Serebral Palsi. Uzm. Fzt. Kağan Yücel - Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.

Transkript

1 Serebral Palsi Uzm. Fzt. Kağan Yücel - Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.

2 Serebral Palsi Serebral palsi, yaşamın erken dönemlerinde anatomik ve fizik gelişimini henüz tamamlamamış (immatür) beynin, progresif olmayan bir hastalığı sonucu ortaya çıkan, kalıcı fakat değişime uğrayabilen hareket, postür ve tonus bozukluğudur. Özel ve genel duyu organlarına, mental ve emosyonel sistemlere ait bozukluklar da bu tabloya eşlik eder.

3 EPİDEMİYOLOJİ İnsidans ortalama 2-3 /1000 canlı doğum Amerikada 764,000 SP hastası, yılda ort yeni SP li hasta olduğu tahmin ediliyor. Neonatal problemli bebeklerin yaşam şansı artıyor

4 Etiyoloji Prenatal (%70-80) Konjenital malformasyonlar İntrauterin enfeksiyonlar (TORCH,EMN,kızıl) Annenin metabolik hastalıkları (DM vb) İntrauterin anoksi yada fetusun kan akımının azalması (Plasental komplikasyonlar)

5 Multiple doğum İlk trimesterde radyasyona maruz kalma Annenin sigara,alkol kullanımı Prenatal beyin kanaması (gebelik toksemisi, damar anormalileri, annedeki kanama diyatezi)

6 Perinatal 1-Anoksi a)respiratuar distres sendromu b)solunum yollarının mekanik tıkanması c)kordon dolanması d)plasenta previa e)maternal anoksi veya hipotansiyon

7 2- Serebral kanama a)zor doğum ve onu takip eden intrakranial kanamalar b)forceps, vakumla gerçekleştirilen travmatik doğumlar

8 3-Yapısal faktörler a)prematürite b)hiperinsülinizim c)yenidoğan anemisi d)hipoprotrombinemi 4-Ani basınç değişiklikleri a)sezaryan b)ani doğum 5-Doğum eylemini kolaylaştırmak için verilen hipofiz ilaçları veya doğum eyleminde verilen narkotik ilaçlar

9 Postnatal ***** 1-Travmalar 2-Neonatal enfeksiyonlar Akut: Menenjit, ensefalit, tromboflebit, sepsis Kronik: Beyin absesi, tbc, sifiliz, mantar enfeksiyonları 3-Vasküler anomaliler a)anevrizma,avm b)tromboemboli c)vasküler tıkanma

10 4-Anoksi a)co zehirlenmesi b)yiyecek aspirasyonu c)suda boğulma 5-Enflamatuar-immünolojik nedenler a)sle b)pan c)reye Sendromu 6-Metabolik nedenler a)neonatal hiperbilirubinemi b)hiperinsülinizm 7-Konvulziyonlar

11 Özellikle gestasyonel yaşın < 32 hf olması ve düşük doğum ağırlığı en önemli risk faktörleridir. Bu risklerin varlığında nöromotor gelişimi takip etmek gerekir.

12 Sınıflama Klinik Sınıflama 1)Spastik (Piramidal) (EN SIK) a. Hemipleji b. Dipleji (EN SIK) c. Total tutulum 2)Diskinetik (Ekstrapiramidal) a. Koreatetoz b. Rijitide c. Ataksi d. Tremor 3)Mikst a. Primer olarak spastik b. Primer olarak ekstrapiramidal

13 Tutulan bölgeye göre 1.Hemiplejik, 2.Diplejik 3.Quadriplejik 4.Monoplejik 5.Triplejik

14 MONOPLEJİ= Tek ekstremite tutulumu vardır. DİPLEJİ= Alt ekstremite tutulumu üst ekstremite tutulumundan daha ön plandadır. HEMİPLEJİ= Vücudun bir yanında üst ve alt ekstremite tutulumu vardır.

15 TRİPLEJİ= Nadiren görülür. İki bacak ve bir kol tulumu vardır. QUADRİPLEJİ= Dört ekstremite tutulumu vardır.tipik olarak bacaklarda motor kontrol daha kötüdür.

16 SP de diğer problemler Mental retardasyon SP li coçuklarda mental retardasyon ya da kognitif bozukluğun olması şart değildir. Düşük doğum ağırlığı, prematürite, tüm vücut tutulumunda mental retardasyon daha sıktır.

17 Epileptik nöbetler En sık tüm vücut tutulumu olanlarda gözlenir. Hemiplejiklerde ilaç tedavisine dirençli nöbetler sorun oluşturur.

18 Oromotor fonksiyon bozuklukları Emme, yutma, çiğneme güçlüğü ve salya akıtma gözlenir. Bu sorunlar çoçuğun hem bakımını hem de toplum hayatına katılımını güçleştirir. Distonik CP de oromotor disfonksiyon daha belirgin

19 Okülomotor Sorunlar SP ile ilişkili diğer sorunlar içinde en sık görülendir. Strabismus- ŞAŞILIK spastisitede sıktır. Görme alanı defektleri, hemianopsia daha nadirdir ve daha çok hemiplejik SP de görülür. Göz kaslarındaki spastisite strabismusa neden olmaktadır.

20 Konuşma güçlüğü SP li çocuklarda konuşma güçlüğünün temel nedeni göğüs kafesi kaslarının tutulumuna bağlı solunum, larynx kaslarının tutulumuna bağlı fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı artikülasyon güçlükleridir.

21 Gastrointestinal sorunlar Beslenme bozukluğuna bağlı ciddi malnütrisyonlar GÖR e bağlı aspirasyon pnömonisi Büyüme ve gelişme gerilikleri

22 Diş sorunları Diş minesi bozukluğu (primer veya hiperbilirubinemi nedeniyle), Maloklüzyon(spastisiteye bağlı), Çürük dişler, Gingival hiperplazi (antiepileptik kullanımına bağlı) SP de diş sorunları oldukça yaygındır

23 İşitme güçlüğü SP de nadirdir. Öyküsünde hiperbilirübinemi ve konjenital sinir sistemi enfeksiyonu (TORCH) bulunanlarda sıktır. Üriner disfonksiyon En sık rastlanan üriner disfonksiyon, inkontinanstır.

24 Muayene ve tanı SP tanısı prenatal, perinatal ve postnatal anamnezin alınmasıyla başlar. Öyküde bu dönemlere ait risk faktörleri sorgulanmalıdır.

25 Nörolojik Muayene Mental durum Çocuğun çevre ile ilişkisi gözlenir, yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı değerlendirilir. Görme-işitme-konuşma Poliklinik şartlarında yapılan basit muayene ile yetinilmemeli ; erken tanı ile görme ve işitme sorunları tedavi edilebildiğinden, ayrıntılı görme ve işitme tetkiklerinden geçirilmelidir.

26 Kas gücü ve istemli kas kontrolü SP li çocuk kaslarını istemli kasıp gevşetemediği için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. SELEKTİF MOTOR KONTROL BOZUKLUĞU

27 Birçok SP li çocuk istemli olarak herhangi bir kasını izole ederek kasıp-gevşetemez. Örneğin selektif motor kontrolü olmayan bir çocuk ayakbileğine kalça ve dizini hareket ettirmeden dorsifleksiyon yapamaz. Selektif motor kontrolün yokluğunda kas gücü testi yapmak imkansız olduğu için çocuğun bir takım yeteneklerini değerlendirmek daha doğru olacaktır. (Topu atarken veya topa vururken)

28 Selektif motor kontrol: Selektif motor kontrol testiyle; istemli motor kontrol ve dorsifleksör kasların (özellikle tibialis anterior kasın) gücü değerlendirilir

29 İlkel Refleksler Normalde baskılanması gereken ilkel refleksler değerlendirilmelidir.

30 Gelişimsel Refleksler Başlangıç Bitiş Moro Doğum 5-6 ay Emme-arama Doğum 3-4 ay (uyk7) Yakalama Doğum 6 ay Taban Kavrama Doğum 9-10 ay Yer bulma Doğum 2-3 ay Yürüme refleksi Doğum 3-4 ay Tonik boyun Doğum 5-6 ay Landau 5-6 ay 24 ay Paraşüt 8-9 ay Hayat boyu

31 W pozisyonu Addüktör spastisite nedeniyle çocuk dengesini kurabilmek için dizleri üstünde, bacaklarını iki yana açarak W harfi şeklinde oturur.

32 Makaslama Makaslama (Scissoring) simultane adduksiyon, diz hiperekstansiyonu ve alt ekstremitenin plantar fleksiyonudur.

33 Kas tonusu ve istemsiz hareketler Spastisiteyi değerlendirmek amacıyla, eklem sabit hızla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç derecelendirilir. Bunun dışında tremor, kore, atetoz, distoni, ataksi gibi istemsiz hareket varlığına bakılır ve SP tipi belirlenir.

34 Ortopedik muayene EHA Deformite Kontraktür Denge Postür Oturma ve yürüme Skolyoz, lordoz, kifoz değerlendirilmelidir.

35 Yürüme Muayenesi Kalçada yürüme bozukluğuna neden olan başlıca problemler: İnatçı femoral anteversiyon, Spastik iliopsoas, Adduktör spastisitesi nedeniyle oluşan subluksasyon, Fleksiyon kontraktürü, Adduksiyon deformitesi

36 Oturma dengesi Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir: 1)Desteksiz oturma (ellerden destek almadan) 2) Ellerden destek alarak oturma 3) Cihaz veya yastık desteğiyle oturma

37 Sıçrama yürüyüşü (Jump knee gait) Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayakbileğinde ekinovalgus postürü görülür. Diplejik ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüşüdür.

38 Oraklama yürüyüşü (Circumduction) Kalça fleksiyonu ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır. Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumdiksiyonu oluşur. Hemiplejik olguların tipik yürüyüşüdür.

39 Bükük diz yürüyüşü (Courch Knee Gait) Kalça fleksiyonu ve hamstringler gergindir. Quadricepsler zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı fleksiyonda, ayakbileği dorsifleksiyondadır. Çocuk öne bükülmüş olarak yürür. Diplejiklerde gözlenir.

40 Makaslama yürüyüşü (Scissoring Gait) Kalçada add spastisite hakimdir. Çocuk bacaklarını açamaz. İki diz birbirine çarparak yürür. En sık tüm vücut tutulumlu olgularda görülür.

41 Tedavi ve Rehabilitasyon SP li çocukların rehabilitasyon programı hastanın yaşı ve fonksiyonel durumuna göre belirlenmelidir. Tedavi planı yapılırken çocuğun nörogelişimsel ve muskuloskeletal durumu yanında kognitif fonksiyonları ve motivasyonu, çocuğun ve ailenin hedefleri, ailenin sosyoekonomik düzeyi ve kaynakları göz önünde tutulmalıdır. Ayrıca konvülziyon, konuşma ve yutma bozuklukları gibi diğer medikal problemler tedavi edilmelidir.

42 SP li çocuğun tedavi ve rehabilitasyonunda; Fizyoterapi İş ve uğraşı terapisi Konuşma ve yutma terapisi Özel eğitim uygulamaları Ortez ve protez uygulamaları Farmakolojik uygulamalar Cerrahi tedaviler bir ekip yaklaşımıyla bir arada yürütülmelidir.

43 Spastisite Tedavisi Terapötik egzersizler: EHA, germe, pozisyonlama Lokal sıcak ve soğuk uygulama FES (fonksiyonel elektriksel stimülasyon) Medikal : Baklofen, dantrolen, benzodiazepinler, tizanidin. Botulinum toksin A enjeksiyonu Etil alkol enjeksiyonu

44 Cihazlama Ortezler bir vücut segmentini veya eklemi korumak, kontraktür ve deformiteleri önlemek, fonksiyonları düzeltmek amacıyla kullanılır. Ayak-ayak bileği ortezleri Ayak-ayak bileği-diz ortezleri Üst ekstremite ortezleri Omurga ortezleri Yardımcı cihazlar: tekerlekli sandalye, baston, koltuk değneği, yürüteç.

45

46

47 Cerrahi Tedavi Kas ve tendon a. Uzatma b. Gevşetme c. Transfer Kemik ve eklem a. Periferik eklemlerin artrodezi b. Osteotomiler c. Omurganın posterior füzyon ve enstrümentasyonu

48

49 teşekkür ederim...