SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Transkript

1 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GENEL SAĞLIK SİGORTASI MEDULA GENEL BİLGİLENDİRME Sürüm: Sosyal Güvenlik Kurumu

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ İKİNCİ VERSİYON FARKLARI SİSTEMİN İŞLEYİŞİ ANA SÜREÇLER HAK SAHİPLİĞİ VE SÖZLEŞME DOĞRULAMA REÇETE, TETKİK VE SEVK TAKİBİ ÖDEME SORGULAMA FATURA BİLGİSİ KAYIT YAN SÜREÇLER ÖDEME DURUM KONTROLÜ RAPOR BİLGİSİ KAYIT DİĞER SÜREÇLER DÖNEM SONLANDIRMA ÜST YAZI (DİLEKÇE) OLUŞTURMA... 7 GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 2

3 Giriş GSS Medula Sistemi, temel olarak sağlık tesislerinden, sigortalı ve hak sahipleri için verilen sağlık hizmeti için ödemeye esas fatura bilgisinin GSS sistemine aktarılmasını ve fatura bedellerinin tesislere ödenmesini sağlayan bir otomasyon sistemidir. Bu doküman, GSS Medula projesinin II. versiyonu hakkında sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşların, yazılım firmalarının ve diğer paydaşların bilgilendirilmesi amacı ile oluşturulmuştur. Dokümanda, sistemin işleyişi, ana bileşenleri ve I. versiyon ile farkları açıklanmaktadır. Web servisleri hakkında daha detaylı bilgi Kullanım Kılavuzu Dokümanında bulunabilir. 1 İkinci Versiyon Farkları Sistemin yeni versiyonu, 1 Eylül 2006 tarihinde başlatılan versiyona aşağıda belirtilen eklemeler yapılarak geliştirilmiştir. Doktor bilgisi için, TC Kimlik Numarası yerine Sağlık Bakanlığı Diploma Tescil Numarası kullanılmıştır. Branş (klinik) bilgisi ve doktor bilgisi, provizyon alınan ilk süreçten kaldırılmış, ödeme sorgulama sürecine kaydırılmıştır. Fatura bilgisinin icmal olarak gönderilebileceği yeni bir metot eklenmiştir. Sağlık raporlarının hastaneler tarafından elektronik olarak GSS sistemine aktarılmasını sağlayan Rapor Kayıt Modülü geliştirilmiştir. Bilgisayar altyapısı veya internet erişimi olmayan bir tesisin sevk ettiği, kağıt üzerinde gelmiş (Medula sistemine girmemiş) ve takip numarası olmayan sevklerin kabul edilebilmesi için yeni bir metot geliştirilmiştir. Sağlık tesisinin GSS sistemine kaydetmiş olduğu faturaların bedelini talep etmek için kullanacağı ve dönem sonlandırma yapıp, fatura üst yazısını oluşturabileceği bir web uygulaması devreye alınmıştır. 2 Sistemin İşleyişi GSS Medula Sisteminde sağlık tesislerinden gerekli bilginin aktarılması için beş ana, bir yan süreç bulunmaktadır. Ana süreçler: A00 - Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama B00 - Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi C00 - Ödeme Sorgulama E00 - Fatura Bilgisi Kayıt Yan süreçler ise aşağıdaki gibidir: C01 - Ödeme Durum Kontrolü F00 - Rapor Bilgisi Kayıt Yeni versiyona eklenen ve başhekim veya sağlık tesisi yöneticisi tarafından işletilecek son süreç ise Dönem sonlandırma ve evrak üst yazısının (dilekçe) oluşturulmasıdır. GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 3

4 Web Servisleri MEDULA Web Uygulaması Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi Ödeme Sorgusu Ödeme Durum Kontrol Fatura Bilgisi Kayıt Rapor Bilgisi Kayıt Dönem Sonlandırma Üst yazı oluşturma Hastane Şifresi Başhekim Şifresi HBYS Başhekim / Hastane Yöneticisi Şema 1- Medula İkinci Versiyonu 3 Ana Süreçler Ana süreçler temelde Medula nın ilk versiyonundaki gibidir: 3.1 Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama Sigortalı/emekli veya yakınının sağlık hizmeti almaya hakkının olup olmadığı (müstahaklığı) bu aşamada kontrol edilir. Müstahak olan hasta için GSS sistemi bir takip numarası döndürecektir. Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama süreci, muayene açılış ve sevk kabul için kullanılmalıdır. GSS tarafından gönderilen takip numarası, hasta için yapılacak tüm işlemlerin takibi ve faturalanması aşamalarında kullanılacaktır. Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama süreci, sağlık tesisine başvuran hastanın müstahak olup olmadığının başvuru sırasında kontrol edilmesi için online olarak kullanılacaktır. Hasta kabul kayıt işlemi sırasında, hastaya hizmet verecek doktor ve branşın her zaman net olmaması durumuna karşı, branş ve doktor bilgisi Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama süreci yerine, Ödeme Sorgulama sürecinde gönderilecektir. 3.2 Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi Sağlık hizmeti verilen sigortalı veya yakını, başka bir sağlık tesisine sevk ediliyorsa, Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi süreci işletilmelidir. Bu sürecin sonucu olarak GSS sistemi tarafından döndürülecek yeni Takip Numarası, sevki kabul edecek tesis tarafından, kabulün yapılabilmesi için kullanılacaktır. Bu yüzden, hasta sevk edildiğinde alınan yeni takip numarası kendisine bildirilmelidir. Hastanın, gideceği tesiste sevkinin kabul edilebilmesi için sevk eden tesisin Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi sürecini işletmiş olması gerekmektedir. Bu yüzden Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi süreci online olarak kullanılmalıdır. GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 4

5 Hasta, aynı veya bir üst basamaktaki tesise, tanı veya tedavi merkezlerine, eczane veya protez malzeme firmalarına sevk edildiğinde Reçete, Tetkik ve Sevk Takibi süreci çalıştırılmalıdır. Sevk edilen tesis türleri için daha detaylı bilgi için kullanım kılavuzuna bakınız. 3.3 Ödeme Sorgulama Takip numarasına bağlı olarak hasta için yapılan ve ödemeye esas teşkil edecek işlem bilgilerinin GSS sistemine aktarıldığı süreçtir. Hastanın kabul edilmiş olduğu branş ve hastaya hizmet veren doktor, bu aşamada kesinleşmiş olduğu için Branş bilgisi, Doktor bilgisi bu süreçte GSS sistemine bildirilecektir. Verilmiş hizmete göre, ödeme bilgisi içinde aşağıdaki maddelerden bir yada bir kaçı olabilecektir: muayene bilgisi konsültasyon bilgileri tanı bilgileri tetkik ve radyoloji işlem bilgileri tahlil işlemleri bilgileri ameliyat ve diğer girişimlerin bilgileri yatış işlemleri diş işlemleri bilgileri ilaç bilgileri malzeme bilgileri diğer işlem bilgileri Ödeme bilgisi GSS sistemine iletildikten sonra, iletilen verinin format kontrolü, takip numarasının tesise ait olup olmadığı gibi ön kontroller yapılacaktır. Ön kontrolde hata yoksa, ödeme bilgi GSS sistemine kaydedilir. Ödeme bilgisi içinde gönderilmiş olan işlemlerin Bütçe Uygulama Talimatı na (BUT) uygunluğu ve tesisin sözleşme kontrolleri GSS sisteminde asenkron olarak çalışacak bir program ile yapılacaktır. Bu program, ödeme bilgisinin (takibin) faturalanıp faturalanamayacağını, varsa hataların neler olduğunu belirleyecektir. Sağlık tesisleri, ödeme bilgisi kayıt işlemini istedikleri zaman yapabilirler. Yani sürecin online olarak işletilme zorunluluğu yoktur. Hatalı dönmüş bir ödeme bilgisi kaydı, asenkron kontrol programı faturalanabilir onayı veren kadar düzeltilip tekrar gönderilmelidir. Sağlık tesisi, herhangi bir takip için istediği kadar ödeme bilgisi kaydı gönderebilir. Takip için gönderilen her kayıt bir önceki kaydın üzerine yazılır (override). 3.4 Fatura Bilgisi Kayıt Fatura bilgisinin GSS sistemine aktarılması için kullanılacak süreçtir. Fatura bilgisi kaydında, durumu D00 sürecinden faturalanabilir olarak dönen takip numaraları gönderilebilecektir. Fatura Bilgisi Kayıt sürecinde iki farklı yöntem bulunmaktadır. Bunlar: İcmal Fatura Bilgisi Kaydı: Aynı fatura numarası altında birden fazla takibin faturalandırıldığı durumlar için kullanılacaktır. Fatura Bilgisi Kaydı: Her hastaya bir fatura kesildiği durumlar için kullanılacaktır. GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 5

6 Fatura bilgisi kayıt süreci, online zorunluluğu olmadan, sağlık tesisinin istediği herhangi bir zamanda işletilebilmektedir. 4 Yan Süreçler 4.1 Ödeme Durum Kontrolü Ödeme bilgisinin, BUT uygunluk ve tesis sözleşme kontrolünden hatasız olarak çıkıp, çıkmadığı bu süreç içerisinde kontrol edilmelidir. Hatalı olan ödeme bilgisi kayıtları için hata açıklamalarına uygun olarak düzeltmeler yapılmalı ve ödeme bilgisi C00 süreci ile tekrar kaydedilmelidir. Ödeme kaydı için, faturalanmadan önce mutlaka durum kontrolü yapılmalıdır. Ödeme kaydı, ancak BUT ve sözleşme kontrolünden hatasız geçerse faturalanabilecektir. Bu yüzden, fatura kaydı yapılmadan önce, faturalanacak tüm takiplerin ödeme kaydının hatasız olduğu kontrol edilmelidir. Asenkron kontrol programı gece çalışacağı için, ödeme bilgisi kaydı, GSS ye gönderildikten en az bir gün sonra kontrol edilmelidir. Sağlık tesisleri, ödeme durum kontrolü sürecini online olarak çalıştırmak zorunda değildir. 4.2 Rapor Bilgisi Kayıt Sağlık tesislerinden hastalar için verilen sağlık raporlarının elektronik olarak GSS sistemine aktarılmasını sağlayan süreçtir. Hasta için alınmış bir takip sonucu aşağıda belirtilen rapor türlerinin kaydı yapılabilmektedir. İlaç kullanım / ilaç muafiyet raporu İş kazası / meslek hastalığı raporu Hastalık (istirahat) raporu Maluliyet raporu Doğum raporu Doğum öncesi çalışabilir raporu Analık istirahat (iş göremezlik) raporu Tedavi raporu (diyaliz gibi) Protez kullanım raporu Rapor Bilgisi Kayıt süreci, diğer süreçlerden bağımsız olarak çalışmakta olup, online olarak çalıştırılmayı gerektirmez. 5 Diğer Süreçler Dokümanın 3. ve 4. bölümlerinde açıklanmış olan süreçler, sağlık tesislerinden GSS sistemine ödemeye esas işlemler ve fatura bilgisinin aktarılması için geliştirilmiş operasyonel süreçlerdir. Bu bölümde ise, sağlık tesisinin GSS sistemine kaydetmiş olduğu faturaların bedelini Sosyal Güvenlik Kurumu ndan (SGK) talep etmesi için tasarlanmış süreçler açıklanmaktadır. Fatura bedellerinin SGK dan talep edilebilmesi için başhekim veya sağlık tesisi yöneticileri için hazırlanmış ve internet üzerinden erişilen bir web uygulaması (web sitesi) kullanılacaktır. Bunun için, hastane başhekimine veya yöneticisine GSS tarafından verilecek bir kullanıcı adı ve şifre kullanılmalıdır. Başhekim/yönetici, sadece kendi tesisi ile ilgili işlem yapabileceği bu şifre için ilgili GSS Ödeme Birimine başvurmalıdır. Ayrıca söz konusu web uygulamasında, duyuru ve mesajlar ile evrak takip modülleri de bulunacaktır. GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 6

7 Başhekim/yönetici, belirli döneme ait faturalarını SGK dan talep etmek için, GSS sisteminden dönem sonlandırması yapmalı ve sonlandırdığı döneme ait evrak üst yazısını almalıdır. 5.1 Dönem Sonlandırma Dönem sonlandırma, Bu döneme ait fatura işlemlerimi ve diğer yükümlülüklerimi tamamladım. Artık bu dönemi kapatıyor ve dönem içinde GSS ye kaydetmiş olduğum faturaların bedelini talep ediyorum. anlamına gelmektedir. Dönem sonlandırma, muhasebe dilindeki dönem kapatmaya benzetilebilir. Örnek olarak: Başhekim veya yönetici 1-31 Ocak dönemini sonlandırarak, bu dönem için GSS sistemine kaydettiği numaralı tarihli YTL lik numaralı tarihli YTL lik icmal numaralı tarihli YTL lik icmal numaralı tarihli YTL lik faturaların bedeli olarak GSS den YTL lik geri ödeme talep edecektir. Dönem sonlandırma ile ilgili aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: Dönem sonlandırma, hastane HYBS sinde değil GSS sisteminde yapılacak bir işlemdir. Sadece yetkilendirilmiş başhekim veya yönetici tarafından yapılabilir. İçinde bulunan dönem sonlandırılamaz. Örneğin 1-31 Ocak dönemi en erken 1 Şubat ta sonlandırılabilir. Geri ödeme aşamasında bilgi tutarsızlığına sebep olunmaması için, sonlandırılmış döneme ait fatura bilgisi, ödeme bilgisi, takip bilgisi silinemez, güncellenemez. Silme veya güncelleme gerekiyorsa dönem sonlandırma iptal edilmeli, düzeltme yapıldıktan sonra dönem tekrar sonlandırılmalıdır. Faturanın sonlandırılmış döneme girmesi için dikkate alınan, faturanın GSS sistemine kayıt tarihi değil, faturanın tarihidir. Örneğin: Ocak ayına ait 31 Ocak tarihli bir fatura kaydını 3 Şubat ta E00 süreci ile GSS sistemine kaydedilir ve daha sonra Ocak dönemi sonlandırılırsa, bu fatura Ocak dönemine girer. Sonlandırılan döneme ait fatura bilgisi, dönem sonlandırma işlemi yapıldıktan sonra GSS sistemine kaydedilirse, fatura bedeli bir sonraki döneme dahil edilir. Örneğin: Ocak dönemi 1 Şubat tarihinde sonlandırılmış olsun. Fatura tarihi 31 Ocak olan bir kayıt 2 Şubat ta GSS sistemine E00 süreci ile kaydedilirse, bu fatura bir sonraki dönem olan Şubat a kalacaktır. 5.2 Üst Yazı (Dilekçe) Oluşturma Sonlandırılmış döneme ait faturaların GSS Ödeme Birimlerine gönderilmesinde tesislere yardımcı olacak bir adet evrak üst yazısı sistem tarafından üretilmektedir. Başhekim veya yönetici tarafından alınacak olan evrak üst yazısında aşağıdaki bilgiler olacaktır: GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 7

8 Hangi tesise ait olduğu Hangi döneme ait olduğu Hangi GSS Ödeme Birimine gönderilecek olduğu Ayaktan/Yatarak ayrımına göre branş bazlı fatura tutarları Evrak referans numarası Sağlık tesisleri, döneme ait üst yazıyı sistemden alarak, diğer gerekli belgelerle birlikte ilgili GSS Ödeme Birimine başvuracaktır. Üst yazıda bulunan evrak referans numarası ödeme birimlerinde, evrak kaydı için kullanılacak bir anahtar koddur. Bu numara ile, sağlık tesisinin fatura evrakı sisteme kaydedilmekte ve geri ödeme süreci başlamaktadır. Üst yazı ile ilgili önemli noktalar aşağıdaki gibidir: Üst yazının, GSS birimlerine teslimi sırasında, evrak kayıt servisi tarafından sağlık tesislerine verilen evrak numarası, geri ödemenin takibi için kullanılacaktır. Üst yazı, sağlık tesisinin fatura evrakını hangi GSS birimine teslim etmesi gerektiğini belirterek, sağlık tesislerini yönlendirmektedir. Bunun yanı sıra, branş bazında ve toplam fatura tutarı bilgileri sağlık tesislerine yapılacak geri ödeme tutarını göstermektedir. GSS Ödeme Birimi tarafından, kaydı yapılmış evrakın dönem sonlandırması iptal edilemez. Böyle bir durumda, dönem sonlandırmasının iptali gerekiyorsa, ilgili GSS Biriminin evrak kaydını silmesi gerekmektedir. GSS Sağlık Ödeme Sistemi Projesi 8