LUPUS PATOGENEZ VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER. Dr. Gülizar Şahin SB Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "LUPUS PATOGENEZ VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER. Dr. Gülizar Şahin SB Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji"

Gözde Erdem
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 LUPUS PATOGENEZ VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Dr. Gülizar Şahin SB Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji

2 Epidemiyoloji Prevelans: / yaşlarda başlar İnsidansın arttığı aralık yaş Kadın/Erkek: 11/1 Çocuk ve yaşlıda K/E: 2/1 Yaşam beklentisi: 1955 li yıllarda 5-yıllık sağkalım<%50. Günümüzde 10yıl: % 90, 15 yıl > %80 Tanı anında hastaların %35 böbrek tutulumu mevcut İlk 10 yılda %50-60 hastada LN gelişmekte

4 SLE Tanı Kriterleri 1.Malar rash 2.Diskoid rash 3.Fotosensitivite 4.Oral ülser 5.Artrit (noneroziv) 6.Serozit Plörit Perikardit 7.Renal hastalık 0.5 g/gün proteinüri hücresel silendirler 8.Nörolojik hastalık Konvülziyon Psikoz 9.Hematolojik hastalık Hemolitik anemi Lökopeni (4000/mm3) Lenfopeni (1500/mm3) Trombositopeni (100000/mm3) 10.İmmünolojik hastalık anti dsdna Anti Sm ACA/LAK veya yalancı pozitif VDRL 11. ANA pozitifliği Tanı için 4 kriter gerekli

5 SLE SLICC Yeni Sınıflama 1 Sınıflandırma Kuralı: 4 kriter (en az 1 klinik, 1 immünolojik kriter) Bx ile kanıtlanmış Lupus Nefriti + ANA veya anti- dsdna pozitifliği Petri M, Arthritis Rheum. 2012Aug;64(8):

6 Petri M, Arthritis Rheum. 2012Aug;64(8):

7 Petri M, Arthritis Rheum. 2012Aug;64(8):

8 Petri M, Arthritis Rheum. 2012Aug;64(8):

9 PATOGENEZ Genetik faktörler HLA DR 3/2 İmmunregülatuar genler Kompleman düzeyi Hormonal Çevresel faktörler Ultraviole İlaçlar Mikrobiyal yanıt Otoimmun proliferasyon Hiperaktif B cell/ T cell aktivasyonu Yüksek CD4:CD8 T cell İmmunkompleks klirensinde bozulma Tolerans yanıtında bozulma Otoantikor gelişimi Defektif Apoptoz Artmış hücre ölümü Yabancı antikorlarla reaksiyon

10 Apoptoz Otoantikorlar Immunkompleks C aktivasyonu Doku hasarı

12 SLE - Biyomarkırlar

13 SLE Klinik Seyir

14 Lupus Nefriti sınıflama International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003 Class I Minimal mesangial LN Class II Mesangial proliferativ LN Class III Focal LN ( <%50 glomerül ) III (A): aktif lezyon III (A/C): aktif ve kronik lezyon III (C): kronik lezyon Class IV Diffuz LN ( >%50 glomerül ) Diffuz segmental (IV-S) veya global (IV-G) LN IV (A): aktif lezyon IV (A/C): aktif ve kronik lezyonlar IV (C): kronik lezyonlar Class V : Membranöz Class VI Skleroz LN ( glomerüllerde %90 global skleroz)

19 SLE Biyopsi Endikasyonları ACR EULAR 1.Proteinüri > 0.5 gr/24 s ile beraber glomerüler hematüri ve/veya hücresel silendir olması 2. ISN /RPS 2003 sınıflaması kullanılmalı

20 Klas I LN (Minimal Mezangial LN ) Ekstrarenal SLE klinik bulgularının tedavisi (2D) Kidney International Supplements (2012) 2,

21 Klas II LN (Mezangial-proliferatif LN ) KlasII LN proteinüri < 1gr/gün varlığında böbrek dışı klinik bulguları tedavi edilmeli Klas II LN proteinüri > 3gr/gün ise kortikosteroid veya CNI ile tedavi edilmeli (MCD gibi) Kidney International Supplements (2012) 2,

22 Klas V LN Normal böbrek fonksiyonu, nefrotik düzeyde olmayan proteinürili LN: antiproteinürik, antihipertansif tedavi, böbrek dışı tutulumlar için ks ve diğer İS tedavi verilmeli (2D). Pür klas V ve persistan nefrotik proteinürili LN: Ks ve diğer İS ajanlar; CYC (2C), CNI (2C), MMF (2D) veya AZA(2D). Kidney International Supplements (2012) 2,

23 Klas V LN Remisyon Relaps J Am Soc Nephrol 2009

24 Klas V ( ACR Kılavuzu ) Pür Klas V, nefrotik proteinüri li hastalar Bevra H, Arthritis Care & Research, 64; , 2012

25 Klas V EULAR Pür klas V LN nefrotik proteinüri, MPA (MMF 3g/gün 6 ay ve ks. (0.5mg/kg ) PO başlanmalı. CYC veya CNI veya Rituximab yanıtsız vakalarda alternatif seçenek olmalıdır (8.9) AZA (2mg/kg/gün) MPA veya CY yan etkileri gelişenlerde, kontrendike olanlarda düşünülmeli. AZA kullanımı ile hastalık alevlenme oranları yüksektir. (8.6)

26 Klas III LN (fokal LN ) ve klas IV LN (diffüz proliferatif LN)

27 Klas III / IV LN Başlangıç Tedavi Çalışmaları

28 Klas IV LN CYC Tedavi

29 KLAS IV LN

31 EURO LUPUS Houssiau, Arthritis Rheum, 2002

33 MMF / Siklofosfamid

34 MMF / Siklofosfamid

35 MMF / Siklofosfamid

36 KORTİKOSTEROİDLER Başlangıç oral PRD dozu 1mg/kg/ a kadar klinik cevaba göre doz azaltılıp, 6-12 ay tedavi Ek olarak IV metilprednizolon daha ağır olgularda kullanılmalı Kortikosteroidlerin doz ve süresi konusunda henüz RKÇ yok Kidney International Supplements (2012) 2,

37 SİKLOFOSFAMİD CYC (0.5-1 g/m² ) IV / ay 6 ay süreyle (NIH) CYC Cr Cl ise %20, ise %30 azaltılmalı Ağır klas III /IV LN başlangıçta CYC tercih edilmeli Düşük doz CYC 500mg/ 15 gün 3 ay (Euro- Lupus) Özellikle beyazlarda etkili Oral CYC mg/kg/gün (max. 150 mg) IV kadar etkili (ancak mesane toksisitesi fazla) Kidney International Supplements (2012) 2,

38 MYCOPHENOLATE MOFETİL (MMF) MMF (max. 3 gr/gün) 6 ay tedavi ağır LN olgularında CYC kadar etkili (ALMS çalışması) Yan etkiler CYC ile benzer (ciddi enfeksiyonlar ve ölüm) Kidney International Supplements (2012) 2,

39 American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis İNDÜKSİYON İDAME *Hispanik ve Afrikan Amerikan hastalar Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp

40 BAŞLANGIÇ TEDAVİ EULAR

41 İDAME TEDAVİLER

43 MAINTAIN ( AZA/ MMF ) İDAME TEDAVİ

44 ALMS Çalışması p= 0.033

45 İdame Tedavi ALMS (36 ay) MMF AZA dan daha iyi 370 hasta Çift kör Etnik farklılıklar var Farklı indüksiyon tedavi Yanıtlı hastalar MMF e randomize edilmiş Sonlanım noktaları farklı MAINTAIN (5 yıl) MMF AZA benzer etki 105 hasta Değil Yok İndüksiyon aynı Yanıt olmayanlar var Bu iki çalışma karşılaştırılmamalı!

46 Klas III / IV LN İdame Tedavisi İdame tedavi: İndüksiyon sonrası AZA (1.5-2mg/kg/gün ) veya MMF (1-2g/gün) ve düşük doz PR (< 10mg/gün) (1B) MMF ve AZA tolere edemeyenlerde PR ve düşük doz CNI ( 2C) Tam remisyon sağlandıktan sonra 1 yıl idame td. verilip, ardından doz azaltılmalı (2D) İdame td. 1 yıl sonra remisyon sağlanmazsa rebiyopsi (derecelendirilmemiş) İdame ilaç dozu azaltılırken böbrek fonksiyonlarında bozulma veya proteinüride artış olursa remisyon sağlanan önceki doza dönülmeli (2D) Kidney International Supplements (2012) 2,

47 American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis indüksiyon İDAME *Hispanik ve Afrikan Amerikan hastalar Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp

48 İdame Tdv EULAR

49 Klas VI (İleri Sklerozan LN) Kortikosteroid ve immunsupresifler böbrek dışı lupus tutulumu varsa verilmeli (2D ) Kidney International Supplements (2012) 2,

50 LN RELAPS TEDAVİ Tam veya kısmi remisyon sonrası LN tekrarlarsa, başlangıçta remisyon sağlanan tedavilere dönülmeli (2B) Başlangıç CYC dozu ile ilgili toksisite sorunu varsa CYC içermeyen td verilmeli (2B) Histolojik sınıflama ile ilgili kuşku varsa veya kreatinin artışı, proteinüride bozulma varsa biyopsi yapılmalı (derecelendirilmemiş) Kidney International Supplements (2012) 2,

51 DİRENÇLİ LN TEDAVİSİ Başlangıç tedaviden sonra kreatinin/veya proteinüride bozulma gelişen hastalarda skar gelişimi kontrolü için rebx (derecelendirilmemiş) Biyopside aktif lezyonları olan hastalarda alternatif indüksiyon tedavileri düşün (derecelendirilmemiş) Önerilen başlangıç tedavilerden (CYC / MMF) hiçbirine yanıt alınamayanlarda Rituximab, IVIG veya CNI kullanılabilir (2D) Kidney International Supplements (2012) 2,

52 RİTUXİMAB Tedaviye Dirençli olgularda Randomize Kontrollü 2 çalışma EXPLORER - Extra-renal Lupus LUNAR -Klas III / IV Lupus Nefriti

56 GEBELİK VE LUPUS Tam remisyon sağlanana dek gebelik ertelenmeli (2D) Gebelikte CY, MMF, ACEI/ARB kullanılmamalı (1A) Hidroksiklorokine devam edilmeli (2B) MMF tedavisi sırasında gebelik gelişirse AZA geçilmeli (1B) Gebelik sırasında relaps olursa ks. ve AZA (1B) Düşük doz ASA fetal kayıp riskini azaltır (2C) Ks ve AZA kullanan gebede, gebelik boyunca ve doğum sonrası en az 3 ay İS dozu azaltılmamalı(2d) Kidney International Supplements (2012) 2,

57 Gebelikte (Klas III, IV, V LN) Tedavi ACR kılavuzu. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp

58 YARDIMCI TEDAVİLER Hidroksiklorokin ACEİ / ARB (proteinüri>0.5 gr/gün) Hedef kan basıncı: ( < 130/80mmHg ) Statinler (LDL > 100mg/dl) Gebelik planlamada tedavi önerileri Plasma değişimi (TMA olguları) ACR -Hahn BH. Arthritis Care Res, , 2012 ASA ( APL ak +) D vitamini Aşılama Albumin <2 olan nefrotik proteinüri olgularında OAK tedavi EULAR

59 Hidroksiklorokin Tüm hastaların tedavisinde olmalı Hastalık alevlenmesini azaltır Organ hasarını azaltır Lipidleri azaltır Trombozu azaltır Membranöz SLE de MMF yanıtını 3 katı arttırır Sağkalımı iyleştirir

60 Takip Parametreleri, Takip Sıklığı (ay )

61 Prednizolon KV olay riskini arttırır

62 SLE HASTALARDA KAH BAŞLAMA YAŞI

64 BELİMUMAB [Soluble B lenfosit stimülatör (BLIS) inhibitörü ] PRD. ihtiyacı azalmış

67 ÖZET CYC başlangıç tedavisi için özellikle ağır olgularda ilk seçenek olmalı Diğer hastalarda yan etki profili yönünden de olumlu olması nedeniyle MMF iyi bir seçenek Devam tedavisinde düşük doz steroide MMF veya AZA veya CsA eklenebilir Dirençli hastalarda Rituximab etkili değil Belimumab son olarak üzerinde çalışılan ümit verici tedavi seçeneğidir

68 Dikkatiniz için teşekkür ederim.

Benzer belgeler

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ağustos 2016 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ağustos 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi