BAĞIŞIKIĞI BASKILANMIŞ HASTADA AKCİĞER ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM

Transkript

1 BAĞIŞIKIĞI BASKILANMIŞ HASTADA AKCİĞER ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM DR. FÜSUN ÖNER EYÜBOĞLU BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD.

2 Bağışıklığı baskılanmış Hasta (BBH) KTP Hedefe yönelik tdv KİT, SOT Graft rejeksiyon englleyici tdv Maligniteler Solid ve Kİ Organ nakli Immun yanıt eksikliği Immun modulator ilaç kullanımı Doğumsal Edinsel (HIV) Steroid AntiTNF Monoklonal ab

3 BBH enfeksiyon risk belirteçleri hastanın bağışıklık düzeyi epidemiyolojik maruziyeti * almakta olduğu proflaktik antimikrobial tedaviler *epidemiyolojik maruziyet: -hastanın bulunduğu ortamdaki toplumsal ve nozokomiyal enfeksiyonlar -alıcı/verici kaynaklı enfeksiyonlar

4 Bağışıklığı Baskılanmış Hasta (BBH) grubu Akciğer sorunları sıktır Sinsi klinik tanıda gecikmelere yol açabilir İmmünsupresyon nedeniyle tedaviye yanıt sınırlıdır Multi disipliner yaklaşım gereklidir

5 Akciğer komplikasyonlarının tanı ve tedavisi güçtür Silik ve Atipik Klinik Enfeksiyon dışı nedenler BBH bağlı kötü klinik Çoklu enfeksiyon Tanısal invazif işlem güçlüğüenfeksiyon Sıklıkla ampirik tedavi başlangıcını takiben tetkikler yapılır

6 BBH İnfeksiyon etkenleri Bakteriler: P.aeruginosa, Acinetobacter başta olmak üzere gram negatifler (E.coli, Enterobacter, Klebsiella ) S.aureus, koagülaz negatif stafilokoklar Mantarlar Aspergillus, Candida, Mucor PCP Virüsler CMV, Herpes simpleks, Solunumsal viruslar

7 BBH sık görülen infeksiyon dışı akciğer komplikasyonları: BOOP İlaç toksisitesi Radyasyon pnömonisi DAH BO

8 Tanısal Yaklaşım Bağışıklık baskılanmasının türü Nötropeni Hücresel bağışıklık baskılanması Humoral bağışıklık baskılanması

9

10 Kİ nakli sürecinde infeksiyon nedenleri

11 Solid organ nakli hastasında infeksiyon etkenleri

12 SOT NAKİL SÜRESİNE GÖRE GÖZLENEN BAKTERİYEL PNÖMONİ ETKENLERİ Nokardia TDM enfeksiyonu M. Tuberculosus enfeksiyonu (primer, reaktivasyon) Toplumdan edinilmiş pnömoni Nozokomial pnömoni 1.ay 6.ay 12.ay EYUBOĞLU F, HABEŞOĞLU MA. Türkiye Klinikleri 2017;10(2):

13 BBH akciğer sorunununa yaklaşım Öykü: Aldığı KT, RT, profilaksiler Hastanede yatış öyküsü Hastanede inşaat varlığı vb Pnömoninin ortaya çıkış zamanı (Nakil/KTP sonrası)

14 Radyolojik görünüm %90 direk grafi tanısal değil ENFEKSİY0Z Toraks BT ayırıcı ve erken tanıda yol gösterici! Akut Subakut veya Kronik Fokal (konsolidasyon) Bakteriyel Aspergillus Aspergillus Nocardia Legionella M.tuberculosis, MAI Nodüler veya kaviteli Bakteriyel akciğer absesi M.tuberculosis Legionella Nocardia Aspergillus Cryptococcus Diffüz (interstisyel) CMV CMV P.jiroveci P.jiroveci Respiratuar sinsityal virus (RSV) Miliyer tüberküloz

15 Radyolojik görünüm NONENFEKSİYOZ Fokal (konsolidasyon) Nodüler veya kaviteli Diffüz (interstisyel) BOOP Radyasyon pnömonitisi Primer/Metastatik tümör PTE Malignite Kaposi Post transplant lenfoproliferatif hastalık Septik emboli BOOP NSIP, LIP DAH Radyasyon pnömonitisi İlaç ilişkili pnömonitis Lenfanjitis karsinomatoza Lösemik tutulum %90 direk grafi tanısal değil Toraks BT ayırıcı ve erken tanıda yol gösterici!

16 Özel Durumlar İnvaziv aspergilloz Halo belirtisi olan nodüller Nodüllerde hava hilal görünümü Fokal multifokal infiltratlar Konsolidasyon içinde kavitasyon Plevra tabanlı kama şeklinde lezyonlar Pnömotoraks

17

18

19 PCP Buzlu cam alanları İnterlobüler septal kalınlaşmalar Pnömotosele benzeyen kistik lezyonlar Pnömotoraks

20 CMV Retikülonodüler görünüm Milimetrik nodüller Buzlu cam alanları Konsolidasyon Bilateral

21 Tanısal Testler Solunum yolu örneklerinin incelenmesi Balgam İndüklenmiş balgam Trakeal aspirat Bronş lavajı BAL Solunum yolu örneklerinin kültürleri Kan kültürü Plevra sıvısı kültürü

22 Bronkoskopik Örnekler Bronşlavajı BAL: BAL alabilmek için PLT>20.000, oksijen desteği ile PaO2 >60mmHg olmalı TBB: en invaziv bronkoskopik işlem (PLT > olmalı ) Transtorasik iğne aspirasyonu Torakoskopik biyopsi Açık akciğer biyopsisi

23 BBH pnömoni etkenlerin tanısında önerilen antijen ve nükleik asit testleri Örnek Tanı Testi Özellikler Legionella pneumophili İdrar Legionella antijeni DFA Özgüllük ve duyarlılık > %90 CMV Kan CMV antijeni (pp65) IFA Kantitatif CMV DNA ve m RNA Özgüllük ve duyarlılık > %95 Özgüllük ve duyarlılık > %95 TK viral solunumsal etkenler BAL TKVSE antijenleri DFA NAT (multipleks PCR) Özgüllük: %95 Duyarlılık: % Özgüllük: %95 Duyarlılık: % Aspergillus Kan, BAL Aspergillus antijeni *(galaktomannan) Betaglukan testi ( 20 pg/ml), Özgüllük: %86-99 Duyarlılık: % Özgüllük: % Duyarlılık: % Pneumocystis jiroveci (PCP) BAL Serum PCP antijeni DFA Betaglukan testi ( 20 pg/ml), Özgüllük: %94.7 Duyarlılık: 90.8 Çalışmalar sürüyor** Cryptococcu neoformans Kan Kriptokok antijeni Özgüllük ve duyarlılık = %90

24 BBH,SOT alıcılarında pnömonik infiltrasyona yaklaşım Pnömoni şüphesi (Ateş, nefes darlığı, öksürük, balgam) Balgam, kan, idrar kültürü Direk akciğer grafisi Toraks BT Sınırlı infiltrat Diffüz infiltrat Ampiric antibiyotikler (Gram negatif, MRSA, S. Pnömoni, Legionella) Ağır hastalık: PJP, CMV, Fungus BAL yap ampiric antibiyotik başla (Gram negatif, MRSA S. Pnömoni, Legionella) Ağır hastalık:pjp, CMV, Fungus 3 gün sonra değerlendir 3 gün sonra değerlendir Yanıt var Yanıt yok Yanıt var Yanıt yok Tedaviyi tamamla BAL Tedaviyi daralt Cerrahi biyopsi EYUBOĞLU F, HABEŞOĞLU MA. Türkiye Klinikleri (2) :

25

26

27

28

29

30 Invazif Aspergillosis nötrofil sayısı<100/mm3 olması nötropeni süresinin 10 günden uzun olması hemoptizi, plöretik ağrı gibi semptomların varlığı Toraks BT değerli Erken tedavi çok önemli IA için etken izolasyonu önemli bu nedenle tanısal olanakların zorlanması gerekir

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 İnvaziv fungal infeksiyonların tedavisi (mayalar)

41 İnvaziv fungal infeksiyonların tedavisi (küfler)

42 Olgu 46 yaşında, erkek Etilik siroz (8 ay önce tanı) CHİLD C/MELD; 11/17 12/31 Karaciğer transplantasyonu planlandı Operasyon öncesi Göğüs Hastalıkları konsültasyonu Efor dispnesi Sigara 20 paket-yıl, Alkol 15 yıldır FM: SpO2:%98 Solunum sesleri doğal

43 Viral üsye sonrası Sol yan ağrısı Öksürük Balgam

44 Akciğer Grafisi 25/6/ /6/2016

45 CRP: 126, BK: 3000 Ampirik Levofloxasin 400mg başlandı, 3. günde rahatladı Kontrol CRP :45

46 Pnömoni tedavi sonrası

47 14/01/2017 kadavradan karaciğer nakli Valgansiklovir+Bactrim+Takrolimus+Mikofenolat Mofetil 16/01/2017 ABY nedeniyle aralıklı HD Operasyon sonrası 2900mg prednol Takipte KCFT yüksekliği 24/1/2017 KC biyopsisi; RAİ-3 akut rej;3000mg prednol 14-31/01/2017 tarihleri arasında yatış

48 Nakil sonrası 25. gün öksürük ve yeşil renkli balgam, ateş yok

49 10/2/2017 Akciğer grafisi

50 Toraks BT Bilateral üst loblarda tomurcuklanma tarzında nodüler infiltrasyonlar

51 Balgam/kan/idrar kültürü Prokalsitonin, Galaktomannan düzeyi, CMV DNA PCR Seftriakson 2x1gr, Klaritromisin 2x250mg, Oseflu 1x75mg Kanda Galaktomannan; 0.83 (pozitif) CRP seyri FOB planlandı

52 15/2/2017

53 Amprik tedavi ne verelim?

54 Dirençli Duyarlı Duyarlı

55 BRONŞ LAVAJI

56

57 Vorikonazol 6mg/kg yükleme 4mg/kg idame tedavi Balgam kültürü; ESBL Klebsiella; Meropenem (7 gün) Enfeksiyon hastalıkları ile birlikte takip Tacrolimus dozunun ayarlanamaması nedeniyle Everolimus a geçildi Baş dönmesi ve bilinç bulanıklığı nedeniyle Nöroloji konsültasyonu

58 20/2/2017 BEYİN BT: Sağda lateral ventrikül komşuluğunda derin lokalizasyonda hipodens alan BEYİN MR: Solda parietalde ventrikül komşuluğunda derin lokalizasyonda, 9x8 mm çaplı, kranialde korpus kallozum singulat girus bileşkesinde ve süperior frontal girusta en az 3 adet öncelikle apseye ait olduğu düşünülen nodüler lezyonlar çevresinde ödem, 4. ventrikülde kontrastlanma, ventrikülit MR SPEKTROSKOPİ: Apse formasyonunu düşündürmekte

59

60

61 Şiddetli yaygın hastalık durumunda tedavi?

62 Monoterapi olarak başlanan Vorikonazol/isavukonazol veya lip Amfo-B tedavisine yanıt yok ise kombinasyon tedavisine geçilmeli; Kombinasyon; Ekinokandinler tercih İnvaziv aspergillozis başlangıç tedavisi Vorikonazol (IDSA 2016) Şiddetli hastalıkta başlangıç Vorikonazol+Ekinokandinler (özellikle hematolojik malignite ve/veya persistan nötropeni) Kombinasyon tedavisine başlamadan önce direnç testi yapılmalı

63 Vorikonazol tedavisine ek olarak 1x3 mg/kg/gün Amfoterisin B IV (1x200mg) başlandı Kreatinin değerinde düşme ; 1x5mg/kg/g artırıldı 24/2/2017 Kontrol FOB: Plaklarda gerileme Takipte biliç bozukluğunun devamı nedeniyle LP LP örneği sonrası intratekal Ambisome ; mg/kg (5 gün ara ile 3 defa) LP den sonra hastanın baş dönmesi, denge bozukluğu ve bilinç bulanıklığında gerileme Görmede bulanıklaşma; enfeksiyon lehine bulgu yok

64 Takipte 14/3/2017 TORAKS BT: Sağ üst lob posterior segmentteki infiltrasyonda gerileme 6/3/2017 BEYİN MR: Abse boyutlarında regresyon, 4 ventrikül duvarında izlenen kontraslanmada azalma, yeni lezyon izlenmedi Hastanın denge bozukluğu ve solunumsal semptomları geriledi

65

66 Tedavi süresi ne olmalı? Tedavi radyolojik bulgular stabilize olmadan, aktif enfeksiyon bulguları kaybolmadan kesilmemeli Minimal tedavi süresi 6-12hf, ancak çoğu immunsupresif hastada tedavi aylar/yıllar Kombinasyon tedavisinin optimal süresi kesin veri yok Ekinokandinler gün sonra kesilerek Vorikonazol ile Endokardit vakalarında tedavi; Triazollerle tedavi dozunda supresif antifungal tedavi

67 Fungal enfeksiyonlarda kombine tedavi etkili midir? Ekinokandinlere direnç gelişimi nadir, diğer antifungaller ile çapraz direnci belirlenmemiş Ekinokandinlerin, azol bileşikleri ve Amf-B ile sonuç alınamayan, inatçı invazif mantar infeksiyonlarının tedavisinde tercih edilen alternatif antifungaller olduğu, Amf-B veya azollerle sinerjistik (nadiren aditif) etki gösterdikleri saptanmış Kaspofungin kullanımının Candida infeksiyonlarını artırdığı; C.albicans, C.glabrata, C.krusei ve C.parapsilosis direnci tedavi sırasında gelişmekte

68

69

70 ORGAN NAKLİNDE KULLANILAN İLAÇLAR İndüksiyon (Başlangıçta) Dönemi İlaçlar İnflamasyonun inhibisyonu Prednisolone (Decort, Deltacortil) İnterlökin-2 reseptör inhibitörleri Basiliximab (Simulect) CD3 reseptör blokörü OKT3 Anti-lenfosit immunglobulinler Antitimosit globulin (ATG) Antilenfositik globülin (ALG)

71 İdame Dönemi İlaçlar İnflamasyon İnhibisyonu Prednisolone (Decort, Deltakortil) Sitokin transkripsiyonu inhibisyonu (kalsinörin inhibitörleri) Siklosporin (Sandimmun, Neoral) Tacrolimus (Prograf) Nükleotid sentezi inhibisyonu Azatiopürin (artık pek kullanılmıyor) Mychophenolate Mopheteil (Cellcept) Mycophenolic asit (Myfortic) Büyüme faktörü sinyal transdüksiyonu inhibisyonu Sirolimus (Rapamune) Erolimus (Certican)

72 Steroid tedavisinde TB riskini belirleyen faktörler Günlük doz: Prednisolone < 15mg Prednisolone > 15mg Kümülatif doz: TB riski 2,8 kat TB riski 7,7 kat Tedavi süresi : 6 ay ve daha uzun süre KS kullanımı İlk 2 yıl TB riski daha yüksek. Süre uzadıkça TB riski azalıyor Bağımsız risk faktörleri: DM,Düşük BMI, havayolu hst,sigara Arthritis Rheum.2006;55:19-26

73 Steroid tedavisi TB ilişkisi mg/gün prednisone: 4.1 yıl sonra TB %1 1-6 gr prednisolone kümülatif (2-9,5 ay): TB %3 1mg/kg/gün 6 ay: TB riski %8 Steroid tedavisi planlanan hastalarda LTBI, TB öyküsü incelenmelidir Jick SS. A. Arthritis Rheum 2006;55:19-26

74 AST

75 TBNET

76 Nakil Hastasında TB Enfeksiyon Seyri

77 Solid Organ ve Kemik İliği Alıcılarında TB Riski SOT: kat KIT: 2 kat Prevalans: düşük endemi % yüksek endemi %10-15 TB nedeniyle mortalite: 10 kat SOT: %31 (19-40) KİT: %50

78 Organ nakli hastalarında TB risk faktörleri

79 Nakil hastalarında TB gelişiminde rol oynayan faktörler Endemik özellik Nakil yapılan organ türü (Akciğer nakli RR 5.6) Organda latent infeksiyon varlığı Uygulanan immün baskılayıcı tedavi yoğunluğu T hücre azaltıcı ilaçlar Organ reddi-rejeksiyon tedavisi KBY, hemodiyaliz, DM, HCV hepatit, kronik KC hst İleri yaş Nakil öncesi PPD yada IGST pozitifliği

80 Nakil Hastalarında TB kliniği Akciğer TB %51 Akciğer dışı TB %16 Dissemine TB %33 Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi en sık semptomlar (her zaman görülmeyebilir) Atipik klinik prezantasyon sıktır Olguların 1/3 ünde başlangıçta TB düşünülmez Postmortem tanı oranı %3-5

81 Nakil hastalarında TB gelişim süreci Tüm organ nakillerinde TB %95 birinci yıl içinde gelişir (median gün) Böbrek naklinde TB özellikle geç dönemlerde görülür (ort 11.5 ay) Akciğer nakli sonrası ort 3.5 ay sonra gelişir Donor kaynaklı TB, latant infeksiyon reaktivasyonundan daha erken gelişir

82 Nakil Hastalarında Akciğer TB Radyoloji Fokal infiltrat %40 Milier patern %22 Nodüler patern %15 Plevral effuzyon %13 Interstisiel infiltrat % 5 Kavite % 4

83 Nakil Hastasında Aktif TB Tedavisi 2HRZE/4RH İmmünsupresif ilaçlarla çok etkileşir organ tehlikeye girebilir RMP güçlü sterilizan etkisi nedeniyle tercih TB kliniği ağır değise RMP yoksun rejim tercih edilebilir (IE /IZ ay) IEZ (12 ay) Florokinolonlar nakil hastalarında değerli

84 TBNET Uzlaşı grubu önerileri Aktif TB tedavisi 2HRZE/4RH AC TB olgularında kavitasyon (+) yada tedavi 2.ayındaTB kültürü (+): idame tedavisi 7 ay SSS TB: idame tedavisi 7-10 ay (RMP/EMB ) Kemik eklem TB Tedavi seçeneği epidemiyolojik özelliklere, lokal direnç ve kişinin ilaç duyarlılıklarına göre düzenlenmelidir

85

86

87 AC infeksiyonu +: TB Yüksek şüphe! Balgam Bronkoskopi, BAL, AC biyopsi Tüm dokular ARB boyama, TB kültür, doku biyopsisi PPD yada IGRA testlerinin aktif TB tanısında yeri yoktur

88

89 Teşekkürler

90 PA akciğer grafisinormal saptanan hastalarda BT çekilmelidir. İPA (İnvazivpulmoneraspergillozis): nötrofil sayısı<100/mm3olması, nötropeni süresinin 10 günden uzun olması hemoptizi, plöretikağrı gibi semptomların varlığı Balgam, varsa plevral sıvı ve kan kültürleri alındıktan sonra antipsödomonal etkili betalaktamantibiyotik başlanmalı.(tdv seçenekleri ve dozları için bkz.: tablo.) d: Balgam, varsa plevral sıvı ve kan kültürleri alındıktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam+ kotrimoksazol başlanmalı. e: Hasta hipotansif veya şokta ise, MRSA ile kolonizeise, takip edildiği ünitede dirençli gram pozitif bakterilerle enfeksiyon sıklığı yüksek ise, gram pozitif bakterilere bağlı klinik olarak dökümante edilmiş enfeksiyon var ise (kateter çıkış yerinden pürülan akıntı vb) glikopeptid veya linezolideklenmesi düşünülebilir. Uzun süre kortikosteroid tedavisi alan hastalarda Legionella enfeksiyonu akla gelmelidir. f: Antipsödomonalbeta-laktamile tek ajanlı tedavi aminoglikozitli kombinasyonlar kadar etkilidir. Hastada ağır sepsis veya septik şok varsa veya dirençli gram negatif bakteri enfeksiyonu düşünülüyorsa tedaviye aminoglikozit eklenebilir. g: Ampirik ve etkene yönelik antifungal tedavi için bkz.: tablo h: Yanıt yok: Tedavi altında klinik ve radyolojik kötüleşme olması veya kliniği stabil hastada ateşin 5-7 günlük tedaviye rağmen devam etmesi.

91