Dr. İbrahim Yıldırım

Transkript

1 Dr. İbrahim Yıldırım

2 İlk adım: Redistribüsyonu ekarte et. 2. adım: İdrarla potasyum atılımını belirle. 3. adım: asid baz bozukluğu varlığı araştır. 4. adım: aldosteron düzeyi tayini

3 58 yaşında erkek hasta, Lösemi tanısıyla kemoterapi alıyor. Kemoterapi sonrası fungal enfeksiyon nedeniyle Amfoterisin B başlanıyor. Sonra hastada hipokalemi gelişiyor. Serum potasyum düzeyi 2,7 meq/l Günlük 18 amp KCL tedavisine rağmen potasyum normal sınırlara getirilemiyor. Diüretik kullanım öyküsü yok. Böbrek fonksiyonları normal.

4 Tansiyon: 120/70mmHg Kaşektik görünümde, hafif dehidrate. İdrar potasyumu: 200 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 110 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 130 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 26 meq/l (22-26) Plazma renin düzeyi --- Plazma aldosteron düzeyi --- Serum magnezyum düzeyi: 0,5 mg/dl(1,6-2,6)

5 RENAL KAYIP, NORMOTANSİF, METABOLİK ALKALOZ (SERUM BİKARBONAT YÜKSEK), İDRARDA KLOR YÜKSEK. -Diüretik kullanımı -Bartter Sendromu -Normotansif hiperaldosteronizm -Ciddi hipokalemi -Hipoparatiroidizm

6 MgSO4: %15 lik 10ml ampullerde 1,5 gr Mg var. Acil durumlarda dakikada en fazla 150 mg verilebilir. Günlük doz 1-5 ampul. Hipomagnezemilerde 1000 cc %5 Dekstroz içerisine 5 gr konarak 3 saatte iv uygulanır. Böbrek yetmezliklerinde toksik doza çıkabilir. Kalsiyum (etksini nötralize eder) ve bikarbonat (çökelti) içeren mayilerle beraber verilmemeli.

7 62 yaşında erkek hasta acil servise kas güçsüzlüğü ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 2,4 meq/l bulunuyor. Nefroloji servisinde takip edilirken bir yıl önce de hipopotasemi nedeniyle tedavi edildiği anlaşılıyor. Bulantı, kusma, ishal şikayeti yok. İlaç kullanım öyküsü yok. Böbrek fonksiyonları normal.

8 Tansiyon: 150/100mmHg Fizik muayene normal. İdrar potasyumu: 180 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 40 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 80 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 32 meq/l (22-26) Plazma renin aktivitesi 0,8 mcu/ml (3,3-41) Plazma aldosteron düzeyi 10 ng/dl (0-34) 24 saatlik idrarda aldosteron düzeyi 4 mcg/gün (14 üzeri hiperaldosteronizmi destekler) Serum magnezyum düzeyi: 1,8 mg/dl(1,6-2,6)

9 RENAL KAYIP, HİPERTANSİF, METABOLİK ALKALOZ (SERUM BİKARBONAT YÜKSEK), İDRAR KLORU YÜKSEK RENİN ve ALDOSTERON BASKILI -Licorice alışkanlığı -Adrenal hiperplazi -Liddle Sendromu -Karbeneksol kullanımı RENİN BASKILI, ALDOSTERON YÜKSEK -Primer hiperaldosteronizm -Cushing Sendromu RENİN YÜKSEK, ALDOSTERON YÜKSEK -Renin salgılayan tümör, -Renovasküler hipertansiyon, -Östrojen tedavisi

10 Hiperplazilerde başlangıçta mg/gün spironolakton verilir. İdame dozu 100 mg/gündür. Tuz kısıtlanır (günde 2 gr).

11 78 yaşında yalnız yaşayan bayan hasta, Acil servise bilinç bulanıklığı, genel durum bozukluğu nedeniyle komşuları tarafından getiriliyor. Fizik muayenesinde TA:100/50 mmhg Kaşektik ve dehidrate görünümde. Yapılan tetkiklerde serum potasyum düzeyi 1,9 meq/l olarak tespit ediliyor. Arteryel kan gazında ph; 7,66 bikarbonat 38 meq/l.

12 İdrar potasyumu: 80 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 40 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 4 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 38 meq/l (22-26) Plazma renin aktivitesi --- Plazma aldosteron düzeyi --- Serum magnezyum düzeyi: 2 mg/dl(1,6-2,6) Serum kreatinin 1,6 mg/dl, BUN: 96 mg/dl

13 RENAL KAYIP, NORMOTANSİF, METABOLİK ALKALOZ, İDRAR KLORU DÜŞÜK. Renal kayıplar (kronik diüretik kullanımı; loop ve thiazid grubu) Gastrik asit kaybı; nazogastrik sonda ile kayıp Gastrosistoplasti, high volüm ileostomi Klor kaybettiren diyare (villöz adenom, ZES) Kistik fibroz, konjenital kloridore Aşırı terleme

14 Sıvı replasmanı Potasyum replasmanı Klor kaybı ve alkaloz olan durumlarda KCL ampul tercih edilmeli. Perifer damarlardan meq/saat Santral damarlardan meq/saat 1 litrelik çözeltide maksimum meq KCL olmalı. Hayatı tehdit eden çok acil durumlarda kısa süreliğine bu hız ve konsantrasyon limitleri aşılabilir. KUSMA ETİYOLOJİSİNİN ARAŞTIRILMASI unutulmamalı.

15 72 yaşında bayan hasta Acil servise halsizlik ve diyare nedeniyle başvuruyor. Diyare 2 gündür devam ediyor. FM de TA:110/70 mmhg Barsak sesleri artmış. Hipovolemi bulgusu belirgin değil. Yapılan tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 3,0 meq/l tespit ediliyor. Hafif prerenal azotemisi var ve serum kreatinin 1,3 mg/dl.

16 İdrar potasyumu: 6 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 120 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 100 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 12 meq/l (22-26) Plazma renin aktivitesi --- Plazma aldosteron düzeyi --- Serum magnezyum düzeyi: 1,4 mg/dl(1,6-2,6)

17 NONRENAL KAYIP, METABOLİK ALKALOZ -Üst GİS fistül (gastrik) NONRENAL KAYIP, METABOLİK ASİDOZ -Alt GİS fistül -Diyare NONRENAL KAYIP, KAN GAZI BOZUKLUĞU YOK -Katartik aşırı terleme

18 Potasyum replasmanı Potasyum bikarbonat tercih edilmeli ama parenteral formu yok. Acil durumlarda yine KCL ampul kullanılır. Kronik durumlarda potasyum bikarbonat tablet formları kullanılabilir. Diyare etiyolojisi

19 58 yaşında erkek hasta, TİA tanısıyla nöroloji servisinde yatarken serum kreatinin yüksekliği nedeniyle nefroloji konsültasyonu isteniyor. O sırada serum potasyum düzeyi de düşük olarak bulunuyor ve replasman tedavisine başlanıyor. Giderek artan dozda KCL ampul infüzyonuna rağmen serum potasyum düzeyi yükseltilemiyor.

20 Tansiyon: 120/75mmHg Serum kreatinin 2,5 mg/dl İdrar potasyumu: 110 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 200 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 140 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 18 meq/l (22-26) Plazma renin aktivitesi --- Plazma aldosteron düzeyi --- Serum magnezyum düzeyi: 1,8 mg/dl(1,6-2,6)

21 RENAL KAYIP, METABOLİK ASİDOZ -Diyabetik ketoasidoz -Renal tubüler asidoz -Karbonik anhidraz inhibitörleri RENAL KAYIP, KAN GAZI BOZUKLUĞU YOK -ATN iyileşme dönemi -Postobstrüktif diürez -Aminoglikozid, sisplatin kullanımı -Hipomagnezemi -Lizozimüri

22 Etiyolojiye yönelik tedavi Asidozun düzeltilmesi Potasyum oral replasmanı

23 75 yaşında bayan hasta. 4 yıldır periton diyalizi uygulanıyor. Aşırı halsizlik, oral alamama şikayetleri nedeniyle başvuruyor. Genel durumu orta, düşkün ve tekerlekli sandalyede. TA: 90/55 mmhg.

24 Evre 5 KBY BUN: 40 mg/dl, Serum potasyum düzeyi: 2,6 meq/l Serum fosfor düzeyi: 1,9 mmol/ Serum albumin düzeyi: 2,5 gr/dl Serum ürik asit düzeyi: 2 mg/dl Serum bikarbonat düzeyi:24 meq/l

25 Yetersiz alım ve potasyum kaybının kombine olduğu durum. Beslenme düzeltilmeli. Potasyum fosfat tercih edilebilir. Enjeksiyonluk potasyum fosfat konsantresi: 20 ml. 1 mililitre konsantre de 1 mmol potasyum, 0,6 mmol/fosfat içeriyor. Serum fizyolojik veya %5 dekstroz ile sulandırılır. Erişkin hastalarda maksimum hız 20 mmol/saat fosfat.

26 İlk adım: Redistribüsyonu ve aşırı potasyum yüklenme durumlarını ekarte et. 2. adım: Böbrek fonksiyonları ve idrar K atılımını belirle 3. adım: Asit baz bozukluğu varlığı araştır. 4. adım: Aldosteron düzeyi tayini

27 46 yaşında kadın hasta Karın ağrısı nedeniyle dahiliye polikliniğine başvuruyor. Rutin tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 6,6 meq/l tespit ediliyor. Genel durumu iyi. Tansiyon: 115/65 mmhg EKG değişikliği yok. Böbrek fonksiyonları normal.

28 Hemoliz Trombositoz Şiddetli lökositoz Yumruk sıkma

29 74 yaşında erkek hasta, Acil servise yürüyememe, genel durumunda bozulma nedeniyle başvuruyor. SVO ön tanısıyla hızlıca nöroloji servisine yatırılıyor. Hasta daha önce yürüyebiliyorken, son birkaç günde kendi başına ayakta duramaz hale gelmiş. Sabaha karşı istenen rutinlerinde serum potasyum düzeyi 8,8 meq/l tespit edilince nefroloji konsültasyonu isteniyor.

30 ph: 6,9 pco2: 30 mmhg, H2CO3:16 meq/l Anyon gap:20 BUN: 160mg/dl, Kreatinin: 13 mg/dl GFR: 6ml/dak US: Böbrek boyutları bilateral küçülmüş. PTH: 600 pg/ml Hb:8 gr/dl

31 RENAL NEDENLİ HİPERPOTASEMİLER Efektif kan volümünün azalması (GFR>10 ml/dak) KKY, Siroz Edinsel tubül hastalıkları (GFR>10 ml/dak) Tubülointerstisyel nefritler Aldosteron yetmezliği (GFR>10 ml/dak) Konjenital ve edinsel nedenler Aldosteron direnci Ağır böbrek yetmezlikleri (GFR<10 ml/dak)

32 56 yaşında bayan hasta, Batın içi kitle nedeniyle onkoloji bölümünde takip ediliyor. Nefroloji bölümüne hiperpotasemi nedeniyle danışılıyor. Henüz kemoterapi almamış. Olası tanı lenfoma. Genel durumu orta, TA:110/60 mmhg Övolemik.

33 Böbrek fonksiyonları bir önceki güne kadar normal. Potasyum: 6,7mEq/dl, Ürik asit: 11mg/dl, Fosfor:6 mg/dl, Kalsiyum: 7 mg/dl, Albumin:3,4 gr/dl İdrar çıkışı son 6 saatte 200 cc.

34 Rutin alkalizasyon önerilmez çünkü CaxP çökmesini arttırır. İdrar alkalizasyonu (ürik asit 12 nin üzerine çıkarsa). KT öncesi proksimal allopurinol verilmelidir. Allopürinol + hidrasyon ± loop DÜ. 6 saatlik HD de ürik asit %50-60 azalır. Hiperürisemi tedavisinde rasbirucose (rekombinant ürikaz) diyalizden daha efektif ürik asidi düşürür. Febuxostat da allopürinol gibi ksantin oksidaz inhibisyonu yapar.

35 66 yaşında erkek hasta. Evre 4 KBY nedeniyle nefroloji bölümüne danışılıyor. Fizik muayenede nasal kanül ile oksijen tedavisi alıyor.takipneik. TA:150/90 mmhg Ekspiryum uzun, ronküs+, ral yok. Ödem yok. İdrar çıkışı 1100cc/gün.

36 BUN: 110 mg/dl Serum kreatinin düzeyi: 4,5 mg/dl Serum potasyum düzeyi: 5,8 meq/l Önceki günler serum potasyum düzeylerinde bir anormallik yok. Kalsiyum, fosfor, ürik asit değerleri normal. Serum albumin düzeyi 3,9 gr/dl Bu hastada saatler içerisinde solunum sıkıntısı arttı ve hasta hipervolemi ön tanısıyla hemodiyalize alındı.

37 AŞIRI POTASYUM YÜKÜ Eksojen kökenli Oral veya intravenöz potasyum Massif kan transfüzyonu Endojen Hemoliz Hücre yıkımı Tümör lizis sendromu Rabdomyoliz

38 86 yaşında erkek hasta, Alzheimer hastalığı mevcut. Genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise kabul edilmiş. Hiperpotasemi nedeniyle nefroloji bölümüne danışılıyor. Anamnezinde yine 6 ay önce hiperpotasemi nedeniyle hastaneye yatırıldığı öğreniliyor. Böbrek yetmezliği yok. İki çeşit tansiyon ilacı dışında başka ilacı yok.

39 Hasta yatağa bağımlı. Genel durumu orta. TA:100/60 mmhg Serum potasyum düzeyi 8,8 meq/l BUN: 60 Serum kreatinin 0,9 mg/dl EKG ritim normal, T dalga değişikliği var.

40 Efektif dolaşan kan volümünün azalması Ağır böbrek yetmezliği Edinsel tubül bozuklukları Aldosteron yetmezliği Konjenital (adrenal hipoplaziler, enzim eksiklikleri) Edinsel (Bir sonraki slayt) Aldosteron rezistansı Konjenital (Gordon Sendromu, WNK mutasyonları) Edinsel Renal tubüler defektlere yol açan nedenler (SCA, SLE, amiloidoz, kurşun nefropatisi, obstrüktif üropatiler, ilaçlar)

41 NSAIDs ve COX 2 inhibitörleri ACEİ, ARB Siklosporin ve takrolimus Potasyum tutucu diüretikler Trimetoprim ve pentamidin Heparin Yüksek doz digoksin! İlaç + İleri yaş! ACEİ + ARB + İleri yaş! ACEİ/ARB + Beta bloker + İleri yaş! Aldakton + Beta bloker veya NSAIDs

42 60 yaşında erkek hasta 16 yıldır Tip 2 DM Poliklinik kontrollerinde son birkaç aydır serum potasyum düzeyleri 5,5-6 arasında geliyor. Hasta ACE inhibitörü veya ARB kullanmıyor. Daha önceden hiperpotasemi nedeniyle kullanırken bu grup antihipertansif ilaçlar kesilmiş.

43 Tansiyon: 120/75mmHg Serum kreatinin 1,4 mg/dl İdrar potasyumu: 110 meq/gün (25-125) İdrar sodyumu: 200 meq/gün (40-250) İdrar kloru: 140 mmol/gün ( ) Serum bikarbonat: 14 meq/l (22-26) Plazma renin aktivitesi 0,7 mcu/ml Plazma aldosteron düzeyi 2 ng/dl Serum magnezyum düzeyi: 1,8 mg/dl(1,6-2,6)

44 Edinsel hiperreninemik hipoaldosteronizm: Yoğun bakım hastaları Tip 2 DM Amiloidoz Adrenal enfeksiyon (HIV), enfarkt, metastaz Heparin, ACEİ Edinsel hiporeninemik hipoaldosteronizm: Diyabetik nefropati İleri yaş Böbrek Yetmezliği (interstisyel nefritler) SLE, MM, akut glomerülonefritler, amiloidoz Obstüktif üropati. NSAIDs, Beta Bloker.

45 Haftada 4 kez hemodiyalize giren oligürik erkek hasta. Pazar gecesi bilinç değişikliği, yürüyememe nedeniyle acil servise getiriliyor. Tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 7,8 meq/l gelince acil hemodiyalize alınıyor. Hemodiyalizden sonra genel durumu toparlıyor.

46 Eksojen potasyum yüklenmesi Diyet uyumsuzluğu Kurutulmuş meyve ve sebzeler, kurubaklagiller, baharatlar, patates cipsi, neskafe, kakao, çay, tam yağlı pastörize süt, tam buğday ekmeği, kuzu butu, dana karaciğeri. İatrojenik Endojen potasyum yükselmesi Doku nekrozu Hemoliz Katabolizma artışı

47 Acil hemodiyalize alındı. Diyet konusunda uyarıldı. Potasyum bağlayıcı reçine başlandı.

48 Membran etkilerinin antagonize edilmesi Kalsiyum Potasyumun hücre içine girişinin artırılması İnsülin-glukoz Albuterol Bikarbonat Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması Diüretikler: Furosemid, bumetanid ve özellikle asetozolamid renal fonksiyonu normal olan kişilerde potasyum ekskresyonunu artırır. Fludrokortizon asetat Diyaliz. Kronik hiperpotasemi tedavisi Diyetteki potasyum alımının azaltılması ve potasyumu yükselten girişimlerden kaçınılması Katyon değiştiren reçineler Aldosteron, dezoksikortikosteron asetat (15-20 mg/gün, IM) veya fludrokortizon asetat ( mg/gün, PO) Fosinopril kullanımı prediyaliz potasyumu azaltma etkili bulunmuştur. Günlük kullanılan laksatif etkili bisakodil ile de interdiyalitik potasyum artışı engellenebilmiştir. Günlük 5-10 mg.

49 Polistiren sülfonat kalsiyum tuzu: Bağırsak tıkanmaları, Hiperparatiroidizm, hiperkalsemi, Potasyum 5 in altında Sarkoidozda ve yenidoğanlarda kullanılmamalı. Hipomagnezemilerde ve kalsiyum içeren diğer ilaçlarla beraber kullanımlarda dikkatli olunmalı. Tetrasiklin ve demir preperatları ile aynı anda kullanılmamalı (en az 2 saat ara). Antiasitlerle birlikte kullanılması da önerilmiyor.