OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Büşra GÜVEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2013

2 İçindekiler 1.GİRİŞ VE AMAÇ KONU İLE İLGİLİ BULGULAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 2.1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Hata! Yer işareti tanımlanmamış Tanımlar... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 2.2 OBSTÜRKTİF UYKU APNE SENDROMUHata! Yer işareti tanımlanmamış Tanım... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Prevalans... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Fizyopatoloji... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Tanı Yöntemleri... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Klinik Tanı... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Semptomlar... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Risk faktörleri İlişkili hastalıklar Fizik muayene Radyolojik tanı Bilgisayarlı Tomografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Manyetik Rezonans... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Floroskopi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Sefalometri... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Endoskopik tanı... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Polisomnografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış OSAS da Yardımcı Tanı Yöntemleri...Hata! Yer işareti tanımlanmamış.

3 2.3 OSAS SONUÇLARI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 2.4 OSAS TEDAVİSİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Genel Önlemler... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Risk Faktörlerine Yönelik Tedavi.. Hata! Yer işareti tanımlanmamış Trafik Ve Iş Kazaları Konusunda Uyarma Medikal Tedavi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış CPAP / BPAP Tedavisi CPAP Tedavisi BPAP Tedavisi Cerrahi Tedavi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ağiz İçi Araç Tedavisi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ağız İçi Araç Tedavisi Endikasyonları...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ağız İçi Araç Tedavisinin Kontraendikasyonları...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ağiziçi Araç Tedavisinin Uygulanması...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ağız İçi Araç Tedavisi Komplikasyonları...Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 2.5 AĞIZ İÇİ ARAÇ TİPLERİ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Dili Önde Tutan Araçlar... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Dil Kilitleyici Aygıt Snor-x Dil Tutucu Aygıt Mandibulayı Öne İlerleten Araçlar... 30

4 Ayarlanamayan Mandibular Repositioner Kroşe Tutuculu Mandibular Repositioner...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Mandibular İlerletici Repositioner Splint...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Elastomerik Uyku Apareyi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Uyku Apnesi Goldilock Apareyi...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Nokturnal Havayolu Açan Aparey...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Snore Free Apareyi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Snore Guard... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Thera Snore (ayarlanmayan)... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Uyku ve Nocturnal Obstrüktif Apne Azaltıcı...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ayarlanabilir Mandibular Repositioner...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Klearway... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Ayarlanabilen PM Pozisyonlandırıcı...Hata! Yer işareti tanımlanmamış Elastik Mandibula İlerletici... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Hilsen Ayarlanabilir Pozisyonlandırıcı Silencer Sistem Thornton Ayarlanabilir Pozisyonlandırıcı Silent Nite... 40

5 Snore Aid... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Herbst... Hata! Yer işareti tanımlanmamış Thera Snore (Ayarlanabilir).. Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.TARTIŞMA VE SONUÇ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 4.KAYNAKLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.ÖZGEÇMİŞ...51 ÖNSÖZ Tez çalışmamın gerçekleşmesinde benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr. Servet Doğan a, öğrenim hayatım boyunca maddi ve manevi olarak hep yanımda olan aileme teşekkürü borç bilirim. İzmir 2013 Stj. Dişhekimi Büşra Güven

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Uyku vücudumuzun fiziksel ve ruhsal olarak dinlendiği, yenilendiği, yeni bir güne hazırlandığı dönem ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olarak bilinirse de, normal kişilerde bile uykuda bazı olumsuz değişiklikler de yaşanmaktadır. Bu değişikliklerden en fazla etkilenen sistem ise solunum sistemidir. Uyku solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördüğü bir dönemdir. Sağlıklı kişilerde bile uykuda bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uyku bozukluklarının en önemli tablolarından biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçlarını bildiğimiz uykuda solunum bozukluklarının (USB) erken

7 tanı ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem taşımaktadır. Bu araştırmada amaç bireylerde görülen obstrüktif apne hastalığı,nedenleri,bireylere olan etkileri,tedavilerini ve bu tedavilerin sonuçlarını incelemektir.

8 2.1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. Hastalık spektrumu Tablo-1 de görülmektedir.(1) Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları spektrumu 1. Basit horlama 2. Üst solunum yolu rezistansı sendromu 3. Obstrüktif uyku apne sendromu 4. Santral uyku apne sendromu 5. Overlap sendromu 6. Obezite hipoventilasyon sendromu Tanımlar Grekçe soluk alamama anlamına gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayrılırlar. Solunum çabasının sürmesine rağmen ağız ve burunda hava akımının olmamasına obstrüktif apne, hem solunum çabasının hemde hava akımının olmamasına santral apne, başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesine ise mikst apne denir. (1,2) Hipopne; 10 saniye ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük düşme veya arousal gelişimidir. Arousal ise; mikro uyanıklık diyebileceğimiz, anormal solunum paterninin sonlanmasını sağlayan, daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Hipopnenin tanımlanmasından sonra kabul gören bir diğer kavram ise; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile 2

9 elde edilen apne-hipopne indeksi (AHİ) dir. Bu indeksin den büyük olması halinde uyku apne sendromundan söz edilirsede, klinik önemi olan değer 15 ve üstüdür.(1) 2.2 OBSTÜRKTİF UYKU APNE SENDROMU Tanım American Sleep Disorders Association (ASDA) (Yeni ismi: American Academy of Sleep Medicine) uyku bozuklukları sınıflamasına göre, dissomnia ların bir alt grubu olan intrensek uyku bozuklukları arasında yer alan ve 780,53-0 kod numarası verilen OSAS, Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu Obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. şeklinde tanımlanmaktadır.(2) Prevalans OSAS, heriki cinste, tüm ırk, yaş, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en sık karşılaşılan uyku bozukluklarından biridir. Prevalansı çeşitli toplumlarda %1-5 arasında değişmektedir. Diabetes mellitus prevalansının %3 civarında olduğu düşünülürse OSAS' ın ne derece sık görülen bir hastalık olduğu daha kolay anlaşılabilir. Ayrıca yetişkin popülâsyonda astımdan daha yaygın bir hastalık olduğu bildirilmektedir. (1,2) ABD de, yaş grubunda 12 milyon kişinin OSAS lı olduğu ve bunlarında yaklaşık %25 inin orta veya ağır dereceli hastalığa sahip olduğu tahmin edilmektedir. OSAS prevalansı konusunda ülkemiz açısından sağlıklı değerler vermek ne yazık ki mümkün değildir. Bu konuda yapılan bir çalışmada, toplumumuzdaki OSAS prevalansı %0,9-1,9 olarak tahmin edilmiştir.(2) Fizyopatolojİ OSAS lı hastalarda üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu en sık olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde gelişir. Ancak bu obstrüksiyon çoğu kez tek 3

10 düzeyde meydana gelmez. Bu olayın aynı anda farklı düzeylerde oluşabileceğinin bilinmesi hem patogenezinin anlaşılmasında, hem de tedavisinin planlanmasında son derece önemlidir.(2,3) ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşı, ÜSY dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karmaşık hale gelmektedir. Mekanizması hala tam olarak anlaşılamayan bu karmaşık tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmüş "subatmosferik intraluminal basınç", "ekspiratuar daralma", "azalmış ventilatuar motor output" ve "Starling rezistansı" gibi mekanizmalar ile olay açıklanmaya çalışılmış ve bu konudaki tüm taşların yerine oturtulması ile "birleşik teori" oluşturulmuştur.(3) Bu teoriye göre; ÜSY obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler arasında vazgeçilmez olanı; ya küçük lümeni, ya da artmış ekstraluminal basınç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin başlangıç noktası ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor output'un azalmasıdır. Bu azalma torasik pompa kaslarını da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyarıda azalma, ÜSY dilatör kasları üzerine nöral uyarıda azalmaya ve sonuçta farengeral tonüste azalmaya neden olur. Azalmış uyarının pompa kasları üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta ÜSY kalibresinde azalma veya kompliyansında artma yoluyla eşdeğer düzeyde önemli olabilir. Bu nedenle, pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal basınçların oluşturduğu kolllabe edici transmural basınç farengeal daralmaya neden olur. (1,3) Farengeal havayolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava akımında artışa yol açar. Ardından intraluminal basınçta azalma (Bernoulli 4

11 prensibi) daralmayı daha da artırır ve sonuçta tam obstrüksiyon gelişir. Bir kez obstrüksiyon oluşunca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonrasında oluşan hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor output azalır ve olay yeniden başlar. (2) Sonuç olarak; ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik bozukluklar arasındaki etkileşim sonucu gelişir. Ancak temel özellikler küçük farengeal lümen ve transmural basınçtır. Ayrıca olayın ÜSY'da gerçekleşmesi bir neden değil sonuç olup tetiği çeken faktörün santral kaynaklı olduğu görüşü hergeçen gün önem kazanmaktadır.(3) a)üst solunum yolu boşluğunun normal anatomisi b)oua lı hastanın üst solunum yolu anatomisi c)üst solunum yolu boşluğunun normal anatomisi d)horlaya hastanın üst solunum yolu boşluğu (4) a. b. c. d. 5

12 OUA hastalarının, respiratuvar lokal anatomik anomali olguları açısından uyku fizyopatogenezi incelendiğinde; uykunun REM(rapidly eye movement ) fazında, üst hava kanalının dilatör kaslarının özellikle Nörolojik uyku patogenezine göre ise, uykunun NREM (Non-REM) safhasının 3. ve 4. düzeylerinin azaldığı ya da tamamen ortadan kalktığı ve uykunun birçok aşamasında değişikliklerin, genellikle yarı uyanıklık durumlarının mevcut olduğu görülür. (4) REM uykusu boyunca apne nöbetlerinin saysının, sıklığının, süresinin ve kan oksijen desatürasyonunun arttığı bildirilmektedir.(5)kan oksijen satürasyonu, şiddetli olgularda tekrarlayan apne episodları nedeniyle, %50 den aşağılara inmektedir. (6)Bunun bir sonucu olarak, bradikardi ile taşikardi her apne siklusunda ardışık olarak meydana gelmektedir.(7) Ayrıca kan oksijen satürasyonundaki düşme, kan karbondioksit seviyesinde artmaya neden olmaktadır.(8) Tüm bu etkiler, REM uykusu boyunca daha çok gözlenir. Sebebi ise; uykunun bu aşamasında kasların, (özellikle genioglossus kasının) hipotonisi veya atonisinin periyodik olarak farklı sayılarda tekrarlanarak artmasıdır. (7,8) Tanı Yöntemleri Uyku sırasındaki solunum bozukluklarının saptanması, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle uyku apne sendromunun kesin tanısı için altın standart olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. (9) Diğer yandan uyku çalışmaları pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalardır. Emek ve maliyetinin yüksek oluşunun yanında gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çalışması yapabilecek laboratuvarların sayısı da oldukça azdır. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olguların 6

13 seçimi çok önemli olup, kesin tanı koydurmasalarda diğer tanı yöntemleri ile şüpheli olguların iyi değerlendirilmesi gerekir.(9) Klinik Tanı Semptomlar OSAS' ın majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir (Tablo-2).(10) İ. Horlama: OSAS lı hastaların değişmez bir semptomudur. Uyku sırasında orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle oluşan kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OSAS'lı hastalarda habituel horlama söz konusudur ve sık tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir.(10) ii. Tanıklı apne: OSAS'lı hastaların eşleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burunda solunumun durduğunu, bu sırada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronasal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodları genellikle sn. arasında olup, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. (10) Horlama ve OUA, erkeklerde kadınlardan yaklaşık iki kat daha yaygındır. Bu durum, erkeklerde yağ birikiminin vücudun üst kısmında, özellikle de boyun bölgesinde, kadınlarda ise çoğunlukla vücudun alt kısmında olması seklinde açıklanmaktadır. OUA ve horlama orta yaşlı bayan popülâsyonunun %2 sini etkilemektedir. Orta yaşlı erkek popülasyonunun %4 ila 10 u horlamakta ve OUA dan etkilenmektedir. Cinsiyetin yanısıra, aşırı yağ birikiminin de olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu boyutları üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan diğer bir önemli 7

14 faktördür.(10,11) İii. Gündüz aşırı uyku hali: Uykuda sık tekrarlayan apne epizodları sonucu gelişen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. OSAS dışında birçok akut ve kronik hastalık tablosunda da görülebilmesi nedeniyle düşük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle ağır dereceli OSAS lı hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz aşırı uyku hali hafif-ağır dereceli olabilir ve ağırlığı apne periyodlarının sıklığı, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile sıkı ilişkilidir.(10) (10) Risk faktörleri Üst solunum yolunun (ÜSY) genişliğini azaltan veya kollabe olmasını kolaylaştıran faktörler OSAS a eğilimi artırmaktadır. En belirgin risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek prevalansın erkeklerde ve yaş grubunda olduğu ve 65 yaşından sonra prevalansın azaldığı bildirilmektedir. OSAS ile ilgili 8

15 risk faktörleri tablo-3 de görülmektedir.(11) İlişkili hastalıklar OSAS ile pek çok klinik tablo arasında büyük bir overlap vardır. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, bazılarında ise ilişkili hastalığın sadece bir bulgusudur. Bu klinik durumlar tablo-4' de görülmektedir. (11) (11) Fizik muayene OSAS' lı hastaların fizik muayenesinde kesin tanı koydurucu bir bulgu yoktur. Ancak OSAS ın ÜSY anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik ve nöromüsküler birçok hastalıkta daha sık görülmesi nedeniyle, şüpheli bir olgunun 9

16 multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, KBB, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından gerek tanı ve gerekse tedavi aşamasında birlikte değerlendirilmesi gerekir. (13) OSAS'lıların çoğu obez, kısa-kalın boyunlu olgulardır. Ancak OSAS lıların en az %40 nın obez olmadığı da unutulmamalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda da boyun çevresinin OSAS için belirleyici bir faktör olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm (17 ve15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir.(12,13) En klasik fizik muayene bulguları üst solunum yoluna ait bulgulardır. Bunlar; büyük ve gevşek yumuşak damak, büyük, sarkmış ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artmış orofarengeal katlantılar ve küçük bir orofarengeal orifis' dir. Eşlik eden hastalıkların (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) bulgularıda tanıda yardımcı olur. Özellikle hızlı progresyon gösteren ve erken yaşta kor pulmonale gelişen KOAH lı olgular muhtemel bir OSAS birlikteliği (overlap sendromu) açısından tetkik edilmelidirler. Olguların %30-50' sinde sistemik hipertansiyon vardır. Aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kr. kor pulmonale bulguları saptanabilir.(13) Uyku sırasında yatak başı gözlemleri de çok önemlidir. Özellikle sırtüstü yatış pozisyonunda düzensiz horlama, sık tekrarlayan apne epizodları, paradoksal toraks ve abdomen hareketlerinin gözlenmesi tanıyı destekler. Birçok hastada fizik muayenenin normal olabileceği ve bu durumun OSAS tanısını ekarte ettirmeyeceği de unutulmamalıdır. (11,14) Obstrüktif uyku apne sendromunun bu kadar çok semptom ve bulgusunun olmasına, risk faktörleri ve ilişkili hastalıkların iyi bilinmesine karşın, yalnızca klinik özelliklerine dayalı değerlendirme ile tanı koyma olasılığının %50-60 gibi düşük olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle; yalnızca klinik özellikler ile kesin OSAS tanısı koymak mümkün değildir. Ancak apne epizodları ile bölünmüş, düzensiz ve 10

17 gürültülü horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, anormal üst solunum yolu bulguları, yaş, cinsiyet, kan basıncı ve obezite gibi klinik özellikler ile tanı olasılığı yüksek olgular belirlenebilir.(15) Radyolojik Tanı ÜSY nun görüntülenmesi, OSAS ın biyomekanik temelini, patofizyolojisini ve çeşitli tedavi yöntemlerinin etki mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlayan bir araştırma tekniğidir. Ancak OSAS tanısından çok uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi ve uygulanan tedavinin değerlendirilmesinde kullanılırlar.(12) Bilgisayarlı Tomografi (BT) Üst solunum yolunun boyutları, kesitsel alanı ve komşu dokular hakkında, üstün kemik ve yumuşak doku resolüsyonu sayesinde ayrıntılı bilgiler sağlayan, yaygın olarak bulunan, non-invaziv, kolay uygulanabilir, ancak pahalı ve radyasyon maruziyeti olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku, özellikle de adipoz doku resolüsyonu açısından MR a kıyasla daha kısıtlı bilgi sağlar.(12) Manyetik Rezonans (MR) OSAS lı olgularda adipoz doku dahil ÜSY ve çevre yumuşak dokuları, radyasyona maruz kalmadan aksiyal, sagittal ve koronal planlarda mükemmel görüntüleyebilen, güçlü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. (12) Floroskopi Uyanıkken ve uykuda ÜSY nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Akustik refleksiyon ÜSY'na gönderilen ses dalgalarının yansıması esasına dayanan ve ÜSY alanının hesaplanmasına imkân sağlayan noninvaziv bir tekniktir. (12) Sefalometri Ortodontide sıklıkla kullandığımız sefalometrik radyografiler ise, hem 11

18 yumuşak dokuların hem de kemik yapılarınn değerlendirilebildiği; düşük maliyetli, kolay ve yaygın olarak kullanılan araçlardır.(şekil 1)(12,13,14)Sefalometrik radyografilerde farengeal boşluk, yumuşak damak, oral kavite, dil ve farinks yapılarına yönelik detaylı ölçümler yapılabilir.(15)dezavantajları; havayolunun sadece önarka yöndeki incelemelerinin yapılabilmesi, lateral yapıların değerlendirilememesi şeklinde sıralanabilir.(16) Şekil 1. (16) OSA hastalarında en yaygın sefalometrik bulgular retrognati, daralmış posterior havayolu alanı(pas),uzamış yumuşak damak, dil kökünde hacim artışı, ve hyoid kemiğin aşağı pozisyonudur. Horlama ve OSA hastalarının sefalometrik bulgularını sağlıklı kontrol grubuna göre karşılaştırılması:(17) 12

19 (17) Endoskopik tanı Nazofarengolarendoskopi OSAS' lı olgularda dinamik hava yolu değişikliklerini incelemek ve hava yolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek amacıyla burundan glottise kadar ÜSY'nun değerlendirilebildiği bir tanı yöntemidir. İnvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir tekniktir. İşlem sırasında hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalışması) yaptırılarak kollabsın derecesi ve seviyesi belirlenir.(şekil 2)(18) Şekil 2. Nazoendoskopi tekniği ile obstrüksiyon sahasının belirlenmesi. (18) 13

20 Polisomnografi OSAS tanısı için " altın standart " tanı yöntemi olan polisomnografi (PSG) Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesi şeklinde tanımlanabilir. Standart PSG sırasında rutin olarak kaydedilmesi gereken parametreler tablo-5 de görülmektedir. (18,19) (19) OSAS' da karakteristik PSG bulguları Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma izlenir. Sık tekrarlayan apneler (Genellikle %80'den fazlası obstrüktif tiptedir), hipopneler ve arousallar saptanır. Klinik önemi olan olgularda AHİ > 15' dir. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları izlenir. REM uykusu apnelerin sıklığını, süresini, oksijen desatürasyonunun derecesini ve süresini artırmaktadır. Paradoksal göğüs ve karın hareketleri tipiktir. Apne sırasında kalp hızı genellikle yavaşlar ve postapneik dönemde hızlanır, 14

21 aritmiler görülebilir. Solunum sesi kaydı yapıldıysa, sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur.(18,19,20) OSAS' ın polisomnografik sınıflaması Apne-hipopne indeksi 5 den büyük olgular OSAS olarak Kabul edilirler. Bu kriter dikkate alınarak yapılan sınıflama tablo-6 da görülmektedir. (19) OSAS da Yardımcı Tanı Yöntemleri 1. Kan tetkikleri 2. İdrar tetkikleri 3. Akciğer grafisi 4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazları 6. Arteriyel kan basıncı 7. EKG 8. EKO 9. Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi Multipl uyku latansı testi (MSLT) Uyanıklığın korunması testi (MWT) Pupillometri (20) 15

22 2.3 OSAS SONUÇLARI (20) 2.4 OSAS TEDAVİSİ (21) 16

23 2.4.1 Genel Önlemler Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır.(22) Risk Faktörlerine Yönelik Tedavi a) Kilo Verme Obezite OSAS da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS a eğilimi artırmaktadır. Ayrıca obezite hipoksemiyi provake eder, akciğer volümlerini etkiler ve ÜSY kollapsını kolaylaştırır. Obezlerde lateral farengeal yağ yastıkları ve farenks seviyesinde subkütan yağ dokusu artmıştır. Dolayısıyla obez OSAS lılarda ÜSY daha dardır. Zayıflayan OSAS lılarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, oksijenasyonun ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. (23) b) Yatış pozisyonu Yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır. Bu daralma sırtüstü pozisyonda, lateral yatış pozisyonuna göre daha fazladır. Pozisyon aynı zamanda farengeal kasların fonksiyonlarını da etkiler. Ayrıca sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasajın daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırtüstü pozisyonunda artar. Hastanın sırtüstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek (şekil 3), böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırt üstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metodlar denenmiştir. 17

24 Bu metodlarla obstrüktif apnelerin sayı ve şiddetinin düşürüldüğü gösterilmiş olmakla birlikte uyku hijyeni açısından uygun bir tedavi şekli değildir. (22,23) Şekil 3. Hastanın sırtına tenis topları yerleştirilmesi(23) Hasta, uygulanan metod nedeniyle her sırtüstü dönüşünde uyanacak ve bu da uyku bölünmelerine neden olacaktır. Bugün için daha çok kabul gören görüş; hastalara lateral pozisyonda yatmasının önerilmesi ama ek önlemler alınmaması yönündedir. (23) c) Alkol Ve Sedatif-Hipnotiklerden Sakınma Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslarının elektromyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Ayrıca alkol, mukozalar üzerine irritan ve vazodilatör etkisiyle farengeal ve nazal rezistansı artırır, bu da plevral ve farengeal negatif basıncın artmasına yol açar ve yine ÜSY kollapsı kolaylaşır. Alkolün bu etkileri, kandaki seviyesinin en yüksek 18

25 olduğu sıralarda, yani alımından sonraki ilk saatlerde görülür. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollapsını kolaylaştırır. (24) Trafik Ve Iş Kazaları Konusunda Uyarma Hernekadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir diğer konu ise, OSAS lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemiş OSAS lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır. Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır.(25) Medikal Tedavi Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir.(26) Protriptilin,medroksiprogesteron,asetazolamid,almitrin,teofilin,nikotin,striknin,nalok san gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır. Ancak henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları 19

26 da vardır.(27) CPAP / BPAP Tedavisi Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir.(28) CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi Obstrüktif apne; uyku sırasında orofarengeal kas tonusunun azalması ile başlar, inspirasyonda oluşan intraluminal negatif basınç ile ÜSY duvarları içeri doğru çekilir ve hava yolu rezistansı giderek artarak obstrüksiyonun oluşmasına neden olur. Bu nedenle uyku sırasında gelişen bu olayın ÜSY na sürekli pozitif basınç vererek engellenmesi düşünülmüş ve 1981 de Sullivan ve ark. CPAP adını verdikleri cihazı geliştirmişlerdir de başlayıp 1990 larda hız kazanan başarısı sonucu CPAP, özellikle orta ve ağır OSAS da altın standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.(28) Non-invaziv yöntemlerden en başarılı ve uzun dönemli tedavi seçeneği, ağızdan veya burundan, bazende her ikisinden birlikte uygulanan bilevel CPAP, nöromuskuler rahatsızlıkların varlığında ise, hipoventilasyon amacıyla aralıklı pozitif ventşlasyon basıncı uygulanmasıdır(28).ncpap, kapalı bir yüz veya burun maskesine bağlanmış küçük bir hortum ve hava pompası(jeneratör)kullanarak(resim) hastalara uyku sırasında hafif ve devamlı basınç altında(7-10 cm H2O basıncında) filtreden geçirilmiş sabit nemli bir hava akımı sağlama metodudur.(29)yöntem, basınçlı havayı burundan solunum yoluna verirken, faringeal solunum yolunu pnömotik olarak açık tutar. Yumuşak dokuların çöküp solunum yolunun tıkanmasını önler, nefes alma sırasındaki negatif basıncıda azaltır.(30) 20

27 Şekil 4 Şekil 5 Şekil 4: NCPAP cihazı ve düzeneği hastaya uygulanışı Şekil 5:NCPAP cihazının hava pompası parçası(31) CPAP ile üst solunum yoluna uygulanan basıncın etkisi: Şekil 6 Şekil 7 Şekil 8 Şekil 6: Horlama sırasında üst solunum yolunda kısmi obstrüksiyon Şekil 7:Apne sırasında tam obstrüksiyon Şekil 8:Nazal CPAP uygulaması ile üst solunum yolunun açılması(30) 21

28 BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda geçerli olan basınca EPAP (expiratory positive airway pressure), inspirasyonda geçerli olan basınca IPAP (inspiratory positive airway pressure) denir. Uyku sırasında hava yolu rezistansı ve hava yolunun kapanmaya eğilimi inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazladır. Bu düşünceden hareketle sürekli sabit basınç yerine ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygulamak üzere BPAP cihazları geliştirilmiştir. (Şekil 9) Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. (32) Şekil 9: BPAP cihazları(32) 22

29 2.4.4 Cerrahi Tedavi (33) Ağıziçi Araç Tedavisi Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine erleştirilen bir takım araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir.(33,34) Ağıziçi Araç Tedavisi Endikasyonları AİA kullanımında bilinmesi gereken en önemli nokta OSAS tedavisinde ilk seçenek olmayışıdır. Çünkü uyku sırasında ÜSY da gelişen obstrüksiyonun engellenmesi ve AHİ nin düşürülerek klinik bulguların düzeltilmesi açısından CPAP kadar etkin değildir. AİA kullanımına OSAS ın ağırlık derecesine göre karar verilir. 23

30 Genellikle hafif ve orta dereceli OSAS da tercih edilir. ASDA tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir.(34) 1. Basit horlama (AHİ < 5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar.(35) Ağıziçi Araç Tedavisinin Kontraendikasyonları AİA lar horlama ve obstrüktif apnelerin tedavisinde kullanılırlar. Santral apneler için kullanılmamalıdırlar. Uygun pozisyonun sağlanamadığı AİA lar mandibulayı aşağıya ve geriye doğru ilerleterek OSAS bulgularının kötüleşmesine neden olabilirler. Artriti olan hastalarda ve krepitus veya başka bir temporomandibular eklem semptomunun varlığında AİA denenmemelidir. AİA kullanımı için yeterli sayıda ve sağlıklı dişlere ihtiyaç vardır. Nazal obstrüksiyon ve uykuda gelişen ağır hipoksemi diğer kontrendikasyonları oluşturmaktadır.(34,35,36) Sonuç olarak; Ağıziçi araç tedavisi; basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. AİA tedavisi başlanan olgu mutlaka uyku laboratuvarında izlenmelidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. AİA tedavisi sırasında da kilo verme, alkol ve sedatiflerden uzak durma gibi genel önlemlere dikkat etmesi gerektiğini unutmamalıdır. Kilo alan, antihipertansif ilaç kullanmaya başlayan, horlama ve gündüz uyku hali yakınmaları yeniden ortaya çıkan hastalarda bu tedavide ısrar 24

31 edilmemeli, daha etkin tedavi yöntemleri planlanmalıdır. (36) Ağiziçi Araç Tedavisinin Uygulanmasi Basit horlama veya OSAS nedeniyle AİA kullanacak hastalar için Sleep Disorders Dental Society (SDDS) tarafından aşağıda sıralanan tedavi yöntemi önerilmiştir: 1. AİA tedavisine başlamadan önce mutlaka tüm gece polisomnografi uygulanması gerekir. 2. Hasta uyku bozuklukları konusunda eğitimli doktor tarafından diş hekimine yönlendirilir. 3. Diş hekimi tarafından yapılacak olan ağız muayenesi şunları içermelidir; Diş hastalıklarına yönelik öykü alma, Yumuşak damak ve ağıziçi yapılarının muayenesi, Periodontal yapının incelenmesi, Temporomandibular eklem ve oklüzyon muayenesi, Dişlerin muayenesi, Panaromik tüm ağız grafisi, Sefalometrik radyografi, AİA için örnek model oluşturulması. 4. Diş hekimi, her iki çenede de 6-10 tane diş olduğundan ve mandibulanın öne doğru en az 5 mm hareket edebildiğinden emin olmalıdır. Alt ve/veya üstte total protez dişlerin bulunması mandibular tipte AİA nın kullanımına engeldir. Bu hastaların bazıları dili önde tutmaya yarayan TRD tipte AİA lardan fayda görebilir. Dört veya daha az diş yerine kullanılan parsiyel protezler AİA kullanımına engel değildir. Temporomandibular eklem anormallikleri, kronik eklem ağrılarının varlığı, şiddetine de bağlı olmak üzere bazı AİA ların kullanımına engeldir. AİA tedavisi 25

32 morbid obezlerde genellikle iyi sonuç vermemektedir. 5. Diş hekimi, muayene sonucunu ve tercih edilmesi gereken AİA tipini bir rapor halinde uyku bozuklukları uzmanına göndermelidir. 6. AİA tedavisi başlatılır. 7. AİA tedavisinin etkinliğinin izlenmesi için hastaya yeniden polisomnografi uygulanır. 8. Gerektiğinde AİA için modifikasyonlar yapılır, protez tekrar dizayn edilir, yan etkiler ve hastanın uyumu açısından hasta izlenir. 9. İlk 2 yıl boyunca en fazla 6 ayda bir diş hekimi kontrolü yapılır, temporomandibular eklemin ve dişlerin durumu takip edilir.(37,38) Ağıziçi Araç Tedavisi Komplikasyonları Çeşitli çalışmalar, AİA tedavisinde %7-70 oranında yan etki ortaya çıktığını göstermiştir. Bu yan etkiler aşağıda sıralanmıştır 1. Aşırı salivasyon, 2. Dişlerde, dişetinde veya çenede ağrı, 3. Dişlerin yer değiştirmesi, diş kaybı, 4. Hastanın subjektif uyku kalitesinin bozulması, 5. Temporomandibular eklem hasarı (39) 2.5 AĞIZİÇİ ARAÇ TİPLERİ Dili Önde Tutan Araçlar [Tongue Retaining Devices (TRD)] Yumuşak polivinilden üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırtüstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar.( Şekil 10) (40) 26

33 Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı, daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur. İdeal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar (dilin ağıziçinde yeterli hareketinin sağlanamaması nedeniyle), diş gıcırdatanlar ve kronik burun tıkanıklığı olanlarda kullanılmamalıdır.(39,41) Olguların yaklaşık %50-75 inde AHİ nin bu tedavi ile %50 oranında azaldığı, %25-73 ünde AHİ nin 10 un altına düştüğü gösterilmiştir.başarıyla tedavi edilen olgularda öncelikli obstrüksiyon alanının dil kökü olduğu ifade edilmiştir. Bu tür AİA ile horlama tedavisinde daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. (41) Bu araçları kullanan hastaların en sık yakınmaları dil ucunda, ağrılı olabilen tahriştir. Hastaların yutkunma konusuna da alışmaları gerekir. Çünkü araç takılı iken dillerini normal şekilde hareket ettiremezler. Ayrıca, bu araçlar hastaları nazal yolla solunuma zorlar. Bu nedenle burun tıkanıklığı veya nazal allerjisi olanlarda kullanımı zor olabilir. Yalnızca bir tipinde AİA nın her iki yanına solunum tüpleri yerleştirilerek bu dezavantaj giderilmeye çalışılmıştır. Ancak bu tip aracın tedavi etkinliği konusunda bir araştırma yapılmamıştır.(42) Şekil 10. (66) 27

34 Dili ileride konumlandıran ve sık kullanılan fabrikasyon apareyler (49) Dil Tutucular Dil Kilitleyici Aygıt, Snor-x, Dil Tutucu Aygıt (TRD), Ağız içi ve ağız dışı dil stabilizatörleri olmak üzere birkaç tane dil tutucu aparey vardır. Bunlar dili direk önde konumlayarak ve de aşağıdaki şekilde hava yolunu açarak görev yaparlar: Dili ileriye alırlar Genioglossus kas aktivitesini arttırırlar Uyku süresince dili stabilize ederek obstrüksiyonu engellerler(43) 28

35 Dil Kilitleyici Aygıt Küçük, orta ve geniş boyutlarda üretilen elastik yapıdaki bu aparey dil için bir boşluk oluşturur ve uyku sırasında meydana getirdiği vakumla dili içine doğru çeker. Eğer nasal bir tıkanma olursa yanda bulunan nefes alma delikleri hava geçişini sağlar. FDA sadece horlama için uygun görmüştür. (44) Snor-x Bu aparey Dr.Alvarez tarafından geliştirilmiştir. Snor-x bir test apareyi dil tutucu aygıtının (TRD) kullanılıp kullanılamayacağını görmek için bir çalışma apareyi olarak kullanılır. Sadece horlama için uygun görülmektedir. Snor-x dil için bir parmak ve çevresindeki bir plastik halka olmak üzere iki parçadan oluşur. Ağız dışı dudak tutucusu uyku sırasında dilin geriye doğru düşmesini engeller. (43) Dil Tutucu Aygıt (TRD) TRD uyku sırasında negatif hava basıncıyla önde yer alan bir balonla dili önde tutar.( Şekil 11) Nasal pasajları tıkalı olan hastalar için lateral hava yolu tüpü olan modifiye TRD de mevcuttur. FDA horlama ve apne tedavisi için TRD yi onaylamıştır.(45) Şekil 11.(66) 29

36 Dil tutucu aparey uyku sırasında burun solunumu geçişlerinin önlenemeyen boyutlarını azaltmak için dizayn edilmiştir. Klinik polisomnografilerle obstruktif özellik taşıdığı gösterilen uyku apneli 20 erkek hastada, aparey kullandırılmıştır. TRD dili negatif hava basıncıyla birlikte ileri konumlandırır. Tedaviden önce ve sonra 14 hasta muayene edilmiş ve bunlardan 10 tanesinin 4 ila 6 aya kadar aparey kullanımının ardından kayıtları tutulmuştur. Uykuda önemli bir iyileşme ve aparey kullanıldığında her gece birkaç kez ve kısa apneik olaylar varlığı tespit edilmiştir. İlk gün TRD aparayeinin sadece yarım gece kullanılmasıyla, obstruktif ve merkezi apne hikayelerinde önemli bir azalma görülmüştür. TRD kullanımıyla birlikte ortalama apne ve hipopne indeksi ile trakestomi ve uvulopalatofaringoplasti ile cerrahi olarak tedavi edilen hastalar için bildirilen oranlar, trakestomi olan hastalar daha ağır vakalar olmasına rağmen karşılaştırılabilir. (46) Mandibulayı Öne İlerleten Araçlar [Mandibular Repositioning Devices MRD)] Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlar.bu yöntemle yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafenin, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü arasındaki boşluğun genişlediği gösterilmiştir. (47) MRD lerin farklı boyutta ve farklı materyalden yapılmış, dişler üzerindeyken ayarlanabilen tipleri de vardır Hastaya, diş hekimliği laboratuvarlarında yapılan özel ölçümlerle, mandibulanın ne düzeyde öne çekileceği belirlenir ve ona göre protez hazırlanır. Kolay ayarlanabilme, yana ve öne çiğneme hareketini engellememe ve gerektiğinde sabit kalabilme özellikleri MRD lerin etkinliğini arttırır. Genellikle ısıya duyarlı materyalden yapılmışlardır. Sıcak suda yumuşayıp normal vücut ısısında sertleşirler. (46,48) 30

37 Bu aracın kullanılabilmesi için hastanın her iki çenesinde de 6-10 dişi olmalıdır. Bu tip AİA lar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. Dişeti hastalığı, ciddi eklem problemi, alt çene ekleminde hareket kısıtlılığı, ağır dereceli OSAS ve buna bağlı ritm bozuklukları olan hastalarda kullanılmamalıdır.(48) Bu tip araçlar en çok OSAS nedeniyle uygulanan cerrahi tedavisi başarısız olan, normal dil ve AİA tedavisinin başarısını etkileyen bir diğer konu da hastanın yatış pozisyonudur. Sırtüstü yatış pozisyonunda tedavi başarısının lateral pozisyona kıyasla anlamlı düzeyde düşük olduğu saptanmıştır.(48,49) Mandibulayı ileride konumlandıran ve sık kullanılan fabrikasyon apareyler 31

38 (49) Mandibular repositioner apareyleri iki gruba ayrılırlar: Ayarlanamayan Mandibular Repositionerler: Kroşe tutuculu mandibular repositioner, mandibula ilerletici repositioner splint (MIRS), elastomerik uyku apareyi, nokturnal hava yolu apareyi (NAPA), OSAP uyku apareyi, uyku apnesi goldilock apareyi (SAGA), snore free, snore guard, thera snore (ayarlanmayan), uyku ve nokturnal obstrüktif apne azaltıcı (SNOAR)(49) Ayarlanabilir Mandibular Repositionerler: Klearway apareyi, ayarlanabilen PM pozisyonlandırıcı, elastik mandibular ilerletici (EMA), hilsen ayarlanabilir pozisyonlandırıcı, silencer sistem, silent nite, snore-aid, thorntonayarlanabilir positioner (TAP), herbst apareyi, jasper jumper, thera-snore (ayarlanabilir).(47,49) Ayarlanamayan Mandibular Repositioner Kroşe Tutuculu Mandibular Repositioner Bu aparey bir kroşe yardımıyla mandibulayı tutar ve geriye gelmesine engel olur. Mandibula, anteriorde 4 mm açıklık, maksimum protrüzyonun sadece %75 i kadar önde konumlanır.(50) Mandibular İlerletici Repositioner Splint (MIRS) Hava yolunun açıklığı bu apareyle direk olarak çenenin önde konumlanmasıyla sağlanır. İleriye yöneltici düzlem çeneyi önde konumlar ve geriye düşmesine engel olur. Bu düzlem termoplastik birmateryalden yapılmış olup (şekil 12), vücut ısısında 32

39 yumuşayıp anterior dişler ve dokular üzerinde kullanım kolaylığı sağlar ve horlamayı büyük ölçüde azaltır. Apareyin ön bölümünde yer alan delikten de solunum gerçekleşir. (50) Şekil 12. (66) Elastomerik Uyku Apareyi Oldukça esnek, yumuşak bir materyalden yapılmaktadır. Üzerinde kroşe ya da tel bulunmamaktadır. Vertikal açıklığı 5 mm olup yüksek esneklik kabiliyetinden dolayı mandibula sınırlı hareketlerini yapabilir. (Şekil 13) FDA horlama ve OSA için uygun görülmüştür. (51) Şekil 13. (66) Uyku Apnesi Goldilock Apareyi (SAGA) Daryl Mathias tarafından icat edilmiştir. SAGA sert akril üzerinde ince bir tabaka yumuşak akrilden yapılır. Her iki ark posteriorde birleşerek açık bir 33

40 pozisyonda mandibulayı önde konumlandırır.(52) Nokturnal Havayolu Açan Aparey (NAPA) Soll ve George bir aktivatörü modifiye ederek alt çeneyi 6 mm önde ve 9 mm aşağıda konumlandırarak bu apareyi yapmış ve apne indeksinin (A1) düştüğünü belirtmişlerdir. NAPA hem vertikal hem de horizontal olarak alt çeneyi rijit olarak stabilize eder. NAPA ile temporomandibular eklem problemlerinin olmadığı rapor edilmiştir.fda hem horlama hem de OSA için onaylamıştır.(53) Snore Free Apareyi Snore Free Apareyi termoplastik yapıda olup hastanın randevu saatinde hemen hazırlanabilme kolaylığı vardır.(53) Snore Guard D. T. Meade tarafında icat edilmiştir. Mandibula 7 mm açık olup maksimum protrüzyonun 3 mm gerisinde yer alır. Aparey hastanın rahatı için yumuşak polivinil esaslı olup sadece anteriorda yer alır. (Şekil 14) Snore Guard sadece FDA den horlama için onay almıştır. Schmidt- Nowara 14 hastayı değerlendirmiş, 6 hastada horlama elimine edilirken 8 inde azalmıştır. (54)Snore Guard ın avantajları; düşük maliyeti ve diş hekiminin hastaya ayıracağı zaman azlığıdır. Dezavantajları; ayarlanabilir olmaması, alt ön dişlere aşırı yük bindirmesi ve zamanla retansiyon problemi gelişmesidir. (55) Şekil 14. (66) 34

41 Thera Snore (ayarlanmayan) Bu aparey Thomas Meade tarafından icat edilmiştir. Hem ayarlanan hem de ayarlanamayan şekli mevcuttur. Ayarlanmayan formunda, termoplastik materyalden hazırlanır, mandibula protrüzyondadır ve sınırlı hareketler yapar. FDA sadece horlama için onaylamıştır.(56) Uyku ve Nocturnal Obstrüktif Apne Azaltıcı (SNOAR) SNOAR apareyi mandibulayı 6-7 mm önde konumlandıran ve 17 mm ya da daha fazla vertikal olarak açan akrilik bir plaktır.( Şekil 15) Dr. Toone mandbulanın aşağıda ve önde konumlanmasıyla, dilin farenks arka duvarından ve yumuşak damaktan uzaklaştığını belirtmiştir. FDA horlama ve OSA için Mayıs 1998 de onaylamıştır. (57) Şekil 15. (66) Ayarlanabilir Mandibular Repositioner Klearway Klearway, alt ve üst dişleri kavrayarak, hava yolunu açık tutmak için alt çeneyi ve dili önde konumlandırır. Üzerinde taşıdığı tutucu parçaları sayesinde uyku süresince çene hareketlerinin yapılmasına izin verir. Klearway her iki arkı kavrarken dil boşluğuna uzanmamaktadır. Termoaktif bir materyalden üretildiği için dişler üzerine otururken yumuşak doku ve dişlerde minimum rahatsızlık verir.(56,57) 35

42 Şekil 16. (66) Klearway, hastaların apareylerini çıkarmadan, esnerken, su içerken ve yutkunurken lateral ve vertikal çene hareketlerine izin verir. Bruksizmi olan hastalarda bile uyku boyunca çene hareketlerini engellemediği için rahatlıkla kullanılabilir. Maksiller arkı dişsiz ve alt çenede yeterli dişleri olan hastalar Klearway apareyinden faydalanabilir. (Şekil 16) Aparey haftada iki defa üstünde bulunan vidadan aktive edilir. Ok yönündeki her bir aktivasyonla alt çene 0.25 mm ileriye doğru hareket ederken hava yolunu 3 boyutlu olarak etkiler. (58) Ayarlanabilen PM Pozisyonlandırıcı Jonathan Parker tarafından icat edilmiştir. Yapılan araştırmalar, orta şiddette obstrüktif uyku apnesi olan hastaların %77 sinde başarılı olduğunu göstermiştir. Aparey, maksillar ve mandibular dişlerin tümü üzerine oturur ve ısıyla yumuşayan özel bir akrilikten (Bruxeze TM) yapıldığı için tutuculuk ve rahatlık kombinasyonu sağlar.( Şekil 17)Bu akrilik oldukça dayanıklıdır. Apareyin ekspansiyon vidası sağ ve sol bukkal tarafta yer alarak dil için maksimum boşluk oluşur. Kapanış % oranında maksimum protrüzyon halindeyken alınır ve kesiciler tedavi pozisyonundan yaklaşık 5 mm uzaklaşmıştır. Apareyin tutuculuğu çok iyi olduğu için herhangi bir 36

43 kroşeye ihtiyaç duyulmamaktadır. FDA hem horlama hem de OSA için kullanımını onaylamıştır. (59) Şekil 17. (66) Elastik Mandibula İlerletici (EMA) Bu aparey Micheal Frantz ve Dan Frantz tarafından icat edilmiştir. Bu aparey alt ve üst çene için basınçla şekillenen şeffaf maddelerin ve flexible elastik bantların bir araya getirilmesiyle oluşur. (Şekil 18)Bu elastik bantlar farklı uzunluk ve esnekliklerde hazırlanarak diş doktorunun mandibulaya gerekli önde konumlandırılmasına ve lateral hareketlerine yardımcı olur. Öne getirme miktarı bantların uzunluk ve elastisitesinin değiştirilmesiyle ayarlanabilir. Aparey mandibulanın lateral, vertikal ve anteroposterior hareketine izin vermektedir. Şeffaf tablalar ısırma ile dişlerin undercut alanlarına girerek yerlerinde sımsıkı dururlar.tablalar sert materyalden yapılmıştır ve diş hareketlerine izin vermez. Ayrıca apareyin uyku sırasında düşmesini de engeller. Apareyin bukkal tarafında bilateral olarak yerleşmiş plastik çengel butonlar bulunmaktadır. Bu çengeller alt çenede molar bölgede, üst çenede kanin bölgesinde lokalize olmuştur. Isırma düzlemi mandibular tabladaki molar bölge dişlerinin okluzal yüzeylerinde bilateral olarak konumlandırılmıştır. Mandibular öne alma sırasında ağız açıklığının miktarı alt ve üst kesiciler arasındaki açıklığa izin verecek kadardır. (59,60) 37

44 Şekil 18. (66) Öne alınmış mandibulanın hareketlerine izin vermek TME ağrı riskini azaltır ve kronik tedavi ile oluşan hasta şikayetlerini düzeltebilir. EMA bantlar ile ortalama 11 ml lik bir hacim kaplar. Bu azalmış hacim ve damaktaki alanda vidaların ve projeksiyonların yokluğu oral kavitedeki distorsiyonun miktarını azaltır ve dil için gerekli yer kalır. Diğer ağız içi apareyler gibi EMA mandibuler öne alma hareketinin miktarını ayarlama kabiliyetine sahiptir. Ancak diğer apareyler mandibulayı vida mekanizmasıyla öne alırken EMA öne almanın miktarını elastik bantların değiştirilmesiyle ayarlar. Hastalar apareyi kolayca tolere edebilmiştir. FDA horlama ve OSA için onaylamıştır. (60) Hilsen Ayarlanabilir Pozisyonlandırıcı Bu aparey Kenneth Hilsen tarafında icat edilmiştir. Alt ve üst çene arkları termoplastik akrilikten hazırlanıp her iki çene üzerinde velcro denen bir vida yerleştirilmiştir.( Şekil 19) Bu şekilde antero-posterior ve sağ-sol ayarlamaları geniş bir sahada yapılmaktadır. FDA horlama ve OSA için onaylamıştır. (52) 38

45 Şekil 19. (66) Silencer Sistem Wayne Halstrem tarafından icat edilmiştir. Uyku apnesi ve horlamanın tedavisi için tamamen ayarlanabilir olarak tasarlanmıştır. Apareyde yer alan titanyum vida anatomik ayarlamaları kontrol eder. (Şekil 20)Bu vida 10 mm boyunda vertikal yönde ve de antero-posterior yönde ayarlama yapabilir. Ayrıca temporomandibular eklemi koruyarak lateral hareketlerde yardımcı olur. Apareyin ana yapısı elastomeriktir, ısırma yüzeyleri sert akrilden yapılmıştır. FDA horlama ve OSA için onaylamıştır. (61) Şekil 20. (66) Thornton Ayarlanabilir Pozisyonlandırıcı (TAP) TAP bireyin alt-üst çene ölçülerine göre hazırlanır. Bu aparey çeneyi önde konumlandırarak hava yolunu açık tutar, obstrüktif uyku apnesini minimuma indirir 39

46 ya da elimine eder. Hasta burnundan ve ağzından nefes almaya devam eder. Yapılan araştırmalar TAP ın tüm apne semptomlarını azaltmadığını, ncpap ile birlikte kullanıldığında daha etkili olduğunu göstermiştir. Aparey ısıya duyarlı plastik materyalden yapılmıştır. Diğer tedavi yöntemlerine göre daha ucuz, daha konforlu ve kullanımı daha kolaydır. Apareyin ön tarafında yer alan vida yardımıyla mandibulanın konumu değiştirilebilir. (Şekil 21)(43) Şekil 21 (66) Silent Nite Erich Kopp GmbH tarafından icat edilmiştir. Horlama problemlerinin tedavisi için kullanılır. Cerrahi ya da tıbbi tedavilerin etkili olmadığı ya da istenmediği hafif uyku apneli hastalarda tedavi edilebilir. (Şekil 22)(62) Şekil 22. (66) 40

47 Snore Aid Bu aparey mandibulayı tekrar konumlandırarak ve dili anterior-superior yönde yerleştirerek hava yolunu açık tutar. Düz okluzal yüzeyi olan, dudak dışındaki örtücüsüyle tek bir mandibular ısırma plağından oluşur. Aparey dudak örtücüsünün manuel olarak ayarlanmasıyla aktive edilir. Vertikal boyutun değiştirilebilmesi nedeniyle bu aparey diş gıcırdatması olan hastalar için uygundur. Horlama ve OSA hastaları için FDA onaylamıştır. (63) Herbst Ortodontide yıllardır çeşitli herbst apareyleri kullanılmıştır. (Şekil23) Bu aparey bütün laboratuarlarda yapılabilmektedir ve mandibulayı öne almada çok etkilidir. Mandibulayı hem açık hem de kapalı pozisyonlarda önde tutar ve konumu ile ilgili küçük ayarlamalara izin verir. Diğer rijit mandibular repositionerlere göre çenenin açılmasına ve yan hareketlere izin vermektedir. Dr. Clark hastanın maksimum protrüzyonunun en az %75 i kadar mandiublanın önde konumlanmasını önermiştir. Herbst apareyi apnenin şiddetini azaltabilmektedir. (64) Şekil 23. (66) Thera Snore (Ayarlanabilir) Ayarlanabilir therasnore piyasada bulunan ve FDA onaylı horlama tedavisinde kullanılan bir apareydir. Uygulama 4 kilit mekanizması sayesinde alt ve üst 41

48 kısımların birbirine kenetlenmesi ile gerçekleşir. Alt ve üst kısımlar polikarbonat çerçeve ile kaplanmış termoplastik materyalden yapılmıştır. ( Şekil 24) Therasnore 1.5 mm lik aralıklarla ileri ve geri olarak ayarlanabilir. Üst parça maksillaya uyum sağlamak için dizayn edilmiş ve alt parça uyku esnasında dilin ve alt çenenin geriye düşmesini engellemek için tasarlanmıştır. (65) Şekil 24. (66) 42

49 3. SONUÇ Obstrüktif uyku apne sendromu üst hava yolunun tekrarlanan tıkanmalarıyla karakterize uyku ve solunumun kronik düzensizliğidir.sağlıklı kişilerde bile uyku solunum sistemi açısından olumsuz değişiklikler yaşanırken,osas sonuçları bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır.bu yüzden hasta öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır.tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuvarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son Derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır. OSAS lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. CPAP tedavisinin OSAS da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS ın altın standart tedavi yöntemidir. Hasta ve eşinin eğitimi çok önemlidir. AİA tedavisi sırasında da kilo verme, alkol ve sedatiflerden uzak durma gibi önlemler alınmalıdır.ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir.dişhekimleri OSAS tedavisinde önemli rol oynar,multidisipliner yaklaşım bu açıdan önemlidir. 43

50 4.KAYNAKLAR 1. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu.tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (2): Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46 (2): Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 3): Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous prostheses, Obstructive sleep apnea. In: Beumer J, Curtis TM, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical considerations. 2nd Ed., St. Louis, ABD, 1996, Meyer JB, Knudson RC. The sleep apnea syndrome. Part I: diagnosis. J Prosthet Dent 1989; 62: Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular Positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled study of a mandibular dvancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Yardımcı tanı yöntemleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (1) : Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (1) :

51 11. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. İlişkili hastalıklar ve ayırıcı tanı.tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): Hoekema A, Hovinga B, Stegenga B, Bont GM. Craniofacial morphology and obstructive sleep apnoea:a cephalometric analysis. J of Oral Rehabilitation 2003; 30: Kawashima S, Niikuni N, Chia-hung L, Takahasi Y, Kohno M, Nakajima I, Akasaka M, Sakata H, Akashi S. Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structures in young children with obstructive sleep apnea syndrome. Ear,Nose&Throat Journal 2000; 79: Strelzow VV, Blanks RHI, Basile A, Strelzow AE. Cephalometric airway analysis in obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1988; 98: Mochizuki T, Okamoto M, Sano H, Naganuma H. Cephalometric analysis in patients with bstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol 1996; 524: Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA: A role of pharyngeal length in obstructive sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1997; 111(1): Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 2000; 22: Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993; 18: Köktürk O. Uyku bozuklukları sınıflaması ve ayırıcı tanısı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49 (1): Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (3): Godfrey CW. Obstructive sleep apnea. Diagnosis and treatment. Med Clin North Am 1996; 80:

52 22. Liistro G, Aubert G, Rodenstein DO. Management of sleep apnea syndrome. Eur Respir J 1995; 8: Montserrat JM, Ballester E, Hernandez L. Overview of management options for snoring and sleep apnea. Eur Respir Mon (Respiratory Disorders During Sleep) 1998; 3: Sanders MH. Medical therapy for obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement. WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: Whyte KF, Gould GA, Airlie MA, et al. Role of protriptyline and acetazolamide in the sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep 1988; 11: Hudgel DW. Treatment of obstructive sleep apnea. Chest 1996; 109: Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001; 190: Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the role of dental appliances. Dent Update 2001; 28: Bailey DR. Dental management of sleep disorders. Dent Today 2002; 11: Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3):

53 34. Cartwright R. What s new in oral appliances for snoring and sleep apnea: An update. Sleep Med Rev 2001; 5: American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 18: Lowe AA. Oral appliances for sleep breathing disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: Millman RP, Rosenberg CL, Kramer NR. Oral appliances in the treatment of snoring and sleep apnea. Clin Chest Med 1998; 19: Loube DI, Strauss AM. Survey of oral appliance practice among dentists treating obstructive sleep apnea patients. Chest 1997; 111: Montserrat JM, Ballester E, Hernandez L. Overview of management options for snoring and sleep apnoea. Eur Respir Mon 1998; 10: Lindman R, Bondemark L. A review of oral devices in the treatment of habitual snoring and obstructive sleep apnoea. Swed Dent J 2001; 25: Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, et al. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: A review. Sleep 1995; 18: Demko BG. Sleep apnea dentistry using oral appliances. Academy of Dental Sleep web site: Sarı E, Liebermann L, Karaçay Ş: Oral Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesinde Kullanılan Apareyler. Türk Ortodonti Dergisi 2006;19: Lowe A: The tongue and airway in koupmann: Otolaryngol Clin North Am 1990: 23; Samelson C: The role of tongue retaining device treatment of snoring and 47

54 obstructive sleep apnea. CDS Rev 1988:9; Cartwright RD, Samelson CF; The effects of a nonsurgical treatment for obstructive sleep apnea. The tongue retaining device. JAMA. 1982:13; 248(6) Kato J, Isono S, Tanaka A, Watanabe T. Dose dependent effects of mandibular advancement on pharyngeal mechanics and nocturnal oxygenation in patients with sleep- disordered breathing. Chest 2000; 117: Ryan CF, Love LL, Peat D, et al. Mandibular advancement oral appliance therapy for obstructive sleep apnoea:effect on awake calibre of the velopharynx. Thorax 1999; 54: Yoshida K. Influence of sleep posture on response to oral appliance therapy for sleep apnea syndrome. Sleep 2001; 24: Bonham P, Currier G, Orr W: The effect of a modified functional appliance on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988: 94; Lyon HE, Phillips B, Theiss BC: Treatment of snoring and obstructive sleep apnea. Compendium Cont Educ Dent 1990:12; American Sleep Disorders Association Standarts of Practice Committee: Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995:18; George P: Still more on obstructive sleep apnea. Am J Orthodont Dentofacial Orthop 1989:96; Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L: Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995:18; Hans MG, Nelson S, Lucks JG, Larkovich P, Baek S: Comparison of two 48

55 dental devices for treatment of obstructive sleep anpea syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111(5): Manuel FG, Topete MV, Calvillo RA, Allende AS. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a mandibular advancement prosthesis. ADM Magazine, 1998: 45; Viscomi V, Walker J, Farney R, Toone K: Efficacy of a dental appliance in patient with snoring and sleep apnea. Sleep Res 1988:17; Lowe AA, Sjöholm T, Ryan F: Treatment, airway and compliance effects of a titratable oral appliance. Sleep 2000:23; Parker JA: A prospective study evaluating the effectiveness of a mandibular repositioning appliance (PM positioner) for the treatment of moderate obstructive sleep apnea. Sleep 1999:22; Frantz DE, Kuna ST: Effect of oral elastic mandibular advancement device in treatment of obstructive sleep apnea. SDDS Report 1997:12; Hanke KG, Frantz DE, Kuna ST: An oral elastic mandibular advancement device for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 160(4): Friedlander A, Walker L, Friedlander I, Felsenfeld A: Diagnosing and comanaging patients with obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2000:131; Netzer NC, Loube DI, Belfer WA: Evaluation of a combination mandibular advancement and tongue positioning device for the treatment of obstructive sleep apnea patients. Chest 1998:114; Clark G, Arand D, Chung E, Tong D: Effective anterior mandibular position on obstruction sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993:147;

56 65. Schmidt-Nowara WW, Williamson MS, Oliviera DL: The effect of a dental appliance for snoring on upper airway anatomy. Am J Respir Crit Care Med 1993;147:

57 5.ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında İstanbul doğdum. İlköğrenimimi Balıkesir Mehmetçik İlköğretim Okulu ve İzmir Güzelyalı İlköğretim Okulunda, lise eğitimimi Manisa Halil Kale Fen Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 51