Parapnömonik Efüzyonda Video-Torakoskopi

Transkript

1 Derleme Parapnömonik Efüzyonda Video-Torakoskopi Dr. Maruf fianli, Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahi Anabilim Dal, Gaziantep [email protected] ÖZET Parapnömonik efüzyon (PPE) ve ampiyem, güçlü antibiyotiklere ra men, hala ciddi bir problemdir. Komplike parapnömonik effüzyon ve ampiyemin tedavisi için standart bir cerrahi yönetim yoktur. PPE de hastal n evresi, tedavi stratejisinde önemli yer tutar. Olgular n ço u bafllang çta antibiyotikler, tekrarlayan torasentez, kapal tüp torakostomi veya fibrinolitiklerle tedavi edilirler. Drenaj ve fibrinolitiklerle (üç-befl günlük tedavi) akci er yeteri kadar ekspanse de ilse veya ultrasonografi ile lokule s v birikimi görülmüflse, hasta minimal invaziv teknikle tedavi edilmelidir. Tüp drenajdan daha etkin ve aç k torakotomiden daha az invaziv olan video-torakoskopi (VATS), fibrinopürülan ve erken organize evrede baflar l sonuçlar sa lar. Erken organize evrede VATS ile baflar l tedavi mümkünken, geç organize evrede genellikle torakotomi ve dekortikasyon gerekir. Yap lm fl VATS ile debridman, daha sonra yap lacak cerrahi giriflime engel de ildir. Ayr ca bu tip hastalarda güvenli dekortikasyona gidifl için köprü görevi sa lar. Fibrinopürülan ampiyemin debridman, terapötik VATS girifliminin do ru endikasyonlar ndan birisidir. Anahtar Kelimeler: Parapnömonik effüzyon, tedavi, video-torakoskopi. SUMMARY The optimal management of parapneumonic effusions (PPE) and empyema is still a serious problem despite some strong antibiotics. There is no standard surgical method for the treatment of complicated PPE and empyema. Stage of the disease has important role in the management. Most of the cases are treated with antibiotics first and then repeated thoracentesis, closed tube drainage or fibrinolytics. If the lung is not expanded enough or the loculated effusion is seen by ultrasonography after 3-5 day treatment with drainage and fibrinolytics, the patient must be handled with minimally invasive intervention. In fibrinopurulant and early organized stage, some successful results are obtained with videothoracoscopy (VATS), an invasive method which is more effective than tube drainage and less invasive than open thoracotomy. In late organized stage thoracotomy and decortication are needed while successful treatment is possible with VATS in early organized stage. Deb- 14 TTD Plevra Bülteni

2 fianl M, Tunçözgür B. ridement with VATS does not make it difficult to apply surgical intervention soon. Additionally, it constructs a bridge for safe decortication in such patients. Debridement of fibrinopurulant empyema is one of the true indications of therapeutic VATS. Key Words: Parapneumonic effusion, therapy, video-thoracoscopy. G R fi Parapnömonik efüzyon (PPE) tüberküloz hariç ayn tarafl pulmoner enfeksiyon ile birlikte bulunan plevral s v birikimidir. Güçlü antibiyotiklere ra men, torasik ampiyem hala ciddi bir problemdir. Ampiyem, plevran n kontaminasyona verdi i cevap olarak, kapiller permiabilite art fl n n neden oldu u eksüdatif evre (evre I) ile bafllar. Bu evredeki ak flkan s v, kapal gö üs drenaj ve antibiyotiklerle tedavi edilir. Fibrinopürülan evrede (evre II), s - v ak flkanl azal r, fibrin yap lar plevra üzerinde birikmeye ve s v da lokulasyonlar oluflturmaya bafllar. Bu dönemde akci erin ekspansiyonu s n rlanm flt r ve kapal tüp drenaj ile basit tedavi ço u kez etkin de ildir. Cerrahi giriflim olmazsa ampiyem organize evreye (evre III) do ru ilerler. Fibroblast göçünün oldu u bu dönemde kal nlaflan plevral kabuk, akci er, gö üs duvar ve diyafragma hareketlerini ileri derecede s n rlar (1). PPE ve ampiyemin evrelemesinde hastal n süresi, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler, gö üs bilgisayarl tomografisi (BT) (Resim 1) ve ultrasonografi (USG) kullan lmaktad r. Bununla birlikte ampiyemin klinik evresinin tespiti kolay de ildir. Öykü, klinik inceleme ve bakteriyolojik bulgular tan için yeterliyken, ampiyemin evrelendirilmesi için düflük de er tafl r (2). Literatüre göre erken organize evre olarak lokule plevral efüzyon ile dekortikasyon gerektiren geç organize evredeki plevral kal nlaflma aras nda, toraks BT ile yetersiz bilgi sa lan rken, toraks USG bu konuda daha fazla bilgi sa lar (2,3). USG ile lokulasyonlar ve kal nlaflm fl fibröz birikintiler görülebilir. Ayr ca, diyafragma Resim 1. Fibrinopürülan evrede bulunan hastada toraks bilgisayarl tomografi görüntüsü. hareketleri de erlendirilebilir (4). Bununla birlikte Kearney ve arkadafllar, USG görünümü ile efüzyonun evresi ve tedaviye verdi i yan t aras nda korelasyon olmad n belirtmektedir (5). Yirminci yüzy l, minimal invaziv cerrahide h zl geliflmelerin oldu u bir dönemdir. Torakoskopi minimal invaziv bir giriflim flekli olarak 1910 y l ndan beri kullan lmaktad r (6). Son y llarda optik ve kamera sistemlerindeki yenilikler ve stapler geliflimi ile modern torakoskopik cerrahi, anlam kazanm flt r. Video yard ml torakoskopik cerrahi (VATS), de iflik torakotomi insizyonlar na alternatif olarak, tüm intratorasik patolojilerde giderek geniflleyen bir rol oynamaya bafllam flt r (7). Plevral hastal klar ise, VATS için en yayg n endikasyondur (8,9). PPE Tedavisi ve VATS n Yeri PPE de hastal n evresi, tedavi stratejisinde önemli yer tutar. Light (10), PPE ve ampiyemleri, radyolojik, mikrobiyolojik ve biyokimyasal verilere göre yedi gruba ay rarak, bu gruplara göre tedavi önermifltir. lk dört grupta plevral drenaj tüpünü de içeren medikal tedaviler önerilirken, befl ve alt nc grupta bu tedavilere ilaveten VATS önerilmifl, yedinci grupta VATS ile baflar sa lanmayan olgulara di er cerrahi giriflimler önerisi eklenmifltir. Light, PPE li hastalar n mortalitesinin, plevral s v olmaks z n pnömonisi olanlara göre daha yüksek oldu unu ve Cilt: 2 Say : 1 Y l

3 Parapnömonik Efüzyonda Video-Torakoskopi PPE li olgularda tedavi edici prosedürün 14 gün içerisinde yap lmas gerekti ini belirtmifltir (11). Torasik ampiyemin baflar l yönetimi, drenaj ve antibiyotik ile acil tedaviyi gerektirir. Erken tan ve agresif tedavi, hastal n kronikleflmesini önler. Komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemin uygun tedavisi hala tart flmal d r (12-14). Özellikle fibrinopürülan evrede yap lan video-torakoskopik debridman, kronikleflmeyi önleyerek torakotomiye olan ihtiyac azalt r. Ayr ca, erken cerrahi drenaj ile agresif tedavi hastane kal fl süresini k salt r (15). Tablo 1. Ampiyemde tedavi yöntemleri. Tedavi seçenekleri Antibiyotikler Torasentez Tüp drenaj ± intraplevral fibrinolitik Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) Torakotomi-ampiyemektomi, dekortikasyon Plörokütanöz flep Torakoplasti-torakomyoplasti Tedavide kullan lan yöntemler Tablo 1 de görülmektedir. Olgular n ço u bafllang çta antibiyotikler, tekrarlayan torasentez, kapal tüp torakostomi veya fibrinolitiklerle tedavi edilirler (16,17). Plevral yap fl kl klar n, lokulasyonlar n ve yo unlaflan s v - n n oldu u fibrinopürülan evrede, basit tüp drenaj genellikle etkin de ildir (1,15). Olgular n %36-65 inde basit tüp drenaj ile tedavi baflar s zd r (3,18). ntraplevral fibrinolitik tedavinin, sadece gö üs tüp drenaj tedavisinin uygulanmas na göre daha baflar l oldu unu bildiren yay nlar mevcuttur (19,20). Ancak intraplevral fibrinolitik tedavinin uyguland bir çal flmada 427 hastadan 127 (%29) si tedavide baflar s zl k nedeniyle VATS veya torakotomi için refere edilmifltir (21). Aç k torakostomi, dekortikasyon ve torakoplasti genellikle konservatif tedavi sonras klini i bozulan hastalar için sakl tutulurlar (17,22). VATS, medikal ve agresif cerrahi aras nda köprü rol oynar ve komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem tedavisinde büyük öneme sahiptir (23,24). VATS n uygulanamad durumlar Tablo 2 de özetlenmifltir. PPE de lokule olmayan s v lar, gö üs tüp drenaj ile tedavi edilirler. Oniki günden daha geç olmayan loküle efüzyonlu hastalar için intraplevral fibrinolitiklerle ampiyemin konservatif tedavisi uygulanabilir (25). Ancak 20 günü geçen ampiyemlerde bu yöntemle baflar oran % 61 e düfler (26). Ampiyem semptomlar dört haftadan fazla süredir varsa, tek bafl na bu tedavi uygun de ildir. Drenaj ve fibrinolitiklerle (üç-befl günlük tedavi) akci er yeteri kadar ekspanse de ilse veya USG ile lokule s v birikimi görülmüflse, hasta minimal invaziv teknikle tedavi edilmelidir. Tüp drenajdan daha etkin ve aç k torakotomiden daha az invaziv olan VATS, fibrinopürülan ve erken organize evrede baflar l sonuçlar sa lar. VATS tüm plevral kavitenin görüntülenmesine ve direk görüfl alt nda debridman yap labilmesine olanak verir (Resim 2A,B). Sonuç için çok önemli olan akci erin ekspansiyonu VATS iflleminin sonunda kontrol edilebilir. Akci eri hala kollabe olan ve genel koflullar izin veren hastalarda, VATS ile ayn anestezi seans nda, standart torakotomi ile dekortikasyon yap lmal d r. Erken organize evrede VATS ile baflar l tedavi mümkünken, geç organize evrede genellikle torakotomi ve dekortikasyon gerekir. USG ile VATS girifliminde akci erin ekspansiyonunda baflar s z olunaca bilgisine ulafl lm flsa, direk olarak torakoto- Tablo 2. PPE de VATS kontrendikasyonlar. Kontrendikasyonlar Genel anestezinin mümkün olamamas Gerekti inde aç k cerrahiye geçifl imkan n n bulunmamas Yo un plevral yap fl kl klar veya oblitere plevral saha Tek akci er ventilasyonunun mümkün olamamas (solunum yetmezli i, ve teknik olarak çift lümen entübasyon tüpü veya bronfl blokeri yerlefltirilememesi) Hemodinamik instabilite Koagülopati Ekipman yetersizli i 16 TTD Plevra Bülteni

4 fianl M, Tunçözgür B. Resim 2. Tomografi görüntüsü ilk resimde izlenen hastada VATS görüntüleri. Plevral yap fl kl klar (A) ve bunlar n video-torakoskopik debridman (B) izlenmektedir. mi ile dekortikasyon uygulanabilir (1). Kronik organize ampiyemde torakoskopi ile s v drene edilse bile, akci er ekspansiyonu sa lanamayabilece- inden, yeterli tedavi sa lanamayabilir (27). PPE de VATS -Teknik- Genel anestezi alt nda çal fl lacak olan akci erin kollaps na izin veren çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak entübe edilen hasta, ampiyem yerleflimine göre yar veya tam lateral dekubit pozisyonda yat r l r. Toraks USG veya BT ile tespit edilen s - v kolleksiyonunun en genifl oldu u seviyeden 2 cm lik cilt kesisi yap l r. nterkostal kaslar kesilerek histopatolojik inceleme için parietal plevradan örnek al n r. S v boflalt larak gram boyama ve kültür için gönderilir. Akci er ve gö üs duvar aras ndaki yap fl kl klar giderilir ve video-torakoskop 10 mm lik trokar içinden gönderilir. fllem için genellikle bir ile üç adet trokar yerlefltirilir (Resim 3). Gereken durumlarda di er trokarlar kameran n görüflü alt nda yerlefltirilir. Lokule s v koleksiyonlar, künt ve keskin diseksiyonlarla ayr larak, tüm plevral kavite serbestlenir. Visseral ve parietal plevra üzerindeki kal nlaflm fl yap soyulur. zotonik solusyon ile irrigasyon uygulanarak, kal nt debrisler uzaklaflt r l r. Enstrümanlar ç kar larak, akci er cm H 2 O bas nçla ventile edilir. Böylelikle hava s z nt lar, rezidüel kavite ve akci erin ekspansiyonu kontrol edilir. Torakoskopi bölgelerinden bir veya iki adet 32 F gö üs tüpü yerlefltirilir, e er bu bölgeler uygun de ilse ayr bir insizyon yolu kullan labilir. Literatürde PPE de VATS Kullan m Ampiyemin tedavisinde VATS kullan m ile baflar l sonuçlar rapor edilmifltir. Cassina ve arkadafllar n n (1), 45 olguluk çal flmas nda, fibrinopürülan plevral ampiyem tedavisinde gö üs tüp drenaj tedavisinin baflar s z oldu u olgular n %82 (37 olgu) sinde VATS ile baflar sa lanm fl, 8 olguda torakotomi ile dekortikasyon gerekti i bildirilmifltir. VATS ile komplikasyon geliflmemifl ve bu olgulardaki tüp drenaj süresi 7.1 gün (4-140 gün) olarak saptanm flt r. Bu çal flmada fibrinopürülan ampiyem için VATS ile debridman n, gö üs tüp drenaj ve fibrinolitik tedavi ile baflar s z olunan olgularda, iyi sonuçlar sa layan uygun bir tedavi oldu u sonucuna var lm flt r. Erken organize evrede VATS n, minimal invaziv giriflimle etkin tedavi sa lanabilece i zaman kullan lmas gerekti i belirtilmifl, geç organize evrede ise torakotomi ile dekortikasyon önerilmifltir. Lackner ve arkadafllar (28), 15 inde parapnömonik etiyolojinin oldu u 17 ampiyem olgusunda, VATS ile boflaltma ve dekortikasyon uygulam flt r. Bunlar n 13 (%76) ünde baflar l Cilt: 2 Say : 1 Y l

5 Parapnömonik Efüzyonda Video-Torakoskopi Resim 3. VATS iflleminde, lateral dekübit pozisyonda portun yerleflimi ve kamera girifli izlenmektedir. sonuç sa larken, dört olguda torakotomiye dönüfl ve tamamlay c dekortikasyon gerekti ini rapor etmifllerdir. Baflka bir çal flmada fibrinolitik tedavi ile baflar s z olunan PPE li (plevral s v ph < 7.1, LDH > 1000, glukoz < 40 mg/dl) 20 olgunun 17 sinde VATS ile komplet drenaj sa lam fl, sadece 3 olguda aç k torakotomiye dönmüfllerdir. Fibrinolitik ile ilk tedavide baflar s z olunan olgularda VATS etkin, güvenilir ve iyi tolere edilen bir yöntem olarak belirtmifllerdir (13). Luh ve arkadafllar n n (12) çal flmas nda, VATS uygulanan komplike parapnömonik efüzyonlu 145 hastan n 5 (%3.5) inde torakotomiye dönülürken, bu durum etiyolojisi farkl olan ampiyemli 89 hastan n 19 (%21.3) unda gerçekleflmifltir. Lawrence ve yard mc lar (29), torasentez ve tüp torakostomi ile baflar l olmayan 44 ampiyem olgusunun 30 unda VATS ile baflar l drenaj sa lam fl ve baflar l olmayan olgularda VATS yap lmas n n di er cerrahi giriflimleri önlemeyece ini bildirmifltir. 18 TTD Plevra Bülteni VATS n çocuklarda lokule efüzyonlarda etkin oldu unu gösteren ve ilk yöntem olarak öneren çal flmalar mevcuttur (30-32). Yine baz yay nlarda PPE tedavisinde VATS n ilk olarak kullan lmas önerilmifltir. Wait ve arkadafllar n n (33) PPE yönetiminde fibrinolitik tedavi ile (n= 9), hemen VATS uygulanan (n= 11) olgular aras nda yapt karfl laflt rmada, VATS ile tedavi edilen grupta baflar oran n n (bafllang ç s v miktar n n %50 sinden fazla azalma) belirgin olarak daha yüksek (%91 e karfl %44) oldu u rapor edilmifltir. Fibrinolitik grubunda daha fazla hastada, baflka tedavi giriflimleri gerekmifltir. Hastane kal fl süresi ve gö üs tüp drenaj süresi VATS grubunda daha k sa olarak saptanm flt r. Çal flmada VATS ilk tedavi stratejisi olarak önerilmifltir. Lokule ampiyemde torakotomi (n= 33) ile VATS debridman (n= 31) karfl laflt ran Mackinlay ve arkadafllar n n çal flmas nda (34) VATS n cerrahi kadar etkin oldu u, ayr ca gö üs tüp drenaj süresi ve hastane kal fl süresinin VATS grubunda daha k sa oldu u rapor edilmifltir. Ancak Wait ve Mac-

6 fianl M, Tunçözgür B. kinlay in çal flmalar ndaki hasta say s, VATS n PPE yönetiminde ilk tercih olarak önerilmesi için s n r l d r. Cameron (35), konservatif tedavi ile üç-befl gün içinde belirgin klinik ve radyolojik fayda sa lanamam flsa, torakoskopik tekniklerle erken cerrahi giriflimi önermektedir. Waller ve arkadafllar (36), PPE tan s olan ve radyolojik olarak tümü multilokule plevral s v içeren 39 olguda VATS ile debridman uygulam fllard r. Onalt olguda (%41) baflar sa larken, yeterli akci er ekspansiyonu sa lanamayan 23 olguda aç k dekortikasyon (21 olguda hemen, iki olguda geç) yapm fllard r. VATS n baflar s z oldu u grupta, hastanede kal fl süresi ve operasyon süresi daha uzun bulunmufltur. PPE de VATS için ideal olan zaman 21 gün olarak belirtmifllerdir. Baz yay nlarda ampiyemde torakoskopinin baflar - s, semptomlar n bafllama süresi ile iliflkili bulunurken (36-38), baz lar nda bu iki durum aras nda iliflki saptanmam flt r (29,34). SONUÇ PPE ve ampiyemde oluflmufl cerrahi yönetim standardizasyonu yoktur. Karar, olgu temelinde verilmelidir. Antibiyotik tedavisiyle bafllayan ve dekortikasyona kadar giden tedavi seçeneklerinin birkaç n ayn hastada uygulamak gerekebilir. PPE li olgularda fibrinopürülan ve erken organize evrede VATS ile, s v boflalt lmas, debridman, fibrin membranlar içeren lokulasyonlar n ayr lmas, akci erin tamamen ekspansiyonu, yeterli drenaj ve boflluk obliterasyonu sa lanabilir. Minimal invaziv olmas nedeniyle, hastal ndan dolay yüksek cerrahi risk tafl yan, genel durumu kötü ve immünitesi bask lanm fl hastalarda ayr ca ideal bir yöntemdir. Yap lm fl VATS ile debridman, daha sonra yap lacak cerrahi giriflime engel de ildir. Ayr ca bu tip hastalarda güvenli dekortikasyona gidifl için köprü görevi sa lar. Fibrinopürülan ampiyemin debridman, terapötik VATS girifliminin do ru endikasyonlar ndan birisidir. KAYNAKLAR 1. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, Greschuchna D, Stamatis G. Video-assisted thorascoscopy in the treatment of pleural empyema: Stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: Himelman RB, Callen PW. The prognostic value of loculations in parapneumonic pleural effusions. Chest. 1986; 90: Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, Cerny A, Furrer M, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD, Yu CJ, Kuo SH. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: Analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, Gleeson FV. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radiol 2000; 55: Kamil Kaynak. Plevra hastal klar nda torakoskopi (vats [video torakoskopik cerrahi]) ve torakotomi Solunum 2002; 4: Mack MJ, Aronoff RJ, Acuff TE, Douthit MB, Bowman RT, Ryan WH. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg 1992; 54: Caccavale RJ, Lewis RJ. Video-assisted thoracic surgery as a diagnostic tool. In: Shields TW,Lo Cicero II- I J, Ponn RB (eds). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Lippincott Williams&Wilkins 2000: ; Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998; 11: Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995; 108: Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: Luh SP, Chou MC, Wang LS, Chen JY, Tsai TP. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: Outcome of 234 patients. Chest 2005; 127: Bouros D, Antoniou KM, Chalkiadakis G, Drositis J, Petrakis I, Siafakas N. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of parapneumonic empyema after the failure of fibrinolytics. Surg Endosc 2002; 16: Cilt: 2 Say : 1 Y l

7 Parapnömonik Efüzyonda Video-Torakoskopi 14. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58 (Suppl 2:) Lim TK. Management of parapneumonic pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: Mandal AK, Thadepalli H. Treatment of spontaneous bacterial empyema thoracis. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: An evidence-based guideline. Chest 2000; 118: Lemmer JH, Botham MJ, Orringer MB. Modern management of adult thoracic empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, Van de Wal BW, Bolliger CT. Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Tuncozgur B, Ustunsoy H, Sivrikoz MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2001; 55: Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352: Hoover EL, Hsu HK, Ross MJ, et al. Reappraisal of empyema thoracis. Surgical intervention when the duration of illness is unknown. Chest 1986; 90: Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest 1996; 109: Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: Evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: Jerjes-Sánchez C, Ramirez-Rivera A, Elizalde JJ, et al. Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema: A multicenter trial. Chest 1996; 109: Temes RT, Follis F, Kessler RM, Pett SB Jr, Wernly JA. Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996; 110: Silen ML, Naunheim KS Thoracoscopic approach to the management of empyema thoracis. Indications and results. Chest Surg Clin N Am1996; 6: Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, Sammut PH, Thompson AB. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000; 179: Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997; 64: Meier AH, Smith B, Raghavan A, Moss RL, Harrison M, Skarsgard E. Rational treatment of empyema in children. Arch Surg 2000; 135: Grewal H, Jackson RJ, Wagner CW, Smith SD. Early video-assisted thoracic surgery in the management of empyema. Pediatrics 1999; 103: Subramaniam R, Joseph VT, Tan GM, Goh A, Chay OM. Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children. J Pediatr Surg 2001; 36: Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997; 111: Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, Piedras MA, Angaramo G, Emery J. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61: Cameron RJ. Management of complicated parapneumonic effusions and thoracic empyema. Intern Med J 2002; 32: Waller DA, Rengarajan A, Nicholson FH, Rajesh PB. Delayed referral reduces the success of video-assisted thoracoscopic debridement for post-pneumonic empyema. Respir Med 2001; 95: Hornick P, Townsend ER, Clark D, Fountain SW. Videothoracoscopy in the treatment of early empyema: An initial experience. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: Klena JW, Cameron BH, Langer JC, Winthrop AL, Perez CR. Timing of video-assisted thoracoscopic debridement for pediatric empyema. J Am Coll Surg 1998; 187: TTD Plevra Bülteni