NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ ALGORİTMALARI. Feza Deymeer Nöroloji A.B.D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Transkript

1 NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ ALGORİTMALARI Feza Deymeer Nöroloji A.B.D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Bursa, 2011

2 SİNİR TERMİNALİ presinaptik LEMS Ca ++ MG AChR MuSK KAS postsinaptik

3 MYASTENİA GRAVİS TİPLER YAYGINLIĞINA GÖRE JENERALİZE OKÜLER BAŞL. YAŞINA GÖRE TİMOMA VARLIĞINA GÖRE TİMOMASIZ TİMOMALI ANTİKORA GÖRE ERKEN BAŞLANGIÇLI (<40,?<50) GEÇ BAŞLANGIÇLI (>40,?>50) ANTİ-AChR POZİTİF ANTİ-MuSK POZİTİF SERONEGATİF (ANTİ-ACHR NEG/ANTİ-MUSK NEG)

4 TİMOMA, OKÜLER VE JENERALİZE MG DAĞILIMI timomasız okuler 15% timomalı 15% timomasız jeneralize 70% İTF, 750 hastanın dökümü

5 YAŞA GÖRE DAĞILIM 50 30% <50 70% İTF, 750 hastanın dökümü

6 Antikolinesterazlar Timektomi Prednisolon (PRD) Azathioprine MYASTENİA GRAVİS TEDAVİ Diğer immunsüpresifler (mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, cyclosporin, rituximab,tacrolimus) İVİG/Plazmaferez Puls kortikosteroid

7 GENÇ JENERALİZE TİMOMASIZ MG HASTAYI İYİ DURUMA (*BULBER KASLAR) GETİR SADECE PİRİDOSTİGMİN ( 240 mg/gün) GEREKİRSE EK İVİG VEYA PLAZMAFEREZ GEREKİRSE KS ERKEN TİMEKTOMİ (VATS) HIZLI HAREKET ETME DÜZELDİKÇE PİRİDOSTİGMİNİ DÜŞÜR KS ALIYORSA YAVAŞ DÜŞÜR/GENÇTE KESMEYİ DENE HAFİF BOZULMALARDA SABIRLI OL KS ALMIYORSA ANCAK GEREKTİĞİNDE BAŞLA GEREKİRSE AZATHİOPRİNE BAŞLA

8 25, K GENÇ JENERALİZE MG TİMEKTOMİYE (VATS) HAZIRLIK 6 ay önce sağ ptoz, bundan 2 hafta sonra konuşma ve yutma güçlüğü ve halsizlik Sabahları daha iyi Mestinon 3X1 ile çok iyi TİMEKTOMİ (öncesinde ± IVIG/PE)

9 25, K GENÇ JENERALİZE MG TİMEKTOMİYE (VATS) HAZIRLIK 6 ay önce sağ ptoz, bundan 2 hafta sonra konuşma ve yutma güçlüğü ve halsizlik Sabahları daha iyi Mestinon 6X1 ile iyi IVIG/PE SONRASI TİMEKTOMİ

10 25, K GENÇ JENERALİZE MG TİMEKTOMİYE (VATS) HAZIRLIK 6 ay önce sağ ptoz, bundan 2 hafta sonra konuşma ve yutma güçlüğü ve halsizlik, geceleri veya hareketle çok hafif solunum güçlüğü Sabahları daha iyi Mestinon 8X1 ile daha iyi ama tam toparlamıyor IVIG/PE VE PRD SONRASI TİMEKTOMİ

11 GENÇ JENERALİZE MG TİMEKTOMİ SONRASI Piridostigmini klinik duruma uygun olarak azalt PRD alıyorsa azalt/kes İLK YIL KRİTİK HASTA YORULMAMAYA DİKKAT ETMELİ (YAŞAM TARZI) PİRİDOSTİGMİN VE IVIG BU DÖNEMİ GEÇİRTMEYE YARAYABİLİR UFAK TEFEK YAKINMALARDA HEMEN PRD BAŞLANMAMALI

12 OKÜLER MG PİRİDOSTİGMİN YAŞLI (?) JENERALİZE TİMOMASIZ MG PİRİDOSTİGMİN KS ETKİ ETTİKÇE PİRİDOSTİGMİNİ AZALT DÜŞÜK DOZ KS KS VE/VEYA AZATHİOPRİNE YETMEZSE YÜKSEK DOZ KS ± KS PULS ± AZATHİOPRİNE GEREKİRSE İVİG İMMUNSÜPRESİFLERİ DÜŞÜK DOZA GETİR (AMA KESME?) İMMUNSÜPRESİFLERİ DÜŞÜK DOZA GETİR AMA KESME

13 TİMOMA Mutlaka çıkarılmalı Ameliyat genellikle transsternal yapılacağı için ameliyat öncesi hastayı iyi duruma getirmek için PRD daha çok kullanılmalı (gençlerde VATS aksine)

14 TİMOMASIZ JENERALİZE MG ANTİKORA GÖRE DAĞILIM JENERALİZE MuSK + 9% JENERALİZE SN 15% JENERALİZE AChR + 76% OKÜLER MG ANTİKORA GÖRE DAĞILIM SN 49% AChR + 51% İTF, 750 hastanın dökümü

15 ANTİ-MuSK MG Daha ağır, entübasyon oranı yüksek Bir kısmı piridostigmine yanıtsız ama yanıtlı olanlar var Hepsi prednizolona yanıtlı Üçte bir kadarı kolay yanıtlı Üçte bir kadarı zor yanıtlı: Yüksek doz, uzun süre Timektomiye yanıt?

16 TİMEKTOMİ Genç hastada mutlaka Çocuk? Yaşlı sınırı? Anti-MuSK? Erken dönemde Optimal durumda İVİG/plazmaferez Rean. şartları iyiyse olabildiğince KS siz (VATS) Bulber belirginse KS li Azathioprine başlamadan Sürmekte olan uluslararası timektomi çalışması (transsternal) Hangi sorunun cevabını verebilir: KS kullananlarda timektominin ek yararı? Hangi sorunun cevabını veremez: KS kullanmayanlarda timektominin yararı?

17 BİZİM TİMEKTOMİ KARARINDAKİ TUTUMUMUZ Kesin endikasyon Timoma Erken önerilen (timomasız) yaş arası Jeneralize Şimdilik önerilen (hastaya anlatılarak) Anti-MuSK+ Önerilmeyen Oküler Anti-AChR+ Seronegatif (anti-achr-, anti-musk-)

18 Prednizolon/Azathioprine/Mycophenolate mofetil PRD kullanımı Yüksek doz/düşük doz başlama Doz (0,75 mg/kg, 1 mg/kg) Azaltma (doz azaldıkça yavaş) Kesme (genç, timektomili, problemsiz; diğer?) Azathioprine/Mycophenolate mofetil Ağır MG PRD düşürülürken bozulma PRD zarar vereceği durumlar Geç başlayan MG

19 İVİG/PLAZMAFEREZ İmmunsüpresif kullanırken ani bozulmalar Miyastenik kriz Timektomiye hazırlama Ağır MG de uzun süre

20 MYASTHENİA GRAVİS KRİZ %15-25 (anti-musk MG de daha yüksek) İlk 1-3 yılda en yüksek risk Kriz nedenleri başında solunum yolu enfeksiyonları gelir Miyastenik kriz>kolinerjik kriz Miyastenik/kolinerjik ayırımı yapmak yerine yoğun bakım şartları aranmalı Yaşlılarda mortalite daha yüksek

21 Kanserin tedavisi LEMS TEDAVİ AChE inhibitörleri 3,4 diaminopyridine (K+ kanal inhibitörü) Kortikosteroidler Diğer immunsüpresifler İVİG/PE

22 SİNİR TERMİNALİ presinaptik ACh ChAT AChE Acetyl + CoA AChR KAS Rapsyn DOK7 MuSK postsinaptik

23 YAVAŞ KANAL SENDROMU SON PLAK AChE EKSİKLİĞİ MOTOR İLETİM İNCELEMELERİNDE TEKRARLAYAN BKAP PİRİDOSTİGMİN KÖTÜLEŞTİRİR

24 KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR ANDREW G. ENGEL POSTSİNAPTİK PRİMER AChR EKSİKLİĞİ (+/- KİNETİK ANOMALİ) PRİMER KİNETİK ANOMALİ (+/- AChR EKSİKLİĞİ) YAVAŞ KANAL KMS HIZLI KANAL KMS RAPSYN EKSİKLİĞİ DOK7 EKSİKLİĞİ SİNAPTİK SON PLAK AChE EKSİKLİĞİ PRESİNAPTİK KOLİNASETİLTRANSFERAZ EKSİKLİĞİ Piridostigmin 3,4 DAP Efedrine, albuterol Kinidin Fluoxetine Noninvazif mekanik ventilasyon (BiPAP)