Ergün ONUR(.. ) Onur BİLGİN ( 0 ) ÖZET SUMMARY

Transkript

1 DEGIŞEN SEZARYEN ENDIKASVONLARI Hüseyin YILMAZ c J Şükrü ÇOKŞEMIN (") ÖZET Ergün ONUR(.. ) Onur BİLGİN ( 0 ) - Ülkemizde ve dünyada son 10 yılda sezaryen endikasyonlarının arttığını görmekteyiz. Bu artma,.anestezideki yenilikler, iyi post - operatif bakım, sı~ vı - elektrolit dengesi ayarlanması ve enfeksiyonla mücadelede kullanılan kı.vvetli antibiyotiklere bağlanabilir. Sezaryen endikasyonlarındaki artmanın bilhassa daha önce geçirilmiş sezaryen, baş pelvis uygunsuzluğu, fetal distres ve makat gelişinde olduğu görüldü. Kliniğimizde 1970 ve 1980 yıllae rmda yapı lan sezaryen ameliyatları incelenip bu konudaki literatürle kıyaslamalar yapıldı. SUMMARY We realize that the cesarean section indications have increased in our country and in the world within the last 1 O years. The reas.on for this increase in the cesarean indications were repeat cesarean sections, cepha lopelvic disproportion, fetal distress and breech presentations. The cesa -. rean indications done in the years 1970 and in 1980 in our clinic were stu died and compared with the literature related to this subject. GİRiŞ Sezaryen oranının klinikten kliniğe değiştiği bilinmektedir..mod~rn anestezi ve post. operatif bakımla birlikte sezaryen, 'sık başvurulan bir gi.. rişim olmuştur. Son 10 yıla kadar, anneye ait nedenlerle sezaryen daha sık yapılmakta olup günümüzde çocuk yönünden ameliyat endikasyonlarımn daha sık uygulanmakta olduğu görülmektedir (5, 6, 12). Modern doğum hekimliği, gelişen ameliyat ve anestezi teknikleri ya antibiyotik, kan transfüzyonu ve ameliyat sonu bakım olanaklarından nında - ('"') E. O. Ege Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Uzman Asistanı (""') E. O. Ege Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Doçenti 23

2 ZEYNEP KAMiL TIP BVLTENI azami derecede yararlanmaktadır., Böylece son 10 yıla kadar zorlu obstetrik girişimlere bağlı anne ve bebeklere ait sekeller en alt düzeye indirilebilmiştir. Sezaryeni zorunlu kılan obstetrik nedenler daha önce geçirilmiş sezaryen, doğum yolu - doğum objesi arasındaki uygunsuzluk, fetal distres, makat gelişi, situs ve prezantasyon anomalileri, son trimestirde görülen va~ ginal kanamalar (plasenta previa, ablatio plasenta] şeklinde özetlenebilir (3, 4, 8, 9). Daha önce sezaryen geçirmiş hastalarda, izlenecek yol konusunda yazarlar arasında fikir birliği yoktur. Eski bir deyimde «Bir defa sezaryen, daima sezaryen» denilmektedir. Bugün için bu tutumun tam anlamıyla doğrn olduğu söylenemez. Özellikle alt seğment operasyonları sayesinde bir defa sezaryen olmuş kadının sonradan vagina! yoldan doğurması mümkündür. Daha önce sezaryen geçirmiş hastalarda vagina! doğuma karar verebilmek için : malıdır. 1 - Önceki sezaryenin endikasyonu, 2 - Mevcut gebelikte obstetrik komplikasyon olup olmadığı, Önceki sezaryenin tekniği, 4- Uterus kontraksiyonlarının durumu ve doğumun seyri dikkate alın Ancak, bu faktörler dikkate alındığı taktirde bile vagina! doğumun tamamen tehlikesiz gerçekleştirilebileceği söylenemez. Böyle bir hastanın vagina! yolla doğurtulmasına karar verilmiş ise gerektiğinde hastanın he~ men ameliyathaneye alınabilmesi olanağın sahip olunmalı, normal doğum gerçekleştirildikten sonra uterus kavitesi mutlaka elle kontrol edilmelidir (5,10,11).. Son 1 O yılda sezaryen endikasyonlarında en hızlı artış fetal distres olgularında görülmektedir. Fetal distres tanısına : düşük östriol değeri, periyodik ultrasonik ölçümlerle intrauterin gelişme geriliği saptanması, spontarı travay veya doğum indüksiyonu sırasında travayın monitor (CTGJ ile izlen~ mesi gibi yöntemlerle varılmaktadır (12, 13). Makadi vagina! doğumlarda görülen önemli perinatal morbidite Vf!J mortalite, bu vakalarda sezaryen endikasyonunun artmasına neden olmuş~ tur. Bu nedenle özellikle primigravidalarda, makad gelişlerinde daha sık se~ zaryerı önerumektedir. Diğer sezaryen endikasyonlarında '.ise kayda değer önemlı değişiklikler görülmemektedir.

3 Y1LMAZ - ONVR - ÇOKŞENİM - BİLGİN Bu yatı~ızda Kliniğimizde 1970 ve 1980 senelerinde yapılmış olan sezaryen ameliyatlarındaki endikasyon değişiklikleri incelenmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniverşı~~si Ege Tıp Fakültesi Kad 1 m f;lastalıkları ve Doğum Klini ğinde senesinde yapılan 91 ve 1980 senesinde yapılan 399 sezaryende, vakfıl~rın yaş, parite, sezaryen endikasyonları, perinatal morbitide ve mortalitesi araştırıldı (1970 senesinde klinik 25 doğum yatağı, 1980'de 100 doğum 'yatağı ile hizmet vermiştir). BULGULAR 1970 ve 1980 yıllarına ait abdominal sezaryen olguları retrospektif ofaraf incelendi: au yıllara ait sezaryen ofguta.rınm dağıhmı Tablo l'de göste~ rilmlştit. " TABL() ;. ' ' ~i Toplam doğum ve sezaryen oranları ;. Toplam doğttm. Sezaryen ile doğum Sezaryen oranı O/o ~. O/o8.03' Sezaryen yapılan olguların en genci 16, en yaşlısı 43 yaşında olup çoğunluğu 21 -,.35 yaş grubunda olanlar oluşturmuştur [Tablo il). TABLO: il Yaş gruplarına göre,. sezaryenr dağılımı O/o 1980 O/o 20 ve daha küçük' :30-34 'S! ve daha büyük ' ?6 3a :0 1:75 1 '25

4 zbynbp KAMU. TIP BOLTBNt Sezaryen olgularında parite dağılımı Tablo lll'de gösterilmiştir. TABLO: 111 Parite daoıhmı. Parite 1970 O/o 1980 O/o ~= o > ve sonrası Olgulftrımtztn ana endikasyontarı Tablo IV'de gösterilmiştir. En sık rastlanan endikasyon daha önce geçirilmiş sezaryen nedenile yapılan sezar"! yenler olup, 1970'de ve 1980'de %34.5 oranında bulunmuştur. TABLO: iv Sezaryenlerde ana endikasyonlarm dağı1ımı. Endikasyon 1970 O/o 1980 Daha önce geçirilmiş sezaryen Fetal distres Makat gelişi Baş.. pelvis uygunsuzluğu Transvers geliş Plasenta previa Ablatlo plasenta DIOer O/o s.o Gebelik ayma göre olguların dağılımı Tablo V'de gösterilmiştir. TABLO: V Sezaryen olgularmda gebelik süresi. Gebelik süresi 1970 ıo 1980 /o hafta hafta ~2 haftadan büyük &

5 YD.MAZ -, onblt - ÇoQBNms - aılgr~ Sezaı-yen il'e doğurtulan bebeklerin.'.ağırlık daöılrmı Tablo Vl'da gösteril mlştir. En ağır 'bebek 5200 gram olarak saptanmıştır.... ' TABLO: Vf Oram altrhk Bebekl.erln ağırlık 1970 O/o dağıhmi O/o 1000 den küçok ve Qzerl 1 ' '1 77.8,,'.{"" ~ v ' Neorıatal ve perinatal mortaute orenları Tablo Vll'de gösterilrrdştir. TABLO: Vll L ' ' : Neonatal ve perinatal mortallte dağılımı. ::,,,,,! 1970 O/o 1980 lntraut4rin öl O bebe~ Neop41tal. ve pe,rinatal GJU. beb~k ô Toplam t'!/o 4.8 a.a yılında 12 hastaya 17 ünite kan transfüzyonu yapılmış olduğu, 1980 yıhrida as hastaya toplam 173 ünite kar{verildlği'saptanmış, ;her iki d?nem de hastan~de kalma süresinin (post.. operattf olarak) birbirine yakın olduğu f197tpde drtalsma 8.6, 19So'de 8.7 gün) bulunmu,tur yılında sezaryen yapılan 91 olguda 2 anne kaybedilmiştir ( ). Bu olgularda irreversfbl hemorajik şok ve pulmoner emboll exltusa sebep olmuştur~ 1980 yılnfda is~ 3gg'sezaryenden sadeôe bir tanesinde anne kay: bedilmlş olup (0/~0.25) ölom sebebi çlisserhlne lntravasküler koago.lopati olarak belirlenmiştir. TAATIŞMA Belirli bir kurum için gerçek sezaryen oranının ne olduğunu saptamak :güçtür~ Perlnatal bakrmın iyi olduğu hastanelerde rlzlkolu obstetrik hastalar artarken, imkanları tlaha kısıtlı koçük yerlefim bölgelerinde seza.ryen oram

6 düşük.pulunacaktır. Ancak, ülkemiz.dc;t. ve dunyada son 10,yıld.a sezaryen ora nının arttığını görmekteyiz. ~µnun nedeninin;,nıodern doğun,ı hekimliği, ge.. lişe ameliyat ve anestezi teknikleri ile antibiyotik, kan transfüzyonu ve ameliyat sonu bakım olanaklarından. azanıi şekilde yararlanma olduğu söy lenebilir. Çalışmamızda 1970 yıhnda 0/o3.48 olan,sezaryen oranının 1980 yılında %4.6'lık bir artışla %8.03'e yükselmfş, olduğunu saptadık. Bu oran Ankara Doğum~\tinde %2.8 (2), Altındağ Doğumevinde %5-3 Hl olarak bildirilmektedir. Mann ve arkadaşları (10) son 9 yıl içinde sezaryen oranının %6.8'den % 17.'1 yükselmiş olduğunu bildirmişlerdir yaşın altıxıda ve 35 yaşın aıerinde sezaryen olgularının daha.. sık gö rüldüğü bazı y~iarlar tarafından v'urgulanmakta ancak, olgularımızd~ 21 '.'. ' ' <, ' 35 y~ş grubu arasında daha yüksek sezaryen oranına rastlanı:lmıştır.,bu du~ rum, kürtajın serbest olduğu ülkelerde olgunluk çağındaki'' kadınların kür~ tajı tercih. etme,leri ile açıklanabllirf10, t3).... Sezaryen endikasyonlarındfl~,i. artış ;~}jh,assa çocuk sağlığı ön plana ah~ narak olmuştur. En hızlı artış fetal distres ve makat gelişlerinde görülmek~ te olup (4, 5, 6, 7, 12d3, '14), bulgularımız da bunu yansıtmaktadır. Daha önce geçirilmiş sezaryen' olgularında izlenecek olan yolun han~ gisi olduğu konusu, yazarlar arasında fikir birliği sağlanamıyan konuların haşında gelmektedir. İskandinav ülkelerinde daha önce geçirilen sezaryen ameliyatı primer sezaryerv endikasyonu olarak kab~i edhmeiııektedirt13); Kliniğimizde ise, daha önce sezaryen olan olgularda genellikle sezaryeo uy gulanmakta olduğu görülmüştür. : Doğu'm ypl~ il~, gelen kısım.araş.ında,k 1 i uygurı,tızluk. prinıer se1:aryen!cin, ~na endik~syq~jardan biridtr. Mann ve arkaq~~lıarı C.10) 10,xıllık,se,zar~ yen olgularının incelel)mes_i,n.d.~ljllllara göre. ~u.eodikasyor;ı~a d~ğiş.oıe... oımadığını ortaya koymuşlardır. / Son 10 ~,, iç~rs.rnde 1poo gramın. Üzerindeki sezaryenle' doğurtulmuş bebeklerde peri.natal mortali~e aranıtjln önem!f d.~receqe düşmesi.obstetri pratiği ve yönethninde~i olhmlu sonuçlar. Y:an~ıtmaktadır. perinatal marta.. lite, düşük doğum ağırlığı ile paralel seyreder. Ayrıca, perin~tal mortaliteyi etkiliyen faktörler arasında hizmet verilen hasta topluluğunun karakteri, parite, yaş ve sosyoekonomik du.rum?~... sayılabilir (1, 4, 10). Çalışmamızda 1970 yılında 0 /o12.1 olan perlnata( mortahtenin 1980 yılında %8'e düşmdş olduğunt,ı.,_,., '.. ~ saptadık. ",.J?erinatat. mbrtaute :oranındaki bu doşüşün ne kadarmm artn:nş sezaryen aranma bağhmabileeeğin;i söylemek zordur. Ancak,, Mail,,. Ko'hl,.ve arkadaş 28

7 YILMAZ - ONUR - ÇOKŞENIM - BlLGİN ları termindeki makat ptezentasyônu olan hastalarda::1 956'da %5.7, 1965'de %3.2 perinatal mortalite bulunduğunu ve termdeki makat gelişlerinde doğumun sezaryenle yaptmlm ası hamnde perinatal m'ortauteı aranınl'n sı'fıra indirilebildiğini göstermişlerdir (3).. Sezatyeh sonrası mötbidlle v~ mortalite, arifnios kes,~sinin. erk~n açılması ile yakın ilişkilidir. Cunningham ve arkadaşları 6 saatten fazla bir süi e.amnios kesesinin açık kaldığı durumlarda, hastaların %30'unda sezaryen sonrası kesf yerinde ve pelviste abse görüldüğünü 'btlairmişte'rdir (4, 15). Sonuç olarak, vagina! doğumun anne ve çocuk için en emin doğum yöntemi olduğu bir gerçektir. Fakat, artmış risk özenle ortaya konulduktan sonra sezaryen yapıldığı takdirde, anne ve bebek mortalite ve morbiditesinin çok düşük düzeylere indirilebilmesinin mümkün olduğu söylenebilir. KAYNAKLAR 1 -AJpay, E.: Üç yıllık cesarlenne'lerin deöerlendmlmesi, Dirim, 50: Clvi, S., Kantarcı, R.: Ankara Doğum ve Çocuk Bakımevinde bir yıllık abdominal cesarean vakalarının değerlendirilmesi, Dirim, 53 : 67, !ıcollea, J. V., Rabin, S. C., Weghorst, G. R., Quilligan, E. J.: The rımdomlzed manage~ ment of term frank breech presentation : vagina! delivery vs. cesarean sectlon, Am. J. Obstet. Gynec., 131 : 186, Evrerd, J. R., Gold, E. M., Cahili, T. F.: Cesarean section: a contemporary assesment, J. Reproductive Medlcine, 24: 147, , 5- Haddad, H., Lundy, E. E. : Changing indications for cesarean section, Obstet. Gynec,, 6- Hibbard, L. T.: Changing trends in cesarean section, Am. J. Obstet. Gynec. 125 : 798, Johnell, H. E., Ostberg, H., Wahlstrand, T.: lncreasing ceserean sectionrate, Acta Obstet. Gynec. Scand., 55 : 95, Jones, O. H.: Cesarean section in present day obstetrlcs, Am. J. Obstet. Gynec.. 126: 521, Lyons, E. R., Papsin, F. R. : Cesarean section in the management ot breech presentation, Am. J. Obstet. Gynee., 130: 558, Mann, L. 1., Gallant, J.: Modern lndications for cesarean section, Am~ J. Obstet. Gynec., 135 : 437, ~ Merrlll, B. S., Gibbs, C. E.: Planned vagina! delivery following cesarean section, Qbstet. Gynec., 52 : 50, :

8 12 ~ Minkotf, H. L., Schwarz, R. H.: The rlsing cesarean section rate, 0Qstet. Gynec , Patek, E.. Larsson, B.: Ceasarean section rate, Acta Obstet. Gyneo. Scand., 57: 245, Petiti, O., Olson, R. O., Williams, R. L.: Cesarean section in Califernia, 1960 through 1975, Am. J. Obstet. Gynec., 133: 391, Rehu, M. Nilsson, C.G.: Risk factors tor febrile morbldity assocıated with cesarean section, Obstet. Gynec., 56: 269, ;