Akut Sinüzit ve Medikal Tedavisi

Transkript

1 Derlemeler/Reviews Akut Sinüzit ve Medikal Tedavisi Dr. Mustafa KONAKLIOĞLU*, Dr. Ahmet Emre SÜSLÜ** * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, ANKARA ** Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, BOLU SİNÜZİT Sinüzit, paranazal sinüslerin inflamasyonu anlam na gelmektedir. Fakat paranazal sinüslerin hastal kl olup, burun mukozas n n sağl kl olmas mümkün olmad ğ için art k sinüzit terimi yerine rinosinüzit terimi kullan lmaktad r. RİNOSİNÜZİTLERİN SINIFLANDIRILMASI 1. Akut rinosinüzit, 2. Kronik rinosinüzit, 3. Subakut rinosinüzit, 4. Rekürren akut rinosinüzit, 5. Kronik sinüzit zemininde akut alevlenmeler. Bu s n fland rma sinüzit semptom ve bulgular n n sebat etme süreleri baz al narak yap lm şt r. Semptom ve bulgular dört haftadan daha k sa süreli ise; akut, dört hafta ile üç ay aras nda ise; subakut, üç aydan daha uzun süreli ise; kronik rinosinüzit terimleri kullan l r. Farkl olarak üç aydan daha k sa süren semptom ve bulgular olduğunda; akut, üç aydan uzun süreli ise; kronik, üç aydan k sa süreli fakat belirti ve bulgular kronik rinosinüziti düşündürüyorsa; subakut terimleri de kullan lmaktad r. AKUT RİNOSİNÜZİT Patogenez Paranazal sinüslerin hastalanmas n engelleyen baz faktörler mevcuttur. Bu faktörlerden bir veya daha Acute Sinusitis and Medical Management Anahtar Kelimeler: Akut sinüzit, tedavi, tan Key Words: Acute sinusitis, management, diagnosis fazlas n n fonksiyonunun bozulmas k s r döngüyü başlatacak sinüs mukozas n n inflamasyonu ile sonlanacakt r. Mukus: Burun ve sinüs mukozas nda müköz örtüyü sağlayan seromukoz bezler ve goblet hücreleri bulunmaktad r. Bu iki salg eleman iki tabakal müköz örtüyü oluşturur. Üstteki tabaka jel tabakas d r ki nefes alma s ras nda burun içine giren partiküllerin tutulumunu sağlamaktad r. Alttaki tabaka ise sol tabakas olup, daha az k vaml olmas nedeniyle siliyer aktivitenin düzgün çal şmas n sağlamaktad r. Mukus %96 oran nda su, %4 oran nda glikoproteinlerden oluşur. İçinde mast hücreleri, eozinofiller, nötrofiller ve immünolojik olarak aktif maddeler bulunur (lizozim, laktoferrin, LTC 4, IgG, IgA, IgM, IgE, histamin). Siliyer hareket: Epitel hücrelerinin burun mukozas na bakan yüzünde mikrotübüllerden oluşan, belirli bir itici hareketi olan organellerdir. Hareket esnas nda sol tabakas içinde ileriye doğru giderken daha k - vaml olan jel tabakas n ileri doğru ittikten sonra sol tabakas içinde tekrar geri kayarak dönüp ayn işlemi tekrarlar. Bu esnada jel tabakas nca tutulmuş partikülleri d şar doğru ilerletmiş olur. Siliyer hareketlerde ve/veya mukus yap s nda değişikliğe yol açan bir patolojide k s r döngü başlayacak ve mukozalar n inflamasyonu ile sonlanacakt r. Etyoloji Tablo 1 de belirtilen etyolojik faktörler zemininde paranazal sinüslerin havalanmas azalmakta, siliyer aktivite için gereken oksijenasyon yetersiz kalmakta ve siliyer aktivitenin bozulmas yla müköz örtü daha k vaml hale gelmektedir. Bu durumda siliyer hareket engellenip mevcut partiküllerin at l m bozulur. İnfla- 163

2 Konaklıoğlu M, Süslü AE Tablo 1. Sinüzitte karş laş lan etyolojik faktörler. Mukosiliyer hareketleri etkileyen faktörler Fizyolojik Hipoksi Hiperkarbi Hipertonik-hipotonik tuzlu solüsyonlar Dehidratasyon ph de ifliklikleri Çevresel Kuru hava Sigara duman Sülfür oksit Hava s cakl Farmakolojik Flunuzonid Fenilefrin Epinefrin Lidokain Atropin Antihistaminikler Sinüzite yol açan etyolojik faktörler Anatomik Septum deviasyonu Orta konka de ifliklikleri Konka bülloza Paradoksik orta konka Haller hücresi Büyük agger nazi hücresi Unsinat ç k nt varyasyonlar Medial e imli Lateral e imli Pnömatize Öne e imli katlanm fl Unsinat ç k nt (çift orta konka) Büyük etmoid bulla Allerjik rinitler Yap sal bozukluklar Kistik fibrozis mmotil siliya sendromu Do umsal immünyetmezli i Edinsel immünyetmezli i (AIDS) Viral üst solunum yolu infeksiyonlar * Genetik yatk nl k* Yabanc cisim* Adenoid* * flaretli maddeler pediatrik hasta grubunda daha s k karfl lafl lan etyolojik faktörlerdir. Eriflkinlerde ise anatomik faktörler daha ön plana ç kar. 1. Başlang ç evresi: Mukoza ödemli ve hiperemiktir. Seröz sekresyon birikimi vard r. Reversibl evredir. 2. Ostium t kan kl ğ evresi: Sekresyonlar daha k - vaml hale gelir. Siliyer hareketler artar ve mikroorganizmalar için elverişli ortam oluşur. Bu evrede osteomeatal kompleksin önemi çok fazlad r. Osteomeatal bölge sinüs ostiumlar n n aç ld ğ medialde orta konka lateral yüzü, lateralde orbita ve burun lateral duvar, üstte kafa kaidesi, önde unsinat ç k nt ile s - n rl dar bir bölgedir (Resim 1). Burada mukozal yüzeyler birbirine çok yak n olduğu için en ufak bir ödem mukozal yüzeylerin temas n (birçok çal şma substans P miktar n n art ş n n önemini vurgulamaktad r) ve yerel bir inflamasyon başlang c ile bu bölgenin, dolay s yla sinüs ostiumlar n n t kanmas n sağlamaktad r. Reversibl evredir. 3. Bakteriyel evre: Bakterilerin olaya kat ld ğ ve akut bakteriyel sinüzitin başlad ğ evredir. Bakterilerin ve olaya kat lan granülositlerin toksinlerinin etkisiyle mukozal ve siliyer harabiyet başlamaktad r. Tedavi başlanmad ğ takdirde irreversibl döneme geçiş başlar. Reversibl evredir. 4. Kronik evre: Fibrozis gelişimi başlar ve olaylar geri dönüşümsüz evreye girer. masyon oluşmaya başlad ktan sonra sinüslerin drene olmas n sağlayan ostiumlar n t kanmas kaç n lmaz olur. Bunun sonucunda paranazal sinüsler içinde sekresyon staz oluşmaya başlar ve zamanla drenaj sağlanamad ğ ndan k vaml hale gelir. Bu k s r döngü sonucunda viral ve bakteriyel mikroorganizmalar n olaya iştirak etmesiyle akut sinüzit durumu ortaya ç kar. Bu olaylar zinciri dört evrede incelenir; Resim 1. Osteomeatal kompleks anatomisi. 164

3 Tan Semptomlar: Ağr : Akut rinosinüzitte en belirgin semptomdur. Baş öne eğmeyle artan, zonklay c ve bas nç hissi ile birlikte olan, alkol al m ve menstrüasyon döneminde artan bir ağr d r. Frontal sinüzitte al n ve göz çevresinde, etmoid sinüzitte gözlerin arkas nda, maksiller sinüzitte yanaklarda, üst dişlerde, sfenoid sinüzitte ise verteks ve oksipital bölgede hissedilen ağr lar olur. Çocuklarda bu bulgular ifade edilemese de yüzünü ovalama, baş n tutma, saçlar n çekme gibi belirtiler akut sinüziti düşündürmelidir. Burun ak nt s : Burun ak nt s seröz (viral, allerjik), mukoid veya pürülan (bakteriyel) olabilir. Yüzde dolgunluk hissi. Burun t kan kl ğ. Geniz ak nt s. Ateş. Öksürük. Ağ z kokusu. Koku alma bozukluklar. Muayene: Anterior rinoskopi: Akut rinosinüzitte burun mukozas nda hiperemi, konjesyon, mukopürülan sekresyon ve kurutlar görülebilir. Eğer allerjik bir predispozan faktör varsa burun mukozas soluk olarak görülür. Burun mukozas dekonjeste edildikten sonra muayene tekrarlan r. Mevcut septal veya konkal patolojiler, polipoid dokular, yabanc cisim (çocuklarda) gibi patolojiler değerlendirilir. Ağ z ve nazofarenks muayenesi: Hastalarda postnazal mukopürülan drenaj görülebilir. Nazofarenks muayenesi için nazofarenks aynalar kullan l r. Koana ağ zlar na mukopürülan sekresyon olup olmad - ğ, nazofarenkste obstrüksiyona neden olabilecek patolojiler (örn. adenoid vejetasyon, tümör vb.) aç s ndan değerlendirilir. Çocuklarda nazofarenks muayenesi ayna ile yap lamayacağ ndan tuşe edilerek yap lmal d r. Endoskopik muayene: Fleksibl ve rijid endoskoplarla yap l r. Anterior rinoskopide değerlendirilemeyen sfenoetmoidal reses, frontal reses, osteomeatal bölge değerlendirilir. Radyolojik incelemeler: Direkt grafiler: Water s (maksiller sinüs), Caldwell (frontal sinüs) ve lateral kafa grafileri (sfenoid sinüs) kullan l r. Bu grafiler hastal ğ n tan s n koymak için değil klinik tan y desteklemek için kullan l r. Grafilerde hava-s v seviyelerinin ve mukozal kal nlaşmalar n görülmesi tan y destekler (erişkinlerde mukozal kal nl k 5 mm, çocuklarda 4 mm dir). Beş yaş n alt ndaki hastalarda direkt grafilerle optimum değerlendirme yap lmas zordur. Bilgisayarl tomografi (BT): En optimal değerlendirme sağlayan radyolojik tetkiktir. Direkt grafilerde değerlendirilemeyen etmoid sinüslerin değerlendirilmesini, en çok hastalanan bölge olan osteomeatal kompleks bölgesini ve lokalize mukoza kal nlaşmalar n n ayr nt l olarak görülmesini sağlar. Maksimal bir medikal tedavi sonras çekilen koronal ve aksiyal paranazal tomografi tan için alt n standartt r. Manyetik rezonans görüntüleme: Yumuşak dokular n değerlendirilmesini sağlar. Akut rinosinüzit tan - s nda değil intrakraniyal ve orbital komplikasyonlar n yayg nl ğ n saptamada, infeksiyonla tümöral dokular n ay r m nda ve fungal sinüzitlerde yararl d r. Laboratuvar testleri: Etyolojide allerjik bir ajan düşünülüyorsa faydal d r. Respiratuar allerjenlerin saptanmas esas na dayan r. Deri testleri, radio allergo sorbent test ile serumda spesifik IgE aran r. Serumda total IgE ve nazal yaymalarda eozinofil bak labilir. Tedavi Viral üst solunum yolu infeksiyonlar (ÜSYİ) nda, akut bakteriyel rinosinüzitte olan burun t kan kl ğ, burun ak nt s, baş ağr s, ateş, geniz ak nt s ve koku alma bozukluklar gibi semptomlar olabileceğinden medikal tedaviye başlama zaman önemlidir. Medikal tedavi almadan iyileşebilecek basit bir viral infeksiyon durumunda antibiyotik kullanmak gereksizdir. Antibiyotik kullan m ÜSYİ bulgular n n 10 günden fazla sürmesi veya beş-yedi günden sonra daha agreve olmas ve seröz burun ak nt s n n belirgin pürülan ak nt ya dönüşmesi durumunda gündeme gelmelidir. Bakteriyel ajanlar: Erişkinlerdeki ve çocuklardaki bakteriyel ajanlar Şekil 1 ve Şekil 2 de görülmektedir. Antibakteriyel ajanlar: Hastaya başlanacak tedavi hastan n erişkin veya çocuk olmas na ve daha önceden medikal tedavi al p almad ğ na göre değişkenlik gösterir. Tedavinin esas amac ; hasta sinüsü iyileştirmek, hastan n semptomlar n h zl bir şekilde geriletmek, komplikasyonlar önlemek ve kronik safhaya geçişi engellemektir. Akut rinosinüzitte iki haftal k tedavi yeterlidir. Tedaviye başlad ktan sonra üç gün süre zarf nda iyileşme başlamad ğ taktirde ikinci basamak tedaviye geçilmelidir. Semptomlarda gerileme olmuyorsa daha ileri tetkiklere başvurulmal d r. 165

4 Konaklıoğlu M, Süslü AE Çeşitli klinik ve bakteriyolojik çal şmalarda günümüzdeki birçok antibiyotiğin %85-90 oran nda sinüzit tedavisinde etkili olduğu rapor edilmektedir. Tedaviyi iki basamak olarak uygulamakta yarar vard r. Ayr ca, tedavide penisilin allerjisi, daha önceden antibiyotik kullan m, erişkin veya çocuk olmas da önem taş maktad r. Birinci basamakta kullan labilecek antibiyotikler: 1. Ampisilin, 2. Amoksisilin, 3. Trimetoprim-sülfametoksazol. İkinci basamakta kullan labilecek antibiyotikler: 1. Amoksisilin-klavulanik asit, 2. Sulbaktam-ampisilin, 3. Sefuroksim aksetil, 4. Sefprozil, 5. Lorakarbef, 6. Eritromisin, 7. Klaritromisin, 8. Azitromisin, 9. Telitromisin, 10. Levofloksasilin, 11. Gatifloksasilin, 12. Moksisilin, 13. Klindamisin, 14. Sefiksim. Medikal tedaviye yan t n olmad ğ durumlarda fizik muayene tekrarlanmal, gerekirse sinüs lavaj yap - l p, hasta sinüs serum fizyolojik ile y kan p sekresyonlardan kültür al nmal d r. Sinüs içi antibiyotik + dekonjestan solüsyonlar ile irrige edilebilir. BT yap lmal d r. Dekonjestanlar: Osteomeatal kompleksteki ödemi azaltarak sinüsün drenaj n kolaylaşt r rlar. Lokal formlar beş günden daha fazla kullan lamad ğ ndan (rebound etki) sistemik formlar alternatif olarak kullan labilir. Antihistaminikler: Akut bakteriyel sinüzitlerde sekresyonlar koyu pürülan olduğu için ve bu ilaçlar sekresyonlar daha da koyulaşt r p drenaj zorlaşt racağ için kullan lmazlar. Allerjik sinüzitlerde kullan m alan vard r. Şekil 1. Erişkinlerdeki bakteriyel ajanlar. Şekil 2. Çocuklardaki bakteriyel ajanlar. 166

5 Mukolitikler: Sinüsler içindeki koyu sekresyonlar daha incelterek drenaj sağlarlar. Topikal steroidler: Bu topikal ajanlar burun mukozas ve ostiumlardaki ödemi azaltarak drenaj kolaylaşt r r. Aktif infeksiyon döneminde iyileşme zaman n art rabileceklerinden iki-üç günlük antibiyotik tedavisi sonras başlanmas uygun olur. Esas tedavi yeri allerjik rinosinüzitlerdir. KAYNAKLAR 1. Berg O, Carenfelt C, Kronvall G. Bacteriology of maxillary sinusitis in relation to chracter of inflammation and prior treatment. Scand J Infect Dis 1988; 20: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology. 3 rd ed. Philadelphia: Saunders, Dagan R, Hoberman A, Johnson C, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: Gwaltney J, Syndor A, Snade M. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Oto Rhinol Laryngol 1981; 90: Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Snade MA, et al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: A fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Johnson JT, Ferguson BJ. Infection. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Schuller DE, Krause CJ, Richardson MA (eds). Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3 rd ed. ABD: Mosby-Year Book Inc, 1998: Önerci M, Haberal İ. Sinüzit. Çelik O (editör). Kulak Burun Boğaz Hastal klar ve Baş Boyun Cerrahisi. 1. Bask. İstanbul: Turgut Yay nc l k, 2002: Önerci M. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. 2. Bask. Ankara: Kutsan Ofset, Steele RW, Thomas MP, Begue RE. Compliance issues related to the selection of antibiotic suspensions for children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: Powers JL, Gooch WM III, Oddo LP. Comparison of the palatabilty of then oral suspansion of cefdinir vs. amoxicillin/clavulanate potassium, cefprozil, and azitromycin in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(Suppl 12): Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: A comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984; 104: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Mustafa KONAKLIOĞLU Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal ANKARA 167