Doku Geniletici Uygulamalarımız ve Komplikasyonları

Transkript

1 Doku Geniletici Uygulamalarımız ve Komplikasyonları OUR EXPERIENCE AND COMPLICATIONS OF TISSUE EXPANSION Ahmet TERZOLU*, Ferruh BNGÜL**, Levent ATE**, Gürcan ASLAN*** * Uz.Dr.,, Ankara Eitim ve Aratırma Hastanesi II. Plastik Cerrahi Klinii, ef Yrd., ** Asis.Dr., Ankara Eitim ve Aratırma Hastanesi II. Plastik Cerrahi Klinii, *** Doç.Dr., Ankara Eitim ve Aratırma Hastanesi II. Plastik Cerrahi Klinii, efi, ANKARA Özet Amaç: Plastik cerrahi kliniklerinde yaygın olarak kullanılan doku geniletici uygulamalarımızı ve doku geniletme ilemi sırasında karılaılan komplikasyonların retrospektif olarak deerlendirilmesi amaçlanmıtır. Materyal-Metod: yılları arasında 45 hastaya 61 doku geniletici uygulandı. Hastaların 27'si kadın 18'i erkekti. Hastaların 3 ünde doumsal kulak anomalisi, 2 sinde postmastektomi defekti, 7 sinde konjenital dev nevüs, 23 ünde yanıa balı skar, 3 ünde enfeksiyona ait skar ve 7 sinde travma sonrası oluan doku defekti nedeni ile doku geniletici kullanıldı. Bulgular: Baarılı olgular dıında, olguların 3'ünde hematom, 1'inde seroma geliti. Olguların 3 ünde doku genileticiler ekspoze oldu, 2 sinde ise enfeksiyon geliti. Sonuç: Hastalarda ba-boyun bölgesi ve ekstremite bölgesine doku geniletici uygulamalarında en sık komplikasyon enfeksiyon, doku genileticinin ekspoze olması ve cilt nekrozu olarak gözlenmitir. Anahtar Kelimeler: Doku geniletme, Komplikasyon : Summary Purpose: The purpose of this paper is to evaluate retrospectively our tissue expander experience and the complications. Materials-Methods: Between , tissue expanders were applied to 45 patients. 27 of the patients were male and 18 were female. Tissue expanders were used in 3 of the patients for congenital ear anomaly, 2 with postmastectomy defect, 7 with congenital melanocytic nevus, 23 for burn scar and in 7 patients with soft tissue defect secondary to trauma. Results: Except from the successful cases, 3 of the cases had hematoma, one had seroma, 3 of the patients tissue expander was exposed and 2 had infection. Conclusion: In our patients with head and neck and extremity tissue expander appliances most common complications were found to be infection, tissue necrosis, and exposure of the tissue expander. Key Words: Tissue expansion, Complications T Klin J Med Sci 2002, 22: Doku defektlerinin rekonstrüksiyonu pek çok yöntemle yapılabilir. Lokal ya da uzak deri flebleri, serbest flebler ve deri greftleri bu amaçla kullanılabilmektedir. Rekonstrüksiyonda en önemli sınırlayıcı faktör yeterli yumuak dokunun olmamasıdır. Ayrıca her bölgenin kendine özgü renk, yapı, kıl miktarı gibi özellikleri vardır. deal rekonstrüksiyon, defektif olan dokulara en uygun dokularla yapılandır. Doku geniletme teknii bu özelliklere daha yakın doku onarımını salayan bir tedavi alternatifidir. Deri yava büyüyen bir yapının üzerinde genileme özelliine sahiptir. Bunun en güzel örnei hamilelikteki abdomen veya pubertal dönemdeki memede gözlenen fizyolojik süreçtir. Bu gözlemden yola çıkarak 1957 yılında Neumann, ampute bir kulaın onarımında mastoid bölge derisini iebilen kauçuk bir balonla genileterek kullanmıtır (1). Sonra unutulan ve 1976 yılında Radovan 168 tarafından tekrar gündeme getirilen doku genileticilerinin ticari olarak yaygınlatırılmasıyla birlikte doku onarımında doku geniletme teknii son 25 yılda giderek yaygınlaan bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaya balanmıtır (2). Bu çalımada kliniimizde doku genileticileri uygulamalarının sonuçları ve komplikasyonları sunulmutur. Gereç ve Yöntem yılları arasında 45 hastaya 61 adet doku geniletici uygulandı. Hastaların 27'si kadın 18'i erkekti. Hastalarda etiyolojik faktörler; 3 olguda doumsal kulak anomalisi, 2 olguda meme kanseri nedeniyle yapılan mastektomi sonrası, 7 olguda konjenital dev nevüs, 23 olguda yanık sonrası skar, 3 olguda enfeksiyona ait skar ve 7 olguda travma idi (Tablo 1). 29 hastaya tek, 16 hastaya iki adet doku geniletici uygulandı. Doku geniletici

2 Ahmet TERZOLU ve Ark. Tablo 1. Doku genileticilerin uygulanma nedenleri ve uygulanan doku geniletici sayısı Etioloji Hasta Sayısı % Yanık Skarı Doku Defekti Mastektomi Konjenital kulak anomalisi Konjenital dev nevüs Enfeksiyona balı skar TOPLAM seçiminde; doku genileticinin hacmi, boyutu ve ekli ile defektin boyutu, kullanılacak bölgenin genilii, ekspanse flebin planlanan taıma ekli ve operasyon sonucunda kalacak skar kriterleri dikkate alındı. Kullanılan doku genileticilerin en küçüü 30 cc., en büyüü ise 950 cc. idi. Çalımaya dahil edilen hastalarda en sık skalp (ekil 1A,1B,1C), daha sonra ise ba-boyun ve alt ekstremiteye doku geniletici uygulanmıtır (Tablo 2). Preoperatif dönemde tek doz ve postoperatif dönemde de 5 gün süreyle tüm olgulara antibiyotik profilaksisi uygulandı. Tüm olgular genel anestezi altında ameliyat edildi ve benzer cerrahi teknikler uygulandı. Lezyonun geniliinden daha büyük bir taban çapına sahip doku genileticiler tercih edildi. Doku genileticiler, onarılacak defekt veya deformitenin hemen kenarından yapılan bir insizyonla subkutan bir cep oluturularak, skalpte subgaleal, yüzde subkutan doku altına, boyunda platisma üzerine, memede subpektoral, üst ve alt ekstremitede de subfasiyal olarak yerletirildi. Açılan insizyonlar iki tabaka halinde cilt altı vicryl, cilt prolen sütürler ile kapatıldı. Operasyon bitiminde doku genileticiler, hacminin %10'u kadar serum fizyolojik ile iirilerek hem hemostaza yardımcı olunması, hem de ölü boluun azaltılması salandı. Ekspansiyon ilemine post-op 2 hafta sonra balandı. Her ekspansiyon ileminde verilen hacim ekspanse edilen ciltteki kapiller dolaımı bozmayacak, aırı gerginlik yaratmayacak ve hastanın arı duymasına neden olmayacak ekilde tayin edildi. Bir sonraki ekspansiyon ilemi için doku geniletici üzerindeki derinin gerginliini kaybetmesi beklendi ve ekspansiyon olguya göre haftada bir ya da iki kez uygulandı. Ekspansiyon ilemi tamamlandıktan 2-3 hafta sonra doku genileticiler çıkarıldı. Ekspanse edilen doku defektin lokalizasyonuna ve geniliine göre ilerletme, rotasyon veya transpozisyon flebleri eklinde defekte taındı. Hastalar en kısa 2 ay, en uzun 3 yıl ortalama 1.2 yıl takip edildiler. Bulgular Doku geniletici uygulanan 45 hastadaki 61 doku genileticinin 1'inde hematom ve 1'inde de seroma geliti. Bu hematom boaltmayı gerektirecek kadar masif deildi. ekil 1A. Sol temporoparietal bölgede saçsız alan ekil 1B. Olgunun ekspansiyon sırasındaki görüntüsü ekil 1C. Olgunun expander çıkarıldıktan ve rekonstrüksiyon sonrası görüntüsü T Klin J Med Sci 2002,

3 Tablo 2. Hastalarda doku genileticilerin uygulandıı bölgeler, hasta sayısı, kullanılan doku geniletici sayısı ve yüzdesi Uygulanan Bölge Hasta Sayısı Doku Geniletici Sayısı % Skalp Meme Ba-boyun Kulak Üst ekstremite Alt ekstremite Gövde TOPLAM ekil 2. Yanak bölgesine konulan ekspoze olmu expander Olguların 3 ünde doku genileticiler ekspoze oldu (ekil 2). Olguların 2 sinde enfeksiyon geliti. Ekspoze olan olguların 2'sinde sütür hattına yakın bölgede parsiyel cilt nekrozunun elik ettii gözlemlendi, bu olgularda doku genileticiler çıkartıldı. Dier ekspoze olgu ise ekspansiyonun son dönemleri olduu için o ana kadar ekspanse olan cilt enfeksiyona ramen kullanıldı ve enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla problemsiz iyileme salandı. Hastaların bir kısmında ilk ekspansiyon ilemi sırasında duyulan arı yakınmasının, seri ekspansiyon seanslarında azalıp zamanla bazılarında kaybolduu gözlendi. Arı nedeniyle hiçbir hastada doku genileticilerini zamanından önce çıkarmak gerekmedi. Sadece bir hastada arı kesici ilaçlar kullanmayı gerektirecek kadar iddetli arılar geliti. Bu hastada ekspansiyon seansları arası daha geni tutuldu ve daha küçük miktarlarda ekspansiyon ilemi uygulandı. Hastaların 2 tanesinde geç dönem takibinde skar genilemesi gözlendi. Bu hastalarda ikinci bir operasyonla skar revizyonu yapıldı. Doku genileticilerin uygulama alanlarına komplikasyonları Tablo 3 de verilmitir. göre Tartıma Doku defektlerinin ve deformitelerinin onarımında temel amaç, defekt alanındaki dokuya benzer renk, yapı ve kalitede bir doku ile onararak, minimal donör alan morbiditesi bırakarak iyi bir estetik sonuç almaktır. Bu amaç küçük defektler için lokal flebler ile elde edilebilmektedir. Ancak defekt büyük ve geni olduunda bu flebler yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle aynı renk, yapı ve kıl içeriindeki dokunun geniletilmesi ile elde edilen ekspanse flebler sıklıkla baarıyla kullanılmaktadır. Doku ekspanse edilirken kullanılan doku geniletici planlanan bölgeye uygun boyut, sayı ve ekilde olmalıdır. Doku genileticilerin yerletirilmesi sırasında en önemli noktalardan birisi de kanama kontrolüdür. Çünkü oluan hematom enfeksiyona zemin hazırlamakta, boaltılmasına ihtiyaç gerektirebilmektedir. Bu yüzden tüm doku genileticilerine hacimlerinin ortalama %10'u kadar intraoperatif ekspansiyon uygulandı. Bu ilem ile hematom riski azaltıldı. Operasyon esnasında steriliteye azami dikkat edilmelidir. Çünkü enfeksiyon geliebilir ve bu olgularda Tablo 3. Uygulama alanlarına göre görülen komplikasyonlar Komplikasyon Gövde Skalp Meme Ba-boyun Kulak Üst eks. Alt eks. Toplam % Enfeksiyon Hematom Seroma Arı Cilt nekrozu Ekspoze olması Skar genilemesi Toplam _ 170

4 doku genileticilerinin çıkartılması gerekebilir. Her ne kadar enfeksiyon tedavi edildikten sonra doku geniletici tekrar yerletirilebilirse de, literatürde sosyoekonomik nedenler ile doku genileticilerin sterilize edilerek bir kezden çok kullanılması da enfeksiyon oluumunda çok önemli bir etken olarak gözlenmitir (3). Doku genileticileri skar olan bölgeye çok yakın bir komulua yerletiriliyorsa salam deri ile birlikte bir miktar skar dokusu da genilemekte, incelmekte veya nekroze alanlar açıa çıkmaktadır. Bu yüzden doku genileticilerinin ekspoze olmaması ya da üzerindeki dokunun nekrozla sonuçlanmaması için mümkün olduunca skar dokusu altına yerletirilmemesine dikkat edilmelidir. Bazı hastalarda çeitli nedenlerle ekspanse flebin yeterli olmaması da post-op dönemde sütür hattındaki skarda genilemeye yol açmıtır. Daha yeterli bir fleb ekspansiyonuyla bu sorun önlenebilir. Ayrıca skalpte fleblerin daha geni planlanması saç kökleri arasında seyrelmeyi önlemek açısından faydalı olabilir. Doku ekspansiyon tekniiyle skalp, alın, kulak, burun, ekstremite ve boyun gibi vücuttaki bir çok bölge baarıyla onarılabilir (4, 5). Ancak baarılı sonuçlarının yanında küçümsenmeyecek oranda komplikasyonlar da rapor edilmitir (6, 7). Hatta bir çalımada komplikasyon oranı %60 gibi yüksek bir oranda rapor edilmitir (8). Olgular ve sonuçları incelendiinde ve uygulanan doku geniletici sayısı dikkate alındıında toplam komplikasyon oranımız yaklaık % 19.6 (12/61) bulunmutur. Ba-boyun ve ekstremite bölgesine doku geniletici uygulamalarında literatürdeki sonuçlara paralel oranda yüksek komplikasyon oranlarına rastlanmıtır (9, 10). Çalımamızda en sık görülen komplikasyon enfeksiyon, cilt nekrozu ve doku genileticinin ekspoze olması olarak tespit edilmitir. Bu komplikasyonlar önlenebilen komplikasyonlardır. Sterilite kurallarına uyarak ve profilaktik antibiyotik kullanılarak enfeksiyon riski en aza indirilebilir. Doku genileticinin ekspoze olması, üzerindeki dokunun nekroze olmasının bir sonucudur. Doku nekrozu ise ya flebin ince kaldırılması ya da doku genileticinin iirilmesi aamasında aırı iirilme nedeni ile üzerindeki flebin dolaımının bozulmasına balıdır. Bu nedenle flep, dolaımının bozulmasına neden olacak kadar ince kaldırılmamalı, iirme sırasında da dolaımı bozacak kadar fazla iirilmemelidir. Ülkemizde yapılan bir çalımada doku geniletilmesi sırasında sıklıkla karılaılan komplikasyonlardan korunmak için bazı tekniklerin uygulanması gerektii bildirilmitir (11). Buna göre insizyonun W eklinde planlanması, eksternal port kullanılması, doku genileticinin iirilmesinde otomatik bir cihaz kullanılması, uygun insizyonlarla ilerletme flebi oluturulması ve skin tape kullanılarak doku geniletici üzerindeki flebin incelmesinin önlenmesi ile komplikasyon oranı dümektedir. Ancak bu Ahmet TERZOLU ve Ark. çalımada kullanılan 11 doku genileticinin hiçbirisi alt ekstremiteye yerletirilmemiti. Bu nedenle aynı kriterlerin alt ekstremitedeki komplikasyon oranını da düürüp düürmeyecei bilinmiyor. Aynı çalımada eksternal port kullanılması önerilmekte ancak kendi serilerinde % 23 gibi yüksek bir komplikasyon oranından söz etmektedirler. Kliniimizdeki protokole göre eksternal port kullanılmamaktadır ve uygulamı olduumuz 61 doku geniletici sırasında yalnızca %3.2 oranında enfeksiyon görülmütür. Bazı avantajları olmasına ramen doku genileticinin çıkarılmasını gerektiren enfeksiyon gibi ciddi bir komplikasyona neden olabileceinden eksternal port kullanılmasını önermiyoruz. Alt ekstremitelere uyguladıımız toplam 9 doku genileticiden 5 inde (%55.5) komplikasyon görülmütür. Oysa 83 olguluk bir seride bu oran % 19.4 olarak bulunmutur (6). Ancak ülkemizde yapılan bir çalımada ise alt ekstremitedeki uygulamalarda komplikasyon oranı % 66.6 (4/6) olarak bulunmutur (5). Alt ekstremitedeki komplikasyon oranının yüksek olmasının olası nedeni bu bölgenin kan dolaımının kötü olmasıdır. Dolaımın kötü olması, bu tekniin baarısızlıında en önemli nedenler olan enfeksiyon ve cilt nekrozuna neden olmaktadır (8). Casanova çalımasında alt ekstremite uygulamaları sırasında karılaılan komplikasyonlardan kaçınmak için atravmatik çalıılmasını, eksternal valv kullanılmasını, kavitelere dren yerletirilmesini, ilerletme flepleri kullanılmasını ve operasyondan sonra alçı atel uygulanmasını önermektedir (6). Doku geniletici uygulamalarına ait komplikasyon oranlarının %5 ile %60 arasında deimesinin nedeni olarak, bu tekniin ilk kullanılmaya baladıı dönemlerdeki deneyimsizlikler gösterilmekte (8) ve bu konudaki deneyimlerin artması ile günümüzde komplikasyon oranının %3-7 gibi düük bir düzeye dütüü bildirilmektedir (12). Deneyim kazanıldıkça ve bazı kriterler dikkate alınırsa bu teknikle yapılan cerrahi giriimlerdeki komplikasyon oranının %10 un altında olması gerektii vurgulanmaktadır (8). Doku geniletme konusundaki bilgi ve deneyimlerimiz arttıkça komplikasyon oranının daha da dümesi beklenen bir sonuçtur. Uyulması gereken kurallara uyulduu takdirde avantajları nedeni ile doku genileticiler pek çok durumda iyi bir alternatif çözüm olmaktadırlar. KAYNAKLAR 1. Neumann CG. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous ballon. Plast Reconstr Surg 1957; 19(2): Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 74(4): T Klin J Med Sci 2002,

5 3. Özgür F, Kocabalkan O, Mavili E, Erk Y, Gürsu G. Doku genileticileri; 6 yıllık klinik deneyimlerimiz. Türk Plast Cer Derg 1993; 1: Uysal A, Karacaolan N. Ba ve boyun defektlerinin onarımında doku geniletilmesi uygulamalarımız. Türk Plast Cer Derg 1995; 3: afak E, Tezcan M, Kahveci R, Akın S, Özcan M. Doku geniletici uygulamalarının komplikasyonları. Türk Plast Cer Derg 1996; 4: Casanova D, Bali D, Bardot J, Legre R, Magalon G. Tissue expansion of the lower limb: complications in a cohort of 103 cases. Br J Plast Surg 2001; 54(4): Dickson Mg, Sharpe Dt. The complications of tissue expansion in breast reconstruction: a review of 75 cases. Br J Plast Surg 1987; 40(6): Brown MD, Johnson TM. Complications of tissue expansion. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19(12): Manders EK, Oaks Te, Au UK, Wonhg RKM, Furrey JA, Davis TS, et al. Soft tissue expansion in the lower extremities. Plast Reconstr Surg 1988; 81: Antonyshyn O, Gruss JS, Zuker R, Mackinnon SE. Tissue expansion in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 1988; 11: Atabey A, Barutçu A. Some useful techniques for avoiding complications of tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1994; 94 (6): Austad ED. Complications in tissue expansion. Clinics in Plast. Plast Surg 1987; 3: 549. Geli Tarihi: Yazıma Adresi: Dr.Gürcan ASLAN Ankara Eitim ve Aratırma Hastanesi II. Plastik Cerrahi Klinii, gurcanaslan@yahoo.com 172