Anaflaksinin oluş mekanizması ile tetikleyici ajanların neler olduğunu, Anaflaksinin ilk tedavisindeki kritik basamaklarını

Transkript

1 Doç. Dr. Onur POLAT

2 Bu Ünitede; Alerji ve anaflaksi tanımlarını, Anaflaksinin oluş mekanizması ile tetikleyici ajanların neler olduğunu, Anaflaksinin klinik bulgularını, Anaflaksinin ilk tedavisindeki kritik basamaklarını öğreneceksiniz. Aynı zamanda, anaflaksiyi önleme basmakları hakkında da fikir sahibi olacaksınız.

3 TANIMLAR Alerji vücudumuzu koruyan bağışıklık sisteminin normalde zararlı olmayan maddelere karşı verdiği aşırı duyarlılık yanıtıdır. Alerjiye yol açan maddelere alerjen denilir. Alerjenler vücuda cilt, solunum veya ağız yoluyla alınabilirler. Vücudun alerjik yanıt verebilmesi için bu maddeyle önceden karşılaşmış ve duyarlı hale gelmiş olması gerekir. Vücut aynı alerjenle tekrar karşılaştığında bağışıklık sistemi alerjeni tanır ve çok hızlı yanıt verir.

4 TANIMLAR Alerjik reaksiyon sonucu kaşıntı, astım, alerjik rinit (saman nezlesi), hapşırık, geniz akıntısı, gözlerde kızarma, burun tıkanıklığı, burun akıntısı şeklinde semptomlar ortaya çıkabilir. Genellikle alerjenden uzaklaşma semptomların sonlanmasını sağlar.

5 TANIMLAR Anaflaksi ciddi, acil ve tüm vücudu etkileyen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Pek çok organı etkileyebilir ancak en karakteristik ve ciddi bulguları bronkospazm, üst hava yolu ödemi ve hipotansiyondur. Bu konuyla ilgilenen uluslararası uzman kişilerce anaflaksi kısaca hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi alerjik reaksiyon olarak tanımlanmaktadır. Tanı klinik olarak konur ve hipotansiyon ve şokun bulunması mecburi değildir.

6 TANIMLAR Amerikan Ulusal Alerji ve Enfeksiyöz Hastalık Enstitüsü ve Yiyecek Alerji ve Anaflaksi Ağı tarafından anaflaksi aşağıdaki üç kriterden bir tanesinin dakikalar veya saatler içinde ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır: 1) Hastalığın akut olarak cilt ve/veya mukozal tutulum göstermesi ve aşağıdakilerden en az bir tanesinin olması a. Solunum sıkıntısı (Dispne, bronkospazm, hırıltılı solunum, hipoksi) b. Kardiyovasküler problemler (Hipotansiyon veya kardiyovasküler yetmezlik)

7 TANIMLAR 2) Alerjen olması muhtemel faktörle temastan sonra hızlıca aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının ortaya çıkmas (dakikalar- saatler içinde) a. Cilt veya mukoza bulgularının ortaya çıkması (Örneğin, yaygın kaşıntı, ürtiker, kızarma, şişlik) b. Solunum sıkıntısı c. Kardiyovasküler yetmezlik d. Dirençli gastrointestinal semptomlar (Örneğin, karın ağrısı, kramplar, kusma)

8 TANIMLAR 3) Hasta için bilinen bir alerjen ile temas sonrası kan basıncı düşüklüğü (dakikalarsaatler içinde) olması.

9 YAYGINLIK Alerji toplumda oldukça sık görülmesine rağmen nadiren hayatı tehdit eden anaflaksiye ilerler. Anaflaksinin toplumda görülme sıklığı zaman içinde giderek artmıştır ve özellikle hayatın ilk yirmi yılında daha sık gözlenmektedir lerde her kişiden 21 inde gözlenirken günümüzde her kişiden 49.8 inde gözlenmektedir. Bu oran ilk yirmili yaşlarda her kişide 70 lere ulaşmaktadır.

10 YAYGINLIK Anaflaksi nedeniyle ölüm ise her 3 milyonda 1 kişi/yıl gibi oldukça nadirdir. Ancak böcek sokmalarının sık olduğu yerlerde bu oran daha yüksek olabilir. Acil servislerde tedavi edilen anaflaksi ataklarının de birinde ölüm gözlenmektedir.

11 TETİKLEYİCİ AJANLAR Çocuklar, gençler ve genç erişkinlerde anaflaksiyi tetikleyen en sık sebep yiyecekler iken erişkin ve yaşlılarda ilaçlar ve böcek ısırıkları sık rastlanan sebeplerdir. Hastanede yatanlarda sık rastlanan anaflaksi nedenleri ise kas gevşeticiler, antibiyotikler, intravenöz kontrast ajanlar ve pek çok tıbbi malzemenin yapısında bulunan latekstir.

12 TETİKLEYİCİ AJANLAR Anaflaksiyi en sık tetikleyen gıdalar arasında; fıstık, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt ve yumurtadır. Gıdaların uzun süre dayanıklılığını sağlayan gıda maddeleri veya katkı maddeleri de etken olabilir. İlaçlar arasında en sık beta laktam antibiyotikler (penisilin türevleri), diğer antibiyotikler, aspirin, ibuprofen ve diğer ağrı kesici ilaçlardır.

13 TETİKLEYİCİ AJANLAR Böcek ısırıkları sonucu bulaşan zehir veya tükürükte anaflaksiyi tetikleyebilir. Böceklerin ilk ısırıkları genellikle lokal ağrı ve şişliğe neden olur, aynı ısırığa tekrar maruz kalındığında bazı kişilerde dakika içinde kardiyovasküler kollapsa kadar gidebilen klinik tablo gelişebilir. Egzersiz, soğuk hava veya su, sıcaklık, etanolde immünolojik olmayan tetikleyici ajanlardır.

14 TETİKLEYİCİ AJANLAR Hastada o an mevcut olan başka bir enfeksiyon, hastanın önceden astım veya diğer kronik akciğer hastalığının olması, hastanın beta bloker ilaç, alkol, nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı, aşırı baharatlı beslenme ya da yüksek ortam sıcaklığı da anaflaksi gelişmesi riskini artırır. Hastaların % 5 inde anaflaksiyi tetikleyen bir ajan saptanamaz.

15 MEKANİZMA Alerjen ile ilk karşılaşmada vücutta bir bağışıklık yanıtı oluşur. Vücut bu alerjene özgü immünglobilin E nin (IgE) mast hücresi ve bazofiller üzerine bağlanmasına neden olur. İnsanlarda IgE nin aracılık etmediği alerjik reaksiyonlar çok nadiren gözlenebilir. Aynı alerjenle tekrar karşılaşıldığında çok hızlı bir seri olay gelişerek hayatı tehdit eden bir alerjik reaksiyonla sonuçlanır.

16 MEKANİZMA Olayı başlatan tetikleyici ajan ve mekanizma ne olursa olsun tirozin kinaz aktivasyonuyla mast hücresi ve bazofil hücresi içerisine kalsiyum girişi başlar. Bu hücrelere hızlı kalsiyum girişi, 100 den fazla kimyasal faktörün serbestleşmesine neden olur ve bu kimyasalların etkisiyle anaflaksiye ait bulgular farklı organ sistemlerinde ortaya çıkar.

17 MEKANİZMA Bu mediyatörler tüm vücudu etkileyerek müköz membranların sekresyonunu artırır, kılcal damarların geçirgenliğini artırır, damar duvarındaki düz kaslarda ciddi gevşemeye neden olur. Bu etkiler anjiyoödem, havayolu ödemi, bronkospazm, kan basıncı düşüklüğü ve kardiyovasküler sistemin çökmesine neden olur.

18 KLİNİK TANI Anaflaksi tanısı; anaflaksinin akla gelmesiyle birlikte potansiyel bir tetikleyici ajan ve olaya maruz kalınması, maruziyetten dakikalar yada saatler sonra klinik bulguların ortaya çıkması ile konur.

19 KLİNİK TANI Anaflaksi ataklarının, % nında cilt (kaşıntı, karıncalanma, eritem, göz, dil, orofarenkste ödem), % 70 inde solunum sistemi (burunda dolgunluk, akıntı, larinksde ödem, hırıltılı solunum, bronkospazm, morarma, solunum sıkıntısı, akciğer ödemi, solunum yetmezliği), % inde gastrointestinal sistem (karın ağrısı, bulantı kusma, kramplar, diare)

20 KLİNİK TANI Anaflaksi ataklarının, % inde damarsal yapı (tüm damarlarda genişleme ve geçirgenlik artışı nedeniyle hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon, kardiyak arest), % inde santral sinir sistemi (huzursuzluk, korku, baş dönmesi, bilinç kaybı) bulguları ortaya çıkar.

21 KLİNİK TANI Anaflakside kalpte hedef organlardan biridir. Koroner arter ve kalp kasında mast hücreleri bulunur ve anaflaksi atağı sırasında salgınan kimyasallar koroner damarlarda kasılmaya neden olarak kalp krizi, ritim bozukluğuna neden olabilir.

22 KLİNİK TANI Anaflaksi tanısı klinik bulgu ve belirtilerle konur. Hasta şikâyetlerini anlatabiliyorsa ya da olaya şahit olan var ise öykü tanıda oldukça önemlidir. Hastanın kısa bir süre önce değişik yemek yemesi, ilaç alması, böcek veya arı sokması tanı koydurucu olabilir. Önceden bilinen alerjik reaksiyonlar önemlidir.

23 KLİNİK TANI Klinik bulgu ve belirtilerin ani başlangıçlı olması karakteristiktir. Erken bulgular ürtiker, burunda dolgunluk ve burun akıntısı, karın ağrısı, kusma, diare ve fenalık hissidir. Genellikle yaygın bir kızarıklık vardır, nadiren solukluk da olabilir. Üst hava yolundaki ödem ve bronkospazm nedeniyle gürültülü ve zor nefes alma söz konusudur. Hastanın önceden nefes darlığına neden olan astım gibi bir hastalığı varsa bu durum daha ciddi bir hal alabilir.

24 KLİNİK TANI Solunum sıkıntısı, salınan mediyatörlerin neden olduğu damar duvarlarında aşırı genişleme ve geçirgenlik artışının neden olduğu aşırı tansiyon düşüklüğü ya da bu maddelerin kalp damarlarında neden olduğu kasılma ya da ritm bozuklukluğu hastanın arest olmasına neden olabilir.

25 KLİNİK TANI Anaflaktik reaksiyon her zaman aynı şiddette seyretmez ayrıca seyir hızı da yavaş, hızlı gibi değişkendir. Lateks alerjisinde olduğu gibi bulgular temastan sonra geç ortaya çıkıp etkisi 24 saat kadar sürebilir. Ayırıcı tanıda; akut yaygın kaşıntı, akut astım, baygınlık, panik atak, küçük çocuk ve bebeklerde yabancı cisim aspirasyonu, erişkinlerde kalp krizi, beyin kanaması gibi nedenler akla gelmelidir.

26 LABORATUVAR TESTLERİ Anaflaksi sırasında bazofil ve mast hücrelerinden salınan pek çok kimyasal mevcuttur ancak günümüzde bunlardan sadece histamin ve triptaz seviyeleri ölçülebilmektedir. Bu iki testinde spesivite ve sensitivitesi düşüktür. Klinik olarak anaflaksiden şüphelenildiğinde bu testler doğrulama için kullanılabilir.

27 TEDAVİ Hasta öncelikli olarak rahat bir pozisyonda yatırılmalıdır. Bacakların havaya kaldırılması kan basıncı düşüklüğü için faydalı olabilir ancak solunum sıkıntısına katkısı olmaz. Olaya neden olduğu düşünülen ilaç, kan transfüzyonu vs. ne ise sonlandır.

28 TEDAVİ Böcek ısırığından şüpheleniliyorsa böceğe ait parçalar ısırık yerinden kazınarak çıkarılmalıdır, yayılımı önlemek için sıkıştırmaktan kaçınılmalıdır. Yüksek akımda 15 L/dk oksijen uygulanmalıdır. Anaflaksinin en temel ilacı adrenalindir. Dünya Sağlık Örgütü ve anaflaksiyle ilgili tüm kılavuzlar akut atakta ilk seçilecek ajan olarak adrenalini önermektedir.

29 TEDAVİ Şok belirtisi, hava yolu ödemi veya belirgin solunum sıkıntısı olan tüm hastalara kas içine (im) adrenalin uygulanmalıdır. Islık sesi şeklinde solunum, hırıltılı solunum, morarma, kalp hızının artması, kılcal damar dolumunun azalması ciddi bir alerjik reaksiyonun işaretleridir.

30 TEDAVİ Adrenalinin intramusküler uygulanması çok güvenlidir, nadiren yan etkiye neden olur ve cilt altına (subkutan, sc) uygulamaya göre biyoyarılanımı daha iyidir. Adrenalinin damar içine (iv) en az 1: dilüsyon ile uygulanması bile oldukça risklidir. Bu yöntem ancak hastada ciddi hayatı tehdit eden şok veya anestezi altındaki hasta gibi özel durumlarda uygulanmalıdır.

31 TEDAVİ Kortikosteroidler iv yolla bile uygulansa yavaş etki gösteren ilaçlardır. Etkilerinin ortaya çıkması 4-6 saati bulabilir. Ciddi hatta ölümcül anaflaksi riski altındaki ve daha önceden steroid tedavisi alan astımı olan hastalarda uygulanmaları önem kazanır. Kortikosteridler hem akut atağın tedavisinde faydalıdırlar hem de anaflaksinin uzamış etkilerini önlemekte ve süreci kısalmakta faydalı olurlar.

32 TEDAVİ İlaç tedavisine yanıt vermeyen tansiyon düşüklüğünde damar duvarındaki gevşeme ve geçirgenlik artışına bağlı rölatif bir volüm eksikliği nedeniyle mutlaka hızlı 1-2 L sıvı infüzyonu yapılmalıdır. Duruma göre daha fazla miktarda sıvı verilmesi de gerekebilir. Bazı hastalarda bir süre, adrenalinin sürekli infüzyonuna gereksinim olabilir.

33 TEDAVİ Kardiyak arest gelişen hastada İleri Yaşam Desteği uygulanmalıdır. Anaflaksi kardiyak arestin nadir ve geri döndürülebilir bir nedenidir. Klasik resusitasyon uygulamalarına ilaveten spesifik tedaviler gerektirir. Ciddi anaflaksi durumlarında ağır vazodilatasyon nedeniyle derin tansiyon düşüklüğü gelişebilir. Bununla mücadele etmek için resusitasyon sırasında 4-8 L sıvı verilmesine imkân sağlayacak en az iki damar yolu açılmalıdır.

34 TEDAVİ Eğer daha önce uygulanmamışsa resusitasyon sırasında bir antihistaminik mutlaka uygulanmalıdır. Kardiyak arest sırasında uygulanan steroid çok faydalı değildir, spontan dolaşım sağlandıktan sonra uygulanması faydalı olabilir. Anaflaksi hastaları genellikle genç ve sağlıklı kişilerdir uygun tedavi ve gerekirse uzamış resusitasyonla bu kişiler hayatta tutulabilir.

35 TEDAVİ Anaflaksi hastalarında dil, dudak ve orafarenksin ödemlenerek şişmesi nedeniyle hızla havayolu tıkanması gelişebilir. Bu hastalarda hızlı erken endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Bu hastalarda larengeal maske, kombitüp gibi yardımcı hava yolu gereçlerini yerleştirmek bile zor olabilir. Bu hastaların entübasyon işini mutlaka deneyimli biri yapmalıdır.

36 TEDAVİ Orta düzeyli bile olsa anaflaksi atağı geçiren hasta en az 8-24 saat gözlenmelidir. En az 4 saat semptomsuz dönem geçiren hastalar taburcu edilebilir. Hasta alerji ile ilgilenen bir kliniğe mutlaka konsülte edilmelidir ve anaflaksiye neden olan alerjenin tespit edilmesi gelecekte benzer ölümcül durumun önlenmesi için önemlidir. Alerjen tespit edildikten sonra alerjene karşı duyarsızlaştırma tedavisi önem kazanır.

37 TEDAVİ Örneğin: Arı sokmasında olduğu gibi kişinin bu alerjenden sakınmasının mümkün olmadığı ve anaflaksi riskinin yüksek olduğu hastalarda kişilerin kendi yanlarında sürekli taşımak üzere adrenalin içeren enjektörler bulunmalıdır. Bu tür hastaların anaflaktik olduğu bilgisini içeren bir tanıtıcı kartları taşımaları önemlidir.

38 ANAFLAKSİ TEDAVİ ALGORİTMASI

39 ÖZET Anaflaksi ciddi, hızla gelişen ve ölüme neden olabilecek ciddi bir alerjik reaksiyondur. Anaflaksi hayatı tehdit eden üst hava yolu obstrüksiyonu, bronkospazm ve/veya hipotansiyonun eşlik eden bir klinik tablodur. Çocuklarda neden genellikle gıda iken erişkinlerde ilaçlar yada böcek sokmasıdır. Hastaların % 20 sinde cilt bulguları yoktur ve bu grup hastalarda tanı koymak daha da güçleşmektedir. Ani başlangıçlı solunum sıkıntısı, bronkospazm, hipotansiyon ya da kardiak arest gelişen hastalarda ayırıcı tanıda anaflaksi mutlaka akla gelmelidir.

40 ÖZET Anaflaktik reaksiyon geliştiği düşünülen hasta mutlaka sırt üstü yatırılmalı, uyluğun lateral kısmında kas içine 0.5 mg adrenalin uygulanmalı, mümkün olan en kısa zamanda yüksek akımda oksijen ve hızlı sıvı replasmanı yapılmalıdır. Gerekliyse havayolu ve solunum desteklenmelidir. Başlangıçta uygulanan adrenalin ve diğer tedavilerle yeterli klinik cevap alınamamışsa ilave adrenalin uygulaması, gerekirse adrenalinin sürekli damar içi infüzyonu gerçekleştirilmelidir.

41 ÖZET Kardiyak arest gelişen hastalarda kardiyopulmoner resustasyon uygulanmalıdır. Anaflaksi gelişen hastalar, 4 saat hiçbir semptom olmadan geçirene dek gözlem altında tutulmalıdır. Bu hastalar alerjenin tespiti, duyarsızlaştırma ve hastanın eğitimi, kendi kendine adrenalin uygulaması gibi şartların sağlanması ve tanıtıcı kartların hazırlanması için bir alerji merkezine yönlendirilmelidir.

42 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM