bu kitapta yans tan tüm yazarlara, kitab n bas m nda sa lad destekten dolay Novartis Onkoloji A.fi. ye, özverili çal flmalar ndan dolay Graph-inn Reklam Ajans na teflekkür eder, bu kitab n sistemik tedavi alan hastalar n semptom yönetiminde bir baflvuru kayna olarak kullan lmas n dilerim. Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1

7 2

8 KANITA DAYALI HEMfi REL K HEMfi REL KTE KANITA DAYALI UYGULAMA* Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ZM R G R fi Kan ta dayal uygulama, kan ta dayal t p, kan ta dayal hemflirelik konular son on y ld r, sa l k ve hemflirelik literatüründe h zla artmakta, konu ile ilgili kitaplar yay nlanmakta, kongreler yap lmakta ve kan ta dayal hemflirelik merkezleri aç lmaktad r. Konu, ülkemizde de son y llarda giderek artan bir ilgi ile tart fl lmaya bafllanm flt r. Araflt rmalar, kan t de eri tafl yan sonuçlar sa l yor mu? Uygulamalar kan ta dayal m? Bu sorular soruluyor, uygulamalar n kan ta dayal olmas ndan söz ediliyor; ancak yap lan tart flmalardan kullan c lar n bu terimlere farkl anlamlar yükledikleri anlafl l yor. Konunun dünyadaki geliflimi incelendi inde benzer sorunlar n yafland görülmektedir. Kitson (1997) hemflirelerin konu ile ilgili kavramlar tam olarak bilmeden bu hareketin içine girdiklerini; 1 Ingersoll (2000) kan ta dayal uygulamalar n hemflirelik aç s ndan anlafl l r hale getirilmesi gerekti ini vurgulam flt r. 2 Ülkemizde de Kan ta Dayal Hemflirelik (KDH) konusunda anlay fl birli ine gereksinim oldu u gözleminden yola ç k larak oluflturulan bu yaz da temel tan mlar, kan t kaynaklar üzerinde durulmufl ve konu ile ilgili ileri bilgilere ulafl labilecek kaynaklar sunulmufltur. Kan ta Dayal Uygulama Hareketi ve Hemflirelik Kan ta dayal uygulamalar (KDU), pek çok disiplinin oldu u gibi hemflirelerin de yak ndan ilgilendi i bir konudur. Bu hareketin h zlanmas nda sa l k sistemleri ve profesyonel örgütlerin talepleri yan s ra t bbi uygulama hatalar nda (malpractice) art fl da belirleyici olmufltur. 3 Sa l k bak m uygulamalar n n kan ta dayand r lmas gereklilikleri olarak bak m maliyetinde art fl, bak m n sadece %20 sinin kan ta dayal olmas, hastalar n hatal uygulama kayg s, hastalar n bilgi taleplerinde art fl ve sa l k personeline güvenin azalmas konular na dikkat çekilmektedir. Hemflirelik uygulamalar n n kan ta dayal olmas bak m kalitesini ve bak m sonuçlar n iyilefltirmek, klinik uygulamalarda ve hasta bak m sonuçlar nda fark yaratmak, bak m standardize etmek ve hemflire memnuniyetini artt rmak gibi sonuçlar aç s ndan önemlidir. 4,5,6 Profesyonel hemflirelerden güvenli ve etkili bak m vermesi, uygulamalar konusunda hizmet sunulan topluma, sa l k ekibine ve meslektafllar na hesap vermesi beklenir. Bak m, elde edilebilen en bilimsel bilgiye dayal olmal d r. Bilgi ve karar verme aras ndaki iliflki hemflireli in profesyonelleflmesinde en belirleyici unsurdur. Kan ta dayal uygulamalar hemflirelik uygulamalar n n bilimselleflmesini sa lar. Di er disiplinlerde oldu u gibi hemflirelikte de bilgiler bir yandan h zla eskimekte, öte yandan yeni bilgiler h zla ço almaktad r. Hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s n korumas yeni bilgilerin uygulamaya aktar ld t bbi bak m ortam nda bir uyumsuzlu a neden olmaktad r. Daha da önemlisi teori ve uygulama aras nda uçurumun giderilmesi ülkemiz hemflireli inin öncelikli sorunu olmaya devam etmesine karfl n bu bofllu u doldurmaya dönük kapsaml çal flmalar bafllat lmam flt r. ABD de 1970 li y llarda bafllayan hemflirelikte araflt rma kullan m projeleri son y llarda yerini kan ta dayal hemflirelik projeleri ne b rakm flt r. 7,8 Ülkemizdeki hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ve hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s, kan ta dayal hemflireli in hayata geçirilmesi konusunda Platin in (2000) dile getirdi i kayg lar do rular niteliktedir. 9 KDH uygulamalar konusunda, yak n bir gelecek için gerçekçi bir 3 * Bu yaz HEMAR-G dergisinin 2003 y l 5(2) say s nda yay nlanm flt r.

9 KANITA DAYALI HEMfi REL K beklenti, kan t de eri tafl yan çal flmalara yönelmek ve dünyada yap lan çal flmalar n bak m ortam na tafl nmas na katk sa lamak olabilir. Hemflirelik, t p ve di er sa l k disiplinlerinin kan t temelli uygulamalar na ayak uydurmak zorundad r. Daha kaliteli bak m verme sorumlulu u hemflirelik kararlar n n da kan ta dayand r lmas n gerektirmektedir. Dünya Sa l k Asamblesi nin 2001 y l nda hemflirelik ve ebelik hizmetlerinin güçlendirilmesi konusunda ald kararlarda müdahale gerektiren befl önemli alan vurgulanm flt r. Bu alanlardan birisi, ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin bilimsel tabana ve klinik kan tlara dayal olarak yürütülmesi ve kan ta dayal ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin sa lanmas için gerekli alt yap n n kurulmas d r Kan ta Dayal Uygulaman n Tarihçesi KDU hareketi, bir ngiliz hekim-epidemiyolog olan Archie Cochrane n, 1970 li y llar n bafllar nda, sa l k bak m kararlar n n t bbi görüfllere ya da deneyimlere de il kan ta dayal olmas gerekti ine dikkat çekmesiyle bafllam flt r. T pta kan ta dayal karar verme ve KDU konusunda politika belirleme ça r s yap lm fl; Cochrane hareketinin h z kazanmas ile t p e itim ve uygulamalar nda yeni bir yaklafl m egemen olmaya bafllam flt r. 11,12,13 Kan ta Dayal T p (KDT), ilk kez 1992 y l nda Kanada McMaster Üniversitesi nde t p ö rencilerinin e itiminde; daha sonra klinik problemlerin çözümünde kullan lm flt r. KDT hareketinden sonra yayg nlaflan kan ta dayal karar verme ve kan ta dayal uygulamalar Kanada, ngiltere, Avusturalya ve Yeni Zelanda da daha çok ilgi görmektedir. ngiltere de kurulan ve sistematik incelemelerin öncülü ünü yapan Cochrane Merkezi ABD de daha az yayg nlafl rken, bu ülkede de AHRQ (Agency for Health Research and Quality) benzer çal flmalar yapmaktad r. 11,14 Kan ta Dayal Hemflirelik, di er sa l k disiplinlerinde oldu u gibi KDT hareketinden do mufltur. Kan ta dayal uygulamalar n hemflireli e yans malar henüz s n rl d r. Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar da, KDT gibi Kanada, ngiltere ve Avusturalya da bafllam flt r. 11,15 Kan ta Dayal Hemflirelik Dergisi 1998 de yay nlanmaya bafllam fl; ngiltere, Kanada ve Yeni Zelanda da hemflirelik kan t merkezleri oluflturulmufltur. 11,16 Hemflirelikte araflt rma kullan m konusunda model gelifltiren Stetler, ABD de KDH uygulamas ile ilgilenen ilk hemflirelerdendir. 7,17,18 Türkiye de KDH konusu ilk kez 2000 y l nda Platin taraf ndan, ülkemizde kan ta dayal hemflireli in uygulama engelleri ele al narak gündeme getirilmifltir. 9 Kara ve Babada taraf ndan 2003 y l nda yay nlanan Kan ta Dayal Hemflirelik konulu ilk makalede konu ile ilgili temel kavramlara ve tart flmalara yer verilmifltir. 19 Tan mlar Kan ta Dayal T p: KDT, hasta bak m ile ilgili kararlarda eldeki en iyi kan t n özenli, aç k ve do ru bir flekilde kullan lmas d r. Kan ta dayal t p uygulamas n n anlam, sistematik araflt rmalarla elde edilen en iyi kan tlar n klinik deneyimlerle entegre edilmesidir. 13 Kan ta Dayal Uygulama: KDU, klinik kararlar desteklemek için, elde edilebilen en iyi kan tlar n kullan lma sürecidir. 7 Sa l k bak m nda KDU, belli bir konuda araflt rma sonuçlar n n seçilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve bu sonuçlar n klinik uygulama kararlar için haz rlanmas d r. 11,20 KDU, araflt rma ile uygulama aras ndaki uçurumu kapatmay amaçlar. Kan ta dayal t p ilkelerinin tüm sa l k disiplinlerinde uygulanmas Kan ta Dayal Sa l k Bak m olarak da tan mlanmaktad r. Kan ta Dayal Hemflirelik: KDH, kaynaklar n elde edilebildi i bak m ortamlar nda, hemflirelerin klinik uzmanl klar n, hasta tercihlerini ve eldeki en iyi kan tlar kullanarak karar almalar süreci olarak tan mlanmaktad r. 16,21 Youngblut&Brooten (2001), kan ta dayal hemflireli in, deneyimlere dayal karardan kan ta dayal karar almaya geçifl oldu unu belirtmifllerdir. 3 KDU, hemflirelik literatüründe araflt rma kullan m n n yerine kullan lmaktad r. Ancak KDU ve araflt rma kullan m ayn fley de ildir. KDU, sistematik araflt rmalardan elde edilen en iyi kan tlar n

10 KANITA DAYALI HEMfi REL K klinik uzmanl kla birlefltirildi i uygulamalar olarak tan mlad nda; KDU, araflt rma kullan m ndan daha genifl bir anlam tafl r. Uygulamalarda araflt rmalar n kullan m KDU de il araflt rma kullan m olarak düflünülmeli ve ifade edilmelidir. 11,16,22 Kan t düzeyleri: Elde edilebilir en iyi kan t nedir? Kan ta dayal uygulama neyin kan t kabul edildi ine ve kan t n kullan l fl flekline göre de iflir. Araflt rma sonuçlar evrensel olarak kan t n en iyi kayna olarak kabul edilmekle birlikte konu ile ilgili araflt rmalar n say s n n ve araflt rma tasar m n n ne olaca konusunda görüfl ayr l klar vard r. Birçok alanda, belli bir uygulamay destekleyen çal flmalar oldu u gibi ayn uygulamay reddeden çal flmalar da vard r. Bu de iflkenlik nedeniyle tek bir araflt rmaya dayal uygulama kararlar tehlikeli olabilmektedir. Bu nedenle, belli bir konu üzerinde yap lm fl araflt rmalar n sonuçlar klinik uygulamalarda kullan lmadan önce titizlikle de erlendirilmelidir. Böyle bir inceleme araflt rmalar n yöntemi, örneklemi ve istatistiksel analizlerin do ru bir flekilde de erlendirilmesini gerektirir. 3 En iyi kan t kayna yüksek kaliteli araflt rmalard r. Ancak araflt rman n kalitesi ve uygunlu u de iflkendir. Bu nedenle araflt rmalar n gücünün anlafl lmas na gereksinim vard r. 23 Muir Gray (1997) kan t n gücünü befl kategoride s n fland rm flt r. 24 Tablo 1 de gösterildi i gibi t pta kan t düzeyi s n flamas na göre en güçlü kan t için iyi tasarlanm fl randomize kontrollü çal flmalarla (RKÇ) yap lan en az bir sistematik inceleme gerekmektedir. Giriflimin etkilili ini de erlendirmede en iyi araflt rma tasar m n n RKÇ ler oldu u kabul edilir. Ancak hemflirelikte bu düzey kan t n çok s n rl oldu u Cullum un (1997) çal flmas nda gösterilmifltir. 15 Yar deneysel ve deneysel olmayan ve daha az kontrollü olan çal flmalar daha zay f tasar mlar olarak kabul edilir. Kan t düzeyleri listesinde kalitatif çal flmalardan hiç söz edilmez. 11 Hemflirelikte kan t düzeyi de erlendirme s n flamalar na örnek olarak Joanna Briggs Merkezi taraf ndan kabul edilen s n fland rma ve Stetler in kan t gücü s n flamas Tablo 1 de verilmifltir. Stetler ve arkadafllar n n (1998b) uyarlad klar kan t flemas hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ile uyumludur. 17 Bu s n flamada en güçlü kan t Düzey I olmakla birlikte, düzeyin kalitesi A dan D ye do ru derecelenmektedir. Her düzey için, kalite düzeyi D oldu unda (araflt rma sonuçlar n n güvenilirli i konusunda kuflku varsa) bu çal flma otomatik olarak incelemeden ç kar lmaktad r. Kalitatif çal flmalar, düflük düzeyde de olsa kan t olarak kabul edilmifltir. Hemflirelik ve t p kan t düzeyi s n fland rmalar ndaki bu farkl l k hemflirelik araflt rma konular ve tasar mlar ndaki farkl l klarla ilgilidir. 5 T pta, kan ta dayal t bb n randomize kontrollü çal flmalar ve meta-analizlerle s n rl olmad belirtilmekle birlikte, bilimsel kan t s n flamas nda birinci düzey kan t RKÇ lerle s n rland r lm fl ve alt n standart olarak kabul edilmifltir. 13 Randomize kontrollü çal flmalar, sistematik incelemeler ve meta-analizler kan ta dayal uygulamada alt n standart olarak hemflirelik uygulamalar nda da kullan lmaya bafllamas na karfl n; 25 elde edilebilir en iyi kan t nedir? sorusu henüz tam olarak yan tlanabilmifl de ildir. 2,16 Estabrooks (1999) bilginin h zla art fl, elektronik veri tabanlar, KDH dergisi ve KDH merkezleri gibi geliflmelere iflaret ederek; hemflireli in, elde edilebilir en iyi kan t bulmak ve kullanmaktan baflka seçene i olmad n vurgulamaktad r. 11 McPheeters (1999), benzer bir yaklafl mla, hemflireli in KDU konusundaki geliflmelere uyum sa layarak, 21. yüzy lda hemflireli i kan ta dayal uygulamalar n flekillendirece ini öngörmektedir. 26

11 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 1. T pta ve hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Düzey I II III IV V Kan t tipi T pta kan t düzeyleri s n flamas (Muir Gray, 1997) 24 yi tasarlanm fl RKÇ lerden yap lm fl en az bir sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ den elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl randomize olmayan, tek gruplu pre-post de erlendirmeli, kohort, zaman serileri ve vaka kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan tlar yi tasarlanm fl birden fazla araflt rma merkezi/grubu taraf ndan yap lm fl deneysel olmayan tasar mlardan elde edilen kan tlar Sayg n otoritelerin görüfllerine, klinik kan tlara, uzman komitelerin tan mlay c çal flmalar na dayal kan tlar 6 Düzey I II III.1 III.2 III.3 IV Düzey kalite I (A-D) II (A-D) III (A-D) IV (A-D) V (A-D) VI (A-D) Hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Joanna Briggs Enstitüsü kan t düzeyi s n flamas (Joanna Briggs, 2003) 27 Kan t tipi RKÇ lerle yap lm fl sistematik incelemelerden elde edilen kan tlar En az bir, iyi tasarlanm fl, RKÇ den elde edilen kan t Randomize olmayan iyi tasarlanm fl kontrollü çal flmalardan elde edilen kan t Birden fazla merkez/grup taraf ndan yap lm fl, iyi tasarlanm fl kohort ya da vaka-kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan t Giriflimli ya da giriflimsiz çoklu zaman serilerinden elde edilen kan t. Kontrolsüz deneysel çal flmalar n etkileyici sonuçlar. Klinik deneyimlere dayal, sayg n otoritelerin görüflleri, tan mlay c çal flmalar ya da uzman komite raporlar. Kan t kayna Stetler n (1998b) kan t düzeyi ve kalitesi s n flamas 17 Kontrollü çal flmalarla meta-analiz Deneysel çal flma Yar -deneysel çal flma Deneysel olmayan çal flma (tan mlay c, kalitatif, vaka çal flmalar ) Sistematik olarak elde edilmifl kalite iyilefltirme program sonuçlar ya da vaka raporu verileri Ulusal olarak tan nm fl otoritelerin deneyimlerine dayal görüflleri, uzman komite görüflleri, araflt rmaya dayal olmayan görüfller, resmi görüfller Kan ta nas l karar verece iz? Yay nlanan bir çal flman n de erini anlamak araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerisine ba l d r. Kullan lan yönteme bakmaks z n her araflt rman n s n rl l klar vard r. 23 Bir araflt rman n elefltirel olarak nas l okunaca ve sonuçlar n kullanma karar verilece i konusunda Greenhalgh n (2001) t p doktorlar için yazd kitap hemflirelik araflt rmalar için de yararl bir kaynakt r. 28

12 KANITA DAYALI HEMfi REL K Kan ta Dayal Uygulama Süreci Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar n n gerçeklefltirilebilmesi için: lgili konuda yeterli araflt rma yap lm fl/yay nlanm fl olmal, Hemflirelerin bu araflt rmalara ulaflma ve elefltirel olarak analiz becerisi olmal, Hemflire, kan ta dayal olarak gerekli de ifliklikleri hayata geçirebilmelidir. Sistematik bir süreç olan KDU flu ad mlardan oluflur: a) bir klinik sorun saptama ve belli bir hasta problemi için soru oluflturma; b) bu soruyu yan tlamada kullan labilecek araflt rma kan tlar için sistematik araflt rma yapma; c) kan tlar geçerli i, güvenirli i ve uygulanabilirli i aç s ndan elefltirel olarak de erlendirme; d) uygulamada yap lacak de iflikli e karar verme; e) kan tlar deneyimlerle ve hastan n özel durumu ile entegre ederek uygulama; f) klinik baflar y de erlendirme. 22,25 Kan ta dayal hemflirelik tan mlar nda da belirtildi i gibi kan t n uygulanabilmesinin di er üç temel unsuru klinik uzmanl k, hasta tercihleri ve elde edilebilen kaynaklar d r. KDU karar n oluflturan bu dört unsur olguya ve koflullara göre de ifliklikler gösterecektir. 16 Kan ta Dayal Uygulama Kaynaklar Kurumlar ve hemflireler kendi kan ta dayal uygulamalar n gelifltirebilecekleri gibi baflkalar n n oluflturdu u kan tlar da kullanabilirler. KDU gelifltirmek için ilgili makalelerin bulunmas, okunmas ve elefltirel olarak de erlendirilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve yorumu zaman al c bir süreçtir. Ayr ca araflt rmalar n do ru de erlendirilmesi için araflt rma yöntemleri ve veri analizi konular nda uzmanl k gerekir. Kurumlar n ve hemflirelerin, uzmanlar n gelifltirdi i kan ta dayal uygulamalar kullan m zaman ve enerji kayb n önler. Uygulamadan önce KDU nun kalitesini de erlendirmek de çok önemlidir. Bu ad m, kan t rehberinin oluflturulma sürecini, kullan lan kan t n miktar ve tipini, incelemenin nesnelli ini ve uygulanabilirli ini de erlendirmeyi içerir. 3 7 Sistematik nceleme (Systematic reviews) Sistematik inceleme, belli bir konuda yap lan orijinal araflt rmalar n belli yöntemlerle incelendi i bilimsel incelemedir. Sistematik inceleme, araflt rma kullan m n KDU dan ay ran bir yöntemdir. KDU liderleri, sistematik incelemeyi uygulamaya rehberlik etmede en güçlü ve yararl kan t kayna olarak tan mlamaktad r. 29 Standart bir literatür incelemesinde araflt r c n n yan tutma olas l vard r. Sistematik incelemelerde, araflt r c yanl l çeflitli yöntemlerle önlenir ve en aza indirilir. Araflt rmalar metodolojik güçlülük ve zay fl klar na göre de erlendirilir. Bir sistematik incelemede, konu ile ilgili tüm araflt rmalar örnekleme al n r ve sistematik olarak de erlendirilir. Her çal flman n özellikleri ve sonuçlar özetlenir, say sallaflt r l r, kodlan r ve bir veritaban oluflturulur. Bazen bu sonuçlar meta-analiz kullan larak istatistiksel olarak birlefltirilir. Bu yöntem, örnek büyüklü ünü artt r r ve giriflim konusunda daha kesin bir tahmin oluflturulur. Sistematik inceleme özetleri, yöntem, sonuçlar ve belli bir klinik karara rehberlik etmek üzere kan t n yeterlili i konusunda inceleyenlerin vard sonuç bölümlerini içermek üzere standart bir formatta yay nlan r. 22,29 Sistematik incelemenin yarar, konu ile ilgili ulafl labilen tüm araflt rmalar tek bir raporda birlefltirmesi, çok miktarda bilgiyi özetleyerek kullanabilir hale getirmesidir. En önemli avantaj ise neden-sonuç iliflkisinin gücünü ve geçerli ini artt rmas d r. 29

13 KANITA DAYALI HEMfi REL K Sistematik inceleme flu aflamalarda yap l r: 29 Belli bir sorunun seçimi Ayr nt l bir araflt rma protokolü haz rlama ncelemeye al nacak araflt rmalar için kriterleri belirleme Literatürün sistematik ve kapsaml incelenmesi Hangilerinin kabul kriterlerini karfl lad n belirleme Araflt rmalar n kalitelerini elefltirel olarak de erlendirme Araflt rma raporundaki sonuçlar alma statistiksel olarak birlefltirme En iyi kan t olanlar özetleme 8 Bu süreç sistematik inceleme raporlar nda ayr nt l olarak belirtilir ve di er araflt rma raporlar nda oldu u gibi hakemler taraf ndan de erlendirilir. KDU sürecinin temeli olan en iyi kan t bulma, sistematik inceleme yapma ve uygulama rehberleri oluflturma Cochrane Merkezi taraf ndan kullan lan bir süreçtir. Cochrane Merkezi kan ta dayal kararlar konusunda ilgili gruplara yard mc olmak amac yla 1993 y l nda kurulmufl uluslararas bir kurulufltur. Merkezde, de iflik klinik giriflimlerle ilgili gerekti inde meta-analizi de içeren sistematik incelemeler yap l r; bu incelemeler sürekli olarak güncellenir ve yay nlan r. Cochrane inceleme grubu say s 50 dir; yara bak m grubu, a r, palyatif bak m ve destekleyici bak m grubu hemflirelik konular n içermektedir. Cochrane Kütüphanesinde 1000 in üzerinde sistematik inceleme yer almaktad r; bu bölüme eriflim için abonelik gerekir. Cochrane Kütüphanesinden sistematik inceleme özetlerine (1800) ücretsiz eriflim sa lan r. 22 Kan ta Dayal Uygulama Rehberleri Rehberler, elde edilebilen en iyi kan tlardan yap lan bir sentezle haz rlan r ve kan ta dayal uygulaman n gerçeklefltirilmesine yard mc olur. Yüksek kaliteli KDU rehberleri iyi düzenlenmifl sistematik incelemelere ve meta-analizlere dayal olarak haz rlanm flt r. 15,22 Çal flmalar bilimsel olarak yeterlidir, hakem de erlendirmesi yap lm fl ve bilimsel de eri kabul edilmifltir. KDU rehberleri, hemflirelik uygulamalar için geçerli ve test edilmifl araçlard r. 26 Rehberler, bak m protokolleri ile efl anlaml olarak kullan lmaktad r. Kan ta dayal rehberler haz rlayan ulusal kurulufllar ve hemflirelik dernekleri vard r. Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezleri Son y llarda ngiltere, Kanada, ABD, Almanya, Yeni Zelanda ve Avusturalya da KDH merkezleri kurulmufltur. Bu merkezlerde KDH uygulamalar n destekleyen e itim programlar düzenlenmekte, sistematik incelemeler ve kan ta dayal uygulama rehberleri yay nlanmaktad r. 12,14,30 Kan ta dayal Hemflirelik ve Ebelik Merkezi olan Joanna Briggs Enstitüsü Royal Adelaide Hastanesi ve Adelaide Üniversitesi iflbirli i ile 1996 y l nda kurulmufltur. Sistematik incelemeler yapmakta ve bunlar en iyi uygulama raporlar olarak yay nlamaktad r. Raporlar n bir bölümüne ücretsiz olarak eriflilebilmektedir. Kan ta dayal uygulamalar konusunda internet ortam ndan pek çok veritaban na ve kayna a ulaflarak konunun ayr nt lar incelenebilir. Kan ta Dayal Hemflirelik Dergilerini de içermek üzere konu ile ilgili baz adresler Tablo 2 de verilmifltir.

14 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 2. Kan ta dayal uygulama ve kan ta dayal hemflirelik için internet kaynaklar KDH Dergileri Kan ta Dayal Hemflirelik ( Bu dergide sa l kla ilgili literatürden, hemflirelik aç s ndan önemli geliflmelerle ilgili araflt rma ve incelemelerin özeti ve uzman görüflleri yay nlan r. Abonelik koflulu vard r. Baz makaleler ücretsizdir. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (Sigma Theta Tau) ( Klinik kararlara rehberlik edecek kan tlara; kan ta dayal uygulama ö retimine yer verilir. Büyük bölümü ücretsizdir. Kan ta Dayal Hemflirelik ve Sa l k Bak m Kaynaklar Cochrane Collaboration: Campbell Collaboration ( y l nda çal flmalar n bafllatm flt r. Cochrane n kardefl kurulufludur; bir veri koordinatör merkezi olarak çal fl r. E itim ve sosyal bilim alanlar nda sistematik incelemeler yapar. Onkoloji Hemflireli i Derne i ( ) Joanna Briggs Enstitüsü ( York Üniversitesi Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezi ( Rochester Üniversitesi kan ta dayal kaynak rehberi ( Bandolier ( Sheffield Üniversitesi ( National Guideline Clearinghouse ( Bu merkezde 700 ün üzerinde rehber vard r. SONUÇ Kan ta Dayal hemflirelik hareketinin ilgi görmesinin nedenlerinden birisi kaliteli bak m sunmak, di eri de bu hareketin hemflireleri beceri ve bilgi aç s ndan daha zay f konuma düflürme korkusudur. 11,30 KDH uygulamalar n n yaflama geçirilebilmesi için öncelikle hemflirelerin araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerilerinin gelifltirilmesine ve uygulamalar n bilimsel bilgiye dayand rma kültürünün oluflturulmas na gereksinim vard r. Araflt r c lar, hizmet alan ve veren gruplar n gereksinimlerine uygun araflt rmalar yapmal ve sonuçlar n yayma yöntemleri gelifltirmelidir. Hizmet sunumu için en iyi kan tlar oluflturmak üzere uygulay c ve araflt r c lar n etkili iflbirli i yollar n bulmalar gerekmektedir. Bak m n daha etkili sunumu ortak amaç olmal d r. Sözü edilen iflbirli i KDH uygulamas ile ilgili engelleri aflmada bir f rsat olarak görülmelidir. Bu ifl ve güç birli i yaklafl m yla hemflirelerin kan ta dayal bak m sürecinde yerlerini almalar ve karar mekanizmalar na kat lmalar da kolaylaflacakt r. KDU engelleri düflünüldü ünde bu ortakl n taraflar hemflireler, yönetici hemflireler ve araflt r c hemflirelerdir. Hemflireli in profesyonelleflme gerekleri aç s ndan ülkemizden neredeyse yar m as r önde giden ABD de KDH uygulamalar konusunda hastane okul iflbirli i çal flmalar nda art fl oldu u görülmektedir 12,31 Joanna Briggs Hemflirelik Kan t Merkezi de benzeri bir iflbirli inin Avusturalya örne idir. Hemflirelik lisans ve lisansüstü e itim programlar nda KDH uygulamalar n n ö retimi ve projeler gelifltirilmesine f rsat sa layacak biçimde düzenlemeler yap lmas na gereksinim vard r. Bilgiyi üreten gruplar n ise bilginin bilimsel de eri ve kullan m konusunda daha fazla sorumluluk almas gerekmektedir. Pape in (2003) vurgulad gibi KDU, araflt rma, e itim ve profesyonel geliflim süreçlerini entegre eder. 32 Kan ta dayal hemflirelik uygulamalar n n bu süreçleri ayn zamanda gelifltirece i de unutulmamal ve profesyonelleflme sürecinin h zland rma f rsat olarak de erlendirilmelidir. Ülkemiz hemflireli inin, henüz sadece kuramsal düzeyde ele ald bu konuda ataca ilk ve en önemli ad m, uygulamalar n kan ta dayand rma sorumlulu unu ve niyetini gözden geçirmek olabilir! 9

15 KANITA DAYALI HEMfi REL K KAYNAKLAR 1. Kitson, A. (1997). Using Evidence to Demonstrate the Value of Nursing. Nursing Standard, 11(28), Ingersoll, G.L. (2000) Evidence-Based Nursing: What It Is And What It Isn t? Nursing Outlook, V 48 (4), Youngblut, J.M. Brooten, D. (2001) Evidence-Based Nursing Practice: Why is it Important. AACN, V 12 (4), Jennings, B.M. (2000) Evidence-Based Practice: The Road Best Traveled? Research in Nursing&Health, 23, Jennings, B.M. Loan, L.A. (2001) Misconceptions Among Nurses About Evidence-based Practice. J Nurs Scholarship, 33 (2), Romny, D.M. Allen, M.N. Boschma, G. et al. (2003) The Notion of Evidence-Based Practice by the Nursing Philosophy Working Group. J of Professional Nursing, V 19(4), Stetler, C.B. Brunell, M. Giuliano, K.K. et al. (1998a) Evidence-Based Practice and the Role of Nursing Leadership. JONA, V 28(7/8), Stetler, C.B. (2001). Updating the Stetler Model of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice. Nursing Outlook, 49, Platin, N. (2001) Kan ta Dayal Hemflirelik Ülkemizde Uygulanamaz: Neden? I. Uluslararas &VIII. Ulusal Hemflirelik Kongresi, Kongre Kitab, WHA (2003) (Çev: G. Telatar) Hemflirelik ve Ebeli in Güçlendirilmesi Sekretarya Raporu 56. Dünya Sa l k Asamblesi, Geçici Gündem Maddesi , A56/19, 2 Nisan ( 11. Estabrooks, C.A. (1999)Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect? Canadian Journal of Nursing Research, 30(4): Melynk, B.M. Fineout-Overholt, E. Ackerman, M. (2000) Evidence-Based Practice: the Past, the present, and recommendations for the millenium. Pediatric Nursing, V.26, I 1, Sackett, D.L. Rosenberg, W.M.C. Gray, J. Haynes, R.B. Richardson, W.S. (1996) Evidence Based Medicine: what it is and what it isn t. B MJ. 312, Gennaro, S. Hodnet, E. Kearney, M. (2001) Making Evidence-Based Practice a Reality in Your Institution. MCN, V 26(5), Cullum, N. (1997) Identifcation and Analysis of Randomised Controlled Trials in Nursing: a Preliminary Study. Quality in Health Care, 6, DiCenso, A. Cullum, N. Ciliska, D. (1998) Implementing Evidence-Based Nursing: Some Misconceptions. Evidence-based Nursing, 1 (2), Stetler, C.B. Morsi, D. Rucki, S. et al. (1998b) Utilization-Focused Integrative Reviews in a Nursing Service. Applied Nursing Research, 11 (4), Krugman, M. Evidence-Based Practice: The Role of Staff Development. J for Nurses in Staff Development, V 19 (6), Kara, M. Babada, K. Kan ta Dayal Hemflirelik. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, C.6 (3), Bjorn, A. (1999) Editorial, Evidence-Based Care. Scand J Caring Sci, 13, Mullhal, A. (1998) EBN notebook. Nursing, Research and the Evidence. Evidence Based Nursing, 1 (1), Ciliska, D.K. et al (2001) Resources to Enhance Evidence-based Nursing Practice. AACN, V 12 (4), Closs, S.J. Cheater, F.M. (1999) Evidence for Nursing Practice: A Clarification of the Issues. Journal of Advanced Nursing, 30(1), Muir Gray, J.A. (1997) Evidenec-Based Healthcare. Churchill Livingstone, Edinburgh. 25. Colyer, H. Kamath, P. (1999) Evidence-based practice. A philosophical and political analysis: some matters for consideration by professional practitioners. Journal of Advanced Nursing; 29: McPheeters, M. Lohr, K.N. (1999) Evidence-Based Practice and Nursing: Commentary Outcomes Management for Nursing Practice, V 3(3), Joanna Briggs Institue (2003) Greenhalgh, T. (2001) How to Read a Paper: The Basics of Evidence Based Medicine. 2nd ed. BMJ Books. London. 29. Stevens, K.R. (2001) Systematic Reviews: The Heart of Evidence-based Practice. AACN, V, 12(4),

16 KANITA DAYALI HEMfi REL K 30. Morris, M. Scott-Findlay, S. Estabrooks, C.A. (2001) Evidence-based Nursing Web Sites: Finding the Best Resources. AACN, V 12 (4), Caramanica, L. Maljanian, R. McDonald, D. et al. (2002) Evidence-based Nursing Practice, Part 1: A Hospital and University Collaborative. JONA, V.32(1), Pape, T.M. (2003) Evidence-Based Nursing Practice: to Infinity and Beyond. The Journal of Continuing Education in Nursing, 34-4,

17 12

18 HEMATOLOJ K SORUNLAR ANEM VE YORGUNLUK Dr. Öznur USTA YEfi LBALKAN Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, ZM R ANEM Kanserli hastalarda malign hücrelerin kemik ili ine infiltre olmas, kemoterapi veya radyoterapiye ba l hemoglobin (Hb) üretiminde bozulma, demir eksikli i ve düflük endojen eritropoetin düzeyi anemiye neden olmaktad r. 1 Sa l k ekibi önemli semptom kayna ve hastan n flikayeti olmad sürece anemiyi sürekli olarak yeterince de erlendirmemektedir. Anemide risk faktörleri uygulanan tedavi planlar, özel tümör tipleri ve hemoglobin düzeyinin düflük olmas d r. 2 Anemi hastan n performans durumunu, yaflam kalitesini, tedavinin etkinli ini ve yaflam süresini etkileyebilmektedir. Tedavi yaklafl m nda öncelikle aneminin altta yatan nedeninin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan tedaviler demir deste i, kan transfüzyonu ve eritropoetin tedavisidir. 1,3 Onkoloji hemfliresi antikanser tedavisi gören hastalarda aneminin belirti bulgular n de erlendirmeli, hasta ve yak nlar n aneminin belirti ve bulgular, uygulanan tedaviler hakk nda e itim vererek bilgilendirmelidir. Fizyopatoloji Eritrositlerin olgunlaflma ve farkl laflmas temel olarak böbrekler taraf ndan üretilen büyüme faktörü eritropoetin (EPO) taraf ndan kontrol edilir. Dolafl mdaki eritrosit say s n n azalmas na ba l olarak hemoglobin düzeyi düfltü ünde hücrelere oksijen tafl nmas azal r. Oluflan doku hipoksisi ile EPO uyar l r ve eritropoez bafllat larak gerekli olan eritrosit üretimine bafllan r. Kandaki eritrosit düzeyi belli bir düzeye ulaflt nda eritropoez durdurulur. Bu mekanizmay bozacak herhangi bir neden olmad kça vitamin B12, folik asit ve demir gibi eritropoez için gerekli elemanlar n da deste i al narak bu süreç insan n yaflam boyunca devam eder. 4 Kansere ba l aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras ndaki etkileflimden meydana geldi i ve interleukin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz sitokinlerin anemiyi tetikledi i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas kemik ili inde öncü eritroid hücrelerin farkl laflmas n azalt r, normal demir kullan m n etkiler ve eritropoetin üretimini azalt r Görülme S kl Kanserli hastalardaki anemi prevelans tümörün tipine, evresine, önceden ve flu an uygulanan tedavinin tipine ve zaman na göre farkl l k göstermektedir. Harrison ve arkadafllar (2000) random retrospektif çal flmalar nda radyoterapiye devam eden 202 kanserli hastan n %45 inde anemi bulundu unu, tedavinin sonunda %57 sinin anemik oldu unu saptam fllard r. 4 Klinik araflt rmalarda kemoterapi hastalar n n neredeyse tümünün hafif anemi yaflad klar, %80 inin ise fliddetli anemilerinin oldu u belirlenmifltir. 1 Retrospektif bir çal flmada kolorektal (%67), akci er (%63) ve serviks kanseri (%82) için radyoterapi alan hastalar n tedavi sonunda anemik oldu u belirlenmifltir. 5 Groopman (1999) farkl hasta gruplar nda anemi insidans n belirlemek için yapt bir çal flmada, kemoterapi alan meme kanserli hastalarda grade 1-2 anemi oran n %55, grade 3-4 ün %11, over kanserli hastalarda bu oranlar n ise grade 1-2 için %67, grade 3-4 için %32 ve NHL hastalar nda grade 1-2 için %49, grade 3-4 için %17-79 düzeyinde oldu unu saptam flt r. 3 Oranlardaki bu fark farkl tümörlerin tedavisinde kullan lan kemoterapötik ajanlar n farkl l na ba l d r (Tablo 1). 6

19 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 1. Kemik ili i supresyonuna neden olan antineoplastik ajanlar Ajan Grubu Alkilleyici ajanlar Topoisomeraz I inhibitörleri Antimetabolitler Antitümör antibiyotikler Bitki alkaloidleri Antineoplastik Ajanlar Busulfan, cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan, nitrogfen mustard rinotekan, topotekan Cytarabine, fludarabine, 5 fluorouracil, gemcitabine, hydroxyurea, 6 mercaptopurine, methotrexate, 6- thioguanine Bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, mitomycin, mitoxantrone Etoposide, teniposide, vinblastine, vincristine, vinorelbine Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, journal of Infusion Nursing, 30:3, , 2007 Etyoloji/Risk Faktörleri Kanserli hastalarda anemi neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili ine infiltrasyonu, kemoterapi ve radyoterapiye ba l hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin kemik ili ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik eden di er hastal klar (böbrek, karaci er ve kalp hastal ), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik asit, B vitamini eksikli i gibi pek çok nedene ba l olabilir. 2,3,5,7,8 14 Belirti ve Bulgular Anemi, dokulara yeterince oksijen tafl nmas n sa layan k rm z kan hücrelerinde azalma olarak tan mlanmaktad r ve aneminin derecesi hemoglobin düzeyine göre s n fland r lmaktad r (Tablo 2). Kanser hastalar nda geliflen anemiye ba l flikayetler aneminin geliflim h z ve fliddeti ile do rudan iliflkili olmakla birlikte hastalar n bu soruna iliflkin en s k ifade etti i flikayetler yorgunluk, güçsüzlük, dermans zl k, so u a karfl entolerans, bafl a r s, biliflsel bozukluk ve yaflam kalitesinde azalmad r. Letarji, egzersiz tolerans nda azalma, solunum güçlü ü ve palpitasyon gibi semptomlar genellikle uzun süreli fliddetli (<8 g/dl) anemisi olan hastalarda görülmektedir. 1,7,9,10 Anemi hastalar n performans durumunu, yaflam kalitesini, klinik semptomlar n, tedavinin etkilili ini ve yaflam süresini etkilemektedir. Ancak demir tedavisi, kan transfüzyonu ve eritropoezisi stimüle eden ajanlar n kullan m ile aneminin düzeltilmesi ve hastan n iyi bir tedavi süreci geçirmesi mümkündür. 1,11 Tablo 2. Anemide toksisite s n fland rmas (Hemoglobin düzeyleri g/dl) GRADE fi DDET NCI WHO 0 Yok Normal s n rlarda >11 1 Hafif Orta fiiddetli Yaflam Tehdit Edici <6.5 <6.5 Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3,

20 HEMATOLOJ K SORUNLAR De erlendirme Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] normal hemoglobin de er aral n kad n hastalar için g/dl, erkek hastalar için de g/dl olarak tan mlamas na ra men hemoglobin de erinin 10 g/dl alt na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir. 11 Ancak anemiye yönelik standart bir tan m n olmamas, cinsiyete özgü normal hemoglobin de erlerinin önemsenmemesi ve transfüzyon gerektiren hemoglobin de erinin de iflim göstermesi anemi ve anemi ile iliflkili semptomlar n de erlendirilmesini zorlaflt rmaktad r. 4 Kansere ba l anemi zaman içinde yavafl olarak geliflmekte ve hastalar n ço unun fonksiyonel kapasiteleri azalmaktad r. De erlendirmede uygun giriflimlerin planlanmas için altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Daha sonraki süreçte beslenme yetersizli i, enflamasyon, enfeksiyon, hemoliz, kan kayb, ve kanserle birlikte olan tan lar n belirlenmesi gereklidir. Ayr ca var olan aneminin tipi ve nedenleri belirlenmelidir. Uygun giriflimleri belirlemeden önce klinik semptomlar de erlendirilmelidir. Olas semptomlar n hepsinin tam olarak de erlendirilmesi güçtür çünkü bu bulgular n tam olarak derecelendirilmesini sa layan araçlar bulunmamaktad r. Bugün kliniklerde aneminin fliddetinin tan mlanmas nda en s k kullan lan tan lama araçlar Dünya Sa l k Örgütü (World Health Organization) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite kriterleridir. 11 Bunun yan s ra aneminin hastalar n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için genellikle klinik araflt rmalarda kullan lan de erlendirme araçlar da mevcuttur. Yellen ve ark. lar n n kanserli hastalarda anemiye ba l semptomlar n özellikle yorgunlu un etkisini ölçmek için gelifltirdikleri Functional Assessment of Cancer Theraphy Fatigue ve Functional Assessment of Cancer Theraphy - Anemia bu araçlara örnek olarak gösterilebilir. 4,11 Aneminin de erlendirilmesi s ras nda laboratuar parametlerin (retikülosit miktar, demir, serum B12 ve folat düzeyleri, laktat dehidrogenaz, fraksiyone bilirubin, kreatin veya kreatin klirensi, kemik ili i, direkt coombs ve hemoglobin eritropoezis), fiziksel semptomlar n ve yaflam kalitesinin de de erlendirilmesi gereklidir. Hem objektif hem de subjektif kriterler aneminin ciddiyetini ve süresinin tam olarak de erlendirilmesi ve etyolojinin anlafl lmas için kullan lmal d r. Bu faktörlerin tümü gerekli giriflimlerin belirlenmesi için önemlidir. 4,11 Anemi belirlendikten ve aneminin özel nedenleri de erlendirildikten sonra aneminin fliddeti, gö üs a r s veya dispne gibi semptomlar n olup olmad incelenmelidir. Hastan n fonksiyonel durumu Karnofsky Performans Durum ölçe i kullan larak de erlendirilebilir ancak bu yeterli olmayabilir, hastan n kendi kendini de erlendirmesi daha güvenilirdir. Hastan n fonksiyonel durumunu de erlendirmek için say sal ölçekler kullan labilir. Yap lan bir çal flmada 7 ve daha yüksek puan fonksiyonel durumda bozulma oldu unu göstermektedir. Daha sonra sürekli de erlendirme yap lmal d r. Hasta asemptomatikse, semptomatik anemiye neden olan risk faktörleri (son alt ayda kan transfüzyonu, daha önce miyelosupresif tedavi öyküsü, vücudun >%20 radyoterapi uygulanmas, miyelosupresyona neden olan ilaçlar, ileri yafl ve düflük hemoglobin düzeyi) bak m ndan izlenmelidir Semptom Yönetimi Anemi tan s konulan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisinin yap lmas istenen sonuçtur. Beslenme yetersizli i gibi baz nedenler kolayl kla belirlenebilir ve tedavi edilebilir. Kan kayb, enfeksiyon, hemoliz gibi di er durumlar n daha ayr nt l olarak de erlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Hastalar asemptomatikse standart bak mda kan de erleri düzenli olarak kontrol edilmelidir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklan yorsa, bir sonraki tedavi daha geç uygulanabilir ve anemiye neden oldu u düflünülen ajan veya ajanlar n dozu azalt labilir veya kesilebilir. 2,11 Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar n uygulanmas ve hastalarda meydana gelen yan

21 HEMATOLOJ K SORUNLAR etkilerin yönetiminde destek sa lamaktan sorumludur. Hemflire hastan n beslenme durumunu, kan de erlerini, var olan kronik hastal klar n de erlendirmelidir. Bu de erlendirme anemi belirti ve bulgular n n erken belirlenmesini sa lamaktad r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek aneminin erken belirti ve bulgular konusunda hasta ve yak nlar na e itim vermelidir. Özellikle eritropoetik ajanlar n kullan m ve yan etkileri hakk nda bilgi vermelidir. 6 Beslenme Yetersizli i Sürekli kan kayb aneminin altta yatan nedeni de ilse ve aneminin semptomlar azalmad ysa hasta demir, folat veya B12 vitamin yetersizlikleri bak m ndan de erlendirilmeli ve yetersizlik belirlendiyse uygun destek tedavi uygulanmal d r. Aneminin düzeyi çok fliddetli de ilse destek tedavi birçok hastada normal hemoglobin düzeylerine dönmek ve semptomlar iyilefltirmede yarar sa lamaktad r Demir Tedavisi Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için demir tedavisinin EPO tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayr ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için gereksinim duyulan toplam EPO miktar n azaltabilir. Eritropoezis için gerekli olan demirin yetersiz kullan m veya tafl nmas nedeniyle oluflan demir eksikli i kronik böbrek yetmezlikli hastalarda EPO tedavisine yan t al nmamas n n en önemli nedenidir ve kansere ba l anemide de en önemli faktördür. Demir a z veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100 ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20 den düflükse bu demir eksikli inin göstergesidir ve oral destek bafllanmal d r. Oral kullan mda gastrointestinal rahats zl klar ve de uyum sorunlar görülebilmektedir. Bunun yan nda intravenöz demir deste i rahats z verici olabilir ve maliyetlidir, ve anaflaksi gibi ciddi yan etkilere neden olabilir. 2,11 Eritrosit Transfüzyonu Kanama sonras akut geliflen anemi vakalar nda, demir tedavisine yan t vermeyen ancak kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve EPO tedavisinin kullan m na izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda eritrosit transfüzyonu uygulanmaktad r. Transfüzyon tedavisine bafllamadan önce transfüzyon yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal klar, transfüzyon reaksiyonlar, alloimmünüzasyon ve immünosupresyon gibi durumlara dikkat edilmelidir. 2 Eritropoezisi Uyaran Tedaviler Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt rmak, yaflam kalitesini iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt r. 6,11 Eritropoetik tedavi anemi geliflmesi bak m ndan risk alt nda olan hastalarda göz önünde bulundurulmal d r. EPO tedavisine hemen bafllan p bafllanmamas veya hemoglobin düzeyinin 10 g/dl alt na düfltükten sonra m bafllanmal karar klinik koflullara göre belirlenmelidir. Semptomatik hastalarda transfüzyon veya eritropoetin tedavisi uygulanmal d r. Hemoglobin düzeyi g/dl transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin uygulanmas ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez uygulanmas önerilmektedir. 12,13 EPO tedavisine hedef hemoglobin de erine (11-12 g/dl) ulafl l ncaya kadar devam edilmelidir. EPO tedavisinin etkinli i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras nda de erlendirilmelidir hafta içinde hemoglobin de eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas yeniden

22 HEMATOLOJ K SORUNLAR yap lmal d r hafta içinde tedaviye yan t al nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli transfüzyon tedavisi bafllanmal d r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik uygulamada s k olarak bu flekilde uygulanmaktad r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25 mcg/kg bafllanmas, 6 hafta sonras nda hemoglobin de eri < 1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg ç kar lmas önerilmektedir. ki haftal k süre içinde hemoglobin de eri 1g/dl fazla artarsa doz %25 oran nda azalt lmal d r. Hemoglobin de eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal d r. Çünkü hemoglobin de eri 12 g/dl üzerinde oldu unda mortalite riskinin artt bildirilmektedir. Bundan dolay kansere ba l anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac n azaltmak ve hemoglobin konsantrasyonu yavafl olarak artt rmak için düflük doz EPO kullan lmas, 2 haftadan 6 haftaya kadar hemoglobin de erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi öncesinde ve tedavi s ras nda hipertansiyon, tromboz, saf k rm z hücre aplazisi gibi yan etkiler de erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi g/dl olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar n kan bas nçlar kontrol edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir. 11 Littleewood ve arkadafllar (2001) taraf ndan yap lan randomize çift kör çal flmada haftada 3 kez 150 IU/kg epoetin alfa olmak üzere 28 hafta tedaviye devam eden kemoterapi tedavi alan 375 hastan n kan transfüzyonu olmadan anlaml olarak hemoglobin de erlerinde 2 g/dl art fl oldu u, transfüzyon gereksinimlerinin azald belirlenmifltir. 14 Baflka bir çal flmada kemoterapi tedavi alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac n azaltt belirlenmifltir. 11 Vansteenkiste ve arkadafllar (2002) kemoterapi gören akci er kanseri hastalarda (n=320) haftada 2.25 mcg/kg darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar n yaflam kalitesini gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu unu saptam fllard r. 15 Ross ve arkadafllar (2006) taraf ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan m n n incelendi i 40 çal flmada her iki ilac n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. 16 Kemoterapi almayan hastalarda eritropoezisi stimüle eden ajanlar n (ESAs) kullan m 4 çal flmada de erlendirilmifltir. FDA taraf ndan yap lan randomize çal flmada (n=989) hemoglobin de eri 11 g/dl olan hastalarda 16 haftal k darbepoetin kullan m incelenmifltir. Her iki grupta transfüzyon insidans nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. Bunun yan nda darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu u bildirilmifltir. kinci plasebo kontrollü çal flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran n n yüksek oldu u bildirilmifltir. ESAs n n yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar n gösteren meta analiz çal flmalar yoktur. Sa l k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs kullan m n n yarar ve zararlar n göz önünde bulundurmal ve bu sorunlar hastalarla paylaflmal d r YORGUNLUK Yorgunluk tüm bireylerin yaflamlar nda deneyimleyebilecekleri bir semptomdur ve sa l kl bireylerde fiziksel güç harcama, stres ve yetersiz uyku yorgunlu a neden olmaktad r. Kanserli bireylerdeki yorgunluk yayg n olarak görülen semptomlardan biridir ve fakat nedeni tam olarak bilinmemektedir. 17 Kanserli bireyler taraf ndan yorgunluk performans gücünde azalma, enerji eksikli i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli i ve uykusuzluk fleklinde tan mlanmaktad r. 18,19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un kansere ba l yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba l geliflen yo unlu un tan m ise en son flu flekilde yap lm flt r. 20,21 Kansere ba l yorgunluk her zaman yap lan ifllevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Kansere ba l yorgunluk sa l kl bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl d r ve

23 HEMATOLOJ K SORUNLAR bireylere daha fliddetli, daha fazla rahats zl k vermekte ve dinlenmekle geçmemektedir. Hatta kanser tedavisi bittikten sonra haftalarca veya aylarca sürebilmektedir. 22 Yorgun olma subjektif bir deneyimdir. Bu nedenle tan tamamen hastan n semptomu tan mlamas na veya yorgunluk hakk nda neler yaflad n söylemesine dayanmaktad r. 20,21 Fizyopatoloji Yorgunluk hem santral hem de periferal olarak s n fland r lmaktad r. Santral-periferal yorgunluk modeline göre santral ve periferal mekanizma ya yaln z ya da birlikte yorgunlu a neden olmaktad r. Santral yorgunluk santral sinir sisteminden kaynaklanmaktad r ve kaslarda meydana gelen uyar lma sürecindeki bozuklukla ilgilidir. Santral yorgunlu un nedenleri spinal kord iletiminde bozulma, motivasyon kayb, ve sinir hücrelerindeki bozukluktur. Santral yorgunlu un di er nedenleri 5 hydroxytryptamine (5HT) nin artmas d r. Periferal yorgunluk güç harcama s ras nda kaslarda meydana gelen yorgunlukla ilgilidir ve periferal sinirlerde ve kas kas lmas nda meydana gelen bozukluklar nedeniyle oluflmaktad r. Periferal k s mda oluflan bir hasar nöromüsküler kavflakta uyar geçiflinin bozulup sinir liflerinde aktivasyon kayb na neden olmaktad r. Bioterapi, nörotoksik kemoterapi, antidepresan, antiemetik, antiepileptik ve hipnotiklerin bu model üzerinden afl r yorgunlu a neden oldu u düflünülmektedir Görülme S kl Yorgunlu a yönelik alanlardaki metadolojik çal flmalar epidemiyolojiktir. Çünkü kansere ba l oluflan yorgunluk konusunda yay nlanm fl çal flmalar prevelans bak m ndan k s tl d r ve gerçek insidans çal flmalar bulunmamaktad r. 20 Kanser hastalar n n % 78 inin hastal k ve tedavi boyunca yorgunluk yaflad saptanm flt r. Kemoterapi uygulanan kanserli hastalardaki yorgunluk prevelans n n %75-96 radyoterapi alan hastalarda %75-100, ileri evre kanseri olanlarda ise %33-89 aras nda oldu u bildirilmektedir. 24 Etyoloji /Risk Faktörleri Yorgunluk kompleks ve çok yönlü, subjektif, semptomdur. Yorgunluk geneldir, yayg nd r ancak her kanserli hasta taraf ndan farkl flekilde yaflanmaktad r. Tedaviye veya hastal a ba l çeflitli faktörler yorgunluk geliflimine katk da bulunabilse de kansere ba l yorgunlu un kesin nedeni hala bilinmemektedir. 25 Bu konuya iliflkin bir çok literatür incelemesinde yorgunlu un nedenlerinin farkl flekillerde ele al nd görülmektedir. 26,27,28 NCCN in en son yorgunluk klinik uygulama rehberinde yorgunlu a neden olan yedi faktör belirlenmifltir. Bu faktörler; a r, ruhsal sorunlar, uyku bozukluklar, anemi, beslenme, aktivite düzeyi, ve di er efllik eden hastal klard r. Kanser d fl nda var olan enfeksiyon, kardiyak disfonksiyon, pulmoner disfonksiyon, renal disfonksiyon, hepatik disfonksiyon, nörolojik disfonksiyon, endokrin disfonksiyon (hipotrodizim, hipogonadizm, adrenal yetersizlik) gibi t bbi problemler ve rahats zl klar yorgunlu a neden olmaktad r. 20,21 De erlendirme Onkoloji hemfliresi Oncology Nursing Society (ONS) nin önerisi do rultusunda NCCN in yorgunluk tan lama rehberini kullanarak kanserli bireylerin yorgunluk durumunu izleyebilir, de erlendirebilir ve gerekli giriflimleri uygulayabilir. 29 Kansere ba l yorgunluk klinik uygulama rehberi ilk kez 2000 y l nda yay nlanm fl ve bu alandaki klinik araflt rmalar ve deneyimler, ve bak m için tavsiye edilen öneriler do rultusunda sentez edilerek 2003 ve 2007 y l nda revize edilmifltir. 21,25 Ayr ca bu rehberde kansere ba l yorgunlu un

24 HEMATOLOJ K SORUNLAR yönetimi için bak m standartlar belirlenmifltir. Bu yorgunluk standartlar kanserli hastalardaki yorgunlu un de erlendirilmesi ve yönetimi için en iyi düzeydeki bak m göstermektedir. Bu standartlar n ve rehberin amac yorgunluk yaflayan tüm kanserli hastalar n belirlenmesini ve efektif olarak tedavi edilmesini sa lamakt r. 21 NCCN in kansere ba l yorgunluk klinik rehberindeki yorgunluk de erlendirme ve tedavi algoritmi; tarama (screening), primer de erlendirme (primer evaluation), giriflimler (intervention) ve yeniden de erlendirme (re-evaluation) olmak üzere 4 fazdan oluflmaktad r. Tarama faz süresince; e er yorgunluk yok (0 puan) veya hafif düzeyde yorgunluk (1-3 puan) var ise, sa l k ekibi e itim ve destek bak m sa lar. E er yorgunluk düzeyi orta (4-6 puan) ve fliddetli (7-10 puan) ise; sa l k ekibi yorgunlukla iliflkili olan primer faktörlerin de erlendirilmesini içeren ayr nt l yorgunluk de erlendirmesiyle öykü ve fiziksel muayeneye odaklan r. Yorgunluk de erlendirmesinde yorgunluk patternini belirlemek ve yorgunluk geliflimine katk da bulunan faktörleri belirlemek için dikkatli bir öykü al nmal d r. 21 lk de erlendirmede yorgunluk patterni, bafllang c, süresi ve yo unlu u de erlendirilmelidir. Yorgunlu u azaltan veya artt ran faktörler belirlemelidir. Öykü var olan sa l k sorunlar, kulland ilaçlar, tedaviye ba l yan etkiler de erlendirilmelidir. Ayr ca uyku ve dinlenme paterni ve yorgunlu un günlük yaflam aktiviteleri üzerindeki etkisi de erlendirilmelidir. Ayn zamanda beslenme durumu, ifltah ve kilo durumundaki de ifliklikler ve psikolojik faktörlerde de erlendirilmelidir. 17,21 Ayr ca yorgunlu un akut ya da kronik oldu unun belirlenmesi önemlidir. 30 Akut yorgunlu un nedeni genellikle tan mlanabilmektedir ve özel bir aktivite veya mekanizma ile iliflkilidir. Buna karfl n kronik yorgunluk daha sinsi bafllang ca, giderek artan (kümülatif) etkiye sahiptir ve özel nedensel mekanizmay belirlemek çok zordur. 10 Bunlar n yan nda kontrol alt na al nmas mümkün olan faktörlerden a r, ruhsal sorunlar, uyku sorunlar, anemi durumu, beslenme durumu, aktivite düzeyi ve kansere ba l olmayan di er hastal k durumlar n de erlendirmelidir. 10,20,21 Yorgunlu u de erlendirmek için birçok geçerli ve güvenilir araç bulunmaktad r. Bu araçlar yorgunlu un objektif ve subjektif olarak de erlendirilmesini sa lamaktad r Semptom Yönetimi Yorgunluk yönetimi temel e itim ve dan flmanl kla bafllamaktad r. Ek giriflimler yorgunlu u azaltmak için nonfarmakolojik ve farmakolojik yaklafl mlar kadar yorgunlu a neden olan durumlar düzeltmeyi içerir. 20,31 Non Farmakolojik Yaklafl mlar Hasta ve Aileye E itim ve Dan flmanl k Tüm kanserli hasta ve yak nlar n n yorgunluk hakk nda e itilmesi önerilmektedir. Optimal olarak yorgunluk oluflmadan önce yorgunluk biçimi ve süresi konusunda bilgi vermek gereklidir. Tüm hastalar; radyoterapi, kemoterapi veya bioterapi gibi tedavilere devam ettikleri zaman orta veya fliddetli düzeyde yorgunluk yaflayabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler. E er yorgunluk meydana gelirse bunun tedavinin bir sonucu oldu u, tedavinin etkin olmad veya hastal n ilerledi i anlam na gelmedi i konusunda aç klama yap lmal d r. E itime ek olarak NCCN nin yorgunluk klinik bak m rehberinde yer alan ve yorgunluk ile bafl etmede yararl stratejiler konusunda hastaya dan flmanl k yap lmal d r. 21 Bu stratejiler enerjiyi koruma, aktivite yönetimi ve dikkati baflka yöne çekme stratejileridir. Enerjiyi koruma ve aktivite yönetimi, enerjiyi koruma ve aktivite yönetimi prensiplerini ö renme ve hastalar n bu aktiviteleri yaflam biçimlerine entegre etmelerine odaklanan bir uygulamad r. Enerjiyi koruma hastalar n gerekli olmayan aktivitelerini ertelemesini, enerjisinin yüksek oldu u zaman belirlemesini, enerjisinin yüksek oldu u zamanlarda aktivitelerine ve dinlenme periyotlar na gün içinde yer vermesini sa layan bir yaklafl md r. 32 Hastalar n günlük veya haftal k olarak günlük tutmas enerjisinin ne zaman pik yapt n anlamas n sa lamaktad r.

25 HEMATOLOJ K SORUNLAR Barsevick ve arkadafllar taraf ndan yap lan çal flmada (N=296) kanser tedavisi alan hastalarda enerjiyi koruma ve aktivite yönetimine yönelik giriflim uygulanan hastalar n anlaml olarak daha az yorgunluk yaflad bildirilmektedir Aktiviteyi Artt rma /Egzersiz Kanserli hastalarda tedavi süresince toksik tedaviler ve aktivite düzeyinde azalma fiziksel performans n azalmas na neden olmaktad r. Bu nedenle hastalar günlük aktivitelerini yapmak için daha fazla güç ve daha fazla enerji harcamakta ve bu da hastalarda yorgunlu a neden olmaktad r. Egzersiz program na bafllayan her kanser hastas fiziksel terapi veya fiziksel tedavi ve rehabilitasyon ihtiyac n gösteren komorbidite ve komplikasyonlar yönünden izlenmelidir. Egzersiz program hastan n yafl, fiziksel aktivite düzeyi, kanser tipi ve evresi, kanser tedavi flekli göz önünde bulundurularak hastaya özgü olmal d r. Aktif olmayan veya yüksek düzeyde yorgunluk belirten kifliler için egzersiz programlar en düflük yo unluk düzeyinde ve süresinde bafllat lmal, yavafl olarak artt r lmal ve hastan n durumunda de ifliklik görüldü ünde modifiye edilmelidir. Hastada kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni, atefl veya di er komplikasyonlar oldu u zaman egzersiz çok dikkatli planlanmal ve izlenmelidir. 21,31 Egzersizin yorgunluk yönetiminde etkinli inin incelendi i yedi çal flma bulunmaktad r. 29 Bu çal flmalarda egzersizin kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada etkin olabilece i bildirilmektedir. Sonuç olarak ONS meme kanserli, solid tümörlü ve hematopoetik kök hücre nakli olan hastalarda kanser tedavisi ve sonras ndaki yorgunluk tedavisinde egzersizin yararl oldu unu desteklemektedir. Araflt rmalardan genel olarak elde edilen sonuçlar her hafta birkaç kez yap lan egzersizin kanserli hastalarda tedavi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltt n göstermektedir. Egzersizin güvenilirli inin sistematik olarak de erlendirilece i farkl onkoloji hastalar na egzersiz yo unluk, s kl k, süre ve tipinin belirlendi i çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 21,29,32 Psikolojik E itim Yaklafl mlar Birçok yeterli güçlü, randomize kontrollü çal flmalar e itimsel giriflimlerin hastalar n yorgunlukla pozitif olarak bafl etmelerini sa lad n göstermektedir. Randomize kontrollü bir çal flmada onkoloji hemflireleri taraf ndan yap lan e itim, dan flmanl k, destek, koordinasyon ve etkin iletiflimin kanser tan s konulmufl olan hastalarda a r, yorgunluk ve toplam semptom yükünü azaltt belirlenmifltir. 34 Baflka bir randomize kontrollü çal flmada sonuçlar istatistiksel olarak anlaml olmamas na karfl n, radyoterapi tedavisi süresince ne yaflayacaklar konusunda objektif bilgi verilen hastalar n kontrol grubundaki hastalara göre daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar belirlenmifltir. 35 Baflka çal flmalarda yorgunluk tedavisi için bireysel ve grup psikoterapileri uygulanm flt r. Yorgunlu a yönelik uygulanan fiziksel egzersiz, gevfleme teknikleri, sanat terapisi, akran gruplarla birlikte olma, kanser ve kanserin psiko-sosyal etkileri ve bafl etme stratejileri hakk nda bilgi verme gibi destek bak m giriflimlerinden sonra hastalar n yorgunluk durumlar nda istatistiksel olarak iyileflme oldu u, ancak bu iyileflmenin 3-6 ayl k izlemde devam etmedi i belirlenmifltir. 36,37,38,39 Uyku Tedavisi Kanserli hastalar uyku biçiminde önemli bozukluklar n oldu unu bildirmektedirler. Hem insomnia hem de hipersomnia yayg n olan uyku sorunlar d r. 21 Uyku kalitesini optimize etmek için yap lan befl çal flma biliflsel davran flsal giriflimlerin yorgunlu u iyilefltirdi ini desteklemektedir. Bu giriflimler gevfleme teknikleri, uykuyu iyilefltirme stratejileri (uzun süreli ve ö leden sonra flekerleme yapmaktan sak nma, gerçek uyku saatini belirlemek), davran fl de iflikli i (uyku saati

26 HEMATOLOJ K SORUNLAR geldi inde yata a gitme, yatak odas n sadece uyku ve cinsel aktivite için kullanma, ayn saatte yatma ve kalkma, kafein kullan m ndan sak nma ve gece uyar c aktivitelerden sak nma) biliflsel duygusal canl l azaltma stratejileri (yata a gitmeden önce en az ndan 1 saat gevfleme egzersizi yapma). Araflt rma sonuçlar bu giriflimlerin bireysel ve grup olarak uygulanabilece ini desteklemektedir. Sonuçlar insomnia için biliflsel-davran flsal giriflimlerin kemoterapi süresince ve sonras nda yorgunlu un stabil olmas n sa lad n giriflim uygulanmayan hastalarda ise yorgunlu un artt n göstermektedir. 40,41,42,43,44 Beslenme Tedavisi ve Konsültasyonu Kanserli hastalar n ço unda beslenme durumunda de ifliklikler meydana gelmektedir. Çünkü kanser ve kanser tedavisi besin al m n s n rlayabilir, beslenme konsültasyonu anoreksiya, diyare, bulant ve kusman n neden oldu u beslenme yetersizliklerinin tedavisinde yard mc olabilmektedir. Yeterli hidrasyon ve elektrolit dengesi yorgunlu un önlenmesi ve tedavi edilmesinde gereklidir. 21 Kanserli hastalar beslenmede zorluk yafl yorsa, bulant ve kusma, insomnia veya uzun süreli hareketsizlik varsa, bu durumlar tedavi edilmelidir. Çünkü bu durumlar yorgunlu a neden olabilmekte ve hatta enerji kaynaklar ve enerji tüketimi aras nda direkt olarak dengesizli e neden olabilmektedir. 31 Beslenme tedavisine yönelik üç çal flma yap lm flt r. lk çal flmada Omega 3 ya asit deste inin incelendi i plasebo kontrollü randomize çal flmada hastalar n daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar, bununla birlikte bu tedavinin iyi tolere edilemedi i belirlenmifltir. Kombine medroxyprogesteron, celecoxib ve enteral beslenme deste inin incelendi i baflka bir çal flmada tedavi öncesi ve sonras nda yaflanan yorgunluk düzeylerinde anlaml olarak farkl l k oldu u ancak çal flma grubunun küçük olmas ve kontrol gruplu çal flma olmamas nedeniyle bu sonuçlar n s n rl oldu u bildirilmektedir. Hastaneden taburcu olduktan sonra soya protein deste i ve beslenme dan flmanl n n etkili inin incelendi i baflka bir çal flmada ise giriflim uygulanan hastalar n kontrol grubundaki daha göre daha fazla protein tüketti i, daha fazla kilo ald klar ancak her iki grupta yorgunluk puanlar n n benzer oldu u belirlenmifltir Farmakolojik Yaklafl mlar Kansere ba l yorgunlu un en son tedavisi farmakolojik tedavidir. Farmakolojik tedavide kemoterapiye ba l anemi tedavisinde eritropoetin, depresyon yorgunlu a neden olursa antidepresan gibi nedene özgü tedaviler ve hastalar n kendilerini daha enerjik ve daha az yorgun hissetmelerini sa layan psikostimulan ilaçlard r. 31 Dört sistematik incelemeden elde edilen veriler anemi tedavisi için günde 10 g/dl daha az rekombinant human eritropoetin tedavisi alan hastalar n daha güçlü olduklar ve yorgunluklar n n azald n göstermektedir. Anemi fliddetli oldu u zaman eritropoetin tedavisinin yorgunlu u iyilefltirdi ini gösteren kan tlar çok s n rl d r. Veriler hedef hemoglobin de erinin g/dl yorgunluk ve yaflam kalitesi sonuçlar n n daha iyi oldu unu göstermektedir. Hem eritropoetin hem de darbepoetin iyi tolere edilmesine karfl n bu ajanlar n özellikle yorgunluk tedavisinde kullan laca zaman artm fl trombolitik risk, hipertansiyon, k rm z hücre aplazisi ve eritropoetinin belli hastal k alanlar nda tümör büyümesine neden oldu u bilgisi gibi durumlar göz önünde bulundurulmal d r. 32 Hastaya depresyon tan s kondu ise antidepresan ilaçlar kullan lmaktad r ve insomnia problemi oldu u zaman ise hipnotik kullan m yararl olabilmektedir. 21 Kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada birçok farmakolojik ajan n etkilili i incelenmifltir. Paroxetine nin etkilili inin incelendi i dört çal flmadan ikisinde (genifl, çok merkezli, randomize, çift kör plasebo kontrollü çal flmalar) a z yoluyla günlük al nan 20 mg paroxetine nin yorgunluk üzerinde etkili olmad depresyon ve ruhsal durumda iyilik sa lad belirlenmifltir. 45,46 ki küçük

27 HEMATOLOJ K SORUNLAR çal flmada ise s cak basmas olan ve interferon kullanan kad n hastalarda yorgunluk tedavisinde paroxetine nin yaral oldu u bildirilmektedir. 47,48 Methylphenidate nin yorgunlu u azaltmada etkisi dört çal flmada incelenmifltir. Bu çal flmalar n tümünde Methylphenidate tedavisinin yorgunlu u azaltt bildirilmektedir. Bununla birlikte bir çal flmada hastalar n yar s ndan ço unun insomnia, ajitasyon, kusma ve bulant ve a z kurulu u gibi ayn etkiler yaflad bildirilmektedir. 49,50,51,52 Günlük 5 mg Donepezil kullan m n n de erlendirildi i bir çal flmada (n=27) tedaviden sonraki 7 gün içinde yorgunlu un anlaml olarak iyileflti i bildirilmektedir. 27 hastadan 7 si yan etki (diyare) nedeniyle tedaviye devam etmemifltir. Büyük örneklemde Donepezil in yorgunlu u azaltmada etkilili inin ve toksisitesinin de erlendirildi i randomize kontrollü çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 32 Günde bir veya iki kez 100 mg modafinil kullan m n n incelendi i vaka kontrollü çal flmada, gün içinde hastalar n hastalar n uyan k kalmas n ve uyuma ve uyanma siklüsünü düzenledi i belirlenmifltir. Modafinil kullan m na yönelik herhangi bir yan etki bildirilmemifltir. 53 Modafinil kullan m uzmanlar taraf ndan da desteklenmektedir. 54 Günde mg bupropion kullanan hastalar n tedavi bafllad ktan sonraki 2-4 hafta içinde yorgunluk durumlar n n iyileflti i bildirilmektedir Alternatif Tamamlay c T p Yoga, masaj, gevfleme teknikleri, stres azaltma giriflimleri, akupunktur, duygular n yazarak ifade etme, ayak refleksolojisinin etkileri küçük örneklem gruplar nda pilot çal flmalar fleklinde de erlendirilmifltir ve bu yöntemlerin kanserli hastalar n yorgunlu unu gidermede preliminary kan tlar elde edilmifltir. Bu çal flmalar n küçük örneklem grubu içermesi, open-label veya kontrol gruplu çal flmalar fleklinde planlanmamas nedeniyle yeterlilikleri hakk ndaki sonuçlar n güvenilir olarak kabul etmek zordur. Bu s n rl l klara ra men çal flmalar bu tamamlay c tedavilerin kanserli hastalar n yorgunluk tedavisinde potansiyel olarak kullan labilece ini desteklemektedir. 32 KAYNAKLAR 1. Cunnigham RS, Anemia in the oncology patient, Cancer Nursing, 26:65,38S-42S, Gillespie TW, Anemia in cancer, Cancer Nursing, 26:2, , Groopman JE, Itri LM, Chemotheraphy induced anemia in adults: Incidence and treatment, J Natl Cancer Inst, 91:19, , Harrison LB, Shasha D, White C et al. Radiotheraphy-associated anemia: the scope of the problem, Oncologist, supp2, 17, Cancer and treatment related anemia, version I, 2003, 6. Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, Journal of Infusion Nursing, 30:3, , Glaspy J, Anemia and fatigue in cancer patients, Cancer Supplement, 15,92 (6), , Tavio M, Milan I, Tireli V, Cancer related fatigue, International Journal of Oncology, 21, , Holzner B, Kemler G, Greil R et al. The impact of Hemoglobine levels on fatigue and quality of life in cancer patiens, Ann Oncol, 13:6, , Jacobs LA, Piper BF, The phenomenon of fatigue and cancer patient, Cancer Nursing, A Comprehensive Textbook, Second Edition, WB Saunders Company, 1996, pp: Cancer and treatment-related anemia, National comprehensive cancer network (NCCN), V-3,2007, Seidenfeld J, Piper M, Flom C et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer theraphy: A systematic review and meta analysis of controlled clinical trials J Natl Cancer Inst, 93: , Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH et al. Use of epoetin in patients with cancer: Evidence based clinical practice guidelines of American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology, J Clin Oncol, 20:19, 4083, 2002.

28 HEMATOLOJ K SORUNLAR 14. Littleewood TJ, Bajetta E, Nortier JWR et al. Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotheraphy: Results of a randomized, double blind, placebo-controlled trial, J Clin Oncol, 19, , Vanteenkiste J, Pirker R, Massuti B et al. Double-blind, placebo controlled, randomized phase III trflial of darbepoetin alfa in lung cancar patients receiving chemotheraphy, J Natl Cancer Inst, 94:16, , Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin and darbepoetin in patients with chemotheraphy-induced anemia: a systematic review of the literature, Clin Ther, 28, , Mc Daniel RW; Rhodes VA, Fatigue, in yarbro CH (ed) Cancer Nursing, Principles and Practice, Fifth Edition, Jones and Barlett Publish,, Canada, 2000, pp: Weert EV, Weebers JH, Otter R. et al. Cancer- related fatigue: Predictors and effects of rehabilitation, The Oncologist, 11: , Winningham ML. Strategies for managing cancer- related fatigue syndrome, Cancer, 92: , Stasi R, Abriani A, Beccaglia P et al. Cancer related fatigue, evolving concepts in evaluation and treatment, Cancer, Nowember, 98: , National Comprehensive Cancer Network, Cancer-Related Fatigue 2007, gls/f_guidelines.html 22. Barnes EA, Bruera E, Fatigue in patients with advanced cancer: A review, International Gynecol Cancer 12: , Argon A, Onat H, Kanserde Yorgunluk, Mandel N, Onat H (Ed), Kanser Hastas na Yaklafl m, Nobel T p Kitabevi, zmir, 2002, pp: Hahn K.A, Supportive Care And Rehabilitation, / cancer feed. htm 25. National Comprehensive Cancer Network, American Cancer Society, National Comprehensive Cancer Network (2003) Cancer Related Fatigue and Anemia, Treatment Guidelines for Patients, Version II, April, http: / www. nccn. org / patient_gls /_english /_fatigue / index. htm 26. Beger A. Treating fatigue in cancer patients, The Oncologist; 8 (1), 10-14, Stone P, Richards M, Hardy J (1998) Fatigue in patients with cancer, European Journal Of Cancer, 34(11): , Visovsky C, Schneider SM Cancer Related Fatigue, Journal of Issues In Nursing, September 23, http//www. nursingworldorg/ ojin / hirsh / topic 3 / 1.htm Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes: evidence base summary, Portenoy RK, Itri LM. (1999) Cancer-related fatigue: Guidelines for evaluation and management., Oncologist ;4(1):1-10, Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue.j Natl Cancer Inst Monogr;(32): Mitchell SA, Maryland B, Berger AM, Ccncer related fatigue: The evidence base for assessment and management,the Cancer Journal, 12(5): , Barsevick AM, Dudley W, Beck S et al, A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer related fatigue. Cancer, 100, , Given B, Given CW, McCorkle R et al. Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum, 25; , Kim Y, Roscoe JA, Morrow GR. The effects of information and negative affect on severity of side effects from radiation theraphy for prostate cancer. Support Care Cancer, 10: , Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med;345: , Dalton JA, Kefe FJ, Carlson J et al. Tailoring cognitive behavioral treatment for cancer pain. Pain Manag Nurs;5:3-18, Boesen Eh, Ross L,Frederiksen K et al. Psychoeducational intervention for patients with cutaneous malignant melanoma: J Clin Oncol;23: , Lindemalm C, Strang P, Lekander M. Support group for cancer patients. Does it improve their physical and psychological wellbeing? A pilot study. Support Care Cancer; 13: , Savard J, Simard S, Ivers H et al. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia secondary to breast cancer part I: sleep and psychological effects. J Clin Oncol; 23: , Davidson JR,Waisberg JL, Brundage Md et al, Nonpharmacologic group treatment of insomnia: A preliminary study with cancer survivors. Psychooncology; 10: , 2001.

29 HEMATOLOJ K SORUNLAR 42. Quesnel C, Savard J,Simard S et al. Efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia in women treated for nonmetastatic breast cancer. J Consult Clin Psychol; 71: , Berger AM, VonEssen S, Khun BR et al. Feasibilty of a sleep intervention during adjuvant breast cancer chemotheraphy. Oncol Nurs Forum, 29: , Berger Am, VonEssen S, Khun BR et al.adherence, sleep and fatigue outcomes after adjuvant breast cancer chemotheraphy: results of a feasibility intervention study. Oncol Nurs Forum; 30: , Morrow GR,Hickok JT,Roscoe JA et al. Differential effects of paroxetine on fatigue and depresion: a randomized, doubleblind trial from university of Rochester cancer center community clinical oncology program. J Clin Oncol, 21: , Roscoe JA, Morrow GR,Hickok JT et al. Effect of paroxetine hydrochloride (paxil) on fatigue and depresion in breast cancer patients receiving chemotheraphy. Breast cancer res treat, 89: , Weitzner MA,Moncello J, Jacobsen PB et al. A pilot trial of paroxetine for the teratment of hot flashes and associated symptoms in women with breast cancer. J Pain Symptom Manage; 23: , Capuron L, Gumnick JF, Musselman DL et al. Neurobehavioral effects of interferon-alpha in cancer patients: phenomenology and paroxetine responsiveness of symptom dimensions. Neuropsychopharmacology; 26: , Bruera E, Driver L, Barnes EA et al. Patient-controlled methylphenidate for the management of fatigue in patients with advanced cancer: a preliminary report. J Clin Oncol; 21: , Sarhill N, Walsh D, Nelson KA et al. Methylphenidate for fatigue in advanced cancer: a prospective open-label pilot study. Am J Hosp Palliat Care; 18: , Sugawara Y, Akechi T, Shima Y et al. Efficacy of methylphenidate for fatigue in advanced cancer patients: a preliminary study. Palliat Med; 16: , Schwartz AL, Thompson JA, Masood N. Interferon induced fatigue in patients with melanoma: a pilot study of exercise and Methylphenidate. Oncol Nurs Forum; 29:85-90, Caraceni A, Simonetti F, Psychostimulants: a new concepts for palliative care from the modafinil experience? J pain symptom manage; 28:97-99, Cox Jm,Pappagallo M, Modafinil A gift to portmanteau. Am J Hosp Palliat Care; 18; , Cullum JL, Wojciechowski AE, Pelletier G et al. Bupropion sustanied release treatment reduces fatigue in cancer patients. Can J Psychiatry; 49: , 2004.

30 HEMATOLOJ K SORUNLAR TROMBOS TOPEN Uzm. Hem. Fatma GÜNDO DU Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi, ANKARA G R fi Trombositopeni kanser ve kanser tedavilerine ba l çok s k görülen bir yan etki olmakla birlikte literatürde trombositopeni ve trombositopeni kontrolüne yönelik yap lan çal flmalar s n rl say dad r. Trombositopeniye ba l kanamalar bazen hayat tehdit edici olabilece inden trombositopeni önemli bir yan etkidir. Bu nedenle trombositopeni ve trombositopeniye ba l kanamalar kontrol etmeye yönelik yaklafl mlar hem sa l k çal flanlar, hem hasta/ailesi çok iyi bilmeli ve uygulamal d rlar. F ZYOPATOLOJ Trombositler kemik ili inin megakaryosit ad verilen büyük ve multinükleer hücrelerinden üretilirler. Esas yap m yeri olan karaci erin d fl nda, böbrek, kemik ili i ve dalakta da yap lan trombopoetin hormonu ise megakaryositlerin farkl laflmas n, böylece trombosit yap m n ve ço almas n kontrol eder. 1,2 Normal sa l kl bir eriflkinde trombosit say s mm 3 olmakla birlikte, 3 günlük yaklafl k olarak /mm 3 trombosit üretilir. Bu mekanizmay bozacak herhangi bir neden olmad kça trombosit say s belli bir düzeyde tutulur. Ancak özellikle kanser hastalar nda antineoplastik ajanlar n kullan m kemik ili i bask lanmas na neden oldu undan trombosit üretimi azal r ve trombosit say s mm 3 alt na düflerek trombositopeni meydana gelir. 4 Trombositlerin yaflam süresi yaklafl k olarak 10 gündür, ancak günlük yaflamdaki küçük damarsal zedelenmelerde kullan ld ndan ço u 7 gün gibi k sa süre yaflarlar. 3 Transfüze edilen trombositlerin ortalama yaflam süresi ise saat gibi daha k sad r. 5 Trombositlerin vücudumuzda en önemli görevi, kanama oldu unda p ht laflamay sa layarak kanamay durdurmakt r. Damar içindeki endotel tabakada hasar olufltu unda alt ndaki kollajen aç a ç kar. Kollajen ile temaslar nda aktive olan trombositler kollajene ba lanarak hasarl bölgede kümelenir ve trombotik t kaç oluflturur. Bunun sonucu olarak da ihtiva ettikleri granüllerin içeri ini ortama boflalt rlar. Ortama boflalt lan baz maddeler yüzünden trombositler birbirine ba lan r, yeni gelen trombositler hasarl yüzeye ba lanm fl trombositlere ba lan r. Ayr ca ortaya ç kan serotonin, endoteldeki düz kaslar n kas lmas na neden olarak hasarlanm fl bölgeden kan ak m n engeller. Agregasyon s ras nda trombositlerde yüksek oranda bulunan myozin ve aktin flamentleri kas larak oluflan t kac güçlendirirler. Trombositler plazmada bulunan fibrinojene ilave olarak fibrinojen salg lar. Bunun sonucu olarak p ht laflma s ras nda daha çok fibrinojen fibrine dönüflerek, daha çok (trombosit ve di er) kan hücrelerinin tutunaca fibröz a oluflturur. Von Willebrand faktörü hasarl damar duvar na yap flarak trombositlerin buraya tutunmas n kolaylaflt r r. Damar duvar prostasiklin (PGI2) isimli kuvvetli bir trombosit agregasyon inhibitörü sentezleyerek trombosit t kac n n sadece hasarl bölgede oluflmas n sa layarak, yay lmas n engeller. 1,2 25 GÖRÜLME SIKLI I Kanser hastalar nda trombositopeninin görülme s kl tedavi protokolünde kullan lan ilac n trombositopenik etkisine/dozuna, hastal k tan s na ve beraberinde kullan lan tedavilere ba l olarak farkl l k göstermektedir (Tablo 1).

31 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 1. Trombositopeni ile iliflkili kemoterapötik ajanlar Kemoterapi Ajan Trombositopeni Derecesi Nadir Dönem Tekrar Normal De erine Ulaflma Dönemi (Recovery) 26 Busulfan Carmustine Chlorambucil Cladribine Cyclophosphamide Cytarabin Dacarbazine Dactinomycin Daunorubicin hydrochloride Docetaxel Doxorubicin Epirubicin hydrochloride 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydrowyurea Idarubicin Lomustin Mechlorethamine Melphalan Methotrexate Mitomycin C Paclitaxel Plicamycin Procarbazine Streptozocin 6-Thioguanine Thiotepa Topotecan Vinblastine Vinorelbine Orta Belirgin Orta Orta Orta (doz iliflkili:100 mg/m 2 ) Belirgin Belirgin (doz iliflkili:200 mg/m 2 /gün IVx5 gün) Belirgin Belirgin Orta/belirgin Orta/belirgin (doz iliflkili) Orta Orta (doz iliflkili:12-15mg/kg) Orta Orta Orta Belirgin Orta Orta Orta(doz iliflkili:100 mg/m 2 ) Belirgin Belirgin Orta Orta Orta Orta/belirgin Orta Orta Orta/belirgin Hafif/orta Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia Corporation, Pittsburgh, 2001, pp Standart doz kemoterapi uygulamalar nda trombositopeni s k görülen bir sorun olsa da bu durum nadiren doz azaltmay gerektirir. Ancak Koloni Stimüle Edici Ajanlar n (G-CSF ve GM-CSF) kullan ma girmesi yüksek doz kemoterapi uygulamalar na olanak sa lad ndan trombositopeni görülme s kl /fliddeti artm flt r. Gemcitabine, Carboplatin, Carmustine, Cytarabine, Dacarbazine, Dactinomycin, Irinotecan, Lomustine, Mytomycin C, Paclitaxel, Streptozocin, Thiotepa ve Fludarabine, Alemtuzumab, Bortezomib, Ibritumomab tiuxetan, Imatinib mesylate, Lenolidomide ve Tositumomab trombositopeni geliflme potansiyeli olan ajanlar olup antineoplastik ajanlar n trombositopeni oluflturma potansiyeli Tablo 1 de ve kemoterapi/biyoterapi ajan /potokollerin trombositopeni insidans Tablo 2 de verilmifltir. 3,4,7

32 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 2. Kemoterapi ve biyoterapi ajan /protokoller: trombositopeni insidans Protokol/Ajan Kanser Türü Grade III/IV Toksisite* % Gemcitabin ve sisplatin Mesane Küçük Hücreli Olmayan Akci er Kanseri %50-75 Topotekan Over %52-58 Küçük Hücreli Akci er Kanseri Larson Protokolü ALL %95-97 EMA-86 AML %100 H DAC AML %86 PCDE Küçük HÜcreli Akci er Kanseri %78 MOPP Hodgkin's Hastal %52 CODOX-M-IVAC Non- Hodgkin's Lenfoma %71 (18 yafl alt ) CODOX-M %49 (18 yafl üstü) ESHAP Non- Hodgkin's Lenfoma %50 Dartmouth rejimi Melanom %57 matinib (Gleevec ) KML %58 Gemtuzumab ozogamicin (Myelotarg ) AML %99 Alemtuzumab (Campath ) %50 Ibiritumomab tiuxetan (Zevalin) %63 NCI Toksisite Kriteri: Grade 3: Trombosit de eri <50.000/mm /mm 3 ; Grade IV: Trombosit de eri < /mm 3 (Gündo du F. Kemik ili i bask lanmas. Kemoterapi Hemflireli i Sertifika Kursu, Ankara 2005.) R SK FAKTÖRLER Kemik ili inin daha fazla bulundu u kemiklere (pelvik, sternum) radyoterapi uygulanmas ya/ya da hematolojik toksisite riski yüksek ilaçlar n kullan lmas, hastal n kemik ili ine infiltre olmas nedeniyle kemik ili inin görevini yerine getirememesi, trombosit ifllev bozukluklar (Bernard Soulier Sendromu), Sistemik Lupus Eritamatozus (SLE) ve di er otoimmün hastal klar, yayg n damar içi koagülasyon (DIC), trombositlerin y k m na neden olan yüksek atefl, antibiyotiklerin, antidepresanlar n, s tma ilaçlar n n, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar n, indometasinin, sulfonamidler ve etanolun trombositopeni riskini artt rd bilinen ilaçlar, beraberinde trombositopenin bafllamas nda ya da fliddetinin artmas na neden olabilecek hastal n olmas (siroz, diabet, HIV, skleroderma, aplastik anemi, osteomyelofibrozit, myelodisplazi, splenomegali ya da von Willebrand hastal ) tedavide kullan lan kemoterapi ajan ve protokolünün yan s ra trombositopeni oluflumunu ve fliddetini artt racak risk faktörlerdir DE ERLEND RME Kanserli hastalarda trombositopeni kanamaya neden olmas aç s ndan tek bafl na önemli bir faktördür. Petefli, ekimoz ve hematom önemli klinik bulgulard r. Ancak intrakraniyal kanamalar trombositopenide mortalite nedeni olabilecek en korkulan ve istenmeyen bir bulgudur. Bu nedenle intrakranial kanamay gösterebilen nörolojik bulgular bafla r s, konfüzyon, letarji (uykuya e ilim) acilen de erlendirilmesi gereken klinik bulgulard r. Trombositopeni nedeniyle kanama riski olan hastalarda olas kanaman n erken saptanmas ve tedavisi için bütün sistemlerin muayenesi yap lmal d r. 3

33 HEMATOLOJ K SORUNLAR Gözler: Görme bozukluklar, skleral, konjonktiva alt na kanamalar, göz çukuru çevresinde ödem, göz a r s. Göz içi kanamalar kal c görme bozuklu una yol açabilir. Burun ya da orofarenks: Burun kanamas, a z mukozas ya da a z mukoz membranlar nda kanama Santral Sinir Sistemi: Huzursuzluk, bilinç bulan kl, bafl dönmesi, hassasiyet, nöbet geçirme ve komay içeren zihinsel durum de ifliklikleri Deri: Deri yüzeyinde petefli, ekimoz görülmesi ve vene yap lan giriflimlerden, biyopsi yerlerinden, kateterler ya da nazogastrik tüplerden s z nt olmas Kalp-Damar: Bütün ekstremitelerin renk ve s s, periferal nab zlar, hayati bulgularda de ifliklikler, taflikardi, hipotansiyon Akci er: Akci er seslerinin h fl rt l olmas, sl k sesi fleklinde olmas, gürültülü olmas, solunum güçlü ü, solunum say s n n artmas, balgamda kan görülmesi, siyanoz Mide-Ba rsak: Herhangi bir kar n ya da rektal a r, rektal kanama, hemoroid kanamas Genitoüriner: Hematüri, ald -ç kard idrar miktar, menstrasyonun miktar ve özelli i. 3,9,10 28 Laboratuvar Sonuçlar Kanser hastalar nda normal trombosit say s mm 3 olmakla birlikte, 3 trombosit say s n n mm 3 alt na düflmesi trombositopeni olarak tan mlanmaktad r. NCI in toksisite kriterlerine göre bu de erin mm 3 olmas grad 1 ve 2 toksiste olarak kabul edilirken, mm 3 alt nda olmas grad 3-4 toksisite olarak kabul edilmektedir (Tablo 3). Trombosit say s n n de eri uygulanacak tedavinin planlanmas nda önemlidir. Tedavi öncesi trombosit de eri de erlendirilmeli, kemoterapi protokolde öngörülen de erin alt nda ise hekime dan flmadan ilaç uygulamas bafllat lmamal d r. Kemoterapi protokolünde bulunan ajanlar n trombositopeni gelifltirme potansiyeline göre doz azalt m na ya da tedavinin ertelenmesine karar verilebilir. Tablo 3. NCI toksisite kriterlerine göre trombositopeni s n fland rmas Grad Trombosit De eri (X10 9 ) <10 Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for Nursing Practice,Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp: (National Cancer nstitue Common Toxicity Criteria, 1999). SEMPTOM YÖNET M Hastan n trombosit de erine göre giriflim ve yaklafl mlar belirlenir. E er trombosit de eri hücre/mm 3 alt nda ise mutlaka kanama belirtileri de erlendirilmeli, kanaman n azalt lmas na yönelik önlemler al nmal ve kanama belirti ve bulgular na yönelik hasta/ailesi tekrar bilgilendirilmelidir. Tablo 4'te trombosit düzeyine göre kanama riski ve kanaman n kontrol alt na al nmas na yönelik yaklafl mlar verilmifltir. 3,6 Ancak hastan n kanamas varsa trombosit say s tedavide bir yol gösterici olarak al nmamal d r.

34 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 4. Trombosit düzeyleri ve giriflimler Trombosit Düzeyi Hastan n Durumu ve Yaklafl mlar hücre/mm 3 Normal < hücre/mm 3 Hafif kanama riski Kemoterapi ya da radyoterapi dozu azalt labilir ya da ertelenebilir. < hücre/mm 3 Orta derecede kanama riski Kanamadan koruyucu önlemler al n r ve trombosit say s daha s k aral klarla kontrol edilir. < hücre/mm 3 Hastaneye yat r lmas ya da evde desteklenmesi düflünülebilir. < hücre/mm 3 Gastointestinal ya da serebral kanama yönünden risk alt ndad r ve yak ndan izlenmesi gerekir. Trombosit transfüzyonu yap labilir. Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia Corporation, Pittsburgh, 2001, pp: ve Özden G, Trombositopeni, Trombositopeni, Anemi ve Nötropeni (TITAN) E itim Program, Kanserli Hastalarda Hematolojik Toksisitelerin Önlenmesi, Tan lanmas ve Yönetimi Kurs Kitab, Onkoloji Hemflireli i Derne i, Ankara, 2005 ten yararlan larak düzenlenmifltir. Hastan n aktivite, beslenme, boflalt m ve günlük bak m na yönelik gerekli giriflimler ve düzenlemeler yap larak trombositopeniye ba l kanamaya neden olabilecek konstipasyon, düflme, kafa içi bas nc n artt r lmas gibi durumlar kontrol alt na al narak kanama önlenebilmekte ya da risk azalt labilmektedir. Bu nedenle afla daki giriflimlere özen gösterilmesi önemlidir. 3,9,10,11 1. Hasta yatakta hareket ederken, defekasyon s ras nda ve a r objeleri kald r rken valsalva manevras ndan kaç n lmal, yaralanmalar önlemek için çevre güvenli i sa lanmal (eflya düzenlemesi, banyo v.b.), gerekti inde aktivite k s tl l yap lmal d r. 2. Protein megakaryositlerin ço almas için gerekli oldu undan yüksek proteinli, yüksek kalorili besinler ve içecekler ile en iyi flekilde beslenme durumu korunmal ve sürdürülmelidir. Konstipasyon, k nmaya neden olarak intrakraniyal kanama riskini artt r r. Bu nedenle trombositopeni riski olan hasta, posal yiyecekler ve yeterli s v almas yönünde cesaretlendirilmeli ve konstipasyon takibi yap lmal d r. 3. Hastalara trafl b ça yerine elektrikli trafl makinesi kullanmas, cinsel iliflkiden önce su içerikli kayganlaflt r c kullanmas, e er trombosit say s hücre/mm 3 'ün alt na düflerse vajinal travma ya da penil zedelenmeye neden olabilece inden cinsel iliflkiden kaç nmas, tampon kullan m ya da anal iliflkide bulunmamas önerilir. 3,10,11,12 4. ntrakraniyal bas nç art fl n önlemek için sistolik kan bas nc 140 mm/hg'n n alt nda tutulmal d r. Konstipasyonu önlemek için d flk yumuflat c ve laksatifler kullan lmal d r. Ço u trombosit agregasyonunu de ifltirdikleri için nonsteroid antiinflamatuvarlar n ve aspirin içeren ilaçlar n kullan m engellenmelidir. 5. Deri ve mukoz membran bütünlü ünü korumak için kas içi, cilt alt enjeksiyonlardan rektal s alma, supozutuvar uygulama ve kateter yerlefltirme ifllemlerinden mümkün oldu unca kaç n lmal d r. Mümkün oldu unca I.V. yol kullan lmal d r. Çünkü kas içi ya da deri alt enjeksiyonlar hematom geliflme riski yarat r ve hasta da granülositopenide varsa bu hematomlar enfekte olabilir. E er kas içi enjeksiyon uygulamas gerekli ise enjeksiyon sonras enjeksiyon yerine 3-5 dakika bas nç uygulad ktan sonra, hematomu önlemek için bas bantlar kullan lmal d r. Vazokostriksiyon için so uk uygulama yap labilir. 6. Kemik ili i aspirasyonu ya da biyopsi yp lan trombositopenili hastalara uygulama bölgesine bas nçl pansuman uygulanmal ve hastaya bu bölgenin üzerine yatmas söylenmelidir. Kanama 10 dakika içinde durmazsa, hekim bu konuda bilgilendirilmelidir ve hekim istemi ile gerekli giriflimler uygulanmal d r. 29

35 HEMATOLOJ K SORUNLAR 7. Burun kanamas nda vazokonstriksiyon amac ile buz uygulamas yap labilir. Geçici trombositopeni için isteme göre düflük doz kortikosteroidler bafllanabilir. 30 Farmakolojik Yaklafl mlar Trombositopenide kanama oluflmas ciddi bir yan etki oldu undan trombositopeni potansiyeli yüksek olan ajanlarda uygulama esnas nda ilaç yan etkisini azaltmaya yönelik ilaçlar n kullan lmas ile kanama riski azalt labilir. Bu nedenle kemoterapinin yan etkisini kontrol alt na almaya yönelik koruyucu ilaçlar n isteme uygun verilmesi gerekir. Siklofosfamid ve ifosfamidin yan etkisi olan hemorajik sistiti önlemek için Mesna, yüksek doz methotreksat ile oluflan myelosüpresyonu ve mukoziti önlemek için leucovorin ve genellikle ileri over ve küçük hücreli olmayan akci er kanserlerinde sisplatin'e ba l böbrek toksisitesinin fliddetinin ve görülme s kl n azaltmada amifostin ad verilen ilaçlar kullan labilmektedir. 3 Trombositopeniye ba l kanaman n önlenmesi ya da var olan kanaman n kontrol alt na al nmas nda trombosti transfüzyonlar önemli bir yer oluflturmaktad r. Hemflire trombosit temini, trombosit transfüzyon ilkelerini çok iyi bilmelidir. Hastan n trombosit de eri kaç oldu unda koruyucu olarak trombosit transfüzyonu yap lmas gereklili ine yönelik farkl görüfller olmakla birlikte, genellikle kanamay önlemede trombosit düzeyi hücre/mm 3 olan ateflsiz hastalarda trombosit transfüzyonu yap lmas düflünülmez. E er hasta ateflli ve enfeksiyon ihtimali varsa bir çok klinisyen transfüzyon alt eflik de eri olarak hücre/mm 3 tercih etmektedir. Hasta stabilse eflik de eri korumak için 2-3 günde bir trombosit transfüzyonu yeterlidir. Trombosit transfüzyonu için trombosit de erini belirlemede hastan n atefli ve enfeksiyon varl n n yan s ra primer hastal ve invaziv ifllem durumu göz önünde bulundurulmal d r. 13 E er hastaya trombositopenik oldu u zamanda herhangi bir giriflimsel ifllem ya da cerrahi yap lmas zorunlu ise profalktik olarak trombosit transfüzyonu yap lmas gerekir. Trombosit transfüzyonu ile hastan n trombosit de eri istenilen de ere getirildikten sonra ifllem yap lmal d r. Trombositopenik hastalarda giriflimsel ifllemler ya da cerrahi öncesinde profilaksi Tablo 5 te verilmifltir. Hemflire bu önerileri göz önüne alarak hekim istemi do rultusunda trombosit transfüzyonunu yapar. Tablo 5. Trombositopenik hastalarda giriflimsel ifllem ya da cerrahi durumunda önerilen trombosit de erleri Olmas Gereken Trombosit De eri Giriflim Türü hücre/mm 3 Minör Giriflimler Lomber ponksiyon, Epidural anestezi, Gastroskopi ya da biyopsi, Transbronfliyal biyopsi, Karaci er biyopsisi, Laparatomi, Santral ven/arter kateter tak lmas /ç kart lmas, Entübasyon /mm /mm /mm /mm 3 Genel/lokal anestezi alt nda yap lan toraks, bat n, bafl/boyun, beyin ve göz cerrahisi gibi majör ifllemler Difl çekimi Normal do um Sezeryan Ar C. Trombosit Transfüzyonu,.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Herkes çin Transfüzyon T bb Sempozyum Dizisi, No:44, May s 2005; s

36 HEMATOLOJ K SORUNLAR Trombosit de eri düflük olan hastalarda kanamay önlemek ya da kontrol alt na almak için üç tip trombosit transfüzyonu kullan lmaktad r: Random-donör trombositler: Alt ünite trombositin ortalama 4-6 kifliden al nmas d r. Random donör trombositlerin riski çok kifliden al nd ndan kan yoluyla bulaflan hastal klar n özellikle hepatit bulaflma riskinin olmas d r. Çok fazla trombosit transfüzyonu gereksinimi olmayacak hastalarda uygulanabilir. Tek-donör trombositler: Aferez yolu ile tek donörden 6-8 ünite trombositin al nmas d r. Alloimmünizasyon oluflma riskini azaltmak için uzun süreli trombosit transfüzyonu gereksinimi olan hastalarda tercih edilir. Human Lökosit Antijen (HLA)- Uyumlu Trombositler: Alloimmünizasyon geliflmifl hastalar ya da uzun süreli trombosit alacak hastalarda HLA-uyumlu trombosit verilebilir. 3 Kemik ili i transplantasyonu ya da yüksek doz kemoterapi uyglamalar nda alloimmünizasyonu ya da Graft Versus Host Hastal (GVHD) azaltmaya yönelik trombosit transfüzyonlar n n özel ifllemlerden geçmesi gerekebilir. Hemflirenin bu ifllemleri bilmesi ve ifllemin yap lmas gerekti i durumda yap l p yap lmad n kontrol etmesi gerekir. Bunlar; Trombositlerin Y kanmas : Plazmay uzaklaflt rarak allerjik reaksiyon h z n azalt r. Lökosit azalt c filtreler: mmün sistemi bask lanm fl hastalarda trombositlere karfl atefl reaksiyonunu, alloimmünizasyon h z n, CMV geçiflini ve GVHD hastal n n geliflimini azalt r. Trombositlerin Ifl nlanmas : leri derecede immün sistemi bask lanm fl olan hastalarda ya da kemik ili i transplantasyon aday olan hastalarda gerekebilir. Ifl nlama ile trombosit transfüzyonunda var olan lenfositlerin ölmesi sa lan r. GVHD hastal n önlemeye yard m eder. 3 Trombosit Transfüzyonu S ras nda Dikkat Edilecek Durumlar: Transfüze edilecek trombosit süspansiyonlar mutlaka hasta ile ayn Rh grubundan olmal, transfüzyondan optimum yarar elde etmek için ABO uygun trombosit süspansiyonlar kullan lmal d r. 15 Acil durumlarda e er ayn ABO grubundan trombosit süspansiyonu bulunamazsa farkl ABO grubundan trombosit süspansiyonlar kullan labilir. Ancak grup uygunsuz transfüzyonlarda trombosit süspansiyonu ile birlikte verilen plazmada bulunan izohemaglütininlerin hastada hemolize neden olabilece i unutulmamal d r, Bu nedenle donör plazmas ile al c eritrositleri tercihen ABO uygun olmal d r. 15 Kan merkezinden ç kar l rken s s n 20-24ºC aras nda koruyacak bir kaba yerlefltirilmelidir. Daha düflük s larda saklanan trombositler p ht laflma yeteneklerini kaybederler. Asla buzdolab na koyulmamal d r. 15 Hemflire uygun flekilde transfer edilip edilmedi ini de erlendirmelidir. Random ya da tromboferez ile elde edilmifl 6-8 ünitelik trombosit süspansiyonlar için öngörülen transfüzyon süresi dakikad r. Bu süre çocuk hastalarda ml/kg/saat olarak 3, 14 belirlenmelidir. Antipiretik ilaçlar (örn. asetaminofen), kortikosteroidler ve antihistaminikler (örn. difenilhidramin) atefl reaksiyonunun azalt lmas nda gerekebilir. Lökosit azalt c filtrelerin geliflimi ile bu reaksiyon azalm flt r. Atefl reaksiyonu, transfüzyon s ras nda ya da sonras nda herhangi baflka bir neden olmaks z n ateflin yükselmesi ile tan mlan r. Üflüyerek titreme s kl kla ateflle birlikte yer al r ve fliddetli olaylarda meperidin gerekebilir Trombositopeni Tedavisinde laç Kullan m Kemoterapiye ba l fliddetli trombositopeninin tedavisi için FDA onayl tek ajan Oprelvekin (rhil- 11, Neumega ) dir. Oprelvekin trombositlerin geliflim sürecinde farkl dönemlerdeki hücreler üzerine etki eder ve megakoryositlerin olgunlaflmas na yard mc olur. Oprelvekin kemoterapi

37 HEMATOLOJ K SORUNLAR bitiminden 6-24 saat sonra bafllan r ve trombosit say s istenen düzeye gelinceye kadar devam edilir ( hücre/mm 3 'ün üzerinde olana kadar). 3 HASTA VE A LE E T M Trombositopeni geliflme riski alt nda olan hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi bu sorunun önlenmesi ve erken kontrol alt na al nmas aç s ndan çok önemlidir. Bu nedenle kanamaya iliflkin nedenler aç klanarak hasta ve ailesi kanaman n belirti ve bulgular, kanamay önlemede ve kontrol alt na al nmada etkili giriflimler hakk nda bilgilendirilmelidir. Kanaman n erken fark edilmesi ve erken giriflim önemli oldu undan afla daki belirtiler görüldü ünde hemen sa l k kurumuna gelmesinin önemi çok iyi vurgulanmal d r. Bunlar; Beklenmeyen morarmalar, Cilt alt nda küçük k rm z noktalar, K rm z ya da pembe renkte idrar, Siyah ya da kanl gayta, Beklenmeyen difl eti ya da burun kanamas, fiiddetli bafl dönmesi ve kas ya da eklem a r s d r. 3,12 KAYNAKLAR 1. Baykal Y, Özet G, Özet A. Trombopoetin, T Klin T p Bilimleri, 1998,18: Trombosit Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia Corporation, Pittsburgh, 2001, pp: Gündo du F, Kemik ili i bask lanmas. Kemoterapi Hemflireli i Sertifika Kursu, Ankara Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for Nursing Practice,Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp: Özden G, Trombositopeni, Trombositopeni, Anemi ve Nötropeni (TITAN) E itim Program, Kanserli Hastalarda Hematolojik Toksisitelerin Önlenmesi, Tan lanmas ve Yönetimi Kurs Kitab, Onkoloji Hemflireli i Derne i, Ankara, Updates in the Management of Thrombocytopenia, April , Kimberly Noonan NP, Division of Hematologic Oncology Dana-Farber Cancer Institute, Eriflim Tarihi: Baldwin PD, Thrombocytopenia. Clinical Journal of Oncology Nursing 7:3, May/June Friend HP, Pruett J, Bleeding and Thrombotic Complications, Cancer Symptom Manangment Yarbro CH, Frogge HM, Goodman M, 2004, Jones and Bartlett Publishers, Third Edition, Boston, Brown KA, Esper P, Kelleher LO, O'neill JEB, Polovich M, White JM. (editors) Chemotherapy and Biotherapy: Guidelines and Recommendations for Practice, Oncology Nursing Society, United States of America, Alexander J. Symptom Manangment, in Gullate MM(Ed):Clinical Guide to Antineoplastic Therapy A Chemotherapy Handbook, Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2001, pp: Supportive Care for Patients With Lung Cancer Undergoing Dose-Dense Chemotherapy, NAL pdf, Eriflim Tarihi 20 Eylül Kan n Klinik Kullan m El Kitab, Dünya Sa l k Örgütü Kan Transfüzyon Güvenli i Cenevre, World Health Organization 2001,.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Hastane Transfüzyon Komitesi, Ar C, Bilgen E, Utku T. (Çeviri Ed): stanbul, 2005 Bask : Türk K z lay s. 56, Ar C. Trombosit Transfüzyonu,.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Herkes çin Transfüzyon T bb Sempozyum Dizisi, No:44, May s 2005; s Özcebe O. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Transfüzyon Deste i, Türk Hematoloji Derne i Kan ve Kemik li i Transplantasyon Kursu

38 HEMATOLOJ K SORUNLAR NÖTROPEN Dr. Medine ÇALIfiKAN YILMAZ Ege Üniversitesi T p Fakültesi Tülay Aktafl Onkoloji ve Transplantasyon Merkezi Pediatrik Kök Hücre Nakil Ünitesi, ZM R G R fi Antineoplastik tedavi alan kanser hastalar nda nötropeni, bazen ciddi olmakla birlikte s k görülen bir durumdur. Bu hasta grubunda mutlak nötrofil say s 1000 mm 3 ün alt na düfltü ünde enfeksiyon riski, s kl ve ciddiyeti artabilmektedir. 1 Enfeksiyonun önlenmesi kanserli hastalarda önemlidir. Çünkü enfeksiyöz komplikasyonlar mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Hemflireler, verdikleri bak m ve sürdürdükleri hasta e itimi ile kanserli hastalarda enfeksiyonun önlenmesinde önemli rol oynarlar. Ancak enfeksiyonu önlemeye yönelik pek çok hemflirelik uygulamas geleneksel temele veya uzman görüflüne dayanmaktad r ve bilimsel temelden uzakt r. 1,2 Nötropenik hastalarda enfeksiyonlar önlemek amac ile ayaktan tedavi uygulamas tercih edilmekte; hastaya profilaktik antibiyotik ve CSF uygulamas yap lmakta; hastanede laminar ak m, HEPA filtre, eldiven, özel oda gibi çevresel koruyucu önlemler al nmakta, deri, temel g da ve su kontaminasyonu önlenmekte; kiflisel hijyen sürdürülmekte; kateterler gibi invaziv araçlar n kullan m nda aseptik tekni e dikkat edilmesi gibi çeflitli önlemler al nmaktad r. 3 F ZYOPATOLOJ Vücudu enfeksiyonlara karfl korumada görev alan lökositlerin ço unlu unu toplam n yaklafl k %50-70 ini nötrofiller oluflturmaktad r. Nötrofiller immünolojik savunman n önemli bir bileflenini oluflturan fagositik hücrelerdir. Kemik ili inde çok yönlü kök hücrelerinden türeyen fagosit prokürsörleri, granülosit monosit koloni uyar c faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni uyar c faktör (G-CSF) gibi uyar c larla, kemik ili inde prolifere olarak olgun segmente nötrofillere dönüflmektedirler. Nötrofil olgunlaflmas n n ilk üç basama olan myeloblast, promyelosit ve myelosit aflamas ndaki hücreler bölünme yetene ine sahip genç hücrelerdir. Myelosit evresinden sonra hücreler bölünme yeteneklerini kaybederek metamyelosit, band hücreleri ve son olarak segmente polimorfonükleer nötrofiller (PNL) haline gelirler. Myelositten olgun nötrofil aflamas na kadar geçen zaman 11 gündür. Nötrofiller olgun ça a erifltikten sonra ortalama 6-8 gün kemik ili inde yaflarlar (depo kompartman ) ve daha sonra baz sal n m faktörlerinin etkisiyle dolafl ma sal n rlar. Nötrofiller irreversibl olarak dokuya infiltre olmadan önce 6-12 saat dolafl mda kal rlar, yaflam sikluslar n ise 24 saat sonra tamamlarlar. Stres, kortikosteroidler, katekolaminler matür nötrofillerin dolafl ma kar flmas n h zland r rken, metamyelosit ve band hücrelerinin periferik dolafl ma kar flmas na neden olmaktad rlar. 4,5 Nötrofiller geliflimlerinden itibaren fonksiyonel ve anatomik olarak belirlenen birkaç yerleflim bölgesinde bulunurlar. Bunlar, kemik ili inde myeloblast n farkl laflma geçirdi i bölge olan medüller yap m kompartman, tampon bölge olarak görev yaparak, vücudun gereksinime ba l olarak çok say da nötrofilin kana verilmesini sa layan medüller depolanma kompartman, nötrofillerin içinde yüzdü ü ve damarlar içinde doland bölge olan dolafl m kan kompartman ve genellikle kapiller a bölgeleri olan marginal kompartmand r. Marginal kompartmanda, vazokonstriksiyon ile bu k s mlardaki kan dolafl ma kat lamamaktad rlar. Akci erlerde ise marginal zon nötrofillerin endotele yap flarak damarlar n periferine yerlefltikleri ve dolafl ma kat lmad klar bölgedir. Marginal ve dolafl m kan kompartmanlar eflit büyüklükte olup ikisi 33

39 HEMATOLOJ K SORUNLAR 34 aras nda sabit bir nötrofil de iflimi gözlenmektedir. Bu iki kompartmandaki nötrofillerin yar lanma ömrü yaklafl k olarak 6-7 saat kadard r. Nötrofiller ve di er granülositer hücrelerin kapillerler ve post kapiller venüllerin endotel hücreleri aras ndaki ba lant bölgelerinden geçerek ba dokusuna ulaflmas na diapedesis ad verilir. Ba dokusu nötrofiller için beflinci kompartmand r. Nötrofiller bu kompartmanda 1-4 gün yaflad ktan sonra ölmektedirler. Nötrofilerin endotele tutunmas k smende olsa integrin ad verilen adeziv bir glikoprotein ile gerçekleflmektedir. ntegrin moleküllerin expresyonunu etkileyebilen faktörler, (GM-CSF, IFN gama, TNF, IL-1, LT B4, PAF, ve bakterilerden türemifl endotoksinler, kemoatraktanlar) nötrofillerin endotele adhezyonunu art rmaktad rlar. Endotele adezyondan sonra nötrofiller dokulara geçerler ve kompleman reseptörleri ile birlikte enflamatuar de iflikliklere yol açarak mikroorganizmalar ve doku debrisini yok ederler. Hücre iskelet a, mikrotubulleri oluflturan yap sal protein tubulin, aktin ve myozinden oluflmaktad r. Hücre iskeletini oluflturan komponentlerin ayr lmas nötrofil motilitesini ve fagositozun gerçekleflmesini sa lamaktad r. 5,6 Nötropeni kemik ili i hücre yap m n n bask lanmas na ba l ortaya ç kan kemoterapinin en önemli komplikasyonlar ndan biridir. Nötrofillerin say s nda azalma olarak tan mlanan nötropeni, Amerika Birleflik Devletleri (ABD) Ulusal Kanser Enstitüsü taraf ndan mutlak nötrofil say s n n (MNS) 2000/mm 3 (2x 10 9 /L) ün alt nda olmas fleklinde tan mlanmaktad r. 7 Nötrofil say s ndaki azalma, hastan n çeflitli enfeksiyonlara yakalanma riskinin artt n göstermektedir. Kemik ili inde nötrofillerin azalm fl üretimi sonucunda veya olgun nötrofillerin perifere sal n m n n azalmas yla sonuçlanan heterojen bir bozukluktur. Kemoterapi ve radyoterapi kemik ili inin yeni hücre üretme yetene ini bozar ve yeni hücrelerin yap lma h z nda azalmaya neden olur. Hücrelerin h zl ölmeleri sonucu lökosit ve buna ba l olarak nötrofil say s düfler. Tedavi rejimine ba l olarak nötrofil say s kemoterapi sonras günlerde en düflük düzeyine ulafl r. Bu dönem nadir dönem olarak adland r l r ve hastalar n enfeksiyon riskinin en yüksek oldu u dönemdir. Nadir dönem, kemoterapi sonras kesin nötrofil say s n n en düflük oldu u düzeyi gösterir. Özellikle yüksek doz kemoterapilerde kök hücrelerin yeniden ço al p lökositleri tamamlamalar uzun zaman alaca için nadir dönem uzar. 8 Nötropeni hastal kla iliflkili ya da tedaviye ba l olabilir. Primer hematolojik malignensiler (aplastik anemi, myelodisplazi ve lösemi vb.) yan nda kemik ili ini bask layan di er hastal klar ya da kemik ili i metastazlar nötropeniye neden olmaktad rlar. Di er taraftan nötropeni kanser tedavisi sonucu ikincil olarak geliflebilmektedir. Kemik ili ini bask lay c (miyelosüpresif) kemoterapi rejimlerinde ve kombine kemoterapi rejimlerinde derin nötropeni görülmektedir. Kortikosteroidler, antibiyotikler, antifungaller ve allopurinol gibi ilaçlar, iki ya da daha fazla ilac n kullan m da nötropeniye neden olmaktad r. 9 GÖRÜLME SIKLI I Nötropeni, kanserli hastalarda ciddi enfeksiyonlardan sorumlu en önemli risk faktörüdür. Enfeksiyonunun s kl ve fliddeti, nötropeninin derecesi ve nötropenik dönemin süresi ile yak ndan iliflkilidir. Enfeksiyon s kl mutlak nötrofil say s <1000 mm 3 oldu unda artmakta, <500 mm 3 oldu unda belirgin artmakta, <100 mm 3 oldu unda ise büyük oranda bakteriemi olmaktad r. Nötropenik ateflli hastalar n %20-25 inde bakteriemi, %25 inde bakteriemi d fl nda mikrobiyolojik olarak kan tlanm fl infeksiyonlar sorumludur. Nötropeninin devam süresi de önemli olup bir haftadan uzun süren nötropenide hastalar n %60 nda enfeksiyon oldu u bildirilmektedir. 10 Yap lan çeflitli çal flma sonuçlar ise hastanede yatan ciddi nötropenili hastalar aras nda nozokomiyal enfeksiyon oran n n en az %40 oldu unu göstermektedir. 11,12 Castagnola ve arkadafllar n n 13 kanserli çocuklarda kemoterapiyi takiben nötropeni ve febril nötropeni ataklar n inceleyen prospektif 3 y ll k çal flma sonuçlar, 1792 nötropeni periodun (%34) 703 ünün (%39.2)

40 HEMATOLOJ K SORUNLAR febril atak oldu unu, primer febril ata n en yüksek oranda allojeneik nakilden sonra gözlendi ini (%58) göstermektedir. R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda tedavi dozlar n n azalt lmas na veya gecikmesine neden olabildi i gibi mortalite ile de sonuçlanabilen nötropeni için tan mlanm fl çeflitli risk faktörleri bulunmaktad r. Tedaviye bafllamadan önce tüm tedavi ve tedavi öncesi hasta faktörleri de erlendirilerek hastalar için bir risk profili belirlenebilmektedir. Bu risk faktörleri Tablo 1 de görüldü ü gibi tedaviyle, hastayla ve kanserin kendisiyle iliflkili olmak üzere üç grupta toplanmaktad r. 13,14 Tablo 1. Nötropeniye iliflkin risk faktörleri Tedaviyle liflkili Faktörler Daha önce al nan benzer kemoterapideki ciddi nötropeni öyküsü Kemoterapinin tipi (antrasiklinler ve platinli rejimler) Planlan relative doz yo unlu unun %80 den fazla olmas Hastayla liflkili Faktörler leri yafl Kad n olma Zay f performans durumu Kanserle liflkili Faktörler Kemik ili i tutulumunun olmas Kanserin ilerlemifl olmas Laktat dehidrogenezin artmas (lenfomadaki gibi) Daha önce varolan nötropeni veya lenfositopeni Çok kemoterapi görme Kemik ili ine iliflkin daha önce radyoterapi görme Radyoterapi bölgesi Çok modelli tedavi Kötü beslenme (düflük serum albumin düzeyi) mmun fonksiyonda azalma Aç k yaralar veya aktif doku enfeksiyonu Kardiyovasküler hastal k, karaci er hastal, diabetes mellitus gibi efllik eden durumlar 35 Febril Nötropenik Hastalarda Tan ve Tedavi K lavuzu nda nötropenik hastada enfeksiyon geliflme olas l n belirgin olarak art ran baz önemli faktörler üzerinde durulmaktad r. Bu faktörler; 16 Derin nötropeni (nötrofil düzeyinin 100 mm 3 ün alt nda olmas ) Nötrofil düzeyinin h zl düflmesi Nötropeni süresinin 10 günden daha uzun sürmesidir. DE ERLEND RME Amerika Birleflik Devletleri Ulusal Kanser Enstitüsü nün nötropeni de erlendirme kriterleri Tablo 2 de görülmektedir. 7 MNS 1500/mm 3 ün alt nda oldu unda hafif, /mm 3 aras nda ise minimal, /mm 3 aras nda orta, <500/mm 3 oldu unda ise ciddi nötropeniden söz edilmektedir.

41 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 2. Ulusal Kanser Enstitüsü nün nötropeni derecelendirmesi Nötropeni Derecesi Toksisite MNS <1500/mm /mm /mm 3 <500/mm 3 Nötropeni 1.5x10 9 /L x10 9 /L x10 9 /L <0.5x10 9 /L Febril nötropenik hastalar n izleminde tüm hastalar geliflebilecek komplikasyonlar yönünden ayn riski tafl mamaktad rlar. Son y llarda hastane izlemi gereksinimi ve seçilecek antibiyotiklerin cins ve verilifl yolu aç s ndan fakl yaklafl mlara f rsat sa layacak flekilde hastalar düflük veya yüksek risk gruplar na ay rma e ilimi güçlenmifltir. Bu risk gruplar n n belirlenmesinde yayg n olarak birçok merkezde The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) kriterleri kullan lmaktad r. Düflük-yüksek riskli febril nötropenik hastan n tan mlanmas nda MASCC skoru hasta febril atak geliflti inde Tablo 3 teki kriterlere göre hesaplanmaktad r. Maksimum skor 26 olup, skorun 21 den büyük olmas komorbidite ve komplikasyonlar aç s ndan düflük riski belirlemektedir (Tablo 3). 16 Tablo 3. MASCC kriterleri (Ateflle baflvuru s ras nda düflük riskli nötropenik atefl skorlama sistemi) Özellik Skor 36 Febril nötropeniye ba l semptomlar n yayg nl * Asemptomatik 5 Hafif semptom 5 Orta derecede semptom 3 A r derecede semptom veya ölümcül 0 Hipotansiyon olmamas 5 KOAH olmamas 4 Solid tümörlü olmas veya hematolojik hastal olup önceden fungal enfeksiyon geçirmemifl olmas 4 Intravenöz s v gerektiren dehidratasyon olmamas 3 Atefl bafllang c nda hastane d fl nda olma 3 Yafl <60** 2 * Sadece birini seçiniz ** 16 yafl ve alt için geçerli de ildir SEMPTOM YÖNET M Nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik uygulamalar n ço u gelenekseldir ve teorik durumlara dayanmakta, birkaç çok iyi araflt rma bulunmaktad r, ancak ileri araflt rmalara gereksinim vard r. Yay nlanan araflt rmalar n ço u nonrandomize, tek merkezli, küçük örneklemli çal flmalard r. Afla da yer alan farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl mlar n etkinli i göz önüne al narak hastan n bak m planlanabilir. Farmakolojik Giriflimler Koloni-Stimülan Faktör (Colony Stimülating Factor-CSF): CSF ler miyelosüpressif kemoterapinin nötropenik komplikasyonlar n azaltmak ve kemoterapi doz yo unlu unu

42 HEMATOLOJ K SORUNLAR sürdürmek için 1990 larda kullan lmaya bafllanm flt r. Kullan m n n bafllanmas ile gerçeklefltirilen araflt rmalar CSF nin, nötropeninin fliddet ve süresini, febril nötropeni ve kemoterapi alan çocuk/yetiflkin hastalarda enfeksiyon insidans n azalt n göstermifltir. Ancak son y llarda yap lan çal flmalar bu ajanlar n enfeksiyonlara ba l mortalite veya sa kal m etkilemedi i bildirilmektedir. 18 National Comprehensive Cancer Network NCCN da 2005 y l nda oluflturdu u nötropeni rehberinde antineoplastik tedavi alan hastalarda nötropenik atefl dahil, nötropeni riski %20 den daha fazla ise CSF nin kullan m n önermekle birlikte bazen hastan n yafl na, önceden ald kemoterapi protokolüne, performans durumuna, kemik ili i tutulumuna ve tedavi öncesi kan say mlar na dayanarak baz hastalarda nötropeni geliflme riski %20 den daha az da olsa CSF kullan labilece ini de vurgulamaktad r. 19 Profilaktik Antibiyotik Kullan m : NCCN 19 ve Infection Disease Society of America 20 oluflturduklar klinik uygulama rehberlerinde enfeksiyon riskini azaltmak amac ile nötropeni döneminde profilaktik antibiyotik kullan m önerilmemektedir. Fluoroquinolon içeren antibiyotik profilaksisinin enfeksiyon geliflme riskini, tüm enfeksiyonlar ve atefli azaltt bildirilse de antibiyotik profilaksisinin sa kal m artt rd na iliflkin güçlü herhangi bir kan t bulunmamaktad r. Buna ek olarak antibiyotik profilaksisi hastan n antibiyotik direncini artt rabilir. Bu nedenle kök hücre ve yüksek doz kemoterapi alan hastalar derin nötropeniye (MNS<100 mm 3 ) girmedikçe ve nötropeninin yedi günü aflmas beklenmedikçe profilaktik antibiyotik kullan lmamal d r. 19,20 Benzer flekilde Infection Disease Society of America da sa kal ma yarar olmamas ve antibiyotik direncini artt rmas olas l ile nötropenik kanserli hastalarda rutin antibiyotik profilaksisini önermemektedir. 19,21,22 Antifungal profilaksi: Nötropenik hastalarda antifungal enfeksiyonlar yüksek mortalite oranlar yla ve genellikle tan koymada güçlüklerle iliflkilidir. Bununla birlikte kanserli tüm nötropenik hastalar için rutin antifungal profilaksi önerilmemektedir. Profilaksi sadece akut lösemi gibi yüksek riskli hastalarda ve kök hücre al c lar nda önerilmektedir. 19,23 Antifungal profilaksi fungal kolonizasyonu ve akut lösemi ya da kök hücre nakli gibi ciddi nötropenili hastalarda invaziv fungal enfeksiyon riskini azaltmaktad r. Antifungal profilaksi için uygun ajanlar fluconazole, itraconazole süspansiyon veya intravenöz formu ve amphotericin B dir. 37 Afl lamalar: Etkinli ine iliflkin çal flma sonuçlar tart flmal olmakla birlikte NCCN, kemoterapiyle iliflkili olarak afl lama zaman tam belirlenmemifl olmas na ra men, kanserli tüm hastalara ve bu hastalarla temasta bulunan ev halk na y ll k influenza afl lamas yap lmas n önermektedir. Ancak son zamanlarda kanserli hastalar aras nda influenza afl lama oran düflmektedir. 19 Non Farmakolojik Giriflimler Koruyucu zolasyon: mmün sistemi bask lanm fl hastalar için var olan izolasyon uygulamalar n n çok çeflitli oldu u, bununla birlikte bu uygulamalar n etkinli inin tam olarak belirlenmedi i bilinmektedir. Kanserli nötropenik yetiflkin hastalarda yap lan randomize bir çal flma 24 koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar aras nda enfeksiyon görülme s kl aç s ndan bir fark olmad n göstermektedir. Koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar karfl laflt ran baflka bir çal flmada da, 25 iki hasta grubu aras nda ortalama ateflli gün say s, sistemik antibiyotik kullan m ndan önceki gün say s veya antifungal kullan m aç s ndan önemli bir fark olmad bildirilmektedir. Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin önerilen bir kan t bulunmamaktad r. 3,26 Bununla birlikte sa l k bak m

43 HEMATOLOJ K SORUNLAR çal flanlar nötropenik hastalar n olas enfeksiyonu olan bireylerle temas ndan ve ziyaretinden kaç nmalar n önermeye devam etmelidirler. Ziyaretçiler olas üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlar yönünden taranmal ve enfeksiyon varsa ziyaret yasaklanmal d r. 3 El Y kama ve Eldiven Kullan m : El y kaman n, çok yönlü, iyi dizayn edilmifl çal flmalar taraf ndan enfeksiyonun önlenmesinde en etkili yollardan birisi oldu u kan tlanm flt r. 26,27,28 El y kaman n enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin güçlü kan tlara ra men, klinisyenlerin hastayla temastan önce ve sonra el y kamaya yeterince uyum göstermedi i de bilinmektedir. El y kamadaki en önemli nokta, y kama s ras nda friksiyon hareketi ve sonras ellerin iyi kurulanmas d r. Y kamada hem sabun hem so uk su veya el dezenfektan kullan labilir, eller görünü bir flekilde kirli ise su ve sabun tercih edilmelidir. Ellerin kurulanmas da çok önemlidir, çünkü uygun olarak kurulanmayan ellerde el y kamadan sonra mikroorganizmalar kolonize olabilir. 27 Sekresyon veya vücut at klar yla temas durumlar nda eldiven ve önlük giyilmelidir. 26 Diyet: Uygulamada kanserli nötropenik hastalar için diyet k s tlamalar n n yayg n olmas na ra men uygulamalar n etkinli ini destekleyen araflt rma ve kan tlar eksiktir. Diyet k s tlamalar n n enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin kan tlar n eksik olmas na ra men, son zamanlarda tüm kurumlar hastalar na diyet s n rlamas önermektedirler. En yayg n öneriler piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi y kanmam fl sebzemeyvelerden kaç n lmas d r. 3,29 Literatür ve uygulamadaki bu tür farkl l klar elimine etmek için enfeksiyonu önlemede nötropenik diyetin rolü ve etkinli ini gösteren ileri araflt rmalara gereksinim vard r. 38 Çiçek ve Bitkiler: Çiçek ve bitkilere maruziyetten kaynaklanabilecek olas enfeksiyonu gösteren, de erlendiren bir araflt rma bulunmamaktad r. Bununla birlikte CDC, nötropenik hastalar n odas na çiçek ve bitki al nmamas n önermektedir. 26 HASTA E T M Nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik olarak hasta ve bak m verenlerinin e itimi son derece önemlidir. Hasta e itiminde flu konular üzerinde durulmal d r; El y kama flekli ve önemi (su ve sabun kullan m, ellerin kurulanmas ) Beslenme (piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi y kanmam fl sebze-meyvelerden kaç n lmas ) Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin önerilen bir kan t bulunmamas na karfl n olas enfeksiyonu olan bireylerle temas ndan ve ziyaretinden kaç nmalar Taze veya kuru çiçekler /bitkilerden uzak durma (aspergillius enfeksiyon riski) Hastalara hayvan d flk s, sekresyonu, idrar yla temas ve bulafltan kaç nmas Hastalara sunulan bak m n sa l k sonuçlar n gelifltirmek için kaliteli bak m sunumu önemlidir. Kan ta dayal uygulamalar hasta bak m sonuçlar n gelifltirmede hangi giriflimlerin etkin oldu unu belirlemede yard mc olur. Ayr ca hastaya objektif kaliteli bak m sunmay sa lar. KMT ile iliflkili nötropeninin yönetimi için hemflirelik bak m protokolleri Amerika Onkoloji Hemflireleri Derne inin (Oncology Nursing Society), 2005 y l nda gerçeklefltirdikleri Prevention of Infection Outcomes Intervention Project sonuçlar temel al narak oluflturulabilir (Tablo 4). 1

44 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler UYGULAMADA ÖNER LEN G R fi MLER Nötropeni yönetiminde etkili giriflimler iyi planlanm fl çal flmalar, meta analiz çal flmalar ve sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan tlarla gösterilmektedir. El hijyeninde kullan lan su, sabun veya antiseptik el dezenfektanlar Su sabun ya da el dezenfektan kullan larak yap lan el hijyeni kifliden kifliye temas yoluyla bulaflma riskini azaltarak sa l k bak m yla iliflkili enfeksiyonlar n riskini azaltt gösterilmektedir E er ellerde özellikle görünür kir veya proteinaköz materyaller varsa eller su ve sabunla y kan r Ellerde görünür kir veya kontaminasyon yoksa su-sabun veya alkol bazl el dezenfektan kullan l r Eller y kand ktan sonra uygun olarak kurulanmazsa mikroorganizmalar elde kolonize olarak kalabilir Febril nötropeni riski %20 den büyük olan kemoterapi alan hastalar için CSF kullan m The National Comprehensive Cancer Network s (NCCN s) rehberleri febril nötropeni riski %20 den daha büyük olan kemoterapi alan tüm hastalar için profilaktik CSF kullan m n önermektedir. CSF nin nötropeni, febril nötropeni, kemoterapi alan yetiflkin ve çocuk hastalarda enfeksiyon riskini azaltt gösterilmektedir. Tüm kanserli hastalar için y ll k olarak influenza afl s Olas yarar anlaml olarak daha a r gelmekte, yan etkileri için düflük risk oldu u bildirilmektedir. Afl n n zaman ve etkinli i literatürdeki çeliflkilere dayanarak tam olarak belirlenmemifltir. Tüm riskli hastalar için Pneumocystis Carini pnömonisini (PCP) önlemek için Trimethoprimsulfamethoxazole kullan m önerilir Ateflsiz ciddi nötropenik hastalar için antifungal profilaksisi (bir haftadan daha uzun süredir MNS nin 1000 in alt nda olmas ) Genelde kanserli tüm nötropenik hastalar için antifungal profilaksi önerilmez ancak ALL veya KHN olan hastalar gibi yüksek riskli hastalarda kullan m önerilir Antifungal profilaksi, ciddi nötropenik hastalarda fungal kolonizasyonu ve invaziv fungal enfeksiyon riskini azalt r. Etkin ajanlar fluconazole, oral itraconazole süspansiyonu (400 mg), günlük intravenöz (IV) 200 mg itraconazole veya IV amphotericine B yi içeren ajanlard r. IV Amphotericine B nin lipide dayal formulasyonlar hastan n tolerans n art rd için etkinli i artabilir. Itraconazole kapsülleri etkili de ildir. 39 Kemoterapi alan, ateflsiz yüksek riskli nötropenik hastalarda kinolonlu antibakteriyel profilaksi Kinolonlar (günde iki kez bir hafta süreyle ciprofloxacin mg, günde bir kez, yedi gün levofloxacin 500 mg) kemoterapiden sonra yüksek riskli ateflsiz nötropenik hastalarda enfeksiyon riskini önlemede kullan m önerilir. Enfeksiyon riski yüksek olan hastalar hematolojik maliyniteli, kök hücre nakli yap lan veya beklenenden daha uzun süreli nötropenik olan hastalard r. Kinolonlar gram (-) ve (+), tüm enfeksiyonlar ve atefl riskini azalt r. Amerika Enfeksiyon Hastal klar Birli i (Infectious Disease Society of America) ve NCCN 2002 y l rehberi atefl ve nötropeni için antibakteriyel profilaksiyi önerir. Seçilmifl Seropozitif kanserli hastalarda Herpes viral Profilaksisi Herpes viral profilaksisi flu durumlarda önerilir; Tedavi gerektiren önceki reaktivasyonu olan kanserli hastalarda sitotoksik kemoterapi ile iliflkili nötropeni s ras nda Allojeneik nakil yap lan hastalarda nakilden itibaren nakil sonras 30. güne kadar Akut lösemide indüksiyon veya reindüksiyon tedavi s ras nda nötropenik period için Respiratuvar sekresyonlarla kirlenme varsa eldiven kullan l r Respiratuvar sekresyonlarla kirlenme varsa eldiven kullan l r, kirlenmeden sonra ve baflka bir hastaya bak m vermeden önce de ifltirilir.

45 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler UYGULAMADA ÖNER LEN G R fi MLER Respiratuvar enfeksiyonu olan ziyaretçilerin k s tlanmas Respiratuvar enfeksiyonu olan ziyaretçilerin, immün sistemi bask lanm fl hastalara ziyaretine kesinlikle izin verilmez Çevresel Giriflimler The Centers for Disease Control and Prevention uzmanlar n n incelemesi, merkezlerde pencere aç lmas n n havayolu enfeksiyon riskini art rabilece ini belirlemifllerdir. Havayolu respiratuvar virüslü (varicella, tbc gibi) hastalar uygun hava deste ini sürdürmek için bekleme odas olan odalarda tutulmal d r. HEPA filtreler hava sirkülasyonunu sa lamak için kullan lmal d r. Bekleme odas olmad nda tafl nabilir HEPA filtreler kullan lmal d r. Negatif bas nçl odalar havayolu enfeksiyonu veya viral hemorajik atefli olan bildirilmifl veya flüphe edilen hastalarda kullan lmal d r. MUHTEMELEN ETK L UYGULAMALAR Bir önceki s rada yer alan Uygulama için önerilerden daha az iyi kan ta sahip giriflimleri içermektedir. Oksijen ve respiratuar bak m Oksijen humidiferleri; humidifer tüpleri, nazal tüpler ve/veya maskeler gözle görünür kir veya kontaminasyon oldu unda de ifltirilir. Küçük volume tedavi nebulizerleri; 1) Dezenfeksiyon, steril suyla çalkalanmal ve ayn hastada kullan m aralar nda kuru tutulmal, 2) nebulizasyon için sadece steril s v kullan m ve aseptik olarak ilaçl s v ve 3) tercih edilen tek doz ilaçl s v kullan l r 40 Uzun süreli nötropenisi olan hastalarda HEPA filtre kullan m Uzun süreli nötropenide HEPA filtreler kullan lmal d r. Koruyucu çevrede yer alan immün sistemi bask lanm fl hastalar, koruyucu alan n d fl na ç kt klar nda koruyucu maske kullanmal d r Çiçek ve bitkiler Hastalar aspergillius enfeksiyon riski nedeniyle taze veya kuru çiçekler /bitkilerden uzak durmal Direkt hastalara bak m veren çal flanlar n bitki bak m s n rlanmal Bitki bak m yap lmas gerekiyorsa mutlaka eldiven giyilmeli ve eldiven giymeden önce ve sonra eller mutlaka y kanmal Her iki günde bir vazo de ifltirilmeli ve bu de iflim hasta odas n n d fl nda yap lmal Kullan mdan sonra vazolar dezenfekte edilmeli ve temizlenmeli Hayvanlarla temas Hastalara hayvan d flk s, sekresyonu, idrar yla temas ve bulafltan kaç nmas söylenmeli Kesik, s r k veya di er yaralar hemen temizlenmeli ve tedavi edilmeli Sürüngenler ile direk veya dolayl temastan kaç n lmas gerekti i söylenmeli Her bir hayvan temas sonras el hijyenine dikkat edilmeli ETK NL BEL RLENMEM fi G R fi MLER Yetersiz veri ve kan ttan dolay etkinli i belirlenmeyen uygulamalar içerir Koruyucu izolasyon Nötropenik hastalar için s k koruyucu izolasyon kullan m n inceleyen çal flmalar, bildirilen enfeksiyonlar, ateflli epizotlar veya antibiyotik kullan m nda istatistiksel olarak anlaml farkl l klar olmad n ortaya ç karm flt r.

46 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler ETK NL BEL RLENMEM fi G R fi MLER Nötropenik Hastalar çin Diyet K s tlamalar Nötropenik kanserli hastalarda diyet k s tlamalar yla düflük enfeksiyon riski aras nda iliflki oldu unu gösteren çal flma yoktur. Bununla birlikte piflmemifl yiyecek, et, deniz ürünü ve yumurta, y kanmam fl sebze ve meyveler gibi temel prensipler göz önüne al nabilir. ETK NL BEL RS Z G R fi MLER Laminar airflow Yararlar belirsizdir. Laminar airflow üniteleri koruyucu çevrenin bir parças olarak cayd r c olabilir. UYGULAMADA ÖNER LMEYEN G R fi MLER Herhangi bir kan ta dayanmayan, etkinli i belirgin veya zarars z olarak gösterilemeyen veya giriflimleri içerir. Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal profilaksisi Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal profilaksisi önerilmez. Sadece akut lösemi ve kök hücre nakli olan hastalar gibi yüksek riskli hasta gruplar için önerilir. Itraconazole kapsüller herhangi bir kanser populasyonunda etkili de ildir. Ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel profilaksi için trimethoprim-sulfamethoxazole önerilmez. Kanserli ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel profilaksi için gram- pozitif profilaksi ve fluoroquinolon kombinasyonu önerilmez. Putting Evidence Into Practice (2003). Ulafl m 28 A ustos 2007, from KAYNAKLAR Zitella C, Friese BH, Hauser et al (2006). Putting evidence into practice: prevention of infection. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10 (6): Gobel BH, Beck SL, O Leary C. (2006). Nursing-Sensitive Patient Outcomes: The development of the Putting Evidence Into Practice resources for nursing practice. Clinical Journal of Oncology Nursing 10 (5): Larson E, Nirenberg A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 31, Yang D K, Hill H R. (1991).Neutrophil function disorders: Pathophysiology, prevention and therapy. Pediatrics; 119: Howard H T, Watts G R.(1992). Advances in pathophysiology, diagnosis and treatment of neutrophil defects. Pediatrics; 4: Bernini C J. (1996).Diagnosis and management of chronic neutropenia during childhood. Pediatric Clinical North of America; 43: National Cancer Institute (2003). Common Toxicity Criteria (version 3.0) National Cancer Institute Bethesda, MD, USA. 8. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH (2001). Haematology. Fourth Edition. Blackwell Science Ltd (updated 2003). 9. Mercadante S, Gebbia V, Marrazzo A, Filosto S.(2000). Anaemia in cancer:pathophysiology and treatment. Cancer Treatment Review 26 (4): Aksoylar S (2005). Nötropenik atefl ve enfeksiyonlar. çinde Pediatrik Onkoloji Hemflireli i Kurs Kitab. N Çetingül, Z Conk (Ed) Velasco E, Thuler LC, Martins CA et al (1997). Nosocomial infections in an oncology intensive care unit. American Journal of Infection Control, 25, Viscoli C (2002). Management of infection in cancer patients: Studies of the EORTC International Antimicrobial Therapy Group (IATG). European Journal of Cancer, 38 (Suppl 4): Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, et al (2007). A Prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clinical Infection Diseases. 15;45(10):

47 HEMATOLOJ K SORUNLAR 14. Nirenberg A, Bush AP, Davis A et al (2006). Neutraopenia: State of the knowledge Part I, Oncology Nursing Forum, 33 (6): Lyman GH (2000). A predictive model for neutropenia associated with cancer chemotherapy. Pharmacotherapy 20 (7 Pt 2): 104S-111S. 16. Febril Nötropenik Hastalarda Tan ve Tedavi K lavuzu (2004). Febril Nötropeni Çal flma Grubu, Flora, 9(1): Putting Evidence Into Practice (2003). Ulafl m 28 A ustos 2007, from summaries.shtml 18. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, et al. (2003). Granulopoesis-stimulating factors in the prevention for adverse effects in the therapuetic treatment of malignant lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3,3. systematic review.pubmed abstract. 19. National Comprehensive Cancer Network (2005a). National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology. Fever and neutropenia-v.l Ulafl m 28 A ustos 2007, from physcian_gls /PDF/fever.pdf 20. Infectious Diseases Society of America Infectious Diseases Society of America. Ulafl m 28 A ustos 2007, from Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP. et al. (2002) guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases, 34, Bucaneve G, Micozzia,Menichetti F, et al. (2005). Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. New England Journal of Medicine, 353, Bow EJ, Laverdiere M, Lussier N, et al. (2002). Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta analysis of randomized-controlled clinical trials. Cancer, 94, Mank A& van der Lelie H. (2003). Is there still an indication for nursing patients with prolonged neutropenia in protective isolation? An evidence-based nursing and medical study of 4 years experience for nursing patients with neutropenia without isolation. European Journal of Oncology Nursing, 7, Nauseef WM & Maki DG (1981). A study of the value of simple protective isolation in patients with granulocytopenia. New England Journal of Medicine, 304, Sehulster L, Chinn RY. (2003). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendaitons of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports, 52 (RR-10), Boyce JM& Pittet D (2002). Guideline for Hand Hygiene in health care settings: Recommendations of the healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC /SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23 (12, suppl), S3- S Shelton BK (2003). Evidence-based care for the neutropenic patient with leukemia. Seminars in Oncology Nursing, 19, Smith LH, Beser SG (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey institutional practices. Oncology Nursing Forum, 27,

48 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR BULANTI VE KUSMA Yard. Doç. Dr. Sultan KAV Baflkent Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, Ba l ca, ANKARA Dünyadaki en kötü fley- a r lar mdan daha kötü. Yiyemiyorum, hiçbir fleyin tad güzel gelmiyor ve bir fley yapmak istemiyorum. (52 yafl nda kolanjiokarsinomlu bayan hasta) G R fi Bulant ve kusma birçok faktöre ba l olarak geliflen karmafl k bir problemdir. Kanser hastalar n n ço u küratif tedavi ya da palyatif kanser bak m süresince bulant ve/veya kusma yaflayabilir. Kontrol alt na al nmayan bulant ve kusma s v elektrolit dengesizli i, dehidratasyon, anoreksi, kilo kayb ya da yiyeceklere karfl isteksizlik, ilac n emilimi ya da böbrek yoluyla at l m nda azalma gibi fizyolojik etkilerinin yan s ra sosyal, ifl, günlük aktiviteleri ve psikolojik durumunu olumsuz etkilemektedir (fiekil 1). 1,2 Bulant ve kusma tedavi yaklafl mlar ve önleme stratejilerindeki geliflmelere ra men kemoterapinin en s k nt l yan etkileri olarak görülmeye devam etmektedir. 3,4 Araflt rmalarda antiemetik profilaksisine ra men akut ve geç bafllang çl bulant ve kusman n %50 den fazla görüldü ü belirtilmektedir. 4,5 Seratonin antagonistlerini içeren tedavi yaklafl mlar ile kemoterapiden 24 saat sonra olan bulant kusma hastalar n %70-80 inde tam olarak kontrol alt na al nabilmektedir. 6 Yap lan çal flmalarda sa l k personelinin kemoterapiye ba l akut ve geç bafllang çl bulant - kusman n hastalarda daha az görülebilece ini düflündükleri; ancak gerçekte hastalar taraf ndan düflünülenden daha fazla oranda görüldü ü ve bu hastalar n profilaktik/önleyici antiemetik ilaçlar yeteri kadar alamad klar belirlenmifltir. 7-8 Onkoloji hemflireleri kemoterapiye ba l bulant - kusman n tedavisi konusunda bilgili ve proaktif olmal d r. Bulant ve kusmay önleme, kontrol ve tedavi için baflar l giriflimler semptomla iliflkili s k nt y azalt r, hasta ve ailesinin yaflam kalitesini ve iyilik durumunu gelifltirir fiekil 1. Bulant ve kusman n yaflam kalitesine etkisi* Fiziksel iyilik Besin kayb S v -elektrolit dengesizli i Yorgunluk Fonksiyon yetene i Öz-bak m Psikolojik iyilik S k nt Anksiyete Korku Mutluluk Zevk Bulant ve kusma Sosyal iyilik Roller liflkiler Sevgi/seksüel ifllevler Bak m verenin yükü Spiritüel iyilik Hastal n anlam Ac çekme *(Grant M. Introduction; Nausea and Vomiting, Quality of Life and Oncology Nurse. Oncology Nursing Forum, 24 [7, Suppl.], 1997).

49 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tan mlar Bulant : Epigastrium ve bo az n arkas nda deneyimlenen, kusma ile sonuçlanabilen yada sonuçlanmayan, hofl olmayan bir duygudur. Baz kifliler bulant y midede rahats zl k ya da hastal k hissi olarak tan mlamaktad r. Ö ürme: Hiçbir fley ç karmaks z n kusmaya teflebbüs etmektir. Bireyler bunu kuru kabart ya da ö ürtü olarak da belirtebilir. Kusma: Mide, duodenum ya da jejunumdaki içeri in güçlü bir flekilde a zdan at lmas d r. Genellikle baz belirtiler eflli inde görülür: Afl r salya ak fl, kusma öncesinde taflikardi, kusma s ras nda bradikardi, hipotansiyon, bafl dönmesi, solgunluk, soluk alma s kl k ve derinli inde art fl gibi. F ZYOPATOLOJ Bulant, ö ürme ve kusma birbirinden ba ms z olgulard r, art arda ya da tek bafl na meydana gelebilir. Bulant mekanizmas subjektif özelli i nedeniyle tam olarak aç klanamam flt r; ancak kemoterapiye ba l kusma mekanizmas daha iyi anlafl lm flt r. Kusma çeflitli yollarla ve nörotransmittör reseptörlerin aktivasyonunu içeren karmafl k bir sürecin uyar m sonucu meydana gelir. Mide ile kusma merkezi aras nda negatif bir feedback çemberi olmad ndan, mide boflalt lm fl bile olsa uyar m sürmekte ve ö ürme meydana gelmektedir. 10,11 Kusma merkezi, çeflitli afferent yollarla ve CTZ taraf ndan uyar lmaktad r (fiekil 2) Beyin kökünde belli nöronlar kusma merkezi ni uyar r; gastro-intestinal sistemden visseral ve vagal afferent yollarla, kemoreseptör tetikleme alan, vestibüler aparatus ve serebral korteks yoluyla aktive olur. 2. Kemoterapi ve radyasyon incebarsaklar n enterokromaffin hücrelerini uyararak seratonin (5HT 3 ) sal n m na neden olur. Kemoterapi, radyasyon tedavisi, abdominal gerginlik ya da obstrüksiyon sonucu uyar lan vagus siniri emesiste önemli rol oynar. Vagus sinirinin uyar m yla aktive olan seratonin kusma merkezini do rudan ya da CTZ (Chemoreseptör Trigger Zone: Kemoreseptör tetikleme alan ) yoluyla uyar r. 3. Kemoreseptör tetikleme alan (CTZ): Medullan n önünde area postremada, 4. ventrikülün taban nda bulunur. Bu bölgede kan-beyin bariyeri bulunmaz, kandaki ve beyin-omurilik s v s ndaki kimyasal maddelere karfl duyarl bir sinir a vard r ve uyar ld nda kusma merkezine giden impulslar bafllat r, ancak CTZ tek bafl na kusmay bafllatamaz. Bu bölgede dopamin, seratonin (5HT 3 ), gama-aminobütirik asit (GABA), histamin ve asetilkolin gibi nörotransmitterler bulunmaktad r. 4. Vagal afferent nöronlarda bulunan P maddesi (substance P) ve NK1 reseptörüne ba lanmas yla kusma meydana gelir. Bu mekanizman n anlafl lmas yeni bir antiemetik s n f olan NK1 reseptör antagonistlerinin geliflimine yol açm flt r. 5. Seyahat hastal iç kulak yoluyla vestibüler aparatusun uyar m yla bulant -kusmaya neden olur. 6. Bellek/haf za, korku, beklenti, a r ve hofl olmayan koku serebral korteks yoluyla bulant ve kusmay tetikleyebilir. 7. Kemoterapi, biyoterapi, radyasyon tedavisi, cerrahi, opioidler ve di er ilaçlar bulant ve kusmaya neden olabilir.

50 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fiekil 2. Emetik yollar Kimyasallar Radyasyon Toksinler Serebral Kortex Kemoreseptör Tetikleyici Bölge Vegal Viseral Afferentler Sempatik Viseral Afferentler Vastibüloserebellar Afferentler Nörotransmitterler Emetik Merkez Tükrük Merkezi Vazomotor Merkez Respiratuar Merkez Kranil Sinirler Somatik ve Viseral Afferentler Ösefagus Diafram Kar n Kaslar Mide 45 Emetik yollar ve Transmitter/reseptörler ç organlar (Kemoterapi) Akut N&V: 5HT/5HT 3 Gecikmifl N&V: 5HT/5HT 3, 5HT 4, D/D 2 Di er (abdominal radyasyon, gerilme, obstrüksiyon, irritasyon): dopamin/d 2, seratonin/5ht 3 Kan Dolafl m, SSS KT, di er ilaçlar CTZ: Kemoreseptör Tetikleme Alan Dopamin (D 2 ), seratonin (5HT 3 ), nörokinin tip1 (NK 1 ) Kusma Merkezi Bulant ve kusma meydana gelir ç kulak/vestibuler yol (seyahat hastal, Meniere hastal, muscarinik, kolinerjik ve histamin CNS (korteks ve limbik sistem); duygusal s k nt, koku, a r, di er (öksürük, infeksiyon, kafa içi bas nc n artmas ) Liau CT, Chu NM, Liu HE, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Physicians and nurses estimation vs. patients reported outcomes. Supportive Care in Cancer, 13, , 2005; Neymark N, Crott R. Impact of emesis on clinical and economic outcomes of cancer therapy with highly emetogenic chemotherapy regimens: A retrospective analysis of three clinical trials. Supportive Care in Cancer, 13,

51 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Kemoterapiye ba l bulant ve kusma mekanizmas karmafl kt r ve henüz tam olarak anlafl lmam flt r. Kemoterapiye ba l akut bulant -kusma mekanizmas gecikmifl ve beklentisel bulant ve kusmadan farkl d r. Ayr ca bir kemoterapi ilac /ajan ile iliflkili mekanizma di erinden farkl olabilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi ya da biyoterapi kombinasyonu hastan n bulant -kusma profilini etkileyebilmektedir. Tüm bu nedenlerle tek antiemetik rejimi her zaman ya da tüm ortamlarda etkili olmayabilir. 12 Kemoterapiye Ba l Bulant -Kusmay Etkileyen Faktörler: Kemoterapiye ba l bulant - kusmay etkileyen faktörler hasta ile iliflkili faktörler, kemoterapi protokolü ve antiemetik ilaçlar ile iliflkili faktörler olarak grupland r labilir. 13 Hasta ile iliflkili faktörler Daha önce kemoterapi alma öyküsü ve kemoterapi kürünün say s Yafl (genç hastalarda kemoterapi ile iliflkili bulant -kusma riski artar) Cinsiyet (kad nlarda bulant -kusma s kl yüksektir) Alkol kullan m öyküsü (günde 100 gr aflan miktarda / alkol ba ml l öyküsü bulant kusma s kl n azalt r) Seyahat hastal öyküsü (artt r r) Anksiyete Kemoterapi ile iliflkili faktörler Kemoterapi ilac n n emetik potansiyeli (bak n z Tablo 1) Dozu, verilifl yolu ve h z Kemoterapi ilaçlar n n kombinasyonu Antiemetik ilaçla ilgili faktörler Dozu ve verilifl yolu Yan etkileri Antiemetik ilaçlar n kombinasyonu 46 Kemoterapiye Ba l Bulant Kusma fiekilleri: Kemoterapiye ba l bulant kusma bafllang ç zaman na göre üç flekilde incelenmifl; daha sonra semptom tedavisi ile iliflkili iki tipi daha tan mlanm flt r. 14,15 1. Akut Bulant -Kusma: Genellikle tedaviyi takiben birkaç dakika ya da saatler içerisinde görülen ve 24 saat içinde geçen/iyileflen kusmad r. Kusma genellikle 5-6 saatlerde en yo un/fliddetli düzeydedir. 2. Gecikmifl Bulant -Kusma: Tedavi sonras bulant - kusma kemoterapi uygulanmas ndan sonraki ilk 24 saatten sonra, s kl kla saatler aras nda görülür. Baz kemoterapi rejimlerinde 6-7 gün sürebilir. 3. Beklentisel Bulant Kusma (ANV: Ancipatory Nausea and Vomiting): Kemoterapi uygulamas s ras nda yada öncesinde ortaya ç kan semptomlard r. 4. Breakthrough kusma: Optimal antiemetik tedavi kombinasyonunun profilaktik kullan m na ra men hasta kemoterapiyi takiben ilk 24 saatte tekrar ortaya ç kan ve ek tedavi gerektiren kusma fleklidir. 5. Refrakter kusma: Daha önceki kemoterapi kürlerinde proflaktik antiemetik kullan m na ra men önleyici ve/veya tedavi edici giriflimlere yan t vermeyen ciddi kusma yaflayan hastalarda refrakter (inatç /tedaviye dirençli) kusma görülebilir. Beklentisel bulant -kusma ö renilmifl ya da durumsal yan tlard r ve genellikle iyi kontrol edilmeyen bulant -kusmalardan sonra görülmektedir. Limbik bölge beyin korteksinin içindedir ve dolayl yoldan bulant kusmay bafllat r. Bu bölge, e er hastan n ilk kemoterapi kürlerinde bulant kusma yeterli tedavi edilmemiflse ortaya ç kan beklentisel ve ö renilmifl yan tlardan sorumludur. Bu ifllem direkt uyarandan daha çok bulant kusman n psikolojik bilefleniyle iliflkilidir. Klasik

52 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar n n ematojenik potansiyeli nsidans Düzey Ajan Bafllang ç (saat) Süresi (saat) Çok yüksek 5 Cisplatin (>50 mg/m 2 ) (>%90) Dacarbazine Mecholerathamine Melphalan-Yüksek doz Streprozocin Cytarabine-yüksek doz (>1gr/ m 2 ) Yüksek 4 Carmustine (%60-90) Cyclophosphamide Procarbazine De iflken Etoposide-yüksek doz Semustine Lomustine Dactinomycin Plicamycin Methotrexate-yüksek doz Actinomycin-D Cytarabine (500 mg/m 2 ) Epiribucin/Idarubucin Orta 3 Doxorubucin (%30-60) Mitoxantrone fluorouracil Mitomycin C Carboplatin Daunorubucin (>50 mg/m 2 ) L-asparaginase Topotecan Ifosfamide Irinotecan Epiribucin - - Idarubucin - - Düflük 2 Bleomycin (%10-30) Cytarabine Etoposide Melphalan mercaptopurine Methotrexate Vinblastine Hydroxyurea - - Teniposide - - Gemcitabine - - Vinorelbine - - Fludarabine - - Topotecan - - Capecitabine - - Trimetrexate - - Çok düflük 1 Vincristine (<%10) Chlorambucil Busulfan - - Thioguanine - - Hormonlar - - Paclitxel Docetaxel - - Thiotepa - - (Camp-Sorrell D.Chemotherapy: Toxicity management. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald S. (Eds): Cancer Nursing Principles and Practice (6th Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, 2006, p.428) 47

53 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR flartlanma teorisine göre flarts z bir uyaran olan emetik ajan, düzenli flarts z bir cevap ve beklentiye neden olur. fiarts z uyaran n varl nda herhangi bir nötral uyaran flartl uyarana dönüflebilir. Emetik ajan verilirken, nötral bir uyaran olan fiziksel çevre, bulant -kusma ile birleflme yoluyla, h zla flartl bir uyarana dönüflebilir. Bu ö renilmifl bir cevapt r ve ayn zamanda emetik ajan olmaks z n meydana gelebilir. Bu nedenle hastalar n kanser hastanesi, alkollü pamuk, beyaz önlük ya da hemflireyi görmesi ile bulant yaflanabilir. Kemoterapi ile iliflkili klasik flartlanma sonucu hastalar n %25 inde meydana gelebilmektedir. Beklenti-bulant kusmas için risk faktörleri aras nda genç yafltaki hastalar, seyahat hastal öyküsü, kemoterapi infüzyonu s ras nda a zda hofl olmayan tat hissi, ilk kemoterapi küründe zay f yada yetersiz kontrol edilen bulant kusma, anksiyete ve i ne yada kan ald rma korkusu yer almaktad r lk kemoterapi kürü sonras bulant -kusma yaflamaks z n beklentisel bulant -kusma geliflmedi i gösterilmifltir. Bu nedenle beklentisel bulant -kusman n yönetiminde temel ilke kemoterapiye uygun antiemetik rejimin ilk tedavi öncesi verilmesiyle önleyici yaklafl md r. Benzodiazepin grubundan lorezepam tedavide yayg n kullan lan bir ilaçt r DE ERLEND RME Bulant ve kusman n tan lanmas, verilen tedavinin etkisinin de erlendirilmesi ve kayd optimal semptom kontrolünün önemli bileflenleri olup kanserli hastalara bak m veren hemflireler için önemli bir görevdir. Tan lama hasta ile ilk karfl laflmada bafllay p hastan n tedavisi boyunca devam eden bir süreçtir. 1,12 Bulant kusma ve/veya ö ürme ile birlikte ya da tek bafl na oluflabilece inden semptomlar de erlendirirken bu üç fenomeni birinden ay rmak gerekir. 21 Semptomu tan mlarken hastalar klinisyenle ayn tan m kullanmayabilir, bu nedenle soru formu, öz-bildirim araçlar ya da görüflme yoluyla de erlendirmede ayn kelimelerin kullan lmas son derece önemlidir. 12 Hastan n semptom deneyimini de erlendirirken yaln zca bulant ve kusman n s kl de il, yo unlu u/fliddeti, süre ve alg lanan semptom s k nt s da de erlendirilmelidir. 21,22 Tablo 2 de bulant ve kusma de erlendirmesinde yayg n kullan lan ölçüm araçlar verilmifltir. Genel olarak araflt rmalarda kullan lan de erlendirme/ölçüm araçlar ile ilgili belirtilen tart flmal konular: 19,23 Bulant ve kusma çeflitli yöntemlerle ölçülmektedir, bu ölçüm yöntemlerinin ço unun geçerlilik ve güvenirlilik çal flmas yap lmam flt r/belirtilmemifltir. Araflt rmac taraf ndan oluflturulan soru formunun kullan m yayg nd r. Bulant, kusma ve ö ürme s kl kla efl anlaml kullan lm flt r. Bulant, kusma ve ö ürmenin di er semptomlarla iliflkisi bilinmemektedir. Baz çal flmalarda ö ürme ayr bir semptom olarak ele al nmam fl/belirtilmemifltir.

54 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 2. Bulant ve kusma de erlendirmesinde yayg n kullan lan ölçüm araçlar Ad /Yazar/Y l Faktörler Madde Say s Derecelendirme Dil Morrow Bulant ve Emezis De erlendirme Skalas (MANE: Morrow Assessment of Nausea and Emesis) Morrow, Beklentisel ve tedavi sonras bulant ve kusma Tedavi süresince ve sonras s kl k Süre fiiddeti Kötüleflti i zaman 16 fiiddeti-6 puanl skala Oluflumu-evet ya da hay r Süresi- (saat/dk) Tedavi öncesi ve sonras bulant ve kusma oluflumu, fliddeti ve süresi ayr ayr de erlendirilir ngilizce Çince Portekizce Fonksiyonel Yaflam ndeksi Emezis (FLIE: Functional Living Index Emesis) Lindley et al, Bulant ve kusman n fizik aktivite, sosyal ve emosyonel ifllevler ve yeme üzerine etkisi 18 9-Bulant 9-Kusma 1-7 Her bir maddeden elde edilen say n n toplam yla global bir de er elde edilir ngilizce Frans zca Japonca Bulant, Kusma ve Ö ürme ndeksi (INVR: Index of Nausea, Vomiting, and Retching) Rhodes & McDaniel, Bulant, kusma, ö ürme ve her bir semptomun s kl k/miktar, süre, fliddet, s k nt s Toplam 8 5-oluflumu 3-s k nt s 5 li likert skala BK ve ö ürme için global de er Her bir semptomun oluflumu (5 madde) ve s k nt (3 madde) için alt skala skoru ngilizce Japonca Çince Kore MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) Antiemezis Tool MASCC, ,26 Akut ve geçikmifl bulant ve kusma, say s ve fliddeti Toplam 8 Akut bulant ve kusma oluflumu; kusma say s ve bulant fliddeti (0-10) Almanca Arapça ngilizce spanyolca talyanca Frans zca Portekizce 49 fiekil 3 ve Form 1 de de erlendirme araçlar ndan MASCC Antiemezis ve INVR Ölçe i örnek olarak verilmifltir. 22,25 Bulant, kusma ve ö ürmenin de erlendirilmesinde do ru ve kapsaml tan lama için ölçüm arac dikkatle seçilmelidir. 19,23,27 Önemli kriterler: Gözlem yoluyla de erlendirme yerine hastan n kendi bildirimini içeren yöntemlerin kullan lmas Psikometrik özellikleri (geçerlilik ve güvenirlilik gibi) bilinen ölçüm araçlar kullan lmas Öz-bildirim (self-report) araçlar n kullan rken aç kl k, netlik, kültürel duyarl l k ve kelimelerin anlafl labilirli i yönünden de erlendirilmesi Kolay okunabilir formattaki araçlar tercih edilmesi Ölçülen spesifik semptomlar ve özelikleri/boyutlar n n tan mlanmas Hasta grubuna (demografik özellikleri, kanser ya da tedavi flekli gibi) ya da semptom tipine (kemoterapiyle iliflkili (akut ya da gecikmifl), beklentisel gibi) göre amaca uygun arac n belirlenmesi Ölçüm arac n n puanlama flekli ve kolayl n n göz önünde bulundurulmas Efllik eden di er semptomlar n da geçerli ve güvenilir ölçüm araçlar yla dikkatli de erlendirilmesi gerekir.

55 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 50 fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe i Bilgiler Ad n z: Kemoterapi Tarihi (Bu kür): Gün / Ay/ Haftan n günü: Onkoloji Hemflireniz: Telefon: Onkoloji Doktorunuz: Telefon: Bu k sa form hakk nda bilgi: MASCC Antiemesis Ölçe i (MAT) doktor ve hemflirelere kemoterapiye ba l oluflan bulant ve kusmay önlemek için en iyi bak m ald n zdan emin olmalar na yard m etme yoludur. Bu formu doldurarak oluflabilecek bu yan etkilerin en iyi flekilde kontrol alt na al nd ndan emin olmam za yard mc olabilirsiniz. Bu formdaki tan mlar: Kusma: Mide içeri inin a zdan ç kar lmas. Bulant : Kusabilece iniz hissi. Lütfen tüm sorular cevaplay n z. Do ru ya da yanl fl cevap yoktur, yaln zca sizin ifadelerinizdir. Bu formu nas l ve ne zaman dolduraca n z konusunda endifleniz varsa lütfen sorunuz. Soru 4 ve soru 8 in farkl bir biçimde oldu una dikkat ediniz. Bu sorular derecelendirilmifltir. Bu türde sorular için sizin yaflad n z bulant ve kusma yo unlu una en yak n say y, 0 ile 10 aras nda, daire içerisine al n z ve bu say y sa daki kutucu a yaz n z. Afla da bu türde soru flekline park etme ile ilgili bir örnek verilmifltir. Bu örnekle deneme yapabilir ya da birlikte bakabiliriz. Bugün araban z park etmede ne kadar güçlük yaflad n z? (Say y bu kutuya yaz n z) Hiç Olabildi ince fazla Lütfen bu formu doldurduktan hemen sonra bize geri veriniz. Teflekkür ederiz!

56 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe i Lütfen bu formu kemoterapi ald ktan bir gün sonra doldurunuz: Gün / Ay/ Haftan n günü: Kemoterapiden sonra ilk 24 saat süresince Bulant ve Kusma: (Bu sayfa kemoterapiyi takiben ilk 24 saat için doldurulmal d r): 1) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç kusma oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) (Say y bu kutuya yaz n z) 2) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde kustuysan z, kaç kez kusma meydana geldi? (Say y bu kutuya yaz n z) 3) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç bulant n z oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 4) Bulant n z olduysa, deneyiminize en yak n say y daire içerisine al n z ya da say y kutucu a yaz n z. 24 saat içerisinde bulant n z ne kadar oldu? (Say y bu kutuya yaz n z) Hiç Olabildi ince fazla 51

57 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 52 fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe i Bu sayfada size kemoterapiden sonraki bir günden 4 güne kadar olan süre sorulmaktad r. Bu yüzden ilk 24 saatten sonraki zaman sorulmaktad r. Lütfen bu bölümü kemoterapiden sonraki 4 gün için doldurunuz: Gün / Ay/ Haftan n günü: Geç Bafllang çl Bulant ve Kusma 5) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra kustunuz mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) (Say y bu kutuya yaz n z) 6) Bu dönemde kustuysan z, kaç gün kusma oldu? (Kaç kez oldu unu bu kutuya yaz n z) 7) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra bulant n z oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 8) Bulant n z olduysa, deneyiminize en yak n say y daire içerisine al n z ya da say y kutucu a yaz n z. Bu süre içerisinde bulant n z ne kadar oldu? (Say y bu kutuya yaz n z) Hiç Olabildi ince fazla

58 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Form 1. Rhodes Bulant, Kusma ve Ö ürme Indexi (INVR: Rhodes Index of Nausea, Vomiting ve Retching)* Aç klama: Lütfen deneyiminizi en iyi aç klayan/belirten kutucu u iflaretleyiniz. Her bir maddede verilen boflluk için yaln zca bir kutucu u seçiniz/iflaretleyiniz. Anket no:. Tarih:.. Zaman/saat:. 1. Son 12 saat içerisinde kez kustum 2. Son 12 saat içerisinde ö ürme ya da kuru kabart nedeniyle s k nt hissettim 3. Son 12 saat içerisinde kustu um ya da a zdan ç kard m için s k nt hissettim 4. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant hissini yaflad m 5. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant nedeniyle s k nt hissettim 6. Son 12 saat içerisinde her kusmamda miktarda ç kard m 7. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant hissini kez yaflad m 8. Son 12 saat içerisinde bir fley ç karmaks z n ö ürtü ya da kuru kabart hissini kez yaflad m 7 ya da daha fazla Hiç / hissetmedim Ciddi Hiç/ hissetmedim Hiç / hissetmedim Çok fazla (3 fincan ya da daha fazla) 7 ya da daha fazla Hiç 5-6 Hafif Çok 1 saat ya da daha az Hafif Bol (2-3 fincan) Orta Orta 2-3 saat Orta Orta (1/2-2 fincan) Çok Hafif 4-6 saat Çok Küçük (1/2 fincan kadar) Hiç kusmad m Ciddi/ fliddetli Hiç/ hissetmedim 6 saatten daha fazla Ciddi/fliddetli Hiç ç karmad m/ kusmad m Hiç bulant m olmad 7 ya da daha fazla 53 Kullan m na iliflkin aç klamalar: INVR skalas akflam saat 7, 8 ya da 9 da doldurulmaya bafllanmal d r. Program n za uyan en uygun saati seçiniz ve seçti iniz saatten bafllayarak 12 saatte bir toplam 6 kez doldurunuz. Örne in akflam 7- sabah 7; akflam 8- sabah 8; akflam 9-sabah 9 gibi. Puanlamaya iliflkin aç klamalar: INVR yi puanlamak için 1, 3, 6 ve 7 maddeler ters çevrilir. Her bir yan t için 0 en az düzeyde s k nt ; 4 en fazla s k nt fleklinde puanland r l r. Hastan n 8 maddenin her birindeki bulant ve kusma deneyimi toplan r. Olabilecek en yüksek de er 32 dir. Alt skala puanlar afla da verilmifltir: Alt skala puanlar n n hesaplanmas Semptom deneyimi alt skalas Bulant deneyimi Kusma deneyimi Ö ürtü deneyimi Toplam deneyim puan Skala maddeleri 4, 5, 7 1, 3, 6 2, 8 Tüm maddeler Potansiyel puan aral Semptom oluflumu alt skalas Bulant oluflumu Kusma oluflumu Ö ürtü oluflumu Toplam semptom oluflumu puan Semptom s k nt s alt skalas Bulant s k nt s Kusma s k nt s Ö ürtü s k nt s Toplam s k nt puan Skala maddeleri 4, 7 1, 6 8 Tüm maddeler Skala maddeleri Tüm maddeler Potansiyel puan aral Potansiyel puan aral *(Rhodes V, McDaniel R [1999]. The Index of nausea, vomiting and retching: A new format of the index of nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 26(5); p. 894)

59 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR SEMPTOM YÖNET M Bulant ve kusman n yönetiminde amaç bulant ve kusma oluflumunu önlemektir. Kanserli hastalar farkl nedenlerle bulant ve kusma yaflamaktad r ve nedeni ne olursa olsun antiemetik kullan m gerekli olabilmektedir. Ancak antiemetik kan ta dayal olmal ve non-farmakolojik giriflimlerle desteklenmelidir. 27 Bulant ve Kusma için Araflt rmalarla Desteklenen Giriflimler Uygulama için öneriler Benzodiyazepinler, 5-HT 3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK 1 reseptör antagonistlerini içeren farmakolojik giriflimler. Etkili olabilecek non-farmakolojik giriflimler Akupunktur Akupressure Hayal/düfl kurma (Guided imagery) Müzik terapisi Progresif kas gevfleme (Progressive muscle relaxation) Psiko-e itimsel destek ve bilgi Yarar/zarar eflit Virtual reality (sanal gerçeklik) 54 Etkinli i henüz kan tlanmam fl Egzersiz Hipnoz Masaj ve aromaterapi Kol band ile elektriksel uyar m Zencefil (Ginger) Kanserli Hastalarda Bulant -Kusman n Kontrolünde Temel lkeler Bulant -kusman n önlenmesi amaçlan r. Orta ve yüksek riskli kemoterapi alan hastalar için bulant ve emezis riski en az 4 gün sürebilir. Hastalar n bu riskli dönemde korunmas gerekmektedir. Antiemetik ilaçlar n oral ve intravenöz formlar eflit düzeyde etkinli e sahiptir. Kemoterapi ya da radyoterapi öncesi antiemetik dozunun mümkün olan en düflük dozu kullan lmal d r. Antiemetiklerin toksisitesi göz önünde bulundurulmal /dikkate al nmal d r. Kullan lacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yan s ra hasta faktörlerine göre yap lmal d r. Kanserli hastalarda emezisin di er potansiyel nedenleri vard r. Bunlar: - K smi ya da tam barsak obstrüksiyonu - Vestibüler disfonksiyon - Beyin metastazlar - Elektrolit dengesizli i: hiperkalsemi, hiperglisemi, hiponatremi - Üremi - Opioidleri içeren eflzamanl ilaç tedavileri - Gastroparezi, tümör ya da kemoterapiye ba l (vinkristin gibi..) - Psiko-fizyolojik: Anksiyete, beklenti bulant ve kusmas

60 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR FARMAKOLOJ K TEDAV Antiemetikler 5HT 3 reseptör antagonistleri, dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, kannabinoidler, benzodiyazepinler ve di erleri fleklinde s n flanabilmektedir 1,20,28,29 (Tablo 3). Tablo 3. Yayg n kullan lan antiemetik ilaçlar S n f / ismi Yolu Doz Etki Yeri Yan etkileri Benzamid türevleri Metoklopramid iv*/po 1-2 mg/kg CTZ,Dopamin/5HT 3 antagonisti, GI hareketlili ini art r r Fenotiazinler Klorpromazin iv/im/po mg CTZ, kusma merkezi, dopamin antagonisti Proklorperazin mg CTZ, kusma merkezi, dopamin antagonisti Perfenazin mg CTZ, kusma merkezi, dopamin antagonisti Butirofenonlar Haloperidol iv*/im/po 1-4 mg CTZ,dopamin antagonisti Distoni, akatizi, hipotansiyon, sedasyon, ekstrapiramidal reaksiyonlar, diyare Sedasyon, distoni, akatizi, hipotansiyon, antikolinerjik etkiler, ekstrapiramidal reaksiyonlar Sedasyon, distoni, akatizi, hipotansiyon, antikolinerjik etkiler, ekstrapiramidal reaksiyonlar Sedasyon, distoni, akatizi, hipotansiyon, antikolinerjik etkiler, ekstrapiramidal reaksiyonlar Distoni, hipotansiyon, sedasyon, akatizi 55 Droperidol iv*/im mg CTZ, dopamin antagonisti Steroidler Deksametazon iv/im/po 8-20 mg Ekstrapiramidal reaksiyonlar Metlprednisolon iv/im/po mg iv Bilinmiyor Hiperglisemi, öfori, insomnia, rektal a r Kanabinoidler Dronabinol po mg Bilinmiyor Disfori, konfüzyon, hipotansiyon, taflikardi, hallüsinasyon, ataksi 5HT 3 Antagonistleri Ondansetron iv/po 8-32 mg iv CTZ, ince ba rsak; seratonin reseptör bölgelerinin inhibisyonu Granisetron iv/po 3 mg Tropisetron iv/po 5 mg Hipotansiyon, bafl a r s, konstipasyon Palonosetron iv/po 100 mg po/iv *Hipotansiyon ve ekstrapiramidal semptom olas l n en aza indirmek için iv uygulama yavaflça dk boyunca yap lmal d r.

61 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 3. Yayg n kullan lan antiemetik ilaçlar S n f / ismi Yolu Doz Etki Yeri Yan etkileri NK-1 Antagonisti Aprepitant po 1. gün 125 mg; 2 ve 3. gün 80 mg Merkezi etki Konstipasyon, h çk r k, ifltah kayb, ishal, yorgunluk Benzodiazepin Lorazepam iv/po mg Kusma merkezi Hipotansiyon, konfüzyon, sedasyon, amnezi Antihistaminik Difenhidramin iv/po mg CTZ, histamin Antikolinerjik etkiler, antagonisti sedasyon Tablo 4. Kemoterapiye ba l bulant ve kusma kontrolünde önerilen farmakolojik tedavi 56 Risk Akut (Kemoterapinin 1. günü) Gecikmifl Yüksek 5 HT 3 reseptör antagonisti + aprepitant + steroid Steroid + aprepitant (daha iyi yan t) ya da steroid + 5 HT 3 reseptör antagonisti Orta 5 HT 3 reseptör antagonisti + steroid Tek bafl na steroid ya da 5 HT 3 reseptör antagonisti Düflük Tek ajan (steroid ya da di er ajanlar a ) Önleyici giriflimlere gerek yok Minimal Önleyici giriflimlere gerek yok Önleyici giriflimlere gerek yok a Di er ajanlar: dopamin reseptör antagonistleri, fenotiyazinler ve butiroferonlar olabilir. Dolasetron Tablo 5. Kemoterapiye ba l bulant ve kusmada önerilen tedavi laç Akut (Kemoterapinin 1. günü) Gecikmifl (2. günü ve sonras ) Granisetron Ondansetron Tropisetron iv:100 mg ya da 1.8 mg/kg po: 100 mg iv:1 mg ya da 10 μg/kg po: 2 mg iv:8 mg ya da 0.15 mg/kg po: 16 mg iv:5 mg po: 5 mg Po: 100 mg /gün Po: 1 mg (günde 2 kez) Po: 8 mg (günde 2 kez) Po: 5 mg (günlük) Metoclopramide Önerilmemektedir mg (günde 2-4 kez) Aprepitant 125 mg oral olarak bir kez 80 mg, oral olarak, 2 gün için Dexamethasone: yüksek risk durumunda Orta risk durumunda Düflük risk durumunda iv:20 mg po: 20 mg 8 mg, bir kez 4-8 mg, bir kez Po: 8 mg (günde 2 kez) 8 mg günlük, 2-3 gün için; ya da po: 4 mg günde iki kez giriflim önerilmemektedir

62 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Kemoterapiye ba l bulant -kusman n optimal kontrolünde farmakolojik tedavi son derece önemlidir. Son 20 y l süresince en etkili farmakolojik tedaviyi gerçeklefltirmek için çeflitli klinik çal flmalar gerçeklefltirilmifltir. Ancak mevcut çal flma sonuçlar na dayanan bilgileri uygulamaya yans tmak klinisyenler için güç olabildi inden çeflitli grup ve organizasyonlar bu bilgileri inceleyerek ve sentezleyerek klinik uygulamalara yard mc rehberler gelifltirmifltir. 12,19,28,29 Bulant ve kusma için farmakolojik giriflimler kemoterapinin ematojenitesine ve bulant -kusman n tipine göre önerilmektedir. Amerikan Ulusal Kanser A (NCCN: National Comprehensive Cancer Network) Antiemetik Uygulama Rehberi (2007) ve MASCC Antiemetik Rehberi beklentisel bulant ve kusma için alprazolam ve lorazepam gibi benzodiyazepinlerin kullan m n desteklemektedir. 16,19,28 Radyasyon Tedavisine Ba l Bulant ve Kusma Radyasyon tedavisine ba l bulant ve/veya kusman n primer profilaksisinde rasyasyon bölgesi ve kemoterapi kombinasyonu esas al nmaktad r (Tablo 6). Radyasyon tedavisi kemoterapi ile kombine/efl zamanl kullan ld nda kemoterapi rejimninin ematojenitesine göre proflaksiye karar verilmektedir. 29,30 Tablo 6. Radyasyon Tedavisine (RT) Ba l Bulant -Kusma için Emetik Risk ve Öneriler RT ye ba l bulant ve kusmay etkileyebilecek risk faktörleri Doz h z, tek ve toplam doz, Fraksinasyon, Tedavi alan / fl nlanan volüm, RT tekni i, kullan lan enerji kayna, Önceki ya da efl zamanl tedaviler, Hastan n genel sa l k durumu, Tedavi süresince pozisyon Risk RT Alan Antiemetik Yüksek Orta Düflük Total vücut fl nlamas (TBI) Yar m Vücut Üst abdomen Abdomino-pelvik Mantle, Beyin Meme Bafl ve boyun Ekstremite Pelvis, Toraks Her bir fraksiyon öncesi 5HT 3 Antagonisti Her bir fraksiyon öncesi 5HT 3 Antagonisti veya dopamin reseptör antagonisti Gerekti inde; dopamin reseptör antagonisti veya 5HT 3 Antagonisti 57 NON-FAMAKOLOJ K YAKLAfiIMLAR Kemoterapiye ba l bulant -kusman n kontrolünde kullan lan non-farmakolojik yöntemlerin bafl nda hastan n e itimi gelmektedir. Hasta bulant ve kusman n önlenmesine ve azalt lmas na yönelik özbak m önlemleri konusunda bilgilendirilmelidir. Hasta olumlu deneyimler yaflad kça bulant -kusmas yla daha iyi bafl edebilir. 31,32 Öz-bak m önlemlerine iliflkin spesifik bilgi sa lamada dan flmanl k, destek ve interaktif e itim yöntemleri ya da medya (kaset, bilgisayar destekli programlar, telefon gibi) yoluyla planl /yap land r lm fl e itimsel giriflimlerin kullan m n n etkinli i çeflitli çal flmalarda incelenmifltir. Meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan hastalarda (n=70) özbak m davran fllar na iliflkin bilgileri içeren kasetin yan etkilerin kontrolünde etkili oldu u belirlenmifltir. 33 Psiko-e itimsel ve psikososyal bak ma iliflkin 116 giriflimsel çal flman n incelendi i meta analizde bulant ve kusma için giriflimlerin yararl etkisi gösterilmifltir. 34 Ülkemizde Kav (1997) ve Aslan (2006) yap lan iki çal flmada, kemoterapi alan hastalarda bulant semptomunun e itimle kontrol alt na al nabildi i gösterilmifltir. 32,35 Kav taraf ndan (2003) yap lan di er bir çal flmada Orem in Özbak m Modeline temellendirilen hemflirelik giriflimlerinin (öz-bak m uygulamalar n n ö retimi ve izlemi, yaz l öz-bak m rehberleri, telefon görüflmeleri ve destek

63 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR grup toplant lar ) kemoterapi ve/veya radyoterapi alan kanserli hastalardaki (n=74) yan etkilere etkisi incelenmifltir. Bu çal flmada hastalar n en fazla mukozit, bulant -kusma ve enfeksiyonu önlemeye yönelik öz-bak m uygulamalar n kulland klar ; kemoterapi süresince (n=38) en s k yorgunluk, saç dökülmesi ve bulant yaflad klar ; bu yan etkilerin fliddetini ve yaflad klar s k nt y azaltmak için kulland klar öz-bak m uygulamalar n n kendilerini orta düzeyde rahatlatt belirlenmifltir. Destek grup toplant lar na kat lan hastalar n genel olarak saç dökülmesi, bulant, kusma ve yorgunluk için daha fazla say da öz-bak m uygulamas yapt klar görülürken; bulant için kulland klar öz-bak m uygulamas say s ndaki art fl istatistiksel olarak önemli bulunmufltur Akupunktur ve Akupressure Akupuntur ince tel fleklinde bir i nenin fiekil 3. P6 Akupunktur noktas 27 vücudun özel meridyenleri boyunca yerlefltirilmesini içerir. S kl kla bulant ve kusma tedavisinde kullan lan P6 akupunktur noktas (fiekil 3) d r. Kemoterapiye ba l bulant kusman n kontrolünde tek bafl na ya da antiemetikle birlikte kullan m na iliflkin çeflitli çal flmalar gerçeklefltirilmifltir. Ezzo ve ark (2005) taraf ndan yap lan literatür incelemesinde akupunkturun akut kusma insidans n azaltmada etkili oldu u ancak bulant fliddetini azaltmad belirtilmifltir. 38 Dibble ve arkadafllar (2007) taraf ndan gerçeklefltirilen çal flmada meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan ve önceki kürlerinde orta düzeyde bulant s olan 160 kad n üç grupta randomize edilmifl; aktif P6 noktas (deney); S13 noktas (plasebo) ve normal bak m alan grupta akut ve gecikmifl bulant kusma yönünden de erlendirilmifltir. Sonuç olarak P6 noktas na uygulanan akupressure geç bulant kusma miktar n ve fliddetini azaltt belirlenmifltir. 39 Dibble ve ark. (2000) ve Shin ve ark. (2004) taraf ndan yap lan çal flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifl olup meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan kad nlarda gecikmifl bulant -kusma kontolünde önerilebilece i belirtilmektedir. 40,41 Yine randomize kontrollü di er bir çal flmada meme kanseri nedeniyle tedavi alan (n=104) antiemetiklerle birlikte electro-acupuncture uygulanan grupta plasebo ve antiemetik grubuna göre emetik kontolün daha etkin oldu u belirlenmifltir. 42 Akupressure yine P6 noktas na dijital (elle) ya da elektriksel uyar veren kol band yla uygulanmaktad r. Kontrollü iki çal flmada kemoterapi alan toplam 482 eriflkin bireyde bulant n n azalabilece i gösterilmifltir. 37 Akupressure gastrik kanser nedeniyle tedavi alan Koreli hastalarda da etkili bulunmufltur. 41 Düflleme (Guided imagery), Müzik Tedavisi ve Progresif Kas Gevfleme (Progressive muscle relaxation) Çeflitli çal flmalarda düflleme, müzik terapisi ve progresif kas gevfleme (Progressive muscle relaxation) yöntemlerinin bulant ve/ya da kusmay azaltabilece i gösterilmifltir Bu giriflimlerin birço u beklentisel bulant ve kusman n önlenmesi ve tedavisinde yard mc giriflimlerdir. Çal flmalar n ço unda en az iki giriflim (örne in müzikle birlikte düflleme gibi) birlikte kullan lm flt r. 48

64 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 7. Kemoterapiye ba l bulant -kusman n kontrolünde kullan lan Non-Farmakolojik yöntemler Akupressure Dikkati Baflka Yöne Çekme ve Düfl Kurma Gevfleme Teknikleri Biofeetback Sistemik Duyars zlaflt rma Hipnoz Masaj Sitotoksik kemoterapi alan kanser hastalar n n yaflad bulant -kusma ile deniz hastal aras ndaki benzerlikten yola ç karak, gemicilerin deniz tutmas na karfl kulland klar akupressure band n n (deniz band ) etkisini incelenmifl ve do ru pozisyonda kullan ld zaman bu bantlar n hem kemoterapiye ba l bulant - kusmay, hem de antiemetik ilaç gereksinimini azaltt n ortaya ç km flt r. Basit elastik bir bant olan akupressure band, P6 Nei-Kuon olarak isimlendirilen akupunktur noktas na bas nç uygulayarak etki eder. El bile inin üzerine üç parmak koyulup 1cm afla s nda fleksör carpi radians ve palmaris longus aras ndaki bölge P6 Nei- Kuon antiemetik noktas olarak adland r lmaktad r. Hastan n kemoterapi uygulanan yerden, zevk ald, güvenli ve rahat hissetti i bir çevrede olma (evinin hoflland bir bölümü, evinin bahçesi, deniz k y s nda bir plajda yada ormanda olma gibi) düflüncesine yo unlaflarak, kemoterapi uygulamas ndan kaynaklanan negatif flartl uyaranlar serebral kortekste bloke etmek için kullan lan yöntemlerdir. Müzik dinleme, televizyonda hofllan lan bir program izleme, bilgisayar oyunlar ve kitap okuma gibi dikkati baflka yöne çekme teknikleri de yine ayn amaçla kullan labilir. Hasta derin nefes al p verme ile birlikte boyundan bafllayarak her bir kas n gevflek b rakmaya çal flmal ve tüm vücudunu rahatlatmay amaçlamal d r. S kl kla düfl kurma ile birlikte kullan l r. Hasta gevfleme tekniklerini bu konuda uzman bir kifli taraf ndan hoflland bir müzik eflli inde kullanmay ö renebilir. Rahatlama durumuna ba l oluflan tepkilerdeki de ifliklikler hakk nda bilgi edinerek özel fizyolojik cevab n kontrolüdür. ki tipi vard r: elektromyografik ve cilt s cakl. Tek bafl na veya gevfleme teknikleri ile birlikte kullan labilir. Beklentisel bulant -kusman n kontrolü için kullan lan yöntemlerden birisidir. Ancak bu yöntemi kullanabilmesi için, hastaya öncelikle gevfleme teknikleri ö retilmelidir. Hasta iyice gevfledi inde beklenti kusmas n bafllatan ilk olay zihninde canland rmas n ve bu olaya 20 saniye kadar konsantre olmas söylenmelidir. Daha sonra hasta zihnindeki bu düflüncenin çözüldü ünü yada kayboldu unu düfllemelidir. Sistemik duyars zlaflt rma yönteminin kullan m n n beklenti semptomlar n n süre, s kl k ve fliddetini azaltt saptanm flt r. Beklenti bulant -kusmas n kontrol etmede kullan lan ilk psikolojik tekniktir. Hipnozu bilinçlilik halinin de iflik bir düzeyi olarak tan mlayabiliriz. Beklenti semptomlar n azaltmak veya yok etmek için hastan n trans denen duruma geçmesi gerekir. Birçok çal flmada bu tekni in etkinli i özellikle çocuklarda ve adölesanlarda gösterilmifltir. Hipnoz tekni inin baflar l olmas için uygulay c s n n deneyimli ve yetenekli olmas n n yan s ra, kiflinin tekni in tedavi edici etkisine inanmas gerekir. Özellikle s rta yap lan hafif masaj n kemoterapiye ba l bulant -kusmada etkili oldu u belirtilmektedir. Bunun için hasta s rt üstü yatar, hemflire hastan n s rt na hafif bas nç uygular. Hasta, kaslar gevfledikten üç dakika sonra dinlenmeye b rak lmal d r. S rta yap lan hafif masaj n bir çeflit terapötik dokunma oldu u ve hasta ile hemflire aras ndaki güven iliflkisinin kurulmas na yard mc oldu u düflünülmektedir. 59 Progresif kas gevfleme yöntemi kemoterapi alan hastalarda bulant -kusman n önlenmesi ya da kontrolünde komplementer bir tedavi olarak yararl olabilir. Çeflitli çal flmalarda progresif kas gevfleme yöntemi di er yöntemlerle kombine ya da tek bafl na etkinli i de erlendirilmifltir. Molassiotis ve ark. (2002) Çinli meme kanseri hastalar nda (n=71) gerçeklefltirdi i deneysel çal flmada 25 dakika progresif kas gevfleme ile 5 dakika düflleme girifliminin akut ve gecikmifl bulant -kusma kontrolünde tek bafl na standart antiemetik tedavisine göre daha etkili oldu unu

65 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR ortaya koymufltur. 45 Kemoterapi alan Japon hastalarda (n=60) gecikmifl bulant -kusmay azaltt gösterilmifltir. 43 Müzik tedavisi bulant ve kusmada etkili olabilir; kemik ili i nakli yap lan ve müzik terapisi alan 33 hastada daha az bulant ve kusma oldu u belirlenmifltir. 44 Kemik ili i al c lar nda yap lan vaka kontollü di er bir çal flmada müzik terapisi ile bulant n n azald gösterilmifltir. 46 Egzersiz, hipnoz, masaj ve aromaterapi, elektriksel uyar mla kol band araçlar ve zencefil incelenmifl, ancak henüz etkinli i gösterilememifltir Hipnoz beklentisel bulant ve kusmas olan hastalarda bir giriflim olarak incelenmifl; 16 hastan n 14 ünde hipnoterapiyi takiben beklentisel bulant ve kusmada tam bir gerileme elde edilmifltir. 49 Bulant için masaj ve aromaterapinin birlikte uyguland iki randomize kontrollü çal flmada bulant da önemli azalma oldu u görülmüfl ancak farkl aromaterapi çeflitleri kullan ld için etkinli i de erlendirilememifltir. 50 Elektriksel uyar mla birlikte kol band n n (acustimulation bands) kullan m n n etkinli ine iliflkin yap lan çal flmalarda çeliflkili bulgular elde edilmifltir. ki çal flmada olumlu ancak yetersiz sonuç ve di er iki çal flmada ise sonuç istatistiksel olarak önemsiz bulunmufltur Sistematik incelemede ise Collins ve Thomas (2004) elektriksel uyar mla birlikte kol band n n yarar olmad n belirtmifltir. 55 Kemoteapiye ba l bulant -kusman n kontrolünde zencefil kullan m n destekleyen araflt rma destekli bir kan t bulunmamaktad r. S n rl bilgi olmakla birlikte bulant -kusmay azaltmak için diyet giriflimlerine iliflkin uzman önerileri flunlar içermektedir: Az az, s k aral klarla yemek Yiyecek kokular n ve odadaki di er kokular azaltmak Afl r ya l, baharatl ve tuzlu yiyeceklerden kaç nmak Antiemetikleri ö ünden/yemekten önce almak Daha önce kullan lan etkili yöntemleri tekrarlamak; bulant y azaltan ve rahatlat c besinleri tüketmek fiekil 4 te kemoterapiye ba l bulant ve kusmay önleme ya da kontrolü için hasta e itiminde kullan labilecek özbak m rehberi örne i yer almaktad r. 36 fiekil 4. Bulant ve kusmada öz-bak m rehberi Öz-Bak m Rehberi: Bulant ve Kusma Semptom ve tan m : Kemoterapi nedeniyle bulant (midede hastal k hissi) ve/veya kusma meydana gelebilir. Baz kemoterapi ilaçlar, beyindeki kusma merkezini ve mideyi etkileyerek bulant ve kusmaya neden olabilir. Bu etkiler genellikle tedaviden hemen sonra ya da 8-12 saat sonra bafllayabilir. Baz kifliler de tedaviden önce bulant hissedebilirler ki bu duruma beklentisel ya da ö renilmifl bulant ad verilmektedir. Ö renim Gereksinimi: Bulant ve kusma hofl olmayan bir durumdur. Çok fazla kusman z oldu unda vücudunuzdan s v ve tuz kayb sonucu birçok problemler yaflayabilirsiniz. Birkaç günden fazla süren bulant n z varsa veya bulant nedeniyle hiçbir fley yiyip içemiyorsan z, Günde birden fazla kusman z oluyorsa, Midenizde hiçbir fley, s v lar bile tutam yor ve hemen ç kar yorsan z, doktor ya da hemflirenizi hemen aramal s n z. Önleme: Bulant ve kusma genellikle kontrol alt na al nabilir ya da azalt labilir. Doktorunuz bu yan etkilerin oluflmas n önlemek ya da azaltmak için kemoterapi öncesinde baz ilaçlar alman z isteyebilir. laçlar n etkisi kifliye göre de iflebilir. Bu yan etkileri rahatlatmak için birden fazla ilac kullanman z gerekebilir. Kesinlikle vazgeçmemeli, doktor ve hemflirenizle birlikte size en uygun ilaç ya da yöntemleri bulmaya çal flmal s n z.

66 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fiekil 4. Bulant ve kusmada öz-bak m rehberi Öz-Bak m Rehberi: Bulant ve Kusma Kontrolü: Bulant giderici ilaç alman n yan s ra bulant hissini azaltmak için afla daki önerileri de uygulayabilirsiniz: Bazen geçmiflte olumlu bir izlenim b rakan bir yiyecek veya içecek bile bulant hissinizi azaltabilir. Bu nedenle daha önce bulant -kusma deneyiminizde yarar gördü ünüz uygulama varsa öncelikle bu uygulamay deneyin. S cak yiyeceklerin kokusu bulant hissini artt rabilece i için, so uk yiyecekler s cak yiyeceklerden daha iyi tolere edilebilir. Bu nedenle sandviç, peynir, süzme peynir tah llar, tatl lar gibi oda s cakl nda veya so uk servis yap labilen besinleri yemeyi tercih ediniz. Bulant y azaltmak için s v ve yumuflak bir diyet uygulay n z. Elma suyu, k z lc k suyu, limonata, nektarlar, et suyu, çay, kola gibi s v lar ile ezilmifl patates, elma püresi, flerbet, kraker, tost ve süzme peynir gibi yiyecekler genellikle iyi tolere edilir. Ancak bu s v lar h zl içildi inde midede dolgunluk hissi ve bunun sonucunda bulant -kusmaya neden olabilece inden s v lar yavaflça yudumlayarak içiniz. Limon, turflu, kat flekerleme ya da limonata gibi ekfli yiyecekleri deneyiniz ve a z n zda yara yoksa kusma sonras a z n z limon suyu ve su kar fl m ile çalkalay n z. Bulant hissini artt rabilece inden tatl, ya l, çok baharatl ve a r kokulu yiyeceklerden kaç n n z. Bulant hissini bafllatabilecek kötü koku, bulant s olan yada kusan kifliler, yemek yiyen kifliler ya da yemek piflirilen ortam gibi uyar lardan, görüntü ses veya kokulardan kaç n n z. Bulant n z oldu unda yemek yapma konusunda baflka birinden yard m almaya çal fl n z. Böyle bir flans n z yoksa kemoterapi almadan önce çeflitli yemekler haz rlay p, derin dondurucuda saklayabilir ve kemoterapiden sonra bulant n z oldu u dönemlerde s t p yiyebilirsiniz. Kemoterapi s ras nda a z n zda hofl olmayan, metalik ya da ilaç tad alg lamas n azaltmaya yard mc olan, sert veya yumuflak, naneli ve ekfli flekerlemeler yemeyi deneyiniz. Kemoterapi uygulamas ndan 1-12 saat önce ve 1-24 saat sonras nda s v bir diyetle beslenin, kemoterapi uygulamas ndan 1-2 saat önce ve sonra herhangi bir fley yemek ve içmekten kaç n n, gün boyunca s k veya hafif ö ünlerle beslenmeyi tercih ediniz (5-6 ö ün fleklinde olabilir). Yo un bulant n z oldu unda sevdi iniz yiyeceklerden kaç nman z, daha sonra bu yiyece e karfl geliflen tiksintinin önlenmesi aç s ndan önemlidir. Hoflland n z müzik, televizyon programlar, elektronik oyunlar ve kitap okuma gibi u rafl lara yo unlaflarak bulant hissinizden uzaklaflmaya çal fl n z. Müzikle birlikte derin nefes al p-vererek kaslar n z gevflek b rak p, rahatlamay ; afl r bulant hissetti iniz dönemlerde ise uyumay deneyiniz. Tolere edebildi iniz oranda egzersiz yapabilir, kendinizi yorgun hissetmiyorsan z aç k havada yürümeyi deneyebilirsiniz. Düzenli bir a z bak m uygulaman z hem a zda yara geliflmesini önleyecek hem de sizi rahatlatacakt r. Bunun için bir çay barda kaynat l p so utulmufl su içerisine bir silme çay kafl karbonat (yemek sodas ) ilave ederek haz rlad n z kar fl mla günde en az dört defa a z gargaras yapabilirsiniz. Bu uygulama ile a z n zda yara oluflmas n da önlemifl olursunuz. Bunun d fl nda her kusma döneminden sonra a z n zda yara yoksa su ve limonata kar fl m n kullanabilirsiniz. Uyand n zda bulant hissediyorsan z size önerilen antiemetik (bulant giderici) ilac yataktan kalkmadan al n ve dakika kadar dinlendikten sonra kahvalt n z yap n. lac ald ktan sonra ilac n ad n ve ne kadar sürede bulant n za etki etti ini kaydedin. 61 Tüm bunlara ra men bulant -kusman z devam ediyor ve 24 saat boyunca a zdan hiç s v alam yor iseniz, doktor ya da hemflirenizi mutlaka aray n z. (Wickham R: Nausea and Vomiting, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer Symptom Management (3rd Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, 2004; Kav, S. Kemoterapiye Ba l Oluflan Bulant -Kusmada Hemflirelik Uygulamalar n n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Yay nlanmam fl Master Tezi, Ankara, 1997)

67 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR KAYNAKLAR 1. Wickham R. Nausea and Vomiting. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, (editors). Cancer Symptom Management (3rd ed). Boston: Jones and Bartlett; p Grant M. Introduction; Nausea and Vomiting, Quality of Life and Oncology Nurse. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7, Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: Complex problems in palliative care. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 51, , Foubert J, Vaessen G. Nausea: the neglected symptom?. European Journal of Oncology Nursing, Volume 9, Issue 1, Pages 21-32, Miller M, Kearney N. Chemotherapy-related nausea and vomiting Past reflections, present practice and future management. European Journal of Cancer Care, 13(1), Schwartzberg, L.S. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Clinician and Patient Perspectives. Journal of Supportive Oncology, 5(suppl 1): , Liau CT, Chu NM, Liu HE, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Physicians and nurses estimation vs. patients reported outcomes. Supportive Care in Cancer, 13, , Neymark N, Crott R. Impact of emesis on clinical and economic outcomes of cancer therapy with highly emetogenic chemotherapy regimens: A retrospective analysis of three clinical trials. Supportive Care in Cancer, 13, Bender CM, McDaniel RW, Murphy-Ende K, Pickett M, Rittenberg CN, Rogers MP, et al.. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clinical Journal of Oncology Nursing, 6, , Hogan CM, Grant M. Physiologic Mechanisms of Nausea and Vomiting in Patient with Cancer. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7, Rhodes VA. Nausea, Vomiting and retching. Nursing Clinics of North America, Vol.:25, No:4, pp: , Mollassiotis A, Börjeson S. Nausea and vomiting. in: Kearney N, Richardson A (Editors). Nursing Patients with Cancer, Elsevier-Churchill Livingstone, Edinburgh, 2006, pp: Goodman M. Risk Factors and Antiemetic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting. Oncology Nursing Forum 24 (7; Suppl);20-32, Polovich M, White JM, Kelleher LO. (Eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice (2nd ed.). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society Rhodes V, McDaniel R. Measuring oncology-nursing sensitive patient outcomes: Evidence-based summary. Retrieved October 20, 2007, from Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Supportive Care Cancer, 13, , Eckert R. Understanding anticipatory nausea. Oncology Nursing Forum, 28(10): , Morrow G. Assessment of nausea and vomiting: Past problems, current issues and suggestions for future research. Cancer, 53, , National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis practice guidelines in oncology [Version ]. Retrieved October 20, 2007, from Camp-Sorrell D.Chemotherapy: Toxicity management. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald S. (Eds): Cancer Nursing Principles and Practice (6th Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, pp , Rhodes VA. Criteria for Assessment of Nausea, Vomiting and retching. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7, Rhodes V, McDaniel R. The Index of nausea, vomiting and retching: A new format of the index of nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 26(5): , Martin CG, Rubenstein EB, Elting LS, Kim YJ, Osoba D. Measuring chemotherapy-induced nausea and emesis. Cancer, 98, , Lindley CM, Hirsch JD, O'Neill CV, Transau MC, Gilbert CS, Osterhaus JT. Quality of life consequences of chemotherapyinduced emesis. Quality of Life Research, 1, , Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) Antiemesis Tool, Retrieved October 20, 2007, from Molassiotis A, Coventry PA, Stricker CT, Clements C, Eaby B, Velders L, Rittenberg C, Gralla RJ. Validation and psychometric assessment of a short clinical scale to measure chemotherapy-induced nausea and vomiting: the MASCC antiemesis tool. Journal of Pain and Symptom Management, 34(2):148-59, 2007.

68 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 27. Tipton JM, McDaniel RW, Barbour L et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (1):69-78, Gralla R, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW, et al. Recommendations for the use of antiemetics: Evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology, 17, American Society of Clinical Oncology, Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, Morrow GR, Chinnery LW, Chesney MJ, Gralla RJ, Grunberg SM. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update Journal of Clinical Oncology, 20;24(18): , Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapyand radiotherapy-induced emesis: Results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Annals of Oncology, 17, 20-28, King CR. Non-pharmacologic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting, Oncology Nursing Forum, 24 (7, Suppl.): 41-48, Kav S. Kemoterapiye Ba l Oluflan Bulant -Kusmada Hemflirelik Uygulamalar n n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Yay nlanmam fl Master Tezi, Ankara, Williams SA, Schreier AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer [Online exclusive]. Oncology Nursing Forum, 31, E16 E23, Devine EC, Westlake SK. The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: Meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum, 22, , Aslan O, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapi semptomlar na etkisi, Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 10(1), 16-28, Kav S. Kanser Tedavisinin Yan Etkilerinin Kontrolüne Öz-bak m Modelinin Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü ç Hastal klar Hemflireli i Program Doktora Tezi, Ankara, Klein J, Griffiths P. Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy. British Journal of Community Nursing, 9, , Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapyinduced nausea and vomiting. Journal of Clinical Oncology, 23, , Dibble S, Luce J, Cooper BA, Israel J, et al. Acupressure for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: A Randomized Clinical Trial. Oncology Nursing Forum, 34,(4): , Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih A. Acupressure for nausea: Results of a pilot study. Oncology Nursing Forum, 27, 41-47, Shin YH, Kim TI, Shin MS, Juon H. Effect of acupressure on nausea and vomiting during chemotherapy cycle for Korean postoperative stomach cancer patients. Cancer Nursing, 27, , Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA, 284, , Arakawa S. Relaxation to reduce nausea, vomiting, and anxiety induced by chemotherapy in Japanese patients. Cancer Nursing, 20, , Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum, 25, , Molassiotis A, Yung HP, Yam BMC, Chan FYS, Mok TSK. The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapy-induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients: A randomised controlled trial. Supportive Care in Cancer, 10, , Sahler OJZ, Hunter BC, Liesveld JL. The effect of using music therapy with relaxation imagery in the management of patients undergoing bone marrow transplantation: A pilot feasibility study. Alternative Therapies, 9(6), 70-74, Troesch LM, Rodehaver CB, Delaney EA, Yanes B. The influence of guided imagery on chemotherapy-related nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 20, , Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: A meta-analytical review. Psycho-Oncology, 10, , Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in the treatment of anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy. Oncology, 59, , Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD002287, 2004.

69 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 51. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Pierce I, Flynn PJ, et al. The efficacy of acupressure and acustimulation wrist bands for the relief of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program multicenter study. Journal of Pain and Symptom Management, 26, , Roscoe JA, Matteson SE, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Griggs J, et al.acustimulation wrist bands are not effective for the control of chemotherapy-induced nausea in women with breast cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 29, , Treish I, Shord S, Valgus J, Harvey D, Nagy J, Stegal J, et al. Randomized double-blind study of the Reliefband as an adjunct to standard antiemetics in patients receiving moderately-high to highly emetogenic chemotherapy. Supportive Care in Cancer, 11, , Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot massage: A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing, 23, , Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 16(2), 76-80,

70 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR TAT VE KOKU ALMA DUYUSUNDA DE fi KL K Hem. Nurseven KARAMAN Ankara Onkoloji Hastanesi Pediatrik Onkoloji Klini i, ANKARA G R fi Kanser hastalar nda tat ve koku de ifliklikleri san landan çok daha s k görülmektedir. Kilo kayb na neden olmakla birlikte bu sorunun s kl n de erlendirmek oldukça zordur ve ölçülebilir kay p ise çok nadirdir. 1 Bunun nedeni, tat reseptörlerinin genifl bir alana yay lmas, birden çok kranial sinir ile ilgili olmas ve kemosensör sistemin (kimyasal alg lama) çok karmafl k olmas d r. Bütün bu sebeplerle oluflan fokal defisitler hastalar taraf ndan fark edilmemekle birlikte yönetimine iliflkin giriflimlerin etkinli i yayg n olarak araflt r lmam flt r. TAT ALMA DUYUSUNDA DE fi KL K Uygulanan tedaviye ba l olarak kanser hastalar n n tat alma duyusunda kay p (ageusia), art fl (hypergeusia) ve azalma (hypogeusia) olabilir ya da hasta tat alma duyusunda ekfli, metalik, ac, tuzlu tat hissi gibi de iflimler (dysgeusia) yaflad n bildirebilir. 1 nsanlar n alg lad dört ana tat duyusu tatl, ekfli, tuzlu ve ac d r. Tat alma duyusunda dilin ön k sm nda bulunan Trigeminal (5. kranial sinir) sinirin Lingual dal ve dilin posterior k sm nda yer alan Glossofarengeal (9. kranial sinir) sinir önemlidir. 2 Ayr ca dil üzerinde, yumuflak ve sert damak aras nda ve bo azda papillalar üzerindeki tat tomurcuklar da tat alma duyusunun bir parças d r. Dil üzerinde birbirinden farkl befl papilla tan mlanm flt r: fungiform papilla - dilin ucunda ve kenarlar nda yo un bir flekilde bulunur; foliat papilla - dil kökünde ve kenarlarda yer al r; sirkumvalate (vallate) papilla - dil kökünde ters V fleklinde yerleflmifltir; konik papilla ve filiform papilla. Fasial sinir (7. kranial sinir) in korda timpani dal fungiform papillalardan duyu al rken, büyük yüzeyel petrozal dal damak bölgesi ve foliat papilladan duyu al r. N. Glossofaryngeus (9. kranial sinir) foliat ve arka yüzdeki vallat papillalardan ve n.vagus (10. kranial sinir) bo az bölgesinden tat duyusunu al r. Tat nöronlar belli bir tada spesifik de illerdir ancak sadece bir tada en iyi yan t verirler. Dilin tat haritas dilin ucunda tatl, gerisinde ac de ildir, 2 tat her bölgeden ve damaktan da alg lan r. Ancak aralar nda kompenzasyon (birbirlerinin görevlerini tamamlama) vard r ve örne in 7. sinir ile 9. sinir birbirlerini beyinde inhibe ederler. Sonuç olarak birisi zarar görürse, zarar görenin inhibitör etkisi ortadan kalkt ndan di erinin etkinli i artar ve kompenzasyon sa lan r. 2 Böylece hastalarda tat duyusunda de iflim meydana gelir. Uygulanan tedavinin d fl nda tat de iflimine neden olan di er nedenler: a z cerrahisi sonras oluflabilen sinir hasar, kulak cerrahisi sonras kordo timpani hasar, difl hastal klar, ilaçlar, reflü ve kronik geniz ak nt s olabilir. 3 Genetik temellerine bak larak insanlar tat alg lama becerilerine göre 3 grupta incelenebilirler; Tat almayanlar: Propiltiourasil (PTU) in tad n almayanlar. 2. Orta düzeyde tat alanlar: PTU nun tad n orta derecede ac olarak tan mlayanlar. 3. Süper tat alanlar: PTU nun tad n fliddetli derecede ac olarak tan mlayanlar.

71 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Hormonal etkilerin de en yo un yafland dönemler olan adet dönemi ve gebelikte artm fl koku hassasiyeti yaflanabilir. 2 Süper tat alan insanlar n; anatomik olarak fungiform papilla say lar n n çok yüksek oldu u, ac biber, alkol gibi irritanlara daha hassas olduklar, g dalar n dokular n daha iyi hissedebildikleri (özellikle ya l yiyecekler) ve oral lezyonlardan sonra daha çok a r tan mlad klar saptanm flt r. 2 KOKU DUYUSUNDA DE fi KL K Üç de iflik koku alg lama yöntemi tan mlanm flt r; pasif - solunum esnas nda; ortanazal - aktif olarak koklama esnas nda ve retronasal - çi neme ve yutma esnas nda. Burundaki reseptörler asl nda koklama nöronlar n n silial dendridleridir. Buradan alg lanan sinyaller Koklama siniri (1. kranial sinir: Olfactory nerve) ile Kribriform plate ve buradan da Korteks ve subkortekse ulafl rlar. Tat reseptörlerinin ömrü yaklafl k 10 gündür ancak bazen bu süre 30 günün üzerine de ç kabilmektedir. Koku reseptörlerinin ömrü ise 30 gündür. Reseptör ile Merkezi Sinir Sistemi aras ndaki periferik yap lar rejenere olabilir. Ancak rejenerasyonun derecesi yaralanman n fliddeti ile iliflkilidir ve sonuçta alg lamada bozulmalar olabilir. 2 Çi neme esnas nda tat ve koku birbirinden ayr lamaz iki duyudur. Bir yiyecek hakk nda tat yorumu ac, tatl, ekfli veya tuzlu fleklinde olabilirken, koklama yorumu örne in çikolata veya kahve fleklinde olabilir. Koku duyusunda oluflan de ifliklikler: Dysosmia: Bozulmufl koku hissi fleklinde tan mlan r ve genellikle koku kayb vard r. A. Parosmia: Çevresel uyar lara karfl koku kayb vard r. B. Phantosmia: Kokusal halusinasyonlard r. 1 Genellikle kendili inden oluflan, geçici veya kal c olabilen, hofl olmayan ve ekfli olarak tan mlanan bir durumdur ve ba lant kopuk bir sistemin göstergesidir. 2. Hyperosmia: Artm fl koku alg lamas d r. 3. Hyposmia: Azalm fl koku alg lamas d r. 4. Anosmia: Koku alg lamas n n olmamas d r. KANSERL OLGULARDA DURUM Hastanede yatan kanser hastalar n n %40 nda malnütrisyon vard r ve bu durumda, prognoz kötüleflir, tedaviye yan t azal r, morbidite artar ve yaflam kalitesi azal r. 4 Kanserli olgularda tat ve koku de ifliklikleri yeteri kadar çal fl lmam fl, hakk nda veriler s n rl olan bu soru san landan daha yayg n bir durumdur. Kemik li i Transplantasyonu hastalar na standart dozun 2-20 kat dozlarda kemoterapi uygulan r ve özellkle bu grup hastalar n tümü tat de iflikliklerinden flikayet ederler. Özellikle sisplatin, karboplatin, siklofosfamid, doksorubisin, 5-Flourourasil, levamizol, metotreksat, dakarbazin, paclitaksel, vinkristin tat de iflikliklerine neden olan kemoterapötik ajanlard r. 5 Kemoterapi (KT) ilaçlar h zla ço alan hücreleri etkiler ve bu nedenle s kl kla mukozit oluflumunu da h zland r rlar. Reseptörler de h zl ço alan hücrelerdir ve kemoterapiden etkilenmeleri son derece do ald r. Mattsson ve arkadafllar n n yüksek doz kemoterapi alan 10 hasta ile yapt klar çal flmada; tuz alg lamas en s k bozulan duyu olarak saptanm fl ve hastalar n %80 inde tedaviyi takiben birinci y l n sonunda bu sorunun düzeldi i ifade edilmifltir. Yazarlar çal flmalar n n sonucunda bu bozuklukta düzelmenin mümkün olabilece ini bildirmifllerdir. 3 Kemoterapötik

72 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR ilaçlar n tad genellikle ac d r. Hastalar ilaç uygulamas s ras nda, birkaç saat ile günler, haftalar, hatta aylar süren ac tat hissi yaflad n tan mlanm flt r. Örne in Cisplatin alan %77 hastada birkaç saat ile 3 hafta aras nda sürebilen metalik tat tan mlanm flt r. 5 KT esnas ndaki tat de iflikliklerinin di er nedenleri aras nda; ilaçlar n tükrü e geçmesine ba l koku ve tat de ifliklikleri, çürük difl, kötü a z hijyeni, infeksiyonlar, geniz ak nt s, gastroesofageal reflü, solunum havas ndaki uçucu gazlar ve venöz yolla ulaflan tat say labilir. 6 KT esnas ndaki koku de ifliklikleri nazal kapiller damarlardan koku reseptörlerine difüzyon ile olan geçiflle iliflkilidir. Bu durumda belirli kokulara olan hassasiyet artar. Bu nedenle, basit bir önlem olarak yemeklerin kapa hasta odas na gelmeden önce aç lmal d r. Hastalarda kokusal halusinasyonlar oluflur ve KT hakk nda düflünmekle bile koku alg lan r. Radyoterapi (RT); lokal, tüm vücut fl nlama ve monoklonal antikor ile iflaretli RT olarak uygulanabilir. RT nin erken döneminde reseptör uyar m olurken, geç dönemde reseptör hasar na ba l metalik tat oluflur. RT nin direkt toksik etkisi ile de koku kayb oluflabilir ve düzelmesi 6 ay geçebilir. 2,6,7 Bafl-boyun fl nlamas na ba l birinci haftan n sonunda azalm fl tükrük salg s ve ikinci haftan n sonunda da tat duyu azalmas geliflebilir. 7 Radyoterapi s ras nda ciddi tat de ifliklikleri oluflmakta ve bu bozukluklar s kl kla tedavi öncesi döneme dönememektedir. 8,9,10 Azalm fl tükrük salg s na ve de iflmifl a z floras na ba l ; sekonder enfeksiyonlar, artm fl difl çürükleri, reseptörlere azalm fl tat molekülü ulafl m görülebilmektedir. 10 Sulfidril grubu içeren ilaçlar çinko da dahil olmak üzere baz a r metalleri ba lar ve emilimini azalt r. Buna ba l olarak Çinko eksikli i geliflir. Bu hastalarda tat ve koku de iflikliklerine daha s k rastlan r. Bununla birlikte çinko deste i nadiren tat de iflikli i olan bu hastalarda fayda sa lar. 11,12 Bütün bu faktörlerin efl zamanl veya de iflik zamanl birlikteli i KT ve RT ye ba l tat ve koku de iflikliklerinin oluflmas nda etkili olabilmektedir. Onkoloji hastalar nda antibiyotikler, analjezikler, bifosfonatlar, antihipertansifler, kardiak ilaçlar, bronkodilatatörler, adele gevfleticiler, antidepresanlar, antikonvulzanlar ve tamoxifen gibi KT ile efl zamanl kullan lan birçok ajan tat de iflikliklerine neden olabilir. 2,5 67 SEMPTOM YÖNET M Tat tomurcuklar n n duyarl l n art rmaya yönelik olarak; 1. Baharatlar ve tatland r c lar kullan labilir. 2. Besin aromalar kullan labilir. 3. Yemekle fazla s v al m önerilir. 4. A z bak m na dikkat edilir. Yiyeceklere yönelik olarak; 1. Besinlere daha fazla tatland r c konabilir. 2. Etler tatl s v larda bekletilebilir. 3. Kolay tolere edilen protein kaynaklar tercih edilir. 4. Tiksinti yaratan besinlerin koku ve görüntüsünden kaç n l r. Tükrük sal n m n art rmaya yönelik olarak; 1. S v al m art r lmal 2. Yumuflak limonlu veya meyveli fleker, çiklet çi nenmeli ve pastil emilmeli 3. Alkol ve sigaradan kaç n lmal 4. Ortam havas nemlendirilmelidir.

73 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tat ve koku de iflikliklerinin geliflimi, s kl, ciddiyeti, süresi ve kanser hastalar n n yaflam kalitesine olan etkileri konular nda yeni araflt rmalara ihtiyaç vard r. Bu çal flmalar ile kanser hastalar n n kemoterapiye olan yan tlar n n ne flekilde de iflece i, tedavi maliyetlerinin düflürülebilece i ve yaflam kalitelerinin art r labilece i öngörülebilir. Ayr ca tat ve koku de iflikliklerinin ölçülebilece i objektif ölçüm metotlar na da ihtiyaç vard r. Bu metotlar ile de kifliye özgü tedavi planlamalar na gidilmesi mümkün olabilecektir. 13 KAYNAKLAR 1. Seiden A. Taste and smell disorders: the initial assessment of patients with taste and smell disorders, chap 2. Thieme Medical, York, Pa,1997, pp Duffy V, Lucchina L, Fast K, Bartoshuk L. Taste and cancer. In: Berger A (ed) Principles and practice of supportive oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, pp Mattsson T, Arvidson K, Heimdahl A, et al. Alterations in taste acuity associated with allogeneic bone marrow transplantation. J Oral Pathol Med 21:33 37, Holmes S. Food avoidance in patients undergoing cancer chemotherapy. Support Care Cancer 1: , Wickham RS, Rehwaldt M, Kefer C, et al. Taste changes experienced by patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum 26: , Bartoshuk L. Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr 9: , Mossman K, Shatzman A, Chencharick J. Long-term effects of radiotherapy on taste and salivary function in man. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8: , Epstein JB, Emerton S, Kolbinson D, et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck cancer. Head Neck 21:1 11, Epstein JB, Robertson M, Emerton S, et al. Quality of life and oral function in patients treated with radiation therapy for head and neck cancer. Head Neck 23: , Fernando I, Patel T, Billingham L, et al. The effect of head and neck irradiation on taste dysfunction: a prospective dtudy. Clin Oncol 7: , Ruz S, Cavan K, Bettger W, et al. Development of a dietary model for the study of mild zinc deficiency in humans and evaluation of biochemical and functional indices of zinc status. J Clin Nutr 53: , Lindsey A, Piper B. Anorexia, serum zinc, and immunologic response in small cell lung cancer patients receiving chemotherapy and prophylactic cranial radiotherapy. Nutr Cancer 8: , Comeau TB, Epstein JB, Migas C. Taste and smell dysfunction in patients receiving chemotherapy: a review of current knowledge. Support Care Cancer 9(8):575-80, 2001.

74 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fitahsizlik VE ANOREKS Hem. Ayflin KAYIfi Ac badem Kozyata Hastanesi Onkoloji Vaka Yönetici Hemfliresi, STANBUL G R fi fltahs zl k aç olmamak, temel kalori ihtiyaçlar nda azalma, yeme iste inin olmamas ve/veya a z tad n n bulunmamas olarak tan mlanabilir. Kanser hastalar tedavi boyunca genellikle hiç ifltahlar olmad n ya da çabuk doyduklar n ifade eder. Tedaviyi takiben besinlerin tatlar n ve kokular n de iflik geldi ini, bunun da ifltahlar n kapatt n da bildirir. Bu nedenle tüm yemek ö ünlerinin yenmesi ve ihtiyaç duyulan besinlerin al nm fl olmas ifltahs zl n önlenmesinde önemlidir. 1 Bu hasta grubunda ifltahs zl a neden olan pek çok neden olmakla birlikte genellikle mide bulant s, kusma, a r, yorgunluk, uykusuzluk, tedavide kullan lan ilaçlar, yutma güçlü ü, kab zl k, ishal, anksiyete ve depresyon bu sorunu tetikleyen etkenlerdir. 2 Bu sorunun çözümsüz kalmas beraberinde pek çok soruna neden olmakla birlikte çözülmesi hastalar n yaflam kalitesini yükseltmekte ve kanser tedavisinin daha iyi tolore edilmesini sa lamaktad r. Anoreksi; ifltah kayb n n artmas yla beslenme yetersizli inin olmas d r ve genellikle kanser hastalar n n %78 inde ölmeden önceki son bir y l içerisinde rastlanan ikinci en yayg n semptomdur. F ZYOPATOLOJ Kanserli hastalarda, kilo kayb s k rastlanan bir klinik bulgudur ve tüm hastalar n yar s nda bulunmaktad r. Bu tabloyu a rlaflt ran cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi etkilerinin yan s ra post operatif ileus, stomatit ve özafajit gibi nedenlerde beslenme bozuklu unu art rabilir. fltahs zl n hasta üzerinde etkisini yans tan en önemli bulgu kilo kayb d r. Vücut a rl n n %10 undan fazla olan kilo kayb ayn anda hastalar n sa kal m olumsuz etkiler. Enfeksiyon ve yara iyileflmesinde gecikme gibi nedenler de anoreksiyaya katk da bulunur. Çeflitli biyokimyasal etkenler oral al m azalt r; tümör faktörü olarak salg lanan serotonin ifltah azaltabilir. Salg lanmas artan interlökin-1 ve 6, TNF ve interferon gibi sitokinler anoreksi ve kafleksiyi art rabilir. 1 fltahs zl n pek çok nedeni olmakla birlikte nörolojik disfonksiyon (yutma reflexi kayb vb.), tümörün gastrointestinal sisteme etkisi (obstrüksiyon), tat ve koku duyular nda bozulma, kronik bulant ve kusma, psikolojik etkenler, artm fl glukoneogenez, tümörün üretti i sitokinler (TNF, IFN,IL-1, Serotonin) (fiekil 1) sonucunda geliflebilir. 2 Görülme s kl kemoterapi alanlarda %2, ileri evre kanserde %51 ve terminal dönemde %80 olan kansere ba l anoreksi ve kaflekside metabolik aç dan glukoz tolerans ve insülin duyarl l azal r, glukoz artar, glisemi ve serum insülini de iflmez, glukoneogenez ve serum laktat artar. Protein metabolizmas nda ise daha fazla protein harcan r. Kas katabolizmas artar. Ayr ca ya metabolizmas nda da de ifliklikler olur. Lipoliz ve trigliserid düzeyi artar, lipoprotein lipaz azal r. 3 fltahs zl kla bafllayan beslenme bozuklu u sonucu meydana gelen kilo kayb artt kça halsizlik, anemi, lipid / protein / karbonhidrat metabolizmas nda bozukluklar, iskelet kas atrofisi, visseral organ atrofisi ve hipoalbüminemi ile karakterize bir tablo ortaya ç kmaktad r 4 (Tablo 1). 69

75 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fiekil 1. Lipoliz metabolizmas Tümör Faktörleri Lipolitik, proteolitik Metabolik Anormallik L POL Z Katabolizma ANOREKS KAfiEKS TÜMÖR mmün Cevap Sitokinler (TNF, IL-6) (Kömürcü fi. Kanser Hastalar nda Beslenme Yetersizli i, stanbul, 2007, Tablo 1. Anoreksi / Kafleksi sendromu mekanizmas 70 Mekanizma fltah kayb Motor aktivitelerde kay p Kaslar n protein sentezinde azalma Ba fl kl k sisteminde yetersizlik Terapiye verilen cevab n azalmas Etki Doku kayb, kronik bulant, hasta hissetme, asosyalite Halsizlik, bitkinlik (kas-iskelet sisteminde) Kas-iskelet sisteminde zay fl k Enfeksiyon riski art fl Komplikasyonlarda art fl ya da erken ölüm Kanser hastalar nda ifltahs zl k-anoreksiya neden olan en önemli sebeplerden birisi hastal k ve kemoterapi tedavisine ba l kronik bulant ve kusmad r. 4 Kanser hastalar nda kronik bulant : metabolik nedenlere (hiperkalsemi, renal yetmezlik, aderanalik yetmezlik); gastrointestinal nedenlere (konstipasyon, intestinal obstrüksiyon, otonomik yetmezlik) artm fl kafa içi bas nca; anksiyeteye; genel t bbi sorunlara ve kullan lan ilaçlara (antikolinerjikler, antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuarlar ilaçlar) ba l geliflebilir. (Anoreksiyi tetikleyen etkenler, fiekil 2.) Bu nedenlere ek olarak kronik bulant kusma kemoreseptörlerden ve gastro-intestinal kanal, akci er ve pelvisteki mekanik reseptörlerden gelen sinyallerden de etkilenebilir. 5 fiekil 2. Anoreksiyi tetikleyen etkenler A r KT/ laçlar Depresyon Tümör ve host faktörleri Anoreksi Tat almada de ifliklik, mukosit Disfaji, gastrik boflalmada azalma Emezis Depresyon Konstipasyon Kantarjian HM, Wolf RA, Koller CA. The MD Anderson Manuel of Medical Oncology, , 2001.

76 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR GÖRÜLME SIKLI I VE L fik L R SK FAKTÖRLER fltahs zl k, anoreksi kanser hastalar n n %40-70 ini etkiler. Özellikle çocuk ve 65 yafl ve üstü hastalar riskli gruptad r. Akci er, meme, mide, kolorektal ve jinekolojik kanser tan s alan hastalardan s kça ifade edilen bu sorun kad n hastalarda erkeklere k yasla daha fazla görülmektedir. 6 Hastaya uygulanan kemoterapi tedavisi de bu sorunun görülmesinde önemli de iflken olabilir (Tablo 2). Hastan n psikolojik durumu da bu semptomlar n yaflanmas na neden olabilir, özellikle hastan n kendini koflullamas etken olabilir. 6,7 Tablo 2. stahs zl art ran kemoterapötik ajanlar Yüksek Riskli Orta Riskli Düflük Riskli Minimal (%10) Riskli Sisplatin Carmustin(>250 mg/m 2 ) Siklofosfamid(>1500 mg/m 2 ) Dacarbazine(>500 mg/m 2 ) Lomustine (>60 mg/m 2 ) Pentostatin Dactinomicin, Streptozotocin KEMOTERAPÖT K LAÇLAR Sisplatin (<50 mg/m 2 ) Carmustin (<250 mg/m 2 ) Siklofosfamid (<1500 mg/m 2 ) Doksorubicin Epirubicin darubicin Carboplatin Melphalan Cytrabine Methotraxate Fluoraurocil Doksoribicin (<1g/m 2 ) Temozolomid Etoposit (P.O) Gemcitabin Mitomicin Paclitaxel Topotekan Docetaxel Capecitabin Vinciristin Vinblastin Vinorelbine Etoposit Bleomycin Rituximab Trastuzumab TEDAV PROTOKOLLER Tedavi Protokolü laçlar Tan FOLFOX 4 AC TAXOTERE CT CAELYX PE FEC(CEF) Oksaliplatin, 5 FU, Ca Lecovor n Siklofosfamid, Doksorubicin Docetaxel Carboplatin, Paclitaxel Lipozomal doksorubicin Etoposid, Cisplatin Siklofosfamid, 5 FU, Epirubicin HCL Kolon kanseri Meme kanseri Akci er kanseri Over kanseri Over kanseri Akci er kanseri Meme kanseri 71 DE ERLEND R LME Klinikte ve araflt rmalarda hastan n ifltaha karfl kiflisel yaklafl m n anlamak için birçok ölçek kullan l r. Görsel, say sal, sözlü de erlendirme ölçekleri vard r. Hastalara çok az dan çok iyi ye do ru ifltahlar n nas l tan mlad klar sorulabilir ve cevaplar bu ölçekte gösterilir. Anoreksi ve kilo kayb, hasta taraf ndan alg land flekliyle di er semptomlarla birlikte bulunabilir. Yaflam n n son günlerine gelen hastalarda ifltahs zl tetikleyen etkenler oldu undan a r ve nefes darl gibi sorunlar n de erlendirilmesine ihtiyaç olabilir. Hastalara daha basit olarak; tedavi bafllad ktan sonra ifltahlar nda geliflme olup olmad n sorgulamak amac ile afla da yer alan sorular sorulabilir: Tedavi bafllad ndan beri yemekten daha çok keyif al yor musunuz? Bu tedavinin sizin için faydal oldu unu düflünüyor musunuz? Tedavi bafllad ktan sonra görünümünüzde bir de ifliklik oldu mu? Kanser hastalar n n beslenme yeterlili ini de erlendirmede Subjektif Global De erlendirme (SGD) [Subjective Global Assessment (SGA)] ölçe i kullan labilir. Bu de erlendirme arac Dr. Jeebhaj ve ark. taraf ndan 1987 y l nda gelifltirildi, Faith Ottany ve Destky taraf ndan SGD kanser

77 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR hastalar na uyarland. Bu araç kanser hastalar n n nutrisyonel durumun belirlenmesinde güvenilir bir de erlendirme arac olarak kabul edilmektedir. SGD hastan n antropometrik ölçümleri, vücut a rl, vücut kitle indeksi, cilt k vr m kal nl (triseps, biseps), üst kol orta bölüm çevresi (mid upper arm circumference), biyokimyasal de erleri (albümin, transferrin, kolesterol, kan üre nitrojeni düzeyi, lenfosit say m ) gibi beslenmede önemli parametrelerin de erlendirmesi gerektiren sorular sorgulayarak hastalar n beslenme durumu hakk nda bilgi sa lamaktad r. Ayr ca hem hastan n öyküsüne ait faktörleri hem de fiziksel bulgular n içeren sorular sorarak beslenme dengesinin de erlendirilmesinde kullan lan bir araçt r (Tablo 3). 9 Tablo 3. Subjektif Global De erlendirme (SGD) 72 Hastan n Ad -Soyad : BÖLÜM 1: TIBB ANAMNEZ 1. Kilo De iflimi A. Son 6 aydaki de iflim. kg B. Yüzde de iflim. alm fl - <% 5kaybetmifl. %5-10 kay p. > %10 kay p C. Son 2 haftadaki de iflim... alm fl... vermifl... de iflmemifl 2. G da al m ndaki de iflim A. Genel... de iflmemifl. azalm fl. a zdan beslenemiyor B. Süre. hafta C. De iflim türü supoptimal kat g da tam s v g da hipokalorik s v lar açl k 3. Gastrointestinal semptomlar (> 2 haftay aflan sürede mevcut) Yok bulant kusma diyare anoreksi (A) Yok (B) Az say da flikayet (bulant, kusma, diyare, anoreksi ) (C) Çok say da flikayet 4. Fonksiyonel yetersizlik (beslenmeyle ilgili) A. Genel... yok... orta... ciddi B. Süre... hafta C. De iflim türü çal flabiliyor dolaflabiliyor yata a ba ml SGD Puan A (0) B (1) C (2) BÖLÜM 2: F Z KSEL MUAYENE Subkutan ya kayb (triseps gö üs) Kas zay fl (kuadriseps, deltoid) Ayak bile i ödemi Sakral ödem Asit BÖLÜM 3: SGA DE ERLEND RMES A (0-1p) yi beslenmifl, giriflime ihtiyaç yok B (2-8p) A (0) B (1) C (2) Yok Hafif Orta fiiddetli Hafif orta derecede malnutrisyon, hasta ve ailenin beslenme konusunda e itime ihtiyac var C( 9p) fiiddetli malnutrisyon, beslenmeyi destekleyecek giriflimler planlanmal Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, et al.what is subjective global assessment? J Parent Ent Nutr 11 (1):8, 1987

78 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Kanser hastalar nda birço u araflt rmalarda kullan lmakla birlikte beslenme yetersizli inin de erlendirilmesinde kullan lan pek çok de erlendirme arac vard r. 6,1 Bu araçlar genellikle beslenme yetersizli ini gösteren bulgular de erlendirdi inden yetersiz beslenmede hastalar n yaflam kalitesininin de erlendirilmesi de unutulmamal d r. Kilo kayb hastalar n yaflam kalitesini olumsuz etkilerken, kilo art fl yaflam kalitesinin yükseltilmesinde önemli bir de iflken olabilir. 8 Beslenme durumunun belirlenmesinde en önemli basamak detayl bir öykünün al nmas ve genel fizik muayenenin yap lmas d r. Hastalarda var olan beslenme sorunlar n n önceden belirlenmesi ve zamanda uygun müdahale yap larak flikayetlerin giderilmesi ile hastalar n yaflam kalitesi ve tedavi cevab art r labilir. Hastalar n beslenme durumunun de erlendirilmesinde albümin, transferrin, retinol ba lay c protein, prealbümin, glukoz intolerans, vitamin ve eser element eksiklikleri gibi biyokimyasal de erlerin de erlendirilmesi önemli olabilir. Malnütrisyonun derecesinin belirlenmesinde kilo kayb n n derecesini saptamak, BMI (body mass index) hesaplamak ve serum albümin düzeyine bakmak yararl olabilir. Kilo: Kilo de iflikli inin yüzdesi afla daki formüle göre hesaplanabilir. Elde edilen de er bir haftal k de erlendirmede %1-2 nin, bir ayl k de erlendirmede %5 in ve alt ayl k de erlendirmede %15 in üstünde ise hastada ciddi kilo kayb oldu u düflünülmelidir. (normal kilo-flu anki kilo) X 100 Kiloda de iflikli in yüzdesi = Normal kilo Albümin: Kanda albümin de erinin 3 g/dl nin alt nda olmas beslenme yetersizli ini gösterebilir. Farkl nedenlerden de etkilenmekle birlikte bu parametredeki de iflikliklerin izlenmesi hastan n beslenme durumunun de erendirilmesinde önemli olabilir. 73 Vücut Kitle ndeksi (BMI): Vücut kitle indeksi kilonun boyun karesine bölünerek hesaplan r. Normalin alt s n r 18.5 tir. Ancak kanser hastalar nda 22 de eri ve alt protein-kalori beslenme bozuklu unun göstergesi olarak kabul edilebilir. 10 SEMPTOM YÖNET M fltahs zl k (anoreksi) ve ileri derecede zay flama (kafleksi), tümöre ve tedavi sürecine ba l olarak ortaya ç kan ve fizyolojik de iflikliklerden kaynaklanan, karmafl k ve çok etmenli sorunlard r. Bu nedenle bu sorunlar n etkin yönetiminde bir dizi efl zamanl uygulamalar n yap lmas gerekebilir. Anoreksi-kafleksi yönetiminde: 1. Önleyici takip ve kapsaml de erlendirme, 2. Beslenme durumunu sarsabilecek tüm belirtilerin yönetimi, 3. Beslenme deste i temini (farmakolojik ve di er müdaheleler) ve 4. Hasta ve yak nlar na beslenme e itiminin sürdürülmesi gibi dört hedefe odaklanma gereksinimi olabilir. Hastay izleyerek ve kapsaml ca de erlendirerek onkoloji hemflireleri beslenme deste ine ve e itime ihtiyac olan hastalar zaman nda belirleyebilirler. Tedavinin bafl ndan bafllayarak tedavi boyunca hastalar beslenmesi konusunda destekleyebilir.

79 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 74 Hastay besinlerle afl r doyurmak yerine, beslenme problemlerini önlemek, risk, uygulanabilirlik ve maliyet bak m ndan tercih edilmelidir. Yak n zamanda yap lan bir araflt rmada hemflire ve hekimlerin, beslenme yeterlili ini de erlendirmeden yükümlü olduklar n ortaya koymufltur; ancak çal flmadan elde edilen sonuçlar bu konuda yap lan de erlendirmelerin genellikle sadece ifltahs zl k, besin al m ve kilo de iflimlerine odaklan ld, buna karfl n, hastan n performans na, fiziksel muayene bulgular na ve önceden tahmin edilen (beklenen) beslenme problemlerine odaklanmad görülmüfltür. 11 Asl nda beslenme yetersizliklerin yönetiminde hemflirenin yapt hasta takibinin önemli oldu u asla unutulmamal d r. Herhangi bir hastan n semptomatik tedavisinde, onkoloji hemflirelerinin, müdahelelerini mevcut bulgular n en yenilerine dayand rmalar gerekir. Belirtilerin tedavisi onkoloji hemflireleri için öncelikli oldu undan, bu kifliler en son araflt rmalara dayanan uygulama, yöntem de iflikliklerini çok yak ndan takip etmekle yükümlüdürler. Brown, 19 yak n zamanda, kansere ba l anoreksi ve kafleksi belirtilerinin tedavisiyle ilgili geliflmeleri ele alan sistematik ve elefltirel bir incelemeyi ( review ) tamamlam flt r. Bu incelemede, çok çeflitli veritabanlar ndan al nan raporlar kullan lm fl, özellikle g da al m n n art r lmas, enerji tüketiminin azalt lmas ve kanser hastalar nda kilo kayb n n en aza indirilmesi konular na odaklan lm flt r. Brown, yapt sentezde, beslenme de erlendirmelerinde a rl kl olarak anl k bulgular n dikkate al nd n, uygulanan tedavinin sonucu olarak gelecekte ortaya ç kmas muhtemel sorunlar n pek az ele al nd n ortaya koymufltur. Oysa bu yaklafl m, önleyici müdahelelere imkan tan mamaktad r. Araflt rman n sonucunda, beslenme riskini önceden tahmin etmekte kullan labilecek parametrelerin daha kesin olarak belirlenmesi için ek araflt rma yap lmas tavsiye edilmifltir. G da al m n art rmak, enerji tüketimini azaltmak ve beslenme sorunlar na ba l belirtilerle bafl etmek gibi müdahelelerin kombinasyonlar ndan oluflan uygulamalar n etkilerinin araflt r lmas n n öncelikli oldu u vurgulanm flt r. 12 Kanser hastalar, genellikle, birbirinden izole, tek tek belirtilerle de il, belirti kümeleriyle karfl lafl rlar. Her ne kadar flu anki bilgiler k s tl ysa da, baz bulgular, kompleks belirtilerin (semptom kümelerinin) sinerjik olarak etkileflerek klinik bulgular güçlendirdiklerine iflaret etmektedir. Anoreksi-kafleksiden etkilenen hastalar için müdaheleler tasarlarken, bu gerçe in göz önünde bulundurulmas gereklidir. Özellikle, daha çok say da efl zamanl belirtinin ve bu belirtilere ba l olarak, daha fliddetli s k nt lar n beklendi i, ileri kanser vakalar nda, bu konunun üzerinde hassasiyetle durulmal d r. Farmokolojik Yaklafl mlar Tedavi s ras nda anlaml kilo kayb azalm fl survi ve tedaviye yan tta azalma ile iliflkilidir (son 6 ayda %10 kilo kayb ). Bu nedenle beslenme probleminin nedenini tespit edip soruna yönelik tedavinin planlanlanmas önemlidir. Medikal tedavide kullan lan ilaçlar n ortak hedefi ifltah art rmakt r. Onkoloji hastas n n beslenme sorunlar n n yönetiminde s kl kla kullan lan ilaçlar: Megestrol (Megace) oral tablet ya da likit form, Metaclopramide (Reglan) oral tablet ya da likit form, Dronabinol (Marinol) oral kapsul, Steroid prednisolon ya da deksametazon (Dekadron) oral tablet ya da likit formudur. Bu ilaçlar ifltah art r r, duyular iyilefltirir. 1 Kortikosteroidler anoreksi ve beslenme bozuklu unda ilk kullan lan ajanlard r. Deksametazon, metilprednizalon ve prednizalon ile y llar aras nda çift kör, randomize kontrollü çal flmalar yap lm flt r. Bu ilaçlar n ifltah hangi mekanizma ile art rd net olmasa da ifltah art fl n n ilaçlar n antienflamatuar ve eförik etkisine ba l olabilece i düflünülmektedir. Çal flmalar olumlu olmakla birlikte k sa dönemde kilo al m n, oral al m ve kendini iyi hissetme duygusunu art rd belirtilse de, uzun dönemde bu etkinin azald bildirilmifltir. Ayr ca

80 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR immunsupresyon, hiperglisemi, osteoporoz, deliryum gibi istenmeyen baz yan etkileri uzun dönem kullan m k s tlamaktad r. Progestinal ajanlar, Medroksiprogestron asetat ve megestrol asetat (MA), progesteron hormonunun sentetik deriveridir. Bafllang çta over ve meme kanserinin tedavisinde kullan lm fl olan her iki ajan n kanser hastalar nda ifltah art r c ve kilo ald r c etkisi vard r. Rahat tolere edilmekle birlikte hastalarda ödem, bulant ve tromboemboliye neden olabilirler. Tromboembolizm riski özellikle günlük doz >800 mg olan hastalarda daha aflikar ortaya ç kar (Tablo 4). Tablo 4. Megestrol Asetat (MA) ile gerçeklefltirilen baz önemli çal flmalar Araflt rmac lar Hasta Say s Çal flma Dizayn Günlük MA dozu /Y l (mg) Loprinzi ve ark Rowland ve ark Beller ve ark Westman ve ark Erkurt ve ark Randomize, doz yan t çal flma 243 Randomize, plasebo kontrollü 240 Randomize, çok merkezli, plasebo kontrollü 255 Çok merkezli, çift kör, randomize 115 Randomize, plasebo kontrollü 160, 480, 800, 1280 Sonuç fltah artm fl 160, 320 fltah artm fl 480, 160 fltah ve kilo artm fl 320 fltah ve kilo artm fl 480 fltah ve kilo artm fl Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 22 (supp13): pp , Dronabinol 1992 den beri AIDS hastalar nda ifltah art r c olarak kulan lmaktadir. Çok az kilo de iflimi yapar, bafl dönmesi ve sedasyona neden olur. Antihistaminikler: En çok kullan lan siproheptadindir, ancak çok fazla çal flma yoktur, üstelik yan etkiler yarar n azaltmaktad r. Bulant ve kusmay art rabilir. Metoklopromid, antiemetik ajan. Erken doymay engeller fakat diyare yapabilir. Antisitokinler de kullan l r. Örne in melatonin, talidomid gibi. Melatonin 20 mg/gün/akflam al nan dozlar nda performans art r c ve antidepresan etkisi vard r. Talidomid mg gün dozlar nda özellikle AIDS hastalar nda belirgin kilo al m sa lam flt r Non Farmakolojik Yaklafl mlar Beslenme Deste i leri evre kanser tan s olan ve terminal dönemde olan hastalarda agresif beslenme deste i yararl olmakla birlikte, antineoplasti tedavi alan hastalarda uygulanan tedaviye ba l geliflen beslenme bozuklu unda hastalar n besin takviyesi almas uygun olabilir. Besin deste i sa lanmadan önce hastan n genel durumunun, hastal n evresi ve bu evredeki hastal kta yaflam beklentisinin, uygulanan tedavinin bulant, kusma, ishal, ifltahs zl k, mukozit gibi yan etkilere neden olma düzeyinin belirlenmesi önemlidir. Buna ek olarak her hastada bireysel olarak ifltahs zl a yol açan etmenlerin düzeltilmesi, yemek al flkanl klar n n düzeltilmesi ve beslenme deste inin sa lanmas tedavi s ras nda beslenme yetersizliklerinin düzeltilmesinde yararl olabilir. Tedavi s ras nda iyi beslenmek tedavinin yan etkileri ile bafla ç kabilmek, enfeksiyondan korunmak ve ilaç nedeniyle hasar görmüfl normal dokular n iyileflmesini h zland rmak aç s ndan çok önemlidir. yi beslenmek; tüm besin ö elerini içeren dengeli bir besin program uygulamak demektir. 4

81 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Enteral ve Parenteral Beslenme lk tercih enteral beslenme olmal d r; bu yol fizyolojik ve ekonomiktir. Temel kalori gereksinimi, ek stres faktörü ve enfeksiyonlar göz önünde bulundurulmal d r. Protein ihtiyac 1-1,5 g/kg olarak hesaplan r. Oral yolla beslenemeyenler, gerekirse nazogastrik (NG) ve PEG ile beslenebilir. 15 Kür flans olan tümörü rezeke edilmifl olan ama post operatif nekahat dönemi uzun sürmesi beklenen hastalar, post operatif dönemde uzun süre NG sonda kullan lmas gereken 4-7 gün oral alamayacak olan hastalar, kemoterapiye ba l a r stomatit, diyare, bulant, kusmas olup kilo kaybetmifl hastalar, ciddi malabsorpsiyonu, çeflitli nedenlere ba l özafagus t kan kl ve disfajisi olan hastalar paranteral beslenme adaylar d r. Kanser hastalar nda günde mg/kg l k nitrojen al m n n, yani günde 1-1,5 g/kg protein al m n n, kalori/gün miktar n n yeterli oldu u, bunun üstündeki de erlerin ek katk sa lamad saptanm flt r (Tablo 5). Bu hastalarda bazal enerji tüketimi: Erkeklerde BEE = 66 + (13.7 x kilo) + (5 x boy)-(6.8 x yafl) ve Kad nlarda BEE = (9.5 x kilo) + (1.8 x boy)-(4.7 x yafl) formülleri kullan larak hesaplanmal d r. 10 Tablo 5. Kanser hastalar n n almas önerilen kalori ve protein miktar Kalori gereksinimi Protein gereksinimi Kkal/kg/gün Glukoz 5 g/kg/gün Lipidler (uzun / orta zincirli trigliseridler) g/kg/gün 24 saatlik sürekli infüzyon daha iyi tolore edilebilir g/kg/gün (standart amino asit solüsyonlar veya protein diyetleri fleklinde) 76 Nazogastrik Sonda Kolay uygulan r. Ö ün fleklinde, evde haz rlanan yiyeceklerle beslenme sa lan r. Normal mide boflal m fizyolojisi iflleyebildi inden barsaklar n yüklenmesi sonucu oluflan kramp ve ishal önlenir. Az miktarlar ( ml/3 st) ile bafllan r. G da verilmeden önce mide içeri i aspire edilir. Ö ün miktar ve yo unlu u giderek art r l r. Gastroözafagial reflü, trakeobronflial aspirasyon, retansiyon, burun ve bo azda tüpe ba l rahats zl k temel komplikasyonlar d r. Burunda tüp olmas da ayr ca hastay rahats z edebilir. Nazoduedonal Sonda Retansiyon sorunu yoktur. Tüp daha ince oldu undan reflü ve aspirasyon sorunu daha azd r. Ancak hipo ozmolar solüsyonlarla uzun süreli devaml infüzyonla beslenme flart r; yavafl ve düflük ozmolariteli solüsyonlarla bafllanarak infüzyon h z ve ozmolarite toleransa göre art r l r. Kramplar, diyare gibi intestinal yan etkiler s kt r. Burun ve bo azda tüpe ba l rahats zl k ve görüntü bu yöntemde de sorun olabilmektedir. Gastrostomi Fizyolojik mide boflal m ile ö ün tarz nda evde haz rlanan yiyeceklerle beslenme sa lar. Endoskopik / perkütan yöntemlerle gastrostomi aç labilmektedir. Burun, bo az, özafagus irritasyonu sorun olmaz. Genifl lümenli tüpler kullan labildi inden beslenme kolaylafl r. Az miktarla bafllan r ( ml/3 saat); g da verilmeden önce mide içeri i aspire edilir. Ö ün miktar ve yo unlu u giderek art r l r. Gastroözafagial sfinkter kusuru olanlarda reflü, aspirasyon riski tafl r. Retansiyon oluflabilir. 15 Enteral durdurlamayan kusma, üst G S kanama, intestinal obstrüksiyon / ileus, gastrointestinal sistemde fistül varsa, enteral beslenme önerilmez. 6

82 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Total Parenteral Beslenme (TPN) Oral veya enteral beslenme flans olmayan hastalar için di er bir beslenme flekli parenteral beslenmedir. Kür flans olan, tümörü rezeke edilmifl, olan ama postoperatif iyileflme dönemi uzun sürmesi beklenen hastalar, postoperatif dönemde uzun süre NG sonda kullanmas gereken (4-7 gün), oral alamayacak olan hastalar, kemoterapiye ba l a r stomatit, diyaresi, bulant, kusma olup kilo kaybetmifl hastalar parenteral beslenme adaylar d r. TPN oral beslenmeye göre daha pahal d r ve potansiyel komplikasyonlar n önlemek için bir tak m kurallara uyarak, hastan n metabolik parametreleri periyodik takip edilerek verilmelidir. Ancak son y llarda yap lan çal flmalarda, ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) önerileri ve yap lan prospektif klinik çal flmalar n sonuçlar do rultusunda günümüzde parenteral tedavi endikasyonlar kanser hastalar nda oldukça k s tlanm flt r. 10 Parenteral beslenmede periferik ve santral yol kullan l r. Periferik venöz yolla parenteral beslenmede hiperozmolar solüsyonlar tromboflebit oluflturdu u için kullan lamaz. Günde kkal dekstroz solüsyonu ve efl zamanl olarak sorvitol içermeyen %3-3.5 lik aminoasit solüsyonlar uygulan r; protein d fl kaloriyi art rmak ve ozmolariteyi azaltmak için buna lipid solüsyonlar eklenebilir. Elektrolit yo unlu una ve volüm yüklenmesine dikkat edilmeli, IV infüzyon yeri s k s k de ifltirilerek flebit engellenmeli ve hastan n lipid düzeyleri izlenmelidir. Santral venöz kateter yoluyla TPN uygulan r; hiperozmolar solüsyonlar verilebildi inden (+) azot bilançosu ve hiperkalorik beslenme sa lanabilir. Ancak kateterin bak m, infüzyon pompalar ile devaml infüzyon ve beslenme s ras nda metabolik fonksiyonlar n yak ndan takibini gerektirir. 15 Kanser ve Kemoterapi Sonras Geliflen fltahs zl k çin Neler Yap lmal d r? Hem vücutta tümör olmas hem de kemoterapi, radyoterapi gibi tedaviler ifltah azalmas, beslenme bozuklu u ve zay flamaya yol açabilir. Ancak tedavi s ras nda kilo kayb hasta ve doktor taraf ndan istenmeyen bir durumdur. fltahs zl k durumunda beslenmenin sa lanabilmesi için basit baz önlemler al nabilir. Hastal k ve tedaviye ba l (bulant, kusma, mukozit, a r, kab zl k, diyare, depresyon gibi) yan etmenlerin düzeltilmesi ile ifltahs zl k yenilemiyorsa farmakolojik olarak tedavi edilmelidir. Farmakolojik tedavi ile birlikte ve sonras nda beslenme deste inde hemflire, doktor ve diyetisyen birlikte hareket etmelidir. 16 Beslenme deste inde a zdan beslenme yolu ilk ve en uygun seçenektir. Hastan n kendisini normal yaflam n parças olarak hissetmesini sa lamakta, yemenin anlam n biraz daha anlamas n sa lamaktad r. Sadece tad n almak için veya aç oldu u için de il, beslenmesi gerekti i için ifltah olmasa da yemek yemesi gerekti ini anlamas çok önemlidir. Bu konuda diyetisyenle iflbirli i yap larak, onkoloji hemfliresi taraf ndan hasta / yak nlar na destek ve e itim verilmelidir. 1,2 77 Psikososyal Destek Kanser, hasta ve ailesinde kayg, korku ve ölümü ça r flt ran kronik bir hastal kt r. Hastal kla beraber yemenin azalmas, ifltah kayb ve buna ba l olarak kilo kayb, ölüme yak nlaflma gibi alg lanabilir. Bu durum çat flma yaratabilir ve kilo kayb genellikle beden imaj n olumsuz etkiler. Hastal k ve semptomlar tekrarlad nda kiflilik de ifliklikleri ve afl r duyarl l k olabilir. Anoreksi fiziksel bir sebepten olabilirken; hastal a ba l depresyon, anoreksi ve kilo kayb n n nedeni olabilir. Hastal a ba l beden imaj ndaki yetersizlik düflüncesi de depresyona neden olabilir. Hastan n günlük yaflam n sürdürebilmesini desteklemek, ifl ve ö renim gibi sosyal ifllevselli inin hastal k nedeniyle aksamas n önlemek, durumuna karfl geliflen do al ve duygusal tepkilerin

83 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR ifade edilip, anlafl lmas na çal flmak, umutsuzluk, de ersizlik, suçluluk düflüncelerini denetlemek yararl olacakt r. 17 Egzersiz Bazen yavafl aktiviteler 20 dk. yürüme ya da yoga gibi aktiviteler ifltah uyarmaya yard mc olabilir. Bu sorunla bafl etmede hastaya haftada 3 kez yürüyüfl ya da hafif egzersiz yapmas önerilebilir. 17 Bu egzersizler metabolizmay h zland racak ancak enerji tüketimini dengeleyecek egzersizler olabilir. Yatak içinde önkol, dirsek, diz esnetme egzersizleri, otururken; bel, el, kol, bacak ve ayak egzersizleri yap lmal d r. Beraberinde gevfleme ve solunum egzersizleri de yap lmal d r. 18 Yap lan baz çal flmalarla günlük düzenli yap lacak yürüyüfllerin metabolizma üzerinde olumlu etkileri oldu u gösterilmifltir. lk gün 5 dakikal k süre ile bafllanarak, yavafl yavafl temponun art r lmas gerekmektedir dk. süreye kadar bu yürüyüfllerin yap lmas önerilmifltir. Düzenli egzersiz ve yürüyüflün kan bas nc n düzenledi i, kan lipit düzeyleri ve p ht laflma mekanizmalar üzerinde olumlu etkilere neden oldu u, kan dolafl m n art rarak, organlar n kanlanmas n, dolay s yla beslenmesini ve metabolizma art klar ile toksik maddelerin vücuttan at lmas n h zland rd ortaya konulmufltur. 19 Courney, Frienderich ve arkadafllar n n yapt 18 ayr çal flma ile yemeklerden 30 dakika önce yap lan relaksasyon egzersizlerinin ve aerobik hareketlerinin ifltah art rd sonucuna ulafl lm flt r Yoga Düzgün durufl ve solunum aktivitesi içeren non aerobik bir egzersiz program d r. Kanser gibi kronik hastal klar n semptomlar n n giderilmesinde yararl bir yöntemdir. Yoga uygulamas kiflinin fiziksel sa l n, mutlulu unu, bar fl ve sakinli i gelifltirir. Doktora dan flarak yap labilir. 17 HASTA / HASTA YAKINLARININ E T M A zdan Beslenme, Yemeklerin Haz rlanmas ve Tüketilmesine liflkin Öneriler Yemek seçiminde çi neme ve yutma fonksiyonlar, ifltah durumu tat duyusu. Ö ün say s ve boyutlar göz önüne al nmal. Günlük üç büyük ö ün yemek yerine iki üç saatte bir, az az ve hafif yiyecekler yenmeye çal fl lmal. (Genifl seçenekli menü hayal etmemeli) Pratik, hafif fakat bol protein ve kalorili yiyecekler seçilmeli; örne in sütlü yiyecekler, peynir, meyve, f nd k, f st k, tereya, kraker, meyve, sebze ve et suyu Ya l, baharatl, asitli yiyeceklerden kaç nmal. Yemekleri haz rlarken renkli ve göze hitap edecek yiyecekler seçilmeli. Kemoterapi sonras ifltahs zl k ve lezzetsizli i azaltmak amaçl farkl baharatlar denenmeli. fltah n en iyi oldu u saatte en büyük ö ünü yemeli, ö ün aras nda at flt rmalar yap lmal. Yemekten dk. önce doktorun önerisiyle antiemetik kullan lmal. Doktorun önerisiyle beslenmeye destek amac yla haz r enteral beslenme ürünleri (mama) ve ifltah aç c olarak al nabilir. Böbrek ve karaci er yetmezli i olanlar, diabetik olanlar, çocuklar için farkl formüllerde olup kendilerine uygun olan doktor tavsiyesi ile alabilirler. Kalori bak m ndan zengin beslenilmeli. Yenilen yiyecekler kaydedilip kalorileri hesaplan r. Günlük tutulabilir. Yeni yiyecekler yemekten korkma, de iflik tatlar, de iflik yiyecekler belki mutlu edebilir.

84 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Her gün düzenli olarak ayn saatte tart lmal. Hastal k s ras nda kendisine iyi gelen yiyecekleri yiyebilir. Limonlu soda, et suyu, buzlu fleker gibi. Tedavi s ras nda mide bulant s hisssetti inde sevdi i fleyleri yemekten kaç nmal, mide bulant s yla bu yiyecekleri ba daflt rabilece i ve daha sonra bu yiyeceklerden tiksinebilece i için kokusu olmayan, so uk yiyecekler tercih edilmeli. 4 E er yemek kokusu rahats z ediyorsa so uk ya da oda s cakl nda yiyeceklerle beslenilmeli. Doktoru istemedikçe kanser tedavisi devam ederken zay flamaya çal fl lmamal. Karbonatl besinler al nmamal, tokluk hissi verir ama beslenme aç s ndan kötüdür. Bol s v almaya çal flmal, günde en az 8 bardak s v tüketilmeli. 21,22 stahs zl kla Bafl Etmeye Yönelik Öneriler Bal k, yumurta, puding, peynir gibi kalori de eri yüksek g dalar tüketilmeli, Ailesine ve arkadafllar na yemek ve market al flveriflinde yard m etmesi sa lanabilir, yi bir müzikle, masada çiçeklerle iyi bir yemek yemesi sa lanabilir, fltahs zl n günlük aktiviteleri ve duygusal durumu etkiledi i söylenebilir, Aile/arkadafllardan yemek konusunda öneride bulunmalar n istenebilir. 16 Çevrenin ve Di er Faktörlerin fltahs zl a Etkisini Azaltmada Rahat olabilece i, hofl bir ortamda yemek yemesi sa lanmal, Ailesi veya sevdikleri ile birlikte yemek yemesi ifltah art raca ndan yeme i toplumsal olay haline getirip, bazen çok say da insan ile yemek yemesi sa lanmal, Yemek yedi i mekan, toplumu ve zaman de ifltirmesi önerilmeli, örne in favorisi olan TV program n izlerken yemek yemesi önerilebilir, 79 Yürüyüfl ve hafif egzersiz ifltah art rabilece inden yemekten 30 dk. önce egzersiz yapmas önerilmeli, Yeme in konuldu u tabak porsiyonu küçük gösterecek flekilde büyük seçilmeli, Yemek yerken kötü kokulu ve rahats z edici yerlerden uzak durulmal, A zda kötü bir tat varsa, geç eriyen flekerleri emmek, nane flekeri ya da sak z çi nemek kötü tad uzaklaflt rmada yararl olabilir, Günde en az iki kez difllerinizi yumuflak difl f rças yla f rçalamal s önerilmeli, fltah n z kapatan a z yaras, bulant, a r gibi baflka sorunlar varsa bu sorunlar n edavi sa lanmal, A z kurulu u; Doktorunuzun baflka bir önerisi olmad sürece, alman z gereken s v miktar n de ifltirmedi i sürece; a z kurulu unu gidermek amac yla günlük iki litre alkolsüz s v lar tüketilmeli. Tükrük salg s n uyarmak için fleker ya da sak z kullan lmal d r. A zda A r ; Yemek yerken a z içindeki a r ya da yaralar için yumuflak difl f rças kullan lmal, yar m su barda na bir çay kafl karbonat ya da tuz ile kar flt r larak günde 4-5 kez a z çalkalanabilir. Doktorunuzun önerisiyle Tylenol veya Ibuprofen kullan labilir. 17

85 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tat De iflikli i; Kokular tat duyusunu etkileyebilir, yemek yaparken havaland rmay açmal, k zartma ve zgara evde yap lmamal. So uk yiyecekler, s cak yiyeceklere göre daha rahat tolore edilebilir. Dondurma, milk shake, puding, muhallebi vb. Bazen k rm z etin tad daha kötü gelebilir, bu durumda tavuk, bal k, yumurta ve süt gibi besinlerle protein ihtiyac karfl lanabilir. Çeflitli baharatlarla yiyeceklerin tad de iflitirilebilir. Niflastal yiyeceklere, örene i makarna ve pirince tereya ve margarin eklenmemeli. Tedavi öncesi yeni yiyecekler denenmemeli. A zda metalik bir tat varsa yemekler metal olmayan kaplarda haz rlanmal. 16,22 KAYNAKLAR 1. Care During Chemotherapy and Beyond Cancer and Chemo-Based Lack of Appetite and Early Satiety Berbero lu U. Gastrointestinal Komplikasyonlar, Ayd ner A, Onat H. (Ed) in Onkoloji El Kitab, , stanbul, Lopez MJ, Tehrani HY: Nutrition and the cancer patient, in Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T. (Ed): Clinical Oncology. Atlanta, American Cancer Society, , Symptom Assessment and Management. Anorexia and Cachexia Syndrome, 145, Kantarjian HM, Wolf RA, Koller CA. The MD Anderson Manuel of Medical Oncology, , Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Cancer Principles & Practise; Berger AM, Clark RA, Chapter 54, Adverse Effects Of Treatment, Nausea and Vomiting, 2518, Kayaalp O.Türkiye laç Klavuzu, T K-5, stanbul, Derek D, Geoffrey H, Nathon C, Kenneth C. (ed): Oxford Textbook of Palliative Medicine. Clinical Assessment and Decision- Making in Cachexia and Anorexia, , Subjektif Global De erlendirme. Atasoyu EM, Ünver S, Evrenkaya R, Tülbek MY. Türk Nefroloji ve Transplantasyon Dergisi, 12 (3) , Baflaran G, Kanser Hastalar nda Beslenme, Klinik Geliflim, 24-32, Nutrition in Cancer Care. National Cancer Institute Supportive care Betty R, Farrell and Nessa Coyle. Textbook of Palliative Nursing, Second Ed:Research Scientist Department of Nursing Research and Education City of Hope National Medical Center Duarte, Chapter 9-26, pp , 2006, California, USA. 13. Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 22 (supp13): , Connie HY, Margaret HF, Michella G. Cancer Symtom Management, Third Edition, Farmocology Treatment, Chapter 9, The Anorexia Cachexia Syndrome, Regina S. pp , Onat H, Molinas MN. Kanser Hastas na Yaklafl m. Tan, Tedavi ve Takipte Sorunlar. (Ed):Kanser Hastas nda Beslenme. Bavbek S. sy , Nobel T p Kitabevi, stanbul. 16. Tucker SM, Canobbio MM, Elanor, Marjorie FW. Patient & Nursing Interventions, Seventh Edition. 17. Lack of Appetite. MSU Nursing Partners in Care, Semptom Management, 2007, Sutton LM, Demark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol, 4: John R:Cancer and Nutrition. The New England Journal Of Medicine, 338:94-99, Courneya KS, Friedenreich CM. Physical Exercise and Life Following Cancer Diagnosis: Aliterature Review Ann Behav Med.21:171,179, Türk Onkoloji Derne i Web Sitesi, Toplum için E itim Brown JK: A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anorexia and cachexia. Oncol Nurs Forum 29: , 2002.

86 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR MUKOZ T Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, STANBUL G R fi Oral mukozitler, stomatoksik ajanlar n uygulanmas sonucunda oral mukozan n etkilenmesi ile efl zamanl oluflan pek çok olay n aktivasyonu ile meydana gelir. Kanser hastalar nda s k görülen bu sorunun görülme s kl, uygulanan tedavi yaklafl m na ve hastan n bireysel özelliklerine göre farl l k göstermektedir. Genellikle a zda kuruluk, a r, yanma ve k zar kl k ile bafllayan bu sorun, tedavi edilmezse hastan n yaflam kalitesinin bozulmas na neden olabilir. Gerçeklefltirilen pek çok çal flmada uygulanan farkl giriflimlerin mukozitlerin azalt lmas nda ve tedavisinde etkili olabilece i bildirilse de, yönetiminde etkili olabilecek standart bir yaklafl m tan mlanmam flt r. Bu nedenle onkoloji hemflirelerinin uygun de erlendirme araçlar n kullanarak hastan n a z sa l n de erlendirmesi ve elde etti i verilere dayanarak bu semptomun yönetiminde kan ta dayal verileri kullanmas ve oral mukozitlerin yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamas sadece hastan n yaflam kalitesi aç s ndan de il, tedavinin etkinli i aç s ndan da önemli bir konudur. F ZYOPATOLOJ Literatürde oral mukozay etkileyen antineoplastik ajanlar n uygulanmas ile bafllayan ve eflzamanl oluflan pek çok olay n aktivasyonu ile meydana gelen oral mukozitlerin geliflim süreci (1) tetikleme [initiation], (2) reseptör art fl [upregulastion] ve cevap oluflturma [message generation] (3) tepki verme [signaling] ve tepkiyi art rma [amplification], (4) a z içinde yara 1, 2, 3 oluflturma [ulceration] ve (5) iyileflme [healing] olarak 5 aflamada aç klanmaya çal fl lm flt r. Bu süreçte, oral mukozay etkileyen antineoplastik ajanlar uyguland nda oral mukozada yer alan hücrelerin DNA s n do rudan etkileyerek reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) sal n m n n artmas na neden olur. Takibinde sal n m artan ROS lar hücrelerde, dokularda ve kan damarlar nda hasara ve yo un hücre ölümüne neden olur ve sekonder hasar teflvik eden nükleer faktör kb (NF-kB) sal n m n art r r. ROS lara cevaben aktive olan NF-kB ve kemoterapi, doku hasar na ve hücre ölümüne neden olan tümör nekrotik faktör-α (TNF-α), interlökin-1β (IL-1β) ve interlökin 6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini ve apoptozisi art r r. nflamatuar sitokinlerin art fl ek doku hasar na neden olur ve oral mukozan n bütünlü ü bozulur. Bakteriler, virüsler ve funguslar için aç k kap oluflturan mukozadaki hasar bu alanlarda gram (+), gram (-) ve anaerobik organizmalar n birikmesine neden olur. Bu alanlarda oluflan bakteri kolonileri salg lad klar maddeler ile TNF-α, IL-1β ve IL-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini art ran doku makrofajlar n aktive eder ve mukozadaki enflamasyon daha da fazla artar. Bafllang çta mukozitlerin varl n hissetmeyen hasta, geliflim sürecinin 4. faz olan ülserasyon faz nda a zda ve dudaklarda kuruluk, hassasiyet ve a r ile mukozitlerin varl n hissetmeye bafllar. Genellikle tedavi uygulamas n takiben 5-8. günlerde oluflan mukozitler, günlerde en üst düzeye ulaflarak hastan n yeterli beslenmesini engelleyebilir ya da hastan n genel iyilik halini olumsuz yönde etkileyebilir, hatta grad 3 ve 4 mukozitler hastan n tedavisinin geciktirilmesine veya 1, 2, 3, 4 sonland r lmas na neden olabilir. yileflmesi tedaviyi takiben günlerde olur. 81

87 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR GÖRÜLME SIKLI I Tedavi protokolüne, hastan n yafl na, tan s na, tedavi s ras ndaki a z hijyenine ve genetik faktörlere ba l olarak farkl l k göstermekle birlikte, 4 literatürde genel anlamda mukozit insidans myelosupresif kemoterapi alan solid tümörlü hastalarda %37, 5 kemoradyoterapi alanlarda %89 ve agressif myelo-ablatif tedavi alanlarda ise % olarak tan mlanm fl ve uygulanan tedavi protokolüne göre farkl l k gösterdi i bildirilmifltir (Tablo 1). Tablo 1. Kemoterapi protokolüne göre grad 3 veya 4 mukozit geliflme riski Çal flma, n Hasta, n Grad 3 ve 4 Oral Mukozit Riski % %95 CI 82 Anthrasiklinler Cyclophosphamide FU/cyclophosphamide (FAC, FEC) FU/platinum Paclitaxel Docetaxel Docetaxel/cyclophosphamide Docetaxel/5-FU Paclitaxel/platinum Docetaxel/platinum Taksanlar Docetaxel (tek bafl na) Paclitaxel (tek bafl na) Docetaxel + RT Paclitaxel + RT Docetaxel/5-FU Paclitaxel/5-FU Paclitaxel/5-FU + RT Docetaxel/platinum Paclitaxel/platinum Docetaxel/platinum + RT Paclitaxel/platinum + RT Docetaxel/platinum/5-FU Paclitaxel/platinum/5-FU Docetaxel/gemcitabine Paclitaxel/gemcitabine Docetaxel/vinorelbine Docetaxel ve di er ajanlar Paclitaxel ve di er ajanlar Platinum Platinum + RT Oxaliplatin + RT Platinum/gemcitabine Platinum/gemcitabine/taxane Platinum/gemcitabine/5-FU Platinum ve herhangi taksan Platinum/taxane + RT Platinum/taxane/irinotecan Platinum/methotrexate/leucovorin Platinum/UFT

88 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 1. Kemoterapi protokolüne göre grad 3 veya 4 mukozit geliflme riski Çal flma, n Hasta, n Grad 3 ve 4 Oral Mukozit Riski % %95 CI 5-FU FU CI FU/leucovorin FU CI + RT FU/cyclophosphamide/methotrexate FU/platinum FU/leucovorin/platinum FU/platinum + RT FU/LPALM FU/di er ilaçlar FU CI/ di er ilaçlar FU/ di er ilaçlar + RT FU/leucovorin/ di er ilaçlar FU/leucovorin/ di er ilaçlar + RT FU/leucovorin/taxane FU/leucovorin/mitomycin C Irinotecan Irinotecan/5-FU Irinotecan/5-FU + RT Irinotecan/5-FU CI + RT 1 22 Bildirilmemifl Bildirilmemifl Irinotecan/5-FU/platinum Irinotecan/5-FU/leucovorin Irinotecan/5-FU/leucovorin/platinum Irinotecan/taxane Irinotecan/UFT/leucovorin Yetiflkin K T + TBI Busulfan haz rl k protokolü (TBI yok) Di er haz rl k protokolleri (TBI yok) Kök hücre: Myeloma Kök hücre: Solid tümörler Çocuk K T + TBI busulfan/etoposide/cyclophosphamide haz rl k protokolü (TBI yok) + melphalan/carboplatin/etoposide haz rl k protokolü (TBI yok) Çocukta uygulanan di er protokoller Ara-C, idarubicin, fludarabine Methotrexate Doxorubicin/L-asparaginase Doxorubicin/5-FU/cyclophosphamide Mitoxantrone Thiotepa/cyclophosphamide Topotecan Ifosfamide/etoposide %95CI: %95 güven aral ; 5-FU: 5-fluorouracil; FAC: 5-FU, doxorubicin ve cyclophosphamide; FEC: 5-FU, epirubicin ve cyclophosphamide; RT: radyoterapi; UFT: tegafur uracil; CI: sürekli infüzyon; K T: Kemik ili i transplantasyonu; TBI: total vücut fl nlamas ; ara-c: cytosine arabinoside. (Sonis ST et. al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer May 1;100 (9 Suppl): )

89 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Sonis ve arkadafllar n n yapt klar çal flmada grad 3-4 mukozit geliflme riskinin en fazla gastrointestinal tümörlerde, bafl-boyun kanserli hastalarda, akut lenfoblastik lösemide ve en az jinekolojik kanserlerde, sarkomlarda ve kolorektal kanserlerde oldu unu ifade etmeleri ile birlikte, 2 Non-Hodgkin Lenfoma tan s ile standart kemoterapi ve meme kanseri tan s ile standart doxorubicin veya taxane bazl tedavi alan hastalarda genellikle ciddi mukozit geliflme oran n %3-10 ile benzer oldu u ve akci er kanseri tan s ile eflzamanl kemoradyoterapi s ras nda ciddi mukozit görülme s kl düflük olmas na ra men, bu hasta grubunda radyoterapiye ba l grad 3-4 özofajit geliflme riskinin %18 ile yüksek oldu u 6,7 bildirilmifltir. Kolorektal kanser tan s ile tedavi gören hastalarda ciddi oral mukozit geliflme riski düflük iken, son dönemde yayg n kullan ma giren hedefe yönelik tedavilerde bu risk tan mlanmam flt r. 6 R SK FAKTÖRLER Pek çok nedeni olmakla birlikte, sistemik tedavi alan kanser hastalar nda mukozit geliflimini tetikleyen risk faktörlerlerini tedaviye (örn. kullan lan kemoterapi protokolünün türü, tedavi dozu ve tedavi protokolünün uygulama flekli, nötrofil say s ve efl zamanl farkl ilaçlar n kullan m ) ve hastaya (örn. hastan n yafl, beslenme durumu, tedavi öncesi oral mukozan n durumu, sigara/alkol kullan m ve immün sistemdeki yetersizlik) iliflkin risk faktörleri olarak iki grup alt nda incelemek mümkündür. 1,3,8 84 Tedaviye liflkin Risk Faktörleri Yap lan çal flmalarda tedavide kullan lan ilac n türü, verilifl flekli ve efl zamanl kemoradyoterapi uygulamas mukozit gelifliminde tedavi aç s ndan önemli olan risk faktörleri olarak tan mlanm flt r. 9 Miyelosupresif kemoterapi alan hastalarda tedavi sonras meydana gelen nadir dönemde oluflan nötropeninin de bu sorunu art rabilen nedenlerden biri olabilece i vurgulanm flt r. 5,10 Oral mukozadaki hücrelerin DNA sentezini etkileyen antimetabolitler, antitümör antibiyotikler, alkilizan ilaçlar, bitki alkaloidleri ve biyoterapötik ajanlardan özellikle IL- 2 ve interferonlar mukozit geliflimini tetikleyen antineoplastik ajanlar olarak tan mlanmas n n yan s ra, 11 kanser hastas na uygulanan destek tedavilerin de bu soruna neden olabilece i ifade edilmifltir. Oral mukozada kurulu u art rarak oksijen tedavisi, salya ak fl n azaltarak antikolinerjikler, difl eti hiperplazisi yaparak fenitoin ve fungal enfeksiyon geliflme riskini art rarak steroidler bu sorunu art ran destek tedavilerdir. 11 Farkl kanser tan s ile standart tedavi dozu alan 514 hasta ile yapt klar bir çal flmada Goldberg ve ark., oral mukozitlerin gelifliminde önemli risk faktörlerinin kemoterapi kürünün, hematolojik hastal k tan s n n ve tedavi protokolünün antrasiklin, bitki alkaloidleri, cyclophosphamide, fludarabine, cisplatine / carboplatin gibi antineoplastik ilaçlar içermesinin ve radyoterapi uygulamas n n oldu unu vurgulam fllard r. 12 Lösemi ve lymphoma tan s ile yüksek doz kemoterapi alan ya da kök hücre transplantasyonuna efl zamanl yüksek doz kemoterapi protokolü ile tedavi gören hastalarda, tedavi sonras nötropeni geliflme riski yüksek oldu undan mukozit geliflim oranlar daha yüksek bulunmufltur. 2 Hastaya liflkin Risk Faktörleri Literatürde hastan n yafl, beslenme durumu, tedavi öncesi oral mukozan n durumu, sigara/alkol kullan m ve immün sistemdeki yetersizlik mukozit geliflim riskini art ran ve hastan n bireysel özellikleri ile iliflkili oldu u düflünülen risk faktörleridir. 11 Yap lan çal flmalarda kad nlarda mukozit görülme oranlar n n daha fazla oldu u bildirilmesine ra men, 12 bu hasta grubunda cinsiyetten çok özellikle yüksek doz kemoterapi ya da yüksek doz

90 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR kemoterapi ile eflzamanl uygulanan periferal kök hücre transplantasyonu 13 ve 5 fluorouracil tedavisi 14 uygulamas n n bu sorunu art ran nedenler oldu u bildirilmifltir. Risk faktörü olarak yafl de erlendirildi inde ise, immün sistemleri tam geliflmedi inden çocuklar n ve yafla ba l dejeneratif de ifliklikler olufltu undan ve salya üretimi azald ndan yafll lar n risk alt nda oldu u saptanm flt r. 11 Bunun yan s ra hastalar n savunma sistemini olumsuz etkilenmesine neden oldu u için otoimmun hastal n veya diyabetus mellitus hikâyesinin olmas ; 15 bakteri üretimine, mukozan n tahrifline ve bütünlü ünün bozulmas na neden oldu u için tedavi öncesi dental hastal n olmas, takma difllerin kullan lmas, yetersiz a z bak m n n sürdürülmesi ve alkol/sigara kullanma hikâyesinin olmas oral mukozit insidans n art rmada önemli faktörler olarak tan mlanm flt r. Ayr ca kötü beslenme, dehidratasyon, beslenmede difl çürümesini tetikleyen rafine edilmifl fleker kullan m, mukozan n bütünlü ünün bozulmas na neden olan asitli ve baharatl yiyeceklerin tüketimi 11 de bu sorunu alevlendiren di er nedenler olarak bildirilmifltir. BEL RT VE BULGULAR Oral mukozitler a zda kuruluk, a r, yanma, k zar kl k ve ülserasyon gibi farkl semptomlara neden olarak hastan n yaflam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Grad 1 ve 2 mukozitlerin geliflimi hastay olumsuz yönde etkilemezken iken özellikle grad 3 ve 4 mukozitler hastalar n yemek yemesini, s v içmesini, g dalar yutkunmas n ve konuflmas n engelleyebilir (Tablo 2). Mukozitlere ba l a r kilo kayb na, ifltahs zl a, kafleksi ve dehidratasyona neden olabilir. Sonuçta önemli doz k s tlay c toksisite olarak da tan mlanan mukozitler, 10 tedavi dozunun azalt lmas na ve tedavisinin geçiktirilmesine neden olarak tedavinin etkinli ini azaltabilir. 12 DE ERLEND RME Mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde yak n izlem ve de erlendirme çok önemlidir. 10 Avrupa Kan ve Kemik li i Transplantasyon Hemflireleri Grubu, 16 Avrupa ülkesinde yer alan 46 transplantasyon merkezini de erlendirerek yapt klar bir çal flmada merkezlerin %59 unda oral mukozitlerin de erlendirilmesinde standart de erlendirme arac n n kullan ld n bildirse de, 10 genel olarak rutin klinik uygulamada tedaviyi takiben mukoza de erlendirmesi ve takibi yap lmamakta ve bu soruna iliflkin toksisite insidanslar genellikle sadece klinik araflt rmalarda bildirilmektedir. 16 Ancak, tedavinin süreklili inin sa lanmas nda, tedaviden sorumlu onkoloji hemfliresinin geçerlili i ve güvenirlili i ispatlanm fl de erlendirme araçlar n kullanarak mukozit geliflimi aç s ndan risk alt nda olan hastalar tedaviyi takiben 1 hafta içinde de erlendirmesi ve oral mukoza de erlendirmesi hakk nda hasta ve hasta yak n n bilgilendirmesi oldukça önemlidir. 10 Buna ek olarak tüm hastalar n, özellikle bafl-boyun kanseri tan s alanlar, tedaviye bafllamadan difl hekimli ine gönderilerek difl muayenesini ve gerekirse tedavisini (difl çürü ü, difl destek dokular na ait hastal klar, kötü dolgu ve protezler, ortodontik braketler ve apareyler vb.) yapt rmas ve tedavi boyunca difl kontrollerine devam etmesi bu sorunun önlenmesinde önemlidir. 6,17 Günümüzde sitostatik ajanlar n neden oldu u yan etkilerin de erlendirilmesinde yayg n olarak WHO ve NCI n n toksisite kriterleri kullan lmaktad r. 18,19 Tek boyutlu olan her iki s n fland rmada da, oral mukozitlere iliflkin subjektif ve objektif bulgular tek bir parametre alt nda birlefltirilip, 0-4 likert puanlama kullan larak bu sorunun fliddeti yans t lmaktad r. 18 Oral mukozitlere iliflkin anatomik de ifliklikleri yans tan ve WHO ve NCI n n toksisite kriterlerine benzer kullan labilecek di er bir tek boyutlu araç Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR) n oral mukozay de erlendirme arac d r

91 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Table 2. Oral mukozay de erlendirmede kullan lan tek boyutlu de erlendirme araçlar Grad NCI WHO WCCNR Dil Mukoza 0 Yok Yok Lezyon say s : yok Renk: pembe Kanama: yok 1 A zda k zar kl k ve inflamasyon var, ülser yok A r ±k zar kl k Lezyon say s : 1-4 Renk: hafif k zarm fl Kanama: - 86 Ciddi Hafif 2 A zda a r ya neden olan k zar kl k, ödem, inflamasyon ya da ülserler var. Ancak hasta s v ve kat besinleri alabiliyor 3 A r l k zar kl k, ödem ve ülserler var, ancak hasta sadece s v besinleri alabiliyor 4 Hasta a zdan beslenemiyor. Parenteral ya da enteral beslenmeye ihtiyaç var K zar kl k, ülserler var ve hasta kat g dalar yutabiliyor Yayg n k zar kl kla birlikte ülserler mevcut ve hasta kat g dalar yutam yor A zdan g da alamayan hastada yayg n mukozit var Lezyon say s : >4 Renk: orta derecede k zarm fl Kanama: spontan Lezyon say s : birleflmifl Renk: çok k zarm fl Kanama: spontan - NCI = Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa l k Örgütü; WCCNR = Western Consortium for Cancer Nursing Research Hastan n a z sa l n daha kapsaml olarak de erlendimek için farkl a z de erlendirme rehberleri de kullan lmaktad r. Eirlers ve arkadafllar n n (1988) gelifltirdi i, geçerlik ve güvenirlili i pek çok çal flmada test edilmifl A z Degerlendirme Rehberi (Oral Assesment Guide) bunlardan biridir (Tablo 3). Sekiz bölümden oluflan bu de erlendirme arac nda, 1, 2, 3 gibi say sal de erler kullan larak seste, yutmada, dudaklarda, dilde, tükrükte, müköz membranda, difl etlerinde, difller ya da protezlerde oluflan de ifliklikler puanlanmakta ve a z n durumunu yans tan ve 8-24 puan aras nda degiflim gösteren toplam puan elde edilmektedir. Puan art fl de iflime u ram fl parametreler göz önüne al narak, mukozit geliflme riskinin artt n ya da mukozit olufltu unu gösterir. Ayr ca bu rehber, her bireyin a z durumunu günlük olarak de erlendirme ve kaydetmede oldu u kadar, mukozitin seyri ve tedavinin etkinli ini saptamada da yararl d r. 21 Buna ek olarak onkoloji hemfliresi, a z bak m rehberinden al nan puana dayanarak hastaya verilecek a z bak m n n s kl n ve kullan lacak a z bak m protokolünü de belirleyebilir.

92 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Tablo 3. A z de erlendirme rehberi Kategori De erlendirmede kullan lan araçlar De erlendirme Yöntemleri Ses Dinleme Hastayla konuflarak Yutkunma Dil spatulas ve gözlem Hastaya yutmada bir sorunu olup olmad n sorun. Ö ürme refleksini de erlendirmek için dil spatulas n dilin arkas na yerlefltirip bast r n. Sonucu gözleyin. Normal Normal Nümerik ve Tan mlay c Puanlama Normalden daha bo uk veya çatlak ses Yutkunma s ras nda hafif a r Konuflma s ras nda zorlanma ya da a r Yutkunam yor Dudaklar Gözlem ve elle muayene Dudaklar gözle inceleyip elle dokuyu hissedin. Pürüzsüz, pembe ve nemli Kuru veya çatlam fl Ülserli veya kanamal Dil Gözlem ve elle muayene Dili gözle inceleyip elle dokuyu hissedin. Pembe ve nemli, papila mevcut K zar k veya k zar kl k olmadan dilin üstü kirli sar bir tabakayla kaplanm fl Çatlam fl Tükrük Dil spatulas ve gözlem Spatulay hastan n a z na sokunup, dilin merkezine ve a z n girifline dokunun. Tükrü ü de erlendirin. Sulu Koyu veya yap flkan Yok 87 Mukoz Membranlar Gözlem Dokunun görünümünü gözleleyin. Pembe ve nemli K rm z veya beyaz bir tabaka ile kaplanm fl, ülser yok Kanamal ya da kanams z ülser var Difl etleri Dil spatulas ve gözlem Spatulan n ucuyla difl etlerine nazikçe bast r n. Difl etlerini gözleyin. Pembe ve normal K rm z l kla veya k zar kl k olmadan ödemli Spontan ya da bas nç uygulamas ile kanama Difller ya da protez Gözlem Diflleri veya protez alan n gözleyin. Temiz, ölü doku yok - Difl ve difl eti aras ndaki s n rda veya protezin yerleflti i alanda plak veya ölü doku ( Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. n Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds), Oncology Nursing Siciety, Pittsburgh, PA, s.126.)

93 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR SEMPTOM YÖNET M NDE FARMAKOLOJ K VE NON-FARMAKOLOJ K YAKLAfiIMLAR Kanser tedavisi alan hastalarda mukozit s k görülen bir komplikasyondur ve bu sorunun önlenmesine ve tedavisine iliflkin çok say da araflt rma yap lm flt r. Randomize ve randomize olmayan klinik çal flmalarla özellikle düzenli a z bak m protokollerinin uygulanmas n n; a zda buz tutulmas n n (kryoterapi); antiseptik, antifungal ajanlar n kullan lmas n n; topikal analjeziklerin uygulanmas n n ve büyüme faktörlerin kullan lmas n n mukozitlerin azalt lmas nda ve tedavisinde etkili oldu u bildirilmifltir. 1,8 Ancak bu konuda yap lan meta-analizlerde oral mukozitlerin fliddetinin önlenmesinde PTA (polymyxin E, tobramycine ve amphotericin B) (OR=0.61; %95CI ), GM-CSF (OR=0.53; %95CI ), buz uygulamas (OR=0.3; %95CI ) ve amifostinin (OR=0.37; %95CI ), 4 oral mukozitlerin tedavisinde ise allopurinol içeren a z gargalar n n, vitamin E nin ve immunoglobulinin etkili olabilece i bildirilmifltir (fiekil 1). 22 fiekil 1. Mukozit geliflim sürecinin aflamalar na göre mukozitleri önleme ve tedavide önerilen giriflimler Kemoterapi ve Radyoterapi Amifostine Tetikleme Reaktive oksijen ürünlerin (ROS) üretimi DNA hasar A za buz uygulamas 88 GM-CSF/G-CSF TGF-β3 rhukgf Cevap Oluflturma Nükleer faktör kb (NF-kB) aktivasyonu Proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-6) üretimini Azelastine Vitamin E Zinc sulfate Benzydamine Pentoxifylline Tepki Verme ve Tepkiyi art rma Proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α) üretimini Prostaglandin E1 ve E2 Kortikosteroid PTA (polymyxin E, tobramycine ve amphotericin B) Yara Oluflturma Bakterileri birikimi Sitokin sal n m n tetikleme Kloreksadin Povidone-iyot Iseganan Sucralfate yileflme Mezenkimal hücreler ve ekstrasellüler matriks uyar lar Düflük enerjili Helyum-Neon lazer Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, Schouten JP, Roodenburg JL, de Vries EG. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy-induced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res Aug; 85 (8): , p Etkili baz giriflimlerin az say da çal flmada de erlendirilmesi, yap lan çal flmalarda farkl araflt rma protokollerinin uygulanmas (çal flmaya al nan örneklem grubunun küçük olmas, kontrol grubu kullan lmamas ) ve uygulanan giriflimlerin etkinli inin de iflkenlik göstermesi nedeni ile bugüne kadar bu sorunun yönetimine iliflkin etkin bir strateji oluflturulmam flt r. Hatta çal flma sonuçlar uygulanan bir giriflimin mukozit in belirli bir faz nda etkili olabilece ini bildirirken di er bir fazda, aksine y k c etkiye sahip olabilece ini vurgulamaktad r. Bu, k smen, oral mukozitlerin multifaktöryel do as ile iliflkili olup bir önlem tüm semptomlar n giderilmesini sa lar yaklafl m n n baflar s z olaca n düflündürmektedir. 10,17,24

94 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Temel A z Bak m Temel a z bak m, oral mukozan n bütünlü ünü sürdürmede ve oral komplikasyonlar n riskini azaltmada etkili olabilece i düflünülerek antineoplastik tedavi alan kanser hastalar na klinisyenler taraf ndan s k önerilen bir giriflimdir. 1,10,25 Ancak oral mukozitleri önleme ve tedavisinde etkinli ine iliflkin bulgular yetersizdir. Bu nedenle uzmanlar n görüflüne ve temel a z bak m na iliflkin k s tl verilere dayanarak MASCC (Multinational Association of Supportive Care) ve ISOO (International Society for Oral Oncology) bu konuda oluflturduklar guideline da mukozitlerin önlenmesinde koruyucu a z bak m protokollerinin ve mukozit geliflti inde rutin destek tedaviye ek olarak tedavi edici a z bak m protokollerinin hastaya a z bak m n nas l yapaca konusunda e itim verildikten sonra kullan lmas n n uygun olaca n önermektedir (Tablo 4) 6 Tablo 4. Oral mukozit geliflen hastalar n bak m nda MASCC/ISOO nun kan ta dayal klinik uygulama rehberi özeti Temel a z bak m ve iyi klinik uygulama 1. Panel, a z bak m protokollerinin multidisipliner ekip taraf ndan oluflturulmas n ve de erlendirilmesini ve kemoterapiye ba l mukozitlerin önlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullan m konusunda e itilmesini öneriyor. A z bak m protokolünün bir parças olarak difllerin, düzenli olarak yumuflak difl f rças ile f rçalamas n önermektedir. yi klinik uygulama kapsam nda geçerlili i ispatlanm fl ölçekler kullan larak a r ve a z durumu de erlendirilmelidir. Tedavi s ras nda ve takibinde difl uzman n kat l m önemlidir. 2. Panel, Hematopoeitik Kök Hücre Nakli (HKHN) yap lan hastalarda oral mukozit a r s n n tedavisinde seçenek olarak morfin içeren hasta kontrollü analjeziyi tavsiye etmekte. Standart doz kemoterapide korunma 1. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, kemoterapi protokolünde 5-FU yu bolüs olarak alan hastalarda a za 30 dakikal k buz uygulamas (oral kryoterapi) tavsiye etmekte. 2. Panel kemoterapi protokolünde edatrexate bolüs olarak alan hastalarda a za dakikal k buz uygulamas (oral kryoterapi) önermekte. 3. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, acyclovir ve analoglar n n rutin kullan lmamas gerekti ini tavsiye etmekte. 89 Standart doz kemoterapide tedavi 1. Panel, chlorhexidine nin oral mukozit geliflen hastalar n tedavisinde kullan lmamas gerekti ini tavsiye etmekte. Yüksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olamayan Total Vücut Ifl nlamas art Hematopoeitik Kök Hücre Nakli: Korunma 1. Yüksek doz kemoterapiye ve Otolog Kök Hücre Nakli ile Total Vücut Ifl nlamas alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin önlenmesinde tedaviden 3 gün önce bafllayarak 3 gün sonras na kadar günlük 60 μg/kg keratinosit büyüme faktörü (palifermin) kullan m n tavsiye etmekte. 2. Panel yüksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin önlenmesinde a za buz uygulamas n (kryoterapi) önermekte. 3. Hematopoeitik Kök Hücre Nakli olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesi için pentoxifylline kullan m n tavsiye etmemekte. 4. Hematopoeitik Kök Hücre Nakli olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesinde GM-CSF içeren a z gargaralar n n kullan m n önermemekte. 5. Merkezde düflük enerjili helyum-neon lazer tedaviye iliflkin araç/gereçler iyi ve deneyim yeterli ise, panel Hematopoeitik Kök Hücre Naklinden önce yüksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidans n n veya oral mukozitlere ba l geliflen a r n n azalt lmas nda laser tedavinin kullan m n önermektedir. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer Mar 1;109(5):827 den uyarlanm flt r.

95 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 90 Multidisipliner ekip (hemflire, hekim, diflçi, diyetisyen, eczac ve ilgili di er kifliler) yaklafl m benimsenerek tüm hastalara önerilen a z bak m protokolü difl f rçalamay ; difl ipini; steril su, normal salin ve sodyum bikarbonat gibi solüsyonlar içeren gargara ve nemledirici kullan m n kapsamal 6,25 ve uygulama s kl a z de erlendirme rehberinden al nan puana göre planlanmal d r. De erlendirme puan 8 olan hastalarda a z bak m 8 saatte bir, 8 14 olanda 4 saatte bir ve 14 üstü olanlarda 2 saatte bir uygulanmal d r. Yüksek doz methotrexate, kemik ili i transplantasyonu veya kök hücre transplantasyonu uygulanan ve önceden mukozit hikayesi olanlar mümkün ise gece de bir kez a z bak m yapmal d r. Mukozit riski düflük antineoplastik ajanlar ile tedavi gören hastalar n a z bak m nda yumflak difl f rças n n kullan m uygun iken, kemik ili i transplantasyonu uygulanan veya lösemi tan s ile tedavi gören hastalarda super yumuflak difl f rças kullan lmad d r. A z bak m nda kullan lan difl f rças n n a z içindeki bakterileri azaltmak amac ile belli aral klarla de ifltirilmesi, uygulanan bak m n etkinli inde önemlidir. Trombosit say s düflük ve difl eti kanamalar var ise, difller f rçalanmamal ve trombosit say s mm 3 alt nda ise bak mda difl ipi kullan lmamal d r. 26,27 Yap lan çal flmalarda, tedavi s ras nda özel a z bak m protokollerinin kullan m n n mukozit insidans n önemli derecede azaltt, oral mukozan n durumunu iyilefltirdi i ve oral komplikasyonlar n görülme s kl n azalt bildirilerek, 25 klinik olarak anlaml olmasa da yo un a z bak m protokolü uygulamas k s tl a z bak m protokolüne k yasla üstün bulunmufltur. 28 A z bak m nda en s k önerilen a z gargaralar serum fizyolojik, sodyum bikarbonat ve klorheksidin içeren a z gargaralar olmakla birlikte, 29 a z bak m n n hangi solüsyonla yap lmas gerekti ine veya hangi solüsyonun daha etkili oldu una yönelik literatürde tam bir görüfl birligi yoktur. 24,25 Ancak yap lan çal flmalarda a z bak m nda farkl solüsyonlar aras nda etkinlik aç s ndan fark olmad ifade edilmifltir. 16,30 Klinik uygulamada %0.9'luk salin solüsyonu, sodyum bikarbonat ve salin ve sodyum bikarbonat kar fl m (bir bardak kaynat lm fl so umufl suya 1 çay kafl tuz ve 1 çay kafl sodyum bikarbonat) ucuz ve ulafl lmas kolay ajanlar oldu undan a z bak m protokollerinde en s k kullan lan ajanlard r, ancak bunlar oral mukozit geliflim riskinin en az oldu u vakalarda tercih edilmelidir. 17,24 Kriyoterapi (A zda buz uygulamas ) Kryoterapi, a za buz parçac klar n n uygulanmas na dayal bir yöntemdir. Tedavi s ras nda a za al nan buz a z içindeki s n n düflmesine neden olarak, antineoplastik ajanlar n oral mukozaya ulaflmas n engelleyen lokal vazokonstrüksiyona neden olur. Bu da hastada mukozit geliflme riskini azaltmaktad r. 31 Yap lan iki randomize çal flmada özellikle bolüs 5-fluouracil e ba l geliflen oral mukozitlerin insidans n %50 azaltarak 32,33 etkili oldu u bildirilen bu yaklafl m n, 5- fluorouracil, edatrexate ve kemik ili i transplantasyon ünitelerinde yüksek doz melphalan ile tedavi alan hastalarda kullan m önerilmektedir (Tablo 4). K sa süreli ilaç uygulamas nda (5 fluorouracil gibi) etkili oldu u bildirilirken, uzun süreli kemoterapi infüzyonu uygulanan hastalarda etkinli i kabul edilmemektedir. 6,34 A zda buz uygulamas na, bolus 5-fluorouracil ve edartexate tedaviden 5 dakika önce bafllay p tedaviyi takiben 5-fluorouracil için 30 dakika ve edartexate için dakika boyunca devam edilmesi önerilirken, 6 yüksek doz melphalan (140 mg/m 2 ) alan hastalarda tedaviden 15 dakika önce bafllayarak, tedavi buyunca ve tedaviyi takiben 90 dakika boyunca devam edilmesinin etkin oldu u ifade edilmifltir. 35,36,37 Buna ek olarak a zda buz tutulmas n n mukozitleri önlemede etkinli ini de erlendiren bir meta-analizde, bu uygulaman n OR=0.3 CI ile bolüs 5- fluorouracil tedavisi s ras nda oral mukozitleri önlemede etkili oldu u kabul edilmifltir. 4 Literatürde özellikle 5-fluorouracil, edatrexate ve yüksek doz melphalan alan hastalarda etkinli i onaylanan oral kyoterapinin, yap lan bir çal flmada etoposide (Vepesid), platinol (Cisplatin),

96 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR A z Bak m Protokolü ÖNCES HAZIRLIK Kanser tedavisine bafllamadan önce tüm hastalar (özellikle kemik ili i transplantasyonu, lösemi tan s ile indüksyon/reindüksyon ve bafl-boyun radyasyon tedavisi alacak olan hastalar) difl hekimli ine difl muayenelerini ve gerekirse difl tedavilerini yapt rmas için yönlendirilmeli DE ERLEND RME Günde 1 kez A z De erlendirme Rehberi kullan larak yap lmal A IZ BAKIMI S kl k A z De erlendirme Rehberi puan na göre planlanmal : Puan 8 olan hastalarda a z bak m günde 3 kez yemeklerden sonra ve yatmadan önce yap lmal d r (yüksek doz methorexate alan, kemik ili i transplantasyonu olan ve önceden mukozit hikayesi olan hastalar gece uyanarak 1 kez a z bak m yapmas önerilmeli) Puan 8 14 aras nda olan hastalar 4 saatte bir a z bak m yapmal Puan 14 üstü olan hastalar 2 saatte bir a z bak m yapmal Difl F rçalama Standart tedavi alan hastalar difl f rçalamada yumuflak (soft) difl f rças kullanmal Kemik ili i transplantasyonu yap lan, lösemi tan s ile tedavi gören hastalar en yumuflak (supersoft) difl f rças n kullanmal Difl f rçalama kontrendike ise (trombosit say s mm 3 alt nda, difl eti kanamas veya periodontal hastal k var) difller f rçalanmamal a z temizli inde alkol içermeyen gargara kullan lmal Difl f rças s k aral klarla de ifltirilmeli Difl ipi kullan m Günde 1 kez kullan lmal Trombosit say s mm 3 alt nda olan hastalarda kullan lmamal 91 A z gargaras A z gargaras nda salin solüsyon (%0.9 luk NaCl) tercih edilmelidir. Hastan n iste ine ba l olarak bikarbonat, steril su, veya alkol içermeyen a z gargararalar alternatif a z gargaras olarak kullan labilir. Alkol içermeyen chlorhexadin mukozitlerin önlenmesinde kullan m önerilmemektedir, fakat difllerini f rçalamayan hastalarda dental karieslerin önlenmesinde kullan labilir. Hidrojen peroxide a z gargaras olarak kullan lmamal d r. Topikal fluorid (%0.1 solüsyonu veya %0.4 lük jel) Bafl-boyun kanseri tan s ile radyoterapi alan ve xerostomi olan hastalarda difl temizli i ve kariesleri önlemek için önerilmelidir Nemlendirici Gereksinime göre dudaklara veya oral kaviteye sürülmeli Topikal analjezik Lidocain, dephenhydramine, antacid ve/ veya sodyum bikarbonat içeren kar fl m gargaralar kullan lmamal Tek ajanl analjezik veya lidocaine tercih edilmelidir. mitomycin (Mitomycin-C) ve vinblastin (Velbe) alan hastalar n mukozit insidans n azaltmada da etkili olabilece i vurgulanm flt r. 38 Mukozitlerin önlenmesinde normal buz uygulamas standart bak m ve tadland r lm fl buz uygulamas ile karfl laflt r ld nda normal buz uygulamas n n standart bak ma k yasla daha etkili oldu u, normal buz (n=5) ve standar bak m (n=1) uygulayan hastalara k yasla tatland r lm fl buz uygulayan hastalarda (n=11) daha fazla bulant, duyarl l k ve bafl a r s yafland ifade edilmifltir. 39

97 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Mukoza Örtüleyicileri Mukoza iyileflmesini ve hücre yenilenmesini art rmak için kullan l rlar. Sükralfat süspansiyonu, prostoglandin E2, hidroksipropil selüloz film, polivinilpirrolidon/polivinilpirrolidon/sodyum hiyalüronat ve amifostin bu s n ftad r. Kullan mlar n k s tlayan en önemli engel, genifl çapl mukoza yüzeyini koruma etkinliklerinin olmay fl d r. Oral mukozitleri önlemede etkili olmad (OR=0.82 CI ) 4 bildirilen sükralfat n, a z kurulu unu, fibrozisi ve tat alma bozuklu unu hafifletti i gösterilmifltir. 17 Benzer etkiye sahip amifostinin mukozitleri önlenmedeki etkinli i genellikle bafl-boyun kanseri tan s ile kemoradyoterapi alan hastalarda farkl çal flmalar yap larak incelenmifltir. 40 Yap lan bir meta-analizde bu ajan n kemoterapiye ve radyoterapiye ba l geliflen grad 3 ve 4 mukozitleri önlemede etkili oldu u (OR=0.37 CI ) 4 ifade edilse de, kemoterapi hastalar ile yap lan iki çal flmada 41,42 etkili olabilece i, yap lan di er çal flmalarda ise etkili olmad bildirilmifltir. Bu nedenle bu konuda bir karar n oluflturulabilmesinin mümkün olmad savunulmufltur Antiseptik Maddeler Bu s n fta klorheksidin, hidrojen peroksit ve povidon-iyot yer al r. A z gargaras olarak chlorexadine nin oral mukozitleri önlemedeki etkinli i, en az %0.12 konsetrasyonunda de erlendirilmifl ve etkinli ine iliflkin farkl sonuçlar elde edilmifltir. Ancak klorheksidin nin kemoterapi ve radyoterapiye ba l mukozitleri önlemede etkinli ini de erlendiren bir metaanalizde bu ajan n etkili olmad (OR=0.7 CI ) 4 ifade edilse de, dental plaklar n birikimini önledi inden ve antifungal özelli e sahip oldu undan klinik uygulamada tercih edilen bir ajand r. 29 Salin solüsyon gargaralar ile karfl laflt r ld nda, klorheksidinin oral mukozitlerin fliddetini, bafllama zaman ve insidans azaltmada daha etkili olmad çift-kör ve plasebo kontrollü klinik çal flmalarda gösterilmifltir. 43 Hidrojen peroksit iyi bir debridman ajan olmakla birlikte, yeni oluflmufl granülasyon dokusuna zarar vermekte ve normal a z floras n n yap s n bozmaktad r. A zda kuruluk, yanma ve a r yapabilir ve mide bulant s na neden olabilir. Klinik olsarak kullan m yoktur. 24,43 Benzer flekilde povidon-iyot, antiseptik aktivitesine ve iyi tolere edilebilmesine ra men, granülasyon dokusu oluflmufl hastalarda kullan m önerilmemektedir. 24 Bafl-boyun tan s ile kemoradyoterapi alan hastalarla gerçeklefltirilen prospektif randomize bir çal flmada, povidone-iodine solüsyonun etkinli i steril su solüsyonu ile karfl laflt r lm flt r. 44,45 Yap lan bu çal flmalarda povidone-iodine solüsyonun mukozitlerin insidans n, fliddetini ve süresini azaltmada steril suya k yasla daha etkili oldu u gösterilmifltir, ancak potansiyel klinik de erinin görülebilmesi için konuyla ilgili çal flmalar gereklidir. 17,44,45 Antienflamatuvar Maddeler Papatya (kamomil) suyu, adaçay, tormentil ve rezene bu grupta kullan lan bitkisel maddelerdir. Papatya suyunun antibakteriyel, antiseptik etkisinden yararlan larak rematoid artrit tan s ile methotrexate tedavisi alan hastalarda geliflen mukozitlerin tedavisinde etkili oldu u bildirilen 46 bu ajan n, 5-fluorourasile ba l mukozitleri önlemedeki etkinli ini inceleyen çift kör, randomize klinik bir çal flmada etkili olmad saptanm flt r. 47 Topikal Analjezikler Topikal analjezikler de mukoza örtüleyicilerine benzer flekilde, yo un mukozitlerde yetersiz kalmaktad r. Bununla birlikte, küçük mukoza lezyonlar ndan kaynaklanan a r n n hafifletilmesinde yararl d rlar. 17 MASCC ve ISOO oral mukozitlere ba l geliflen a r n n de erlendirmesinin önemli oldu unu vurgulayarak, a z mukozas nda rahatlamay sa lamak için lokal anestetiklerin ve di er ajanlar n kullan labilece ini ifade etmektedir. 6,25 Lidocain ve

98 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR benzocaine gibi analjezik içeren a z gargaralar mukozite ba l a r n n kontrolünde yayg n olarak kullan lmaktad r, ancak yeterli düzeyde a r kontrolünü sa lamada yetersiz kald klar ndan ço u hasta paraneteral a r kesicilere ihtaç duymaktad r. Bunun yan s ra mukozitlere ba l a r n n kontrolünde çok say da opioid ajan kullan lm fl olmas na ra men, MASCC/ISOO a r kontrolünde PCA (hasta-kontrollü analjeziyi) önermektedir (Tablo 4). 6,10 Destek Maddeler Bu grupta A ve E vitaminleri, ß-karoten, allopurinol ve L-glutamin yer almaktad r. A ve E vitaminlerinin topikal yoldan uygunmas ve ß-karotenin parenteral uygulanmas n n, mukosit tedavisinde yararl etkilerinin oldu u bildirilmektedir. 17 Plasebo kontrollü, çift kör çal flmada allopurinol içeren a z gargaras n n mukozitleri önlenmede etkili olmad bildirilse de, fluorouracil e ba l mukozitleri azaltmada etkili olabilece i gösterilmifltir. 4,49 L-Glutamin, vücutta en çok bulunan aminoasitlerden olup büyüme ve intestinal ifllevin idamesi için vazgeçilmez bir diyet bileflenidir. Stomatotoksik kemoterapi alacak hastalara topikal yoldan uyguland nda, glutaminin, orta ve fliddetli oral mukositi %20 oran nda azaltt ve grade 0 mukosit insidans n %10 art rd ifade edilmifltir, 17 ancak yarar gösterilememifltir (OR=1.25 CI ) 4 ve klinik kullan m için mevcut çal flmalar yeterli de ildir. 17 Düflük Enerjili Helyum-Neon Lazer Tedavi Düflük enerjili Helyum-Neon lazer (Low-energy helium-neon laser) tedavisi yara iyileflmesini sa lamakta ve a r ve inflamasyonu azaltmaktad r. Kemik ili i transplantasyonu uygulanan hastalarda kemoterapiye ba l mukozitlerin fliddetini ve süresini azaltmaktad r. 50,51 Lazer uygulamas n n travmatik olmay fl uygulanmas n kolaylaflt rmaktad r. Bununla birlikte, özel ve pahal donan m gerektirir ve zaman al c d r Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri Oral mukozitlerin önlenmesi ve tedavisinde en s k kullan lan sitokin benzeri ajanlar ve büyüme faktörleri G-CSF, CM-CSF, KGF ve TGF-β3 tür. Koloni stimülan faktörler (CSF), kemik ili indeki progenitor hücrelerin mature kan hücresine dönüflmesi için gerekli olan hematopoeitik büyüme faktörleridir. Klinikte, Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) ve Granulosit-monosit koloni stimulan faktör (GM-CSF) genellikle kanser tedavisine ba l geliflen nötropenin önlenmesinde kullan l r. Oral mukozitlerin tedaviyi takiben nötropeni geliflme riskinin artt dönemde olufltu u bildirildi inden, G-CSF ve GM-CSF kullan m n n mukozitleri önlemede etkili olabilece ini düflündürmüfltür. 52 Bu nedenle bu konuda pek çok çal flma yap lm fl ve birbirleri ile çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir. A z gargaras olarak uyguland nda G-CSF ve GM-CSF içeren a z gargaralar n n kemoterapiye ba l mukozitleri azaltmada etkili olmad, 53,54 ancak mukozitlerin fliddetini ve süresini azaltmada etkili olabilece i 55,56 vurgulanm flt r. Kemoradyoterapi alan hastalarla yap lan bir çal flmada da CSF a z gargaras n n oral mukozitlerin fliddetini azaltmadan sadece mukozitlerin süresini k salt ifade edilirken, 57 baflka bir çal flmada bu konuya iliflkin olumlu sonuçlar elde edilmemifltir. 58 Bu hasta gruplar nda bu gargaralar n tedavi amac yla kullan m profilaktik kullan mla karfl laflt r ld nda ise sadece profilaktik kullan m nda baz olumlu sonuçlar elde edilmifltir. 59 Yüksek doz kemoterapi ile birlikte periferal kök hücre transplantasyonu alan hastalarda, GSF li a z gargaralar n n profilaktik 60 ve tedavi amaçla 61 kullan m n n ise etkili olmad bildirilmifltir. Buna dayanarak MASCC/ISOO oluflturduklar guideline da, daha önce kullan m n önermesine ra men, 2005 y l sonras nda transplantasyon ünitelerinde yap lan çal flmalarda CM-CSF a z gargaralar n n kullan m n n mukozitlerde etkili

99 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 94 olmad bildirildi inden, bu ünitelerde bu gargaralar n n profilaktik olarak kullan lm n önermemektedir (Tablo 4). 62 Subkutan olarak uyguland nda GM-CSF in mukozitlerin insidans n, fliddet ve süresini azaltt 63,64 ve profilaktik kullan mlar n n etkili oldu u 65 belirlenmifltir. Kemoterapi ve kemoradyoterapi alan hastalarda CSF lerin sistemik ve a z gargaras fleklinde kullan m n n oral mukozitleri önlemedeki etkinli ini de erlendiren bir meta-analiz çal flmas nda, CSF lerin oral mukozitleri önlemede sistemik olarak uyguland nda etkili oldu u (OR=0.53 CI ) bildirilirken, lokal olarak uyguland nda etkili olmad (OR=0.32 CI ) ifade edilmifltir. 4 Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü bir Faz III çal flmada, rekombinant human keranocyte growth faktor-1 (KGF-1) in (paliferminin) yüksek doz kemoterapi ve total vücut fl nlamas alan hastalarda geliflen mukozitleri önlenmedeki etkinli i de erlendirilmifltir. Kemoterapi ve total vücut fl nlamas ndan 3 gün öncesinden bafllanarak 3 gün sonras na kadar damardan uygulanan palifermin enfeksiyonu 60 μg/kg/gün plasebo ile karfl laflt r lm fl ve pelifermin alan hastalarda oral mukozitlerin insidans n n, fliddetinin ve süresinin anlaml derecede azald belirlenmifltir. 66 MASCC/ISOO, 2005 y l sonras nda elde ettikleri araflt rma sonuçlar na dayanarak oluflturduklar guideline da, yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli uygulanan hastalarda bu ajan n oral mukozitlerin önlenmesinde kullan m n önermektedir. 52 Transforming Büyüme Faktörü β3 ün, epitelial hücrelerin bölünmesini bask lad ndan, mukozitlerin insidans n n azalt lmas nda etkili olabilece i düflünülmüfltür. 52 Kemoterapiye ba l mukozitleri önlemede bu ajanla gerçeklefltirilen Faz I çal flmada olumlu sonuçlar elde edilmesine ra men, 76 çok merkezli yap lan baflka bir çal flmada etkili olmad bildirilmifltir. 67 Bu ajan n etkinli ini göstermek için daha fazla çal flman n yap lmas na ihtiyaç vard r. Günümüzde, oral mukozitleri önlenmek ve tedavi etmek amac yla pek çok çal flma yap lm flt r. Araflmalardan elde edilen sonuçlar farkl l k gösterdi inden, bu sorunun yönetiminde etkili olabilecek standart bir tedavi yaklafl m oluflturulmam fl ve bu sonuçlarda etkinli i gösterilen yaklafl mlar sadece tavsiye veya öneri baz nda kalm flt r. Bu nedenle, bu konuyla ilgili multidisipliner ekip yaklafl m benimsenerek klinik çal flma protokollerinin tasarlanmas, uygulanmas ve etkinli inin de erlendirilmesi etkin stratejilerin oluflturulmas nda yararl olacakt r. Antineoplastik tedavi alan hastalarda mukozit ve mukozite iliflkin belirtileri sürekli olarak izlemekten ve kay t kaydetmekten, mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde hastaya uygun giriflimleri planlamaktan ve hasta e itimini sürdürmekten sorumlu onkoloji hemfliresi, hastan n a z sa l n uygun de erlendirme araçlar n kullanarak izlemeli ve kan ta dayal verilere dayanarak Oral Mukozitleri De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas n kullanarak oral mukozitlerin yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamal d r (fiekil 2). HASTA E T M Hasta ve ailesinin e itimine tedavi karar n n al nmas ile bafllanmal ve tedavi boyunca devam edilmelidir. Tedaviye bafllamadan tüm hastalar ve özellikle risk grubunda yer alan hastalar, difl hekimli ine gönderilerek difl muayenelerini ve gerekirse tedavilerini yapt rmas için teflfik edilmelidir. Hasta ve ailesine tedavi s ras nda a z hijyenin ve yeterli beslenmenin sürdürülmesinin önemi aç klanmal d r. Oral mukozay de erlendirme rehberinin kullan m hasta ve ailesine ö retilerek, de erlendirmeden elde etti i puana dayanarak uygulamas gereken a z bak m protokolü ö retilmelidir. Hassasiyet, a r, k zar kl k ve difl eti kanamas gibi oral mukozitlere iliflkin belirti ve bulgular ö retilmeli ve tedavisinden sorumlu hemflire veya hekime hangi durumlarda baflvurmas gerekti i konusunda bilgilendirilmelidir. OM ye ba l a r hastalar n yaflam kalitesini olumsuz etkiledi inden, hastaya a r y azalt c önlemler hakk nda bilgi verilmelidir. A z tahrifl eden g dalar n al m önlenmeli, sert g dalardan kaç nmas ve yumflak

100 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR fiekil 2. Oral mukozitleri de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Tibbiye Hikaye A r Yutkunmada Zorlanma A zda kuruluk Tat almada de ifliklik K zar kl k Ülser veya lezyonlar Ödem Pseudomemran Oral al m Ses tonunda de ifliklik Mukozit Toksisite S n fland rmas Kemoterapi radyoterapi türü Alkol/sigara kullan m Di er ilaçlar (steroid, antikolinerjikler) Beslenme durumu Periodontal hastal k Tedavi öncesi dental muayene ve bak m Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 A r l ülser K zar kl k Lezyon olmaks z n hafif a r A r l k zar k Ödem Ülser Yiyebilir yutkunabilir Bölgesel pseudomembran A r l k zar k Ödem Ülser Parenteral beslenmeye ihtiyaç var Bütünleflmifl pseudomembran Ciddi ülser veya nekroz Besin deste ine ihtiyaç var Profilaktik entubasyon gerektirebilir Spontan kanama 95 Yönetim Yönetim Yönetim Yumflak difl f rças kullan lmal Difl ipi kullan lmal A z bak m nda %0.9 luk NaCl / NaHCO3 kullan lmal Nemlendirici uygulanmal S v ve g da al m sürdürülmeli ritanlar n kullan m engellenmeli Mukozay koruyucu ajanlar kullan lmal A z bak m s kl art r lmal : 2-4 saatte bir Difl f rçalama a r l ise bak mda yumflak aplikatörler kullan lmal A r var, trombosit ve lökosit say s düflük ise difl ipi kullan lmamal Mukozay koruyucu ajanlar kullan lmal A r kontrolünde topikal analjezikler kullan lmal ritanlar n kullan m engellenmeli Oral al m enteral veya parenteral beslenme ile desteklenmeli Gereksinime göre oral analjezik ve antibiotikler bafllanmal fiüpheli alanlardan kültür gönderilmeli Kemoterapi radyoterapi türü Alkol/sigara kullan m Di er ilaçlar (steroid, antikolinerjikler) Beslenme durumu Periodontal hastal k Tedavi öncesi dental muayene ve bak m Günlük izlem yap lmal Günlük izlem yap lmal Sorun çözüldü veya stabil Bak ma devam Mukozitler iyileflti Mukozitler kötüleflti Beck SL. Mucositis. n CH Yarbro, MH Frogge, M Goodman (Eds.) Cancer Symptom Management, 3rd Ed, Jones and Bartlett Publishers, Boston 2004, p.284.

101 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR g dalar tercih etmesi önerilmelidir. Ciddi mukozit oral al m azaltt ndan, hasta ve ailesine bu dönemde destek tedavi ve beslenmeye ihtaç olabilece i aç klanmal d r. Buna ek olarak, mukozit insidans n azaltaca ndan alkol ve sigara kullan m n k s tlayan sa l kl yaflam biçimi davran fllar önerilmelidir. Hasta A z Bak m E itim Protokolü Difllerini üstten, d fltan, içten dikkatli bir flekilde en az 90 sn. günde 2 kez (kahvalt dan sonra ve yatmadan önce) f rçalay n z. Difl f rçalama s ras nda a r olur ise sa l k uzman n n önerisi do rultusunda aplikatör kullan n z. Günde 1 kez difllerinin aras n temizlemek için difl ipi kullan n z. 30 sn. boyunca a z n z su ile çalkalay n z. Takma diflleriniz var ise, a z bak m ndan önce ç kart n z. Ç kan takma diflleri günde bir kez antiseptik solüsyon ile temizleyiniz. A r var ise ç kan takma diflleri kullanmay n z veya sadece yemek yerken kullan n z. Sigara ve alkol kullanmay n z. Tedaviden önce, s ras nda ve sonras nda afl r tuzlu, baharatl, asit içeren afl r s cak ve so uk besin maddelerini kullanmay n z. Yumuflak, a z içini tahrifl etmeyen g dalar tüketiniz. Bol s v içiniz. Proteinden zengin g da ile besleniniz. A da kuruluk var ise, a z tahrifl etmeyecek ve flekersiz g dalar tercih ediniz. Dudaklara nemlendirici sürünüz. A r, kanama ve rahats zl k hissederseniz sizi tedavi eden sa l k uzman n aray n z. Her gün fl n yeterli oldu u, büyük bir ayna kullanarak a zda oluflan de ifliklikleri resimlerde gösterildi i flekilde inceleyiniz. A zda k zar kl k, a r veya yara var ise hekime baflvurunuz. 96

102 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR KAYNAKLAR 1. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 100 (9 Suppl.): , Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer100 (9 Suppl): , Dodd MJ. The pathogenesis and characterization of oral mucositis associated with cancer therapy. Oncology Nursing Forum 31(4):5 11, Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 85(8): , Elting LS, Cooksley C, Chambers M, et al. The burdens of cancer therapy clinical and economic outcomes of chemotherapyinduced mucositis. Cancer 98, , Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): , Jones JA, Avritscher EB, Cooksley CD, et al. Epidemiology of treatment-associated mucosal injury after treatment with newer regimens for lymphoma, breast, lung, or colorectal cancer. Support Care Cancer 14(6): , Eilers J. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. Oncology Nursing Forum 31(4 Suppl.): 13 23, Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol 39: , Stonea R, Fliednerb MC, Smiet ACM. Management of oral mucositis in patients with cancer. European Journal of Oncology Nursing 9, S24 S32, Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. in Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds). Pittsburgh, Oncology Nursing Siciety, Goldberg SL, Chiang L, Selina N, et al. Patient perceptions about chemotherapy-induced oral mucositis: implications for primary/secondary prophylaxis strategies. Support Care Cancer 12: , Vokurka S, Bystrická E, Koza V, et al. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: a supplement of multivariate analysis to a randomized multicentre study. Support Care Cancer 14(9): , Chansky K, Benedetti J, Macdonald JS. Differences in toxicity between men and women treated with 5-fluorouracil therapy for colorectal carcinoma. Cancer 103: , Sonis, S.T. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews 4, , Dodd MJ, Facione NC, Dibble SL, et al. Comparison of methods to determine the prevalence and nature of oral mucositis. Cancer Practice 4, , Çubukçu ÇE, Baytan B, Günefl AM. Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel Yaklafl mlar. Güncel Pediatri 2: 52 55, National Cancer Institute. (2006, August). Common terminology criteria for adverse events [version 3.0]. Retrieved November 19, 2006, ctc_v30.html 19. World Health Organization. (1979). Handbook for reporting results for cancer treatment. Retrieved November 19, 2006, WCCNR: Assessing stomatitis; refinement of the Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR) stomatitis staging system. Can Oncol Nurs J 8: , Eilers J, Berger A, Petersen M. Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing Forum 15, , Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD001973, Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses J Dent Res. 85 (8): , Dalg çg, Karada A, Kuzu N. Kemoterapiye Ba l Geliflen Stomatitte Hemflirelik Bak m C. Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, 2 (2): 53 59, McGuire D, Correa M, Johnson J, et al. The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Supportive Care in Cancer 14: , Yoneda S, Imai S, Hanada N, et al. Effects of oral care on development of oral mucositis and microorganisms in patients with esophageal cancer. Jpn J Infect Dis. 60(1): 23 8, 2007.

103 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 27. Stricker CT. Evidenced based oncology oral care clinical practice guidelines: development, implementation and evaluation. Clinical Journal of Oncology Nursing 7 (2): , Borowski B, Benhamou E, Pico JL, et al. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomised controlled trial comparing two protocols of dental care. Eur J Cancer B Oral Oncol 30B(2): 93 7, Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, et al. Current practice and knowledge of oral care for cancer patients: a survey of supportive health care providers. Support Care Cancer 13: 32 41, Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 90: 39 47, Migliorati, C.A., Oberle-Edwards, L., Schubert, M. The role of alternative and natural agents, cryotherapy and/or laser for management of alimentary mucositis. Supportive Care in Cancer, 14: , Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracilinduced stomatitis. Eur J Cancer B Oral Oncol 30(B): , Mahood DJ, Dose AM, Loprinzi CL, et al. Inhibition of fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy. J Clin Oncol 9: , Edelman MJ, Gandara DR, Perez EA. Phase I trial of edatrexate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of dose-limiting mucositis by ice chip cryotherapy. Invest New Drugs 16: 69 75, Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Brief oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalan-induced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care in Cancer, 14, , Tartarone A, Matera R, Romano G, et al. Prevention of high-dose melphalan-induced mucositis by cryotherapy. Leukemia and Lymphoma, 46: , Aisa Y, Mori T, Kudo M, et al. Oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalaninduced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Support Care Cancer 13: , Karagözo lu S, Filiz Ulusoy M. Chemotherapy: the effect of oral cryotherapy on the development of mucositis. J Clin Nurs 14(6): , Nikoletti S, Hyde S, Shaw T, et al. Comparison of plain ice and flavoured ice for preventing oral mucositis associated with the use of 5 fluorouracil. J Clin Nurs. 14(6): , Bensadoun RJ, Schubert MM, Lalla RV, et al. Amifostine in the management of radiation-induced and chemo-induced mucositis. Supportive Care in Cancer, 14, , Buntzel J, Glatzel M, Kuttner K, et al. Amifostine in simultaneous radiochemotherapy of advanced head and neck cancer. Semin Radiat Oncol 12: 4 13, Martin LM, Moran A, Damour MD, et al. Amifostine (A) reduces acute mucosal toxicity of accelerated radiotherapy (ART) and Carboplatin (CBP) in locally advanced head and neck cancer (HNSC). ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 22(14S):5566, Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing, 24, , Adamietz IA, Rahn R, Bottcher HD, et al. Prophylaxis with povidone-iodine against induction of oral mucositis by radiochemotherapy. Support Care Cancer 6(4): 373 7, Rahn R, Adamietz IA, Boettcher HD, et al. Povidone-iodine to prevent mucositis in patients during antineoplastic radiochemotherapy. Dermatology 195 Suppl 2: 57 61, Mazokopakis EE, Vrentzos GE, Papadakis JA, et al. Wild chamomile (matricaria recutita l.) mouthwashes in methotrexateinduced oral mucositis. Phytomedicine 12(1 2): 25 7, Fidler P, Loprinzi CL, O'Fallon JR, et al. Prospective evaluation of a chamomile mouthwash for prevention of 5-FU-induced oral mucositis. Cancer 77: , Loprinzi CL, Cianflone SG, Dose AM, Etzell, et al. A controlled evaluation of an allopurinol mouthwash as prophylaxis against 5-fluorouracil-induced stomatitis. Cancer 65: , Porta C, Moroni M, Nastasi G. Allopurinol mouthwashes in the treatment of 5-fluorouracil-induced stomatitis. Am J Clin Oncol 17: , Barasch A, Peterson DE, Tanzer JM, et al. Helium-neon laser effects on conditioning-induced oral mucositis in bone marrow transplantation patients. Cancer 76: , Cowen D, Tardieu C, Schubert M, et al. Low energy helium-neon laser in the prevention of oral mucositis in patients undergoing bone marrow transplant: results of a double blind randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: , 1997.

104 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 52. von Bültzingslöwen I, Brennan MT, Spijkervet FK, et al. Growth factors and cytokines in the prevention and treatment of oral and gastrointestinal mucositis. Support Care Cancer 14(6): , Cartee L, Petros W, Rosner GL, et al. Evaluation of GM-CSF mouthwash for prevention of chemotherapy-induced mucositis: a randomised double-blind, dose-ranging study. Cytokine 7: , Van der Lelie H, Thomas BLM, van Oers RHJ, et al. Effect of locally applied GM-CSF on oral mucositis after stem cell transplantation: a prospective placebo-controlled doubleblind study. Ann Hematol 80: , Hejna M, Köstler WJ, Raderer M, et al. Decrease of duration and symptoms in chemotherapy-induced oral mucositis by topical GM-CSF: results of a prospective randomised trial. Eur J Cancer 37(16): , Ibrahim EM, Al-Mulhim FA. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on chemotherapy-induced oral mucositis in non-neutropenic cancer patients. Med Oncol 14: 47 51, Bez C, Demarosi F, Sardella A, et al. GM-CSF mouthrinses in the treatment of severe oral mucositis: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 88: , Sprinzl GM, Glava O, de Vries A, et al. Local application of granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) for the treatment of oral mucositis. European Journal of Cancer, 37, , Mantovani G, Massa E, Astara G, et al. Phase II clinical trial of local use of GM-CSF for prevention and treatment of chemotherapy- and concomitant chemoradiotherapy-induced severe oral mucositis in advanced head and neck cancer patients: An evaluation of effectiveness, safety and costs. Oncology Reports 10: , Dazzi C, Cariello A, Giovanis P, et al. Prophylaxis with GM-CSF mouthwashes does not reduce frequency and duration of severe oral mucositis in patients with solid tumors undergoing high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation rescue: A double blind, randomized, placebo-controlled study. Annals of Oncology 14: , Thieblemont C, Dumontet C, Saad H, et al. Amifostine reduces mucosal damage after high-dose melphalan conditioning and autologous peripheral blood progenitor cell transplantation for patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplantation, 30: , Cheng KK, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in pediatric patients treated with chemotherapy: A randomized crossover trial comparing two protocols of oral care. European Journal of Cancer, 40, , Chi KH, Chen CH, Chan WK, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on oral mucositis in head and neck cancer patients after cisplatin, fluorouracil, and leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol 13: , Rosso M, Blasi G, Gherlone E, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on prevention of mucositis in head and neck cancer patients treated with chemo-radiotherapy. J Chemother 9: , Rossi A, Rosati G, Colarusso D, et al. Subcutaneous granulocytemacrophage colony-stimulating factor in mucositis induced by an adjuvant 5-fluorouracil plus leucovorin regimen. Oncology, 64, , Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. New England Journal of Medicine 351: , Foncuberta MC, Cagnoni PJ, Brandts CH, et al. Topical transforming growth factor-beta3 in the prevention or alleviation of chemotherapy-induced oral mucositis in patients with lymphomas or solid tumors. J Immunother 24(4): , Beck SL. Mucositis. in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds.) Cancer Symptom Management, 3rd Ed, Boston, Jones and Bartlett Publishers, 2004, pp

105 100

106 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR D YARE Yard. Doç. Sevinç KUTLUTURKAN Gazi Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ANKARA G R fi Kanser, dünyada ve ülkemizde görülme oran giderek artan önemli bir sa l k sorunudur. Kanserin tedavisinde; kemoterapi, radyoterapi, cerrahi, biyoterapi ve kemik ili i transplantasyonu yöntemleri kullan lmaktad r. Kanserin en temel tedavi yöntemleri aras nda yer alan kemoterapide kullan lan ilaçlar, kanserli hücrelerin geliflmesi ve ço almas n önlemek amac yla kullan lmaktad r. Ancak bu ilaçlar baz yan etkilere de neden olabilmektedir. 1,2 Kemoterapiye ba l geliflen yan etkiler kullan lan ilac n türüne, dozuna, hastal n türüne göre de ifliklikler göstermektedir. Bu yan etkilerden birisi diyaredir. 3,4 Kemoterapi verilen hastalar n yaklafl k %75 inde diyare olufltu u belirtilmektedir. Diyarenin süresi ve fliddeti, kemoterapi de kullan lan ilaca, dozuna ve uygulama s kl na göre de iflmektedir. 5 D YARE TANIMI Diyare, ba rsak hareketlerinin frekans nda (günde 2-3 kezden daha fazla olmas ) ve s v içeri inde art fl olmas ile birlikte miktar olarak gaita a rl n n 200 g/gün ün üzerinde bulunmas fleklinde tan mlanmaktad r D YAREN N SINIFLANDIRILMASI Diyare bafllang ç ya da süresine göre akut ya da kronik olarak s n fland r lmaktad r. Akut diyare, tipik olarak saat içinde bafllar ve uygun müdahalelerle 7-14 günde düzelme gösterir. Kronik diyare ise neden olan faktöre ba l olarak 2-3 haftadan daha uzun süre devam eder. 3 NS DANS Kanser ya da kanser tedavilerine ba l geliflen diyare, yaflam tehdit edici sonuçlar na ba l olarak önemli bir sorundur. leri kanser hastalar nda tahmin edilen insidans yaklafl k %10 oran ndad r. Kanserle iliflkili diyare yüksek insidansa sahiptir. Bu oran n karsinoid tümörlerde %80 in üzerinde, VIPomalarda %30 un üzerinde, kemik ili i transplantasyonu yap lan hastalarda %40 n üzerinde, abdominal-pelvik alana radyoterapi uygulanan hastalarda %20-%49, Fluoropyrimidine ve Irinotecan (CPT-11) ile tedavi edilen hastalarda %50-80 aras nda de iflti i belirtilmektedir. 3 Diyare, hasta üzerinde fiziksel etkilerinin yan s ra tedavi sonuçlar n etkiler. Antineoplastik ilaç dozunda azalma, ilaç uygulamas n n geciktirilmesi ya da ara verilmesi gibi istenmeyen etkilere yol açabilir. Diyare s kl kla klinik uygulamalarda doz azalt m na neden olmaktad r. laç ve radyasyon dozunun azalt lmas ya da geciktirilmesi geçici olarak diyareyi düzeltebilir. Ancak bu durumda antineoplastik ilaca karfl duyarl k azal r ve ilac n tedavi edici etki düzeyi s n rland r ld için tümöre karfl cevab negatif olarak etkiler. 3,7

107 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 102 Diyarenin Etiyolojisi ve Fizyopatolojisi Gastrointestinal sistemin bafll ca görevi besinleri sindirmek, absorbe etmek ve suyun toplanmas ve emilimini sa lamakt r. Üst gastrointestinal sistemin primer fonksiyonu (Örne in: a z, özefagus, mide) sindirimdir. Sindirim sistemi, sinirsel aktivite ve koordineli kaslar n kompleks düzeni ile fonksiyonlar n yerine getirir. Mide içindeki besinlerin varl bu aktiviteyi bafllat r ve belirli gastrik, pankreatik ve safra sekresyonlar n n sal n m n uyar r. Birkaç saat içinde mide kapsam içeri i ince ba rsaklara geçer ve ço u besin ve s v lar burada emilir. nce ba rsaklardaki villiler önemli elektrolitlerin ve suyun emilimini sa lar. S v, demir, kalsiyum, folat, ya lar, proteinler, karbonhidratlar ve fleker ile birlikte inceba rsa n proksimal k sm nda emilir. 6-9 saat sonra ba rsak içeri indekiler kolona girer. Besinlerin sindirimi ya da stres ve aktiviteyle uyar lan ritmik peristaltik dalgalarla oluflan kolon kas kontraksiyonlar, kolon yoluyla gayta içeri inin fiziksel hareketinden sorumludur. Kas aktiviteleri ile pasajdaki gayta kapsam, kapat lan glottise karfl diyafragman n kontraksiyonu, abdominal kaslar n gerilmesi, pelvik zeminin gevflemesi ile de iliflkilidir. Rektumda biçimlenmifl gayta varl acil defekasyonu uyar r. Ayr ca ba rsaklar n normal fizyolojik fonksiyonu, hem ince ba rsak hem de kal n ba rsaktaki dengeli sekresyon ve absorbsiyonu içeren transport mekanizmalar na (absorbsiyonla ilgili) ba l d r. Bu sekresyon ve absorbsiyonu içeren transport meknizmalar ndan birinde ya da ikisinde olan anormallikler, ba rsa n absorbe etme kapasitesini total s v volümü ve elektrolitler aflt için ba rsak absorbsiyonu ve sekresyonu aras ndaki dengeyi bozar ve bunlar n sonucunda diyare geliflir. Bu temel meknaizmalar, iki primer anormallik meydana getiren mekaniksel ve biyokimyasal faktörler taraf ndan etkilenebilir. Artm fl sekresyon, ba rsak lümenindeki su ve klorid difüzyonu için gerekli iyon transport sürecinin afl r uyar lmas na ba l geliflir. Bu afl r uyar lma belirli kimyasal uyaranlar içeren nörotransmiterler, inflamatuar mediatörler, bakteriyel enterotoksinler ve ba rsak kapsam n içeren biyokimyasal uyar lar n sonucunda geliflir. Yetersiz absorbsiyon ba rsak villuslar ndaki defektler, ba rsak lümenindeki ozmotiksel-madde aktivetesi ya da ba rsak hipermotilitesine ba l geliflir. 3,7 Kanserli hastalarda diyarenin gelifliminde etki eden bafll ca faktörler aras nda barsak nörolojik fonksiyonu, mukozal bütünlük, motilite, absorptif kapasite yer almaktad r. Kanser hastalar nda birden fazla mekanizman n etkilenmesi söz konusudur. 3,6,7 KANSERL HASTALARDA D YARE NEDENLER Kemoterapiye ba l diyare Ozmotik diyare Cerrahi Sekretuar diyare Enflamatuar hasar laçlar Paraneoplastik sendromlar 6 Kanserle ilgili diyare kompleks ve multifaktöriyel kliniksel bir problemdir ve birçok spesifik ve nonspesifik rastlant sal faktörler taraf ndan meydana gelen absorbsiyon ve sekresyon süreci aras nda dengesizlik sonucu geliflir. Diyarenin kanserli hastalarda direkt olarak geliflme nedeni kansere ba l ya da tedaviye ba l d r. ndirekt nedenleri ise al nan diyetteki de ifliklikler, enfeksiyonlar, hormonal dengesizlikler, sindirim ve absorbsiyon bozukluklar, inflamasyon süreci ve farmokolojik manipülasyondur. Kanserle ilgili diyareyle iliflkili tan mlanan patofizyolojik mekanizmalar, 1) ozmotik aktivite 2) malabsorbsiyon (emilim bozuklu uyla) 3) salg yla/sekresyonla

108 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 4) inflamasyona cevap olarak geliflen eksudayla ve 5) dismotilite ve 6) kemoterapi tedavisiyle iliflkili olarak geliflir. Ozmotik aktivitenin nedeni intestinal hemoraji ve hiperozmalar maddelerin sindirimidir. Malabsorbisyona enzim eksiklikleri, membran permeabilitesini de ifltiren mukozal de ilifliklikler vb. neden olabilir. Endokrin tümörler, enterotoksin üreten patojenler vb. hipersekresyona neden olabilir. Eksudatif nedenler aras nda ise ba rsak mukozas na radyasyon uygulanmas, f rsatç enfeksiyonlar vb. olarak belirtilmektedir. Narkotikler, ba rsak sendromu gibi kliniksel nedenler dismotiliteye neden olabilir. 3 Kemoterapinin neden oldu u diyarenin patofizyolojisi komplekstir. Kemoterapiye ba l geliflen diyarenin nedeni, barsakta aktif olarak ço alan yüzeyel tabakan n hasarlanmas sonucu barsaktan emilimi sa layan yüzeyin yok olmas d r. Gastrointestinal yol boyunca afl r s v ve elektrolit sekresyonu ve ba rsak absorbsiyonunda bozulmay kapsayabilir. Bu bozulmalar direkt olarak biyokimyasal toksisiteden ve gastrointestinal yolun h zl bölünen crypt hücrelerin ölümünden kaynaklanabilir. Bu salg lay c özelli i olan immatür crypt hücrelerinin oran nda art fla yol açar. S v y absorbe etme rolü olan intestinal villuslar n zarar görmesi sonucu s v sekresyonu ve absorbsiyonu aras nda dengesizlik geliflir. Bunun yan nda inflamasyon geliflirse hastada s v sekresyonunu ilave olarak uyaran sitokinler, lökotrenler, prostaglandinler gibi sekresyon faktörlerinin sal n m na neden olur. Kemoterapiye ba l diyarenin primer olarak kemoterapi ilac n n verilmesinden sonra saat içinde tipik olarak geliflti i belirtilmektedir. 7 D YAREYE NEDEN OLAN BAfiLICA KEMOTERAP AJANLARI Diyare bireyin yaflam kalitesini anlaml olarak olumsuz etkileyebilir. Diyare, fiziksel (bireyin rahatl k ve performans düzeyinin azalmas vb.) ve psikolojik pek çok soruna (hasta ve ailelerinin kifliler aras iliflkilerinin de iflmesi vb.) neden olmaktad r. Kanser hastalar n n tedavisinde pek çok kemoterapötik ajan kullan lmas ile birlikte, genellikle Tablo 1 de yer alan kemoterapötik ajanlar n diyare ile iliflkili oldu u bildirilmektedir Tablo 1. Diyareye neden olan kemoterapötik ajanlar Kemoterapi ajanlar ya da kombinasyonlar fiiddetli (Garade 3/4) toksiteleri Capecitabine (5-FU prodrug) Diyare, yaklafl k %30 Capecitabine (5-FU prodrug)/oxaliplatin Diyare, bulant, kusma UFT (5-FU prodrug)/lv Diyare, mukozit, bulant, kusma S-1 (5-FU prodrug) Lökopeni, diyare nfuzyonal (5-FU (vs bolus) Diyare, %12-21 Irinotecan/oxaliplatin Diyare %20 Oxaliplatin+ infuzyonal 5-FU/LV Diyare %11 K saltmalar: 5-FU, 5-fluorouracil; UFT, ftorafur plus uracil; LV, leucovorin; S-1, ftorafur plus 5-chloror-2,4-dihydroxypyridine plus potassium oxonate. Birey, diyare geliflebilece i düflüncesi içerisinde yemek yememe davran fl içerisinde bulunabilir. Yemek yememeye ba l olarak bireylerde malnutrisyon ve dehidratasyon geliflti i belirtilmektedir. Bunun d fl nda hastada inkontinans ya da elbisenin kirlenece i korkusuna ba l emosyonel stres görülebilir ve bu durum hastan n sosyal iliflkilerini olumsuz etkileyebilir. S k noktürnal gayta sorunu da hastada yorgunluk ve uyku paterninde de iflikli e yol açabilir. Ayr ca birey iflten ayr lma gibi sorunlarla da karfl laflabilir. Kronik diyareli baz bireyler ba rsak

109 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR hareketlerini düzenlemeye yard mc olmak için yaflam stillerini ve diyet davran fllar n de ifltirebilir. Baz bireylerde de diyare nedenli seksüel yak nl ktan kaç nma, al fl k olmad klar çevrede yemek yememe, aktivite-sporla ilgili u rafl lar n k s tlama görülebilir. Bireylerde sosyal izolasyon, beden imaj nda de iflim ve kendine sayg da azalmaya ba l depresyon, anksiyete, malnütriyon, seyahatlerin s n rlanmas, bak m vericinin yükünde artma gibi sorunlara neden olabilmektedir. fiiddetli diyare; a r, zay fl k, laterji, kilo kayb, dehidretasyon, elektrolit dengesizli i, böbrek yetmezli i gibi fiziksel sorunlara da yol açabilmektedir. Tüm sorunlar tedaviye uyumsuzluk ve istenilmeyen tedavi sonuçlar ve yaflam kalitesinde bozulmaya yol açabilmektedir. 3,7 Diyarenin bireyde neden oldu u bu sonuçlar; etkili bir semptom yönetimi için diyarenin de erlendirilmesi ve yönetiminin/kontrolünün sa lanmas n n önemini göstermektedir. 3 D YAREN N DE ERLEND R LMES Diyareli hastada d flk laman n bafllang c, süresi, özelli i, miktar, birlikte gaz, kramplar, kar n fliflli i, son barsak bölgesinde soyulmalar ve hemoroid varl, anüs ve çevresinin durumu, idrar miktar, a zdan s v ve elektrolit al m konusunda veri toplanmas gerekti i vurgulanmaktad r. 3,5,7,8 Diyareyle ilgili hastadan al nmas gerekli bilgiler objektif ve subjektif verileri ve hastadan al nan öyküyü içerir. 3,5,7,8 104 Subjektif veriler Efllik eden semptomlar (atefl, kar n a r s, tenesmus, bulant, kusma, bafl dönmesi, laterji) Müköz membranlar nda kuruluk Objektif veriler Günlük gayta bafllang c, süresi Gayta rengi, miktar, süreklili i Dehidratasyon de erlendirmesi (24 saatlik ald ç kard, günlük diyet izlenmesi, aktivite düzeyi, kilo kayb ) Noktürnal diyare Rektal kanama Hastadan Al nan Öykü Al nan kemoterapi tipi Abdomene radyasyon alma durumu Ba rsak diversiyonu (kolostomi/ileostomi) varl Araflt r lan protokol Son seyahat Atefl, stomatit,gastrit durumu Kullan lan ilaçlar Ba rsak al flkanl Enteral tüp beslenme durumu G S enfeksiyonu ve kemik ili i transplantasyon durumu.

110 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR OBJEKT F DE ERLEND RME Ç N National Cancer Institute taraf ndan önerilen toksisite skalas kullan l r (Tablo 2). 8 Neden aç k de ilse, gaita incelemeleri (c. Diffisile, staf, campylobacter, candida) yap labilir. Tablo 2. Kanserli hastalarda diyarenin de erlendirilmesinde NCI n n toksisite kriterleri 8 Grad Diyare <4 defekasyon/gün art fl 4-6 defekasyon/gün veya nokturnal >7 defekasyon/gün veya inkontinans; parenteral destek gereksinimi Yo un bak m gerektiren fizyolojik de ifliklikler; hemodinamik kollaps D YAREYLE L fik L -KANSER TEDAV S N N OPT MAL DE ERLEND RME KR TERLER Gayta tutarl l n örneklerle derecelendirme S v gayta volümle ölçülür/de erlendirilir Kramp, abdominal a r, acil tuvalete gitme iste i olma durumunu de elendirme Diyarenin bafllang c, süresi ve efllik eden semptomlar Peri anal ya da peristomal deri bozulmas varl ya da yoklu u Hasta kendi bak m n ve giriflimlerin etkisini rapor eder (örne in, günlük tutar vb.) Yaflam kalitesi de erlendirmeleri (fonksiyon kapasitesi üzerindeki etkisi gibi) HASTANIN H DRASYON DURUMUNU BEL RLEMEDEK KL N K KR TERLER Susuzluk düzeyi Ven dolgunlu u Deri turgoru Mukozal nem derecesi (konjektivalar, dudak, dil ve oral mukoza) Yaflam bulgular Ald ç kard karfl laflt rmas drar dansitesi/ozmoloritesi 3 SEMPTOM YÖNET M Uzman multidisipliner ekip taraf ndan kemoterapinin neden oldu u diyarenin tedavisini içeren rehber gelifltirilmifltir. Bu rehber, kemoterapi alan tüm hastalarda yan etki olarak diyare geliflebilece ini ve herhangi bir fliddetteki diyarenin yak ndan takip edilmesi, dan fl lmas ve agresif olarak tedavi edilmesi gerekti ini belirtmektedir. Bu rehberde, diyet de ifliklikleri ile çözümlenemeyen diyarenin tedavisinde/farmokolojik yaklafl m nda bafllang çta opioid loperamid tavsiye edilir. Agresif opioid loperamid tedavisine ra men devam eden ishalin tedavisinde ise, afl r sekresyonu azaltan somastostatin analogue octreotide gibi farmolojik tedaviden yararlan lmaktad r. 9

111 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 2004 y l nda, kemoterapinin neden oldu u diyarenin yönetiminde standartlar belirlenmifltir ve amac n diyarenin volümünü azaltmak, agresif dehidretasyonu tedavi etmek, nötropeninin efllik etmesi ya da semptomlarda direnç olursa antibiyotik kullanmak oldu u belirtilmifltir. Yüksek doz loperamide tedavisi diyarenin tedavisinde tavsiye edilmektedir. Loperamid bafllang çta 4 mg daha sonraki 12 saate kadar her 2 saatte bir 2 mg verilir. Gece süresince her 4 saate 4 mg olacak fleklinde verilebilir. Loperamid tedavisine dirençli vakalarda, Octreotide (subkutanöz olarak bafllang çta μg) verilir ve gerekirse bu doz art r l r, budesonide ya da kodein türevlerinin hastalar için kullan lmas gerekir. 10 Antienflamatuar ajanlardan Thalidomide nin de diyaredeki etkisi araflt r lm flt r. Bu ilaç glutamik asit türevidir ve multiple myelomay içeren, hematolojik durumlar ve fliddetli malignent hastal klar tedavi etmede kullan lmaktad r. Her 21 gün irinotecan (300 mg/m 2 ) ile kombine flekilde her gün 400 mg Thalidomide nin verilmesi sonucu 15 metastatik kolorektal kanser hastas nda yap lan çal flmada, grade 3 4 diyare görülmedi i saptanm flt r. 10 Özetlenecek olursa; Konservatif yaklafl m Nedenin ortadan kald r lmas Kafein, alkol, süt ürünleri, ya l yiyeceklerden kaç n lmas Semptomatik tedavi Oral glukoz elektrolit solusyonlar Bizmut subsalisilat (enfeksiyöz diyare) 106 Simetikon (gaza ba l intestinal distansiyon) PG E inhibitörleri Salisilat, indometazin (sekretuar diyare) Opioids Loperamid, diphenoxylate Oktreotid Etyolojiye yönelik tedaviyi içerir. 6 Diyare Tedavisinde Opioid Kullan m Kullan lan Opioidler Loperamid Loperamid 2 mg Diphenoxylate hidroklorid Lomotil (2.5mg DH+0.025mg Atropin) 6 Opioidler transit zaman n uzatt klar ndan barsaktan su absorpsiyonu artar. leoçekal tonusu art r r, defekasyon refleksini ve anorektal sfinkter relaxasyonunu inhibe ederler. Loperamid bu grup içinde yan etkileri az olan ve antidiyarel/analjezik oran en yüksek olmas nedeniyle genellikle ilk tercih olarak belirtilmektedir. Kan beyin bariyerini geçmez. Loperamidin etkisini potansiyelize etmek amac yla Enkephalinaz inhibitörü Acetorphan da KBD tedavisinde araflt r l yor. Diyarede terapötik profili iyi olan di er bir ajan Difenoksilatt r. 20 mg/gün al nan dozda analjezi ve sedasyon pek beklenmemektedir. 6

112 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Kontrendike olduklar durumlarda kullan lan ilaçlar Oktreotid Sandostatin 0.1 mg Sandostatin LAR mg Somatostatin analogu Endokrin ve ekzokrin sekresyonun potent inhibitörü kullan l r. Endokrin ve ekzokrin sekresyonun potent inhibitörü endokrin tümörlerin ve kemoterapinin yol açt diyarede oldukça etkindir. Oktreotid fliddetli diyarenin tedavisinde oldukça etkin, siklik tetradekapeptid somatostatinin 8 aminoasid yap s nda analogudur. nhibisyon, spesifik hücre yüzey reseptörlerine ba lanarak gerçeklefliyor. 6 Kemoterapinin neden oldu u ishal geliflen pankreatomi ya da gastroktomi yap lan malignensili hastalarda, ekzokrin pankreas yetmezli i araflt r lmal d r. Bu hastalarda pankteatik enzimlerin d flar dan verilmesi gerekebilir. 9 NON-FARMAKOLOJ K YAKLAfiIMLAR Nonfarmakolojik giriflimler içinde diyet düzenlenmesi, s v ve elektrolit verilmesi ve deri bak m yer almaktad r. 3 Diyareyle ilgili diyet düzenlemesinde; 107 Baharatl, çi sebze, a r hamur iflleri, k zarm fl g dalar, gazl içecekler, gaz oluflturan g dalar, kafein içeren besin ve içecekler, alkol, çikolata, baharatl ve ac l yemekler, sar msak, hardal turflu ve alkollü içecekler gibi sindirim sistemini tahrifl edecek besinlerin diyetten kald r lmas, Yüksek kalorili ve potasyum aç s ndan zengin g dalar; peynir, yumurta, hafllanm fl patates, pirinç lapas, makarna, muz, fleftali, tuzlu ayran, yo urt al nmas, Her gün d flk ile kayb n yan nda günlük idame s v n n a zdan al nabilmesidir. Vücudumuz için gerekli elektrolitlerin yerine konulmas (özellikle sodyum ve potasyum) önemlidir. En az ndan 3 litre s v al nmal d r. S v ihtiyac için sudan baflka et suyu, elma suyu, üzüm suyu, aç k çay, ayran gibi s v lar da al nmal d r. S v lar oda s cakl nda ve yavafl içilmelidir. Kola gibi gazl içecekleri içmeden önce gaz ç kart lmal d r. Kafeinli ve karbonatl içeceklerden, üzüm pekmezinden, kahve, koyu çay, alkol, tütün ve tatl lardan uzak durulmal d r. Az ve s k beslenmek, afl r s cak ve so uk besinlerden kaç nmak, süt flekeri laktoza dayan ks zl k durumlar nda süt ve ürünlerini besine dahil etmemek gereklidir. Ancak a zdan al namayan ve ishalin devam etti i dönemlerde mutlaka damardan yeterli s v takviyesi gereklidir. E er ishal günde 6-8 kereyi aflar ve 2 günden fazla sürerse ve kar nda kramp tarz a r lar n z 2 günden fazla sürerse doktora bildirilmelidir. 9,11,12

113 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 108 Kanser hastalar için di er yaklafl mlar Kanser hastalar nda di er kullan m düflünülenlerden probiotiklerin diyareyi azaltmadaki yarar, radyasyona ba l geliflen diyarede de bir çal flma ile gösterilmifltir. Özellikle hydrolyzed guar gum un irritabl ba rsak hastal olan hastalarda ve total enteral beslenme alan hastalarda diyareyi azaltt gösterilmifltir. 9 Bir amninoasit olan glutaminin kemoterapiye ba l geliflen diyarenin azalt lmas nda yard mc oldu u de erlendirilmifltir. Kemoterapi ilaçlar ndan 5-FU nun neden oldu u ishalde oral glutamine (18 g/gün) nin koruyucu etkisi olabildi i bir çal flmada gösterilmifltir. Bununla birlikte pelvik radyasyon süresince düflük doz glutamin (günde iki kez 4 gr) al n m n diyareyi azaltmada baflar s z oldu u bir çal flmada gösterilmifltir. 9 Glutamin, gastrointestinal sistemin h zl geliflen hücreleri için primer enerji kayna d r. Kemoterapi süresince glutamin suplementasyonunun, antineoplastik ilaçlar n yol açt gastrointestinal yararlar azaltt gösterilmifltir. Özellkle 5-FU ve methotrexaten gibi kemoterapi ilaçlar n n yaratt a r iltihabi durumu azaltmaktad r. Muscaritoli ve arkadafllar n n yapt vaka-kontrol çal flmas nda, kemoterapiden 3 gün önce bafllan p, ortalama 18 gün boyunca günde 3 kez olmak üzere 6 gr glutamin verilmifltir. Sonuç olarak, vakalarda oluflan ishalin süresi ve ciddiyetinin azald görülmüfltür. Glutaminin kemoterapi ve radyoterapi alan kanser hastalar nda mukozay korudu u ve diyareyi önledi ine iliflkin çal flmalar bulunmakla beraber henüz tart flma aflamas ndad r. 13 Bal k ya ve COX2 inhibitörlerinin kemoterapi tedavisinin (irinotecan) diyarereyi kontrol etmedeki etkinli i tavflanlar ve fareler üzerinde ve kolorektal kanserli hastalarda yap lan deneysel çal flmalarda gösterilmifltir. Bal k ya n n içindeki Omega-3 ya asitleri anti inflamatuar özellik tafl maktad r. Bu ajanlar n intestinal zarar önledi i, ba rsak mukozas n korudu u ve bu koruyucu etkilerinin ise prostaglandinlerin arac l k etmesi ile sa land düflünülmektedir. 10 Diyare gibi toksik etkilerden sorumlu genlerin belirlenmesiyle ilgili genetik çal flmalar da yap lmakta ve devam etmektedir. 10 D YAREDE D ER YAKLAfiIMLAR Andersan ve arkadafllar n n yapt çal flmada, kemoterapi tedavisini ayaktan alan hastalar n bulundu u hemotoloji kliniklerinde ya da onkoloji klini ine kabul edilen 54 hastada (kemoterapi alan kanser hastalar nda) çok boyutlu egzersiz program n n a r, diyare, yorgunluk gibi yan etkiler ve semptomlar üzerinde 6 haftal k mulltidisipliner egzersiz programlar n n etkisine bak lm flt r. Hastalarda 6 hafta boyunca görülen semptomlar /yan etkiler kaydedilmifltir. Öncelikle hastalarda görülebilecek olas semptonlar /yan etkileri hastalardan günlük olarak kaydetmeleri ve skalada yer alan 0-4 aras skorlar 6 hafta boyunca iflaretlemeleri istenmifltir. 6 haftal k multidisipliner egzersiz program : dayan kl l k/direnç ve sa l k (= resistence ve fitnees) e itimi, masaj, gevfleme ve beden fark ndal k e itimini içerir. Hastalara yapt r lan bu egzersizler yüksek yo unlukta ve düflük yo unlukta egzersizler olarak grupland r lm flt r. Yüksek yo unlukta egzersizler resitence ve fitness egzersizleridir. Bunlar s nma egzersizleri, denge koordinasyon e itimi (a rl k kald rma, top oynama, koflma, bisiklet sürmedir. Düflük yo unlukta fiziksel egsersizler gevfleme egzersizlerini (progresif gevfleme egzersizleri), masaj ve beden fark ndal e itimini içerir. Beden fark ndal e itimi, dengekoordinasyon, duyular n temel bilgisi ve integrasyonu üzerine odaklan r. 14 Hastalara yapt r lan 6 haftal k egzersiz e itimi fizyoterapist ve e itimli uzman bir hemflire taraf ndan yapt r lm flt r. Bu e itim program n n hastalar n a r, diyare, yorgunluk, gibi tedaviye ba l geliflen semptomlar nda azalmaya neden oldu u bu çal flmada saptanm flt r. 14 Ça dafl radyasyon ve cerrahi yönetim yaklafl mlar nda kullan l r. Çünkü radyasyon ya da kanserle

114 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR ilgili cerrahi müdahalelerde anotomik olarak ba rsaklar n etkilenmesi ve buna ba l diyare geliflebilir. Hastalara uygun pozisyon verilerek, anatomik blokaj sa lanarak sa lam dokunun etkilenmesi önlenebilir. Ayr ca do ru dozda tedavinin verilmesinde ve normal dokunun zarar görmemesinin ayarlanmas nda bilgisayardan yararlanma yoluyla anatomik blokaj yoluyla koruma sa lanabilinir. 3 ONKOLOJ HEMfi RES N N KEMOTERAP YE BA LI GEL fien D YAREL HASTADA BAfiLICA YAPACAKLARI: Hastan n öncelikle ba rsak boflalt m al flkanl, s kl, gayta volümü, özelli i, ald, ç kard s v miktar belirlenmeli, Dehidratasyon belirtileri var m, kilo de iflikli i var m? Sosyal aktivitelerinde de ifliklik var m, seyahat edebiliyor mu? Kulland ilaçlar, ald bitki, çay, vitamin, tamamlay c tedaviler vb. araflt r lmal. Hemflire hastan n abdominal perianal, periostomal fiziksel muayenesini yapmal, ba rsak seslerinin varl ve sesin kalitesini de erlendirilmeli, Kar nda hassasiyet, sertlik varm? Perianal bölge deri bütünlü ü aç s ndan gözlenmeli, Hastan n hidrasyon durumu de erlendirilmeli. Deri turgoru, müköz membranlara, kan bas nc na bak lmal d r. Laboratuar testlerinden elektrolitler, üre nitrojeni, kretainin hidrasyonu de erlendirmek için takip edilmeli, Hastalar enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmeli. Enfeksiyona ba l fliddetli diyare geliflmesi durumunda kan kültürü al nmal. 109 Hastalara onkoloji hemflireleri taraf ndan tedavi yan etkilerini önleme ve kontrol alt na almaya yönelik e itim verilmelidir. 7,8 Aslan ve arkadafllar n n yapt Kemoterapi Alan Kanser Hastalar na Verilen E itimin Kemoterapi Semptomlar na Etkisi konulu çal flmada, deney grubunda kontrol grubuna göre s kl istatistiksel olarak önemli derecede azalan semptomlar aras nda tedavi sonras görülen diyarede oldu u belirtilmektedir. Ayr ca kemoterapi alan hastalarda, hemflirenin, kemoterapinin neden oldu u diyare ve konstipasyon hakk nda de erlendirme yapma, hastay ve bak m verenleri e itme f rsat n n oldu u ve araflt rmada bu semptomlar n s kl k, fliddet ve rahats zl k derecelerinde hafifleme görülmesinin, hemflirenin e itim rolünün etkili oldu unu gösterdi i belirtilmektedir. 15 KAYNAKLAR 1. K l ç D, Kaya, Kamafl, A. Sa l k statistikleri 2002, Bakanl k Yay n No: 653, Ankara, Kas m Schulmeister, L. Epidemiology. Otto SE.(ed): Oncology Nursing. Fourth Edition. St. Louis, Missouri, 2001, pp: Engelk ng C. Diarrhea, Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M(ed): Cancer Symptom Managament. Third Edition. Boston, 2004, pp: Otto SE. Chemotherapy. Otto SE.(ed): Oncology Nursing. Fourth Edition. St. Louis, Missouri, 2001, pp: Kanserli çocuklara umut vakf. Eriflim adresihttp:// Eriflim tarihi: 17 Eylül 2007.

115 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 6. Er Ö. Kanserli Hastalarda Diyare. Eriflim Adresi: dahilibilimler/ onkoloji/, Eriflim tarihi: 17 Eylül Viele CS. Overview of chemotherapy-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003, 19(Supplement 3), November 2003, pp: Kornblau S, Benson AB, Catalano R, Champlin RE, Engelking C et al. Management of Cancer Treatment Related Diarrhea. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19(2), pp: Stern J, Ippoliti C, Management of acute cancer treatment-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003, 19(Supplement 3), pp: Sharma R, Tobin P, Clarke SJ.Management of chemotherapy-induced nausea, vomiting, oral mucositis, and diarrhoea.the Lancet Oncology 2005; 6(2), pp: Hastalar için kemoterapi rehberi. Eriflim Adresi: kanser.org/, Eriflim Tarihi 17 Eylül Kemoterapi ajanlar ve yan etkileri. Eriflim adresi: kemo_ilac.php, 2007, Eriflim tarihi: 17 Eylül Kemoterapide besinlerin rolü. Eriflim adresi: 2_95.htm. Eriflim Tarihi: 17 Eylül Andersen C, Adamsen L, Moeller T et al. The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and sideeffects in cancerpatients undergoing chemotherapy The use ofsemi-structured diaries. European Journal of Oncology Nursing 2006; 10(4), 2006, pp: Aslan Ö, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapi semptomlar na etkisi. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2006; 10(1), ss:

116 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR KONST PASYON Yard. Doç. Dr. Sabire YURTSEVER Mersin Üniversitesi Sa l k Yüksekokulu, MERS N G R fi Konstipasyon, sözlükte feçesin kuru ve sert olmas, boflalt m n güç ve s k olmamas olarak tan mlanmaktad r. 1 Konstipasyon bireyden bireye de farkl tan mlanmaktad r. En s k belirtilen kriterler boflalt m n s k olmamas (haftada üç d flk laman n alt nda boflalt m n olmas ), 2 anormal sert gaita ya da ekstra güç gerektiren defekasyon konstipasyon olarak tan mlanmaktad r. 3 Kanser ile ilgili konstipasyona ilginin az olmas ndan dolay tan m na iliflkin konsensüs bulunmamaktad r. Genel olarak kabul edilen konstipasyon tan m yoktur. 4 Bu konudaki literatürün çok az olmas tan m ndaki belirsizli in nedenidir. 5 Baz araflt rmac lar konstipasyonu boflalt m s kl 6 di er baz lar da güç gaita yapma olarak ele alm flt r. 7 Konstipasyon subjektif bir semptom oldu u için tan m her birey için farkl d r ve tan mlanmas güçtür. Tan m ndaki çeflitlilik, her bireyin bireysel barsak al flkanl n n olmas ndan ve çeflitli semptomlar n, örne in abdominal dolgunluk, a r, fliflkinlik, kat gaita ve güç defekasyon efllik etmesinden kaynaklan yor olabilir. Bireysel tan m kültürel ve sosyal inançlar da etkilemektedir. 5 F ZYOPATOLOJ Konstipasyonu aç klamada iki farkl fizyopatolojik mekanizma kullan lmaktad r. 6 Bunlardan biri kolonik inertia ya da yavafl geçiflli konstipasyondur. Barsak lümenindeki peristaltizmin yoklu u, gaitada bakteri ço almas na ve su ve tuz emiliminde artmaya neden olur. Böylece gaita s kl ve miktar azal r. Gaitadaki su ve solitlerde azalma görülür. 2 kinci mekanizma fonksiyonel ç k fl obstrüksiyonunun bulunmas, pelvik duvarda, rektumda ya da anüste geçici obstrüksiyon ve güç gaita yapmaya neden olabilmektedir. 2 Kanser hastalar nda konstipasyon geliflimini daha iyi aç klayabilmek için defekasyon mekanizmas n gözden geçirmek gerekir. Defekasyon ifllemi "defekasyon refleksi" ile bafllar. Refleks için gerekli uyar m rektum duvar n n gerilmesidir. Rektumun kitlesel hareketler sonunda feçesle dolarak pasif flekilde gerilmesi, rektum duvar n n refleks yoldan aktif kontraksiyonuna neden olur. Bu durum, defekasyon hareketlerinin artmas na yol açar ve bu s rada iç anal sfinkter gevfler. Refleksin rektum ve iç anal sfinkterlerde meydana getirdi i gerginlik de iflmeleri, medulla spinalisin sakral segmentleri ile ilgilidir. Rektumdaki afferent lifler uyar ld klar zaman, uyar lar medulla spinalise iletilir ve oradan "nervus erigentes"in içindeki parasempatik sinir lifleriyle refleks olarak geriye sigmoid kolona, inen kolona, anüs ve rektuma gelir. Bu parasempatik uyar, kitlesel hareketleri büyük ölçüde fliddetlendirir ve defekasyon refleksini, kolonun büyük bir k sm n tamamen boflaltabilecek kuvvetli bir hale getirir. Defekasyon iflleminin meydana gelebilmesi için defekasyon refleksinden baflka, baz etkilerin varl gerekir. ç anal sfinkterin gevfleyerek feçesin anüse do ru ilerlemesi (geçici olarak defekasyonu önleyen eksternal sfinkterin kas lmas na neden olur) ve istemli kontroldür. Defekasyonun meydana gelmesi için koflullar uygunsa d fl anal sfinkter istemli olarak gevfletilir. Bu s rada kolonda sürekli bir kitlesel kontraksiyon olur. Buna yard mc olarak diyafragma ve kar n ön duvar kaslar n n istemli kontraksiyonu kar n içi bas nc n art r r. Bunun etkisi ile feçes rektumdan d flar at l r ve anal kanal otomatik olarak kapan r. 111

117 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Kal n barsakta inhibisyon yaparak defekasyonu engelleyen di er refleksler: Peritoneal intestinal refleks, peritonun irritasyonu sonucu oluflur. Özellikle peritonitli hastalarda, uyar c enterik sinirleri kuvvetle inhibe ederek intestinal paraliziye neden olabilirler. Renointestinal ve vezikointestinal refleksler; s ras yla böbrek ve mesane irritasyonu sonucu intestinal aktiviteyi inhibe ederler. Ayr ca, kar n derisinin irritasyonu ile uyar lan somatointestinal refleks de barsakta inhibisyona neden olur. 6 Görüldü ü gibi kanser hastalar nda defekasyonu etkileyecek çok say da faktör bulunmaktad r. 112 GÖRÜLME SIKLI I Kanser hastalar nda konstipasyonu de erlendirmeye iliflkin s n rl say da çal flma bulunmaktad r. Kanser hastalar n n %50 den fazlas konstipasyon deneyimlemekte ve bu semptom emosyonel ve fiziksel s k nt ya neden olmaktad r. Bir prospektif çal flmada 1635 kanser hastas nda kanserle ilgili konstipasyon %33 olarak bildirilmifltir. 8 Konstipasyon kanser tedavisinde yayg n problemlerden biridir ve kesin insidans bilinmemekle birlikte, kanser tedavisi sonucu hastalar n %50 den fazlas n n konstipasyon deneyimledi i belirtilmektedir. 8 Çal flmalar, palyatif bak m servislerindeki kanser hastalar nda konstipasyon s kl n n %40-80 oldu unu göstermektedir. 9 E er hasta opioid kullan yorsa, bu say %90 n üstüne ç kmaktad r. 9,10,11 Konstipasyon, abdominal ve rektal a r, anoreksiya, bulant -kusma, hemoroidler, anal fissür ve perianal abseye neden olabilmekte ya da varolan sorunu daha da kötülefltirebilmektedir. Hatta nötropenik hastalarda fissürler ve abseler ciddi sorunlarla birlikte sistemik infeksiyonlara neden olabilmektedir. 8,12,13 Konstipasyon kontrol edilemedi inde; fekal impakfl n ve spurious diyare, abdominal a r, bulant ve kusmaya neden olan barsa n pseudo obstrüksiyonu, ilaç uygulamalar n n ve emiliminin kesintiye u ramas na neden olabilmektedir. 14,15,16,17 Bu sorunlardan dolay bireyin hastanede kal fl süresi uzamakta ve sa l k bak m maliyeti artmaktad r. Tüm bu olumsuz sonuçlar, hastan n rahats zl n daha fazla artt rmakta ve birçok hastada a r y ve morbiditeyi artt rmaktad r. 18 Sa l k profesyonellerinin konstipasyonu olan kanser hastalar na her hafta dakika ay rd, hemflirelerin ise bak m için zamanlar n n haftada dakikas n ay rd saptanm flt r. 19 Ço u kanser hastas için konstipasyon a r dan çok rahats zl k verebilmektedir. Konstipasyonun neden oldu u s k nt, hastalar n günlük yaflam aktivitelerini, besin al m n ve sosyalizasyonunu ve böylece yaflam kalitesini etkilemektedir. 20 R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda konstipasyona neden olabilecek faktörler flu flekilde belirtilebilir: Diyet Diyette yeterli lif almama Yeterli s v almama Barsak Al flkanl klar nda De iflme Barsak boflalt m n erteleme S k laksatif ve lavman uygulama mmobilite ya da Egzersiz Azl Spinal kord hasar, spinal kord bas s, k r k, yorgunluk, uzam fl yatak istirahati Solunum ve kardiyak sorunlar nedeniyle hareketi ve egzersizi tolere edememe

118 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR laç Tedavisi Kemoterapi tedavisi Analjezikler Antiemetikler Alüminyum tuzlar Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar Antikolinerjik ilaçlar Anksiyolitik ve antidepresanlar Antiasitler Diüretikler Demir ve kalsiyum al m Uyku ilaçlar Genel anestezi Barsak Hastal klar rritabl kolon Divertikülitler Barsak tümörü Hemoroidler Anal fissür 113 Kas ve Sinir Hastal klar (sinir hasar barsaklarda kas tonüsünün kayb na neden olabilir) Beyin tümörleri Tümör ya da spinal kord hasar sonucu spinal kord bas s Kas güçsüzlü ü ya da hareketine engel olan inme ve di er hastal klar Derin solunum yapmay ve barsak hareketini sa layan abdominal ve diyafram kaslar n n güçsüzlü ü Metabolizma Hastal klar Tiroid bezin sekresyon azl Hiperkalsmi Hipopotasemi ve hiponatremi Nöropatinin geliflti i diyabetes mellitus Çevresel Faktörler Barsak boflalt m için tuvalete gitmede baflkas na ba ml olma Al fl lmad k ya da koflturmacan n yafland bir ortamda bulunma Dehidratasyona neden olan çok s cak yerde yaflama Sürgü ya da komod kullanma Mahremiyete sayg duyulmamas. 4,6,8

119 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 114 Yukar da da belirtildi i gibi, konstipasyon primer, sekonder veya iatrojenik faktörler nedeniyle ortaya ç kabilmektedir. Primer konstipasyon egzersiz azl, düflük lifli diyet, yetersiz mahremiyet gibi ekstrinsik faktörlerle ilgilidir. Kusma nedeniyle afl r s v kayb, hiperkalsemi, hipokalemi gibi metabolik etkiler ya da barsak obstrüksiyonu nedeniyle sekonder olarak da geliflebilmektedir. atrojenik konstipasyon farmakolojik ajanlar n kullan m ya da t bbi uygulamalar sonucu geliflebilmektedir. Opioidler, kemoterapötik ilaçlar, antiemetikler, cerrahi tedavi ve radyoterapi neden olabilmektedir. Kanser hastalar bu nedenlerden dolay konstipasyon deneyimleyebilmekte, ancak iatrojenik faktörlerin etkisinin daha güçlü oldu u belirtilmektedir. 20,21 Kemoterapi uygulanan kanser hastalar, konstipasyon geliflimi aç s ndan risk alt ndad rlar. Vinca alkaloidleri (Vincristine ve Vinblastine) literatürde en yayg n belirtilen ajanlard r. Çal flmalar bu ilaçlar alan hastalar n %35 ten fazlas nda ciddi konstipasyon geliflti ini göstermektedir. 22 Bir çal flmada Carboplatin ile tedavi edilen hastalar n %70 inde konstipasyon geliflti i belirlenmifltir. 22 Kemoterapötik ilaçlar n büyük ço unlu u konstipasyona neden olmakta ya da konstipasyon geliflimine katk da bulunmaktad r. Ancak literatürde bu konu ile ilgili araflt rma kan t s n rl say dad r. Opioid ve antiemetik tedavi onkoloji alan nda genifl oranda kullan lmaktad r. Opioid tedavi ile konstipasyon aras ndaki iliflkiyi araflt ran çok say da çal flma bulunmaktad r. 23,24 Opioid reseptörleri, barsaklar n düz kas hücrelerinde ve intestinal afferent nöronlar n tüm seviyelerinde bulunmaktad r. Opioidler, ileoçekal valv tonüsünü artt rarak, kolon ve ince barsaktaki mobiliteyi azaltarak ve rektal distansiyonun neden oldu u hassasiyeti azaltarak konstipasyona neden olurlar. nsanlara parenteral olarak morfin uygulanmas ile barsaktan geçiflin azald gösterilmifltir. 25 Bir baflka çal flmada da, tedavi öncesi profilaktik barsak rejimini içeren stimülant laksatif, bisacodyl ve laktulose a karfl n morfin kullan m na baflland ktan sonra kanserle ilgili konstipasyonun önemli oranda artt belirlenmifltir. 26 Farkl opioid deriveleri aras nda di er ajanlara göre kodein daha fazla konstipasyona neden olabilmektedir. 27 Transdermal opioidlerin (örn. fentanyl) oral ya da parenteral opioidlere göre konstipasyon gelifliminde daha az önemli oldu u belirlenmifltir. 26 Çok say da hastan n konstipasyon nedeniyle a r tedavisinde kullan lan opioid dozunu azaltt ya da düzensiz kulland ve bunun da a r n n kontrolünü olumsuz yönde etkiledi i saptanm flt r. 16,28 Bir retrospektif çal flmada analjezik olarak methadone kullan ld nda laksatif dozunun önemli oranda azald belirlenmifltir. 29 Antiemetikler kemoterapiye ba l bulant ve kusman n tedavisinde s kl kla kullan lmaktad r. Ondansetron s kl kla tercih edilen ve bulant -kusman n kontrolünde etkili bir ilaçt r. Ondansetronun gastrointestinal yan etkilerinden en önemlisinin konstipasyon oldu u belirlenmifltir. 30 Ancak onkoloji hemflireleri antiemetik tedavi uygulamalar na karfl n, bu ilaçlar n konstipasyon etkilerinin oldu unu ço unlukla bilmemektedirler. Bunun nedeni olarak da, ilac n antiemetik etkisine yo unlaflmalar, sekonder etkilerini göz ard etmeleri düflünülmektedir. 21 Hatta düzenli olarak Ondansetron uygulanan hastalara profilaktik olarak laksatif verilmesi önerilmektedir. 31 DE ERLEND RME Onkoloji hemflireleri barsak boflalt m n de erlendirmede önemli role sahiptir. 8 Konstipasyon hemflirelik tan lar aras nda da varolan ve olas sorun olarak tan mlanm flt r. 19 Literatür incelemesi, de erlendirmede sistematik bir yaklafl m n olmad n göstermektedir. Hemflirenin hastaya sadece bugün barsak boflalt m n yapt n z m? sorusu ve arkas ndan gaita yapm fl notunu koymas yeterli de ildir. 32 Hatta hiçbir giriflimde bulunmadan gaita yapmam fl notunu koymak da kabul edilebilir bir kay t de ildir.

120 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Zernike and Henderson, 33 risk de erlendirme araçlar ve barsak yönetimi protokolünün yüksek risk grubundaki yetiflkin hastalarda konstipasyon insidans n azaltt n göstermifllerdir. Kan tlar, eliminasyon de erlendirilirken, hastalar n al fl lm fl barsak al flkanl klar n n da kaydedilmesini ve bunun içeri inde gaita karakteri, miktar ve s kl n n da belirtilmesini önermektedir. 34 Literatürde, sa l k profesyonelleri taraf ndan normal barsak fonksiyonu de erlendirilirken, defekasyon s kl, 35 yeterli beslenme ve s v al m ile birlikte normal barsak hareketleri, 36 rektal doluma iliflkin duyusal fark ndal k, normal sfinkter fonksiyonu ve önemli bir konu olarak tuvalete ulafl labilirli in 37 de ele al nmas önerilmektedir. Kullan lan non-farmakolojik uygulamalar, alternatif yöntemler (örn. masaj, egzersiz, bitkisel tedavi, pozisyon ve mahremiyet) de erlendirilmelidir. 38 Retrospektif bir çal flmada hemflirelik ve t bbi kay tlar n konstipasyona iliflkin çok az ya da hiç bilgi içermedi i belirlenmifltir. 39 Kay ttaki atlamalar hatalara neden olabilmektedir (örn. diyare ya da impakfl n n geliflmesi atlanabilir). 39 Risk de erlendirmesi, konstipasyonun önlenmesi ve yönetiminde önemli bir faktördür. Risk de erlendirme araçlar sa l k bak m profesyonellerine uygulamalar nda yard mc olabilmektedir. SEMPTOM YÖNET M Farmakolojik Yaklafl mlar Konstipasyon yönetimine iliflkin destekleyici uygulamalar içeren aç k bir rehber ve kay t yoktur. Ancak konstipasyonun önlenmesi ve tedavisine iliflkin çok çeflitli tedaviler uygulanmaktad r. Laksatiflerin maliyeti, etkinliklerini göstermektedir. 40 Petticrew 41 ngiltere de her y l 43 milyon dan fazla laksatife iliflkin harcama oldu unu belirtmektedir. Lewis 42 laksatiflerin genellikle uygunsuz kullan ld n belirtmektedir. Nötropenik onkoloji hastalar nda süposituarlar n ve enamalar n kullan m, anal bölgede anal fissürla sonuçlanan travma riskini, infeksiyon ve kanamay artt rabilmektedir. Kat gaita da travma ve anal fissur riskini artt rd için her bireyin de erlendirilmesi gerekir. Fallon and O Neill, 43 süposituarlar ve enamalar n yaflam kalitesini negatif yönde etkiledikleri için rutin kullan lmamalar n belirtmektedirler. Kanserle ilgili konstipasyonun tedavisinde çeflitli laksatiflerin etkinli ine iliflkin iyi kontrollü çal flmalar bulunmamaktad r. Bu nedenle laksatif tedaviye iliflkin öneriler primer olarak anekdotal deneyimlere dayanmaktad r. Araflt rma ya da kan ta dayal çok az say da rehber bulunmaktad r. Twycross 44 ve Tuchman, 45 opioid alan onkoloji hastalar için konstipasyon tedavisi rehberleri gelifltirmifllerdir. Rehberlerde gaita flekillendirici ajanlarla bafllanmas önerilmekte ve s v al m n n yeterli olmas vurgulamaktad r. Gaita flekillendirici laksatifler, s v k s tlamas olan, yatak istirahatinde olan, striktür ya da k smi obstrüksiyonu olan hastalarda kullan lmamas önerilmektedir. Ancak bu tedavi opioidlerin neden oldu u konstipasyon için yeterli olamamaktad r. kinci bir laksatif gerekirse Docusate sodyum (sena) takip etmelidir. E er konstipasyon devam ediyorsa, bu aflamada lactulose eklenebilece i önerilmektedir. Ancak, sürekli lactulose kullan m uygun olmayabilmektedir. S kl kla etkili olabilmesi için yüksek doz kullan lmas gerekmekte ve bu da kolike neden olabilmektedir. 32 Laktulose, laksatif tedaviler aras nda en pahal olan d r. 42 Patel, 40 bir çal flmada laksatif kullan m n ve maliyetini araflt rm flt r. Lactulose bir sa l k otoritesi taraf ndan önerilmedi inde ve alternatif laksatif önerildi inde yan etki bildirilmedi i ve iki y ll k sürede dan fazla maddi kazanç sa land belirlenmifltir. Opioidlerin neden oldu u konstipasyona iliflkin yap lan çal flmada, bir stimülant laksatif (sena) ve d flk yumuflat c laksatifin (lactulose) birlikte kullan m n n en az maliyet ve en az istenmeyen etki ile normal barsak fonksiyonunu devam ettirdi i belirlenmifltir. 29 Di er çal flmalarda konstipasyon yönetiminde oral ve rektal laksatif kullan m araflt r lm fl ve sa l k profesyonellerinin laksatifleri uygunsuz kulland klar belirlenmifltir. Laksatif politikalar n n 115

121 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR oluflturulmas ile konstipasyon yönetiminin önemli oranda geliflebilece i belirtilmifltir. 46 Uygun olmayan laksatif önerileri ve laksatif kullan m, kanser hastalar nda etkisiz olmakta ve maliyeti artt rmaktad r. Konstipasyon nedeniyle hastaneye yat fllar finansal kay p ve yatak iflgaline neden olmaktad r. Oysa tedavi rehberlerinin uygun kullan lmas ile konstipasyonun da büyük oranda önlenebilece i belirtilmektedir. Stimülant laksatifler, genellikle k sa süreli kullan mda yayg n kullan lmaktad r. Uzun süre kullan mlar normal klonik fonksiyonu, laksatif ba ml l, enterik sinir sistemi ve/veya intestinal düz kaslarda hasar ve kolorektal ve di er kanser risklerini artt rmaktad r Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Farmakolojik tedaviye ek olarak, literatürde yeterli diyet ve hidrasyon, egzersiz, düzenli tuvalet al flkanl gelifltirmek için yeterli zaman ve mahremiyete sayg dan bahsedilmektedir. 37 Resende ve ark. 48 masaj ve egzersizin yafll hastalarda enema kullan m n azaltt n belirlemifllerdir. Buna karfl n araflt rmac lar, palyatif bak m alan nda non-farmakolojik uygulamalar n her zaman etkili olmad n belirtmektedirler. 5,37,49 Birkaç çal flmada, kronik konstipasyonu olan bireylerde diyette lif al m na bak lm flt r ve kontrol grubu ile fark bulunamam flt r. Ancak, konstipasyonu olan hastalarda lif tüketimi ve lifin etkisine iliflkin veri yoktur. 50,51,52,53,54 Diyetteki lif, sa l kl bireylerde flüphesiz gaitan n hacmini ve s kl n artt rmakta ve yo unlu unu azaltmaktad r. Ayn zamanda barsaklardan geçifl zaman n k saltmakta ve ortalama gaita miktar n artt rmaktad r. Diyette lif al m n n yetersiz olmas n n konstipasyona katk da bulunan bir faktör olabilece i belirtilmektedir. Baz hastalara diyette lif al m n artt rmas önerilebilir. Ancak ço u hastada konstipasyon semptomlar n artt rabilmektedir. 53,54 Fiziksel aktivite kolonik motor fonksiyonu etkilemektedir. Uyku ile kolonik aktivite aras nda iliflki görülmektedir. Sa l kl bir bireyde uyku s ras nda barsak fonksiyonu azal r, uyanma ile birlikte barsak fonksiyonu artar. Fiziksel aktivitenin artmas ile birlikte konstipasyon insidans n n azald belirlenmifltir. 55,56 Ancak iliflki tam olarak belli de ildir. Yap lan bir çal flmada s v ve lif al m n n artt r lmas ve egzersizle birlikte, laksatif kullan m n n azald ve spontan barsak hareketlerinin artt saptanm flt r. 57 Benzer sonuçlar, kontrolsüz çal flmalarda da elde edilmifltir. 48 Alternatif ve Tamamlay c T p Yaklafl mlar Konstipasyona iliflkin t bbi tedavi hastalar taraf ndan s kl kla tercih edilen yöntemdir. 58 Konstipasyona iliflkin uygulanan alternatif yöntemler; masaj, biyofeedback, bitkisel tedavi ve spesifik diyetler vb dir. 48 Bu uygulamalar farmakolojik uygulamalara tamamlay c olabilmektedir. Kanserle ilgili konstipasyonun yönetiminde alternatif uygulamalar n etkinli ine iliflkin çal flmaya ulafl lamam flt r. KAYNAKLAR 1. Flexner SB, Hauck LC. Random House Dictionary of the English Language, 2nd ed. New York, Random House, 1987, pp: Aichbichler BW, Wenzl HH, Santa Ana CA, et al. A Comparison of stool characteristics from normal and constipated people. Dig Dis Sci 43: , Everhart JE, Go VL, Johannes RS, et al. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 34: , Norton C. The causes and nursing management of constipation. Br J Nurs 3: , Cameron J. Constipation related to narcotic therapy. A protocol for nurses and patients. Cancer Nurs 15: , 1992.

122 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 6. Donatelle EP. Constipation, pathophysiology and treatment. AFP Prac Therap 42: , Aitken TJ. Gastrointestinal manifestations in the child with cancer. J Paediatr Onco Nurs 9: , Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 9: , Smith S. Evidence-based management of constipation in the oncology patient. European J Oncol Nurs 5: 18-25, Pappagallo M. Incidence, prevalence, and management of opioid bowel dysfunction. Am J Surg 182: 11S-18S, 2001 (suppl November 2001). 11. Bisanz A. Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: , Foltz AT, Gaines G, Gullate M. Recalled side effects and selfcare actions of patients receiving inpatient chemotherapy. Oncol Nurs Forum 23: , Curtis EB, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 7: 25-29, Portenoy RK. Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann Acad Med 23: , Schug SA, Zech D, Grond S. Advers effects of systemic opioid analgesics. Drug Safety 7: , Glare P, Lickiss JN. Unrecognized constipation in patients with advanced cancer: a recipe for therapeutic disaster. J Pain Symptom Manage 7: , Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The impact of home palliative care on symptoms in advanced cancer patients. Supp Care Cancer 8: , Klepstad P, Kaasa S, Skauge M et al. Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fixed Schedule dose escalation. Acta Anaesthesiol Scand 44: , Basch A. Changes in elimination. Semin Oncol Nurs 3: , Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis, and cost-related issues. Eur J Pain 3: 3-7, 1999 (Suppl A). 21. Wright PS, Thomas SL. Constipation and diarrhoea the neglected symptoms. Semin Oncol Nurs 11: , Buckingham R, Fitt J, Sitzia J. Patients experiences of chemotherapy side effects of Carboplatin in the treatment of carcinoma of the ovary. European J Cancer Care 6: 59-71, Dean GE. Controlling pain, when analgesia leads to constipation. Nursing 25: 31, Sykes NP. An investigation of the a abeylity of oral naxalone to correct opioid related constipation in patients with advanced cancer. Pal Med 10: , Kaufman PN, Krevsky B, Malmud LS, et al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterol 94: , Klepstad P, Borchgrevink PC, Kasa S. Effects on cancer patients health-related quality of ife after the start of morphine therapy. J Pain Symptom Manage 20: 19-26, Walsh TD. Prevention of opioid side effects. J Pain Manage 5: , Whitecar PS, Jonas AP, Clasen ME. Managing pain in the dying patient. Am Fam Physician 61: , Mancini I, Hanson J, Bruera E. Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in advanced cancer patients: a retrospective study. J Pain Symptom Manage 15: S16, (Abstr). 30. Harvey VJ, Evans BD, Mitchell PLR. Reduction of Carboplatin induced emesis by ondansetron. Br J Cancer Care 63: , Smith DB, Rustin GJS, Howells N, et al. A phase II study of ondansetron as antiemetic prophylaxis in patients receiving Carboplatin for advanced ovarian cancer. Ann Oncol 2: , White T, Dealing with constipation. Nurs Times 91: 57-60, Zernike H, Henderson A. Evaluation of a constipation risk assessment scale. Int J Nurs Prac 5: , Levy MH, Constipation and diarrhoea in cancer patients. Cancer Bulletin 43: , Cimprich B, Symptom management: constipation. Cancer Nurs 8: 39-43, 1985, (Suppl 1) 36. Bisanz A, Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: , Sykes NP, Current approaches to the management of constipation. Cancer Surveys 21: , 1994.

123 GASTRO NTEST NAL SORUNLAR 38. Daeninck P, Bruera E, Reduction in constipation and laxative requirements following opioid rotation to Methadone: A report of four cases. J Pain Symptom Manage 18: , Ross H, Constipation, cause and control in an acute hospital setting. Br J Nurs 7: , Patel K, A policy for rationalising laxative use and expenditure. Pharm J 6: , Petticrew M, Treatment of constipation in older people. Nurs Times 93: 55-56, Lewis C, Laxative prescribing policies in hospitals. Gastroent Prac 7: 10-11, Fallon M, O Neill B, Constipation and Diarrhoea. Br Med J 315: , Twycross R, Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Pres Ltd, New York, Tuchmann L, Constipation symptom management. In: Gates RA and Fink R (Eds) Oncology Nursing Secrets. Hanley and Belfus Inc, Philadelphia, Wood SI, Kay EA, Hayton B, et al. Are health professionals guilty of laxative abuse? Pharm J 255: , Fioramonti J, Bueno L, Toxicity of laxatives: How to discriminate between myth and fact? Eur J Gastroenterol Hepatol 7: 5-7, Resende TL, Brocklehurst JC, O Neill PA, A pilot study on the effect of exercise and abdominal massage on bowel habit in continuing care patients. Clin Rehabil 7: , Portenoy RK, Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Ame 71: , Chung BD, Parekh U, Sellin JH, Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. Z Gastroenterol 28: 29-32, Lindeman RD, Romero LJ, Liang HC, et al. Do elderly persons need to be encouraged to drink more fluids? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 55: M361-5, Ronson KM, Kiely DK, Lembo T, Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum. 43: 940-3, Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterol 45: , Ziegenhagen DJ, Tewinkel G, Kruis W, et al. Adding more fluid to wheat bran has no significant effects on intestinal functions in healthy subjects. J Clin Gastroenterol 13: , Basotti G, Germani U, Fiorella S, et al. Intact colonic motor response to sudden awakening from sleep in patients with chronic idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 41: , Bingham SA, Cummings JH, Effect of exercise and physical fitness on large intestinal function. Gastroenterol 97: , Karam SE, Nies DM, Student/staff collaboration: A pilot bowel management program. J Gerontol Nurs 20: 32-40, Canty SL, Constipation as a side effect of opioids. Oncol Nurs Forum 21: , 1994.

124 C LT SORUNLARI EKSTRAVAZASYON Yard. Doç. Dr. Ayfer ÖZBAfi stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Cerrahi Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, STANBUL G R fi Ekstravazasyon kemoterapi ilaçlar n n infüzyonu s ras nda ya da tedaviden k sa bir süre sonra çok s k olmasa da hastalar taraf ndan deneyimlenen komplikasyonlarlardan biridir. Ekstravazasyon damar içine uygulanan s v veya ilac n, damar d fl na ç karak doku içine s zmas ile ortaya ç kan doku yaralanmas olarak tan mlanabilir. Doku d fl na ç kan ilac n, sinir, tendon ve eklemlerde hasar oluflturdu u ve bu hasar n haftalar ya da aylarca sürdü ü bilinmektedir. Kemoterapi ilaçlar n n ekstravazasyonu, istenmeyen ve hastalar taraf ndan büyük stres yaflanmas na neden olan üzücü bir deneyimdir. 1,2,3,4 Kemoterapi ilaçlar, neden olduklar doku yaralanmalar na ba l olarak, vezikant ya da irritan ilaçlar olarak s n fland r lmaktad r. 4 Vezikant ilaçlar, doku yaralanmas ve nekroza, irritan ilaçlar ise doku nekrozu olmaks z n, enjeksiyon alan nda ya da ven boyunca a r, sertlik ve flebite yol açan ilaçlar olarak tan mlanmaktad r. Hemflirelerin intravenöz (IV) yolla verilen ve doku yaralanmas na neden olan kemoterapi ilaçlar ve di er ilaçlar hakk nda bilgi ve beceri sahibi olmalar, ilaç yan etkilerinin erken belirtilerini tan lamak ve uygun giriflimleri bafllatmak aç s ndan önemlidir. Hemflirelerin, kemoterapi komplikasyonu olan ekstravazsyonu, lokal reaksiyonlar aras nda yer alan ven irritasyonu ve k zar kl k reaksiyonu gibi belirtilerin di er reaksiyonlardan ay rt edebilmeleri üzerinde önemle durulmaktad r. Bu nedenle hemflirelerin, hemflirelik bak m n sürekli de erlendirerek, klinik ve psikososyal becerilerini gelifltirmeleri, bilgilerini sürekli güncellemeleri ve bu alanda yap lan araflt rma bulgular ndan yararlanmalar zorunludur. 2,4,5,6,7 119 GÖRÜLME SIKLI I Hadaway (2007) çal flmas nda, dökümantasyonun yeterince önemsenmedi inden, ekstravazasyon görülme s kl n belirlemenin güç oldu undan söz etmektedir. Ancak baz çal flmalarda, kemoterapi ilaçlar na ba l ekstravazasyonun çocuklarda %11, yetiflkinlerde %22, implante port kateterden ilaç uygulamalar nda ise %0.3-%6 s kl kta görüldü ü belirtilmektedir. Saurlend (2006) ise, kemoterapi uygulanan hastalarda ekstravazasyon görülme s kl n n düflük oranda oldu unu, yeterli kay tlar n olmamas na karfl n, periferal IV ilaç uygulamalar nda %0.1- %6 ve implante port kateterden ilaç uygulamalar nda %0.3-%4.7 s kl kta görüldü ünü bildirmektedir. Ener (2004), ekstravazasyon görülme s kl n do ru say larla bildirmenin güç olmas na karfl n, vakalar n yaklafl k %0.1- %6.5 inde geliflti ine dikkat çekmektedir. F ZYOPATALOJ S Kemoterapi ilaçlar n n do rudan hücre toksisitesine neden oldu u bilinmektedir. Kemoterapi ilac n n, DNA ya ba lanma özelli inin olup olmamas, ekstravazasyon riskinin önemini artt rmaktad r (Tablo 1). DNA ya ba lanan ilaçlar, anthracyclines (doxorubicin, daunorubicin, idarubicin ve mitoxantrone), antitümör antibiyotikler ve baz alkylating ilaçlar (mechlorethamine ve platin analoglar ) olarak belirtilmektedir. Anthracyclines lerin DNA daki nükleik asiti ba lamalar ve topoisomerase II ye toksik etkisi, ço ul DNA zincirinde bozulman n bafllamas na neden olmaktad r. Alkylating ilaçlar n n sitotoksik mekanizmalar serbest radikal biçimindedir.

125 C LT SORUNLARI Bunun DNA n n çapraz zincirlerinde ya ciddi hasar oluflturdu u ya da zinciri kopararak hücre ölümüne neden oldu u belirtilmektedir. 1,8,9,10 Tablo 1. Vezikant ve irritan ilaçlar DNA ya ba lanan vezikant ilaçlar Alkilleyici ajanlar Antrasiklinler Di erleri DNA ya ba lanmayan vezikant ilaçlar Vinca Alkaloidler Taksanlar rritan ilaçlar Alkilleyici ajanlar Antimetabolitler Di erleri Nitrojen mustard Daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin Dactinomycin, mitoycin C Vinblastine, vincristine, vinorelbine Docetaxel, paclitaxel Carmustine, dacarbazine, carboplatin, cisplatin, cyclofosfamide, ifosfamide, melphalan, oxaliplatin, thiothepa Cytarabine, fludarabine, 5-fluorouracil, gemcitabine, raltitrexed, Methotrexate Irinotecan, bleomycin, etoposide Schrijvers DL. Extravasation: A dreaded complication of chemotherapy Ann. Onc., Jun; 14: iii26 - iii30, Kemoterapi ilaçlar aras nda yer alan intraselüler mikrotübül toksinler ve topoisomerase inhibitörleri, mitozisi engelleyerek DNA ya ba lanamazlar. Mikrotübül toksinler, mikrotübül formasyonunu bask lay c vinca alkoloidleri (vincristine, vinblastine, ve vinorelbine) ve mikrotübül stabilizasyonunu artt ran taxanesleri (paclitaxel ve docetaxel) içermektedir. Topoisomerase inhibitörlerinin (etoposide, irinotecan ve topotecan), DNA aç lmas n ve hücre bölünmesinden önce ve sonra rekonstrüksiyonunu kolaylaflt ran enzimleri bloke ettikleri bilinmektedir. Bunun da, DNA n n kopyalanmas n ve replikasyonunu engelleyerek hücre ölümüne neden oldu u vurgulanmaktad r. DNA ya ba lanmayan ilaçlar n, ekstravazasyon alanlar ndaki dokudan kolayl kla netrolize ve metobolize edildi inden, DNA ya ba lanan ilaçlara göre daha az 1,8, 9,10 doku hasar na neden olduklar ifade edilmektedir. R SK FAKTÖRLER Ekstravazasyon risk faktörleri, damar içine kateter uygulamalar n n yan s ra, tedavide kullan lan ilaçlar, hastaya ve klinik uygulamalara iliflkin özellikleri içermektedir (Tablo 2). Damar içine kateter uygulamalar na iliflkin risk faktörleri Kemoterapi ilaçlar periferal damar yolundan uyguland nda, ekstravazasyon riskinin artaca bilinmektedir. Periferal damar yolunun yaln zca k sa süreli infüzyonlar için kullan lmas önerilmekte ve hemflirenin sürekli izleminin önemi üzerinde durulmaktad r. Ekstravazasyonu önlemek için, kemoterapi ilaçlar verilmeden önce periferal IV kateterden %0.9 NaCl veya %5 Dextroz içeren s v lar verilerek damar yolunun aç k olup olmad kontrol edilmelidir. Damar yolunun aç kl ile ilgili bir kuflku varsa, infüzyon bafllat lmamal d r. Metal i nelerin esneklik özelli inin olmamas ve vene uygularken plastik kanüllere göre daha fazla travmaya yol açmas nedeniyle, vezikant ilaç infüzyon uygulamalar nda kullan lmamas, ekstravazasyon riskini artt rd ndan, kelebek i nelerinin de kullan lmas n n sak ncal oldu undan söz edilmektedir. 1,2,4,9

126 C LT SORUNLARI Tablo 2. Ekstravazasyon risk faktörleri Damar içine kateter uygulamalar na iliflkin risk faktörleri Periferal intravenöz kateterlere iliflkin, Metal i neler ve büyük kateterlerin kullan m, Güvenli olmayan i ne veya kataterlerin uygulanmas, Kateter uygulanan yerin özelli i (el ve ayak üstü, antekübital fossa, eklem çevresi ), Santral venöz kateterlere iliflkin, Cerrahi yerlefltirilen kateterlerin harekete dayan ks z bölgeye yerlefltirilmesi, Kateterin güvenli inin iyi sa lanmamas, Port üzerindeki enjeksiyon i nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas, Kateterin bükülmesi veya kateter ucunun kendili inden yerinden ç kmas, Küçük i neli enjektörle y kama yap lmas, ne etraf nda afl r geri bas nç, Kateter ucunda fibrin birikimi veya trombozis, Tedavide kullan lan ilaca iliflkin risk faktörleri, lac n vezikant potansiyelinin yüksek olmas, lac n infiltre edilen volüm miktar n n fazla olmas, lac n konsantrasyon yo unlu unun fazla olmas, Vezikant özelli i olan ilaçlar n ayn venden tekrar kullan lmas, Hastaya iliflkin risk faktörleri, Frajil cilt ve venlere sahip oldu u için çocuk ve yafll hastalara uygulanmas, A r yanma ya da batma gibi rahats zl klar n fark na varamayacak bilinci olmayan, sedatize veya konfüze hastalara uygulanmas, Periferik nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal gibi dolafl m ve hissiyat n azalmas na neden olan durumlar n olmas, Çok kez kateter uygulanm fl ve tromboze venleri olan hastalar, Lenfödem alan nda veya mastektomi yap lm fl tarafa infüzyon uygulanmas, 121 Uygulamaya iliflkin risk faktörleri, Kateter uygulama bilgi ve becerisinin yetersiz olmas, Santral venöz kateter kulan m ve bak m n n yetersiz yap lmas, laç uygulama s ras nda ekstravazasyon geliflti inde, uygulamay durdurmama risk faktörler aras nda yer almaktad r. Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: Mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum 33(6): , Devaml infüzyon yap lmas gereken hastalarda, güvenli kemoterapi için santral bir yolun tercih edilmesi önerilmektedir. Çal flmalar, gerek subkutan yerlefltirilen portlar, gerekse periferal yerlefltirilen santral kateterlerin ekstravazasyon riskini azaltt klar n, ancak tamamen yok etmediklerini göstermektedir. Literatürde, kateterin gövdeden ayr lmas durumu, kateter ç k fl nda katlanma, port bölümünde y rt lma/rüptür, i ne etraf nda afl r geri bas nç, port üzerindeki enjeksiyon i nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas ve subklavian venden kateter ucunun istemsizce geri çekilmesinin ekstravazasyon nedeni oldu una dikkat çekilmektedir. 1,3,11 Tedavide kullan lan ilaca iliflkin risk faktörleri Ekstravazasyon riskini, uygulanan kemoterapi ilaçlar ve uygulanma s kl n n artt rd bilinmektedir. Kemoterapi ilac n n yo unlu u, miktar, ilac n vezikant yap s, uygulama yeri ve karfl laflma süresi ekstravazasyon yaralanmas nda önemli rol oynamaktad r. Çok say da kateter uygulanmas, tromboze venleri olmas, vezikant özelli i olan ilaçlarda ayn venin tekrar

127 C LT SORUNLARI kullan lmas, damar bütünlü ünü bozarak travma ve ekstravazasyon riskinin artmas na neden gösterilmektedir. 1,2,3,9 Hastaya iliflkin risk faktörleri Hastan n yafl, ekstravazasyon geliflimi için bir risk faktörü oldu u ve özellikle ileri yafl ve bebeklik döneminin ekstravazasyon aç s ndan önemi vurgulanmaktad r. Çocuklar ve yeni do anlar n, ekstravazasyona iliflkin a r ve yanma bulgular n ifade edememeleri yetiflkin hastalara göre daha fazla risk alt nda olmalar na ortam haz rlamaktad r. 1,2,3,9 Bilinçsiz, sedatize veya konfüze hastalar a r, yanma ya da batma gibi rahats zl klar bildiremeyeceklerinden, daha fazla ekstravazasyon riskine sahip olduklar yads namaz. Periferik nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal gibi dolafl m ve duyu azalmas olan hastalarda, ekstravazasyon riskinin artt ya da varolan ekstravazasyonun belirlenmesinin gecikti i vurgulanmaktad r. 1,2,3,9 Uygulamaya iliflkin risk faktörleri Kemoterapi ilaçlar n n yeterli bilgi ve beceriye sahip olmayan hemflireler taraf ndan uygulanmas n n, ekstravazasyon riskini artt raca aç kt r. Klinik uygulamada yeterli bilgiye sahip olan hemflirenin, ekstravazasyonun erken belirti ve bulgular n tan layabilmesi ve ekstravazasyon olas l nda ya da olufltu unda doku yaralanmas n en aza indirgeyecek önlemleri almas olas d r. 1,2,3,9 122 TANILAMA Tüm önlemlere karfl n ekstravazasyon geliflebilece i unutulmamal d r. Kemoterapi tedavisi uygulayan tüm hemflirelerin, ekstravazasyonun belirti ve bulgular n bilmeleri önemlidir. Ekstravazasyonda; A r, flifllik, lokal s cakl k, IV giriflim alan nda k zar kl k, yanma, eritem, Damar boyunca hassasiyet, Ciltte endürasyon, Ciltte kuruma veya bül oluflumu, Nekroz, skar oluflumu ve ülserasyon gibi lokal belirtiler görülmektedir. Eksrtravazasyon tan s, genellikle klinik olarak lokal a r, yanma hissi, flifllik, k zar kl k, enjektörle çekildi inde kan n geri dönüflünün olmamas ile belirlenmektedir. Ekstravazasyon ya h zla a r ya neden olmakta ya da bazen a r s z ortaya ç kmaktad r. A r dan genellikle birkaç saat sonra, eritem ve ödem belirtilerinin oldu u, birkaç günlük bir zaman döneminde ise endurasyonun artt belirtilmektedir. 1-3 hafta içerisinde cilt ülserasyonu ve nekroz geliflebilece i ve nekrozun fasya, tendon ve periostiuma kadar uzanabilece inden söz edilmektedir. Belirlenen nekrotik dokular n ç kar lmas nda genifl cerrahi rezeksiyon, debridman ve deri grefti uygulama gereksinimi olabilir. Cerrahi ifllem, a r y hemen durdururken, iyleflmeyi kolaylaflt ran uygun yara örtüsünün oluflumunu sa lamaktad r. Erken dönemde fark edilmezse, ciddi organ yetersizli ine, hatta ekstremite ampütasyuna kadar gidebilece i vurgulanmaktad r. Hastalar n büyük k sm nda ilerleyici doku fonksiyon kayb n n klinik belirtileri ortaya ç k ncaya kadar asemptomatik olarak seyredebilece inden de söz edilmektedir. 2,3,5,9,12

128 C LT SORUNLARI Ekstravazasyonun ay r c tan s için hemflire kemoterapi tedavisinde ortaya ç kan di er reaksiyonlar konusunda bilgi sahibi olmal d r (Tablo 3). Tablo 3. Di er reaksiyonlara karfl ekstravazasyonun hemflirelik de erlendirmesi De erlendirme Parametreleri A r K zar kl k Ekstravazasyon lk belirtiler Genellikle ilaçlar verilirken i ne girifl yeri ve çevresinde dakikalarca ya da saatlerce süren fliddetli a r ya da yanma hissi vard r. ne girifl yeri ve çevresinde lekeli k zar kl klar, her ekstravazasyonda görülmemektedir. Ülserasyon Yavafl geliflir, genellikle saat sonra oluflmaktad r. fiifllik Genellikle ciddi fliflli in, hemen geliflti i görülmektedir. Kan n geri gelmesi Kan n geri dönüflünü sa lamada yetersizlik; ilaç tedavisi s ras nda kan n geri gelmesi iyi olarak de erlendirilmektedir. Di er nfüzyonun niteli inde de iflim göstermektedir. Ven ritasyonu Gecikmifl belirtiler Genellikle 48 saat içinde meydana gelmektedir. Geç ortaya ç kmaktad r. Daha sonra geliflmektedir. Genellikle 48 saat içinde oluflmaktad r. Flare (K zar kl k reaksiyonu) Ven boyunca a r ve gerginlik hissi vard r. Tüm ven boyunca k zar kl k ya da koyulaflma görülmektedir. Genellikle yoktur. Olas de ildir. A r yoktur. laç uygulan rken ven boyunca ani lekeler veya çizgiler ortaya ç kar. Tedaviyle ya da tedavi edilmeksizin 30 dakika içinde kaybolmaktad r. Genellikle yoktur. Olas de ildir. - Genellikle vard r. Genellikle vard r. Lokal kar ncalanma ve duyu kayb vard r. - Ürtiker vard r. 123 Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, SEMPTOM YÖNET M Ekstravazasyonun Önlenmesi Ekstravazasyonda oldukça fazla oldu u bilinen risk faktörleri nedeniyle, kemoterapi ilaçlar n uygulama iflleminin belirlenen standartlar do rultusunda, bilgili ve becerili hemflireler taraf ndan yap lmas ekstravazasyonun önlenmesinde önemli rol oynar (Tablo 4). Onkoloji hemflireli ine ait literatür, kemoterapi ilaçlar n n uygulanmas nda dikkat edilecek noktalara yönelik gelifltirilen rehber do rultusunda, uygulaman n ekstravazasyonun önlenebilmesine yard mc olabilece i belirtilmektedir. Gelifltirilen bu rehberlerde; 1. Hastan n ekstravazasyon risk faktörlerine sahip olup olmad tan lanmal d r. 2. Uygulanacak olan kemoterapi program hakk nda bilgi al nmal ve ekstravazasyon olas l na karfl yeterli önlem al nmal d r. 3. Daha fazla fonksiyonel zararlara neden olabilece i için eklem, kemik ç k nt lar, el üzeri veya antekübital alandan infüzyon uygulanmas ndan kaç n lmal d r.

129 C LT SORUNLARI Tablo 4. Ekstravazasyonu önleme veya azaltma giriflimleri Damar çine Kateter Uygulamalar le lgili Önlemler Periferal kateter uygulama Ön kol üzerindeki kas alan na kateter yerlefltirilmeli, Küçük i neli plastik kateterler kullan lmal, Venöz, arteryal, lenfatik dolafl m bozulmufl ekstrimiteye ve eklem yerlerine kateter uygulanmaktan kaç n lmal, Kateter girifl yeri görülecek flekilde, güvenli olarak sabitlenmeli, Periferal kateterler 24 saatten daha fazla tutulmamal, laç uygulanmadan önce kan n geri gelifli kontrol edilmeli, Santral venöz kateter uygulama mplante port kateterinin i nesinin septumda do ru yerde oldu u araflt r lmal, Deri üzerindeki i ne girifl yeri gözlemlenecek flekilde transparan pansuman ile i nenin güvenli i sa lanarak kapat lmal, Kateter bölgesinden her hangi bir endiflemiz varsa, port katetere radyoopak madde enjekte edilerek floroskopi alt nda de erlendirilmeli, Hasta ile ilgili önlemler, Vezikant ilaçlar n riski hakk nda hasta bilgilendirilmeli, Port ya da kateter girifl yerinde herhangi bir a r, yanma veya duyuda de ifliklikler hissetti inde hemflireye bildirmesi konusunda e itim verilmeli, Cilt üzerine herhangi bir s v s z nt s hissetti inde, Kateter rahats z etti inde hemflireye bildirmesi konusunda hastaye e itim verilmeli, 124 Uygulamayla ilgili önlemler; Kemoterapi uygulayan hemflireler bilgili ve becerili olmal, Damar yolunu tedaviye bafllamadan önce ve sonras sürekli izlemeli, Kateterin ilaç verilmeden önce ve infüzyon bitiminde 5 dk. %0.9 Sodyum klorid ve ya %5 Dextroz vererek irigasyonu sa lanmal, Kemoterapi ilac, prospektüste belirtilen en uygun s n fland rma ve uygulama yöntemlerine göre verilmeli, Uygulama s ras nda s k olarak kan n geri gelmesini, ak fl h z n ve infüzyon oda kontrol edilmeli, K zar kl k, fliflme gibi ekstravazasyon belirtilerinin olup olmad gözlenmeli, En küçük bir ekstravazasyon belirtisi veya flüphesinde uygulama kesilmeli, Kurum politikalar do rultusunda ekstravazasyon belirtisi veya flüphesinde yap lan uygulamalar yerine getirilmeli ve kay t edilmelidir. Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum 33(6): , Devaml infüzyon uygulanacaksa, ilaçlar her zaman santral bir ven üzerinden uygulanmal d r. 5. Periferal damar yolu kullan ld nda, dolafl m bozulmufl kol ya da bacak bölgelerinden ya da lenf nodu diseksiyonu yap lan alanlardan kaç n lmal d r. 6. Damar yolu açmak için tek giriflimle plastik kateter uygulanarak ilaçlar verilmelidir. 7. E er periferal alan kullan lacaksa, yan kol infüzyon tekni i tercih edilmelidir. 8. Aç lan damar yolu bafllang çta asla kemoterapi ilac ile test edilmemelidir. Bölge fliflme, k zar kl k ve a r aç s ndan gözlenmeli, kemoterapi ilaç uygulanmadan önce yavaflça kan gelip gelmedi i test edilmelidir. 9. Hastalar herhangi bir yanma ve a r s oldu unu ifade etti inde, derhal bu durum rapor edilmeli ve bir flüphe varsa infüzyon durdurulmal ve bölge de ifltirilmelidir. 10. Venöz kan dönüflü ve/veya ilaç verilmesi s ras nda k zar kl k ve flifllik olup olmad s k s k kontrol edilmeli ve kemoterapi ilaçlar uygulanmadan önce ve tedavi bitti inde ven IV s v larla 3-5 dakika süreyle mutlaka y kanmal d r. 9,2,3

130 C LT SORUNLARI Ekstravazasyonun Yönetimi Ekstravazasyon geliflen hastalar n yak n izleminin yan s ra kay tlar n n düzenli bir biçimde dökümente edilmesi önerilmektedir. Kay tta, zaman, yer ve i ne numaras, delinme say s ve lokasyonu, verilen ilaçlar ve verilifl s ras, ekstravaze olan ilaçlar n tahmini miktar, bölgenin görünüflü, ekstravazasyonun tedavisi için yap lanlar ve hasta yan tlar yer almal d r. Mümkünse lezyonun foto raf na da yer verilmelidir. Tedavi edilmedi inde, tüm vezikant ekstravazasyonlar n yaklafl k 1/3 ü ülserasyonla sonuçlanmaktad r. Lokal toksisiteyi azaltmada, kemoterapi ilac n da tmak/yaymak ve subkutan dokulardan emilimini kolaylaflt rmay amaçlayan birkaç antidot önerilmektedir. 3 Ekstravazasyon yönetiminde, lokal toksisiteyi azaltmada kullan lan farmakolojik tedavinin yan s ra non farmakolojik yöntemlerinin de etkili oldu u vurgulanmaktad r. Etkilenen ekstremetiyi yükseltme ve s cak ya da so uk uygulamay içeren non farmakolojik yöntemler y llard r kullan lmakta ve doxorubicin ekstravazasyonu için so uk uygulama, önerilmektedir. So u un vazokontrüksiyon etkisinin ilac n hücresel al m n yavafllatmas n n, lokal yay l m ve yaralanma, düzeyini azalt c oldu u bilinmektedir. Ancak taxane ekstravazasyonunda yararl olmad belirtilmektedir. Di er aç dan önerilen s cak uygulaman n DNA ya ba lanmayan vinca alkoloid ekstravazasyonunda, vazodilatasyona neden olurken, ilaç yay l m n geniflletici özelli i dokuyu korudu undan söz edilmektedir. Literatürde, ekstravazasyon tedavisinde aral kl olarak satte her 4 saatte bir 15 dakika s cak veya so uk uygulaman n yarar üzerinde durulmaktad r. 2,3,4,5,9,13 Kan ta Dayal Antidotlar Sodium thiosulfate 1/6 molar solüsyonu, konsantre cisplatin (>20cc 0.5 mg/ml)veya mechlorethamine ekstravazsyonu için Onkoloji Hemflireler Derne i (Oncology Nursing Society) taraf ndan antidot olarak önerilmektedir. 9,5 Mechlorethamine hydrochloride ekstravazasyonunda her bir 1 mg için 2 ml Sodium thiosulfate, mümkünse subkutan enjeksiyon olarak yap lmal d r. nsan ve hayvan çal flma bulgular, vinca alkaloid veya taxane için hyaluronidase n etkisini desteklemekte, hyaluronidase n dokunun geçirgenli ini de ifltirerek ilac n, subkutan dokudan emilim gücünü artt rd n belirtmektedir. 5,14 Potansiyel antidot olarak dimethyl sulfoxide (DMSO), dexrazone ve büyüme faktörü kullan ld bilinmektedir. Son çal flmalarda, anthracycline ve mitomycin ekstravazasyon tedavisinde lokal DMSO uygulanmas önerilmektedir. Çeflitli hayvan deneylerinde intradermal veya topikal DMSO uygulaman n, ekstravazasyon tedavisinde baflar sa lad gösterilmektedir. 4,5 Bertelli ve arkadafllar n n çal flmalar nda (1995) antracycline ekstravasazyonu olan hastalara, 7 gün 8 satte bir topikal olarak DMS ve so uk uygulaman n birlikte yap ld, sadece 1 hastada ülserasyon geliflirken di er hastalarda ülserasyon ve cerrahi giriflime gereksinim olmad ndan söz edilmektedir (Tablo 5). Kardiotoksite neden olan anthracycline ekstravazasyonunu önlemede kullan lmakta olan dexrazoxane nin, kalbi koruma mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. Son y llarda hayvan çal flmalar nda, doxorubicin, daunorubicin veya idarubicin enjeksiyonundan sonra bir kez dexrazoxane subkutan enjeksiyonun doku lezyonlar n anlaml bir biçimde azaltt ndan söz edilmektedir. Literatürde, anthracycline ekstravazasyonu sonras 3-6 saat içinde dexrazoxane uygulanmas önerilmektedir. 4,16,17 Langer ve arkadafllar (2000) epirubicin ekstravazasyonu olan iki hastaya, 5 saat içinde 1000mg/m 2, 2. gün 1000mg/m 2, 3. gün 2500mg/m 2 sonra dexrazoxane enjeksiyonu uygulad klar n ve hastalarda cerrahi giriflime gereksinim olmad n, ancak hastalarda yan etki olarak karaci er transaminaz de erlerinde yükselme oldu unu belirtmektedirler. Mouridsan (2006) ve arkadafllar n n anthracycline ekstravazasyon tedavisinde 125

131 C LT SORUNLARI Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri 126 S n fland rma / laç simleri Alkilleyici ajanlar Cisplatin (Platinol) Mechlorethamine hydrochloride(nitrojen mustard, mustargen) Antitümör antibiyotikler Doxorubicin (Adriamycin) Antidot Lokal bak m Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar Vezikantlar - zotonik sodyum thiosülfat Solüsyon 1/6 oran nda haz rlan r. - *%10 sodyum thiosülfat solüsyonunun 4 ml si 6 ml steril su ile haz rlanmal. - *%25 sodyum thiosülfat solüsyonunun 1,6 ml si 8,4 ml steril su ile haz rlanmal. - Her bir 100 mg Cisplatin için 2 ml %10 sodyum thiosülfat kullan l r. - zotonik sodyum thiosülfat solüsyon 1/6 oran nda haz rlan r. - *%10 sodyum thiosülfat solüsyonunun 4 ml si 6ml steril su ile haz rlanmal. - *%25 sodyum thiosülfat solüsyonunun 1,6 ml si 8,4 ml steril su ile haz rlanmal. Yok - Rezidüel ilaç (kalan ilaç) çekilir. - ne uzaklaflt r l r. - Subkutan doku içine antidot enjekte edilir. - Rezidüel ilaç (kalan ilaç) aspire edilir. - Her bir 1 mg ilaç için 2 ml antidot kullan l r. - ne uzaklaflt r l r. - Subkutan olarak enjekte edilir. - lk saat için günde en az 4 kez dk. buzlu su, buz paketi ya da so utucu paket dönüflümlü olarak uygulan r saat boyunca ekstrimite elevasyona al nmal d r. - Bölgeye her 6saatte bir 1-2 ml %99 dimetil sulfoxide (DMSO) uygulanmas baz çal flmalarda faydal oldu u belirtilmifltir. - Vezikant özelli i 0.5 mg/ml lik solusyondan 20 ml den daha fazla konsantrasyonu extravaze oldu unda görülebilir. - Az miktarda ilaç cilt alt na kaçarsa ilaç irritand r ve tedaviye gereksinim olmaz. - Sodyum thiosülfat ile nitrojen mustard böbreklerle at ld için nötralize etmede kullan l r. - Extravazasyon tedavisinde zaman önemlidir. - S cak ve so uk uygulaman n etkisi kan tlanmam flt r. - Extravazasyonda 1-2 ml den daha az ilaç gitmiflse yara kendili inden iyileflir. - 3 ml den daha fazla miktarda gitmiflse sonuçta s kl kla ülser geliflti i belirtilmifltir. - Extravazasyon bölgesi günefl fl ndan ve s dan korunmal d r.

132 C LT SORUNLARI Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri S n fland rma / laç simleri Antidot Lokal bak m Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar Vezikantlar Antitümör antibiyotikler Daunorubicin (Cerubidine) Yok - Hayvan deneylerinde topikal uygulanan DMSO nun baz yararlar bulunmufltur. - Çok az bilgi vard r. Mitomycin (Mutamycin) Yok - Baz çal flmalar 14 gün boyunca her 6 saatte bir hasarl bölgeye 1-2 ml %99 DMSO uygulanmas n n faydal oldu unu göstermifltir. Daha fazla çal flmaya gereksinim vard r. - Baz çal flmalar 14 gün boyunca her 6 saatte bir hasarl bölgeye 1-2 ml %99 DMSO uygulanmas n n faydal oldu unu göstermifltir. Daha fazla çal flmaya gereksinim vard r. - Extravazasyon alan günefl fl ndan korunmal d r. - Uygulama bölgesinden uzak alanlarda cilt ülserasyonlar görülebilir. Dactinomycin (Actinomycin-D, Cosmegen ) Yok - Bölgeye buz uygulamak rahat sa layabilir saat boyunca ekstrimite elevasyona al nmal d r. - S cak uygulama doku hasar n fliddetlendirir. 127 Epirubicin (Ellence), darubicin (Idamycin Yok - So uk uygulama, DMSO ve kortikosteroitler deneysel çal flmalarda etkisiz bulunmufltur. - Lokal bak m hakk nda yeterli bilgi bulunmamaktad r. Vinka alkolaid ya da mikrotübüler inhibisyon ilaç Vinkristin (onkovin) Vinblastine (Velban) Vindesine (Eldisine) Vinorelbine (Navelbine) - Hyaluronidase 150 ünite hyaluronidase 1-3 ml serum fizyolojik ile ha rlan r. - IV kanülden veya IV kanül ç kar ld ise subkutan olarak her 1 ml ekstravazasyon için 1 ml enjekte edilir. - Hyaluronidase uygulanmal ve ilk saat için en az günde 4 kez dk. için s cak uygulama yap lmal d r. Taxane Paclitaxel (Taxol) Hyaluronidase - lk 24 saat için en az günde 4 kez dk. için buz uygulan r. - Vezikant özelli e sahiptir. Paclitaxelde Vezikant potansiyeli nadirdir (muhtemelen 500 ml ile suland r ld ndan).

133 C LT SORUNLARI Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri 128 S n fland rma / laç simleri Antidot Lokal bak m Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar rritanlar Alkylating ajanlar Carboplatin (Paraplatin) Flebite neden olabilir - Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir. Dacarbazine (DTIC-Dome) Flebite neden olabilir. - Dacarbazine günefl fl ndan korunmal d r. Ifosfamide (Ifex) Flebite neden olabilir. - Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir. Melphalan (Alkeran) Flebite neden olabilir. - Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir. Mitoxantrone (Novantrone) Dikkatli bir flekilde izlenmelidir. - Ekstravazasyon olufltu unda doku hasar na yol açmaktad r. - Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir. Alkylating ajanlar Oxaliplatin (Eloxatin) Vezikant özelli i belirtilmemifltir, bu ilaç en az ndan bir irratan olarak belirtilmifltir. - Yüksek dozda ekstravazasyon inflamasyon semptomlar n n ortaya ç kmas na neden olur. Nitros ürea Carmustine Antitümör-antibiyotik Daunorubicincitrate liposomal Flebite neden olabilir. - Lokal bak m yöntemleri bilinmiyor IV alanda yanma ve a r ya neden olabilir. - Çok az bilgi vard r. Doksorubicin liposomal K zar kl k ve ödeme neden olabilir. - Ülserasyon potansiyeli düflüktür. - Ülser olursa, a r, k zar kl k veya inatç ödem oluflur. Bleomycin Dokuda irritasyona neden olabilir. Epidopyylotoxin Etopiside - S cak uygulama önerilir. - Tedavi sadece ekstravaze olan s v miktar fazla ise gereklidir. - Bu durumda, tedavi vinkristin ve vinkroblastin de oldu u gibidir. - Flebit, ürtiker ve k zar kl k meydana gelebilir. Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum 33(6): , 2006.

134 C LT SORUNLARI dexrazoxane kullan m na iliflkin prospektif çal flmalar nda dexrazoxane tedavisinin k sa ve uzun süreli etkili oldu u gösterilmektedir. Büyüme faktörünün de yara iyleflmesini düzenledi i ve vezikant ekstravazasyon sonucu oluflan doku hasar n önlemede rol oynad belirtilmektedir. 4,16 Geçmiflte, topikal kortikosteroitlerin kullan m, doxorubicin ekstravazasyonunda antienflamatuar yararlar nedeniyle önerilmekteydi. Buna karfl n, ekstravazasyon geliflti inde hasar olan dokuda çok az inflamatuar hücre bulundu u, bu nedenle de tedavide topikal kortikostroitlerin de eri olmad ifade edilmekte, vinca alkaloid veya anthracycline ekstravazasyonu sonras cilt ülserasyonlar na neden oldu u vurgulanmaktad r. 13,5,3,17 Ekstravazasyon tedavisinde cerrahi giriflim için uygun zaman aç kça belirtilmemekte ve baz hekimlerin konservatif yaklafl mlar savundu u görülmektedir. Ekstravazasyon gelifltikten sonraki haftalarda iyleflme görülmedi inde, hasta ciddi a r deneyimliyor ve ekstrave olan ilaç miktar fazla ise, plastik cerrahi hekimi taraf ndan hastan n görülmesi önerilmektedir. Ekstravazasyon tedavisinde önerilen algoritma fiekil 1 de gösterilmifltir. 5,18 fiekil 1. Önerilen ekstravazasyon yönetim stratejisi fiüpheli ya da kesin ekstravazasyon nfüzyonu durdurulur. lac n özelli i belirlenir (nonvezikan, iritan,vezikan) Vezikan ritan Nonvezikan 129 Yeri, süresi ve miktar belirlenir. Kan ta dayal önlemler al n r Nekroz olas l yoktur. Sertlik yoktur. Gözetim alt nda tutulur. 24 saat içinde sertlik oluflumu vard r. Cerrahla konsülte edilir. MRI çekilir. Cerrahi debridman uygulan r. Nekroz olas l vard r. 24 saat içinde ilaç uzaklaflt r l r. Bistüriyle insizyonlar oluflturulur. Normal tuzlu su ile bolca y kan r. 24 saatte drene edilir. Gözetim alt nda tutmaya devam edilir. (s cak ya da so uk uyg, kol/bacaklar yükselt) Gözetim alt nda tutulur. Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum 33(6): , 2006.

135 C LT SORUNLARI 130 Ekstravazasyon Tedavisi çin Genel Uygulamalar 1. E er bir ekstravazasyon flüphesi ya da belirtisi varsa infüzyon durdurulmal d r. 2. IV yol bafllang çta yerinde b rak lmal d r. 3. Ekstravazasyon periferal IV yoldan geliflmiflse, infüzyon durdurulduktan sonra, i ne çekilmeden önce, ekstravaze olan s v lar olabildi ince aspire edilmelidir. E er antidotu varsa, IV veya SC yolla verilmeli ve antidotun do rudan ekstravaze olan alana da lmas n n maksimum etki yönünden çok önemli oldu u bilinmelidir. 4. E er ekstravazasyon santral yoldan uygulama s ras nda geliflmiflse, hasta a r, yanma, duyarl l k, santral venöz kateter alan nda ya da gö üsün ayn yerinde flifllikten yak n yorsa ifllem derhal durdurulmal d r. Hastada port varsa, uygun i ne yerlefltirilmesi yönünden de erlendirilmelidir. Residüel ilaç bölgeden aspire edilmeli, antidotu varsa santral venöz kateter alan na afl r bas nçtan kaç n larak, IV yolla yeterli miktarda verilmeli, hastada implante port varsa antidot damla damla uygulanmal d r. 5. Antidot, ekstravazasyon alan etraf na 1 saat içinde subkutan olarak verilmelidir. 6. Etkilenen bölgenin 48 saat dinlendirilmesi ve yükseltilmesi, ekstravaze olan s v lar n drenaj na ve emilimine yard m edebilir. Bölge 2-4 saatte bir kontrol edilmelidir. 7. So uk uygulama ilk saat için günde 4 kez en az ndan dakika uygulanmal, uygularken alana do rudan bas nçtan kaç n lmal d r. 8. Antracycline ekstravazasyonunda so uk uygulama vazokonstrüksiyona neden olarak ilac n yay lmas n engellemektedir. 9. Vinca alkoloid ekstravazasyonunda s cak uygulaman n lokal dilatasyona neden olmas bölgeye kan ak fl n art rmaktad r. 10. Ekstravazasyon rapor edilmelidir. 11. Mümkünse bölgenin foto raf çekilir. Erken plastik/rekonstrüktif cerrahi ve/veya fizik tedavi ve rehabilitasyon konsültasyonu düzenlenmelidir. 12. Sistemik analjezikler ve/veya lokal a r kesici ilaçlar verilebilir. 13. E er cilt aç ksa, bül varsa ya da nekrotize ise iyileflene kadar her 12 saatte bir silver sulfadiazine (Silvadene) uygulanabilir. 5,3 Ekstravazasyon kay t formuna afla daki tüm bilgiler dikkatlice kay t edilmelidir. Ad -Soyad, Tarih ve saat, Venöz giriflim yeri ve i ne numaras, lac uygulama tekni i, Verilen ilaçlar ve verilifl s ras, lac n dozu ve dilüsyonu, Ekstravazasyona neden olan ilac n yaklafl k miktar, Hastada görülen belirtiler ve oda n görüntüsü, Hastan n flikayetleri ve ifadeleri, Mümkünse lezyonun foto raf, Hekimin notu, Takip önerileri, Hemflirenin imzas yer almal d r. Ekstravazasyonda uygulanan hemflirelik giriflimleri ve sonuçlar dökümante edilmelidir.

136 C LT SORUNLARI 131 zinle kullan lmaktad r.

137 C LT SORUNLARI Hasta ve Ailenin E itimi Hasta ve ailenin e itimi özellikle ayaktan kemoterapi uygulan p eve giden hastalar için daha da önemli olmaktad r. Kemoterapi ilaçlar n n yan etkileri hakk nda yeterince bilgilendirmede, karfl l kl konuflma kadar etkin olan hastan n eline yaz l bilgi formlar n n verilmesidir. Hastan n ilk e itimi, santral sinir sistemini etkileyen ilaçlar uygulanmadan önce verilmeli ve belirli aral klarla verilen e itimi anlay p anlamad sorgulanmal d r. Uygulanan ilaçlar n yan etkileri konusunda hastalar n bilgilendirilmeleri, özellikle de ekstravazasyonun erken belirtileri oldu unda hemflireyi bilgi vermelerinin önemi aç klanmal d r. 5,7 Sonuç Olarak Onkoloji hemflireleri, ekstravazasyon oluflumunu önlemek, erken belirti ve bulgular belirlemek, ekstravazasyondan kuflku duyuluyorsa ya da var oldu u kabul edilmiflse haz rlanan rehberler do rultusunda doku yaralanmas n en aza indirgeyecek önlemleri almalar beklenendir. Hastalar n yaflam kalitelerini yükseltmede ve üst düzeyde tutmada bilgilendirmenin önemi ve hemflirelik giriflimlerinin katk s yads namaz. KAYNAKLAR 1. Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum 33(6): , Hayden BK, Goodman M. Chemotherapy: principles of administration. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. (eds). In: Cancer Nursing Principles and practice, 6. ed. Jones and Bartlett Publishers, Boston, pp , Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology 15: , Schrijvers DL. Extravasation: a dreaded complication of chemotherapy Ann. Onc., Jun; 14: iii26 - iii30, Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum 33(6): , Ece F. Ekstravazasyon Akyolcu N. Ekstravazasyonda hemflirelik bak m. Hemflirelik Bülteni 7 (29): 41-48, Schulmeister L. Totec : A new agent for treating anthracycline extravasation. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (3): , Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, Hoflnuter M, Babucçu O, Karg E,ve ark. Yafll larda s k görülen Bir medikal travma:"ekstravazasyon Yaralanmalar "S n flama ve tedavi Yaklafl mlar Türk Geriatri Dergisi; 8 (2): , Yeflilbalkan ÖU. Onkoloji hastalar nda s k kullan lan venöz girifl arac : mplante port kateter. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 9 (2):49-54, Keskin G. Ekstravazasyonda hemflirelik bak m. XIII. TPOG Pediatrik Kanser Kanser Kongresi, Hemflirelik Program, May s , Hadaway L.Infiltration and extravasation, preventing a complication of IV catheterization. AJN 107 (8): 64-72, Bertilli G,Dini D,Forna GB,et all.hyaluronidase as an antidote to exstravasation of vinca alkoloids:cinical result. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, , Mouridsen HT, Langer SW, Buter J,et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane): results from two prospective clinical multicentre studies Ann. Onc., March; 18: , Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Treatment of anthracycline extravasation with dexrazoxane. Clinical Cancer Research 6: , Langer SW, Sehested M, Jensen PB, et al. Dexrazoxane in anthracycline extravasation. Journal of Clinical Oncology 18(16): 3064, Schummer W, Schummer C, Bayer O, et al.extravasation injury in the perioperative setting.anesth Analg. Mar;100(3): , 2005.

138 C LT SORUNLARI ALOPES Dr. Hatice BALCI YANGIN Akdeniz Üniversitesi Antalya Sa l k Yüksekokulu, ANTALYA G R fi Saç tarih boyunca, sosyal, kültürel ve politik çevrenin, ek olarak da dini çevrenin sembolü olarak görülmesinin yan nda, estetik kimli in bir göstergesi olmufltur. 1 nsan güzelli inin de iflmez önemli bir parças olan saçlar, eski ça larda güç, kuvvet, özgürlük ve üstünlük sembolü olarak da kabul edilmifl, yaflanan ça n anlay fl ve modas na göre saçlara de iflik biçimler verilmifl, saç güzelli i yüzy llar boyunca flairlere, ressamlara ilham kayna olmufltur. Toplum içinde saçlar n görünümü, s kl kla sa l n ve kiflinin kendini iyi hissetmesinin bir ifadesi olmufltur. Fiziki ve estetik güzelli i önemli flekilde etkilemesi ve kiflili e de er katmas n n yan s ra, genç, düzenli ve sa l kl görünülmesi bak m ndan da saçlar, insan n en de erli varl olarak bilinmektedir. Bu nedenle saç beden imgesini etkilemekte ve beden bütünlü ünü sa lamaktad r. Saç problemleri ve buna iliflkin konular önemli bir stres kayna oluflturmaktad r. Son dönemlerde yap lan çeflitli çal flmalarda saç dökülmesi veya saç anormalliklerinin bireyin kendisi üzerinde derin psikolojik sorunlara yol açt belirtilmektedir. 1,2,3,4,5 Saç kayb, çekicili in azalmas, bireyselli in, itibar n düflmesi ve hastal k olarak görülmekle birlikte, bunlara ek olarak yafllanma süreci, ölüm ve cinselli in kayb olarak görülmektedir. 2 Saç kayb n n sembolizasyonu bireyin benlik ve kiflilik alg s nda düflmeye neden olur. Saç kayb na, memnuniyetsizlik ve i renç bir nesne olarak da bak lmaktad r K l Follikülünün Yap s K l, birçok memeli hayvan n derisini kaplayan kal n koruyucu bir örtüdür. K l föllikül geliflimi intrauterin hayatta 9. gebelik haftas nda bafllar ve 22. gebelik haftas nda tamamlan r. K l follikül say s nda do umdan itibaren yaflam boyunca sürekli bir azalma görülür. nsan vücudunda ortalama befl milyon k l follikülü vard r. Bunlardan bir milyonu kafadad r. Bunun da i saçl deriyi çevreler. nsan vücudunda sadece el içi ve ayak taban nda k l follükülleri bulunmaz. Yaflam süreci boyunca yeni föllikül oluflmaz. Vücut yüzeyi büyüdükçe her santimetrekareye düflün follikül say s azal r. Bu kademeli azal fl Tablo 1 de gösterilmifltir. 3 Tablo 1. Yafla ba l saçl derideki saç yo unlu u Yafl Kafadaki saç yo unlu u (1 cm 2 ) Yenido an yafl yafl 615 Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London 2005, p. 2. K l föllikülleri lokalize olduklar yere göre de iflik flekil ve büyüklükte olmalar na ra men, yap sal olarak benzer temel özellik gösterirler. K l follikülü, epidermal hücrelerin dermis veya subkutan dokuya do ru oblik veya k vr k bir flekilde uzamas yla geliflir. K lda d fl kök k l f ve iç kök k l f olarak iki kök k l f vard r. ç kök k l f içinde melonositler, hücre sitoplazmas ve büyük nükleuslar

139 C LT SORUNLARI bulunur. D fl kök k l f n n yüzeyel bölümünde epidermisin tüm tabakalar bulunur. K l n d fl kök k l f n n nisbeten sabit bir kanal oluflturmas yla bu geliflmeyi sa lar. K l n germinal hücrelerin proliferasyonu ile folliküler kanal içinde uzanan k l gövdesi ve iç kök k l f oluflur. Bulbus bölgesinde d fl kök k l f, k l matriksinin germinatif hücreleriyle devam eder. Distal olarak, genifllemifl k l bulbusu periadneksal fibröz doku k l f ile devam eden k l papillas n sarar. K l papillas damardan zengin olup, hem miyelinli, hem de miyelinsiz olmak üzere bol miktarda sinir ucu içerir. 3,4 K l Büyüme Siklusu K l büyüme siklusu anagen, katagen ve telogen olmak üzere üç ana fazdan oluflmaktad r (fiekil 1). 6 fiekil 1. K l büyüme siklusu 134 Wang J, Lu Z, L. J, Au1 S, Protection against chemotherapy- nduced alopecia. Phar Res 23(11):2507, K l n büyüme h z ; rk, cinsiyet, yafl ve genetik özelliklere ba l olarak de ifliklik göstermektedir. 2-5 K l n büyüme h z, yaklafl k 0.35 mm/gün ile inch/ay aras ndad r. 3,4 Geliflme evresi olarak bilinen anagen yaklafl k 1000 günün sonunda, afla yukar iki hafta sürecek olan katogen evresine geçer. Telogen olarak bilinen dinlenme evresi yaklafl k 100 günün sonunda tamamlan r ve tekrar siklus dönüflümü için anagen evresine girer (Tablo 2). Saçlarda anagen evre daha uzun telogen evre daha k sad r. Telogen evrenin sonunda yeni k l yap m ile birlikte yeni k l gövdesi görülmeye bafllar. Ortalama bir insan saçl derisinde günde telogen saç dökülmesi normaldir. Bu dökülme normalde banyo, trafl veya saç taranmas s ras nda izlenebilir. Saç kayb olmad kça, herhangi bir zamanda insan saçl derisinde k l folliküllerinin %90 anagen evresinde, %10 undan daha az telogen evresinde ve yaln zca %1 inden az katogen evresindedir. 3,4 Tablo 2. K l büyüme siklusu Saç n Büyüme evresi Geliflme Dönemi (Anagen evre) Regresyon Dönemi (Katogen evre) Dinlenme Dönemi (Telogen evre) Büyüme Evresinin Süresi 1000 gün 14 gün 100 gün Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London 2005, pp:3.

140 C LT SORUNLARI Pek çok faktör k l büyüme siklusuna etki ederek geçici veya kal c saç kayb na neden olabilmektedir. Bu nedenler aras nda; ilaçlar, radyasyon, kemoterapi, kimyasal maddelere maruz kalmak, hormonal ve beslenme faktörleri, troid ve immün sistem anormallikleri, yayg n ve lokal deri hastal klar, skar oluflumlar, psikolojik veya fizyolojik stres gibi nedenler vard r. 3,4 Sitostatik kanser kemoterapisinin majör ve en s k rastlanan üç toksitesi; kemik ili inin bask lanmas, gastrointestinal rahats zl klar ve alopesidir. 2-4,6 Alopesi insidans %65 tir. 6 lk tedavi siklusundan 2-3 hafta sonra ortaya ç kmaya bafllamakta, 1-2 ay içinde de tam saç kayb meydana gelmekte ve tedavi bittikten 1-2 ay içerisinde geri dönmektedir. Bu yan etki geçici olmas na ra men, yeni büyüyen saç n yap s nda ve/veya renginde de ifliklik meydana gelebilmektedir. %65 oran nda kemoterapiyi takiben ç kan saçlarda de ifliklik meydana gelmektedir. En yayg n de ifliklik saç n rengindedir. %33-35 oran nda saç n yap s nda ve niteli indedir. Tekrar ç kan saç n 0.25 inch/ay büyüdü ü rapor edilmifltir. 2 Testiküler kanserli hastalar n %28 inde saç renginde, %41 inde saç n niteli inde ve %53 oran nda saç tipinde de ifliklik meydana gelmifltir. 7 laç tedavisi saç büyümesini etkileyebilme özelli ine sahiptir. Sitostatik ilaç tedavisinin, deriye iliflkin en yayg n yan etkisi alopesidir. 8 nsan saçl dersinde yap sal de ifliklik kanser tedavisi için kullan lan de iflik kemoterapotik ilaçlar n uygulanmas ile oluflur. 2 K l follikülü üzerine etkisi k l n büyüme h z n azaltabilmekte, tam veya parsiyel saç kayb olabilmektedir. 9 Kanser tedavisinde kullan lan ilaçlar n birço u yaln zca kanser hücrelerinin metabolizmas n ve büyümesini de il, ayn zamanda normal dokular da etkilemektedir. H zl metabolik ve mitotik özelli e sahip saçl derideki k l follikül köklerinde kaydede er bir etkileme görülmektedir. 2 Son çal flmalarda kemoterapotik ajanlar n apopitosisi (vücutta programlanm fl hücre ölümünü) artt rd belirtilmektedir. 10,11 Kemoterapi nedeniyle ortaya ç kan alopesinin, azalm fl hücre proliferasyonundan ziyade artm fl apopitotik hücre ölümünün bir sonucu olarak ortaya ç kt belirlenmifltir Saç dökülmesi anagen veya telogen effluvium fleklinde görülmektedir. 10 Çal flmalar n bir ço unda, sitostatik ajanlar nedeniyle ortaya ç kan alopesi vakalar n n %50 sinden fazlas nda saçl deride oldu u gibi vücudun di er bölgelerindeki (pubik, axiller, yüz) k llar nda da kay p meydana gelmektedir. 2,16, R SK FAKTÖRLER Kemoterapi nedeniyle ortaya ç kan alopesinin insidans ve ciddiyeti birçok faktöre ba l d r. Bunlar; kemoterpotik ilaç n vücuddaki yar lanma ömrüne, dozuna, uygulama flekline, tedavi plan na, tek veya kombine olup olmad na, infüzyonun uzunlu una ve saç n durumuna ba l d r. 2,3,17,18 ntravenöz yüksek doz uygulama, s kl kla yo un saç kayb ile iliflkilidir. Oral yolla ve düflük doz tedavi protokolünde daha az muhtemeldir. Metastaza ba l artm fl karaci er fonksiyon bozukluklar nda, ilaç eliminasyonu ve metabolizmas nda gecikme meydana gelebilmektedir. Ayn zamanda bireysel de ifliklikler, saç n durumu da (kuru veya permal olmas gibi) önemli olabilmektedir. 12,18 Baz kemoterapotik ajanlar fludarabine, estramustine, lomustine ve cladribine saç kayb na neden olmamaktad rlar. 2 Literatürde alopesiye neden olan ilaçlar ciddi, orta ve hafif derecede olmak üzere üç kategoride s n fland r lm flt r (Tablo 2). 2,19 Alopesiye sebep olan ilaçlar olarak bilinen antraksilinler (doxorubicin, epirubicin) ve taksanlar (docetaxel ve paclitaxel) d r. Antraksilinlerin ya da taksanlar n tek bafl na verilmesinde bile %90 oran nda alopesi görülmektedir. Alopesi ile iliflkili di er kemoterapotikler siklofosfamid, vinblastin, bleomycin, topotecan ve etoposid dir (Tablo 3). 2,4,5,15,17,18,20,21 Saç kayb n önlemeye yönelik uygulamalar yap ld nda saç kayb Grade 0-2 aras nda ise baflar l, Grade 3-4 aras nda ise baflar s zd r (Tablo 4). 22

141 C LT SORUNLARI Tablo 3. Alopesiye sebep olan ilaçlar n derecelendirilmesi Hafif Orta fiiddetli Bleomycin Busulfan Cyclophosphamide Carmustine Mechlorethamine Daunorubicin (nitrogen mustard) Fluorouracil Floxuridine Adriamycin Hydroxyurea Methotrexate Vinblastine Melphalan Mitomycin Vincristine Dacarbazine Teniposide Vindesine Cisplatin Actinomycin Ifosfamide Cytosine arabinoside Topotecan Etoposide Thioguanine Irinotecan Paclitaxel Streptozocin Docetaxel Chlorambucil L-asparaginase Thiotepa Mercaptopurine Hexamethylmelamine Batchelor D,Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care a literature study, Euro J Cancer Care 10:150, Tablo 4. Alopesinin derecelendirilmesi Grade Saç kayb Oran (%) <%25 2 %25-50 (peru a gerek yok) 3 % >%75 Katsimbri P, Bamias A, Pavlidis N, Prevention of chemotherapy-induced alopecia using an efective scalp cooling system European Journal of Cancer 36:767, Alopesinin Beden maj le lgili Yönü Birçok insan için saç stili bireysel kimli in önemli bir parças olarak rol oynar. Ayn zamanda sosyal ve cinsel iletiflim için de önemlidir. Alopesinin vücut imaj n de ifltirdi ine dair ilk çal flma Wagner&Bye (1979) taraf ndan hemotolojik malignensi ve solid tümör tedavisi alan hastalarla yap lm flt r. 9 Alopesi toplumsal aktiviteleri azaltmaktad r. 2 Baz hastalar için ise saç kayb memeyi kaybetmekten daha travmatik olabilmektedir. Saç bireysellik ve kiflilik üzerinde güçlü etkiye sahip oldu u için, alopesi yaflam kalitesini de ifltirebilmekte ve sonuçta alopesi geliflebilece i için baz hastalar kemoterapi uygulamas na son verebilmektedirler. 18,19,23 Kanser tedavisi s ras nda ortaya ç kan saç kayb yaflam tehdit etmemesine ra men, hastan n fiziksel görünümünü, beden imaj n, cinselli ini ve öz sayg s n olumsuz etkilemektedir. 24 Kemoterapinin neden oldu u alopesi, kanser hastas bak m ndan en olumsuz faktörlerden biri olarak göz önünde bulundurulmal d r. 2,19,23 Saç kayb n n sosyal ve psikolojik yönü literatürde özetlenmifltir. Alopesi meydana geldi i zaman, hastalar s kl kla fiziksel hastal k hissederler ve demoralize olurlar. 25 Hastalar saç kayb deneyimi yaflad klar nda öfke, üzüntü, utanma ve korku hissi gibi deneyimler yaflayabilirler. 2 Ayr ca saç kayb, kendisi ve baflkalar için kanserin bir sembolü, hastal k veya ölüm ile kiflinin yüz yüze gelmesi, güçsüzlük, mahremiyetin kayb, kendi kiflilik alg s nda ve cinsel çekicili inde de iflime neden olmaktad r. 1,2,26

142 C LT SORUNLARI SEMPTOM YÖNET M Alopesiyi Önleme 1960 lar n sonlar ndan beri onkologlar ve onkoloji hemflireleri taraf ndan kemoterapi nedeniyle ortaya ç kan alopesiyi önlemede de iflik yöntemler kullan lmaya bafllanm flt r. 2 Bu yöntemlerin ana amac ; saç kayb n önleyerek fiziksel görünümü gelifltirmek, optimize sosyal etkileflimi sa lamak ve vücut imaj n korumakt r. Bu yöntemler: 1. Mekanik Yöntemler: Saçl deriye uygulanan turnikedir. Birçok araflt rmac bu yöntemin baflar ve baflar s zl n tart flm flt r. 2,27,28 Saçl deri turnikesi, bafl n çevresine uygulanan band ile bafl n bas nç alt nda tutulmas d r. Böylelikle bölgeye geçici kan ak m yavafllamakta ve sitostatik ajanlar k l föllikülüne daha az ulaflmaktad r. fiimdilerde bu teknikten ziyade saçl deriyi so utma tekniklerinin kullan m tercih edilmektedir Fiziksel Yöntemler: 1970 y l ndan beri saçl deriyi so utma yöntemi de iflik flekillerde kullan lmaktad r. Saçl deriyi so utma iflleminin iki spesifik temelli vard r. Önce vazokontriksiyonla, kemoterapotik ajanlar n plazma konsantrasyonunda pik yapt esnada k l folliküllerine kan ak m azal r ve böylelikle bu ajanlar hücreler az al r (intradermal saçl deri s s 30ºC ye indi inde %25 oran nda saçl deriye kan ak m azal r). Bu, Bülow ve arkadafllar taraf ndan gösterilmifltir. 29 kincisi, k l fölliküllerindeki azalm fl biyokimyasal aktivite, kemoterapotik ajanlar n hasar na daha az duyarl hale gelir. Son zamanlarda bu vazokontriksiyondan daha önemli olmufltur. Hypotermik kafa derisi normal kafa derisinden daha düflük glükoz/ laktat düzeyi göstermifltir. 2,18,19 Saçl deriyi so utma ile ilgili birçok de iflik so uma sistemleri gelifltirilmifltir. Bunlar; %0 dan %90 a kadar etkili olabilmektedir. Buz türban, so uk s v l türban, so uk hava ve kriogelli bafll klard r. Buz ve so uk s v l türbanlar, kriogelli bafll klar n geliflmesinden sonra daha az popülerdir. Genellikle bu geller bafla daha kolay uygulanabilmekte ve daha az rahats zl a neden olmaktad r. 2,18-23,30,31 Saç kayb n önlemeye yönelik yap lan so utma yöntemlerin uzun dönemli yan etkileri konusunda kayg lar bulunmaktad r. Solid ve hematolojik kanserli hastalar n kemoterapisi esnas nda saçl deriye so utma ifllemi uygulamas sonucunda, k sa ve uzun dönem rekürrens geliflebilece ine iliflkin kayg lar hala bulunmaktad r. Bu kayg lar n nedeni ise; kemoterapotik ajan n saçl derideki tümör hücrelerine so utma ifllemi ile yeterince ulafl lamayaca ve tedavi sonras nda saçl deride kalan tümör hücrelerinin sonra tekrar büyüyebilece ine iliflkin az da olsa kan t bulunmas d r. 26,30, y llar aras nda de iflik tümörlü 442 hastaya so utma bafll uygulanm fl, yaln z iki meme kanserli hastada kafa metastaz gerçekleflmifltir. Bütün hastalar aras nda kafa metastaz geliflme insidans %0.45, meme kanserli hastalarda %0.88 bulunmufltur. Yine Grevelman ve Breed ise, 2500 hastay içeren 56 araflt rmay incelemifller ve yaln z 6 araflt rmada 9 hastada (%0.36) kafa derisine metastaz saptam fllard r. 31 Kemoterapi esnas nda kafay so utma yöntemleri kullan lan hastalarda kafa metastaz geliflme insidans düflük ve bu klinik sonuçlar etkilemezmifl gibi görülmektedir. Yaln zca Lemenager ve Ridderheim so utmadan sonra kafa derisine metastaz insidans n sistematik olarak incelemifllerdir. Lemenager ve arkadafllar kafa derisini so utma iflleminden sonraki 9 ayl k takipte kafa metastaz n n artmad n göstermifltir ve Ridderheim ve arkadafllar ise 15 ayl k takipte kafa metastaz bulmam fllard r. Hatta bir çal flmada kemoterapi esnas nda kullan lan so utma iflleminin kafa derisine metastaz azaltt rapor edilmifltir. Ancak, güvenli sonuçlara varabilmek için iyi planlanm fl randomize çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 27,30,31 Hypoterminin baflar s n ayn zamanda deriyi so utma derecesi de etkilemektedir. Saçl deri s s n n <22ºC olmas saça koruyucu etki yapmaktad r. Literatürde bununla ilgili net görüfller bulunmamakla birlikte so utma ifllemine dakika öncesi bafllanmas ve tedavi bitiminden 137

143 C LT SORUNLARI sonra ilac n yar lanma zaman na kadar uygulanmas önerilmektedir. Sonuç olarak; çal flmalarda uygulama süresi, saçl deri s s, kullan lan so utma yönteminin flekli ve de iflik kemoterapi rejimleri ile ve multi merkezli çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. Saçl deriyi so utma iflleminin, lösemilerde ve di er birçok stem hücreyi içeren neoplastik hastal klarda kullan lmas önerilmemektedir. 14, So utma Yöntemlerinin Yan Etkileri Kafa derisini so utma yöntemleri, genellikle iyi tolere edilmifltir. Bafl a r s, bafl dönmesi, buzdan hofllanmama, bulant ve kusma, saçl deride veya boylu boyunca vücutta so ukluk hissi, baflta a rl k hissi, saçl deri metastaz ve bafll k ç kt ktan sonra geçici bafl hissetmeme gibi yan etkiler görülebilmektedir. Migren geliflme e ilimi olan hastalarda hypotermi kontrandikedir Biyolojik Yöntemler: K l follikülünü koruyan ya da k l büyümesini art ran biyolojik metotlar da vard r. 2 a. %2 lik Minoxidil; topikal olarak her gün günde iki kez deriye uyguland nda k l büyümesini indükledi i bilinmektedir. Anagen evredeki k l follikülünü etkilemektedir. 2 b. Di er biyolojik yöntemler; steroid 5 alpha-reduktazinhibitörü (4MA), hayvan deneylerinde k l büyüme modülatörü olan Cyclosporin A (CSA) ve FK 506 baflar l sonuçlar vermifllerdir. Yaln z hala insanlarda kullan m ile ilgili yeterli kan t yoktur. Imurent ve interleukin 1; Ara- C ve Dokorubicinnin neden oldu u alopesinin önlenmesinde yeni do mufl fareler üzerinde etkili oldu u saptanm flt r. AS101 in erkeklerdeki ve folik asit de MTX uygulamas s ras nda ortaya ç kan alopesiyi önlemede etkili i oldu u belirlenmifltir. Yüksek doz vitamin alphatocopherol uyguland nda Doxirubicinin neden oldu u alopesi %69 azalmaktad r. 2,22 Calcitriol analoglar ile hayvan deneylerinde alopesinin intrafölliküler apoptosisi azatl rapor edilmifl olmas na ra men, apopitosise karfl bu ilaçlar n etkilili i tam olarak hala bilinmemektedir. 11 Sonuç olarak biyolojik ajanlar n saç kay plar n önlemede yönelik çal flmalar devam etti i için tam önerilememektedir. 12,22 Alopesinin Hemflirelik Yönü Saç kayb n n etkileri çok büyük olabilmektedir. Örne in baz kad nlarda, saç kayb mastektomiden daha fazla kad n etkileyebilmektedir. Kemoterapi nedeniyle alopesi geliflen hastalarda, anksiyete, negatif beden imaj, benlik sayg s nda düflme ve iyilik hissinde azalma meydana gelebilmektedir. Bu nedenle kemoterapi alan hastalar n yeni görünümleri ile bafl edebilmeleri için gerekli hasta e itiminin yap lmas gerekmektedir. 19 Hasta E itim çeri i: 1. Özellikle kendine iliflkin duygular, düflünceleri, kendine bak fl flekli konusunda duygular n ifade etmesi için kifli cesaretlendirilmeli 2. Sa l k problemi, tedavi, ilerlemeler, prognoz konusunda soru sormas teflvik edilmeli 3. Do ru/güvenilir bilgi verilmeli ve verilen bilgiler pekifltirilmeli 4. Kendisi, bak m ya da bak m vericiler hakk ndaki yanl fl anlamalar aç kl a kavuflturulmal 5. Aile yak nlar n fiziksel ve duygusal de iflmelere haz rlamal 6. Arkadafllar n ve aile bireylerinin ziyaretleri teflvik edilmeli 7. Arkadafllar yla veya aile bireyleriyle iliflki kurmas için cesaretlendirilmeli 8. Benzer deneyimleri yaflayan insanlarla bu deneyimleri paylaflma f rsatlar sa lanmal 9. Vücuttaki saçlar n ya da k llar n kayb durumunda:

144 C LT SORUNLARI a. Kayb n birey ve aile üyeleri için anlam, kayb n görünürlü ü, kayb n fonksiyonu, duygusal de eri ile ba lant kurarak de erlendirilmeli b. Bireyin kayba, inkar, flok, öfke ve depresyon ile tepki verebilece i bilinmeli c. Kayba karfl baflkalar n n tepkilerinin etkisinin fark nda olunmal d. Duygular n ve ac s n ifade etmek için bireye izin verilmeli e. Kifliflin olanaklar n ve güçlü yönlerini kifli ile incelemeli/ ortaya ç karmal 10. Kemoterapi ile ilgili de iflimler için; a. Saç kayb tart fl lmal b. Endifleleri, korkular ve bu de iflimlerin kiflinin yaflam üzerine etkisinin nas l alg lad n paylaflmas için cesaretlendirilmeli c. Saç kayb n n nerelerde meydana gelece i (bafl, kirpikler, kafllar, aksiler, pubik ve bacak k llar ) tart fl lmal d. Tedaviden sonra saçlar n yeniden ç kaca n, ancak renk ve kalitenin de iflebilece ini aç klanmal e. Kiflinin tedaviden önce kendine uygun bir peruk, bandana, eflarp seçmesi ve saç kayb bafllamadan önce bunu takmas sa lanmal. Bu bafl kapatma yöntemlerinin görünümünü nas l de ifltirece i, nas l flekil verilebilece i (Ör: tokalar, taraklar) konusunda bir güzellik uzman na dan fl lmal f. Saç kayb n en aza indirgemek için ö retim yap lmal ; - Yo un flampuan kullan m ndan kaç n lmas, haftada iki kez kullan lmas - Saç n nazikçe kurutulmas - Elektrikli saç kurutma makinesi, elektrikli saç k v rma aletleri, toka, bant, saç boyas, saç spreyi kullan m ndan kaç n lmas - Saç n bandlar, tokalar ya da pensler ile çekilmesinin önlenmesi - Genifl diflli tarak kullan lmas, kuvvetli f rçalamaktan kaç n lmas g. Periferik vazokontriksiyonun uygulanmas h. Baflkalar n n (efl, arkadafllar) görünen de iflimlerle ilgili güçlükleri olabilece i konusunda bilgilendirilmeli 11. Aile üyelerinin korku ve düflüncelerini paylaflmalar için f rsatlar verilmeli 12. Bireyin olumlu yönlerinin fark nda olmalar için ve bunu nas l paylaflabilecekleri konusunda aile üyelerine yard m edilmeli. 2,32,33, KAYNAKLAR 1. Freedman T.G. Social and cultural dimensions of hair loss in women treated for breast cancer. Cancer Nursing 17 (4): , Batchelor D -Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care a literature study. Eur J Cancer Care 10: , Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London Bouillon C, Wilkinson J. The science of Hair Care. Taylor&Francis, London, 2005, pp: Cuzzell J, Workman ML, Assesment of the Skin, Hair and Nails. In Dona D. Ignatavicius, M. Linda Workman (Ed): Medical- Surgical Nursing: Critical Thinking For Collaborative Care. St. Louis, Elsevier Saunders, 2006 pp: Wang J, Lu Z, L. J, Au1 S, Protection against chemotherapy- nduced alopecia. Pharm Res 23(11): , Higgs D.J. The patient with testicular cancer: nursing management of chemotherapy. Oncology Nursing Forum 17(2): , 1990.

145 C LT SORUNLARI 8. Dunagin W.G. Clinical toxicity of chemotherapeutic agents. Dermatological toxicity. Seminars in Oncology 9 (1), 14-22, Wagner L. & Bye M. Body image and patients experiencing alopecia as a result of cancer chemotherapy. CancerNursing October, 3659, Hannun, Y.A. Apoptosis and dilemma of cancer chemotherapy. Blood 89, , Tsuda T, Ohmori Y, Muramatsu H, et al. Inhibitory effect of M50054, a novel inhibitor of apoptosis, on anti-fas-antibody-induced hepatitis and chemotherapy-induced alopecia Eur J Pharmacol 433(14):37-45, Cece, R., Cazzaniga, S., Morelli, et al.d,. Apoptosis of hair follicle cells during doxorubicin-induced alopecia in rat. Lab. Invest. 75, , Schilli, M.B., Paus, R., Menrad, A., Reduction of intrafollicular apoptosis in chemotherapy-induced alopecia by topical calcitriolanalogs. J. Invest. Dermatol. 111, , Takahata, K., Tada, M., Yazawa, K., Tamaki, T., Protection from chemotherapy-induced alopecia by docosahexaenoic acid. Lipids 34(Suppl. S105), Aydemir EH. Kanser Hastalar nda Dermatolojik Sorunlar Kanser Hastas na Yaklafl m-tan, Tedavi, Takipte Sorunlar, Ed: Haluk Onat, Nil Molinas Mandel- Nobel t p kitapevleri, stanbul, 2002 pp: Y ld r m Ak, Kemoterapi ve Hemflirelik Bak m Onkolojik Hastal klar ve Hemflirelik Bak m El Kitab Ed: Leyla Karakufl, Yaman Karakoç, Mavi Ambalaj Ankara 2005, pp: Workman ML, General Interventions for Clients with cancer. In Dona D. Ignatavicius, M. Linda Workman(Ed):Medical- Surgical Nursing: Critical Thinking For Collaborative Care. Elsevier Saunders, St. Louis, 2006, pp: Ridderheim M, Bjurberg M, Gustavsson A, Scalp hypothermia to prevent chemotherapy- nduced alopecia is effective and safe: A pilot study of a new digitized scalp-cooling system used in 74 patients. Support Care Cancer 11: , Hesketh PJ, Batchelor D, Golant M, et al. Chemotherapy-induced alopecia: psychosocial impact and therapeutic approaches, Supportive Care Cancer, 19: , Casciato DA, Lowitz BB, Klinik Onkoloji El Kitab Çeviri: Osman Manavo lu, stanbul Palme Yay nc l k, 2004, pp: Seipp CA, Hair Loss In:DeVita VT,Hellman S, Rosenberg SA, Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippintcott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001, pp: Katsimbri P, Bamias A, Pavlidis N, Prevention of chemotherapy-induced alopecia using an efective scalp cooling system. Eur J Cancer Care 36: , Fiebig HH, Bezler J, Klöpfer P, et al, Scalp hypothermia for 2 hours prevents alopecia after adriamycin based chemotherapy, Eur J Cancer. 33: S53, 1997 (Supp 8). 24. Davidhizar R. & Bartlett D. When your patients lose their hair. Today s OR Nurse May/June, 39-42, Poulson J. Bitter pills to swallow. New England Journal of Medicine 338 (25), , C Dawn, Chemotherapy: Toxicity Management Cancer Nursing: Principles and Practice, Ed: Connie henke Yarbro, Michelle Goodman, Margaret Hansen Frogge, Susan L. Groenwald, Jones and Bartlett Publishers, London, 2000, pp: P Wim, Breed M What is wrong with the 30-year-old practice of scalp cooling for the prevention of chemotherapy-induced hair loss? Support Care Cancer, 12: Kennedy M., Packard R., Grant M. et al. The effects of using chemocap on occurence of chemotherapy-induced alopecia. Oncology Nursing Forum 10 (1), 19-24, Bülow J., Friberg L., Gaardsting O. et al. Frontal subcutaneous blood flow, and epi- and subcutaneous temperatures during scalp cooling in normal man. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory and Investigations 45: , Christodoulou C, Tsakalos G, Galani E, et al, Scalp metastases and scalp cooling for chemotherapy-induced alopecia prevention, Ann Oncol.17(2):350, Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-induced hair loss by scalp cooling. Ann Oncol 16: , Karadakovan A, Kemoterapi Hemflireli i (Korunma ve Bak m Standartlar ), Saray Medical Yay nc l k zmir Carpenito L J, Hemflirelik Tan lar el Kitab, Çev : Firdevs Erdemir, Nobel T p Kitapevleri stanbul, 1999, pp: Tosun N, Lösemi Hemflirelik Bak m Planlar (Dahiliye- Cerahi Hemflireli i ve Psikososyal Boyut), Ed: Nalan Akbayrak, Sibel Erkal, Gülsüm Ançel, S. Ayla Albayrak, Alter yay nc l k Ankara 2007, s-567.

146 C LT SORUNLARI EL AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR ER TROD SESTEZ ) VE C LT REAKS YONLARI Uzm. Hem. Sevcan ATAY Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu, ZM R G R fi El ayak sendromu kemoterapi ilaçlar n n neden oldu u el ve ayaklar etkileyen bir reaksiyondur. Avuç içi ve ayak taban nda k zar kl k, flifllik ve a r ya neden olur. Ayaklardaki kapillerlere kemoterapi s zmas sonucu görülür. Kan damarlar ve etraf ndaki dokular etkiler. Bazen de diz ve el bileklerinde görülebilir. Literatürde akral eritem, palmar-plantar eritem, Burgdorf s reaksiyon ve el ve ayaklarda toksik eritem gibi efl anlaml kelimeler kullan lm flt r. lk kez 1974 y l nda Lokich ve Moore taraf ndan devaml infüzyon ile 5-fluorouracil (5-FU) alan hastalarda gözlenmifltir. 1,2 F ZYOPATOLOJ Fizyopatolojisi iyi anlafl lmam flt r. Pegile Liposomal Doxorubicinin (PLD) el ve ayak mikrokapillerinin derinliklerine ekstravaze oldu u düflünülmektedir. PLD el içindeki ter bezlerinde yüksek konsantrasyonda saptanm flt r. Hastaya özgü terleme örüntüleri de katk da bulunabilir. El ve ayaklarda yüksek konsantrasyonda ter bezlerinin özel immun yan t n n neden olabilece i düflünülmektedir. Distal ekstiremitelerde bölgesel s n n düflük olmas, h zl hücre ço almas, yerçekimi zorlamalar ve el ve ayaktaki vasküler anatomi farkl l klar tipik lokalizasyona katk da bulunabilir. Kemoterapik ajanlar n do rudan epidermal hücreleri etkilemesi hipotezi üzerinde de durulmaktad r. Son bildirilerde natural killer hücreler ile ekrin aparatta keratinositlerin hücre hücreye etkileflimi düflülmektedir. 3,4 141 GÖRÜLME SIKLI I Kesin insidans bilinmemektedir. Klinik uygulamalarda s k görülür, ama s kl ilaçlara göre de iflkenlik göstermektedir. Metastatik meme kanseri için sadece capecitabine alan hastalarda afla yukar %50 risk vard r. 1 Akut Miyoloblastik Lösemi nedeniyle cytosine arabinoside, doxorubicin ve lomustine uygulanan hastalarla yap lan bir çal flmada %39 insidans bulunmufltur. El ayak sendromu ile ilaçlar n iliflkisini belirlemek zordur. Baz hastal k serilerinde bu iliflkinin %6-64 aras nda oldu u belirtilmektedir. 1 Fluorouracil ve leucovorin (calcium folinate) alan hastalar n %10-%24 ünde bildirilmifltir. Ama insidans %6-67 aras nda de iflmektedir. 5 Sürekli infüzyon alan hastalarda yap lan randomize kontrollü çal flmada %34, bolus alan hastalarda ise %13 bulunmufltur. Yani ilaç infüzon fleklinde al nd ysa hastalardaki risk iki kat na ç kmaktad r. Kad n ve yafll hastalarda risk anlaml derecede artar. Popescu ve arkadafllar n n çal flmalar nda kad nlar da el ayak sendromu daha yüksek bulunmufl, yafl ile iliflki bulunmam flt r. 3 Cytarabine hematolojik malignensilerle di er ilaçlarla birlikte kullan l r. El ayak sendromu cytarabinle birlikte %14-33 hastada görülebilir. Baz hastalarda atefl, fasial ödem eritem ve rashlar karekterizedir. Vakalar n ço unda sadece eller etkilenir. 6 Doxorubicin genellikle el ayak sendromu geliflimine yol açan di er ilaçlarla birlikte kullan l r. Baz

147 C LT SORUNLARI yazarlar tek bafl na kullan ld nda insidans n %29, IV bolus uyguland nda %22, fluorouracil ile birlikte %89 oldu unu bildirmektedirler. 6 Pegile lizozamal doxorubicin (PLD) alan hastalarda bu risk daha da artmaktad r. Docetaxela ba l cilt toksisitesi hastalar n %50 ve %75 inde görülebilir. 7 Docetaxel haftal k uyguland nda insidans düflmektedir. Kapesitabinin Faz 1 ve 2 çal flmalar nda el-ayak sendromu geliflme s kl n n % oldu u bildirilmektedir. 8 R SK FAKTÖRLER Baflta fluorouracil olmak üzere ço u kemoterapik ajan n el ayak sendromu gelifltirme riski vard r (Tablo 1). Ayn zamanda uygulanan ilac n konsantre bir flekilde belli alanlarda (el, ayak) birikmesi riski att r r. Uygulanan ilaç dozu da bu durumla iliflkilidir. Tablo 1. El ayak sendromuna neden olan ajanlar En s k Daha az s kl kla 142 Cytarabine Docetaxel Doxorubicin and liposome-encapsulated Doxorubicin Fluorouracil Capecitabine Cisplatin Cyclophosphamide Daunorubicin Doxifluridine Etoposide Floxuridine Hydroxyurea (hydroxycarbamide) Mercaptopurine Methotrexate Mitotane Paclitaxel Tegafur Vinorelbine Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Incidence, Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 1: , DE ERLEND RME Kemoterapiden iki-oniki gün sonra el ve ayaklarda kar ncalanma ve his kayb ile bafllar. Bu semptomlar üç-dört gün sonra el içi ve ayak taban nda simetrik ödem ve eritem fleklinde seyreder. Eller ayaklardan daha s k etkilenir. Eritemli plaklar ve ödemli benekler di er bas nç bölgelerinde hafiftir ve bir-iki haftada iyileflir. Baz hastalarda eklem yüzeyi boyunca olabilir. Baz hastalarda ise eritemli ya da eritemsiz küçük soyulmalar olabilir. Büller özellikle ctabacine ve methotrexate ile iliflkilidir. E er tedavi kesilmezse lezyonlar daha da kötüleflir. Tedavi kesilirse iki hafta içinde lezyonlar azal r. Çok az hastada tedavi kesilse bile lezyonlar devam edebilir. Nadiren eritem el ve ayaklar n d fl nda olabilir. His kayb ve eritem vücudun kas k, gö üs alt aksiller ve kalça gibi çeflitli bas nç alanlar nda, ayr ca inguinal, skrotal bölgede ve labialarda da olabilir. kinci derece yan a benzeyebilir. Baz bulgular Graft Versus Host Hastal ile kar flt r labilir. Ama bu hastal k sistemik seyreder. Hastan n ilaç öyküsü de el ayak sendromunun tan s için yard mc olabilir. El Ayak Sendromunun de erlendirilmesi ve takibi Dünya Sa l k Örgütü (WHO) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) S n flama Kriterleri do rultusunda yap lmaktad r (Tablo 2).

148 C LT SORUNLARI Tablo 2. El ayak sendromunun Dünya Sa l k Örgütü (WHO) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) s n flama kriterleri 1 Grad WHO NCI 1 El ve ayaklarda distesi/parastesi kar ncalanma 2 Eritem ya da a r s z flifllik,yürürken ve objeleri kald r rken rahats zl k A r s z dermatit ya da cilt de ifliklikleri (örne in eritem, soyulma) Fonksiyonlar etkilemeyen a r l cilt de ifliklikleri 3 El ve ayaklarda a r l eritem ve fliflme, t rnak çevresinde eritem ve fliflme Fonksiyonlar olumsuz etkileyen a r l cilt de ifliklikleri 4 Soyulma, büllü ülserasyon fliddetli a r 143 Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Incidence, Recognition and Management.Am J Clin Dermatol 1: ,2000. SEMPTOM YÖNET M Farmokolojik Yaklafl mlar Pridoksin (Vitamin B6) Pridoksin tedavisinin etkin oldu unu gösteren baz kontrolsüz çal flmalar ve vaka çal flmalar vard r. Kontrolsüz bir çal flmada pridoksin, 5-FU devaml infüzyon alan hastalarda hem insidans hem de fliddeti azaltm flt r. Uslu ve arkadafllar n n vaka çal flmas nda pridoksin tedavisi ile parestezik yak nmalarda gerileme izlenmifltir. 10 Köpeklerde yap lan randomize kontrollü çal flmada NHL için Pegile Lizozomal Doxorubicin (PLD) alanlarda el ayak sendromu riski azalm flt r. 2 PLD paclitaxel ve cisplatin kombinasyonu alan 23 solid tümörlü hastayla yap lan faz 1 çal flmada hastalara günde üç kez 50 mg pridoksin uygulanm fl, hastalar n hiçbirinde 3-4 derecede el ayak sendromu görülmemifl, iki siklustan daha fazla kemoterapi alan 4 hastada bir iki derece el ayak sendromu görülmüfltür. Pridoksin ucuz ve toksik olmayan bir tedavidir. 2 Avrupa daki hekimler PLD alan hastalara profilaktik olarak mg günlük pridoksin önermektedir. El ayak sendromunu önlemede pridoksin ile ilgili randomize Faz III çal flmalar devam etmektedir.

149 C LT SORUNLARI Kortikostreoid Tedavisi Kollmannsberger ve ark. solid tümörlü hastalara deksamatozon ve piridoksini efl zamanl verdikleri çal flmalar nda, el ayak sendromu fliddetinin ve s kl n n azald n bulmufllard r, 27 hastan n 12 sinde 3 ve 4. derece el ayak sendromu geliflmifltir. 2 Ama Pegile Lizozomal Doxorubicin (PLD) alan hastalarda cilt semptomlar n kötülefltirebilir. Di er ajanlara iliflkin çal flmalar devam etmektedir. 2 Di er ajanlar Topikal dimethyl sulfoxide (DMSO) h zla dokuya geçer. Kapillerlere kemoterapi s z nt s n azalt r. Doxorubicin ile ekstravazasyonda baflar l bir flekilde uygulanabilir. 9 Metastatik kolorektal kanseri olan 67 hasta ile yap lan bir retrospektif çal flmada COX-2 inhibitörleri (celecoxib) ile el-ayak sendromunun hem insidans n n hem de fliddetinin azaltabilece i bildirilmifltir Non-Farmokolojik Yaklafl mlar Akut reaksiyonlar önlemede infüzyon h z n azaltmak yararl d r. En iyi önlem el ayak ve aksillan n gözlenmesi sürtünmenin önlenmesidir. Il k dufl, so uk buz torbalar, s cak banyo yapmama, semptomlar görülürse doz azalt lamas ya da bir iki hafta tedaviye ara verilmesidir. Kan damarlar n n dilatasyonunu önleme (s cak dufl ve güneflten kaç nma), cildin ovulmas ya da afl r bas nçtan kaç n lmas d r. Bölgesel buz uygulamas vazokonstriksiyon nedeniyle ilac n distal bölgelere ulafl m n azalt r. Böylece daha az ilaç subkutan dokuya ekstravaze olabilir. Is azalt lmas doxorubicin konsantrasyonunu azaltabilir. 5,6,11,12 Yumuflat c kremler, aloe vera içeren losyonlar ve cilt bütünlü ünü sa layan sülfat hidroksilin içerikli antiseptikli kremler kullan lmaktad r. Baz klinisyenler a r l bölgelere buz uygulamalar önerir. 6 Tablo 3. El ayak sendromunda genel ve spesifik önlemler* Genel önlemler Doz azalt lmas uygulama aral n uzatma Yara bak m Ekstremite elevasyonu So uk kompres A r kesici uygulama Yumuflat c lar Spesifik önlemler Pridoksin (vitamin B6) [Fluorouracil PLD, docetaxel, etoposide) Ellere buz uygulama (docetaxel) Oral kortikostroidler (doxorubicin, fluorouracil); Etkili topikal korikosteroidler (PLD, cisplatin, fluorouracil) %99 topikal Dimetil sülfoksit (PLD) *Bu maddelerin ço una iliflkin çal flmalar gözlemseldir. Randomize kontrollü çal flma yoktur. Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Incidence, Recognition and Management.Am J Clin Dermatol 1: ,2000. El-Ayak Sendromunu Önlemeye Yönelik Giriflimler Bas nca duyarl alanlar de erlendirme Belirti ve bulgular n erken tan nmas Günefle ç kmama ya da günefl koruyucusu kullanma S cak dufl ve jakuziden kaç nma S cak su torbas kullanmama Kilolu hastalar n kas k. meme, alt gibi bölgelerinin gözlenmesi

150 C LT SORUNLARI Buz uygulamas (do rudan olmayan) El ve ayaklar n irritanlardan korunmas K r fl k bölgeleri kremlerle nemlendirme S kan giysiler kullanmama Zorlay c müzik aleti çalmama Sandalyeye oturmadan önce bacaklar n yast klarla desteklenmesi Uyku s ras nda sürtünmeyi önlemek için bacaklar n aras na yast k konulmas Zorlay c egzersiz ve yürüyüflten kaç nma Tedavi öncesi ayakta sert deri varsa pedikür yap lmal Temizlik ürünleri ve deterjanlardan kaç nma S cak maddelere dokunmadan lastik eldiven giyme Tornavida, b çak ve bahçe aletleri gibi ellere büyük bas nç gerektiren aletleri kullanmama Hava alabilen çorap ve giysi kullanma Bül ve ülserasyon varsa doktorun yönlendirdi i flekilde nemlendirme, topikal yara tedavisi uygulan r. 3,5,912,13 D ER C LT REAKS YONLARI Deri hücreleri h zl bölünme özelli ine sahip oldu undan kemoterapi ilaçlar ndan etkilenir. Deride kemoterapi ilaçlar n n neden oldu u maküler papüler rashlar, akneler, hiperpigmentasyon, fotosensitif ve hipersensitif reaksiyonlar geliflebilir Hiperpigmentasyon Kemoterapik ilaçlar n yan etkisi olarak ciltte, t rnaklarda hatta difllerde görülen koyulaflmad r (Tablo 4). Fizyopatolajisi kesin olmamas na ra men kemoterapinin psikolojik olarak s k nt l hastalarda melonositlere toksik etki yapmas olarak düflünülmektedir. Örne in 5-fluorouracil ekstravazasyon ya da ilaç s z nt s olmamas na ra men kemoterapiye maruz kalan vende hiperpigmentasyona neden olabilir. Busulfan alan hastalarda busulfan bronzlu u olarak adland r lan etki oluflturabilir. 14 Kemoterapinin neden oldu u cilt ve mukoz mebranlarda melanin birikiminin artmas d r. Kemoterapik ilaçlar do rudan uyararak ya da melanositlere toksik etkiye sahiptir ve epitel hücrelerin tafl nma h z ve yenilenmesi yavafllar. Semptom Yönetimi 5-Fluorouracilin neden oldu u hiperpigmentasyon kendili inden iki ay sonra kaybolur. Siklofosfamid alan hastalarda difllerdeki koyuluk kal c olabilir. Tedavi sonras günefl fl ile temas n azalt lmas ya da günefl koruyucu kullan lmas, melanin sentezini azaltan topikal kremler önerilebilir.

151 C LT SORUNLARI Tablo 4. Hiperpigmentasyona neden olan ilaçlar 15 laçlar Etkisi Bleomycin Yayg n, t rnaklar Busulfan Yayg n, mukoz membranlar Carmustine Lokalize Capecitabine Yayg n, t rnaklar Cyclophosphamide yayg n Daunorubicin Yayg n, t rnaklar Doxorubicin Yayg n, t rnaklar, mukoz membranlar 5-Fluorouracil Lokalize Hydroxyurea Yayg n Ifosfamide Lokalize Methotrexate Yayg n Thiotepa Lokalize Green AF, Schuchter RL Cutaneous toxicities of cancer therapy Curr Opin Oncol 14: , Hipersensitif Reaksiyonlar Tüm ilaçlar bireylerde allerji ya da hipersensitif reaksiyonlara neden olabilir (Tablo 5). Kemoterapi ilaçlar n n da %5 hipersensitif reaksion yapma riski vard r. Dört tip hipersensivite belirlenmesine ra men kemoterapik ilaçlar daha çok Tip 1 reaksiyon gösterirler. Yani immünglobulin E reaksiyonu, lokal eritem ve kafl nt ile bafllay p, yaflam tehdit eden sistemik anafilaksilere de ilerleyebilir. Hastalarda bulant bafl dönmesi gö üs s k flmas ya da solunum güçlü ü, fasial ödem ya da ürtiker, rash ve etkilenen vende eritamatöz çizgi olabilir. 146 Tablo 5. Hipersensitif reaksiyonlara neden olan yayg n ilaçlar 16 Ilaç Reaksiyon Tipi S kl L-Asparginas Tip I %10-20 Paclitaxel Tip I %5-10 Docetaxel Tip I %5-10 Procarbazine Tip I, III %,5 15, Nadir Teniposide Tip I %5 15 Mechlorethamine (topical Tip IV %10 20 Carboplatin Tip I %5 8 Melphalan Tip I %2 5 Daunorubicin Tip I %1 5 Doxorubicin Tip I %1 5 Etoposide Tip I, II %1 3 Cisplatin Tip I, II %1 Bleomycin Tip I Nadir Chlorambucil Tip I, II Nadir Cyclophosphamide Tip I Nadir Cytarabine Tip I Nadir Dacarbazine Tip I Nadir 5-Fluorouracil Tip I Nadir Ifosfamide Tip I Nadir Methotrexate Tip I, III Nadir Mitomycin Tip I, III, IV Nadir Mitoxantrone Tip I Nadir Pentostatin Tip I Nadir Alemtuzumab Tip I %30 40 Rituximab Tip I, III %8 15, Nadir Trastuzumab Tip I %3 18 Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol. 7:45-63, 2006.

152 C LT SORUNLARI Baz kemoterapi ilaçlar n suland rmada ya da çözündürmede kullan lan maddelerde hipersensitif reaksiyonlara neden olabilir. Monoklonal antikorlardan baz lar da hipersensitiveye neden oldu undan profilaksi gerektirebilir. Grad Tablo 6. Hipersensitif toksisitelerin derecelendirilmesi 1 Geçici k zar kl k ya da rash ilaç atefli <38 2 Rash, k zar kl k, ürtiker dispne ilaç atefli >38 3 Ürtikerli ya da ürtikersiz bronkospazm, anjioödem/ödem hipotansiyon 4 Anafilaksi 5 Ölüm Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol. 7 : 45-63, Hemflireler bu durumun ekstravazasyondan farkl bir durum oldu unun ve ciddi bir anaflaktik reaksiyona neden olabilece inin fark nda olmal d lar. E er reaksiyon görülüyorsa o ajanla birlikte rutin profilaksi bafllanmal d r. Bu reaksiyonlar bekleniyorsa kortikosteroidlerle H 2 antagonistleri ve antihistaminiklere gereksinim duyulur. Bleomycin ya da asparaginas uygulan rken ço u vakada test dozlar uygulanabilir. Oncology Nursing Society yedinci dozdan sonra karboplatin dozlar tekrarlanan hastalarda deri testlerini önermektedir. Platinum bileflikleri geçikmifl hipersensitif reaksiyonlardan sorumludur. Ama ilaç uygulanmadan önce standart profilaksi gerektirmez. Onkoloji hemflireleri hipersensitif reaksiyonlar n fark nda olup acil durumlar için haz rl klar n gerçeklefltirmeldirler. Epinefrin, steroidler ve antihistaminikler haz r bulunmal, hastan n IV yolu aç k olmal d r. 14, Döküntü Akne ve benzer rashlar farkl kemoterapi ilaçlar alan hastalarda görülebilir. Örne in eritem multiforme, mechlorethamine, methotrexate, bleomycin, busulfan ve etoposide gibi ço u kemoterapik ajanlarda görülebilir. 14 Grad Tablo 7. Cilt döküntüleri/toksisitesinin derecelendirilmesi 1 Semptomsuz maküler ya da papüler eritem ya da döküntü 2 Kafl nt l maküler ya da papüler eritem ya da döküntü vücut yüzey alan n n %50 sinin üzerinde lezyonlarla kaplanma ya da lokalize soyulma 3 Ciddi yayg n eritroderme ya da maküler ya da papüler ya da veziküler döküntü; soyulma %50 nin üzerinde 4 Yayg n exfoliative, ülseratif ya da büller dermatit. 5 Ölüm Viale PH, Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for Oncology nurses Seminars in Oncology Nursing,l 22: , Dermatolojik belirtiler makülopapüler eritemli, veziküller ve etkilenen alanda soyulmad r. Spesifik tedavi önerilmez, bazen steroidli pomad önerilebilir. Hastalara güneflten korunmalar vurgulanmal d r. En az 30 faktörlü günefl koruyucu kullanmal, terleme ve yüzme durumunda iki saatte bir tekrarlanmal d r. Yumuflak sabun tecih edilmeli, vücut memlendirilmelidir. 9

153 C LT SORUNLARI KAYNAKLAR 1. Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Incidence, Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 1: , Lorusso D, Di Stefano A,. Carone V. Pegylated liposomal doxorubicin-related palmar-plantar erythrodysesthesia handfoot syndrome). Annals of Oncology 18: , Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xelodas) European Journal of Oncology Nursing 8:31-40, Gressett S M, Stanford BL, Hardwicke F. Management of hand-foot syndrome induced by Capecitabine. J Oncol Pharm Practice 12: , Webster-Gandy JD, How C, Harrold K. Palmar plantar erythrodysesthesia (PPE): A literature review with commentary on experience in a cancer centre. European Journal of Oncology Nursing 11: , Robinson LB, Pan TD, McDonald C J. Abeloff: Clinical Oncology, Chapter 40 Alopecia And Cutaneous Complications.Churchill Livingstone 3.ed html?-tocnode= &fromURL=312.html. 7. Zimmerman GC, Keeling JH, Burris HA, et al. Acute cutaneous reactions to docetaxel, a new chemotherapeutic agent. Arch Dermatol 131: , Smorenburg CH, Bontenbal M, Verweij J: Capecitabine in breast cancer: current status. Clin Breast Cancer 1: , 2001 (Abstract). 9. Hand-Foot Syndrome (Palmar-Plantar Erythrodysesthesia) Uslu ve ark. Kapesitabin Tedavisi Alan Hastada Geliflen El-Ayak Sendromu. Türkderm; 40:105-7, Lee,C. K Lynch J. Hand foot syndrome in breast cancer patients receiving adjuvant Chemotherapy. Internal Medicine Journal 37: , Pat ent Info Sheet Hand-Foot Syndrome Hand-foot%20Syndrome.pdf 13. Wilkes GM, Doyle D. Palmar-plantar erythrodysesthesia. Cl n cal Journal of Oncology Nurs ng , Viale PH, Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for Oncology nurses Seminars in Oncology Nursing, l (22): , Green AF, Schuchter RL Cutaneous toxicities of cancer therapy Curr Opin Oncol 14: , Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol 7:45-63, Cancer Therapy Evaluation Program. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. Rockville, MD, Division of Cancer Treatment and Diagnosis, National CancerInstitute, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services. June 10, 2003.

154 C LT SORUNLARI TIRNAK DE fi KL KLER Hem. Duygu D KBIYIK Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi, STANBUL G R fi Antineoplastik ajan ve EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) inhibitör kullan m na ba l olarak görülen t rnak de ifliklikleri, uygulanan tedaviye ve hastan n bireysel özelliklerine göre farkl l k göstermektedir. Genellikle t rnak yap s n n bozulmas ve t rnak etraf derinin iltihaplanmas ile bafllayan bu sorun hastalar n yaflam kalitesini düflürmektedir. Bu nedenle onkoloji hemflireleri t rnak de ifliklikleri ile ilgili uygun de erlendirmeyi yaparak hastan n yaflam kalitesini ve tedavinin etkinli ini artt rmal d r. F ZYOPATOLOJ T rnaklar kolay görünen, muayenesi kolay olan, geliflmifl yap da deri ekleridir. Fetal yaflam n 9. haftas nda, distal falankslar n distalindeki epidermis invaginasyonu sonucu oluflup matriksten köken almaktad r. Matriksteki hücrelerin çekirdeklerini kaybederek, keratin içeriklerinin artmas sonucu t rnak oluflumu bafllamaktad r. T rnak ünitesi; t rnak pla, t rnak yata, matriks ve t rnak k vr mlar ndan oluflmufltur. T rnak pla, yar saydam, sert ve yüzeyi genellikle düz bir yap dad r. Yar saydam t rnak pla, alt ndaki t rnak yata n n genifl damar a na ba l olarak, homojen pembe renkte görünmektedir. T rnak pla, t rnak yata na s k ca yap fl kt r. Proksimalde, beyaz yar may fleklinde lunula izlenmektedir. Lunula, t rnak matriksinin distal k sm n n görünmesidir. Proksimal deri k vr m n n boynuzsu tabakas (stratum korneum), t rnak pla na s k ca yap fl k olup, t rnak pla n n t rnak yata ndan ayr lmas n önlemektedir. 1 T rnak matriksi, distal falanks n üzerinde yer alan, ortas ndan uca do ru uzanan özelleflmifl bir epitelial yap dad r. T rnak matriksindeki hücreler farkl laflarak, keratinize olur ve çekirdeklerini kaybederek opak renkli t rnak pla n oluflturur. Her parma n uç k sm nda, dikdörtgen flekilli, parlak ve düz bir yap ya sahip olan t rnak ünitesi, fetal yaflam n 20. haftas nda tamamlanmaktad r. 1 Literatürde kanser tedavisi alan hastalarda t rnak de iflikliklerinin genellikle taksan bazl tedavilere ya da EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) inhibitörlerine ba l geliflti i bildirilse de, bu sorunun oluflum mekanizmas tam olarak aç klanamam flt r. Kemoterapötik ajanlara ba l oluflan de iflikliklerin t rnaktaki matriks gelifliminin ve t rnak alt melanin depolar n n bask lamas sonucunda oluflabilece i ifade edilirken, 1,2 EGFR inhibitörlerine ba l de iflikliklerinin stratum korneumun incelmesine ve keratinozit gelifliminin bask lanmas na ba l olabilece i düflünülmektedir. 3,4 Antineoplastik ajanlara ba l oluflan t rnak de ifliklikleri, genellikle a r s zd r ve ilaç dozunun düflürülmesi, ilaç uygulamas na bir süre ara verilmesi veya ilac n tamamen kesilmesi ya da tedaviye farkl bir antineoplastik ajan ile devam edilmesi ile düzelebilir. 1,2 149 GÖRÜLME SIKLI I Antineoplastik ajanlara ba l geliflen t rnak de iflikliklerini belirlemek amac yla farkl çal flmalar yap lm flt r ve yap lan bu çal flmalarda t rnak de ifliklikleri ve insidans çal flmada de erlendirilen ajana veya tedavi protokolüne göre yans t lm flt r. Bu konuda genel bir inceleme yap lmam flt r.

155 C LT SORUNLARI Genellikle taksan bazl tedavilere ya da EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) inhibitörlerine ba l oluflan bu sorunun, Docataxel (Taxotere), Paclitaxel (Taxol, Anzatax, Onxol) ve Etoposid (Vepesid) gibi mitoz bölünmeyi engelleyen ilaçlarda s k görüldü ü ifade edilmifltir (Tablo 1). 2 Meme kanseri tan s ile haftal k Paclitaxel tedavisi alan hastalarda görülme s kl n n %25-30, 2 Doxorubisin ve siklofosfamid alanlarda % ve losemi tan s ile tedavi alan çocuklarda %30 civar nda oldu u bildirilen bu sorunun, hastal k tan s ndan ziyade do rudan uygulanan ilaca ba l oldu u gösterilmifltir. 10 Hastalar n ço unda genellikle grade 2 toksisite geliflirken, çok az say da hasta grad 3 toksisite ile tedaviye ara vermek zorunda kalmaktad r. 2 Kemoterapi ilac na ba l oluflan t rnak de ifliklikleri, genellikle a r s zd r ve ilaç dozunun düflürülmesi, ilaç uygulamas na bir süre ara verilmesi veya ilac n tamamen kesilmesi ya da tedaviye farkl bir antineoplastik ajan ile devam edilmesi ile düzelebilir. 1,2 Tablo 1. Kemoterapötik ilaçlara ba l t rnak de ifliklikleri 150 laç Antrasiklinler (Doxorubisin, Daunorubisin, darubisin) Siklofosfamid, Vinkristin) Bleomisin Etoposide Fluorourasil (5-Fu) Metotreksat Taxanlar (Paclitaxel, Docataxel) Potansiyel T rnak De ifliklikleri Beau s çizgileri, melanonikya, t rnak düflmesi, onikolizis, transvers lökonoflia, muechrcke s çizgileri Beau s çizgileri, distrofi, hiperpigmantasyon, t rnak düflmesi, onikolizis Beau s çizgileri, distrofi, hiperpigmantasyon, onikolizis Lökonoflia, onikolizis, hiperpigmantasyon Hiperpigmantasyon, lökonoflia, paronoflia Beau s çizgileri, hiperpigmantasyon, onikolizis, t rnakalt iltihap, t rnakalt hematom, distrofi (t rnak üzerinde küçük toplu i ne bafl gibi çukurcuklar n oluflmas ya da t rna n s rt k sm n n kabarmas ). Alexandrescu DT, Dasanu CA, Wiernik PH. Recognizing Nail and Skin Changes Associated Wiht Chemotherapy. Resident and Staff Physician 52(9), 2006, P:5. R SK FAKTÖRLER Konjenital olmakla birlikte t rnak de ifliklikleri, sistematik hastal klara, yetersiz beslenmeye, a r metallere ve radyasyon maruz kalma sonucunda oluflabilir ya da antineoplastik, retinoid gibi baz ilaç gruplar n n yan etkisi olarak görülebilir. 2,4 Bu de ifliklikler aç k tenli hastalara k yasla koyu tenli hastalarda daha s k ortaya ç kabilir. 1,2 BEL RT VE BULGULAR Antineoplastik ajanlara ba l oluflan t rnak de ifliklikleri genellikle t rnak matriksinde, t rnak yata nda ve t rnak etraf ndaki damarlarda oluflmaktad r. Paronoflia (t rnak etraf derinin iltihaplanmas ) (fiekil 1), Beau s çizgileri (t rnak yüzeyinde oluk biçiminde yatay çizgiler) (fiekil 2), onikolizis (t rnak pla n n t rnak yata ndan ayr lmas ) (fiekil 3), Muehrcke s çizgileri (t rnak pla ndaki paralel çift beyaz çizgiler) (fiekil 4), lökonoflia (t rnak pla n n beyazlamas ), t rnak alt hematom (fiekil 5) ve distrofi (t rnak yap s n n bozulmas ) (fiekil 6) en s k rastlanan t rnak de ifliklikleridir. Bu de ifliklikler, birkaç t rna ya da tüm t rnaklar tutabilmektedir. 2,3,4,5

156 C LT SORUNLARI fiekil 1. Paronoflia fiekil 2. Beau s çizgileri fiekil 3. Onikolizis fiekil 4. Muehcrke s çizgileri fiekil 5. T rnak alt hematom fiekil 6. T rnak yap s n n bozulmas T rnak pigmantasyonu, Beau s çizgileri, onikolizis, t rnak alt iltihap ve t rnakalt hematom genellikle Paclitaxel ve Docataxel gibi taksan bazl tedavilerde görülmesine ra men, 2,5 yap lan bir çal flmada meme kanseri tan s ile Doxorubisin-Siklofosfamid alan hastalar n %23 ünde t rnaklarda yatay bantlar ve %19 unda t rnak hiperpigmantasyonu oluflabilece i ve t rnakta oluflan bu de iflikliklerin tedavinin kesilmesi ile 3-6 ay içinde iyileflti i saptanm flt r. 2,6,9 Taiwan da bulunan Memorial Hospital da yap lan farkl bir çal flmada ise, tedavi s ras nda sadece yetiflkinlerde de il, tan yla iliflkili olmadan uygulanan ajana ba l olarak çocuklarda da t rnak de iflikliklerinin görüldü ü ifade edilmifltir. Bu çal flmaya yafllar 3-8 aras nda olan ve ortalama 8 haftal k tedavi protokolünde vinkristin, etoposide, idarubicin, ifosfamide, metotreksat gibi farkl ilaç kombinasyonlar n alan toplam 30 çocuk al nm flt r. Çal flma sonucunda 30 çoçuk hastan n 10 nunda el ve ayak t rnaklar üzerinde Muehrcke s ve Beau s çizgileri gibi t rnak de ifliklikleri olufltu u gözlenmifltir. 10 EGFR inhibitörlerine ba l t rnak de ifliklikleri, tedavi bafllang c n takiben 3-24 hafta içinde oluflur. Bu ajanlara ba l en s k görülen t rnak de ifliklikleri t rnak yüzeyinde ve gövdesinde foliküler erüpsiyon, hiperpigmantasyon, akut paronoflia, eritem, a r ve hassasiyettir. 3,4 Busem ve ark y l nda EGFR inhibitörlerine ba l t rnak toksisitelerini gösteren bir çal flma yay nlam flt r. Bu çal flmada, renal hücreli karsinom tan s ile cetuximab tedavisi alan 10 hastada t rnaklarda a r ve hassasiyet ve 5 hastada (%50) paranoflia olufltu unu saptam fllard r. Klinik olarak hastalar n tüm ayak t rnaklar nda, özellikle ayak baflparmaklar nda paronoflia görülmüfltür. Semptom bafllang c nda kandida ve bakteri kültürleri negatif ç km flt r. Fakat stafilokokus aureus pozitif sonuç vermifltir (Tablo 2). 3,4 151

157 C LT SORUNLARI 152 Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba l t rnak de ifliklikleri Klinik Belirtiler Bafllang ç Kültür Biopsi Yönetim Süreç Anti EFGR ye cevap Rapor laç Folikülit Görülmesi So uk su uygulamas, yast kla destekleme, s.aureus için antibiyotik - Bafllang çta kandida ve bakteri kültürleri negatif. Daha sonra baz lezyonlarda s.aureus üremifl Cetuximab Evet, (10/10) 10/10: a r, duyarl l k ve distal t rnak alt nda fissür 5/10: t rnak lateralinde fliflme el ve ayak t rnak kenar nda piyojenik grolama benzeri lezyonlar Busem (N=5/10) - Olumsuz 4 Hafta - - Antifungal ajan Triamcinolan merhem Cetuximab Hay r Ödemli, koyu k rm z t rnak pla Boucher (N=1) Olumlu Bafllang çta gefitinib tedavisi kesilmesine ra men flikayetler kötüleflmifl, tedavi edilmesiyle ile haftalar içinde papillerde küçülme olmufl Beta metozon, Minosiklin ve elektro diseksiyon 20 gün - Ödemli doku içinde enflamatuar hücre içeren granülasyon dokusu Gefinitib (a) Evet Paronoflia ve t rnaklarda a r l granülosit, k rm z papiller Dainichi (N=2)

158 C LT SORUNLARI Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba l t rnak de ifliklikleri Klinik Belirtiler Bafllang ç Kültür Biopsi Yönetim Süreç Anti EFGR ye cevap Rapor laç Folikülit Görülmesi Olumsuz Paronoflia ve granülasyon dokusu haftalarca devam etmifl ve lokal tedaviyle azalm fl 28 gün - - Günlük dezenfektan Topikal kartikosteroidler (b) Evet T rnak kenar granülasyonla beraber paranoflia ay - - Aliminyum Klorit Galenik Jel Cetuximab Evet El, ayak t rnaklar nda a r, eritem, ödem ve paronoflia Monti (N=2) Aliminyum Klorit Galenik Jel Topikal ve sistemik antibiyotikler etkili olmam fl Yaklafl k 1 ay Mantar kültürü Negatif Gefinitib - El ve ayak t rnak kenarlar nda ödemli, koyu eritemli granülasyon doku Nalono (N=3) - 1 ay S.Aureus Minosiklin Gefinitibe bir süre ara verilince tedavi olumlu Gefinitibe tekrar bafllay nca klinik belirtilerde tekrarlama olmufl Gefinitib Evet (a) El ve ayaklarda t rnak etraf a r l apse Chang (N=2) 153

159 C LT SORUNLARI 154 Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba l t rnak de ifliklikleri Klinik Belirtiler Bafllang ç Kültür Biopsi Yönetim Süreç Anti EFGR ye cevap Rapor laç Folikülit Görülmesi - Gefinitib kesilince tedaviye olumlu cevap Minosiklin Geçici olarak Gefinitib tedavisi kesildi 1 ay - Belirgin enflematuar plazma hücreli lenfositler, nötrofiller dermiste endotel hücrelerle tutulmufl damarlar Evet (b) El ve ayak t rnak kenarlar nda a r l eritem Tedavi olumlu - Ortalama 2 ay - - Gefinitib tedavisi durduruldu 1 hafta t rnak avülsiyonu yap ld 3 hafta topikal antibiyotikler kullan ld Gefinitib - 10/64: El ve ayak t rnaklar n n distal bölümünde desquamasyon Lee (N=2) 4/64: A r, eritem, granülasyon dokusu, el ve ayak t rnaklar nda büyümeme - Doksisikline cevap sa land 6 ay - - Cetuximab tedavisi durduruldu Mupirosin ve Cepalexin; doksisiklin kullan ld Cetuximab - El t rnaklar nda paranoflia ve onikolizis, ödem, eritem, duyarl l k Suh (N=1) Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56: ,2007.

160 C LT SORUNLARI DE ERLEND RME T rnak de ifliklikleri genellikle Ulusal Kanser Enstitüsü nün toksisite kriterleri kullan larak de erlendirilmektedir (Tablo 3). 2,3,4 Grad Tablo 3. T rnak de iflikliklerinde Ulusal Kanser Enstitüsü nün toksisite kriterleri T rnak De ifliklikleri 1 T rnakta renk kayb, Pitting, Ridging 2 Fonksiyon bozuklu u yapmayan a r, T rna n t rnak yata ndan hafif ayr lmas 3 T rna n t rnak yata ndan ayr lmas, T rna n tamamen kayb, günlük aktiviteleri engellemesi 155 Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56: , T rnak De iflikliklerinin Yönetiminde Farmakolojik ve Non-farmakolojik Yaklafl mlar T rnak de iflikliklerinin sebebi fizyolojik veya psikolojik nedenlere ba l oluflabilmektedir. Bu nedenle, özellikle bu sorunu artt ran risk faktörlerini göz önüne alarak tedaviler s ras nda hastay yak ndan izlemeli ve bu sorunun yönetiminde uygun giriflimleri planlamal d r. Bu sorunun yönetimine iliflkin yap lan çal flmalar k s tl olmakla birlikte, buz uygulamas n n t rnak de iflikliklerinin görülme s kl n n azalt lmas nda etkili olabilece ini düflündürmektedir y l nda gerçeklefltirilen bir çal flmada, buz eldiven uygulamas n n yarar ve güvenilirlili i incelenmifltir. Çal flmaya 3 haftada bir 1 saatlik Docetaxel 75 mg/m tedavisi alan 45 hasta al nm flt r. Bir ele buz uygulan rken di er ele buz uygulamas yap lmam flt r. Buz eldiven uygulamas yap lmayan elde t rnak toksisitesi %89 a var rken, uygulama yap lan elde %49 da

161 C LT SORUNLARI kalm flt r. Buz eldiven uygulamas hastalar n yaflam kalitesini ve ifl yapabilirli ini artm flt r. 8 Yine 45 hasta üzerinde yap lan baflka bir çal flmada, Docataxel, di er ajanlarla kombine (sisplatin, vinkristin, endoksan) bir flekilde, ortalama 6 kür olarak uygulanm flt r. Bu hasta grubunda t rnak toksisitesi %51 iken, buz eldiven uygulamas ile bu oran %11 e düflürülmüfltür. Buz eldiven kullanan 37 hastan n %86 s bu uygulamadan memnun kal rken, 8 hasta so u a dayanamad için uygulamay reddetmifltir. 6 Bu uygulamada elastojel-gliserinli, termal özellikte eldiven kullan lm flt r. Eldiven kullan lmadan 3 saat önce buzdolab nda 25 o C 30 o C aras nda bekletilerek so umas sa lanm flt r. Takibinde so uk eldiven uygulamas na ilaç verilmeden 15 dakika önce bafllanm fl, ilaç infüzyonu esnas nda 1 saat ve infüzyon bittikten 15 dakika sonras na kadar devam ederek, toplam 90 dakika boyunca devam edilmifltir. 3,6,8 40 yafl nda meme kanseri nedeni ile paclitaxel 80 mg/m kullan lan bir hastada, ilaç kullan m n n 5. ay nda el ve ayak t rnaklar nda a r, kötü kokulu pürülan ak nt (sar, kahverengi) geliflmifltir. T rnaklar antiseptik solüsyona dald r lm flt r ve bir ay sonra t rnak de ifliklikleri var olmas na ra men a r ve pürülan ak nt azalm flt r. 9 Farkl bir çal flmada, paclitaxel tedavisine ba l t rnaklarda t rnak alt hematom, a r ve onikolozis geliflen 37 hasta 2 ayr gruba ayr larak incelenmifltir. Bu hastalardan 4 üne (%29,1) hiçbir giriflim uygulanmam flt r, 33 ünde (%47,1) t rnak de ifliklikleri parmaklar antiseptik solüsyona dald r larak tedavi edilmeye çal fl lm flt r. Antiseptik solüsyonun t rnak alt hematomu ve t rnak a r lar nda azalmay sa lad bildirilmifltir. 7 Bu giriflimlere ek olarak, özellikle t rnak de iflikliklerine neden olan ajanlarla tedavi gören hastalarda, bu sorunun görülme s kl n azaltmak amac yla afla da yer alan önlemlerin al nmas konusunda hastan n bilgilendirmesi önemlidir. Hastalara tedavi s ras nda: 156 T rnaklar n k sa kesmesi, Hijyene önem göstermesi, T rnak ve t rnak etraf na zarar verecek kimyasallardan ve deterjanlardan uzak durmas, Narin t rnaklar olan hastalara her gün ellerini B vitaminli (5 mg) suda (günde 2 kez 10 dakika süreyle) bekletmesi, biotin uygulamas, Oje kullanmamas, kullan r ise t rnak yata aç k ise aseton kullan rken dikkat etmesi, Günlük yaflam n devam ettirilmesi için eldiven kullanmas, T rnakta ve t rnak etraf nda a r var ise hekimine dan flarak uygun bir a r kesici kullanmas, Gerekti inde lokal topikal antifungal ve antibiyotikler kullanmas, Docataxel ya da Paclitaxel tedavisi alanlara t rnaklar n günefl fl nlar ndan korumas önerilmelidir. 2,5,9,10,12,13 Buna ek olarak, EGFR inhibitörlerine ba l geliflen t rnak toksisitesinde Busem ve arkadafllar n n yapt 10 hastal k bir çal flma grubunda, geçici olarak tedavi kesilerek lokal destek tedavi ile birlikte minosiklin kullan m n n etkili olabilece i bildirilmifltir (Tablo 2). 3 EGFR inhibitör tedavisi alan hastalar n tedavi bafllang c ndan itibaren tahrifl edici kimyasallardan kaç nmas ve lokal bak m uygulamas (petrolyum yumuflat c lar, so uk su uygulamas [dald r p ç karma] ve yast kla destek tedavi) bu hastalarda sorunun görülme s kl n azaltmada etkili olabilir. 3,4 Hafif ve orta vakalarda görülen paronoflia ise dezenfektanlar, topikal antibiyotikler ve topikal kortikosteroidler ile tedavi edilebilir. Merhemler, kremlere göre daha iyi nüfuz etmeleri ve bariyer koruyucu etkileri nedeniyle tercih edilebilir. 3,4

162 C LT SORUNLARI Tablo 4. EGFR inhibitörlerinde t rnak toksisitesinin yönetimi Tedavi Düzeni Yönetim Seçenekleri Profilaktik Tedavi Lokal Tedavi Hafif ve Orta T rnak Toksikasyonlar Ciddi Derecedeki T rnak Toksikasyonlar - Tahrifl edici kimyasallardan kaç nma - Petrolyum yumuflat c lar n n kullan lmas - So uk su uygulamas - Yast kla destek tedavisi - Dezenfektanlar - Topikal ya da sistemik antibiyotikler - Topikal Kortikosteroidler - Lezyon içi kortikosteroidler - Elektro diseksiyon, krio cerrahi - Cerrahi debidman - T rnak yata ndan ç kart lmas - Kullan lan EGFR inhibitörünün geçici olarak kesilmesi. Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56: , E er sekonder bir bakteriyel enfeksiyon düflünülüyor ise, kültür yap lmal ve sistemik antibiyotik tedavisi uygulanmal d r. Ciddi t rnak toksisitilerinde, özellikle yönetimi zor ise, lezyon içi kortikosteroidlerin uygulanmas, elektrodiseksiyon (koterle yakma) veya kriyo-cerrahi (dondurarak cerrahi), cerrahi debidman (söküp-ç karmak), t rnak yata n n ç kart lmas (araflt rmac lar taraf ndan t rnak yata n n ç kart lmas çok etkin olmamas nedeni ile fazla önerilmemektedir) ve EGFR tedavinin geçici olarak kesilmesi yararl olabilir (Tablo 4). 3,4 Yap lan araflt rmalarda da görüldü ü gibi, kullan lan kemoterapi ilaçlar ve EGFR inhibitörleri çeflitli t rnak toksisitelerine neden olmaktad r. Hastalar, hemflireler taraf ndan dikkatlice izlenmeli ve hastalara gerekli e itim verilmelidir. Tedavi onkologlar n, dermatologlar n ve hemflirelerin birlikte çal flmas yla gerçeklefltirilmelidir. 157 KAYNAKLAR 1. Egemen A, Kaptano lu FA. Sa l kl Çocuk zleminde T rnak Muayenesi. Cilt 10, Say 5: , Alexandrescu DT, Dasanu CA, Wiernik PH. Recognizing Nail and Skin Changes Associated Wiht Chemotherapy. Resident and Staff Physician vol52, no:9, Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56: , Fox LP. Pathology and Management of Dermotologic Toxicities Associated with Anti-EGFR Therapy. Novartis Oncology Vol 20, No:4 Suplement 2, Choi SJ, Hong J, Park SH. Nail Toxicity after Treatment with Docetaxel: A Prospective Analysis in Patients with Advanced Non-small Cell Lung Cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 37 (6): , Banu E, Scotte F, Tourani JM, et al. Multicenter Study of a Frozen Glove to Prevent Docetaxel-Induced Onycholysis and Cutaneous Toxicity of the Hand. J Clin Oncol 23: , Fotopoulou C, Haas N, Hackbarth M, Lichtenegger W, Sehouli J. Cemotherapy Induced dermatolog cal toxicity: freguencies and impact on quality of life in woman s cancers. Results of a prospective study. Department of Gynecology and Obtetrics, Support Care Cancer(E pub ahead of print), Adamson B, Anderson DN, et al. Onycholysis as a Comlication of Systemic Chemotherapy. Amerikan Cancer Society 88: , Ghetti E, Pirracinni BM, Tosti A. Onycholysis and subunguel haemorrhages secondary to systemic chemotherapy (paclitaxel). Department of Dermotology, Un versity of Bologna. Europen Academy of Dermatology and Venereology 17: , 2003.

163 C LT SORUNLARI 10. Chen W, Liu YH, Yu YS. Nail Changes associated with chemotherapy in children. Department of Dermotology and Oncology 21: , Bajdik CD, Hislop TG, et al. Physical and Emotional Health Effects and Social Consequences After Participation in Low-Fat, High-Carbohydrate Dietary Trial for More Than 5 Years. J Clin Oncol 24: , Marrs J, Newton S. Cemotherapy Induced Nail Changes: An Unsightly Nuisance. Clin J Oncol Nursing Vol, 8 No 5: , Crivellari D, Lombardi D, Spazzapan S, et al. Nail Toxicity Related to Weekly Taxanes: An Important Issue Requiring a Change in Common Toxicity Criteria Grading. J Clin Oncol Vol20, Issue21: ,

164 NÖROLOJ K SORUNLAR NÖROTOKS S TE Dr. Yasemin KUZEYL YILDIRIM Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, ZM R G R fi Nörotoksisite kemoterapi dozunun azalt lmas na hatta tedavisinin kesilmesine neden olan doz s n rlay c yan etkilerden birisidir. 1-4 Kemoterapiye ba l nörotoksisite; kemoterapi ilaçlar n n santral sinir sistemi (SSS), periferal sinir sistemi (PSS) veya kraniyal sinirlere direkt veya indirekt hasara ba l geliflir. 5 Kemoterapi temel olarak hem periferal nöropatiyi içeren periferal nörotoksisiteye hem de minör biliflsel yetersizlikten ensefalopati fleklinde de iflik tablolarda görülen santral nöropatiye neden olur. 2 Hastalar n büyük ço unlu u geçici nörotoksisite deneyimlemesine karfl n, baz hastalar kal c nörolojik defisitler yaflamaktad r. 5 Nörotoksisite insidans n n kemoterapi alan hastalarda en fazla %60 oldu u ve kanser hastalar n n %10-20 sinde periferal nörotoksisite geliflti i bildirilmektedir. 1,6 Platin analoglar, vinka alkoloidleri, taksanlar, ifosfamid ve metotreksat içeren kemoterapi ajanlar ile tedavi edilen hastalarda nörotoksisitenin daha s k görüldü ü belirtilmektedir. 2,7-9 Semptomlar, tedavinin hemen bafl nda, tedavi süresince veya sonras nda görülebilir. Kullan lan kemoterapi ilac, yüksek doz tedavi, kümülatif doz, kombinasyon tedavisi, efl zamanl kraniyal radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapide nörolojik komplikasyonlar n görülme s kl artmaktad r. 2,3,9 Kemoterapiye ba l nörotoksisite, hastay sadece fiziksel olarak de il ayn zamanda fonksiyonel, psikososyolojik ve tinsel olarak da etkilemektedir. 3,4 Hemflireler nörotoksisite riski olan hastalar n bak m nda, nörotoksisitenin erken tan s nda, tedavisinde, hasta e itiminde ve hastan n yaflam kalitesini yükseltmede önemli rol oynamaktad rlar. 4, F ZYOPATOLOJ Vucüt, sinir sistemini hasarlara karfl koruyan endojen mekanizmalara sahiptir. Bunlardan biri olan, kan-beyin bariyeri, beynin ekstrasellüler ortam n n s k bir flekilde düzenlenmesini sa layan bir sistemdir. Suda çözülen maddelerin kandan santral sinir sistemine geçiflini, serebral parankime penetrasyonunu k s tlayan kan-beyin bariyeridir. Kemoterapotik ajanlar n ço u intravenöz olarak uyguland nda ve bariyer sa lam oldu unda kan-beyin bariyerini geçmez. Di er bir koruyucu mekanizma olan myelin k l flar sinirleri hasardan korumay sa lar ve sinir impulslar n n h zl iletimine yard mc olur. Bu koruyucu mekanizmalara karfl n, kemoterapi sinir sistemine bazen zarar verebilir. 4 Sinir sistemindeki hasar, nörotoksik kemoterapi ilaçlar n n santral sinir sistemi, periferal sinir sistemi, kraniyal sinirler üzerine direkt ve indirekt etkilerinden kaynaklanabilir. Nörotoksisiteler, genellikle geçicidir ve tedavi kesildi inde geçer. Fakat baz lar kal c d r ve hastan n yaflam kalitesini ömür boyu etkiler. 4,5 Santral sinir sistemi nörotoksisitesi: Santral sinir sistemi, beyin ve spinal kordan oluflur. Bu sistemin toksisitesinde, primer olarak serebellum, vücut pozisyonu, kas aktivitelerinin koordinasyonu ve vücut postürünün sürdürülmesi ile ilgili duyusal bilgi merkezi olarak hareket eden beynin bir k sm n etkilenir. Serebellum hasar ataksi, sallant l yürüyüfl, de iflmifl reflekslere ve konfüzyona neden olur. 4

165 NÖROLOJ K SORUNLAR 160 Periferal sinir sistemi nörotoksisitesi: Periferal sinir sistemi, beyin ve spinal korddan vücudun tüm bölgelerine da lan kraniyal ve spinal sinirlerin hepsi ve ayn zamanda ilgili ganglionlar ve reseptörlerden oluflur. 4 Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluflmaktad r. Dokunma, a r, s, pozisyon ve vibrasyon hissini sa layan duyusal sinirler; istemli hareketler, kas tonusu ve koordinasyondan sorumlu olan motor sinirler; ve barsak motilitesi, kas bas nc ve istemsiz kaslar kontrol eden otonomik sinirler. Bu sistem myelinli ve myelinsiz nöronlar içerir. Anatomik olarak, iki tip periferal sinir lifleri bulunmaktad r. nce lif sinirleri myelinli de ildir ve a r, s hissini alg layan sinirleri içermektedir. Kal n lif sinirleri myelinlidir, pozisyon ve vibrasyon hissini sa lar. 11 PSS kemoterapinin nörolojik etkilerine santral sinir sisteminden daha hassast r. 10 Periferal nörotoksisite periferal sinir liflerinin herhangi bir flekilde yaralanmas, inflamasyonu veya dejenerasyonu fleklinde tan mlanmaktad r. 11,12 Periferal nörotoksisite aksonlar, myelin k l flar veya hücre gövdelerinin hasar na neden olur. 10 Kanserli hastalar n %10-20 sinde görüldü ü tahmin edilmektedir. 6 Teravainen ve Larsen (1977) taraf ndan akci er kanseri olan hastalarda gerçeklefltirilen çal flmada; hastalar n %48 inde klinik olarak periferal nöropati bulundu u ve hastalar n ço unun önceden kemoterapi ald saptanm flt r. 13 Kanserli hastalarda nöropati fliddeti hafif distal parastezilerden hastay hareketsiz b rakan ve yata a ba layan ciddi semptomlar fleklinde olabilir. 11 Periferik nörotoksisiteye neden olan bir ajan, ilk olarak kan-beyin bariyerini geçer ve sinir sistemi ajana hassas olur. Ayr ca, predispozan faktörler veya nöropatiye neden oldu u bilinen di er ajanlar nörotoksisite s kl n etkileyebilir. Birçok durumda, periferal nöropati ilac n uygulamas ile ilgilidir (nöropati ilac n verilmesinden saatler, günler veya haftalar içinde oluflur/geliflir). Sadece sisplatin ilac n verilmesinden birkaç ay sonra semptom oluflturabilir ve gecikmifl nöropatiye neden olur. 11 Di er nöropatilere benzer olarak, kemoterapiden kaynaklanan periferal nöropati simetriktir ve en uzun aksonlar n (her iki aya n parmaklar nda) distal ucunda bafllar. Nöropati genellikle ayak parmaklar ndan bileklere ve sonra da baca n alt k s mlar na ilerler. Üst ekstremitelerdeki nöropati tipik olarak daha sonra görülür ve parmak ucundan parmaklara, ele ve yukar hareket eder. Ancak, baz hastalar ilk olarak ellerinde nöropati bildirir. 10,11 Periferik nöropatiye neden olan ajanlar n hepsi derin tendon reflekslerinin kayb na neden olur. 11 GÖRÜLME SIKLI I Kemoterapiye ba l nörotoksisite insidans tam olarak bilinmemesine karfl n, kemoterapi alan hastalarda en fazla %60 oldu u belirtilmektedir. 1 Klinik çal flmalarda kullan lan toksisite oranlama skalalar n n yetersizli i nedeniyle, nörotoksisite oran büyük oranda bildirilmemektedir. Nörotoksisiteye neden olan kemoterapi ajanlar n n kullan m n n artmas, hastan n kanserle uzun süre yaflamas ve birden fazla nörotoksik kemoterapotik ajanlar n kullan lmas ile nörotoksisite insidans n n artaca tahmin edilmektedir. 9,10 R SK FAKTÖRLER Kemoterapiye ba l nörotoksisite için risk faktörleri spesfik kemoterapi ajanlar n, toplam kümülatif dozu, di er nörotoksik kemoterapi ilaçlar n n uygulanmas n, tek doz yüksek oranda kemoterapotik ilaçlar n uygulanmas n veya h zl infüzyonlar içermektedir. 10 Kemoterapotik ajanlar nörotoksik di er ajanlar ile kombine verilirse veya hastada daha önceden nöropati gelifltiyse, risk dramatik olarak artmaktad r. 14 Efl zamanl kraniyal radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapide de nörolojik komplikasyonlar n görülme s kl artmaktad r. 9 Hastaya özel risk faktörleri, özellikle nöropati riskini artt rabilir. Periferal nöropati, alkolizm, beslenme problemleri, diyabet, HIV ve di er immunosüpresif hastal klar, konjenital nöropati veya

166 NÖROLOJ K SORUNLAR di er nörotoksik ilaçlar ve baz toksinlere veya metallere maruz kalma durumunda görülebilir. 10,14 Periferal nöropatisi olan hastalar n %26 s nda ay rt edilebilir bir neden yoktur. leri yafl n, kemoterapiyi tolere etme yetene inde azalma ve olas yan etkilerin artmas ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. 10 Bununla beraber, bir çal flmada paklitaksel ve sisplatin bazl rejimden sonra nöropati s kl ve fliddetinin 65 yafl üstü bireylerde gençlerden daha fazla olmad saptanm flt r. Boyun etkisi tam olarak kan tlanamam flt r. 15,16 Nöropati radyasyon tedavisi veya cerrahi tedaviden sonra daha az görülür. Radyasyon tedavisi lokal tedavi oldu u için, tedavi sonras fleksopatiler fokal ve tek tarafl d r. Cerrahiden önce oksaliplatin alan hastalarda, cerrahi tedavi periferal nöropati tekrarlamas na neden olabilir. 10 BEL RT VE BULGULAR Nörotoksisiteye neden olan kemoterapotik ajanlar bilmek hemflireler için önemlidir. 4 Platin analoglar, vinka alkoloidleri ve taksanlar periferal nörotoksisiteye; metotreksat, sitarabin ve ifosfamid primer olarak santral nörotoksisiteye neden olur. 2,4 (Tablo 1). Platin Analoglar : Santral sinir sisteminin kan-beyin bariyerini çok az geçme yetene ine sahip olan platin analoglar n n duyusal periferik sinir sistemine afinitesi daha fazlad r. Sisplatin, karboplatin ve oksaliplatin duyusal aksonlarda (motor nöronlarda de il) ve arka kök gangliada birikir. 2,10 Biriken platinler nükleer ve sitoplazmik komponentlerin büzülmesine, hücre metabolizmas n n ve aksonal transportun bozulmas na, arka kök ganglia atrofisine ve duyusal sinirlerde akson kayb na yol açar. 10 Sisplatin: Sisplatin di er nörotoksik ajanlarla birlikte s kl kla kullan lan bir a r metaldir. Sisplatin uygulamas na ba l nörotoksisite sinir hücrelerinin demyelinizasyonu ve kal n liflerin hasar ndan kaynaklan r. 4,10 Sisplatin periferal nöropatiye neden olan en yayg n kemoterapi ajan d r. Nörotoksisitesi doz s n rlay c d r. 10 Sisplatin ile tedavi edilen hastalar n %57-92 sinde periferal nöropati geliflti i bildirilmifltir. 17,18 Distal, simetrik, daha çok kal n liflerin tutuldu u, pozisyon ve vibrasyon duyusunun bozuldu u a r ve s duyusunun korundu u bir polinöropati geliflebilir. Paresteziler oldukça s kt r. Spinal kordaki dorsal vertebran n irritasyonu; boyunda bafllayan, s rt ve bacaklara yay lan ve boynun fleksiyonunda görülen Lhermitte s bulgusuna neden olur. Otonomik fonksiyon bozuklu u nadirdir fakat ortostotik hipotansiyon görülebilir. 10,11,14 Sisplatine ba l periferal nöropati dozla ilgilidir ve kümülatif doz 300 mg/ m 2 yi afl nca görüldü ü bildirilmektedir. Kümülatif doz 500 mg/m 2 yi aflarsa fliddetli etkiler görülebilir. laç kesilmesi sonras nda da yak nmalar artabilir ve uzun süre devam edebilir. 11,14,19 Testis kanserinin tedavisi için bleomisin, etoposid ve sisplatin tedavisi alan hastalar n %12 sinde periferal nöropati semptomlar n n geliflti i ve %54 ünde kemoterapi tamamland ktan 3 ay sonra bu semptomlar n devam etti i belirtilmifltir. 20 Oksaliplatin: Oksaliplatin direkt olarak nöronlar etkiler, motor ve duyusal nöronlar n akut uyar labilirli ine neden olan aksonlardaki iletkenli e zarar verir. 10,21 Nörotoksisite akut ve kronik olarak iki tiptir. Akut, geçici, semptomlar periferal duyusal ve motor hipersentivite; kümülatif, kal c semptomlar ise kronik periferal duyusal nöropati nedeniyledir. Quasthoff ve Hartung (2002) oxaliplatin ile tedavi edilen hastalar n %80 inde nöropati geliflti ini, bunlar n %40 nda 6-8 ayda semptomlar n tam olarak çözüldü ünü saptam fllard r. 21 Akut nöropatinin, sinir membranlar ndaki iyon kanallar n n geçici fonksiyon bozuklu una ba l oldu u belirtilmektedir. Oxaliplatin, vakalar n yaklafl k %90 nda infüzyon s ras nda veya hemen sonra akut, h zl, geri dönüflümlü nörosensoryal toksisiteye neden olur. 2,10,11,22 161

167 NÖROLOJ K SORUNLAR 162 Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar ile ilgili santral ve periferal nörotoksik komplikasyonlar Ajan Nörotoksisiteye neden olan doz SSS PSS Geriye dönme Yönetim Amifostin perieral nöropatide koruyabilir Belirtilerin geri dönmesi 1 y ldan fazla sürebilir Duyusal nöropati görülür. Tedavinin kesilmesi ile belirtiler kötüleflir. Hissizlik, kar ncalanma, vibrasyon hissinin azalmas ve DTR nin kayb Nadiren: ensepalopati, bafla r s, inme, nöbetler Sisplatin Kümülatif doz >300 mg/m 2 Olas kl kla doza ba l Tam iyileflme olmaz Doz azaltma; parezteziler için piridoksin verilir Yan etki yok Bask n olarak duyusal periferal nöropati geliflir. A r l dizesteziler; s kl kla ilerleyici parezi, s kl kla myalji veya otonomik nöropati Doksataksel Kümülatif doz >175 mg/m 2 Doza ba l de il Nadiren kal c d r Doz yo unlu u azalt l r; infüzyon süresi uzat l r; a r için amitriptilin; SBF, glutamin, glutamat ve amifostin koruyabilir Sensoriomotor periferal nöropati, myalji, proksimal kas güçsüzlü ü Paklitaksel Her 3 haftada >200 mg/m 2 Akut ensepalopati, nöbetler. Nadir olarak görülür nfüzyon sonras so uk içeceklerden kaç nma, karmazepin periferik nöropatiyi düzeltir Genelde 4-6 ayda normale döner Oxaliptalin Akut: Doza ba l de ifliklikler Kümülatif: >300 mg/m 2 Yan etki yok nfüzyondan dakika sonra parezteziler, duyusal periferik nöropati Doz yo unlu u azalt l r; glutamik asit, ve SBF nöropatiden koruyabilir Otonomik nöropati genellikle haftalar içinde düzelir Sensoriyomotor periferik nöropati, mononöropati, kraniyal sinir palsi, otonomik nöropati Afl r doz: ensefalopati, nöbetler, ataksi, parkinsonizm ntratekal: lethal radikulomyeloensefalopati Vincristine Hafif: >5 mg fiiddetli: >15 mg Doza ba l ve kümülatif

168 NÖROLOJ K SORUNLAR Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar ile ilgili santral ve periferal nörotoksik komplikasyonlar Ajan Nörotoksisiteye neden olan doz SSS PSS Geriye dönme Yönetim Lumbosakral radikulopati - Yüksek dozlara dikkat edilir; mümkün oldu unda metotreksat radyoterapiden önce uygulan r Metotreksat Bildirilmemifltir Aseptik menenjit, transvers myelopati, inme benzeri sendrom, lökoensefalopati, nöbetler - - Nadiren: a r l duyusal periferik nöropati, brakiyal fleksopati Sitarabin Bildirilmemifltir Aseptik menenjit, myelopati. Nadiren: ensefalopati, nöbetler ve serebellar fonksiyon bozuklu u - - Nadiren: Periferik nöropati Fluorasil Bildirilmemifltir Nadiren: Serebellar fonksiyon bozuklu u, imflamatuar lökoensefalopati - Doz azaltma; fenobarbital ile birlikte kullan m ndan kaç n ma, metilen mavisi ensefalopatiyi azalt r fosfamid Bildirilmemifltir Ensefalopati A r l aksonal periferik nöropati Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, et al. Neurotoxic complication of chemotherapy in patients with cancer: Clinical signs and optimal management. Drugs 63: , 2003; Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30 (1): 82-92, 2007; Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76,

169 NÖROLOJ K SORUNLAR 164 Toplam doz 540 mg/m 2 den fazla oldu unda nöropati geliflir. 11,21 Akut semptomlar oksaliplatin dozu ve verilifl h z ile ilgilidir. 2 Akut oksaliplatine ba l periferal nöropatinin en yayg n semptomu so u un (ör: so uk içecekler içme, so uk yiyecekleri yeme, so uk alanlara dokunma, so uk suyu elinde tutma, ve aniden so u a maruz kalma) neden oldu u veya fliddetlendirdi i dizestezi ve parastezilerdir. Baz hastalarda a r l çene kontraksiyonlar ve solunum s k nt s olmadan nefes alamama hissi geliflir. Hastalar el ve ayaklar nda kas kramplar, spazmlar veya sertlik semptomlar n tan mlayabilirler. 10,11,23 Sisplatinde görülen nöropatiye benzer olan kronik duyusal nöropati ise; arka kök ganglialardaki platin birikiminden ileri gelen direkt, kümülatif nörotoksik etkilerden kaynaklanabilir. 2,10,11,22 Kümülatif periferal nöropatiye alg laman n bozulmas, duyusal ataksi ve duyusal motor koordinasyonda eksiklik efllik edebilir. 1,000 mg/m 2 den fazla alan hastalar n küçük bir k sm nda Lhermitte s bulgusu veya idrar retansiyonu geliflir. 10 Vinka Alkoloidleri: Vinkristin, vinorelbin, vinblastin ve etoposidi içeren vinka alkoloidleri nörotoksik olmas na karfl n, doz k s tlay c toksisite vinkristin uygulamalar nda görülmektedir. 4 Vinka alkoloidleri, mikrotübülleri hasara u ratarak aksonlar n dejenerasyonuna ve atrofisine neden olur. 4, 16 Klinik olarak, vinkristin hasardan sonra gecikmifl iyileflme ile birlikte kronik, a r l polinöropatiye neden olur. 3 Risk faktörleri 2 mg/m 2 doz üzeri ve önceki nöropatiyi kapsar. Vinkristine ba l nörotoksisite primer olarak periferal sinir hasar olarak görülür; vinkristin duyusal ve otonomik periferal sinir sistemine nörotoksiktir. 4,10 Liflerin her iki tipi etkilenmesine karfl n, primer olarak ince lifler etkilenir. Vinka alkoloidlerinden kaynaklanan periferal nöropatinin semptomlar derin tendon reflekslerinin kayb, parestezi, ortostatik hipotansiyon ve azalm fl gastrointestinal motiliteyi içerir. Bu semptomlar geri dönüflümlüdür, ilac n kesilmesiyle derin tendon refleks kayb ve sensoryal bulgular normale döner. Hastan n tan mlad ilk yak nma, el ve ayaklarda hissizliktir. Tedavinin devam ile motor bulgular (arefleksi, motor kuvvette azalma ve düflük ayak) ortaya ç kar. Motor nöropati a r l olabilir. Nöropatinin baflka s k görülen bir bulgusu konstipasyondur. Uygulamay takiben birkaç gün içinde görülür ve kar n a r s na neden olur. Özellikle vinkristin alan hastalar n barsak al flkanl klar n n gözlenmesi gereklidir ve hastalar, ço unlukla laksatife 16, 24 ihtiyaç duyar. Taksanlar: Paklitaksel ve doksataksel mikrotübüllerin hasar na ve duyusal ve motor nöropatilerle sonuçlanan akson ve myelin k l f n n yaralanmas na neden olur. Paklitaksel, 200 mg/m 2 doz alan hastalar n ço unda hafif ve orta düzeyde sensoriomotor nöropati oluflturur. Paklitaksel hücre mikrotübüllerini uyar r, sinir liflerinin demyelinizasyonuna ve nöral dokulardaki mikrotübüllerin hasar ile nörotoksisiteye neden olur. 4 Paklitaksel ile tedavi edilen tüm hastalar n %60 nda periferal nöropatinin geliflti i bildirilmektedir. 25 Paklitaksele ba l periferal nöropati doza ba l d r. Paklitakselin 250 mg/m 2 den daha fazla dozlar ataksi ve kas güçsüzlü ü komplikasyonlar olan duyusal nöropatiye neden olabilir. 16 nfüzyonu takiben myalji ve artralji de görülür. K sa süreli infüzyonlarda, özellikle 3 saatlik infüzyonlarda s k karfl lafl lan bir tablodur. nfüzyon süresinin uzat lmas (24 saatlik inüzyon) ile nöropatik yak nmalar gerilemektedir. hmal edilmifl ve sorgulanmam fl hastalarda ciddi, hatta praplejiye giden nörolojik komplikasyonlara yol açabilmektedir. Paklitakselin, özellikle sisplatin ile birlikte kullan ld kombine uygulamalarda nörotoksik etkisi artmaktad r. 24 Doksataksel tedavisine ba l nöropati paklitaksele ba l nöropatiden daha az fliddetlidir ve daha az görülmektedir. 16 Genellikle hafif ve orta düzeydedir. Parezteziler, derin tendon reflekslerinin ve vibrasyon hissinin kayb görülür. Daha fliddetli klinik ve elektrofizyolojik bulgular yüksek kümülatif dozdan ( 400 mg/m 2 ) sonra görülmektedir. 2 Doksataksel nöropatisinin insidans n n %49 olarak belirtilmifltir. Doksataksele ba l nöropati genellikle kümülatif doz 600 mg/m 2 yi aflmad kça fark edilmez. 26

170 NÖROLOJ K SORUNLAR Taksan alan hastalarda yaflam kalitesi ile nöropati puanlar aras nda olumsuz bir iliflki bulunmufltur. Nöropati artt kça yaflam kalitesi azalmaktad r Fluorouracil: Fluorouracil ile tedavi edilen olgular n %1 inde nörotoksisite görülebilir. Nörotoksik bir metabolit olan fluorositra n merkezi sinir sisteminde birikmesine ba l olarak nörotoksisitenin geliflti i düflünülmektedir. Genellikle serebellar toksisite fleklinde ortaya ç kar. Hastalar gövde ve ekstremite ataksisi, dismetri ve kaba nistagmus ile klini e baflvurur. Her türlü uygulama ve dozda görülebilmesine karfl n, haftal k uygulanan yüksek dozlarda (>15 mg/kg/hafta) ve daha yo un dozlardaki günlük uygulamalarda daha s k görülmektedir. Tedavinin kesilmesini takiben 1-6 hafta içinde bulgular normale döner. Dozlar n azalt lmas ve doz aral klar n n aç lmas da gerekir. Sonraki dozlarda ayn yan etki görülmeyebilir. Timidin ve 5- FU nun kombinasyonu, tek bafl na 5-FU ya göre nörotoksisiteyi artt rmaktad r. 2,24 Sitarabin: ntravenöz veya intratekal olarak verilen Sitarabin, serebellar fonksiyon bozuklu u (en yayg n), yayg n ensefalopati, periferal nöropati ve nöbetler fleklinde görülen nörotoksisiteye neden olur. Serebellar toksisitenin belirti ve bulgular, bafl a r s, haf za kayb, somnolans ve nöbetler fleklindedir. Periferal nöropati paresteziyi içerir fakat bu nadir olarak görülür. 4 Tedavinin bafllang c n takiben 3-8 gün içinde ortaya ç kar ve 3-10 gün içinde sonlan r. Semptomlar bazen 1 aydan uzun sürer. Tedavinin kesilmesinden sonra birkaç gün içinde iyileflme görülür. 4,24 Ifosfamid: fosfamid santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Hasar mekanizmas tam olarak bilinmemesine karfl n, toksisite genellikle yüksek asetaldehid konsantrasyonuna ba l d r. %30 olguda nörotoksisiteye neden olur. Bilinç de ifliklikleri, ataksi, myoklonus, konvülsiyon ve komaya neden olur. Düflük albümin, yüksek kreatinin düzeyi, santral sinir sistemi tümörü, pelvik hastal k ve yafl nörotoksisiteyi artt rmaktad r. Semptomlar hafif iken ilac n kesilmesi tabloyu düzeltir. 4,19 L-asparaginaz: Serebral fonksiyon bozuklu una ve bilinç de iflikliklerine neden olur. nsidans %25-50 aras nda de iflir. laç verildi i gün ortaya ç kar ve birkaç gün içinde düzelir. Nörotoksisite aspartik asit, glutamik asit ve amonyak art fl na ba l d r. 19 Metotreksat: Standart dozlarda intravenöz, oral veya intramüsküler olarak uygulanan Metotreksat nadiren nörolojik toksisitelere neden olur. Fakat standart dozlarda intratekal olarak verildi i zaman s kl kla santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Beyin-omurilik s v s nda yüksek konsantrasyonlara ulaflt zaman toksisite görülür. Bafla r s, letarji, bulant ve kusma, ense sertli i, kraniyal sinir fonksiyon bozuklu u ve serebellar disfonksiyon en yayg n bulgulard r. Klinik tablo saat içinde düzelir. Nadir olarak, intratekal metotreksat n tekrarlanmas durumunda ilerleyici nekrotizan lökoensefalopatiye neden olur. 2,4 165 DE ERLEND RME Kemoterapi yan etkilerinin ve hasta öyküsünün bilinmesi nörotoksistenin önlenmesi, saptanmas ve tedavisinde onkoloji hemflirelerine yard m eder. 14 Kemoterapiye ba l nörotoksisitenin de elendirilmesi primer olarak öykü alma ve klinik muayeneye dayal d r. 3,11 Bu nedenle, PN ye neden olan kemoterapi ajanlar n kullanan hastalar n tedaviye bafllamadan önce PN varl aç s ndan taranmas ve nöropatinin bafllang c için rutin olarak de erlendirilmesi gereklidir. 14 Olas nörotoksik ilaçlar alan hastalarda nörolojik de erlendirme önemlidir. Temel de erlendirme duyusal fonksiyon, motor fonksiyon, yürüme, kraniyal sinirler ve refleksleri içermelidir. Böbrek ve karaci er fonksiyonlar yak ndan takip edilmelidir. Hastan n oda içerisinde yürümesi sa lanarak yürüyüflü de erlendirilir. Motor sistemin de erlendirilmesinde alt ve üst ekstremitelerdeki distal ve proksimal kas gücü karfl laflt r l r. Duyusal fonksiyonlar için his yetene i de erlendirilir. Özellikle, vinka alkoloidleri alan hastalarda otonomik de erlendirme

171 NÖROLOJ K SORUNLAR gereklidir ve barsak sesleri dinlenir, hasta ortostatik hipotansiyon aç s ndan de erlendirilir. 5,11 Sinir fonksiyonu de erlendirmeleri ve histolojik sinir muayenesi, lezyonun tipi ve periferal sinir kuflat m n n derecesi hakk nda bilgi verir; bununla beraber bu sonuçlar hastan n semptomlar n n gösterilmesi aç s ndan gerekli de ildir. Kemoterapiye ba l nöropatinin do ru ve güvenilir kaydedilmesini sa lamak amac yla çeflitli kapsaml toksisite derecelendirme sistemleri gelifltirilmifltir (Tablo 2). Derecelendirme skalalar Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ), Do u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology Group- ECOG) ve Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü Yayg n Toksisite Kriterleri (National Cancer Institue of Canada-Common Toxicity Criteria-NCIC-CTC) gibi çeflitli medikal gruplar taraf ndan gelifltirilmifltir. Bu sistemler farkl d r fakat hepsi subjektif ve objektif parametrelerin bir kombinasyonunu kullanmaktad r. Bununla birlikte, s kl kla kullan lan toksitite skalalar belirsiz ve tek boyutlu olduklar, kan ta dayal olmad klar, nöropatinin erken belirtilerini saptamada yeterince hassas ve spesifik olmad klar için k s tlamalar bulunmaktad r. 3,10,28 Grad 2 veya daha üstü nöropatinin yaflam kalitesini olumsuz olarak etkiledi i tahmin edilmektedir. Bu nedenle, yaflam kalitesi de erlendirme skalalar periferal nöropatinin de erlendirilmesinde önemli olabilmektedir. Parezteziler, a r veya fonksiyon bozuklu u gibi semptomlar yaflam kalitesini ciddi olarak etkileyebilir. Yaflam kalitesinin de erlendirilmesi çeflitli klinik çal flmalarda önemli sonuç parametresi olmaktad r. Kanser Tedavisinin Fonksiyonel De erlendirilmesi (The Functional Assessment of Cancer Therapy-FACT-G ve The Functional Assessment of Cancer Therapy-FACT-Taxane) ve EORTC Yaflam Kalitesi Ölçe i (EORTC Quality of Life Questionnaire) kullan lan çeflitli yaflam kalitesi ölçekleridir. Bu ölçekler periferal sinirlerin toksisitesi ile ilgili spesifik sorular n yerine kanser hastalar n n genel yaflam kalitesini de erlendiren sorular içermektedir SEMPTOM YÖNET M Farmakolojik Yaklafl mlar Günümüzde kemoterapiye ba l nörotoksisitelerin etkin bir tedavisi yoktur. Nöropatilerin ço u ilac n kesilmesinden sonra düzelir. Kullan lan tedavilerin ço u semptom kontrolü amac na yöneliktir. Trisiklik antidepresanlar, antikonvülsanlar (ör: gabapentin), topikal kremler ve lidokainli bantlar ile semptomatik tedavi hastan n rahatlamas n sa lar. Doz azalt lmas, geçici bir süre daha az nörotoksik ajanlar kullanma (ör: sisplatin yerine karboplatin kullanma) veya nöroprotektif ajanlar uygulama gibi yöntemlerle kemoterapiye ba l nörotoksisiteler önlenebilir. 23,29

172 NÖROLOJ K SORUNLAR Tablo 2. Kemoterapiye ba l periferal nöropati için derecelendirme skalalar Skala Ad ve Tipi Evrelerin Bulgular Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Sürekli orta derecede güçsüzlük fakat gezilebilir Tam paralizi Hiçbiri Hafif veya geçici kas güçsüzlü ü Ajani Motor Nöropati fiiddetli parestezi, orta derecede objektif anormallik, fliddetli fonksiyonel anormallik Tam duyusal kay p, fliddetli fonksiyon kayb Hiçbiri Paresteziler, hipoaktif DTR Hafif objektif anormallik, DTR yoktur, hafif veya orta dereceli fonksiyonel anormallik Ajani Duyusal Nöropati GYA engelleyen objektif güçsüzlük Fonksiyonlarla iliflkili olan GYA ile olmayan hafif objektif anormallik Paralizi Hiçbiri Subjektif güçsüzlük, objektif bulgu yoktur Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü Yayg n Toksisite Kriterleri (National Cancer Institue of Canada-Common Toxicity Criteria- NCIC-CTC) GYA engelleyen duyusal kay p veya paresteziler Fonksiyonlar etkileyen kal c duyusal kay p Hiçbiri DTR veya parestezi yoktur Fonksiyonlarla iliflkili olan GYA ile olmayan objektif duyusal kay p veya parestezi Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü Yayg n Toksisite Kriterleri Duyusal Nöropati fiiddetli periferal nöropati, inatç konstipasyon, fliddetli güçsüzlük, mesane disfonksiyonu DTR yoktur, hafif güçsüzlük, fliddetli konstipasyon Grad 4 Güçsüzlü e ikincil solunum fonksiyon bozuklu u, cerrahi gerektiren inatç kab zl k, paraliziler Hiçbiri Hipoaktif DTR, hafif parestezi, hafif konstipasyon Do u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology Group- ECOG) 167

173 NÖROLOJ K SORUNLAR 168 Tablo 2. Kemoterapiye ba l periferal nöropati için derecelendirme skalalar Skala Ad ve Tipi Evrelerin Bulgular Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Paralizi Tolere edilemeyen paresteziler ve/veya motor kay p fiiddetli parestezi ve/veya hafif güçsüzlük Hiçbiri Parestezi ve/veya hipoaktif DTR Dünya Sa l k Örgütü-Toksisite Kriteri (WHO- Toxicity Criteria) Parazi (0-1/5) Yard m gerekir, fliddetli güçsüzlük (2/5) Orta derecede güçsüzlük (3/5) Hiçbiri Hafif zorluk, hafif güçsüzlük (4/5) Total Nöropati Skalas (TNS) motor Diz ve dirsekteki tüm refleksler azalm flt r Ayak bile i DTR yoktur, semptomlar diz ve dirsekte azalm flt r Ayak bile i DTR yoktur, semptomlar el ve ayak bile inde azalm flt r Hiçbiri Ayak bile i DTR azalm fl, semptomlar el ve ayak parma ile s n rl d r Total Nöropati Skalas (TNS) duyusal *DTR, Derin tendon refleksleri; GYA, Günlük yaflam aktiviteleri Ocean, A.J., Vahdat, L.T. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Pathogenesis and emerging therapies. Supportive Care in Cancer 12: , 2003; Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of Oncology 11: ; Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 249(1):9-17, 2002; Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30 (1): 82-92, 2007; Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76, 2007.

174 NÖROLOJ K SORUNLAR A r Yönetimi Nöropatik a r nörotoksisiteye ba l major bir sorundur. A r ya neden olan patofizyolojik mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, yaralanm fl sinir lifleri veya bu sinir lifleri ile ayn yerde bulunan sa lam liflerin hasar n n neden oldu u düflünülmektedir. A r yönetiminde, antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar, topikal ajanlar gibi adjuvan tedaviler etkili bulunmufltur. Baz hastalar opioid kullan m ndan fayda görebilirler; uzun etkili opioidler (ör: morfin, metadon) tercih edilebilir. 10 Kronik nöropatik a r depresyona neden olabilece i için, depresyonun tan ve tedavisinin yap lmas, a r n n giderilmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. 4,11 Nöroprotektif Ajanlar Nöroprotektif ajanlar, kemoterapinin etkinli ini azaltmadan sitotoksik ilaçlar ile ilgili toksisiteyi gidermek ve hastan n yaflam kalitesini artt rmak için gelifltirilmifl ilaçlard r. Bu ajanlar antitümör etkiyi bask lamadan normal dokular için bölgeye özel koruma sa larlar. 3,29 Son klinik çal flmalarda çeflitli nöroprotektif ajanlar üzerinde çal fl lm flt r. Asetil-L-karnitin: Asetil-L-karnitin; karnitinin orto-asetil türevidir, vücutça üretilebilir, sentetik olarak imal edilir. Birçok hayvan deneyinde Asetil-L-karnitin in oksaliplatin, sisplatin, paklitaksel ve vinkristini kapsayan kemoterapiye ba l nöropatide nöronlar n korunmas nda etkili oldu u gösterilmifltir. 30,31 Paklitaksel, sisplatin veya oksaliplatine ba l nöropatinin asetil-l karnitin ile tedavi edildi i hastalarda semptomatik ve elektrofizyolojik geliflmelerin oldu u ve periferal nöropati derecelerinin azald saptanm flt r Alfa-lipoik asit: Alfa-lipoik asit (ALA) genifl spektrumlu antioksidan oldu u bilinen bir siklik disulfid dir. ndirekt olarak, ALA glutatyon, vitamin C ve vitamin E gibi di er antioksidanlar yenileme özelli i gösterir, birden fazla defa antioksidan olarak görev yapmalar n sa lar. 29 Diyabette hem somatik hem de otonomik nöropatilerde etkili oldu u gösterilen ALA n n nöronal kan ak m n normale döndürdü ü, oksidatif stresi azaltt ve vasküler fonksiyon bozuklu unu iyilefltirdi i gösterilmifltir. 34 ki vaka serisinde ALA n n doksataksel, sisplatin kombinasyonu veya tek olarak oksaliplatinden kaynaklanan nöropatinin tedavisinde yararl olabilece i gösterilmifltir. 35,36 Bununla birlikte bu bilgilerin geçerlili i için daha kapsaml, prospektif, plasebo, çift körlü, randomize klinik çal flmalar gereklidir. 23 Amifostin: Subkutan enjeksiyon olarak Amifostin in (Ethol, WR-2721) rolü tam aç k de ildir. Normal hücreleri iyonize radyasyonun ve kemoterapinin sitotoksik etkilerinden korumaktad r. 22,37 Literatürde amifostinin nörotoksisite s kl kadar hematolojik, mukozal ve renal toksisiteleri de önemli ölçüde azaltt belirtilmektedir. 37 Bir laboratuar çal flmas nda, amifostinin paklitaksele maruz kalan hayvan hücrelerinde nöroprotektif oldu u, sisplatine ba l nörotoksisiteyi k smen geri döndürdü ü fakat vinkristine ba l nörotoksisite üzerine etkisinin olmad saptanm flt r. 38 nsan çal flmalar nda da tutars z sonuçlar al nm flt r Paklitakselle birlikte amifostin uygulamas beklendi i gibi nöroprotektif etkileri göstermemifltir. 39,40 Karbazepin: Karbazepin, epilepsi tedavisinde kullan lan bir sodyum kanal blokeridir. Vaka çal flmalar nda profilaktik olarak verilen karbazepinin oksaliplatine ba l nöropatinin fliddetini azaltt bildirilmifltir. 41,42 Baflka bir çal flmada da benzer sonuçlar saptanm flt r ve sodyum kanallar n n kapanmas n sa lamak için karbazepinin oksaliplatinin ilk dozundan önce verilmesi gerekti i belirtilmifltir. 43 Dietilditiokarbamet (DDTC): DDTC disulfiram n aktif metabolitidir ve a r metal ba lay c madde olarak fonksiyon görür. Nöroprotektif mekanizman n ba lay c madde ve sisplatin tedavisine devam eden hastalarda antitümör bisguinaz-dna yaklafl m n etkilemeksizin dokuya ba lanan platinin uzaklaflt r lmas ile ilgili oldu u düflünülmektedir. nsan çal flmalar nda nöropati 169

175 NÖROLOJ K SORUNLAR 170 primer olarak incelenmemifltir 44 ve daha sonraki çal flmalarda yararl sonuçlar elde edilememifltir. 45 Elektrolit (Kalsiyum/Ma nezyum) infüzyonlar : Kalsiyum/Ma nezyum infüzyonlar oksaliplatinden kaynaklanan akut, bazen kronik, ilerleyici periferal nöropatiyi azaltabilir. 23 Akut periferal nöropatinin; sinir hücre membranlar ndaki iyon kanallar n n geçici fonksiyon bozuklu u ve voltaja ba l sodyum kanallar üzerindeki etkiler nedeniyle nöronal uyar labilirli in artmas nedeniyle görüldü ü düflünülmektedir. 3,10,23,29 Kronik ve ilerleyici kemoterapiye ba l periferal nöropati dorsal kök ganglialardaki platinin birikimi ile iliflkilidir. 10 Oksaliplatin oksalat oluflumu ile kalsiyumun yap s n güçlendirir. 3,23,29 Kalsiyum ve ma nezyum infuzyonlar teorik olarak sodyum kanallar n n kapanmas na olanak verir ve böylece akut periferal nöropati ile iliflkili nöronlar n afl r uyar lmas n engeller. 23 Gamelin ve ark (2004) ileri evre kolorektal kanseri olan hastalarda oksaliplatine ba l nörotoksisiteyi önlemek için kalsiyum glukonat ve ma nezyum klorid infüzyonlar n n etkisini incelemifltir. Bu retrospektif çal flmada; kalsiyum glukonat ve ma nezyum klorid infüzyonu alan hastalar n daha az nörotoksisite özellikle daha az faringolaringeal disestezi yaflad klar ve kontrol grubundan daha fazla kümülatif oksaliplatin dozu ald klar saptanm flt r. Kalsiyum/ma nezyum ile tedavi edilen grubun %6 s nda, kontrol grubunun %56 s nda nörotoksisite geliflmesi nedeniyle tedavi durdurulmufltur. Kalsiyum/ma nezyum infüzyonu alan hastalarda toksisite nedeniyle tedaviye daha az ara verilmifltir. 45 Prospektif, randomize, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çal flmalar n yap lmas gereklidir. Gabapentin: Antikonvülsan bir ilaç olan gabapentin, a r l periferal nöropatinin tedavisinde kullan lmaktad r. Gabapentin ile tedavi edilen yedi hastan n incelendi i pilot çal flmada, nöropati düzelmifltir ve ilave kemoterapotiklerle tekrar görülmemifltir. 47 Gerekti inde gabapentin dozlar artt r lan hastalarda, olas yan etkiler nedeniyle sürekli uygulamalara engel olunmufltur. Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü bir çal flmada ise, gabapentinin a r fliddeti ve duyusal nöropati için ECOG toksisite derecelendirme skalas nda anlaml düzelmeler olmad saptanm flt r. 48 Glutamin: Glikojenik aminoasid olan Glutamin hücrelerin h zl ço almas ve dokular aras nda nitrojenin tafl nmas için temel enerji kayna d r. nsan çal flmalar tedavi süresince, nöropati fliddeti ile iliflkili olan sinir büyüme faktörü düzeyinin azald n göstermifltir. 49 Glutatyon: Glutatyon, a r metallare yüksek afinitesi olan glutamik asit, glisin ve sistein den oluflan bir tripeptittir. Organizmada serbest radikallerin ve çeflitli toksik maddelerin zarars z hale getirilmesinde görev al r. 29 Sisplatin tedavisine devam eden bireylerde platin birikintilerin (ve nöropati) glutatyon uygulamas ndan sonra azald belirlenmifltir. 50,51 Rekombinant insan lösemi bask lay c faktör (HLIF): Rekombinant insan lösemi bask lay c faktör, kök hücrelerinin farkl laflmas ve nöronlar n rejenerasyonu gibi çeflitli fonksiyonlarla ilgili bir sitokindir. 29 Hayvan çal flmalar nda; HLIF n n nöral yaralanmaya yan tta baz yararlar oldu u gösterilmesine karfl n, insanlarda yap lan randomize çift kör plasebo kontrollü faz II çal flmas nda karboplatin ve paklitakselden kaynaklanan periferal nöropatiyi önlemede etkili olmad saptanm flt r. 52 Melatonin (N-acetyl-5-methoxytryptamine): Antioksidan olan melatonin triptofandan türetilmifltir ve antineoplastik tedavi boyunca dokulara koruyucu olur. Kemoterapiye ba l yan etkileri önlemek amac yla melatonin etkisinin de erlendirildi i insan çal flmalar nda, melanonin alan grupta nöropati s kl n n anlaml olarak daha düflük oldu u belirtilmifltir. 53,54 Nimodipin: Nimodipin bir tip dihidropridin-kalsiyum kanal blokeridir ve yayg n olarak serebral vazodilatör etkisi nedeniyle kullan lmaktad r. 29 Cassidy ve ark (1998) taraf ndan yap lan çal flmada sisplatin bazl oral kemoterapi flemas na nimodipin uygulamas n n etkinli inin incelendi i pilot çal flmada bulant ve kusma problemleri ve yetersiz hasta uyumuna yol açt için nimodipin uygulanmas n n durduruldu u ve nöroprotektif etkisinin gösterilemedi i saptanm flt r. 55

176 NÖROLOJ K SORUNLAR ORG-2766 (ACTH 4 9): ORG-2766 (ACTH 4 9) adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve melanin stimülan hormon (MSH) dan türetilmifl bir hekzapeptid melanokortin dir. Melanokortinlerin yaralanma sonras dejenere olmufl sinirlerde bulundu u bilinmektedir. 29 Sisplatine ba l sinir iletim h z ndaki de iflikliklerin ORG-2766 kullanan baz hastalarda düzeltildi i halde, hastalar n klinik olarak fayda görmedikleri belirlenmifltir. 59,60 Sodyum tiyosülfat: Sodyum tiyosülfat n, santral sinir sistemini kan-beyin bariyerini geçen kemoterapotik ajanlarlandan korudu u gösterilmifltir. 29 Periferal sistemdeki koruma mekanizmas bilinmemektedir fakat sisplatin ile yap lan bir çal flmada daha düflük toksisite gösterilmifltir. 61 Venlafaksin: Antidepresan olarak bilinen Venlafaksin, selektif bir noradrenerjik-serotonerjik reuptake inhibitörüdür. Diyabetik PN si olan hastalarda venlafaksin a r puanlar n düzeltmifltir. 23 Durand ve ark (2003) oksaliplatin toksisitesine sekonder olarak geliflen akut nörosensoryal semptomlar üzerine venlafaksinin etkisini inceledikleri pilot çal flmada; hastalara oksaliplatin infüzyonunun bafllang c nda oral olaral 50 mg venlafaksin verilmifltir. Hastalar so ukta bile hiç veya çok az parestezi deneyimlemifllerdir. 62 Bu yararlar n etkisini do rulamak için prospektif, randomize kontrollü çal flmalara gereksinim bulunmaktad r. Vitamin E (Alfa-tokoferol): Vitamin E (Alfa-tokoferol), selenyumun antioksidant aktivitesine yard mc olan bir maddedir. Vitamin E, nöronlar n fonksiyonlar için gereklidir, eksikli i durumunda çeflitli santral ve periferal sinir sistemi bulgular görülmektedir. 23,29 Sisplatin kemoterapisi süresince vitamin E tüketiminin azalmas veya böbreklerden kay p olmas nedeniyle kanser hastalar nda plazma vitamin E konsantrasyonlar nda azalma oldu unu gösterilmifltir. 63 Klinik çal flmalar, paklitaksel veya sisplatin tedavisi süresince vitamin E verilmesinin nöroprotektif etkileri oldu unu ve nörotoksisite s kl n azaltt n göstermifltir. 8,63,64 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Nonfarmakolojik tedaviler ve yaklafl mlar özellikle periferal nöropatinin tedavisinde kullan lmaktad r. Fonksiyonu sa lamak ve sürdürmek ve deformiteleri önlemek amac yla da nonfarmakolojik yöntemler kullan lmaktad r. Tek bafl na veya farmakolojik yöntemlerle birlikte uygulanabilir. 10,14 Akupunktur ve akupressur, egzersiz, masaj, gevfleme teknikleri ve transkutan sinir uyar s (TENS) nöropatik a r yönetiminde kullan lan nonfarmakolojik yöntemlerdir. 4,10,14 Bu yöntemlerin baflar s, büyük oranda hasta ve sa l k profesyonellerinin bu giriflimleri kabul etmesine ba l d r. 4 Akupunktur: Akupunktur y llard r kullan lmas na karfl n, nöropatili hastalarda kullan m konusunda çok az veri bulunmaktad r. HIV ile enfekte bireylerde veya diyabetik nöropatisi olan bireylerde akupunktur tedavisinin semptomlar anlaml oranda azaltt belirlenmifltir. 65,66 Won ve Sagar (2006) taraf ndan yap lan 5 hastal k vaka serisinde; sonuçlar n kemoterapiye ba l periferal nöropati semptomlar n düzeltti i fakat daha ileri faz I/II çal flmalar na ihtiyaç oldu u belirtilmektedir. 67 Egzersiz: Egzesiz, nöropatik a r y azaltmada yararl olabilir. Bununla birlikte, periferal nöropatisi olan bireyler için egzersizin önemini gösteren çok az çal flma bulunmaktad r. A r y azaltmaya ilave olarak, pasif olarak yap lan ROM egzersizleri sinir reinnervasyonunu gelifltirir ve tedavi edici önemi vard r. Dayan kl l k egzersizleri nöropatinin zay flatt kas gücünü artt rmada yararl olabilir. 12,14 Hastay fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman na veya fizyoterapiste yönlendirme, periferal nöropatiye ba l geliflen fonksiyonel bozukluk ve denge problemlerinin de erlendirilmesini ve yönetimini gelifltirebilir

177 NÖROLOJ K SORUNLAR Gevfleme teknikleri: Gevfleme teknikleri a r y artt ran kas gerilimini azaltmada güvenli ve a r s z ilaç d fl giriflimlerdir. Derin nefes alma egzersizleri, yoga, meditasyon ve hayal kurma en yayg n kullan lan gevfleme teknikleridir. 14 HASTA E T M Hasta e itimi akut veya kümülatif nörotoksisite riski olan hastalar için önemlidir. E itim, hastalar n semptomlar n bildirme, çevre güvenli ini artt rma ve yaralanmalardan korunma gibi öz bak m aktivitelerini kullanmalar n sa lar. 172 Tedavinin bafllang c nda kemoterapötik ajanlar n olas yan etkileri ve nörotoksisite konusunda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli. Nörotoksisitenin belirti ve bulgular hakk nda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli ve varl n hekime bildirmesinin önemi vurgulanmal. Uygun güvenlik önlemleri almas n n önemi vurgulanmal. Yaralanmay önlemek ve güvenli i sa lamak özellikle periferal nörotoksisitesi olan hastalar için önemlidir. Hastaya el ve ayaklar ndaki his kayb ndan kaynaklanan iskemik veya termal yaralanma riski hakk nda bilgi verilmelidir. Oksaliplatin kullanan hastalara so u un akut periferal nörotoksisite semptomlar n artt rd hat rlat lmal. Tedaviden sonra 5-7 gün süresince akut periferik nörotoksisiteye neden olabilecek so uk durumlardan ve ani üflümekten (buzdolab veya dondurucuyu açmak, yaz n klimaya maruz kalmak, so uk içecekler içmek, dondurma veya so uk yiyecekler yemek, so uk dufl almak) kaç nmak, so uk havalarda eldiven ve atk takmak gerekti i aç klanmal d r. Otonomik fonksiyon bozuklu u semptomlar n n (postural hipotansiyon, konstipasyon, idrar retansiyonu) yönetimi için yüksek lifli diyet, yeterli s v almak ve egzersiz yapmak gibi stratejiler ö retilmelidir. 4,10,12 KAYNAKLAR 1. Kaplan RS, Wiernik PH. Neurotoxicity of antineoplastic drugs. Semin Oncol 9(1):103-30, Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, et al. Neurotoxic complication of chemotherapy in patients with cancer: Clinical signs and optimal management. Drugs 63: , Ocean, A.J., Vahdat, L.T. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Pathogenesis and emerging therapies. Supportive Care in Cancer 12: , Nielsen E, Bran J. Chemotherapy-Induced Neurotoxicity: Assessment and interventions for patients at risk. Am J Nurs. 102 Suppl 4:16-9, Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, et al. Cancer Nursing: Principles and Practice, Fifth Edition, Jones adn Barlett Publishers, Forman A. Peripheral neuropathy in cancer patients: incidence, features and pathophysiology. Oncology (Williston Park). 4(1):57-62, Lee JJ, Swain SM. Peripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J Clin Oncol 24(10): , Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Vitamin E for prophylaxis against chemotherapy-induced neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 64(1):26-31, Macdonald DR. Neurologic complications of chemotherapy. Neurol Clin 9(4):955-67, Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76, Armstrong T, Almadrones L, Gilbert MR. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Oncol Nurs Forum 32(2): , Oncology Nursing Society. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. NeuropathySummary.pdf (Eriflim: 12 A ustos 2007)

178 NÖROLOJ K SORUNLAR 13. Teräväinen H, Larsen A. Some features of the neuromuscular complications of pulmonary carcinoma. Ann Neurol 2(6): , Marrs J, Newton S. Updating your peripheral neuropathy know-how. Clinical Journal of Oncology Nursing 7(3): , Hildebrand J. Neurological complications of cancer chemotherapy. Curr Opin Oncol 18: , Argyriou AA, Polychronopoulos P, Koustra A, et al. Is advanced age associated with increased incidence and severity of chemotherapy-induced peripheral neuropathy? Supportive Care in Cancer 14: , Roelofs RI, Hrushesky W, Rogin J, et al. Peripheral sensory neuropathy and cisplatin chemotherapy. Neurology 34 (7): , Cersosimo RJ. Cisplatin neurotoxicity. Cancer Treat Rev 16: , Erkol G, Siva A. Kanser hastalar nda nörolojik sorunlar, içinde Onat H, Mandel NM (ed): Kanser Hastas na Yaklafl m: Tan, tedavi, takipte sorunlar. Nobel T p Kitabevleri, 2002, ss von Schlippe M, Fowler CJ, Harland SJ. Cisplatin neurotoxicity in the treatment of testicular germ cell tumour: Incidence, time course and prognosis (Abstract 776). Proceeding of the American Society of Clinical Oncology, 20, 195a. 21. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 249(1):9-17, Pasetto LM, D'Andrea MR, Rossi E, et al. Oxaliplatin-related neurotoxicity: how and why? Crit Rev Oncol Hematol 59(2):159-68, Wilkes G. Peripheral neuropathy related to chemotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 23(3): , Befle Nfi, Özgüro lu M. Nörolojik komplikasyonlar, çinde Ayd ner A, T puz E (ed): Onkoloji El Kitab, 2006, ss Bristol-Myers Squibb Company Taxol (paclitaxel) injection (Package insert). New York. 26. Aventis Pharmaceuticals. Taxotere (docetaxel) injection (Package insert). Bridgewater. 27. Hay JW. Quality of life effects of chemotherapy-induced neuropathy in ovarian cancer. (Astract 886). Proceeding of the American Society of Clinical Oncology, a.Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of Oncology 11: Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30(1):82-92, Ghirardi O, Lo Giudice P, Pisano C, et al. Acetyl-L-carnitine prevents and reverts experimental chronic neurotoxicity induced by oxaliplatin, without altering its antitumor properties. Anticancer Res 25: , Ghirardi O, Vertechy M, Vesci L, et al. Chemotherapy-induced allodinia: neuroprotective effect of acetyl-l-carnitine. In Vivo 19: , Bianchi G, Vitali G, Caraceni A, et al. Symptomatic and neurophysiological responses of paclitaxel- or cisplatin-induced neuropathy to oral acetyl-l-carnitine. Eur J Cancer 41: , Maestri A, De Pasquale Ceratti A, Cundari S, et al. A pilot study on the effect of acetyl-l-carnitine in paclitaxel- and cisplatininduced peripheral neuropathy. Tumori. 91: , Nagamatsu M, Nickander KK, Schmelzer JD, et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy, Diabetes Care 18: , Gedlicka C, Kornek GV, Schmid K, et al. Amelioration of docetaxel/cisplatin induced polyneuropathy by alpha-lipoic acid. Ann Oncol 14: , Gedlicka C, Scheithauer W, Schull B, et al. Effective treatment of oxaliplatin-induced cumulative polyneuropathy with alphalipoic acid. J Clin Oncol 20: , DiPaola RS, Schuchter L. Neurologic protection by amifostine. Semin Oncol 26(2):82-8, 1999, (Suppl 7). 37. Moore DH, Donnelly J, McGuire WP, et al. Limited access trial using amifostine for protection against cisplatin- and three-hour paclitaxelinduced neurotoxicity: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 21: , Openshaw H, Beamon K, Synold TW, et al. Neurophysiological study of peripheral neuropathy after high-dose paclitaxel: Lace of neuroprotective effect of amifostine. Clinical Cancer Research 10: , Verstappen CC, Postma TJ, Geldof AA, et al. Amifostine protects against chemotherapy-induced neurotoxicity: an in vitro investigation. Anticancer Res 24(4): , Eckel F, Schmelz R, Adelsberger H, et al. Prevention of oxaliplatininduced neuropathy by carbamazepine. A pilot study. Dtsch Med Wochenschr 127:78-82, Wilson RH, Lehky T, Thomas RR, et al. Acute oxaliplatin-induced peripheral nerve hyperexcitability. J Clin Oncol 20: , Lersch C, Schmelz R, Eckel F, et al. Prevention of oxaliplatin-induced peripheral sensory neuropathy by carbamazepine in patients with advanced colorectal cancer, Clin Colorectal Cancer 2: 54-58, 2002.

179 NÖROLOJ K SORUNLAR 43. Berry JM, Jacobs C, Sikic B, et al. Modification of cisplatin toxicity with diethyldithiocarbamate. J Clin Oncol 8: , Gandara DR, Nahhas WA, Adelson MD, et al. Randomized placebo controlled multicenter evaluation of diethyldithiocarbamate for chemoprotection against cisplatin-induced toxicities. J Clin Oncol 13: , Gamelin L, Boisdron-Celle M, Delva R, et al. Prevention of oxaliplatin-related neurotoxicity by calcium and magnesium infusions: a retrospective study of 161 patients receiving oxaliplatin combined with 5-fluorouracil and leucovorin for advanced colorectal cancer. Clin Cancer Res 10: , Mariani G, Garrone O, Granetto C, et al., Oxaliplatin induced neuropathy: could gabapentin be the answer? (abstract 2397), Proc Am Soc Clin Oncol 19 (2000), p. 609a. 47. Wong GY, Michalak JC, Sloan JA, et al. A phase III double blinded, placebo controlled. Randomized trial of gabapentin in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a North Central Cancer Treatment Group Study. Proc Am Soc Clin Oncol 23, 2005 (Abstract). 48. De Santis S, Pace A, Bove L, et al. Patients treated with antitumor drugs displaying neurological deficits are characterized by a low circulating level of nerve growth factor. Clin Cancer Res 6: 90-95, Smyth JF, Bowman A, Perren T, et al. Glutathione reduces the toxicity and improves quality of life of women diagnosed with ovarian cancer treated with cisplatin: results of a double-blind, randomised trial. Ann Oncol 8: , Cascinu S, Catalano V, Cordella L, et al. Neuroprotective effect of reduced glutathione on oxaliplatin-based chemotherapy in advanced colorectal cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 20: , Davis ID, Kiers L, MacGregor L, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase II trial of recombinant human leukemia inhibitory factor (rhulif, emfilermin, AM424) to prevent chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Clin Cancer Res 11(5): , Lissoni P, Paolorossi F, Ardizzoia A, et al. A randomized study of chemotherapy with cisplatin plus etoposide versus chemoendocrine therapy with cisplatin, etoposide and the pineal hormone melatonin as a first-line treatment of advanced nonsmall cell lung cancer patients in a poor clinical state. J Pineal Res 23(1): 15-9, Lissoni P, Tancini G, Barni S, et al. Treatment of cancer chemotherapy-induced toxicity with the pineal hormone melatonin. Support Care Cancer 5(2):126-9, Cassidy J, Paul J, Soukop M, et al. Clinical trials of nimodipine as a potential neuroprotector in ovarian cancer patients treated with cisplatin. Cancer Chemother Pharmacol 41(2):161-6, van der Hoop RG, Vecht CJ, van der Burg ME, et al. Prevention of cisplatin neurotoxicity with an ACTH(4 9) analogue in patients with ovarian cancer. N Engl J Med 322:89-94, van Gerven JM, Hovestadt A, Moll JW, et al. The effects of an ACTH (4 9) analogue on development of cisplatin neuropathy in testicular cancer: a randomized trial. J Neurol 241: , van Kooten B, van Diemen HA, Groenhout KM, et al. A pilot study on the influence of a corticotropin (4 9) analogue on Vinca alkaloidinduced neuropathy. Arch Neurol 49: , Roberts JA, Jenison EL, Kim K, et al. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of ORG 2766 in the prevention or delay of cisplatin-induced neuropathies in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 67: , Koeppen S, Verstappen CC, Korte R, et al. Lack of neuroprotection by an ACTH (4 9) analogue. A randomized trial in patients treated with vincristine for Hodgkin s or non-hodgkin s lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 130: , Abe R, Akiyoshi T, Koba F, et al. Two route chemotherapy using intra-arterial cisplatin and intravenous sodium thiosulfate, its neutralizing agent, for hepatic malignencies. Eur J Cancer Clin Oncol 24: , Durand JP, Brezault C, Goldwasser F. Protection against oxaliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine. Anticancer Drugs 14(6): 423-5, Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E supplementation for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy: final results. Support Care Cancer 14: , Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Preventing Paclitaxel-Induced Peripheral Neuropathy: A Phase II Trial of Vitamin E Supplementation. J Pain Symptom Manage 32: , Phillips KD, Skelton WD, Hand GA. Effect of acupuncture administered in a group setting on pain and subjective peripheral neuropathy in persons with human immunodeficiency virus disease. J Altern Complement Med 10(3): , Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin Pract 39(2): , Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy a case series. Acupuncture in Medicine 24(2): 87-91, 2006.

180 KARD YAK SORUNLAR KARD YAK TOKS S TE Doç. Dr. Fisun fienuzun Ege Üniversitesi zmir Atatürk Sa l k Yüksekokulu, ZM R G R fi Oldukça nadir görülse de, kardiyak toksisite kanser tedavisinin önemli komplikasyonlar ndan biridir. Yafll popülasyonun art fl ile kanser tedavisine efllik eden di er sorunlar, özellikle kardiyak sorunlar daha da önem kazanmaya bafllam flt r. Kemoterapi sonras görülen sol ventrikül yetersizli i, akut koroner sendrom ve toksik miyokardit tablolar ana klinik durumlar oluflturmaktad r. 1 GÖRÜLME SIKLI I Kardiyak toksisite insidans ve derecesi ilac n tipi, dozu, verilifl siklusu, yafl, önceden kardiyak problem varl ve öncesinde radyoterapi alma durumu gibi risk faktörlerinin varl na göre de ifliklik gösterir. 2 Antrasiklinlerin, özellikle de doxorubicin kullan m sonras doza ba l olarak oluflan direkt miyokardiyal toksisite en bilinen ve en s k karfl lafl lan grubu oluflturmaktad r. Son y l içerisindeki, örne in taksanlar ve trastuzumab gibi yeni ilaçlar ile kombine terapiler etkileyici sonuçlara karfl n kardiyak toksisiteye neden olabilmektedir. Baz ilaç gruplar n n kardiyak toksisite oluflma insidans Tablo 1 de yer almaktad r. 3,4 Kardiyak toksisiteye neden olan kemoterapötik ajanlar Tablo 2 de görülmektedir Antrasiklinler Antrasiklinler, DNA n n tek ve çift zincirinde k r klar yaparak ve/veya hücre membran ile do rudan etkileflerek sitotoksik etki oluflturur. 6-8 Akut toksisiteleri kemik ili i süpresyonu, mukozit, ishal, bulant, kusma ve alopesidir. Bunun yan nda deri, karaci er, ösefagus, akci er ve kalp üzerine de etkileri ortaya ç kabilir. 9 Kalp üzerine akut ve kronik etkileri vard r. Akut toksik etki, aritmi ve iletim anormallikleri ile karakteristiktir. ST-T de ifliklikleri QRS kompleksinin voltaj nda azalma, uzam fl QT intervali elektrokardiyografide görülebilinecek de iflikliklerdir. Bununla birlikte sol ventrikül fonksiyonlar nda azalma olabilir. Bu durum 24 saati geçebilir ve iyileflmesi de iflkenlik gösterebilir. 10 Antrasiklinlerin kronik etkileri kümülatif dozlar ile iliflkilidir. Kümülatif doz; doksorubisin için mg/m 2, daunorubisin için 700 mg/m 2 üstünde ise kardiyak toksisite riskinin artt belirtilmifltir. 11,12 darubisin için kümülatif güvenlik dozu belirlenememekle birlikte, 150 mg/m 2 nin üstündeki toplam dozlar n tolere edildi i görülmüfltür. 13 Pouna ve arkadafllar n n 14 kobaylarda yapt bir çal flmada, antrasiklinlerin sol ventrikül ifllevindeki de ifliklikleri incelenmifltir. Daunorubisin ve idarubisinin, doksorubisinden anlaml olarak daha az kardiyotoksik oldu unu gözlemlenmifltir. Piranbisin ve daunoksome da ise anlaml olarak kalp ifllevinde de ifliklik saptamam fllard r. 14 Platel ve ark. 15 s çanlardan izole edilmifl kalp modellerinde antrasiklinlerin kardiyak etkisini incelemifllerdir. Kardiyak toksisitede, doksorubisine göre idarubisinle daha düflük risk saptam fllard r. Dolafl mdaki idarubisinin, doksorubisine oranla daha fazla kalp dokusu taraf ndan al nmas na ra men kardiyak toksisitesinin daha az oranda görüldü ünü bildirmifllerdir.

181 KARD YAK SORUNLAR Tablo 1. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyak toksisite görülme insidans laçlar nsidans (%) Aç a Ç kma Amsacrine 1 Akut, Subakut Busulfan 2 Geç Carmustine Nadir Akut Cisplatin Nadir Akut Cytarabine Nadir Akut, Subakut Etoposide 1 2 Akut Nadir Interferon Nadir Akut, Subakut Interleukin-2 Doza ba l Akut, Subakut Mechlorethamine Nadir Subakut Mitomycin a 10 Pentostatin 3 10 Subakut Teniposide 2 Akut Tretinoin b Akut, Subakut 3 6 Akut, Subakut Vinca alkaloids 10 Akut, Subakut Nadir AA, atrial aritmi; KKY, Konjestif kalp yetersizli i; AP, anjina pektoris; H, hipotansiyon; MI, miyokard infaktüsü; P, perikardit; VA, ventriküler aritmi. (Gharib MI, Burnett AK. Chemotherapy-induced cardiotoxicity: current practice and prospects of prophylaxis. Eur J Heart Fail 2002;4(3):235.; Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf 2000;22(4):263.) Tablo 2. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyotoksik profil 176 laçlar Kardiyak Etki Aç klama Antrasiklin Doxorubicin Daunorubisin Epirubisin darubicin Spesifik Yan Etki Tedavide Kullan m KKY/ SVD KKY riski kümülatif doz ve kür s kl na ba l ; SVD serbest radikal üretiminin sekonder sonucu; risk faktörleri: mediastinal TR, bayan, sürekli infüzyon; Lipozomal sistemlerin veya deksrazoksan kullan m toksik riski Mitoxantrone KKY/ SVD ++ + Antrakinon türevi; serbest radikal üretimi düflük e ilim: infüzyon s ras nda miyokardit ve aritmi Alkali ajanlar Busulfan Cisplatin Siklofosfamid fosfamid Endomiyokardiyal fibrozis, Kardiyak tamponad skemi, HH, KKY Perikardit, Miyokardit, KKY KKY, Aritmi Mitomisin KKY KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin uyg. ; yafl, gö üs RT sonras veya öncesi antrasiklin uygulamas ile +++ Çok yüksek dozlarda hemorajik miyokardit KKY riski ; yafl, kümülatif doz, gö üs RT sonras, antrasiklin uyg. öncesi veya sonras +++ KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin uygulama ++ KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin uyg. gö üs RT Antimetabolitler Capecitabin skemi S kl kla vazospazm ve trombozis e ba l KAH

182 KARD YAK SORUNLAR laçlar Kardiyak Etki Aç klama Cytarabin Perikardit KKY Spesifik Yan Etki + + Tedavide Kullan m +++ Nadiren siklofosfamid ile yüksek doz kullan m m nda kardiyomyopati Fluorourcil skemi KAH riski : Öncesi gö üs RT, cisplatin ile kombine tedavi, h z ve doz: vazospazm muhtemel mekanizma Antimikrotübüller Paclitaxel Sinüs bradikardisi, AV blok, vetriküler taflikardi H KKY S kl kla hipersensivite reaksiyonu ile birlikte KKY; doksorubinsin ile birlikte kullan m Vinka Alkoloidleri skemi KAH riski : Öncesi gö üs RT Biyolojik Ajanlar Monoklonal antikorlar Alemtuzumab Bevacizumab H KKY HH KKY nfüzyon reaksiyonu ++ Ciddi HH (>220/110 mmhg) KKY; %14 hastada antrasiklin uyg. birlikte Cetuximab H + ++ nfüzyon reaksiyonu (brokospazm, ürtiker, stridor) Rituximab H Anjiyoödem Aritmi nfüzyon reaksiyonu: (H, hipoksi, brokospazm) Ciddi anjiyoödem %1 Nadiren ölümcül KKY Transtuzumab KKY/SVD Tekli ajan uygulmalar nda SVD nadir Interlökinler IL-2 H Aritmi Yüksek dozda kapiller kaç fl sendromu (H, hipoperfüzyon, ödem, efüzyon) Denileukin diftitox H Vasküler kaç fl sendromu (H, ödem, hipoalbuminemi) Interferon α Di er Retinoik asit H skemi SVD KKY, H Perikardiyal efüzyon Öncesi kardiyak disfonkisyon veya toksisite varl nda +++ Retionik asit sendrromu (solunum distresi, atefl, pulmoner infiltrasyon) Arsenik trioxid QT uzamas Elektrolit seviyesini izleme önemli, ölümcül torsades de pointes Imatinib Perikardiyal efüzyon, KKY Ödem Nadiren ciddi s v retansiyonunda ölümcül Pentostatin KKY ++ + Kemik ili i transplantasyonu sonras yüksek doz siklofosfamid ile birlikte Talidomid Tablo 2. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyotoksik profil Ödem, H, Bradikardi Etopozid H H zl infüzyon Multipl Myelom hastalar nda derin ven trombozu riskini azaltmak için düflük doz heparin uygulamas ile birlikte 177 KKY, Konjestif kalp yetersizli i; SVD, Sol ventrikül disfonksiyonu; H, hipotansiyon, HH: Hipertansiyon; KAH: Koroner arter hastal * Spesifik Yan Etki: + (<%1), ++ (%1-5), +++ (%6-10), ++++ (>%10); Tedavide kullan m: + nadir, ++ s k, +++ çok s k (Yeh ETH, Tong AT, Lenihan DJ, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 28: )

183 KARD YAK SORUNLAR Risk faktörleri: Total kümülatif doz, 12,16,17,18 yafl, 12,20-22 verilifl h z, 12,21,22 cinsiyet (kad n), 21,23 hipertansiyon ve kalp hastal varl, 12 mediastinal radyoterapi. 24 Fizyopatoloji: Kalp kas nda görülen yap lsal de ifliklikler; miyofibril kayb, sarkoplazmik redikulum genifllemesi, sitoplazmik vaküolizasyon, mitokondrilerde fliflme ve lizozom say s nda artma gibi de iflikliklerdir. 25 Kardiyotoksisite gelifliminde pek çok mekanizma rol oynamakatad r. Bunlar n en önemlisi oksitatif süreçtir. Antrasiklinler yüksek afiniteleri nedeni ile kardiyolipine ba lan rlar; bu kompleks, serbest oksijen radikallerinin artmas na yol açar, kalsiyum pompas n etkiler, sonuçta atp sentezi azalmaktad r. 25 Doksorubisine ba l kardiyotoksisitenin patogenezinde; serbest radikal oluflumunun, antioksidan enzimlerde azalman n ve lipid peroksidasyonunda artman n rol oynayabilece ini desteklemektedir. 26,27 Patogenezde sorumlu tutulan serbest radikaller süperoksit, hidroksil radikalleri ve nitrik oksittir (NO). Serbest radikallerin indükledi i malondialdehit (MDA) gibi lipid peroksidasyon ürünlerinin de olaya katk s oldu u gösterilmifltir. 26,28 Doksorubisinin serbest radikal oluflumuna neden olmas yan nda; glutatyon peroksidaz (GSH-Px), süperoksit dismutaz (SOD) ve katalaz gibi antioksidan enzimleri azaltarak kardiyotoksisiteye neden oldu u da gösterilmifltir Alkilleyici ajanlar Sikolfosfamid lenfoma ve pek çok solid tümörlerin kombine tedavileri içerisinde kullan lmaktad r. 2 Özellikle yüksek doz siklofosfamid kullan m sonras görülen ve bazen ölümcül olabilen hemorajik miyokardit vakalar na literatürde çok daha seyrek olarak rastlamak mümkündür. 29,30 Sol ventrikül duvar kal nl klar nda artma, hemorajik perikardit, kardiyak tamponad ve geri dönüflümsüz kardiyak arrest görülen bu klinik tablonun, postmortem incelemesinde intramiyokardiyal yayg n hemoraji gözlenmifltir. 29 Siklofosfamid tedavisine ba l miyokarditlerde, serum troponinlerdeki art fl n tan da hassas ve özgün bir belirteç oldu u bildirilmifltir Yüksek doz (7 gr/m 2 ) siklofosfamid tedavisi alan 16 meme kanseri vakas n n takip edildi i bir çal flmada, hiç bir vakada kardiyak enzimlerde yükselme görülmemifl, ancak baz vakalarda EKG'de geçici QRS voltaj kayb ve/veya ST anormallikleri ve ekokardiyografik olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normalin alt na inmeden, sol ventrikül çaplar nda geçici artma ve sol ventriküler diyastolik disfonksiyon (mitral kapakta E/A oran n n <1 olmas ) bulgular elde edilmifltir. 31 Araflt rmac lar bu durumu miyokard hücre y k m olmadan, geçici miyosit membran fonksiyon bozuklu una ba l interstisyel ödemle aç klam fllar ve yüksek doz siklofosfamid tedavisinin güvenilirli ini savunmufllard r. 31 Al fl lm fl dozda uygulanan siklofosfamid sonras ve cisplatin kullan m na ba l ilac n vazospastik etkisine ba lanan akut koroner sendrom ve miyokard infarktüsü vakalar na da literatürde rastlamak mümkündür Antimetabolitler Daha seyrek görülen ancak ölümcül sonuçlanabilen bir di er toksisite; solid tümörlerin tedavi protokolleri içerisinde genifl oranda yer alan 5-fluorasil in (5-FU), 5-FU kullan m na ba l iskemik sendromdur. 2,36-38 Bu klinik tablodan 5-FU ve metabolitlerinin neden oldu u endoteliyal disfonksiyon sorumlu tutulmufltur Endoteliyal disfonksiyonun, vazokonstriktör madde olan endotelin-1 sal n m nda artma ve vazodilatatör prostasiklin sal n m nda azalma sonucunda geliflti i düflünülmektedir. 38,39 Fluorouracil tedavisine ba l kardiyak toksisite oran %1,2-18 aras nda bildirilmifltir. 40 En s k komplikasyonlar ilk kür s ras nda görülmektedirler. Koroner arter spazm, 5-FU kullan m sonras normal koroner arterlerde görülebilece i gibi, daha önceden mevcut olan aterosklerotik bir pla n y rt lmas na neden olarak, karars z koroner sendrom tablosuna da neden olabilmektedir. 40

184 KARD YAK SORUNLAR DE ERLEND RME Hasta izlemi ve de erlendirilmesinde endokardiyal biyopsi, troponin T, B-natriüretik peptid (BNP), Atrial natriüretik peptid (ANP), endotelin I, radiyonükleotid MUGA, radiyonükleotid anjiyografi, egzersiz testi ve ekokardiyogarfi önerilmektedir. 41,42 Ekokkardiyogarfi ve Doppler çal flmalar d fl nda, kanser tedavisi sonras geliflen kardiyak toksisiteye yönelik kan ta dayal genifl çapl araflt rmalar bulunmamaktad r. 41 Ekokardiyogarfi, kardiyak fonksiyonlar de erlendirmede en s kl kla kullan lan non invaziv bir yöntemdir. Baz çal flmalarda, özelikle antisikline ba l geliflen kardiyotoksisitenin erken göstergesi olabilen diyastolik disfonksiyonun en iyi belirleyicisi olarak ekokardiyogram hem yetiflkinlerde hem de çocuklarda önerilmektedir. 2,41 Kardiyak biomarker olan Troponin T, miyokardiyal iskemik tan ve prognozunda kullan lmaktad r. Çocuklarda antrasiklin tedavisi s ras nda troponin T düzeyinde yükselme saptanm flt r. 42 Yetiflkinlerde yap lan çal flmalarda troponin T yükselmesine yönelik sonuçlar çeliflkiler göstermektedir. Bir çal flmada troponin T düzeyinde yükselme saptanmaz iken, di er bir çal flmada troponin T düzeyindeki art fl n ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki (EF) azalma ile paralellik gösterdi i saptanm flt r. 2 Kalbin miyositleri arac l ile sekrete edilen BNP ve ANP hormonlar n n plazma konsantrasyonlar, semptom veya asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunda art fl gösterir. BNP ve kardiyotoksisiteye yönelik çok az say da çal flma mevcuttur. BNP nin de erlendirildi i 27 hastal k bir çal flmada, antrasiklin tedavisi gören hematolojik kanserlerde BNP düzeyinde art fl saptanm flt r. Nousiainen ve ark. n n yapt çal flmada da, natriüretik peptid düzeyinin kardiyotoksisite için belirleyici olmad fakat sol ventrikül disfonksiyonun belirlenmesi için yararl olabilece i belirtilmifltir. 42 Endotelin I kardiyak toksisite de potansiyel belirleyicilerden biri olarak de erlendirilir. Küçük örneklemli yap lm fl çal flmalarda, sol ventrikül disfonksiyonu geliflimini takiben endotelin I düzeylerinde art fl saptanm flt r. 2 Endomiyokardiyal biyopsi, antrasiklinlerin neden oldu u kardiyak toksisitede oldukça duyarl bir belirleyicidir. 2 Kümülatif antrasiklin dozu ile iyi korele bir flekilde 1984 ten beri kullan lan histotolojik skorlama sistemi mevcuttur. 2 nvaziv giriflim olmas, klinik uygulamada s kl kla baflvurulan bir belirleyici olmas na engel oluflturmaktad r. 179 SEMPTOM YÖNET M Semptomlar n yönetiminin temelini izlem ve önleme oluflturmaktad r. Klinik ortamda kardiyak fonkisyonlar n düzenli takibi hala tedavi rejiminin ana komponenti durumundad r. 2,41 Teorik olarak afla da belirtilen önlemlerin al nmas kardiyak toksisiteyi önlemede etkin olabililmektedir: Kemoterapi rejimine bafllamadan önce doz ayarlanmas, sikluslar n belirlenmesi ve h z n düzenlenemsinde bireysel faktörlerin tan mlanmas Antrasiklin terapisi süresince düzenli olarak hastan n izlenmesi Atrasiklin modifikasyonu: Daha az kardiyotoksik olan antrasiklin analoglar n n kullan m Kalbi koruyucu ilaçlar n kullan m (örn. deksrazoksan) Lipozomal kapsülleme (önceki iki ifllemin yerine gerekli ise) Doksorubisin ve benzeri antrasiklinlerin kardiyotoksik etkisine yönelik kesin mekanizmalar ile ilgili çal flmalar devam etmektedir. En önemli mekanizmalardan biri olan serbest oksijen radikallerinin etkisini azaltmak için çeflitli yaklafl mlarda bulunulmufltur. Bu amaçla E ve C

185 KARD YAK SORUNLAR vitaminleri, N-asetilsistein ve çeflitli antioksidanlar kullan lm flt r; ancak bu uygulamalar hayvan deneylerinde ümit verici bulunulmuflsa da, insanlarda baflar l sonuçlar elde edilmemifltir. 25 Demir kelatör bir ajan olan deksrazoksan (ICRF-187), antitümör etkiyi azaltmadan, kardiyotoksik etkiyi önemli ölçüde azaltmaktad r. 300 mg/m 2 kümülatif dozu aflm fl ve hala doksorubisin uygulamas gereken hastalar için önerilmektedir. 2,42 Doksorubisine ba l kardiyotoksisitenin önlenmesine yönelik ilk çal flmada Van Vleet ve arkadafllar 43, tavflanlara doksorubisinle birlikte antioksidan olarak selenyum ve E vitamini vermifller, on haftal k çal flma döneminde selenyum ve E vitamininin doksorubisine ba l kardiyotoksisiteyi azaltt n belirlemifllerdir. Bu çal flmay kalsiyum kanal blokörü, koenzim Q, deksrazoksan (ICRF-187) ve melatonin gibi ajanlar n denendi i çal flmalar izlemifltir. 44 Melatoninin, doksorubisinin kardiyak toksisitesini azalt c etkisi oldu unu ilk kez Morishima ve arkadafllar 45 belirlemifl ve bu etkiyi lipid peroksidasyonunu önleyip, antioksidan enzim aktivitelerini artt rarak sa lad n bildirmifllerdir. Bir baflka çal flmada da, doksorubisin taraf ndan indüklenen kardiak zedelenmenin, melatoninin düflük farmakolojik dozlar ile de önlenebildi i bildirilmifltir. 46 Kardiyak toksisiteye yönelik olarak insidans ve tan mlamaya yönelik iyi yay n ve çal flmalar olmas na ra men, tedavi sürecine yönelik yeterli bilgiler bulunmamaktad r. 41 Geliflen kardiyolojik olaylar n ço unlukla kronik süreç geliflinceye kadar asemptomatik seyretmesi tedavi protokollerinin belirlenmesini k s tlamaktad r. Kardiyak toksisiteye ba l geliflen kardiyak durumlarda, kalp yetersizli i gibi, hastal a spesifik tedaviler (beta blokerler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, nitratlar vb) uygulanmal d r KAYNAKLAR 1. Raymond Ng R, Better N, Green MD. Anticancer agents and cardiotoxicity. Sem in oncology 33(1):2-14, Gharib MI, Bur znett A. Cardiac complications, in Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, Kinsella TJ, Pass HI,mSchiller JH, Stone RM, Strecher VJ (ed): Oncology An Evidence-Based Approach. Springer NY, , Gharib MI, Burnett AK. Chemotherapy-induced cardiotoxicity: current practice and prospects of prophylaxis. Eur J Heart Fail 4(3):235, Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf 22(4):263, Yeh ETH, Tong AT, Lenihan DJ, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 109: , Pommier Y, Leteultre F, Fesen MR, et al. Cellular determinants of sensitivity and resistance to DNA topoisomerase inhibitors. Cancer Invest 12: , Cummings J, Anderson L, Willmott N, Smyth JF. The molecular pharmacology of doxorubicin in vivo. Eur J Cancer 27: , Goormaghtigh E, Ruysschaert JM. Anthracycline glycoside-membrane interactions. Biochim Biophys Acta 779: , Wong KY, Lampkin BC. Anthracycline toxicity. Am J Pediatr Hematol Oncol 5:93-97, Singer JW, Narahara KA, Ritchie JL, et al. Time- and dose-dependent changes in ejection fraction determined by radionuclide angiography after anthracycline therapy. Cancer Treat Rep 62: , Von Hoff DD, Rozencweig M, Layard MW, et al. Daunomycin-induced cardiotoxicity in children and adults. Am J Med 62: , Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Inter Med 91: , Anderlini P, Benjamin RS, Wong FC, et al. Idarubicin cardiotoxicity: a retrospective study in acute myeloid leukemia and myelodysplasia. J Clin Oncol 13: , 1995.

186 KARD YAK SORUNLAR 14. Pouna P, Bonoron-Adele S, Gouverneur G, et al. Development of the model of rat isolated perfused heart for the evaluation of antracycline cardiotoxicity and its circumvention. Br J Pharm 117: , Platel D, Pouna P, Bonoron Adele S, Robert J. Comparative cardiotoxicity of idarubicin and doxorubicin using the isolated perfused rat heart model. Anticancer Drugs 10: , Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, et al. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline theraphy. JAMA 266: , Boucek RJ Jr, Miracle A, Anderson M, et al. Persistent effects of doxorubicin on cardiac gene expression. J Mol Cell Cardiol 31(8): , Kremer LC, van Dalen EC, Offringa M, et al. Anthracycline-induced clinical heart failure in a cohort of 607 children: longterm follow-up study. J Clin Oncol 19(1): , Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, et al. Late cardiac effects of doxorubicin therapy for acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med.324(12): , Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM, et al. Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. N Engl J Med 332(26): , Krischer JP, Epstein S, Cuthbertson DD, et al. Clinical cardiotoxicity following anthracycline treatment for childhood cancer: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 15(4): , Torti FM, Bristow MR, Howes AE, et al. Reduced cardiotoxicity of doxorubicin delivered on a weekly schedule. Assessment by endomyocardial biopsy. Ann Intern Med 99(6): , Silber JH, Jakacki RI, Larsen RL, et al. Increased risk of cardiac dysfunction after anthracyclines in girls. Med Pediatr Oncol 21(7): , Pihkala J, Saarinen UM, Lundstrom U, et al. Myocardial function in children and adolescents after therapy with anthracyclines and chest irradiation. Eur J Cancer 32A(1):97-103, Yücel, K nay M. Kardiyak komplikasyonlar, çinde Ayd ner A, Topuz E (ed): Onkoloji El Kitab, , Singal PK, Iliskovic N, Li T, Kumar D: Adriamycin cardiomyopathy: pathophysiology and prevention. FASEB J. 11:931-6, Wojtacki J, Lewicka-Nowak E, Lesniewski-Kmak K: Anthracycline-induced cardiotoxicity: clinical course, risk factors, pathogenesis, detection and prevention review of the literature. Med Sci Monit 6:411-20, Singal PK, Deally CM, Weinberg LE: Subcellular effects of adriamycin in the heart: a concise review. J Mol Cell Cardiol 19:817-28, Miura Y, Ueda M, Kondou Y, et al. Sudden cardiac tamponad due to hemorrhagic myocarditis after preconditioning marrow transplantation with cyclophosphamide in a patient with aplastic anemia. Rinsho Ketsueki 38:526-31, Birchall IW, Lalani Z, Venner P, Hugh J. Fatal haemorrhagic myocarditis secondary to cyclophosphamide therapy. Br J Radiol 73: , Morandi P, Ruffini PA, Benvenuto GM, et al. Serum cardiac troponin I levels and ECG/Echo monitoring in breast cancer patients undergoing high-dose (7g/m 2 ) cyclophosphamide. Bone Marrow Transplant 28: , Federman DG, Henry G: Chemotherapy-induced myocardial necrosis in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Respir Med 91: , Berliner S, Rahima M, Sidi Y, et al. Acute coronary events following cisplatin-based chemotherapy. Cancer Invest 8: , Gerl A: Vascular toxicity associated with chemotherapy for testicular cancer. Anticancer Drugs 5: , Fukuda M, Oka M, Itoh N, et al. Vasospastic angina likely related to cisplatin-containing chemotherapy and thoracic irradiation for lung cancer. Intern Med 38: , Brestescher C, Patuier P, Farge D: Chemotherapy and cardiotoxicity. Ann Cardiol Angiol 44:443-7, Tutku A, nanl S, Caymaz O, Ayano lu E, Duman D: Cardiotoxicity of 5-Fluorouracil: two case reports. Auris Nasus Larynx 28:193-6, Porta C, Moroni M, Ferrari S, Nastasi G: Endothelin-1 and 5-fluorouracil-induced cardiotoxicity. Neoplasma 45:81-2, Cwikiel M, Eskilsson J, Albertsson M, Stavenow L: The influence of 5-fluorouracil and methotrexate on vascular endothelium. An experimental study using endothelial cells in the culture. Ann Oncol 7: , Prunier F, Monsequ J, Coutant G, Ollivier JP: Emergency coronary angioplasty following treatment with 5-fluorouracil. Rev Med Interne 2000;21:439-44, Carver JR, Shapiro CL, Ng A, et al. American Society of Clinical Oncology clinical evidence review on the ongoing care of adult cancer survivors: cardiac and pulmonary late effects. J Clin Oncol 25: , 2007.

187 KARD YAK SORUNLAR 42. Schimmel KJ, Richel DJ, van den Brink RB, et al. Cardiotoxicity of cytotoxic drugs. Cancer Treat Rev 30(2): , Van Vleet JF, Ferrans VJ. Clinical and pathologic features of chronic adriamycin toxicosis in rabbits. Am J Vet Res 41: , Herman EH, Ferrans VJ. Preclinical animal models of cardiac protection from anthracycline-induced cardiotoxicity. Semin Oncol 25:15-21, Morishima I, Okumura K, Matsui H, et al. Zinc accumulation in adriamycin-induced cardiomyopathy in rats: effects of melatonin, a cardioprotective antioxidant. J Pineal Res 26: , Agapito MT, Antolin Y, del Brio MT, Lopez-Burillo S, Pablos MI, Recio JM. Protective effect of melatonin against adriamycin toxicity in the rat. J Pineal Res 31:23-30,

188 HEPAT K SORUNLAR HEPATOTOKS S TE Hem. Vildan Erdem ALG L, Hem. Fatma ATASEVER Marmara Üniversitesi Hastanesi Gül Genç Tedavi Ünitesi, STANBUL G R fi Karaci erin bedenimiz için toksik maddeleri detoksifiye etmek, safra salg lamak (safra tuzu, safra pigmentleri ve kolesterol), karbonhitratlar, ya lar ve proteinleri metobolize etmek, baz maddeleri (demir, A, D, E, K ve B12 vitaminleri) depolamak ve baz plazma proteinlerini üretmek gibi farkl fonksiyonlar vard r. 1 Hepatotoksiste, antineoplastik ajanlar n karaci eri do rudan etkilemesi sonucunda oluflabilir. Genellikle geçici ve semtomatiktir. 2,3 F ZYOPALOLOJ Hepatotoksiste, ilaçlar metabolize edilirken karaci ere direkt toksik etkisi nedeniyle oluflabilir. Genellikle geçici ve semtomatiktir. 2,3 laçlar metabolize edilirken karaci ere direkt toksik etkisi nedeniyle oluflabilir. Genellikle geçici ve semptomatiktir. Kanserli hastalarda karaci er fonksiyon bozuklu u çeflitli nedenlere ba l olarak geliflebilir. Karaci erde neoplastik olay n varl na ba l olarak normal, fonksiyonel karaci er dokusunun azalmas, efllik eden hepatit veya sirozun varl, kemoterapiye ba l toksisite. 2,3 Karaci er fonksiyonunda bozulma antikanser ilaçlar n n metabolizmas n etkilemesi aç s ndan önemlidir. Bu etkileme, direkt olarak ilac n karaci erde aktivasyonunun yavafllamas ile terapötik etkinli inin azalmas fleklinde olabildi i gibi, direkt olarak detoksifikasyonunun azalmas ile hipoalbuminiye yol açarak ilac n proteine ba l olmayan serbest fraksiyonunun artmas ile terapötik toksik etkilerinin ço almas fleklinde de olabilir. 4 Karaci er cerrahi rezeksiyon ya da toksin maruziyeti sonras rejenere olabilen bir organd r, normal hücrelerin kayb telafi edilebilir. Rezeksiyondan sonra birkaç hafta ile birkaç ay içinde rejeneresyon bafllar. 3 ay 1 y l aras bir sürede tamamlan r KEMOTERAP YE BA LI HEPATOTOKS S TE Hepatotoksik antineoplastik ajan (Tablo 1) say s çok fazla olmamakla birlikte, 4 en hepatotoksik kemoterapi ajan n n plicamicin (mitramisin) oldu u bildirilmektedir. Güçlü bir RNA sentez inhibitörüdür ve normal karaci er fonksiyonu için gerekli olan birçok hücre içi enzimi bloke eder. Mitramisin, günümüzde sadece di er tedavilere dirençli olan hastalarda ve hiperkalseminin tedavisinde nadiren kullan lmaktad r. 5 Metotreksat (MTX) ise, hepatotoksik oldu u ilk bulunan kemoterapi ilac d r. Esas olarak normal dozlarda de iflmeden böbreklerden at l r. Yüksek dozlarda ise k smen karaci erde metabolize olur. Kreatinin kilirensi düflük hastalarda karaci er önemli rol oynayabilir. MTX tedavisini takiben SGOT ve LDH gibi karaci er enzimlerinde yükselme oldukça s k görülür. Bu de ifliklikler tedavi kesildikten bir ay sonra normale döner. Hepatotoksitite total olarak iki gramdan az MTX kullanan hastalarda daha az görülmektedir. Ayr ca yafl, obezite, diabet, ve böbrek yetmezli i hepatotoksititeyi artt ran risk faktörleridir. 6

189 HEPAT K SORUNLAR Tablo 1. Hepatotoksik kemoterapi ilaçlar LAÇLAR Metotraksate 6-merkaplopurin Azatiopurin Sitozinoalinozid Mitramisin L-asparaginaz Nitrozüreler ETK Fibrozis, siroz Kolestaz, nekroz Kolestaz, nekroz Karaci er emiliminde yükselme Akut nekroz Ya l metamortoz Karaci er enzimlerinde yükselme Markoptopurin e (6MP) (Purinethol) ba l karaci er toksititesi de doza ba l olarak ortaya ç kmaktad r. Sar l k ataklar genellikle günlük doz 2/5 mg/kg yi geçerse ve tedaviye bafllad ktan 30 gün sonra görülür. nterhepatik kolestaz ve parankim nekrozuna yol açabilir. 7 Transplantasyon öncesi rutin olarak at l m önlemek amac yla s k kullan lan Azatioprin (Imuran) hepatatoksititesi 6 MP ye göre daha az görülmektedir. Bu toksitite bilirubin, alkalen fozfataz ve orta derecede teansaminaz yükselmesi ile kendini gösterir. 4 AML tedavisinin temel ilac olan Sitozin Azabinozidt (ara-c), hücre içinde arka arkaya üç fosforolizasyon reaksiyonu ile ara CTP ye dönüflerek DNA polimeraz inhibe eder. ARA-C ba l karaci er bozukluklar bildirilmiflse de, bunlar reverzibl olaylard r ve ilac n kullan m n büyük ölçüde k s tlamam flt r. 8 Aspartik asit, asansiyel olmayan bir amino asit olup, ALL hücreleri bunu sentezleyemezler. Dolay s yla E Coli den elde edilen L-Asparaginaz, ALL hücrelerinin ölümüne yol açar. L- asparaginaza ba l karaci er toksititesi oldukça s kt r ve mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. 9 Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik ili i trasplantasyonundan sonra, %5-10 oran nda görülebilen bir de er hepatik toksitite vena-oklüziv hastal kt r. Küçük intra hepatik venlerin nontrombotik t kanmas d r. Klinikte hepatomegali, ani kar n a r s, h zl biriken asite ba l kilo art fl ve sar l kla kendini gösterir. Tedavisi supportiftir. Su ve tuz k s tlan r. Bu tablo, hodgkin hastal nda ABVD tedavisinden sonra da bildirilmifltir. 10 R SK FAKTÖRLER Karaci erde önceden var olan tümör tutulumu Diabetes mellitus Önceden var olan karaci er enfeksiyonu veya hasar (hepatit, siroz) Önceden karaci er fl nlamas Hepatotoksik ilaçlar n uygulanmas Alkolizm hikayesi, özellikle siroz ile birlikte Karaci er fonksiyonlar nda azalma ile sonuçlanan ilerlemifl yafl Total biliurubin 2 mg/dl den fazla olmas Geçirilmifl transplant öyküsü (karaci er, böbrek, kemik ili i, periferik kök hücre nakli) Yasad fl ilaç kullan m. 11

190 HEPAT K SORUNLAR KL N K BEL RT VE BULGULAR Hepatotoksisitenin derecesine göre de iflmekle birlikte hasta feçes (kil rengi) ya da idrarda (koyu turuncu) renk de iflimi, kafl nt, bulant, kusma, dispepsi, yorgunluk, s k nt, kilo kayb, gözlerde sar l k, dehidratasyon gibi farkl belirti ve bulgular ifade edebilir. Ayr ca a r (miyalji, eklem a r s, kar n a r s, s rt-sa üst kadranda) olabilir, cilt (sar l k, çürükler, purpura), kalp (periferik ödem, kilo kayb, aritmi), abdomen (asit, hepatomegali, kar n a r s, balç k görünümlü feçes) ve nörolojik (mental durumdaki de ifliklikler) sistem ile ilgili farkl flikayetler olabilir. DE ERLEND RME VE SEMPTOM YÖNET M Hepatotoksisitede hemflirenin en önemli rolü hasta izlemini ve yak n takibi sürdürmektir. Hastada bilirubin (direkt ve indirekt bilirubin), aminotransferaz düzeyleri (alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferaz), alken fosfataz sonuçlar izlenmeli ve trombin ve protrombin zaman n n uzamas na bak lmal d r. 11 Elde edilen sonuçlara dayanarak gerekirse tedavide doz ayarlamas yap lmal d r (Tablo 2). Bazen sorunun çözümünde hepatotoksisiteye neden olan ilaç dozunun azalt lmas yeterli olmakla birlikte, hastada var olan flikayetlerin izlenmesi ve destek tedavinin uygulanmas gerebilir. Mental durumda de iflikli i olan hastalarda koruyucu önlemler al nmal ve hasta gözlenmelidir. 11,12 Tablo 2. Karaci er fonksiyonlar na göre ilaç doz ayarlamas Parametre SGOT (mg/dl) Alkalen Fosfataz Bilirubin (mg/dl) > >5 >2.5x NUS Cyclophosphamide %25 %25 %100 Dactinomycin %25 %50 %100 Daunorubicin %50 verilmez Docetaxel verilmez verilmez verilmez Doxorubicin %50 %75 verilmez Liposomal Doxorubicin %50 %75 verilmez Etoposide %50 verilmez %50 verilmez 5-Fluorouracil verilmez Idarubicin %25 %50 %25 %50 verilmez Methotrexate %50 %25 verilmez Mitoxantrone %25 Paclitaxel verilmez verilmez Thioguanine verilmez Vinblastine %50 verilmez %50 verilmez Vincristine %50 verilmez %50 verilmez 185 HASTA VE A LEN N E T M Bilinçlendirmek ve yeterli güvenlik önlemini almak. a. Hasta ve ailesinin e itimi. b. Hasta ve ailesinin herhangi bir davran flsal ve ruhsal de iflimi rapor etmesini sa lamak. Kanama an nda yap lacak ifllemleri bildirmek. a. Hasta ve ailesine önlemleri ö retmek b. Hasta ve ailesine kanama epizodlar n rapor etmesini söylemek. Laboratuar verilerini takip edip, uygulamalar gerçeklefltirmek.

191 HEPAT K SORUNLAR Hasta hospitalize oldu ise dinlenmesini sa lamak. A r ile ilgili tüm ölçümlemeyi sa lamak. a. Hastaya herhangi bir a r s n bildirmesini ö retmek. b. Hastaya gerekli oldu unda alabilece i ilaçlar söylemek, uygulamas n bildirmek. Kafl nt ile ilgili tüm ölçümlemeyi sa lamak. a. Sar l k oldu unda, kafl nt oldu unu hasta ve aileye anlatmak. b. Hasta antihistaminik ya da kortikosteroid alabilir. c. Hastaya l k dufl almas n, s cak dufl almamas n tenbihlemek. d. Hastaya vucudunu kuru tutmas n ö retmek. e. laçl banyolar, anestezik kremler ya da rahatlat c kremler kullanmalar n anlatmak. f. Hastaya parfüm, deodorant ve kozmetiklerden uzak durmas n söylemek. Hastay ve ailesini gerekli oldu u taktirde radyolojik uygulamalara haz rlamak. 12 ALTERNAT F VE TAMALAYICI TIP YAKLAfiIMLARI Silymarin Silymarin son zamanlarda hepatoprotektif bir ajan olarak tan mlanm flt r. Silymarin, devedikeni (Silybum marianum) bitkisinin tohum ve meyvesinin ekstresiden elde edilir. Silymarinin klinik çal flmalarda, do al etkenler içinde, alkol ve baz kimyasallara ve kemoterapiye ba l karaci er hasar ve sirozunun önlenmesinde en güçlü ajanlardan biri oldu u gösterilmifltir. 13 Silymarinin yap s nda bulunan isosilybin B nin prostat kanserinin profilaksi ve tedavisinde etkili olabilece i düflünülmektedir KAYNAKLAR 1. Rapport AM. Anatomic considerations. Ed: Schiff L. Diseases of the liver. pp.1 43, JB Lippincott, Philadephia, Aithal PG. The natural history of histologically proved drug-induced liver disease. Gut, 44: , Navarro V J, Senior J R. Drug-Related Hepatotoxicity. NEJM 354: , King PD, Perry MC. Hepatotoxicity of chemotherapy agents. in MC Perry (ed) The chemotherapy source book , Zojer N, Keck AV, Pecherstorfer M. Comparative tolerability of drug therapies for hypercalcaemia of malignancy. Drug Saf 21: , Malatjalian DA, Ross JB, Williams CN, et al. Methotrexate hepatotoxicity in psoriatics: report of 104 patients from Nova Scotia, with analysis of risks from obesity, diabetes and alcohol consumption during long term follow-up. Can J Gastroenterol 10:369-75, Novopharm Limited. Mercaptopurine Tablet Product Monograph. Toronto, Ontario; Donehower RC, Karp JE, Burke PJ. Pharmacology and toxicity of high dose cytarabine by 72-hour continuous infusion. Cancer Treat Rep 70: , Oettgen HF, Stephenson PA, Schwartz MK et al. Toxicity of E. coli L-asparaginase in man. Cancer 25: , Aykan F. Kanser hastas nda karaci er sorunlar, in Onat H, NM Mandel (ed): Kanser hastas na yaklafl m, 2002, pp Baldwin DB, Gobel BH. Chemical Hepatitis. Clin J Oncol Nurs 7:99-100, Sorell D C, Chemotherapy Toxicity Manangment, Yarbro C H, Goodman M, Hansen M, et al. Cancer Nursing Principles and Practice, Jones and Bartlett Publishers, London, Fraschini F, Demartini G, Eposti D. Pharmacology of silymarin. Clin. Drug Invest:79: , Davis-Searles PR, Nakanishi Y, Kim NC, Graf TN, Oberlies NH, Wani MC, Wall ME, Agarwal R, Kroll DJ. Milk thistle and prostate cancer: differential effects of pure flavonolignans from Silybum marianum on antiproliferative end points in human prostate carcinoma cells. Cancer Res15:65(10): , 2005.

192 PULMONER SORUNLAR PULMONER TOKS S TE Uzm. Hem. Derya KAYA stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal, STANBUL G R fi Kanser tedavisi nedeni ile görülen pulmoner komplikasyonlar, hastalar n yaklafl k %10 unda görülen en ciddi potansiyel yan etkidir. Ço u zaman anlaml derecede morbidite kayna olan bu komplikasyonlar, ölüme yol açan akut etkilerden, tedavinin bitiminden y llar sonra ortaya ç kan kronik pulmoner sorunlara kadar genifl bir aç da izlenir. 1 Neoplastik ilaçlar n, hem tümör hücresine hem de normal hücre üzerine toksik yan etkileri vard r. S kl kla ilaçlarda doz s n rlay c, hasta yaflam n tehdit edici, yaflam kalitesini bozan, hasta taraf ndan kabul edilemeyen toksisiteler, k sa ya da uzun süreli olabilmektedirler. Neoplastik ilaçlar n toksisitesi, ilaç uygulamalar ndaki doz ve tekrarlama süresini k s tlamaktad r. Toksisitelerin düzelebilmesi için tedavi kürleri aras nda normal hücrelerin kendilerini toparlayabilmesi için, f rsat verilmelidir. Pek çok neoplastik ajana ve radyoterapiye ba l olarak pulmoner toksisite görülebilir. Pulmoner toksisitede, gerek radyoterapi gerek kemoterapi sonras oluflan histopatolojik anomaliler benzerdir. Tek fark kemoterapi tüm akci eri etkilerken, radyoterapi sadece s n rl bir bölgeyi etkiler. 2,3,4 Ölümle sonuçlanan pulmoner fibrozis ilk olarak yaklafl k 75 y l önce ortaya ç km fl, Hamman ve Rich taraf ndan tan mlanm flt r. Daha sonra de iflik derecelerde pulmoner fibrozisli akut ve kronik akci er bozukluklar tan mlanm fl olup, ço unlukla intertisyel akci er hastal klar olarak bahsedilmifltir. Pulmoner fibrozisin temelinde henüz aç a kavuflturulmam fl birçok faktör vard r. Anormal akci er fizyolojisi sonucu; kollajen, elastin ve protoglikan gibi pek çok matriks moleküllerin afl r üretimi ile karakterizedir F ZYOPATOLOJ Pulmoner toksisitenin mekanizmas tam bilinmemekle birlikte, 5 ana mekanizman n sorumlu oldu u düflünülmektedir. Sitotoksik ilaçlara ba l pulmoner toksisite, genellikle pulmoner hasara neden olan enflamatuvar reaksiyonlarla, koruyucu detoksifikasyon reaksiyonlar aras ndaki dengenin bozulmas sonucu meydana gelmektedir. 1. Oksidasyon ile antioksidan mekanizmalar aras ndaki dengenin bozulmas : Monosit, makrofaj ve nötrofiller gibi fagositik hücrelerle oksidan moleküllerin birleflmesi sonucu ortaya ç kan ya asidi oksidasyonu, membranda stabiliteyi bozarak otolog toksisite geliflmesine neden olur. Bu oksidatif olaylar, hasara neden olan enflamatuvar reaksiyona yol açmaktad r. 2. mmunolojik sistemin etkisi: Sitotoksik ilaç uygulamas ndan sonra akci er dokusunda aç a ç kan reaktif oksijen metabolitleri, özellikle Tip I pnömositler ve pulmoner kapiller endotel hücrelerinde, DNA hasar na, lipit peroksidasyonuna, prostaglandin sentez ve y k m nda de iflikliklere neden olmaktad r. Ortaya ç kan bu hücre kayb n tamire yönelik ise, hasarl bölgeye nötrofiller baflta olmak üzere lenfosit, eozinofil ve plazma hücreleri göç etmektedir. Bu hücrelerden salg lanan sitokinler de {TGF-ß (transforming Growth Faktör-ß), IL-1 ( nterleukin -1), TNF-α (Tümör Nekrozis Faktör-α), PDGF (Platid Derived Growth Faktör), IGF-1

193 PULMONER SORUNLAR ( nsülin Growth Faktör-1) gibi..} di er enflamatuvar hücreleri duyarl bölgeye çekerek immunolojik cevap oluflturmakta ve toksik reaksiyona katk da bulunmaktad r. 3. Matriks tamir mekanizmas : Enflamatuvar hücrelerden sal nan elastolitik enzimler ve sitokinler fibroblast aktivasyonunu ve kollajen yap m n bafllat r. Özellikle nötrofil enzimlerinden nötrofil elastaz n fibrozis gelifliminde önemli rol oynad düflünülmektedir. Fibroblast proliferasyonu ve kollajen birikimi üzerindeki homeostatik denge bozuldu unda akci er dokusunda hasar ortaya ç kmaktad r. 4. Proteolitik sistem: Enflamatuvar hücreler pulmoner hasara yol açan proteolitik enzimleri üretirler. Sitotoksik ilaç uygulamas sonucu reaktif oksijen radikallerinin ortaya ç kmas ile proteaz inhibisyonu bozulur. Bunun sonucu olarak pulmoner doku hasar görür. 5. Merkezi sinir sisteminin etkisi: Merkezi sinir sisteminin, pulmoner kapiller geçirgenlik üzerinde etkisi vard r. Sitotoksik ilaçlar, hipotalamusu etkileyerek pulmoner pemabiliteyi art rmaktad r. ntertisyel ödem sonucu, kollojen fibrinlerin oluflumu, alveoler septalar n kal nlaflmas, damar duvarlar n n kollojen nedeniyle kal nlaflmas ve kapiller lümenin yerini almas ile fibrozis geliflir. 3,6,7,8,9 188 R SK FAKTÖRLER Pulmoner toksisite neoplastik ajan uygulanan her hastada görülmedi i gibi, fliddeti de her hastada ayn olmamaktad r. Hasar n duyarl l n artt ran baz kolaylaflt r c faktörler vard r. Bunlar flu flekilde s ralanabilir. Kümülatif doz: Doz art fl ile birlikte, ilac n do rudan akci er dokusunda birikmesi toksisite riskini artt rmaktad r. Ayn zamanda, belirli bir eflik de erin üzerinde doz verilmesi ya da uzun süreli tedavi ile verilen toplam dozun artmas toksisiteye neden olmaktad r. Yafl: Yafllanma ile antioksidan savunma sisteminin etkinli i azalmaktad r. Buna ba l olarak hastan n yafl pulmoner toksisite gelifliminde etkili olmaktad r. Ancak sadece bleomycin de bu faktörün etkili oldu u belirlenmifltir. Carmustin ve Lomustin de ise yafl n genç olmas risk faktörü olarak gösterilmifltir. Radyoterapi: Radyoterapi sonras akci er hasar na neden olan oksidan maddeler aç a ç kmaktad r. Antioksidan dengeyi etkileyen ilaçlarla birlikte radyoterapi uygulanmas toksisiteyi önemli oranda artt rmaktad r. Oksijen (O 2 ) tedavisi: Yüksek konsantrasyonda oksijen inhalasyonu, reaktif oksijen metabolitlerini aç a ç karmaktad r. Bu durum, sitotoksik ilaç ve O 2 tedavisinin sinerjik etki oluflturmas ile toksisiteye neden olur. Kombine tedavi rejimleri: Pulmoner toksisite potansiyeli olan ajanlar n kombine tedavisi, toksisite riskini artt rmaktad r. Sigara kullan m, baflka akci er hastal n n (Kronik Obstrüktif Akci er Hastal -KOAH, ast m, bronjit, infektif pönomoni ) olmas toksisite oran üzerinde etkili olmaktad r. lac n verilifl yolu, toksisite oran n etkilemektedir. Renal disfonksiyonun olmas (özellikle bleomycin de), kreatinin klirensinin bozuk olmas toksisiteyi artt r r. 7,10,11 BEL RT VE BULGULAR Genel olarak 3 klinik tablo tan mlanm flt r. Baz hastalarda birden fazla klinik tablo birlikte görülebilir. Sitotoksik ajanlara ba l semptomlar Tablo 1 de, Biyolojik Yan t de ifltirici ajanlara ba l semptomlar Tablo 2 de gösterilmifltir.

194 PULMONER SORUNLAR Klinik Belirtiler Risk Faktörleri Belirtiler genellikle tedaviden 4 y l (6 ay 10 y l) sonra geliflir. Dispne, öksürük, hafif atefl, kilo kayb, krepitan raller Kombine KT Radyoterapi (RT) Uzun süreli yüksek doz tedavi (>500mg) Belirtiler genellikle tedaviden 3 hafta 8 y l sonra geliflir. Öksürük, dispne, atefl, basiler raller 189 Sitotoksik Ajan Busulfan Cyclofosfamid Chlorambucil Melphalan nsidans %1-10 Nadir (%1 den az) Nadir Nadir Tan Hikaye Akc. filmi (Bibasiler retiküler patern, nadiren plevral effüzyon, pulmoner ossifikasyon) Klinik belirtiler Akc. Fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Akc. filmi (Bibasiler retiküler patern, diffüz pulmoner ödem) Klinik belirtiler Akc. Fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Akc. filmi (Nadiren normal akc. görüntüsü / bibasiler retiküler patern ) Klinik belirtiler BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Akc. filmi (Retiküler alveoler infiltrasyon ) Klinik belirtiler BAL analizi Akc. Biopsisi Tedavi Yüksek doz steroid tedavisi bafllan r. Prognoz kötüdür. Ortalama sa kal m tan dan sonra 5 ayd r. lac n verilmesi durdurulur. Steroid tedavisi bafllan r. Ancak mortalite üzerinde etkisi yoktur. yileflme oran %65 Steroid bafllan r. Ancak cevap çok iyi de ildir. Semptomatik tedavi uygulan r. Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba l pulmoner toksisite Hasar Mekanizmas / Histopatoloji Hasar mekanizmas hakk nda çal flma yok. Toksik etkinin epitel hücrelere birikti i düflünülüyor. Pönomosit displazi, mononüklear hücrelerde infiltrasyon, fibrozis Kombine KT RT Uzun süreli yüksek doz tedavi Oksijen tedavisi Belirtiler tedaviden 5 ay - 10 y l sonra bafllar. Öksürük, dispne, anareksia, bibasiler raller Steroid tedavisine cevap verir. Hipersensivite olursa ilaç kesilir ve antihistaminik, steroid tedavisi ile birlikte verilir. Toksik etki, reaktif oksijen radikallerinin üretimine neden olur. Endotelyal ödem, pönomosit displazi, lenfatik ve histolojik infiltrasyon, fibrozis, intertisyel pönomoni Hasar mekanizmas bilinmiyor. ntertisyel pönomoni, ölümcül fibrozis Konvansiyonel doz Kombine KT Tedaviden 1-48 ay sonra bafllar(anaflaksi akut geliflir). Prograsif dispne, sürekli öksürük, atefl, titreme, bibasiler raller, bronkospazm Hasar mekanizmas bilinmiyor. Pulmoner fibrozis, bronkospazm, intertisyel pönomoni Yüksek doz lac n kendisi (hipersensivte /anaflaksi)

195 PULMONER SORUNLAR 190 Klinik Belirtiler Risk Faktörleri Sitotoksik Ajan Oxaliplatin Bleomycin Mitomycin C nsidans Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba l pulmoner toksisite Akut geliflir. Dispne, öksürük, çatallaflm fl ses, anaflaksi bulgular. Kombine KT Nadir %1-10 (%3-40; kaynak 9) %3-36 Hasar Mekanizmas / Histopatoloji Hasar mekanizmas bilinmiyor. Pulmoner fibrozis, bronkospazm /laringospazm Belirtiler akut ya da 6 ay sonra bafllayabilir. Öksürük, dispne, atefl, taflipne, krepitan raller, hipersensivite pönomoniti, vital kapasitede azalma. Toksik etki, reaktif O 2 metabolitleri, nötrofil aktivitesi ve alveolar makrofajlar n sal n m na neden olur. Tan Hikaye Akc. filmi ( pulmoner infiltrasyon) Klinik belirtiler Akci er fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Akc. filmi (Bibasiler retiküler patern, nadiren infiltre ve kaviteli nodüller) Klinik belirtiler Akc. fonksiyon testleri (CO difüzyon kapasitesi anormal olabilir) BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Akc. filmi (Normal görüntü ya da diffüz intertisyel/alveoler infiltrasyon) Klinik belirtiler Akc. Fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Tedavi laç hemen kesilir. Anaflaktik reaksiyonda epinefrin, kortikosteroid ve antihistaminik verilir. laç kesilir ve steroid tedavisi bafllan r. Steroid belirteleri azalt r, ancak, kesin tedavide yeri tart flmal d r. Hipersensivite reaksiyonlar nda steroidin rolü büyüktür. Mortalite oran %3-50 laç kesilir Steroid tedavisine cevap iyidir. Mortalite oran %14-50 Yafl >70 Doz > ü Kombine KT RT Oksijen tedavisi Renal yetmezlik Önceki akci er hastal lac n IV bolus verilmesi Tedaviden 2 hafta 12 ay sonra geliflir Kuru öksürük, dispne, bronkospazm, Adult Respiratuary Distress Syndrome (ARDS), bibasiler raller Endotelyal hasar, DNA alkalizasyonu ile olur. Alveoler makrofaj aktivasyonu ve sitokinlerin aç a ç kmas hasarda rol oynar. Alveoler hasar ile kapiller geçirgenlik bozulur. Pulmoner ödem geliflir. RT Kombine KT (Özellikle vinka alkoloidleri ile) Tedavi s kl Oksijen tedavisi Doz >30mg/m 2 ile birlikte kombine KT

196 PULMONER SORUNLAR Klinik Belirtiler Risk Faktörleri Tedaviden 2 ay - 17 y l sonra görülür Kuru öksürük, dispne, bibasiler raller. 191 Sitotoksik Ajan Carmustin (BNCU) Lomustin Cytosine Arabinoside nsidans %2-30 Nadir Bilinmiyor Tan Hikaye Akc. filmi (Bibasiler retiküler patern, tedaviden 10 y l sonra periferal fibrozis) Klinik belirtiler Akc. fonksiyon testleri BAL analizi Akc. biopsisi Hikaye Akc. filmi (Bibasiler retiküler patern, tedaviden 10 y l sonra periferal fibrozis) Klinik belirtiler Akc. fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Klinik tablo tan y koydurur. Akci er filmi(diffüz intertisyel alveoler patern) Tedavi Yüksek doz tedavi sonras steroid hemen verilirse faydal olabilir. Ancak intrakranial sorundan dolay daha önce steroid ald ise faydal olmaz. Carmustin 5 yafl n alt nda al nd ysa prognoz daha kötüdür. Mortalite oran %24-90 Steroid bafllan r. Suportif tedavi uygulan r. (Çal flma yok) Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba l pulmoner toksisite Hasar Mekanizmas / Histopatoloji Direk hasar, toksik oxidant moleküller vas tas yla olur (glutathione?) Bleomycin e benzer fibrozis ntertisyel pönomoni Daha önceki akci er hastal Sigara kullan m RT Kombine KT Yafl (5 yafl ) Doz >1500mg/m 2 ya da >1 g/m 2 total doz Tedaviden 6 ay 17 y l sonra görülebilir. Kuru öksürük, dispne, raller Carmustine benzer Daha önceki akci er hastal Yafl (5 yafl ) Doz >1100 mg/m 2 Akut geliflir. Dispne, raller G S toksisitesi de birlikte bulunur. K rm z kan hücrelerinin ekstravazasyonu ile proteinlerin doku aras na ç kmas sonucu akci er ödemi geliflir. Konvansiyonel doz

197 PULMONER SORUNLAR 192 Klinik Belirtiler Risk Faktörleri Sitotoksik Ajan Methotrexate Gemsitabin Paclitaxel nsidans Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba l pulmoner toksisite Tedaviden 10 gün 5 y l sonra ortaya ç kar. Akut; atefl, titreme, öksürük Subakut; dispne, öksürük, raller Deri döküntüsü (%17), kanda eozinofili (%40), ilerleyici fibrozis (%10) Kombine KT lac n verilme s kl Steroid tedavisinin azalt lmas %2-10 Nadir %3-10 Hasar Mekanizmas / Histopatoloji Direkt toksik etki rol oynar. Ancak tam bilinmiyor. Eozinofil, lenfosit ve plazma hücrelerinin intertisyel ve alveollere geçmesi ile fibrozis geliflir. Akut ya da son tedaviden 2 hafta sonra bafllar. fiiddetli dispne, ilerleyen solunum güçlü ü, kuru öksürük, ince raller, atefl Hasar mekanizmas bilinmiyor. Nadir diffüz alveoler hasar, ARDS ye benzer bulgular Tan Hikaye Akc. filmi (normal olabilir ya da erken intertisyel infiltrasyon, geç alveoler infiltrasyon, hilar ve mediastinal adenopati, plevral effüzyon) Klinik belirtiler Akc. Fonksiyon testleri BAL analizi Akc. Biopsisi Hikaye Klinik tablo tan koydurur. Ancak di er nedenler ekarte edilmelidir. Akc. filmi (retiküler nodüler infiltrasyon ya da buzlu cam görüntüsü) Hikaye Klinik tablo tan koydurur. Ancak di er nedenler ekarte edilmelidir. Akc. filmi (normal olabilir ya da parçal retiküler/nodüler infiltrasyon Tedavi laç kesilir. Fakat bu belirtilerin gerilemesini sa lamaz. Steroid tedavisine cevap iyidir. Mortalite oran %1 laç hemen kesilir. Steroid erken bafllan rsa iyileflme sa lanabilir. Fakat nadiren ölümle de sonuçlanabilir. nfüzyon yavafl verilir. Premedikasyonda steroid ve H1- H2 histamin blokerleri kullan lmal d r. Toksisite geliflti inde steroid bafllan r (cevap iyi) ve duruma göre tedavi uygulan r. nfüzyon h z (60 dk. dan h zl ) ve tedavi s kl (Haftada 1 den fazla olmas ) Anaflaktik hifersensivite; eritem, ürtiker, hipotansiyon, dispne ve bronkospazm Pönomoni; tedaviden sonra birkaç gün süren öksürük, atefl, krepitan raller Histamin sal m na ba l mast hücrelerinin aktivakyonu ile geliflir. Anaflaktik hipersensivite ve pönomoni Alveolit ve septal kal nlaflma Yüksek doz Kombine KT RT

198 PULMONER SORUNLAR Klinik Belirtiler Risk Faktörleri Atefl, dispne Pulmoner infiltrasyon ve ödem Bilinmiyor lk dozda saatler /günler içinde geliflir. Bulant kusma, atefl, titreme, ürtiker, kuru öksürük ve kanda eozinofili Tedavinin ilk haftas nda (3-8 gün) bafllar. Akut dispne, fliddetli bronkospazm Wheezing olabilir. 193 Sitotoksik Ajan Docetaxel Procarbasine Vinca Alkoloidleri (Vinblastine, Vindesin, Vinorelbine) Etoposide rinotecan nsidans Nadir Nadir Nadir (Ancak fliddetlidir) Nadir (IV tedavi %0,7 - %2, Oral tedavi %1) Nadir Tan Klinik tablo kar flabilir. Enfeksiyon ekarte edilmelidir. Akc. Filmi (diffüz infiltrasyon) Klinik tablo tan koydurur. Akc. Filmi ( ntertisyel infiltrasyon, plevral effüzyon) Klinik tablo tan koydurur. Akc. Filmi (Tek kullan l yorsa normal olabilir. Kombine tedavide diffüz intertisyel ve alveoler infiltrasyon) Klinik tablo tan koydurur. Akc. Filmi ( ntertisyel ve alveoler patern. Lokalize olabilir.) Klinik tablo tan koydurur. Akc. Filmi Tedavi Steroidle iyileflme görülebilir. Ölüm riski yüksektir. Hemen ilaç kesilir Steroid bafllan r, ancak etkisi bilinmiyor. Steroid, bronkodilatatör ve O2 tedavisi bafllan r. E er pulmoner infiltrasyon geliflirfle prognoz kötüdür. Tedavi semptomatiktir. Acilen ilaç kesilir. Steroid ve antihistaminik uygulan r. Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba l pulmoner toksisite Hasar Mekanizmas / Histopatoloji Hasar mekanizmas bilinmiyor Diffüz alveolar hasar Mononüklear hücre infiltrasyonu Hipersensivite reaksiyonlar Fibrozis Bilinmiyor Hasar mekanizmas bilinmiyor Displazi, inflamasyon ve fibrozis Kombine KT (özellikle Mitomycin C ile) Steroide cevap verebilir. Akut bafllar, Titreme, atefl, brokospazm, dispne, öksürük, siyanoz, nadiren apne geliflir. Çocuklarda anaflaktik reaksiyon oran yüksektir. Dispne, artan öksürük, pönomoni, rinit Hasar mekanizmas bilinmiyor Alveoler hemoraji, intertisyel pönomonit, pulmoner fibrozis nfüzyon konsantrasyonunun fazla olmas nfüzyonun h zl verilmesi Yüksek doz Bilinmiyor Kombine KT (Özellikle 5-Fu / Leucovorin ile) RT Paclitaxel ile kombinasyonda pönomonit riski

199 PULMONER SORUNLAR 194 Tablo 2. Biyolojik yan t de ifltirici ajanlara ba l pulmoner toksisite Aç klama Yaklafl k 1/3 ü ölümcüldür. Hospitalizasyon gerekir. Genellikle tedavinin 3. haftas nda bafllar Akut bafllarsa / semptomlar kötüleflirse tedavi kesilir. Semptomatik tedavi bafllan r. Klinik Belirti / Bulgular Dispne, öksürük, atefl (fazla yüksek olmayan) ntertisyel pönomoni, pönomonit ve alveolit, fibrozis nsidans %1 Daha önce RT ald ise %31 Daha önce KT ald ise %57 Sigara kullan yorsa risk laç Gefinitip matinib Mesylate Aldesleukin (IL-2) Oprelvekin (IL-11) laç tedavisi kesilir. Steroid kontrendike oldu u için kullan lmaz. Akci er filminde buzlu cam görüntüsü olabilir. Dispne, s v retansiyonu Pulmoner effüzyon, pulmoner ödem, fibrozis, nadiren intertisyel pönomonit %1-6 Semptomlar fliddetlidir. Mortalite oran yüksektir. laç kesilir. Ald -ç kard s v takibi yap l r. Diüretik tedavisi uygulan r. Dispne, apne, raller, artan öksürük, solunum güçlü ü, taflipne, wheezing, hemoptizi Pulmoner ödem, plevral effüzyon, pulmoner konjesyon, pönomotoraks %1-54 Tedavi s ras nda belirtiler yak ndan izlenir. laç hemen kesilir. Diüretik tedavi bafllan r. Ald -ç kard s v ve elektrolit takibi yap l r. Monitörize etmek gerekebilir. Dispne, artan öksürük, rinit, yüzde-dilde bo azda flifllik, solunum-konuflmayutmada güçlük, kesik kesik solunum, wheezing Plevral effüzyon, farenjit Dispne %48 Öksürük %29 Plevral effüzyon %10

200 PULMONER SORUNLAR Tablo 2. Biyolojik yan t de ifltirici ajanlara ba l pulmoner toksisite Aç klama Kombine KT de risk artar. Tümör çap 10 cm den büyükse risk artar. Tedavi s ras nda fliddetli septomlar görüldü ünde infüzyon oran %50 azalt l r ve yeniden infüzyona bafllan r. Ancak toksisite oran na etkisi bilinmiyor. Asetominofen, meperidine, difenhidramin ya da di er semptomatik tedaviler (bronkodilatatör gibi ) uygulan r. Klinik Belirti / Bulgular nfizyona ba l hipoksi, öksürük, bronkospazm, dispne, pulmonar infiltrasyon ve ARDS nfüzyondan 3 ay sonra pönomosit, 6 ay sonra bronfliyolit geliflir ve ölümle sonuçlanabilir. nsidans Nadir 195 laç Rituximab Trastuzumab Alemtuzumab Gemtuzumab ntrinsik akci er hastal ve kombine KT de risk artar. Premedikasyon önerilmiyor. IV pufle ya da bolus yap lmaz. Dispne, öksürük, rinit, farenjit, hipoksi Hipersensivite / anaflaksi reaksiyonlar, plevral effüzyon, pulmoner ödem, pönomonit, ARDS, fibrozis Nadir Tedavinin ilk haftas nda akut geliflir. Belirtilerin yak ndan izlenmesi gerekir. Premedikasyonda ve toksisite tedavisinde asetominofen ve antihistaminik verilir. Dispne, öksürük, bronkospazm, atefl, titreme, stridor, larenks ödemi KOAH, plevral effüzyon, pönomotoraks, plörazi, pulmoner ödem, fibrozis, solunum yetmezli i / depresyonu nfüzyon oran na ba l olarak art yor Mortalite oran yüksektir. Tedaviden önce ve tedaviden 4 saat sonras na kadar klinik belirteler ve vital bulgular yak ndan takip edilir. Beyaz hücreler >30,000 μl ise risk artar. IV pufle ya da bolus yap lmaz. Asetominofen ve difenhidramin ile premedikasyon yap lmal d r. Dispne, artan öksürük, hipoksi, farenjit, burun kanamas Pulmoner infiltrasyon, plevral effüzyon, pulmoner ödem, ARDS, pulmoner yetersizlik, pönomoni Dispne %32

201 PULMONER SORUNLAR 1. Kronik pönomoni-fibroz: En s k görülen klinik tablodur. Yavafl yavafl geliflen progresif dispne, öksürük, yorgunluk ve di er akci er semptomlar görülür. 2. Hipersensivite reaksiyonlar : Saatler ya da günler içinde geliflen akut bir sendromdur. Nefes darl, kuru öksürük, atefl, titreme görülür. Periferik ve pulmoner eozinofili ile birlikte pulmoner infiltrasyonlar gözlenir. 3. Nonkardiojenik pulmoner ödem: Bu toksisite oldukça nadirdir. Akut bafllar ve prognoz de iflkendir. 1,7 4. Akci er Grafisi: Radyolojik bulgular normal olabilir. Ancak, yayg n intertisyel patern, bal pete i ya da buzlu cam görüntüsü de olabilir. Fibroziste genellikle ay sonra patolojik tablo ortaya ç kmaya bafllar. 5. Bronko-Alveolar Lavaj (BAL): Hastadan bronko-alveolar lavaj ile elde edilen hücrelerde, lenfosit alt gruplar ve sitokinlerin varl incelenir. 6. Akci er Fonksiyon Testleri: Karbonmonoksit (CO) difüzyon kapasitesi, belirtiler ortaya ç kmadan önce anormal olabilir. Total akci er kapasitesinde azalma gözlenir. S k toksisite yapan ilaçlar n kullan ld olgular erken tan için takip edilmelidir. 7. Kan Gazlar : Hipoksi ve hiperkapni duruma efllik edebilir. 8. Akci er Biopsisi: Biopsi, genellikle di er spesifik belirtileri elimine ederek kesin tan y koymada etkili ve gereklidir. Çünkü ilaca ba l toksisiteye s kl kla enfeksiyonlar, malinite vb. kar flabilir. 1,3,7,10,11, DE ERLEND RME Tedaviye bafllamadan önce hastada pulmoner toksisiteye iliflkin risk faktörleri de erlendirilir, vital bulgular al n p kaydedilir. Tedavi s ras nda: Solunum durumu, h z, derinli i ve ritmi kontrol edilir. Dünya Sa l k Örgütünün (WHO) toksisite kriterlerine uygun olarak solunum durumunun gradlamas yap l r (Tablo 3). Solunumda yard mc kaslar n kullan m, normal olmayan akci er sesleri, solunum kaslar n n simetri ve yeterlili i araflt r l r. Öksürü ün varl ve tükürü ün rengi kontrol edilir. Deri ve mukozan n rengi, siyanoz yönünden araflt r l r. Kan gazlar sonuçlar, akci er fonksiyon testleri izlenir (hiperkapni, hipoksi, CO difüzyon kapasitesi). CO difüzyon kapasitesinin ayl k olarak izlenmesi tavsiye edilir. Tedavi öncesi seviyesinin %30-35 alt na düfltü ü zaman ilaç al m n n durdurulmas gerekir. Abdominal distansiyona dikkat edilir. E er distansiyon varsa solunumu olumsuz etkileyebilir. Gö üste ve s rtta a r varl araflt r l r. Plevral effüzyon, pulmoner emboli ve pönomotoraksta gö üs ve s rt a r s olabilir. Bilinç seviyesi takip edilir. Akci erin radyolojik görüntüsü belli aral klarla kontrol edilir. S kl, hastaya ve tedaviye ba l olarak de iflir. 10,11 Tablo 3. WHO toksisite kriterleri Toksisite Pulmoner Grade 0 (Yok) Yok Grade 1 (Hafif) Hafif semptomlar Grade 2 (Orta) Efor dispnesi Grade 3 (Ciddi) stirahatte dispne Grade 4 (Hayat tehdit eden) Yatak istirahati gerektiren

202 PULMONER SORUNLAR Tedavi Akci er hasar s kl kla geri dönüflümsüzdür. Bu nedenle sorunun erken tan ve tedavisi hayati önem tafl r. En etkili yol pulmoner toksisiteye yol açan ajanlar iyi bilip, do ru kullanarak toksisitenin önlenmesidir. Hayvan deneyleri, diyete taurin, niasin, N-asetil sistein, E vitamini eklenmesinin bleomycin toksisitesinin önlenmisinde faydal oldu unu göstermifltir. Ancak insan deneyleri olmad ndan güvenli kullan m konusu tart flmal d r. 5,8,13 Toksisite geliflirse; laç hemen durdurulur. Solunum s k nt s varsa intravenöz (IV) s v, kardiak/pulmoner yüklemeden kaç nmak için kontrollü verilir. Kortikosteroid tedavisi bafllan r. Ancak optimal doz ve süresi bilinmiyor. Genellikle 1 mg / kg / gün fleklinde kullan l r ve azalt larak kesilir. Kortikosteroid tedavisinin sitotoksik ajan toksisitesinde ço u zaman etkili oldu u görülmüfltür. Ancak kontrollü çal flmalar yoktur. Bioterapi olan hastalarda kortikosteroid kontrendike oldu u için kullan lmaz. Enfeksiyon durumu varsa uygun antibiyotik bafllan r. Akut duruma göre suportif tedavi verilir (diüretik, vazopresör, bronkodilatatör, epinefrin, antihistaminik gibi ). Pulmoner ödem varsa IV kolloid s v verilir. Düflük yo unlukta O 2 tedavisi bafllanabilir. Yüksek yo unluktaki O 2 tedavisi akci er hasar n artt rabilir. Fibrozisin tedavisi yoktur. Pentoksofilin ve Tokoferol kombinasyonu tart flmal d r. Mukolitik ve espektoran olarak kullan lan erdostein tedaviye eklenebilir. Ancak yeterli çal flma yoktur. Erdostein mukus salg s n seyreltici ve ekspektoran özelli i yan nda, hem serbet radikallerin oluflumunu engelleyerek hem de elastaz enziminin aktivitesini inhibe ederek etkisini gösterir. 5 fiiddetli irrevers bl akci er hasar varsa akci er transplantasyonu gerekir. 3,5,6,8,11, Hemflirelik Bak m Pulmoner toksisiteye iliflkin belirti ve bulgular de erlendirilir. Toksisite geliflirse ilaç durdurulur ve hekime haber verilir. Solunum güçlü ü varsa hastaya uygun pozisyon verilir. Yata n kenar na oturtulup,kollar n yemek masas üzerindeki yast a kavranarak konmas Sandalyeye oturtulup, ayaklar n birbirinden ayr lmas ve elleri dizlerin üzerine koyarak dinlenme Duvara dayan p, ayaklar aç p, omuzlar gevfleterek öne do ru e ilmek Yata n baflucunu yükseltmek. 16 Hastan n ifadesi do rultusunda dispnenin fliddeti, Görsel (Visual) Analog (fiekil 1) ya da Say sal (Borg) skala (fiekil 2) ile ölçülebilir. Ancak, bu tür skalalar n kronik dispne ölçümünde ya da araflt rma çal flmalar nda faydal oldu u; var olan bu araçlar n d fl nda kanserli hastalarda dispnenin gerçek bileflenlerini ölçecek bir skalan n bulunmad belirtilmektedir. 16,31

203 PULMONER SORUNLAR fiekil 1. Görsel analog skala fiekil 2. Say sal (Borg) skala fiu anda dispneniz hangi noktada? Hiç yok Afl r ciddi Kaynaklar: 16,31 Dispne / Soluk alamama 0- Hiçbir bulgu yok 0,5- Çok, çok hafif 1- Çok hafif 2- Hafif 3- Orta derecede 4- Biraz ciddi 5- Ciddi Çok ciddi Çok, çok ciddi En üst düzeyde / maksimal 198 Hekimin önerdi i tedavi uygulan r, etki/yan etkileri gözlenir ve kaydedilir. Ald -Ç kard s v takibi yap l r. Pulmoner ödem riski varsa s v k s tlamas gerekebilir. Vital bulgular takip/kay t edilir. Günlük aktivitelerin yap lmas nda yard mc olunur ve sonras nda dinlenmesi sa lan r. S k aralarla azar azar, ama bol kalorili g dalar almas sa lan r. Dispneyi azaltmak için önemli metotlar ö retilir ve yapmas sa lan r(solunum egzersizleri: gevfleme ve solunum kontrolü, lokalize solunum egzersizi, kontrollü yavafl solunum-büzük dudak solunumu, diafragmatik solunum egzersizi ). Anksiyete kontrol alt na al n r. O 2 kullan m hakk nda bilgi verilir. Odan n nem oran (%50-60) ve s s (20-240C) ayarlanmal d r. 11,12,14,15,16,17,18,19 KAYNAKLAR 1. Turna H. Kanser Hastas nda Pulmoner Sorunlar, Onat H, Molinas Mandel N(ed): Kanser Hastas na Yaklafl m Tan, Tedavi, Takipte Sorunlar, stanbul, Nobel T p Kitabevi, 2002, Akyol H. Kemoterapinin Temel lkeleri, 3. Oral EN. Radyoterapinin Kardiopulmoner Yan Etkileri, Ü Onkoloji Enstitüsü Günleri, Antalya, 30 Kas m-3 Aral k, Beker B. Çocukluk Ça kanserlerinde Kemoterapi, hematoloji_onkoloji_4genel_ onkoloji.html_142k 5. Sö üt S, Songur A, Y lmaz HR ve ark. ntratekal Bleom s n Uygulanm fl S çan Akci er Dokusunda Metabolik Enzim Aktiviteleri Üzerine E Vitamini ve Erdosteinin Etkisi, T p araflt rmalar Dergisi 2(3):13-18, Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toxicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed):Cancer Principles & Practice of Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins,1993, pp Befle N, Özgüro lu M. Solunum Sistemi Komplikasyonlar, Topuz E, Ayd ner A(ed): Onkoloji El Kitab, stanbul, Turgut Yay nc l k, 2006, Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toxicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed):Cancer Principles & Practice of Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2005, pp Öner Eyübo lu FA, Ayd n G, Özkardefl H. Bleomisine Ba l,alveolit ve,akci er Fibrozisi Geliflen Bir Olgunun Bronko- Alveoler Lavaj Hücre Analizi, Solunum, 2:22-26, 2000.

204 PULMONER SORUNLAR 10. Bleocin-S, Pollovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and Biotherapy Guidlines and Recommendations for Practice, Oncology Nursing Society, Pittsburg, 2005, pp Gülhan M. Kanser Hastalar nda Solunum Sistemi Sorunlar, Kanser Hastalar nda Destek Tedavisi ve Rehabilitasyon Kursu, stanbul, 7-8 Mart, Conklin KA. Dietary Antioksidants During Cancer Chemotherapeutic Effectiveness and Devolopmet of Side Effect, Nutrition and Cancer 37(1):1-18, Kemoterapi laçlar, T bbi Onkoloji Dergisi, Donehower Mg. Semptom Kontrolü, Platin N (ed): Hemflireler çin Kanser El Kitab, Akflam Sanat Okulu Mat., Ankara, 1996, Akyolcu N. Kanserli Hastalarda Dispne ve Hemflirelik Bak m, CÜ Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 6(1):1-8, Bay F. Pulmoner Toksisite, Onkoloji Hemflireli i Derne i Kemoterapi Hemflireli i Kursu, Ankara, Lynch MP, MPL, CRNP et al. Dyspnea, Clinical of Oncology Nursing 10(3): , June Haydaro lu A. Akci er Kanserlerinde Destek Tedavisi ve Terminal Bak m, zmir, Punto Yay nc l k, 2000, Ostoro G, Pretz A, Fillinger J, et al. Fatal Pulmonary Fibrosis nduced by Pacletxel: Heport and Reviev of the Litarature. Int J Gynecol Cancer 16(1): , Casciato DA. Manual of Clinical Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp Mitomycin C, products _link=1 23. Dimopoulou I, Bamias A, Lybaropoulas P et al. Tulmonary Toflicity From Novel Antineoplastic Agents, Annals of Oncology17(3): , Yaln z E, Kömürcüo lu B, Gürbüz S ve ark. Psöriyazisle-i Bir Hastada Metotreksata Ba l Akci er Tutulumu, Toraks Dergisi 4(2): , Waldrop L, RN, MN et al. Gemcitabine Hydrocholoride, Clinical of Oncology Nursing 5(2):77-78, Grever MR, Grieshaber CK. Toxicology by Organ System, Holland JF, Bast RC, Morton DL et al(ed): Cancer Medicine, Baltimore, Williams&Wilkins, 1997, pp Kav S, Gündo du F. Hemflireler çin Kemoterapi ve Bioterapi laç Bilgileri El Kitab, Onkoloji Hemflireli i Derne i, Ankara, O Neal C, RN, OCN. Rituflimab, Clinical of Oncology Nursing 5(2):75-76, Güllü H. Kemoterapi El Kitab, Hacettepe Doktorlar Yay nevi, Ankara, Alt nbafl M. A dan Z ye Onkoloji, Netform Mat., Kayseri, 2002, Iwamoto R. Lung Cancer, Nevidjon BM, Sowers KW (ed): A Nurse s Guide to Cancer Care, Philedelphia, Lippincott Co., 2000, pp Güllü H, Çelik. Kemoterapi El Kitab, Hacettepe doktorlar Yay nevi, Ankara, 1997.

205 200

206 ÜR NER SORUNLAR HEMORAJ K S ST T VE NEFROTOKS S TE Hem.. Fatma KARCI A stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, STANBUL G R fi HEMORAJ K S ST T Hemorajik sistit, baz kemoterapötik ajanlar n metabolitlerinin ya da ürünlerinin neden oldu u akut veya uzun süreli iritasyonu sonucunda oluflan, mesane mukozas n n irritasyonu, inflamasyonu, ülserasyonudur. S kl kla yüksek doz kemoterapi siklofosfamid ve ifosfamid ve hematopoetik kök hücre tedavisi alan hastalarda geliflebilen bu sorun tedavi edilmez ise ciddi sorunlara neden olabilir. 1,2 Hemorajik sistit genellikle tedavi protokolünde siklofosfamid ve ifosfamid olan hastalarda oluflur. Her iki ajanda, temel ürotelyal toksik metabolit olan akroleine metabolize olur. Akroeline de mesane epitelini harap ederek hemorajik sistit geliflme riskini artt r r. Akroeline ek olarak, hastada trombositopeni olmas hastada kanama riskini artt rabilir. 1 GÖRÜLME SIKLI I Tedavisinde yüksek doz siklofosfamid ve ifosfamid olmayan hastalarda %2 oran nda oldu u ve ço unlukla trombositopeniye ba l olufltu u bildirilen hemorajik sistitin görülme s kl n n bu ajanlar n yüksek doz tedavisinde artt bildirilmektedir. Yetiflkin hastalarda Siklofosfamid 1000 mg n alt nda uyguland nda %6-10 oran nda oluflan hemorajik sistit bu ajan n yüksek doz (>120 mg/kg) uygulamas nda %40 t r. fosfamid e ba l oluflan mikroskobik hematüri %50 ve gözle görülür hematüri ise %29 oran nda görülür. Çocuklarda hemorajik sistit düflük doz siklofosfamid te %5 10 iken, ifosfamid tedavisinde %20-40 t r R SK FAKTÖRLER Yüksek doz uygulamalar nda düflük doza göre risk fazlad r. 1 Oral uygulamaya k yasla inrtavenöz uygulanan siklofosfamidde toksisite riski artar. 1 Önceden pelvis veya mesane radyoterapi uygulamas da hemorajik sistit riskini artt r r. 1 BEL RT VE BULGULAR Hemorajik sistit; disüri, pollaküri, suprapubik a r ve hematüri gibi semptom ve bulgularla ortaya ç kar. Klinik olarak baz hastalarda asemptomik sadece mikroskobik hematüri saptanabilir. Az say da da baz vakalarda dirençli uzun süreli hematüri görülebilir. Hematürinin özelli i, ço unlukla kanama oda n bulmada yard mc olur. Uzun, k vr ml p ht lar kanaman n tipik olarak üst üriner sistemden kaynakland n gösterir ve üreterden at lma sonucu oluflur. Genifl p ht lar genellikle zor at l rlar ve üreter koli ine neden olurlar; alt üriner sistem kanamas n n belirtisidir. P ht s z parlak k rm z kan, kanaman n alt üriner sistemden kaynakland n gösterir. 1

207 ÜR NER SORUNLAR 202 DE ERLEND RME Hemorajik sistitin klinik derecelendirilmesi konusunda henüz yayg n kabul gören bir standart tan mlama olmay p çok say da farkl görüfl vard r. Bedi A.ve ark. n n hematüri klini ine göre yapt derecelendirmede; mikroskobik hematüri: birinci derece hemorajik sistit; makroskobik hematüri: ikinci derece hemorajik sistit; hematüriye efllik eden p ht varl : üçüncü derece hemorajik sistit; makroskobik hematüri, p ht ve üriner sistem t kan kl na ba l böbrek fonksiyonlar nda bozulma geliflmesi: dördüncü derece hemorajik sistit olarak derecelendirilmifltir. Arthur RR ve ark. bundan farkl olarak birinci derece hemorajik sistiti, büyük büyütmede idrarda 50 nin üzerinde eritrosit görülmesi fleklinde tan mlam flt r. Brugieres L. ve ark. makroskobik hematüri ve trombositopeni varl n birinci derece hemorajik sistit; makroskobik hematüri ve p ht varl n ikinci derece hemorajik sistit; makroskobik hematüri, p ht ve üriner sistem t kan kl varl n üçüncü derece hemorajik sistit olarak derecelendirmifltir. DeVries C.R. ve ark. hafif, orta ve a r hemorajik sistit olmak üzere derecelendirme yapm fl; hafif dereceli hemorajik sistiti hematokritte (Hct) akut düflme yaratmayan, basit flekilde kontrol edilebilen hemorajik sistit; orta dereceli hemorajik sistiti birkaç gün içinde hemotokritte düflme yapan ve hemodinamik dengeyi sa lamak için alt ünite veya daha az say da eritrosit süspansiyonu gerektiren hemorajik sistit (hastada p ht ile üriner sistemde t kan kl k geliflebilir); a r dereceli hemorajik sistiti ise basit mesane y kama tekniklerine veya epsilon aminokaproik asit (EACA) uygulamalar na dirençli, alt ünitenin üzerinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonu gerektiren hemorajik sistit olarak tan mlam flt r. Sencer SF ve ark. ise hafif dereceli hemorajik sistit yedi gün ve üzerinde devam eden mikroskobik hematüri; orta dereceli hemorajik sistit makroskobik hematüri, dizüri veya p ht varl ; a r dereceli hemorajik sistit hematüri beraberinde p ht varl (p ht lar n mesaneye geçifli s ras nda a r olabilir) ve mesane irigasyonu, topikal instilasyon, kateterizasyon, cerrahi müdahale gerektiren komplikasyon varl (örn: üriner sistem t kan kl, böbrek yetmezli i, kontrol edilemeyen kanama) olarak tan mlanm flt r. Hemorajik sistit konusunda mevcut tan m ve derecelendirmeler göz önüne al nd nda özellikle hematürinin karakteri, bafllang ç zaman belirlenmeli, mikroskobik hematüri tan m netleflmeli ve süresi göz önüne al nmal, makroskobik hematüriye p ht varl n n efllik edip etmedi i, üriner sistem t kan kl ve herhangi bir üriner komplikasyon geliflip geliflmedi i de erlendirilmeli; hemodinamik dengesizlik (Hemotokrit düflüflü) ve trombosit say s dikkate al nmal d r. 1,3 Renal patoloji, üriner enfeksiyonu belirme aç s ndan, BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de erlendirilmelidir. 1,3 SEMPTOM YÖNET M Önleme Giriflimleri Hemorajik sistiti önlemede etkili giriflimler: BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de erlendirilmeli, Hemodinamik denge izlenmeli, Oral s v al m artt r lmal, Oral alamayanlara paranteral destek sa lanmal, Hidrasyon tedaviden 12 saat önce bafllay p, 24 saat sonras na kadar devam edilmeli, Gece de dahil hasta s k s k idrar yapmaya teflvik edilmeli, drar rengi gözlenmeli,

208 ÜR NER SORUNLAR Yüksek dozlarda mesane koruyucu MESNA uygulanmal, Oral siklofosfamid al yorsa gün içinde erken almas, son dozunun da saat dan önce almas sa lanmal d r. 1,4 MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfanat) Mesna toksik metabolitleri nötralize ederek, mesane koruyucu ajan olarak kullan l r. Ürotoksik ilaç metabolitlerine ba lan r, akrolenin sülfidril gruplar n inaktive eder. Serumda di-mesna iken idrara mesna olarak geçer. yi tolere edilir. Kemoterapötik etkiyi azaltmad düflünülür.yar ömrü 20 dakika oldu undan s k bölünmüfl dozlarda yada devaml infüzyon fleklinde verilmelidir. Mesna dozu ilaç dozunun % si kadar uygulan r. Ayr ca; mesna uygulamas ndan sonra 15 saat içinde görülen ketonürinin mesnaya ba l olabilece i, 15 saat sonras nda devam eden ketonürüde diabet, idrar yolu enfeksiyonu, dehidratasyon, açl k gibi ek bir neden varl araflt r lmas gerekir. 1,4 Tedavi Hemorajik sistit geliflir ise ilk aflamada: Verilen ilaç uygulamas hemen durdurulmal, Mesna dozu tamamlanmal, Hidrasyonun devaml l sa lanmal, 3 yollu idrar foley katater tak larak mesane irrigasyonu yap lmal, Tronbosit say s kontrol edilmeli ve > mm 3 olmas sa lanmal, Hekime haber verilmeli. 1,4 203 Takibinde hemorajik sistitin fiekil 1 de yer alan giriflimleri takip edilerek sorunun tedavisi sa lan r. 3 HASTA E T M Siklofosfamid, ifosfamid tedavisinde hemorajik sistit görülebilece i konusunda kifli bilgilendirilmeli, Hemorajik sistit brlirtileri anlat lmal, Belirtilerin varl nda doktor ya da hemfliresine muhakkak bildirmesi söylenmeli, Mesanesini boflaltmas için teflvik edilmeli, Eriflkin hastalar için en az günde 6-8 bardak s v almas teflvik edilmeli, Oral siklofosfamid al yorsa gün içinde erken saatte almas yönünde bilgilendirilmeli. fiu da unutulmamal ki; hemorajik sistit olgular n n hafif flekilleri bazen spontan ya da çok basit giriflimlerle düzelirken, a r flekilleri tedaviye dirençli olabilirler. Bundan dolay ; öncelikle profilaktik giriflimlere önem vermeliyiz. 1 NEFROTOKS S TE Antikanser droglar ve metobolitlerin birço u böbreklerden elimine oldu u için glomerulden tubuluslara dek her nefron bölgesi risk alt ndad r. Bu nedenle nefotoksisie baz kematerapötik ajanlar n doz s n rlay c yan etkisidir. Glomerüllerde, böbrek arter, ven veya arterriollerinde, nefronun farkl bölgelerinde direkt hücre hasar na yol açabilirler. Obstrüktif üropatiye neden

209 ÜR NER SORUNLAR fiekil 1. Hemorajik sistit yönetim flemas HEMATÜR lk rutin de erlendirme Enfeksiyon, Tafl, Neoplazi, Primer renal hastal k, Sistit P ht yok Hemotokrit dengeli Hemorajik Sistit P ht ç k fl var ve Hemotokrit dengesizli i var zlem Semptomlar n efllik etti i aral kl kronik kanama P ht evakuasyonu Mesane irigasyonu (su,alum,agno3)± Prostaglandin insilitasyonu {PGE2 veya PGF2α)± Epsilonaminokaproik asit Gerekti inde trasfüzyon Kanama devam ediyor 204 Cerrahi giriflim Hipogastrik arter ligasyonu / Embolizasyonu Sistektomi + Proksimal üriner diversiyon Kutanöz üreterostomi Fenol instilasyonu Formalin instilasyonu Kanama devam ediyor olan idrar n asit ortam nda metabolitlerin birikimine neden olabilirler. Klinik tablo asemptomatik kreatinin art fl ndan veya hafif bir proteinüriden, dializ gerektiren akut böbrek yetersizli ine dek de iflebilir. 1,5 GÖRÜLME SIKLI I Sisplatin (%12-36): Böbrek toksisitesi tedavi süresi ve dozuna ba l d r. 50 mg/m 2 üzerindeki dozlarda nefrotoksisite görülür. Proksimal ve distal tübüller zedelenme yan nda glomerüler filtrasyon h z nda akut ve kronik düflüfle neden olabilirler. Akut hasar sisplatin uygulamas ndan sonra 3-21 saat aras nda görülür. H zl infüzyon toksisite riskini artt r r. Karboplatin sisplatinden daha az nefrotoksik olup, gerekti inde tedavi protokollerinde sisplatinle de ifltirilebilinir. 1 fosfamid (%10): fosfamide ba l nefrotoksisite genellikle proksimal renal tübülleri etkiler. 5 yafl alt nda çocuklarda risk daha fazlad r. Kümülatif dozun 72 mg\m 2 üzerinde olmas, efl zamanl sisplatin verilmesi, riski artt r r. 1

210 ÜR NER SORUNLAR Metotreksat (%10): Standart doz metotreksat daha önce renal disfonksiyonu olan hastalar d fl nda renal toksisiteye neden olmaz. 1 gr/m 2 üzerinde yüksek dozlarda metotreksat n renal tübüllerde çökmesi obstrüktif nefropatiye neden olabilir. 1 Mitomisin C (%2-10): 60 mg dan yüksek kümülatif dozlar ilaca ba l hemolitik üremik sendroma neden olabilirler. Nefrotoksisitesi bazen yaflam tehdit edici olabilir. 1 Karmustin-Lomustin: >1500 mg/m 2 kümülatif dozlarda interstisiyal fibroz ve glomerüler skleroz, gecikmifl renal yetmezli e neden olabilir. 1 Streptozisin: >1,5 gr/m 2 /hafta dozlarda tübüler interstiyel nefrit ve tübüler atrofiye neden olabilir. 1 R SK FAKTÖRLER Yafl Altta yatan renal faktörler Soliter böbrek Böbreklerde tümör infiltrasyonu Abdominal radyoterapi öyküsü Karci er, kalp hastal klar, hipertansiyon Hipovolemi Beslenme bozuklu u Di er nefrotoksik ilaçlar (Amfoterisin B, siklosporin) Ekstravasküler s v birikimi 1,5 205 BEL RT ve BULGULAR Serum kreatinin ve BUN de erleri artar Kreatinin klirens düfler Hipomagnezemi Proteinürü Hematüri Oligüri Ödem 1 ÖNLEME Düzenli böbrek fonksiyon testleri takibi yap lmal (BUN, serum kreatinin, elektrolitler kreatinin klirens) Bol s v al m sa lanmal Ald -ç kard s v takibi yap lmal Ödem takibi yap lmal Gerekirse ilaç kesilmesi, ertelenmesi veya doz azalt lmas yap lmal Nefroloji konsültasyonu istenmeli. 1,5

211 ÜR NER SORUNLAR Sisplatin Toksisiteyi engellemek için etkin hidrasyon ile uygun diürez sa lanmal. Yüksek klorür içeren salinle verilince tubuluslardaki sisplatin hidrolizi inhibe olaca ndan normal salinle verilmeli. Kreatinin klirensi 70 ml/dk. n n alt nda iken verilmemelidir. Yeterli idrar ak m sa lamak amaçl mannitol kullan l r. Mannitol sisplatinin renal tübüllere ba lanmas n engeller. 1,6 Sisplatinin tubuler hasar proximal ve distal tubuluslarda belirgindir ve bu durum klinik olarak kendisini hiponatremi ve hipomagnezemi fleklinde gösterir. Ancak; hipomagnezemi hastalar n %10 unda semptomatiktir ve aylarla y llar boyu sürebilir. Sisplatinle beraber magnezyum kullan m bu yan etkiyi minumuma indirebilir ancak tamamen engelleyemez. Hiponatremide ise tipik olarak ortastatik hipotansiyon geliflir ve izotonik salinle uygulama etkili bir önlem olabilir. 1,6 Sisplatinin neden oldu u akut böbrek yetersizli inde dializ çok fazla yarar sa lamaz ve hastalar n önemli bir k sm nda kronik böbrek yetersizli i tablosu oluflur. 1 Furosemid in sisplatin toksisitesini azaltt rapor edilmifltir. 1 Sisplatinle birlikte verildi inde istatiksel olarak nefrotoksisiteyi azaltt gösterilmifl tek ajan amifostindir. En önemli yan etkisi geçici hipotansiyondur.amifostinle ilgili pek çok çal flma devam etmektedir. 1,6 206 Metotreksat Metotreksat ancak yüksek dozlarda nefrotoksik olabilir. Fizyolojik idrar ph lar nda metotreksat tamamen iyonize olurlar, ancak düflük ph larda (<5,7) iyonizasyon azal r. Önlem olarak da hidrasyon ve sodyum bikarbonat ile üriner alkalizasyon yap lmal d r. drar PH s >7 olmal d r. Bunun için idrar ç k fl 100 ml\saat üzerinde tutumal d r. Öncesinde sisplatin, beraberinde ilaçlar kullanmas toksisite riskini artt r r. 1 Tümör hücresinde folik asit (lökoverin) eksikli inde 6-12 saatte çok say da tümör hücresi ölür. Metotreksat bir folik asit antigonistidir. Bundan dolay ilk doz metotreksat uygulamas ndan 24 saat sonra Leucoverin uygulanmal d r. Hemorajik sistit ve nefrotosisiteye neden olan kemoterapotik ajanlarda neler yap lmas gerekti i Tablo 1 de gösterilmifltir. 1,4,7 Tablo 1. Hemorajik sistiti ve nefrotoksisiteyi önlemeye iliflkin giriflimler Hidrasyon Ald - ç kard takibi drar alkalizasyonu (ph >7.0) Profilaktik ajan uygulama Laboratuvar bulgular izleme (böbrek fonksiyon testleri, ilaç düzeyi, elektrolit) Sisplatin x x Diüretik x Yüksek doz Methotrexate x x x Leucoverin x Ifosfamid x x Mesna x Cyclophosphamide x x Mesna (Yüksek doz)

212 ÜR NER SORUNLAR HASTA E T M Nefrotoksisite konusunda bilgilendirilmeli Leucoverin dozunun tamamlanmas veya allopurinol tedavisinin önemi anlat lmal S v al m n n devaml l sa lanmal drar miktar n n azalma görünümündeki de iflikli i bildirmesinin önemi anlat lmal Beslenmenin devaml l sa lanmal Ödem takibi konusunda bilgilendirilmeli. 1,7,8 KAYNAKLAR 1. K rdal Y. Onkoloji Hemflireli i Derne i Kemoterapi Hemflireli i Kurs Kitab. Ankara, 2007; Onat H, Molinas N. Kanser Hastalar na Yaklafl m. Nobel T p Kitapevleri, stanbul, , Günefl D, Uysal MK.Uluslararas Hemotoloji Onloloji Dergisi, 2007: Rodriguez, Carmen S, Ash, CR. Programmed Instruction: Cancer Therapy: Associated Late Effects (II). Cancer Nursing, 19(4): , Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplatasyon Dergisi 3: , Shuler C, Golper TA, Bennett WM, Prescribing Drugs in Renal Disease. The Kidney. Brenner BM (ed).wb Saunders Company, Philadelphia, 1996; Akyol H. Kemoterapinin Temel lkeleri, XIII.TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemflire Program, May s 2004; Gündo du F. Etkin Kemoterapi Uygulamalar, Hasta ve Ailesinin E itimi, XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemflire Program, May s 2004;

213 208

214 VAZOMOTOR SORUNLAR SICAK BASMALARI Yard. Doç. Dr. Ümran YEfi LTEPE OSKAY stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Do um ve Kad n Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, STANBUL G R fi Menopoz, endojen östrojen miktar n n azalmas yla ortaya ç kan fizyolojik bir süreçtir. Orta yafllardaki bir kad n östrojen miktar n n azalmas sonucu menstrual siklüste düzensizlikler, vaginal kuruluk ve s cak basmas gibi flikayetler deneyimler. Menopoz, tüm kad nlarda yafl n do al sonucu olarak görüldü ü gibi overlerin ç kar lmas yla cerrahi olarak veya kemoterapi tedavisinde uygulanan hormonal tedavi sonucu overlerin supresyonu nedeniyle de ortaya ç kabilir. Menopoz ister do al, ister cerrahi veya medikal yolla olsun kad nlar n en s k yak nmas s cak basmalar d r. Meme, endometrial veya over kanseri hikâyesi olan kad nlar, östrojen tedavisi kullanmalar önerilmedi i için s cak basmas n n etkileri nedeniyle endifle yaflarlar. S cak basmas yüz bölgesinden bafllayan, boyun ve gö üs k sm na, bazen tüm vücuda yay labilen, bazen yo un terlemeye neden olabilen subjektif bir duygu olarak tan mlanabilir. 1 Bedende hissedilen s cakl n önceleri yaln zca bir his oldu u düflünülmekteyken son bilimsel çal flmalar, ataklar esnas nda bedensel s n n gerçekten artt n göstermektedir. S cak basmas menopoz dönemindeki kad nlar n üçte ikisinin yaflad bir semptomdur. Genellikle menopozun ilk y llar nda ortaya ç kan bu durum baz kad nlar n günlük yaflam n etkileyecek kadar fliddetli olabilirken, sadece %10-20 sinde önemsenmeyecek kadar hafif geçmektedir. S cak basmas menopozdaki kad nlar en çok rahats z eden semptomdur ve kanser tedavisinde kullan lan hormonal ilaçlar kad nlarda erken menopoza neden olarak s cak basmalar na zemin haz rlar. Prostat kanseri olan ve hormon tedavisi gören erkekler de s cak basmas na maruz kal rlar. 2,3 Bu kad nlara bak m veren hemflirelerin s cak basmas n n semptom yönetimi, tamamlay c ve alternatif tedaviler hakk nda dan flmanl k yapmalar kanserli hastalar n yaflam kalitelerinin yükseltilmesine katk da bulunacakt r. 209 F ZYOPATOLOJ S cak basmas ataklarla seyreder ve baz kad nlarda ataklar çok ender ortaya ç karken, baz lar nda günlük atak say s 50 üzerinde olabilir. Ataklar baz kad nlarda saniyeler sürerken, baz lar nda birkaç dakika devam edebilir. Özellikle menopoza geçifl döneminde ortaya ç kabilmekle beraber atefl basmas, menopoz dönemine özgü bir belirti olarak kabul edilir. S cak basmas ataklar genellikle menopozun ilk 1-2 y l nda devam eder ve bu süre sonunda ortadan kalkar. Baz kad nlarda ataklar 5 y ldan uzun süre devam edebilmektedir. Östrojen hormonu beyin ifllevleri üzerinde oldukça önemli etkilerde bulunur. Bu etkilerini gösterirken beyin dokusunda bulunan nörotransmitter ad verilen maddeleri arac olarak kullan r. S cak basmas n n beyinde hipotalamus bölgesinde östrojen hormonu etkisinin azalmas ve beden s s n n "termostat" mekanizmada nörotransmitter madde dengesinin bozulmas yla ortaya ç kt düflünülmektedir. 2,3 GÖRÜLME SIKLI I Amerika da 2002 y l nda kad na meme kanseri, kad na da çeflitli jinekolojik kanser tan s konmufltur. Meme kanseri vakalar n n ço u 50 yafl n üzerinde görülmektedir.

215 VAZOMOTOR SORUNLAR Premenopozal dönemde görülen meme kanserlerinin %75 i yafllar aras nda menopoza geçifl y llar nda ortaya ç kmakta ve bu kad nlar kemoterapi boyunca over fonksiyonlar n n kimyasal ablasyonu sonucu beklenenden daha erken yaflta menopoza girmektedir. Adjuvan meme kanseri tedavisi alan yafl kad nlar n tedavilerinin tamamlanmas ndan sonraki 1 y l içinde %70 inin menopozal semptomlar deneyimledikeri bildirilmifltir. 1 Goodwin ve ark. meme kanseri nedeniyle adjuvan tedavi alan kad nlar n %53-89 oran nda s cak basmas deneyimlediklerini saptam flt r. 4 Prostat kanseri nedeniyle androgen ablasyonu nedeniyle erkeklerde de %70-80 oran nda s cak basmas görülebilmektedir. 1 Gupta ve ark. çal flmalar nda meme kanseri tedavisi alan hastalar n %95 inde vazomotor, %90 nda somatik, %83 ünde psikolojik semptomlar görüldü ünü bildirmifllerdir R SK FAKTÖRLER Kemoterapi ve baz ilaçlar n over toksitesi nedeniyle ayn do al menopozdaki gibi overlerde fonksiyon kayb yaflan r. Endojen östrojen miktar n n azalmas yla menseslerin kesilmesi ve menopozal semptomlar ortaya ç kabilir. Kimyasal over ablasyonunda menopoz birkaç hafta veya birkaç ayda bafllar. Prematür over yetmezli i 40 yafl ndan önce over fonksiyonunun bitmesi olarak tan mlan r ve kad nlar n %1 inde görülür. Prematür over yetmezli i sitotoksik kemoterapi ve radyasyona maruz kalma veya infeksiyon nedeniyle de görülebilir. 1 Kemoterapinin over fonksiyonu üzerine etkileri kemoterapinin fonksiyonuna, kümülatif dozuna ve kemoterapi s ras nda hastan n yafl na ba l d r. Cyclophosphamide, cisplatin ve carboplatin gibi alkaleyici ajanlar over disfonksiyonuna neden olur ve kal c over yetmezli i oluflturur. Over yetmezli i CMF ve CAF tedavisi sonucunda %70-80 oran nda görülür. Methotrexate ve 5- fluorouracil gibi ajanlar yüksek dozda kullan lmad kça over fonksiyonunu etkilemez. Taxanes ve gemcitabine gibi ajanlar n etkileri ise tam olarak bilinmemektedir. Baz kad nlar kemoterapiyi takiben 12 ay veya daha uzun süre amenore deneyimlemelerine ra men menopoza girmemekte ve over fonksiyonu devam etmektedir. Kök hücre nakli ve kemik ili i transplantasyonunda yap lan yüksek doz kemoterapinin çok yüksek oranda over yetmezli ine neden oldu u da bilinmektedir. 1 Kemoterapi boyunca over fonksiyonunun korunmas üzerine yafl n etkisi de iflkendir ve yafl artt kça over fonksiyonunun korunmas zorlafl r. Kemoterapi alan 30 yafl ve üstü kad nlarda over yetmezli i geliflme riski artmaktad r. Sitotoksik tedavi alan genç yafltaki kad nlar menopoza erken yaflta girerler ancak kanser tedavisi almayan menopoza girmifl kad nlarla karfl laflt r ld klar nda adet görmeye devam edebilirler. Ortalama menopoz yafl 49 iken alkali ajanlarla tedavi edilen kad nlarda bu yafl y l erken genellikle 32 dir. 6 Amerika da meme kanseri insidans 50 yafl civar nda, kad nlar perimenopozal dönemdeyken oldukça yüksektir. Buna ek olarak östrojen reseptör (ER) pozitif meme kanserli hastalara hormonal tedavi olarak en s k tamoksifen tedavisi verilmektedir ve bu tedavi menopozal semptomlar kötülefltirmektedir. Tamoksifenin en s k bildirilen yan etkisi s cak basmas d r ve bu flikayetleri %20 oran nda art rmaktad r. Premenopozal meme kanseri kad nlara tedavi için önerilen LH releasing agonistlerin verilmesi overleri bask layarak amenoreye ve menopozal semptomlar n art fl na neden olur. Kemoterapi, tedavi s ras nda premenopozal dönemde olan kad nlar n yar s nda over yetmezli i oluflturmaktad r. D flar dan verilecek östrojenin aktif olmayan meme kanseri hücrelerinin artmas na yol açaca endiflesi nedeniyle, meme veya jinekolojik kanser tan s alm fl ve menopozal semptom flikayeti olan kad nlarda menopoz semptomlar n n yönetiminde hormonal olmayan yöntemler kullan lmaktad r. Endometrium kanserlerinde de ayn durum söz konusudur. ER negatif meme kanseri hastalarda ise östrojen tedavisinin böyle bir durum yaratmas söz konusu de ildir.

216 VAZOMOTOR SORUNLAR Meme kanseri tedavisi gören kad nlarda yap lan hormon tedavisi nedeniyle kad nlar n %53-89 unda prematür menopoz görülmekte ve %80 inde s cak basmas görülmektedir. S cak basmas özellikle meme kanserinde uygulanan adjuvan hormon tedavisi nedeniyle kad nlar n en s k yak nd flikayettir. Meme kanserinin adjuvan tedavisinde kullan lan SERM ler, aromataz inhibitörleri veya over fonksiyonunu süprese eden ilaçlar s cak basmalar n n fliddetini ve s kl n art rmaktad r. 7 Ayn zamanda prostat kanseri hastalar na da yap lan androjen ablasyonu nedeniyle de %70-80 oran nda s cak basmas flikayeti vard r. 1 Kanser tedavisinde kullan lan ve s cak basmas na neden olan hormon ilaçlar ve etkileri afla da k saca anlat lm flt r. SERMS (Tamoksifen): Nonsteroid antiöstrojen s n f nda yer al r. Nod (-) ve Nod (+) meme kanserinde ve metastatik hastal olan kad nlarda adjuvan tedavide kullan l r. Meme kanseri riski yüksek kad nlarda ve invaziv meme kanseri riskini azaltmada da kullan l r. Meme kanseri tedavisinde en yayg n kullan lan antineoplastik ajand r ve önerilen tedavi süresi 5 y ld r. Genellikle önerilen doz günde 20 mgr d r. Tamoksifen meme dokusundaki östrojen reseptörlerini bloke etmesine ra men kemik, kardiyak ve endometrium dokusundakileri etkilemez. Tamoksifen baz menopozal semptomlar, özellikle de vazomotor flikayetleri fliddetlendirir. Mortimer ve ark. tamoksifenin postmenopozal kad nlar n vaginal dokular nda östrojen agonist etki yaparken, premenopozal kad nlarda ise antagonist etki yapt n bulmufllard r. Tamosifenle tedavi edilen premenopozal kad nlarda s k olarak düzensiz menstrual sikluslar, oligomenore ve amenoreye rastlanmaktad r. 7 Tamoksifen premenopozal kad nlarda antiöstrojenik etkisi nedeniyle kemik dansite kayb na yol açar. Postmenopozal kad nlarda ise tersine bir etki göstererek kemikleri korur. Tamoksifen mekanizmas bilinmemekle birlikte kolesterolü düflürür ve kalbi koruyucu etkisi de vard r. 8 Östrojen agonistleri (fulvestrant, fastodex): Antiöstrojenik tedaviyi takip eden süreçte postmenopozal kad nlar n tedavisinde ikinci seçenek hormon tedavisidir. Östrojen reseptörleri üzerine etkilidir. Tedavi protokollerinde ayda 1 kez 250 mgr.m. olarak uygulanmaktad r. S cak basmas, vaginal kuruluk gibi yan etkileri vard r. 4,6,8 Aromataz inhibitörleri (Arimidex): Nonsteroid aromataz inhibitör s n f ndand r. Östrojen reseptörleri pozitif olan kad nlarda 1. seçenek tedavidir. Tamoxifen tedavisinden sonra hastal ilerleyen metastatik meme kanseri olan kad nlarda kullan l r. Adjuvan tedavide önerilen doz günde 1 mgr d r. En s k görülen yan etkileri s cak basmas ve vaginal kuruluktur. 5 Kanser hastalar adjuvan hormon tedavisi nedeniyle en s k s cak basmas ndan yak nmaktad r. Carpenter ve ark. meme kanseri hastalar n n s cak basmalar n do al menopoz yaflayan kad nlara oranla daha s k daha fliddetli ve daha rahats z edici olarak deneyimlediklerini bildirmifltir SICAK BASMALARININ YÖNET M Farmakololjik Yaklafl mlar Kanser tan s alm fl ve kulland ilaçlar nedeniyle s cak basmas deneyimleyen hastalar n tedavisinde hormonal ve hormonal olmayan yöntemler kullan lmaktad r. Bu hastalara en s k önerilen hormonal ilaçlar progestajenler ve tibolondur. S cak Basmalar n n Tedavisinde Progestagenlerin Kullan m Progesteronun sa l kl meme epitel dokusunu üretti i ve meme kanserinin tedavisinde yüksek dozlarda kullan ld eskiden beri bilinmektedir. Progestajenler meme kanseri tedavisinden sonra ortaya ç kan menopoz semptomlar n n tedavisinde kullan lan, orta düzeyde etkili ve üzerinde çok

217 VAZOMOTOR SORUNLAR çal fl lm fl bir ajand r. 10 Loprinzi ve ark. tamoksifen kullanan 97 meme kanserli kad nla ve 67 prostat kanserli hastayla yapt klar prospektif randomize kontrollü bir çal flmada günde 2 kez 20 mgr verilen megestrol asetat n s cak basmalar n %85 oran nda azaltt n, plasebo grubunda ise bu oran n %21 oldu unu 11 bildirmifltir. Barton ve ark. 15 meme kanserli hastayla yapt çal flmada s cak basmalar n n tedavisinde 2 haftada bir 500 mgr depo medroksi progesteron asetat uygulam fl ve s cak basmalar n n %90 oran nda azald n bildirmifltir. Barton ve ark meme ve prostat kanserli hastaya 3 y l boyunca her gün 20 mgr megestrol vermifl ve bu düflük dozda bile s cak basmalar kontrol alt na al nm flt r. Berteli ve ark. n n 13 randomize konrollü bir çal flmas nda, 71 postmenopozal dönemdeki meme kanserli hastaya 6 hafta boyunca oral 40 mgr/gün megestrol acetate verilmifl ve hastalar n %86 s nda s cak basmalar n n azald bildirilmifltir. Progestagenlerin lekelenme tarz nda kanama, a z kurulu u, bafl dönmesi gibi yan etkileri oldu u da bu çal flmalarda bildirilmifltir. Progestajenler s cak basmalar n n tedavisinde iyi bir tedavi seçene i gibi görünmesine ra men Lancet te yay nlanan 1 milyon kad n çal flmas primer meme kanseri ve progesteron kullan m aras nda iliflki oldu unu öne sürmektedir. Bu nedenle meme kanserli hastalarda güvenilirli i konusunda çal flmalara ihtiyaç vard r 10 Progesteronlar n düflük dozda (20 mgr/günde) verilmeleri vazomotor semptomlar n tedavisinde yararl d r ve yan etkileri kabul edilebilir düzeydedir ancak güvenirli i bilinmemektedir Tibolon Tibolon zay f östrojenik, progestajenik ve androjenik etkileri olan sentetik bir bilefliktir. Tibolonun sa l kl kad nlara günde 2-5 mgr verilmesinin s cak basmas n %63 oran nda azaltt, bu oran n plasebo grubunda %30 oldu u gösterilmifltir. 15 Tibolon meme kanseri hücrelerinde aptozisi uyar r. Dimitrakakis ve ark. n n çal flmas nda meme kanseri için 5 y ll k adjuvan tedavi alan kad nlarda, ortalama 61 ay tibolon verilen grupta (n=52) tibolonla tedavi edilmeyen gruba (n=104) göre menopozal semptomlar n anlaml olarak azald (P<00.01) ve meme kanseri rekürensi görülmedi i bildirilmifltir. 16 Kroiss ve ark. n n meme kanseri cerrahisinden sonra tamoksifen alan postmenopozal kad nlar n tibolonla tedavisinde de ayn sonuçlar al nm flt r. Bu çift kör ve plasebo kontrollü çal flmada günde 2.5 mgr tibolonun 12 ay boyunca verilmesi (n=35) menopozal semptomlar n fliddet ve s kl n plasebo grubuna (n=35) göre anlaml olarak azaltm flt r (Tibolon -0.4, Plasebo 0.2, P=0.031). 17 Her iki çal flma da da endometrium olumsuz etkilenmemifltir. Tibolon meme kanseri hastalar nda özellikle s cak basmalar n n tedavisinde etkilidir. Ancak bu konuda randomize çal flmalar n sonuçlar yeterli de ildir ve tibolone için kesinlikle güvenlidir denemez. 1 S cak basmalar n n tedavisinde hormonal olmayan ajanlar n kullan m Sistemik hormon tedavisi alan kanser hastalar n n yak nd s cak basmas için çeflitli clonidine, gabapentin, antidepresan gibi hormonal olmayan ilaçlar da önerilmektedir. Clonidine Alfa adrenerjik agonisttir. Hipertansiyon tedavisinde kullan l r. 0.1 mgr/oral/gün dozunda oral/ transdermal kullan lmas n n vazomotor semptomlar azaltt n bildiren çal flmalar vard r. 1,5,14 Goldberg ve ark. tamoksifen alan 116 postmenopozal meme kanserli hastayla yapt klar çift kör plasebo kontrollü çal flmada clonidine alan grupta s cak basmalar n n s kl n n %20 (p<0.0001), fliddetinin ise %10 (p=0.1) azald n bildirmifltir. 18

218 VAZOMOTOR SORUNLAR Pandya ve ark. da çift kör plasebo kontrollü çal flmada tamoksifen alan 194 meme kanseri hastas nda s cak basmalar n n 4 hafta sonra clonidine grubunda %37, plaseboda ise %20 azald n bildirmifllerdir. Clonidine, a z kurulu u, konstipasyon, uyku bozuklu u yapabilir. 19 Karar: Klinik çal flmalar clonidinenin s cak basmalar n k smen azaltt n göstermifltir. Dozun art r lmas semptom kontrolünü iyilefltirebilir ancak bafl dönmesi, bulant, a z kurulu u ve bafla r s flikayetlerini art r r. 14 Gabapentin Gama aminobütrik analo udur ve epilepsi ve nörojenik a r tedavisinde kullan l r. Günde 900 mgr gabapentinin s cak basmalar n önledi i bildirilmifltir. Pandya ve ark. çift kör plasebo kontrollü 420 meme kanseri hastas nda s cak basmalar n n 8 hafta sonra %46 azald n, plasebo grubunda ise bu oran n %15 oldu unu bildirmifltir. Pandya ve ark. tamoksifen alan 22 meme kanserli hasta grubunu ald pilot çal flmada da s cak basmalar n n süresinin %73 (p=0.02), s kl n n %44 (p<0.001), fliddetinin %52 (p<0.001) oran nda azald n bildirmifltir. 20 Loprinzi ve ark. n n 20 prostat kanseri hastas yla yapt klar pilot çal flmada gabapentinin 900 mgr/günde verilmesinin s cak basmalar n %70 oran nda azaltt saptanm flt r. 21 Somnolans, bafl dönmesi gibi yan etkileri vard r. Gece yatmadan önce al nmal d r. Yan etkilerine ra men kanserli hastalarda güvenle kullan labilir. 7 Antidepresanlar SSRI grubu antidepresanlar (Venlafaxine, paroxotin, ve fluoxetine) da s cak basmalar n n tedavisinde çal fl lm fl ajanlard r. Loprinzi ve ark. çift kör plasebo kontrollü 192 meme kanser hastas n n yer ald çal flmada Venlafaxinin 37.5 mgr/gün 4 hafta verilmesinin s cak basmalar n %37, 75 mgr ve 150 mgr verilen grupta ise %61 azaltt n, plasebo grubunda ise bu oran n %27 oldu unu bulmufltur. 22 Loprinzi ve ark. 28 prostat kanserine günde iki kez 12.5 mgr Venlafaxinin 4 hafta kullan m n n s cak basmalar n %55 oran nda azaltt n saptam flt r. 23 Barton ve ark. da 150 mgr Venlafaxine vermenin meme kanserli hastalarda s cak basmalar n %60 azaltt n bildirmifllerdir. fltah kayb, a z kurulu u ve bulant gibi yan etkileri vard r. 24 Meme hastalar nda 12 haftaya kadar güvenle kullan labilir. Daha uzun süreli kullan m için çal flmalara ihtiyaç vard r. 7,10, S cak Basmalar n n tedavisinde Tamamlay c T p Yaklafl mlar Son y llarda s cak basmalar n n tedavisinde tamamlay c t p tedavileri de oldukça popülerdir. Bu tedavilerin etkinli i tart flmal d r. S cak basmas için s kl kla black cohosh, fitoöstrojenler, vitamin E, elektroakupunktur, davran flsal tedaviler, fiziksel egzersiz önerilmektedir. Diyet ve yaflam tarz ile ilgili önerilerin de yararl olabilece i bildirilmifltir. 7,14 Black cohosh Kuzey Amerika da yetiflen do al bir bitkidir. Özellikle Almanya da menopozal semptomlar n tedavisinde s kça kullan lmakta ve etki mekanizmas bilinmemektedir. Bodinet ve ark. ve Lupu ve ark. n n yapt iki farkl çal flma sonucunda bu bitkinin östrojenik etkileri olmad ve s cak basmalar n n tedavisinde güvenle kullan labilece i bildirilmifltir. 25,26 Pockaj ve ark kad nda 4 haftada s cak basmalar n %50 azaltt n, Hernandez ve ark. 28 ise tamoksifen alan 136 meme kanseri hastas nda Black cohoshu 12 ay kullanan grupta s cak basmas oran n n %24 oldu unu, almayan grupta ise %73 oldu unu saptam flt r. Jacobsen ve ark. ise 29 69

219 VAZOMOTOR SORUNLAR kanser hastas yla yapt klar çift kör plasebo kontrollü randomize çal flmada Black cohoshun 60 günlük kullan m n n s cak basmalar nda etkili olmad n bildirmifllerdir. Black cohoshun etkinli i konusundaki çal flmalar çeliflkilidir. Ancak kontrollü çal flmalar Black cohoshun s cak basmalar n tedavi etti i yönündeki sav desteklememektedir. 14,29 Fitoöstrogenler Fitoöstrojenler bitkisel kökenlidir ve do al östrojen içerirler. Fitoöstrojenlerin östrojenik ve antiöstrojenik etkileri vard r. Soya ürünleri zengin fitoöstrojen kaynaklar d r. 7,10 Nelson ve ark. yapt klar sistematik gözden geçirme ve meta analizde 17 araflt rmay inceleyerek fitoöstrojenlerin kullanm n n vazomotor semptomlar azaltmad sonucuna varm fllard r. 30 Bu çal flmalar aras nda önemli çift kör randomize plasebo kontrollü çal flmalar da vard r. Quella ve ark. n n 177 meme kanseri hastas na 9 ay boyunca günde 150 mgr soya tableti verildi i, Mac Gregor ve ark. n n 72 meme kanseri hastas na 12 hafta günde 70 mgr soya tableti verildi i, Van Patten ve ark. n n 123 meme kanseri hastas na 12 hafta 90 mgr soya tableti verildi i çal flmalar nda s cak basmas n n 31,32, 33 azalmas nda fitoöstrojenlerden yararl sonuçlar al namam flt r. Fitoöstrojenler s cak basmalar n engellemede yararl de ildir. Meme kanserli hastalarda güvenli olup olmad ile ilgili randomize kontrollü çal flmalar yoktur. Farkl dozlarda fitoöstrojenin kullan lmas klinik çal flmalar k yaslamada güçlük yaratmaktad r. Meme kanserli hastalarda yüksek doz fitoöstrojen kullan m n destekleyen kan tlar da yoktur Vitamin E Barton ve ark. 120 meme kanseri hastas na 4 hafta boyunca günde 800 IU oral olarak vitamin E nin verildi i çift kör randomize plasebo kontrollü çal flmada s cak basmas n n %32, plasebo grubunda ise %29 azald n ve s n rl etkisinin oldu unu bildirmifltir. 34 E vitaminin s cak basmalar n tedavide etkinli i konusunda çok s n rl say da çal flma vard r ve bu amaç için kullan m uygun de ildir. 35 Elektroakupunktur Nedstrand ve ark. 38 meme kanseri kad nla 12 haftal k bir programda relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemleriyle s cak basmalar n n %50 azald n saptam fllard r. 36 Wyon ve ark. kanser tan s almam fl sa l kl 35 menopozal kad nda akupunkturun s cak basmas n %50 azaltt n bildirmifllerdir. 37 Relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemlerinin kanser hastalar üzerinde bilinen bir yan etkisi yoktur. Bu iki randomize kontrollü çal flma d fl nda relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemlerinin s cak basmas üzerinde etkinli ini gösteren baflka çal flma yoktur. Relaksasyon ve elektroakupunktur kanser hastalar nda güvenle kullan labilir. Lenf nodu diseksiyonu için aksiller cerrahi yap lan kad n hastalarda lenf ödem riskinden dolay akupunktur o koldan dikkatle yap lmal d r veya di er kol tercih edilmelidir. Davran flsal tedaviler Carpenter ve ark. yapt klar bir pilot çal flmada 40 meme kanserli s cak basmas problemi yaflayan kad na s cakl k ve terleme duygular n n ak ldan ç kar lmas için so ukluk duygusuna odaklanarak dikkatini baflka yere yöneltme, s cak basmas s ras nda vücut s s n art rmamak için hareket etmeme, vücut s s n düflürmek için hayvanlar n yapt gibi aç k a zla normalden biraz h zl solunum gibi kognitif davran fl tedavisi uygulatm fllard r. 38 Bu giriflimler DVD de video klipte gösterilerek ö retilmifltir. Bu giriflimlerin s cak basmalar n n fliddetini %10 oran nda azaltt belirlenmifltir.

220 VAZOMOTOR SORUNLAR Nedstrand ve ark. n n randomize kontrollü bir çal flmas nda vazomotor semptom deneyimleyen 30 postmenopozal dönemdeki kad n n bir grubuna derin gevfleme tekni i, di er grubuna ise oral östradiol tedavisi uygulanm fl, tedaviden 12 hafta sonra her iki grupta da belirgin azalma görülmüfltür. S cak basmas s ras nda derin gevfleme tekni ini kullanan grupta s cak basmalar %72 azal rken, östrojen alan grubunda %90 azalm flt r. 39 Wijma ve ark. da 6 postmenopozal kad nla yap lan pilot çal flmada s cak basmalar n n derin gevfleme egzersiziyle 6 ay sonunda %73 oran nda azald n bildirmifllerdir. Wijma ve ark. derin gevfleme egzersizinin günde kez yap lmas n önermektedir. 40 Irvin ve ark yafllar ndaki 33 postmenopozal dönemdeki kad nda günde 20 dk. derin gevfleme ve solunum egzersizleri yap lmas n n s cak basmas n azaltt n (p<0.05) bildirmifltir. 41 Tremblay ve ark. da e itim, dan flmanl k, stres azaltma yöntemlerinin ve gevfleme tekniklerinin kullan m n n s cak basmalar n önlemede iyi bir seçenek oldu unu bildirmifltir. 42 Derin gevfleme ve solunum egzersizleri her tip hasta grubuna uygulanabilen bir egzersizdir. Kanser hastalar na da bir zarar yoktur ancak etkinli i konusunda daha büyük ölçekli çal flmalara ihtiyaç vard r 14 Fiziksel egzersiz varsson ve ark. n n sa l kl postmenopozal dönemdeki 793 kad nla yapt çal flmada ise haftada 2 kereden çok 1 saat süreyle yüzme, yürüme, bisiklete binme gibi egzersiz yapanlarda fliddetli vazomotor semptomlar %5 iken, bu oran haftada 1-2 kez egzersiz yapanlarda %14, hiç egzersiz yapmayanlarda ise %16 olarak bulunmufltur (P<0.05 RR0.26 CI % ). 43 Kanser tedavisi nedeniyle s cak basmas yak nmas olan hastalarda fiziksel egzersizin etkinli iyle ilgili çal flma yoktur. Bu alanda çal flma yap lmas na ihtiyaç vard r Egzersiz yapman n yan etkisi yoktur ancak kanser tedavisi alan hastalar n ne s kl k ve süreyle egzersiz yapabilecekleri konusunda bilimsel bir veri bulunmamaktad r. 215 Diyet ile ilgili öneriler Kemoterapi ve biyoterapi rehberinde kanser tedavisi nedeniyle s cak basmas semptomu deneyimleyen kad nlara kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak n lmas, s cak, baharatl yiyecekler ve alkolün diyetten ç kar lmas, soyal g dalar n al nmas gibi genel önlemlerle azalt labilece i bildirilmifltir. 14 Bu önlemler çeflitli çal flmalarla bilimsel etkinli i kan tlanm fl olmaktan çok öneri olarak yer almaktad r. 44 Ancak s cak basmas ve diyet konusunda bu önlemlerin etkinli i ile ilgili hem do al menopoza giren hem de kanser hastalar na yönelik randomize kontrollü çal flmalar çok s n rl say dad r. 14 Gold ve ark. n n 2198 kad nla yapt randomize kontrollü çal flmada 1500 kiflilik meme kanseri tan s alm fl postmenopoz grubuna vazomotor semptomlar n tedavisi için ya al n m n %15-20 azaltan ve günde 30 gr dan fazla sebze ve lifli g da al nmas n öneren bir diyet uygulanm flt r. 12 ayl k de erlendirme sonucunda tamoksifen alan grupta vazomotor semptomlar n fliddeti azalmazken (OR 1.26 %95 CI ) tamoksifen almayan grupta (OR 0.90, %95 CI ) azalm flt r. 45 Sievert ve ark yafllar aras nda sa l kl 293 kad nla yapt klar çal flmada, kad nlar n %57 sinin s cak basmas flikayeti oldu unu ve lojistik regresyonda alkol kullan m n n s cak basmas n n oluflumunda önemli bir belirteç oldu unu bildirmifllerdir. 46 Kanser tedavisi alan kad nlara da kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak n lmas, s cak, baharatl yiyecekler ve alkolün diyetten ç kar lmas gibi genel önlemler önerilebilir. Bu önlemlerin kanser tedavisi alan ve erken menopoza giren hastalara bir zarar olmayaca ve güvenle önerilebilece i unutulmamal d r. Ancak bu giriflimlerin etkinli i için çal flmalar yap lmal d r. 14

221 VAZOMOTOR SORUNLAR Kanser tedavisine ba l s cak basmalar n n yönetim algoritmas S cak basmas Hasta e itimi ve dan flmal k Hasta farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemler hakk nda bilgilendirilmeli S cak basmas uyku ve yaflam kalitesini etkiliyorsa Venlafaxine 75 mgr/gün 4 hafta sonra etki ve yan etkilerini de erlendirme E er etkiliyse ve yan etkileri yoksa devam et Etkin de ilse ve yan etki varsa b rak Clonidine 0.1 mgr/gün baflla 4 hafta sonra etkinli ini yan etkilerini de erlendir Yan etki var ve etkinlik yoksa b rak Etkiliyse ve yan etki yoksa devam et Annelies H. Boukhout et al. Symptoms and treatment in cancer therapy induced early menopause, Oncologist, 2006;11; HASTA E T M Ganz ve ark. yapt klar çal flmada meme kanseri hastalar nda ortaya ç kan semptomlar azaltmak amac yla kapsaml menopoz tan lama program uygulam fl, semptom yönetimi için davran flsal tekniklerin yan s ra ilaç tedavisinden de yararlanm fllard r. E itim, dan flmanl k, davran flsal tedavi ve uygulanan tedavi program hastalar n s cak basmas flikayetinde iyileflme göstermesine ra men istatistiksel olarak anlaml sonuçlar vermemifltir. 47 Ancak Ganz ve ark. bu program n uygulanabilir oldu unu bildirmifllerdir. S cak basmas semptomlar n n de erlendirilmesi, bireysel e itim, izlem, dan flmanl k ve medikal tedavi deste i ile her kad na uygun giriflimlerin gerçeklefltirilmesi bu flikayetlerin giderilmesinde iyi bir yaklafl m gibi görünmektedir. KAYNAKLAR 1. Moore S. Menopausal semptoms. n Connie Henke Yarbro(Ed) :Cancer Symptom Management. Jonen and Bartlett Publishers, Boston,.Toronto, 2004, pp Finck G, Barton DL, Loprinzi CL et al. Definitions of hot flashes in breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 1998;16: Kronenberg F. Hot flashes: phenomenology, quality of life, and search for treatment options. Exp Gerontol 1994;29: Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI et al. Risk of menopause during the first year after breast cancer diagnosis J Clin Oncol 1999;17: Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, et al.. Menopausal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and severity of symptoms and their perceived effects on quality of life.climacteric Feb;9(1):49-58.

222 VAZOMOTOR SORUNLAR 6. Meistrich ML, Vassilopoulou R, Lipsshultz L I. Gonadal dysfunction.in de vita VT,Hellmann S,Rosenberg SA(Eds):Cancer: Prenciples and practice of oncology(ed 6) Phhidelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp Boekhout AH, Beljnen JH, Schellens JHM. Symptoms and treatment in cancer therapy-incuced early menopause. The Oncologist 2006;11: Yarboo GH, Frogge MH, Goodman M. Cancer Nursing Principles and Practice (Ed 6) Jones Bartlett Publishers 2005; Carpenter JS, Johnson D, Wagner L et al. Hot flashes and related outcomes in breast cancer survivors and matched comporison women. Oncol Nurs Forum 2002;29(3): Hickey M, Saunder CM, Stuckey BC. Management of menopausal symptoms in patients with breast cancer: an evidencebased approach. Lancet Oncol 2005; 8: Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Eng J Med 1994; 331: Barton D, Loprinzi C, Quella S, et al. Depomedroxyprogesterone acetate for hot flashes. J Pain Symptom Manage 2002; 24: Bertelli G, Venturini M, Del Mastro L et al. Intramuscular depot medroxyprogesterone versus oral megestrol for the control of postmenopausal hot flashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann Oncol 2002;13: ONS Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for practice (second edition) in ed M.Polovich, JM white, LO Kelleher, USA, Landgren MB, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. Doseresponse analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. BJOG 2002;109: Dimitrakakis C, Keramopoulos D, Vourli G,Gaki V, Bredakis N, Keramopoulos A. Clinical effects of tibolone in postmenopausal women after 5 years of tamoxifen therapy for breast cancer. Climacteric 2005;8: Kroiss R, Fentiman IS, Helmond FA, et al. The effect of tibolone in postmenopausal women receiving tamoxifen after surgery for breast cancer: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: Goldberg RM, Loprinzi CL, O Fallon JR et al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994;12: Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ et al. Pilot study using gabapentin for tamoxifen-induced hot flashes in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004;83: Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366: Loprinzi L, Barton DL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of gabapentin fortreating hot flashes. Mayo Clin Proc 2002;77: Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial.lancet 2000;356: Loprinzi CL, Pisansky TM, Fonseca R et al. Pilot evaluation of venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flashes in cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16: Barton D, La Vasseur B, Loprinzi C et al. Venlafaxine for the control of hot flashes: results of a longitudinal continuation study. Oncol Nurs Forum 2002;29: Bodinet C, Freudenstein J. Influence of marketed herbal menopause preparations on CF-7 cell proliferation. Menopause 2004;11: Lupu R, Mehmi I, Atlas E et al. Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not promote breast cancer cell growth. Int J Oncol 2003;23: Pockaj BA, Loprinzi CL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of black cohosh for the treatment of hot flashes in women. Cancer Invest 2004;22: Hernandez Munoz G, Pluchino S. Cimicifuga racemosa for the treatment of hot flushes in women surviving breast cancer. Maturitas 2003;44 (suppl 1):S59-S Jacobson JS, Troxel AB, Evans J et al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19: Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA May 3;295(17): Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL et al. Evaluation of soy phytoestrogens for the treatment of hot flashes in breast cancer survivors: a North Central Cancer Group trial. J Clin Oncol 2000;18:

223 VAZOMOTOR SORUNLAR 32. MacGregor CA, Canney PA, Patterson G et al. A randomized doubleblind controlled trial of oral soy supplements versus placebo for treatment of menopausal symptoms in patients with early breast cancer. Eur J Cancer 2005;41: Van Patten CL, Olivotto IA, Chambers GK et al. Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in postmenopausal women with breast cancer: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Oncol 2002;20: Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK et al. Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16: Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A et al. Symptom control trials: a 20-year experience. J Support Oncol Mar;5(3): Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M, Wijma K. Psychological well-being improves in women with breast cancer after treatment with applied relaxation or electro-acupuncture for vasomotor symptom.j Psychosom Obstet Gynaecol Dec;27(4): Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acupuncture and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Climacteric Jun;7(2): Carpenter JS, Neal JG, Payne J, Kimmick G, Storniolo AM. Cognitive-behavioral intervention for hot flashes. Oncol Nurs Forum Jan;34(1): Nedstrand E, Wijma K, Wyon Y, Hammar M. Applied relaxation and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Maturitas Jun 16;51(2): Wijma K, Melin A, Nedstrand E, Hammar M. Treatment of menopausal symptoms with applied relaxation: a pilot study. J Behav Ther Exp Psychiatry Dec;28(4): Irvin JH, Domar AD, Clark C, Zuttermeister PC, Friedman R. The effects of relaxation response training on menopausal symptoms.j Psychosom Obstet Gynaecol Dec;17(4): Tremblay A, Sheeran L, Aranda SK. Psychoeducational interventions to alleviate hot flashes: a systematic review. Menopause Jun 21(in press). 43. Ivarsson T, Spetz AC, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms in postmenopausal women. Maturitas Jun 3;29(2): Blake J. Menopause: evidence-based practice Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20( 6): Gold EB, Flatt SW, Pierce JP, Bardwell WA, Hajek RA, Newman VA, Rock CL, Stefanick ML. Dietary factors and vasomotor symptoms in breast cancer survivors: the WHEL Study. Menopause May-Jun;13(3): Sievert LL, Obermeyer CM, Price K. Determinants of hot flashes and night sweats. Ann Hum Biol Jan-Feb;33(1): Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Kahn B, Belin TR. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst Jul 5;92(13):

224 C NSEL SORUNLAR C NSEL SORUNLAR Yard. Doç. Dr. kbal ÇAVDAR stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Cerrahi Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, STANBUL G R fi Sosyal kurallar, de er yarg lar ve tabularla belirlenmifl, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri ile özel bir yaflant olarak tan mlanan cinsellik, bireysel yaflam n sürdürülebilmesi için karfl lanmas zorunlu olmayan ancak türün süreklili i için gerekli, cinsel doyumu ve iki insan n bir armoni eflli inde beraberliklerini içeren bir gereksinimdir. Ancak bu gereksinimin karfl lanabilmesi için sa l kl bir cinsellikten söz etmek gerekmektedir. Cinsel sa l k, cinsel aktivite yan t na engel olan olumsuz duygular n (korku, günahkârl k duygusu gibi) olmad, cinsel aktiviteden haz alma yetene i olarak tan mlanabilir. 1,2,3 Cinsel sa l direkt/dolayl olarak etkileyen sa l k sorunlar n n ve tedavinin cinsel ifllevi bozabilece i ve buna ba l olarak bireylerde fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlara neden olabilece i göz ard edilmemelidir. 2 GÖRÜLME SIKLI I Tan ile ilgili cinsel ifllev bozuklu unun yaflla ilgili cinsel ifllev bozuklu undan ay rt edilmesi oldukça güçtür yafl aras nda 1290 kifliye yönelik bir araflt rmada, olgular n %17.2 sinde minimal, %25.2 sinde orta, %9.6 s nda tamamen sertleflme bozuklu u oldu u bildirilmifltir. Tahminen 40 yafl ndaki erkeklerin %40 minimal, orta ya da tam sertleflme bozuklu u yaflarken, 70 yafl ndaki erkeklerde bu oran n %67 ye ulaflt vurgulanmaktad r. Amerika da kad n cinsinde ise yafla ba l olarak %30-%75 aras nda cinsel ifllev bozuklu undan yak nmalar oldu u tahmin edilmektedir. 1 Çal flmalarda, kanserli hastalarda cinsel sorunlar n ciddili i ve do as n n de iflken oldu u, cinsel ifllev bozuklu u görülme s kl n n %20-%100 aras nda görüldü ü bildirilmektedir. Kanserli hastalarda cinsel ifllev bozuklu unun yaln zca meme ve genital organ kanserleriyle s n rl olmad, kozmetik de iflikliklerle (kemik, bafl, boyun) ya da genel halsizlik ve güçsüzlükle (lenfoma, akci er kanseri) sonuçlanan di er kanserlerde de, cinsel ifllev bozuklu u yan s ra huzursuzluk ve beden imaj nda de iflim üzerinde durulmaktad r. 4 Cinsel ifllev bozuklu u, kemoterapide ilac n tipi, dozu, tedavi süresi, yafl, kiflinin alg lad, sürdürdü ü cinsel yaflam ile yak ndan iliflkilidir. Yan s ra, çeflitli ajanlarla kombine tedavinin kullan m ve kemoterapinin yan etkileriyle savafl m için kullan lan ilaçlar n da cinsel ifllev bozuklu unda rol oynad klar bilinmektedir (Tablo 1). 5 Kemoterapi sonras, 1970 li y llardan bafllayarak infertilite ve sterilite, tekli ajan ya da kombinasyon tedavi sonras amonere ve azospermi ile birlikte rapor edilmifltir. Alkalleyici ajanlar infertiliteye neden olan temel ajanlard r, ancak özellikle Arabinoside, Vincristine, Vinblastine, 5- fluorouracil, Cisplatin, Procarbazine ve Cytosine in de bu ilaçlar aras nda yer ald bildirilmektedir. Bu ilaçlar n kombinasyonu ile uzun süreli infertilitenin görüldü ünden söz edilmektedir. 5 Alkalleyici kemoterapi nin (Tablo 2) genç kad nda östrojen ve testosteron dolafl m nda ani azalma, prematür menopoz, over yetmezli ine neden oldu u ifade edilmektedir. Genç kad nlar n sadece geçici olarak over yetmezli i deneyimleyebilecekleri, ancak erken menopoz riski alt nda olacaklar literatürde ele al nmaktad r

225 C NSEL SORUNLAR Tablo 1. Seksüel ya da üreme fonksiyonunu etkileyen kanserle iliflkili ilaçlar laç Komplikasyon 220 Antidepresanlar Amitriptyline Bupropian hydrochloride Clonazepam Imipramine Selective serotonin reuptake inhibitörleri (SSRIs) Venlafaxine hydrochloride Antiemetikler/Sedatifler/Tranklizanlar Prochlorperazine Chlopromzine Diazepam Lorazepam Metochlopramide Scopolamine Antihistaminikler Diphenhydramine Narkotikler Morphine Hydromorphone Codeine Fentanyl Çeflitli ajanlar Clmetadine Dronabinol Gabapentin Ketoconazole Sertleflme bozuklu u, libidoda de iflim Menstruasyon düzensizlikleri, anorgazmi Libidoda de iflim Libidoda de iflim Libidoda de iflim, a r l sertleflme Libidoda de iflim Ejekülasyonsuz orgazm, sertleflme bozuklu u, seksüel ilgide azalma, orgazm yo unlu unda azalma, jinekomasti, sedasyon Sedasyon, seksüel ilgide azalma Libidoda azalma, sedasyon, kuvvetsizlik Sertleflme bozuklu u Libidoda de iflim, sedasyon Amonere, sertleflme bozuklu u Libidoda azalma, jinekomasti, sertleflme bozuklu u, oligosperm Krebs LU (2005). Sexual and reproductive dysfunction. In: Cancer Nursing Principles and Practice, Ed; Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Jones and Bartlett Publishers, Boston. Meme kanseri tedavisinde cerrahi giriflim ve kemoterapi, kad nlar n cinsel ifllev bozuklu u deneyimlemesine neden gösterilmektedir. Ayr ca kad nlar n over fibrozisi ya da direkt etki ile folikül harab na neden olan durumlar ya da hormonal de iflikliklerin bir sonucu olarak, kemoterapiden kaynaklanan cinsel ifllev ve üreme bozuklu u yaflad klar vurgulanmaktad r. 5 Yap lan çal flmalarda meme kanseri, kemoterapi ya da hormon tedavisinin meme kanserli hastalar n cinsel yaflam üzerine olumsuz etkileri oldu u bildirilmektedir. S kl kla yaflanan sorunlar aras nda cinsel istekte azalma, uyar lma ve kayganlaflmada yetersizlik, a r l cinsel iliflki ve bask lanm fl orgazm say lmaktad r. 7 Yine kemoterapi ile ilgili olarak s cak basmas, kilo art fl, yorgunluk, vaginal kuruluk, atrofi, disparoni kad n n çekicilik duygusunu olumsuz yönde etkilemektedir. 8 Gerçekten de, kilo art fl, yorgunluk ve cinsellikte de iflim kemoterapi tedavisinin sonucu olarak çeflitli semptomlar n deneyimlenmesine neden olmaktad r. Wilmoth çal flmas nda, meme kanserli kad nlar n kendilerini yorgun ve afl r kilolu hissettiklerinden ve daha az çekici olduklar duygusunu yaflad klar ndan söz etmektedir. 8 Ganz ve arkadafllar (2000) 76 kad n kapsayan çal flmalar nda, s cak basmas, vaginal kuruluk, mesane kontrolü ve cinsel fonksiyonu de erlendirdiklerini, hastalar n 4 aydan fazla izlendi ini, farmakolojik ve davran flsal giriflimler kulland klar n ve giriflim uygulanan kad nlar n cinsel

226 C NSEL SORUNLAR Tablo 2. Seksüel ya da üreme fonksiyonunu etkileyen kemoterapik ilaçlar laç Alkalleyiciler Altretamine Busulfan Chlorambucil Cisplatin Cyclophosphamide Ifosfamide Melphalan Nitrojen mustard Estramustane Antimetabolitler Cytosine arabinoside 5-fluorouracil Fludarabine phosphate Methotrexate Antitümör antibiyotikler Daunorubicin Doxorubicin Dactinomycin Plicamycin Epirubicin Idarubicin Bitkisel ürünler Vincristine Vinblastine Çeflitli ajanlar Aminoglutethimide Androjenler Antiandrojenler Antiöstrojener Kortikosteroidler Östrojenler Goserelin acetate nterferonlar Leuprolide Nonsteroidal aromatöz inhibitörler Procarbazine Progestinler Komplikasyon Amonere, oligospermi, azospermi, libidoda azalma, over disfonksiyonu, sertleflme bozuklu u, testis atrofisi, jinekomasti Alkalleyicilerle ayn Alkalleyicilerle ayn Retrograd ejekülasyon, sertleflme bozuklu u Libidoda azalma, over disfonsiyonu, sertleflme bozuklu u Erkekleflme (kad n) Erkekleflme (kad n) Libidoda azalma, sertleflme bozuklu u, jinekomasti, memede hassasiyet, s cak basmas jinekomasti, sertleflme bozuklu u, menstruasyon düzensizlikleri, s cak basmas Menstruasyon düzensizlikleri, sivilce Jinekomasti, sivilce, libidoda azalma, sertleflme bozuklu u Sertleflme bozuklu u Geçici, sertleflme bozuklu u, amonere, pelvik a r Libidoda azalma, amonere, jinekomasti, sertleflme bozuklu u S cak basmas, vaginal kuruluk Alkalleyicilerle ayn Menstrual anormallikler, libidoda de ifliklikler 221 Krebs LU (2005). Sexual and reproductive dysfunction. In: Cancer Nursing Principles and Practice, Ed; Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Jones and Bartlett Publishers, Boston. fonksiyonlar nda ve menapozal semptomlar nda düzelme bulduklar n bildirmifllerdir. 9 Meme kanseri tedavisi gören kad nlarla yap lan bir çal flmada, kad nlar n %90 n n cinsel aktivitelerinin devam etmesine karfl n büyük ço unlu unun cinsel yaflam kalitesinde bir azalma deneyimlediklerinin gözlendi i, %64 ünün cinsel iste inin olmad, %38 inin disparoni, %44 ünün frijite ve %42 sinin lubrikasyon sorunu yaflad bildirilmektedir. 1 Speer (2005) meme kanserli yafll kad nlarda, vaginal lubrikasyon ve a r konusunda anlaml

227 C NSEL SORUNLAR 222 derecede bir endifle buldu unu belirtmifltir. Yine ayn çal flmada, meme kanserli kad nda endifle, yafl, depresyon iliflkisinin cinsel ifllev bozuklu u gelifliminde önemli bir etki oldu una dikkat çekilmifltir. 7 Young McCaughan n (1996) adjuvan kemoterapi alan ve almayan meme kanserli kad nlar tan sonras 7 y l izledikleri ve cinsel ifllevi karfl laflt rd klar çal flmalar nda, adjuvan kemoterapi alan kad nlarda vaginal kurulu un 5.7 kat, libidoda azalman n 3 kat, a r l cinsel iliflkinin 5.5 kat ve orgazma ulaflmada zorlanman n 7.1 kat daha fazla oldu unu bulduklar görülmektedir. 10 Benzer bir çal flmada, Ganz ve ark.(tedavi sonras 1-5 y l), kemoterapi alan kad nlarda cinsel problemlerin çok yayg n oldu unu; Lindney ve ark., yafl ile kemoterapi aras ndaki iliflkiyi, cinsel ifllevi incelemifller, kemoterapi alan premenopozal kad nlarda amonere görüldü ünü belirtmifllerdir. Aksine, Joly ve ark. kemoterapi ile ilgili cinsel ifllevde farkl l k bulamad klar n bildirmifllerdir. Tedavi sonras ortalama 10 y ll k bir dönemi incelemifller, cyclophosphamide, methotrexate, ve fluorouracil (CMF) alan ve adjuvan kemoterapi almayanlar randomize etmifller ve kemoterapinin cinsel ifllev üzerine olan etkisinin zaman geçtikçe azald n belirtmifllerdir. 11 Ayr ca, kemoterapi uygulanan meme kanserli hastalarda testosteron replasman tedavisiyle cinsel istek ve orgazm düzeyinde geliflme oldu u bildirilmektedir. 12 Tamoksifenin de meme kanserli bireylerde cinsel ifllev üzerine olumsuz etkisi oldu una iliflkin varsay mlardan söz edilmektedir. 3 yeni çal flmada bu konunun incelendi i, tamoksifen kullan m n n meme kanseri ile yaflayan kad nlar n cinsel ifllevi üzerine etkisi olmad belirlenmifltir. 11 Takahashi ve Kai (2005) meme kanseri tedavisinden sonra cinselli i araflt rd klar bir çal flmalar nda, cinselli in kanser tan s n n konulmas n izleyen dönemde ihmal edildi ini, özellikle Asya da gerçeklefltirilen çal flmalarda bu sonucun daha da öne ç kt n vurgulam fllard r. 13 Jinekolojik kanserler nedeniyle tedavi edilen kad nlar n %50 sinin ya da daha büyük bir k sm n n beden imaj, cinsel ifllev ve fertiliteden dolay cinsel ifllev bozuklu u riski ile yüzlefltikleri ifade edilmektedir. Radikal vulvektomi sonucu en yayg n cinsel pozisyonun engellendi i belirtilmektedir. nguinal lenfadenektominin bacak ödemi için haz rlay c bir faktör olmas vakalar n %69 undan fazlas nda 1+ ödem geliflmesi, hastan n beden imaj n olumsuz yönde etkilemektedir. Klitoidektomi uygulamas, vaginal manüplasyon yoluyla orgazm olan baz kad nlar n orgazma ulaflmas na engel olmakta; histerektomide, uterusun ritmik kontraksiyonunun yoklu u orgazm önlemede önemli bir faktör olarak ortaya ç kmaktad r. Radyasyon ya da kemoterapiden dolay ooferektomi ya da over ablasyonunda, vaginal kuruluktan ve vaginal yolun daralmas ndan dolay disparoni geliflme olas l artmaktad r. Mesane kanserinde kemoterapi ve kemoterapisiz tedavinin cinsel fonksiyon üzerine etkisinin geçici oldu u düflünülmektedir. Suprapubik ve üretral a r ve disparoni olas l ndan literatürde bahsedilmektedir. Kolo-rektal kanserlerde sinir koruyucu cerrahi uygulanm fl %85 kad n n vaginal lubrikasyonla uyar lma deneyimledi i ve %91 inin orgazm olma yetene ini sürdürdü ü belirtilmektedir. 1 Erkeklerde kanser tedavisine ba l do rudan cerrahiye ya da ald sistemik tedaviye ba l olarak ve hayat boyunca kalabilen farkl cinsel sorunlar oluflabilir (Tablo 3). Erkekte görülen en yayg n kanser tipi prostat kanseridir. Radikal prostatektomide sertleflme bozuklu u riski %90 lara kadar ulaflmas na karfl n sinir koruyucu radikal prostatektomide sertleflme bozuklu unun %75 kadar risk tafl d bildirilmektedir. Koeman (1996) çal flmas nda, prostatektomi sonras orgazm duyusunun %50 hafifledi ini, hastalar n %64 ünün orgazmda isteksiz idrar kaç rd n ve hastalar n yar s ndan fazlas n n eflleriyle cinsel iliflkiden kaç nd klar n belirtmektedir. 14 Metastatik prostat kanseri ya da genifl bölgesel yay lma için tedavi bilateral orchiectomy, östrojen tedavisi ya da her ikisinin birlikte uygulanmas öngörülmektedir. Orchiectomyde sertleflme bozuklu unun %47, tek bafl na östrojen tedavisinde %22, kombine tedavide %73 oldu u öne sürülmektedir. Östrojenle tedavi edilen erkeklerde jinekomasti deneyimleme, beden imaj aç s ndan bir endifle

228 C NSEL SORUNLAR nedeni olmaktad r. Penis kanseri parsiyel ya da penectomy gerektirebilmektedir. Penis kanseri için parsiyel penectomy uygulanan 14 hastada cinsel ifllev tan lanm fl, yafl ortalamalar 50.5, ortalama izlem 11.5 ay, 9 hastada (%64 ) cinsel ifllev normal ya da hafif derecede azalm fl ve 3 ünde (%21) cinsel ifllev yokken, 12 hastada (%86) cinsel memnuniyette hafif bir azalma oldu u bildirilmifltir. 1 Stoter ve ark. platinum, vinblastine ve bleomycin ile tedavi edilen 48 testis kanserli erke i de erlendirmifller, hastalar n %40 n n cinsel yaflamda olumsuz bir de ifliklik, %21 inin cinsel istekte azalma, %8 inin sertleflme bozuklu u, %15 inin ejeküler disfonksiyon deneyimlediklerini belirtirlerken; Bohlen ve ark. ayn tedavi rejimini alan 59 hastada sadece 2 kür uygulamayla fertilite ya da cinsel aktivitede ileri bir etki görmediklerini ifade etmifllerdir. 5 Kolo-rektal kanserlerde rektumun ç kar lmas yla tedavi edilebilen hastalarda, erken dönemde sertleflme bozuklu u daha az yayg n olmas na karfl n, orgazm engellenebilmekte, daha genifl cerrahi giriflimde ise cinsel ifllev bozuklu u insidans daha yüksek olarak bildirilmektedir. 1 Schmidt (2005) abdominoperineal rezeksiyon uygulanan hastalarda cinselli in bozuldu u ve bozulmadan dolay daha fazla distres yaflad klar n, adjuvan tedavinin cinselli i etkilemedi ini belirtmifller, 15 Balslev (1983) retrospektif çal flmas nda hastalar n %32 sinde cinsel ifllev bozuklu u, %18 inde total impotans geliflti inden söz etmifltir. 16 Tablo 3. Erkekte kanser tedavisinin neden oldu u cinsel problemler Tedavi Cinsel istekte azalma Sertleflme problemleri Orgazm yoklu u Kuru orgazm Hafif orgazm nfertilite Kemoterapi Pelvik radyasyon terapi Retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu Abdominoperineal (A-P) rezeksiyon Radical prostatectomy Radical cystectomy Total pelvic exenteration Partial penectomy Total penectomy Orchiectomy (testislerin birinin ç kar lmas ) Orchiectomy (her iki testisin ç kar lmas ) Prostat kanseri için hormon tedavisi Bazen Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Asla Nadiren Nadiren Nadiren S kl kla S kl kla Nadiren Bazen Nadiren S kl kla S kl kla S kl kla S kl kla Nadiren Daima Nadiren S kl kla S kl kla Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Nadiren Bazen Asla Bazen Bazen Nadiren Nadiren S kl kla S kl kla Daima Daima Daima Asla Asla Asla Bazen Bazen Nadiren Bazen Bazen Bazen Bazen Bazen Bazen Nadiren Bazen Asla Bazen Bazen S kl kla S kl kla S kl kla Bazen Daima Daima Daima Asla Genellikle Nadiren Daima Daima TANILAMA VE SEMPTOM YÖNET M Sistemik kemoterapi cinsel ifllev üzerine akut ve kronik etki gösterebilmektedir. Akut olarak, birçok hasta bulant, kusma, yorgunluk, saç kayb, kilo art fl, solgunluk ve mukozit deneyimlediklerinden söz etmifllerdir. 6,9 Kanser tedavisi ile iliflkili cinsel ifllev bozukluklar için giriflimler psikolojik, davran flsal, t bbi, cerrahi ya da kombine olabilir. lave olarak tamamlay c yaklafl mlar popüleritesini yeniden kazanm fl durumdad r. Cinsel ifllev bozukluklar n n tedavisinde hangi yaklafl m önerilirse önerilsin, cinsiyet farkl l dikkate al nmal d r. 1,17

229 C NSEL SORUNLAR Psikolojik Giriflimler Psikolojik olarak hastalar anksiyete, depresyon, k zg nl k, umutsuzluk ve keder gibi olumsuz emosyonel durumlardan kaynaklanan istek kayb deneyimleyebilirler. Psikolojik giriflimler, tan ve tedavi ile ilgili depresyon, anksiyete ve korkuya yaklafl m kapsamaktad r. Ayr ca hastan n evlilik sorunlar varsa ya da cinsel suistimale maruz kalm fl ise, hasta profesyonel bir dan flmana ya da psikola a yönlendirilmelidir. 1,4 Davran flsal giriflimler Davran flsal giriflimler efller aras nda iletiflimi artt rmay ve efllere her ne çekici geliyorsa (mum fl, masaj, beraber banyo, erotik giysiler, erotik resimler, videolar gibi) ya da dokunma, okflama, yeni erotik bölgeler bulma gibi cinsel anlat m n aç klay c alternatif flekillerini içerir. Hastalara oral-genital seks ya da karfl l kl mastürbasyon gibi cinsel aktiviteleri deneme ya da yeni cinsel pozisyonlar deneme önerebilir. Vibratör gibi mekanik araçlar n kullan m cinsel memnuniyeti sürdürmeye yard mc olabilir. Davran flsal giriflimlere ilave olarak, iyi hijyen, parfüm, kolonya, peruk gibi pozitif beden imaj n sürdüren aktiviteler önerilir. Ayr ca kozmetik ve protez teknikleri tedavi ile iliflkili defektleri gizlemede kullan labilir. 1 T bbi giriflimler T bbi giriflimler, ilaç tedavisi ve cinsel ifllevi sürdüren t bbi araçlar, farmakolojik giriflimleri, over ablasyonu olan kad nlar için hormon replasman tedavisini, sertleflme bozuklu u olan erkekler için vasoaktif ajanlar içerir Kad nlarda: Tromboflebit hikayesi olan hastalar d fl nda, servikal kanser tedavisi olan kad nlar östrojen replasman tedavisi almak için cesaretlendirilmelidir. Kemik yo unlu u yararlar d fl nda, östrojen replasman tedavisinin atrofik vaginiti ve disparoniyi önledi i, libidoyu sürdürdü ü, iyileflme duyusunu düzeltti i ve postmenopozal depresyonu engelledi i bildirilmektedir. Oral, transdermal ya da intravaginal olarak kullan l r. Farmakolojik giriflimler (Sildenafil citrate (viagra) gibi phosphodiesterase inhibitörleri içerir), kanser tedavisi klitoral kanlanma, vaginal kan ak m ve lubrikasyonu engelledi i zaman, vaginal kan ak m n att rmak için kullan l r. 1,17 Nonfarmakolojik yöntemler aras nda, kad nlar için genital kan ak m n art rmak üzere gelifltirilen Eros-Clitoral terapi arac n n (Eros-CTD) etkisi üzerinde genifl çapl araflt rmalara gereksinim oldu u, ancak bu araçla ilgili kanserli kad nlarda yap lm fl bir çal flma olmad bildirilmektedir. Kad nlarda vaginal dilatörler cinsel ifllevin sürdürülmesine yard mc medikal araçlar aras nda yer almaktad r. Vaginal darl k riski olan kad nlar n haftada en az 3 kez vaginalar n bir penis ya da dilatörle dilate etmeleri önerilmektedir. Ancak bu uygulamay destekleyen çok az bilimsel çal flma vard r. Dilatör kulland n ve cinsel iliflkilerini sürdürdü ünü söyleyen hastalar aras nda vaginal stenoz insidans n tan lamak için yap lan bir retrospektiv çal flmada, cinsel iliflkiyi öneren hastalar n %57 sinde, dilatör kullanan hastalar n %11 inde stenoz geliflmifltir. 1 Prematüre menopozla sonuçlanan over fonksiyonunun akut kayb, ciddi motor de iflkenli e, vaginal kurulu a ve atrofiye, kilo de iflikliklerine, fertilitede bozulmaya, libidoda azalmaya ve disparoniye neden gösterilmektedir ve vaginal kuruluk, cinsel ifllev bozuklu uyla ilgili olarak ciddi bir yak nma say lmaktad r. Ayn zamanda a r l cinsel iliflki ve de iflmifl beden imaj da cinsellik üzerine olumsuz etki yapmakta, disparoni ile sonuçlanan vaginal kuruluk meme kanseri tedavisi gören geç kad nlarda en yayg n yak nma olarak gösterilmektedir. Vaginal kuruluk için cinsel iliflkiye bafllamadan önce Astroglide ve KY jelly uygulamas önerilmekte ve replens vaginal nemlendirme jelinin haftada 3 kez vagina içine uygulanmas ancak bunun cinsel aktivite öncesi acil olarak uygulanmamas aç klanmaktad r. Replens, vaginal ph azalt r, vaginal nemlenmeyi ve sekresyonlar artt r r, elastikiyeti ve vaginal sa l düzenler, ancak hastalar 3 ay boyunca bir rahatlama deneyimlemezler (fiekil 1). 6

230 C NSEL SORUNLAR fiekil 1. Vaginal de ifliklikleri de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular T bbi Hikaye A r Rahats zl k Yanma Aktivite seviyesi Cinsel teknikler Orgazm Memnuniyet Kad n n pelvik muayenesi Toksisite S n fland rmas Kanser teflhisi Yafl Menopozal durum Hastal k öncesi cinsellik durumu Hastal k öncesi cinsel iliflki durumu Kültürel/etnik cinsel normlar Efllik eden hastal klar Efllik eden psikolojik hastal klar laçlar Grad 1 Grad 2 Vajinal Kuruluk Grad 3 Grad 4 Hafif Cinsel ifllevi engelleyen disparoni Disparoni Cinsel ifllevi engellemeyen hafif a r Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede a r Cinsel aktiviteyi engelleyen ciddi a r 225 Yönetim Yönetim Yönetim Gizlili i ile ilgili duygular n, endiflelerini efliyle aç kça paylaflmas önerilir. Bu durum iliflkileri engelliyorsa ya da cinsel ifllev bozuklu unu artt r yorsa hemflire/hekim ile iliflki kurmas konusunda hasta cesaretlendirilir. Minumum haftada 3 kez bir penis ya da vaginal dilatörle vaginal dilatasyon önerilir. Su-bazl lubrikasyonlar ya da vaginal östrojen önerilir. Homon replasman tedavisinin yarar-zararlar tart fl l r. Penisle ya da dilatörle minumum haftada 3 kez vaginal dilatasyon önerilir. Su-bazl lubrikasyonlar ya da vaginal östrojen önerilir. Homon replasman tedavisinin yarar-zararlar tart fl l r. Sildenafil sitrat vaginal ve klitoral kanlanmay artt rabilir ve duyuyu düzeltir. Ciddi vaginal k sal k için vaginal rekonstriksiyon önerilebilir. Cinsel dan flmana yönlendirilir. Bruner DW, Berk L (2004). Altered body image and sexual health. InCancer Symptom Management, Ed: Yarbro CH, Frogge MH, Godman M. Jones and Barlett Publishers, Boston.

231 C NSEL SORUNLAR 226 Erkeklerde: Cinsel birleflme için sertleflme sorununu gidermeye çal flan farmakolojik ve nonfarmakolojik giriflimler kullan lmaktad r. Sildenafil citrate (viagra) oral kullan lan bir ajand r ve iliflkiden 1 saat önce al nmal d r. Papaverine, phentolamine, prostoglandin E1 ve atropine sulfate gibi vasoaktiv ajanlar, penis gövdesinin lateraline enjekte edilebilir dk. içinde kaliteli bir sertleflme geliflmesi beklenir ve dk. da sonlanabilir, ancak penil a r ve çürük meydana gelebilir. Uzun süreli kullan mla penis gövdesi boyunca skar dokusu ve plaklar oluflabilir ve bu flekil bozuklu u ile sonuçlanabilir. Haftada 2 kezden fazla kullan lmamal d r ve bu konuda hasta bilgilendirilmelidir. Bu tedavinin di er bir etkisi uzam fl sertleflmedir. E er sertleflme 4 saatten daha uzun süre sonra sonlan yorsa t bbi aç dan araflt r lmal d r. Bu vasoaktif ajanlar n sistemik etkileri senkop, hipotansiyon ve k zarmad r. Erke e penisine enjeksiyon yapmas n ö retmek güçtür ve bu giriflimde baflar l olmak için hasta e itimi çok önemlidir. Cinsel ifllev bozuklu u için farmakolojik tedavilere ilave teknikler kullan lmaktad r. Prostoglandin E1 gel pellet in intrauretral olarak yerlefltirilmesi, Corpora cavernosum içine ilac n mukozal absorbsiyonuna izin vererek 5-10 dk. içinde sertleflme baflar l r. Malesef testis kanseri sonras cinsel ifllev bozuklu u daha karmafl kt r ve tedaviye iyi yan t al namaz ve bu alanda yol gösterici az çal flma vard r. Testosteron un (Sustanon) intramüsküler enjeksiyonu ile yap lan küçük bir çal flmada, cinsel ifllev bozuklu unun tedavi edilmeye baflland bildirilmifltir. 7 hastan n 3 ünde (%43) libido kayb, uyar lmada azalma, cinsel ifllev bozuklu u, yorgunluk ve depresyon gözlendi i saptanm flt r. Plazma testosteron seviyesi ve cinsel ifllev bozuklu u aras nda iliflkinin bulunamad belirtilmektedir. Erkekler için vakum cihaz, sertleflmeyi baflarmaya yard mc, çok pahal olmayan ve düflük invaziv etkili bir araçt r. çi bofl bir tüp yumuflak penise geçirilir ve vakum yoluyla negatif bir bas nç uygulan r. Kan penis içine hücum eder, corpora cavernosum dolar ve sertleflme gerçekleflir. Vakum aleti günlük olarak kullan labilir. Afl r kullan mla ekimoz ile birlikte penil yaralanmalar meydana gelebilir. Radikal ya da sinir koruyucu prostatektomi sonras sertleflme için yard mc araç kullanan erkeklerin, yard mc araç kullanmayanlara göre en az %50 sinde istatistiksel olarak anlaml düzelme bulunmufltur (fiekil 2). 1 Tamamlay c T p Yaklafl mlar Sertleflme bozuklu unda akupunkturla ilgili olarak 29 bireyde yap lan bir çal flmada, akupunktur sonras %70 inde sertleflme yetene inde art fl görülmüfl, ikinci bir çal flmada 16 hastan n %40 nda sertleflme bozuklu unda düzelme belirlenmifltir. Gray (2003), meme kanserli kad nlar n %39 unun en az 1 tamamlay c t bb kulland klar n ; 18 Burstein (1999), meme kanseri cerrahisinden sonra %28.1 kad n taraf ndan tamamlay c t bb n kullan ld n belirtmifllerdir. 19 Homeopatik ajanlardan Selenium metallicum un (selenium) uzun hastal klar sonras sertleflme bozuklu u olan hastalara, argentium nitricum un (silver nitrate) düflünce yo unlu undan kaynaklanan sertleflme bozuklu u olan erkeklere verildi i literatürde belirtilmekte, ancak homeopatinin kullan m ile ilgili araflt rma olmad belirtilmektedir. 1

232 C NSEL SORUNLAR fiekil 2. Sertleflme bozuklu unda de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular T bbi Hikaye stek Aktivite seviyesi liflkiler Uyar lma Seksüel teknikler Orgazm Memnuniyet Erkek genital muayene Kanser tan s Yafl Hastal k öncesi cinsellik durumu Efllik eden psikolojik hastal klar Efllik eden hastal klar laçlar Toksisite S n fland rmas Grad 1 Grad 2 Erektil impotans Grad 3 Grad 4 Hafif (sertleflme bozuk fakat memnun) Orta (sertleflme bozulmufl cinsel iliflkide memnuniyetsiz) Sertleflme yok Yönetim Yönetim Yönetim 227 Mahremiyeti ile ilgili duygular n, endiflelerini efliyle aç kça paylaflmas önerilir. Bu durum iliflkileri engelliyorsa ya da cinsel ifllev bozuklu unu artt r yorsa hemflire/hekim ile iliflki kurmas konusunda hasta cesaretlendirilir. Uygun hastalar için sildenafil sitrat kullanl r. Sildenafil için uygun olmayanlara erektil yard m önerilir (vasoaktif ajanlar, vakum aleti, penil protez). Etyoloji antiandrojenlerle ilgiliyse antiandrojenler kesildi i zaman libidonun geri dönece i konusunda hastan n endifleleri giderilir. Antiandrojenler üzerine hastayla tart fl l r ve partnerinden zevk alma, sürekli dokunma, öpüflme, sar lma tart fl l r. Ürolog yada cinsel dan flmana yönlendirilir. Bruner DW, Berk L (2004). Altered body image and sexual health. InCancer Symptom Management, Ed: Yarbro CH, Frogge MH, Godman M. Jones and Barlett Publishers, Boston.

233 C NSEL SORUNLAR KAYNAKLAR 1. Bruner DW, Berk L. Altered body image and sexual health. in Cancer Symptom Management (ed): Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. Jones and Barlett Publishers, Boston, (2004). 2. Aygin D. Meme kanseri ve cinsel fonksiyon. 2.Uluslararas -9.Ulusal Hemflirelik Kongresi Kad n ve Erkek Cinsel Sa l Kursu, Antalya, 2003; Eti Aslan F, Gürkan A, fielimen D. Stomal hastalar n cinsel sorunlar ve bu sorunlara yönelik hemflirelik yaklafl mlar I.Ulusal Stoma Bak m Hemflireli i Sempozyumu, stanbul, 1995; Shell A. Evidence-based practice for symptom management in adults with cancer: Sexual dysfunction. ONF Vol 29, No.1,53-65 (2002). 5. Krebs LU. Sexual and reproductive dysfunction. In Cancer Nursing Principles and Practice, (ed): Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. Jones and Bartlett Publishers, Boston, (2005). 6. Bakewell RT, Volker DL. Sexual dysfunction related to the treatment of young women with breast cancer.clinical Journal Of Oncology Nursing, Vol 9 Number 6, 2005, Speer JJ, Hillenberg B, Sugrue D, et al. Study of sexual functioning determinants in breast cancer survivors, The Breast Journal, Vol 11 Number 6, 2005, Wilmoth MC, Coleman EA, Smith SC, et al. Fatigue, weight gain and altered sexuality in patients with breast cancerexploration of a symptom cluster.oncology Nursing Forum, Vol 31, No 6, 2004, Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: Results of a randomized controlled trial.journal of the National Cancer Institute, 92, 2000, Young-McCaughan S. Sexual functioning in women with breast cancer after treatment with adjuvant therapy,cancer Nurs.1996;19: Thors CL, Broeckel JA, Jacobsen PB. Sexual functioning in breast cancer survivors Cancer Control Vol 8, No 5, Henson HK. Meme Kanseri ve Cinsellik. Sexuality and Disability 20(4)2002: , Çeviri: D.Aygin, Androloji Bülteni, say : 19, 2004; Takahashi M, Kai I. Sexuality after breast cancer treatment :changes and coping strategies among Japanese survivors.soc Sci Med 2005;61: (PMID: ). 14. Koeman M, Van Driel MF, Weijmar Schultz WCM, et al.orgasm after radikal prostatectomy. BR J Urol 77:861-86, Schmidt CE, Bestmann B, Küchler T, et al Ten-Year Historic Cohort of Quality of Life and Sexuality in Patients With Rectal Cancer, Dis Colon Rectum. Mar;48(3):483-92, 2005 (Abstr). 16. Balslev I, Harling H. Sexual dysfunction following operation for carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum. Dec;26(12):785-8,1983 (Abstr). 17. Larrison EH. Sexual ty issue of women with cancer, Fall, 15 (3), (2005) Gray RE, Fitch M, Goel V, et al, Utilization of complementary/alternative services by women with breast cancer. Journal of Health and Social Policy, 16(4), (2003) [CrossRef]. 19. Burstein HJ, Gelber S, Guadagnoli E, et al. Use of Alternative Medicine by Women with Early-Stage Breast Cancer Vol;340 Number 22; , 1999 (Abstr).

234 PS KO-SOSYAL SORUNLAR ANKS YETE Uzm. Hem. Nihal BOSTANCI stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Psikiyatri Hemflireli i Anabilim Dal, STANBUL G R fi Günümüzde en önemli ve güncel sorunlardan biri olan kanser, t bbi-fiziksel bir hastal k olmas n n yan nda, ruhsal ve psikososyal bileflkeleri yo un olan bir sorundur. 1,2,3,4,5 Ölüm korkusu, a r ve ac çekece i düflüncesi, ba ml kalma s k nt s, beden fleklinin bozulmas, yeteneklerini kaybetme, kifliler aras iliflkilerde bozulma, rol ifllevi kayb ve ekonomik sorunlar en önemli kayg lard r. 5,6,7,8,9 Kanser tan öncesi aflamadan terminal döneme dek, hastalarda ciddi stres yaratan, tüm dengeleri ve uyumu zorlayan bir hastal kt r. 1,2,3,4,5 Çeflitli araflt rmac lar, anksiyetenin kanser tan s, tedavisi ve yaflant s na yönelik oluflan tipik emosyonel bir reaksiyon oldu unu belirtir. 11,12 Anksiyete endifle, korku, gerginlik, huzursuzluk, kayg ve s k nt halidir. Anksiyeteli bir kifli belirsizlik ve yard ms zl k duygusuna efllik eden belli olmayan bir gelecek korkusu ya da endifle duygusu yaflar. Kanser hastalar nda hastal n bilinen ya da bilinmeyen özelliklerinden dolay yaflanan korku, gelecek kayg s, tedavinin ifle yaramayaca düflüncesi, olumsuz sonucu bekleme, hastanede yatarken ailenin deste ini yeterince görememe ve belirsizlik yaflama anksiyeteye yol açabilir. 13 Massie ve Holland, kanser hastalar nda anksiyete yaratan kriz durumlar n tan aflamas, tetkik aflamas ve sonuçlar n beklerken, major tedavi öncesi, ameliyat öncesi, tedavi de iflimi, belirtibulgu ortaya ç kmas, relaps görülmesi, hastal k ça r flt ran de iflikliklerin hissedilmesi olarak belirtmifllerdir. 5,14 Bu kriz dönemlerinde yaflananlar tablo halinde gösterilmifltir (Tablo 1). T bbi hastalarda anksiyete belirti, sendrom ya da bozukluk düzeyinde görülebilir. 12 Kanser hastalar nda anksiyete durumsal anksiyete, hastal kla ilgili anksiyete, tedavi ile ilgili anksiyete ve anksiyete bozuklu u dört biçimde görülebilir. 11 Kanser hastalar nda anksiyete, derecelerine göre hastalar n yaflam kalitesini etkileyebilir; bu nedenle de erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir Tablo 1. Kanserde karfl lafl lan krize normal yan tlar 2 Faz Faz I Bafllang ç Faz II Disfori Faz III Uyum Semptomlar nanmama veya inkar veya umutsuzluk Anksiyete, depresif duygudurum, ifltahs zl k, uykusuzluk, konsantrasyon güçlü ü, fonksiyonlarda yetersizlik Bilginin geçerlili ini kabul eder ve var olan seçeneklerle bafl etmeye bafllar. yimserlik için sebepler arar ve yayg n aktivitelerini uygular Zaman aral Genellikle 1 haftadan az Genellikle 1-2 hafta, ama de ifliklik gösterebilir Genellikle 2 haftaya kadar, ancak uyum aylar boyunca devam eder; baflar l olabilir veya olmayabilir Kanser hastalar tan öncesi aflamadan terminal döneme kadar çeflitli ve de iflik reaksiyonlar gelifltirirler. 5,16 Tan Öncesi Aflama: Bu aflama s kl kla en zor aflama olarak tan mlan r. Çünkü, belirsizlik, yeni t bbi terminoloji ve prosedürlerle doludur. Hastalar tan lar n ö renmeden önce anksiyeteli birkaç hafta geçirebilirler. Baz hastalar anksiyete ve uyku ilaçlar alabilirler. Negatif sonuçtan 6-8 hafta sonra bu durumlar normale döner. 2,3,5,16,17

235 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Tan S ras nda Hastaya Yönelik Uyumsal Göstergeler 17 Kanser tan s ile bütünleflme, Bafla ç kma staratejilerini harekete geçirme, Psikososyal savunma mekanizmalar n kullanma, T bbi bilgi elde etme. Tan Aflamas : nsanlar kanser tan s karfl s nda birçok tepki gösterirler. Tan aflamas n takiben flok hali, inanamama, inkâr, k zg nl k, depresif duygudurum, ifltah ve günlük faaliyetlerde bozulma geliflir. 2,3,5 Tan aflamas nda pek çok insan orta ve önemli düzeylerde anksiyete (%60) bildirmifltir. Yine ayn çal flmada, kanser tan s n n konulmas ndan sonra 2 hafta içinde hastalar n yo un kayg hissinin oldu u ve sonraki dönemde azald belirtilmifltir. 18 Pre-Post Operatif Aflama: Ameliyat öncesi dönemde anksiyete yayg n olarak görülmektedir. Hastalar n ço u afl r a r duymaktan, anesteziden, ölmekten, vücut bölümlerini kaybetmekten ve ailesini üzmekten korku ve endifle duyar. Ameliyat öncesi dönemde anksiyete daha a rl kl olarak görülmekteyken, ameliyat sonras dönemde anksiyete ve depresyon bir arada görülmektedir. 2,3,16,19 Radyasyon Tedavisi: Radyoterapi uygulamas yeni kayg ve korkular yarat r. Baz insanlar radyasyondan korkarlar, ancak birkaç tedavi sonras nda anksiyeteleri azal r. 2,3,5,16,19 Radyoterapi tedavisinin sonunda artan distres görülmüfltür. 8,16 Rissanen in yapt çal flma; tedavinin sonunda depresif belirtilerin artt n ve umudun azald n göstermifltir. Tedavinin bitti i dönemde tümörün tekrarlayabilece i korkusu yeniden anksiyete yarat r Kemoterapi Aflamas : Kemoterapi tedavisi di er tedavi flekillerine benzemeyen saç kayb, bulant -kusma ve diyare gibi pek çok yan etkileri bulunan yo un ve periyodik bir tedavidir. Tedavi sürecinin uzunlu u, tekrarlayan yat fllar ve kemoterapi yan etkilerinin bu süreçte hastan n ruhsal durumunu da etkilemektedir. 2,3,5,11 Ciddi kiflilik sorunlar ve psikoz özgeçmifli, duyu organ kayb olan hastalarda, çevrenin kendisini zehirleyece i, kötülük yapaca fleklinde hezeyanlar geliflebilir. Bu tür reaksiyonlar yak n psikiyatrik tedavi ve izlemi gerektirir. 2,3,5,17 Tedavinin Rehabilitasyon Aflamas S ras nda Hasta çin Uyumsal Göstergeleri 17 Yaflama oryante düflünceyi de ifltirme, Evde ve iflteki yükümlülüklerini sürdürme, Beden imaj de iflimleri ile bütünleflme. Tedavinin bafllang çlar ve bitiflleri karfl laflt r ld nda tedavinin sonlar nda daha fazla anksiyete ve depresyon görüldü ü belirlenmifltir. 2,3,8,16 Befler ve Öz ün çal flmas nda (2003), kür kemoterapi tedavisinden sonra lenfomal hastalar n anksiyete düzeyinde anlaml derecede yükselme görülmüfltür. Scheier ve Williams n çal flmas nda (2004), 21 kemoterapi alan meme kanseri hastalar nda radyasyon tedavisi alanlara göre daha fazla anksiyete deneyimleri oldu u gösterilmifltir. Tedavi Sonras : Tedavi sonras aflamada, nüks endiflesi ve uyum güçlükleri ön plandad r. Yeni bir nüksün ortaya ç kmas ; kanser tan s ald dönemdeki, hatta daha fliddetli reaksiyonlar ve en s kl kla uykusuzluk, anoreksiya, yerinde duramama, kayg, umutsuzluk ile belirgin depresyon ortaya ç kar. Tetkiklerin yinelenmesi döneminde bafllayan yo un anksiyete sonuçlar n al nmas yla birlikte azalmaya bafllar. 2,3,5

236 PS KO-SOSYAL SORUNLAR lerlemifl Hastal k: Depresyon bu zaman sürecinde psikolojik distresin bask n tipidir. Her hasta yafl na ve yaflant s na göre de iflik tepkiler ortaya koyar. Hasta bu dönemde ne zaman ölece im? sorusunu araflt r r. 2,3,5 Depresyon a rsa, sosyal içe kapanma, ilgi kayb, umutsuzluk ve çaresizlik duygular, suisid düflüncesi varsa psikiyatrik konsültasyon yap lmal d r. Bu zaman sürecinde suisid düflüncesi s kl kla vard r ancak nadiren gerçeklefltirilir. 16 Chen ve arkadafllar n n çal flmas nda (2000) 14 ; metastatik hastal olan bireylerde lokal kanseri olan bireylerden daha yüksek düzeyde anksiyete görülmüfltür. Hastal n Terminal Aflamas S ras ndaki Hasta çin Uyumsal Göstergeleri 17 yilefltirici tedaviden palyatif tedaviye de iflim, Varoluflsal ve spiritual konularla yüzleflme, Olmas yak n kay p ve ayr l k ile bafletme. Kanserden Hayatta Kalanlar çin Uyumsal Göstergeler 17 Umudu fonksiyonel düzeyde sürdürme, Nükse yönelik sa l kl inkar sürdürme, Belirsizlik ile yaflama, Hayatta kalanlar için sosyal hayata geri dönme, Normal ifl ve fonksiyonlar n sürdürme. SIKLI I Anksiyete belirtilerinin toplumumuzda görülme s kl %10-30 aras nda de iflmektedir. Anksiyete bozuklu unun genel toplumumuzdaki yayg nl %4 dolay ndad r ve kad nlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. 6,12 Hastanede yatarak tedavi gören t bbi hastalarda anksiyete belirtileri görülme oran %5-20 aras nda iken, ayaktan t bbi hastalarda bu oran %4-14 aras nda de iflmektedir. 12 Anksiyete belirtileri önceden hastaneye yat fl olan hastalarda, kad nlarda ve erken yafllarda artmaktad r. Ayr ca kanserli hastalarda, di er hastalara göre daha yüksek oranda anksiyete saptanm flt r. 12 Kanser hastalar nda, bafllang çta, tan ve kriz dönemlerinde, ameliyat öncesi dönemde anksiyete ataklar daha s kl kla görülürken; ameliyat sonras dönemde ve tedavilerin ilerleme dönemlerinde depresif belirtiler a rl k kazanmaktad r. 22 Yap lan çal flmalarda kanser hastalar nda psikiyatrik bozukluk prevelans %9-60 aras nda görülürken, standardize psikiyatrik görüflmeler ve tan mlay c kriterler uyguland nda bu oran %10-30 olarak de iflmektedir. 23 USA da kanser hastalar aras nda %35-50 sinde psikolojik sorunlar belirlenmifltir. Kanser hastalar nda psikolojik morbidite kullan lan metoda ve örneklemdeki hastalara göre de iflim göstermektedir. Ashbury ve arkadafllar 24, kanser hastalar n n tedavilerinin ilk 2 y l içerisinde %77 sinin anksiyete belirtileri yaflad n belirtmifltir. Stark ve arkadafllar 25, de iflik tipte kanser öyküsü olan hastalarda anksiyeteyi bir ankete göre de erlendirdi inde (2002); hastalar n %48 inde anksiyete bozuklu u belirlenmifltir. Bununla birlikte bu hastalar tan mlay c kriterlere göre yeniden incelendi inde sadece bu hastalar n %18 i anksiyete bozuklu u tan kriterlerini karfl lamaktad r. 22 Hammerlied ve arkadafllar kanserli hastalar inceledi inde; anksiyetelerinin %21 azald n, %12 artt n ve %67 stabil olarak kald n belirlemifltir. Sonuç olarak baz insanlar kansere daha h zl ve çabuk uyum sa lamayabilir ve tan dan itibaren geçen zaman sürecinde anksiyete veya depresyon çok daha artabilir

237 PS KO-SOSYAL SORUNLAR ETYOLOJ Anksiyete bozukluklar n n tam mekanizmas bilinmemektedir. Anksiyete nöbetlerini çevresel ve fiziksel nedenler tetiklemektedir. 27 Bedensel hastal klarda anksiyete bozuklu u ortaya ç kmas na olas neden olan biyolojik etken olarak merkezi sempatik etkinlikte (noradrenerjik) artma bildirilmifltir. Kanser hastalar nda kayg fliddetini artt ran 3 ana grup düflünebiliriz: 1. T bbi Faktörler: Kanserin tipi, evresi, seyri, a r, bulant gibi yan etkileri, tedavi ortam koflullar. 2. Psikolojik Faktörler: Daha önceki uyum ve bafletme yetenekleri, geliflimsel olgunluk düzeyi, kiflilik yap s, amaçlar, yaflla iliflkili idealleri, yaflam program, amaç ve beklentilerini gelifltirebilme potansiyeli. 3. Sosyal Faktörler: Aileden, çevreden, arkadafllar ndan, t bbi ekipten duygusal, psikososyal destek görebilme derecesi, hastal a iliflkin kültürel ve sosyal tutumlar, sosyal güvence yetersizli i. 2,3,4,5,6,12, Tedavi S ras nda Anksiyete Geliflimine Yol Açan Baz Faktörler (Massie, 1989) Anksiyete bozuklu u öyküsü, fiiddetli a r, Tan s ras nda var olan anksiyete, Fonksiyonel s n rl l k, Sosyal destek azl, lerlemifl hastal k, Travma öyküsü, Santral sinir sistemi metastazlar, Akci er kanseri, Pankreatik kanserler, Kortikosteroid ve di er ilaç tedavileri. Ayn zamanda, kanserin biyolojik yönden de anksiyeteye neden olma potansiyeli vard r. Gerek hormon salg layan tümörler fleklinde (feokromasitoma, insülinoma, ACTH salg layan tümörler, paratiroid adenom, tiroid adenom-karsinom vs.) gerekse kanserin kiflinin metabolizmas n etkileyip dengeyi bozmas (üremi, hipoglisemi, hipoksi, sepsis vs.) nedeniyle anksiyete oluflabilir. Kanserin sa alt m nda kullan lan ilaçlar (örn. akci er kanseri olgular nda s k kullan lan bronkodilatatörler, kortizon) aras nda anksiyeteye neden olabilenler vard r. 2,3,4,5,6,12,17 Alkol, psikotrop ilaçlar ve narkotikler gibi madde kullan m bozuklu u olan hastalar n, hastaneye yat fllar n takiben anksiyete yoksunluk sendromlar n n öncü belirtisi olarak geliflebilir. 4,6 Akci er kanserinde di er kanserlerden farkl olarak, solunum problemlerine ba l anksiyete ve beyin metastaz na ba l mental bozukluklar s k görülmektedir. 28 En büyük güçlü ü yaflayan hastalar ise, önceden anksiyete bozuklu u olan hastalard r. Önceden yayg n anksiyete bozuklu u olan hastalarda otonomik hiperaktivite, dikkatte artma ve duyarl l n egemen oldu u bir dizi belirti ortaya ç kar ve sa alt m güçlefltirir. Yine fobi ve panik bozuklu u kanser tan s sonras alevlenebilir. Bu hastalarda gerek hastanede yatarken gerekse tan sal incelemeler s ras nda (bilgisayarl tomografi, magnetik rözonans vs.) s kl kla görülen bir durum klastrofobidir ve hasta inceleme s ras nda inceleme ayg t n n içine giremez. 6,12

238 PS KO-SOSYAL SORUNLAR R SK FAKTÖRLER Cinsiyet ve yafl dönemlerine göre anksiyete düzeyleri de ifliklikler göstermektedir. Genellikle genç ve orta yafltaki kanser hastalar, bekar olanlar, azalm fl performans kapasitesi olanlar, düflük sosyoekonomik durumda olanlar ve sosyal deste i olanlar, a r veya halsizlik gibi fiziksel semptomlar olanlar, ileri evre kanseri olanlar, uzun süreli hospitalize olanlar ve tedavi tipi olarak kemoterapi alanlarda anksiyete seviyeleri daha yüksek saptanm flt r bildirilmifltir. 2,3,4,6,12,23,27,28,29 Kanser türünün de hastalardaki anksiyete düzeyinde önemli etkisi vard r. Sellick ve Edwardson un çal flmas nda (2007) 29 ; akci er ve meme kanseri hastalar nda prostat, kolerektal, mesae, lösemi, cilt, lenfoma ve di er kanser hastalar ile karfl laflt r ld nda daha yüksek düzeyde anksiyete görülmüfltür. KL N K GÖRÜNÜM Klinikte anksiyete belirti olarak bulunabilir ki bu, hastal a ve yaratt psikososyal sorunlara bir tepki ya da var olan bir psikiyatrik sendromun görünümü fleklindedir. Di er görülme flekli ise birincil ya da ikincil olarak ortaya ç kan anksiyete bozuklu udur. 12 Kanser hastalar duygusal durumlar na yönelik olarak sözel ve sözel olmayan bilgiler verebilir. Buna ra men ço u hasta da, psikolojik durumlar na yönelik olarak yard m etmek sa l k görevlisinin görevi de ildir düflüncesi ile duygusal sorunlar n göstermeyebilir. Ayr ca hastalar duygular n normallefltirebilir ve somatize edebilir. Kirmayer ve arkadafllar (1993), kanser hastalar n n yaklafl k dörtte üçünün klinik olarak önemli derecedeki anksiyete ve depresyonlar n somatik semptomlarla d fla vurduklar n belirtmifllerdir. 22 Belirti Olarak Anksiyete: Belirti olarak anksiyete bedensel ve ruhsal bileflenleri ile görülmektedir. Anksiyetede bedensel belirtiler ön planda olup otonomik veya di er sistemlere ait belirtilerle karakterizedir. Bu belirtileri tan mlarken hastalar içinde bir fleyin p rp r etmesi, bo az na bir fleyin dü ümlenmesi, gö süne atefl düflmesi, elinin aya n n kesilmesi, terden s r ls klam olma, buz gibi ter içinde kalma ve tir tir titreme gibi ifadeler kullanabilir. 2,3,4,12,17 Huzursuzluk, gerginlik, endifle, kayg, korku, irritabilite, sab rs zl k, konsantrasyon güçlü ü, uykuya dalamama, s k nt, yerinde duramama, patlayacak gibi hissetme, kontrolünü yitirme ya da delirecekmifl gibi olma korkusu gibi ruhsal belirtiler de görülebilir. Hastalar bu belirtileri daha çok içinin kabarmas, yüre inin kabarmas, kötü bir fley olacakm fl gibi heyecan ya da korku olmas, içinde ne oldu unu bilmedi i huzursuzluk olmas gibi tümcelerle ifade edebilir. 2,3,4,12,17 Belirti olarak anksiyete klinikte tepki olarak ya da herhangi bir psikiyatrik bozuklu un belirtisi olarak görülmektedir. Bu nedenle anksiyete belirtileri gözlenen hastalarda özgeçmiflte herhangi bir psikiyatrik bozuklu un olup olmad da sorgulanmal d r Bozukluk Olarak Anksiyete: Kanser öyküsü olan hastalar uyum bozuklu u, panik bozukluk, fobiler, obsesif-kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozuklu u, yayg n anksiyete bozuklu u gibi anksiyete bozukluklar n gösterebilir. Uyum Bozuklu u: Uyum bozuklu u belirgin bir stresöre yan tta maladaptif davran fl veya duygudurum deneyimleyen hastalara tan lan r. Maladaptif davran fllar veya duygudurum afl r sinirlilik, s k nt, heyacan, gerginlik ve iflyerinde veya di erleriyle etkileflimde bozukluk gibi normal fonksiyonlarda bozuklu u içerir. Bu semptomlar kansere yönelik normal reaksiyonlardan daha büyüktür, stresör verici olay takip eden 6 ay içerisinde oluflur ve özellikle tan ve relaps dönemlerinde daha yayg nd r. Uyum bozuklu u olan ço u hasta gevfleme, relaksasyon teknikleri, k sa etkili düflük doz benodiazepinlere ve hasta e itim ve destek programlar na yan t verir. 12,30 Panik Bozukluk: Panik bozuklukta yo un anksiyete bask n semptomdur. A r somatik

239 PS KO-SOSYAL SORUNLAR semptomlar görülebilir. Bunlar; solunum yetersizlikleri, bafl dönmesi, çarp nt, titreme, bulant, ürperme hissi, delirme korkusudur. Bu ataklar dakikalarca veya saatlerce sürebilir. 12,30 Genellikle tan dan önce bafllar ve nadir olarak ilk nöbet t bbi ortamda tedavi görürken geçirilir. 6 Kanserli hastalarda panik bozukluk s kl kla benzodiazepinler ve antidepresan ilaçlarla yönetilir. 12,30 Fobiler: Fobisi olan bireyler genellikle yo un anksiyete yaflar ve güçlü bir biçimde korkutucu durumdan kaçar. Kanser hastalar taraf ndan yaflanan fobiler çok çeflitli olabilir; kan ald rma, enjeksiyon veya klastrofobi (magnetik rezonans görüntülemesi s ras nda). Fobiler t bbi ifllemleri güçlefltirebilir ve zorunlu t bbi uygulama veya testlerin reddi ile sonuçlanabilir. 12,30 Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Obsesif-kompulsif bozukluk inatç düflünce, fikir veya görüntülerle (obsesyon) ve buna yönelik oluflan distresi yönetmek için bireyin yapt tekrarlay c, amaçl ve kas tl davran fllarla (kompulsiyon) karakterizedir. Obsesif-kompulsif bozukluk öyküsü olan kanser hastalar el y kama, kontrol etme gibi kompulsif davran fllar artabilir. Obsesif-kompulsif bozukluk s kl kla serotonerjik antidepresan ilaçlar (selektif serotonin gerial m inhibitrleri and clomipramine) ve kognitif-davran flç psikoterapi taraf ndan yönetilir. Geçmifl öyküsü olmayan kanser hatalar nda bu bozukluk nadirdir. 12,30 Posttravmatik Stres Bozuklu u: Yaflam tehdit eden bir hastal n olmas, hastaneye yatma, a r l tedaviler reaktif travmatik düflünceler yaratabilir. Posttravmatik stres bozuklu u olan kanser hastalar ameliyat öncesi, kemoterapide, a r l t bbi ifllemlerde veya pansuman de iflirken çok anksiyeteli olabilir. Anksiyolitikler ve psikoterapi ile kontrol alt na al n r. 12,30 Yayg n Anksiyete Bozuklu u: En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç kan, birçok olay ya da etkinlik hakk nda afl r endifle duyma durumudur. Kifli nedeni belirsiz bir endifle, kötü bir fleyler olaca korku ve beklentisi içindedir. Yaflanan s k nt ve huzursuzluk duygusu d fl etkenlerle aç klanamaz ve günlük olaylar karfl s nda bile yo un anksiyete yaflan r. 12, TARAMA VE DE ERLEND RME Anksiyete bozuklu unun etkili yönetimi tan s ras nda ayr nt l de erlendirme ile bafllar. Kanser ile ilgili normal korkular ve belirsizlikler yo un olarak yaflan r. Anksiyetenin fliddetini tan lamak, günlük yaflam aktivitelerini etkileyen anksiyete semptomlar n n yo unlu unu belirlemek aç s ndan önemlidir. Anksiyete semptomlar tespit edildikten sonra fliddetin yo unlu u flekilde görüldü ü gibi derecelendirme cetvelleri kullan labilir. Anksiyeteyi belirlemek için hastalarla görüflmelerle onlar n kendilerini ifade etmesini sa layan afla daki sorulardan faydalan labilinir: Kanser tan s veya tedavisi süresince afla daki semptomlardan birine sahip misiniz? Bu semptomlar ne zaman olufluyor (örne in; tedavi s ras nda, gece veya özel zamanlarda) ve en sonuncusu ne kadar sürdü? Kendinizi gergin veya s k nt l hissediyor musunuz? Endifleli veya kayg l m s n z? Korkunuz nedeniyle belirli yerlerden veya belirli aktivitelerden kaç n yor musunuz? Kalp çarp nt s hissediyor musunuz? Gergin oldu unuzda solunumunuzun çok h zland n ve kesilecekmifl gibi oldu unu hissediyor musunuz? Herhangi bir nedeni olmayan terleme veya titremeleriniz oluyor mu? Midenizde bir dü üm hissediyor musunuz? Bo az n zda bir yumru varm fl gibi hissediyor musunuz?

240 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Kendinizi s k s k ad mlarken buluyor musunuz? Geceleri ölebilirim korkusuyla gözlerinizi kapamaktan korkuyor musunuz? Gelecek haftalardaki yap lacak tan lay c testler veya onlar n sonuçlar hakk nda s k nt l m s n z? Aniden kontrolümü kaybedece im veya ç ld raca m korkular n z oluyor mu? Ani geliflen ölüm korkunuz oluyor mu? S k s k a r n z n olaca na, geri dönece ine veya daha da kötüleflece ine yönelik endifleleniyor musunuz? A r ilac n z n gelecek dozunun zaman nda gelip gelmeyece i endifleniz oluyor mu? Yata n zda uyumadan daha fazla zaman geçiriyor musunuz? Son günlerde flaflk n veya kafan z kar fl k m? 2,3,4,17,30 Hastadan bu veriler elde edildikten sonra anksiyete yo unlu unu belirleyen kesim noktalar belirli klinik ölçüm araçlar ile anksiyete de erlendimesi (State-Trait Anxiety Inventory/ Durumluluk- Süreklilik Anksiyete Ölçe i, Hospital Anxiety and Depression Scale / Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçe i, Generalized Anxiety Disorder Questionnaire / Yayg n Anksiyete Bozukluk Ölçe i, Profile of Mood States / Duygudurum Profili Ölçe i, Mental Adjustment to Cancer / Kanser Uyum Ölçe i) veya kanserle ilgili anksiyete ölçekleri (Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAX- PC); Prostate Cancer Anxiety Scale/ Prostat Kanseri Anksiyete Ölçe i) kullan labilinir. 12,30,31 KANSER HASTALARINDA ANKS YETE BOZUKLU UNUN TEDAV S Kanser hastalar nda anksiyete tedavisine yönelik; farmakolojik, psikososyal ve alternatif tedavi (TAT) yöntemleri kullan labilir. Farmakolojik Tedavi: Kanser hastalar nda anksiyete bozuklu unun farmakolojik tedavisinde en s kl kla afla da gösterilen benzodiazepinler kullan l r. Akut ve kronik anksiyetenin tedavisinde, benzodiazepin ile yeterli sonuç al namazsa, antipsikotikler düflük dozda (thioridazine mg / günde 3 kez) kullan labilir. Atipik antipsikotikler daha s kl kla tercih edilir (olanzapine, 2.5 mg / günde iki kez veya risperidone 1 mg / günde iki kez). Solunum güçlü ü olan hastalarda, benzodiazepinler de il, antihistaminik ilaçlar (hydroxyzine 25 mg / günde 2 3 kez) tercih edilmelidir. Betablokerler (propranolol), trisiklik antidepresan (amitriptyline, doxepin, imipramin) de kullan labilir. CO 2 retansiyonu olan hastalarda düflük doz nöroleptik tercih edilmelidir. 2,3,4,5,6 235 Tablo 2. Kanser hastalar nda s k kullan lan benzodiazepinler 32 laçlar Alprazolam (Xanax) Oxazepam (Serax) Lorazepam (Ativan) Temazepam (Restoril) Chlordiazepoxide (Librium) Alprazolam (Xanax XR) Diazepam (Valium) Clorazepate (Tranxene) Clonazepam (Klonopin) Yaklafl k Oral Dozu (mg) Bafllang ç Dozu (mg) (günde 3-4 kez) (günde 3-4 kez) (günde 3-4 kez) yatma zaman nda (günde 3-4 kez) 1 6 (günde bir kez) 5 10 (günde iki-dört kez) (günde iki kez) (günde iki-üç kez)

241 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Psikososyal Uygulamalar: Kanserli hastalar n içinde bulunduklar durumla daha etkili bafla ç kabilmelerine yard m etmek için baz uygulamalar gelifltirilmifltir. Psikososyal uygulamalar n amac, hastalara hastal klar ile bafla ç kmalar için gereken kaynak ve becerileri vermek, daha büyük bir iyilik hali ve daha fonksiyonel bir uyum sa lamalar n gerçeklefltirmek ve yaflam kalitelerini yükseltmektir. 6,8,9,33,34 Bafll ca psikososyal uygulamalar, kanser hakk nda ve normal emosyonel reaksiyonlar hakk nda bilgilendirmeyi, gevflemeyi sa layan uygulamalar, kognitif davran flç terapileri ve psikoe itimi e itimi içerir. Ço u giriflim hastalara önerilerde bulunma, sosyal destek sa lama, duygular n aç klama ve anlama için f rsat sunma, soruna e ilme ve alg lar n yeniden yap land r lmas n içermektedir. 8,33,34 Hastalar n psikolojik aç dan iyi olmalar için tedavi üyelerinin kullanabilece i etkili teknikler afla daki tabloda gösterilmifltir: Tablo 3. Kanser hastalar na yönelik kullan labilecek psikososyal uygulamalar 17 Sorun Beden maj Sorunlar Stres ve uyum güçlükleri Anksiyete Depresyon Kullan labilecek / Yararl Olabilecek Teknik Destek, e itim ve egzersiz Psiko-e itim, gevfleme egzersizi, hayal kurma ve egzersiz Gevfleme egzersizi, hayal kurma, sistematik desensitizasyon, problem çözme, psikoe itim ve di er destekleyici uygulamalar Gevfleme egzersizi, hayal kurma, problem çözme, psikoe itim ve di er destekleyici uygulamalar 236 Bilgilendirme: Kanser hastalar n n hayat tehdit edici durumlar, uygulanacak tedavilerin ciddiyeti ve bu konular hakk nda hastalar n bilgi eksiklikleri, hastalar n hastal klar na ve olas tedavi komplikasyonlar na ba l olarak yaflayabilecekleri anksiyetenin düzeyini artt rabilmektedir. 35 Sonuç olarak ümidi yok etmeden, yalanc ve abart l bir güvence de vermeden, her zaman bir ç k fl yolu oldu u hat rlat larak, gerekti inde psikiyatrist yard m alarak bilgilendirme yap lmal d r. Psikolojik olarak haz r olmayan, ruhsal bozukluk öyküsü olan, bilmek istemedi ini söyleyen, sormayan hastalara bilgi verme aflamas nda psikiyatrisin yard m istenmelidir. 28 Bizim ülkemizde kanser tan s n bilen hastalar m zda bilgilenme, sa l k çal flanlar n n deste iyle aç klanmaktan çok sezgisel ve dolayl yollarla olmaktad r. Bu durum olas l kla kansere atfedilen tüm olumsuz düflüncelerle birlikte psikiyatrik bozukluklar n kanser tan s n bilmeyen hastalardan daha yüksek oranda saptanmas na neden olmufltur. Ateflçi ve arkadafllar n n çal flmas sonucunda (2003) 7, kanser tan s n bilen hastalarda psikiyatrik bozukluklar tan y bilmeyen hastalardan daha yüksek görülmüfltür. Montgomery ve arkadafllar, iyi bir bilgilendirmeyle hastalar n psikolojik sorunlara daha az maruz kald n ve daha iyi uyum yapabildiklerini saptam fllard r. 28 Rainey taraf ndan yap lan çal flmada (1985); 36 radyoterapi alan 60 kanser hastas na 12 dakikal k slide-sunum ile yap lan bilgilendirme toplant s sonunda bilgilendirme yap lanlar n daha düflük anksiyete puanlar oldu u görülmüfltür. Lamszus ve arkadafllar, hastalar n bilgilendirilmesinin ve hekim ile hasta aras ndaki iliflkinin gelifltirilmesinin, radyoterapi uygulanan hastalar n hastal klar na ve uygulanan tedavilere ba l korku ve stres ile bafla ç kmalar na ve bu flekilde yaflam kalitelerinin artt r lmas na yard mc oldu unu göstermifllerdir. 35 Tavoli ve arkadafllar n n çal flmas nda (2007), 23 kanser tan s n bilen hastalar n anksiyete düzeylerinin tan s n bilmeyenlerden daha yüksek oldu u görülmüfltür.

242 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Psikoe itim: Psikoe itimsel çal flmalar hasta, aile ve uzmanlar taraf ndan yüzyüze, planl olarak amaçlanan, hasta ve ailesinde istendik davran fl de iflikli i oluflturmada e itimin yöntem ve tekniklerinin kullan ld, e itimsel ve psiko-sosyal amaçlar olan bir program tan mlar. 37,38,39 Psikoe itim programlar nda; hastal k süreci, hastal n tedavisi ve bafla ç kma konular nda e itim verilir. Planl psikoe itim programlar ile hasta ve aileler hastal kla ilgili yaflad klar güçlüklerle nas l bafla ç kacaklar n ö renirler, sorun çözme becerileri gelifltirir ve bu bilgiyi kullanarak yaflam kalitelerini artt rabilirler. 37,39 Kanser hastalar na yönelik e itimsel, davran flsal ve dan flmanl k giriflimlerinin etkilili ini de erlendiren tüm prospektif randomize çal flmalar üzerinde meta analiz uygulanm fl ve sonuç olarak: bilgilendirme ve / veya e itimsel yaklafl mlar n, t bbi bilgiyi ve uyumu gelifltirmede; davran flsal yaklafl mlar n, spesifik semptomlar yönetmede; davran flsal olmayan dan flmanl k terapisinin, duygusal uyumda en etkili oldu u bulunmufltur. Özellikle psikoe itimsel gruplar, hastal yak n zamanda tan konulan ve hastal ilerleme riskindeki bireyler için önemlidir. Bu hastalara yönelik; bilgi sa lama ve tedaviye uyumu gelifltirme, gelecekteki ruhsal bozukluklar önlemede yararl olacakt r. 40,41 Yap lan araflt rmalar incelendi inde 33,42,43,44,45 kanser hastalar nda psikoe itim uygulamas de iflik türdeki ve evrelerdeki kanser hastalar na yönelik hastal k hakk ndaki bilgiyi, günlük sa l k problemleri ile bafla ç kmay, iletiflimi, stres yönetimini, kaynaklara ulafl m içerecek flekilde ortalama 5-7 hafta ve haftada bir kez uygulanm fl, sonuçta hastalar n ortalama olarak depresyon düzeylerinde %15-20 ve anksiyete düzeylerinde %35-40 azalma görülmüfltür. Kognitif Davran flç Terapiler: K sa süreli olmas ve hedef semptomlar n kontrolünü amaçlamas nedeniyle tercih edilmektedir. Kanserde a r, beklenti bulant s, anksiyete ve depresif belirtilerle bafl etmede etkili bulunmufltur. 34 Tedavi dönemindeki hastalarda psikoe itim ve grup uygulamalar daha etkili olmas na ra men Osborn ve arkadafllar n n çal flmas nda (2006), 46 kanser tan s konan ve tedavisi bittikten sonra yaflam n sürdüren hastalarda kognitif davran flç terapilerin anksiyete ve depresyon üzerinde k sa süreli olarak daha etkili oldu u ve grup uygulamalar ndan böyle uygulamalar n tercih edilmesi gerekti i görülmüfltür. 237 Gevflemeyi sa layan uygulamalar Dikkat da tma: Özellikle bulant ve akut stresi uzaklaflt rmada etkili oldu u belirlenmifltir. Alacac o lu ve arkadafllar n n kemoterapi alan kanser hastalar nda hasta seçimine göre filmin etkinli ini belirledikleri çal flma sonucunda (2007); 27 erkeklerde anksiyete düzeylerinde fark görülmezken kad nlarda kemoterapi sonras azalma görülmüfltür. Müzik dinlemede kanser tedavisine ba l hastanede yatan 47 veya kemoterapi alan 48 ve radyoterapi alanlarda 49 hastalarda anksiyeteyi azaltm flt r. Egzersiz: Egzersiz durumsal anksiyetesi olan hastalarda anksiyetede azaltan etkili bir yöntemdir. 50 Blanch ve arkadafllar n n evre I-II meme kanseri hastalar na yönelik yapt klar çal flma sonucunda (2001); 50 düflük anksiyeteli grupta egzersizin anlaml etkisi saptanamazken yüksek anksiyeteli grupta anksiyete düzeyinde azalma yaratt görülmüfltür. Mock ve arkadafllar, 51 radyoerapi alan evre I-II hastalar na 6 hafta boyunca günde 30 dakika yürüyüfl program sonunda hastalar n anksiyete düzeylerinde azalma belirlemifllerdir. Yine Segar ve arkadafllar, 51 meme ameliyat sonras (ortalama 42 ay) haftada 4 gün dakikal k, toplam 10 hafta egzersiz alan hastalar n anksiyete düzeylerinde azalma belirlemifllerdir. Progresif kas gevflemesi: Progresif kas gevflemesi kanser hastalar n n psiksosyal uygulamalar nda çok bilinen bir tekniktir. Bu teknik hastalar taraf ndan kolay uygulan r. Yoo ve arkadafllar (2005), 52 meme kanserli hastalarda kemoterapinin yan etkilerini azaltmak için progresif kas gevflemesi ve hayal kurma yöntemlerinin etkinli ini incelemifllerdir. Çal flma

243 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 238 sonucunda deney grubunun anksiyete, depresyon ve düflmanl k duygular n n kontrol grubuna göre anlaml oranda azald saptanm flt r. Yap lan çal flmalarda progresif gevflemenin tedaviye ba l anksiyeteyi azaltmada daha etkili oldu u görülmüfltür. 52,53 Cheung ve arkadafllar n n ilerlemifl kanseri olan hastalarda yapt klar çal flmada (2002), 53 prograsif gevflemenin anksiyete belirti düzeyinde etkili olmay p, depresif belirti düzeyinde etkili oldu u görülmüfltür. Solunum egzersizi: Sang-Dol ve Hee-Seung un hemopoitik kök hücre transplantasyonu yap lan hastalarda hafta boyunca, haftada 30 dakika yapt klar egzersiz çal flmas sonucunda (2005); 54 deney grubu hastalar n n anksiyete düzeylerinde daha fazla azalma görülmüfltür. Hayal kurma: Hayal kurma günümüzde kiflisel ve sa l k bak m alanlar nda kullan m giderek artan ve stres yönetimi ve baflaç kmada güçlü bir araç olarak tan mlanan bir tekniktir. 55 Hayal kurma, vücutta özel iyileflme yan t n tetikleyen ak lda hayal oluflturarak ak l-vücudu etkileyen bir tekniktir. Hayal kurma duygusal ve fiziksel konular n iyileflmesini kolaylaflt rmada kullan l r. Çal flmalar hayal kurman n kanser hastalar nda, özellikle ameliyat öncesi durumlarda ve tedavi s ras nda (kemoterapi, radyoterapi) yararl oldu unu göstermifltir. 56,57 Kolcaba ve Fox (1999), 58 radyoterapi alan evre I-II meme kanseri hastalar na günde bir kez hayal kurma ve imajinasyon tekni ine yönelik anlat mlar ve relaks müzi i içeren CD dinletmifl ve sonucunda; günde bir kez hayal kurma kasetlerini dinleyen hastalarda rahatl n daha iyi oldu u ve özellikle tedavinin ilk üç haftas nda bunun daha etkili oldu u görülmüfltür. Campbell-Gillies (2003), 55 adjuvan kemoterapiye bafllayan evre I-II-III meme kanseri hastalar na hayal kurma ve imajinasyon tekni ine yönelik anlat mlar ve relaks müzi i içeren CD vermifl ve sonucunda; deney grubunun anksiyete düzeyi kontrol grubuna göre daha az bulunmufl ve deney grubunun son uygulamas ndaki anksiyete düzeyinin de ilk uygulamas na göre anlaml derecede azald görülmüfltür. Bu sonuçlar hayal kurman n k sa bir zamanda anksiyeteyi azaltmada baflar l 55, 57, 58 oldu unu göstermektedir. Alternatif Tedaviler: Alternatif t p (TAT) uygulamalar n n kullan m popülaritesi; hem genel popülasyonda hem de kanser hastalar aras nda artmaktad r. 59,60 Tamamlay c t bb n kullan m prevalans na bak ld nda; kanser hastalar aras nda en az bir kez TAT kullanma s kl Amerika da %23-81, Avusturalya da %22-52, ngiltere de %16-32, Avrupa da %10-61 aras nda de iflmektedir. 60 Miller ve arkadafllar n n çal flmas nda (1998); 61 hastalar n % TAT tedavisinin geleneksel tedavilerini tamamlay c rol oynad n düflündüklerini belirtmifllerdir. Akapunktur: Yap lan çal flmalarda akapunkturun ameliyat öncesi dönemde anksiyete belirtileri üzerinde etkili ancak yayg n anksiyetede etkili olmad görülmüfltür. Akapunkturun, meme ve prostat kanserinde hormon tedavisine ba l anksiyeteyi azaltt n gösteren çal flmalar da vard r. 62 Hipnoz: Hipnoz, bir bireyin di er bireyin etkisinde olarak öneri ve direktiflerde kavraman n artmas durumudur. Yap lan çal flmalar akapunktur ve hipnozun genellikle bulant -kusma, yorgunluk gibi yan etkileri ve a r y azaltmada kullan ld n göstermifltir. 63 Aromoterapi: Aromaterapide tedavi amac yla, bitkilerin hofl kokulu bölümünden oluflturulan esansiyel ya lar kullan lmaktad r. Ya lar inhalasyonla, deriye masaj yaparak veya internal (oral, vajinal veya rektal) olarak verilebilir. Graham ve arkadafllar n n yapt çal flmada (2003); 64 radyoterapi s ras nda aroma ya inhalasyonu yap lan hastalar n anksiyete düzeylerinin azald ve plesobo hastalar n n anksiyetelerinin %25 daha fazla oldu u görülmüfltür. Iminish ve arkadafllar n n meme kanser hastalar na yönelik yapt klar çal flma sonucunda (2007); 65 haftada 2 kez 4 hafta boyunca aromoterapi gören hastalarda anksiyete düzeyinde %40 azalma görülmüfltür. Refleksoloji: Refleksoloji, ayaklarda bedenin tüm bölgelerine, organlar na ve sistemlerine karfl l k gelen refleks noktalar oldu u ve bu noktalar n beden anatomisinin aynas oldu u prensibine

244 PS KO-SOSYAL SORUNLAR dayanan bir sanatt r. Bu refleks noktalar na özel el ve parmak teknikleriyle uygulanan bask, stresin azalt lmas n sa layarak bedende fizyolojik de iflikliklere yol açar. 66 Stephenson ve arkadafllar n n çal flmas nda (2000); 66 onkoloji klini inde tedavi gören meme ve akci er kanserli kronik kanser a r s olan hastalarda refleksolojinin kullan m n n a r ve anksiyeteyi azaltt n göstermifltir. Terapötik Masaj: Masaj kan ve lenf dolafl m n sürdürmek, kaslar gevfletmek, a r y dindirmek ve uykuyu sa lamak gibi terapötik amaçlarla vücudun yumuflak dokular n n sistemik olarak elle veya mekanik olarak uyar lmas fleklinde tan mlanmaktad r. 56 Yap lan çal flmalar masaj n genellikle kanser tedavisine ba l oluflan a r y azaltmada daha etkin oldu unu ve masajla anksiyetede yaklafl k %19 oran nda azalma oldu unu ve k sa süreli etkin oldu unu göstermifltir. Radyasyon onkolojisinde yap lan bir çal flmada günde 15 dakika masaj yap lan hastalar n anksiyetelerinin masaj öncesi durumlar na göre %43, ilk ve son oturum aras nda yaklafl k %20 azald görülmüfltür. 67 SONUÇ Anksiyete kanser tan s, tedavisi ve yaflant s na yönelik oluflan tipik emosyonel bir reaksiyondur. Ameliyat öncesi dönemlerde anksiyete daha a rl kl olarak görülmekteyken, ameliyat sonras dönemde anksiyete ve depresyon bir arada, ilerleyen aflamalarda da depresyon görülmektedir. Tedavi dönemlerinde, tedavi süreci ilerledikçe anksiyete düzeyi artar. Anksiyete semptomlar n dörtte üçü somatik semptomlarla d flar vurulur. Bu nedenle anksiyete varl n belirlemede hemflire önemli role sahiptir. Anksiyete farmakolojik, psikososyal ve alternatif tedavilerle kontrol alt na al n r. Tedavi dönemine kadar olan süreçte bilgilendirme ve psikoe itimler daha ön plandayken, tedavi sürecinde psikoe itimin yan s ra gevflemeyi sa layan uygulamalar ve alternatif tedaviler de tercih edilmektedir. Yap lan çal flmalarla tüm bu uygulamalar n ilerlemifl hastal k dönemi d fl nda hastalar n anksiyetesini önemli derecelerde azaltt gösterilmifltir. 239 KAYNAKLAR 1. Tavil A. Kanserli hastalarda psikiyatrik morbidite. stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Uzmanl k Tezi, stanbul, Holland J. Principles of Psycho-Oncology in J Holland, R Bast, D Morton, et al. (ed.): Cancer Medicine. USA, , Stark DP, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 83: , Massie MJ. Anxiety, panic, and phobias, in Holland JC, Rowland JH (ed.), Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, , Özkan S. Psikiyatrik ve psikososyal aç dan kanser. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongre Kitab. stanbul, , Mete HE. Kanser ve anksiyete. içinde (Mete HE.): Kanserde anksiyete bozukluklar ve depresyon. stanbul, 21-27, Ateflçi F, O uzhano lu NK, Baltalarl B ve ark. Kanser hastalar nda psikiyatrik bozukluklar ve iliflkili etmenler. Türk Psikiyatri Dergisi 14 (2): , Kunkel EJ, Chen EI. Psychiatric aspects of women with breast cancer. Psychiatr Clin N Am 26: , Babacan Gümüfl A. Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici giriflimler. Meme Sa l Dergisi 2 (3): , Hyodo I, Eguchi K, Takigawa N, et al. Psychological impact of informed consent in hospitalised cancer patients. A sequential study of anxiety and depression using the Hospital Anxiety & Depression Scale. Support Care Cancer 7(6): , 1999.

245 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 11. Pandey M, Sarita GP, Devi N, et al. Distress, anxiety, and depression in cancer patients undergoing chemotherapy. World Journal of Surgical Oncology 4:68, 2006, pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid= &blobtype=pdf (Eriflim; 07/2007). 12. Aydemir Ö. Genel t pta anksiyete, in Özmen E, Aydemir Ö, Bayraktar E (ed): Genel T pta Psikiyatrik Sendromlar. Hekimler Yay n Birli i, Ankara, , Öz F. Hastal k yaflant s nda belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi 12(1):61-68, Chen ML, Chang HK, Yeh CH. Anxiety and depression in Taiwanese cancer patients with and without pain. Journal of Advanced Nursing 32(4): , Payne SA. A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12): , Sinsheimer LM, Holland JC. Psychological issues in breast cancer. Seminars in Oncology 14 (1):75-82, Galjchen M. Psychosocial issues in cancer care, in Miaskowski C, Buchsel P(ed.): Oncology Nursing Assessment and Clinical Care. Missouri, Mosby Year Book, , Hyodo I, Eguchi K, Takigawa N, et all. Psychological impact of informed consent in hospitalised cancer patients. A sequential study of anxiety and depression using the Hospital Anxiety & Depression Scale. Support Care Cancer, 7(6), , Bottomley A. Psychosocial problems in cancer care: a brief review of commons problems. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 4: , Befler N, Öz F. Kemoterapi alan lenfomal hastalar n anksiyete, depresyon düzeyleri ve yaflam kalitesi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu Dergisi 7 (1):47-58, Scheier AM, Williams SA. Anxiety and quality of life of women who receive radiation or chemotherapy for breast cancer. Oncology Nursing Forum 31(1): , Ryan H, Schofield P, Cockburn J, et all. How to recognize and manage psychological distress in cancer patients. European Journal of Cancer Care 14:7-15, Tavoli A, Mohagheghi MA, Montazeri A, et al. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter? BMC Gastroenterology 7:28, Ashbury FD, Findlay H, Reynolds B, et al. A Canadian survey of cancer patients experiences: are their needs being met? J Pain Symptom Manage 16: , Stark D, Kiely M, Smith A, et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin. Oncol. 20 (14): , Osborne RH, Elsworth GR, Sprangers MAG, et al. (2004). The value of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for comparing women with early onset breast cancer with population-based reference women. Quality of Life Research 13: , Alacac o lu A, Yavuzflen T, Diriöz M, ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar nda anksiyete düzeylerindeki de ifliklikler. International Journal of Hematology and Oncology 2 (17):87-93, Esme H, Sezer M, Demir A, ve ark. Akci er kanserli hastalarda tan y bilme ve anksiyete düzeyi aras ndaki iliflki. Solunum 8 (4): , Sellick SM, Edwardson AD. Screening new cancer patients for psychological distress using the hospital anxiety and depression scale. Psycho-Oncology 16: , Razavi D, Stiefel F. Common psychiatric disorders in cancer patients. I. Adjustment disorders and depressive disorders. Support Care Cancer 2 (4): , Roth A, Nelson CJ, Rosenfeld B, et al.: Assessing anxiety in men with prostate cancer: further data on the reliability and validity of the Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAX-PC). Psychosomatics 47 (4): , Breitbart W. Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 3 (1):45-60, Fawzy FI, Cousins N, Fawzy N, et al. A structed psyciatric intervention for cancer patients:i. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Archieves of General Psychiatry 47: , Özkan M. Kanser hastalar nda psikolojik tedavi. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongre Kitab, stanbul, , Yirmibeflo lu E, Öztürk A, Erkal H, ve ark. (2005). Kanser hastalar n n bilgi aray fl nda internet kullan m. nönü Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi 12(2): , Rainey LC. Effects of preparatory patient education for radiation oncology patients. Cancer 56: , 1985.

246 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 37. Yurtsever ÜE. Bipolar Bozuklu u Olan Hasta ve Ailelerin Ele Al n fl nda Yap land r lm fl Psikoe itimsel Yaklafl mlar. stanbul: Marmara Üniversitesi E itim Bilimleri Enstitüsü Uzmanl k Tezi, Yurtseven ÜE. Ruh hastal klar tedavisinde psikososyal bir boyut; psikoe itimsel bir model., (Eriflim ). 39. Reid J, Lloyd C, De Groot L. The psychoeducation needs of parents who have an adult son or doughter with a mental illness. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 4 (2):1-13, Spira JL. Group Therapies, in J. Holland (ed.): Psycho-oncology. Oxford University, , Indeck BA., Bunney MA. Community Resources, in J. Holland, R. Bast, D. Morton et all. (ed.): Cancer Medicine. USA: , Ross L, Boesen EH, Dalton SO, et al. Mind and cancer: does psychosocial intervention improve survival and psychological well-being? Eur J Cancer 38: , Hosaka T, Sugiyama Y, Tokuda Y, et al. (2000). Persistent effects of a structured psychiatric intervention on breast cancer patients emotions. Psychiatry and Clinical Neurosciences 54: , Lordick F, Gundel H, Von Schilling C, et al. A strukturierte patientenschulung in der onkologie eine prospektive studie zur mplementierung und wirksamkeit einer interdisziplinaren psychoedukativen gruppenintervention an einer deutschen universitätsklinik. Medizinische Klinik 97:XX-XX (Nr. 8):1-6, Katz MR, Irish JC, Devins GM. Development and pilot testing of a psychoeducational intervention for oral cancer patients. Psycho-Oncology 13: , Osborn RL, Demoncada AC, Feuerstein M. Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med. 36 (1):13-34, Bailey LM. The use of songs in music therapy with cancer patients and their families. Music Therapy 4 (1):5-17, Sabo CE, Michael SR. (1996). The influence of personal message with music on anxiety and side effects associated with chemotherapy. Cancer Nursing 19: , Smith M, Casey L, Johnson D. Music as a therapeutic ntervention for anxiety in patients receiving radiation therapy. Oncology Nursing Forum, 28 (5): , Blanchard CM, Courneya KS, Laing D. Effects of acute exercise on state anxiety in breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum. 28(10): , Kirsbaum M. A review of the benefits of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. Journal of Clinical Nursing 16: , Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB, et al. Efficacy of progressive muscle relaxation training and guided imagery in reducing chemotherapy side effects in patients with breast cancer and in improving their quality of life. Support Care Cancer 13 (10): , Solaman R. Relaxation and imagery for anxiety and depression control in community patients with advanced cancer. Cancer Nurs. 25(6): , Sang-Dol K, Hee-Seung K. Effects of a relaxation breathing exercise on anxiety, depression, and leukocyte in hemopoietic stem cell transplantation patients. Cancer Nursing 28(1):79-83, Campbell-Gillies, L. Guided imagery as treatment for anxiety and depression in breast cancer patients: a pilot study. Rand Afrikaans University, Unpublished Doctora Thesis, Y ld r m YK, Fad lo lu Ç, Uyar M. Palyatif kanser bak m nda tamamlay c tedaviler. A r 18:1, 26-32, Weis J. Support groups for cancer patients. Support Care Cancer 11: , Kolcaba N, Fox C. The effects of guided imagery on comfort of women with early stage breast cancer undergoing radiation therapy. Oncol Nurs Forum. 26 (1):67-72, Ashikaga T, Bosompra K, Q Brien P, et al. Use of complimentary and alternative medicine by breast cancer patients: prevalence, patterns and communication with physicians. Support Care Cancer 10: , Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 94: , Miller M, Boyer MJ, Butow PN, et al. The use of unproven methods of treatment by cancer patients: frequency, expectations and cost. Supp Care Cancer 6: , Deng G, Cassileth BR. Integrative Oncology: Complementary therapies for pain, anxiety, and mood disturbance. CA Cancer J Clin 55: , Mansky PJ, Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer J. 12(5): , 2006.

247 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 64. Graham PH, Browne L, Cox H, et al. Inhalation aromatherapy during radiotherapy: Results of a placebo-controlled doubleblind randomized trial. J Clin Oncol 21: , Imanishi J, Hiroko Kuriyama H, Ichiro Shigemori I, et al. Anxiolytic Effect of Aromatherapy Massage in Patients with Breast Cancer, org/cgi/reprint/nem073v1, Stephenson NL, Weinrich SP, Tavakoli AS. The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology Nursing Forum 27:67-72, Sagar SM, Dryden T, Wonk RK. Massage therapy for cancer patients: a reciprocal relationship between body and mind. Curr Oncol. 14(2):45-56,

248 PS KO-SOSYAL SORUNLAR DEPRESYON Yard. Doç. Dr. Perihan GÜNER KÜÇÜKKAYA Koç Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, STANBUL G R fi Depresyon, dünyada 121 milyon insan etkilemektedir ve yeti yitiminin en önde gelen nedenlerinden biridir. 1,2 Toplam hastal k yükünün %4.4 ünden depresyon sorumludur. 3 Kanser, yaflam tehdit eden, hasta ve ailesine a r, ac çekme ve ölümü ça r flt ran bir hastal kt r. 4 Kanser hastalar nda psikiyatrik bozukluk prevalans onkolaglara soruldu unda bütün hastalar depresyonda, çünkü onlar kanser yan t n vermifllerdir. 1 Yaflam tehdit edici bir durumla yüz yüze gelen, özellikle de terminal dönemde olan hastalar n çok derin üzüntü yaflamalar anlafl labilir bir durumdur. Bu, insan n kayba karfl verdi i bir tepkidir. 5 Bununla beraber, kanser hastalar nda depresyon problemi daha karmafl k bir konudur. Depresyon semptomlar, üzüntüden majör duygu durum bozuklu una kadar de iflen genifl bir spektrumda görülür ve tan koymak güçtür. Ancak tedavi edilmesi de çok önemlidir. Çünkü komorbid hastal klar, hem tedaviyi daha karmafl k yapar, hem de önerilen tedavilere uyumu azalt r. 1 Depresyon denildi inde tek bir hastal k de il; majör depresyon, distimik bozukluk, minör depresyon, deprese duygudurumlu uyum bozuklu u ve depresif semptomlar içeren bir sendromdan söz edilmektedir. 6 GÖRÜLME SIKLI I Kanser ve di er ciddi fiziksel hastal olan bireylerde depresyon riski genel nüfusa göre daha yüksektir. 6 Solid tümörler için bildirilen depresyon prevalans %20-50 aras nda de iflmektedir. Bu sonuçlar, sadece majör depresyonu de il, genellikle bütün depresif bozukluklar içermektedir. 3 Grassi ve Rosti 7 nin 201 yeni tan konmufl kanser hastas üzerinde yapt klar bir araflt rmada, hastalar n %15 inin majör depresyon tan kriterlerini karfl lad klar saptanm flt r. Sharpe ve ark. 8 n n genifl bir örneklemde yapt klar araflt rmada, majör depresyon prevalans %8 olarak bulunmufltur. Hematolojik-onkolojik yatan hasta grubunda, majör depresyon prevalans %9 olarak saptanm flt r. 9 Ell ve ark. 10 taraf ndan yürütülen tarama program nda, düflük gelirli kanser hastalar nda depresyon prevalans %24 olarak saptanm flt r. 3 Yak n zamanda yap lan bir çal flmada, erken evre meme kanseri olan 222 kad n hastada, tan kondu u zaman depresyon prevalans %33, bir y l sonra %15, hastal k nüks ettikten sonra ise %45 olarak saptanm flt r. 11 Standardize tan koyma kriterleri kullan larak, tan dan sonraki y llardaki depresif bozukluk prevalans n belirleyen araflt rma say s n n s n rl olmas nedeniyle, bu konuda daha çok araflt rma yap lmas gerekmektedir. 3 Depresyon prevalans kanserin tipine göre de de iflmektedir. Depresyon prevalans yüksek bulunan kanser tipleri; orofarenks (%22-57) 12, pankreas (%33-50) 13,14, meme (%1.5-46) 15,16 ve akci erdir (%11-44). 17,18 Depresyon prevalans daha düflük bulunan kanser tipleri ise; kolon (%13-25), 13,19 jinekolojik kanserler (%12-23) 20,21,22 ve lenfomad r (%8-19). 23,24 Kanser hastalar nda depresyon genifl bir insidans ve prevalans göstermektedir. NBCC (National Breast Cancer Centre) ve NCCI (National Cancer Control Initiative) taraf ndan 2003 y l nda yay mlanan yetiflkin kanser hastalar n n bak m için klinik uygulama rehberinde, 4 majör depresyon prevalans %10-25 olarak belirlenmifltir. Depresif semptomlar için de benzer oranlar 243

249 PS KO-SOSYAL SORUNLAR ifade edilmektedir. Çok güvenilir veriler olmamas na ra men, depresyon insidans n n genel nüfustaki y ll k insidanstan (kad nlar için, , erkekler için ) çok daha yüksek oldu u belirtilmektedir. 4 Bu durum; yafl, hastal k evresi, kiflisel depresyon öyküsü ve depresyon tedavisi, a r, t bbi morbidite, efl zamanl uygulanan tedaviler ve de erlendirme zaman, kültürel ve etnik özellikler, dini inanç, sosyo ekonomik durum, kiflilik özellikleri, bafl etme tarz, sosyal destek, hastaneden uzakl k gibi bir çok nedenden kaynaklanabilir. Ayr ca; kanser hastalar, farkl demografik özellikler, kanser tipleri, tedaviler ve tedaviye yan tlarla heterojen bir gruptur. Kanser hastalar nda gerçek depresyon prevalans ve insidans daha homojen gruplarda çal flma yap larak elde edilebilir. 3,4 244 R SK FAKTÖRLER Hemflirelerin, kanser hastalar nda depresyon geliflimi için riskli olan hastalar ve durumlar bilmeleri önemlidir. Bu hastalar, depresyon geliflimi aç s ndan daha yak ndan takip edilmeli ve erken müdahaleye bafllanmal d r. Afla da araflt rma sonuçlar ndan elde edilen depresyon için riskli olan durumlar yer almaktad r. 25 Genç olmak Hastal n ilerlemesi leri evre hastal k Hastal n nüks etmesi Beden imaj de iflimleri Daha önceden ruhsal sa l k sorunlar na sahip olma Birey ya da ailede depresyon öyküsü Madde kullan m öyküsü NEDENLER Ço u kanser tipi art k kronik hastal k olarak ele al nmaktad r. Kanser olmak, yukar da da ifade edildi i gibi hastalar için ölüm olas l ile yüz yüze gelme, beden imaj nda de iflme, invaziv tedaviler, a r ve ac çekme korkusu, aile, ifl ve toplum rollerinde de iflme gibi nedenlerle çok travmatik bir deneyimdir. 3 Ancak depresyonun tek nedeni olarak bunu söylemek do ru de ildir. Baflka baz faktörler de depresyona yol açabilmektedir. Bunlar, afla da ve Tablo 1 de de özet olarak verilmifltir. A r : Ölüme yaklaflma olarak yorumlanan a r deneyimi, birçok hasta taraf ndan korkulan bir yaflant d r. 26 Çeflitli çal flmalarda, a r ile depresyon aras nda iliflki oldu u saptanm flt r. 5 Spiegel ve ark. 27 taraf ndan yap lan araflt rmada, çok fliddetli düzeyde a r s olan hastalar n, daha düflük düzeyde a r s olan hastalardan 2-4 kez daha fazla depresyona girme riski tafl d klar saptanm flt r. Metabolik ve Endokrin Anormallikler: Tiroid fonksiyon bozuklu u, vitamin eksiklikleri, kalsiyum, potasyum ve sodyum dengesizliklerinin hepsi depresyona yol açabilmektedir. Cushing sendromu, hiperparatiroidizm ve adrenal yetmezlikte de depresyon ortaya ç kabilmektedir. Pankreas kanseri olan hastalarda depresyon fliddeti ve s kl n n daha fazla oldu unu gösteren baz kan tlar olmas na ra men, nedeni iyi anlafl lamam flt r. Bir aç klamaya göre; pankreas kanserinde, tümörün nöroendokrin sistemde neden oldu u de iflimlerden dolay depresyon prevalans ve intihar oran yüksektir. Ancak pankreas kanserinde a r, fliddetli ve yayg n olarak görülmektedir. Bu nedenle, a r ve hastal n prognozunun kötü olmas da depresyon nedeni olabilir. Baz yeni çal flmalarda, Tümör Nekroz Faktörü-Alfa, nterleukin (IL)-2 ve IL-6 gibi

250 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Tablo 1. Kanser hastalar nda depresyona neden olan ilaçlar ve t bbi durumlar 1) Kontrolsüz a r 2) Metabolik bozukluklar i) Hiperkalsemi ii) Sodyum, potasyum dengesizli i iii) Anemi iv) Vitamin B12 ya da Folat yetersizli i 3) Endokrin bozukluklar i) Hipertiroidizm ya da hipotiroidizm ii) Adrenal yetmezlik 4) laçlar i) Steroidler ii) nterferon ve nterleukin-2-6 iii) Metildopa iv) Benzodiyazepinler v) Propranolol vi) Baz antibiyotikler (Amphotericin B gibi) vii) Baz kemoterapi ajanlar 1) Vincristine 2) Vinblastine 3) Procarbazine 4) Asparaginase 5) Tamoxifen 6) Cyproterone Pasquini M and Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3:2, 2007, doi: / inflamatuar sitokinler incelenmifltir. nflamatuar sitokinlerin, depresyon gelifliminde önemli bir rol oynad ifade edilmektedir. Bunlar n, özellikle yorgunluk, uyku ve ifltah de iflimleri gibi fiziksel semptomlar n ortaya ç kmas na yol açt ileri sürülmektedir. 26,5 Musselman 28 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, ilk kez IL-6 plazma düzeyinin yüksek olmas ile majör depresyon aras nda iliflki oldu u saptanm flt r. Nörolojik anormallikler: Primer beyin tümörleri ve tümör metastazlar çeflitli depresif semptomlara yol açabilir. Özellikle sa yan ve frontal lezyonlar duygudurum semptomlar na yol açarlar. 26 Görüntüleme yöntemleri ile yap lan çal flmalarda da baz sonuçlar elde edilmifltir. Matsuoka 29 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, rahats z edici/intrusiv an lar olan kanser hastalar, rahats z edici an lar olmayan hastalarla karfl laflt r ld zaman, total amigdalalar n n daha küçük oldu u saptanm flt r. Yoshikawa 30 taraf ndan 51 kanser hastas üzerinde yap lan vaka kontrol çal flmas nda, kanser tan s ndan sonra amigdala hacmindeki de iflimin depresif duygudurumla iliflkili oldu u görülmüfltür. Deprese kanser hastalar nda PET Scan (Positron Emisyon Tomografi) kullan larak elde edilen serebral fonksiyonlardaki de iflimin primer depresyon tan s alan hastalardaki de iflimlerle benzer oldu u belirlenmifltir. 31,32 Kanser tedavileri: Kanser hastalar n tedavi etmede kullan lan ilaçlar n baz lar, depresif semptomlara neden olabilir. Özellikle, kemoterapi tedavisi öncesi antiemetik amaçl verilebilen prednizone ve dexametazon gibi steroidler depresif semptomlara neden olabilmektedirler. Kemoterapi ajanlar n n, bir çok yan etkiye sahip olduklar bilinmektedir. Bununla beraber, bunlardan Tablo 2 de görüldü ü gibi çok az depresif semptomla iliflkilidir. 26

251 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 246 DE ERLEND RME Kanser hastalar nda yorgunluk, kilo kayb, ifltah kayb, uyku bozuklu u gibi depresyon semptomlar ile, hastal k ve tedavi yan etkileri nedeniyle ortaya ç kan semptomlar örtüflebilir. DSM-IV ve Depresyon Tarama Testlerini kullanmak bu ay r m yapmada oldukça yararl d r. 33 DSM- IV kullan larak yap lan klinik görüflme, majör depresyon tan s koyma, prevalans belirleme ve tedavi için alt n standart olarak görülmektedir. Tablo 2 de, DSM-IV e göre Majör Depresif Bozukluk için tan kriterleri yer almaktad r. 34 Majör depresyon tan s, sadece klinik görüflme ile belirlenebilmesine ra men, yo un çal flma koflullar nda onkoloji hemflirelerinin bunu yapmalar zordur. Klinik görüflme yapmaks z n sadece tarama testleri ile, depresif semptom da l m, depresyonun fliddeti ve zaman içindeki de iflimi belirlenebilir. 4,6,35 Araflt rmalar, kanser hastalar nda, depresyonun saptanamad n ve tedavi edilemedi ini göstermektedir. Bu nedenle, depresyon tedavisinde tarama testleri kullanman n ve h zl bir flekilde de erlendirme yapman n önemi giderek artmaktad r. Tarama testleri, uygulama kolayl n n olmas, o konuda çok fazla e itimi olmayan kifliler taraf ndan da uygulanabilmesi ve hastalar taraf ndan doldurulma h z n n yüksek olmas gibi bir dizi avantajlara sahiptir. 4,6 Kanser hastalar nda tarama testi olarak kullan labilecek çeflitli testler bulunmaktad r. Bu testlerden biri, BDE dir (Beck Depresyon Envanteri) (fiekil 1). BDE, 1978 y l nda Beck ve arkadafllar taraf ndan depresyonlu hastalarda en s k görülen belirtilere yer verilerek gelifltirilmifltir. BDE, depresyonun biliflsel ve duygusal belirtilerine a rl k veren, somatik belirtilere az vurgu yapan bir ölçektir. Bu nedenle bedensel hastal olan kiflilerde depresyonun taranmas için kullan labilir. BDE, 21 maddeden oluflur. Ölçe in maddeleri 0 ile 3 aras nda derecelendirilmifltir. Ölçekten elde edilebilecek en düflük puan 0, en yüksek puan ise 63 tür. Al nan puan n artmas hastan n depresyon düzeyinin artt anlam n tafl r. 36,37 Kesme noktas n n üzerinde puan alan hastalar, depresyon tedavi program na al nmal d r. Bu durum bütün tarama testleri için geçerlidir. BDE için kesim puan, genel olarak 17 kabul edilmektedir. Tablo 2. DSM-IV e göre majör depresif bozukluk için tan kriterleri A. ki haftal k bir dönem s ras nda, daha önceki ifllevsellik düzeyinde bir de ifliklik olmas ile birlikte, afla daki semptomlardan beflinin (ya da daha fazlas n n) bulunmufl olmas ; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya (2) ilgi kayb ya da art k zevk alamama olmas gerekir. 1) Ya hastan n kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da bofllukta hisseder) ya da baflkalar n n gözlemesi (örn. a lamakl bir görünümü vard r) ile belirli, hemen her gün yaklafl k gün boyu süren depresif duygudurum. 2) Hemen her gün, yaklafl k gün boyu süren, tüm etkinliklere karfl ya da bu etkinliklerin ço una karfl ilgide belirgin azalma ya da art k bunlardan eskisi gibi zevk alam yor olma (ya hastan n kendisinin bildirmesi ya da baflkalar nca gözleniyor olmas ile belirlendi i üzere). 3) Perhizde de ilken kilo kayb ya da kilo al m n n olmas (örn. ayda, kilosunun %5 inden fazla olmak üzere) ya da hemen her gün ifltah n n azalm fl ya da artm fl olmas. 4) Hemen her gün uykusuzluk ya da afl r uyku olmas. 5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olmas. 6) Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kayb n n olmas. 7) Hemen her gün de ersizlik, afl r ya da uygun olmayan suçluluk duygular n n olmas (sadece hasta olmaktan ötürü kendini k nama ve suçluluk duyma olarak de il). 8) Hemen her gün düflünme ya da düflüncelerini belirli bir konu üzerinde yo unlaflt rma yetisinde azalma ya da karars zl k. 9) Yineleyen ölüm düflünceleri (sadece ölümden korkma olarak de il) yineleyen intihar düflünceleri, intihar giriflimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasar n n olmas. B. Bu dönem, klinik aç dan belirgin bir s k nt ve ifllevsellikte bozulma ile birlikte gitmelidir. Köro lu E (Çev. ed.) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, 4. bs, Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1994,ss:

252 PS KO-SOSYAL SORUNLAR BECK DEPRESYON ENVANTER (1978 Formu) fiekil 1. Beck Depresyon Envanteri Afla da, kiflilerin ruh durumlar n ifade ederken kulland klar baz cümleler verilmifltir. Her madde, bir çeflit ruh durumunu anlatmaktad r. Her maddede o ruh durumunun derecesini belirleyen 4 seçenek vard r. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta içindeki (flu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi bulunuz. 1. Kendimi üzgün hissetmiyorum. Kendimi üzgün hissediyorum. Her zaman için üzgünüm kendimi bu duygudan kurtaram yorum. Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanam yorum. 2. Gelecekten umutsuz de ilim. Gelece e biraz umutsuz bak yorum. Gelecekten bekledi im hiçbir fley yok. Benim için bir gelecek yok ve bu durum düzelmeyecek. 3. Kendimi baflar s z görmüyorum. Çevremdeki birçok kifliden fazla baflar s zl klar m oldu say l r. Geriye dönüp bakt mda, çok fazla baflar s zl m n oldu unu görüyorum. Kendimi tümüyle baflar s z bir insan olarak görüyorum. 4. Her fleyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. Her fleyden eskisi kadar zevk alm yorum. Art k hiçbir fleyden gerçek bir zevk alam yorum. Bana zevk veren hiçbir fley yok. 5. Kendimi suçlu hissetmiyorum. Arada bir kendimi suçlu hissetti im oluyor. Kendimi ço unlukla suçlu hissediyorum. Kendimi her an için suçlu hissediyorum. 6. Cezaland r ld m düflünmüyorum. Baz fleyler için cezaland r labilece imi hissediyorum. Cezaland r lmay bekliyorum. Cezaland r ld m hissediyorum. 7. Kendimden hoflnudum. Kendimden pek hoflnut de ilim. Kendimden hiç hofllanm yorum. Kendimden nefret ediyorum. 8. Kendimi di er insanlardan daha kötü görmüyorum. Kendimi zay fl klar m ve hatalar m için elefltiriyorum. Kendimi hatalar m için ço u zaman suçluyorum. Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 9. Kendimi öldürmek gibi düflüncelerim yok. Bazen kendimi öldürmeyi düflünüyorum, fakat bunu yapam yorum. Kendimi öldürebilmeyi isterdim. Bir f rsat n bulsam kendimi öldürürdüm. 10. Her zamankinden daha fazla a lad m sanm yorum. Eskisine göre flu s ralarda daha fazla a l yorum. fiu s ralarda her an a l yorum. Eskiden a layabilirdim, ama flu s rlarda istesem de a layam yorum. 11. Her zamankinden daha sinirli de ilim. Her zamankinden daha kolayca sinirleniyor ve k z yorum. Ço u zaman sinirliyim. Eskiden sinirlendi im fleylere bile art k sinirlenemiyorum. 12. Di er insanlara karfl ilgimi kaybetmedim. Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. Di er insanlara karfl ilgimin ço unu kaybettim. Di er insanlara karfl hiç ilgim kalmad. 13. Kararlar m eskisi kadar kolay ve rahat verebiliyorum. fiu s ralarda kararlar m vermeyi erteliyorum. Kararlar m vermekte oldukça güçlük çekiyorum. Art k hiç karar veremiyorum. 14. D fl görünüflümün eskisinden daha kötü oldu unu sanm yorum. Yaflland m ve çekicili imi kaybetti imi düflünüyor ve üzülüyorum. D fl görünüflümde art k de ifltirilmesi mümkün olmayan olumsuz de ifliklikler oldu unu düflünüyorum. Çok çirkin oldu umu düflünüyorum. 15. Eskisi kadar iyi çal flabiliyorum. Bir ifle bafllayabilmek için eskisine göre kendimi daha fazla zorlamam gerekiyor. Hangi ifl olursa olsun yapabilmek için kendimi çok fazla zorluyorum. Hiçbir ifl yapam yorum. 16. Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum. fiu s ralarda eskisi kadar rahat uyuyam yorum. Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyan yor ve tekrar uyumakta zorluk çekiyorum Eskisine göre çok erken uyan yor ve uyuyam yorum 17. Eskisine k yasla daha çabuk yoruldu umu san yorum. Eskisinden daha çabuk yoruluyorum. fiu s ralarda neredeyse her fley beni yoruyor. Öyle yorgunum ki hiçbir fley yapam yorum. 18. fltah m eskisinden pek farkl de il. fltah m eskisi kadar iyi de il. fiu s ralarda ifltah m epey kötü Art k hiç ifltah m yok. 19. Son zamanlarda pek fazla kilo kaybetti im söylenemez. Son zamanlarda istemedi im halde üç kilodan fazla kaybettim. Son zamanlarda istemedi im halde befl kilodan fazla kaybettim. Son zamanlarda istemedi im halde yedi kilo verdim. 20. Sa l m beni pek endiflelendirmiyor. Son zamanlarda a r, s z, mide bozuklu u, kab zl k gibi sorunlar m var. A r, s z gibi s k nt lar m beni epey endiflelendirdi i için baflka fleyleri düflünmek zor geliyor. Bu tür s k nt lar beni öyle endiflelendiriyor ki, art k baflka hiçbir fley düflünemiyorum. 21. Son zamanlarda cinsel yaflant mda dikkatimi çeken bir fley yok. Eskisine oranla cinsel konularla daha az ilgileniyorum. fiu s ralarda cinsellikle pek ilgili de ilim. Art k, cinsellikle bir ilgim kalmad. 247 De erlendirme: puan: Hafif- orta düzeyde depresyon, puan: Orta-ciddi düzeyde depresyon ve puan: Ciddi düzeyde depresyon olarak kabul edilmektedir.

253 PS KO-SOSYAL SORUNLAR DEPRESYONUN YOL AÇTI I SONUÇLAR Tedavi edilmemifl depresyon, hastan n ac çekmesine neden olur. 1 Depresyon, sadece ciddi ac çekmeye yol açmaz, ayn zamanda hastan n yaflama iste ini, yaflam kalitesini ve yaflam n anlam n etkiler, kanser tedavisine uyumu azalt r, intihara neden olur, hastanede kal fl süresini uzat r ve mortalite art fl na neden olur. 5,3,33, hasta üzerinde uzunlamas na (sekiz y l) yap lan bir araflt rmada, kanser ve depresyon birlikteli inde ölüm riskinin art saptanm flt r. 39 Kanser hastal n n seyri ile depresyon aras ndaki iliflkiye bak lan araflt rmalarda ise, farkl sonuçlar elde edilmifltir. Baz araflt rmalarda depresyon ile kanserin seyri aras nda iliflki oldu u söylenirken, 9,40 baz araflt rmalarda böyle bir iliflki gösterilememifltir. 41 Depresyon, yine bireyin hastal kla bafl etme kapasitesini azalt r, sosyal ve ifl performans n etkiler. Tedavi edilmeyen depresyonun, kanser ve di er t bbi hastal klarda hastalar n fiziksel bak m n olumsuz olarak etkiledi ini gösteren kan tlar da vard r. Genel kliniklerde, deprese hastalara önerilen t bbi tedavilere uyumsuzlu un, deprese olmayan hastalara göre üç kat daha fazla oldu u belirlenmifltir. Bu nedenle kanser hastalar nda depresyonun uygun tedavisi kritik önem tafl maktad r. 33,4 248 YÖNET M Kanser hastalar nda depresif bozuklu un belirlenmesi, tan s ve tedavisi için kendine özgü yollar olmasna ra men, di er hasta gruplar nda majör depresyonla ilgili kan tlar n ve önerilerin ço unun kanser hastalar için de uygulanabilece i ifade edilmektedir. 33 Kan t I-II düzeyinde (Tablo 3 te kan t düzeyleri yer almaktad r) depresyon tedavisinde, ilaç kullan m ve psikoterapötik müdahalelerin entegre edilmesi gerekti i ve psikoterapinin depresyon tedavisinin önemli bir parças olarak düflünülmesi gerekti i saptanm flt r. 4 Baz iyi dizayn edilmifl araflt rmalarda, fliddetli ve kronik depresyonun tedavisinde, ilaç tedavisi ve psikoterapinin kombinasyonunun bunlar n tek bafl na uygulanmas ndan daha etkili oldu u saptanm flt r. 33 Orta ve yüksek düzeyde depresyon, ruh sa l profesyoneline yönlendirilmeli; hafif düzeydeki depresyon ise, onkoloji ekibi taraf ndan takip edilmelidir. 25 Kanser hastalar için antidepresan ilaç yazmak spesifik bilgi, deneyim ve dikkat gerektirmektedir. Bu nedenle antidepresan ilaçlar n psikiyatristler taraf ndan yaz lmas gerekti i, onkologlar n antidepresan ilaç yazmamalar gerekti i ifade edilmektedir. 3 Afla da kanser hastalar nda depresyon tedavisi ile ilgili yaklafl m biçimleri yer almaktad r. Farmakolojik Yaklafl mlar Öncelikli olarak hastalar depresyona yol açan faktörler aç s ndan de erlendirilmelidir. Depresyona neden olan ajan/lar kesildi inde ya da azalt ld nda depresif semptomlar hafifleyebilir (Düzey III-2). Ayr ca depresyona yol açan ajanlar kullanan hastalarda, depresyona karfl profilaktik tedavi verilmesinin yararl oldu una dair baz kan tlar vard r. 26 Musselman 28 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, nterferon-alfa alan malign melanomal hastalara profilaktik olarak paroksetin verildi inde, plaseboya göre depresyon prevalans n n önemli oranda düfltü ü saptanm flt r. Depresyona neden olan ajan n/lar n kesilmesi mümkün olmayan durumlarda, antidepresan tedavisi gerekebilir. Kanser hastal dahil olmak üzere t bbi hastal olan hastalarda, antidepresan ilaçlar n yarar konusunda kan t kesindir (Düzey I). Antidepresan tedavisinin kabul edilemez yan etkileri oldu unu araflt rmalar desteklememektedir. Ço u hastada ciddi yan etkiler ortaya ç kmamaktad r (Düzey IV). Düflük doz bafllayarak ve giderek doz art rarak yan etkilerin minimum düzeye indirilmesi olas d r. 4

254 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Tablo 3. Kan tlar n düzeyleri kan tlar n hiyerarflisine göre puanland rma sistemi Kan t n Düzeyinin De erlendirilmesi I. Düzey II. Düzey III-1 Düzey III-2. Düzey III-3 Düzey IV. Düzey V. Düzey Kan t n Kayna Tüm ilgili randomize klinik çal flmalar de erlendirmeye alan sistematik gözden geçirmeler veya meta-analizler veya randomize klinik çal flmalar n sistematik olarak de erlendirilmesi ile gelifltirilmifl olan klinik uygulama k lavuzlar En az bir tane iyi tasarlanm fl randomize klinik çal flmadan elde edilen kan t Randomizasyonun yap lmad iyi tasarlanm fl kontrollü çal flmalardan elde edilen kan tlar Deneysel olmayan çal flmalardan (Örne in, olgu-kontrollü ve kohort çal flmalar ) elde edilen kan tlar Tan mlay c veya kalitatif çal flmalardan elde edilen kan tlar Tek bir tan mlay c veya kalitatif çal flmadan elde edilen kan tlar Otoritenin ve/veya uzman komitelerinin görüfllerini yans tan kan tlar Not: Kan tlar n de eri, düzey s ras artt kça azalmaktad r. (National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW, 2003.) Herhangi bir antidepresan n di erine üstün oldu una dair kan t yoktur (Düzey I). Ancak, ilaç seçiminde hastan n durumuna göre, birçok faktör dikkate al nmal d r. Örne in, antidepresan ilaç tedavisi alan hastalarda terapötik etkiye ulaflmak için 2-8 hafta beklemek gerekmektedir. Bir hastan n t bbi durumu 2-8 hafta beklemek için uygun de ilse, bu hastalar için psikostimülanlar en iyi seçim olabilir. leri evre kanser hastalar, düflük doz psikostimülanlarla tedavi edildiklerinde, deprese duygudurum, ifltah ve iyi olmada baz düzelmeler olur. Psikostimülanlar, genellikle iyi tolere edilirler ve terminal dönem hastalarda etkilerinin h zl bafllamas kullan m avantajlar ndan biridir. Bu ilaçlar n uzun süreli kullan m, tolerans ve ba ml l a yol açar. 4 Yine e er hastan n geçmiflte kulland ve yararland Trisiklik, SSRI (Seçici Serotonin Gerial m nhibitörleri), SNRI (Seçici Noradrenerjik Gerial m nhibitörleri) grubundan bir antidepresan varsa, yine ayn ilaç tercih edilmelidir. lk kez antidepresan verilecek hastalarda ise, birinci derece akrabalar n baflar l bir flekilde tedavi eden bir antidepresan varsa, bu hastaya ilk seçenek olarak bu ilaç verilmelidir. E er hastalarda, halüsinasyon, sanr ve dezorganize düflünme gibi psikotik özellikler varsa, bu hastalar hem antidepresan hem de antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmelidir. Yeni grup antipsikotik (atipik antipsikotikler) ilaçlarla daha az deneyim olmas na ra men, Risperidon Olanzapin, Ketiapin, Ziprasidon gibi ilaçlar düflük dozlarda verilebilir. Olanzapin, kaflektik hastalarda, ifltah art rabilir. Klasik antipsikotiklerden de Haloperidol, Trifluoperazin ya da Flufenazin gibi yüksek potansl antipsikotikler tercih edilebilir Somatik Yaklafl mlar: Elektro Konvülsif Tedavi (EKT) EKT, depresyonu olan hastalarda güvenilir ve etkili bir alternatif tedavi yöntemidir. (Düzey I). 4 EKT, tedaviye dirençli, psikotik ya da intihar düflüncesi olan ve yeme içmeyi reddeden hastalar için uygulanabilir. 5 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Mevcut kan tlar, psikososyal giriflimlerin yararl oldu unu göstermektedir. 42 Depresyon tedavisinde, relaksasyon e itiminin, yönlendirilmifl imgelemenin (guided imagery), psikoe itimin, problem çözmenin, destekleyici ve biliflsel davran flç terapinin etkili oldu u saptanm flt r. 4

255 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Psikoe itimsel giriflimle ilgili gözden geçirilen 48 araflt rmada, 25 psikoe itimsel müdahalelerin depresyonu azaltmada etkili oldu u saptanm flt r. Bununla birlikte, bu çal flmalarla karfl laflt rma grubunun olmamas ndan dolay, herhangi bir spesifik müdahale tipinin di erlerinden daha üstün oldu u söylenememektedir. E er yöntemi daha güçlü araflt rmalar yap l rsa, depresyon için psikoe itimsel giriflimlerin etkinli i konusunda daha kesin sonuçlara var labilir 25. Kanser hastalar nda depresyon tedavisinde en yayg n kullan lan yöntemlerden biri de psikoterapidir. Psikoterapi ile ilgili araflt rmalarda baz metodolojik sorunlar n oldu u ve psikoterapinin, psiko-onkoloji alan nda yeterli e itimi olmayan kifliler taraf ndan uyguland ifade edilmektedir. Bu nedenle depresyon tedavisinde psikoterapinin etkisini kesin olarak söyleyebilmek için yöntemi daha güçlü araflt rmalara gereksinim vard r. 3 Sheard ve Maguire nin araflt rma ile yapt klar meta analizde, grup terapilerinin, bireysel terapilerle eflit etkiye sahip oldu u saptanm flt r. Grup terapisi daha ucuzdur. Ancak araflt rmalar Kuzey Amerika da yap lm flt r. Farkl kültürlerdeki durumun nas l oldu unu anlamak için araflt rmalar n tekrarlanmas gerekir. Yine ayn meta analizde daha deneyimli ve e itimli terapistler taraf ndan verilen yo un fakat k sa müdahalelerin, psikoloji alan nda daha az e itimli kifliler taraf ndan verilen ve daha uzun olan müdahalelerden daha etkili oldu u saptanm flt r. 250 Alternatif ve Tamamlay c Tedavi Yaklafl mlar Kanser hastalar nda depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay c tedavi kullan m ile ilgili tan mlay c araflt rmalar oldu u halde, kontrollü çal flmaya rastlanmam flt r. Bu nedenle depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay c tedavi kullan m n n etkinli ini anlamak için randomize kontrollü araflt rmalar n yap lmas gerekmektedir. 42 Aromaterapinin depresyonu azaltmak için kullan labilecek yararl bir tamamlay c tedavi olabilece ini gösteren bir çal flmaya rastlanm flt r (Etkinlik: C, Emniyet: A). 44 SONUÇ Kanser hastalar n n art k depresif semptomlar tolere etmeye çal flmamalar ve uygun tedavi almalar n n önemi giderek artmaktad r. Deprese kanser hastalar nda, tedaviyi engelleyen en önemli neden, sa l k personelinin kanser hastalar için depresyonun normal oldu u gibi yanl fl bir anlay fla sahip olmas d r. Her hasta depresyonunun belirlenmesini ve tedavi edilmesini istemezken, zaten sa l k personeli de depresyonu belirleyememektedirler. 3 Passik ve ark. 45 onkologlar n depresyonun semptomlar n çok nadir olarak belirleyebildiklerini ve deprese hastalar nadiren psikiyatriste yönlerdirdiklerini saptam fllard r. Bu durum; kültür, hastan n kiflili i, daha önceki kanser deneyimi, bafl etme tarzlar ve cinsiyet gibi çeflitli faktörlerle aç klanabilir. 3 Sonuç olarak, deprese kanser hastalar, yeterince tedavi alamamaktad r. 46 Art k deprese hastalarda kan ta dayal tedavi ve bak m kaç n lmazd r. 3 Kanser hastalar nda depresyon tan m, s kl, de erlendirme, tan ve tedavisi konusunda yap lan araflt rmalara dayanarak afla daki sonuçlar söylenebilir. 6,35 1. Depresyonun tan m ve görülme s kl Depresyon prevalans yüksek (%25-50) oldu u halde, kullan lan tan ma göre oran de iflmektedir. Ço u çal flmada depresyonun aç k tan m verilmemifltir. 2. Etiyoloji Kanser hastalar nda depresyon etiyolojisi çok iyi anlafl lamam flt r. Depresyon ve yorgunluk aras nda yüksek bir iliflki oldu u bilinmesine ra men, iliflkinin do as aç k de ildir. Daha fazla araflt rma gerekmektedir.

256 PS KO-SOSYAL SORUNLAR Depresyon ve di er kanser tedavisi ile ilgili yan etkiler aras nda bir iliflki oldu unu gösteren araflt rma dökümanlar s n rl d r, fakat sonuçlar tutarl d r. Depresyon ve di er yan etkilerin tedaviyi ne kadar etkiledi ini inceleyen daha çok araflt rma yap lmal d r. Anksiyete ve depresyon aras nda iliflkinin yüksek oldu u bilinmektedir. Fakat, çok az müdahale çal flmas nda bu iki rahats zl k birlikte ele al nm flt r. 3. Ölçme ve de erlendirme Araflt rmac lar aras nda, kanser hastalar nda depresyonu tan mlama ve ölçme konusunda henüz ortak bir görüfle ulafl lamam flt r. Çocuk, adölesan ya da yafll hastalar için geçerli ve güvenilir ölçme araçlar yeterli de ildir. Farkl rk ve etnik gruplardaki sonuçlar da tutarl de ildir. Araflt rmalarda, ölçme araçlar n n duyarl l her zaman aç k olarak ifade edilmemifltir Klinik uygulamada depresif semptomlar de erlendirmek için tarama testlerini kullanmay destekleyen yeterli kan t vard r. 4. Tedavi A r ve di er semptomlar n tedavisi, antidepresan tedaviye bafllamadan önce yap lmal d r. Antidepresan ilaçlar, kanser hastalar nda orta ve fliddetli düzeydeki depresyonu tedavi etmek için kullan lmal d r. Bununla birlikte, bir ilac n di erine üstünlü ü kan tlanamam flt r. Bir antidepresan n seçimi, ilac n yan etki profiline, mevcut di er tedavilerle etkileflme olas l na, daha önceki tedaviye yan t na ve hasta tercihine göre yap lmal d r. Majör depresyon tan s alan kanser hastalar na, psikososyal yaklafl m ve ilaç tedavisini içeren kombine bir tedavi uygulanmal d r. Depresyon tan s kesin konamad nda, hastal k ciddi oldu unda, tedaviye yan t al namad nda ya da tedavi seçimini etkileyen di er karmafl k faktörlerin varl nda, hasta ruh sa l profesyoneline yönlendirilmelidir. Psikososyal müdahaleler (bireysel ya da grup odakl dan flmanl k, psikoterapi ya da destekleyici terapiler) depresif semptomlar azaltmada orta düzeyde etkilidir. Müdahale araflt rmalar nda aile ya da arkadafllar n dahil edilmesinin depresyon üzerine etkisi konusunda kan tlar s n rl d r. Egzersiz, kanser hastalar nda depresif semptomlar azaltmada yararl d r. Ancak bu konuda yap lan araflt rma say s s n rl d r. Kanser hastalar nda depresif semptomlar azaltmada, tamamlay c ve alternatif tedavilerle ilgili kan tlar s n rl d r. Bu konuda randomize kontrollü klinik araflt rmalara gereksinim vard r. Çocuk, adölesan ve yafll lar, (çal flmalar n ço u, yafl aras ndaki grupta yap lm flt r) farkl rk, etnik ve hasta grubunda (ço u araflt rmalar yafl aras nda meme kanseri olan yetiflkin kad nlar üzerinde) depresyon tan ve tedavisi konusundaki kan tlar s n rl d r. 251 KAYNAKLAR 1. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of the National Institute Monographs.32:57-71, Weissman MM, Bland R, Joyce PR, et al. Sex differences in rates of depression. Cross-national perspectives. J Affect Disord, 29:77-84, Pasquini M, Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3:2, 2007: doi: / Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW, 2003.

257 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 5. Schwartz L, Lander M, Chochinov HM. Current management of depression in cancer patients. Oncology, 16(8): , Rodin G, Katz M, Llyod N, et al. The management of depression in cancer patients: A Clinical Practice Guideline. 2006: (Eriflim tarihi: 31 A ustos 2007). 7. Grassi L, Rosti G. Psychiatric and psychosocial concomitants of abnormal illness behavior in patients with cancer. Psychother Psychosom, 65: , Sharpe M, Strong V, Allen K, et al. Major depression in outpatients attending a regional cancer centre: screening and unmet treatment needs. Br J Cancer, 90(2):314-20, Prieto Jm, Atala J, Blanch J, et al. Role of depression as a predictor of mortality among cancer patients after stem-cell transplantation. J Clin Oncol, 23: , Ell K, Sanchez K, Vourlekis B, et al. Depression, correlates of depression, and receipt of depression care among low-income women with breast or gynecologic cancer. J Clin Oncol, 23: , Burgess C, Cornelius V, Love S, et al. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ 330: , Davies ADM, Davies C, Delpo MC. Depression and anxiety in patients undergoing diagnostic investigations for head and neck cancers. Br J Psychiatry, 149:491-3, Fras I, Litin EM, Pearson JS. Comparision of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasm. Am J Psychiatry, 123: , Joffe RT, Rubinow DR, Denicoff KD, et al. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiatry, 8:241-5, Sneeuw KCA, Aaronson NK, van Wouwe MCC, et al. Prevalence and screening of psychiatric disorder in patients with early stage breast cancer. Qual Life Res, 2:50-51, 1993 (abstr.). 16. Sachs G, Rasoul-Rockenschaub S, Aschauer H, et al. Lytic effector cell activity and major depressive disorder in patients with breast cancer: a prospective study. J Neuroimmunol, 59:83-9, Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome. Eur Respir J, 11:173-8, Montazeri A, Milroy R, Hole D. Anxiety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: findings from a population in Glasgow, Scotland. J Epidemiol Community Health, 52:203-4, Koenig R, Levin S, Brennan MJ. The emotional status of cancer patients as measured by a psychological test. J Chronic Dis, 20:923-30, Evans DL, McCartney CF, Nemeroff CB, et al. Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry, 143:447-51, Golden RN, McCartney CF, Haggerty JJ, et al. The detection of depression by patient self-report in women with gynecologic cancer. Int J Psychiatry Med, 21:17-27, Aass N, Fossa SD, Dahl AA, et al. Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. Eur J Cancer, 33: , Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas I: Retrospective study. BMJ, 295:953-4, Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas II: Prospective study. BMJ, 295:955-7, Barsevick AM, Sweeney C, Haney E et al. A Systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. ONF, 29(1):73-86, Winell J, Roth AJ. Depression in cancer patients. Oncology, 18(12): , Spiegel K, Kalb R, Pastemak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neurol, 13: , Musselman DL, Miller AH, Porter MR, et al. Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer patients with depression: Preliminary findings. Am J Psychiatry, 158: , Matsuoka Y, Yamawaki S, Inagaki M, et al. A Volumetric study of amygdala in cancer survivors with intrusive recollections. Biol Psychiatry, 54: , Yoshikawa E, Matsuoka Y, Yamasue H, et al. Prefrontal cortex and amygdala volume in first minor or major depressive episode after cancer diagnosis. Biol Psychiatry, 59(8):707-12, Inagaki M, Yoshikawa E, Kobayakawa M, et al. Regional cerebral glucose metabolism in patients with secondary depressive episodes after fatal pancreatic cancer diagnosis. J Affect Disord, 99(1-3):231-6, 2007.

258 PS KO-SOSYAL SORUNLAR 32. Kumano H, Ida I, Oshima A, et al. Brain metabolic changes associated with predispotion to onset of major depressive disorder and adjustment disorder in cancer patients. A preliminary PET study. J Psychiatr Res, 41(7):591-9, Rodin G, Lloyd N, Katz M, et al. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 15: , Köro lu E (Çev. ed.). Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, 4. bs, Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1994, ss: Measuring Oncology Nursing Sensitive Patient Outcomes: Evidence Based Summary: Outcome:Depression ( (Eriflim tarihi: 31 A ustos 2007) 36. Özgüven Devrimci, H. bn-i Sina Hastanesi T bbi Onkoloji Klini i nde Yatarak Tedavi Gören Kanser Hastalar ve Yak nlar nda Psikiyatrik Morbidite T.C. Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Uzmanl k Tezi, Ankara, Ifl k S ve Hisli fiahin, N. (Ed). Biliflsel-Davran flç Terapilerde De erlendirme: S k Kullan lan Ölçekler, Türk Psikologlar Derne i Yay nlar, Ankara, 1997, ss: Akechi T, Onishi J, Morita T, et al. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients( Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No: CD DOI: / CD Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all cause mortality in adults with cancer and differential effects by cancer site. Gen Hosp Psychiatry, 28(5): , Faller H, Bülzebruck H, Drings P, et al. Coping, distress and survival among patients with lung cancer. Arch Gen Psychiatry, 56: , Spiegel D, Giese-Davis J. Depression and cancer: mechanisms and disease progression. Biol Psychiatry, 54: , Carr D, Goudas L, Lawrence D et al. Management of cancer symptoms: Pain, depression, and Fatigue. Evidence report/technology Assessment No: 61( Prepared by New England Medical Center Evidence-based Practice center under Contract No: ). AHRQ Publication No: 02-e032. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. British Journal of Cancer 80(11): , Topuz E. Kanserde Alternatif ve Tamamlay c T p( Bilimsel Yaklafl m).4.bs., stanbul, letiflim Yay nlar, 2007, ss: Passik SD, Dugan W, McDonald MV, et al. Oncologist s recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol, 16: , Symptom management in cancer: paini depression, and fatigue, NIH Consens State SCI Statements, 19( 4):1-29, 2002.

259 254

260 HASTA VE A LE E T M ONKOLOJ DE HASTA VE A LEN N E T M Yard. Doç. Dr. Hülya KAYA stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Hemflirelik Ö retimi Anabilim Dal, STANBUL G R fi Sa l k ve hastal k, yaflama çabas n n iki biçiminden baflka fley de ildir. A. Comte-Sponville Son y llarda sa l kla ilgili konularda gerek bilimsel gerek teknolojik geliflmeler bafl döndürücü h zla artmaktad r. Bu geliflmeler, sa l k bak m sistemine yans yarak sa l k bak m sisteminin yap s n de ifltirmekte, hastalar n hastanede kal fl süresini k saltmakta, yaflam süresini uzatarak kronik hastal klarla birlikte nitelikli yaflam n sürdürülmesi sorununu gündeme getirmektedir. Bu sorunun çözümünde ise hasta birey ve ailesinin, yak nlar n n sa l k e itimi temel ö edir. 1 Kronik hastal klardan biri olan kanser, dünyada ve ülkemizde önemli bir sa l k sorunu olarak bilinen ölüm nedenlerinin aras nda ikinci s rada yer almakta, geliflmifl ülkelerdeki ölümlerin %22.32 ünden sorumlu tutulmakta 1,2, Türkiye de ise yüz binde oran nda görülmekte, bildirilmeyen vakalar düflünüldü ünde daha yüksek bir oranda oldu u tahmin edilmektedir. 3 Kanserin ne kadar ciddi bir sa l k sorunu oldu unu gösteren bu rakamlar n yan s ra Dünya Sa l k Örgütü, dünyada kronik hastal klar n tüm hastal klar içinde yaklafl k %80 ini oluflturdu unu ve bu hastalar n %50 sinden daha az n n önerilen tedaviyi izledi ini belirtmektedir. 4 Bu çarp c rakamlar ve kanserin kronik bir hastal k oldu u dikkate al nd nda hasta, ailesi ve yak nlar n n kanserli bireylerin bak m n n güvenli flekilde yönetilmesiyle ilgili e itim gereksinimleri oldu u aç kt r. Tüm bunlar profesyonel hemflirenin, onkoloji hemfliresinin hasta e itimi rolünün önemini aç kça ortaya koymaktad r. Sa l k bak m hizmetlerindeki reformlar, hemflirelerin de iflen rolleri, bilimsel ve teknolojik ilerlemeler, etik ve yasal konular, hemflirelik felsefesi onkoloji hemfliresini ve ifllevlerini etkilemektedir. 5,6 Onkoloji hemflirelerinin e itimle ilgili rol ve ifllevleri, sorumluluklar ilgili ulusal ve uluslar aras yönetmelik ve standartlarda belirtilmektedir. Bu alanda öncü olan Amerika Birleflik Devletlerinde Onkoloji Hemflireli i Derne i (ONS) ve Amerikan Hemflireler Birli i nin (ANA) standartlar nda onkoloji hemfliresinin hasta ve ailesinin kanserle ilgili e itiminden sorumlu oldu u belirtilmektedir. 1,7,8 Türkiye de ise 2007 y l nda hemflirelik yasas nda yap lan de ifliklikler do rultusunda haz rlanan hemflirelik hizmetleri yönetmelik tasla incelendi inde kemoterapi haz rlama merkezinde çal flan hemflirelerin görev, yetki ve sorumluluklar aras nda hasta e itimine yer verildi i görülmektedir. 9 Kanserin kronik bir hastal k oldu u dikkate al nd nda, yaln zca hastan n de il ailesi, yak nlar, evde bak m verenlerin de e itim gereksinimleri oldu u aç kt r. Bu gereksinimler do rultusunda hasta, ailesi ve yak nlar na verilecek e itimin amac ; Tan n n oluflturdu u krizle bafla ç kmas n, Hastal kla ilgili yeterli bilgiye sahip olmas n, Öz bak mla ilgili bilgi, beceri ve tutumlar kazanarak hastal n yönetimine etkin biçimde kat lmas n sa lamak, Hastal kla yaflamay ö renmesini desteklemek olarak özetlenebilir. 1,4,10 255

261 HASTA VE A LE E T M 256 Ayr ca, literatürde bu e itimin sa l k profesyonellerinin duygusal y pranmalar nda ve gerilimlerinde azalma, profesyonel doyumlar nda artma, sa l k bak m maliyetini azaltma gibi kazan mlar n n da oldu u önemle vurgulanmaktad r. 10,11 Bu kazan mlar na karfl n, ilgili literatür incelendi inde hasta e itiminde baz sorunlar yafland, birçok uluslararas ve ulusal kuruluflun kanserli hasta e itiminin önemine dikkat çekmesine ra men e itimin istenen düzeyde gerçeklefltirilemedi i görülmektedir. Jans ve ark. (1991) kendi kendine meme muayenesi ile ilgili 33 çal flmay incelemifl, kad nlar n %90 n n bilgi sahibi oldu u halde yaln zca %25 35 nin kendi kendine meme muayenesi yapt n bulmufl ve bunu bilgi sahibi olman n e itimde hedeflenen davran fl kazanmak için yeterli olmad n gösteren çarp c bir sonuç olarak ifade etmifltir. 4 Bir baflka çal flmada ise kanserli hastaya evde bak m veren ailelerin öncelikli olarak semptomlar n nedenleri ve olas semptomlar, tedavinin yan etkilerine iliflkin 25 konu hakk nda e itim gereksinimi oldu u belirlenmifltir. 4 Aslan ve arkadafllar kemoterapi alan hastalara yapm fl olduklar e itimin hastan n semptomlar n s kl n ve fliddetini azaltt n tespit etmifl ve hasta e itiminin önemini vurgulam flt r. 2 Ayr ca, çal flmalarda tan konduktan sonra hastalar kadar efllerinin de stresli ve hastal k hakk nda çok az bilgiye sahip oldu u tespit edilmifl, bu nedenle e itim gereksinimlerinin karfl lanmas n n önemi vurgulanm flt r. 2,4 Literatürde hasta e itimine iliflkin çal flmalarda s kl kla hasta görüfllerinin ele al nd, hemflirelerin görüfllerinin ise s n rl say da oldu u görülmektedir. 8,12,13 Honan ve arkadafllar, hemflirelerin hasta e itimine iliflkin düflüncelerini inceledi inde, hemflirelerin hasta e itiminin önemli oldu una inand klar n ancak, hemflirelik ifllevleri aras nda hasta e itimine öncelik veremediklerini, Kruger, hemflirelerin hasta e itimini öncelikli sorumlulu u olarak görmelerine ra men kendilerini bu konuda donan ml hissetmediklerini saptam fl, Close, hemflirelerin sistematik biçimde hasta e itimini planlamad klar n ileri sürerek, hemflirelerin mesleki e itimleri s ras nda hasta e itimi konusunda yeterince haz rlanmad klar n vurgulam flt r. 8 Redman, hasta e itiminde son y llarda ilerleme olmas na ra men etkili hasta e itiminin gerçekleflmesi için kurumsal iflleyiflin, deste in yetersiz oldu unu ileri sürerek hasta e itiminde kurumsal sorumlulu un önemini vurgulamaktad r. 4 Bu aç klamalardan da anlafl ld gibi, e itim ve sa l k bak m n bir araya getiren hasta ve aile e itimi çok boyutlu ve karmafl k bir yap ya sahip olan insana odaklanm fl olup, ilgili etkinlikler bu konuda yeterli e ulaflm fl profesyoneller taraf ndan e itim süreci do rultusunda gerçeklefltirilmelidir. Bu yaklafl mla ele al nd nda, e itim; bireyin gereksinimlerini karfl layacak, sorunlar na çözüm üretecek bilgi, beceri, tutumlar n kazan lmas süreci, hasta e itimi; hasta ve ailesinin akut/kronik sa l k sorunlar yla bafla ç kmas n destekleyen bir yaklafl m olarak tan mlanabilir. Hasta e itimi onkoloji hastas aç s ndan ele al nd nda, kronik hastal olan bireyin hastal n n s n rlar içinde potansiyeli do rultusunda fonksiyonlar n ve ba ms zl n en üst düzeyde tutup hastal kla mücadele ederek yaflam n anlaml, nitelikli, etkin ve verimli flekilde sürdürmesi amac yla hasta, aile ve yak nlar n n gerekli bilgi, beceri ve tutumlar kazanmas süreci olarak aç klanabilir. 5,14,15,16 HASTA VE A LE E T M SÜREC Bilimsel yaklafl m bir baflka deyiflle, sorun çözme sürecini yans tan hasta e itimi, do al olarak hemflirelik süreciyle bütünleflmektedir. Bu süreç ö renme gereksinimlerinin belirlenmesi amac yla veri toplama, tan koyma, planlama, uygulama, de erlendirme ve kaydetme aflamalar ndan oluflmaktad r. Her aflama di erleriyle etkileflim içindedir. Hemflire bu süreçte e itimci rolü kapsam nda dan flman ve kaynak kifli olma sorumlulu unu üstlenmifltir. E itimde istenen amaca ulaflmak için hemflirenin sürecin her aflamas n bilinçli çabalarla yerine getirmesi gerekmektedir. 5,17,18

262 HASTA VE A LE E T M Veri Toplama: E itim sürecinin ilk aflamas olan veri toplamada veriler hastadan, ailesinden, t bbi kay tlardan, hemflirelik kay tlar ndan, literatürden toplan r. Bilindi i gibi kanserli hastan n yaflam aktivitelerini yerine getirmesinde, hastal kla mücadele etmesinde aile deste i gereklidir. Bu nedenle kanserli hastan n e itiminde ailesi ve yak nlar önem kazanmaktad r. Bu aflamada; Hasta ve ailenin ö renme iste ine/motivasyonuna, Hastan n hastal a adaptasyon sürecinin hangi aflamas nda oldu una (Tablo 1), Hasta ve ailenin biliflsel, devimsel, duyuflsal geliflim düzeyine, Hasta ve ailenin hastal kla ilgili deneyimlerine, Hasta ve ailenin yanl fl ö renmelerine, E itimi etkileyecek sosyokültürel etkenlere, Hasta ve ailenin ö renme stillerine, E itim için gerekli kaynak ya da kurulufllara iliflkin veriler toplan r. 5,14,15 Toplanan bu veriler organize edilerek analiz ve sentez edilir, e itimle ilgili hemflirelik tan s konur. Hemflirelik Tan s : E itim gereksinimi ile ilgili hemflirelik tan s Bilgi Eksikli i olarak ifade edilmektedir. Bilgi Eksikli i; sa l n iyilefltirilmesi, sürdürülmesi ve gelifltirilmesi için gerekli olan biliflsel, duyuflsal, devimsel ö renme alan n kapsayan bilgi, beceri, tutum eksikli i olarak tan mlan r. 16 Kanserli hastada tan koyarken hastan n potansiyeli do rultusunda fonksiyonlar n, ba ms zl n en üst düzeyde tutup hastal kla mücadele ederek yaflam n nitelikli flekilde sürdürmesi için gerekli olan biliflsel, duyuflsal, devimsel ö renme alan n kapsayan bilgi, beceri, tutum eksikli i saptan r. 1,4 Planlama: Planlama hasta ve ailenin e itimi için konulan hemflirelik tan s do rultusunda e itimde nelerin, hangi s ra ile nas l, ne zaman yap laca na, nas l de erlendirilece ine karar verme aflamas d r. Plan, toplanan veriler ve konulan e itim tan s dikkate al narak s ras yla afla daki ad mlar at larak oluflturulur. Bunlar; Ö renme hedeflerinin belirlenmesi, E itim gereksinimlerinin önceliklerinin belirlenmesi, Konunun/ çeri in belirlenmesi, E itim için uygun zaman ve sürenin belirlenmesi, Ö retim yöntemlerinin (Tablo 2), araç-gereçlerinin belirlenmesi, De erlendirme yöntemlerinin belirlenmesi, E itimde iflbirli i yap lacak kifli ya da kurulufllar n belirlenmesidir. 18, Planlan n yaz l hale getirilmesi, esnek ve güncel biçimde haz rlanmas, planlama aflamas na hasta ve ailenin kat lmas plan n ifllerli i aç s ndan çok önemlidir. Uygulama: Uygulama aflamas plan n belirlenen do rultuda gerçeklefltirilmesidir. Bu aflamada ö retme-ö renme ve yetiflkin e itimi ilkeleri önem kazanmaktad r. Bunlar; Hasta ve ailenin fiziksel rahat n sa lama, Gürültüsüz ve sessiz bir ortam sa lama, Ö renme amaçlar n paylaflarak amaç birli ini sa lama, Hasta ve aileye duygu ve düflüncelerini ifade etme f rsat verme, Hasta ve aileyi e itime aktif biçimde katma, Hasta ve aileyi ö rendi ini günlük yaflama geçirmesi konusunda destekleme,

263 HASTA VE A LE E T M stenen davran fl de iflikli ini yaflama geçirmesi için zaman tan ma, çeri i aç k, anlafl l r dille sunma, materyallerle destekleme, Her bir e itim oturumunda tek bir konuyu ele alma, E itim süresini k sa tutma, Hasta ve ailenin soru sormas na f rsat verme, Hasta ve ailenin yeni becerileri uygulamas na f rsat vererek olumlu ve yap c geribildirim verme, E itimle ilgili geliflmeleri kaydetme olarak özetlenebilir. 14,19,20 De erlendirme: Profesyonel hemflirelik uygulamalar, hemflirenin verdi i e itimi sorgulay p de erlendirmesini gerektirir. De erlendirme hasta e itiminin ayr lmaz bir parças d r, sürecin son aflamas olarak ele al nmamal d r. E itim sürecinin bafllang c ndan son aflamas na kadar sürekli ve sistematik biçimde gerçeklefltirilmelidir. De erlendirme olmadan do ru karar vermenin olanaks z oldu u unutulmamal d r. Bir baflka deyiflle de erlendirme, bilimsel bir yaklafl mla karar verme süreci olarak tan mlanabilir. E itim sürecinde yer alan ve birbirleriyle etkileflim içinde olan tüm ö elerin; program n, kurumun, hemflirenin, hasta ve ailesinin tek tek analiz edilerek de erlendirilmesi gerekmektedir. 5,18 De erlendirmede yaz l, sözlü ve performans (kontrol listeleri, dereceleme ölçekleri) testleri gibi ölçme ve de erlendirme araçlar ndan yararlan l r. Ancak, ölçme araçlar n n bilimsel bir yaklafl mla e itim bilimi ilkeleri temelinde ve iflbirli i içinde haz rlanmas sonuçlar n güvenilirli i aç s ndan önemlidir. 5, Dokümantasyon, Kaydetme: Hasta e itimi hemflirenin temel sorumluluklar aras nda yer ald ndan kaydedilmesi zorunludur. Ayr ca, sa l k bak m ekibi üyeleri aras ndaki etkileflimin temel ö esidir. E itim etkinlikleri ilgili standartlar, kurum politikalar ve hasta e itimi süreci do rultusunda do ru, eksiksiz, aç k, anlafl l r ve sürecin her aflamas n kapsayacak flekilde kaydedilmelidir. 5,14 Hasta e itimi disiplinleraras bir ekip çal flmas n gerektirmektedir. Ancak bu süreçte hemflire, hasta ve ailesiyle sürekli etkileflimde bulunmas nedeniyle anahtar konumdad r. Hemflirelik mesle i üyelerinin e itimci rollerinin bilincinde olarak sorumlulu unu üstlenmesi ve yaflama geçirmesi oldukça önemlidir. Onkoloji hemflirenin e itimci/hasta e itimi rolünü etkin bir flekilde yerine getirebilmesi için alan nda uzman olmas, etkin iletiflim kurma becerisine sahip olmas, empati kurabilmesi, stres ile bafla ç kabilmesi, e itim alan nda bilgi, beceri, deneyim sahibi olmas gerekmektedir. Kuflkusuz bu özelliklerin kazan lmas ve sürdürülmesinde, de iflim ve geliflmeler, kullan lacak kaynaklar n çoklu u dikkate al nd nda bireysel ve mesleki aç dan sürekli geliflim/yaflam boyu ö renme önemli bir mesleki sorumlulu udur. 1,21 Sonuç olarak, hasta e itimi etkinliklerinin ilgili e itim hizmetleri birimi yoluyla sürekli olarak gelifltirilmesi zorunludur. Bu amaçla sa l k hizmeti veren kurumlarda sa l k e itimi kapsam nda hasta e itimi gelifltirme merkezleri kurulmal d r. Bu merkezlerde e itim bilimciler, hemflire akademisyenler, hemflire uygulay c lar, yöneticiler, mesleki dernekler yer almal ifl birli i içinde ilgili politika ve düzenlemeleri oluflturmal d r.

264 HASTA VE A LE E T M Tablo 1. Hastal a adaptasyon/uyum sa lama süreci ve hasta e itimi Aflama Hasta Davran fl Hasta E itimi nkar/red Hasta hastal na ba l sorunlarla bafla ç kacak güçte de ildir. Bu nedenle: Benim birfleyim yok diyerek hastal,gerçe i reddeder. Hastal hakk nda konuflmak istemez, ilgisizdir. nsanlardan uzak durur. Aç k/net olmayan bilgileri dinlemez veya çarp t r. kna etme veya hastal n anlatma giriflimleri k zg nl a veya içe kapanmaya neden olabilir. Her türlü ifllemin uygulanmas nda, empatik yaklafl lmal, destek sa lanmal, gerekli aç klamalar dikkatle yap lmal d r. Hemflire, kendisiyle her konuda görüflebilece ini hastaya hissettirmelidir. Durum aileye aç klanmal d r. Hastaya onun sordu u veya mutlaka bilmesi gereken bilgiler verilmelidir. E itim o anda yap lanlarla ilgili olmal d r (tan, tedavi ifllemleri vb.). Öfke Hastan n öfkesini ve duygular n ifade etme gereksinimi vard r. Bu nedenle: Suçlay c ve flikayet edicidir. Öfkesini s kl kla hemflireye yöneltir. Neden ben? sorusuna yan t arar. Hastayla tart fl lmamal, ancak ilgiyle dinlenmelidir. E itim o anda yaflanan konularla ilgili olmal d r. Aile desteklenmeli, hastan n gösterdi i tepkilerin normal oldu u aç klanmal d r. Pazarl k Hasta hastal ndan kaynaklanan s n rlamalar hala kabul etmek istemez. Bu nedenle: Sa l n n düzelmesi durumunda daha dikkatli olaca na söz verir (Ör; Tanr yaflamama izin verirse a z ma bir yudum içki koymayaca m). E itim o andaki durumla ve yap lanlarla ilgili olmal d r. 259 Depresyon/ Çözülme Hasta yard ma gereksinimi oldu unun bilincine var r. Ö renmeye ve sorumluluk üstlenmeye yönelir. Bu nedenle: Duygular n aç kça ifade etmeye bafllar. Hastal n n baz de iflikliklere neden oldu unu anlayarak sorular sorar. Hastan n duygular n ifade etmesi desteklenmelidir. Gelecekte gerekli olacak bilgilerin paylafl lmas na bafllanmal d r. Planl e itim için uygun zaman belirlenmelidir. Kabul Hasta hastal kabul ederek onunla mücadele etmek ister. Ö renmeye kolay güdülenir. Bu nedenle; Durumunun farkl yönlerini kavrayarak, bilgi edinmeye çal fl r. Ba ms zl n kazanmaya yönelir. E itim gelece e yönelik bilgi ve becerilere odaklanmal d r. Var olan durumla ilgili ö retim sürdürülmelidir. Taburcu olaca dikkate al narak, aile de e itime dahil edilmelidir. Taflocak G. Hasta E itimi. FNHYO Yay n No.9, stanbul,.ü.bas m ve Yay nevi Müdürlü ü, 2007, ss

265 HASTA VE A LE E T M Tablo 2. Hasta e itiminde ö retim yöntemlerinde dikkat edilecek noktalar Düz Anlat m Bilgi paylafl m n sa lar. Hasta pasiftir. Büyük gruplar için etkilidir. Grubun homojenli i önemlidir. Simülasyon Spesifik becerilerin uygulanmas n sa lar. Hastan n anksiyetesini azalt r. Hastan n aktif kat l m destekler. Soru-cevap Hastan n ö renmesi izlenir. Hastan n kat l m n cesaretlendirir. Baz lar için streslidir. Bireysel E itim Formal ve informal yap da olabilir. Hastan n soru sormas n cesaretlendirir. Gösterip-Yapt rma Bir becerinin uzman taraf ndan uygulanmas ndan sonra hastan n uygulama yaparak ö renmesini sa lar. Hasta aktiftir. Grup E itimi Grup içi bilgi, deneyim ve duygu paylafl m n sa lar. Duyuflsal ö renmelerde etkilidir. 260 Tart flma (Bire-Bir ve Grup) Hasta aktiftir. Biliflsel ve duyuflsal ö renmelerde etkilidir. Rol Oynama Duyuflsal ve devimsel ö renmelerde yararl d r. Öz-güveni artt r r. Aktif kat l m sa lar. Akran E itimi Dikkatli planlanmas ve izlenmesi gerekir. Aktif kat l m cesaretlendirir. Farkl deneyimlerden yararlan l r. Örnek Olay Hasta aktiftir. Örnek olaylar n gerçek olmas önemlidir. KAYNAKLAR 1. Tasocak G, Onkoloji hemflireli inde hasta ve aile e itimine genel bak fl, Onkoloji Hemflireli i Sempozyumu-I, May s 21-23, Aslan Ö, Vural H, Kömürcü fi ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapi semptomlar na etkisi. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 10:1, 15-28, Kanser statistikleri. T.C. Sa l k Bakanl Kanserle Savafl Dairesi Baflkanl, Eriflim tarihi: Redmann BK. Patient Education. Philadelphia, Mosby Company, 1997, ss Taflocak G. Hasta E itimi. FNHYO Yay n No.9, stanbul,.ü.bas m ve Yay nevi Müdürlü ü, 2003, ss Carrol-Johnson R. The life cycle of the oncology nurse: do we know what we need to know?. Oncology Nursing Forum 33:6, 1047, Durna Z, ç hastal klar hemflireli i ve onkoloji, Onkoloji Hemflireli i Sempozyumu-I, May s 21-23, Tronico L, Byers J, Peach A. Nurses Attitudes towards patient and family education:implications for clinical nurse specialist, Clinical Nurse Specialist 11:2, 77-84, Hemflirelik Hizmetleri Yönetmelik Tasla. Eriflim tarihi Rizzo M, Migneco A, Mansueto P, et al. Thrapeutic patient education in oncology: pedagogical notions for women s health and prevention. European Journal of Cancer Care 9:1, 9-11, Boal E, Hodgson D, Banks-Howe G, et al. A culturel change in cancer education and training. European Journal of Cancer Care 9:1, 30-35, 2000.

266 HASTA VE A LE E T M 12. Esen A, Akyol A, Ergün Ffi. Klinik hemflirelerin e itici rollerinin etkinli i. IV.Ulusal Hemflirelik E itimi Sempozyumu Uluslararas Kat l ml, Eylül 10-12, Kay fl A. Hemflirelerin hasta e itimine verdikleri önem ve e itim verirken karfl laflt klar güçlüklerin saptanmas. I.Uluslararas &V.Ulusal Hemflirelik E itimi Kongresi, Eylül 19-22, Soine AL. Patient teaching, in Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. (ed): Medical Surgical Nursing. Philadelphia, Mosby Company, 2000, ss Canobbio MM. Handbook of Patient Teaching. Philadelphia, Mosby Company, 1996, ss Klopp A. Knowledge deficit patient teaching; health education, in Gulanik M, Kloop A, Galanes S, Gradishar D, Puzas MK. (ed): Nursing Care Plans. Philadelphia: Mosby Company, 1998, ss Potter AP, Perry AG. Fundementals of Nursing. Toronto, Mosby Company, 1985, ss Taflocak G, Kaya H. Aile e itimi. Hemflirelik Bülteni 11(43-44): , Demirel Ö. Ö retme Sanat. Ankara, Pegem Yay nc l k, 2004, ss Saban A. Ö renme-ö retme Süreci. Ankara, Nobel Yay n Da t m Ltd. fiirketi, Forum for applied cancer education an training. European Journal of Cancer Care, 9:4, ,

267 262

268 B FOSFONATLAR B FOSFONATLARIN UYGULANMASINDA HEMfi REN N ROL VE SORUMLULUKLARI Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA, 1 Hem. Asl KAYA 2 1 stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Hemflirelik Esaslar Anabilim Dal, STANBUL 2 Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi, STANBUL G R fi Bifosfonatlar, serum kalsiyumunu normallefltirme, kemik kanserlerine ba l komplikasyonlar n bafllamas n geciktirme ve insidans n azaltma gibi etkileri olan pirofosfat analoglar d r. Azot içeren bifosfonatlar ise kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Klinik öncesi çal flmalarda; üçüncü kuflak, nitrojen içerikli bifosfonat olan zoledronik asit; osteolisisin inhibisyonu ve hiperkalsemiyi azaltmada, di er bifosfonatlara göre, daha bask n bir etki göstermifltir. Bu çal flmalar n sonucu olarak zoledronik asit, iskelet metastazlar n n ve malignite hiperkalsemisinin yönetiminde güçlü bir etkiye sahip oldu una iliflkin onay alm flt r. Bifosfonat tedavisi gören bireyin kapsaml hemflirelik bak m, hemflirelik süreci do rultusunda sistematik bir biçimde gerçeklefltirilmelidir. Bak m plan, bifosfonat kullanan bireyin, hemflirelik bak m gereksinimlerini ve olabilecek en üst düzeyde bio-psiko-sosyal ifllevlerinin sa lanmas, sürdürülmesi ve gelifltirilmesi amac na yönelik hemflirelik giriflimlerini kapsamal d r. B FOSFONATLAR Bifosfonatlar; pirofosfat analoglar d r. Ana iskelette oksijenin yerini karbonun almas bifosfonatlar endojen hidrolize dirençli k lm flt r. Fleisch ve ark. bifosfonatlar n in vitro ve in vivo etkilerini ilk kez 1968 y l nda bildirmifllerdir. Bifosfonatlardaki farkl l k ve çeflitlilik, bifosfonat yap s nda yer alan merkezdeki karbon ile iliflkili yan zincirdeki de iflikliklerden kaynaklanmaktad r. Bifosfonatlar n kalsiyuma güçlü afiniteleri vard r. 1 Bifosfonatlar üzerinde yap lan çal flmalar ile kimyasal yap lar nda de iflimler oluflturulmufl ve böylece kemi in demineralizasyonunu bozmadan etki güçleri artt r lm flt r. Alendronik Asit, Klodronik Asit, Etidronik Asit, bandronik Asit, nkadronik Asit, Medronik Asit, Neridronik Asit, Oxidronik Asit, Pamidronik Asit, Risedronik Asit, Tiludronik Asit, Zoledronik Asit ten oluflan bifosfonatlar, gelifltirilme aflamalar na göre üç grupta s n fland r lm flt r. 2,3,4 1. Birinci jenerasyon bifosfonatlar: Etidronat. 2. kinci jenerasyon bifosfonatlar: Pamidronat, Clodronat, Tiludronat. 3. Üçüncü jenerasyon bifosfonatlar: Zolendronat, bandronat, Risedronat, Olpandronat, Alendronat, Neridronat, ncadronat. 263 Zolendronat üçüncü jenerasyon imidazole halka içeren bir bifosfonatt r. Hayvan çal flmalar nda pamidronattan 850 kat daha güçlüdür. Renal tolerabilitesi ise pamidronattan üç kat daha iyidir. Mineralizasyon üzerinde etkisinin olmamas, ostrojen eksikli inin yapt de ifliklikleri önlemesi önemlidir. Kemik ili i stromal hücreleri, kemik rezorpsiyonunu bafllatan major metalloproteinaz MMP-I'i yapar, IL-I beta ise bunun upregülasyonunu sa lar. Zolendronat bu ifllemleri inhibe etmektedir. Zolendronat' n direkt antikanser aktivitesi ve malign kemik hastal klar nda kullan lma potansiyeli vard r. Kemik metastazlar nda faz I ve faz II çal flmalar tamamlanm flt r. Faz III çal flmalar da osteolitik, osteoblastik lezyonlu kemik metastazlar n n tedavisinde güvenli ve etkin

269 B FOSFONATLAR bulunmufltur. Zolendronat ta, pamidronat a göre daha h zl etki, kalsiyumu daha çabuk normallefltirme ve daha uzun süreli relapss z dönem görülmektedir. 2,5,6 Bifosfonatlar n Etki Mekanizmas Bifosfonatlar n, özellikle intravenöz olarak verildi inde, kemik rezorpsiyonunu etkili olarak inhibe etti i gösterilmifltir. Bifosfonatlar, mineralize kemik matrikste birikerek, kemi i osteoklastlar n [osteoklast; kemik dokusunu parçalayan özelli e sahip, kemik ili inin dev hücrelerine (miyeloplakslar) Kölliker taraf ndan verilen ad] çözündürmesine karfl daha dirençli k larlar. Bafllang çta kemik rezorpsiyonu üzerindeki etkilerinin, mineralize kemik matriksin stabilitesi üzerindeki bu fizikokimyasal etkiye ba l oldu u düflünülmüfltür ama osteoklastlar üzerindeki moleküler ve selüler etkileri zamanla ortaya ç kar lm flt r. Art k bifosfonatlar n, kemik rezorpsiyonu süreci s ras nda sal nd n, osteoklastlar n içine al nd n, osteoklastlar n osteolitik etkinli ini inhibe etti ini ve yaflamlar n k saltt bilinmektedir. Bifosfonatlar ayr ca osteoblastlar n osteoklastlara sinyallerini de ifltirerek, osteoklastlar n etkinli ini dolayl olarak da inhibe eder Bifosfonatlar n Farmakokinetikleri Bifosfonatlar oral olarak al nd klar nda emilimleri zay ft r (%10) ve oral biyoyararlan mlar %1 den azd r. Oral dozun art r lmas ise s kl kla bulant ve kusman n öncülük etti i gastrointestinal sistem toksisitesi ile sonuçlan r. Dolafl mdaki bifosfonatlar n yar ömrü 2 saatten daha azd r. Bifosfonatlar, kemik remodeling inin aktif oldu u veya osteoklast aktivitesinin yüksek oldu u yerlerde toplan rlar. Kemikte uzun süre kal rlar ve ilk ba land klar kemik dokusundan yaln z kemik yap m y k m döngüsünün etkisi sonucu sal n rlar. 1,5 Bifosfonatlar n Klinik Kullan mlar Kemik kanserli bireylerde iskelet lezyon ve komplikasyonlar n n ço u ya multipl miyelomda oldu u gibi primerdir ya da metastaza ba l d r. Multipl miyelom, meme ve prostat kanserinde, kemik lezyonu geliflme olas l en yüksektir. Bütün dünyada 1.5 milyondan fazla kanserli bireyde kemik metastaz oldu u tahmin edilmektedir (Tablo 1). Kemik lezyonlar nda en s k görülen klinik belirtiler kemik a r s, hareket k s tl l, malignite hiperkalsemisi, patolojik k r klar, omurilik ve sinir kökü bas s, kemik ili i infiltrasyonudur. Kemik metastazl bireyler için günümüzde radyasyon, kemoterapi, ortopedik cerrahi ve bifosfonatlar n intravenöz yolla verilmesi gibi tedavi yöntemleri uygulanmaktad r. Bu tedavi yöntemleri a r ve morbiditeyi azaltmakta, kemi i stabilize etmekte ve bireyin yaflam kalitesindeki azalmay geciktirmekte veya önlemektedir. Bifosfonatlar, iskelet komplikasyonlar n n insidans n yaklafl k %25-50 oran nda azaltabilmekte ve böylece morbiditeyi önleme stratejilerinde önemli bir rol oynamaktad r. 1,5,6,7,8,9 Malignite hiperkalsemisi (MH) hastal n seyri s ras nda bir noktada tüm kanserli bireylerin yaklafl k %10-20 sini, ilerlemifl kanseri olan bireylerin ise %20-40 n etkileyen ve yaflam tehdit eden metabolik bir komplikasyondur. Öte yandan MH nin insidans, k sa süre önce tan konmufl kanserli bireyler aras nda düflüktür (yaklafl k %1). MH, kemik metastaz olan ve olmayan bireylerde de geliflebilir. Son zamanlarda MH de bifosfanatlar kullan lmakta; osteoklast inhibisyonu ve bu flekilde kemik rezorpsiyonu önlenerek hiperkalsemi tedavi edilmektedir. 2 Bifosfonatlar kanserli hastalarda hiperkalsemi, kemik metastazl hastalarda ise a r ve iskelet sistemine ait morbiditeyi azaltmak için kullan ld gibi, paget hastal ve osteoporoz tedavisinde de endikasyonu vard r. Ayr ca ektopik ossifikasyon (normalde yumuflak olan dokularda kemik maddelerinin geliflimi), hiperparatroidizm, kemi in malign neoplazmalar, osteogenesis

270 B FOSFONATLAR Tablo 1. Kanserli bireylerde kemik metastazlar n n s kl ve kemik metastaz tan s n takiben yaflam süresi medyan Primer kanser türü Multipl miyeloma Meme Prostat Troid Akci er Böbrek Kemik metastaz geliflim s kl (%) Yaflam Süresi Medyan (Ay) Neville-Webbe HL, Coleman RE. The use of zoledronic acid in the management of metastatic bone disease and hypercalcaemia. Palliative Medicine, 17: 540, imperfecta (kemiklerin kolayca k r lacak flekilde gevrek oluflu ile karakterize kal tsal nitelik gösteren hastal k), refleks sempatetik distrofi tedavisinde kullan lmaktad r. Klinikte bifosfonatlar en s k olarak primer kanserlerde metastaz taramas için yap lan radyonüklid kemik sintigrafisinde kullan l rlar. Metastatik alanlardaki osteolisis ile iliflkili artm fl osteoblastik aktivite, aktif hastal kl alanlarda ilaç tutulumunun artmas n sa lar. 1,4,9 Bifosfonatlar n Yan Etkileri Genelde bifosfonatlar n iyi tolere edilebildi i bildirilmekle birlikte, tüm ilaçlarda oldu u gibi, bifosfonat kullan m nda da baz yan etkiler görülebilmektedir (Tablo 2). Tablo 2. Bifosfonat tedavisine ba l yan etkiler ve s kl 265 Yan Etkiler Kemik a r s Bulant Yorgunluk Atefl Kusma Anemi Kas a r s shal Dispne Öksürük Kab zl k Eklem a r s Halsizlik Bafl a r s fltahs zl k Ödem Alopesi Zoledronik asit (4 mg) (N=563) N (%) 312 (55) 250 (44) 217 (39) 200 (36) 166 (30) 153 (27) 144 (26) 141 (25) 138 (25) 135 (24) 134 (24) 125 (22) 113 (20) 106 (19) 105 (19) 92 (16) 89 (16) Pamidronat (90 mg) (N=556) N (%) 303 (55) 245 (44) 212 (38) 160 (29) 164 (30) 155 (28) 130 (23) 139 (25) 134 (24) 114 (21) 132 (24) 95 (17) 91 (16) 131 (24) 70 (13) 108 (19) 72 (13) Berenson JR. Recommendations for Zoledronic Acid Threatment of Patients with Bone Metastases. The Oncologist 10:52-62, 2005.

271 B FOSFONATLAR Bifosfonatlar n Sindirim Sistemine Etkileri: A z yolu ile verilen bifosfonatlar, abdominal a r, bulant ve kusma, diyare veya konstipasyon gibi gastrointestinal sistem sorunlar na yol açabilmekte, öte yandan var olan gastrointestinal sorunlar alevlendirebilmektedir. Bu nedenle, oral bifosfonatlar dikkatle verilmeli veya akut üst gastrointestinal inflamasyon sözkonusu ise a z yolu ile verilmesinden kaç n lmal d r. Ayr ca abdominal a r, alendronat gibi aminobifosfonatlar kullan ld zaman daha s kt r ve özefajit geliflebilmektedir. 8,9 Bifosfonatlar n Üriner Sisteme Etkileri: Renal fonksiyon yetmezli i özellikle parenteral yolla verilen bifosfonatlarda rapor edilmifltir. Orta veya ciddi renal yetmezli i olan bireylerde bifosfonatlar n kullan lmas ndan kaç n lmal d r. Literatürde uzun süreli bifosfonat tedavisi alan veya renal ifllevin azalmas için risk grubunda olan bireylerde serum kreatinin düzeyinin yükselebilece i ifade edilmektedir. Bununla birlikte, kemik metastazl bireylerde yap lan faz III bir çal flmada, 4 mg zoledronik asit (15 dakikada infuzyon yolu ile) ile tedavi gören bireylerin sadece %2.3 ünde grad 3 serum kreatinini (örne in, > normal üst s n r n 3 kat ) geliflmifltir. 8,9, Bifosfonatlar n Di er Yan Etkileri: Meme kanserli veya multipl miyelomal bireylerde zoledronik asit ve pamidronat n faz III karfl laflt r lmal çal flmalar nda, her iki grupta görülen en yayg n di er yan etkilerin hafiften orta dereceye kadar de iflen kemik a r s, bulant, yorgunluk, atefl, bafl a r s oldu u ifade edilmifltir. Öte yandan duyarl l k reaksiyonlar, lökopeni gibi kan bozukluklar ve karaci er enzim de erlerinde bozulma nadiren geliflmektedir. 8 Intravenöz (IV) bifosfonatlar n ilk ve ikinci infüzyonundan sonra, hastalar n %20 sinden fazlas nda gribe benzer bir küme semptom görülebilmektedir. Bununla birlikte, bu yan etki durumlar geçicidir ve sorun kolayca giderilebilmekte, üçüncü infüzyondan sonra genellikle hafiflemekte veya ortadan kalkmaktad r. Literatürde akut faz reaksiyonlar olarak tan mlanan bu geçici reaksiyonlar düflük atefl, artralji veya miyalji, bulant ve kemik a r s nda artma ile karakterizedir. Semptomlar n bafllamas tipik olarak infüzyonun ilk 24 saatinde oluflur ve semptomlar n süresi genellikle 48 saat veya daha azd r. Bifosfonatlara ba l akut faz reaksiyonlar n n tam etiyolojisi bilinmemekle birlikte bu reaksiyonlar n, intravenöz bifosfonatlarla tedaviden sonra saptanan, serumda tümör nekroz faktörü-alpha ve interlökin-6 düzeylerinin geçici art fl na ba l olabilece i düflünülmektedir. Yafl, hastal n türü veya cinsiyet gibi risk faktörlerinin akut faz reaksiyonlar n artt rd na iliflkin bir kan t bulunmamaktad r. Akut faz reaksiyonu geliflmesi durumunda ilac n bir sonraki dozunun uygulanmas iptal edilmekte ve profilaksi önerilmemektedir. 8 Bifosfonatlar serum elektrolitlerinde bozulmalara neden olabilmektedir. Bunlar n aras nda en yayg n olanlar hipokalsemi ve hipopotasemidir. 4 Bifosfonat Toksisitesi ve Afl r Doz Al m n n Yönetimi: Bifosfonatlar n afl r al m hipokalsemi belirtilerine yol açabilmekte, bu durumda parenteral olarak kalsiyum tuzu verilmektedir. Süt veya antiasitler ile birlikte al nan bifosfonatlar, absorsiyonu azalmaktad r ve bu nedenle oral afl r al mlarda süt veya antiasit içirilmesi önerilmektedir 4,5,9 Hamilelikte Bifosfonatlar n Kullan m : Hamilelikte bifosfonatlar n kullan m na iliflkin herhangi bir kan t bulunmamas na karfl n, kullan m genellikle kontrendikedir. Hamile hayvanlara verilen bifosfonatlar, fetusta iskelet anomalilerine neden olabilmektedir. 4 Bifosfonatlar ve laç-besin Etkileflimi: Bifosfonatlar gastrointestinal sistemden iyi absorbe edilmez/emilmez ve yiyeceklerle birlikte al nmas emilimi daha da bozar. Aluminyum, kalsiyum, demir veya magnezyum bileflikleri, antiasitler, mineral destekleri ve baz ozmotik laksatifler a zdan al nan bifosfonatlar n emilimini azaltabilmektedir. Bifosfonat ve Steroid Olmayan Antienflamatuar laçlar n (SOAE -NSAIDs) birlikte al nmas n n gastrointestinal ve renal yan etkilerin insidans nda art fla yol açabildi i ileri sürülmektedir. Aminoglikozidlerle hipokalsemik etkileri artmaktad r. 4

272 B FOSFONATLAR ZOLEDRON K AS T Yak n zamana kadar kemik metastazlar n n tedavisinde endike olan/kullan lan tek intravenöz bifosfonat n pamidronat oldu u ve yararlar n n sadece meme kanserli veya multipl miyelomal bireylerde görüldü ü bilinmektedir. Yeni bir intravenöz bifosfonat olan zoledronik asit prostat kanseri, renal hücre kanseri ve akci er kanseri gibi herhangi bir solid tümör tipinden kemik metastaz olan bireylerde törapötik yararlar göstermifltir. fiubat 2002 de FDA, multipl miyeloman n ve birçok solid tümörlere sekonder kemik metastazlar n n tedavisinde zoledronik asiti (4 mg) onaylam flt r. Bu onay, kemi e metastazl çeflitli primer kanseri olan 3000 den daha fazla birey üzerinde çok merkezli, randomize gerçeklefltirilen çal flmalardan elde edilen veri analizlerine dayand r lmaktad r. Bundan k sa bir süre sonra, Temmuz 2002 de, T bbi Ürünleri De erlendirme Avrupa Merkezi (the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) zoledronik asidin sat fl iznini vermifltir. 2,5,8,9 Zoledronik Asidin Kimyasal Yap s Zoledronik asit kimyasal olarak (l-hidroksi 2- imidazol -1- yl-fosfonoetil) bifosfonik asit monohidrat olarak adland r l r. Zoledronik asit beyaz, kristal bir tozdur. Molekül formülü C5H10N2O7P2.H2O, molar kütlesi g/moldur. Zoledronik asit 0.1 N sodyum hidroksit solüsyonunda büyük ölçüde çözünür, su ve 0.1 N hidroklorik asitte az çözünür, organik solventlerde çözünmez. 7 Zoledronik Asit ile Yap lm fl Klinik Çal flma Özetleri Zoledronik asit; etidronat, clodronat ve alendronat gibi daha erken dönem jenerasyon bifosfonatlarla karfl laflt r ld nda, daha büyük gücü olan yeni jenerasyon bifosfonatt r. Zoledronik asidin, myeloma hücrelerinden IL-6 üretimini inhibe etti i ve böylece kemik y k m n azaltt, ayr ca hiperaljezik aktiviteyi inhibe edici etkisinin oldu u belirtilmektedir. Böylece zoledronik asit, nöropatik a r tedavisinde etkili olabilmektedir. 1,9,11 Yap lan çal flmalarda, pamidronat için farkl uygulama flemalar denenmifltir. Dört saatlik infüzyon yirmi dört saatlik infüzyon kadar, tek bir infüzyon ise günlük multipl infüzyonlar kadar güvenli ve etkin bulunmufl ve osteolitik metastaz çal flmalar nda 2 saatlik infüzyon flemas kullan lm flt r. Alendronat n 2 saatlik infüzyonu, hiperkalsemi tedavisinde 24 saatlik infüzyon kadar etkindir. Body ve ark. taraf ndan yay nlanan makalede, yeni bir ajan olan zoledronat n pamidronattan 100 ila 800 kat daha "güçlü" oldu u ve IV olarak 15 dakika kadar k sa bir sürede verilebilece i belirtilmifltir. Bir faz I çal flmas nda, zoledranat n hiperkalsemi tedavisinde % etkili oldu u bildirilmifltir. 1 Carteni ve ark. n n (2006) yapt çok merkezli randomize bir faz III çal flmada, zoledronik asit ile tedavi edilen kemik metastaz yeni tan lanm fl meme kanserli bireylerde, iskelet komplikasyonlar n n insidans n n plasebo grubundan daha düflük oldu u ve a r n n, bazal de erin alt na indi i ifade edilmifltir. 12 leri prostat kanserli bireylerde bifosfonatlar n klinik yararlar n saptamaya yönelik literatür taramas ile yap lan bir çal flmada, kemik metastazlar nda bifosfonatlar n etkisini belirlemeye yönelik çal flmalar n bulundu u, bununla birlikte, hormona-refrakter prostat kanserine sekonder kemik metastazl erkeklerde gerçeklefltirilen uzun süreli, randomize, plasebo kontrollü klinik çal flmalarda, zoledronik asidin anlaml, objektif yararlar gösterilen tek bifosfonat oldu u ifade edilmifltir. Bu çal flmada IV yolla verilen zoledronik asidin (3 hafta aralar ile 15 dakikada 4 mg) iskelet komplikasyonlar n ve ayr ca kemik a r s n önemli ölçüde azaltt bildirilmifltir

273 B FOSFONATLAR 268 Ripamonti ve ark. (2007) meme veya prostat kanserine ba l kemik metastazl bireylerde, istirahat ve hareket ile iliflkili a r da, zoledronik asit tedavisinin etkisini belirlemeye yönelik yapt klar çal flmada; a r l kemik metastazl tüm bireylerde zoledronik asidin hem istirahat halindeki a r y hem de hareket ile iliflkili a r y azaltt n ifade etmifllerdir. 14 leri meme kanseri veya multipl miyelomaya sekonder kemik lezyonlu bireylerde pamidronat ile zoledronik asidin uzun süreli etkisini ve güvenli ini karfl laflt rmak amac ile gerçeklefltirilen bir çal flmada flu sonuçlar elde edilmifltir: zlem 25 ay süre ile yap lm fl ve bu sürenin sonunda pamidronata benzer flekilde zoledronik asit, iskelet komplikasyonlar n n ve iskelet morbidetisinin oran n azaltm flt r. Pamidronat ile karfl laflt r ld nda, zoledronik asit iskelet komplikasyonu (MH de dahil) geliflme riskindeki azalmay, art %16 l k bir oranla gerçeklefltirmifltir (p=0.030). Meme kanserli bireylerde zoledronik asit (4 mg) iskelet komplikasyonu riskini azaltmada, pamidronattan anlaml flekilde daha etkilidir (p=0.025). Zoledronik asit (4 mg) ve pamidronat benzer flekilde iyi tolore edilmifl, en s k görülen yan etkilerin kemik a r s, bulant ve yorgunluk oldu u ifade edilmifltir. 15 Rosen ve ark. n n (2004) yapt bir çal flmada, akci er kanseri ve meme ve prostat kanseri d fl ndaki solid tümörlere sekonder kemik metastazl bireylerdeki iskelet komplikasyonlar n azaltmada, zoledronik asidin 4 mg l k dozunun etkili oldu u bildirilmifltir. Di er bir çal flmada 21 ay süre ile uygulanan zoledronik asit tedavisinin uzun süreli etkisini ve güvenli ini randomize, plasebo-kontrollü olarak araflt rm fllar ve bir önceki çal flman n verilerini güncellemifllerdir. Son çal flmada, 773 bireye 21 ay süre ile üç haftada bir 15 dakikal k infüzyon yolu ile zoledronik asit (4 mg veya 8 mg) veya plasebo vermifllerdir. 8 mg l k zoledronik asit dozu daha sonra 4 mg a indirilmifltir (8/4-mg gruplar ). 21 ayl k tedavi sonunda 1 veya daha fazla iskelet lezyonu olan (patolojik k r k, spinal kord bas s, kemi e radyoterapi veya cerrahi giriflim), zoledronik asit tedavisi gören birey yüzdelerinde düflme görülmüfltür. 16 Zoledronik asidin iskelet lezyonu üzerine etkisinin araflt r ld bir çal flmada, kemik metastazl kanserli bireylerde zoledronik asidin iskelet ile iliflkili sorun/giriflim oran n anlaml flekilde azaltt ifade edilmifltir. 17 ngiltere de gerçeklefltirilen di er bir çal flmada, meme, prostat kanseri d fl ndaki solid tümörlere ve küçük hücreli d fl akci er kanserine sekonder kemik metastazl bireylerde, zoledronik asit kullan m n n iskelet ile iliflkili sorun/giriflim insidans n düflürdü ü, yaflam kalitesini iyilefltirdi i, maliyet giderlerini azaltt ifade edilmifltir. 18 Kemik metastaz olan meme kanserli bireylerde zoledronik asidin renal güvenli ini belirlemek amac ile yap lan bir çal flmada, 24 aydan daha uzun süre zoledronik asit tedavisi gören kemik metastazl meme kanseri olan 43 birey retrospektif olarak de erlendirilmifltir. Bu çal flmada, zoledronik asidin 24 aydan daha uzun süre kullan lmas n n renal fonksiyonu olumsuz olarak etkilemedi i sonucu elde edilmifltir. 19 B FOSFONAT TEDAV S GÖREN B REY N HEMfi REL K BAKIMI Sa l k sorunu olan bireyin bak m nda hemflirelik sürecinin kullan lmas ve hemflirelik sürecinin uygulanmas nda, hemflirelik model/kuramlar n n rehber al nmas, günümüzde tart flmas z bir hemflirelik uygulamalar ölçütü olarak kabul edilmektedir. Bu ba lamda, zoledronik asit verilecek bireylerde, hastal n ve tedavinin etkilerine yönelik hemflirelik bak m hemflirelik süreci do rultusunda gerçeklefltirilmelidir. Bak m plan, bireyin hemflirelik bak m gereksinimlerini ve mümkün olan en üst düzeyde bio-psiko-sosyal ifllevlerinin sa lanmas, sürdürülmesi ve gelifltirilmesi amac na yönelik hemflirelik giriflimlerini kapsamal d r. 20

274 B FOSFONATLAR Tan lama Zoledronik asit tedavisi uygulanan/uygulanacak bireyin öncelikle tan lanmas sa lanmal d r. Bireyin bio-psiko-sosyo-kültürel ve çevresel boyutlar na yönelik sorunlar ile ilgili veri sistematik bir flekilde, seçilen hemflirelik modeline uygun veri toplama formatlar ile elde edilmeli ve verilerin analizi ile tüm hemflirelik tan lar belirlenebilmelidir. Ayr ca bu kapsamda bireyin hemflirelik anamnezi al nmal, fiziksel tan lamas sa lanmal, laboratuvar sonuçlar ve radyolojik bulgular incelenerek kaydedilmelidir. 20,21 Bireyin Hemflirelik Anamnezi: Bu bireylerin hemflirelik anammezinde; yafl, cinsiyet, öz-geçmifli, soygeçmifli, geçirdi i ve mevcut hastal klar, uygulanan bak m ve tedavi giriflimleri, olumsuz duygusal durumlar, ifl yükü, bireysel ve toplumsal rolleri, sorunlar n türleri, lokasyonu, bafllang c, süresi, etkilenen sistemler gibi verilere yer verilmelidir. 21,22 Kullan lacak bifosfonat n türüne karar verme ve hasta seçimi, bifosfonat tedavisinde önemli bir konudur. Solid tümörlere veya multipl miyelomaya sekonder kemik metastazl tüm bireyler zoledronik asitten potansiyel olarak yarar görebilirler. American Society of Clinical Oncology (ASCO) taraf ndan yay mlanan son rehberlerde, lytic (litik-erime ile ilgili, erimeye neden olan) kemik hastal n n radyolojik bulgular na sahip multipl miyelomal tüm hastalar n IV bifosfonat tedavisi görmesi gerekti i önerilmektedir. Ayr ca bu rehberler, osteolytic (osteolitik-kemik dokusunun erimesi / osteoliz ile ilgili, osteolize neden olan) kemik hastal n n radyolojik bulgular olmayan multipl miyelomal ve osteopenili bireylerde, bifosfonatlara bafllaman n uygun oldu una iflaret etmektedir. Öte yandan meme kanseri tedavisine yönelik ASCO rehberleri, kemik destruksiyonunun ilk radyolojik bulgular nda IV bifosfonat tedavisine bafllanmas n önermektedir. leri kanserli bireylerde, kemik lezyonlar n ve kemik mineral yo unlu unun azalmas n saptamak için düzenli olarak radyolojik de erlendirilmelerin yap lmas ve bu do rultuda bifosfonat kullan m na karar verilmesi oldukça önemlidir. 8 Malign kemik hastal kl tüm bireylerde önemli iskelet komplikasyonlar oldu undan, ciddi kemik a r s n n bafllamas n, patolojik k r klar, spinal kord bas s n, MH yi önlemek veya geciktirmek için osteoklast aktiviteyi kontrol alt na almak amac ile erken bifosfonat tedavisi önerilmektedir. Bireye klinik yarar n n oldu una iliflkin kan tlar n bulundu u sürece ASCO rehberlerinin tümünde bifosfonat tedavisinin sürdürülmesinden bahsedilmifltir. Kemik metastaz n n tedavisi için daha önce pamidronat alan bireyler, zoledronik asit almak için uygundur. Baflka bir bifosfonat tedavisinden zoledronik aside geçilmesi, pamidronat iyi tolore etmesine ra men serum kreatinin düzeyi > 2.5 mg/dl olan multipl miyelomal bireylerde veya ciddi renal yetmezli i olan (serum kreatinin > 3.0 mg/dl) veya anamnezinde böbrek ifllev bozuklu u olan bireylerde önerilmemektedir. Bununla birlikte, tedavinin yararlar böbrek ifllevinin azalmas ndan daha a rl kl ise hekiminin önlemleri ile bu bireyler zoledronik asit ile tedavi edilebilmektedir Bireyin Fiziksel Tan lamas : Bu kapsamda bireyin hayati belirtileri belirlenmeli, fizik muayene yöntemleri kullan larak (palpasyon, inspeksiyon, perküsyon, oskültasyon) bafltan aya a tüm beden muayene edilmelidir. Bu bireylerde, bifosfonat tedavisine bafllamadan önce saptanan hayati belirtiler, bazal de erleri elde etme aç s ndan oldukça önemlidir. Bireyin hidrasyon durumunun tan lanmas (deri turgoru, susuzluk hissi, a z kurulu u, idrar at m nda azalma, kilo kayb ) renal ifllevi de erlendirmede ve bifosfonatlara ba l yan etkileri önlemede büyük rol oynamaktad r. 8,21 Tan testleri: Elektrolitler ve serum kreatinin düzeyi bifosfonat tedavisi gören bireyi izleme ve yan etkileri önlemede önemlidir. Birey hipokalsemi ve hipopotasemi yönünden de erlendirilmelidir. 4

275 B FOSFONATLAR Tüm bifosfonatlar böbrekten at ld ndan ve serum kreatininin artmas na neden olabilece inden, hastan n dehidrate olmad ndan emin olmak gerekir ve IV bifosfonatlar verilmeden önce serum kreatinin düzeyinin < 3.0 mg/dl olmas gerekmektedir. Bu amaçla bireyin ilk infüzyondan önceki 10 gün içinde ve her bir infüzyonu takiben, serum kreatinin düzeyi belirlenmelidir. Böbrek yetmezli ine iliflkin bulgular oldu unda tedavi kesilmelidir. Zoledronik asit tedavisine, kreatinin düzeyi beklenen de erin/bazal de erin %10 una döndü ü zaman yeniden bafllanmal d r. Serum kreatinindeki yükselme 4-8 haftada durdurulamam flsa, bifosfonat tedavisi sonland r lmal d r. Klinik çal flmalarda böbreklerdeki bozulma afla daki gibi tan mlanm flt r: 8,23 Normal kreatinin düzeyi olan bireyler için; bazal serum kreatini de erinden 0.5 mg/dl lik art fl (Normal bazal kreatinin </= 1.4 mg/dl) Kreatinin düzeyi normal olmayan bireyler için; bazal serum kreatini de erinden 1.0 mg/dl lik art fl (Normal olmayan bazal kreatinin 1.4 mg/ml) Hemflirelik Tan s ve Planlama Tan lama aflamas ndan sonra, elde edilen verilerin analizi ile bifosfonat alan/alacak bireyde görülen hemflirelik tan lar (NANDA) belirlenmelidir. Bu bireylerde görülebilecek hemflirelik tan lar ve bu tan lara yönelik hemflirelik bak m n n sonuçlar (NOC) ve hemflirelik giriflimleri (NIC) afla da s ralanm flt r Hemflirelik Tan s : S v Volüm Eksikli i; Bifosfonat kullanan bireyde vasküler, selüler ve extraselüler dehidratasyon geliflmesi durumudur. Tan mlay c özellikler: Major: Oral olarak yetersiz s v alma, idrar at m n n al mdan daha fazla olmas (ald -ç kard s v n n negatif dengesizli i), idrarda yo unlaflma, kilo kayb, deri turgorunda azalma, susuzluk hissi, a z kurulu u. Minör: Venöz dolumda azalma, hemokonsantrasyon, serum sodyumunda artma, hipotansiyon, nab z h z nda artma, mükoz membranda kuruma, güçsüzlük, mental durumda de iflim, serum kreatinin düzeyinde yükselme. liflkili faktörler: Yetersiz s v al m, düzenleme mekanizmalar n n bozulmas, elektrolit ve asit-baz dengesizli i, metebolik h z n artmas (atefl, enfeksiyon), bifosfonat tedavisi. 21 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey, sak ncas yoksa günde minimum 2000 mlt s v almal, serum kreatinin düzeyi bazal s n rlarda kalmal, dehidratasyonun belirti ve bulgular geliflmemeli. 21 Hemflirelik Giriflimleri: Bireye yeterli s v al m n n önemi aç klan r ve ald -ç kard s v takibini yapmas ve kaydetmesi ö retilir. Sak ncas yoksa günlük en az 2000 mlt s v almas önerilir. drar yolu ile ç kard s v n n mlt olmas gerekti i, bu miktarda azalma veya artma oldu unda, durumu, bak m ndan sorumlu sa l k ekibi üyesine bildirmesi gerekti i vurgulan r. Bireye kilo takibi yapmas ; bunun için tercihen sabahlar aç karn na, boflalt m gereksinimlerini karfl lad ktan sonra, ayn saatte, ayn k yafetler ile ayn tart y kullanarak tart lmas gerekti i söylenir. %2-4 oran ndaki kilo kayb hafif, %5-9 oran ndaki kilo kayb orta derece dehidratasyonun göstergesidir ve bireyin kilo kayb bu s n rlara göre de erlendirilir. Bireyde serum elektrolitleri ve kreatinin düzeyi izlenir. Zoledronik asit dozu serum kreatinin düzeyine göre ayarlanmal d r. Tablo 3 te belirtildi i gibi; Kreatinin kleransi >60 ml/dk. olan hastalar için önerilen doz 4 mgr d r. Kreatinin kleransi düflen hastalar için doz, kreatinin kleransi 75 ml/dk. olan bireylerdeki (doz, 0.66 (mg hr/l) (CrCl)=75 ml/dk.) de erlerine göre hesaplan r (Kreatinin kleransinin hesaplanmas nda Cockcroft-Gault formülü kullan l r).

276 B FOSFONATLAR Bazal Kreatinin Klirensi (ml/dk.) > Tablo 3. Serum kreatinin düzeyi zoledronik asit dozu iliflkisi Önerilen Doz* 4.0 mg 3.5 mg 3.3 mg 3.0 mg * Dozlar, E rinin Alt nda Kalan Alana (EAA-AUC) göre hesaplanm flt r (0.66 (mg hr/l) (CrCl)=75 ml/dk.). Bireye kahve, çay gibi diüretik etkili s v lar almamas önerilir. Birey; kusma, diyare, yüksek atefl, dren gibi s v kayb n n artmas na neden olabilecek durumlar aç s ndan de erlendirilir. Bireyin bifosfonat infüzyonundan önce (bazal de er), s ras nda ve sonras nda hayati belirtileri belirlenir ve kaydedilir. Kan bas nc nda bazal de erinden (örne in, infüzyon sonras sistolik veya diastolik parametrelerde normal bazal kan bas nc de erinden >/= 15 mm Hg l k art fl veya azalma ve bu de er dakika sonra normale dönmemiflse veya art fl/azalma sürüyorsa) önemli bir de iflim varsa, bu durum infüzyona istenmeyen bir reaksiyonun göstergesi olabilir ve hekime haber verilmelidir. Bifosfonat tedavisi gören bireyde parenteral yolla s v verilmesi genelde gerekli de ildir; bununla birlikte, bifosfonat infüzyonuna bafllamadan önce hasta iki bardak su içmesi için cesaretlendirilir. IV hidrasyonun gerekti i düflünüldü ünde, tedaviye bafllanmadan önce bir hekimin hastay konsülte etmesi istenmelidir. IV bifosfonatlardan önce, hastan n IV hidrasyona gereksiniminin oldu una karar verildi inde; hidrasyon infüzyonu tamamland ktan sonra ve bifosfonat infüzyonunu bafllatmadan önce, bifosfonat infüzyonu s ras nda bazal de er olarak göz önüne al nmas gereken kan bas nc ölçümü yap l r. Tercihen, bazal kabul edilecek kan bas nc ve IV bifosfonat infüzyonu sonras kan bas nc ölçümü, hasta tedavi koltu unda otururken yap lmal d r. 21, Hemflirelik Tan s : Tedavi Düzeneklerinin Etkisiz Yönetimi; Bifosfonat kullanan bireyin, sa l k amaçlar na uygun, bak m-tedavi program n ve sonuçlar n günlük yaflama uyarlamada güçlük çekmesi durumudur. Tan mlay c özellikler: Majör: Bifosfonat tedavisinin olumsuz sonuçlar n önleme isteksizli i, bifosfonat tedavisinin olumsuz etkilerini önlemek için tan mlanan bir ya da birden fazla etkinli i düzenlemede güçlü e ait sözel ifade. Minör: Bak m/tedavi düzeneklerini günlük rutinlere uyarlayamama, bifosfonata ba l yan etkilerin görülmesi. liflkili Faktörler: Bifosfonat tedavi düzene inin karmaflas, düzene in ederi/maliyeti, Sa l k Bak m Sistemi karmaflas, tedavinin yan etkileri, karar çat flmalar, aile içi çat flmalar, düzene e ve sa l k personeline güvenmeme, sa l k inançlar nda çat flma, sorunun ciddiyetinden kuflku, yetersiz sosyal destek, önceki baflar s z deneyimler, yetersiz bilgi, a r, anksiyete, yorgunluk. 21,22 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Bireyde bifosfonat tedavisine ba l olumsuz sonuçlar geliflmemeli ve birey, sorun meydana geldi inde sa l k ekibi üyeleri ile iletiflim yollar n bilmeli. 21 Hemflirelik Giriflimleri: Bifosfonatlar n olas yan etkileri ve ciddi semptomlar konusunda e itim yap l r ve bireylere bu kapsamda haz rlanm fl bilgilendirme kitapç klar /broflürler verilir. Örne in zoledronik asidin birince ve ikinci infüzyonundan sonra gribe benzer bir reaksiyonun geliflebilece i, bu durumun geçici oldu u bireye söylenmelidir. 8,9 Bifosfonat kullan m nda geliflebilecek yan etkiler ve bu durumda bak m ndan sorumlu sa l k bak m üyesine ulaflma yollar aç klan r. Her bifosfonat infüzyonunundan sonra, bireye günlük vitamin ve mineral deste i almas gerekti i hat rlat r. Bu bireyler günlük 500 mgr oral kalsiyum ve 400 IU vitamin D içeren multipl vitamin deste i almal d rlar.

277 B FOSFONATLAR Bireye, serum kreatinin düzeyinin izlenmesinin önemi aç klan r ve bir ölçüm listesi oluflturularak, bireyin randevu tarihlerinde gelmesi sa lan r. Zoledronik asit 15 dakika gibi k sa bir sürede bireye IV yolla verilmekte, tedavi süresinin k sa olmas tedaviye uyuma katk sa lamaktad r. Ayr ca zelodrenik asidin k sa bir sürede verilmesi, 90 mg pamidronate n 2 saatlik bir infüzyonla verilmesi ile karfl laflt r ld nda, özellikle bifosfonat tedavisi gördü ü gün kemoterapi alan bireyler için, önemli bir zaman kazan m anlam n tafl maktad r. Sonuç olarak ço u kanserli birey daha k sa sürede daha uygun tedaviyi tercih etmektedir. Ayr ca daha k sa süreli infüzyon, daha az hemflirelik izlem zaman n gerektirmekte ve son derece dolu olan infüzyon merkezlerinde mevcut tedavi koltuklar n n artmas na katk sa lamaktad r. Bifosfonat alan hastalar n gider maliyetlerinin bir hesab nda, zoledronik asit alan bireyler için gereken ortalama vizit zaman n n 1 saat 6 dakika, pamidronate alan bireylerde ise bu sürenin 2 saat 52 dakika oldu u saptanm flt r. 8,12 Hemflirelik Tan s : Korku; Bifosfonat kullanan bireyin, de er verdi i tan mlan r bir kaynakla iliflkili korku duygusudur. Tan mlay c özellikler: Major: Korku duygusunu veya korku objesini tan mlama. Minör: Kalp h z ve solunum h z nda artama, inkâr, gerilim, dehflet / korku, sinirlilik, endifle, düflünmeden hareket etme, tetikte olma, G S de ifliklikleri (bulant, kusma, konstipasyon, diyare...). liflkili faktörler: A r beklentisi, yabanc çevre, çevresel uyaranlar, destek sistemlerinden ayr lma, tedavi ve invaziv giriflimler, bilgi eksikli i. 21 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey, psikolojik ve fiziksel konforunun art n ifade etmeli, etkili ve etkisiz bafl etme flekillerini, kendi yan tlar n tan mlamal Hemflirelik Giriflimleri: Basit, bireyin anlayabilece i ifadeler kullan larak bifosfonatlar n verilme flekli ve nedeni, olas yan etkileri, bu yan etkileri önleme giriflimleri aç klan r. Bireyin duygu ve düflüncelerini (umutsuzluk, öfke gibi) aç klamas na f rsat verilir ve bu konuda cesaretlendirilir. Bireyin bak m ve tedavisi için uygun ortam sa lan r. Bireye gevfleme teknikleri (derin solunum egzersizleri, kaslar gevfletme, olumsuz düflüncelerden kaç nma, hayal kurma) ö retilir. 21 Hemflirelik Tan s : Enfeksiyon Riski; Bifosfonat kullanan bireyin, endojen/iç ya da ekzojen/d fl kaynakl, f rsatç veya patojen bir ajan n (virüs, fungus, bakteri vb.) hastal k oluflturmas riskini tafl mas durumudur. Risk Faktörleri: nvaziv giriflimler, bifosfonat tedavisi, kemoterapi, radyoterapi. 21,22 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Bireyde enfeksiyona iliflkin belirtiler geliflmemeli, tam kan say m ve idrar de erleri ve vücut s s normal s n rlarda kalmal. Hemflirelik Giriflimleri: Enfeksiyonun belirti ve bulgular tan lan r, lökosit say s, vücut s s s k aralarla ölçülür ve kay t edilir. Ayr ca bazal de er kabul edilecek hayati belirtiler bifosfonat infüzyonuna bafllamadan önce belirlenir. Ciddi hipertansiyonu olan bireylerde bifosfonat tedavisine bafllanmamal d r. 5 do ru ilkesine (do ru ilaç, do ru hasta, do ru doz, do ru yol/do ru teknik, do ru zaman) dikkat edilerek, IV bifosfonatlar n verilmesi sa lan r. Zoledronik asit 3 veya 4 hafta aralarla 15 dakikadan k sa olmamak koflulu ile 15 dakikada, dozu Tablo 3 e göre ayarlanarak verilmelidir. IV bifosfonatlar n verilmesinde izlenecek yöntem ve uygulanacak temel ilkeler flunlard r: Eller y kan r, zoledronik asit 5 ml solüsyonla dilüe edilerek haz rlan r ve 100 ml den az olmayan infüzyon s v s na (%0.9 sodyum klorür veya %5 dextrose) konularak verilir. Gerekirse dilüe edilen infüzyon solüsyonu 24 saat, 2-8 C de buzdolab nda bekletilebilir ve kullan lmadan önce oda s s nda bir süre kalmas sa lanmal d r. lac n haz rlanmas ve verilmesi aras ndaki süre 24 saati geçmemelidir.

278 B FOSFONATLAR Haz rlanan bifosfonat solüsyonu hastan n yan na getirilir ve hastan n kimli i kontrol edildikten sonra ifllem aç klan r, Hasta fiziksel olarak haz rlan r. Sak ncas yoksa yar oturur veya s rt üstü yat fl pozisyonu verilir, eller tekrar y kan r ve uygun damar belirlendikten sonra (tercihen ön kol), alan desteklenerek, alt na tedavi muflambas yerlefltirilir, Cerrahi aseptik tekni e uygun olarak IV kanül yerlefltirilir, bifosfonat solüsyonunun seti IV kanüle tak l r ve tespiti yap l r. çine konan bifosfonat n türü ve miktar, tak ld saat, damla say s gibi gerekli bilgiler bir karta yaz larak, bifosfonat solüsyonunun üzerine yap flt r l r. Damla say s ayarlan r (100 mlt lik zoledronik asit solüsyonu 15 dakikadan az olmamak koflulu ile 15 dakikada infüze edilmelidir. Di er bir deyiflle s v n n dakika damla say s 133 damla / dakika veya 33 damla / 15 saniye olarak ayarlan r -Serum setinin damla faktörünün 20 damla / ml olmas durumunda). Hastan n etajeri ve zili ulaflabilece i yak nl a getirilir, hasta yeniden kontrol edilir, araçgereçler toplan r, ifllem ilgili formlara kaydedilip imzalan r, Bifosfonat solüsyonunun verilmesi s ras nda damla say s do ru hesaplanmal, hava girifline engel olan setler kullan lmal, bu tür setler yoksa setten hava gitmemesine özen gösterilmeli, i nenin ven içindeki pozisyonu ak m h z n etkileyebilece inden ekstremitelerin pozisyonu kontrol edilmeli, hasta komplikasyonlar ve reaksiyonlar yönünden gözlemlenmelidir. nfüzyon s ras nda ve IV girifl i nesi ç kar ld ktan sonra IV girifl alan k zar kl k, s cakl k, fliflme, s z nt yönünde gözlemlenmelidir. Bu de iflimler geçici infüzyon alan reaksiyonu veya ilaca alerjik yan t n geliflti ine iliflkin bir durumun göstergesi olabilmektedir. Ayr ca parenteral infüzyondan sonra tromboflebit gibi lokal reaksiyonlar görülebilir. Bifosfonatlar n klinik çal flmalar nda infüzyon alan reaksiyonlar n n bazen geliflti i fakat asla ciddi olmad ve alerjik yan tlar n nadir oldu u bildirilmektedir. Bununla birlikte, herhangi bir ilac n infüzyonu s ras nda alerjik yan t geliflmesi olas d r. Alerjik yan ttan flüphelenildi inde, infüzyon hemen durdurulmal, reaksiyon stabilize olana kadar hasta yak ndan izlenmelidir. Antihistaminikler veya steroidal ilaçlar semptomlar ortadan kald rmak için gerekebilir. nfüzyon sona erdi inde i ne uygun yöntemle ç kar l r, hayati belirtiler al n r ve hasta rahatlat l r. 21,22, Hemflirelik Tan s : Kronik A r ; Bifosfanat kullanan bireyde 6 aydan fazla süren, aral klarla meydana gelen, inatç a r d r. Tan mlay c özellikler: Major: Bifosfanat tedavisi gören hastan n a r s n 6 aydan fazla süre ile geçmedi ini ifade etmesi. Minör: Rahats zl k, huzursuzluk, ifltahs zl k, kilo kayb, uykusuzluk, kas spazmlar. liflkili faktörler: Bifosfanat tedavisi. 11,14,21,24 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey, a r s n n geçti ini sözlü olarak ifade etmeli, a r s olmadan günlük aktivitelerini gerçeklefltirebilmeli. Hemflirelik Giriflimleri: Birey ve yak nlar ndan anamnez alarak, bireyin yaflam nda kronik a r n n etkileri tan lan r; Bireyin performans (ifl, rol sorumluluklar ) Sosyal etkileflimleri Ekonomik durumu Günlük Yaflam Aktiviteleri (beslenme, hareket, uyku ve istirahat vd.) Biliflsel ve duygu durumu (konsantrasyon durumu, depresyon vb.) Aile durumu (aile üyelerinin duruma yan t ) Bireyin a r, tedavisi ve yan etkiler konusundaki düflünceleri belirlenir; gerçekçi olmayan beklentiler aç klan r.

279 B FOSFONATLAR Birey ve yak nlar ile a r y yönetmeye iliflkin kombine fiziksel ve psikolojik yöntemler ve ilaç tedavisinin etkilili i tart fl l r. Birey ve yak nlar n n birlikte kat labilecekleri çeflitli tedavi seçenekleri üzerinde konuflulur (aile terapisi, grup terapi, hipnoz, akupunktur, egzersiz programlar, biliflsel stratejiler). Dirençte azalma, ifltah kayb, uykunun bölünmesi, hazda azalma, anksiyete, korku, yo unlaflmada güçlük, sosyal ve seksüel iliflkilerde azalma gibi a r n n neden oldu u durumlar tan lan r. Bireyin mümkün oldu unca istirahat etmesi ve günlük aktivitelerini genel durumuna göre planlamas sa lan r. A r olan bölgeye cildi yakmayacak flekilde günde birkaç kez 5-10 dakika s cak uygulama yap l r (sak ncas yoksa). Bireye s cak küvet banyosu önerilir. Eklem, kas ve kemik a r s çok fazla ise hekim ile görüflülerek önerileri bireye hat rlat l r ve bir sonraki bifosfonat tedavisinde, tedaviye bafllanmadan önce, a r n n çok fliddetli oldu u hekime söylenir. Bireyin, hekimin önerdi i a r kesiciyi (Minoset, Vermidon gibi) kullanmas sa lan r. 21,22,24 Hemflirelik Tan s : Yorgunluk; Bifosfanat kullanan bireyde istirahat esnas nda bile fiziksel ve psikolojik olarak güçsüzlük, halsizlik geliflmesi durumudur. Tan mlay c özellikler: Major: Bireyin enerjisinin olmad n aral ks z olarak davran fllar ile belli etmesi, rutin davran fllar sürdürmede yetersizlik. Minör: Performansta düflme, fiziksel flikayetlerin artmas, irritabilite, rutin ifllerin tamamlanmas için ek enerjiye ihtiyaç duyulmas. liflkili faktörler: anemi, a r, yetersiz beslenme, uykusuzluk, depresyon, bifosfanat tedavisi. 274 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey yorgunlu un nedenlerini tart flabilmeli, yorgunluk ile ilgili duygu ve düflüncelerini ifade edebilmeli, günlük ve haftal k aktivitelerini rahatl kla yapabilmeli. Hemflirelik Giriflimleri: Bireyin günlük ifllerini planlamas sa lan r (birey önce kendisi için önemli olan iflleri yapmal, önemli olmayanlar ertelenmeli veya baflkas na devredilmeli), bunun için; Gerekirse baz ifllerin gerçeklefltirilmesinde aile, akraba ve arkadafllar n deste i istenmeli, Yorgunlu un en fazla sabah m yoksa ö leden sonra m oldu u tan lanmal ve günlük olarak yapmak zorunda olunan ifller yorgunlu un olmad saatlerde yapmaya çal fl lmal, Gün içinde dinlenmeli, fakat yorgunlu u artt raca için uzun süreli yat p dinlenmekten kaç n lmal d r. Yorgunlu u azaltmada destek oldu u için bireye, kendini çok fazla yormadan k sa süreli yürüyüfl, bisiklete binmek gibi farkl egzersizler yapmas önerilir. Bireye egzersiz konusunda e itim yap l r, Egzersizler s ras nda nefes darl, gö üs a r s, bafl dönmesi veya baflka herhangi bir flikâyeti olursa, egzersize son vermesi ve bu durumu bak m ndan sorumlu sa l k ekibi üyesine haber vermesi, Çok s cak ve çok so uk havalarda egzersiz yapmamas söylenir, Demirden zengin g dalar (yeflil yaprakl sebzeler gibi) ile beslenmesi sa lan r, Yorgunluk hissi çok fazla ise, tedaviden sorumlu hekimle görüflülür ve önerileri bak m plan na uyarlan r. 24,25,26 Hemflirelik Tan s : Bulant ; Bifosfanat kullanan bireyde kusma eyleminden önce, bo az n arkas nda ve epigastriyumda dalgalanmalar fleklinde hofl olmayan bir durumdur. Tan mlay c

280 B FOSFONATLAR özellikler: Major: Hastan n bulant s n sözlü olarak ifade etmesi. Minör: Salyada artma, so uk, nemli cilt, taflikardi. liflkili faktörler: Bifosfanat tedavisi. 21,24 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey bulant s n n azald n ifade etmeli ve kusma meydana gelmemeli. Hemflirelik Giriflimleri: Bifosfonat tedavisinden 1 2 saat önce ve sonra bireyin a r bir fleyler yememesi önerilir. Mümkün ise yemekler, bireyin bulundu u ortamdan farkl bir yerde haz rlan r. Birey s k ve az miktarlarda beslenir (gün içinde ö ün say s 3 yerine 5-6'ya ç kart larak az ve s k miktarda beslenilmeli). Bireyin bulant s oldu u dönemlerde, s cak yiyeceklerden daha iyi tolere edildi inden sandviç, peynir, ya s z tost, ezilmifl patates gibi so uk servis yap lan g dalar ile beslenmesi sa lan r. Tatl, ya l, çok tuzlu, baharatl ve a r kokulu besinlerin al m engellenir. Birey bulant y bafllatabilecek uyaranlardan, görüntü, ses veya kokulardan uzak tutulur. Tedaviden sonra haftada 3 kez yürüyüfl, aerobik egzersiz veya çok fazla yormayacak flekilde spor yapmas bireye önerilir. Bireyin, hekimin önerdi i bulant ilac n düzenli olarak kullanmas sa lan r. Bulant -kusma oldu unda kontrol alt na almak için bireye afla dakiler önerilir: Yavafl yavafl derin nefes al p a zdan vermesi, Yavafl yavafl yudumlayarak elma suyu, k z lc k suyu, limonata, nane çay içmesi, nane veya ekfli flekerler almas, Hofl bir müzik dinlemesi, sevilen televizyon program n seyretmesi veya kitap okumas, Gevfleme egzersizleri (örn: derin nefes al p/verme, güzel bir ortamda oldu unu hayal etme gibi) uygulamas, Tedavi sonras bile tiksinmeye neden olabilece inden bu dönem içinde (bulant -kusma var ise) sevdi i yiyecekleri yememesi, Afl r bulant dönemlerinde bafl edilemiyorsa, mümkünse uyumas, Bulant -kusmalar çok fazla ve 3 günden fazla devam ediyor ise, kendi bafl na bafl etmeye çal flmadan sa l k bak m ndan sorumlu ekip üyesine haber vermesi, bu durumda gereklili ine karar verildi inde bulant ilac de ifltirilir ve önerilen tedavi uygulan r Hemflirelik Tan s : Beslenmede De iflim: Beden Gereksiniminden Az Beslenme; Bifosfanat kullanan bireyde metabolik gereksininminde az besin almas ya da besin metabolizmas n n yetersiz olmas sonucu kilo kaybetmesi durumudur. Tan mlay c özellikler: Major: Günlük önerilen miktardan kilo kayb olsun ya da olmas n daha az besin al nmas Minör: Kilonun ideal kilosunun %10-%20 kadar alt na düflmesi, kas güçsüzlü ü. liflkili faktörler: Bulant -kusma, bifosfanat tedavisi. 21,27,28 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Birey, metabolik gereksinimlerine ve aktivitesine göre düzenlenen günlük besinleri yemeli. Hemflirelik Giriflimleri: Besin de eri yüksek olan g dalar 3 yerine 5 6 ö üne bölerek az miktarda ve s k yemesi sa lan r. Gün içinde ifltah n azald ve artt dönemler belirlenir ve yemek saatleri buna göre düzenlenir.

281 B FOSFONATLAR Tokluk hissini artt rd ndan yemek s ras nda çok fazla s v verilmez, günlük al nmas gereken s v lar yemeklerden 1/2 saat önce ve ö ünler aras nda içmesi önerilir. fltah artt raca ndan gün içinde yürüyüfl gibi hafif egzersizler önerilir. fltahs zl n nedeni bulant ise, bulant y art rmayacak besinleri verilir (s cak yiyeceklerden daha iyi tolere edildi inden sandviç, peynir, ya s z tost, ezilmifl patates gibi so uk servis yap lan g dalar tercih edilir; tatl, ya l, çok tuzlu, baharatl ve a r kokulu besinlerin al m engellenir). 21,24,27,28 Hemflirelik Tan s : Diyare; Bifosfanat kullanan bireyde s k s k, flekilsiz ve s v biçimde gaita d flk lama durumudur. Tan mlay c özellikler: Major: Gaitan n k vam, renginde de ifliklik. Minör: Ba rsak seslerinin artmas, abdominal a r ve kramp, d flk lama hissi, halsizlik. liflkili faktörler: Bifosfanat tedavisi. 21,24 Hemflirelik Bak m Sonuçlar : Normal s kl kta ve k vamda gaita yap lmas. 276 Hemflirelik Giriflimleri: Bireyin bol miktarda su içmesi (günlük 8 10 bardak), az ve s k beslenmesi sa lan r. Potasyum kay plar n yerine koymak için muz, kays, fleftali, hafllanm fl patates gibi potasyumdan zengin g dalar diyete eklenir. Beslenmede yo urt, pirinç lapas, üzüm suyu, yumurta, nohut, beyaz ekmek, tavuk, bal k gibi posa b rakmayan g dalar tercih edilir. Brokoli, m s r, fasulye, kabak gibi posal g dalar n ve ac biberin tüketimi engellenir. Diyareyi artt raca ndan çok s cak ve so uk g dalar/s v lar verilmez. Kahve, çay gibi kafein içeren içeceklerin tüketimi azalt l r. Makatta tahrifl artaca için perine bak m yap l r. Bu sorun bireyi rahats z edecek düzeyde ise ve makatta hassasiyet ve k zar kl k var ise hekim ile iflbirli i yap l r ve önerileri bak m plan na uyarlan r. 21,24 Di er Sorunlar ve Hemflirelik Giriflimleri: Bireye nefes darl, soluk al p vermede güçlük gibi sorunlar derhal sa l k bak m ndan sorumlu ekip üyesine haber vermesi söylenir. Bifosfonat tedavisinden sonra idrar yaparken a r ve yanman n olabilece i, bu nedenle tedaviyi takiben 3 gün boyunca bol su içmesi önerilir. Tedaviden sonra ilaca ba l bafl a r s geliflebilir. Ancak bafl a r s ayn zamanda beyin metastaz ile de ilgili olabilir. Bu nedenle bafl a r s oldu unda hekime haber vermesi konusunda bilgilendirme yap l r. 24,29,30 Bifosfanat tedavisi ile ilgisi oldu u düflünülen çenedeki osteonekrozu önlemek için ise birey, tedaviye bafllamadan önce mutlaka dental yönden bir ortodontist taraf ndan muayene edilmelidir. Bu muayenede amaç a zda var olan enfeksiyon kaynaklar n tespit etmek ve periodental patolojileri, tedaviden önce elimine etmektir. 27,31,32 Uygulama Bifosfonat tedavisi gören bireyin hemflirelik bak m n n uygulama aflamas nda, bireyin bak m plan gözden geçirilerek, giriflimler uygulanmakta ve gerekti inde bak m plan nda uyarlamalar yap lmaktad r. 20 Zoledronik Asit Tedavisinin Süresi 2003 te the American Society of Clinical Oncology (ASCO) meme kanserli kad nlarda bifosfonatlar n rolüne iliflkin 2000 rehberini güncelledi. Panelde bifosfonatlar n IV tedavisinin hastan n genel performans nda azalmaya iliflkin gerçek bir kan t oluncaya kadar sürdürülmesi gerekti i ileri sürülmektedir. Tedavinin en ideal devam etme süresi bilinmemektedir. 8

282 B FOSFONATLAR DE ERLEND RME Son olarak bireydeki hemflirelik tan lar, hemflirelik bak m n n sonuçlar na (NOC) göre de erlendirilir. Öte yandan bifosfonat tedavisi gören bireyin genelde ileri dönem kanser hastas olmas, görülen hemflirelik tan lar nda hedeflenen sonuçlara ulafl lmas n önleyebilmekte/etkileyebilmektedir. Bu nedenle birey bio-psiko-sosyo-kültürel ve çevresel boyutlar ile ele al nmal, hemflirelik bak m holistik ve humanistik felsefeye dayal ilkeler do rultusunda gerçeklefltirilmelidir. 20 SONUÇ Bifosfonatlar, kemik metastazlar ve maligniteye ba l hiperkalsemi tedavisinde, yayg n iskelet metastaz morbiditesinin, kemik a r s n n, k r klar ve radyoterapi gereksiniminin azalt lmas nda güçlü ve etkilidirler. Öte yandan, bifosfonat tedavisi alan bireylere verilecek hemflirelik bak m bilimsel bilgiye dayal ve kan t temelli olmal, bireyin bireyselli i göz önüne al narak, temel gereksinimleri insan onuruna yak fl r biçimde karfl lanmal, eflsizli i ve de eri bireye hissettirilmelidir. nterdisipliner ekip yaklafl m ile kanserli bireyin bak m ve tedavisini gerçeklefltirmede, ça dafl ve bilimsel, kan t temelli hemflirelik uygulamalar, bireyin olas en üst düzeyde sa l k ve esenli e ulaflabilmesine büyük katk sa layacakt r. KAYNAKLAR 1. Özyuvac E, Altan A, Demir C. Kemik metastaz olan prostat kanserinde klodronat kullan m n n a r tedavisine etkisi. A r 17(1):49-53, Haspolat K, Soker M. Malignensi hiperkalsemisi ve bifosfonatlar. Dicle T p Dergisi (Journal of Dicle Medical School) 29(1):45-51, Saunders Y, Ross JR, Broadley KE, et al. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. Palliative Medicine 18: , Sweetman SC. The Complete Drug Reference. Thirty-third Ed., London, Pharmaceutical Pres, 2002, pp Brown DL, Robbins R. Developments in the therapeutic applications of bisphosphonates. Journal of Clinical Pharmacology 39: , Aebi M. Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J 12: , 2003 (suppl. 2). 7. Neville-Webbe HL, Coleman RE. The use of zoledronic asid in the management of metastatic bone disease and hypercalcaemia. Palliative Medicine 17: , Maxwell C. Nursing guidelines for administering zoledronic asid to patients with bone metastases. (28/10/2003). 9. Berenson J, H rschberg R. Safety and convenience of a 15-minute nfusion of zoledronic asid. The Oncologist 9: , von Moos R. Bisphosphonate treatment recommendations for oncologists. The Oncologist 10:19-24, 2005 (suppl 1). 11. Wong R,Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD002068, Carteni G, Bordonaro R, Giotta F, et al. Efficacy and safety of zoledronic asid in patients with breast cancer metastatic to bone: a multicenter clinical trial. The Oncologist 11: , Clarke NW. New research findings on clinical benefits of bisphosphonates in patients with advanced prostate cancer. European Urology: , 2006 (Suppl). 14. Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, et al. Decreases in pain at rest and movement-related pain during zoledronic acid treatment in patients with bone metastases due to breast or prostate cancer: a pilot study, Support Care Cancer Art. No.: CD DOI: / CD002068, Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma. Cancer 98(8): , 2003.

283 B FOSFONATLAR 16. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid in the treatment of skeletal metastase in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors. Cancer 100(12): , Hatoum HT, Lin S, Smith MR, et al. Solid tumor cancer patients treated with zoledronic acid experienced reduced skeletal related events as compared to untreated patients in clinical practice claims database. Journal of Clinical Oncology 25(18):6596, 2007 (abstr). 18. Marfatia AA, Botteman MF, Foley I, et al. Economic value of zoledronic acid compared with placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with solid tumors: The case of the United Kingdom (UK). Journal of Clinical Oncology 25(18):6603, 2007 (abstr). 19. Altunda MK, Dinçer M, Harputluo lu H, et al. Renal safety of zoledronic acid administration beyond 24 months in breast cancer patients with bone metastases. Journal of Clinical Oncology 25(18):19669, 2007 (abstr). 20. Kaya N. NANDA hemflirelik tan lar, hemflirelik bak m sonuçlar (NOC) ve hemflirelik giriflimleri (NIC) s n flama sistemlerinin iliflkilendirilmesi. stanbul Üniversitesi FNHYO Hemflirelik Dergisi 13(52): , Carpenito LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 8. ed., Philadelphia, Lippincott Co., 1999, pp 140, 147, 207, Kaya N, Aflt T. Larinks kanserli bireylerde hemflirelik bak m.. Ü. F.N. Hem. Derg 15(59): , Highlights of prescribing information. pdf/zometa.pdf 24. Berenson JR. Recommendations for Zoledronic Acid Threatment of Patients with Bone Metastases. The Oncologist 10:52-62, Fu MR, McDaniel RW, Rhodes VA. Cancer Nursing, Fatigue, 2005, pp Nail LM. Cancer Symptom Management, Fatigue, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp Doane L, Goode M, et al. Advances in Supportive Care of Patients with Cancer and Bone Metastases: Nursing mplications of Zoledronic Acid. Clinical Journal of Oncology Nursing Vol 7, No 5: , Sorell DC. Cancer Nursing, Chemotheraphy Toxicities and Management, Janes and Barlett Publishers, Harward KV, Hood EL. Cancer Symptom Management. Dyspnea, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp Shelton BK. Cancer Symptom Management, Flulike Syndrome, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp Anagnostopoulos A, Bamias A, et al. Osteonecrozis of the Jaw in Cancer After Threatment with Biophosphanates ncidence and Risk Factors. J Clin Oncol 23: , Bagan C, Blade J, et al. Recommendations for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Osteonecrozis of the Jaw (ONJ) in Cancer Patients Threated with Biophosphanates. Med Oral Patot Oral Cir Bucal 12: , 2007.

284