Parapnömonik Plevral Efüzyon ve Ampiyem

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine xxxx Çağatay Tezel Giriş Parapnömonik efüzyonlar, bakteriyel pnömoni, akciğer absesi, veya bronşiektazi ile ilgili olarak plevral yapraklar arasında mayi toplanmasıdır [1]. Abseden farkı; absenin normal bir anatomik boşlukta gelişmemiş olmasıdır. Parapnömonik plevral efüzyonlar, en sık eksüda vasfındaki plevral efüzyon nedenidir. Bakteriyel pnömoni tanılı hastaların %40-50 sinde parapnömonik plevral efüzyon gelişir. %10-15 oranında ise komplike parapnömonik efüzyon nedenidir. Bakteriyel pnömoni %5 hastada ampiyeme neden olur [2,3]. Ampiyem kelime olarak Grekçe ve Latinceden köken alır, plevral boşluk gibi anatomik bir vücut kavitesinde cerahat toplanması anlamındadır. Hipokrat zamanından beri bilinen klinik bir antitedir. İnterkostal insizyon ile drenajın sağlanarak tedavi edilebileceği o yıllarda söylenmiştir. 19. yüzyıla kadar tedavide bir değişim olmamıştır da yılında Hewitt lastik bir dren ve kapalı su altı drenaj sistemi kullarak ilk ampiyem drenajını gerçekleştirmiştir. Ardında ampiyemde cerrahi tedavi gündeme gelmiş, sırasıyla Eastlander ve Shede ilk torakoplastiyi tanımlamış, Fowler ise ampiyemde dekortikasyon ameliyatını yayımlamıştır [4,5]. Etiyoloji Hemen her tür pnömoni etkeni (bakteriyel, viral, atipik vb.) parapnömonik plevral effüzyona neden olabilir. Viral pnömoni ve mycoplasma pnömonisi az miktarda plevral efüzyona yol açarken, ampiyemde etken %70 bakteriyel pnömonidir [6] cerrahi girişimin bir komplikasyonu olarak ampiyem de artan insidansa sahiptir. Plevral boşluğun travmatik süper-infeksiyonu da ampiyeme neden olabilir. Parapnömonik plevral efüzyon nedenleri tablo 1 de Tablo 1. Parapnömonik efüzyon nedenleri Pulmoner enfeksiyonlar özetlenmiştir. Pnömoni Akciğer absesi Bronşektazi Septik pulmoner emboli Postoperatif durumlar Torasik cerrahi Kardiak cerrahi Özofagus cerrahisi Travma Mediastinit Abdominal enfeksiyonlar Spontan pnömotoraks Torasentez Malignite Sepsis İdiopatik Fizyopatoloji Pnömonik alana komşu plevrada, mezotelyal hücrelerde permeabilitenin bozulmasıyla proteinden zengin eksüda vasfında sıvı birikmeye başlar. Kapiller permabilite artışı nedeniyle eksuda niteliğindeki sıvı başlangıçta plevral lenfatikler tarafından uzaklaştırılır. Ancak giderek uzaklaştırma kapasitesi aşılan lenfatik drenaj yetersiz kalır ve plevral sıvı birikmeye başlar. İlk saatte sıvı sterildir ve eksuda vasfındadır. Hücre sayısı az, LDH düşük, glukoz düzeyi normal, ph 7.3 den yüksektir. Bakteri varlığı da gerek gram boyamada gerekse kültürde gösterilemez. Bu aşama komplike olmamış parapnömonik efüzyon dur ve antibiyotiklerle tedavi edildiğinde ek bir girişime gerek kalmaz [7]. Enfeksiyon kontrol edilemezse alveolar alandaki bakteriler plevrayı kontamine ederler. Plevral mayideki glukoz düzeyi bakterilerin çoğalması sırasında 40 mg ın altına düşer. Glukoz metaboliti, laktik asidin ortamda artmasıyla ph 7,1 in altına iner, LDH 1000 in üzerindedir. Bu dönem komplike parapnömonik efüzyon dönemidir. Bir meta-analize göre plevra sıvı ph sının doğruluk derecesi komplike parapnömonik efüzyonların tanısında glukoz veya LDH dan daha yüksek bulunmuştur [8]. Plevral sıvıdaki laktik dehidrogenaz düzeyi de inflamasyonun şiddetinin bir göstergesidir. Seri ölçümlerle inflamasyonun yatıştığı ya da şiddetlendiği anlaşılabilir [9]. Uygun tedavi edilmeyen olgularda 2-3 hafta içinde artan bakteriyel yükle plevral aralıkta pü toplanmaya başlanır, bakteriler kültürde üretilebilir ve ampiyem tanısı alır. Metabolik olarak aktif fibroblastların inflamasyon alanına göçü ile yoğun fibrin birikimi ve septalar oluşmaya başlar. Birbirinden septalarla ayrılmış komplike ampiyem gelişir [10]. Bu aşamadan sonra drene edilmezse ya cilde fistülize olur empyema neccesitatis (Resim 1) [11] adı verilir ya da bronş Resim 1. Tedavisiz kronik plevral ampiyem sonrası gelişmiş empyema neccesitatis yoluyla akciğere fistülize olur ve bronkoplevral fistül gelişir. Parapnömonik efüzyon ve ampiyemde kötü prognostik faktörler tablo 2 de sunulmuştur [12]. Yoğun fibrin birikimi ile fonksiyon yapamayan, ekspanse olamayan akciğerde restriktif fonksiyon bozukluğu gelişir. Plevral mayi drene olamaz ise gelişen ampiyem fizyopatolojik olarak üç aşamada kronik faza ilerler [13]. Birinci dönem eksüdatif dönemdir. Bu dönemde, viseral plevral geçirgenliğin artışı ile steril sıvı Tablo 2. Parapnömonik efüzyon ve ampiyemde kötü prognostik faktörler [12] Plevral boşlukta pü Plevral sıvı gram boyamada pozitiflik Plevral sıvı glukoz<40mg/dl Plevral sıvı kültür pozitifliği Plevral sıvı ph<7.0 Plevral sıvı LDH>3 serum üst limiti Loküle plevral sıvı Sorumlu Yazar: Çağatay Tezel, Caferaga Mah. Gül Sok. Budak Apt. No: 1/6 Moda, Kadiköy, Istanbul, Turkey. GSM: mdcagatay@hotmail.com 1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 33

2 plevral boşluğa geçer. Plevral membranlar incedir, lokülasyonlar yoktur. Az da olsa plevral sıvında lökositler vardır. Bu aşamada plevral sıvıda ph ve glukoz normal, LDH seviyesi düşük. Bu dönemin klinik önemi uygun antibiyotik tedavi ile sıvı rezorbe olur ve tüp torakostomi gerekmez. İkinci dönem fibrinopürülan dönem olup, birinci evrenin uygun olmayan tedavisi sonrası gelişir. Bu dönemde plevral inflamasyon fazladır, plevral membranlar özelliklede parietal plevra fibröz tabak ile kaplanmaya başlar. Lokülasyonlar oluşur. Plevral mayide ph <7.1 ve glukozu <40mg/dL, LDH >1000 U/L dir. Erken fibrinopürülan fazdaki hastalar kateter drenajı ile tedavi edilmelidir, ancak lokülasyonlar nedeni ile drenaj yeterli olmayabilir. Tedavide tartışılacağı üzere fibrinolitik tedavinin uygulandığı evredir. Üçüncü dönem organizasyon dönemidir. Bu dönemde fibroz, kalınlaşmalar plevral yapraklar, intraplevral lokülasyonlar ve pürülan sıvı vardır. Viseral ve paryetal plevra elastikiyetini kaybetmiştir. Akciğerin ekspanse olmasını engelleyen sklerotik örtüye plevral peel adı verilir. Bu dönemde interkostal mesafe daralarak etkilenen hemitoraks küçülmeye başlar. Erken dönemde tüp torakostomi ile yeterli drenaj sağlanabilsede çoğu kez diğer cerrahi girişimler gerekir. Organizasyon dönemi ilk dönemden sonraki 7-14 gün içinde gelişir [2, 7, 13, 14]. Etken Patojenler Antibiyotik tedavisine rağmen parapnömonik efüzyon ve ampiyem nedenli morbidite ve mortalite, kısmen de olsa yönetim hataları nedeniyle az değildir. Tedavisiz ampiyemin mortalitesi %11-50 arasında değişir larda beta laktamaza dirençli semisentetik penisilinlerin bulunmasıyla ampiyeme yol açan mikroorganizmalar anaerob bakterilere ve gram negative basillere değişmiştir [15]. Ampiyemin yaklaşık %75 i polimikrobiktir. Ülkemizden bir seride 134 ampiyem olgusunun %60 ında etken üretilememiş olup, P. aeroginosa ve E. coli üretilen bakterilerin %20 sini oluşturmuştur [16]. Cerrahi bir klinikten derlenen 120 ampiyem olgusunun %42 sinde etken S. aureus olarak saptanmıştır [17]. Ancak dikkatli örneklemeye rağmen ampiyem hastalarının %20 sinde kültürde bakteri üretilememektedir. Bu durum kültür alınmadan önce antibiyotik kullanımına bağlı olabilir. Ampiyem gelişme eğilimi primer pnömoniye sebep olan ajana bağlı olarak değişir. S. pneumonia, kazanılmış toplum kökenli pnömoninin %70 inden sorumlu iken pnömokokal ampiyemlerin yalnızca %2 sinde ampiyem gelişmine neden olur. Buna karşılık S aureus, kazanılmış toplum kökenli pnömonilerin %2 sinde patojen iken; erişkin yaş grubunda %10, çocukluk yaş grubunda %50 ampiyeme yol açar. Stafilokoksik ampiyem ise influenza, entübasyon, kronik düşkünlük, ileri yaş gibi savunma mekanizmalarının bozulduğu durumlarda sıktır. S. aureus, pnömonisi vakalarının % 50 sinde parapnömonik efüzyon saptanır ve bunların da %50 sinde ampiyem ortaya çıkar [18]. Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa enterik Gram negatif ajanlar arasında en sık ampiyeme sebep olan mikroorganizmalardır [19]. Legionella pneumoniae vakalarının yarısında plörezi saptanır, ancak genellikle ampiyeme ilerlemez [20]. Klinik Seyir ve Tanı Yöntemleri Klinik bulgular ve fizik muayene bulguları pnömoninin bulgularına benzer. Bu bulgularla parapnömonik efüzyonu ampiyemden ayırmak mümkün değildir. Klinik tablo, halsizlikten toksik düzeye kadar ulaşan geniş bir spektrumdur. Bu bulgulardan pürülan balgamın ani ve çok miktarda çıkartılmaya başlanması bronkoplevral fistülü düşündürür. Plevral efüzyonlarda en sık klinik bulgu ileri derecede sıvı birikimine bağlı nefes darlığıdır. Fizik muayenede palpasyon ve perküsyon en yararlı bilgiyi verir. Oskültasyonda ise sıvının bulunduğu tarafta azalmış akciğer sesleri ve az miktarda sıvı bulunan durumlarda plevral sürtünme sesi de duyulabilir. İlk diagnostik inceleme posteroanterior ve lateral akciğer grafisidir. Radyolojik olarak elde edilen bilgilerle plevral mayinin lokalizasyonu ve miktarı en önemli tanısal yöntem olan torasentez için uygulanılır. Ultrasonografi, plevral efüzyonlu olgularda özellikle az miktarda sıvı bulunanlarda, torasentezin yerinin belirlenmesine yardımcı olur ancak rutin olarak göğüs cerrahlarının kullandıkları bir yöntem değildir [21]. Bilgisayarlı toraks tomografisi, efüzyonun lokalizasyonun net bir şekilde ortaya koyar. Ek parankimal patolojiler hakkında fikir verir. İnvaziv girişimler için yol göstericidir. Torasentezle alınan mayi örneklemesinde eksuda karakterinin yanında, ADA düzeyi, hücre sayımı, gram boyaması, aerob ve anaerob kültürleri, sitolojik incelemesi ve mayide ARB araştırması yapılmalıdır. En yaralı testin plevral sıvı ph sı olduğu bildirilmiştir. Sıvının biyokimyasal özelliğinin tedavi yaklaşımı üzerindeki etkisi ile ilgili Light ın yaklaşımı Tablo 3 de sunulmuştur [22]. Plevral efüzyonlu hastalardan mayi örneklemesi yanında plevra biyopsisi de yapılmalıdır. Bariz pü boşaltılan olgularda tüp torakostomi için biyokimyasal tetkik sonucu beklemeye gerek yoktur. Masif efüzyonlarda toraks tomografisi, parankimal patolojinin görünmesini engelleyeceğinden, efüzyonun boşaltılmasından sonra çekilmesi daha faydalıdır. Tablo 3. Light ın tanı ve tedavi yaklaşımı [22] Tanı (efüzyon karakteri) Kriterler Tedavi Klinik önemsiz dekübit grafide<10mm sıvı Antibiyotik Parapnömonik dekübit grafide>10mm sıvı Antibiyotik, torasentez Sınırda komplike ph ve/veya LDH>1000IU/L, glukoz<40 mg/dl, gram ve kültür negatif Basit komplike ph<7 ve/veya glukoz <40 mg/dl ve/veya gram ya da kültür pozitif Antibiyotik, sık torasentez, tüp torakostomi (bazen) Antibiyotik, tüp torakostomi Kompleks komplike Ek olarak lokülasyonlar Antibiyotik, tüp torakostomi ve fibrinolitik tedavi Basit komplike Pü, serbest sıvı ya da tek lokülasyon varlığı Antibiyotik, tüp torakostomi ve/veya dekortikasyon Kompleks komplike Pü, multiple lokülasyon Antibiyotik, tüp torakostomi ve/veya fibrinolitik tedavi, torakostomi veya dekortikasyon Tedavi Parapnömonik efüzyonlarda tedavi stratejileri; plevral efüzyonun erken dönemde saptanması, ampiyem evresinin doğru tanımı, plevral efüzyonun lokalizasyonu, etkin ve zamanında antibiyotik tedavisi, ampiyemin etkin drenajı (fibrinolitik tedavi ile birlikte veya hariç tüp torakostomi, dekortikasyon, açık drenaj) komplikasyonların tedavisi ve nutrisyonel destek olarak özetlenebilir. Antibiyotik tüm hastalarda gereklidir ve seçimi toplum kökenli ya da hastane kökenli pnömoni olup olmamasına göre değişir yılında ACCP tarafından parapnömonik efüzyonların tıbbi ve cerrahi tedavisi uzlaşı raporu oluşturulmuş, buna 34 Journal of Clinical and Analytical Medicine 2 Journal of Clinical and Analytical Medicine

3 göre tedavi algoritması belirlenmiş ve prognostik risk faktörleri dört gruba ayrılmıştır [23] (Tablo 4). Bu gruplamaya göre grup 1 ve 2 yalnız medikal tedavi öngörülmüşken; ileri gruplarda efüzyonun drenajı önerilmiştir. Komplike parapnömonik efüzyonlarda plevra boşluğundaki sıvının göğüs tüpü ile drene edilmesi gerekebildiği gibi bazı olgularda dekortikasyon ihtiyacı doğabilir. Parapnömonik efüzyon, pnömoninin morbiditesi ve mortalitesini yükselten bir bulgudur. Pnömonisi olup aynı tarafta plevra sıvısı olan tüm hastalara sıvı çok az olmadıkça tanısal torasentez yapılmalı, bakteriyolojik olarak etken ortaya konulmaya çalışılmalıdır. Parapnömonik efüzyonlarda ph değerinin 7.00 altında olması ya da ampiyem kriterlerinin varlığında uygun antibiyotik tedavisi yanında mutlaka göğüs tüpü ile infekte plevral sıvının boşaltılması sağlanmalıdır. Toplum kökenli pnömoni sonrası gelişen ampiyemde, ikinci jenerasyon sefalosporinlerin etkinliği, gram pozitif kokları, bakteriodes türü dahil anaerobları ve bazı gram negatif basilleri kapsamaktadır. Kültürde S. pneumonia güç üretilebilirken, S. aureus daha kolay ürer. Antibiyotikoterapide amigoglikozid kullanımının düşük ph ve pü varlığında ve bazı beta-laktam antibiyotiklerin ortamdaki beta-laktamazlar nedeniyle inaktive olabileceği bilinmelidir. Tanı konulduğunda kültür ve antibiyogram sonucu beklenilmeden antibiyotik tedavisi ampirik olarak başlanmalıdır. Plevral sıvıya antibiyotik geçişi yeterli olduğundan doz arttırmaya gerek yoktur. Genelde tedavi 3-6 hafta sürer. Tablo 4. Parapnömonik efüzyon ve ampiyemde risk kategorisi [23] Plevral anatomi Plevral sıvı bakteriyolojisi Plevral sıvı biyokimyası Grup Kötü gidiş olasılığı A0: minimal sıvı (lateral dekübit grafide<10mm) A1: az-orta sıvı (>10 mm) A2: geniş, loküle sıvı veya plevral kalınlaşma VE & Bx: bilinmiyor VE & B0: negatif kültür ve gram boyama VEYA & B1: pozitif kültür ve gram boyama VE & Cx: ph bilinmiyor VE & C0: ph 7.20 VEYA & C1: ph< Çok düşük Drenaj Gereksiz 2 Düşük Gereksiz 3 Orta Gerekli B2: pü 4 Yüksek Gerekli Tüp Torakostomi Tüp torakostomi ile drenaj Light a göre sınırda komplike parapnömonik efüzyonlarda endikedir. ACCP uzlaşı raporuna göre ise Grup 3 ve 4 uygulanması gerekir. Her iki raporda da ortak payda plevral sıvı ph nın 7.2 nin altında olduğunda tüp torakostomi uygulanmasının gerekli olduğudur. Günlük drenajın 50 ml nin altında olması, akciğerin gerek klinik gerekse radyolojik olarak ekspanse olması durumunda tüp torakostomi sonlandırılabilir. Drenin uzun süreli kalacağı düşünülen durumlarda pezzer dren, interkostal alana daha az travmatik olduğundan önerilmektedir [24]. Geçmişte küçük çaplı drenlerin kullanılması durumunda drenin, viskozitesi yoğun efüzyon nedeniyle erken tıkandığından, geçiş çaplı (36F) göğüs tüplerinin kullanılması önerilmekteydi. Bununla birlikte günümüzde plöroket kateterin veya küçük çaplı göğüs kataterlerini kullanımı ile %78 lik bir başarı sağlandığı belirtilmektedir [25]. Bizler bu çelişkinin, günümüzde parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflamasındaki ayrımın daha net yapılmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Aynı zamanda, göğüs tüpünün çapından çok, doğru yere yerleştirilmesi önem- lidir. Genelde küçük çaplı kataterler ultrasonografi veya tomografi eşliğinde takılırken daha geniş göğüs tüplerine bu yöntemler kullanılmaz. Komplike parapnönonik efüzyonlarda uygun ve doğru bir göğüs tüpü drenajı ile klinik ve radyolojik iyileşme ilk 24 saat içinde sağlanır. İyileşme göstermeyen durumlarda sebep, uygun olmayan, doğru yerleştirilmemiş bir göğüs tüpü, uygun olmayan antibiyotik veya visseral plevranın akciğerin ekspansiyonuna izin vermeyecek kadar kalınlaştığı durumlar akla getirilmelidir. Genel olarak, drenin tıkanması, drenin doğru pozisyonda olmaması, yeterli drenaj sağlanamaması ve lokülasyon gibi nedenlerden dolayı parapnömonik efüzyon ve ampiyemde tüp torakostomi ile başarı %40 dır [23]. Fibrinolitik Tedavi Drenin yoğun fibrin ile tıkanması durumunda fibrinolitik kullanımı düşünülebilir. Fibrinolitik tedavi uzlaşı raporlarında uygun evrede önerilen bir tedavidir. Amaç fibrin membranların parçalanması ve akciğerin ekspansiyonun sağlanmasıdır. Bu doğrultuda kullanılan streptokinaz C grubu beta hemolitik streptokokların proteinlerinden elde edilen, plazminojeni plazmine dönüştüren proteolitik bir enzimdir. Plazmin fibrin ve fibrin membranlarını parçalamaktadır [12]. En sık kullanılan fibrinolitik ajanlar streptokinaz ve ürokinazdır. Önerilen doz U streptokinaz ya da U ürokinazın 100 cc serum fizyolojik içerisinde sulandırılıp göğüs tüpü klempledikten sonra intraplevral olarak vermektir. Aralıklarla hastanın pozisyonlarla hastanın pozisyonun değiştirilmesi ilacın tüm plevral aralığa yayılmasını sağlar. 2-4 saat sonra klemp açılır. Bu uygulama genelde üç gün sürer. Fibrinolitik tedavide streptokinaz geç dönemde reaksiyona neden olabileceğinden streptokinaz kullanılmış olan hastalara ek bir önlem olarak bu durum belirtilmeli ve ikincil bir uygulamadan kaçınılmalıdır. Üç randomize çalışma fibrinolitik tedavinin hastaların seyrini olumlu etkilediğini ve dekortikasyona gerek duyulan hasta sayısını azalttığını gösterse de bu çalışmalardaki hasta popülasyonunun azlığı çalışmaların istatistiksel olarak zayıf kalmalarına neden olmuştur [26-28] yılında yayımlanan MISTI- 1(Multi-centre Intra-pleural Sepsis Trial) adlı çok merkezli, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmada intraplevral streptokinaz kullanımının hastaların cerrahiye verilmesini, hastanede kalış süresini ve mortalite oranlarını azaltmadığını göstermiştir [29]. Ülkemizden yayımlanan, retrospektif 42 olguluk, hasta kontollü bir çalışmada da komplike parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyem tanısıyla tüp torakostomi uygulanmış hastalarda streptokinaz tedavisinin hastanede kalış süresi, tüp torakostomi süresi, komplikasyon sıklığı ve dekortikasyon ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır [30]. Ürokinaz ilk olarak 1989 yılında Moulton ve ark. tarafından intraplevral ajan olarak kullanılmış ve herhangi bir yan etki bildirilmemiştir [31]. Streptokok antijenlerine karşı bilinen bir alerji olması dışında fibrinolitiklerin intraplevral kullanılmalarının kontraendike olduğu durumlar açıkça belirlenmemiştir. Ürokinaz tedavisi daha az yan etkisi olan bir fibrinolitik tedavi olmasına karşın randomize kontrollü çalışma sayısı azdır. Tunçözgür ve arkadaşlarının çalışmasında intraplevral ürokinaz ve salin uygulamaları karşılaştırılmış, ürokinaz grubunda hastanede yatış süresi anlamlı olarak kısa bulunmuştur [32]. Bouros ve arkadaşlarının çalışmasında da hastanede kalış süresi fibrinolitik uygulanan grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kısa bulunmuştur [33]. Diğer bir fibrinolitik tedavi doku plazminojen aktivatörüdür 3 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 35

4 (tpa). Tanı konulduktan sonra ilk 24 içinde kullanıldığında etkinliğinin daha fazla olduğunu [34] ve ürokinaza göre daha fazla drenaj [35] ile akciğer ekspansiyonuna daha fazla katkı sağladığını gösteren çalışmalar vardır. Kullanılan miktara göre 50 mg tpa 1042$ dır. İntraplevral fibrinolitik ajan olarak recombinant DNaz kullanılan bir çalışmada; streptokinaz tedavisi ile başarısız olunan bir grupta DNaz ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir [36]. DNaz ın etkinliğini araştıran, intraplevral tpa ve serum ile randomize kontrollü bir karşılaştırma yapılan MISTI-2 çalışmasının sonuçları beklenmektedir. İntraplevral fibrinolitik tedavinin yan etkileri nadir olup, sistemik fibrinolitik aktivitesi yoktur [26,37]. Fibrinolitik ajanların kullanımı ile ilişkili hipertansiyon, kanama, ateş veya titreme gibi sistemik toksik reaksiyonlar da oldukça azdır. Fibrinolitik tedavi ile ilgili randomize kontrollü çalışmaların sonuçları kesinleşene kadar bu tedavi ancak cerrahiye aday olmayan veya videotorakoskopik girişim olanağı olamayan yerlerde kullanılmalıdır. Video-Yardımlı Torakoskopik Cerrahi Yeterli drenaj sağlanamayan olgularda video-yardımlı torakoskopik cerrahi komplike parapnömonik ampiyem tedavisinde güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Genelde hastalığın ilerleyişi süresince 6 hafta dolmadan yapılmalıdır [38]. Ampiyem kavitesinin net olarak lokalizasyonu ve boyutunun bilinmesi gerektiğinden ameliyat öncesi toraks tomografisi gereklidir. Torakoskop ile lokülasyonlar birleştirilir, debridman yapılır, plevral fibrin depositler mümkün olduğunca uzaklaştırılır, akciğeri örten fibrin doku uzaklaştırılır ve uygun bir drenaj sağlanmış olur. Akciğerin ekspanse olamayacağı düşünülürse eş zamanlı olarak dekortikasyonda uygulanır. Waller ve arkaşlarının torakoskopik dekortikasyon uyguladığı çalışmada başarı oranı %58 olarak belirtilmiştir [39]. Video yardımlı torakoskopik dekortikasyon ile ilgili en güncel çalışma 420 hastalık VATS_dekortikasyon (326 olgu) ile açık dekortikasyonu (94 olgu) karşılaştıran on yıllık bir seridir [40]. Bu çalışmada video yardımlı torakoskopik dekortikasyonun postoperatif hastanede kalış süresini kısalttığı gibi daha az postoperatif komplikasyon geliştiğini de göstermiştir. Bir başka çalışmada Luh ve arkadaşları [41] video yardımlı torakoskopik dekortikasyon ile %86 başarı oranı yakalamıştır. Parapnömonik ampiyemin tedavisinde video yardımlı torakoskopik debridman veya dekortikasyonun birçok merkezde primer tedavi sonrası uygulanan tedavi modalitesi haline gelmiştir. Port deliği açılamayacak kadara kalınlaşmış veya ampiyem poşu olmayan olgular hariç invaziv cerrahi müdahalede ilk adım videotorakoskopik girişim olmalıdır. Plevral debrisin yoğunluğuna ve viseral plevra üzerindeki fibrin tabakasının yapışıklığına bağlı olarak iki veya üç port kullanılarak yapılan girişimin başarısızlığı diğer cerrahi girişimleri etkilemez. Torakotomi Torakotomi ile dekortikasyona, medikal ve minimal invaziv cerrahi yöntemlerinin yetersizliğinde, klinik olarak hastanın durumu değerlendirilerek karar verilir. Dekortikasyonun başarısı uygun hasta seçimine bağlıdır. Multiloküle koleksiyonların varlığında, yetersiz drenajı olan olgularda plevral infeksiyonun kontrolü için erken dönemde veya kronik hapsolmuş akciğer için geç dönemde uygulanır. Dekortikasyonda asıl amaç; zaten birkaç ay içinde kendiliğinden yıkılacak olan [42] kalınlaşmış paryetal plevranın çıkartılması değil, viseral plevar üzerindeki tüm fibrin ve debrisin çıkartılmasıdır. Böylece akciğerin tam ekspansiyonu sağlanmış olacağından potansiyel boşluk ortadan kaldırılmış olur. Kronik plevral ampiyemde torakotomi ile dekortikasyonun solunum fonksiyonlarını istatistiksel olarak anlamlı derecede arttırdığı, radyolojik olarak da interkostal kas mesafesini arttırarak fibrotoraksı düzelttiği gösterilmiştir [43,44]. Çocukluk çağı postpnömonik ampiyemin tedavisinde erken dekortikasyonun rolünü ve bunun akciğer perfüzyonu üzerine olan etkisini araştırıldığı bir çalışmada [45] akciğerdeki perfüzyonu araştırmak için MAA (Macroaggregated albumin) işaretli Tc 99 ile pulmoner perfüzyon sintigramları yapılmış, % 65 pulmoner perfüzyon kaybı saptanmış. Postoperatif yapılan sintigramlarda perfüzyon defektinin ortalama 3. ayda % 4 ün altına düştüğü saptanmış. Açık Drenaj Dekortikasyon yapılamayacak kadar genel durumu kötü hastalar için açık drenaj bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemler kronik dönemde uygulandığından dren kapalı su altı drenajına alınmadan drenaj torbasına alınabilir. Açık drenaja alındığında pnömotoraks oluşmayacak kadar plevral yapışıklık gelişmiş olması gerektiğinden en erken 3. haftadan önce yapılmaz. İki şekilde uygulanabilir. Clagett yöntemi olarak tarif edilen açık torakostomi bronkoplevral fistül olmayan parapnömonik ampiyemde kullanılan bir yöntemdir. Ampiyem poşunun üzerindeki bir veya iki kot segmentinin çıkartılır. Böylece ciltten toraksa bir pencere açılır. Buradan 4-8 hafta boyunca irrige edilir. Boşluğun steril hale geldiği mükerrer kültürlerle saptanırsa içeri antibiyotik solüsyonlar konarak kapatılır. Modifiye Clagett yöntemi ise mevcut bazal drene ilave olarak apical dren takılarak, apeksten yapılan irrigasyondur [46]. Diğer bir yöntem orjinali Eloesser tarafından tarif edilen flep tekniğidir. Böylece ampiyem boşluğu cilde ağızlaştırılır, drenaj geniş bir ağızla direkt olarak kaviteden cilde olur. Eloesser in tanımladığı U şeklinde olan flep sonrasında ters U şeklinde modifiye edilmiştir. Bu modifikasyon ile drene olan ampiyemin intakt olan cildin üzerinden drenajı sağlanmış olur. Birkaç hafta içerisinde kavite içine doğru katlanmış cilt flebinde epitelizasyonun devam etmesi ile canlı bir granülasyon dokusu oluşmaya başlar. Kavite ağzının büyüklüğüne açıklığın tam kapanması bir yılı bulur. Kaynaklar 1. Light RW, MacGregor MI, BallWC Jr, et al. Diagnostic significance of pleural fluid ph and PCO2. Chest. 1973;64: Heffner JE, Mc Donald J, Barbieri C, et al. Management of parapneumonic effusions. An analysis of physician practice patterns. Arch Surg.1995;130: Light RW, Girard EM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusions.am J Med.1980; 69: Hewitt C. Drainage for empyema. BMJ. 1876;1: Fowler GR. A case of thoracoplasty for the removal of a large cicatricial fibrous growth from the anterior of the chest, the result of an old empyema. Medical Records. 1893;44: Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis 2007;45: Hott JW, Sparks JA, Godbey SW, et al. Mesothelial proliferation and chemotaxis of rat pleural mesothelial cells. Am J Rspir Crit Care Med. 1992;6: Goldstein LS, McCarthy K, Mehta AC et al. Is direct collection of pleural fluid into a heparinized syringe important for determination of pleural ph? A brief report. Chest 1997;112: Heffner JE, Mc Donald J, Barbieri C, et al. Management of parapneumonic effusions. An analysis of physician practice patterns. Arch Surg.1995;130: Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman AP (ed). Fishman s. Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998: Tezel C, Kiral H, Tezel Y, Keles M. Case review of an old disease: empyema necessitates. Emerg Med J. 2008;25: Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med 1998; 19: Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, et al. Management of nontuberculous empyema. A statement of the subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis. 1962;85: Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Res- 36 Journal of Clinical and Analytical Medicine 4 Journal of Clinical and Analytical Medicine

5 pir Dis. 1993;148: Barlett JG Empyema. In: gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR (Eds). Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1998: Aysan T, Moğulkoç N. 134 ampiyem olgusunun retrospektif incelemesi. Ege Üniv Tıp Fak Dergisi 1999;28: Özuslu A, Genç O, Gürkök S ve ark. Plevral ampiyemde cerrahi tedavi. Gülhane Tıp Dergisi. 2001;43: Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974;110: Heffner JE. Infection of the pleural space. Clin Chest Med. 1999;20: Halberstam M, Isenberg HD, Hilton E. Abscess and empyema caused bylegionella micdadei. J Clin Microbiol. 1992;30: McLoud TC, Flower CD. Imaging of the pleura: Sonography, CT and MR imaging. AJR 1991; 156: Light RW. Pleural effusion. N Eng J Med 2002;346: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. ACCP Consensus statement: Medical and surgical treatment of parapneumonic pleurisy. Chest 2000;18: Bingham EM. Bilateral Empyema-Closed Drainage With Pezzer Catheter Cal West Med. 1935;42: Shankar S, Gulati M, Kang M, et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema: Can sonography predict the outcome? Eur Radiol 2000; 10: Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52: Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, et al. Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Misthos P, Sepsas E, Konstantinou M, et al. Early use of intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352: Okumuş NG, Karaosman S, Kıyan E, İşsever H, Arseven O. Komplike Parapnömonik Plevral Efüzyon ve Ampiyemde İntraplevral Streptokinaz Etkinliği. Türk Toraks Dergisi 2010;11: Moulton JS, Moore PT. Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary urokinase. Am J Roentg. 1989;3: Tuncozgur B, Ustunsoy H, Sivrikoz MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2001;55: Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, et al. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Weinstein M, Restrepo R, Chait PG, et al. Effectiveness and safety of tissue plasminogen activator in the management of complicated parapneumonic effusions. Pediatrics 2004; 113: Wells RG, Havens PL. Intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children. Radiology 2003; 228: Simpson G, Roomes D, Reeves B. Successful treatment of empyema thoracis with human recombinant deoxyribonuclease.thorax 2003; 58: Krishnan S, Amin N, Dozor AJ, Gustavo S. Urokinase in the management of complicated parapneumonic effusions in children. Chest 1997;112: Silen ML, Naunheim KS. Thoracoscopic approach to the management of empyema thoracis: indications and results. Chest Surg Clin N Am 1996;6: Waller D, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann. Thorac. Surg 2001; 71: Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of Video-Assisted Thoracoscopic Decortication. Ann. Thorac. Surg.2010; 89: Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: Outcome of 234 patients. Chest 2005; 127: Neff CC, van SonnenbergE, Lawson DW, et al. CT follow-up of emyemas: pleural peels resolve after percutaneous catheter drainage. Radiology 1990;176: Gokce M, Okur E, Baysungur V, Ergene G, Sevilgen G, Halezeroglu S. Lung decortication for chronic empyaema: effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36: Ryzman W, Skokowski J, Romanowicz, Lass P, Dziadziuszko R. Decortication in chronic pleural empyema effect on lung function. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21: Eren N, Ener BK, Özgen G. Postpnömonik Ampiyemli Hastalarda Uygulanan Erken Dekortikasyonun Akciğer Perfüzyonu Üzerine Olan Etkisi. GKD Cer. Derg. 1994; 2: Regnard JF, Alifano M, Puyo P, et al. Open window thoracostomy followed by intrathoracic flap transposition in the treatment of empyema complicating pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120: Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 37