Arş. Gör. Dt. Binali ÇAKUR. Tez Yöneticisi Prof. Dr. Abubekir HARORLI

Transkript

1 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİ ANABİLİM DALI MANDİBULAR KEMİĞİN KANTİTATİF DEĞERLENDİRİLMESİNDE PANORAMİK RADYOGRAMIN DANSİTOMETRE DEĞERLERİ İLE DUAL ENERJİ X-RAY ABSORPSİYOMETRİ DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Arş. Gör. Dt. Binali ÇAKUR Tez Yöneticisi Prof. Dr. Abubekir HARORLI Doktora Tezi Erzurum

2 I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... III ÖZET... IV İNGİLİZCE ÖZET...V SİMGELER VE KISALTMALAR... VI 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Normal Kemik Dokusu Kemik Matriksi Kemik Hücreleri Kemik Hücre Fonksiyonlarının Ayarlanması Kemik Zarları Kemik Dokusu Kemik Yapımı Kemiğin Yeniden Yapılanması Kemik Mimarisinin Mekanik Yapısı Kemik Kalitesi Mandibula Osteoporoz Osteoporoz Tanı Kriterleri Osteoporozun Etiyolojik Sınıflaması Osteoporozda Risk Faktörleri Osteoporozda Tanı Yöntemleri Panoramik Radyografi...31

3 II 2.4. Radyografik Dansite MATERYAL VE METOT Kemik Mineral Dansitesi Ölçümleri Panoramik Radyografi Radyografik Dansite Ölçümleri Dansite Değerlerinin Karşılaştırılması İstatistiksel Yöntemler BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER...70 KAYNAKLAR...71 ÖZGEÇMİŞ...89 EKLER...90

4 III TEŞEKKÜR Tez çalışmamda yardım, destek ve deneyimlerini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Abubekir HARORLI ya, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. O. Murat BİLGE ye, tez izleme komitesi üyeleri Prof. Dr. A. Berhan YILMAZ ve Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Bölümü Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Ali ŞAHİN e, çalışma sonuçlarımın istatistiksel olarak değerlendirilmesinde yardımcı olan Prof. Dr. Necati YILDIZ ve Yrd. Doç. Dr. M. Suphi ÖZÇOMAK a, materyallerin toplanmasında yardımcı olanlara teşekkür ederim. Arş. Gör. Dt. Binali ÇAKUR

5 IV ÖZET Mandibular Kemiğin Kantitatif Değerlendirilmesinde Panoramik Radyogramın Dansitometre Değerleri ile Dual Enerji X-Ray Absorpsiyometri Değerlerinin Karşılaştırılması Kemik yoğunluğundaki değişiklikler, radyografik dansitometri, absorpsiyometri, kantitatif bilgisayarlı tomografi ve nötron aktivasyon analizi gibi çeşitli yöntemlerle değerlendirilir. Panoramik radyogramlar üzerinde dansitometrik ve radyomorfometrik ölçümlerle de kemik yoğunluğu hesaplanabilir. Çalışmamızda 134 bireyin mandibular kemik dansitesi, Dual Enerji X ray Absorbsiyometri (DEXA) ve panoramik radyogramlarda dansitometri kullanılarak ölçüldü. Ayrıca aynı bireylerin femur ve lumbal vertebraların kemik mineral yoğunlukları DEXA yöntemiyle belirlendi. Mandibular kemikte yapılan iki ölçüm metodu arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Panoramik radyogramlarda ölçülen mandibular kemik yoğunluğu ile femur ve lumbal vertebraların kemik mineral yoğunluğu arasında istatistiksel olarak zayıf ilişki bulundu. DEXA yöntemiyle mandibular kemik ile femur ve lumbal vertebralardan ölçülen kemik mineral yoğunlukları arasında istatistiksel olarak önemli ilişki bulunmadı. Radyografik dansitometrik ölçüm yöntemi; osteoporoz riski olan hastalarda ve kemik mineral yoğunluğundaki değişikliklerin değerlendirilmesinde önemli diagnostik değere sahiptir. DEXA cihazıyla mandibular kemik yoğunluğunun ölçülmesi; mandibula için dizayn edilmiş bir dual enerji X ray absorpsiyometri cihazı, yazılım programı ve normal referans değerlerini gerektirir.

6 V ABSTRACT Comparıson of Densitometric Values of Panoramic Radiogram with Values of Dual Energy X-Ray Absorptiometry in Quantitative Evaluation of Mandibular Bone The changes in bone density are assessed several methods such as neutron activation analysis, quantitative computerized tomography, absorptiometry and radiographic densitometer. Bone density can also be calculated by radiomorphometric and densitometric measurements on panoramic radiograms. The present study, mandibular bone densities of 134 individuals were measured both by Dual Energy X ray Absorptiometry (DEXA) and by a densitometry on panoramic radiograms. In addition, bone densities of femur and lumbal vertabras of the same subjects were determined by means of DEXA method. There was no significant correlation between the two different measurement methods applied to the mandible. A statistically low correlation was found between bone mineral density of femur and lumbal vertebras and density of mandibular bone measured on panoramic radiograms. There was no statistically significant correlation among the bone mineral densities of femur, lumbal vertabras, and mandible, all of which were measured by DEXA method. Radiographic densitometric measurement method has an important diagnostic value in patients under osteoporosis risk, and in the evaluation of the changes in bone mineral density. In order to use the dual energy X-ray absorbtiometry device in the measurement of mandibular bone density, the device and software should be modified and reference values be determined for mandible.

7 VI SİMGELER VE KISALTMALAR AL ATP BMC BMD BQI DEXA : Alüminyum : Adenozin trifosfat : Kemik mineral içeriği Bone Mineral Content : Kemik mineral yoğunluğu Bone Mineral Density : Kemik Kalite İndeksi Bone Quality Index : Dual Enerji X Ray Absorpsiyometri Dual Energi X Ray Absorptiometry DFA DIP KMY MCI MR NAA NMR PMI PR RD SD SFA SXA : Dual Foton Absorpsiyometri Dual Fhoton Absorptiometry : Dijital Görüntü İşlemi Digital Image Processing : Kemik Mineral Yoğunluğu : Mandibular Kortikal İndeks Mandibular Cortical Index : Mandibular Oran Mandibular Ratio : Nötron Aktivasyon Analizi : Nükleer Manyetik Rezonans : Panoramik Mandibular İndeks Panoramic Mandibular Index : Panoramik Radyografi : Radyografik Dansitometri : Standart Sapma Standart Deviasyon : Single Foton Absorpsiyometri Single Photon Absorptiometry : Single Enerji X Ray Absorpsiyometri Single Energi X Ray Absorptiometry QCT : Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi Quantitative Computerized Tomography

8 VII QUS WHO MPRD MDEXA MPRD-SAG MPRD-SOL MDEXA-SAG : Kantitatif Ultrasonografi Quantitative Ultrasonography : Dünya Sağlık Örgütü World Health Organization : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Sağ Bölge : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Sol Bölge : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Sağ Bölge MDEXA-SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Sol Bölge MPRD-O MPRD-N MDEXA-O : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup MDEXA-N : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup MPRD-O SAG : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup Sağ Bölge MPRD-O SOL : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup Sol Bölge MPRD-N SAG : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup Sağ Bölge MPRD-N SOL : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup Sol Bölge

9 VIII MDEXA-O SAG : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup Sağ Bölge MDEXA-O SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup Sol Bölge MDEXA-N SAG : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup Sağ Bölge MDEXA-N SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup Sol Bölge VERTOT VERTOT-O : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup VERTOT-N : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup FEMTOT FEMTOT-O : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup FEMTOT-N : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup

10 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kemiğin kalite ve kantitesindeki değişiklikler, kemik hastalıkları, protetik uygulamalar ve özellikle implantolojide çok önemlidir. Mandibular kemiğin kalitatif ve kantitatif değerlendirilmesinde, dansitometrik ve radyomorfometrik ölçümleri içeren farklı yöntemler vardır. 1 Bu yöntemlerin bir kısmı özel radyografik teknikler ve tesisler gerektirir. 1 Diş çekiminden sonra mandibula ve maksillada kret rezorpsiyonu oluşur. Rezopsiyonun boyutunu; kemik hacmi, kas fonksiyonu, beslenme, çekim hikayesi, hayatın erken ve menopoz dönemindeki hormonal faktörler belirler. Kemik dansitesindeki azalma ve porozitedeki artma hayatın yaklaşık 3. dekatında başlar. Kemik yoğunluğundaki değişiklikler; radyografik dansitometri, absorpsiyometri (Single foton absorpsiyometri, dual foton absorpsiyometri, dual enerji X ray absorpsiyometri), kantitatif bilgisayarlı tomografi ve nötron aktivasyon analizi gibi yöntemlerle değerlendirilir. 2 Bu yöntemler içerisinde en sık kullanılan dual enerji X-ray absorpsiyometridir. 3 Radyografik yöntemlerle de kemiğin morfolojisi ve mineral içeriği değerlendirilir. Radyogramda kemik yoğunluğundaki değişiklikler, kemik kaybının en az %30 olduğu vakalarda görsel olarak saptanabilir. Kemik kaybının daha az olduğu vakalarda görsel tanı yeterli ve kesin olmadığı için radyografik dansitometri yöntemi uygulanır. Diş hekimliğinde, panoramik radyogramlar üzerinde dansitometrik ve radyomorfometrik ölçümlerle kemik yoğunluğu değerlendirilir. 4, 5 Bu çalışmada amacımız; diş hekimliğinde rutin olarak kullanılan panoramik radyogramlarda mandibular kemik yoğunluğunu dansitometrik ölçümlerle saptamak, bu

11 2 yöntemle elde edilen değerlerin güvenilirliğini dual enerji X-ray absorpsiyometri yöntemiyle mandibular kemikten, lumbal vertabralardan ve femurdan elde edilen kemik mineral yoğunluk değerleriyle karşılaştırmaktır.

12 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Normal Kemik Dokusu Kemik, iskelet sisteminin en önemli yapı taşıdır. Dinamik bir doku olan kemik, hayat boyunca sürekli değişikliğe maruz kalır. Eski kemiğin yerini yeni kemik alır. Ayrıca, biyomekanik olarak gerilim ve basınçlara dayanıklı olan kemik dokusu, sert olmasına rağmen farklı streslerde iç mimarisini yenileme özelliğine sahiptir. 6-8 Kemik dokusu; interselüler madde üzerine inorganik tuzların çökelmesiyle kalsifiye olmuş, canlının vücut şekline ve hareketlerine uygun tarzda yapılanmış bağ dokusunun özel şeklidir. Kemik yapısının yaklaşık % 33 ünü organik, % 67 sini inorganik maddeler oluşturur. 6-8 Kemik dokusu, dişlerin mine ve dentin tabakalarından sonra organizmanın en sert dokusudur. Sağlam bir yapıda olan kemik dokusu, az da olsa elastiki özelliğe sahiptir. Kemik dokusu; büyüme, gelişme, bulunduğu ortama adapte olabilme gibi pek 5, 6, 9-14 çok hayati fonksiyonları da yerine getirir. Kemik, hayati organlar ve hematopoietik dokular için koruyucu bir kalkan 5, 9, 10, 12 oluşturur ve hemopoeziste rol alır. Kemik; kalsiyum, magnezyum ve fosfat başta olmak üzere farklı iyonlar için depo görevi yapar. Çeşitli dokuların mineral gereksinimini sağlayarak homeostazisi sağlar. Vücutta bulunan total kalsiyum miktarının % 99 unu içerir. Bu iyonların konsantrasyonunu sabit düzeyde tutarak kontrollü salıverilmesini ve depolanmasını 5, 9, 10, 12 sağlar. Kemik, mezenkimal hücrelerden farklılaşmış olan osteoblastlar tarafından sentezlenir. Kemik hücreleri, bu tabakalar arasında bulunan lakünlerde yerleşme

13 4 gösterir. Beslenmesini lakünler etrafında ışınsal tarzda uzanan ve tabakalar arasına giren kanaliküllerden sağlar. 8 Kemikte metabolik aktivite, birbirinin karşıtı fonksiyona sahip iki mekanizma ile sağlanır. Bu mekanizmalar, kemik yıkımı, kemik yapımı şeklindedir. Kemik dokusu, bu iki karşıt metabolizma ile normal yapısını devam ettirir. Çocukluk dönemlerinde kemik yapımı yıkımından fazladır. Bu nedenle iskelet, boy ve dayanıklılık yönünden gelişir. Kemik kütlesi, üçüncü dekatın ortalarında maksimum seviyeye ulaşır. Daha sonra kemik kaybı başlar. Bu durum kadınlarda 35-45, erkeklerde yaş civarındadır. İnsan yaşamı boyunca kemik kütlesindeki bu azalma erkeklerde % 20-30, 15, 16 kadınlarda % olarak bildirilir. Minarelerle infiltre olmuş kollagen matriks, kemiğin esas dokusunu teşkil eder. Özellikle uzun kemiklerin dirençli dış bölümü kompakt, merkezi kısım ise süngerimsi 15, 16 kemik dokusundan oluşur. Diğer bütün bağ dokusunda görüldüğü gibi kemik dokusu da matriks denilen hücreler arası madde ile hücrelerden oluşur. Matriks, hücrelere kıyasla daha geniş alanı kapsar. Kollagen ile kollagen dışı lifler ve çeşitli proteinleri içeren kemik matriksinin 7, 10, 12, 17 en önemli özelliği, kalsifikasyon yeteneğidir. Sert bir organik matriksten ve onu büyük oranda kuvvetlendiren kalsiyum tuzlarından oluşmuş kemik dokusunda, kompakt kemik ağırlıkça % matriks ve % tuzlardan ibarettir. Yeni oluşmuş kemikte tuza nazaran matriks oranı fazla olabilir. Organik yatak ile hidroksiapatit kristallerinin bir araya gelmesinden doğan bu dokuda, organik ve inorganik elemanlar ayrı ayrı olmayıp bağlantılı bir örgü 7, 10, 18 oluşturur.

14 Kemik Matriksi Kemik maktriksi; organik ve inorganik olarak iki bölümde incelenir. Osteoit madde de denilen organik matriks; kollagen ve nonkollagen proteinlerden oluşur. Erişkinde osteoit madde, kemik ağırlığının % 25 ini, hacim olarak da % 38 ini teşkil eder. Organik matriks kemiğin büyüklük ve biçimini belirler. Mineralizasyon için gerekli ortamı hazırlayan ve kemiğin en önemli kısmı olan organik matriksi yapan diğer elemanlar ise hücreler, proteoglikanlar, lipitler ve diğer 5, 7, 10, 12, proteinlerdir. İnorganik matriks, kalsiyum fosfat ve diğer bazı elementlerden oluşur. Kemikte inorganik maddeler, organik maddelere kıyasla artmışsa kemik sert ve kırılgan, 7, 8, 10, 21 azalmışsa kemik daha yumuşak bir yapı gösterir. Kemik dokusuna sertlik kazandıran inorganik maddelerin % 85 ini kalsiyum fosfat, % 10 unu kalsiyum karbonat oluşturur. Az miktarda kalsiyum flourid, magnezyum flourid, sitrat, hidroksit ve sülfat bileşikleri vardır. Kalsiyum ve fosfor iyonları birleşerek kalsiyum fosfat moleküllerini oluşturur. Bu moleküller, hidroksiapatit adı verilen iğne şeklinde kristaller halinde matrikse çöker. Mineral matriksi büyük oranda kalsiyum fosfat kristalleri oluşturur. Diğer bir kısmını ise amorf kalsiyum fosfat yapar. Hidroksiapatitte Ca/P oranı arasında değişir. Kemikte ise 1.67 dir. Ca/P oranı kemik tuzlarında değişse 5, 7, 10, 18, 19 bile kristal örgüsü değişmez. Vücuttaki tüm kalsiyum miktarının %99.9 u kemikte olup hidtroksiapatit ve daha az olarak amorf kalsiyum fosfat şeklinde bulunur. Vücudun diğer kısımlarındaki kalsiyum ile kemik kalsiyumu arasında dinamik bir denge mevcuttur. Hayat süren her hücrenin dayanıklılığı için kalsiyum iyonuna ihtiyaç vardır. Kandaki iyonize kalsiyumun düzenleyicisi parathormon (PTH), kalsitonin ve 1.25

15 6 dihidroksikolikalsiferol (1.25 (OH) 2 D) dir. Gıdalarla alınan kalsiyum tek kaynaktır. 5,7,10, 18, 19 Alınan kalsiyumun önemli bir kısmı bağırsaklardan Vitamin D etkisiyle emilir. Kemikte ikinci sıklıkla bulunan diğer mineral fosfordur. Bu mineral, fosfat ile bir denge içindedir. Fosfat, besinlerde bol miktarda bulunur. Parathormon aktivitesi arttığında, rezorbsiyonun hızlanması neticesi dokudan kalsiyum ve fosfat açığa çıkar. 5, 7, 10, 18, 19 İdrarla fosfat atılımı artar. Kemik mineral matriksindeki kristaller, devamlı ekstraselüler sıvı ile karşı karşıyadır. Bunlarda iyon değişimi olur. Bu iyon değişimi, kristallerin yüzeyinde veya 5, 7, 10, 18, 19 içinde olur. Kemik dokusunda mineralizasyon, amorf kalsiyum fosfatın presipitasyonu ile 5, 7, 10, 18, 19 başlar ve zamanla mineral kısım kristalize olur. Yaşlanmaya bağlı olarak mineral matriksin bileşimi değişir; kalsiyum ve karbonat oranı artar, fosfat, magnezyum ve su oranı azalır. Fosfat yerine karbonat tutulması nedeniyle Ca/P oranı giderek yükselir. Mineral matriksin organik matrikse 5, 7, 10, 18, 19 oranı ve bileşimi, bazı patolojik nedenlere bağlı olarak da değişir. Kemiğin kollagen lifleri, tendonların lifleri gibi büyük gerilme kuvvetine sahiptir. Buna karşılık kalsiyum tuzları mermere benzeyen fiziki özellikler taşır ve bastırılmaya karşı ileri derecede dirençlidir. Bu iki özelliğin bir araya gelmesi ve bunlara kollagen ve kristaller arasındaki bağlantının eklenmesi kemikte ileri derecede 5, 7, 10, 18, 19 hem gerilme hem de bastırılma kuvvetine sahip bir yapı sağlar Kemik Hücreleri Kemik dokusunun oluşumu, yıkımı, yeniden şekillenmesi ve yapısının devamlılığını sağlayan dört hücre tipi vardır. Bu hücreler; osteoprogenitör hücreler, osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlardır. Ayrıca kemik etrafında, kemik dokusunun

16 7 yeniden yapılanmasında ve osteositlerin oluşumunda önemli role sahip başka hücreler 7, 10, 22 de vardır. Osteoprogenitör hücrelere Osteojenik hücre de denir. Bu hücreler, kemik dokusunu oluşturan mezenkim hücrelerdir. Şekil olarak fibroblastlara benzer ve mitoz bölünmeyle çoğalır. Çoğalan hücrelerden bir kısmı osteoblastlara dönüşür. Bu hücreler, periost ve endostta bulunur. Ayrıca Havers ve Volkmann kanallarındaki damarlar çevresinde inaktif osteoprogenitör hücreler vardır. Kemik yapımı ve kemik kırıklarının tamiri gibi herhangi bir nedenle kemik yapımı uyarıldığında hızlı bir şekilde çoğalan bu 7, 10 hücrelerin bir kısmı osteoblastlara dönüşür. Matriks içeriğinin üretimi ve mineralizasyonundan osteoblastlar sorumludur. Osteoblastlar, kemik matriksinin organik bölümünü sentezler. Bu nedenle kemik yapımı sırasında bol bulunur. Osteoblastlar tarafından yeni sentezlenmiş ve henüz kalsifiye 7, 9, 10, 12, 17, olmamış kemik matriksine osteoid madde denir. Osteositler; mineralize matriks lamelleri arasındaki lakünler içerisine yerleşmiş ve metabolik aktiviteleri azalmış osteoblastlardır. Her lakün içinde sadece bir osteosit bulunur. Kemik oluşum hızına bağlı olarak osteosite dönüşecek osteoblastların sayısı farklılık gösterir. Oluşum hızıyla birim hacim başına düşen osteosit sayısı doğru orantılıdır. Genel olarak embriyolojik kemik (Woven kemik) ve tamir kemiği, lameller kemiğe oranla daha fazla osteosit içerir. Kemik dokusunun canlı kalabilmesi osteositlerin aktivitesiyle mümkündür. Osteositlerin işlevine yönelik iki varsayım ileri sürülür. Bunlardan ilki; osteositlerin canlı kaldıkları sürede içinde bulundukları matriksin devamlılığını korudukları yönündedir. Bu kuram osteositleri, osteoblastların olgun şekilleri gibi varsayar. İkinci varsayım ise; osteoliz yaparak kan kalsiyum 7, 10, 26 düzeyinin her türlü sapmalarında yeniden dengelemeleri oluşturur.

17 8 Osteoklastlar; kemik trabekülleri yüzeyinde ve çoğunlukla Howship lakünaları denilen kovuklar içinde gözlenen mikron büyüklüğünde, çok çekirdekli ve hareketli hücrelerdir. Büyüklükleri ve çekirdek sayısı, birleşen monosit sayısı ya da diğer osteoklastlarla kaynaşmaları nedeniyle farklıdır. Osteoklastlar, monosit kaynaklı oldukları için mononükleer fagositik sisteme dahildir. Stoplazmaları bol miktarda lizozim içerir. İçerdikleri çeşitli lizozomal enzimler sayesinde kemik rezobsiyonuna neden olurlar. Bulundukları kemik yüzeylerinde depresyon alanları oluştururlar. Kemik 7, 9, 10, 12, 17, 19, 21, 23, 25 yüzeyindeki bu depresyon alanlarına Howship lakünaları denir. Parathormon, osteoklastların sayısını ve aktivitelerini dolayısıyla kemik rezorbsiyonunu artırır ve böylece kan kalsiyumunu yükseltir. Osteoklastlar, kemik yapımı sırasında trabeküllerin yüzeylerine yerleşerek buraları eritir, bu sırada osteoblastlar da yeni kemik dokusu oluşturur. Bu sayede kemik uzayıp genişleyebilme ve yaşlanıp yıpranan kısımlarını ortadan kaldırıp yerine yenisini yapabilme olanağına 7, 9, 10, 12, 17, 19, 21, 23, 25 kavuşur Kemik Hücre Fonksiyonlarının Ayarlanması Bir çok sistemik ve lokal faktörler, osteoblastların ve osteoklastların fonksiyonlarında etkilidir. Sistemik faktörleri, kalsiyum homeostazını etkileyen hormonlar, lokal faktörleri ise parankim ve otokrin mekanizmayla işlev gösteren, sistemik faktörlerin etkilerine aracılık eden lokal bileşikler oluşturur. Parathormon, 1.25 (OH) 2 D 3, kalsitonin, büyüme hormonu, glikokortikoidler, seks steroidler, (östrojen, androjenler, progestinler, troid hormonları, retinoidler) en önemli sistemik faktörlerdir. Lokal faktörler arasında lenfokinler, monokinler, interferonlar, prostoglandinler yer 12, 13, 17, alır.

18 9 Kemik üzerinde cinsiyet hormonlarının karmaşık etkileri vardır. Genel olarak kemik yapımını uyarırlar. Bunlar kemikleşme merkezlerinin ortaya çıkışını ve gelişim zamanlarını etkiler. Seks hormonu üreten tümörler veya bu hormonların dışarıdan alınmasıyla oluşan erken seksüel olgunlukta, epifiz kıkırdakları süratle kemiğe 12, 13, 17, dönüşeceği için büyüme durur ve kısa boyluluk oluşur Kemik Zarları Kemiğin iç ve dış olmak üzere iki yüzeyi vardır. Kemiğin yumuşak dokularla komşu olan dış yüzeyi, periosteum adı verilen bir zarla örtülüdür. Kemik iliği ile temasta olan iç yüzey ise endosteum adı verilen bir zarla örtülüdür. Bu zarlar, kemik dokusunun beslenmesi, büyümesi ve onarımı için ihtiyaç duyulan yeni osteoblastları 5, 7, 10 üretir. Periosteum; eklem yüzeyleri dışında kemikleri saran sıkı bağ dokusu membranıdır ve iki tabakadan oluşur. Bunlardan dış tabaka, az miktarda fibroblast içeren düzensiz bağ dokusu yapısındadır. Dış tabaka yoğun damar ağı içerir. İç 5, 7, 10 tabakanın çoğunluğunu osteoprogenitör hücreler oluşturur. Kemik yapımı ve onarımı sırasında iç tabaka çok aktiftir, olgunlaşan kemiklerde ise iç tabaka incelir. Fakat bir miktar osteoprogenitör hücreyi yedekler. Periosteum, damarlardan zengindir. Bu damarların bir kısmı, foramen nutrisyumlardan kemik dokusuna giren damarlar, bir kısmı da periosteumun kendisini besleyen daha ince damarlardır. Periosteum, kemik dokusuna sıkı bir şekilde yapışmıştır. İç tabakanın lifleri, periostal lamellere giren demetler oluşturur (sharpey lifleri). Periost, kemik 5, 7, 10 yüzeyine sharpey lifleri ile sıkıca yapışıktır ve kemiği koruyan bir örtü gibidir.

19 10 Endosteum; kemik iliği kovuklarını, kompakt kemiğin kanal sistemi iç yüzeyini, kemik içindeki bütün boşlukları ve spongioz kemik trabeküllerinin yüzeylerini örten tek katlı yassı osteoprogenitör hücreler ile çok az miktarda bağ dokusundan oluşmuş ince bir membrandır. Periosteumdan daha incedir. Hem osteojenik hem de hematopoietik özellik gösterir. Gelişim sona erdikten sonra da osteojenik etkinliğini sürdürür. Havers kanallarını örten endosteal osteojenik hücreler, kemik şekillenmesi sürecinde yıkılan 5, 7, 10 havers sistemleri yerine yeni kemik lamellerinin yapımını sürdürür Kemik Dokusu Kemik dokusu, içindeki kollagen liflerin dağılımı açısından iki farklı yapı gösterir. Bunlar; primer ve sekonder kemik dokularıdır. Aynı yapı taşlarından oluşan bu iki kemik doku tipi, liflerinin farklı konumu nedeniyle histolojik açıdan farklılık gösterir. 7 Primer (immatür kemik-woven kemik) kemik dokusu; embriyonel süreçte gözlenen ve ilk oluşan kemik şekli olup geçicidir ve giderek erişkindeki kemik şekli olan lamelli kemiğe dönüşür. Postnatal yaşamda primer kemik dokusuna nadir rastlanılır. Erişkinde normal koşullarda; kafa kemikleri ek yerlerinde, tendon ve ligamentlerin kemiklere doğrudan yapıştıkları alanlarda ve processus alveolarislerde görülür. Bu alanlarda primer ve sekonder kemik dokusu iç içe bulunur. Primer kemikte, erişkin kemik dokusuna göre mineral içerik daha azdır, osteosit miktarı fazladır ve genellikle spongioz (trabeküler) yapıdadır. Daha az yoğunluk ve sertliğe sahip spongioz 7, 10, 30 yapı, implant için stabil bir yapı oluşturmaz. Sekonder (matür, lamelli) kemik dokusu; matriksi lamelli düzenlenme gösterir. Kemik dokusunun gelişimi sürecinde primer kemik dokusunun yerini alır. İskeletin

20 11 tümüne yakınını oluşturan bu postnatal kemik dokusunun mikroskobik özelliğini 3-7 5, 7, 8, 10, 19, mikron kalınlığındaki lameller yapar. Sekonder kemik dokusu makroskopik bakımdan farklı iki çeşit düzenlenme gösterir. İlkinde, lameller; anastomozlaşan, ince ve düzensiz trabeküller yapar. Kemik iliği, trabeküllerin gözeneklerini doldurur. Bu kemik şekline süngerimsi kemik (Spongioz kemik) denir. Trabeküller; kan damarları içermeyen, ince, şekilsiz kemik alanlarıdır ve bir kaç sıra halinde uzunlamasına seyreden kemik lamellerinden oluşur. Havers kanalı gözlenmez. Lameller içindeki osteositlerin beslenmesi, yüzeyini çepeçevre saran endost zarından difüzyon yoluyla olur. Süngerimsi kemik, kısa ve uzun kemiklerin metafiz ve epifizlerinin iç kısımları ile yassı kemiklerin iç bölümlerini oluşturur. Süngerimsi kemik trabeküllerinin organ içindeki düzeni fonksiyona tabidir ve 5, 7, 8, 10, 19, dış etkenlere göre değişir. Sekonder kemiğin ikinci şeklinde, çıplak gözle bakıldığında homojen ve boşluksuz görünüme sahip, mikroskopla incelenildiğinde kanallar sistemi ile donatılmış ve özel bir biçimde düzenlenmiş, bazı boşluklar dışında organın bir kısmını tümüyle kaplayan lameller sistemi içerdiği görülür. Bu kemiğe kompakt kemik denir. Kompakt kemikte lameller düzenlemeyi kan damarlarının dağılımı belirler. Kompakt kemikte iki tür kanal bulunur. Bunlar Havers ve Volkmann kanallarıdır. Havers kanalları, kemiğin uzun eksenine paralel olarak ve aralıklarla yerleşir. Volkmann 5, 7, 8, 10, 19, kanalları ise komşu Havers kanallarını birbirlerine bağlayan yan kollardır. Kemik yüzeylerinde foramen nutrisyumlardan giren kan damarları, kemiği uzunlamasına kateden ve birbiriyle enlemesine kollarla anastomazlaşmış havers kanalları içinden geçer. Bunlar periost ve endosttan kemiğe dik biçimde uzanan Volkmann kanallarıyla birleşir. Kemik dokusunun matriksi ve hücreleri bu damarlardan

21 12 çıkan besin maddelerinin kanaliküller sistem içinde ilerlemesiyle beslenir. Kanallardaki damarları ince ve gevşek bağ dokusu sarmıştır. Bu bağ dokusunun içinde sinir lifleri ve gerektiğinde kemik dokusu oluşturabilecek kapasitede olan mezenkim hücreleri bulunur. Kompakt kemikte, spesiyal lameller (Havers Lamelleri), interstisiyel (ara) 5, 7, 8, 10, 19, lameller ve sirkumfarensiyal (dairesel) lameller bulunur. Kompakt kemik, sert ve dayanıklı yapısı nedeniyle implant fiksasyonu için idealdir. İmplant uygulamalarında kortikal ve trabeküler kemik arasında uyumlu bir oranın olması gerekir. Kompakt kemik % 90, trabeküler kemik ise % kalsifiyedir. Kortikal kemik temelde mekanik ve koruyucu, trabeküler kemik metabolik 5, 7, 8, 10, 19, fonksiyondan sorumludur. İskeleti oluşturan kemikler iki sisteme ayrılır; a. Aksiyel sistem: Kafatası kemikleri, omurgalar, kostalar ve sternumdan oluşur. b. Apendiküler sistem: Ekstremiteler, skapula, klavikula ve pelvisten oluşur. Kemiğe sertlik kazandıran kompakt yapı, tüm iskelet sisteminin % 80 ini, süngerimsi yapısı ile kompakt kemiğe güç ve elastikiyet sağlayan trabeküler kemik ise 5, 7, 8, 10, 19, % 20 sini oluşturur. Uzun kemiklerde, genişçe olan her iki uç bölgesine epifiz, silindire benzer orta kısmına şaft veya diyafiz, ikisinin arasındaki geçiş kısmına da metafiz denir. Omurgaya ait korpusun büyük kısmı, uzun kemiklerin epifiz ve metafizleri, trabeküler kemik yapıdadır. Aksiyel iskelet sisteminde trabeküler, apendiküler iskelet sisteminde kompakt kemik yapı hakimdir. Kemikler dış görünüşleri yanında iç şekillenmeleriyle de 5, 7, 8, 10, 19, birbirinden farklıdır.

22 Kemik Yapımı Kemik yapımı (Osteogenezis), direk kemikleşme ve indirek kemikleşme şeklinde olur. Direk kemikleşme mezenkim içinde gerçekleşir ve osteoblastların salgıladıkları matriksin doğrudan mineralize olmasıyla oluşur. Bu kemikleşme şekline intramembranöz veya desmal kemikleşme de denir. Kafatasında; frontal ve paryetal kemikler, oksipital ve temporal kemiklerin bir kısmı, maksilla ve mandibula bu şekilde gelişir. İntramembranöz kemikleşme, kısa kemiklerin büyümesine ve uzun kemiklerin 5-7, 10, 19 kalınlaşmasına da katılır. İndirek kemikleşme; daha önce mevcut olan bir hiyalin kıkırdak matriks üzerine kemik matriksinin çökmesi suretiyle oluşur. Bu kemikleşmeye endokondral kemikleşme de denir. Uzun ve kısa kemikler bu yolla oluşur. Kıkırdak taslağının mezenkimden 5-7, 10, 19 gelişmesi en iyi el ve ayak parmaklarında gözlenir Kemiğin Yeniden Yapılanması İntrauterin hayatta ilk defa oluşmuş bir kemiksel yapının şekli, doğumda veya yetişkin halde kazandığı şekil ile farklılıklar gösterir. Yetişkindeki mevcut halini alabilmek için kemiksel yapı şekil değiştirir. Bu şekil değiştirme, relocation ve 6, 7, 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 remodeling proçesleri sonucu oluşur. Kemik yüzeyi, aktif büyüme esnasında yeni ilavelerden dolayı sürekli değişir ve yeni yerler işgal eder. Kemik yüzeyinin bu yeni yerler işgal etmesine relocation (yer 6, 7, 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 değiştirme) denir. Yeniden şekillenme anlamına gelen remodeling proçesi, kemiğin yeni yer kazanması yani relocation esnasında kemik şeklinin korunması, komşu kemiklerle olan ilişkisinin düzenlenmesi için çeşitli endosteal ve periosteal yüzeylerdeki depozisyon ve

23 14 rezorpsiyonların farklı kombinasyonlarını ihtiva eder. Remodeling proçesi; depozisyon ve rezorpsiyon olarak iki proçesten oluşur. Kemik depozisyonu, kemiğin hacimsel artışını sağlayan bütün proçeslerin sadece bir bölümü olup multifazlı büyüme sisteminin bir fazını teşkil ederken, rezorpsiyonda diğer bölümünü oluşturur ve depozisyon kadar gerekli ve önemli bir fazdır. Rezorpsiyon olayı, büyüme ile yakından ilgili olup sadece bazı hastalık durumlarında görülen patolojik bir olay değildir. Normalde rezorpsiyon, depozisyon ile beraberdir. Depozisyon, kortikal plağın veya süngerimsi trabekülanın bir 6, 7, 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 tarafındaysa rezorpsiyon diğer tarafında bulunur. Depozisyonun olduğu tarafta kalınlaşma olur ve korteksin periostal tarafında kortikal kalınlık dışa doğru artar. Ancak rezorpsiyonun bulunduğu bölgede devamlı kemik azalması olur. Endosteal tarafta rezorpsiyon olayı olduğu için iç taraftan sürekli bir kemik azalması dolayısıyla kalınlıkta bir azalma olur. Kemiğin iç tarafında oluşan azalma, genel anlamda dış tarafta biriken kemik miktarı kadardır. Bu şekilde kemik korteksinin kalınlığı aynı kalmış (remodeling), fakat bu sefer kemik, dış tarafında 6, 7, birikme, iç tarafındaki azalmadan dolayı yeni bir yere hareket etmiş olur (relocation). 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 Çenelerde kullanılan metalik implantın kemik depozisyonundan önce kemik yüzeyi veya kemik yüzeyine yakın olan pozisyonu, depozisyondan sonra daha derin kısımlarda görülür. İmplantın bu pozisyon değişikliği, kemiğin implant üzerine yığılması sonucu gerçekleşir. Dolayısıyla, implantın yerleştirildiği dönemdeki kemik yüzeyi artık kemiğin derin kısmı haline gelmiştir. Bu proçes eğer tek başına işlev görseydi remodeling proçesi olmadan kemik, ilk oluştuğu zamanki hacimden çok daha fazla bir hacime sahip olurdu fakat şekil olarak aynı kalırdı. Bununla birlikte

24 15 olabildiğince kalınlaşan kemik, fonksiyon yapamaz bir kütle haline 6, 7, 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 gelirdi. Remodeling, kemikteki eksternal depozisyon ve internal rezorpsiyon ile oluşan basit bir genişleme olayı değildir. Rezorpsiyon ve depozisyonun beraber olduğu bu süreçte, her iki proçesin miktarı her zaman eşit olmayabilir. Bazen depozisyon miktarı artarken bazen de rezorpsiyon miktarı artabilir. Rezorpsiyon ve depozisyon olayları, kemiklerin periosteum ve endosteumu sayesinde olur. Bu modelasyon işlemleri aynı 6, 7, 9-12, 17, 18, 31, 33, 35 zamanda kan kalsiyum düzeyini de korumaya yöneliktir Kemik Mimarisinin Mekanik Yapısı Kemik dokusunun yapılanması, üzerine gelen baskının şiddetine göre ayarlanır. Ağır yük altındaki kemikler kalınlaşır. Kemiğin iç yapısı, normal olarak karşılaşacağı basınç ve zorlanmalara karşı en iyi şekilde uyum gösterir. Bu durum en iyi femur gibi uzun kemiklerin spongiozasındaki trabeküllerin sıralanmasında görülür. Herhangi bir noktada kemik dokusuna uygulanan kuvvet, uzun eksen doğrultusunda birbirine dik üç bileşkene ayrılır. Ayrıca trabeküllerin düzeni, gelen kuvveti daima trabeküllere paralel 6, 10, 18, bileşkenlere ayrır. Bu şekilde en az madde ile en çok direnç sağlanmış olur. Kemik, her ne kadar sabit şekilli, sert bir yapı arz etsede değişik fonksiyonel istek karşısında şekil değiştirebilir. Yeni şartlara adapte olabilir (Wolff Kanunu). Kemiğin yeniden şekillenmesinde mekanik kuvvetler uyarıcı hatta başlatıcı fonksiyona sahiptir. Hem çekme kuvvetleri hem de sıkıştırma kuvvetleri, kuvvetin uygulandığı 6, 10, 18, bölgede kemik dokusunun kalınlaşmasına sebep olur. Fonksiyonel kuvvetlerle kemik yeniden şekillenir, fizyolojik sınırları aşan kuvvetlerde ise rezorbsiyonlar oluşur. Kemik dokusu; kuvvetler karşısında fonksiyonel

25 16 ve mekanik adaptasyon sağlayabilmek üzere oluşturduğu yoğun kemik depolanmasının yanısıra spongioz kemiğin depolanmasıyla da iç yüzeye doğru kuvvetleri dağıtır. Oluşan kemik katlanmaları, bu kuvvetlere karşı koyabilecek ve en uzak bölgelere iletebilecek niteliktedir. Belirli doğrultuda oluşan bu kemik katlanmalarına trajektör hatları veya kuvvet çizgileri adı verilir. Kuvvetleri en iyi şekilde karşılayan kuvvet çizgileri, kemiği etkileyen mekanik kuvvetleri dengelemek üzere uygun şekilde dizilmiş kemik 6, 10, 18, trabeküllerinden ibarettir. Fonksiyon kuvvetleri, maksillada; kanin ve 1. molar diş bölgesi, zygomatik 6, 10, 18, çıkıntı ve pterygoid çıkıntı üzerinden üç kuvvet çizgisi yoluyla kafaya yayılır. Mandibulanın histolojik yapısı ve bağımsız bir kemik olması, fonksiyon kuvvetlerini dengeleyen çizgilerin dağılımında farklılık oluşturur. Mandibulaya gelen fonksiyon kuvvetleri, üç kuvvet çizgisiyle kafaya yayılır; processus alveolarisin basal kenarında birleşen kuvvet çizgileriyle kondillere kadar gider, korpus mandibulanın 6, 10, 18, altından geçer ve menton bölgesindeki kuvvet çizgileriyle yayılır. Çene kemiklerine dental implant yerleştirilirken trajektör hatları göz önünde tutularak yapılacak olan tedavi planlaması, implant başarısını artırır ve kemik 6, 10, 18, dokusundaki iyileşmeyi hızlandırır Kemik Kalitesi Kemik kalitesi; kemiğin yoğunluğu, kortikal ve trabeküler kemiğin kalınlığı ve özellikle kemik mineral dansitesiyle tanımlanır. İmplant uygulamalarında kemik kalitesi 26, çok önemlidir. Osteointegrasyonu; mevcut kemik yoğunluğu, kemik mineral dansitesi, kemik hacmi, kemiğin beslenmesi, implant ve kret şekli gibi bir çok faktör etkiler. İmplant

26 17 uygulamasında hastanın genel-sistemik durumu ve lokal şartlar da dikkate 26, alınmalıdır. İmplant uygulamalarında, implant yerleştirilmeden önce kemik yoğunluğu belirlenir. Kemiği değerlendirmek için kullanılabilecek diagnostik yöntemler arasında konvansiyonel radyografiler, panoramik radyografiler, konvansiyonel ve bilgisayarlı 26, tomografiler yer alır Mandibula Mandibula, yüzün alt bölümünü oluşturan ve alt çene eklemi aracılığıyla kafa kaidesine bağlanan tek kemiktir. Yüzün en uzun kemiğidir. Kavisli olan gövde ve 6, 35, 37, gövdeye yaklaşık dik olan ramustan oluşur. Mandibula; prenatal dönemde, embriyon yaklaşık iki haftalık iken ortaya çıkan branşiyal arklardan I. Branşiyal arktan menşeyini alan meckel kıkırdağının destek ve rehberliğinde gelişir. Kemikleşme olayı sağ ve sol tarafta iki ayrı parça halinde oluşur. Sonuçta sağdan ve soldan gelişen bu iki kemik kısımları orta çizgi üzerinde birleşerek 6, 35, 37, tek bir kemik halinde alt çeneyi oluşturur. Mandibula, anatomik yapı olarak korpus mandibularis ve ramus mandibularis denen iki kısmın birleşmesiyle oluşur. Korpus mandibula; kalın, yassı ve kuvvetli bir yapıdadır. Kavis şeklinde bir görünüme sahiptir. Dış yüzeyleri, ince bir kompakt tabaka ile örtülmüştür. İç kısım, spongioz yapıyı bulunduran pars alveolaris ile daha sağlam ve kuvvetli kompakt bir tabaka olan basis mandibuladan oluşur. Korpus mandibularis, yaklaşık 90 derecelik bir açı ile yanlardan basık, kalın ve dört kenarlı bir lamina şeklinde olan ramus mandibularis ile birleşir. Bu birleşim yerine angulus mandibula

27 18 denir. Ramus mandibularisin üst kenarında kondiler ve koronoid çıkıntılar 6, 35, 37, bulunur. Mandibula, 50 yaşından sonra iskeletin diğer kemikleri gibi içeriğinde değişikliğe uğrar. Bu yaşa bağlı kemik kaybı mandibulanın kortikal içeriğindeki azalma, incelme ve kortikal porozitedeki artmayla alveoler sırt atrofisine daha fazla 6, 35, 37, maruz kalır. Mineralize olmuş trabeküler kemiğin miktarında azalma olur Osteoporoz Osteoporoz; birim hacime düşün kemik kütlesinde azalma, kemik dokusunun mikroyapısında ve kemik kalitesinde bozulma sonucu kemik kırılganlığında artma ve kırık riskinin ortaya çıkmasıyla karakterize sistemik kemik hastalığıdır. Osteoporoz, ilk defa 1829 yılında Jean Georges Lobstein tarafından porous bone olarak tanımlanmıştır. Albright ise 1829 yılında kemik içinde çok az kemik olarak tarif 4, 15, 17, 19, 23, 38, 63, etmiştir. Günümüzde, tüm dünyada osteoporoz için dünya sağlık örgütünün kemiğin görüntüleme yöntemlerinden dual enerji X - ray absorpsiyometri verilerini kullanarak hazırladığı rakamsal osteoporoz tanımı kullanılmaktadır. Osteoporoz tanısında, DEXA yönteminin kullanıldığı ölçümlerde, kemik mineral yoğunluğu değerlendirmesi T skor 4, 15, 63-65, 67, ve Z skor değerlerine göre yapılır. T skor, genç yetişkin referans popülasyonunun ortalama doruk kemik kütlesi ile kişide ölçülen kemik kütlesinin kıyaslamasının standart sapma olarak ifade edilmesidir. Z skor, yaş ve cinse göre belirlenen referans değer ile kişide ölçülen kemik 4, 15, 63-65, 67, kütlesinin kıyaslanarak standart sapma olarak tanımlanmasıdır.

28 Osteoporoz Tanı Kriterleri Normal: Genç erişkin ortalamasına göre T skorunun +1.0 ile -1.0 standart sapma değerleri arasında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri, (T Score SD). T skorunun +1.0 standart sapma değeri üzerinde olan kemik mineral yoğunluk 15, 65, 67, 73 değerlerinde kalsifikasyonlar oluşur. Osteopeni: Genç erişkin ortalamasına göre T skorunun -1.0 ile -2.5 standart sapma değerleri arasında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri, (T Score , 76, 78, 84 SD). Osteoporoz: Genç erişkin ortalamasına göre T skorunun -2.5 SD değeri üzerinde olan kemik mineral yoğunluğu değerleri ile fraktür olmaması, (T Score > , 65, 67, 73 ve kırık yok). Yerleşik Osteoporoz: Genç erişkin ortalamasına göre T skorunun -2.5 standart sapma değeri üzerinde olan kemik mineral yoğunluğu değerleri ile fraktür mevcudiyeti, 15, 65, 67, 73 (T Score > -2.5 SD ve kırık var). WHO tarafından tanımlanan osteoporoz terimi, etkilenmiş kişilerin sayısını değerlendirmek için önemlidir. Ancak fraktür riski, kemik dansitesi kadar diğer faktörlere de bağlı olduğu için sadece WHO kriterlerine bağlı kalınmamalıdır. 32 Kemik kütlesinin oluşmasında ve korunmasında; yaş, cinsiyet, genetik, ilaç kullanımı, hormonal durum, hastalıklar, beslenme, kemiğe mekanik yüklenme, yeterli 50, güneş ışığı, yaşam şekli ve alışkanlıklar (sigara, alkol) etkili faktörlerdir. İnsanlarda doruk kemik yoğunluğu yaşına kadar tamamlanır. Daha sonraki yaşlarda özellikle kadınlarda postmenopozal dönemden başlayarak yavaş yavaş kemik kaybı oluşur. Postmenopozal kadınlarda % 30 - % 50 ve 75 yaş üzerinde her iki

29 20 cinste % 50 oranında osteoporoz beklenir. Kadınlar yaşam boyu kemik kütlelerinin % 50, % 50 sini, erkeklerin ise % 20 - % 30 unu kaybettiği saptanmıştır. Osteoporoz; kemiğin biyomekanik özelliklerini değiştiren, trabeküler-kortikal kemik kaybına ve kemik mineral yoğunluğunda azalmaya sebep olarak kemiğin 50, zayıflamasına neden olan önemli bir sağlık sorunudur Osteoporozun Etiyolojik Sınıflaması Osteoporoz için farklı sınıflamalar kullanılır. Bunlar içerisinde en fazla kabul gören etiyolojik sınıflamadır. 15 Osteoporozda etiyolojiye göre sınıflama; 1. Birincil Osteoporoz (Primer osteoporoz) - İdiyopatik Osteoporoz I. Juvenil Osteoporoz II. Adult Osteoporoz - Postmenopozal Osteoporoz (Tip I) - Senil Osteoporoz (Tip II) 2. İkincil Osteoporoz (Sekonder osteoporoz): - Endokrin Nedenler I. Hipogonadizm II. III. IV. Hipertiroidi Cushing Hastalığı Over Agenezisi V. Hiper Paratiroidi VI. Diabetus Mellitus

30 21 - Gastro İntestinal Nedenler I. Subtotal Gastrektomi II. III. IV. Kronik Obstrüktif Sarılık Birincil Bilier Siroz Malabsorpsiyon V. Ağır Malnütrisyon - Bağ Dokusu Hastalıkları I. Romatoid Artrit II. III. IV. Osteogenezis İmperfekta Marfan Sendromu Ehlers-Danlos Sendromu V. Homosisitinüri - Diyetle İlgili I. Diyette Kalsiyum Azlığı II. Artmış Protein Tüketimi - İmmobilizasyon - Malign hastalıklar I. Multiple Miyelom II. III. IV. Lenfoma Yaygın Karsinom Sistemik Mastositozis V. Lösemi - İlaç Kullanımı I. Heparin

31 22 II. III. IV. Antikonvülzanlar Etanol Glikokortikoidler V. Tiroid Hormonu - Diğer I. Alkolizm II. III. IV. Skorbüt Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Sigara 12, 15, 23, 79 V. Radyoterapi Osteoporozda Risk Faktörleri Osteoporozda risk faktörlerinin belirlenmesi bu hastalıktan korunmanın ilk adımıdır. Osteoporozda kemik kayıp hızı; kas kütlesi azlığı veya fiziksel aktivite azlığı ile paralellik gösterir. Sağlıklı bir erkek 10 yılda kemik kütlesinin % 3 5 ini kaybeder. Menopoz dönemlerine kadar kadınlarda kemik kaybı erkeklerden biraz fazla ancak önemli boyutlarda değildir. Menopoz döneminde ilk 5 10 yıl içinde yılda ortalama % 2 civarında kemik kaybı olur. Prematür menopozda ise kadın çok daha erken yaşta hızlı kayıp dönemine girer ve daha erken bir yaşta kırık riski ile karşılaşabilir. Osteoporozun risk faktörleri şunları içerir; Irk: Afrika, Amerika ırkı; Asya ırkından daha yüksek seviyede kemik kütlesine sahiptir. Hormonal Durum: Hormon replasman tedavisi almayan postmenopozal kadınlar 5 10 yıl içerisinde daha hızlı iskeletsel kemik kaybına maruz kalır.

32 23 Ailesel Hikaye: Anne tarafında osteoporoz veya kırıklara sahip kişiler daha düşük kemik kütle seviyesine sahiptir ve osteoporotik faktörlere maruz kalmaları daha muhtemeldir. Kalsiyum Alımı: Genç insanlarda diyetle gelen kalsiyum eksikliği % 5 10 oranında daha düşük kemik kütlesi seviyesiyle sonuçlanır. Fiziksel Aktivite: Ağırlık kaldırma gibi yüksek kalorili egzersizler kemiğin güçlenmesi için idealdir. Alışkanlıklar: Sigara içimi ve aşırı alkol tüketimi kemik kaybıyla sonuçlanır. İlaçlar: Kortikosteroid, tiroid ekstreleri, heparin, diüretik, siklosporin, fosfat bağlayan antiasitler, fenitoin, antikonvülzan, metotreksat kullanımı kemik kaybıyla sonuçlanır. Osteoporozda başlangıç sinsidir. Genellikle sırt ağrısı şeklinde başlar. Ancak osteoporotik fraktür oluşunca klinik bulgular belirginleşir. Osteoporotik fraktürlerin en önemli belirleyicileri; düşük kemik kütlesi, kötü kemik kalitesi, düşme gibi iskelet dışı 15, faktörler ve diğer risk faktörleridir Osteoporozda Tanı Yöntemleri - Öykü ve fizik muayene - Laboratuvar incelemeler - Histopatolojik incelemeler - Görüntüleme yöntemleri I. Konvansiyonel Radyografiler II. Kemik Sintigrafisi

33 24 III.Kemik Mineral Dansitesi Ölçüm Yöntemleri 1. Single Foton Absorpsiyometri (SFA) 2. Dual Foton Absorpsiyometri (DFA) 3. Single Enerji X-Ray Absorpsiyometri (SXA) 4. Dual Enerji X- Ray Absorpsiyometri (DEXA) 5. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) 6. Kantitafif Ultrasonografi (QUS) 7. Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) 8. Nötron Aktivasyon Analizi 9. Digital İmage Processing (DIP) 10. Scanning Slit Fluography (SSF) 65, 67, Radyogrametri. En yaygın insan metabolik kemik hastalığı olan osteoporoz, özellikle vertebra, kalça ve ön kol kemiklerinde düşük ve travmatik olmayan kırıkların yüksek riskinden dolayı ciddi bir sağlık problemidir. Bu hastalıkta koruyucu hekimlik, erken tanı ve 65, 67, 82 tedavi çok önemlidir. Osteoporozun tanı, tedavi ve takibi için kemik metabolizmasının çok yönlü değerlendirilmesi gerekir. Kemik kütlesinin belirlenmesinde en etkili metot görüntüleme yöntemleridir. Biyokimyasal parametreler ise esas olarak tedavinin planlanması ve takibinde önem kazanır. Daha karışık bir yöntem olan histomorfometri 65, 67, 82 ise genellikle primer ve sekonder osteoporozun ayırt edici tanısı için kullanılır.

34 Görüntüleme Yöntemleri I. Konvansiyonel Radyografiler Osteoporozda kemiğe ait morfolojik değişiklikler hakkında bilgi sağlayan kolay ve ucuz bir yöntemdir. Radyogramda osteoporoza bağlı değişiklikler kemik kütlesindeki kayıp % 30 lara ulaştığı zaman tespit edilebilir. Bu nedenle tanı değeri düşüktür. Bununla birlikte kırıkların belirlenmesi bakımından semptomatik osteoporozda uygulanmalıdır. Ostoporozda radyografik değişiklikler; kemikteki dansite azalması, 65, 67, 82 kortikal incelme, trabeküler ve morfolojik yapının bozulması şeklindedir II. Kemik Sintigrafisi Rutin kullanılmayan bu teknik, kemikte mineral yoğunluğun azalmasına bağlı 65, 67, 82 kırıkların ve bu kırıkların zaman tayininin belirlenmesinde kullanılır III. Kemik Mineral Dansitesi Ölçüm Yöntemleri Kemik mineral yoğunluğu ölçümü için farklı yöntemler kullanılır. Bu yöntemlerin çoğunda ya radyonükleid ya da X-ray tüp kaynağından çıkan fotonların dokulardaki absorpsiyonu esas alınarak kemik kütlesi hesaplanır. Başka bir ifadeyle radyasyon kaynağından çıkan radyasyon demetini, ölçüm yapılmak istenen bölgeden 4, 15, 23, 50, 65, geçirmek temel ilkedir. Radyasyon kaynağının karşısındaki dedektör, sintilasyon sayacına ulaşan radyasyon miktarını belirler. Böylece kaynaktan çıkan ve dedektöre ulaşan ışın miktarı arasındaki fark, arada bulunan ölçüm yapılacak bölge tarafından soğrulmuş olur. Bu bölge içinde kemikler tarafından soğrulan radyasyon miktarı yumuşak dokularca soğrulandan fazladır ve mineral içeriğiyle ters orantılıdır. Böylece ilgilenilen bölgedeki

35 26 kemiğin mineral içeriği belirlenir. Eğer kemiğin etrafındaki yumuşak doku miktarı ön kol distali ve kalkaneus örneğinde olduğu gibi az ise kemik mineral içeriğini tekli enerji kaynağı ile ölçmek yeterlidir (Single Foton Absorpsiyometri). Eğer kemiğin etrafındaki yumuşak doku miktarı vertebra ve femur örneğinde olduğu gibi fazla ise yumuşak doku ve kemik tarafından soğrulan radyasyonu ayırmak için ikili enerji kaynağı kullanılır (Dual Foton Absorpsiyometri). Yumuşak doku ve kemik tarafından soğrulan enerji farkından kemiğin mineral içeriği ve dansitesi ölçülüp yaş ve cinse göre normal populasyonla kıyaslanarak hem osteoporozun erken tanısı yapılabilir hem de gelecekte 4, 15, 23, 50, 65, ki kırık riski tahmin edilebilir. İdeal dansitometrik ölçüm; çabuk uygulanabilir ve güvenilir olmalı, kişiyi düşük oranda ışına maruz bırakmalı, az hata payı olmalı, kırık riski konusunda fikir verebilmeli, trabeküler ve kortikal kemiği ayrı olarak değerlendirebilmeli ve tedavinin 87, 88 etkinliğinin takibinde güvenli olarak kullanılabilmelidir. 1. Single Foton Absorbsiyometri (SFA) Radyasyon kaynağı olarak I 125 kullanılır ve kaynaktan çıkan fotonların enerji düzeyleri sabittir. Bu nedenle kemik yumuşak doku ayrımı sağlıklı şekilde 5, 15, 63, 78, 89, 90 yapılamaz. 2. Dual Foton Absorbsiyometri (DFA) Radyasyon kaynağı olarak Gadolinium 153 kullanılır. İki farklı enerji ile foton gönderilir (44 kev ve 100 kev). Düşük enerjili fotonlar sadece kemiği çevreleyen yumuşak dokuları geçer. Buna karşın yüksek enerjili fotonlar hem kemiği hem de yumuşak dokuları geçer. Dokulardan geçen ışın miktarı bir dedektör tarafından sayılır;

36 27 düşük enerji kanalına ait ölçümle yüksek enerjili fotonların ölçümü bilgisayar tarafından ayrılarak sadece kemiğe ait son bilgiler elde edilir. Böylelikle kemik yumuşak doku sınırları daha net bir şekilde belirlenir. Bu nedenle DFA ile omurga, femur gibi bol miktarda yumuşak doku ile çevrili bölgelerden ölçüm yapılabilir Single Enerji X - Ray Absorbsiyometri (SXA) X- ışını kaynağı kullanılır. SFA dan farkı radyasyon kaynağı olarak radyoaktif iyot yerine röntgen tüpünün kullanılmasıdır. SFA gibi ancak yumuşak doku miktarının minimal olduğu ön kol veya kalkaneus gibi periferik bölgelerden ölçüm 63, 90 yapılabilmektedir. 4. Dual Enerji X- Ray Absorbsiyometri (DEXA) Özelikle son birkaç yıldır kullanım alanına giren en gelişmiş dansitometri yöntemidir. Bu sistemde radyasyon kaynağı olarak röntgen tüpü kullanılır. Bu yönü ile SXA ya benzer ancak ışın dual fotondur. X ışınının küçük çapı ve daha yüksek yoğunluğu, radyoizotoplu sistemlere göre daha yüksek derecede doğruluk, kısa çekim süresi ve yüksek çözünürlük sağlar. Ölçülen değerler, gr veya gr/cm 2 olarak verilmektedir. X-ray uygulanmasıyla alınan radyasyon miktarı daha da azalır (< 2m Rad) ve maliyeti düşer. Vertebralar ve femurda DFA ve DEXA ile yapılan ölçümlerin sonuçları arasında benzerlik görülmüştür. DEXA ile vertebra, femur boynu, ön kol ve tüm vücut kemik ve mineral içeriği ölçümleri yapılabilir. Ayrıca her vertebra tek tek değerlendirilebilir. Genellikle L 1 -L 4 vertabralar seçilir. Femurda ise femur boynu, trokhanterik bölgeler, intertrokhanter ve Ward s üçgeni seçilir. DEXA ile ölçüm süresi vertebrada 5-8 dakika, femurda 3-5 dakikadır. Tüm vücut ölçümü ise dakikada

37 28 yapılabilir. Bu süre yeni teknolojilerin aktarılması ile 5 dk. ya kadar indirilebilmiştir. DEXA ile lumbal kolondaki dejenaratif değişiklikleri kısmen elemine eden omurganın yandan ölçümü yapılabilir. Bu teknik özellikle lomber spondilozu olan olgularda önerilir. Tüm vücut DEXA ölçümü, kortikal kemik hakkında bilgi verdiğinden senil 1, 4, 5, 40, 65, 85, 86, osteoporozun takibinde daha fazla önem kazanır. Son zamanlarda bu teknik ile mandibular kemiğin mineral içeriği ve 1, 4, 5, 40, 65, 85, 86, osteoporozla olan ilişkisine dair bir takım çalışmalar yapılmıştır. Bu teknikle, kemik mineral yoğunluğu ölçüm sonuçları, genellikle sağlıklı genç erişkin popülasyonunun kemik mineral yoğunluğu (KMY) ortalamasının standart sapma değeri olarak yorumlanan T skoru şeklinde verilir. Tanısal kriterlerin T skoru olarak verilmesinin nedeni; kırık riskini araştıran çoğu epidemiyolojik çalışma da bu skorun referans olarak alınmasıdır. Kemik mineral yoğunluğu ölçüm sonuçları, yaş ve cins yönünden uygun kontrol olgularının KMY u ortalamasının standart sapması olarak yorunlanan Z skoru olarak da verilmektedir. T ve Z skoru olarak KMY da standart sapma (SD) değerinde bir azalma, KMY da % 10 düşüş anlamı taşır. % 10 KMY u azalması ise kırık riskini iki kat artırır. Senil osteoporozda KMY ölçümünün değerlendirilmesinde Z skoru T skorundan daha değerlidir. Z skoru, -1.0 SD dan fazla olanlarda kırık riski iki kat artmışken Z skoru -2.5 SD en fazla olanlarda kırık riski dört 1, 4, 5, 40, 65, 85, 86, kattır. 5. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) Kemik mineral yoğunluğunun ölçülmesi, absorbsiyometri ile aynı temele dayanır. Bu teknikte foton radyasyonunun yerini röntgen ışınları almıştır. QCT ile trabeküler, kortikal veya integral kemik ölçümü, santral yada periferik olarak

38 29 yapılabilmektedir. Spinal QCT ölçümleri bilinen bilgisayarlı tomografi cihazlarıyla ve 63, 84, 90, 93, 94 mineral referans standardına göre yapılır. Bu işlem için doku eşdeğerli fotonlar kullanılır. Trabeküler ve kortikal kemik ayrı ayrı değerlendirilebilir. DEXA ve DFA nın planar ölçüm yapması ve gr/cm 2 cinsinden BMD vermesine karşın QCT ile volümetrik ölçüm (üç boyutlu) yapılmakta ve gr/cm 3 cinsinden sonuçlar alınmaktadır. Çekim süresi dakikadır. Radyasyon alımı 63, 84, 90, 93, m Rem dir. Oldukça pahalı bir yöntemdir. 6. Kantitatif Ultrasonografi (QUS) Son yıllarda tarama yöntemi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kemik kütle ölçümü yanında kemiğin diğer özelliklerini de değerlendirebilmesi nedeniyle ümit veren bir yöntemdir. QUS; ultrasonik dalgaların katı (kemik) cisimlerin içinden geçerken uğradığı fiziksel değişimleri esas alınarak geliştirilmiş bir yöntemdir. QUS, kemik yoğunluğu ile uyumlu olmasının yanı sıra kemik kalitesi hakkında da fikir edinilmesini sağlar. Bir cismin elastiklik modülü arttıkça ultrasonun o cisimdeki ileti hızı da artar. Elastikiyetinin az olması kemik dokusunun sağlamlığı ve kompakt oluşu ile doğru orantılıdır. QUS yöntemi; iyonize radyasyonun kullanılmaması, yöntemin ekonomik olması, ölçüm süresinin kısa olması, kolay uygulanabilmesi nedeniyle avantaj sağlar. 4, 5, 15, 78, 85, 86 Henüz araştırma safhasında bir yöntemdir. 7. Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) Trabeküler yapının noninvazif yöntemle görüntülenmesini sağlayan NMR, tek düzlemde veya üç boyutlu, yüksek çözünürlükte görüntü sağlayan bir teknik olmakla birlikte değişik iskelet bölgelerindeki trabeküler kemiğin kantitatif değerlendirilmesinde

39 30 kullanılabilir. Bu teknikte, kemik ve kemik iliği arasındaki maddenin manyetize edilebilme yeteneği farklılığı, trabeküler kemiğin görüntülenmesini etkileyerek kemiğin yapısal özellik ve değişiklikleri konusunda detaylı fikir verir Nöron Aktivasyon Analizi Vücut termal nöronlar ile ışınlanarak gama ışın spektumunun Ca kısmı incelenerek total vücut kalsiyumu saptanır. Ca-48 radyoizotopunun Ca-49 a dönüşmesi sırasında salınan enerjinin ölçüm yöntemidir Digital Image Prosessing (DIP) Digital radyografilerde, 2. metakarpalın orta kısmı, yatay ve milimetrik çizgilerle kesitlenerek bu bölgenin ortalama kemik yoğunluk değerlerini hesaplama yöntemidir. Bu teknikte sofistik bilgisayar analiz programı gerekir. Kitle taramalarında kullanılabilecek bir yöntemdir Scanning Slit Fluorgraphy (SSF) X-ışınının video absorpsiyonu yöntemi ile kemik mineral yoğunluğunun saptanması esasına dayanır Radyogrametri Kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntemdir. Bu teknikte uzun silindirik kemiklerin kortikal kemik kalınlığı ölçülür. En sık kullanılan ölçüm yeri II. metakarptır. Radius, humerus, klavikula ve tibiada da ölçüm yapılabilir. Epidemiyolojik 15, 65, 67 çalışmalarda kullanılır.

40 Panoramik Radyografi Panoramik radyografi; maksiller ve mandibular arkları ve bunları destekleyen 29, 30, 67, 70, 71, 84, 95 yapıların görüntüsünü tek bir radyogram üzerinde gösteren tekniktir. Dental arkların tümünü tek bir film üzerinde gösterme fikri, Bouchacourt tarafından 1904 yılında ortaya atılmıştır. Bouchacourt, X-ışınını ağız içerisinden vererek arkların görüntüsünü ağız dışında bulunan bir filme kaydetmeyi düşünmüştür yılında, Finlandiyalı Prof. Dr. Yrjo V. Paatero nun çalışmalarıyla panoramik radyografi 30, 73, tekniği geliştirilmiştir. Panoramik cihazların çalışması tomografi prensibine dayanır. Ancak panografi 30, 73, tekniği klasik röntgen işlemlerine benzer. Panoramik radyografide, hasta pozisyonu ve cihaz ayarlarındaki bazı değişikliklerle maksilla ve mandibuladaki tüm dişler, maksiller sinüsler, burun septumu, nazal konkalar, mandibula ve temporomandibular eklem incelenebilir. Panoramik cihazların bazılarında bulunan tomografik kesit programları sayesinde özellikle implant 30, 73, uygulamalarında daha detaylı bilgiler elde edilir. Kemik yapısı, mandibular kanalın konumu, maksiller sinüslerin ve nazal kavitenin alveoler proçesle ilişkisi, nazopalatinal kanalın yeri ve anatomisi, sinüs tabanını oluşturan kemiğin kalınlığı ve benzeri morfolojik veriler radyografik 30, 73, görüntülerle elde edilir. Panoramik radyografi, diş hekimliğinin bütün dallarında, özellikle başlangıç 30, 73, incelemelerinde ve intraoral işlemleri iyi tolere edemeyen hastalarda uygulanır.

41 Radyografik Dansite Ekspoze olmuş ve banyosu yapılmış bir filmin koyuluk derecesine radyografik dansite denir. Dansite; bir objeye gelen ışık ünitesinin, filmden geçen ışık ünitesine 52, 82, 86, 95, 96, oranının on tabanına göre logaritmik ifadesidir. Film dansitesinin ölçümü, aynı zamanda film opasitesini de gösterir. Film ekspojürü arttıkça filmin görsel dansitesi dolayısıyla koyuluk derecesi artar. Diş hekimliğinde arasında ki dansiteye sahip radyogramlar okunur. Bu sınıra diagnostik açıdan yararlı dansite aralığı denir. Bu sınırın aralığı daha etkilidir sınırının dışında kalan kısımlar diagnostik açıdan ya çok siyah yada 52, 82, 86, 95, 96, çok beyaz olacağı için değerlendirilemez. Radyografik dansite; nesnenin dansite kalınlığı, ekspojür süresi, kvp, ma, film ve screen hızı, birinci ve ikinci banyoda bekleme süresi, ışın kaynağı ve film mesafesi 52, 82, 86, 95, 96, gibi faktörlerden etkilenir. Radyografik dansite, dansitometre ile ölçülür. Dansitometrik cihazın kalibrasyonu, yoğunluğu doğrudan okuyabilecek şekilde 52, 82, 86, 95, 96, ayarlanmıştır. Hastadan farklı zamanlarda alınan radyogramların dansitometrik değerlendirilmesinde standardizasyonun sağlanması gerekir. Bu amaçla ekspozisyon ve banyo işlemleri standardize edilmelidir. Özellikle banyo işlemlerinin standardize edilmesi zordur. Bu durum, radyogramlarda dansite değerlerinin saptanmasında farklılıklar 52, 82, 86, 95, 96, oluşturabilir.

42 33 Görüntüyü etkileyen bu farklılıkları ortadan kaldırmak ve daha objektif olarak radyografik görüntüleri yorumlayabilmek için step-wedge (genetrometer) 52, 82, 86, 95, 96, kullanılır. Step-wedge, uniform bir materyalden yapılır. Farklı kalınlıklarda basamaklar şeklindeki metal, seçilen obje ile birlikte ışınlanır. Objenin dansitesi metalin kalınlığı cinsinden ifade edilir. Böylece, materyalin yoğunluğu ile objenin yoğunluğu arasında bir karşılaştırma yapmak ve obje dansitesini metaryalin kalınlığı cinsinden tanımlamak 52, 82, 86, 95, 96, mümkündür. Kemik dokusunun değerlendirilmesinde referans olarak alüminyum kullanılır. Alüminyumun seçilme nedeni, bu materyalin ışınları absorbe etme ve yayma özelliklerinin kemikle eşdeğer olmasından kaynaklanır. Dansitometrik analizlerde kemik ve referans objenin yoğunlukları 52, 82, 86, 95, 96, karşılaştırılarak kıyaslanır.

43 34 3. MATERYAL VE METOT Bu çalışma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesine bağlı Nükleer Tıp Merkezine müracaat eden, yaşları arasında değişen kadın bireylerin femur ve vertebral kemiklerinden alınan kemik mineral dansitesi ölçümleri sonucu, osteoporoz tanısı konulan 100 kadın birey ve osteoporoz tespit edilmeyen 34 kadın birey olmak üzere toplam 134 kadın birey üzerinde yapıldı. Aynı hastalarda, mandibulanın antegonial çentik derinliği bölgesinden DEXA yöntemiyle kemik mineral dansitesi ölçümleri yapıldı ve panoramik radyogramları alındı. Çalışma kapsamına alınan bütün hastalar, çalışmaya dahil edilmeden önce yapılacak çalışmayla ilgili olarak aydınlatıldı. Hastaların çalışmaya gönüllü olarak katılmak istediklerini belirten Aydınlatılmış Onay Formu (Ek 1-2) imzalatılarak hastaların izinleri alındı Kemik Mineral Dansitesi Ölçümleri Çalışmaya dahil edilen tüm bireylerin kemik mineral dansitesi ölçümlerinde Nükleer Tıp Merkezinde bulunan QDR 4500 ACCLAIM SERIES ELITE HOLOGIC marka DEXA cihazı (Şekil 1) kullanıldı. Şekil 1. Vertabralar, femur ve mandibular kemik mineral yoğunluğunu ölçmek için kullandığımız DEXA cihazı.

44 35 Bu cihazla hastaların vertabral (L 1 L 4 ) ve femoral bölgelerinin total sayımları ile mandibular kemiğin mineral dansite ölçümleri yapıldı. DEXA cihazı ile vertabral (L 1 L 4 ) ve femoral kemiğin mineral dansite ölçümleri aşağıda belirtilen şekilde tanımlandı; VERTOT : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi VERTOT-O : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup VERTOT-N : DEXA cihazıyla ölçülen Vertebral Total Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup FEMTOT : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi FEMTOT-O : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup FEMTOT-N : DEXA cihazıyla ölçülen Femoral Total Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup Vertebral ve femoral kemik mineral dansitesi ölçümlerinde, üretici firmanın cihaz üzerinde belirlemiş olduğu refarens noktalarına uyuldu. Mandibular kemik üzerinde, kemik mineral dansitesi ölçümlerinde standardizasyon sağlamak için hastalara, supin pozisyonda, baş; sagital düzlemle, komissura labiorum-tragus hattı yere ve kasete dik olacak şekilde pozisyon verildi (Şekil 2).

45 36 Şekil 2. DEXA cihazı ile mandibular kemik mineral yoğunluğu çekimlerinde hasta pozisyonu. Mandibular kemik mineral dansitesi ölçümünde mandibulaya ait bir yazılım olmadığı için vertabral yazılım kullanıldı. Mandibular kemik üzerindeki ölçümlerde antegonial çentik derinlik noktası kriter alındı. Antegonial çentik derinliği bölgesinde trabeküler ve kortikal kemik dansitesine bakılabilir. Antegonial çentik derinliği; angulus mandibulanın ön tarafından mandibula alt kenarına çizilen teğete, çentik iç bükeyliğinin en uzak naktasıdır 76 (Şekil 3). Şekil 3. Antegonial çentik derinliği. Mandibular kemikten DEXA yöntemiyle alınan görüntülerde, sağ ve sol antegonial çentik derinlik noktasının üzerinde ve ön tarafa doğru, 1 cm 2 alan içerisinde

46 37 (Şekil 4) mandibular kemik mineral dansite ölçümleri yapıldı(mdexa). Yapılan ölçümlerin sonuçları gr-gr/cm 2 olarak elde edildi. Antegonial Çentik Derinliği Bölgesi Şekil 4. Antegonial çentik derinliği bölgesinde DEXA ölçümleri. Osteoporotik ve normal bireylerin mandibular sağ ve sol bölgelerinin kemik mineral dansite ölçümlerine ait değerleri belirlendi. Mandibulanın sağ ve sol bölgelerinden elde edilen bu iki ölçüm daha sonra toplanıp ikiye bölünerek tek dansite değeri elde edildi. DEXA cihazı ile mandibular kemiğin mineral dansite ölçümleri aşağıda belirtilen şekilde tanımlandı; MDEXA : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi MDEXA-SAG : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Sağ Bölge MDEXA-SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Sol Bölge MDEXA-O : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup

47 38 MDEXA-O SAG : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup Sağ Bölge MDEXA-O SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Osteoporotik Grup Sol Bölge MDEXA-N : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup MDEXA-N SAG : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup Sağ Bölge MDEXA-N SOL : DEXA cihazıyla ölçülen Mandibular Kemik Mineral Dansitesi Normal Grup Sol Bölge 3.2. Panoramik Radyografi Panoramik radyogramlar, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalında PM 2002 CC PROLINE marka panoramik cihazla (Şekil 5) alındı. Kodak marka T Mat E Speed dental filmler kullanıldı. Şekil 5. Panoramik cihaz.

48 39 Radyografilerde kontrastı kontrol etmek, dansitometrik standardizasyonu sağlamak ve panoramik radyografilerde mandibular kemiğin yoğunluğunu tespit etmek için alüminyum step-wedge kullanıldı (Şekil 6). Şekil 6. Alüminyum step wedge. Alüminyum step-wedge, birer milimetre kalınlığında, 8 basamaktan oluşacak şekilde Atatürk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Makine Mühendisliği bölümünde hazırlandı. Step-wedge, film kasetinin sol alt köşesine yerleştirildi (Şekil 7). Şekil 7. Alüminyum step wedge ile çekilmiş panoramik radyogram.

49 40 Panoramik radyografilerde hastaya pozisyon verilirken cihazı üreten firmanın belirlemiş olduğu kriterlere uyuldu. Röntgen filmlerinin banyoları VELOPEX EXTRA X MK IV marka otomatik banyo cihazıyla (Şekil 8) yapıldı. Şekil 8. Banyo cihazı Radyografik Dansite Ölçümleri Panoramik radyogramlar, negatoskop (Şekil 9) üzerine konularak ölçüm yapılacak noktalar belirlendi. Şekil 9. Negatoskop.

50 41 Radyogramda, mandibulanın sağ ve sol antegonial çentik derinlik noktasının üzerinde 1 cm 2 alan çizildi (Şekil 10). Antegonial Çentik derinliği Şekil 10. Panoramik Radyogramda Antegonial Çentik Derinliği. Şekil 10. Panoramik radyogramda antegonial çentik derinliği. Bu alan dört eşit bölgeye bölündü. Daha sonra bu karelerin her birinde 1 mm lik aralıklarla üç ayrı noktadan dansite değerleri ölçüldü. Dansite ölçümlerinde Pehamed marka DENSOQUICK 2 cihazı (Şekil 11) kullanıldı. Şekil 11. Dansitometre.

51 42 Her karede üç ayrı noktada yapılan dansitometrik ölçümlere ait değerler toplanıp üçe bölünerek her bir karenin dansitesi belirlendi. Daha sonra bu dört karenin dansite değerleri toplanıp dörde bölünerek 1 cm 2 alanın dansite değerleri bulundu. Osteoporotik ve normal bireylerin sağ ve sol bölgelerinin dansitometrik ölçümlerine ait değerler belirlendi. Mandibulanın sağ ve sol bölgelerine ait değerler toplanıp ikiye bölünerek tek dansite değeri elde edildi. Alüminyum step-wedge nin her basamağı DEXA cihazıyla ölçülerek basamakların dansite değeri gr/cm 2 olarak hesaplandı(mprd). Seçilen bölgelerde kemik mineral yoğunluk değerleri, alüminyum step-wedge basamak yoğunluk değerleriyle karşılaştırılarak kemik yoğunluğu alüminyum kalınlığının eş değeri cinsinden ifade edildi. Panoramik radyogramlar üzerinde mandibular kemiğin mineral dansite ölçümleri aşağıda belirtilen şekilde tanımlandı; MPRD : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite MPRD-SAG : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Sağ Bölge MPRD-SOL : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Sol Bölge MPRD-O : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup MPRD-O SAG : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup Sağ Bölge MPRD-O SOL : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Osteoporotik Grup Sol Bölge MPRD-N : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup MPRD-N SAG : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup Sağ Bölge

52 43 MPRD-N SOL : Mandibular Panoramik Radyografik Dansite Normal Grup Sol Bölge 3.4. Dansite Değerlerinin Karşılaştırılması DEXA yöntemiyle mandibular kemiğin antegonial çentik derinliği bölgeleri, vertabralar ve femurdan yapılan ölçümler (MDEXA, VERTOT, FEMTOT) gr/cm 2 olarak elde edildi. Panoramik radyogramlarda, antegonial çentik derinliği bölgelesinden elde edilen yoğunluk değerleri ise alüminyum kalınlığı eş değeri olarak belirlendi. Radyografik dansite değerlerini (mm eq AL birimi) gr/cm 2 olarak ifade edebilmek için alüminyum step-wedge nin her basamağı DEXA cihazıyla ölçüldü. DEXA cihazıyla ölçülen alüminyum step-wedge nin her basamak dansite değeri gr/cm 2 olarak bulundu (MPRD). Aynı birim olarak ifade edilen veriler karşılaştırıldı İstatistiksel Yöntemler Çalışmamızda elde edilen verileri karşılaştırmak için Tanımlayıcı İstatistikler ve Pearson Korelasyon Analizi yapıldı.

53 44 4. BULGULAR 1. Tamamlayıcı İstatistikler Çalışmamıza dahil edilen toplam 100 osteoporozlu hastanın ilgili verilerine ait maksimum, minimum, ortalama ve standart sapma değerleri tablo 1 de verildi. Osteporozlu hastaların yaş ortalaması (42 68 yaş) olarak bulundu. Bu hastaların MPRD ölçümlerinin ortalaması gr/cm 2, DEXA cihazıyla yapılan MDEXA ölçümlerin ortalaması gr/cm 2 olarak bulundu. Osteoporozlu hastalardan DEXA cihazıyla vertabralar ve femurdan yapılan ölçümlerin ortalaması sırasıyla gr/cm gr/cm 2 olarak bulundu. Tablo 1. Osteoporozlu bireylerin tanımlayıcı istatistikleri. N Minimum Maksimum Ortalama Std. Sapma YAŞ MPRD MDEXA VERTOT FEMTOT Çalışmamıza dahil edilen toplam 34 normal bireye ait verilerin maksimum, minimum, ortalama ve standart sapma değerleri tablo 2 de verildi. Normal bireylerin yaş ortalaması (38 56 yaş) olarak bulundu. Normal bireylerde MPRD tekniğine ait ölçümlerin ortalaması gr/cm 2 dir. DEXA cihazıyla yapılan MDEXA ölçümlerin ortalaması gr/cm 2 olarak bulundu.

54 45 Normal bireylerde DEXA cihazıyla vertabralar ve femurdan yapılan ölçümlerin ortalaması sırasıyla gr/cm gr/cm 2 olarak bulundu. Tablo 2. Normal bireylerin tanımlayıcı istatistikleri N Minimum Maksimum Ortalama Std. Sapma YAŞ MPRD MDEXA VERTOT FEMTOT Çalışmamıza dahil edilen toplam 134 bireye ait verilerin maksimum, minimum, ortalama ve standart sapma değerleri tablo 3 de verildi. Tüm bireylerin yaş ortalaması 52.3 (38 68 yaş) olarak bulundu. Tüm bireyler için MPRD tekniğine ait ölçümlerin ortalaması gr/cm 2 ve DEXA cihazıyla yapılan MDEXA ölçümlerin ortalaması gr/cm 2 olarak bulundu. DEXA cihazıyla vertabralar ve femurdan yapılan total ölçümlerin ortalaması sırasıyla gr/cm gr/cm 2 olarak bulundu. Tablo 3. Tüm bireylerin tanımlayıcı istatistikleri N Minimum Maksimum Ortalama Std. Sapma YAS MPRD MDEXA VERTOT FEMTOT

55 46 2. Korelasyon Analizi Sonuçları Tüm bireylerin MPRD tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 4 de verildi. MPRD tekniğiyle mandibular sağ (MPRD-SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MPRD-SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.665, p = 0.000). Tüm bireylerde MPRD tekniğiyle yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. Tablo 4. Tüm bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MPRD değerlerinin ilişkisi. MPRD- SOL MPRD-SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 134 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Osteopozlu bireylerde MPRD tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 5 te verildi. Osteoporozlu bireylerde MPRD tekniğiyle mandibular sağ bölgede yapılan ölçümler (MPRD-O SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MPRD-O SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.617, p = 0.000). MPRD tekniğiyle osteoporozlu hastalarda yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. Tablo 5. Osteopozlu bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MPRD değerlerinin ilişkisi. MPRD- O SOL

56 47 MPRD-O SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 100 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Normal bireylerde MPRD tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 6 da verildi. Normal bireylerin MPRD tekniğiyle mandibular sağ bölgede yapılan ölçümler (MPRD-N SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MPRD-N SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.698, p = 0.000). MPRD tekniğiyle normal hastalarda yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. Tablo 6. Normal bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MPRD değerlerinin ilişkisi. MPRD-N SOL MPRD-N SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 34 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Tüm bireylerde MDEXA tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 7 de verildi. MDEXA tekniğiyle mandibular sağ (MDEXA-SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MDEXA-SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.870, p = 0.000). Tüm bireylerde MDEXA tekniğiyle yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. MDEXA-SOL

57 48 MDEXA-SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 134 Tablo 7. Tüm bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA değerlerinin ilişkisi. ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Osteoporozlu bireylerde MDEXA tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 8 de verildi. MDEXA tekniğiyle mandibular sağ (MDEXA-O SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MDEXA-O SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.861, p = 0.000). Osteoporozlu bireylerde MDEXA tekniğiyle yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. Tablo 8. Osteopozlu bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA değerlerinin ilişkisi. MDEXA-O SOL MDEXA-O SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 100 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Normal bireylerde MDEXA tekniğine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 9 de verildi. MDEXA tekniğiyle mandibular sağ (MDEXA- N SAG) ile sol bölgede yapılan ölçümler (MDEXA-N SOL) arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r = 0.893, p = 0.000). Normal bireylerde MDEXA tekniği ile yapılan mandibular sağ ve sol bölge ölçümleri birbiriyle ilişkilidir. Tablo 9. Normal bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA değerlerinin ilişkisi.

58 49 MDEXA-N SOL MDEXA-N SAG Pearson Korelasyon ** p değeri N 34 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Tüm bireylerde MDEXA, MPRD tekniklerine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 10 da verildi. Mandibular sağ ve sol bölgelerden DEXA cihazıyla yapılan ölçümler ile MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Tablo 10. Tüm bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. MPRD-SAG MPRD-SOL MDEXA-SAG Pearson Korelasyon p değeri N MDEXA-SOL Pearson Korelasyon p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Osteoporozlu bireylerde MDEXA, MPRD tekniklerine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 11 de verildi. DEXA cihazıyla yapılan mandibular sağ ve sol bölgeler ile MPRD tekniğiyle mandibular sağ ve sol bölgelerden yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. MPRD-O SAG MPRD-O SOL MDEXA-O SAG Pearson Korelasyon

59 50 p değeri Tablo 11. Osteoporozlu bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Normal bireylerde MDEXA, MPRD tekniklerine ait sağ ve sol mandibular bölge değerlerinin ilişkisi tablo 12 de verildi. DEXA cihazıyla yapılan mandibular sağ ve sol bölgeler ile MPRD tekniğiyle mandibular sağ ve sol bölgelerden yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. N MDEXA-O SOL Pearson Korelasyon p değeri N Tablo 12. Normal bireylerde sağ ve sol mandibular bölge MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. DEXA-N SAG DEXA-N SOL MPRD-N SAG Pearson Korelasyon p değeri N MPRD-N SOL Pearson Korelasyon pdeğeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Tüm bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi tablo 13 de verildi. DEXA cihazıyla yapılan ölçümlerle MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

60 51 MDEXA MPRD Pearson Korelasyon p değeri N 134 Tablo 13. Tüm bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed) Osteoporozlu bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi tablo 14 de verildi. DEXA cihazıyla yapılan ölçümler ile MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Tablo 14. Osteoporozlu bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. DEXA-O MPRD-O Pearson Korelasyon p değeri N 100 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Normal bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi tablo 15 de verildi. DEXA cihazıyla yapılan ölçümler ile MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Tablo 15. Normal bireylerde MDEXA, MPRD değerlerinin ilişkisi. DEXA-N MPRD-N Pearson Korelasyon p değeri N 34

61 52 ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Tüm bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 16 da verildi. MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinde, MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler ile VERTOT ve FEMTOT teknikleriyle yapılan ölçümler arasında istatistiksel olarak zayıf ilişki bulundu (r = 0.374, p = ve r = 0.334, p = 0.000). Tablo 16. Tüm bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT FEMTOT MPRD Pearson Korelasyon ** ** p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Osteoporozlu bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 17 de verildi. MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinde, MPRD-O tekniğiyle yapılan ölçümler ile VERTOT ve FEMTOT teknikleriyle yapılan ölçümler arasında istatistiksel olarak zayıf ilişki bulundu (r = 0.274, p = ve r = 0.261, p = 0.009). Tablo 17. Osteoporozlu bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT-O FEMTOT-O MPRD-O Pearson Korelasyon ** ** p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed).

62 53 Normal bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 18 de verildi. MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinde, mandibulaya ait ölçümlerde MPRD tekniğiyle yapılan ölçümler ile VERTOT ve FEMTOT teknikleriyle yapılan ölçümler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Tablo 18. Normal bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT-N FEMTOT-N MPRD-N Pearson Korelasyon p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Tüm bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 19 da verildi. MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinde, mandibulaya ait ölçümlerde MDEXA ile VERTOT ve FEMTOT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Tablo 19. Tüm bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT FEMTOT MDEXA Pearson Korelasyon p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed).

63 54 Osteoporozlu bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 20 de verildi. MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinde, MDEXA ile VERTOT ve FEMTOT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Tablo 20. Osteoporozlu bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT-O FEMTOT-O DEXA-O Pearson Korelasyon p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed). Normal bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi tablo 21 de verildi. Normal bireylerin MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinde MDEXA ile VERTOT ve FEMTOT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. DEXA cihazıyla yapılan ölçümler tüm grupta, osteoporozlu grupta ve normal grupta MPRD, VERTOT ve FEMTOT tekniğiyle yapılan ölçümlerle uygunluk göstermedi. Tablo 21. Normal bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerlerinin ilişkisi VERTOT-N FEMTOT-N DEXA-N Pearson Korelasyon p değeri N ** Korelasyon 0.01 derecesinde anlamlıdır (2-tailed).

64 55 5. TARTIŞMA Kemik yapısının kalitatif ve kantitatif incelenmesi, farklı yöntemlerle yapılır. Diş hekimliğinde kemik yapısıyla ilgili çalışmaların çoğu, ideal implant planlaması için yapılmıştır. Bu çalışmalarda, uygulanacak implantların sayısı, çapı, yeri, açısı ve anatomik oluşumlara olan uzaklığı ile mevcut kemiğin miktarı, yoğunluğu 101, araştırılmıştır. Meunier ve Boivin 112, kemik kütlesi ve kemik mineral dansitesi terimlerinin aynı anlamı ifade ettiğini belirtmiştir. Kemik mineral dansitesi; kemiğin direncinin, kırık riskinin ve kemik kalitesinin belirlenmesinde en önemli kriterdir. 94 Kemik kalitesi; kemiğin kortikal kalınlığı, trabeküler kalınlığı, dansite ve özellikle kemik mineral yoğunluğunu tanımlar. Kemik kalitesi; düşük kemik kütlesinin ve fraktür riskinin belirlenmesinde, ağrı ve sakatlıkların önlenmesinde ve implantojide 1, 30, 31, 36, 49, 68, 113, 114 büyük öneme sahiptir. Kemik mineral dansitesi ölçüm teknikleri; normal sahayı hastalıklı sahadan ayırt etmek, hastalığın ve tedavisinin seyrinde kemik kütle değişikliklerini görüntülemek amacıyla kullanılır. 115 Kemik mineral dansitesi; SFA, DFA, DEXA, QCT ve SXA gibi çeşitli cihazlarla ölçülür. Bu tekniklerin çoğu özel tesis, eğitilmiş personel gerektirir. Pahalı ve 1, 3, 62, 68, 81, 91, 101, 114, 116 zaman alıcı yöntemlerdir. Mandibular kemiğin kalitatif ve kantitatif değerlendirilmesi, dansitometrik ve 1, 2, 3, 62, 91, 101, 103, 116 radyomorfometrik ölçümlerle yapılabilir. Kemik mineral dansitesi ve içeriğindeki azalmayla ortaya çıkan osteoporoz, 1, 62, 101, 117 kırık riskinin artmasına yol açan sistemik bir kemik hastalığıdır.

65 56 Osteoporozun tanı ve oral etkileri diş hekimlerini yakından ilgilendirir. 4 Osteoporozda teşhis yöntemlerinin pahalı olması, diş hekimlerini dental radyografilerle osteoporozun tanısına yöneltmiştir. 22 Osteoporozun teşhis edilmesinde dental radyografilerin tanı değeriyle ilgili birçok çalışma 1, 2, 5, 30, 42, 54, 62, 68, 72, 92, 98, 101, 103, yapılmıştır. Günümüzde kişiler, az hareketli, sedanter ve kolay bir yaşam biçimi sürdürmektedir. Bunun sonucu olarak osteoporozdan etkilenen insan sayısında artma 14, 101, 122 olmuştur. Dental radyografilerde osteoporoz belirtilerinin tanımlanabilmesi, bu hastalığın teşhisinde ve takibinde önemlidir. Mandibular kemik yoğunluğunun hasta bireylerin tanısında kullanılıp kullanılmayacağına ilişkin birçok araştırma yapılmıştır. 108 Kemik mineral dansitesi ölçümlerinden DEXA; kemik mineral dansitesi ölçümlerinin altın standardı olarak kabul edilir. 1 DEXA yöntemi kullanılarak 1, 14, 72 çenelerin kemik mineral dansitesi ölçümleriyle ilgili az sayıda çalışma yapılmıştır. Mandibulada DEXA ölçümlerini ilk olarak Corten ve arkadaşları 91 dört hasta üzerinde uygulamıştır. Günümüzde birçok çalışmada DEXA yöntemi kullanılarak mandibular kemiğin yoğunluğu, lumbal spin, femur ve ön kol kemik mineral içeriği ile 1, 2, 3, 5, 62, 81, 101, 103, 116 kıyaslanmıştır. Radyogramlarda kemik morfolojisi incelenebilir ve kemiğin mikrodansitometrik analizi yapılabilir. 103 Çene kemiklerinin yoğunluğunun incelenmesinde çoğunlukla 30, 41, 42, 46, 51, 101, 118, 119, panoramik radyogramlar kullanılır. Radyogramlarda yoğunluk ölçümleri için radyografik dansitometre kullanılır. Ölçümlerde filmlerin dansitometrik standardizasyonu gerekir. Bu amaçla filmler standart koşullarda, referans bir step-wedge ile ekspoze edildikten sonra filmin banyosu

66 57 yapılır. Elde edilen radyogramlarda yapılan dansitometrik ölçümlerle kemik dokusunda 39, 41-43, 46-48, 50, 51, 107, oluşan farklılıklar değerlendirilir. Duinkerke, 42 seri çalışmalarında dansite ölçüm bölgelerinin işaretlenip her seferinde aynı bölgeden yapılması ve alüminyum step-wedge kullanılması halinde ölçümlerin güvenle ve kolaylıkla karşılaştırılabileceğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda mandibular kemikten ölçülen dual enerji X ray absorbsiyometri değerleriyle, aynı bölgeden panoramik radyogramlar üzerinde dansitometre vasıtasıyla ölçülen yoğunluk değerlerinin karşılaştırılması yapıldı. Mandibular kemik mineral dansitesinin DEXA yöntemiyle ölçümünde mandibulaya ait bir yazılım olmadığı için vertabral yazılım kullanıldı. Bu yazılımın tercih edilmesinin nedenlerinden biri; bu programda mandibulada istenilen büyüklükte (1 cm 2 ) alanın taranabilmesi, diğer neden ise vertebra ve mandibular kemik çevresindeki sert-yumuşak doku yapısının kısmen birbirine benzemesidir. Mandibular kemik üzerindeki ölçümler, süperpozisyonun az olduğu ve her iki yöntemle de kolaylıkla tespit edilebilen anatomik bir bölgede yapıldı. Bu amaca yönelik en uygun bölge olarak antegonial çentik derinlik noktası 76 üzerindeki 1 cm 2 lik alan seçildi. Antegonial çentik derinliği; 76 angulus mandibulanın ön tarafından mandibula alt kenarına çizilen teğete, çentik iç bükeyliğinin en uzak naktasıdır. Antegonial çentik derinlik noktasının üstünde ve ilerisinde belirlenen 1 cm 2 lik alanlarda sağ ve sol mandibular bölgelerde dansite ölçümleri yapıldı. Vertebral/femoral kemik mineral dansitesi ölçümleri sonucunda osteoporoz teşhisi konulmuş 100 hastadan alınan panoramik radyogramlar üzerinde dansitometreyle ölçüm yapıldı. Bu ölçümlerin ortalaması gr/cm 2, 34 normal

67 58 bireyde ise gr/cm 2 olarak bulundu. Değerlerin osteoporotik grupta daha düşük olduğu tespit edildi (tablo 2-3). DEXA yöntemiyle 100 osteoporozlu hastanın mandibular kemiğinden ölçülen yoğunluk değerlerinin ortalaması gr/cm 2, 34 normal bireyde ise gr/cm 2 olarak bulundu. Değerlerin osteoporotik grupta düşük olduğu tespit edildi (tablo 2-3). Horner ve Devlin, dişsiz bireyden alınan panoramik radyogramlarda, mandibular foramen bölgesinde dansitometrik ölçümler yapmıştır. Bu çalışmada, osteoporotik grup ile normal grup arasında mandibular kemik dansitesi açısından anlamlı fark bulmuştur. Mandibulada düşük kemik kütlesinin osteoporozlu kadınlarda daha fazla izlendiğini tespit etmiştir. 100 osteoporozlu, 34 normal birey üzerinde yaptığımız çalışmada, panoramik radyogramlarda, antegonial çentik derinlik bölgesinden yapılan mandibular dansite ölçüm sonuçlarımız bu bulgu ile benzerdir ve desteklemektedir. Kribss, kadın bireyden alüminyum step-wedge kullanarak aldığı periapikal radyogramlar üzerinde mikrodansitometre ile mandibular kemik dansitesine bakmıştır. Mandibular kemik dansitesini normal grupta osteoporozlu gruptan yüksek bulmuştur. Çalışmamızın sonuçları bu bulguları desteklemektedir. Dağıstan, yılında 97 kadın bireyin panoramik radyogramlarında foramen mentale hizasında mandibular kortikal kemik yoğunluk değerlerinin kontrol ve hasta grubu arasında bir ilişki göstermediğini gözlemlemiştir. Osteoporozlu ve normal grupta yer alan hastalardan DEXA yöntemiyle mandibulada yapılan ölçümlerde, sağ ve sol mandibular bölge değerleri arasında yüksek korelasyon tespit edildi (MDEXA-SAG ile MDEXA-SOL arasında r = 0.870,

68 59 p = 0.000; MDEXA- N SAG ile MDEXA-N SOL arasında r = 0.893, p = 0.000; MDEXA-O SAG ile MDEXA-O SOL arasında r = 0.861, p = 0.000). Osteoporozlu ve normal grupta yer alan hastalardan MPRD yöntemiyle mandibulada yapılan ölçümlerde, sağ ve sol mandibular bölge değerleri arasında yüksek korelasyon tespit edildi (MPRD-O SAG ile MPRD-O SOL arasında r = 0.617, p = 0.000; MPRD-N SAG ile MPRD-N SOL arasında r = 0.698, p = ; MPRD- SAG ile MPRD-SOL arasında r = 0.665, p = 0.000). Osteoporozlu, normal bireyler ve grupların tümünde (134 hasta) sağ ve sol mandibuladan MDEXA ve MPRD yöntemleriyle elde edilen değerler arasında ilişki olmadığı tespit edildi (tablo 10, 11, 12,13, 14, 15). Horner ve Devlin, dişsiz hastadan alınan panoramik radyogramlarda, mandibular kemiğin dansitometrik ölçümleri ile mandibulanın DEXA ölçümleri arasında bir ilişki olmadığını bildirmiştir. Çalışma sonuçlarımız, Horner ve Devlin tarafından yapılan bu çalışmayı desteklemektedir. Panoramik radyografik analizlerde, hyoid kemik, servikal vertebralar ve farengeal hava boşluğunun step-wedge nin görüntüsü üzerine süperpoze olması, potansiyel bir hataya sebep olur. 101 Osteoporozlu bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerleri arasında zayıf ilişki bulundu (MPRD-O ile VERTOT-O arasında r = 0.274, p = 0.006; MPRD-O ile FEMTOT-O arasında r = , p = 0.009). Kribss ve arkadaşları, yılında 85 postmenapozal kadın üzerinde SFA ile radial kemik dansitesi, DFA ve QCT ile vertabral kemik (L 2 L 4 ) dansitesi, periapikal radyografilerde mikrodansitometre ile mandibular kemik dansitesine bakmıştır. Mandibular kemik dansitenin, radial kemik mineral dansitesi ile zayıf bir ilişki

69 60 gösterdiğini ancak vertebral kemik mineral dansitesi ile ilişki göstermediğini bulmuştur. Bu iki çalışma arasındaki farklılık, değişik tekniklerin kullanılmasından olabilir. Mohammed ve arkadaşları, 130 yaşları arasında değişen osteoporozlu kadınların lumbal spin kemik mineral yoğunluk değerleri ile panoramik radyogramlar üzerinde ölçtükleri mandibular kemik yoğunluk değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulmuştur. Bu bulgu, panoramik radyogramlarda mandibular kemiğin dansitometrik ölçümleri ile lumbal vertebralar ile femoral kemik dansite ölçümleri sonuçları arasında bulmuş olduğumuz ilişkiyi desteklemektedir. Kademoğlu, 5 sağlıklı ve osteoporozlu 120 kadın bireyin panoramik radyogramlarında mandibular kemiğin sağ ve sol beş farklı bölgesinin dansite değerlerine bakmıştır. Dansitometrik ölçümlerde; normal, osteopenili ve osteoporozlu bireyleri ayırt etmede sağlıklı sonuca varamamıştır. Bunun nedeni olarak panoramik radyografilerin alınımı sırasında her ne kadar standardizasyonu sağlamaya çalışmış olsada filmlerin kalitesini etkileyen bir çok faktör bulunduğunu ileri sürmüştür. Çalışmamızda normal bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerleri arasında ilişki tespit edilmedi (tablo 18). Kribss ve arkadaşları, sağlıklı kadın birey üzerinde DFA ve QCT ile vertabral kemik (L 2 L 4 ) dansitesi, periapikal radyografilerde mikrodansitometre ile mandibular kemik dansitesine bakmıştır. Mandibular dansite ile vertebral dansite arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Tüm bireylerde MPRD, VERTOT, FEMTOT değerleri arasında zayıf bir ilişki tespit edildi (MPRD ile VERTOT arasında r = 0.374, p = 0.000; MPRD ile FEMTOT arasında 0.334, p = 0.000).

70 61 Osteoporozlu ve normal bireylerde MDEXA, VERTOT, FEMTOT değerleri arasında ilişki tespit edilmedi (tablo 19, 20, 21). Horner ve arkadaşları, 68 sağlıklı 40 kadın bireyin mandibulasının lateral imajları üzerinde DEXA yöntemiyle mandibulanın farklı üç bölgesinin yoğunluk değerlerini incelemiştir (ramus, gövde, simfiz). Mandibular DEXA ölçümlerini sağ femoral boyun, lumbal vertebra (L 2 -L 4 ), önkol ölçümleri ile kıyaslamıştır. Bu çalışmada, mandibular gövde BMD si ile mandibular ramus BMD si arasında anlamlı bir korelasyon bulunmuştur. Ancak simfiz ile ramus arasında anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda mandibular sağ ve sol bölgeler arasında yüksek korelasyon tespit edilmiştir. Horner ve arkadaşlarının 68 çalışmalarında, mandibuladan ön kol yazılımı kullanılarak DEXA yöntemiyle alınan BMD verileri ile lumbal spin, femoral boyun ve ön kol verileri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Bizim çalışmamızda mandibular BMD (DEXA) ile femur ve lumbal vertebralar arasında bir ilişki tespit edilmemiştir. Bu iki çalışma arasındaki farklılık, kullanılan yazılım ve uygulanan tekniğin farklılığından olabilir. Çalışmamızda panoramik radyogramlarda antegonial çentik derinlik noktasının üstünde ve ilerisinde belirlenen 1 cm 2 lik alanlarda ölçüm yapıldı. Mandibulada bu bölgeleri DEXA yöntemiyle görüntüleme ve ölçümlerin yapılması için en uygun programın vertebral yazılım olduğu kanısına varıldı. Bu amaçla çalışmamızda vertebral yazılım kullanıldı. Plusklewicz ve arkadaşları, sağlıklı (36 kadın 6 erkek) bireyde DEXA ile mandibula ve kalça kemiğinin dansitesine bakmıştır. Grubun tümünde; DEXA

71 62 kullanılarak ölçülen mandibular BMD değerleri ile kalça kemiği BMD değerleri (femoral boyun, Ward s üçgeni) arasında anlamlı bir ilişki bulmuştur. Rho 131 tarafından 8 kadavradan elde edilen sekiz kemiğin (calcaneus, tibia, femur, patella, humerus, radius, mandibula ve L 2 -L 4 vertebralar) dansiteleri DEXA cihazıyla değerlendirilmiştir. Mandibular kemiğin diğer kemiklerle en zayıf ilişkiyi sergilediğini göstermiştir. Wowern ve arkadaşları, yılında, 18 bireyin mandibular, önkol, lumbal spin kemik mineral içeriğini SFA ve DFA yöntemleriyle araştırmıştır. Mandibular BMC ile önkol ve lumbal BMC arasında bir ilişki bulamamıştır. Bassi ve arkadaşları, parsiyel dişsiz bireyin QCT ile mandibula ve lumbal vertabraların ölçümlerini yaptıkları kemik mineral yoğunluk değerlerini karşılaştırmış ve belirgin bir ilişki bulamamıştır. Drozdzowska ve arkadaşları, sağlıklı kadının panoramik radyogramları üzerinde, PMI ve mandibular oranı (MR) değerlendirmiş ve Horner K ve arkadaşlarının 68 çalışmalarında kullandıkları yöntemi kullanarak DEXA ile mandibula ve kalça kemiği (femoral boyun, Ward s üçgeni, trokhanterik bölgeleri) BMD sini incelemiştir. Mandibular BMD nin femoral boyun, Ward s üçgeniyle anlamlı bir ilişki gösterdiğini ancak trokhanterik bölgenin BMD si ile ilişki göstermediğini bidirmiştir. Çalışmamızda mandibular DEXA bulguları, femoral bölgenin total kemik mineral dansite değerleriyle karşılaştırıldı. Bunlar arasında bir ilişki bulunamadı. Bu sonuçlar, Drozdzowska ve arkadaşlarının 92 çalışmalarında elde ettikleri trokhanterik bölgenin BMD sonuçlarıyla uyum sağlamasına rağmen femoral boyun ve ward s üçgeni BMD sonuçlarıyla uyum sağlamadı. Bu uyumsuzluğun nedeni kullanılan teknik ve yazılım farklılığına bağlı olabilir.

72 63 Mohajery ve Brooks, yılında, 21 osteoporozlu 14 normal kadın birey üzerinde yaptıkları çalışmada, panoramik ve periapikal radyogramlarda step-wedge kullanarak mandibular ramus bölgesi ve premolar dişler etrafında ölçtükleri mandibular kemiğin dansitesi ile DEXA kullanarak ölçtükleri lumbal spin ve femoral boyun kemik mineral dansitesi arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Çalışmada, mandibular ölçümler sonucu elde edilen kemik mineral dansitesi değerleriyle lumbal spin ve femur boynundan elde edilen değerler arasında bir ilişki bulunamamıştır. Çalışmamızda panoramik radyogramlar üzerinde ölçtüğümüz mandibular dansite değerleri ile femur ve vertebral kemik mineral dansitesi arasında zayıf bir ilişki saptadık. Bu ilişki Mohajery ve Brooks 50 çalışmalarıyla örtüşmemektedir. Bu çelişki mandibulada yapılan ölçüm yerlerinin farklılığından kaynaklanabilir. Southard ve arkadaşları, sağlıklı kadın bireyden step-wedge kullanarak aldıkları periapikal radyogramlarda alveoler kemikten elde ettikleri dansite değerlerini DEXA vasıtasıyla lumbal spin, total kalça kemiği ve femoral boyun dansite değerleriyle karşılaştırmıştır. Bu çalışmada, maksiller alveoler kemik dansite değerleri, diğer tüm ölçümlerle ilişki gösterirken mandibular alveoler kemiğin dansitesi diğer ölçümlerle ilişki göstermemiştir. Sadece mandibular premolar bölgenin alveoler kemik dansitesi ile trokhanterik bölge kemik dansitesi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Hildebolt, 134 osteoporoz ve oral kemik kaybı hakkındaki literatür görüşlerini açıkladığı araştırmasında; metakarpallar, ön kol kemikleri, vertebralar ve femur yoğunlukları ile çene kemikleri yoğunlukları arasında belirgin bir ilişki olduğunu belirtmiştir. Akdeniz 30 yaptığı çalışmada, mandibular kemiğin bilgisayarlı tomografi ile panoramik radyogramlar üzerinde ölçtüğü yoğunluk değerlerinin uyum içinde olduğunu

73 64 belirtmiştir. Panoramik radyogramlar üzerinde yapılacak ölçümlerle mevcut kemik miktarı ve yoğunluğunun değerlendirilebileceğini ve bu tekniğin implant planlamasında kullanılabileceğini ileri sürmüştür. Horner ve Devlin, 1 ortalama yaşın 64.4 olduğu dişsiz ve osteoporozlu 40 kadın hastada mandibular kemik kalite indeksi (BQI), mandibular gövde BMD si ve mandibular kortikal indeks (MCI) değerlerini incelemiş; hem mandibular kortikal indeksin (MCI) hemde mandibular kemik kalite indeksinin (BQI) mandibular gövde BMD si ile anlamlı bir ilişki gösterdiğini bulmuştur. Wowern, yılında, yaptığı çalışmasında, farklı yaş gruplarındaki kadınlarda, ön kol kemikleri ile mandibulanın kemik mineral içeriğini karşılaştırmıştır. Bunlar arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ve yaş ilerledikçe yoğunluğun azaldığını bulmuştur. Fakat daha sonra yaptığı (1988 yılında) çalışmada, 132 mandibulanın bir tarafı karşı taraf üzerine süperpoze olacak şekilde tarama yapmış bu ilişkiyi bulamamıştır. Wowern ve Melsen 135 tarafından yapılan histomorfometrik çalışmada, mandibula ile iliak kret (kalça kemiği) arasında bir ilişki bulunamamıştır. Klemetti ve Vainio, 3 mandibulada dişsiz alveoler sırtın mevcut yüksekliğinin lumbar spin BMD sinden ziyade femoral boynun BMD sine daha çok bağlı olduğunu rapor etmiştir. Diş sayısını femoral boyun ve lumbal vertebra kemik mineral dansitesiyle kıyasladıkları zaman herhangi bir ilişki bulamamıştır. Klemetti ve arkadaşları, yılında, yaşları arasında 77 postmenopozal total dişsiz ve parsiyel dişli kadın bireyin mandibular kortikal kemiğin mineral dansitesi (bukkal lingual tabakaları), mandibular trabeküler kemiğin dansitesi, femoral boyun ve lumbal spin dansitelerini değerlendirmiştir. Single Energy

74 65 Quantitative Computed Tomography ile ölçtüğü mandibular lingual ve bukkal kortikal kemik dansitesini yine aynı cihazla ölçtüğü mandibular trabeküler kemik dansitesi ve DEXA ile tespit edilen femoral boyun ve lumbal spin dansiteleriyle kıyaslamıştır. Lumbal bölge ile femoral boyun bölgesi arasında belirgin bir ilişki bulmuştur. Klemetti ve arkadaşları, yılında, 353 postmenopozal kadının DEXA cihazıyla belirlenen femoral boyun, lumbal spin (L 2 -L 4 ) dansiteleri ve QCT ile belirlenen mandibular kortikal ve trabeküler kemik dansiteleri ile panoramik radyogramlarda panoramik mandibular indeks (PMI) değerlerini incelemiştir. Femoral boyun ve lumbal spin BMD değerlerinin birbiriyle ve mandibular kortikal dansite değerleri ile net bir korelasyon gösterdiğini fakat trabeküler mandibular kemik BMD değerlerinin hiçbiriyle bu ilişkiyi göstermediğini tespit etmiştir. Kribbs ve arkadaşları, postmenopozal dişli ve dişsiz kadın bireyde sistemik ile oral bulgular arasındaki ilişkiyi belirlemek ve osteoporozlu kadınlarda dental bulguları belgelemek amacıyla çalışma yapmıştır. Dental durumu; mandibular kret yüksekliği kaybı, mandibular kemik dansitesi, periodontal kemik kaybı ve dişlerin kaybı bakımından değerlendirmiştir. Generalize osteopeni durumunu nötron aktivasyon analizi ve single foton absorbsiyometri kullanarak distal radius bölgesinden belirlemiştir. Çalışmalarında, iskeletsel osteopeni ile rezidüel kret azalması ve periodontal hastalık arasında bir ilişki bulamamıştır. Fakat alüminyum step-wedgeli periapikal radyogramlarda değerlendirdikleri alveoler kemik dansitesi ve rezidüel kret dansitesi arasında anlamlı bir ilişki bulmuştur. Zlataric ve Celebic, tam ve parsiyel dişsizlik gösteren kadın ve erkeklerden oluşan bir grupta, bakır step-wedge li panoramik radyogramlarda mandibular kemiğin dansitesine ve mandibular korkital indekse (MCI) bakmıştır. Hem BMD hemde MCI

75 66 ölçümleri, sağ ve sol tarafta yüksek korelasyon göstermiştir. Ayrıca mandibular korteksteki ciddi değişikliklerin mandibular kemik mineral dansitesiyle anlamlı bir ilişki gösterdiğini tespit etmiştir. Devlin ve arkadaşları, yılında, yaşları arasındaki 40 total dişsiz kadın bireyin mandibular gövde, anterior maksilla, posterior maksilla ve sert damak dahil posterior maksilla bölgelerinin dansitelerini DEXA ile değerlendirmiştir. Maksiller her üç bölgenin BMD değerleri ile mandibular gövde BMD değerleri arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ve maksillada düşük BMD ye sahip bireylerin mandibulalarında da düşük BMD ye yatkın olacaklarını işaret etmiştir. DEXA nın çenelerin BMD sini değerlendirmede faydalı bir diagnostik teknik göründüğünü vurgulamıştır. Jonasson ve arkadaşları, kadın bireyden 10 basamaklı alüminyum step-wedge kullanarak almış oldukları periapikal radyogramlarda mandibular trabekülasyonun kalitesi ve mandibular alveoler kemik kütlesini değerlendirmiştir. Aynı zamanda DEXA kullanarak hastaların önkol BMD leri ölçülmüştür. Mandibular alveoler kemik kütlesi ile iskeletsel BMD arasında anlamlı ilişki bulmuştur ve bu ilişki interdental alveoler kemiğin kalınlığının eklenmesiyle daha da fazla önem kazanmıştır. Baylink ve arkadaşları 145 tarafından yapılan bir çalışmada, alveoler proçesin döngü (turnover; kemik yapım-yıkımı) oranı, uzun kemiklere oranla yüksek olduğundan rezorpsiyon ve depozisyon arasındaki sistemik bir dengesizliğin (osteoporozun) vücudun diğer kısımlarına oranla alveoler kemiklerde daha erken bulgu vereceğini bildirmiştir. Mandibular kemiğin panoramik radyogramlarda, referans bir step-wedge yerleştirilerek dansitometre vasıtasıyla ölçülen yoğunluk değerleri ile dual enerji

76 67 X ray absorsiyometri kullanımı vasıtasıyla kemik mineral dansitesi ölçümleri arasındaki ilişki ve tekniklerin karşılaştırılması pek az çalışmada yapılmıştır. Yapılan çalışmaların çoğunda farklı tekniklerle ölçülen mandibular kemik yoğunluğu diğer iskeletsel ölçümlerle kıyaslanmıştır. Çalışma sonuçları arasında bir uyumun olmadığı 1, 2, 4, 62, 68, 91, 101, 103, 116, 124 görülmüştür. Çalışmamız sonucunda elde ettiğimiz veriler; panoramik radyogramlarda dansitometre vasıtasıyla ölçülen mandibular kemik yoğunluk değerleri ile DEXA yöntemiyle ölçülen mandibular kemik mineral dansitesi değerleri arasında anlamlı bir ilişkinin olmadığını göstermiştir. Bu ilişkinin saptanamamasında bir çok faktör etkilidir. Bunlar arasında; panoramik radyogramlarda, alüminyum step-wedge üzerine bazen anatomik yapıların (hiyoid kemik, servikal vertebralar, farengeal hava boşluğu vb.) süperpoze olması, hastanın yutkunması, dilin istenen pozisyonda tutulmaması gibi kontrol edilemeyen faktörlere bağlı potansiyel hatalar gösterilebilir. 30,47, 50, 101, 121 Panoramik radyogramlarda yapılan optik ölçümler; kortikal kemik, trabeküler kemik yoğunlukları ve yumuşak doku yoğunluğu toplamının yansımasıdır. 138 DEXA da çift enerjili ışın demeti kullanıldığı için yumuşak dokunun karmaşık gölge problemi yoktur. 101 Panoramik radyogramlarda alüminyum step-wedge yerleştirilerek dansitometre vasıtasıyla ölçülen mandibular kemik mineral yoğunluk değerleri ile DEXA vasıtasıyla ölçülen femoral ve lumbal vertebral kemik mineral dansitesi arasında ilişki bulunmuştur. Bir çok araştırıcı, gelişmiş panoramik radyografi cihazı ve sensivitesi yüksek screen film kombinasyonları ile birlikte dansitometre kullanılarak panoramik

77 68 radyogramlar üzerinde kemik yoğunluğu ölçümlerinin güvenle yapılabileceğini 42, 45, 46, 51, 68, 114, 118, 119, 125, 139 savunmaktadır. Dual enerji X ray absorbsiyometri ile yapılan mandibular kemik mineral dansite ölçümleri ile aynı cihazla yapılan iskeletsel kemik mineral yoğunluk ölçümleri arasında da bir ilişki bulamadık. Bu ilişkide birçok faktör etkili olabilir. İskeletin değişik kısımlarındaki kemiklerde trabeküler ve kortikal kemik içeriğinin farklılık 45, 124, 140 göstermesi, kemiklerin farklı oranlarda yüke maruz kalması, kemiğin mineral 45, 50, 124, 141, 142 içeriğini etkilemektedir. Ölçümlerimizi yaptığımız bölgeler kasların yapıştığı anatomik bölgenin içinde yer almaktadır. Çiğneme kasları tarafından sebep olunan fonksiyonel stres, mandibulanın dişsiz alanlarında BMD nin sürdürülmesinde 70, 132, 140, 143 etkilidir. Yapılan çalışmaların bir kısmında, DEXA ile yapılan mandibular kemik mineral dansite ölçümleri ile aynı cihazla yapılan iskeletsel kemik mineral yoğunluk ölçümleri arasında ilişki bulunmuştur. 1, 144 Bizim çalışmamızla bu çalışmalar arasındaki sonuç ayrılıkları; farklı tekniklerin uygulanması, ölçümlerin mandibulanın farklı kısımlarında yapılması, farklı sayıda hasta kullanılması ve hasta özelliklerine bağlı olabilir.

78 69 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Mandibular kemiğin dual enerji X ray absorbsiyometri ve panoramik radyogramlarda dansitometrik ölçümlerle belirlenen yoğunluk değerleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı. 2. Panoramik radyogramlarda dansitometre ile ölçülen mandibular kemik yoğunluk değerleri ile DEXA ile ölçülen femur ve lumbal vertebra kemik mineral dansitesi ölçümleri arasında istatistiksel olarak zayıf bir ilişki bulundu. Diş hekimliğinde panoramik radyografinin yaygın olarak kullanılması, panoramik radyogramlarda kemik mineral yoğunluk değerlerinin kolayca ölçülebilmesi nedeniyle bu yöntem, osteoporoz tanısında risk taşıyan hastaları, ilgili tıp hekimlerine yönlendirmede faydalıdır. 3. Mandibulada antegonial çentik derinliği bölgesinden DEXA yöntemiyle vertebral yazılım kullanılarak ölçülen yoğunluk değerleriyle femur ve lumbal vertebralardan ölçülen kemik mineral yoğunluk değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. 4. Mandibular kemik yoğunluğunun DEXA yöntemiyle tam olarak belirlenebilmesi için bu bölgeye ait özel bir yazılım programı ve bu amaç için dizayn edilmiş bir DEXA cihazının olması gerekir. Böyle bir program yoksa bu amaç için ön kol yazılım programı önerilir. Ancak bu programla mandibuladan ölçüm yapmada hasta pozisyonu açısından bazı sorunlar yaşanabilir.

79 70 KAYNAKLAR 1. Horner K, Devlin H. The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy X ray absortiometry. Dentomaxillofacial Radiology 1998; 27: Zlatarić DK, Čelebić A. Clinical bone densitometric evaluation of mandible in removable denture wearers depent on the morphology of the mandibular cortex. J Prosthet Dent 2003; 90: Klemetti E, Vainio P. Effect of bone mineral density in skeleton and mandible on extraction of teeth and clinical alveolar height. J Prosthet Dent 1993; 69: Dağıstan S. Sağlıklı ve osteoporozlu bireylerde mandibular kemiğin kalitatif değerlendirilmesinde PMI, kortikal kemik yüksekliği ve yoğunluğunun tanısal güvenirliliği. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Doktora tezi Erzurum, Kademoğlu O. Osteoporoz tanısında panoramik mandibular indeks ve panoramik radyografik dansitenin DEXA ile karşılaştırılması. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Doktora tezi Samsun, Gülyurt M. Ortodonti Yönünden Büyüme ve Gelişim. Erzurum: Fen-Edebiyat Fakültesi Ofset Tesisleri, 1989: 31-34, 51-57, 47-69, 81-85, 95-98, Soydan N. Genel Histoloji. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, 1992: Üstün EE. İskelet sistemi radyolojisi. İzmir: Güven Kitabevi, 2003: 1 6.

80 71 9. Baron R. Anatomy and ultrastructure of bone. In Murray IF, ed. Primer on the metabolic bone diease and disorders of mineral metabolism, Philadelphia New York, 1993: Erbengi T. Histoloji 1. Ankara: Feryal Matbaası, 1992: Farley JR et al. The anti-bone-resorptive agent calcitonin. Also acts invitro to directly increase bone formation and bone cell proliferation. Endocrinology 1998; 123(1): Koloğlu S. Osteoporoz: Genel Görüşler. In Koloğlu S, ed. Osteoporoz. Ankara: Ajans-Türk Gazetecilik ve Matbaacılık AŞ, 1998: Rodan GA, Rodan SB. The cell of bone. In Osteoporosis ed. Riggs and Melton Lippincott Raven, Philadelphia, 1995: Southard KA, Schlechte JA, Meis PA. The relationship between the density of the alveolar processes and that of post-cranial bone. Journal of Dental Research 2000; 79: Gökçe KY. Osteoporoz. In Gökçe Kutsal Y ed. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000: Newton John HF, Morgan DB. Osteoporosis: Diease or Seniscience. Lancet 1968; 10: Biberoğlu S. Primer Osteoporozun Tiplerinin Klinik Özellikleri, Laboratuvar Testleri, Tanısal Yaklaşım ve Erkekte Osteoporozun Özellikleri. In Koloğlu S, ed. Osteoporoz. Ankara: Ajans-Türk Gazetecilik ve Matbaacılık AŞ, 1998: Torunoğlu M. İntegre Fizyoloji ve Fizyopatoloji Ders Kitabı. Erzurum: Atatürk Üniversitesi Basımevi, 1972:

81 Atay Z. Kemiğin yapısal özellikleri, fizyolojik fonksiyonları ve osteoporozdaki değişimi. In Göksoy T ed. Osteoporozda tanı ve tedavi, İstanbul: Aktüel Tıp Dergisi, 2000: Pacifici R et al. Monocyte secretion of interleukin I receptor antagonist in normal and osteoporotic women. Effect of menopause and estrogen, progesteron therapy. J Clin Endocr and Metab 1993; 77: Bilici A, Kuru Ö. Osteoporozde biyomekanik faktörler. In Gökçe KY, ed. Modern Tıp Semineri. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001: Smith DE, Zarb GA. Criteria for sucess of osseointegrated endosseous implant success. J Prosthent Dent 1989; 62: Eryavuz M. Osteoporozun tanımı ve sınıflandırılması. In Kutsal YG ed. Osteoporoz, İstanbul: Güneş Kitapevi, 1998: Majeska RJ et al. Glucocorticoid regulation of alkaline phosphatese in the osteoblastic osteocarcome cell like. Endocrinology 1985; 116(1): McSheehy PM et al. Osteoblastic cell mediate osteoblastic responsiveness to parathyroid hormone. Endocronology, 1986; 118(2): Friberg B, Ekestubbe A, Mellström D, Sennerby L. Branemark implants and osteoporosis: A clinical exploratory study. Clinical İmpl Dent and Rel Res 2001; 3: McCharthy TL et al. Regulatory effects of insuline like growth factors I and II on bone collagen syntehesisin rat calvarial culters. Endocrinology 1989, Nicholsen GC et al. Abundant calcitonin receptors in isolated rat osteoclasts. J Clin İnvest 1986; 78: 355.

82 Turner RT et al. Skeletal of estrogen. Endocr Rev 1994; 15: Akdeniz BG. Endosseöz implantlarda seçilen bölgenin elverişliliğinin panoramik radyografi ve bilgisayarlı tomografi kullanımı ile kalitatif ve kantitatif olarak kıyaslamalı değerlendirilmesi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Doktora tezi İzmir, Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prostheses. Osseointegretion in clinical dentistry. 3rd ed. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago: Illinois, 1989: 77-89, , Engelman MJ, Sorensen JA, Moy P. Optimum placement of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1988; 59: Hobo S, Ichida F, Garcia LT. Osseointegration and occlusal rehabilitation. Tokyo: Quintessence Publishing, 1990: Kraut RA. Selecting The Precise İmplant Site. Jada 1991; 122: Linkow LI, Chercheve R. Theories and techniques of oral implantology. Volume one. Maureen Jones ed. Saint Louis: The C.V. Mosby Company, 1970: 26 80, Bidez MW, Misch CE. Issues in bones mechanics related to oral implants. Implant Dentistry 1992; 1 : Sicher H, Dubrul E. Oral anatomy. 6th ed. St Louis: The C.V. Mosby Comp, 1955: Bianchi A, Sanfilippo F. Osteoporosis:The effect on mandibular bone resorption and therapeutic possibilities by means of implant protheses. Int J Periodontics Restorative Dent 2002: 22;

83 Bloxom RM, Manson Hing LR. The accuacry of an X- ray film quality assurance step wedge test. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: Choel L, Duboeyuf F, Bourgeois D, Briguet A, Lissac M. Trabecular alveolar bone in the human mandible: A dual energy X ray absorptiometry study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: Duckworth LE, Judy PF, Goodson JM, Socransky SS. A method for the geometric and densitometric standardization of İntraoral radiograps. J Periodontol 1983; 54: Duinkerke ASH. Interpretation and densitometric quantification of periapical structers in dental radiographs. Thesis, Nijmegen Dental School, Goshima T, Goshima Y. The optimum level of radiopacity in posterior compose resins. Dentomaxillofac Radiol 1989; 18: Jaffin R, Berman C. The excessive loss of branemark fixture in type IV bone: A 5 years analysis. J Periodontol 1991; 62: Jonasson G, Bankvall G, Kiliarids S. Estimation of skeletal bone mineral density by means of the trabecular pattern of the alveolar bone, its interdental thickness, and the bone mass of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: Kaffe I, Littner MM, Kuspet ME. Densitometric evulation of İntraoral X ray films: Ektaspeed versus ultraspeed. Oral Surg 1984; 57: Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent 1990; 63:

84 Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH. Oral fingings in osteoporosis. Part I: Measurement of mandibular bone density. J Prosthet Dent 1983; 50: Misch CE. Divisions available bone in implant dentistry. Int. J Oral Implant 1990; 7: Mohajery M, Brooks SL. Mich AA. Oral radiographs in the detection of early signs of osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: Payot P, Haroutunian B, Pochon Y, Herr P, Bickel M, Cimasoni G. Densitometric analysis of lower molar interradicular areas in superposable radiographs. Clin Periodontol 1987; 14: Preece JW. The accuracy of an X ray film quality assurence step-wedge test. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: Anderson LC, Kosinsky TF, Mentag PJ. A review of the interaosseous course of the nerves of mandible. J Oral Implant 1991; 17: Bras J, Ooji V, Inpijin A, Wilmink M, Kusen M. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: A diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I: normal state. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982a; 53: Diyarbakır S. Foremen mandibulae ve foremen mentale nin artopantomografide lokalizasyonlarının tespiti ve farklı yaş gruplarına göre incelenmesi, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Anatomi Bilimdalı, Doktora Tezi Erzurum, Gardner E, Gray DJ, O Rahilly R. Anatomy. Philadelphia Toronto London: WB. Saundres Company. 1969: Gowgiel JM. The Position And Course Of The Mandiblar Canal. J Oral Implant 1992; 18:

85 Odar İV. Anatomi Ders Kitabı. Elif Matbaası, 1980: Perkün F. Çene ortopedisi (Ortodonti). İstanbul: Ar Basım Yayım, 1973, Sennerby L, Carlsson GE, Bergman B, Warfvinge J. Mandibuler bone resorption in patients treated with tissue integrated prostheses and in complete denture wearers. Acta Odontol Scand 1988; 46: Tatum OH, Lebowitz MS. Anatomic cansiderations for dental implants. J Oral Implant 1991; 17: Wowern NV. In vivo measurement of bone mineral content of mandibles by dual photon absorptiometry. Scand J Dent Res 1985; 93: Canis JA. Causes of osteoporosis. Osteoporosis Blackwell Healthcare Comminications, 1998: Çorakçı A. Osteoporozun Tanımı, Epidemiyolojisi ve Sınıflandırılması. In Koloğlu S, ed. Osteoporoz. Ankara: Ajans-Türk Gazetecilik ve Matbaacılık AŞ, 1998: Dilşad S. Osteoporozda kemik mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi. Galenos 1998; 22: Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Engl J Med 1998; 338: Güven Z. Görüntüleme yöntemleri ve histomorfometri, In Gökçe Kutsal Y ed. Modern Tıp Semineri, Ankara: Güneş Kitabevi, 2001: Horner K, Devlin H, Alsop CW, Hodgkinson IM, Adams JE. Mandibular bone mineral density as a predictor of skeletal osteoporosis. Br J Radiol 1996; 69:

86 Klemetti E, Kolmakow S, Heiskanen P, Vainio P, Lassila V. Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: Klemetti E, Vainio P, Lassila V. Mineral density in the mandibles of partially and totally edentulous postmenopausal women. Scand J Dent Res 1994; 102(1): Koloğlu S. Sekonder Osteoporoz: Tarif ve Sınıflandırılması. In Koloğlu S, ed. Osteoporoz. Ankara: Ajans-Türk Gazetecilik ve Matbaacılık AŞ, 1998: Wowern NV. General and oral aspects of osteoorosis: a review. Clin Oral Invest 2001; 5: Koloğlu S. Osteoporozun klinik ve biyoşimik tanısı ile pratik tedavi için öneriler ve tedavide kullanılan preparatlar. Koloğlu S, ed. Osteoporoz. Ankara: Ajans- Türk Gazetecilik ve Matbaacılık AŞ, 1998: Cummings SR, Kelsy JL, Nevitt MC, David KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985; 7: Çömlekoğlu Ü. Kemiklerin biyomekanik özellikleri ve osteoporoz. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 1: Erciyas AF, Taşpınar F, Erdem A. The effects of orthodontic treatment on the antegonial notch and posterior ramal depth in Class II division 1 malocclusions. 5 th International Orthodontic Congress of the American Association of Orthodontists, 2000, Chicago, Illinois, USA. 77. Klemetti E, Kolmakow S. Morphology of the mandibular cortex on panoramic radiographs as an indicator of bone quality. Dentomaxillofacial Radiology 1997; 26:

87 Tuncer T. Osteoporoz Etyopatogenezi. Galenos 1998; 22: Yılmaz C. Osteoporozun etyopatogenezi. In Yılmaz C ed. Tüm yönleriyle osteoporoz. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi, 1997a, Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med 1997; 103(2A): White SC. Review: Oral radiographic predictors of osteoporosis. Dentomaxillofacial Radiology 2002; 31: Duce MN. Osteoporozun radyolojik tanısı. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 1: Blake GM, Fogelman I. Bone densitometry and the diagnosis of osteoporosis. Seminars in Nuclear Medicine 2001; 3(1): Genant HK, Faulkner KG, Gluer CC. Measurement of bone mineral density; Current status. Am J Med 1991; 5: Kaçar C, Tuncer T. Osteoporozda Radyolojik Tanı Yöntemleri. Galenos 1998; 22: Kutsal YG. Osteoporozda görüntüleme yöntemleri ve histomorfometri. In Kutsal YG ed. Osteoporoz. İstanbul: Güneş Kitapevi, 1998: Jergas M, Genant HK. Current methods and recent advences in the diagnosis of osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36(12): Peck WA. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: Thomas WA. Bone imaging. Bone density measurements. In Scott C. Williams, ed. Nuclear Medicine Review Manual, 1995: 96.

88 Tüzin Ş. Kemik yoğunluğunun değerlendirilmesinde dansimetrik yöntemler. Osteoporoz Dünyası, 1996; 2: Corten FGA, Hof MAV, Buijs WCAM, Hoppenbrouwers P, Kalk W, Corstens FHM. Measurement of mandibular bone density ex vivo by dual energy X ray absorptiometry. Archs Oral Biol 1993; 38: Drozdzowska B, Pluskiewicz W, Tarnawska B. Panoramic-based mandibular indices in relation to mandibular bone mineral density and skeletal status assessed by dual energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound. Dentomaxillofacial Radiology 2002;31: Blake GM, Fogelman I. Technicaal principles of dual energy X ray absorptiometry. Semin Nucl Med 1997; 27: Johstan CC JR, Siemendo CW, Meltan IIIlJ. Clinical use of bone densitometry.; Current Status. N Engl Med 1991; 324(16): Goaz WP, White SC. Oral radiology principles and interpretation. Washington Toronto: The CV. Mosby Company. 1987: Goaz P, White SC. Oral radiology. 3th ed. St. Louis: Mosby Company, 1994: Harorlı A,Yılmaz A.B, Akgul H.M. Rayolojide Temel Kavramlar ve Radyodiagnostik. Erzurum: Atatürk Üniversitesi Ziraat Fakültesi Ofset Tesisleri, 2001: Klemetti E, Kolmakow S, Kröger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent 1994; 102:

89 Turgut E. Ortopantomografla çekilen radyograflarda çeşitli organların aldığı ışın miktarının tayini. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1978; 1(2): Curry III TS, Murry RC, Dowdey JE. Christnese s physics of diagnostic radiology. 4th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1990: Horner K, Devlin H. The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements. J Dent 1998; 26: Langland OE, Sippy FH, Langlais RP. Textbook Of dental radiology. Second ed. Illinois: Charles C Thomas Publisher, 1984: , Trouerbach WT, Steen WHA, Zwamborn W, Schouten HJA. A study of the radiographic aluminum equivalent of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: Trouerbach WT. Radiographic aluminum equivalent value of the mandible. Thesis, Netherlands, Ames JR, Johnson RP, Stevens EA. Computerized tomography in oral maxillofacial surgery. J Oral Surg 1980; 38: Andersson JE, Svartz K. CT scanning in the preoperative planning of osseointegrated implants in the maxilla. Int J Oral Maksillofac Surg 1988; 17: Brooks SL. Computed tomography. The dental clinics of North America 1993; 37 (4): Daiodone R. Use of computed tomography for selection of implant sites. Dentomaxillofac Radiol (Abstr) 1994; 23: 58.

90 Ledgerton D, Horner K, Devlin H, Worthington H. Radiomorphometric indices of mandible in a British female population. Dentomaxillofacial Radiology 1990; 28: Lindh C, Petersson A, Rohlin M. Assessment of the trabecular pattern before endosseous implant treatment: diagnostic outcome of periapical radiography in the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod 1996;82: Taguchi A, Tanimoto K, Akagawa Y, Suei Y, Wada T, Rohlin M. Trabecular bone pattern of the mandible. Comparison of panoramic radiography with computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1997;26: Meunier PJ, Boivin G. Bone mineral density reflects bone mass but also the degree of mineralization of bone: Therapeutic implications. Bone 1997; 21(5): Misch CE. Density of bone. Int. J. Oral Implantol. 1990; 6: Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M et all. Dental panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral density: untrained general dental practitioners diagnostic performance. Osteoporos Int 2003; 14: Kribbs PJ, Chesnut CH, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J Prosthet Dent 1989; 62: Pluskiewicz W, Tarnawska B, Drozdzowska B. Mandibular bone mineral density measured using dual energy X ray absorptiometry: Relationship to

91 82 hip bone mineral density and quantitative ultrasound at calcaneus and hand phalanges. Br J Radiol 2000; 73: Riggs BL, Melton III LJ,. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986; 314: Devlin H, Horner K. Mandibular radiomorphometric indices in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density. Osteoporos Int 2002; 13: Horner K, Devlin H. Clinical bone densitometric study of mandibular atrophy using dental panoramic tomography. J Dent 1992; 20(1): Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH. Oral findings in osteoporosis. Part II: Relationship between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized skeletal osteopenia. J Prosthet Dent 1983; 50: Wilding RJC, Levin I, Pepper R. The use of panoramic radiographs to measure alveolar bone areas. Journal of Oral Rehabilitation 1987; 14: Yılmaz HH, Yaşar F. Osteoporoz ve dişhekimliği. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003; 10( 4 ): Jacobs R, Ghyselen J, Koninckx P, van Steenberghe D. Longterm bone mass evaluation of mandible and lumbar spine in a group of women receiving hormone replacement therapy. Eur J Oral Sci 1996; 104: Kribbs PJ, Chesnut CH, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J Prosthet Dent 1990; 63: Merritt G, Farman A, George D, Blair R. Competerized Tomography, Panoramic Radiography, and Lateral Oblique Projections For Mandibular

92 83 Cortikal and Medullary Defects: A Comparative Study. Dentomaxillofac Radiol 1984; 13: Gould GR, Gratt BM. Technical aspects of a dedicated quality control system for dental radiology. Oral Surg 1983; 56: Horner K. Quality assurence: 1. Reject analysis, operator technique and X- ray set. Dental Update 1992; 1: Horner K. Quality assurence: 2. The image receptor, the dark room and processing. Dental Uptade 1992; 1: Thunthy KH, Hashimoto K, Weinberg R. Automatic processing: Effects of temparature and time changes on the sensitometric properties of light sensitive films. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: Mohammad AR, Alder M, McNally MA. A pilot study of panoramic film density at selected sites in the mandible to predict osteoposis. Int J Prosthodont 1996; 9(3): Rho JY. A generalized bone loss involving all boness of the skeleton among the eldery people. 11 th Conference of The ESB, Posters and Multimedia Session; Bone Research, P Wowern NV, Storm TL, Olgaard K. Bone mineral content of photon absorptiometry of the mandible compared with that of forearm and lumbar spine. Calcif Tissue Int 1988; 42: Bassi F, Procchio M, Fava C, Schierano G, Preti G. Bone density in human dentate and edentulous mandibles using computed tomography. Clin Oral Implants Res 1999; 10(5):

93 Hildebolt CF. Osteoporosis and oral bone loss. Dentomaxillofacial Radiology 1997; 26(1): Wowern NV, Melsen F. Comparative bone morphometric analysis of mandibles and iliac crests. Scand. J Dent Res 1980; 88: Klemetti E, Vainio P, Lassila V, Alhava E. Cortical bone mineral density in the mandible and osteoporosis status in postmenopausal women. Scand J Dent Res 1993; 101: Devlin H, Horner K, Ledgerton D. A comparison of maxillary and mandibular bone mineral densities. J Prosthet Dent 1998; 79: Lekholm U. Clinical procedures for treatment with osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent 1983; 50: Chaytor DV, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Bone level changes. Int J Perio Rest Dent 1991; 11: Klemetti E. A review of residual ridge resorption and bone density. J Prosthet Dent 1996; 75: Lieberman DH. Osteoporosis. In: Rose LF, Kay D, eds. Internal medicine for dentistry. St. Louis: Mosby Year Book, Inc., 1983: Mazess RB. Noninvasive methods for quantitating trabecular bone. In: Avioli LY. ed. The osteoporaiic syndrome: detection, prevention, and treatment. New York: Grune and Stratton, 1983: Klemetti E, Vainio P, Kroger H. Muscle strength and mineral densities in mandible. Gerodontology 1994; 11(2):

94 Plotnick IJ, Beresin VE, Simkins AB. A technique for standardised serial dental radiographs. J Periodont 1971; Baylink DJ, Wergedal JE, Yomamoto K, Manzke E. Systemic factors in alveolar bone loss. J Prosthet Dent 1974; 31:

95 86 ÖZGEÇMİŞ Erzurum doğumluyum. İlk,orta ve lise öğrenimimi Erzurum da yaptım öğrenim yılında Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım öğrenim yılında Diş Hekimliği Fakültesini bitirdim öğrenim yılı içinde Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji ABD doktora sınavını kazanarak doktoraya başladım. Arş.Gör.Dt.Binali ÇAKUR