HEMODĠYALĠZ PRENSĠPLERĠ DR.AYTÜL NOYAN

Transkript

1 HEMODĠYALĠZ PRENSĠPLERĠ DR.AYTÜL NOYAN

2 HEMODĠYALĠZ A solusyonu ile B solusyonunun yarı geçirgen bir zarda karģı karģıya gelme iģlemidir.

3 HEMODĠYALĠZ ĠÇĠN GEREKLĠ ÖN KOġULLAR 1) Yarı geçirgen zar 2) Antikoagülasyon 3) Hangi maddeyi ve ne oranda temizleyeceğimizi bilmek

4 1773 Nurepuel idrarı kaynatarak üreyi izole etti 1828 Wohler üreyi sentezledi ve moleküler yapısını tanımladı

5 Thomas Graham ( ) Yarı geçirgen bir zarda diffüzyon deneyi 1850 Glasgow

6

7 Homestazı sağlamada böbreklerin rolü Claude Bernard

8 HEMODĠYALĠZ MEMBRANLARI 1750: Kollodion (nitrik asit ve pamuk) isimli güçlü nitroselüloz maddesindeki geliģmeler Kollodiona kafur (Camphor) eklenerek güçlü plastik maddeler elde edildi. 1957:Helmut Staldiger polimerize selülozu üretti

9 1913: Ġlk Hemodiyaliz st 2nd 3rd 4th Kollodion hollow fiber Qtr Qtr Qtr Qtr Sülüğün ağız salgısı East West North

10 1926:Ġnsandaki Ġlk Hemodiyaliz Deneyi George Haas kollodion tüp ile baģarı ile diyaliz yaptı. Sülük salgısının allerjik reaksiyonları nedeni ile deneylerinden vazgeçti.

11 1937: William Thalhimer anefrik köpeklere hemodiyaliz uygulamıģ ve baģarı ile BUN i düģürmüģtür. Selofan tüp, heparin kullanmıģ ve tüpü suya batırarak BUN i düģürmüģtür.

12 1937 Nils Alwall ilk hemodiyaliz tedavisini Ġsveç Lund Üniversitesinde Alwall böbreği isimli makine ile uyguladı.

13

14 If I have seen farther it is because I have stood on the shoulders of Giants Sir Isaac Newton

15

16 SOLUT TRANSFER MEKANĠZMALARI Diffuzyon Konveksiyon

17 DĠFFUZYON Rastgele moleküler hareketlerin sonucudur. Solutün konsantrasyon gradiyenti, moleküler ağırlığı ve membran geçirgenliğinden etkilenir.

18 KONVEKSĠYON Su molekülleri yarı geçirgen bir zardan geçerken solutleri de sürüklerler. Buna solventin sürüklenmesi denir. Yarı geçirgen bir zardan su molekülleri hidrostatik yada ozmotik gradient ile hareket eder.

19

20

21 Diyalizle iliģkili olarak aģağıdakilerden hangisi yanlıģtır? 1. Hemodiyalizde azotlu maddelerin uzaklaģtırılması baģlıca diffüzyon ile olur. 2. Hemodiyalizde su geçiģi hidrostatik ultrafiltrasyon ile olur. 3. Difüzyon hızı transmembran basıncını yükselterek arttırılabilir. 4. Kan akım hızı, diyalizat akım hızı ve por çapı difüzyonu etkiler.

22 HEMODĠYALĠZ DEVRESĠ

23 DĠYALĠZÖRLER Diyaliz iģleminin gerçekleģtiği, içinde yarı geçirgen membranların bulunduğu diyaliz gereçleridir. Diyalizörler Ģekillerine göre 1. Plate diyalizörler 2. Coil diyalizörler 3. Hollow fiber diyalizörler Ġçerdikleri membranların içeriğine göre 1. Selülozik membranlar 2. Modifiye selülozik membranlar 3. Yarı sentetik membranlar 4. Sentetik membranlar Alanlarına göre; 0.8, 1, 1.2, 1.4, 1.5, 1.8, 2.0, 2.1 m² alanlılar olarak ayrılırlar.

24 DİYALİZER SEÇİMİ Solüt klirensi kapasitesi Ultrafiltrasyon kapasitesi Biyouyumluluk

25 İDEAL DİYALİZER Orta ve düşük molekül ağırlıklı üremik toksin klirensi fazla olmalı Yaşamsal solütlerin diyaliz sırasında kaybı çok az olmalı Yeterli ultrafiltrasyon sağlamalı Düşük kan hacmi gerektirmeli Biyouyumlu etkileri olmalı Fiyatı az olmalı

26 HEMODĠYALĠZ MEMBRANLARI Membran Geçirgenlik Biyo Uyumluluk Selüloz DüĢük Kuprofan Zayıf Modifiye selüloz DüĢük/Yüksek SelülozikAsetat SelülozikDiAsetat Orta Sentetik Yüksek/DüĢük Poliakrilonitril, Polisülfan, Poliamid, Polikarbonat, Polimetilmetakrilat Ġyi

27 DĠYALĠZÖR MEMBRANLARI; Selüloz Membranlar Sentetik Membranlar Rejenere Selüloz Membranları Modifiye Selüloz Membranları Polyamide Polysulfone Toraysulfone Asahi Polysulfone DiaPes(PSU Akzo Nobel) Polyethersulfone Arylane(Polyarylethersulfone Cobe)

28 REJENERE SELÜLOZ Low Flux ; Kuprophan Kuproamoniyum Kuproamoniyum Rayon Saponifiye Selüloz Ester Selüloz + Fins (Asahi Terumo Teijin ) High Flux ; Bioflux MEMBRANLARI;

29 Low Flux ; MODĠFĠYE SELÜLOZ MEMBRANLARI Hemophan (Gambro - AkzoNobel Baxter Bellco Braun Cobe Hospal Kawasumi Nikkisio Saxsonia) Selüloz Asetat Althin Hospal Nipro - Baxter Selüloz Diasetat SMC (Baxter PSN Kawasumi Bellco Akzo Nobel ) Excebrane (Terumo Vitamine E) High Flux ; Selüloz Triasetat (Nipro) Biomembrane

30 SENTETĠK MEMBRANLAR Polyacrylonitrile HF ; AN 69 (Hospal) PAN (Asahi) SPAN ( Akzo Nobel ) Polyamide HF ; Gambro Polymethylmetacrylate LF +HF ; PMMA (Toray) Eval LF + HF ; Ethylene Vinyl Alcohol (Kawasumi)

31 DĠYALĠZ SOLUSYONU Konsantrasyon mmol/l Na 140 K 2 Ca 1.25 (5 mg/dl) Mg 0.5 (1.2 mg/dl) Acetate 3.0 Chloride 108 Bicarbonate 35 Glucose 5.6 (100 mg/dl)

32 DİYALİZAT BİLEŞİMİ- SODYUM İlk yıllarda düşük sodyumlu diyalizatlar kullanılmıştır. Düşük sodyumlu diyalizat diyaliz sırasında kan basıncının yükselmesini, susama hissini ve diyalizler arasında fazla kilo almayı engeller. Ancak daha fazla hipotansiyon, kramplar, dengesizlik sendromuna neden olur.

33 DİYALİZAT BİLEŞİMİ- POTASYUM Diyaliz sırasında vücuttan uzaklaştırılan potasyum miktarı oldukça değişkendir. Diyalizat potasyumu genellikle 1-3mEq/l olarak kullanılır. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımı sırasında aritmi açısından dikkatli olunmalıdır.

34 DİYALİZAT BİLEŞİMİ- KALSİYUM Uzun yıllar 7.0 mg/dl kalsiyum içeren diyalizatlar kullanılmıştır. Günümüzde kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar, D vitamini analoglarının yoğun kullanımı nedeniyle hiperkalsemi gelişimini engellemek için 5.0 mg/dl meq/l kalsiyum içeren diyalizatlar standart hale gelmiştir.

35 DİYALİZAT BİLEŞİMİ- TAMPON Hemodiyaliz tedavisinde hedeflerden birisi asidozun düzeltilmesidir. Bu amaçla kana göre çok daha yüksek baz yoğunluğuna ve dolayısıyla diyalizattan kana baz akışına gereksinim duyulur. Asetat biyokimyasal olarak daha kararlı ve daha az bakteriyel kontaminasyona yol açmasına rağmen bulantı,kusma, başağrısı, hipoksi, miyokard kasılmasında azalma gibi etkileri nedeniyle günümüzde yerini bikarbonata bırakmıştır. Günümüzde genellikle 30-35mEq/l bikarbonat içeren diyalizatlar kullanılmaktadır.

36 DİYALİZAT BİLEŞİMİ- GLUKOZ Çoğu hasta için optimal glukoz konsantrasyonu mg/dl dir. Yüksek glukoz konsantrasyonu diyaliz sonrası hiperglisemi, hiponatremi ve hipertrigliseridemiye neden olabilir. Glukozsuz diyalizat diyaliz sırasındaki katabolizma artışı nedeniyle hipoglisemiye neden olabilir.

37 SU SĠSTEMĠ

38

39

40 Neden ArıtılmıĢ Su? Normal bir insan günde 2 litre su tüketmekte olup bu haftada 14 litre su demektir. Bir hemodiyaliz hastasının kanı haftada ortalama üç gün ve her diyaliz seansında yaklaģık 120 litre olmak üzere toplam 360 litre su ile iģlem görmektedir.

41 Neden ArıtılmıĢ Su? ġehir Ģebeke suyunda normal olarak bulunan 100mg/l kalsiyum ve 30 mg/l magnezyum, normal insana zarar vermez iken aynı miktar hemodiyaliz hastası için toksik etki taģır. Hastanın kanı haftada 360 litre diyalizat ile temizlenmeye çalıģılırken aynı zamanda 360 litre suyun getirdiği 36g (36.000mg) kalsiyum ve 12g(12.000mg)magnezyum ile muhatap olmaktadır.

42 Sonuç Olarak; Hemodiyaliz hastası normalden 25 kat daha fazla suda bulunan maddelerden etkilenmektedir. Diyalizörler yarı geçirgen olup, seçici özelliği olmadığı için belli büyüklükteki maddeler membrandan geçerek kana karıģabilmektedir.

43 ANTİKOAGÜLASYON Ucuz, kolay uygulanabilir, kısa biyolojik yarı ömrü nedeniyle heparin tercih edilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler kullanılabilir. Kanama riskinde heparinsiz veya bölgesel heparinizasyonla diyaliz uygulanır.

44 HEPARİNSİZ DİYALİZ VEYA BÖLGESEL ANTİKOAGÜLASYON Önemli trombostatik sorun, yedi gün içinde büyük cerrahi girişim, 14 gün içinde beyin cerrahi öyküsü varsa, 72 saat içinde organ biyopsisi yapıldıysa, Perikardit varsa önerilir. Büyük cerrahi girişimlerden 7, biyopsi veya küçük cerrahi girişimlerden 3 gün geçmişse düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir.

45 DĠYALĠZDE ANTĠKOAGÜLASYON AĞIRLIK (kg) HEPARĠN DOZU (IU/kg) TOTAL BAġLANGIÇ HEPARĠN DOZU (IU) > ACT %150 TUTULMALIDIR, DOZ TĠTRE EDĠLĠR

46 TND verilerine göre ülkemizde hemodiyaliz merkezlerinde 2007 yılında kullanılan antikoagülasyon yöntemleri

47 Antikoagülasyonla ilgili aģağıdaki ifadelerden hangisi yanlıģtır? 1. Heparinin yarılanma süresi dakikadır. 2. Diyalizörde pıhtılaģma venöz basınçta artıģa yol açar. 3. Diyaliz süresince amaç PTT veya ACT nin bazal değerin %50 üzerinde olmasını sağlamaktır. 4. Heparin infüzyonu diyalizde 4 saat boyunca sürdürülmelidir. 5. Kanama riski yüksek olan hastalarda heparinsiz diyaliz uygulanmalıdır.

48 HEMODĠYALĠZDE DAMAR YOLU AV Fistül Prostatik damar graftleri Tunelli kaflı kateterler

49 AV Fistüller Daha uzun kullanılabilir Enfeksiyon oranı düģüktür Tünelli Kaflı Kateterler Kolay uygulanır Erken kullanılır Dezavantajları Enfeksiyon Ömrü kısa DüĢük Akım Prostatik Damar Graftleri Kolay uygulanabilir Erken kullanılır Ġyi çalıģır Kolay ulaģılır Dezavantajları Venöz stenoz Rekürren Tromboz Yetersiz Diyaliz Ömrü kısa (% yıl) Enfeksiyon

50

51

52

53 Damara ulaģım yolları ile ilgili olarak yanlıģı iģaretleyiniz? 1. Greftlerde kan akım hızı radiosefalik fistüllere göre daha düģüktür. 2. Geçici kataterler 3 haftadan daha uzun süre kullanılmamalıdır. 3. Subclavian ven en son tercih edilen giriģ yolu olmalıdır. 4. AVF lerde debi <600 ml/dk ise fistülogram çekilmelidir. 5. Kan akım hızının çok artırılması resirkülasyona yol açabilir.

54 DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ

55 ÜRE TEMĠZLENME ĠNDEKSLERĠ Kt/V Üre uzaklaģtırılmasını yansıtır Populasyon çalıģmaları>1.2 URR (ÜAO) Üre uzaklaģtırılmasını yansıtır URR>%65 olmalı

56 Asgari yeterli diyaliz Rezidüel renal klirensi 2ml/dak/1.73m² nin altında olan ve haftada üç kez diyalize giren hastalarda Kt/V 1.2 ve UAO %65 ten az olmamalıdır. Hedef Kt/V 1.4 ve ÜAO %70 tir.

57 Hasta yüzdesi 85,4 Hasta yüzdesi 87,2 Türkiye de hemodiyalizin kalitesi DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ BESLENME DURUMU <1.2 >1.2 0 <3.5 >3.5 Kt/V Serum albümin Türk Nefroloji Derneği 2006 Yılı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

58

59 Diyaliz yeterliliği ile ilgili hangisi yanlıģtır? 1. DOQI klavuzuna göre Kt/V en az 1.2 olmalıdır. 2. Kt/V formülündeki K değeri diyalizerin ultrafiltrasyon miktarını gösterir. 3. Kan örneği alınmadan sn önce pompa hızı ml/dk ya indirilmelidir. 4. Hemodiyaliz seans süresinin kısa olması Kt/V veya URR den bağımsız olarak ayrı bir risk faktörüdür. 5. Üre kinetik modelinde verilecek hemodiyaliz dozu açısından residüel renal fonksiyon da hesaba katılmalıdır.

60 AĢağıdakilerden hangisi diyaliz yeterliliğinin klinik ve laboratuar bulguları arasında yer almaz? 1. Kan basıncının kontrol altında olması. 2. Aneminin Epo ile veya Epo kullanmaksızın kolayca tedavi edilebilmesi. 3. Kan albumin düzeylerinin 4 gr/dl nin üzerinde olması. 4. DüĢük diyaliz giriģ kreatinin düzeyleri. 5. Hastanın diyaliz sonrası üre düzeylerinde en az %65 lik azalma olması.

61 HEMODĠYALĠZ KOMPLĠKASYONLARI 1. Diyaliz reaksiyonları 2. Intradiyalitik Hipotansiyon 3. Nöromusküler komplikasyonlar 4. Diyaliz disequilibrium sendromu 5. Hemoliz 6. Intradiyalitik hipoksemi 7. Postdiyaliz sendromu 8. Kardiyak aritmi ve ani ölüm 9. Çalma sendromu 10.Diyalize bağlı hipoksi 11.Hava embolisi 12.Metabolik bozukluklar

62

63

64 ĠNTRADĠYALĠTĠK HĠPOTANSĠYON TEDAVĠSĠ 1. Sık sık kuru ağırlık belirle 2. HD öncesi antiht ilaç verme 3. Hızlı UF yapma 4. UF ve HD i sırayla yap 5. HD esnasında beslenmeden kaçın 6. Use Sodium modeling 7. HCO3 bazlı diyalizat kullan 8. Hct >33 9. Non-sellulozik membran kullan 10. Diyalizat ısısını <37 C 11. Kardiyak fonksiyonları değerlendir, r/o perikardiyal eff/tamponat

65 Kuru ağırlıkla ilgili olarak aģağıdakilerden hangisi yanlıģtır? 1. Kuru ağırlık diyaliz hastasının ödemsiz, hipertansiyonsuz, olması gereken en düģük diyaliz sonrası vücut ağırlığıdır. 2. Yeni hastalarda kuru ağırlığa ulaģılaması birkaç ay alabilir. 3. Ġntradiyalitik hipotansiyon her zaman kuru ağırlığa ulaģıldığının bir göstergesi değildir. 4. Kuru ağırlığı belirlemede esas yöntem biyoimpedans yöntemidir. 5. Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon tedavisinin temel prensibi kuru ağırlığa ulaģmaktır.

66 AĢağıdakilerden hangisi diyaliz hipotansiyonunu önlemek için yapılacaklar arasında değildir? 1. Kuru ağırlığın altına düģürecek ultrafiltrasyonun önlenmesi. 2. Antihipertansif ilaçların diyaliz öncesinde verilmemesi. 3. Hastaların diyalizden hemen önce ve diyaliz sırasında oral gıda alımının engellenmesi. 4. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin plazma sodyum düzeyinden az olmaması. 5. Glukozsuz diyalizat kullanılması.

67 NÖROMUSKÜLER KOMPLĠKASYONLAR: KAS KRAMPLARI Etyoloji: Hipoozmolarite, Karnitin eksikliği, Hipomagnezemi, inter-diyalitik aģırı kilo alımı Tedavi: Diet, %0.9 NaCl veya %50 Dx bolus,? Profilaktik kinin sülfat veya okzazepam

68 NÖROMUSKÜLER KOMPLĠKASYONLAR Konvülsiyon Huzursuz bacak sendromu BaĢağrısı

69 DĠYALĠZ DĠSEQUILIBRIUM SENDROMU (DDS) Risk faktörleri: Küçük yaģ, ağır ve kronik azotemi, ilk diyaliz seansları, geçirgenliği ve yüzey alanı yüksek diyalizör Semptomlar: BaĢağrısı, bulantı, kusma, görmede bulanıklık, hipertansiyon, dezoryantasyon, kaslarda seğirmeler

70 Hangisi disekilibrium sendromu konusunda yanlıģtır? 1. Çoğunlukla ilk diyaliz sırasında ortaya çıkar. 2. Diyaliz sırasında ve sonrasında Ģuur bulanıklığı, konvulsiyon veya k oma geliģebilir. 3. Korunma amacı ile ilk diyalizde ortalama üre azalma oranı % 40 ı geçmemelidir. 4. Ġlk diyaliz süresi 2-2,5 saat gibi kısa süreli tutulmalıdır. 5. DüĢük Na lu diyalizat kullanma yararlı olabilir.

71 DDS: Patogenez 1. Ters üre etkisi ( Serum üresi hızla düģerken BOS üre konsantrasyonun yüksek kalması) 2. Paradoks BOS asidozu 3. Üremide intraserebral idiojenik ozmollerin birikmesi.

72 DDS: Tedavi 1. Üreminin erken tanısı ve erken diyaliz 2. Ġlk birkaç diyaliz seansında serum üre konsantrasyonunu %30 yada daha az düģürmek. 3. Yüksek sodyumlu diyaliz, Bikarbonatlı dializ, düģük kan akımı 4. Mannitolün profilaktik kullanımı önerilmiyor

73 ĠNTRADĠYALĠTĠK HEMOLĠZ Nadir Diyalizata kloramin veya bakır kontaminasyonu sonucu Nitrat kontaminasyonu nedeni ile methemoglobinemi sonucu

74 ĠNTRADĠYALĠTĠK HĠPOKSĠ Arteriyal p O2 santral hipoksemi nedeni ile HD esnasında 5-30 mm Hg düģer. Diyalizde asidozun düzelmesi ile birlikte olan CO2 düģüģü nedeni iledir. Aktive lökositlerin pulmoner sekestresyonu olabilir. Asatat solunum kaslarını inhibe eder. TEDAVĠ: Oksijen desteği

75 Diyaliz amiloidozu ile ilgili olarak aģağıdakilerden hangisi yanlıģtır? 1. Diyaliz amiloidozu beta 2 mikroglobulin birikimine bağlı olarak geliģir. 2. Diyaliz amiloidozunun görülme sıklığı diyaliz süresi ile paralellik gösterir. 3. Diyaliz amiloidozunun en sık tuttuğu organ böbreklerdir. 4. Diyaliz amiloidozunda en sık karģılaģılan bulgular karpal tünel sendromu ve osteoartropatidir. 5. Karpal tünel sendromu çoğunlukla çift taraflıdır.