PLEVRA HASTALIKLARI (Olgularla) Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

Transkript

1 PLEVRA HASTALIKLARI (Olgularla) Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

2 Öğrenim Hedefleri Plevral sıvıların: 1. Tanım ve sınıflandırmasını 2. Epidemiyolojisi ve Etyolojisini, 3. Fizik muayene bulgularını öğrenmek 4. Makroskopisini değerlendirebilmek, 5. Transüdatif /eksüdatif ayırımı yapabilmek 6. Tanı ve Tedavi yaklaşımlarını öğrenmek

3 Tanım Plevra yaprakları arasında normalden daha fazla sıvı birikmesi Normal: ( 0.01 ml/kg/saat; 17mL/gün - adult) Plevral Efüzyon (fizyolojik plevral sıvı)

4 Sınıflandırma 1. Biyokimyasal içeriğe göre: Transüda-Eksüda 2. Görünüme göre: (ampiyem, hemorajik vs.) 3. Radyolojik miktar ve görüntüye göre: (masif, loküle vs.) 4. Hücresel içeriğine göre: (eosinofilik, malign,vs.)

5 Tanımlamalar Ampiyem: Püy Hemorajik sıvı: Hct 1 Hemotoraks: plevra Hct serum Hct x 1/2 Eozinofilik : >%10 eosinofil Masif:>2/3 hemitoraks Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dl Şiliform: Kolesterol kristalleri

6 Plevral Epidemiyoloji-1 Sıvıların Epidemiyolojisi Çok sık hastalanır Primer patoloji az Çoğu komplikasyon Bilinmeyenleri diğer bir çok hastalıktan fazla Tüm dahili branşlara gelen olguların %10 u (Kuntz, E.: Die Pleuraergüsse. 1968) Göğüs konsültasyonu istenenlerin %25 i (Mathur, P. Eur Respir Mon 2002)

7 ABD de Etyoloji olgu/yıl KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

8 GAZÜ de Etyoloji

9 Özet Transüda ise %90-95 KKY Eksüda ise %85 Malignite (Özellikle yaşlılarda, Sitoloji- Histopatoloji) Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?) TBC (ADA, Kapalı biyopsi) Pulmoner Tromboemboli (BT anjio) %25 olgu tanısız

10 OLGU-1 Hikaye: Akut artan ND Ortopneik Bilinen KKY EKO: Sistolik Disfonksiyon BNP: Yüksek Ne Yapalım? Takip

11 OLGU-1 KKY tedavisine rağmen efüzyon gerilemedi Torasentez yapıldı: Protein oranı: 0.58 LDH oranı: 0.65 Ne yapalım? Protein gradienti Albumin graidenti Nt-proBNP

12 OLGU-2 21 yaşında erkek 1 aydır öksürük, yan ağrısı, ateş Askerlik yapıyor Rutin dışı ne isteyelim?

13 Adenozin Deaminaz ADA>35 U/L %93 duyarlı %90 Özgün PPE ların %40 ı >35 U/L Aşırı yüksek ADA= Ampiyem, lenfoma Porcel JM, et al. Eur J Intern Med Oct;21(5):419-23

14 TBC PLÖREZİDE TEDAVİ Drenaj gerekirmi? Kortikosteroid gerekirmi?

15 OLGU-3 45 y erkek 3 gündür yüksek ateş, öksürük, balgam, ND Rutin dışı tetkik? Komplike mi? (Drenaj gerekiyor mu?)

16 CHEST 2000, 18:

17 KİME VATS veya DAHA İNVAZİV DRENAJ? Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz demektir. Yapılacak ileri invazif müdahele hayat kurtarıcı olacaktır.

18 Olgu-4 65y, 70p/yıl 6 haftadır Göğüs ağrısı, öksürük, ND Torasentez eksüda En olası tanı? A. Parapnömonik PE B. PTE ye bağlı PE C. Malign PE D. Tbc PE E. İlaca bağlı PE

19 Olgu-4 65y, 70p/yıl 4 haftadır Göğüs ağrısı, öksürük, ND Torasentez eksüda En olası tanı? A. Parapnömonik PE B. PTE ye bağlı PE C. Malign PE D. Tbc PE E. İlaca bağlı PE

20 MALİGN EFÜZYONLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI Primer Hastalığın Tedavisi Semptomatik Tedavi

21 PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ Çoğu malignenside hayal kırıklığı Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa: lenfoma, Meme CA, Akc. Küçük hücreli karsinomu Germ hücreli tümorler Prostat kanseri, Over kanseri, Tiroid kanseri, Radyoterapi: mediastinal lenf nodları varsa Kemoterapi yardım edebilir Heffner JE. Uptodate 2009

22 Semptomatik: Yaşam Kalitesini Arttırıcı Tedavi Plöredezis Kim en iyi plöredezis adayı? Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi? Efüzyon tekrarlayıcımı? Akciğerler ekspanse oluyormu? Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dl) Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648

23 Başarı Oranları ve Dozlar Ajanlar Başarı oranı, % Doz Talc gram Doxycycline mg Bleomysine unit Silver nitrate ml 0.5 % Silver N Quinacrin mg, in 200 ml saline Iodopovidone ml %10 iodopovi, in 80 ml saline Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340

24 Kalıcı Kateter Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

25 Olgu-5 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz? A. Kullandığı ilaçlar B. Yeni şikayetleri C. Eski filmleri var mı D. TNF-alfa blokeri E. Hepsi

26 Olgu-5 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz? A. Kullandığı ilaçlar B. Yeni şikayetleri C. Eski filmleri var mı? D. TNF-alfa blokeri E. Hepsi Gurman AB, et al.semin Arthritis Rheum 2006;35:368

27 Olgu-5 Kullandığı ilaçlar: Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? A. RA B. TBC C. TNF-alfa blokeri D. Metotrexate E. Hepsi

28 Olgu-5 Kullandığı ilaçlar: Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? A. RA B. TBC C. TNF-alfa blokeri D. Metotrexate E. Hepsi Gurman AB, et al.semin Arthritis Rheum 2006;35:368

29 Olgu-5 Soru: Bu olguda plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? A. ADA B. Glukoz C. Sitoloji D. RF E. ARB

30 Olgu-5 Soru: Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? A. ADA B. Glukoz C. Sitoloji D. RF E. ARB Diğer faydalı olabilecek yöntemler: Kapalı plevra biyopsisi Torakoskopi SC5b-9 ve kompleman düzeyleri Gurman AB, et al.semin Arthritis Rheum 2006;35:368

31 Olgu-5 Bu olgudaki en önemli problem sıvının tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı bağlı olduğunu ayırt etmektir. Doğru/Yanlış

32 Olgu-5 Bu olgudaki en önemli problem sıvının tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı bağlı olduğunu ayırt etmektir. Doğru/Yanlış

33 Olgu-6 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan. Olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? A. Pnömoni B. PTE C. OHSS D. Meigs sendromu E. B ve C

34 Olgu-6 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? A. Pnömoni B. PTE C. OHSS D. Meigs sendromu E. B ve C Roden S, Chest 2000;118:251

35 Olgu-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? A. Sağ kalp yetmezliği B. Kapiller permeabilite artışı C. Plevrada enfarkt D. Atelektazi E. A ve B

36 Olgu-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? A. Sağ kalp yetmezliği B. Kapiller permeabilite artışı C. Plevrada enfarkt D. Atelektazi E. A ve B

37 Olgu-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? A. Kan D-dimer düzeyi B. Sıvı D-dimer düzeyi C. Sıvının hemorajik görünümü D. Perfüzyon sintigrafisi E. Spiral BT anjio

38 Olgu-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? A. Kan D-dimer düzeyi B. Sıvı D-dimer düzeyi C. Sıvının hemorajik görünümü D. Perfüzyon sintigrafisi E. Spiral BT anjio

39 Olgu-6 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? A. Plöredezis B. Östrajen tedavisi C. Terapotik torasentez D. Heparin E. Diüretik

40 Olgu-6 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? A. Plöredezis B. Östrajen tedavisi C. Terapotik torasentez D. Heparin E. Diüretik

41 Olgu-7 A. Plevral biyopsi B. Takip C. MRI D. PET-BT E. VATS

42 Olgu-7 A. Plevral biyopsi B. Takip C. MRI D. PET-BT E. VATS

43 Kimde Hangi Tanı Düşünülmeli? Eksüdatif PE Genç Hasta Yaşlı Hasta Akut Subakut Akut Subakut PPE TBC PPE PTE Malign TBC

44 Özet Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor En sık sebepler KKY ve Malignite BT de plevrayı incele (kontrastlı) USG den yararlan ADA ampiyem ve malinitelerde yüksek çıkabilir PPE da hastayı sepsise terk etme MPE da hastanın semptomlarını önemse Gebe hastada PE varsa OHSS yi düşün Plevral kalınlaşmalarda PET-BT yararlı olabilir