Doç. Dr. Habib EMRE Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nefroloji B.D

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Doç. Dr. Habib EMRE Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nefroloji B.D"

Erdem Birdal
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Doç. Dr. Habib EMRE Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nefroloji B.D

2 Kronik böbrek Yetmezliği Hastalarında Antibiyotik Kullanımı GFR si düşük hastalar (KBY) HD hastaları Periton Diyalizi hastaları Böbrek Nakli Hastaları Antibiyotiklerie bağlı nefrotoksisite

3 Kronik böbrek Yetmezliği Hastalarında Antibiyotik Kullanımı KBY de bir çok ilacın metabolizmasında değişiklik olur Bu değişiklikler; GFR ve oral absorbsiyonda azalma Tubuler sekreson ve reabsorbsiyonda azalma İntestinal, renal ve hepatik metabolizmada değişiklikler KBY hastalarında sık olarak görülen diğer sistemik hastalıkların olması polifarmasiyi doğurur Bundan dolayı ilaçlara bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimleri sık olarak görülür

renal ve hepatik metabolizmada değişiklikler KBY hastalarında sık olarak görülen diğer sistemik hastalıkların

4 KBY de sık görülen gastroparazi ve mide boşalma zamanındaki gecikmeden dolayı Antibiyotiklerin etkisi geç başlayabilir. BY için kullanılan birçok ilaç ve mide ph değşiklikleri florokinolonların ve makrolidlerin şelat oluşturmasına neden olabilir. Böbrek yetmezliğinde bazı antibiyotikler yeterli terapotik doza ulaşamadıkları için verilmesi uygun değil (Nitrofrantation gibi)

BY için kullanılan birçok ilaç ve mide ph değşiklikleri florokinolonların ve makrolidlerin

5 KBY likli hastaya ilaç başlarken, böbrek yetmezliği ve halen alınan renal replasman tedavisi varmı Daha öncesinde ilaçlara bağlı böbrek yetmezliği veya hasarı düşündürecek öykü varmı FM de tansiyon, volüm durumu, kilo gibi temel bulgular önemli Böbrek yetmezliğini ve derecesinin tespit edilmesi

veya hasarı düşündürecek öykü varmı FM de tansiyon, volüm durumu, kilo

6 Böbrek yetmezliğinin varlığı ve ciddiyeti GFR hesabı ile yapılır. Kritk GFR 30ml/dk altı olup bunun üzerindeki, GFR lerde genellikle doz modifikasyonu gereksizdir veya daha azdır. Hafif (GFR: 30-60), orta (GFR:10-30 ml/dk), ciddi (GFr<10 ml/dk) böbrek yetmezliği kavramları Kreatinin değeri GFR değerini göstermede yanıltıcı olabilir Kre:1,2 olan 40 kğ bayan hasta, Kre: 1,2 olan 90 kg erkek hasta GFR nasıl ölçülür? Cocroft Gault formulü, MDR ve türevleri, 24 saatlik idrar toplama, DTPA

Hafif (GFR: 30-60), orta (GFR:10-30 ml/dk), ciddi (GFr<10 ml/dk) böbrek yetmezliği kavramları Kreatinin değeri GFR

7 Formülleri bilmiyorum!

12 İlacınDozu belirlendikten sonra dikkat edilecek hususlar nelerdir? Yükleme Dozu: Özellikle ilk doz Antibiyotiklerin GFR ye göre azaltılarak verilmesi, yeterli plazma konsantrasyonuna ulaşmada yetersizliğe neden olabilir. Tedavi edici plazma düzeylerine hızla ulaşmak için yükleme dozu önerilir. Özellikle hayatı tehdit eden enfeksiyonların tedavisinde daha çok önem kazanır. Renal replasman tedavisi alan hastalarda tedavi ile ilaç uzaklaştırılabilir. Böbrek nakilli hastalar için ilaç etkileşimi çok önemli

yetersizliğe neden olabilir. Tedavi edici plazma düzeylerine hızla ulaşmak için yükleme dozu önerilir.

13 Böbrek nakilli ilaç etkileşimine dikkat Reçetelenen her ilaç için ilaç etkileşimini gösteren rehberlere bakılmalı Bunların android uygulamaları hem hızlı ve pratik

bakılmalı www.medscape.com www.drugs.com www.uptodate.

14 RRT de ilaç kaybı Diyalizle uzaklaştırılan ilaçların verilmesi tedavide yetersizliğine neden olabilir. İlacın diyalizle uzaklaştırılması molekül yapısına bağlı olmakla birlikte diyaliz membranının yapısı ve diyaliz tekniğinede bağlıdır Diyalizde kaybedilen ilaçlar için diyaliz sonrası ek doz verilmesi önemlidir. Periton diyalizinde ise kayıp daha az, fakat aletli periton diyaliz yapan hastalar intraperitonel antibiyotik konulacaksa uzun bekleme süresi olan değişimlere konulmalı.

tekniğinede bağlıdır Diyalizde kaybedilen ilaçlar için diyaliz sonrası ek doz verilmesi önemlidir.

16 A, Aralıklı method. B, dozun azaltıldığı metod. C, kombine method.

17 Antibiyotikle Bağlı Nefrotoksisite

19 Birden çok ilaç alan hastalarda hangi ilacın bu hasardan sorumlu olduğunu belirlemek güç olmaktadır. Hasarlanmayı erken safhada gösterecek bir tetkik imkanı ne yazık ki yoktur.

20 Nefrotoksik etki Renal vazokonstriksiyon Hipersensitivite glomerüler hasar Akut interstisyel nefrit Akut tubuler nekroz Tubuler sendrom Elektrolit dengesizliği Asit-baz bozukluğu Obsturiktif üropati İlaç Amfoterisin B Penisilin, sülfonamidler Penisilin, metisilin, ampisilin, rifampin, sülfonamidler Aminoglikozidler, polimiksin, sefaloridin, imipenem Zamanı geçmiş tetrasiklin, amfoterisin, gentamisin, demetiltetrasiklin, sülfonamidler, asiklovir Karbenisilin, tikarsilin, mikonazol, INH Amfoterisin, penisilin, nalidiksik asit Asiklovir

metisilin, ampisilin, rifampin, sülfonamidler Aminoglikozidler, polimiksin, sefaloridin, imipenem Zamanı geçmiş tetrasiklin,

21 İlaç nefropatisi riskini arttıran durumlar; Böbrek fonsiyon bozukluğu olması(gfd düşük) Altta yatan böbrek hastalığı (dm,mm) Hipotansiyon Hipovolemi Elektrolit bozukluğu, İleri yaş Birden fazla nefotoksik ajan kullanımı

22 KLİNİK En sık klinik manifestasyon ; nonoligürik akut böbrek yetmezliğidir.

23 Aminoglikozid Aminoglikozid kullanan hastaların %10-20 sinde kreatinin seviyeleri artar İlaç metabolize olmadan idrarla atılır, proximal tubül hücrelerinde yüksek konsantrasyonlara ulaşarak tubuler hasara yol açar. Distal tubulus ta etkilenir. Konsantrasyon defektleri, hipomagnezemi gelişir. Poliüri yol açabilir. Bu etki ilaç kullanımından genelde 5-10 gün sonra ortaya çıkabilir. Nonoligürik ve geri dönüşümlüdür.(21 gün içinde geri döner)

24 İlaç konsantrasyon ölçümü ile takibi önerilmekle birlikte çoğu kez mümkün değil. Günde tek doz kullanım bölünmüş dozlara göre daha avantajlı. Toksik etkiyi arttıran faktörlerin varlığında böbrek yetmezliği açısından dikkatli olunmalı

25 Vankomisin %5-25 oranında BUN ve kreatinin seviyelerinde yükselmeye yol açabilir. İlacın kesilmesiyle böbrek fonksiyonları genellikle düzelir. Renal fonksiyonları bozuk olanlarda işitme kaybına yol açabilir. Diyaliz hastalarında tek doz vankomisin ile 3-5 günlük yeterli terapotik doz elde edilebilmekte. Fakat yüksek geçirgenlikli diyaliz membranlarında elimine edildiği için diyaliz sonrası doz uygulaması yapılmalıdır.

28 Sefalosporinler Genellikle güvenilir ilaç grubunda olup çoğu ajan normal dozlarda kullanılır (Seftriakson, Sefaklor, Sefaleksin). Şiddetli böbrek yetmezliğinde doz azaltılması gereken ilaçlar ise,seftazidim, Sefazolin, Sefepim, sefotaksim, sefoksitin (HD hastaları için avantaj!!!) Bu ilaçların uzun süre yüksek dozda verilmesi tubulointerstisyel nefrite yol açarak elektrolit imbalansına neden olabilir. Bazı sefalosporinler kreatinin ölçümlerinde yanlış yüksekliklere yol açabilir. (Sefoksitin )

29 Flurokinolonlar Siprofloksasin, norfloksasin, ve gatifloksasin GFR %30 altında yarı dozda verilmeli. Moxifloksasin %20 oranında böbrekten atıldığı için doz ayarına gerek yok. Kinolonlar iyi tolere edilen ilaçlardan olmakla beraber intertisyel nefrit ve özellikle alkali idrarda kristalüri açısından dikkatli olunmalı. Özellikle fosfor bağlayıcı ilaçlarla kullnımında fosfor bağlayıcıların emilimini bozar. Nefrotoksisteyi önlemek için bol sıvı alımı önerilmeli. ACE kullanımı veya diğer risk faktörü olan hastalarda dikkatli olunmalı.

31 Rifampisin KC de metabolize olduğu için şiddetli böbrk yetmezliğinde dahi normal dozda kullanılır. CYP450 enzimini indüklediği için immunsupresif ilaçların serum düzeylerini azaltır. Rifabutin in enzim indükleme özelliği ise belirgin derecede daha az Rifampine bağlı ATIN açısından dikkatli olunmalı

33 Karbapenemler Önemli oranda böbrekten atıldıkları için doz ayarı gerekli. Uygun doz ayarında kullanımları güvenli Özellikle imipenemin nörolojik yan etkilerinden dolayı BY olan hastalarda doz ayarına dikkat edilmeli

34 Makrolidler Makrolidler çoğunlukla KC tarafından metabolize edilen ilaçlardandır. Makrolid grubu antibiyotikler CYP3A4 enzimini inhibe ettikleri için bu enzimle metabolize edilen ilaçlarla (siklosiporin, takrolimus, sirolimus, everolimus) birlikte kullanımında dikkatli olunmalı Özellikle Böbrek nakilli hastalar da kullanırken Dikkat edilmeli

35 Sülfonamidler Metabolitleri parankim ve tubul içinde kristalize olurlar. Hipersensivite sonucu Akut interstisyel nefrite yol açarlar. Trimetoprim kreatinin sekresyonuyla yarışır. Özellikle zeminde böbrek yetmezliği olanlarda kreatinin yükselmesine yol açar.

36 Tetrasiklinler Tetrasiklinin renal atılımı doksisiklin ve minosikline göre daha fazladır. Böbrek yetmezliğinde tetrasiklin kullanımı üremi, hiperfosfatemi ve metabolik asidoza neden olabilir ve önceden var olan böbrek yetmezliği kötüleştirebilir Böbrek yetmezliğinde doksisiklin, minosiklin ve tigesiklin kullanımı daha güvenli.

37 Guanin Anologları Asiklovir,valasiklovir renal yolla atıldığında tübüllerde kristalize olarak obstrüktif üropatiye neden olur. Hastalar iyi hidrate edilmelidir ABY genelde 500 mg/m² üzerindeki dozlarda gelişebilir I V bolus yerine 1 saatlik infüzyon nefrotoksisite riskini azaltır. Gansiklovir ve valgansiklovir de renal yolla atıldığı için KBY doz ayarı gereklidir. BY de normal doz ciddi kemik iliği toksisitesi ile sonuçlanır.

38 Hepatit İlaçları Böbrek nakilli hastalarda İnterferonlar Klas 2 HLA hücre yüzeyi antijen sentezini arttırdığı için greft kaybına neden olur. Ribavarin GFR 50 ml/dk altında kontraendike Lamivudin, entekavir, Adevofir de GFR ye göre doz ayarlanmalı.

39 Amfoterisin B Distal Tubul hücrelerinin membran kolesterol içeriğini değiştirerek iyon transportunu etkiler. Hipopotasemi, distal RTA, nefrojenik DI, nonoligürik ABY gelişebilir. Total doz 5 g geçince nefrotoksisite belirginleşir.

40 Cidefovir ve foskarnet ciddi böbrek yetmezliği yapabildiğinde gerekli sıvı replasmanı ile verilemelidir. BY de mutlaka doz azaltılmalı.

41 TEŞEKKÜRLER

Benzer belgeler

İLAÇLARIN NEFROTOKSİK ETKİLERİ BÖBREK HASTALIKLARINDA İLAÇ KULLANIMI

İLAÇLARIN NEFROTOKSİK ETKİLERİ BÖBREK HASTALIKLARINDA İLAÇ KULLANIMI Dr. Mürvet YILMAZ BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ vücut homeostazının korunmasında sıvı ve elektrolit dengesinde