MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 1 Sayı 6 Haziran 2011

Transkript

1 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 1 Sayı 6 Haziran 2011 Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN Doç. Dr. Mehmet AYDIN Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Antakya/HATAY Tel : (326) Faks: (326)

2 Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER Prof.Dr.Hasan KAYA Prof.Dr.Mehmet YALDIZ Prof.Dr.Fatih YALÇIN Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Prof.Dr.Ali BALOĞLU Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER Prof.Dr. Ali ÖZCAN Doç.Dr.Tacettin İNANDI Doç.Dr.Nizami DURAN Doç.Dr.Ertap AKOĞLU Doç.Dr.Sebahat GENÇ Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN Doç.Dr.Sabahattin OCAK Doç.İ.Murat MELEK Doç.Dr.Nebi YILMAZ Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Doç.Dr.Mehmet DURU Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ Doç.Dr.Ahmet NACAR Doç.Dr.M.Rami HELVACI DANIŞMA KURU Doç.Dr.Cumali GÖKÇE Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ Doç.Dr.Cahit ÖZER Doç.Dr.Aydıner KALACI Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ Doç.Dr.Cemil TÜMER Doç.Dr.Sadık GÖRÜR Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU Doç.Dr.Hayal GÜLER Doç.Dr.Esra OKUYUCU Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM Doç.Dr.İyad FANSA Doç.Dr.Mehmet AYDIN Doç.Dr.Cahide YILMAZ Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI Doç.Dr. Ümit ÖZKAN Doç.Dr.Nazan SAVAŞ Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR Doç.Dr.Zafer YÖNDEN Doç.Dr.Meryem ÇETİN Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Doç.Dr. Bülent AKÇORA Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

3 İÇİNDEKİLER Submandibular Tükrük Bezi Kanalında Taş Bulunan 4 Yaşında Çocuk Olgu Cengiz Çevik, Ercan Akbay A Four-Year-Old Child With Submandibular Sialolithiasis Desendan Seyirli Bir Guillain Barre Sendromu Olgusu Fatmagül Başarslan, Cahide Yılmaz, Murat Tutanç, Vefik Arıca, Nilgün Üstün, Işıl Davarcı A Case Of Guillain Barre Syndrome With Descendant Course İmplant Destekli Sabit Ve Hareketli Protetik Restorasyonlar Ali Rıza Tunçdemir,Erkan Özcan Fıxed And Movıng Prosthetıc Restoratıons By Supported Implant Simultane Bilateral Fasiyal Paralizi İle Seyreden Melkersson-Rosenthal Sendromu: Nadir Bir Vaka Ercan Akbay Melkersson-Rosenthal Syndrome Whıch Appears Wıth Sımultaneous Bılateral Facıal Paralysıs: A Rare Case Meme Metastazları: Ayırıcı Tanının Önemi Ve Uygun Klinik Yaklaşım Seçkin AKKÜÇÜK, Akın AYDOĞAN, İbrahim YETİM Breast Metastasis: Importance Of Differantial Diagnosis And Appropriate Clinical Approach

4 Olgu sunumu / Case report SUBMANDİBULAR TÜKRÜK BEZİ KANALINDA TAŞ BULUNAN 4 YAŞINDA ÇOCUK OLGU Cengiz Çevik*, Ercan Akbay** *Kırıkhan Devlet Hastanesi KBB Polikliniği, Kırıkhan, Antakya, Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD, Serinyol, Antakya, Hatay Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Çocukluk çağında çok nadir olarak görülen tükrük bezi taşları en sık submandibular tükrük bezinde gelişmektedir. Hastalar genellikle boyunda tekrarlayan şişlik şikayeti ile hastaneye başvururlar. Bu yazıda Kulak Burun Boğaz Polikliniğine boyunda şişlik şikayeti ile başvuran ve yapılan muayene ve araştırma sonucu submandibular tükrük bezinde taş tespit edilen 4 yaşında bir kız çocuğu sunulmaktadır. Anahtar kelimeler: Siyalolitiyazis, submandibular tükrük bezi, çocukluk A FOUR-YEAR-OLD CHILD WITH SUBMANDIBULAR SIALOLITHIASIS ABSTRACT Sialolithiasis is seen frequently in submandibular salivary gland, but it is very rare in childhood. More patients complain from a mass with recurrent swelling in the neck. In this report, we discussed a four-year-old female child who has a swelling mass in the neck who is diagnosed with submandibular sialolithiasis. Key words: Sialolithiasis, submandibular salivary gland, childhood Giriş Submandibular tükrük bezi kanalının yerçekimine karşı yerleşmiş olması, uzun seyirli, kısmen kıvrımlı ve kanal ağzının kanala göre daha dar olması, ve salgısının visköz, mukustan daha zengin olmasından dolayı siyaloalitiyazisin en sık görüldüğü tükrük bezidir. Siyalolitler organik ve inorganik çökeltilerdir. Siyalolitin oluşması için öncelikle bir jel formasyonuna gereksinim vardır. Jel üzerine glikoprotein, mukopolisakkarit, lipitten oluşan organik; kalsiyum tuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik maddeler çökerek siyaloliti oluşturur. Hastalar hekime boyunda özellikle de yemek sonrası veya tükrük salgısını artıran ekşi elma, limon gibi salivatörlerle karşılaşınca oluşan şişlik şikayeti ile başvurur. Bunun yanında eğer taş kanal çıkışına yakınsa dil altında takılma hissine ve şişliğe de neden olabilir.

5 Tanıda ağız içinden kanalın palpasyonunda ağrı, enfeksiyon eklenmişse hiperemi ve hassasiyet, boyun muayenesinde submandibular alanda şişlik, tespit edilir. Ultrasononografi, fistulografi ve direkt grafilerde taş imajının tespiti ile kesin tanı konulur. Tedavisi cerrahi olup, Wharton kanalının ağzındaki taşlarda ağız içinden yapılan insizyonlarla taş çıkarılabilir. Ancak bu mümkün değilse submandibular tükrük bezinin tamamının çıkarılması ile tedavi edilir. Olgu Yemeklerden sonra daha belirgin olan, yarım saat içerisinde gerileyen fakat daha sonra tekrar eden boyun sol yanında şişlik şikayeti olan dört yaşında bir kız çocuğu Kulak Burun Boğaz Polikliniğimize getirildi. Hastanın herhangi bir sistemik veya ailesel hastalığı bulunmamaktaydı. Yapılan preoperatif tetkikler normaldi. Yapılan fizik muayenesinde boyun sol yanında palpasyonla ağrı ve hassasiyet, submandibular alanda şişlik mevcuttu. Ağız içinden yapılan palpasyonda Wharton kanalı trasesinde taş imajı veren sertlik palpe edildi (Resim 1). Resim 1: Sol submandibular alanda ekspanse kitle görünümü.

6 Hastanın yapılan boyun ultrasonografisinde (USG), sol submandibular tükrük bezi kanalında genişleme ve çok sayıda taş ekosu saptandı. Hasta genel anestezi altında ameliyata alındı. Ameliyat sırasında taşlar, sublingual bölgede wharton kanalı ağzından çıkarılmaya çalışılırken fistül tespit edildi. Fistül boynundan üç adet taş çıkarıldı (Resim 2). Resim 2: Genel anestezi altında fistülize olan noktadan taşların çıkarılması. Hastanın intraoperatif muayenesinde kanal içindeki tüm taşların temizlendiği ve kanalda taş kalmadığı kanaatine varıldı. Hastanın çocuk olması ve skar oluşumu göz önünde bulundurularak eksternal insizyonla submandibular tükrük bezinin çıkarılmasına gerek görülmedi. Çıkarılan cerrahi örnek incelenmek üzere patolojiye gönderildi (Resim 3). Resim 3: Çıkarılmış olan üç adet amorf taşın görünümü. Hastanın takiplerinde 3. ve 6. aylarda şikayetlerinin tekrar etmediği görüldü.

7 Tartışma Siyalolitiyazis submandibular tükrük bezinde daha sık görülmekte olup, literatürde farklı oranlar bildirilmektedir. Submandibular tükrük bezinde anatomik ve fizyolojik özelliklerinin neden olduğu yatkınlıktan dolayı %80-85, parotis bezinde %10-15 ve sublingual bezde %2-3 civarında görülmektedir (1). Tükrük bezi taşları genellikle parotis bezinde multiple ve küçük olmasına karşın submandibular tükrük bezindeki taşlar daha büyük boyutta ve tek olarak görülürler (2). Bizim vakamızda ise submandibular tükrük bezinden üç adet taş çıkarılmıştır. Siyalolitiyazisin görülme sıklığı değişiklik gösterse de gut hastalığı gibi sistemik nedenler haricinde genellikle erişkin hastalarda görülür. Ancak bizim vakamız 4 yaşında kız çocuğu olup, bu yaşlarda tükrük bezi taşlarının görülmesi nadirdir. Siyalolitiyazisin tanısında öncelikle anamnez önemli ip uçları vermektedir. Özellikle yemeklerden sonra ortaya çıkan ve daha sonra düzelen ancak zamanla tekrarlayan boyunda şişlik şikayeti önemlidir. Limon gibi salivasyonu artıran gıdaların görülmesi, yenmesi hatta düşünülmesi durumunda bile kliniğin tekrar etmesi hekimi siyalolitiyazis açısından düşündürmelidir. Fizik muayenede submandibular alanda büyüme, hassasiyet, ağrı, ağız içinde kanal trasesinde hiperemi, şişlik ve taş imajı tanıyı kolaylaştırır. USG bulguları tanıyı doğrulamada önemli bir araçtır. Taştan şüphelenilmesine rağmen USG ve direkt grafiler normal ise radyoopak olmayan taşlar açısından siyalografiye başvurulabilir. Fakat çocuk hastalarda, gebelerde ve aktif enfeksiyonu bulunan olgularda yapılamamaktadır (1,3). Bu yüzden pek çok merkez USG ya da sintigrafiyi tercih etmektedir (4). Tedavide cerrahi olarak eğer taş kanalın ağzına yakın ise eksternal kesi yapmadan ağız içinden eksizyon önerilmektedir (5). Ağız içinden taşın çıkarılmasının mümkün olmadığı vakalarda eksternal servikal insizyon ile submandibular glandın tamamı çıkarılabilmektedir. Bizim vakamızda tüm taşlar ağız içerisinden çıkarıldığından, hastanın çocuk olduğu göz önüne alınarak bezin tamamı çıkarılmamıştır. Postoperatif uzun dönem takibinde klinik olarak rekürrensin olmaması sonucu eksternal bir müdahaleye gerek kalmamıştır (6). Sonuç olarak, nadir olmakla birlikte submandibular tükrük bezi taşları çocuklarda çok sayıda görülebilmektedir. Literatürde dört yaş altı çocuklarda tükrük bezi taşlarına ait fazla bilgi yoktur. Bu grup hastalarda eksternal insizyon ile skar bırakmak yerine öncelikle intraoral, intrakanal yaklaşım tercih edilebilir.

8 Kaynaklar 1. Candiani F,Mortinoli G. Salivary glands,in: Solbioli L, Rizzotto G, ed. Ultrasound of süperficial sutructures Ist. Ed. Edinburg: Churchill Livingstone 1995; Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Kitabı. Güneş yayınları. s García CJ, Flores PA, Arce JD, Chuaqui B, Schwartz DS. Ultrasonography in the study of salivary gland lesions in children. Pediatr Radiol. 1998; 28(6): Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et all. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217(2): Karasu HA, Akman H, Atıl F, Uyanık LO, Sayan NB. Kronik skleroze sialoadenit: 3 vaka raporu. AÜ Diş Hek Fak Derg 2005; 32(1): Guerrissi JO, Taborda G. Endoscopic excision of the submandibular gland by an intraoral approach. J Craniofac Surg 2001; 12(3):

9 Olgu sunumu / Case report DESENDAN SEYİRLİ BİR GUİLLAİN BARRE SENDROMU OLGUSU Fatmagül Başarslan*, Cahide Yılmaz**, Murat Tutanç*, Vefik Arıca*, Nilgün Üstün***, Işıl Davarcı**** * Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatri AD, Hatay. ** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatrik Nöroloji BD, Hatay. *** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Hatay. **** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Hatay. Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Guillain Barre Sendromu (GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile karakterize akut inflamatuar polinöropatidir. Geçirilmiş bakteriyel veya viral enfeksiyonların tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul edilmektedir. Çocukluk çağı GBS'de mortalite %1-2 oranındadır ve genellikle solunum yetersizliğine bağlı olarak gelişir. Burada 14 yaşında viral enfeksiyon sonrası GBS gelişen bir erkek çocuk sunularak bu sendromun klinik özellikleri gözden geçirildi. Anahtar kelimeler: Çocuk, Guillian-Barre Sendromu, Klinik bulgular A CASE OF GUILLAIN BARRE SYNDROME WITH DESCENDANT COURSE ABSTRACT Guillain Barre Syndrome (GBS) is an acute inflammatory polyneuropathy characterized by symmetrical weakness and areflexia. It is considered to be an autoimmune disease triggered by bacterial or viral infections. The mortality is 1-2% in childhood GBS and it usually develops due to respiratory failure. We present a 14 years old boy with GBS developed after viral infection. Keywords: Child, Clinical findings, Guillain Barre Syndrome Giriş Guillain, Barre ve Strohl 1916 da 1.Dünya Savaşı sırasında iki askerde spontan olarak iyileşen progresif motor bozukluk bildirdiler. Benzer olgular daha önce de bildirilmesine rağmen, Guillain ve ark. reflekslerin bir periferik sinir etkilenmesine bağlı olarak kaybolduğunu ve beyin omurilik sıvısında protein artışıyla birlikte hücre sayısının normal oluşuyla Poliomiyelitten farklı bir hastalık olduğunu gösterdiler (1). Guillain Barre Sendromu

10 (GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile karakterize akut inflamatuar bir polinöropatidir (2). GBS nin etiyopatogenezi kesin olarak bilinmemesine rağmen, geçirilmiş bakteriyel veya viral enfeksiyonların tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul edilmektedir (3). Güçsüzlük çoğunlukla hastalığın başlangıcında distalde olup, çocukların %15-20'sinde ise proksimalde görülebilir. GBS insidansı, toplum kaynaklı çalışmalarda 16 yaşın altında / olarak bulunmuştur (4). Her iki cins eşit olarak etkilenir (5). Tablo sıklıkla nonspesifik enfeksiyondan birkaç gün veya haftalar sonra ortaya çıkan progresif güçsüzlük, eşlik eden hafif duysal semptomlar ve albuminositolojik dissosiasyonla karakterizedir (6). Prognostik faktörler arasında yaş, progresyon hızı, solunum kaslarının olaya katılması, distalden kaydedilen bileşik kas amplitud potansiyeli (BKAP), anti GM-1 antikoru ve Campylobacter jejuni enfeksiyonu yer almaktadır. GBS, aksonal ve demiyelinizan özellikler göstermesine göre iki grupta incelenebilir. Aksonal GBS lu hastaların daha kötü prognozlu olduğu bildirilmekle birlikte bir kısmının çok hızlı düzelme gösterdiği bildirilmiştir (7). Bu yazıda proksimal başlangıçlı bir GBS olgusu sunuldu ve klinik özellikleri literatür eşliğinde gözden geçirildi. Olgu 14 yaşında erkek hasta kollarında güçsüzlük ve yürüyememe şikayeti ile başvurdu. Daha önce şikayeti olmayan hastanın bir hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği, kollarında omuzlarından başlayan güçsüzlük olduğu, son 1 gündür ise bacaklarını hareket ettiremediği ve bel-bacak bölgesinde ağrılarının olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde, sistem muayeneleri doğaldı. Nörolojik muayenesinde, bilinç açık, koopere, üst ekstremitelerde kas gücü 2/5, alt ekstremitelerde kas gücü 1/5, derin tendon refleksleri alınmıyordu. Duyu muayenesi normaldi. Rutin laboratuvar incelemesi normal sınırlardaydı. Spinal manyetik rezonans görüntülemede (MRI) herhangi bir patoloji saptanmadı. Elektromiyografi (EMG) ise aksonal tutulum ve demyelinizasyonun eşlik ettiği mikst tip polinöropati bulgularını ortaya koydu. GBS tanısıyla takibe alınan hastaya intravenöz immunglobulin tedavisi verildi. Takibinin 3. gününde solunum yetmezliği gelişen hasta, 12 gün mekanik ventilatörde takip edildi. Kas kuvvetlendirici egzersizler ve solunum rehabilitasyonu ile fizik tedavi programına alındı ve çocuk nöroloji polikliniğinde halen takip edilmektedir.

11 Tartışma GBS çocukluk çağında akut flask paralizilerin en sık nedenidir (2). GBS herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen en sık 4-9 yaşları arasında görülür. Çocukluk çağı olgularının yaklaşık üçte biri 3 yaşından önce ortaya çıkar (8). Bizim olgumuz ise 14 yaşında idi. GBS, vakaların %50-70'inde gastroenterit, solunum yolu enfeksiyonu veya aşılamadan 2 ila 4 hafta sonra gelişir. Campylobacter jejuni GBSʼnun aksonal formu ile en sık ilişkili enfeksiyon ajanı iken Cytomegalovirus enfeksiyonu duysal semptomlar ve kranial sinir tutulumu ile karakterize GBS formu ile ilişkilidir (9). Bizim olgumuzda da 1 hafta önce üst solunum yolu hikayesi vardı. GBSʼnin, T hücre aktivasyonu sonucu periferik sinirlerin antijenik proteinlerine karşı antikorların üretimi ile sonuçlanan otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Epstein- Barr virüs, Cytomegalovirüs, Mycoplasma pneumoniae ve Campylobacter jejuni gibi enfeksiyöz ajanlar, aşılanma veya cerrahi girişimler antikorların yapımını tetikler. Antikorlar miyelin proteinlerini hedef almakla birlikte, bazı vakalarda aksonal yapılar immün aracılı hasarın primer hedefi olmaktadır (10). GBS klinik ve elektrofizyolojik bulgulara göre; demiyelizan, motor aksonal ve motorduysal aksonal dejeneratif olmak üzere 3 grupta değerlendirilebilir. GBS'nin klinik olarak ortaya çıkış şekli, başlangıç dönemi genellikle hızlı ve devamlıdır. Hastaların %50-75'inde maksimum güçsüzlük 2 hafta içinde, %90-98'inde 4 hafta içinde gelişir. Hastaların çok az bir bölümünde ilerleme 4 haftadan uzun sürebilir. Plato döneminin süresi genellikle birkaç günden 4 haftaya kadar sürebilir. Ağır aksonal dejenerasyon gelişen hastalarda uzamış plato dönemi görülür ve bu hastalar daha ciddi kalıcı güçsüzlüğe sahip olma eğilimindedir (11). Olgumuzda ise güçsüzlük 2 hafta içinde en üst düzeye çıktı ve 12 gün süresince mekanik ventilatörde takip edildi. Etkilenmiş çocuklarda sıklıkla tipik olarak alt ekstremitelerden başlayıp ve günlerhaftalar içinde üst ekstremitelere doğru ilerleyen güçsüzlük, yürüme veya merdiven çıkmada zorluk görülür. Vakaların bir bölümünde (%15-20) güçsüzlük primer olarak proksimaldedir (12). Bizim olgumuzda da güçsüzlük omuzlardan başlamış ve desendan seyir göstermiştir. Nöropatik ağrı ve disesteziler sıktır. Çocukların %50 kadarında sinir kökü ve periferik sinir inflamasyonu sonucu geliştiği varsayılan sırt, kalça veya bacak ağrısı başlangıç bulgusudur (13). Parestezi, dizestezi, aksial ve radiküler ağrı, meningismus, miyalji ve eklem ağrısı görülür. Sırt ve bacak ağrıları sıklıkla ilk 8 hafta içinde düzelir. Fakat dizesteziler hastaların %5-10'unda motor düzelmeye rağmen daha uzun süre devam edebilir (13). Bizim

12 vakamızda da sırt, kalça ve bacak ağrıları vardı. Hastamızın kas kuvveti düzeldikçe ağrılarda da azalma ortaya çıkmıştır. Solunum yetersizliği nadir fakat önemli bir başlangıç bulgusudur. Solunum kaslarındaki güçsüzlük sıklıkla daha yavaş ilerler ve ekstremite kas güçsüzlüğünün şiddeti ile parelellik gösterir (14). Olgumuzda yatışının 3. gününde solunum yetmezliği gelişti ve 12 gün boyunca mekanik ventilatörde takip edildi. Fizik muayenede, alt ekstremitelerden başlayarak yukarıya doğru ilerleyen, başlangıçta asimetrik olabilen güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde kayıp saptanır. Çocukluk çağı GBS'de kraniyal sinir tutulumu sıktır. Etkilenmiş çocukların %45 kadarında fasiyal güçsüzlük ve oftalmopleji görülür. GBS'li çocukların % 'inde kan basıncında düzensizlik, sinus taşikardisi, pupiller anomaliler ve terleme bozuklukları şeklinde otonomik disfonksiyonlar görülür. Bunlar sıklıkla intermittandır (12). Bizim olgumuzda da yoğun bakımda takipleri sırasında aralıklı olarak taşikardi ve hipertansiyon atakları olmuştu. Yutmada bozulma, gastroözofageal dismotilite, psödo-obstruksiyon ve konstipasyon da karşılaşılabilen gastrointestinal yakınmalardır (15). GBS'li çocuklar daha kısa klinik sürece sahiptir ve genellikle tam iyileşme gösterirler (12). Çocukların yaklaşık %40'ı hastalık sırasında bağımsız hale gelirler. %15-20'si ventilasyon desteği gerektirir, fakat solunum yetersizliği devamlılık göstermez (12). Çoğu hastada klinik ilerleme 2 hafta içinde gelişir ve iyileşme ondan hemen sonra başlar. Çoğu vakada, ilk 4 ay içinde çok az kalıcı bozukluk kalır (12). Bizim olgumuz da 12 günde mekanik ventilatörden çıkarıldı ve hızlıca iyileşmeye başladı. Yürüme fonksiyonunu taburculuk sonrası 1. ayında kazandı. Çocukluk çağı GBS'de mortalite %1-2 oranındadır ve genellikle solunum yetersizliğine bağlı olarak gelişir (16). Bu nedenle akut gelişen çocukluk çağı kas kuvvetsizliklerinde GBS akla getirilmeli ve solunum yetersizliği nedeniyle oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Kaynaklar 1. Winer JB. Guillain-Barré syndrome: clinical variants and their pathogenesis. J Neuroimmunol. 2011; 231: Asbury A, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre Syndrome. Ann Neurol 1990; 27: Ropper AH. The Guillain Barre syndrome. N Engl J Med 1992; 23:

13 4. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009; 32: Rantala H, Uhari M, Niemela M. Occurrence, clinical manifestations, and prognosis of Guillain-Barre Syndrome, Arch Dis Child 1991; 66: Menkes HJ: Immunologically mediated demyelinating diseases of the periferal nervous system, Guillain-Barre Syndrome. In: Menkes HJ,Sarnat BH eds. Textbook of Child Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000: Kuwaba S, Mori M, Ogawara K et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain Barre syndome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Ann Neurol 1998; 44: Visser LH, van der Meche FG, Meulstee J et al. Cytomegalovirus infection and Guillain- Barre syndrome: The clinical, electrophysiologic, and prognostic features. Dutch Guillain- Barre Study Group. Neurology 1996; 47: Yuki N, Ang CW, Koga M, et al. Clinical features and response to treatment in Guillain- Barre Syndrome assosiated with antibodies to GM1b ganglioside Ann Neurol 2000; 47: Italian Guillain-Barre Study Group. The prognosis and main prognostic indicators of Guillain Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. Brain 1996; 119: Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain-Barre syndrome in children: Clinical course, electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve 1992; 15: Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, et al. Pain in Guillain-Barre syndrome. Neurology 1997; 48: Larsen A, Tobias JD. Guillain-Barre syndrome presenting with symptoms of upper airway obstruction. Pediatr Emerg Care 1994; 10: Briscoe DM, Mc Menamin JB, O'Donohoe NV. Prognosis in Guillain-Barre syndrome Arch Dis Child 1987; 62: Jones HR. Childhood Guillain-Barre syndrome: Clinical presentation, diagnosis, and therapy. J Child Neurol 1996; 11: 4-12.

14 Derleme / Review İMPLANT DESTEKLİ SABİT VE HAREKETLİ PROTETİK RESTORASYONLAR *Ali Rıza Tunçdemir **Erkan Özcan * Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi /Hatay ** Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Diş Polikliniği/Erzurum ÖZET Günümüzde kısmi ya da tam dişsiz hastaların protetik açıdan tedavisinde birçok yöntem kullanılmasına rağmen, hasta memnuniyeti ve protezin adaptasyonu aşamasında sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Bazen, yapılan optimal protezler dahi bu sorunların çözümünde yeterli olamamaktadır. Bu yaşanılan sorunlardan dolayı uygulanan tüm bu klasik tedavi yöntemlerinin kullanımı her geçen gün azalmakta ve yerini implant destekli protetik tedavilere bırakmaktadır. Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: Dental implantlar, hastaların kaybettiği dişlerinin eksikliğini gidermeye ve kemik rezorbsiyonunu önlemeye yönelik, çene kemiği içerisine yerleştirilen yapılardır. Başlangıçta sadece tam dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonunda kullanılan dental implantlar, daha sonraları birçok durumda alternatif tedavi seçeneği olarak kullanılmıştır. Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi seçeneği mevcuttur ve başarıyla uygulanmaktadır. Bu çalışmada, implant destekli protetik restorasyon çeşitleri, uygulama alanları ve uygulama prensipleri anlatılmış, klasik protetik restorasyonlarla aralarındaki hasta memnuniyeti, kullanım kolaylığı klinik uygulamadaki farklardan bahsedilmiş ve derleme olarak sunulmuştur. FIXED AND MOVING PROSTHETIC RESTORATIONS BY SUPPORTED IMPLANT SUMMARY Although there are different prosthetic treatment methods for edentulous and partial edentulous patients, there can be some problems patients satisfaction and prosthetic adaptation level. Sometimes even optimal prosthesis can not be problem solving. For this reason, conventional prosthetic methods are abondoned and implant treatment methods are selected. Dental implants are used for the restorating of the extracting teeth places and prevent from the bone rezortion and they fit in the jawbone. Initially implants were used for only edentulous patients and than they used for alternative treatment methods for many condition. Today many implant systems are available and applied successfully. Restoration type of the

15 implant supported restorations, application area, principles of the applications and differences between patient who use conventional prosthesis satisfaction, convenience of the using and differences in clinical applications are mentioned in this study as a review. Giriş Kısmi veya tam dişsiz hastaların protetik açıdan birçok tedavi yöntemi mevcuttur. Rutin klinik işlemler yetersiz olduğunda birçok teknik, etkinliğin arttırılması için kullanılabilir, ama buna rağmen yapılan tam ve bölümlü hareketli protezler, sabit protezler kadar hasta memnuniyeti sağlayamamakta ve adaptasyon zorluğu yaşanmaktadır. Bazen yapılan optimal protezler dahi istenilen klinik performansı sağlayamamaktadır. İşte bu yüzden günümüz Diş Hekimliğinde hastaların diş eksikliklerinin klasik tedavi yöntemlerinden ziyade implant destekli protezlerle tedavisi giderek artmaktadır(1). Dental implantlar hastanın çeşitli nedenlerle kaybettiği dişlerinin eksikliğini gidermeye, diş yapısı ve çevre dokularda meydana gelen kayıpları tedavi etmeye yönelik çene kemiği içerisine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen yapılardır (2,3). Başlangıçta tam dişsiz hastaların tedavisinde kullanılan implantlar daha sonraları alınan başarılı sonuçlar neticesinde birçok alanda kullanılmaya başlanmış ve zamanla her türlü diş eksikliklerinde kullanılabilen bir tedavi seçeneği haline gelmiştir (4). Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Ama genel olarak implant üstü protezler 3 ana başlık altında toplanmaktadırlar: 1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler 2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler 3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler 1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler Tek diş eksikliklerinin implantlar ile tedavisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçlarını takiben bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır (5,6). Günümüzde gerek ön bölgede olsun gerekse arka dişlerde olsun başarı ile implant destekli protezler uygulanabilmektedir. Ancak tek diş eksikliklerinde uygulanan implant destekli protezlerde diş eksikliğinin yeri, yan dişlerin durumu, çeneler arası ilişkiler, diş kaybının neden geliştiği, çevre yumuşak dokuların ve periodonsiyumun durumu, dişsiz sahanın mesiodistal ve bukko-lingual ya da bukko-palatinal genişliği kemik kalınlığı ve çevre anatomik yapıların durumu tedavi planlaması açısından önem arz etmektedir.

16 Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Endikasyonları Ön bölgede tek diş eksikliği olan vakalarda hastaların fonksiyonel, psikolojik kaygılarının yanı sıra, estetik kaygıları da artı bir önem taşımaktadır (7). Geçmişten günümüze yıllarca tek diş eksikliklerinde en iyi tedavinin geleneksel sabit protezler olduğu düşünülmekteydi. Ancak sabit protez uygulamalarında yandaki komşu dişler destek amacıyla prepare edilmekte ve dişlerin preperasyonu neticesinde endodontik ve periodontal problemler meydana gelebilmektedir (8). Ayrıca üst çene ön bölgede destek dişlerin %80 inde herhangi bir restorasyon ihtiyacının görülmemesi de bu tip vakalarda implant uygulamasının cazibesini arttırmaktadır (9). Yine arka bölgede de destek dişlerin herhangi bir restorasyon ihtiyacının bulunmadığı ve hastanın klasik sabit protetik tedaviyi reddettiği, dişlerini prepare ettirmek istemediği vakalar da günümüzde giderek artmaktadır. Tek diş eksikliklerinde başarılı bir implant yapılması için yeterli boşluk ve kemik miktarı olması gerekmektedir. Ön bölgede minimum 6mm lik mezio-distal 5mm lik fasiopalatinal 10-12mm lik de vertikal kemik miktarı gerekmektedir. Ayrıca fasial ve lingualde 3-5mm lik de keratinize doku olması gerekmektedir (8). Posterior bölgede boşluk alanın meziodistal boyutu 8-11 mm den, bukkolingual boyutu 6,5 mm den büyükse 5 mm veya daha büyük çaplı bir implant düşünülür. Ancak boşluğun meziodistal boyutu 13mm veya daha fazla ise klasik tek bir implant yerine iki implant ya da daha büyük çaplı bir implant kullanılır (10). Bu bölgede de vertikal olarak mm lik bir kemik ihtiyacı vardır. Özetle ön ya da arka bölge olsun her ikisinde de estetik ve fonksiyonel başarıyı sağlamak için yükseklik, hacim ve boyut olarak yeterli alveoler kemik yapısı bulunmalıdır (11). Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Kontrendikasyonları Tek diş implant uygulamaları birçok hastada başarıyla kullanılıp iyi sonuçlar verse de bazı durumlarda ve hastalarda kullanımları başarısızlıkla sonuçlandığı için kontrendikedir. Bunlar, kontrol altına alınamayan periodontal hastalığa sahip bireyler, ön bölgede ince yapıda ve dantelsi şekildeki periodonsiyumu bulunan hastalar, düzenli ve iyi bir ağız hijyeni bulunmayan hastalar, aşırı diverjan köklere sahip komşu dişlerin bulunduğu vakalar, aşırı özellikle alt molarlar ve üst azılar bölgesinde mandibular kanal, maksiller sinüs gibi anatomik oluşumların implant yerleştirilmesinde sıkıntı yaratabileceği hastalar, sigara içenler, diabet, bağ doku ve otoimmun hastalık varlığı gibi durumlardır (8-11).

17 Tedavi Planlaması İmplant uygulamalarında hastadan alınacak olan tıbbi anamnez ayrıntılı bir şekilde olmalı ve bunun yanı sıra klinik ve radyografik değerlendirmeler ve teşhis modellerinin de ayrıntılı olarak incelenmesi gerekmektedir (12). Eğer implant yerleştirilecek boşluk ya da çevre sert ve yumuşak dokular tam olarak kriterlere uymuyorsa ortodontik ve cerrahi ya da periodontal tedavilerle düzeltmeler yapılır. Ayrıca çekim boşluğu ve onun etrafındaki dokuların yanı sıra yüz ve dişlerdeki simetri, dudak pozisyonları, gülme hattı, insizal ve okluzal düzlem uyumları, ağızdaki diğer dişlerin morfolojileri, eğimleri, oranları, boyutları, çeneler arası ilişki, diş eti çekilmeleri de dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli tedaviler ve müdahaleler yapılmalıdır (11). Ölçü İşlemi Ölçü işlemi, hazır ölçü kaşıklarıyla alınan kapalı ölçü yöntemi ve özel kişisel kaşıkların kullanıldığı kapalı ölçü yöntemi olarak iki şekilde yapılır. Kapalı ölçü tekniğinde prefabrike kaşıklar kullanılır ve implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları ile ölçü alınır. Açık ölçü tekniğinde ise kişiye özel kaşıklar kullanılır ve kaşıkta tam implantın olduğu alan delinerek açılır. Ayrıca ölçü transfer parçaları bu yöntemde implant içerisine vidalanır oturtulmaz. Genelde implantın diş eti içerisine fazla miktarda girdiği vakalarda kullanılır. Bu vakalarda ölçü transfer parçası tam olarak oturtulamadığı için vidalanarak tam olarak oturtulur ve ölçü maddesi polimerize olunca vida gevşetip çıkartılarak ölçü alma işlemi tamamlanır (13). İmplant Üst Yapısı Tek diş eksikliklerinde implant üst yapısı olarak titanyum, döküm şeklinde hazırlanan altın alaşımlar ve güçlendirilmiş seramik sistemler (alumina ve zirkonia) kullanılırlar (8).Yapılan çalışmalar sonucunda titanyum ve seramik implant üst parçalarının başarıyla uygulandığını göstermektedir (14). Titanyum ve seramik üst parçalarda periodontal ataçman kendini yenileyip bir miktar oluşurken altın alaşımlarında dişeti çekilmesi görüldüğü yine yapılan çalışmalarda bildirilmiştir (15). Seramik üst yapılar özellikle ön bölgede kullanılmaktadırlar. İmplant üst yapıları simante ve vidalı olarak 2 farklı şekilde kullanılırlar. Her iki sisteminde kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (8,16). Simante edilen üst yapılar aynı paralellikte olmayan implantların aynı doğal diş gibi kompanse edilerek restorasyonuna

18 olanak sağlar (17). Genelde üst ön bölgede kullanılırlar çünkü bu bölgede dişin uzun aksı ile implantın yerleştirileceği uygun kemiğin bulunduğu bölgenin aksı farklıdır (8). Vidalı tipte ise implant üst parçası istenildiği zaman kolayca çıkarılıp değerlendirilir ve yeniden sıkıştırılarak geri eski haline getirilir (17). Simante edilen tipte aynı klasik sabit protetik restorasyondaki sorunlar yaşanırken vidalı tipte ise vida gevşemesi dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Ama bu sorun da implant sistemlerinin gün ve gün gelişmesiyle aşılmakta ve ideale her geçen gün daha da yaklaşılmaktadır (8). 2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler Fonksiyon estetik ve stabilizasyon bakımından bölümlü dişsizlik vakalarında sabit köprülerin kullanımı birçok araştırmada iyi bir çözüm olarak gösterilmiştir (18). Ama sabit köprü uygulamalarının yapılamadığı, posterior bölgede destek diş bulunmayan vakalarda yapılan hareketli bölümlü protezler ve uzun olarak yapılan sabit köprü restorasyonlarında meydana gelen sorunlar bu tip vakalarda da implant destekli protezlerin kullanımını gündeme getirmiş ve bu vakalarda da implant uygulaması her gün artarak rutin kullanıma girmeye başlamıştır (19). Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açıdan total dişsizlik ve tek diş eksikliği vakalarından farklıdırlar ve bu vakalarda tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken birçok nokta vardır. Bunlar implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal durumu çevre dokuların durumu, implant diş bağlantısı olarak sayılabilir (20,21). İmplant sayısı hesaplanırken dişsiz bölgenin uzunluğu eksik diş sayısı ve çiğneme esnasında bölgeye gelecek muhtemel kuvvetler ve miktarları dikkatlice değerlendirilmeli ve ona göre bir sayı belirlenmelidir. Yapılan çalışmalarda genelde üst çene posterior bölgede meydana gelen başarısızlıklarda implantların sayı ve çap olarak yetersiz olduğu düşünülmüş, 2 implantın yerleştirildiği vakalarda 3 tane implant olması gerektiği ve bunların bir üçgenin köşelerini oluşturacak tarzda (tripodal) yerleştirilmesi gerektiği savunulmuştur (22). Daha sonra yapılan çalışmalarda pürüzlü implantların kullanımı ile 4 üyeli köprülere kadar 2 tane uygun çaplı seçilmiş implant ile başarılı tedaviler yapılabildiği, ancak kaninler bölgesinde kas yapısının kuvvetli olması ve lateral hareketlerden birinci derecede etkilenmesinden dolayı implant sayısının arttırılması gerektiği rapor edilmiştir (23, 24). Parsiyel diş eksikliği vakalarında önemli noktalardan biri de implant lokalizasyonudur. Bu vakalarda interdental septumlardan mümkün olduğunca kaçınılmalı ve interdental papillerin devamlılığı sağlanmalıdır. Bunların devamlılığının sağlanması hem estetik hem de

19 hijyen açısından tatmin edici sonuçlar verecektir. Çalışma esnasında hastanın daha önceden alınan kayıtları üstünde bir model elde edilip diş dizimi yapılarak uygun yerler belirlenebilir ve cerrahi stent hazırlanabilir. Böylece istenilen uygun lokalizasyon sağlanmış olacaktır. Parsiyel dişsizlik olgularında sadece implant destekli hareketli ya da sabit protezler yapılabileceği gibi implant ile diş bağlantısı da gerçekleştirilebilir. Uzun diş eksiklikleri varlığında ve dişsiz sahanın implantlarla tam olarak desteklenecek şekilde restore edilemediği durumlarda en yakın doğal diş veya dişler destek olarak alınarak implantlarla bağlanabilirler (25). Doğal dişlerin etrafını saran periodontal ligament gelen kuvvetleri karşılayan ve bir miktar tolere eden bir yapıya sahip bir destek dokudur ve doğal diş bu yapı içerisinde minimal hareketler yapabilmektedir. Ama implant kemikle ankiloze bir bağlantı kurar ve hareket etmez. Etrafında da periodontal ligament gibi kuvvetleri alan ve karşılayan bir yapı yoktur. Bu yüzden doğal diş ile implantın bağlanmasında bazı sorunlar olabilmektedir (26,27). Bu sorunlardan bazıları implanta gelen tork kuvvetleri nedeniyle meydana gelen kemik rezorbsiyonları, implantın zamanla mobilite göstermesi, periodontal enfeksiyondur (28). Bu sorunları çözmek ve iki yapı arasında iyi bir bağlantı sağlamak amacıyla rijit ya da non-rijit bağlantılar kullanılmaktadır. Bu bağlantılar genelde doğal diş üzerine uygulanır ve doğal diş ile implantın birbirine uyumu sağlanır. Bunlarda en çok görülen komplikasyon doğal dişin intrüzyonudur. Bu yüzden destek diş başka bir diş ile splitlenerek kullanılabilir ya da hassas bağlantı implant tarafına yerleştirilebilir (29). Klinik araştırmalar değerlendirildiğinde, doğal diş-implant destekli sabit bölümlü protezler ile implant-implant destekli sabit bölümlü protezlerin uzun dönem izlendiği çalışmalarda başarı oranları açısından herhangi bir farklılığa rastlanmamıştır. Yine doğal diş-implant destekli sabit bölümlü protezlerde, ataçmanın doğal diş tarafına yerleştirilmiş olduğu restorasyonlar ile doğal diş-implant ve implant-implant destekli rijit restorasyonlar arasında da bir farklılık gözlenmemiştir (30). Çalışmalarda sonuç olarak, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamasa da, doğal diş-implant destekli restorasyonlarda daha fazla sorunlar yaşandığını, mümkün olduğunca implant destekli sabit bölümlü protezlerin doğal dişlerden bağımsız olarak planlanması gerektiğini belirtmişlerdir. 3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler Son 15 yılda dişsiz çenelerin implant ile tedavisinde birçok yeni gelişme meydana gelmiş ve yeni bir boyut kazanmıştır (31). Tam dişsiz hastaların tedavisinde çoğunlukla kullanılan hareketli total protezler, her iki çenede kemik rezorbsiyonuna yol açabilmektedirler. Alt ve üst çenedeki kemik kayıpları, protez desteğini olumsuz yönde

20 etkilerken, kas ataçmanları da bu protezlerin fonksiyonunu engelleyebilmektedir32. Bu gibi sorunlardan dolayı tam dişsizlik vakalarında implant destekli protez uygulamaları günümüzde popüler hale gelmiştir. Tam dişsiz hastalarda implant destekli protezler 3 şekilde uygulanmaktadır (33). Bunlar: 1-İmplant-doku destekli hareketli protez ( 2 adet implant üzerine yapılır) 2-İmplant destekli hareketli protez (4 adet implant üzerine yapılır) 3-İmplant destekli sabit protez (5 veya daha fazla implant üzerine yapılır) Tedavi planlamasında hastalara hangi protez tipinin uygulanacağı dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve tüm çevre dokular kemik doku dikkatlice incelenmelidir. Krette meydana gelen rezorbsiyonlar çevre yumuşak dokunun ve kas ataçmanlarının bağlantı noktaları hastanın travma ya da cerrahi bir işlem geçirip geçirmemiş olması, hastanın sosyo-ekonomik durumu, dişleri kaybetme nedeni ve yaşı dikkat edilmesi gereken unsurlar arasında sayılabilirler (34). İmplant doku destekli hareketli protezler 2 ya da 4 implant üzerine uygulanabilmektedirler. 4 implant uygulanan vakalarda stabilizasyon çok daha iyi sağlanabilmektedir ama maliyet açısından fark meydana gelmektedir. İmplant sayısının belirlenmesinde alt çene kret durumu da önemlidir. Kretin V ya da U şeklinde olması implant sayısını etkilemektedir. U şeklindeki kretlerde 2 implant uygulamasıyla gayet başarılı protezler yapılabilirken V şeklinde olan kretlerde eğer bar ataçman tercih ediliyorsa bar dil bölgesine kayacağından hastaya rahatsızlık verecektir (35). Bu tip vakalarda 4 adet implant uygulaması en doğru tedavi seçeneği olacaktır, ayrıca implantlarda birinin kaybı durumunda dahi hala stabilizasyonu sağlanacaktır (36). Hasta dişlerini son 5 yıl içinde kaybetmiş ve kemik kaybı da minimum düzeyde ise tam dişsiz vakalarda, sabit protez uygulaması düşünülmektedir. Yapılan bu uygulama ile hasta memnuniyeti maksimum düzeyde tutulmakta, hastada aynı doğal dişiymiş gibi bir izlenim uyandırılmakta ve hareketli protezlerde yaşanan doku desteği ihtiyacı, dokularda meydana gelen irritasyon gibi birçok sorun elimine edilebilmektedir (37). Bu avantajlarının yanında yüksek maliyetinin olması, aşırı yumuşak doku ve fazla miktarda kemik kaybı olan vakalarda uygulanamaması, oral hijyenin sağlanmasında meydana gelen sıkıntılar gibi dezavantajları da vardır (38). İmplant destekli sabit protez uygulaması için, alveolar kemik ile oklüzal düzlem arasındaki kuron yüksekliği en az 8 mm olmalıdır. Restorasyon için ideal mesafe; arka bölgelerde 9-10 mm, üst orta kesiciler bölgesinde ise mm dir. Bu mesafe, 3 mm yumuşak doku kalınlığını, 2 mm oklüzaldaki metal ve porselen kalınlığını içermektedir (39).

21 Tam dişsiz hastalarda da vidalı ya da simante edilebilen yapılar kullanılabilir. Simante edilebilen yapı kullanılması için minimum implant üst yapısı uzunluğu 5mm olmak zorundadır (38). Simante edilebilen üst yapının maliyetinin ucuz olması ve tam dişsiz hastalarda meydana gelen açılama farklılıklarının tolere edilebilmesi vidalı tipe göre kullanımının daha yaygın olmasını sağlamıştır. Geçmişten günümüze diş eksikliği ve dişsizlik durumlarında birçok tedavi seçeneği sunulmuş ve bundan sonrada sunulmaya devam edilecektir. Diş hekimliğinde dental implant uygulamaları günümüzde birçok vakanın tedavisinde başarıyla uygulanmakta ve bu konuda birçok araştırma yapılmaktadır ve yapılmaya devam edecektir. Çünkü yapılacak olan her araştırma bu sistemlerin biraz daha geliştirilmesine katkıda bulunacak ve yeni, daha gelişmiş, daha iyi sonuçlar veren implant sistemlerinin Diş Hekimliğinin hizmetine sunulmasında faydalı olacaktır. Kaynaklar 1. Yıldırım M, Edelholff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments-a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20: Chatman R. Implantology: History and rewiev. Bull Painfield Dent Soc. 1970; 2: Granat J. Was there implantology 7000 years ago Inf Dent 1990; 72: Anıl A, Tosun T, Sandallı P. Rutin kontrollerdeki implantların değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der. 1995; 2: Parel SM, Schow SR. Early clinical experience with a new one piece implant system in single tooth sites. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: Ferrera A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. İmmediate provisional restoration of post extraction implants for maxillary single tooth replacement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26: Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi P. A comparative prospective clinical study of two single-tooth implants: A preliminiary report of 102 implants. J Prosthet Dent. 1997; 77: Salinas TJ, Block MS, Sadan A. Fixed partial denture or single tooth implant restoration Statistical considerations for squencing and treatment J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: Priest GF. Failure rates of restorations for single tooth replacements Int J Prosthodont 1996; 9:

22 10. Sato Y, Shindoi N,Hosokawa R, Tsuga K, Akagawa Y. Biomechanical effects of double or wide implants for single molar replacement in the posterior mandibular region. J Oral Rehabil. 2000; 27: Scalar AG. Strategies for management of single tooth extraction sites in aesthetic implant therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: Erratum in: J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: Del Castillo R, Drago C. Indexing and provisional restoration of single implants. J Oral Maxiilofac Surg 2005; 63: Peker Sandallı. Oral İmplantoloji. İstanbul 2000; Abrahamson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs J Clin periodontol 1998; 25: Rasperini G, Maglione M, Cocconcelli A, Simon M. In vivo early plaque formation on pure titanium and ceramic abutments: A comperative microbiological and SEM analysis. Clin Oral Implants Res 1998; 9: Henrikson K, Jemt T. Evaluation of custom made procera ceramic abutments for single implant tooth replacement: A prospective 1-year follow-up study. Int J Prosthodont 2003; 16: Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S. Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in anterior maxilla. J Oral Maxiilofac Surg 2005; 63: Neyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fized bridgework. J Clin Periodontol. 1982; 9: Neyman S, Lindhe J. A longitudunal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patient with advanced periodontal disease. J Periodontal 1979; 50: Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5- year flow-up study. Int J of Maxillofac Implants. 1993; 8: Van Steenberghe D. A retrospective multi center evaluation of the survival rate of osseointegrated fistures sporting fixed partial protheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989; 61: Lekholhm U, Van Stenberghe D, Hermann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henrick P, Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multi center study. 1994; 9: Babbush CA,Shimura M. Five year statistical and clinical observations with the IMZ two stage osteointegrated implant system. Int J Maxillofac İmplants. 1993; 8:

23 24. Rangert B, Sulliva R. Preventing Prosthetic overload induced by bending. Nobelpharma News 1993; 7: Misch CE: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. Tokyo, Mosby, Inc. 1999; Breeding LC, Dixon DL, Sadler JP, Mckay ML: Mechanical considerations for the implant tooth-supported fixed partial denture. J Prosthet Dent. 1995; 74: Becker CM, Kaiser DA: Implant-retained cantilever fixed prosthesis: Where and when. J Prosthet Dent. 2000, 84: Kayacan R, Ballarini R, Mullen RL: Theoritical study of the effect of tooth and implant mobility differences on occlusal force transmission in tooth/implant supported partial prostheses. J Prosthet Dent. 1997, 78: Bechelli AH: The osseointegrated prosthesis-combination of osseointegrated implants and natural teeth in fixed prostheses. J Oral Implantol. 1992; 18: Naert I, Duyck JA, Hosny M, Van Steenberghe D: Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 2001; 12: Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G: Implant-supported fixed cantilever prostheses in partially edentulous arches. A seven-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2003; 14: Çalıkkocalıoglu S: Tam protezler Cilt baskı. İstanbul: Teknoğrafik Matbaacılık 1998; Fitzpatrick B: Standard of care for the edentulous mandible: A systematic review. J Prosthet Dent. 2006; 95: DeBoer J: Edentulous implants: overdenture versus fixed. J Prosthet Dent. 1993; 69: Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Brain U et al: Osseointegrated implants in the treatments of edentulous jaw, Exprience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 16: Kirsch A Ackermann KL: The IMZ osseointegrated implant system. Dental Clinic of North America 1989, 33: Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto JF: Contemporary Fixed Prosthodontics. 3rd ed. USA: Mosby Co. Inc. 2001; 655: Stevens PJ, Fredrickson EJ, Gres ML: Implant prosthodontics: Clinical and laboratory procedures. 2nd ed. USA: Mosby Co. Inc. 1994; 35: Misch CE: Contemporary implant dentistry. 1st ed. St. Louis: Mosby Co. Inc. 2005; 166: 48.

24 Olgu sunumu / Case report SİMULTANE BİLATERAL FASİYAL PARALİZİ İLE SEYREDEN MELKERSSON- ROSENTHAL SENDROMU: NADİR BİR VAKA *Ercan Akbay *Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Hatay Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Melkersson Rosenthal sendromu rekürren fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal ödem ve fissürlü dil bulguları triadı ile seyretmektedir. Bu sendromda fasiyal paralizi rekürrens göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana gelebilmektedir. Ancak sunulan 56 yaşındaki erkek hastada klasik bulgulardan farklı olarak, fasiyal paralizinin bilateral ve eşzamanlı olarak meydana geldiği gösterilmiştir. Anahtar kelimeler: Melkersson Rosenthal; rekürren fasiyal paralizi; fissürlü dil; orofasiyal ödem. MELKERSSON-ROSENTHAL SYNDROME WHICH APPEARS WITH SIMULTANEOUS BILATERAL FACIAL PARALYSIS: A RARE CASE ABSTRACT Melkersson-Rosenthalsyndromeis classically described as a triad of recurrent orofacial edema, recurrent facial palsy and fissured tongue. In this syndrome, recurrence of facial paralysis usually may occur on the same side or opposite side at different times. But the presented 56 year-old male patient, unlike classical signs, showed a bilateralfacialparalysissimultaneously. Keywords: Melkersson- Rosenthal; recurrent facial palsy; fissured tongue; orofacial edema. Giriş Melkersson-Rosenthal Sendromu (MRS) rekürren fasiyal paralizi, plikalı veya fissürlü dil ve üst dudakta ağırlıklı olmak üzere orofasiyal ödem ile karakterize nadir granülomatöz bir hastalıktır (1,2). Etiyolojisi tam bilinmemektedir ancak histopatolojik olarak multinükleer dev hücreler, artmış inflamatuar hücreler ile birlikte dilate lenfatik kanallar gözlenmektedir (3). Melkersson, 1928 de fasiyal ödem ve fasiyal paralizili bir hastada bu sendromu tanımlamıştır. Rosenthal, sonraki yıllarda bu sendromun lingual fissür ayağını tarif etmiştir. Bazı çalışmalarda bu sendromun ailesel ve otozomal dominant kalıtıldığı bildirilmiştir (4). Progresif bir hastalık olan Melkersson-Rosenthal Sendromu nda fasiyal paralizi rekürrens göstermekte ancak bu rekürrens aynı tarafta ya da farklı zamanlarda karşı tarafta olabilmektedir. Bu çalışmada bilateral eş zamanlı fasiyal paralizi ile seyreden Melkersson

25 Rosenthal sendromlu bir olgu tartışıldı. Olgu Elli altı yaşındaki erkek hasta, 5 ay önce aynı anda başlayan yüzünün her iki tarafında güçsüzlük, mimik hareketlerinde kaybolma, göz kapağını kapatamama, yüzünde ve dudaklarında şişme, dilde yarılmalar ve yemek yerken dudaklarından dökülme şikayetleriyle başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde dudaklarda ve yüzde ödem, bilateral periferik fasiyal paralizi (Resim 1) ve dilde fissür (Resim 2) saptandı. Temporal kemik, parotis gland ve fasiyal traseye yönelik fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle (Temporal kemik ve beyin MRG) etiyolojiye yönelik herhangi bir patoloji saptanmadı. EMG bulguları fasiyal sinirin sağda subakut, solda kronik nöropatisi ile uyumluydu (Şekil 1). Steroid ve antiviral tedavilerden fayda görmeyen hasta takibe alındı. İlk muayeneden 3 ay sonra Brackmann House sınıf 1 seviyesine kadar geriledi. Resim-1 Resim-2 Resim 1: Yapılan muayenede bilateral periferik fasial paralizi ve orofasiyal ödem gözlendi. Resim 2: Melkersson-Rosenthal Sendrom lu olguda dilin fissürlü görünümü.

26 Şekil 1: Fasiyal sinire yönelik EMG bulguları. Tartışma Melkersson Rosenthal sendromu, rekürren değişken fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal ödem, çeilitis ve fissürlü dil bulguları ile seyredebilmektedir. Fasiyal paralizi ve orofasial ödemin daha sık görüldüğü sendromda lingual fissür nispeten seyrektir ve tanı için 2 semptomun bulunması yeterli olmaktadır. Fasiyal paralizi %47-90 oranında gözlenmektedir (3). Fasiyal sinir paralizisi, orofasiyal ödemden haftalar önce olabileceği gibi bu bulgudan sonra da olabilir. Bu sendromda fasiyal paralizi rekürrens göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana gelebilmektedir. MRS her iki cinsiyette de eşit görülmektedir. Ayrıca trigeminal nevralji, migren tipi baş ağrısı, otoskleroz, sifiliz, konjenital megakolon, ülseratif kolit, psikoz ve Crohn hastalığı ile de birlikte ortaya çıkabilmektedir (3,5). Ayırıcı tanıda sarkoidoz, anjioödem, hipotiroidizm, lenfoma, vena cava superior sendromu, Ascher sendromu ve Crohn hastalığı düşünülmelidir (6). Tedaviye yönelik olarak sistemik ve intralezyoner streoidler (7,8), lymecycline (9), clofazimine (10) gibi medikal ajanlar yanında fasiyal dekompresyon, fasiyal liposakşın ve çeiloplasti gibi cerrahi tekniklerle başarılı sonuçlar bildirilmektedir (2). Sonuç olarak, fasiyal ödem, periferik fasiyal paralizi ve lingual fissür şikayetleri ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda Melkersson Rosenthal sendromu da düşünülmelidir. Bu az rastlanılan sendromda çok nadir olarak fasiyal paralizinin bilateral ve eş zamanlı bulunabileceği de unutulmamalıdır.