PARAPNÖMONİK AMPİYEM. Akın Eraslan. Fırat Üniversitesi Hastanesi Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ

Transkript

1 Eraslan A. Parapnömonik Ampiyem Selçuk Pediatri 2013;1(2) PARAPNÖMONİK AMPİYEM Akın Eraslan Fırat Üniversitesi Hastanesi Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ Yazışma Adresi Fırat Üniversitesi Hastanesi Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ. E-posta: com Anahtar Kelimeler Ampiyem, çocuk, tedavi Özet Ampiyem plevra boşluğunda püy toplanması olarak tanımlanmaktadır. Püy kalın ve visköz bir sıvıdır. Pürülan bir görünüme sahiptir. Para-pnömonik efüzyon, pnömoni (bakteriyel veya viral) ya da akciğer apselerine sekonder olan her tür plevra efüzyonunun ortak adıdır. Bakteri pnömonisinden ötürü hastaneye yatan hastaların %57 sinde plevral efüzyon bulunduğu bildirilmiştir. Parapnömonik efüzyonların çoğu özel bir tedavi yapılmaksızın kendiliğinden iyileşmektedir. Bu hastaların yaklaşık %10 u ise komplikasyonlu hale gelirler veya ampiyeme ilerleyiş görülür. Parapnömonik plevral ampiyem kritik bir hastalık olup mortalitesi %20 ye kadar çıkabilmektedir. Sadece göğüs tüpüyle tedavi edilenlerde mortalite daha da yüksek olabilir. Parapnömonik ampiyem lokalize olabilir veya bütün plevra kavitesini tutabilir. Pnömoni ve beraberinde plevra efüzyonu olan hastalarda morbidite ve mortalite, tek başına pnömonisi olanlardan daha yüksektir. Konservatif tedavide israr edilmesi mortalite ve mortalitede artışa yol açabilir; torakotomi ve dekortikasyon yaşam kurtarıcı olabilir. Selçuk Pediatri 2013;1(2) 72 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

2 GİRİŞ Dünya çapında yapılan izlemde ampiyemin hem erişkinlerde hem de çocuklarda artma trendinde olduğu saptanmıştır. Bundan dolayı ampiyemin etyoloji, tanı ve tedavi yönünden sürekli izlenmesi şarttır. Ayrıca aşılama programları başta olmak üzere koruyucu ve önleyici işlemlere ağırlık verilmesi de gereklidir. Ampiyem her ne kadar genellikle akciğerden kaynaklansa da, göğüs duvarı vasıtasıyla enfeksiyonun plevral aralığa yayılması, diyafragma altından veya mediyastenden yayılım da ampiyeme neden olabilir. Elektif torasik cerrahi veya post-travmatik hemitorakslar da diğer kaynaklardır. Çocuklarda en sık bakteri pnömonisine sekonder olarak görülmektedir. Sıklığının fazla olmasına ve tedavi seçeneklerinin bol olmasına karşın optimal tedavi yaklaşımı konusunda tam bir konsensüs hala yoktur. Fakat yakından takip edilerek uygun tedavi seçeneği uygulanabilen hastalarda prognoz genellikle iyi olmaktadır. Tedavinin ana unsuru hala cerrahidir. Açık cerrahi yanında torakoskopik yaklaşımlar geliştirilmeye başlamıştır. Bu bölümde plevral ampiyemin en sık görülen formu olan parapnömonik ampiyemlerin patogenezi, tanısı ve tedavisi üzerinde durulacaktır. Ampiyem plevra boşluğunda püy toplanması olarak tanımlanmaktadır. Püy kalın ve visköz bir sıvıdır. Pürülan bir görünüme sahiptir. Para-pnömonik efüzyon, pnömoni (bakteriyel veya viral) ya da akciğer apselerine sekonder olan her tür plevra efüzyonunun ortak adıdır. Bakteri pnömonisinden ötürü hastaneye yatan hastaların %57 sinde plevral efüzyon bulunduğu bildirilmiştir. Parapnömonik efüzyonların çoğu özel bir tedavi yapılmaksızın kendiliğinden iyileşmektedir. Bu hastaların yaklaşık %10 u ise komplikasyonlu hale gelirler veya ampiyeme ilerleyiş görülür. Parapnömonik plevral ampiyem kritik bir hastalık olup mortalitesi %20 ye kadar çıkabilmektedir. Sadece göğüs tüpüyle tedavi edilenlerde mortalite daha da yüksek olabilir. Parapnömonik ampiyem lokalize olabilir veya bütün plevra kavitesini tutabilir. Pnömoni ve beraberinde plevra efüzyonu olan hastalarda morbidite ve mortalite, tek başına pnömonisi olanlardan daha yüksektir. Konservatif tedavide israr edilmesi mortalite ve mortalitede artışa yol açabilir; torakotomi ve dekortikasyon yaşam kurtarıcı olabilir. Patogenez Plevra aralığı enfeksiyona karşı dirençlidir. Ancak hava, kan veya diğer sıvıları içeren anormal bir boşluk oluştuğunda, ampiyem gelişimine karşı çok hassas hale gelir. Ampiyemin tedavisi plevra enfeksiyonunun patogenezinin çok iyi anlaşılmasına bağımlıdır. Amerikan Toraks Topluluğu nun 1992 yılında yaptığı sınıflamaya göre parapnömonik ampiyemin gelişimi üç evreye ayrılır (Tablo 1). Bu evreler plevra boşluğu içindeki hastalığın ilerleyişini gösterir. Hastalığın son evreye ulaşması genellikle 3-6 haftalık bir süreç alır. Birinci evre eksüdatiftir. Bu evrede plevral zarlar önemli derecede şişkinlik gösterir ve ince bir eksüdatif sıvı salarlar. Plevra aralığında hızla sıvı birikir. Bu sıvı birikiminin çoğu akciğerin interstisyel sıvısının artışından kaynaklanır. Akciğer interstisyel sıvısı plevra aralığına girmektedir. Bir miktar sıvı ise plevra kapillerlerindeki permeabilite artışından kaynaklanır. Plevra sıvısı bu evrede bakteri içermez, glükoz düzeyi > 60 mg/dl, ph > 7.20 ve laktik asit dehidrogenaz (LDH) seviyesi serumun normal üst sınırının üçte birinden daha aşağıdadır. Bu evrede bütün plevra yüzeyleri üzerinde sıvı birikmeye başlar. Erken dönemde görülen anjiyoblastik ve fibrinolitik süreç plevradan dışarıya doğru uzanmakla birlikte plevral kabuk ( peel ) yeterince kalınlaşmamıştır. Plevral aralıktaki birikim boşaltıldığında akciğerin re-ekspansiyon göstermesini engelleyecek kalınlık ve sertlikte değildir. Eğer hasta uygun bir tedavi almazsa efüzyon ikinci veya fibrinopürülan evreye ilerleyebilir. Bu evrede plevra sıvısında bakteri çalışmaları yapılırsa pozitif sonuç alınır. Glükoz < 60 mg/ Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 73

3 dl, ph < 7.2 ve plevra sıvısında LDH düzeyi serumun normal üst sınırının üçte birinden daha yüksek düzeydedir. Bu evrede plevra sıvısı infekte hale gelir ve hızla lokülasyonlar gelişmeye başlar. Fibrinopürülan fazda (ikinci evre) bütün plevra yüzeylerinde ağır bir fibrin birikimi vardır. Fakat birikim pariyetal plevrada, viseral plevrada olduğundan daha fazladır. Plevral sıvının görünümü bulanıktır veya açıkça pürülan bir görünüme sahiptir. Polimorfonükleer lökositler artmıştır. Plevra kısmen sağlamdır. Akciğerler daha az mobildir. Ancak yine de re-ekspansiyon kabiliyetini kaybetmemiştir. Eğer ikinci evrede efüzyon drene edilmezse üçüncü evreye ilerleyebilir: Bu evrede fibroblastlar hem viseral hem de pariyetal plevralardan, plevra sıvısı içine doğru gelişirler. Ayrıca kollajen lifler de birikir. Bu üreme ve gelişmelerinin sonucunda kalın bir plevral peel (kabuk) oluşur. Altı hafta içinde arterioller peel içine infiltre olmaktadır. Viseral plevra üzerinde oluşan peel in özel bir önemi vardır: akciğerin ekspansiyonunu önler. Plevra aralığındaki püy kalındır. Akciğerler fonksiyon gösteremez; çünkü kalın bir fibröz peel tarafından hapsedilmiştir. Akciğer, dekortikasyon operasyonu yapılmazsa re-ekspanse olamaz. Resim 1. Ampiyemanesesitas BT görüntüsü. Ampiyemininterkostal aralıktan geçerek ciltaltınafistüliz olduğu görülmektedir. Cilt vasıtasıyla dışarıya akış da mümkündür (Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi arşivi). Tablo 1. Ampiyemin evreleri Evre Faz Evre I Eksüdatif (akut) faz Evre II Fibrinopürülan (geçiş) faz Evre III Organizasyon (kronik) fazı Parapnömonik ampiyem ayrıca akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılarak da incelenebilir. Bu ayrımda hastalığın süresi esas alınır. İkisi arasında kesin bir ayrım yapmak zor olmakla birlikte 6 hafta ve üzerindeki ampiyem kronik fazda kabul edilir. Akut parapnömonik ampiyem, akciğerdeki primer bir pnömonik süreçten kaynaklanır. Bu pnömonik süreç lober pnömoni, pnömoni veya akciğer apsesi olabilir. Bu enfeksiyon hastalıkları lenfatikler yoluyla, hematojen yayılım şeklinde veya nekrotik akciğer parankiminin rüptürü sonucunda doğrudan plevraya geçebilir. Bu şekilde plevra ölü boşluğu, plevra sıvısının oluşturduğu kültür ortamı ve biriken bakterilerin kombinasyonu, ampiyem gelişmesine neden olmaktadır. Kronik ampiyem tedavi edilmeyen veya uygun şekilde tedavi edilmeyen akut ampiyemden kaynaklanmaktadır. Ampiyema nesesitas ( empyema necessitatis ) (Resim 1) kapsüllü bir ampiyem olup göğüs duvarının subkutan dokusuna doğru akan iltihabi bir süreci anlatır. Günümüzde daha az görülmektedir. Ampiyemlerin çoğu plevral aralıkla yakın temasta olan organlardaki bakteriyel süpürasyonun neticesinde gelişir (Tablo 2). Bunların arasında akciğerler en sık görülen kaynaktır. Bu durumda ampiyem viseral plevra vasıtasıyla bakterinin direkt gelişine bağlı olarak veya akciğerin periferinde bulunan mikroskopik akciğer apselerinin intraplevral rüptürüne bağlı şekilde gelişir. Ampiyemlerin çoğu bronşektazi, akciğer apsesi ve süpüratif pnömoniyle beraber bulunmaktadır. Çoğu araştırmada ampiyemlerin bronkopulmoner enfeksiyonlara sekonder olarak geliştiği görülmüştür. Primer olarak adlandırılan ampiyemlerin de subklinik pnömonik süreçlerden kaynaklandığı anlaşılmıştır. Selçuk Pediatri 2013;1(2) 74 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

4 Tablo 2. Ampiyemin patogenezi Plevra aralığıyla yakın temasta olan bir kaynaktan kontaminasyon (%55) Akciğer Mediyasten Derin servikal Göğüs duvarı ve omurga Subfrenik Plevra boşluğunun direkt inokülasyonu (%35) Minör torasik girişimler Postoperatif enfeksiyonlar Penetran göğüs yaralanmaları Uzak bir yerden plevra boşluğuna hematojen yayılım (<%15) Postpnömonik ampiyemli çeşitli hastalarda altta yatan çeşitli durumlar olabilir. Alkolizm veya kronik pulmoner hastalık bunlar arasındadır. İnaktif akciğer tüberkülozu, diabetes mellitus, uzun süreli kortikosteroid tedavi ve çeşitli malignite durumları diğer sık görülen predispozan durumlardır. Madde bağımlıları ve AIDS gibi bağışıklık yetmezliği durumlarında da bakteriyel ve aspirasyon pnömonilerine ve diğer akciğer enfeksiyonlarına duyarlılık artmıştır. Bu enfeksiyonlar parankim destrüksiyonu ve bunun ardından da plevra boşluğunda kontaminasyon yapabilir. Bunun sonucunda ya basit ampiyem ya da kompleks enfeksiyonlar gelişir. Bronkoplevral fistül de oluşabilir. Ampiyemin kaynağı hakkında kesin fikir sahibi olunamadığı zaman diğer potansiyel kaynakların da araştırılması gerekir. Özefagus rüptürü hemen daima ampiyem oluşumuyla sonuçlanır. Nadir kontaminasyon nedenleri arasında boyunun derin posterior bölgesinin enfeksiyonu ve daha nadiren göğüs duvarı ve torasik omurganın enfeksiyonları gelir. Her ne kadar subfrenik apseler nadiren plevra boşluğunu direkt transdiyafragmatik erozyonla kontamine ederlerse de bu abselerle birlikte bulunan birçok efüzyon steril eksüdalar şeklindedir. Subfrenik boşluklardan olan lenf drenajı diyafragmadan sefalik yönde ilerleyebilir ve bu durumda plevra boşluğuna subfrenik enfeksiyonların transferi için bir yol oluşur. Sessiz parakolik apselerin de diyafragmada erozyon yaparak plevra boşluğunu enfekte etmesi mümkündür. Bütün post-travmatik ampiyemlerde göğüs duvarının penetrasyonu veya hemotoraks varlığı görülür. Penetran torasik yaralanmalarda ampiyem oluşabilir. Bakteriyel Etiyoloji Geçen uzun yıllar boyunca ampiyemin bakteriyel etiyolojisi değişmiştir. Antibiyotikler kullanıma girmeden önce Streptococcus ve Pneumococcus en sık parapnömonik ampiyem nedeniydi. Antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle bu etkenlerin neden olduğu ampiyem insidansı belirgin şekilde düştüğü gibi mortalite oranı da çok azalmıştır ve 1960 lı yıllar boyunca Staphylococcus en sık görülen ajan haline gelmiştir. Bu organizma 2 yaş altında görülen ampiyemlerin %92 sinden sorumluydu li yıllarda pozitif plevral sıvı kültürlerinde anaerobik organizmalar %35, aerobik organizmalar %25 ve aerobik anaerobik organizma kombinasyonları %41 lik oran meydana getiriyordu. Günümüzde penisiline dirençli Staphylococcus, gram-negatif bakteriler ve anaerobik organizmalar baskın mikroorganizmalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar,. Alkolik hastalarda stafilokoksik ampiyem insidansı artmaktadır. Çocukluk dönemi ampiyemlerinde Pneumococcus major patojen olarak kalmaya devam etmektedir. Plevral trichomonosisin de plevra ampiyemine neden olabileceği son dönemde ispatlanmıştır. Keşfedilen bu yeni trichomonas türlerine T. Empyemagena adı verilmiştir. Ülkemizde çocuklar üzerinde yapılan bakteriyolojik çalışmada komplikasyonlu pnömoniye ve ampiyeme yol açan en önemli etyolojik faktörün Streptococcus pneumoniae olduğu ortaya konmuştur. Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 75

5 Klinik Parapnömonik ampiyemin semptomları spesifik değildir ve pnömoni veya akciğer apsesinde görülen semptomlardan ayırt edilmeleri zor olabilir. Klinik etken organizmaya, plevra boşluğunda biriken püyün oylumuna ve hastanın kendi koşullarına bağlıdır. Hastalarda sıklıkla öksürük, ateş, titreme, plevral tipte göğüs ağrısı ve hatta dispne görülebilmektedir. Bu semptomlar pnömoninin klinik özellikleriyle benzerlik gösterir. Pnömonik sürecin sona erdiği bir hastada ateşin devam etmesi, parapnömonik ampiyemin kanıtı olabilir. Böyle bir hastada fizik muayene yapıldığında, her bir soluk alıp verme sürecinin kısaldığı, perküsyonda ağrı duyulduğu, sürtünme sesi, solunum seslerinin uzaktan geldiği ya da hiç duyulmadığı tespit edilebilir. Kronik seyir gösteren olgularda kilo kaybı ve anemi de bulunur. Parapnömonik ampiyemin az görülebilen, ancak öneminden dolayı akılda bulundurulması gereken bir komplikasyonu, ampiyematöz sürecin bronşta erozyon yapmak suretiyle bronkoplevral fistül meydana getirmesidir. Bu durumda kronik öksürük ve koyu, kötü kokan balgam gözlenir. Akciğerin santral kısımlarının kontaminasyonu oluşur. Posteroanterior ve lateral göğüs filmleri plevra anormalliklerini gösterir. Pulmoner konsolidasyon ve orta derecede plevra efüzyonu veya bir hemitoraksın total opasitesi gözlenir. Opasite görülen göğüste, ultrason ve BT, konsolidasyon ve sıvı birikimini birbirinden ayırmada yardımcıdır. Bu ayrım cerrahi drenaj gerekebilen kompleks, mültiloküle ampiyemlerin tanınması için özellikle yararlıdır. Ampiyemin Komplikasyonları Ampiyem gelişim evrelerinin herhangi birinde komplikasyonlar görülebilir. Fakat kronik evrede görülme olasılığı daha yüksektir (Tablo 3). Sık görüldüğü halde tanınmayan bir komplikasyon da akciğerde fibrozis artışı ve skar dokusu gelişimidir. Skar dokusu pariyetal plevrayı da penetre edebilir ve interkostal aralıklara ulaşabilir. İnterkostal aralıklar daralır ve kontrakte olurlar. Bu durum göğüs duvarının kaplumbağa kabuğu gibi görünüm almasına neden olur. Aşırı derecedeki olgularda kaburgaların şekilleri de değişir. Kesitlerinde üçgen görünümü alabilirler. Diğer durumlarda fibröz dokunun içinde kalsifikasyon oturabilir ve kemik formasyonu görülebilir. Empiyema nesesitas püyün göğüs duvarının yumuşak dokuları vasıtasıyla diseksiyonuna ve deriye fistülize olmasına verilen isimdir. Ayrıca pürülan balgamın aniden görülmesi de bronkoplevral fistüle işaret edebilir. Püy bronşiyal ağaca spontan şekilde drene olduğunda görülür. Daha az görülen komplikasyonlar ise kaburga veya omurga osteomiyeliti, perikardit, mediyasten apsesi veya ampiyemin periton kavitesi içine transdiyafragmatik drenajıdır. Tablo 3. Ampiyemin komplikasyonları Akciğer fibrozu Göğüs duvarının kontraksiyonu Deriden spontan drenaj: Empiyema nesesitas Bronş vasıtasıyla spontan drenaj: Bronkoplevral fistül Diğerleri Osteomiyelit (kaburga, omurga) Perikardit Mediyasten apsesi Subfrenik apse Tanı Parapnömonik efüzyonun doğru bir şekilde saptanması ve özelliklerinin ortaya koyulması önemlidir. Hastanın kliniği ve göğüs filmleri değerlendirildiği zaman, parapnömonik ampiyemin tanısı zor değildir. Torasentez her olguda yapılmalıdır. Plevra boşluğundan püyün aspirasyonu, tanının doğrulanmasına yardım eder. Bazen ultrason veya BT kılavuzluğu ile iğne aspirasyonu yapmak gerekebilir. Bu hastalarda genellikle daha önce antibiyotik kullanılmasından ötürü, plevra sıvı kültürleri has- Selçuk Pediatri 2013;1(2) 76 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

6 taların %50 ye yakınında sonuç vermeyebilir. Eğer tekrar yapılan kültürler de steril olursa ve hasta tedaviye karşın düzelmezse o zaman tübeküloza veya mantar enfeksiyonuna sekonder ampiyemden kuşkulanılmalıdır. Efüzyonu uygun şekilde sınıflayabilmek için plevra sıvısının daha da ileri düzeyde incelenmesi gerekebilir. BT ve bronkoskopi akciğer konsolidasyonu veya atelektazisiyle, plevra sıvısı arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir. Ayrıca bu tanısal işlemlerle bronkojenik karsinomanın yol açtığı bronş obstrüksiyonuna sekonder olan bir pnömonik süreç olup olmadığı da anlaşılabilir ve ekarte edilebilir. Plevra ampiyemi, intraplevral bir apseden de ayrılmalıdır. Ampiyem komşu göğüs duvarının şekline uyum gösterirken, akciğer apsesi göğüs duvarına uyum göstermez. Ayrıca daha küresel bir şekilde olup çevresinde neden olduğu pnömonik parankim görülebilir. Hastanın yaşı, efüzyonun boyutu, plevra sıvısının mikrobiyolojik ve kimyasal özellikleri doktorun göğüs tüpü yerleştirme veya diğer tedavi tekniklerinden birinin uygulama yönündeki kararını etkileyebilir. Amerikan Göğüs Doktorları Birliği ( American College of Chest Physicians ) 2000 yılında sıvının anatomik özellikleri, bakteriyolojisi ve kimyasını temel almak suretiyle parapnömonik efüzyonlarla ilgili bir sınıflandırma getirdi. Buna göre parapnömonik efüzyonlar dört kategoriye ayrılır. Bu kategorik ayrım terapötik stratejilerin yaratılmasında ve hasta prognozunu tahminde yardım etmektedir. Birinci kategoride bulunan hastalar minimum miktarda (lateral dekubitus grafisinde < 10 mm) ve serbest plevra efüzyonu olan hastalar olup, plevra sıvılarının ph ı ve gram boyama sonuçları bilinmeyen hastalardır. Bu hastalarda prognoz iyi olup drenaj gerekmemektedir. İkinci kategoride bulunan hastalarda plevra sıvısı serbest akabilen bir karakterde olmakla birlikte lateral dekübitus pozisyonunda > 10 mm dir. Ancak bir hemitoraksın yarısından daha azını kaplar. Kültür ve gram negatif bir sıvıdır. ph 7.2 dir. Bu hastalarda prognoz nispeten iyi olup drenaj gerekmez. Üçüncü kategoriye ait hastalarda hemitoraksın yarısından daha fazlasını tutan serbest sıvı veya herhangi bir miktarda lokülasyonlu sıvı ya da plevral kalınlaşmayla beraber olan efüzyon vardır. Gram boyama ve kültür pozitiftir. ph<7.2 olup prognoz orta derecededir. Bu grup hastada drenaj gerekmektedir. En kötü prognoza sahip olan dördüncü kategorideki hastaların özelliği ise plevra sıvısının pürülan olmasıdır. Bu hastalarda da drenaj gerekmektedir. Ampiyem tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde ampiyem şiddet skorlaması standardizasyon açısından yararlı olabilir; operatif tedavinin ampiyem şiddetinde daha fazla azalmaya yol açtığı bulunmuştur5. Parapnömonik Efüzyonlar Bakteri pnömonisi olan hastalarda yandaş plevra efüzyonları olabilir. Bunlara parapnömonik veya postpnömonik efüzyon denir. Komplikasyonsuz efüzyonlar pürülan değildir, negatif Gram boyaması ve kültürüne sahiptir. Plevra boşluğunda lokülasyon yapmaz. Alttaki pnömoninin antibiyotikle tedavisi sonucunda spontan olarak rezorbe olurlar. Komplikasyonlu efüzyonlar ise ya ampiyemdir ya da tedavisi için drenaj gereken loküle parapnömonik efüzyondur. Plevra sıvısının ph, LDH ve glükoz değerleri komplikasyonsuz efüzyonları komplikasyonlu efüzyonlardan ayırmada yararlıdır. TEDAVİ Ampiyemin etkin tedavisinde şunlar gerekir: (a) enfeksiyon ve sepsisin uygun antibiyotik tedavisiyle kontrolü, (b) püyün plevra boşluğundan boşaltılması ve (c) ampiyem kavitesinin obliterasyonu ve altta yatan akciğerin tekrar fonksiyon görmek üzere yenide şişmesi (re-ekspansiyon). Plevral sepsisin tedavisi için uygun veya en sık görüldüğü bilinen bakterilere kar- Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 77

7 şı ampirik olarak kullanılan antibiyotiklerle ve enfekte plevral kavitenin güvenli şekilde drene edilmesiyle yapılır. Parapnömonik efüzyonu olan hastalarda, plevra sıvısının tedavi edilmesi için değişik yöntemler vardır. Bunlar gözlem, tedavi maksatlı yapılan (terapötik) torasentez, tüp torakostomisi, intraplevral fibrinolitik verilmesi, yapışıklıkların ( adhesion ) ayrılması için torakoskopi, açık drenaj işlemleri ve dekortikasyondur. Parapnömonik ampiyemin tedavisi için uygun yöntemlerin seçimi kategorisine ya da enfeksiyon hastalığının evresine ayrıca hastanın bütünüyle tıbbi durumuna bağlıdır. Ampiyem tedavisinde kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri Tablo 4 de özetlenmiştir. Tablo 4. Ampiyem tedavisinde kullanılan operasyon yöntemleri Ampiyem boşluğunun ortadan kaldırılması Debridman (VATS) Dekortikasyon (açık) Dekortikasyon + akciğer rezeksiyonu Dekortikasyon + lobektomi Ekstraplevral pnömonektomi Plevral boşluğun ortadan kaldırılması Torakoplasti Kas transpozisyonu Omentum transpozisyonu Plombaj Ampiyem boşluğunun açık drenajı Açık pencere torakostomisi Ampiyemde operasyon yönteminin seçimi hastalığın evresine bağımlıdır. Alttaki akciğerin durumu, ampiyemden sorumlu olan mikrobiyolojik ajan ve hastanın genel durumu da bu seçimi belirleyen etmenlerdendir. Parankimal ve plevral hastalığın ayrımında bilgisayarlı tomografi önemli bir araçtır. Ayrıca alttaki akciğerde bronşektazi, kaviter lezyon, destrüksiyon ya da büllöz-amfizematöz lezyonların olup olmadığı hakkında da önemli bilgi sağlar. Medikal tedaviye dirençli Stafilokok, Psödomonas, mikobakteriler ve mantarların plevral boşlukta ampiyeme yol açtığı durumlarda cerrahi tedavi daha komplike hale gelmektedir. Akciğerin ağır hasta olduğu durumlarda plevral aralğın boşaltılmasıyla beraber hastalıklı akciğerin de çıkarılması gerekebilir. İleri derecede düşkünlüğü olan hastalarda açık drenaj önemli bir cerrahi tedavi alternatifidir. Gözlem Kategori 1 içinde yer alan plevra efüzyonları için spesifik ve etkin antibiyotik tedavisi genellikle uygundur. Fakat yakın gözlem gereklidir. Çünkü klinik olarak anlamlı efüzyonların drenajındaki gecikme lokülasyona neden olabilir. Bu durum hastalık sürecinin komplike hale gelmesine yol açar. Morbidite ve mortalitede artma görülür. Terapötik Torasentez Eğer ampiyem akut fazda bulunuyorsa, torasentez ve antibiyotiklerin kombinasyonu kesin tedavi olabilir. Bu özellikle çocuklar için doğrudur. Amerikan Toraks Birliği 1962 yılında tüberküloz dışı nedenlere bağlı olan ve erken eksüdatif fazda bulunan ampiyemler için tekrar torasentezleri yapılmasını önermiştir. Torasentez materyali pürülan olursa, sıvı Gram boyasıyla boyanıyorsa ya da sıvıda glükoz düzeyi < 40 mg/dl veya ph < 7 ise tüp torakostomi endikasyonu vardır. Tekrarlayan torasentezlerle hastalığın tedavi olasılığı yükselmektedir. TüpTorakostomisi Geçen dönem boyunca parapnömonik efüzyonlar için en sık kullanılan tedavi tüp torakostomisi olmuştur. Göğüs tüpü plevra efüzyonunun en fazla olduğu ve en kolay drene olabileceği yere (dependent part) yerleştirilmelidir. Geniş çaplı göğüs tüpleri (28-36 Fr) daha çok tavsiye edilmektedir. Çünkü küçük tüpler kalın sıvıyla daha kolay obstrükte olabilmektedirler. Ancak her zaman geniş çaplı tüpler gerekli değildir. Parap- Selçuk Pediatri 2013;1(2) 78 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

8 nömonik efüzyonlarda küçük kateterler başarılı olabilmektedir. Göğüs tüpünün doğru bir pozisyonda yerleştirilmesi çapından daha önemlidir. Daha küçük tüpler genellikle sepsis veya mültiloküle sıvılar yoksa daha uygundur. Küçük kateterler ya ultrason veya BT kılavuzluğu altında yerleştirilebilir. Büyük kateterler için görüntülemeye gerek yoktur. Küçük tüplerin avantajları hasta için daha az ağrılı olması ve yerleştirilmesinin daha kolay olmasıdır. Küçük kataterin obstrüksiyonunu önlemek ve kalın-yoğun sıvının inceltilmesi için steril su veya antibiyotik ile yıkama tercih edilir. Komplike parapnömonik efüzyonlar kapalı tüp drenajı uygulandıktan sonraki 24 saat içinde klinik ve radyolojik düzelme gösterirler. Eğer bu süre zarfında anlamlı düzelme görülmezse ya plevra drenajı doyurucu değildir ya da hastaya yanlış antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Yeterli olmayan plevra drenajı şu sebeplerden dolayı olabilir: tüpün yanlış pozisyonda bulunması, plevra sıvısının lokülasyonu, viseral plevrada fibrinöz bir örtünün bulunması ve bunun alttaki akciğerin ekspansiyonuna engel olması. Eğer drenaj yetersizse ultrasonografi veya BT ile inceleme yapılarak yukarıda sayılan faktörlerin hangisinin sorumlu olduğu anlaşılmaya çalışılır. Göğüs tüpü vasıtasıyla plevra drenajı yapmak günümüz pratiğinde sık yapılan bir uygulamadır. Ampiyem poşu denen plevra aralığının göğüs tüpü vasıtasıyla antiseptik solüsyon veya antibiyotikli serum fizyolojikle yıkanması poşun steril hale gelmesine yardımcı olabilir. Bu durum iyileşmeyi hızlandırabildiği gibi, tüp sonrası cerrahi dekortikasyon yapılacak hastalarda da ameliyat sahasının olabildiğince temiz olmasına yardımcı olur. Plevra drenajı (lavaj) ile ilgili nadir bir komplikasyon serebral hava embolisidir. Lavaj başladıktan sonra öksüren ve daha sonra hemiplejiyle birlikte bilinç kaybı gelişen hastada bu komplikasyon düşünülmelidir. Bu tür bir komplikasyon göğüs tüpünden fibrinolitik ajan verilirken de olabilmektedir. Havanın torakstan sistemik dolaşıma geçebilmesinin yolu bronş, bronşiyol veya pulmoner ven olabilir. Pulmoner ven ve atmosfer arasında bağlantı olması bir başka nedendir. Öksürük ve Valsalva manevrası havayolları içerisindeki basıncı artırır. Aynı şekilde pozitif basınçlı ventilasyon da basıncı artırmak suretiyle serebral hava embolisine neden olabilir. Plevra lavajı ve öksürük nedeniyle artan intraplevral basınç yüzünden havanın ampiyemli olması dolayısıyla hasarlanmış ve açığa çıkmış akciğer yüzeyindeki periferik pulmoner venlere giriş olasılığı akılda tutulmalıdır. Plevral lavaja bağlı serebral hava embolisinde 24 saat boyunca 33 C seviyesinde hipotermi uygulamak hayat kurtarıcı olabilmektedir. Hiperbarik oksijen tedavisi de bir diğer önemli tedavi seçeneğidir. Hiperbarik oksijen tedavisi kanda oksijen parsiyel basıncını artırır, çözünmüş oksijen seviyesini artırır, dolayısıyla dokulara oksijen transportu da artarak sinir hücrelerini korur ve ödemi azaltır. İntraplevral Fibrinolitikler İntraplevral fibrinolitiklerin ampiyem tedavisinde kullanılması tartışmalı kalmaya devam etmektedir. Bazı araştırmacılar eğer plevra sıvısı loküle hale gelirse ve parapnömonik efüzyonun drenajı zor olursa, fibrinolitik ajanların intaplevral verilmesini tavsiye etmektedirler. Bu fibrinöz pıhtıların erimesi ve membranların ayrışmasını sağlar ve sıvının sekestrasyonunu engeller. Bundan dolayı drenajı düzeltir. Bazı çalışmalarda streptokinaz ( U) ve ürokinaz ( U) gibi fibrinolitik ajanların göğüs tüpü drenajıyla birlikte kullanılması prognozu düzeltebilir. Bu durumda fibrinolitik ajalnarın yararlı etkisi dört yedi gün arasında aşikar hale gelir ve cerrahi gereksinimi azalabilir. Ancak son yayınlanan çalışmalarda intraplevral fibrinolitiklerin komplike parapnömonik efüzyonların tedavisinde kullanımı olumsuz sonuçlar vermiştir. İntraplevral streptokinaz uygulaması mortaliteyi düşürmediği, cerrahi oranını azaltmadığı veya hastane süresini kısaltmadığı ortaya konmuştur. Ancak seçilen hastalardaki yararı ekarte edilmemelidir. Yapışıklıkların Eritilmesi Maksatlı Torakoskopi Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 79

9 Uygulaması Yetersiz drene edilmiş olan parapnömonik efüzyonu olan hastalarda diğer bir seçenek torakoskopidir. VATS güvenlidir ve komplike parapnömonik ampiyemin tedavisi için etkin ve güvenlidir. VATS ile erken dönemde yapılan girişimler daha iyi klinik sonuçlar sağlayabilir. Genellikle VATS ile yapılan girişimler 6 haftalık süre geçmezden önce yararlı olmaktadır. Ampiyem kavitesinin büyüklüğü hakkında anatomik bilgi elde etmek için torakoskopi öncesinde göğüs BT çalışılmalıdır. Torakoskopiyle plevra boşluğundaki lokülasyonlar parçalanabilir. Plevra boşluğu tam olarak drene edilebilir ve göğüs tüpü optimal şekilde yerleştirilebilir. Ayrıca plevra yüzeylerini de muayene edebilmek mümkündür. Eğer torakoskopide hastada çok kalın plevral kabuk ve beraberinde büyük miktarda debris olduğu görülürse ve akciğer tam olarak re-ekspanse olmazsa o zaman geciktirilmeden dekortikasyon yapılmalıdır. Cerrahlar torakoskopiyi daha ustalıkla kullandıklarından dekortikasyon gereken hastaların sadece küçük bir kısmında dekortikasyon için torakotomi gerekmektedir. Torakoskopiyle dekortikasyonun başarı oranı yaklaşık %58 olmuştur. Dekortikasyon Dekortikasyon major bir toraks ameliyatıdır. Genellikle tam bir torakotomi insizyonuna gerek duyulur. Bu ameliyat ileri derecede düşkünlüğü olan hastalarda yapılmamalıdır. Dekortikasyonda bütün fibröz doku viseral plevradan ve pariyetal plevradan soyulur; plevra boşluğundan bütün püy ve debris boşaltılır. Bu şekilde akciğerin ekspansiyonu sağlanır. Dekortikasyon major bir işlem olmakla birlikte işlem sonrası hastane yatış süresi uzun değildir. Genellikle bu süre bir hafta dolayındadır. Mortalite oranı %10 a ulaşabilir ancak ölüm nedeni genellikle diğer ciddi medikal problemlerdir. Akut evrede bulunan plevra enfeksiyonlu hastaların tedavisinde dekortikasyon plevra enfeksiyonunun kontrolünü sağlamak için ya da kronik tuzaklanmış akciğeri serbestleştirebilmek için düşünülmelidir. Dekortikasyon ameliyatı sadece akut olarak kalınlaşmış plevrayı çıkarmak için yapılmamalıdır. Çünkü bu tür akut bir kalınlaşma genellikle birkaç ay içinde spontan olarak düzelir. Eğer 3-6 ay sonra plevra kalınlaşması devam ediyorsa ve hastanın akciğer fonksiyonları aktivite kısıtlılığına yol açıyorsa dekortikasyon yapılarak akciğer fonksiyonlarını düzeltmek düşünülmelidir. Dekortikasyon künt ve keskin diseksiyon kombinasyonuyla başarılır. Parmak veya klemp kullanılabilir. Nazik ve sabırlı bir şekilde çalışılarak akciğer hasarı ve postoperatif hava kaçağının en aza indirilmesine gayret edilmelidir. Dekortikasyon tamamlandıktan sonra anestezist pozitif basınç uygulamak suretiyle akciğeri yeniden şişirir ve akciğerin adhezyonlar yüzünden kendi üzerinde kıvrım gösterdiği alanlar tanınır. Bu adhezyon bölgelerinin divizyonuyla ilave bir soyma ( peeling ) işlemi gerçekleştirilerek akciğerin plevra kavitesini dolduruncaya kadar serbestçe açılması sağlanır. Plevra boşluğunun obliterasyonu gerçekleşince herhangi bir kontaminasyon yüzünden tekrar püy dolu ceplerin oluşması da önlenmiş olmaktadır. Dekortikasyon geçiren hastaların akciğer fonksiyonları anlamlı şekilde artmaktadır 22. En azından iki göğüs tüpü yerleştirilmelidir; bunlardan biri posteriora, diğeri inferior bölgeye konur (Resim 2, 3 ve 4). Resim 2. Sağda ampiyemi olan hastanın PA grafisi. Selçuk Pediatri 2013;1(2) 80 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

10 Resim 3. Aynı hastanın göğüs BT si. Açık Drenaj Açık drenaj işlemleri genellikle torakoskopi veya torakotomi geçiremeyecek kadar ağır derecede düşkünlüğü bulunan hastalar için düşünülür. Plevra boşluğunun kronik drenajı açık drenaj işlemleriyle başarılabilir. İki farklı tip işlem yapılabilir. En basit işlem ampiyem kavitesinin alt kısmında bulunan bir üç kaburga segmentinin çıkarılmasıdır. Bunun ardınan tüplere günlük olarak irrigasyon (yıkama) yapılır. İrrigasyon sıvısı antiseptik solüsyon içerir. Tüplerden gelen drenaj bir kolostomi torbasına toplanır. Alternatif olarak empiyem kavitesi pansuman sırasında gazlarla doldurulabilir. Bu işlem hastanın sakşın sistemine bağlanması zorundalığını ortadan kaldırır ve daha iyi drenaj sağlar. Resim 4. Dekortikasyon yapıldıktan sonra erken postoperatif dönem PA akciğer grafisi (Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Kliniği Arşivi). Ampiyemin erken döneminde ve cerrahinin riskli olduğu hastalarda fibrinolitik tedavinin ve VATS uygulamasının önce denenmesi gerektiği düşünülmektedir. İleri evre ampiyemdeyse tedavide operasyon öncelikli seçenek olmalıdır. Benzer fakat daha komplike bir işlem plevra boşluğu ve üzerindeki göğüs kısmı arasında iki veya daha fazla kaburganın rezeke edilerek deri ve kas flebi oluşturulmasıdır. Bu açık flep Eloesser flep işleminin avantajı deriyle kaplı bir fistülün meydana getirilerek tüp gerekmeksizin drenajın sağlanmasıdır. Bu işlem evde hasta bakımı için daha kolaydır. Ampiyem boşluğunun kademe kademe obliterasyonuna izin verir. Komplike parapnömonik efüzyonların erken döneminde açık drenaj işlemi yapmaktan kaçınmak gerekir. Eğer ampiyem kavitesine komşu olan viseral ve pariyetal plevra enflamatuar işlemlerle birbirine kaynaşmazlarsa, plevra boşluğunun atmosfer basıncına maruziyeti pnömotoraksa yol açacaktır. Açık drenaj işlemlerinden önce, bu olasılık göğüs tüpünü kısa bir süre için atmosfer basıncına maruz tutarak test edilir. Toraks kısa bir süre için açılan tüp vasıtasıyla atmosfer basıncına maruz bırakıldıktan sonra çekilen filmlerde akciğerin kollabe olup olmadığı araştırılır. Açık pencere torakostomisi basit, bazen de son çare olarak başvurulan ampiyem drenajı işlemidir. Özellikle bronkoplevral fistülü olan olgularda ampiyem boşluğundan pürülan efüzyonun drene edilmesinde çok yararlıdır. Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 81

11 Ayrıca bu yöntemle ampiyem kesesinin yüzeyinden nekrotik pürülan debrisin temizlenmesi de olanaklı olmaktadır. Bu işlem sonrasında günde bir ya da iki kez, açılmış olan pencere vasıtasıyla ampiyem boşluğunun pansumanı yapılmalıdır. Tüpü, ampiyem boşluğunun en uygun yerine yerleştirmek önemlidir. Ampiyem boşluğunun üzerindeki kemik kaburga kısmından 8-10 cm lik bir segment çıkarılır. Parmak ve forsepslerle ampiyem kesesi araştırılır. Ampiyem kesesi içerisine pediküllü kas flebi transpozisyonu yapılabilir. Bronkoplevral fistül kapatılır. Tüpler negatif basınca bağlanabilir. VATS Ampiyem tedavisinde video-yardımlı torakoskopinin kullanımı konusunda gelişmeler vardır. Fakat ampiyemin evresinin ve akciğerlerdeki yapışıklığın yaygınlığı ve ağırlığı bu konudaki kısıtlayıcı noktalardır. Tek port kullanmak suretiyle torakoskopik yaklaşımla bilateral ampiyem tedavisinin başarılı olduğu bildirilmiştir. Tek port ile yapılan torakoskopik ampiyem operasyonlarında plevra efüzyonunun tam yerini ve portun giriş noktasını belirlemek için ultrason kullanılabilir. Ancak VATS yönteminin ileri evre ampiyemde geçerli olmadığı, fibrinopürülan evrede yarar sağlayabileceği unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Burgos J, Falco V, Pahissa A. The increasing incidence of empyema. Curr Opin Pulm Med 2013: 19: Heffner JE, McDonald J, Barbieri C, Klein J. Management of parapneumonic effusion. Arch Surg 1995;130: Light RW. Management of parapneumonic effusions. Arch Intern Med 1981;141: Schweigert M, Kraus D, Ficker JH, Stein HJ. Closure of persisting air leaks in patients with severe pleural empyema - use of endoscopic one-way endobronchial valve. Eur J Cardiothorac Surg Aug 13. [Epub ahead of print] 5. Brewin A, Arango L, Hadley WK, Murray JF. High-dose penicillin therapy and pneumococcal pneumonia. JAMA 1974;230: Balci AE, Eren S, Ulkü R, Eren MN. Management of multiloculated empyema thoracis in children: thoracotomy versus fibrinolytic treatment.eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, et al. Management of nontuberculous empyema. Am Rev Respir Dis 1962;85: Ehler AA. Non-tuberculous thoracic empyema: a collective review of the literature from 1934 to Int Abstr Surg 1941;72: Ravitch M, Fein R. The changing picture of pneumonia and empyema in infants and children: a review of the experience at the Harriett Lane Home from 1934 through JAMA 1961;175: Bartlett JG, et al. Bacteriology of empyema. Lancet 1974;1: Varkey B, et al. Empyema thoracis during a ten-year period. Analysis of 72 cases and comparison to a previous study 1952 to Arch Intern Med 1981;141: Bergeron MG. The changing bacterial spectrum and antibiotic choice. In: Deslauriers J, Lacquet LK, eds. International Trends in General Thoracic Surgery. Vol. 6. St. Louis: Mosby, Alfageme I, et al. Empyema of the thorax in adults: etiology, microbiologic findings and management. Chest 1993;103: Eastham KM, Freeman R, Kearns AM, et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in children in the north east of England. Selçuk Pediatri 2013;1(2) 82 Parapnömonik Ampiyem - Eraslan

12 Thorax 2004;596: Lopez-Escamilla E, Sanchez-Aguillon F, Alatorre-Fernandez CP, Aguilar-Zapata D, Arroyo-Escalante S, Arellano T, Moncada-Barron D, Romero-Valdovinos M, Martinez-Hernandez F, Rodriguez-Zulueta P, Maravilla P. New tetratrichomonas species in two patients with pleural empyema. J Clin Microbiol 2013 [Epub ahead of print]. 16. Ceyhan M, Ozsurekci Y, Gürler N, Ozkan S, Sensoy G, Belet N, Hacimustafaoglu M, Celebi S, Keser M, Dinleyici EC, Alhan E, Baki A, Oner AF, Uzun H, Kurugol Z, Aycan AE, Gurbuz V, Karadag Oncel E, Celik M, Ozkaya Parlakay A. Distribution of Streptococcus pneumonia serotypes that cause parapneumonic empiyema in Turkey. Clin Vaccine Immunol 2013: 20: effect on lung function. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: Bar I, Stav D, Fink G, Peer A, Lazarovitch T, Papiashvilli M. Thoracic empyema in high-risk patients: conservative management or surgery? Asian Cardiovasc Thorac Ann Aug;18(4): Chen CH, Lin WS, Chang H, Lee SY, Hung TT, Tai CY. Treatment of bilateral empiyema thoracis using unilateral single-port thoracoscopic approach. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2013 [Epub ahead of print] 25. Marra A, Huenermann C, Ross B, Hillejan L. Management of pleural empyema with single-port video-assisted thoracoscopy. Innovations 2012: 5: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000;118: Inoue S, Takizawa H, Yamamoto Y, Tangoku A. Therapeutic hypothermia for severe cerebral air embolism complicating pleural lavage for empyema. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013 [Epub ahead of print]. 19. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;35220: Pothula V, Krellenstein DJ. Early aggressive surgical management of parapneumonic empyemas. Chest 1994;105: Neff CC, van Sonnenberg E, Lawson DW, Patton AS. CT follow-up of empyemas: pleural peels resolve after percutaneous catheter drainage. Radiology 1990;176: Rzyman W, Skokowski J, Romanowicz G, et al. Decortication in chronic pleural empyema: Parapnömonik Ampiyem - Eraslan Selçuk Pediatri 2013;1(2) 83