GEBELİKTE ENFEKSİYONLAR. Gebelik özel şartları içinde değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Gebelikte gelişen

Transkript

1 GLİKT NFKSİYONLAR Gebelik özel şartları içinde değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Gebelikte gelişen enfeksiyonlar normal kişilerin enfeksiyonlarından farklılıklar gösterirler. Gebelikteki hormonal değişimler enfeksiyonun seyrini etkiler. Çoğunlukla enfeksiyonlar gebelikte daha ağır seyrederler. Gebelikteki enfeksiyonların fötüse etkileri enfeksiyonun etyolojisi ve gebeliğin dönemiyle yakından ilişkilidir. Sonuçta fötüs hiç etkilenmeyebileceği gibi erken doğum, düşük, ölü doğum veya fötüste organ patolojisi oluşabilir. Polimyelit dışında gebelik kadınların immünitesini değiştirmez. Gebelikte gelişen enfeksiyonların ciddiyetine göre fötüs enfeksiyonlardan etkilenebilir. nfeksiyonların doğrudan ve dolaylı olarak fötüsü etkilemesi mümkündür. Dolaylı etkileme: Plesantaya giden kandaki oksijen miktarını düşürebilir. Plasenta üzerinde bebeğe giden besin miktarını etkileyebilir. Doğrudan etkileme: Mikroorganizmanın doğrudan plasenta ve fötüsa invaze olabilme kabiliyeti olabilir. Viral enfeksiyonların çoğunda anne çok ciddi şekilde enfekte değilse fötüs etkilenmez. Kızamıkçık, MV ve erpes enfeksiyonlarında konjenital defektler olabilir. İdrar Yolu nfeksiyonları: İdrar yolu enfeksiyonları en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardır. unun nedeni, gebeliğe bağlı olarak üreter ve mesane kaslarında gevşeme ve dilatasyona sekonder oluşan idrar göllenmesidir. Asemptomatik bakteriüri görülebilir (bakteri sayısı >100 bin). Gebe olmayanlarda % 2 civarında olan bakteriüri oranı gebelerde % 3 ile % 8 arasında değişmektedir. 1

2 Asemptomatik bakteriüri gelişen gebelerin % 30 unda semptomatik üriner sistem enfeksiyonu gelişmektedir. Tedavi edilmemesi durumunda yüksek tansiyon riski biraz daha fazla olurken düşük ağırlıklı bebek riski iki kat artmaktadır. Gebelikte rutin olarak bakteriüri taraması tartışmalıdır. Orta akım idrarı alınarak kültür yapılabilir, % 85. coli etken olarak izole edilmektedir. Tedavide uygun antibiyotik verilmelidir. Tedaviden bir hafta sonra kontrol yapılmalıdır. Pyelonefrit genellikle 20 gebelik haftasından sonra ortaya çıkar. Orta olgularda yorgunluk, sık idrara gitme ve sancılı idrar yapma olabilir. Ağır olgularda titreme ve kasılma, ateş, renal bölgede ağrı ve dehidratasyon görülebilir. Vajinal nfeksiyonlar: Kandida ve trikomonas türlerinin yaptığı enfeksiyonlarla ve bakteriyel vajinosis gebe olmayanlarda olduğu gibidir. Grup Streptokoklar gebelerin % 6 ile 30 unda üst vajende yoğunlaşmaktadırlar. ğer gebelik sırasında GS varsa bebeklerin yaklaşık yarısı kolonize, % 12 si de enfekte olmaktadır. Rutin tarama tartışmalıdır. Gonore toplumlara göre değişik sıklıkta görülür. Kültür çalışmalarında % 16 oranında pozitif olan toplumlar görülmüştür. Klinik belirtiler dizüri ve akıntıdır. Sifiliz T. pallidum un kan dolaşımına karışması durumunda mutlaka fötüse bulaşma olmaktadır. Treponemalar 15. haftadan sonra fötüse geçerek enfeksiyon yapabilirler. Önemli olan gebelikten önce tanının konularak enfeksiyonun önlenmesidir. rken dönemde tedavi edilirse oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır. Doğum sırasında fötüs sifilizin ikinci evresindedir. er gebenin gebelik öncesi VDRL veya hızlı plazma reagin testi ile taranması ve 30. haftadan sonra da kontrol edilmesi gerekir. Tam olarak tedavi edilmeyen bir sifiliz hastasının çocuğu mutlaka 10 gün süreyle antibiyotik 2

3 tedavisi almalıdır. Fötüs enfekte olursa ölü doğum şansı yüksektir. Fötüs doğum sırasında da hastalığı alabilmektedir ve birkaç hafta sonra bulgular ortaya çıkar. Viral nfeksiyonlar: TOR VYA STOR Kızamıkçık (Rubella): Kadınların % 90 ı doğurganlık çağında immün hale gelmiştir. Rubella ile enfekte olan nonimmün kadınların % 40 ında ilk 14 haftada fötüste hasar yapar. mbriyopati yapan hastalıkların başında gelir. 414 hafta arasındaki enfeksiyonlarda göz (konjenital katarakt), kulak (sağırlık) yapabilmektedir. 512 hafta arasındaki enfeksiyonlarda da kalp anomalilerine sebep olabilir. Fötüste gelişme geriliği, trombositopeni, hepatosplenomegali, vaskülit ve renal arter stenozu yapabilir. er kadın gebelik öncesi dönemde rubella için test edilmelidir. Antikor düzeyi 15 bin IU nin üzerindeyse korunmakta olduğu kabul edilir. İmmun değilse aşılanmalı ve üç ay gebelikten korunmalıdır. Konjenital anomali riskinden dolayı ilk üç ayda kızamıkçık geçiren gebelerde tıbbi küretaj yapılabilmektedir. Sekizinci hafta sonrasında risk azalmaktadır. Rubellalı gebelere 1015 ml koruyucu gama globülin yapılması uygun olur. Üçlü aşı (MMR) çocukluk çağında yapılması en iyi korunma yoludur. erpes Virus nfeksiyonları: Genital herpes durumunda fötüs binde bir olguda enfekte olmaktadır. Genellikle anne için problem yoktur. Ancak fötüs ve yeni doğan için çok ciddi risk söz konusu olabilmektedir. Özellikle doğum sırasında serviksden bulaşma riski önemlidir. Doğumdan sonra enfekte olan bebeklerde mortalite oranı % 50 lerdedir. Nörolojik ve oftalmolojik hastalıklar görülür. Önceden geçirilen herpes enfeksiyonları bebek için risk oluşturmaz. Lezyon doğum kanalında veya üregenital bölgedeyse doğum 3

4 sezeryanla yaptırılmalıdır. Viral epatitler: Plasentadan geçerek fötüsü etkileyebilir. irinci ve 2. trimestrda geçiş oranı % 10 kadarken 3. trimestrda % 76 ya çıkabilir. Prematüre veya düşük doğum ağırlıklı bebek doğumlarına neden olabilir. Ağır bir klinik seyir gösterebilir. rken veya ölü doğum olabilir. Anne ve fötüs kaybedilebilir. Son dönemde olan hastalıklarda bebek hepatitli doğabilir. Doğum sırasında bebeğe bulaşabilir. Özellikle cag ve sag pozitif olan olgularda bulaşma riski yüksektir. V taşıyıcısı annenin bebeğine ilk 72 saatte hepatit immünglobülini ve ilk yedi günde de hepatit aşısı uygulanmalıdır. MV:rişkinlerin % 6090 ı MV antikorlarını kanında taşır. MV enfeksiyonları perinatal mortaliteyi artırır ve % 37 olguda fötüste konjenital anomalilere yol açar (mental gerilik, sağırlık, trombositopeni, hepatosplenomegali, mikroensefalopati, koryoretinit, serebral kalsifikasyon ve ölüm). Varicella (Suçiçeği): astalık genelde çocuklukta geçirilir, toplumun % 90 ı immündür, ancak erişkin yaşta da görülebilir. rişkinde özellikle gebelerde oldukça ağır seyredebilir, anne ve fötüs için tehlikeli olabilir. Sık komplikasyonlarından biri pnömonidir ve ölümcül olabilir. İlk trimesterdaki enfeksiyonun fötüsü etkileme riski % 4 civarındadır. Fötüs etkilenirse gelişme geriliği, akciğer hipoplazisi, optik atrofi, koryoretinit, MSS etkilenmesiyle değişik paraliziler ve hidrosefali görülebilir. Perinatal tanı fötal kandan IgM ölçümü ve insitu hibridizasyon ile virusun kendinin veya antijenlerinin gösterilmesi ile konur. Doğuma yakın oluşan enfeksiyonlar daha tehlikelidir. Perinatal dönemde annede suçiçeği varsa yenidoğana mutlaka zoster Ig yapılmalıdır. Şayet doğumdan önceki bir hafta içinde veya sonraki bir hafta içinde varisella 4

5 enfeksiyonu aşikar hale gelirse annenin antikor üretimi yetersiz kalacaktır. Önceki enfeksiyonların ekarte olması için antivzv, IgG ve IgM bakılmalıdır. erhangi bir risk durumunda Zoster Ig i IM (VZIG) verilerek komplikasyonlar önlenmeye çalışılır. iddi maternal enfeksiyonlarda 510 mg/kg Asiklovir 8 saatte bir verilmelidir. nfekte infanta da VZIG ve Asiklovir verilmelidir. Parvovirus 19: Fötal hemopoezisi inhibe ettiği için fötal anemi ve hidrops fötalis yapar. Kabakulak: Nadir görülür. Abortus ve prematür doğum nedenidir. Konjenital kabakulak çok nadirdir. ebeğin sağlığını nasıl etkilediği henüz tam olarak bilinmiyor. Rubeola (Kızamık): Gebelikte nadir olarak geçirilir. Annenin kızamık geçirmesiyle abortus ve prematür doğum daha sıktır. Gebeliğin son zamanlarında kızamık geçiren annenin bebeğe bulaştırma riski yüksektir. u bebeklere Ig serum verilebilir. Gebelik sırasında aşı yapılamamalıdır. Virusun belirgin bir terateojnik etkisi tespit edilmemiştir. İnfluenza: Pnömoni gelişen durumlarda oldukça ağır seyreder. Antibiyotikler sadece bakteriyel süperenfeksiyon varlığında işe yararlar. Salgınlarda gebelerin aşılanması en önemli koruma yoludur. Streptokok nfeksiyonları: Kızıl. Gebeliğin erken döneminde geçirilirse düşük nedeni olabilmektedir. rizipel. Gebelerde daha ağır seyirli olabilir. Ölümle sonuçlanabilir. Uygun antibiyotiklerle erken dönemde tedavi edilmelidir. Salmonelloz (nterik Ateş): Antibiyotik öncesi dönemde çok yüksek abortus ve ölüm söz konusuydu. Günümüzde kolayca tedavi edilmektedir ve genellikle problem olmamaktadır. 5

6 Sıtma: Abortus ve erken doğuma olmaktadır. Parazitler nadiren fötüsa geçerler. azıları fötüsa geçmeden plasentayı etkilediklerini ileri sürmektedir. Gebelik ve puerperyumda hastalık nüks etme eğilimindedir. Gebelikte Klorokin kullanımı kontendike değildir. Ancak folik asit takviyesi gereklidir. Amebiyaz: Karaciğer absesi dışındaki formları problem oluşturmaz. Karaciğer absesi daha ağır seyredebilir. Koksidiyomikozis: Dissemine koksidiyomikozis tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Tedavisinde Amfoterisin kullanılır ve ağır toksisitesi vardır. Lepra: Gebelikte tedavisi problem oluşturmaz. Dapson gebelikte rahatça kullanılabilir. Toksoplazmoz: Gebelikten hemen önce ve gebelik sırasında enfekte olan annelerde parazit fötüsa geçer. Uzun süren enfeksiyonlarda parazit fötüsa geçmeyebilir. İlk trimesterda enfekte olanlarda fötüs ölür. İkinci trimesterda embriyopati oluşabilir. nsefalomyelit, mikroftalmi, myokardit, nefrit, hepatit, pnömoni gibi organ tutulumları olabilir. Listeriyoz: Gebeliğin 5. ayından itibaren fötal enfeksiyon tespit edilir. abitüel abortusa sebep olabailir. Anneden bebeğe geçişle fötal enfeksiyon ve bunun sonucu ölüm olur. 6

7 GLİK V LAKTASYONDA ANTİİYOTİK KULLANIMI Gebelikte ciddi boyutlarda immün sistem baskılanması olmaktadır ve fötüsün rejeksiyonu engellenmektedir. u nedenle de gebeler enfeksiyonlara karşı açık hale gelmektedirler. Özellikle hücresel immünite baskılanması söz konusu olduğu için bu enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdırlar. u dönemde antibiyotik kullanma zorunluluğu ortalama % 37 (% 2847) gebede görülmektedir. Gebelikte en sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonların başında üriner sistem enfeksiyonları gelmektedir. unu takiben akciğer ve üst solunum yolu enfeksiyonları ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar gelmektedir. Gebelikte ilaç kullanımı hem anne hem de fötüs için önem arz eder. Annede ve fötüste bir çok metabolik ve fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Perinatal dönemde antibiyotik kullanma sıklığı daha fazladır. Gebelikte ilaç kullanmayla ilgili olarak deneysel çalışmalar ancak hayvanlar üzerinde olabilmektedir. İnsanlarla aralarındaki farklardan dolayı bu deneyler yeterince faydalı olamazlar. Gebelikte birçok antibiyotiğin farmakokinetiği meydana gelen fizyolojik değişikliklerle farklı olmaktadır. u nedenle ilaç dozlarının ayarlanması gerekmektedir. Gebelikteki fizyolojik değişiklikler ilaçların doku, serum ve salgılarda birikimesine neden olmaktadır. Gebeliğin son döneminde barsak hareketlerindeki azalmadan dolayı oral alınan ilaçların absorbsiyonunda değişiklikler ortaya çıkar. Gebelerde hemodinamik değişiklikler oluşur. unlar plazma volüm artışı, total sıvı volümü ve kalp debisindeki artış, kalbin atım volümünde artış şeklindedir. Gebeliğin 32. haftasında total sıvı % 50 oranında artar. u nedenle antibiyotiklerin serum seviyelerini ayarlamakta oldukça önemlidir. Genellikle gebelikte hekimlerin antibiyotik dozunu azaltma eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ancak sıvı hacmindeki artıştan dolayı antibiyotik dozunu artırmak gerekebilir. Güvenilirlik sınırları geniş olan penisilin 7

8 ve sefalosporinlerde doz artırımına gidilse bile aminoglikozidler gibi güvenlik sınırları dar olan antibiyotiklerde bu yapılmamalıdır. Ayrıca gebelerde böbreklerin fazla sıvı ve metabolizma nedeniyle daha fazla itrah yaptığı da bilinmektedir. Antibiyotiklerin plasentadan geçişini ilacın lipidde eriyebilirliği, iyonizasyon derecesi, mölekül ağırlığı, proteinlere bağlanma, ilaca maruz kalınan süre, farklı fötal dokulardaki dağılımı ve kombine kullanım gibi faktörler etkilemektedir. İlacın serbest bölümü plasentayı geçer ve anne serumunda proteine bağlı olmayan ilaç düzeyi düşer. İki mekanizma annenin dolaşımındaki ilaçtan fötüsü korur: unlardan birincisi plasentanın dokusundaki aromatik oksidasyon reaksiyonlarının varlığıdır. İkincisi de bu geçişin olduğu umblikal ven kanının % 4060 ının karaciğerden geçerek ilaçların metabolize olmasıdır. Anneye yapılan intravenöz enjeksiyondan 15 dk. sonra umblikal kortta antibiyotik seviyesi artar. Yaklaşık 3060 dakika sonra da en üst düzeye ulaşır. Ampisilin, sefalotin, klindamisin, karbenisilin ve aminoglikozidler için fötüs/anne oranı 0,30,9 arasındadır. ritromisin ve dikloksasilin de bu oran 0,1 kadardır. Gebelik ilerledikçe geçişlerde artış olmaktadır. Anne serumunda antibiyotik düzeyi azalırken fötüsünkinde artmaktadır. Amniyotik sıvıya geçiş fötüsün idrarı ile olmaktadır. Tüm antimikrobiyal ajanların fötüsa zarar verme potansiyeli vardır. Çoğu ajanların teratojenik potansiyeli bilinmemektedir. ayvanlarda yan etkisi olup insanlarda olmayan birçok antibiyotik mevcuttur. anlı doğan bebeklerde doğumsal anomalilerin % 1 ini ilaçlar oluşturduğu kabul edilmektedir. Gebeliği ilaçların zararlı etkileri açısından üç döneme ayırmak mümkündür: 1)Preembriyonik evre 2)mbriyonik evre 3)Fötal evre. Preembriyonik evre fertilizasyondan blastokistin uterusa implantasyonuna kadar olan dönemdir. mbriyonik dönem 28. gebelik haftalarıdır. u dönem organogenezisin olduğu ve teratojenik etkilere en hassas olunan devredir. 8

9 Fötal dönem 9. gebelik haftasından sonraki dönemdir. u dönemde de bazı antibiyotikler teratojenik etkilerini gösterebilirler. Gebelik öncesinde alınan ilaçların da yan etkileri olabilmekte ve embriyoda gelişme geriliği ve/veya intrauterin ölüme yol açabildiği bilinmektedir. İlaçların gebelikteki yan etkilerini değerlendirmede FDA nın ilaç/fötal risk sınıflandırmasından yararlanılmaktadır. una göre ilaçlar 5 sınıfa ayrılmaktadırlar. Tablo 1. Antibiyotiklerin plasentadan geçişi Fötüsa kolay geçenler (fötüs/maternal serum seviyeleri > % 50) Asiklovir Karbenisilin Sefoksitin Kloramfenikol* Griseofulvin Isoniazid* Metisilin Metronidazol Mezlosilin Nitrofurantoin* Sulfonamidler* Tetrasiklinler Trimetoprim/Sulfametoksazol* Zidovudin (AZT) *Fötusa potansiyel yan etki Fötüsa orta derecede geçenler (fötüs/maternal serum seviyeleri % 3050) Amfoterisin * Ampisilin Sefaperazon Sefuroksim Klindamisin Gentamisin* Kanamisin* Penislin G Rifampisin Streptomisin* Fötüsa çok az geçenler (fötüs/maternal serum seviyeleri < % 30) Amikasin* Azteonam Sefazolin Sefotaksim Seftriakson Sefalotin Sefradin Dikloksasilin ritromisin Nafsilin Oksasilin Tobramisin* A sınıfı: Kontrollü insan çalışmalarıyla fötüs için risk olmadığı gösterilen ilaçlar. sınıfı: İnsan ve hayvan çalışmalarında önemli risk taşıdığı gösterilemeyen, hayvan çalışmalarında fötusta bir risk oluşturduğu kanıtlanmamış ve insan deneyleri yapılmamış olan, hayvan deneylerinde fötal yan etkileri olmasına karşın iyi kontrollü insan çalışmalarında bu etkilerin olmadığı ilaçlardır. sınıfı: Gerek insan gerek hayvan deneyleri olmayan, hayvan deneylerinde fötal 9

10 yan etkinin görüldüğü, ancak insan deneyleri olmayan ilaçlardır. D sınıfı. İnsan fötusunda risk bulgusu pozitif olan ancak anne hayatını tehdit eden bir durum varlığında kullanılabilecek ilaçlardır. sınıfı. İnsan fötusunda risk bulgusu pozitif olan ve anne hayatını tehdit eden bir durumda bile kullanılamayacak olan ilaçlardır. Gebelikte güvenle verilebilen antibiyotikler Penisilinler (tikarsilin hariç): Tikarsilinin, kemiricilerde teratojenik olduğu bilinmektedir. u konuda insanlarla ilgili bir bilgi olmamasına rağmen gebelerde kullanılmaması önerilir. ritromisin (esteolat tuzu hariç): ritromisin estolat, gebede kolestaz ve subklinik reversibl hepatotoksisiteye yol açabilmektedir. Sefalosporinler, Spiramisin, Klindamisin. Gebelerde verilmemesi gereken antibiyotikler: Gebelerde kullanılmış, annede ve fötüste zararlı etkileri görülmeyen ancak yeterince tecrübe edilmemiş antibiyotikler: Tetrasiklinler, Kinolonlar, Flusitozin, Griseofulvin Gebelerde yeterince deneyim olmayan antibiyotikler: Aminoglikozidler, Kloramfenikol, Rifampisin, Vankomisin, İN, Kotrimoksazol, Sulfonamidler, Asiklovir, Amfoterisin, Kloroguanil, Klorokin, Antihelmintikler. Laktasyonda Antibiyotik Kullanımı Anne tarafından alınan ilaçlar süte sıvı içeriğinde bulunur ve süt proteinlerine bağlanarak yada yağ globülinleri ile geçer. Anne plazmasından süte geçiş genelde pozitif düffüzyonla olur. Anne plazmasındaki antibiyotik konsantrasyonu, ilacın lipidde eriyebilirliği, molekül ağırlığı, proteinlere bağlanma kapasitesi ve iyonizasyon derecesi süte geçişi etkiler. Annenin terapötik dozda aldığı dozun ancak % 2 si kadar 10

11 olmaktadır. Ayrıca tüketilen süt miktarı, bebeğin gastrointestinal sistemi, bebeğin ilaç eliminasyon hızı ve ilacın toksisitesi (allerji veya idiosenkrazik reaksiyonlar). Yenidoğan bebeklerde ilaç detoksifikasyonu büyük bebeklere göre daha azdır. İlk iki haftada karaciğerde ve böbreklerde bu işlem oldukça azdır. İlaçların glukuronik asitle konjügasyonu, asetilasyonu ve oksidasyonu bu dönemde oldukça azdır. Annenin sütle aldığı antibiyotikler bebekler üzerinde nadiren yan etki yapar. una göre laktasyonda kullanılmaması gereken antibiyotiklere örnek olarak Kloramfenikol ve IN sayılabilir. Sülfonamidler, nalidiksik asit ve tetrasiklinlerin dikkatli kullanılması gerekmektedir. Ampisilin, sefalosporinler ve aminoglikozidler güvenle kullanılabilirler. u antibiyotiklerin tümü süte düşük konsantrasyonlarda geçer. Kullanımları sırasında bebek için doğrudan sorun olabilecek durum, alerjik etkilidir. Tablo 2. Gebelikte antibakteriyel ajanların anne ve fötus üzerindeki etki özellikleri İlaçlar eta laktamlar Penisilin Penisilin Lİ Sefalosporinler Moksolaktam Imipenem Aztreonam Aminoglikozidler Amikasin Gentamisin Kanamisin Netilmisin Tobramisin Makrolidler ritromisin. stoelat Azitromisin Klaritromisin FDA Risk sınıflaması D D D D PG AS Anne veya fötusa yan etki ayvanda toksisite Ototoksik Ototoksik Ototoksik Ototoksik Ototoksik Nefrotoksik Annede AST yüksekliği (% 10) Primatlarda fötal toksisite 11

12 Kloramfenikol Klindamisin Florokinolonlar Metronidazol Nitrofurantoin Sulfonamidler Tetrasiklin Trimetoprim Vankomisin Antifungal Ajanlar Amfoterisin Flukonazol Flusitozin Grizeofulvin İtrakonazol Ketokonazol Antiparaziter Ajanlar Klorokin Mebendazol Meflokin Pentamidin Prazikuantel Primakin Primetamin Kinin Antimikobakteri yel Ajanlar İsoniazid Rifampisin Pirazinamid tambutol Streptomisin Dapson Antiviral Ajanlar Asiklovir Amantadin Didanozin Foskarnet Gansiklovir Zalsitabin D D X D s 72s h Gri bebek sendromu Potansiyel artropati : 1. Trimestr hariç emoliz (G6PD eksikliğinde) Kernikterus, hemoliz (G6PD eks.) Diş sararması İlk trimestr Proflakside yok emoliz (G6PD eksikliğinde) : 1. Trimestr da kullanılmaz Konjenital defekt İnfantlarda, postnatal kanama Ototoksik (% 16 sağırlık) emoliz (G6PD eksikliğinde) Zidovudin FDA: Food and Drug Administration, PG: Plasental geçiş, AS: Anne sütüyle beslenme, Lİ: eta laktamaz inhibitörü, : vet : ayır 12