Enfeksiyöz Komplikasyonların Önlenmesinde Kılavuz Önerileri. Yrd. Doç. Dr. Eylem TOPBAŞ Amasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

Transkript

1 Enfeksiyöz Komplikasyonların Önlenmesinde Kılavuz Önerileri Yrd. Doç. Dr. Eylem TOPBAŞ Amasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi 1

2 Sunum Planı 1. Kanıt Düzeylerinin Tanımı 2. Peritonit Önlemek İçin Kılavuzlarda Yer Alan Öneriler 3.Kateterle İlişkili Enfeksiyonları Önlemek İçin Kılavuzlarda Yer Alan Öneriler 2

3 Kanıt Düzeyleri Seviye (Öneriyoruz), 2. Seviye (Tavsiye ediyoruz) veya 3. Derecelendirilmemiş şeklinde belirtilmektedir. Destekleyici Kanıtın Kalitesi, A (yüksek kaliteli), B (orta kaliteli), C (düşük kaliteli) ve D (çok düşük kaliteli) şeklinde gösterilmektedir 1. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

4 Kanıt Düzeyleri -2- Kanıt düzeyleri diğer bir sınıflaması 2 Kanıt A düzeyi Çok sayıda randomize kontrollü çalışma / meta analiz Kanıt B düzeyi Tek randomize kontrollü çalışma / büyük non-randomize çalışma Kanıt C düzeyi Uzman görüşlerinde uzlaşma, küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar, registry 2 4

5 Kanıtların Derecelendirmesi-3- Metaanaliz Çalışması Sistematik Gözden Geçirme Çalışması Randomize Kontrollü Çalışma İyi Tasarlanmış Çalışma Gözlemsel Çalışmalar Uzmanların Görüş Birliği Olgu ve Klinik Sunumlar 5

6 Peritonit Periton Diyalizinde Enfeksiyöz Komplikasyonlar Tünel Enfeksiyonu Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar Kateter Çıkış Yeri Enfeksiyonu Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD Catheter Related Infectıon Recommendatıons: 2017 Update, Peritoneal Dialysis International, 2017: 37;

7 Peritonitin Değiştirilebilir Risk Faktörleri Sosyal / Çevresel Sigara kullanımı PD biriminden uzakta yaşama Evcil hayvanlar Tıbbi Obezite Depresyon Hipokalemi Hipoalbuminemi D vitamini takviyesi eksikliği İnvazif müdahaleler (ör:kolonoskopi) Diyaliz ile ilişkili Daha önceden hemodiyaliz tedavisinin görülmesi Hastanın PD yi istememesi Eğitim Biyouyumsuz sıvılar Islak kontaminasyon Enfeksiyon ile ilişkili Nazal Staphylococcus aureus taşıyıcılığı Cho Y, Johnson DW. Peritoneal dialysis-related peritonitis: towards improving evidence, practices, and outcomes. Am J Kidney Dis 2014; 64:

8 Peritonite Neden Olan Mikroorganizmalar Neden Sıklık( %) Neden Sıklık (%) Neden Sıklık (%) Gram (+) Bakteriler Gram (-) Bakteriler Diğer Koagulaz (-) stafilokoklar E.coli 5-10 Mantarlar 2-10 S.aureus Psödomonaslar 5-10 Diğer (Mikobakteri, protozoa vs) Streptokoklar Proteuslar 3-6 Kültür (-) Enterokoklar 3-6 Asinetobakter 2-5 Neisseria 1-2 Klebsiella 1-3 Difteroidler 1-2 Serratia <1 8

9 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Bulanık Sıvı Her Zaman Peritonit Lehine mi Düşünülmeli? 1. Kültür pozitif enfeksiyöz peritonit 2. Steril kültürlere sahip enfeksiyöz peritonit 3. Kimyasal peritonit 4. Kalsiyum kanal blokörleri 5. Sıvının eozinofilisi 6. Hemoperitoneum 7. Malignite (seyrek) 8. Kilöz sıvı (seyrek) 9. Kuru (boş) abdomenden alınan numune 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

10 Peritonit Tanısı Abdominal ağrı ve/veya bulanık diyaliz sıvısı, Diyaliz sıvısında, > %50 nin polimorfonükleer olması ile > 100/μl veya > 0.1 x 109/l değerinde lökosit sayısı (en az 2 saatlik bir bekletme süresinden sonra) ve Pozitif diyaliz sıvısı kültürünün en az 2 tanesi mevcut olduğunda teşhis edilmesini önerilmektedir (Kanıt 1C). PD hastalarında bulanık sıvı peritonit olarak düşünülmeli ve teşhis doğrulanana veya reddedilene kadar gerekli şekilde tedavi edilmesi önerilmektedir (Kanıt 1C). Peritonitin varlığından şüphelenilmesi durumunda PD sıvısının hücre sayısı, diferansiyel (ayırt edici), Gram boyama ve kültür açısından test edilmesi önerilmektedir (Kanıt 1C 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

11 ISPD Kılavuzunda Peritonit Tanısı ile İlgili Öne Çıkan Diğer Noktalar Peritonit şüphesinde genel olarak Abdominal x ray çekimi Periferal kan kültürü gerekmemektedir. Hasta klinik olarak septik ise kan kültürü alınmalıdır 1. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5): Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: 2017 Update, Peritoneal 11 Dialysis International, 2017;37(2):

12 ISPD Kılavuzunda Peritonit Tanısı ile İlgili Öne Çıkan Diğer Noktalar APD Hastaları İçin Lokosit sayısı 100/μL den az olsa bile %50 üzerinde PML oranı Kuvvetli peritoniti göstergesidir 1,2. Abdominal ağrısı (+) Gündüz değişim yapmayan 1 L diyaliz solüsyonu verilmeli, 1 ila 2 saat bekletildikten sonra örnek alınmalı 1 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5): Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: 2017 Update, Peritoneal 12 Dialysis International, 2017;37(2):

13 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Periton Sıvısında Etken Organizmanın Belirlenme Yöntemi Kılavuzun önerisi: PD sıvısının bakteriyel kültürü için kan kültürü şişesi tercih edilmeli (Kanıt 1C). Peritonit ataklarının %15 inden fazlası kültür-negatif ise numune ve kültür alma yöntemlerinin incelenmeli (Kanıt 2C). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

14 Kılavuzların Kültür Negatif Sonuçların Azaltılması İçin -1-1.Gram boyama santrifüje edilmiş numunede çalışılmalı ml diyalizat örneği aerobik ve anaerobik kültürü şişesine iki kan kültür şişesine alınması Kültür (-) oranı %10 20 azaltır 4,5. 3. Diyalizat hızlı kan kültürü şişesi kitlerine (örneğin BACTEC, Kent, Birleşik Krallık; Septi-Chek, Roche Diagnostics, Basel, İsviçre; BacT/Alert, Biomerieux, Inc., Basingstoke, Birleşik Krallık) alınması, PD sıvısının santrifüjlenmesi ve tortudan kültür bakılması veya lizis santrifüjleme tekniği Kültür (-) oranı azaltır 3. Flanigan MJ, Freeman RM, Lim VS. Cellular response to peritonitis among peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1985; 6: Lee CC, Sun CY, Chang KC, Wu MS. Positive dialysate gram stain predicts outcome of empirical antibiotic therapy for peritoneal dialysisassociated peritonitis. Ther Apher Dial 2010;14: Alfa MJ, Degagne P, Olson N, Harding GK. Improved detection of bacterial growth in continuous ambulatory peritoneal dialysis effluent by use 14 of BacT/Alert FAN bottles. J Clin Microbiol 1997; 35:862 6.

15 Kılavuzların Kültür Negatif Sonuçların Azaltılması İçin ml diyalizatın 3000 devirde 15 dakika boyunca santrifüjlendikten sonra elde edilen tortunun, 3 5 ml üst faz içinde yeniden süspanse edilmesi ve katı kültür ortamına veya standart kan kültürü ortamına enjekte edilmesi, başarı oranını 5 ila 10 kat arttırmaktadır 6,7 5. PD sıvısının su lizisi, Tween-80 kanlı agar ve Triton-X kombinasyonu ile çalışılması Katı ortam aerobik, mikroaerofilik ve anaerobik ortamlarda inkübe edilmelidir. 7. Etken mikroorganizma belirlendiğinde kontrol amaçlı alınan diğer kültürler, sadece sıvının kan kültürü şişelerine aşılanması ile gerçekleştirilebilir. 6. Azap OK, Timurkaynak F, Sezer S, Cagˇir U, Yapar G, Arslan H, et al. Value of automatized blood culture systems in the diagnosis of continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis. Transplant Proc 2006; 38: Sewell DL, Golper TA, Hulman PB, Thomas CM, West LM, Kubey WY, et al. Comparison of large volume culture to other methods for isolation of microorganisms from dialysate. Perit Dial Int 1990; 10: Chow KM, Chow VC, Szeto CC, Law MC, Leung CB, Li PK. Continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis: broth inoculation culture versus water lysis method. Nephron Clin Pract 2007; 105(3):c

16 Kültürler 3 5 gün boyunca inkübe edilmesine rağmen kültür sonucu hâlâ negatif ise PD sıvısı tekrar hücre sayımı, formül lökosit, mantar ve mikrobakteriyel kültür testlerine gönderilmelidir. Ayrıca 3 4 gün boyunca aerobik, anaerobik ve mikroaerofilik inkübasyon şartlarına sahip ortam üzerinde alt kültür, bazı otomatik kültür sistemlerinde algılanamayan yavaş büyüyen ve zor üreyen bakterilerin ve mayaların tanımlanmasına yardımcı olabilir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

17 Peritonitin Tanısı İçin Yeni Teknikler Var mı? Mevcut durumda peritonit tanısında yeni tekniklerin kullanımını desteklemek için yetersiz kanıt bulunmaktadır (Kanıt 2D). Peritonitin erken teşhisi için lökosit esteraz reaktif şeritler, biyobelirteç analizi (matriks metalloproteinaz-8 ve -9, nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin ve prokalsitonin), bakteri kaynaklı DNA parçaları için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), 16S rrna gen dizilimi, matriks ile desteklenmiş lazer desorpsiyon iyonizasyon uçuş zamanı (MALDI- TOF) ve patojen spesifik immün parmak izleri dahil olmak üzere birçok yeni teşhis tekniği araştırılmıştır 20, Chula DC, Campos RP, de Alcântara MT, Riella MC, do Nascimento MM. Percutaneous and surgical insertion of peritoneal catheter in patients starting in chronic dialysis therapy: a comparative study. Semin Dial 2014; 27:E Al-Hwiesh AK. Percutaneous versus laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters:simplicity and favorable outcome. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014; 25:

18 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonitin Başlangıç Yönetimi Klinik değerlendirme. Çıkış yerini ve kateter tünelini incelenmesi Hücre sayımı, formül lökosit, Gram boyama ve bakteriyel kültür için PD sıvısı toplanması IP antibiyotik ilaçları olabildiğince çabuk kullanılmalı İlaçlar en az 6 saat bekletilmeli Hasta geçmişine ve merkez hassaslığı modellerine dayanarak ampirik gram-pozitif ve gram-negatif tedavi Gram-pozitif tedavi: birinci kuşak sefalosporin veya vankomisin Gram-negatif tedavi: üçüncü kuşak sefalosporin veya aminoglikozit Adjuvan tedaviyi göz önünde bulundurun: ağrı kontrolü; IP heparin; mantar önleyici profilaksi. Eğitim ve IP enjeksiyon tekniğinin değerlendirilmesi. Takip muayenesinin ayarlanması. 18

19 Peritonit Tedavisinde Kullanılan Antibiyotiğin Yararlılığının ve Uygunluğunun Doğrulanması İçin Hastanın Takip Muayenesi 3 gün içerisinde Yapılmalı 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

20 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler -1-1.Intraperitoneal Olarak Antibiyotik İlaç Uygulaması: Antibiyotikler steril teknikle verilmelidir. Solüsyon torbasının portunun iğne ile ilaç vermeden önce 5 dakika boyunca povidon iyot, %70 oranında alkol veya klorheksidin ile temizlenmelidir. 2. Aralıklı Dozlarda IP Verilen Antibiyotiklerin Emilimini Artırmak İçin: Solüsyon Karında 6 saat bekletilmelidir 3.Vankomisin, aminoglikozitler ve sefalosporinler, biyolojik etkinlikte kayıp olmadan aynı diyaliz solüsyonu torbasının içinde karıştırılabilir. Manley HJ, Bailie GR, Frye R, McGoldrick MD. Intermittent intravenous piperacillin pharmacokinetics in automated peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2000; 20:

21 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Aminoglikozitler + penisilin biyolojik etkinlikte kayıp olmadan aynı diyaliz solüsyonu torbasının karıştırılamaz (79) 79. de Vin F, Rutherford P, Faict D. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. Perit Dial Int 2009; 29:

22 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Aynı torbaya eklenecek olan antibiyotikler aynı şırınga ile değil Ayrı ayrı şırınga ile eklenmeli. ÖR: Vankomisin ve Seftadizim diyaliz solüsyonlarına (toplam 1 L veya daha fazla hacim) eklendiklerinde geçimli olmasına rağmen aynı şırınga içinde karıştırılırsa veya hastaya yeniden infüze etmek için boş bir diyaliz solüsyonu torbasına eklenirlerse geçimsizdirler. 82. Tobudic S, Poeppl W, Kratzer C, Vychytil A, Burgmann H. Comparative in vitro antimicrobial activity of vancomycin, teicoplanin, daptomycin and ceftobiprole in four different peritoneal dialysis fluids. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: Voges M, Faict D, Lechien G, Taminne M. Stability of drug additives in peritoneal dialysis solutions in a new container. Perit Dial Int 2004; 24:590 5.

23 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Icodextrin bazlı PD solüsyonları vankomisin, sefazolin, seftazidim ve gentamisin ile geçimlidir 82. Tobudic S, Poeppl W, Kratzer C, Vychytil A, Burgmann H. Comparative in vitro antimicrobial activity of vancomycin, teicoplanin, daptomycin and ceftobiprole in four different peritoneal dialysis fluids. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: Voges M, Faict D, Lechien G, Taminne M. Stability of drug additives in peritoneal dialysis solutions in a new container. Perit Dial Int 2004; 24: Ranganathan D, Naicker S, Wallis SC, Lipman J, Ratnajee SK, Roberts JA. Stability of antibiotics for intraperitoneal administration in extraneal 7.5% icodextrin peritoneal dialysis bags (STAB Study). Perit Dial Int 2016; 36(4):

24 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler -5-7.APD Kullanan Hastalarda Antibiyotik Kullanımında Bilinmesi Gerekenler APD Hastalarının gün içi bekletme süresi ve gece döngülerine göre ayarlanmalı APD CAPD ye geçiş pratik olmayabilir 24

25 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Peritonit Tedavisi Sırasında Drenaj sıvısı bulanık olan hastalarda fibrinle tıkanmayı önlemek için Heparin 500 unite/l IP olarak kullanılabilir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

26 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Peritonit sırasında ağrıyı azalmak için; -Analjezik ilaçlar -IP antibiyotik tedavi başlamadan 1-2 lt hızlı PD değişimi yapılabilir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

27 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler Peritonitte biyofilm tedavisi için; -İntraperitoneal ürokinaz, refrakter veya relaps peritonitin nedeni olabilen biyofilmin tedavisi için tavsiye edilmektedir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

28 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Hemşirenin Bilmesi Gerekenler -9- **Antibiyotiklerin Oda Isısında ve Buzdolabındaki Stabiliteleri *Vankomisin, oda sıcaklığında depolanan diyaliz solüsyonlarında 28 gün boyunca stabildir. *Gentamisin, hem oda sıcaklığında hem de buzdolabında 14 gün boyunca stabildir; ancak heparin eklenip karıştırılınca stabilite süresi azalmaktadır. *Sefazolin, oda sıcaklığında 8 gün veya soğutulduğunda 14 gün boyunca stabildir ve heparinin eklenmesinin herhangi bir advers etkisi yoktur. *Seftazidim oda sıcaklığında 4 gün veya soğutulduğunda 7 gün boyunca stabildir. *Sefepim, solüsyon soğutulduğunda 14 gün boyunca stabildir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

29 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Peritonit Tedavisinde Antibiyotik Dozajları Hastada sistemik sepsis belirtileri olmadıkça ilaçlar IP olarak verilmeli (Kanıt 1B). 2. IP aminoglikozitlerin her gün aralıklı dozlarla uygulanmalı (Kanıt 2B). 3. IP aminoglikozitlerin uzun süreli kullanımından kaçınılmalı (Kanıt 1C). 4. IP vankomisinin aralıklı olarak uygulanmalı ve serum vankomisin seviyesinin 15 μg/ ml nin üzerinde tutulmalı (Kanıt 2C). 5. IP sefalosporinin, sürekli olarak (her değişimde) veya günlük aralıklı dozda uygulanmalı (Kanıt 2C). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

30 PERİTONİT TEDAVİSİNDEN SONRAKİ SÜRECİN YÖNETİLMESİ Kültür sonuçları ve hassasiyetler öğrenildiğinde uygun biçimde antibiyotik tedavisinin dar spektrumlu ajanlar şeklinde ayarlanmasını öneriyoruz (Kanıt 1C). Tedavi başlamasından sonraki İlk 48 saat iyileşme 48 saatten sonra gelişme yoksa hücre sayımı ve kültür tekrarlanmalıdır Ör: Retrospektif bir çalışma; 3. günde diyaliz sıvısında lökosit sayısının 1,090/mm 3 tedavi başarısızlığını gösteren bağımsız prognostik bir işarettir (91). LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5): Chow KM, Szeto CC, Cheung KK, Leung CB, Wong SS, Law MC, et al. Predictive value of dialysate cell counts in peritonitis complicating peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:

31 Peritonitte Kateter Çekilme Endikasyonları 1. Refrakter peritonit 2. Relaps peritonit 3. Refrakter çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu 4. Fungal peritonit 5. Kateterin çıkarılmasının düşünüldüğü durumlar: Tekrarlayan peritonit Mikobakteriyel peritonit Birçok enterik organizma 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

32 PD Kateterin Çekilmesi ve Yeniden Takılmasına Yönelik Kılavuzda Öne Çıkan Diğer Konular: Klinik kontraendikasyonlar olmadıkça PD kateterlerinin refrakter, relaps veya fungal peritonitte çıkarılmasını önerilmektedir (Kanıt 1C). Refrakter, relaps veya fungal peritonitten dolayı kateterleri çıkarılan birçok hasta için PD ye geri dönüşün düşünülmesinin uygun olduğu önerilmektedir (Kanıt 2C). Refrakter, relaps veya fungal peritonitten dolayı bir PD kateterinin çıkarılmasından sonra yeni bir kateter yerleştirilmeye çalışılırsa bunun, kateterin çıkarılmasından ve peritonit belirtilerinin tamamen kaybolmasından en az 2 hafta sonra gerçekleştirilmesini önerilmektedir (Kanıt 2D). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

33 PD Kateterin Çekilmesi ve Yeniden Takılmasına Yönelik Kılavuzda Öne Çıkan Diğer Konular: 1.Refrakter peritonit ve fungal peritonitte geçirildiği esnada yeni bir PD kateterinin yeniden yerleştirilebilir mi? Cevap: Hayır. Hastaların geçici hemodiyalize girmesi gerekmektedir. 2. Refrakter peritonitten dolayı kateterin çekildiğinde antibiyotik tedavisine ne kadar devam edilmeli? Cevap: Gözlemsel çalışmalar, en az 2 hafta boyunca antibiyotik tedavisine devam edilmesi gerektiğini önermektedir 113, Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Wang AY, Lui SF, et al. Feasibility of resuming peritoneal dialysis after severe peritonitis and Tenckhoff catheter removal. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Troidle L, Gorban-Brennan N, Finkelstein FO. Outcome of patients on chronic peritoneal dialysis undergoing peritoneal 33 catheter removal because of peritonitis. Adv Perit Dial 2005; 21:

34 PD Kateterin Çekilmesi ve Yeniden Takılmasına Yönelik Kılavuzda Öne Çıkan Diğer Konular: 3.Peritonitten dolayı kateter çekildiğinde yeni kateterin yerleştirilmesi için geçmesi gereken süre ne olmalıdır? Cevap: Bu konuda literatürde çok az veri vardır. Gözlemsel çalışmalar, en az 2 ila 3 haftalık bir süreyi önermektedir (113,115). 4. Fungal Peritonitten dolayı kateter çekildiğinde yeni kateter antibiyotik tedavisi bittikten sonra takılabilir mi? Cevap: Fungal peritonitten sonra kateterin yeniden takılabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur (116,117) Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Wang AY, Lui SF, et al. Feasibility of resuming peritoneal dialysis after severe peritonitis and Tenckhoff catheter removal. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Troidle L, Gorban-Brennan N, Finkelstein FO. Outcome of patients on chronic peritoneal dialysis undergoing peritoneal catheter removal because of peritonitis. Adv Perit Dial 2005; 21: Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB, Wiggins KJ, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. 34 Kidney Int 2009; 76: Matuszkiewicz-Rowinska J. Update on fungal peritonitis and its treatment. Perit Dial Int 2009;29(Suppl 2):S161 5.

35 PD Kateterin Çekilmesi ve Yeniden Takılmasına Yönelik Kılavuzda Öne Çıkan Diğer Konular: 5. Peritonitten dolayı kateter çekildiğinde yeni kateter hangi teknikle takılmalıdır? Cevap: Yeni bir kateterin yeniden yerleştirilmesi, adezyonun doğrudan görülebilmesi için laparoskopik veya mini laparotomi yaklaşımı ile gerçekleştirilmelidir Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Wang AY, Lui SF, et al. Feasibility of resuming peritoneal dialysis after severe peritonitis and Tenckhoff catheter removal. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Troidle L, Gorban-Brennan N, Finkelstein FO. Outcome of patients on chronic peritoneal dialysis undergoing peritoneal catheter removal because of peritonitis. Adv Perit Dial 2005; 21: Szeto CC, Kwan BC, Chow KM, Pang WF, Kwong VW, Leung CB, et al. Persistent symptomatic intra-abdominal collection after catheter removal for PDrelated peritonitis. Perit Dial Int 2011; 31:

36 ISPD 2016 Kılavuzuna Göre Klinikler Peritonit Oranlarını Nasıl Hesaplamalılar? Kılavuz Önerileri Her programın, peritonitin görülme sıklığını en az yıllık bazda denetlemesi gerektiği (Kanıt 1C). Denetlenen parametrelerin, genel peritonit oranını, spesifik organizmaların peritonit oranını, her yıl peritonitsiz olan hastaların yüzdesini ve enfeksiyona neden olan organizmaların antimikrobiyal duyarlılıklarını içermesi gerektiği (Kanıt 1C). Peritonit oranının, hasta yıl başına atak sayısı olarak standart şekilde raporlanması gerektiği (derecelendirilmemiş). Organizmaya özel peritonit oranlarının; mutlak oranlar, yani yıl içinde meydana gelen atak sayısı olarak raporlanmalı (derecelendirilmemiş). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

37 Peritonit Raporlama Yöntemleri 1. Oran olarak (bütün enfeksiyonlar ve her organizma için hesaplanmış): Riskte olma süresinin diyaliz yıllarına göre bölünen ve yıl başına düşen atak sayısı olarak ifade edilen bir süre boyunca organizma cinsinden enfeksiyon sayısı, 2. Süre başına peritonit olmayan hasta yüzdesi olarak 3. Programa yönelik ortalama peritonit oranı olarak (her hasta için peritonit oranı hesaplanır ve akabinde bu oranların ortalaması elde edilir) 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

38 Komitenin Peritonit Oranlarında Hangi Hedef Değeri Yılda epizot gibi düşük bir orana ulaşan merkezlerin sonuçlarını iyi olarak değerlendirir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

39 PERİTONİTİ ÖNLEMEYE YÖNELİK KILAVUZDA YER ALAN ÖNERİLER 39

40 PERİTONİTİ ÖNLEMEYE YÖNELİK KILAVUZDA YER ALAN ÖNERİLER 1.Kateter yerleştirilmesine yönelik öneriler. 2. Kateter tipinin belirlenmesine yönelik öneriler 3. PD bağlantı yöntemine yönelik öneriler 4. Diyaliz solüsyonunun seçimine yönelik öneriler 5. Diyaliz tedavisi süresince yapılması planlanan girişimsel tedavilere yönelik öneriler 6. PD hastasının eğitim sürecine dair önlemler 7.Peritonit gelişmemesi için çıkış yeri bakımına yönelik öneriler 8. Sürekli Kalite İyileştirme Birimi kurulmasına yönelik öneriler 9. İkincil Korumaya yönelik önlemler 10.Peritonitte değiştirilebilir risk faktörleri 40

41 1. Kateter yerleştirilmesine yönelik öneriler A) PROFİLAKSİ Kılavuzun Önerisi: Profilaktik antibiyotik ilaçların, kateterin yerleştirilmesinden hemen önce uygulanmasını öneriyoruz (Kanıt 1A). Soru: Profilaktik Olarak Vankomisin mi Sefalosporin mi Tercih Etmeliyiz? Cevap: Birinci kuşak sefalosporinin, vankomisinden biraz daha az etkili olabilmesine rağmen birinci kuşak sefalosporin, vankomisin direncine ilişkin endişeden dolayı hâlâ yaygın şekilde kullanılmaktadır. 41

42 B) PD KATETERİ TAKMA TEKNİĞİ 1. Standart Diseksiyonla yada gömülü teknikle cerrahi yerleştirme 2. Laporoskopik 3. Floroskopik 4. Kör (Seldinger) Teknikle 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

43 C) İNSİZYON TEKNİĞİ İki çalışma, orta hat insizyonunu lateral insizyon ile karşılaştırmıştır; fakat iki çalışma da peritonit oranında herhangi bir fark tespit etmemiştir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

44 D) KATETERİ CERRAH MI, NEFROLOG MU YOKSA GİRİŞİMSEL RADYOLOG MU TAKMALI? Kateterle ilişkili enfeksiyonların erken dönemde gelişmesinde uygun eğitim alan nefrolog ve cerrahlar tarafında kateterin takılması istatistiki açıdan bir farklılığa neden olmamaktadır. Komitenin bu konuda net bir önerisi bulunmamaktadır. Bu konuda ekibin deneyimi önemlidir 44

45 E) ISPD 2016 KILAVUZUNDAN ÖNCE YAYINLANAN KILAVUZLARDA CERRAHİ İŞLEM ÖNCESİ YAPILMASI ÖNERİLEN DİĞER KONULAR 1. İmplantasyon Öncesi Hazırlık: Hastanın tüm soruları cevaplanmalı ve işlem hakkında hastaya bilgi verilmeli hasta tedaviden vazgeçti ise diğer tedavi modelleri hastaya tanıtılmalıdır. 2. Cerrahi Alanın Değerlendirilmesi: Herni, abdominal bölge zayıflığı ve abdominal insizyon varlığı değerlendirilmelidir. Varsa bunlar kateter takılma işleminden önce onarılır ve diyalize kateter takılmasını takiben 4 hafta sonra başlanır. 45

46 E) ISPD 2016 KILAVUZUNDAN ÖNCE YAYINLANAN KILAVUZLARDA CERRAHİ İŞLEM ÖNCESİ YAPILMASI ÖNERİLEN DİĞER KONULAR (144) 3. Çıkış Yerinin Tespiti: Çıkış yeri tespiti nefrolog, deneyimli cerrah yada PD hemşiresi tarafından yapılabilir. Hasta dik oturur pozisyonda deri kıvrımlarından ve kemerin baskı yapmayacağı bölge tercih edilmelidir. 4. Abdominal Bölge Hazırlığı: Hastanın ameliyat sabahı klorheksidin içeren sabunla duş alması ya da banyo yapması önerilir. Gerekirse abdominal kıllar tıraş edilir. 5. Bağırsak Hazırlığı: Konstipasyondan kaçınmak ve bağırsakların kateter takılma işleminden önce hazırlığı önemlidir. Mesaneninde işlem öncesi boş olması gerekmektedir. 46

47 2. Kateter tipinin belirlenmesine yönelik öneriler Komite Önerisi: Komitenin, peritonitin önlenmesi için kateter tasarımına dair herhangi bir spesifik önerisi yoktur. 3. PD bağlantı yöntemine yönelik öneriler Komite Önerisi: Sürekli ayaktan PD (SAPD) için doldurmadan önce yıka (y bağlantı sistemi) sistemlerinin kullanılmasını tasarımına sahip ayrılma öneriyor (Kanıt 1A). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

48 2. Kateter tipinin belirlenmesine yönelik öneriler Soru: APD mi SAPD mi yüksek Peritonit riksi taşır? Bu sorunun yanıtını verebilecek kanıt düzeyi yüksek çalışmalar olmadığı için komite SAPD ye karşı APD seçimi peritonite dayandırmamak gerektiği üzerinde durmaktadır.. 48

49 4. Diyaliz solüsyonunun seçimine yönelik öneriler Komitenin, peritonitin önlenmek için diyaliz solüsyonu seçimine dair herhangi bir spesifik önerisi yoktur. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

50 5. Diyaliz tedavisi süresince yapılması planlanan girişimsel tedavilere yönelik öneriler Komite Önerisi: Kolonoskopiden (Kanıt 2C) ve invazif jinekolojik prosedürlerden (Kanıt 2D) önce antibiyotik profilaksisini önermektedir (1). Konuyla ilgili yapılmış çalışma örnekleri: Üst gastrointestinal endoskopi dahil olmamakla birlikte çoğu endoskopik müdahale, kolonoskopi, sigmoidoskopi, sistoskopi, histeroskopi ve histeroskopi ile ilişkili intrauterin cihazının implantasyonundan ve çıkarılmasından öncesinde verilen profilaktik antibiyotiğin daha düşük bir peritonit oranı ile ilişkili olduğu raporlanmıştır (0/16 vs 7/23, p < 0.05) (2). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5): Wu HH, Li IJ, Weng CH, Lee CC, Chen YC, Chang MY, et al. Prophylactic antibiotics for endoscopy-associated peritonitis 50 in peritoneal dialysis patients. PLOS ONE 2013; 8:e71532.

51 Profilaktik Antibiyotik Hangi Durumlarda Verilmesi Önerilmektedir: 1. Geçici bakteriyemi, dental işlemlerden sonra sık görülür ve peritonite yol açabilir. Bu nedenle büyük dental işlemlerden önce profilaktik antibiyotik ilaçların (örneğin amoksisilinin tek oral dozu) verilmesi mantıklı olabilir. 2. Diyaliz Solüsyonuna herhangi bir kontaminasyon söz konusu ise ve kateter bağlantı seti uzun süre açık kalmışsa verilmesi önerilmektedir. Kontaminasyonda Profilaksi Süresi: Çoğu nefrolog, diyaliz sıvısının kontaminasyonundan sonra 2 günlük oral antibiyotik tedavi vermektedir; ancak yaygın olarak kabul gören standart bir rejim bulunmamaktadır. 51

52 6. Peritoniti önlemede çıkış yeri bakımına yönelik önlemler Her gün kateter çıkış yerine antibiyotik kremin (mupirosin veya gentamisin) veya merhemin sürülmesini öneriyor (Kanıt 1B). Daha sonra ortaya çıkabilecek peritonit riskini azaltmak için çıkış yeri veya kateter tüneli enfeksiyonunun hızlı şekilde tedavi edilmesini öneriyor (Kanıt 1C). 52

53 7. PD hastasının eğitim sürecine dair önlemler Komite Önerileri PD hastalarının ve bakıcılarının eğitilmesine yönelik en güncel İPD önerilerinin izlenmesini önerilmektedir. PD eğitiminin, uygun niteliklere ve deneyime sahip hasta bakım personeli tarafından yürütülmesini önerilmektedir (Kanıt 1C). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

54 Eğitimlerin yeniden verilmesine yönelik endikasyonlar 1. Uzun süre boyunca hastaneye yatırılma 2. Peritonit ve/veya kateter enfeksiyonu 3. El becerisi, görme kabiliyeti veya zihin keskinliğinde değişim 4. Diğer bir tedarikçiye veya farklı bir bağlantı türüne geçiş 5. PD de meydana gelen diğer engeller (örneğin hemodiyalizde olunan süre) 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

55 8. Sürekli Kalite İyileştirme Birimi kurulmasına yönelik öneriler-1- Komite Önerileri: Her PD merkezinde peritonit oranlarının düşürülmesi için sürekli kalite iyileştirme (SKİ) programının yürürlükte olmasını önermektedir (Kanıt 1C). PD merkezlerinde SKİ programlarını yürüten multidisipliner takımların, kendi birimlerinin performans ölçümlerini düzenli şekilde karşılamalarını ve incelemelerini önermektedir (Kanıt 2C). 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

56 8. Sürekli Kalite İyileştirme Birimi kurulmasına yönelik öneriler-2- SKİ takımı kimlerden oluşur? Nefrologları, hemşireleri, sosyal hizmet görevlilerini ve diyetisyenleri içermektedir. SKİ programlarının peritonit oranlarını düşürdüğü belirtilmektedir. 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

57 9. İkincil Korumaya yönelik önlemler Komite Önerisi: Fungal peritoniti önlemek için PD hastalarına antibiyotik verildiğinde mantar önleyici profilaksi öneriyoruz (Kanıt 1B) 1 LiPKT, Stezo C, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment, Peritoneal Dialysis International, 2016;36(5):

58 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR 58

59 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2): ISPD 2017 Kılavuzunda Kateter Çıkış Yeri Enfeksiyonu ve Tünel Enfeksiyonu Tanımı Çıkış Yeri Enfeksiyonu: Kateterepidermal arayüzde cildin eritemsi görüntüsü olsun olmasın, pürülan akıntı varlığıdır (dereceli değil)7. Tünel Enfeksiyonu: Kateter tüneli boyunca klinik enflamasyon veya ultrasonografik bulguların olması (derecelendirilmemiş).

60 Kateterle İlişkili Enfeksiyon Oranı Nasıl Hesaplanır? Her programın, en az yılda bir kez, kateterle ilgili enfeksiyonların görülme sıklığını izlemesi önerilmektedir (Kanıt 1C). Kateterle ilgili enfeksiyon oranının yılda atak sayısı olarak sunulması önerilmektedir (derecelendirilmemiştir). 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

61 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI ÖNLEMEYE YÖNELİK 2017 ISPD KILAVUZUNDA YER ALAN ÖNERİLER 1. Kateter yerleştirilmesine yönelik öneriler 2. Profilaktik Antibiyotik Seçimi Kateter tipinin belirlenmesine yönelik öneriler 3. PD bağlantı yöntemine yönelik öneriler 4.PD hastasının eğitim sürecine dair önlemler 5.Topikal Antibakteryal ve Antiseptik Ajan Kullanımı 6. Çıkış Yeri Bakımının Özellikleri 61

62 1. Kateter Yerleştirilmesine Yönelik Öneriler Kateteri yerleştirmeden hemen önce profilaktik antibiyotiklerin uygulanması önerilmektedir (Kanıt 1 A) ÖR: Perioperatif vankomisin uygulaması sefazoline erken peritonit oranını düşürdüğü, ancak kateterle ilişkili enfeksiyon oranını azalttığına dair bir veri bildirilmemiştir. Gentamisin KİE azaltıtığı Kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için kateter yerleştirme tekniğinin bir diğerinden üstün olmadığı gösterilmiştir (derecelendirilmemiştir) 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

63 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI (KİE) ÖNLEMEK İÇİN 1 KİE Önlemede Kateterin Kimin Yerleştirdiği Önemli mi? Cevap: Uygun eğitim alan nefrologlar veya cerrahlar tarafından yerleştirilen kateterler arasında erken KIE oranında fark bulunmamaktadır (16,17). 2. KİE Önlemede Kateterin Yerleştirilme Tekniği Önemli mi? Cevap: Perkütan veya laparoskopik teknikler açık kateter yerleştirilmesi ile karşılaştırıldığında, bir gözlemsel çalışma laparoskopik yöntemle daha düşük yara ve KİE insidansi bildirmişken (18) diğer üç çalışma, farklı teknikler arasında erken kateterle ilişkili enfeksiyonların oranında fark bulamamıştır (19-21). Birkaç randomize çalışma, laparoskopik veya peritonoskopik kateter yerleşimini standart laparotomiyle karşılaştırdığında, bunların hiçbiri ikinci derece sonuç olarak kateterle ilişkili enfeksiyon bildirmemiştir (22). 16. Restrepo CA, Buitrago CA, Holguin C. Implantation of peritoneal catheters by laparotomy: nephrologists obtained similar results to general surgeons. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7: de Moraes TP, Campos RP, de Alcântara MT, Chula D, Vieira MA, Riella MC, et al. Similar outcomes of catheters implanted by nephrologists and surgeons: analysis of the Brazilian peritoneal dialysis multicentric study. Semin Dial 2012; 25: Xie H, Zhang W, Cheng J, He Q. Laparoscopic versus open catheter placement in peritoneal dialysis patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2012; 13: Chula DC, Campos RP, de Alcântara MT, Riella MC, do Nascimento MM. Percutaneous and surgical insertion of peritoneal catheter in patients starting in chronic dialysis 63 therapy: a comparative study. Semin Dial 2014; 27:E Al-Hwiesh AK. Percutaneous versus laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters: simplicity and favorable outcome. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014; 25:1194

64 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI (KİE) ÖNLEMEK İÇİN Soru 3: İnsizyon Tekniği KİE Önlemede Önemli mi? Cevap: İki çalışmada orta hat ile lateral insizyon karşılaştırılmıştır, ancak kateterle ilişkili enfeksiyon riskinde herhangi bir fark bulunamamıştır (23,24). 23. Ejlersen E, Steven K, Lokkegaard H. Paramedian versus midline incision for the insertion of permanent peritoneal dialysis catheters. A randomized clinical trial. Scand J Urol Nephrol 1990; 24: Rubin J, Didlake R, Raju S, Hsu H. A prospective randomized evaluation of chronic peritoneal catheters. Insertion site and intraperitoneal segment. ASAIO Trans 1990; 36: M

65 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI (KİE) ÖNLEMEK İÇİN Soru 4: Kateter takıldıktan hemen sonra PD ye başlanması KİE Gelişimini Etkiler mi? Cevap: PD'nin başlanıp açılmasının kateterle ilişkili enfeksiyon riskiyle ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır. Soru 5: Kateter Takıldıktan Sonra Kateter Çıkış Yeri Pansumanı Açılmalı mı? Cevap: Kateter takıldıktan sonra öncelikli olarak epitelizasyona ve yara iyileşmesine izin vermek için 3-5 gün pansuman açılmamalı. Soru 6: Kateter Takıldıktan Sonra Hemen PD ye başlanması KİE Riskine Neden Olur mu? Cevap: Bu konuda net bir veri yok. Soru 7: Kaf Traşlaması Ne Zaman Düşünülmeli? Cevap: Antibiyotik tedavi ile düzelmeyen çıkış yeri enfeksiyonlarında tamamen kaf tıraşlaması yapılabilir. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

66 KATETERLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI (KİE) ÖNLEMEK İÇİN 2. Kateter Tipinin Belirlenmesine Yönelik Öneriler Kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için herhangi bir kateter tasarımının diğerinden üstün olduğu gösterilmemiştir (derecelendirilmemiştir) 3. PD Bağlantı Yöntemine Yönelik Öneriler Üç randomize kontrollü çalışmada, çiftli torba Y bağlantı sistemlerinin peritonit oranlarını azalttığı bildirilse de kateterle ilişkili enfeksiyonların oranında önemli bir fark bulamamıştır. 4. PD Hastasının Eğitim Sürecine Dair Önlemler Komite Önerisi PD hastalarını ve bakıcılarını öğretmek için en yeni ISPD önerilerine uyulmasını önerilmektedir (Kanıt 1C). PD eğitiminin hemşireler tarafından uygun nitelik ve tecrübe ile yapılmasını öneririz. (Kanıt 1C). Eğitim programı, yetişkin eğitimi ile ilgili genel kuramların yanı sıra PD ile ilgili özel bilgileri içermelidir 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

67 5. TOPİKAL ANTİBAKTERİYEL VE ANTİSEPTİK AJANLAR Komite Önerisi Kateter çıkış yerine günlük antibiyotikli krem veya merhemin topikal uygulaması önerilir (Kanıt 1 A). Kateterle ilgili enfeksiyonların önlenmesinde hiçbir temizleme maddesinin üstünlüğü gösterilmemiştir (Kanıt 2B). Antibakteriyel sabun ve su, çıkış alanını temizlemek için yaygın olarak kullanılır, ancak bu etkinlik resmi olarak test edilmemiştir. KÇY bakımında rutin olarak Povidon iyot, klorheksidin ve elektrolitik klor oksidasyon çözeltileri kullanılmıştır. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

68 5. TOPİKAL ANTİBAKTERİYEL VE ANTİSEPTİK AJANLAR Dört randomize kontrollü çalışmada, topikal povidon iyot, çıkış yeri bakımı veya tedavi olmaksızın basit sabun ve su temizleme ile karşılaştırıldığı çalışmada; ikisinin topikal povidon iyotun KIE insidansını azalttığını, üçüncüsünün önemli bir fark göstermediği, sonuncusunun sonuncusu topikal mupirosin krem ile topikal povidon iyodür örtücülüğün hiçbir ilave yararı olmadığını gösterdi. Tüm bu çalışmalarda peritonit oranı povidon iyot ve kontrol grupları arasında benzerdi. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

69 Kateterle İlişkili Enfeksiyonları Önlemede, Topical Antibakteryal, Antiseptik ve Temzilik Ajanları Povidone-iodine Chlorhexidine Solüsyonu Amuchina Solution/Hypochlorite Solüsyonu Mupirocin Krem Gentamicin Krem Yada Merhem Ciprofloxacin Otolojik Solusyon Antibakteryal Bal Polysporin Triple Merhem Polyhexanide 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

70 Mupurisin Merhemler Periton Kateterlerine Zarar Verir mi? Evet. Halen kullanılan kateterlerin tamamının silikondan yapılmış olmasına rağmen, bazı mupirosin merhemlerin polietilen glikol içerdiğini ve poliüretan maddelere zararlıdır. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

71 6. ÇIKIŞ YERİ BAKIMININ ÖZELLİKLERİ Kateter Çıkış Yerinin İmmobilizasyonu, Kapatılması Kateter çıkış yerinin haftalık en az iki kez ve duş sonrası bir kez temizlenmesi önerilir (Kanıt 1C) Kateterin immobilizasyonu sıklıkla önerilir, ancak bu uygulamayı destekleyen klinik bir çalışma yoktur. Gazlı bez çıkış yerini kapatma ve korunmak için yaygın olarak kullanılsa da, bir araştırma, düzenli kapatmanın gerekli olmayabileceğini bildirdi 69. Mushahar L, Mei LW, Yusuf WS, Sivathasan S, Kamaruddin N, Idzham NJ. Exit-site dressing and infection in peritoneal 71 dialysis: a randomized controlled pilot trial. Perit Dial Int 2016;36:135 9.

72 6. ÇIKIŞ YERİ BAKIMININ ÖZELLİKLERİ Yüzme Sporu Yüzme ya da yüzme sırasında kateter ve çıkış yeri için uygun şekilde kapatılmalı. Bu alanda hiçbir yayınlanmış veri yok. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

73 DİĞER ANTİMİKROBİYAL YAKLAŞIMLAR Komite Önerisi PD kateter yerleştirmeden önce S. aureus burun taşıyıcılığının taranması (Kanıt 2D). S. aureus'un taşıyıcılığında intranazal mupirosin ile tedavi edilmesi (Kanıt 1B) 73

74 DİĞER ANTİMİKROBİYAL YAKLAŞIMLAR-2- Soru: Stafilokok aşısının yaptırılması peritonit ve KİE nu önler mi? Cevap: Aşı yapılan ve yapılmayan gruplar arasında kateterle ilgili enfeksiyon (KİE) veya peritonit hızında bir fark bulunmamıştır (80). Soru: Stafilakok Aşısı Nasıl Bir Koruyuculuğa Sahip? Cevap: S.aureus tip 5ve tip 8 kapsül polisakkaritleri olan konjuge bir aşıdır ABD S.aureus bakteriyemi atağı yönünden takip edilen hastalarda aşı 40 hafta boyunca koruyucu olduğu bildirilmiştir (81). 80. Poole-Warren LA, Hallett MD, Hone PW, Burden SH, Farrell PC. Vaccination for prevention of CAPD associated staphylococcal infection: results of a prospective multicentre clinical trial. Clin Nephrol 1991; 35: Shirefield HN, Black S, Fattom A, Horwith G, Rasgon S, Ordonez J, et al. Use of a Staphylococcus aureus Conjugate Vaccine in Patients Receiving Hemodialysis 74 Engl.J Med 2002:346;

75 KİE da DİĞER DÖNÜŞEBİLİR RİSK FAKTÖRLERİ Glisemik kontrolün kötü 82. PD nin çevresel partükül ve kirli hava ortamının yüksek olduğu yerde uygulanması 83. Hastaların, temiz bir ortamda PD ve çıkış yeri bakımı yapmalarını tavsiye edilir. 82. Rodríguez-Carmona A, Pérez-Fontán M, López-Muñiz A, Ferreiro-Hermida T, García-Falcón T. Correlation between glycemic control and the incidence of peritoneal and catheter tunnel and exit-site infections in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2014; 34: Huang WH, Yen TH, Chan MJ, Su YJ. Impact of environmental particulate matter and peritoneal dialysis-related infection in patients 75

76 SÜREKLİ KALİTE GELİŞTİRME BİRİMLERİNİN KURULMASI ÖNEMLİMİ? PD hastalarında enfeksiyonun azaltılması için Sürekli Kalite Geliştirme (CQI) programı önerilmiştir. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

77 KATETER ÇIKIŞ YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Mükemmel KÇY Akut enfekte Kronik KÇY Şüpheli KÇY 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

78 ÇIKIŞ YERİ BAKIMI Komite Önerisi: Çıkış yerinde enfeksiyonu sırasında kateter çıkış yerinin temizliği günlük yapılmalı (Kanıt 1C) 2013 yılında yapılan bir çalışmada; topikal ofloxacin solüsyonunun kalıcı çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisinde sistemik antibiyotiklere yardımcı olduğu bildirildi (96). 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: 2017 Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2): Lew SQ, Gruia A. Ofloxacin solution for persistent exit-site and tunnel infection in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2013; 33:

79 TEDAVİNİN İZLENMESİ VE SÜRESİ Pseudomonas türlerinin yol açtığı bölümler dışında, çıkış yeri enfeksiyonuna en az 2 hafta etkili antibiyotik uygulanması önerilir (Kanıt 1C). Pseudomonas türlerinin ve herhangi bir tünel enfeksiyonunun neden olduğu çıkış yeri enfeksiyonuna en az 3 hafta etkili antibiyotik uygulanması önerilmektedir (Kanıt 1C) Tedaviye klinik yanıtı belirlemek için hastalar kateter tüneli ve çıkış yeri ile takip edilmelidir. Fotografik kayıtlar (örneğin cep telefonu ile) gittikçe artan bir şekilde kullanılır ve muhtemelen seri izleme için değerlidir. Çıkış yeri tamamen normal olana kadar antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. KİE için etkili antibiyotik en az 2 hafta devam ettirilmelidir. Bununla birlikte, Tünel enfeksiyonu veya Pseudomonas türlerinin neden olduğu KİE için 3 hafta süreyle tedavi önerilmektedir. Tedaviye yanıt ve nüksü belirlemek için yakın izlem gereklidir. Antibiyotik tedavisinin kesilmesinden 1 ila 2 hafta sonra, bakteri kültürü için çıkış yeri yara örneğini tekrarlamak, risk değerlendirmesi için savunulmuştur, ancak bu alanda herhangi bir klinik araştırma yapılmamaktadır. 79

80 .Kateterle İlgili Enfeksiyonlarda Kateterin Çıkarılması için Olası Endikasyonlar Peritonit atakları ile eş zamanlı kateter enfeksiyonları Peritonit ataklarına yol açan kateter enfeksiyonları Refrakter kateter enfeksiyonları** ** Etkili antibiyotik tedavisinin 3 hafta sonra yanıt alınamaması olarak tanımlanır; eşzamanlı kateterin tekrar takılması düşünülmüş olabilir. 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

81 KATETERİN ÇIKARILMASI ve YENİDEN TAKILMASI Peritonit olmaksızın refrakter çıkış yeri (3 haftalık etkili antibiyotik tedavisinden sonra yanıt alınamaması) veya tünel enfeksiyonu olan PD hastalarında antibiyotik tedavisi altında kateterinin eş zamanlı olarak çıkarılması ve farklı bir çıkış yerinden kateterin tekrar takılması önerilir (Kanıt C). Peritonit ile seyreden veya peritonit ile eşzamanlı olarak ortaya çıkan çıkış yeri enfeksiyonu olan PD hastalarında diyaliz kateterinin çıkarılması önerilir (Kanıt C). Eşzamanlı çıkış yeri, tünel enfeksiyonu ve peritonit için diyaliz kateterinin çıkarılan hastalar peritoneal semptomların tam olarak giderilmesinden sonra (en az 2 hafta) başka bir kateterin tekrar yerleştirilmesi önerilir (Kanıt C). 2 Stezo CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al, ISPD Catheter- Related Infection Recommendations: Update, Peritoneal Dialysis International, 2017;37(2):

82 82

83 Bir araya gelmek başlangıç, bir arada durabilmek ilerleme, birlikte çalışmak ise BAŞARIDIR... 83