Cilt 23, Sayı 2, 2013 ISSN

Transkript

1 Cilt 23, Sayı 2, 2013 ISSN Kurucu (Founder) Uz. Dr. Hilmi KUMCUOĞLU Sahibi (Owner) Prof. Dr. Abdullah TAŞYURT Editör / Editor Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK Uz. Dr. Yasemin Şefika AKDENİZ Doç. Dr. Sezin AŞIK AKMAN Doç. Dr. İbrahim ÇUKUROVA Op. Dr. Cem KARAALİ Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK Uz. Dr. Yücel KARAMAN Yardımcı Editörler / Associate Editors Doç. Dr. Ahmet KAYA Doç. Dr. Dilek ÖNCEL Doç.. Dr. Öner ÖZDOĞAN Doç. Dr. Esra ARUN ÖZER Uz. Dr. Emel Ebru PALA Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İstatistik Danışmanı / Consulting/Statistician Prof. Dr. Saim KENDİR Türkçe Düzeltmen / Turkish Redactor Doç. Dr. Ragıp KAYAR İngilizce Düzeltmen / English Redactor Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK Yayın Sekreteri / Editorial Secretary Vildan KALONYA e-posta: vildankalonya@hotmail.com Editör Adresi (Editorial Address) Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK, S. B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği Yenişehir-İzmir Tel: / 3231 Faks: e-posta: cengizozbek@hotmail.com cengizozbek@superonline.com İzmir, Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi (T.E.A.H.) Yayınıdır. Yılda üç kez (Nisan Ağustos - Aralık) yayınlanır. Baskı adedi: 500. Yayın hakkı hastanemize aittir. Tıp profesyonelleri içindir. - Dergimiz yayın etiğine uymayı kabul eder. - Basımda asitsiz kağıt kullanılmaktadır. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 87 Sk. No.4/B Bornova İzmir Tel: / Faks: e-posta: metabasim@gmail.com Basım Tarihi: Ağustos 2013

2

3 DANIŞMA KURULU Editorial Advisory Board Cilt 23, Sayı 2, 2013 ISSN Ragıp KAYsağ taraf 8 punt olsunar Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Prof. Dr. Haluk AĞUŞ (Ortopedi ve Travmatoloji) Prof. Dr. Harun AKAR (İç Hastalıkları) Doç. Dr. Ersin AKSOY (Acil Tıp) Doç. Dr. Barış AKINCI (Endokrinoloji) Doç. Dr. Nejat AKSU (Pediatrik Nefroloji) Doç. Dr. Berna ANIL (Pediatri Yoğun Bakım) Doç. Dr. Murat ANIL (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Op. Dr. Ahmet ARIKAN (Çocuk Cerrahi) Uz. Dr. Çağatay ARSLAN (Tıbbi Onkoloji) Prof. Dr. Cengiz AYDIN (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Ali Rahmi BAKİLER (Pediyatrik Kardiyoloji) Doç. Dr. Ümit BAYOL (Patoloji) Op. Dr. Gül CANER MERCAN (KBB) Doç. Dr. Füsun DEMİRÇİVİ ÖZER (Beyin Cerrahi) Doç. Dr. Ayşe Gülden DİNİZ ÜNLÜ (Patoloji) Prof. Dr. Bumin Nuri DÜNDAR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Op. Dr. Mustafa EMİROĞLU (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY (Anest. Rean.) Doç. Dr. Nuri ERDOĞAN (Radyoloji) Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ (Anest. Rean.) Op. Dr. Merih HANHAN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Mehmet HELVACI (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr.Yusuf Özlem İLBEY (Üroloji) Doç. Dr. Fuat İPEKÇİ (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Tolga KANDOĞAN (KBB) Op. Dr. Cezmi KARACA (Genel Cerrahi) Op. Dr. Muharrem KARAOĞLAN (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Belde KASAP DEMİR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr. Şükran KÖSE (İntaniye) Op. Dr. Sefa KURT (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Haluk MERGEN (Aile Hekimliği) Doç. Dr. Gamze TÜRE (Göz) Doç. Dr. Nihal OLGAÇ DÜNDAR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr. Kurtuluş ÖNGEL (Aile Hekimliği) Op. Dr. Namık Selim ÖZENÇ (Kalp Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Mehmet ÖZEREN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Özgür ÖZTEKİN (Radyoloji) Op. Dr. Hasan ÖZTÜRK (Ortopedi ve Travmatoloji) Prof. Dr. İbrahim PİRİM (Biyoloji-Doku Tipl.) Op. Dr. Cengiz SERT (Kalp Damar Cerrahisi) Doç. Dr. Ufuk ŞENER (Nöroloji) Doç. Dr. Mehmet ŞENOĞLU (Beyin Cerrahi) Doç. Dr. Nimet ŞENOĞLU (Anest. Rean.) Doç. Dr. Cüneyt Eftal TANER (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Uz. Dr. Ali TAYLAN (Romatoloji) Op. Dr. Şivekar TINAR (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Figen TOKUÇOĞLU (Nöroloji) Uz. Dr. Elif Hacer ÜNAL (Psikiyatri) Doç. Dr. Yusuf YILDIRIM (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Uz. Dr. Coşkun YILDIZ (Gastroenteroloji) Op. Dr. Nihat ZALLUHOĞLU (Genel Cerrahi) Op. Dr. Ferruh ZORLU (Üroloji) Uz. Dr. Yaşar ZORLU (Nöroloji) Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Ufuk YETKİN (Kalp ve Damar Cerrahisi) Uz. Dr. Nejat Ali COŞKUN (İntaniye) Uz. Dr. Alev GÜRGAN (Fizik Tedavi Reh.) Doç. Dr. Mert KESTELLİ (Kalp ve Damar Cerrahisi) Uz. Dr. Asuman MEMİŞ (Fizik Tedavi Reh.) Doç. Dr. Haydar Kazım ÖNAL (Kulak Burun Boğaz) Doç. Dr. Dilek Ersin SOYSAL (İç Hastalıkları) Op. Dr. Cengiz TAVUSBAY (Genel Cerrahi) Uz. Dr. Serap URAL (İntaniye) Uz. Dr. İlknur VARDAR (İntaniye) Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Oktay BİLGİR (Hematoloji) Doç. Dr. Özgür ÖZTEKİN (Radyoloji) Uz. Dr. Barış Önder PAMUK (Endokrinoloji ve Metabolizma) Uz. Dr. Gülten SOP (İç Hastalıkları) Op. Dr. Mehmet YILDIRIM (Genel Cerrahi)

4 SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Prof. Dr. Ahmet Yiğit GÖKTAY (Radyoloji-Endovasküler) Prof. Dr. Yüksel ATAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Ufuk ÇAĞIRICI (Göğüs Cerrahisi) Prof. Dr. Alpaslan ÇAKAN (Göğüs Cerrahisi) Doç. Dr. Abdurrahim DERBENT (Anest. ve Rean.) Op. Dr. Hüseyin GÜNAY (Ortopedi ve Travmatoloji) Doç. Dr. Semra KARAMAN (Anest. Rean.) Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI (Kulak Burun Boğaz) Op. Dr. Levent KÜÇÜK (Ortopedi ve Travmatoloji) Op. Dr. Adnan ŞİMŞİR (Üroloji) Prof. Dr. Meltem UYAR (Anest. Rean.) 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Prof. Dr. Güven ASLAN (Üroloji) Doç. Dr. Melih BİRLİK (İmmünoloji) Prof. Dr. Cenk ERDAL (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Enis Alpin GÜNERİ (Kulak Burun Boğaz) Prof. Dr. Özalp KARABAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Fatoş ÖNEN (İmmünoloji ve Romatoloji) Doç. Dr. İsmail SARI (İç Hastalıkları) Prof. Dr. Erdem SİLİSTRELİ (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Semih SÜTAY (KBB)

5 SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2 İÇİNDEKİLER / CONTENTS Cilt 23, Sayı 2, 2013 ISSN KLİNİK ARAŞTIRMALAR / CLINICAL STUDIES Hastanede Yatan Geriatrik Hastalarda Anemi Sıklığı ve Etiyolojisi Incidence and Etiyology of Anemia in the Hospitalized Geriatric Patients Sibel DEMİRAL SEZER, Bilgin DEMİR, Semih GÜLLE, Ömercan TOPALOĞLU, Murat Hakan AKYURT...61 Fetal Hidronefrozlu Olgularda Doğum Sonrasında Obstrüktif Üropati Gelişme Oranları The Rate of Developement Postnatal Obstructive Uropathy in Cases with Fetal Hydronephrosis Önder YAVAŞCAN, Sinem AKBAY, Şervan ÖZALKAK, Murat KANGIN, Alkan BAL, Fulya KAMİT CAN, Pınar KUYUM, Nil Cefa ARSLAN, Cevriye Kübra CENKÇİ, Nejat AKSU...65 İnfertil Kadınlarda Histereskopik Septum Eksizyonu Sonrası Gebelik Sonuçları Reproductive Outcome after Hysteroscopic Septum Excision in Infertil Women İbrahim KARACA, Ömer Erkan YAPÇA, İlhan Bahri DELİBAŞ, Suna YILDIRIM, Bünyamin BÖREKÇİ...73 Paralitik Lagoftalminin Cerrahi Tedavisinde Altın Ağırlık İmplantasyonu The Gold Weight Implantation for Surgical Treatment of Paralitic Lagophtalmus Seda ADIYEKE, İlgün CANBEYLİ...77 Hemşirelerde Tükenmişlik ve Yorgunluk Burnout and Tiredness among Nurses Umut GÖK BALCI, Şenay DEMİR, Yıldız KURDAL, Gülhan KOYUNCU, Yonca DENİZ, Ömriye TERECİ, Funda MANDUS, Sevda YALÇINKAYA, Kurtuluş ÖNGEL...83 Hastaneye Yatırılan Herpes Zoster Olgularının Değerlendirilmesi Evaluation of Hospitalized Herpes Zoster Cases Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Selma GÜL, Ufuk SÖNMEZ, İlker ÖDEMİŞ...89 Romatoid Artritli Hastalarda Romatoid Faktör ve Anti-CCP'nin İlişkisi Relationship between Rheumatoid Factor and Anti-CCP Levels in Patients with Rheumatoid Arthritis Filiz Meryem SERTPOYRAZ, Şükran KÖSE, Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK...93

6 OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Meme Kanserli Hasta Overindeki Matür Kistik Teratomun Kötücül Dönüşümü: Skuamoz hücreli karsinom Malign Transformation in Mature Cystic Teratoma of Ovary of a Breast Cancer Patient : Squamous Cell Carcinoma Tutku GÜRBÜZ, Sefa KURT, Mehmet Tunç CANDA, Çağatay ARSLAN, Buket KESER, Abdullah TAŞYURT...97 Fırsatçı İnfeksiyonların Geliştiği Bir HIV/AIDS Olgusu A HIV/AIDS Case that has been Developed Opportunistic Infections Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Melda TÜRKEN, Ufuk SÖNMEZ Memenin Asinik Hücreli Karsinom Olgusu A Case of Primary Acinic Cell Carcinoma of the Breast Mustafa EMİROĞLU, Alp ÖZGÜZER, Semra SALİMOĞLU, Cengiz AYDIN Meraljiya Parestetika :Lateral femoral deri sinirinin sıkışması Meralgia Paresthetica:Entrapment of lateral cutanous femoral nerve Filiz Meryem SERTPOYRAZ, İlker ŞENGÜL, Ali İhsan EVİNÇ MEKTUP Kardiyovasküler Riskin Hesaplanmasında Bilgisayar Sistemini Kullanmak Hekimlere Günlük Pratikte Kolaylık Sağlayabilir Using Computer Systems in Cardiovascular Risk Calculation Provides Convenience to Physicians in Daily Clinical Practice Erol ARSLAN, Şeref DEMİRBAŞ, M. Fatih BULUCU...57

7 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (2) VII İNCELEME YAZISI EDİTÖRDEN Değerli yazarlar ve sevgili okurlar, Bu sayımız 7 (yedi) klinik araştırma ve 4 (dört) olgu sunumu ile yayınlanıyor. Danışma Kurulumuz aramıza yeni katılan meslekdaşlarımız ile daha güçlü hale gelmiştir. Olgu sunumları mesleğimizde öğretici değerleri yüksek çalışmalardır. Bir iki olguyu kapsamalarına rağmen yazarlarımız tarafından özenle hazırlanmakta ve Tıp, olgu sunumları olmadan öğrenilemez düşüncesini savunan meslekdaşlarımızı haklı çıkarmaktadır. Bilimde öncü olma gayretlerimiz artarak devam edecektir. Saygılarımla Doç. Dr. Cengiz Özbek

8 8 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (1) Cilt 21 Sayı: 1 için BİLİMSEL DEĞERLENDİRMEDE KATKISI BULUNAN HAKEMLERİMİZE TEŞEKKÜR EDERİZ Editör Uz. Dr. Neval Ağuş İntaniye TEAH Uz. Dr. Barış Akıncı TEAH Endokrinoloji Op. Dr. Başak Cıngıllıoğlu Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Uz. Dr. Nejat Ali Coşkun İntaniye Atatürk EAH Doç. Dr. Nazif Erkan Cerrahi Bozyaka EAH Doç. Dr. Damla Gökşen EÜTF Çocuk Endokrinolojisi Uz. Dr. Yalçın Güvenli TEAH Anesteziyoloji Prof. Dr. Tayfun Kirazlı KBB EÜTF Yard. Doç. Dr. Fatma Latifoğlu Erciyes Üni. Müh. Fak. Biyomedikal Müh. Prof. Dr. İsmail Oran EÜTF Girişimsel Radyoloji Prof. Dr. Kazım Önal KBB EÜTF Prof. Dr. Mehmet Özeren Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Prof. Dr. Mustafa Seçil 9 EÜTF, Radyoloji Uz. Dr. Zeki Tekgül TEAH, Anesteziyoloji Prof. Dr. Rahmi Zeybek Celal Bayar ÜTF, Kalp Damar Cerrahisi

9 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (2): KLİNİK ARAŞTIRMA HASTANEDEKİ YAŞLILARDA ANEMİ SIKLIĞI VE NEDENLERİ INCIDENCE AND ETIOLOGY OF ANEMIA IN THE HOSPITALIZED GERIATRIC PATIENTS Sibel Demiral SEZER Bilgin DEMİR Semih GÜLLE Ömercan TOPALOĞLU Murat Hakan AKYURT ÖZET Amaç: Kliniğimizde yatan 65 yaş üstü hasta grubunda anemi sıklığı ve nedenlerini araştırmak. Gereç ve Yöntem: Nisan Nisan 2012 tarihleri arasında Dahiliye Kliniğinde yatan 65 yaş üstü 715 hastanın verileri, dosyalardan geriye dönük taranarak anemi tanısı alan hastalar incelenmiştir. Bulgular: Çalışmaya 376 (% 52,6) kadın, 339 (%47,4) erkek hasta alındı. Yaş ortalaması 76,3 yıldı. Çalışmadaki hastaların 546 (% 76,4) sında anemi belirlendi. Erkek hastaların %83,5 inde kadınların ise %69,9 unda anemi saptandı (P<0.001). Anemi nedenleri sıklık sırasıyla; inflamasyon 295 (%54,0), kronik böbrek yetmezliği 167 (30,6), demir eksikliği 163 (%29,9), vitamin B 12 eksikliği 91 (%16,7) ve folat eksikliği ise 80 (%14,7) hastada saptandı. Sonuç: Anemi diğer ülkelere göre Türkiye de 65 yaş üstü hastalarda sık görülen bir durumdur ve önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Etiyoloji mutlaka belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Anahtar Sözcükler: Anemi, Etiyoloji, Geriyatrik nüfus SUMMARY Aim: To evaluate the frequency, etiology, treatment and prevention of anemia in hospitalized patients over 65 years of age. Material and Method: Using the medical records from the hospitalized 715 anemic patients over 65 years of age were evaluated retrospectively in the Internal Medicine Department between April 2011 and April Findings: 376 (52,6%) patients were female and 339 (47,4%) were male. Mean age was 76,3 years. Anemia was detected in 546 (% 76,4) patients with 83,5 %of males and 69,9% of females (P<0.001). The etiology of anemia is: inflamation in 295 (54,0%) patients, chronic renal failure in 167 (30,6%) patients, iron deficiency in 163 (29,9%) patients, Vitamin B 12 deficiency in 91 (16,7%) patients and folate deficiency in 80 (14,7%) patients. Conclusion: Anemia is a common condition in patients over 65 years of age in Turkey than in the other countries, and may cause a higher morbidity and mortality. Therefore, the aetiology of anemia should be determined and treated. Key words: Anemia, Etiology, Geriatric population.

10 62 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) GİRİŞ Anemi; yaşlı hasta grubunda çeşitli sonuçlara neden olan genel bir problemdir. Geriyatri kliniklerinde yapılan araştırmalarda hastanede yatan 65 yaş üstü hastaların %61 inde anemi saptanmıştır (1,2). Bu hasta grubunda saptanan anemi; azalmış fiziksel performans, düşük yaşam kalitesi, depresyon ve bozulmuş bilişsel işlevlerle ilişkili bulunmuştur (3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), hemoglobin değerinin kadınlarda < 12 g/dl, erkeklerde < 13 g/dl olmasını anemi olarak tanımlamıştır. Ulusal sağlık ve beslenme araştırma çalışması (NHANES III) e göre 65 yaş üstü erişkin yaş grubunda, kadın ve erkeklerin toplam %11 inde DSÖ kriterlerine göre anemi saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, anemi etiyolojisine bakıldığında olguların 1/3 ünde beslenmede demir, vitamin B 12, folat eksikliğine bağlı anemi, 1/3 ünde kronik böbrek yetmezliği, bağ dokusu hastalıkları gibi kronik hastalıklar zemininde gelişen kronik hastalık anemisi, 1/3 ünde ise herhangi bir nedene bağlanamayan anemi saptanmıştır. Bu çalışmada hastanede yatan 65 yaş üstü hasta grubunda anemi sıklığı ve etiyolojisini araştırarak, anemi tedavisi ve anemiyi önleyici yöntemleri geliştirmeyi ve bu yaş grubundaki hastaların fiziksel güçlerini, bilişsel işlevlerini ve yaşam kalitelerini arttırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurulunun 05/12/2012 tarihli toplantısında 3 sayılı karar ile onay alınarak yapılmıştır. Nisan Nisan 2012 tarihleri arasında Dahiliye Kliniğinde yatan 65 yaş üstü 715 hastanın verileri dosyalardan geriye dönük taranarak anemi tanısı alan hastalar çalışmaya alınmıştır. Anemi DSÖ kriterlerine göre kadın hastalarda <12 g/dl, erkek hastalarda < 13 g/dl olarak tanımlanmıştır. Etiyoloji tanımlaması için hemogram, ortalama korpuskuler hacim, demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, vitamin B 12, folat, tiroid fonksiyon testleri, böbrek hastalığında diyetin modifikasyonu çalışması (MDRD) ye göre glomerüler filtrasyon hızı (GFR), gaitada gizli kan, C reaktif protein ( CRP), sedimantasyon hızı ve hematolojik malinite tanı varlığına bakılmıştır. Anemi etiyolojisi tanımlanırken; 1) Serum demiri < 70 ug/dl, demir bağlama kapasitesi > 300 ug/dl, < ferritin 10 ng/ml olması demir eksikliği anemisi (DEA) (4), 2) Vitamin B 12 düzeyi <150 pg/ml olması vitamin B 12 eksikliği anemisi(5), 3) Folat düzeyi < 3 ng/ml olması folat eksikliği anemisi(6), 4) TSH > 10 uiu/ ml olması hipotiroidi nedenli anemi (7), 5) GFR < 30 ml/dak olması kronik böbrek yetmezliği (KBY) nedenli anemi(8), 6) CRP > 1 mg/dl, sedimantasyon hızı >20 mm/sa, ferritin >100 ng/ml inflamasyon nedenli anemi (9), 7) Serum demiri < 70 ug/dl, demir bağlama kapasitesi <155 ug/dl, ferritin 20 ng/dl olması kronik hastalık anemisi (KHA), 8) Gaitada gizli kan pozitifliği ve hematemez, hematokezya varlığı gastrointestinal sistem (GİS) kanaması nedenli anemi; 9) Öykü incelemesi ile hematolojik malinite varlığı değerlendirilmiştir. Verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistik olarak; kategorik veriler için sayı ve yüzde, normal dağılan sayısal verilerin için ortalama, standart sapma, en az ve en çok değerleri, normal olmayan dağılım gösteren sayısal verilerin için ortanca, çeyrekler arası aralık, en az ve en çok değerleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenler değerlendirilirken ki kare testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenler, normal dağılım gösterme durumuna göre, Mann Whitney U testi veya Student t testi ile karşılaştırılmıştır. Karşılaştırmalarda iki yönlü hipotez kurulmuş ve anlamlılık düzeyi 0.05 olarak belirlenmiştir. Analizler lisanslı NCSS 2007 versiyon ve SPSS versiyon programları kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR Bu çalışmada; kliniğimizde yatan 65 yaş üstü 715 hasta değerlendirildi. Çalışmadaki hastaların 376 (% 52,6) sı kadın, 339 (%47,4) erkek idi. Ortalama (standart sapma) yaşı 76,3 yıldır. Çalışmadaki hastaların 546 (% 76,4) sında anemi belirlendi (Tablo-1). Tablo 1. Çalışmadaki hastaların anemi varlığı oranları Anemi OS % Var ,4 Yok ,6 Toplam ,0 Erkek hastaların %83,5 inde kadınların ise %69,9 unda anemi saptandı (P<0.001) (Şekil-1). Çalışmadaki hastaların ortalama (standart sapma) hemoglobin düzeyi 10,5 (2,3) g/dl dir. Kadın ve erkek hastaların ortanca hemoglobin düzeyleri benzerdir.

11 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) 63 Çalışmadaki hastaların ortalama (standart sapma) MCV değeri 86,2 (9,3) fl dir. Etiyolojik nedenler incelendiğinde inflamasyon, 295 (%54,0) hastada saptanan en sık neden olmuştur. KBY vardır. Hastaların 36 (%6,6) sında gastrointestinal kanama tesbit edilmiştir. Öyküleri incelenen hastaların 83 (%15,2) ünde hastaneye yatışında hematolojik malinitesi tanı varlığı saptanmıştır. Kronik hastalıklara bağlı anemi ise 195 (%35,7) hastada saptanmıştır. Anemi saptanan 546 hastada demir eksikliği anemisi, vitamin B 12 eksikliği ve folat eksikliğinin birlikteliği incelendiğinde; en sık (%4,6) DEA ve vitamin B 12 eksikliğinin bir arada olduğu görülmüştür. DEA, vitamin B 12 ve folat eksikliğinin üçü birden sadece 1 (%0,2) hastada görülmüştür. TARTIŞMA Şekil 1. Cinsiyete göre anemi varlığı Hastaların 163 (% 29,9) ünde demir eksikliği anemisi vardı.demir eksikliği anemisi olan 163 hastanın 79 (% 48,5) u erkekti. Hastaların 91 (% 16,7) inde vitamin B12 eksikliği 80 (% 14,7) inde folat eksikliği anemisi saptandı. Hastaların 9 (%1,6) unda hipotiroidi nedenli anemi vardı.anemisi olan 167 (%30,6) sinde Geriye dönük olarak taradığımız, kliniğimizde yatan 65 yaş üstü 715 hastanın 546 (%76,4) sında anemi saptanmış olup, etiyolojik faktörler incelendiğinde en sık inflamasyon (%54,0), sonra KBY (%30,6), demir eksikliği anemisi (%29,9), vitamin B 12 eksikliği (%16,7), ve folat eksikliği (%14,7) yer almaktadır. Bu çalışma hastanede yatan 65 yaş üstü hastalarda anemi sıklığının yüksek olduğunu göstermiştir. Tablo 2. Anemi etiyolojisinde saptanan hastalıklar ve oranları Var Yok Toplam OS % OS % OS % Demir eksikliği anemisi Vit B 12 eksikliği Folat eksikliği Hipotiroidi Kronik böbrek yetmezliği Gastrointestinal kanama Hematolojik malinite İnflamasyon Kronik hastalık anemisi Şekil 2. Etiyolojide rol oynayan hastalıkların oranlarını gösterir

12 e-posta: 64 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) Hastanede yatan 65 yaş üstü hastaların anemi sıklığı ve etiyolojik faktörleri ile ilgili az sayıda çalışma vardır. Fransa da yapılan bir çalışmada hastanede yatan 65 yaş üstü hastalardaki anemi sıklığı %53,0 olarak saptanmış olup çalışmamızda ise anemi sıklığı daha fazla olduğu görülmüştür (%76.4). Aynı çalışmada anemi etiyolojisindeki en sık neden %62,1 ile inflamasyon olup bizim çalışmamızdaki sonuç ile benzer bulunmuştur(10). Sağlıklı yaşlılarda yapılan NHANES III çalışmasında ise anemi sıklığı kadınlarda %10,2 ve erkeklerde %11,0 olarak bulunmuştur (6). En sık etiyolojik neden ise %33 oranında beslenme bozukluğa bağlı, demir, vitamin B 12, folat eksikliği ya da bu faktörlerin bir arada yetersizliğidir. Çalışmamızda hastanede yatan 65 yaş üstü hastalarda en sık anemi nedeni inflamasyondur. Sağlıklı yaşlılarda yapılan NHANES III çalışmasında ise aneminin en sık nedeni beslenmede eksikliktir. Hastanede yatan 65 yaş üstü hastalarda aneminin fazla olması özellikle ileri yaşlarda bağışıklık sistemindeki zayıflama nedeniyle infeksiyon etkenlerinin neden olduğu akut inflamasyon durumunun hastane yatış endikasyonlarını arttırması ve inflamasyon ile aneminin tetiklenerek sağlıklı yaşlılara göre daha sık rastlanması ile açıklanabilir. Bu çalışmada kronik hastalık anemisi ve KBY nedenli anemi, hastanede yatan yaşlılardaki anemi etiyolojisinde en sık ikinci ve üçüncü neden iken, Avrupa dan yapılan bir çalışmada ise KBY dördüncü sıradadır. Avrupa ülkelerinde KBY ilişkili aneminin daha geri planda olmasını organ bağışının, kendi ülkemize göre daha fazla olmasına ve organ nakli bekleme süresinin ülkemize göre daha kısa olmasına bağlayabiliriz. Bu nedenle hastalar anemi gibi KBY seyrinde gelişen çeşitli morbidite durumlarına daha az maruz kalmaktadırlar. Çalışmada KBY sonrasında en sık anemi nedenleri olarak beslenme eksikliği bağlı olduğu düşünülen demir, vitamin B 12 ve folat eksikliğine bağlı gelişen anemilerdir. Sağlıklı yaşlılarda ise beslenme eksikliğe bağlı anemi en fazla görülen gruptur. Son dönemlerde artan çalışmalar ile özellikle 65 yaş üstü erişkinlerde beslenme yanlışlıkları farkındalığı da artmış görünse de saptanan bu durum kötü beslenme alışkanlığı ve sosyoekonomik etkenler ile açıklanabilir. Sonuç olarak; anemi diğer ülkelere göre, Türkiye de 65 yaş üstü hastalarda daha sık görülen bir durumdur. Önemli morbidite, mortalite ve buzdağının görünen yüzü olabilir. Anemi bu hastalarda hastalık olarak değil, bulgu olarak değerlendirilmelidir. Bu nedenle etiyoloji mutlaka belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Özellikle yatan geriatrik hastalardan edindiğimiz sonuca göre; enfeksiyon ve neden olduğu enflamasyon anemiyi tetiklemekte ve böylece bu hasta grubunda çeşitli morbidite ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açmaktadır. Bu durum 65 yaş üstü erişkin yaşta infeksiyonlarla mücadelede etkin aşı programları oluşturularak engellenebilir. Yine organ nakli ve organ bağışı için bilgilendirmenin ve eğitimin arttırılması, malnutrisyon önlenmesi ve tedavisi için sosyal sorumluluk projelerinin geliştirilmesi geriyatrik populasyonu-muzun fiziksel performans, kognitif işlevler ve yaşam kalitelerinin arttırılmasında faydalı olacaktır. KAYNAKLAR 1. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 Suppl 7A: Gaskell H, Derry S, Andrew MR, McQuay HJ. Prevalence of anaemia in older persons: systematic review BMC Geriatr 2008;8:1. 3. Riva E, et al. Association of mild anemia with hospitalization and mortality in the elderly: the Health and Anemia population-based study. Haematologica Jan;94(1): Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I, et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990;88(3): Andrès E, Loukili NH, Noel E, Kaltenbach G, Abdelgheni MB, Perrin AE, Noblet-Dick M, Maloisel F, Schlienger JL, Blicklé JF. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2004;171(3): Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferruci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004;104(8): Chassagne P, Verdonck A, Druesne L, Landrin-Dutot I, Ménard JF, Doucet J, Bercoff E. [Normocytic anemia in the elderly. Should the cause of anemia systematically investigated independently of hemoglobin concentration?]. Rev Med Interne 2004;25(3): Astor BC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey ( ). Arch Intern Med 2002 Jun 24;162(12): Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. NEJM 2005;352(10): Petrosyan I, Blaison G, Andres E, Federici L. Anaemia in the elderly: an aetiologic profile of a prospective cohort of 95 hospitalised patients. Eur J Intern Med 2012;23(6): İLETİŞİM: Uz.Dr. Sibel Demiral SEZER Adres: Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği; Yenişehir, İzmir Tel.: E-posta: drdemiralsibel@yahoo.com Başvuru : Kabul :

13 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (2): KLİNİK ARAŞTIRMA FETAL HİDRONEFROZLU OLGULARDA DOĞUM SONRASINDA OBSTRÜKTİF ÜROPATİ GELİŞME ORANLARI THE RATE OF DEVELOPMENT POSTNATAL OBSTRUCTIVE UROPATHY IN FETAL HYDRONEPHROSIS Önder YAVAŞCAN Sinem AKBAY Şervan ÖZALKAK Murat KANGIN Alkan BAL Fulya KAMİT CAN Pınar KUYUM Cefa Nil ARSLAN Cevriye Kübra CENKÇİ Nejat AKSU ÖZET Amaç: Gebelikte ultrasonografinin yaygın kullanımı ve doğum öncesi hidronefrozun artan sıklıkta tanımlanmasıyla, bu hastaların doğum sonrasında izlemin önemi giderek artmaktadır. Bu çalışmada doğmalık üriner sistem malformasyonlarının önemli bir bölümünü oluşturan obstrüktif üropatilerin tedavisinde erken tanının ve obstrüktif üropatili çocukların tanısal sürecinde kullanılan radyolojik ve sintigrafik tetkiklerin önemini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Doğum öncesinde yapılan ultrasonografi ile fetal renal pelvis çapı 5 mm ve üstünde olan bebekler doğum sonrasında ultrasonografi (7-10 gün, 1. ay) ve miksiyosistoüreterografi yöntemleriyle araştırıldı. Vezikoüreteral reflü tanısı alanlar çıkarıldıktan sonra 169 (222 böbrek birimi) hasta çalışmaya alındı. Obstrüktif üropati saptanan ve saptanmayan tüm hastalar ile obstrüksiyon saptanan hastalardan opere olanlar ve olmayanlar idrar yolu infeksiyonu sayısı, ultrasonografide ön arka pelvis çapı, Teknesyum 99m dimerkaptosüksinik asit(tc-99) sintigrafisinde skar durumu, Tc-99 sintigrafisinde diferansiyel işlev açısından değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmede ki-kare ve student s t-testleri kullanıldı. Bulgular: Çalışmamızda, 54 bebekte (71 böbrek birimi) obstrüktif üropati saptandı. Bu bebeklerin ortanca doğum sonrası izlem süresi 40 ay ( ay) olarak belirlendi. Üreteropelvik bileşke darlığı en sık saptanan anomali olarak tespit edildi (39 böbrek birimi). Yıllık idrar yolu infeksiyonu sıklığı obstrüktif üropati saptanan olgularda (0.95±0.92/yıl), saptanmayan olgulardan (0.41±0.42/yıl) yüksek bulundu (p<0.01). Son değerlendirmedeki böbrek pelvis ön arka çapları obstrüktif üropati saptanan (14.8±7.8 mm) olgularda saptanmayanlara (8.5±1.6 mm) ve opere olan hastalarda (19±7.7 mm), olmayanlara (11.7±5.7 mm) göre yüksek bulundu (p<0.01). Tc-99 sintigrafisinde skar saptanma oranı obstrüktif üropatili olgularda (ilk değerlendirme % 45, son değerlendirme % 47), saptanmayan olgulara (ilk ve son değerlendirme % 1.3) göre yüksek bulundu (p<0.01). Sonuç: Doğum öncesinde hidronefroz saptanan bebeklerin doğum sonrasında yaşamlarının ilk haftasından itibaren seri ultrasonografi ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi ve aynı şekilde izlenmeye devam edilmesi üriner sistemde var olan obstrüktif patolojinin erken dönemde tanınmasını ve opere edilmesi gereken olguların belirlenmesinde kolaylık sağlayacaktır. Anahtar Sözcükler: Doğum öncesi hidronefroz,, Doğum sonrası ultrasonografi,fetal hidronefroz,yenidoğan obstrüktif üropatisi

14 66 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) SUMMARY Aim: The widespread utilization of prenatal ultrasonography and the detection of antenatal hydronephrosis have raised the importance of postnatal follow-up of these infants. In this study, we aimed to determine the importance of an early diagnosis for the management of obstructive urinary tract malformations as well as postnatal radiographic and scintigraphic examinations in infants with obstructive uropathy. Material and Method: Infants whose antenatal ultrasonography showed a fetal renal pelvis of 5 mm or greater were investigated postnatally using ultrasonography (7-10th day, 1. month) and voiding cystourethrography (1. month). Infants with vesicoureteral reflux were excluded; 169 patients (222 kidney units) were included in the study. All cases with or without obstructive uropathy as well as patients with obstructive uropathy, who required surgery or no surgery, were evaluated in terms of urinary tract infection, anterior-posterior pelvic diamater on ultrasonography, scars on scintigraphy with Technetium 99m dimercaptosuccinic acid(tc-99) and differential functions on scintigraphy with Tc- 99. Statistical evaluation was performed using the chi-square and student s t-tests. Findings: In this study, 54 neonates (71 kidney units) were found to have obstructive uropathy. The median duration of postnatal follow-up was 40 months (range: months). The most common detected underlying abnormality was ureteropelvic junction obstruction (in 39 kidney units). The annual urinary tract infection frequency was higher in cases with obstructive uropathy (0.95±0.92 episode/year) than in cases without abnormality (0.41±0.42 episode/year) (p<0.01). Final anteriorposterior pelvic diamater was higher both in cases with obstructive uropathy (14.8±7.8 mm) and in cases who underwent surgery (19±7.7 mm) than in cases without abnormality (8.5±1.6 mm) and in cases who required no surgery (11.7±5.7 mm), respectively (p<0.01). Frequency of scars on scintigraphy with Tc-99m was higher in cases with obstructive uropathy (45 % in first visit, 47 % in final visit) than in cases without obstruction (1.3% in first and final visits) (p<0.01). Conclusion: To evaluate the infants with antenatal hydronephrosis by performing serial ultrasound and other radiological imaging techniques after the first week of postnatal period and to continue close monitoring allow us early recognition of the presence of obstructive uropathy and facilitate for deciding the need for surgery. Key words: Antenatal hydronephrosis,fetal hydronephrosis, Neonatal obstructive uropathy, Postnatal ultrasonography. GİRİŞ Ülkemizde son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedenleri içinde üriner sistem malformasyonları ilk sırada yer almaktadır (1,2). Doğum öncesinde ultrasonografinin (US) yaygın kullanımıyla birlikte fetal hidronefroz giderek artan sıklıkta tanımlanmaya başlamıştır. Doğum öncesindeki US ların 1/ ünde hidronefroz saptanmaktadır (3). Doğum öncesinde saptanan hidronefrozun önemli bir nedenini ise obstrüktif üropatiler oluşturmaktadır. Üretero-pelvik bileşke darlığı (UPD), üreterovezikal bileşke darlığı (UVD) ve posterior üretral valv (PUV) obstrüktif üropatinin en sık nedenleri olarak bildirilmektedir (4). Bu çalışmada amacımız doğuştan üriner sistem malformasyonlarının önemli bir bölümünü oluşturan obstrüktif üropatilerin tedavisinde erken tanı ve doğum öncesinde yapılan ultrasonografik değerlendirmenin önemi ile bu hastaların izleminde kullanılacak tanı ve tedavi protokolünü belirlemek istedik. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinikleri Çocuk Nefroloji Bölümünde fetal hidronefroz nedeni ile izlenen hastalar üzerinde yapılmıştır. Çalışmaya Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesinden yılları arasında doğum öncesi US ile gebeliğin herhangi bir döneminde fetal böbrek ön arka pelvis çapları 5 mm ve üzerinde saptanan hastalar izleme alınmıştır. Olgular Şekil 1 deki basmaklara uygun olarak tetkik edilmiştir (5). Doğum sonrası US ikinci günden sonra veya hastayla ilk karşılaşıldığında yapılmıştır. İlk US sonucu ne olursa olsun 10.ncu günde bir kez daha US tekrarlanmıştır. İkinci US sonucu normal olan hastalara 1. ayda US tekrar yapılmış ve normal saptansa bile miksiyosistoüreterografi (MSUG) ilk ayın sonunda veya hastayla bu dönemden sonra karşılaşıldıysa aynı anda yapılmıştır. Doğum öncesinde saptanan hidronefroz tanısı ile hastanemize sevk edilen hastalar içerisinde vezikoüretral reflü (VUR) tanısı alanlar çıkarıldıktan sonra 169 (222 böbrek ünitesi) hasta çalışmaya alınmıştır. Etkilenmiş her bir böbrek bir birim olarak kabul edilmiştir. Olgular nonobstrüktif hastalık (geçici pelvikaliyektazi ve nonobstrüktif dilatasyon) ve obstrüktif hastalık (UPD, UVD, PUV) olarak iki grupta incelenmiştir. Pelvikaliksiyel sistemi normale dönen hastalar geçici pelvikaliyektazi olarak tanımlanmıştır. Pelvis genişlemesi devam eden, ancak parankim incelmesi tespit edilmeyen ve sintigrafik çalışmaları normal olarak değerlendirilen olgular ise non-obstrüktif dilatasyon olarak değerlendirilmiştir. Geriye kalan obstrüktif hastalık grubundaki hastalar tüm tetkiklerinin sonucuna göre UPD, UVD veya PUV açısından araştırılmıştır.

15 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) 67 Başlangıç idrar kültürleri alındıktan sonra, tüm hastalara profilaktik antibiyotik amoksisilin (10 mg/kg, gece dozu) başlanmıştır. Bir yaşını doldurduğunda profilaksiye trimetoprim-sulfametoksazol ile (1-2 mg/kg/gün trimetoprim, gece dozu) devam edilmiştir. Hastaların yakınmalarına bakılmaksızın idrar kültürleri 1-3 ay aralıklarla tekrarlanmıştır. Bakteriüri saptandığında klinik ile beraber değerlendirilerek gerekli olanlara antibiyogram sonucuna göre tedavi verilmiş, tedavi bittikten sonra idrar kültürleri tekrarlanmıştır. Hastalar üriner sistemde obstrüktif veya nonobstrüktif hastalık tipine göre gruplandırılmış olup, doğum öncesi US ölçümleri, cinsiyet, idrar yolu infeksiyonu (İYİ) geçirme sıklığı ve operasyon gerekliliği açısından karşılaştırılmıştır. İzlemde diferansiyel böbrek işlevlerinde %10 dan fazla kayıp olması, sık idrar yolu infeksiyonu, sepsis, piyonefroz varlığı, böbrekte kitle varlığı, üretere geçişin görülmemesi, sintigrafide diüretik injeksiyonuna rağmen tam obstrüksiyon varlığı ve tekrarlanan US larda hidronefroz derecesinde artma cerrahi endikasyon kriterleri olarak değerlendirilmiştir. Cerrahi tedavi gerektirmeyen olgular düzenli aralıklarla izlenmiştir. İstatistiksel değerlendirmede SPSS 16.0 programı kullanılarak ki-kare ve student s t-testi analizleri yapılmış ve 0.05 den küçük p değerleri anlamlı olarak kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmaya alınan 169 (222 böbrek birimi) hastanın demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Bu hastaların 54 ünde (71 böbrek ünitesi, % 32) obstrüktif üropati saptanmıştır. Toplam 169 hastanın 126 sı (165 böbrek birimi) erkek (% 74.6), 43 ü (57 böbrek birimi) ise kız (% 25.4) olup, erkek/kız oranı 2.9 olarak bulunmuştur. Tüm hastalar yenidoğan döneminden itibaren izlenmiş olup ortanca izlem süresi 40 ay olarak saptanmıştır. İzleme alınan 222 böbrek biriminin 151 inde (% 68) nonobstrüktif hastalık saptanmıştır. Obstrüktif hastalık saptanan 71 (% 32) böbrek biriminin 39 unda (% 17.5) UPD, 18 inde (% 8.2) UPD+VUR, 8 inde (% 3.6) UVD, 6 sında (% 2.7) ise PUV saptanmıştır (Tablo 2). Doğum öncesinde hidronefroz saptanıp incelemeye alınan tüm olgular içerisinde 71 obstrüktif birim tespit edilmiş olup, 50 si (%70.4) erkek cinsiyette saptanmıştır. Ancak kız cinsiyette obstrüktif hastalık bulunma oranı (%36.8) erkeklerde obstrüktif hastalık bulunma oranıyla (%30.3) karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek saptanmıştır (p<0.01). Bununla birlikte sağ böbrekte obstrüktif hastalık saptanma oranı, sol böbrekte ise nonobsrüktif hastalık saptanma oranı istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek saptanmıştır (p<0.01). Obstrüktif hastalık tanısı alan hasta grubunda intrauterin (İU) böbrek pelvisi ön arka çapları (11±4 mm), nonobstrüktif has talık tanısı alanlara (9.1±4 mm) göre yüksek bulunmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Ayrıca bu hastalarda son US de böbrek pelvisi ön arka çapları nonobstrüktif hastalık tanılı hastalardan istatistiksel olarak anlamlı biçimde geniş saptanmıştır (p<0.01). İzlemde obstrüktif hastalık tanısı alan hem erkek, hem kız, hem de tüm hastaların izlemleri boyunca (ameliyat öncesi ve sonrası dönemde) istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde daha Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve fetal böbrek pelvis çapları OS % Olgu sayısı 169 (222) Kız 43 (57) 25.4 Erkek 126 (165) 74.6 Fetal tanı yaşı (ort±ss) (hafta) 30.9±5.6 < > İzlem süresi (ay) Ortalama (ort±ss) 42.7±25.1 Ortanca 40 En az 12 En fazla 106 Fetal pelvis çapı (mm) (ort±ss) 10.3±4.1 Parantez içindeki değerler böbrek birim sayısını göstermektedir. OS: Olgu Sayısı, SS: Standart Sapma

16 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (2): sık İYİ geçirdikleri saptanmış (p<0.01) ve bu hastalarda Tc-99 sintigrafisinde (DMSA) etkilenme oranının istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde daha yüksek olduğu görülmüştür (p<0.01). Hem başlangıç hem de son Tc-99 sintigrafisinde (DTPA) böbrek işlevleri açısından nonobstrüktif ve obstrüktif hastalık tanılı grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3). Tablo 2. Doğum sonrasında ulaşılan tanılar (S= 222 böbrek birimi) Tanı Böbrek Birim sayısı % Nonobstrüktif hastalık Geçici pelvikaliektazi Ekstrarenalpelvis Obstrüktif hastalık UPD UPD+VUR UVD PUV Toplam UPD: üreteropelvik darlık, VUR: vezikoüreteralreflü, UVD: üreterovezikal darlık, PUV: posteriorüretralvalv. Tablo 3. Doğum sonrasında obstrüksiyon saptanan ve saptanmayan olguların karşılaştırılması Nonobstrüktif Obstrüktif Toplam p Hasta sayısı Böbrek Birim Sayısı (BBS) Erkek/Kız (BBS) 115/36 50/21 165/57 <0.01 a Sağ/Sol (BBS) 52/99 48/23 100/122 <0.01 b Fetal pelvis ön arka çapları (mm) (ort±ss) 9.1±4 11±4 10.3±4.1 >0.05 Son böbrek pelvisi ön arka çapları (mm) (ort±ss) 8.5± ± ±7.5 <0.01 c İYİ sayısı Toplam Erkek Kız Ortalama izlem süresi (ay) (ort±ss) 37.8± ± ±25.1 >0.05 Medyan izlem süresi (ay) İzlem aralığı (ay-ay) İYİ sayısı (S/yıl) (ort±ss) Toplam 0.41± ± ±0.83 <0.01 d Erkek 0.47± ± ±0.74 <0.01 d Kız 0.28± ± ±1.05 <0.01 d DMSA da böbrek hasarı (S/BBS) (%) Başlangıç 2/151 (1.3) 32/71 (45) 34/222 (15.3) <0.01 e Son 2/151 (1.3) 34/71 (47) 36/222 (16.2) <0.01 e DTPA da böbrek işlevi (%) (ort±sd) Başlangıç 50.2± ± ±14.1 >0.05 Son 50.7± ± ±11.4 >0.05 a : Kız cinsiyette obstrüksiyon saptanma oranı yüksek b : Sağ böbrekte obstrüksiyon saptanma oranı yüksek, Sol böbrek normal saptanma oranı yüksek c : Pelvis ön arka çapı obstrüktif böbrekte daha yüksek d : Obstrüksiyon tanısı alan hem erkek hem kız hem de tüm hastalar daha sık İYİ geçirmektedir. e : Obstrüksiyon tanısı alan hastalarda DMSA da etkilenme oranı daha yüksek. BBS: böbrek birim sayısı, İYİ: idrar yolu infeksiyonu, DMSA: Dimerkaptosüksinik asit, DTPA: Dietilentriaminpenta asetik asit

17 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) 69 Obstrüktif hastalık saptanan 71 böbrek biriminin 55 i (% 77.4) ameliyat edilmiş, 16 sı (% 22.6) aynı tanı ile izlenmiştir. Ameliyat edilen 21 (%29.5) böbrek birimine piyeloplasti, 21 (% 29.5) böbrek birimine üreteroneosistostomi, 7 (% 9.9) böbrek birimine nefrektomi, 6 (% 8.5) böbrek birimine ise PUV rezeksiyonu uygulanmıştır. Ortalama fetal böbrek pelvisi ön arka çapları ameliyat olan olgularda 13.1±4.6 mm, ameliyatsızlarda 9.68±2.62 mm olup, istatistiksel fark saptanmamıştır (p>0.05). İzlemdeki son böbrek pelvis ön arka çapları karşılaştırıldığında ise ameliyat olan hastalarda (19±7.7 mm) olmayanlara göre (11.7±5.7 mm) istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde büyük bulunmuştur (p<0.01). İdrar yolu infeksiyonu, ameliyat olan hastalarda (1.35±1.1/yıl) olmayanlara (0.72±0.68/yıl) göre daha sık görülmesine rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Ayrıca bu hastaların başlangıç DMSA da etkilenme saptanma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). İzlemde ameliyat olmayan hastalarda etkilenme oranında hafif bir artış gözlenmesine rağmen bu durum istatistiksel bir fark ortaya çıkarmamıştır (p>0.05). Hem başlangıç hem de son DTPA da böbrek işlevleri açısından ameliyat olan ve olmayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 4). TARTIŞMA Gebelikte US nin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile doğum öncesi hidronefrozlu olgular daha kolay tanı almış ve bunun sonucunda yakın izlem ve erken dönemde tedavi ile oluşabilecek böbrek tahribatının önüne geçilebilmesi mümkün olmuştur. Ancak doğum öncesi US ile elde edilen veriler fizyolojik ve patolojik dilatasyon ayrımı ile doğum sonrası sonuçlar konusunda yeterli bilgi vermemektedir. Ayrıca hidronefroz tanısı ile izlenecek hastaların doğum sonrasında yönetimi oldukça uzun bir zaman, işgücü, aile desteği ve maddi destek gerektirmektedir. Çeşitli çalışmalarda izleme alınacak doğum öncesinde saptanan hidronefrozun tanı kriterleri farklı olarak belirlenmiştir. Pelvis ön arka çapının doğum öncesi herhangi bir dönemde 5 mm ve üzerinde saptanması en sık kabul edilen görüş olup, bu hastalara doğum sonrasında inceleme önerilmektedir (5-8). Çalışmamızda gebeliğin herhangi bir döneminde fetal renal pelvis ön arka çapı 5 mm den büyük tüm hastalar doğum öncesi hidronefroz kabul edilip incelemeye alınmıştır. Doğum öncesinde saptanan böbrek pelvisi ön arka çapı genişliği doğum sonrasındaki patoloji ile ilişkili olup patolojinin türü konusunda ön bilgi vermemekte dir (7). Bizim çalışmamızda da VUR tanısı almış olgular çıkarıldıktan sonra geriye kalan obstrüktif üropatili olguların, gerek obstrüksiyon yerinin saptanmasında gerekse ameliyat olması gereken olguların tahmininde doğum öncesi US nin yeterli olmadığı görülmüştür. Ancak izlemde hem obstrüktif üropati tanısı konulan hem de ameliyat edilen olgularda böbrek pelvisi ön arka çapı ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde artış gözlenmiştir. Bu nedenle bu tür hastaların US ile yakın izlemi hem obstrüksiyon tanısı koymada hem de operasyon endikasyonunu belirlemede oldukça yararlı ve invaziv olmayan bir yöntem olarak gözükmektedir. Tablo 4. Doğum sonrasında patoloji saptanan obstrüktif ürolojik problemlerden ameliyat olan ve olmayan olguların karşılaştırılması Ameliyatlı Ameliyatsız Toplam p Olgu sayısı Böbrek birim sayısı (BBS) Erkek/Kız 31/11 7/5 38/16 >0.05 Ort.fetal pelvis ön arka çapları (mm) 13.1± ± ±4 >0.05 Son böbrek pelvisi ön arka çapları (mm) 19.± ± ±7.8 <0.01 a Ort. İzlem süresi (ay) 42.8± ± ±25.1 >0.05 Medyan izlem süresi (ay) İzlem aralığı (ay) İYİ sayısı (S/yıl) (ort±ss) 1.35± ± ±0.82 >0.05 DMSA da böbrek hasarı (S) (%) Başlangıç 25/55 (45.4) 7/16 (43.7) 32/71 (45) >0.05 Son 25/55 (45.4) 9/16 (56.2) 34/71 (47.8) >0.05 DTPA da böbrek işlevi (%) Başlangıç 49± ± ±13.7 >0.05 Son 49.6± ± ±15.3 >0.05 a : İzlemde Pelvis ön arka çapı ameliyat olan böbrekte daha yüksek DMSA: Dimerkaptosüksinik asit, DTPA: Dietilentriaminpenta asetik asit, İYİ: idrar yolu infeksiyonu,s:sayı,ss:standart sapma

18 70 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) Yenidoğanlarda yaşamın ilk saatinde fizyolojik olarak idrar miktarı az olduğundan bu dönemde çekilecek US nin yanlış negatif sonuç verebileceği bildirilmektedir. Ancak özellikle çift taraflı ve erken cerrahi girişim gerektirecek olgularda bu günler içerisinde yapılacak US nin önemi büyüktür. Birçok çalışmada US nin birinci hafta ve birinci ayda tekrarı önerilmektedir (5,7,9,10). Genel yaklaşım çift taraflı olmayan üriner sistem dilatasyonlarında 3-10 gün arasında ilk US yi yapmak şeklindedir (11,12). Vezikoüreteral reflü saptanmayan ancak hidronefrozu devam eden ya da pelvis çapı 10 mm ve üzerinde olan hastalarda VUR olsa bile DTPA nın mutlak yapılması önerilmektedir (13). Bizim çalışmamızda da VUR saptanmayan ancak hidronefroz bulguları devam eden her hasta obstrüksiyon açısından araştırılmıştır. Çalışmamızda diüretik renografi maddesi olarak MAG3 ile ilgili o dönemdeki sosyal güvenlik kurumlarının ödeme sorunları nedeni ile Tc- 99m DTPA tercih edilmiştir. Darlık olup olmadığını belirlerken yarılanma zamanı ve furosemid sonrası ekskresyon eğrilerinden faydalanılmaktadır. Yarılanma zamanı 20 dakikadan uzunsa anlamlı darlıktan bahsedilebilmektedir (14). Çalışmamızda obstrüktif üropatili olgularda ameliyat gerekliliğine karar verirken bu genel değerlendirilmelere sadık kalınmıştır. Ancak nonobstrüktif hasta grubuyla obstrüktif hasta grubunun karşılaştırılmasında hem ilk, hem de son DTPA diferansiyel fonksiyonlarında farklılık olmadığı görülmüştür. Bu hasta grubunda 20 dakikadan uzun süren yarılanma zamanı en yansız ölçüt olarak düşünülmektedir. Bununla beraber yarılanma ömrü 20 dakikanın altında olan %10 olguda ameliyat gerekebileceği, 20 dakikanın üstünde olan bazı olgularda da girişim gerekmeyebileceği konusunda tartışmalar devam etmektedir (15). Tc- 99 DMSA sintigrafisi tüm yaş gruplarında reflü nefropatisinin izleminde ve ameliyat kararının verilmesinde halen önemini koruyan bir yöntemdir. Çalışmamızda VUR saptanmamış ancak hidronefrozu devam eden ve izlemde obstrüktif üropati tanısı alan olguların başlangıç DMSA sında etkilenme oranı % 45 olarak tespit edilmiştir. Bu oran sonradan nonobstrüktif olarak değerlendirilen hasta grubunda ise % 1.3 olarak bulunmuştur. Literatürde çok üstünde durulmamış olsa da, çalışmamızda girişim gerektiren hastalarda başlangıç döneminde bile çok yüksek oranda (% 45.4) DMSA da etkilenme saptanmıştır. İntrauterin dönemde tam obstrüksiyonun neden olduğu displastik gelişim bu etkilenmenin nedeni olabilir. Bunu destekler nitelikte İYİ sıklığı ameliyat edilen ve edilmeyen gruplar arasında istatistiksel olarak farklı saptanmamıştır. Bu durum DMSA nın sadece reflü nefropatisinde değil, aynı zamanda reflü saptanmayan hidronefroz olgularının izleminde de obstrüksiyonla birlikte olan displazi varlığının ortaya konmasına katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda 222 böbrek biriminden 151 i (% 68) ortalama 37.8±4.5 aylık izlem sürecinde nonobstrüktif hastalık olarak değerlendirilmiştir. Bu grubun % 92 si geçici pelvikaliektazi, geri kalanı ise non-obstrüktif dilatasyon olarak tanı almıştır. Bu nedenle, cerrahi düşünülmeyen ve henüz kendiliğinden tam olarak düzelmeyen olguların İYİ açısından yakın izlemi ve US ile izleminin, geçici pelvikaliektazili hastaların aşırı tetkik ve gereksiz cerrahi işlemlerden korunmasında önemli olabileceğini düşünmekteyiz. Benzer şekilde Koff ve ark (16,17) obstrüktif üropatili hastalarda ameliyat kararı için, böbrek boyutlarının US ile izlenerek karşı böbrekte büyümenin gösterilmesinin uygun olabileceğini önermektedirler. Bizim hastalarımız içerisinde de ameliyat edilen hasta grubunda böbrek pelvis ön arka çapının izlem sürecinde belirgin olarak artış gösterdiği saptanmıştır (Tablo 4). Doğum öncesi hidronefroza yol açan patolojiler dinamik bir seyir gösterdiği için dinamik bir izlem programı uygulamak ve cerrahi endikasyonları buna göre belirlemek gerekmektedir. Bu hastaların izlemi için yaklaşık 10 yıl önce tarafımızdan belirlenen izlem protokolünün (Şekil 1) son derece pratik, anlaşılır ve uygulanabilir bir yöntem olmasına rağmen bazı düzeltmeler gerektiğini düşünmekteyiz (5). Edindiğimiz deneyim doğrultusunda inatçı hidronefrozlarda ilk 3 ay her ay US, daha sonra değişim olmayan olgularda 3 ayda bir US tekrarı önerilebilir. Obstrüktif olarak düşünülenlerde gerekirse üçüncü ayda DTPA yerine MAG3 önerilebilir. Ultrasonografide saptanan kaliks genişlemesine parankim incelmesinin eşlik etmesi ciddi obstrüksiyona işaret etmektedir. Ayrıca MSUG yi her hastaya 1. ayda çekmek yerine, İYİ açısından yakından izlemek ve gereken hastaya çekmek ve IVP yi ise zorunlu olmadıkça çekmemek daha doğru bir yaklaşım olacaktır (18,19).

19 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) 71 Fetal US da pelvis ön-arka çapı > 5 mm Antibiyotik profilaksisi US (2.nci günden sonra veya ilk görüldüğünde) US (7-10. gün) Dilatasyon var Dilatasyon yok İdrar kültürü ve 1. ayda US MSUG İYİ (+) VUR (-) VUR (+) İVP ve DTPA Normal Patolojik DMSA ve gerekirse İVP Profilaksi kes Gerekirse DMSA Klinik izlem Klinik izlem* US (6.ay) Gerekirse cerrahi Klinik izlem *Aylık fizik bakı, ağırlık, boy, idrar kültürü Şekil 1. Fetal hidronefroz saptanan bebeklerin doğum sonrası izlem protokolü (5). Sonuç olarak, günümüzde kolaylıkla uygulanabilen doğum öncesi US nin tüm gebelere uygulanması, fetal üriner sistem patolojilerinin çok erken dönemde saptanmasında önemlidir. Doğum öncesinde yapılan US ile üriner sisteminde dilatasyon saptanan bebeklerin doğum sonrasında yaşamlarının birinci haftasından itibaren seri US ve diğer radyolojik görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi üriner sisteme ait obstrüktif patolojinin erken dönemde tanınmasını sağlayacaktır. Gerek tıbbi gerekse cerrahi tedavi yaklaşımları ile böbrek parankim hasarlanması önlenebileceğinden bu hastaların SDBY gibi önemli bir tabloya girmeleri engellenmiş olacaktır. Böylece ülkemizde halen SDBY nedenleri içinde birinci sırada olan ürolojik problemlerin erken tanı ve tedavisi sayesinde kronik böbrek hastalığı sıklığı da azaltılmış olacaktır. KAYNAKLAR 1. Şirin A, Emre S, Alpay H, Nayır A, Bilge I, Tanman F. Etiology of progressive chronic renal failure in Turkish children. Pediatr Nephrol 1995;9(5): Cura A, Mir S, Kütükçüler N, Aksu N, Keskinoğlu A. The etiology of progressive renal function in childhood. Dialysis Transplantation and Burn 1991;1: Lim DJ, Park JY, Kim JH, Paick SH, Oh SJ, Choi H. Clinical characteristics and outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography. J Korean Med Sci 2003;18(6):

20 e-posta: 72 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (1) 4. Feter S, Ellsworth P. Prenatal hydronephrosis. Pediatr Clin N Am 2006;53(3): Aksu N, Yavascan O, Kangin M, Kara OD, Aydin Y, Erdogan H, et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20(9): Woodward M, Frank D. Postnatal management of antenatal hydronephrosis. BJU Int 2002;89(2): Jaswon SM, Dibble L, Puri S, Davis J, Young J, Dave R,et al. Prospective study of outcome in antenatally diagnosed renal dilatation. Arch Dis Child 1999;80(2): Dremsek PA, Gindl K, Voitl P, Strobi R, Geissler W, Hruby W,et al. Renal pyelectasis in fetuses and neonates: diagnostic value of renal pelvic diameter in pre-and postnatal sonographic screening. AJR 1997;168(4): Elder JS. Antenatal hydronephrosis fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am 1997;44(5): Shokeir AA, Nijman RJM. Primary megaureter: current trends in diagnosis and treatment. BJU Int 2000;86(7): Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, et al. The society for fetal urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010;6(3): Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, et al. Revised guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian Pediatr. 2013;50(2): Woodward M, Frank D. Antenatal problems: Management in the postnatal period. In: Webb JAN, Postethwaite RJ, eds. Clinical Paediatric Nephrology 3rd ed. USA: Oxford Unv Press; 2002, p Bak M, Tümay D, Serdarğlu E. The postnatal follow-up of prenatally diagnosed urinary anomalies cases. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2007;16: Ulman I, Venkata RJ, Koff SA. The long term follow up of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively. J Urol 2000;164(3 Pt 2): Koff SA, Peller PA, Young DC, Pollifrone DL. The assessment of obstruction in the newborn with unilateral hydronephrosis by measuring the size of the opposite kidney. J Urol 1994;152(2 Pt 2): Koff SA, Peller PA. Diagnostic criteria for assessing obstruction in the newborn with unilateral hydronephrosis using the renal growth-renal function chart. J Urol 1995 Aug;154(2 Pt 2): Piepsz A. Antenatally detected hydronephrosis. Semin Nucl Med 2007; 37: Inchingolo R, Maresca G, Cacaci S, Ausili E, Paolucci V, et al. Post-natal ultrasound morpho-dynamic evaluation of mild fetal hydronephrosis: a new management. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(16): İLETİŞİM: Uz. Dr. Sibel Demiral SEZER Adres: Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği; Yenişehir, İzmir Tel.: E-posta: drdemiralsibel@yahoo.com Başvuru : Kabul :