Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Bağlı Akut Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Transkript

1 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Bağlı Akut Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Figen DEVECİ, Mehmet Hamdi MUZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) na bağlı akut solunum yetmezliği (ASY) gelişen olguların bir kısmında standart medikal tedaviye rağmen endotrakeal entübasyon (ETE) ve mekanik ventilasyon (MV) gereksinimi görülmektedir. Noninvaziv mekanik ventilasyon [Noninvasive Mechanical Ventilation (NIMV)] bu olgularda ETE ve MV ile ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak için kullanılabilir alternatif bir yaklaşımdır. KOAH akut ataklarında nazal veya fasiyal maske ile NIMV kullanımı pekçok kontrollü çalışma ile desteklenmektedir. Bu çalışmada, KOAH a bağlı gelişen ASY de NIMV nin fizyopatogenezdeki rolü, başarı ve başarısızlık kriterleri, klinik kullanımı ve etkinliği literatür bilgileriyle derlenerek sunulmuştur. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, hiperkapnik solunum yetmezliği, noninvaziv mekanik ventilasyon SUMMARY NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY FAILURE DUE TO CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE It s seen that a part of patients with acute respiratory failure due to COPD require endotracheal intubation and mechanical ventilation although standart medical therapy. Noninvasive mechanical ventilation is an alternative approach in these cases to avoid endotracheal intubation and mechanical ventilation s complications. The use of noninvasive mechanical ventilation with nasal or face mask in acute exacerbations of COPD is supported by many controlled studies. In this study we report the noninvasive mechanical ventilation s physiopathologic role, success and unsuccess criterias, clinical use and effectiveness in acute respiratory failure due to COPD, with collecting literature knowledges. KEY WORDS: COPD, hypercapnic respiratory failure, noninvasive mechanical ventilation Akut solunum yetmezliği (ASY) nde seçilmiş olgularda noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) hasta tolere edebildiği taktirde gaz değişimini düzeltir, endotrakeal entübasyon (ETE) ve mekanik ventilasyon (MV) ihtiyacını, komplikasyon riskini, yoğun bakımda kalış süresini ve mortaliteyi azaltır (1). 329

2 Deveci F, Muz MH. NIMV nin ASY deki Endikasyonları 1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut atağa bağlı gelişen ASY, 2. Pnömoni, 3. Restriktif patolojiler (nöromusküler ve toraks duvarı hastalıkları), 4. Erken postoperatif ekstübasyon (1). NIMV nin ASY deki Başarı Kriterleri 1. Hastanın NIMV yi tolere edebilmesi, 2. Kan gazı değerlerinde düzelme olması, 3. ETE nin engellenebilmesidir. ASY nin en sık sebebi KOAH akut ataklarıdır (2). Nebülize bronkodilatörler, intravenöz kortikosteroid, gereğinde antibiyotik ve kontrollü oksijen tedavisi sonrasında KOAH akut atak hastalarının %25 inde MV gereksinimi görülür. On yıl öncesine kadar entübe edilerek MV e bağlanan bu hastalarda, uyku-apne sendromunda nazal maskeler ile hastaların solutulabildiği gösterildikten sonra NIMV uygulanımları başlamıştır (3). Hem pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) hemde negatif basınçlı ventilasyon (NBV) bu olgularda gaz değişimini düzeltmekte ve oksijen tolerasyonunu arttırmaktadır (1). İlerlemiş KOAH da ASY ile gelişen respiratuar asidoz mevcut solunum kas fonksiyon bozukluğunda daha da kötüleşmeye neden olmaktadır (2,4). Hastalarda oluşan bu kısır döngü onların efor kapasitelerini sınırlandırmakta, yaşam kalitesine ve mortaliteye önemli ölçüde etki etmektedir. Dekompansasyon sırasında anahtar faktör, tidal volümde (VT) azalma ve solunum frekansında artışı indükleyen inspirasyon zamanı kısalmasıdır. Bu durumun aşırı respiratuar yüke eşlik etmesi veya ona sekonder gelişmesi nedeniyle tedavi solunum kasları üzerindeki yükün azaltılması olmalıdır (5). Dolayısıyla en iyi tedavi stratejisi solunum kaslarını dinlendirme tedavisidir (6). ASY yle gelen KOAH lılarda zorunlu hale giren MV ile solunum kasları istirahate sevk edilmektedir. Nazal veya yüz maskesiyle PBV bu hastalarda başarıyla kullanılmaktadır (7). Yapılan fizyolojik çalışmalarla intrensek- Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) e karşılık gelen devamlı düşük düzeyde pozitif hava yolu basıncı ile intermittan PBV kombinasyonunun gaz değişim anormalliklerini düzelttiği saptanmıştır (8). Nazal maske ile düşük düzeyde hava yolu basıncı hiperinflasyona sebep olmadan intrensek-peep i azaltarak solunum işini azaltmaktadır. Proksimal hava yolu basıncı, pozitif basınç ile yükseltilerek intrensek-peep değerine yaklaşılır ve böylece inspiratuvar kaslar sadece inspirasyonu başlatmak için düşük alveoler basınca gerek duyarlar (9). Dakika ventilasyonu orantılı bir şekilde artar, VT artar, solunum sayısı azalır (10). Devamlı pozitif hava yolu basıncı [Continious Positive Airway Pressure (CPAP)] ve intermittant PBV transdiyafragmatik basıncı (Pdi) azaltır. NIMV ile solunum kasları dinlendirme tedavisi, solunum kaslarının özellikle diyafragmanın aktivitesini azaltmakta ve dolayısıyla kasların enerji tüketimi azalmaktadır. PBV ile diyafragmatik aktiviteyi gösteren; elektromiyografik aktivite (EMG), Pdi ve diyafragma gerilim zaman indeksi [Tensisn Time Index (TTI)] azalmaktadır (11,12). KOAH ataklarında NBV kullanımı ile kan gazı değerlerinin düzeldiği ve oksijen toleransının arttığı belirtilse de esas ilgi PBV üzerinedir (1,13-15). KOAH akut ataklarında NIMV kullanımı pekçok kontrollü çalışma ile desteklenmektedir (16-21). Atağa bağlı gelişen ASY de uygulanan noninvaziv pozitif basınç ventilasyonu (NPBV) oksijenasyonu arttırarak ve solunum kaslarını dinlendirerek hastaların ETE ihtiyaçlarını azaltmakta, hastanede kalış sürelerini kısaltmaktadır (16-19,21). Yöntemin avantajları İntermittant olarak uygulanabilmesi, hastanın yeme, içme ve konuşmasına izin vermesi ve sedasyon gerektirmemesidir. Ayrıca NIMV uygulanımı süresince nazokomiyal pnömoni insidansı entübe olgulardan daha azdır (22-24). NIMV yoğun bakım üniteleri dışında da başarıyla uygulanabilmekte ve yoğun bakım yatağına bağımlılığı azaltmaktadır (19). NPBV de uygulanan pozitif basınç üst hava yollarından alveole yansıyarak transpulmoner basıncı ve alveoler ventilasyonu arttırır (2). NPBV nin etkinliğinde tetikleme mekanizması önemli faktördür. Eğer hastalar NPBV ile koordine nefes sağlayabilirlerse kesinlikle fayda görmektedirler. Solunum eforları azalmakta ve gaz değişimi düzelmektedir. Birçok çalışmada NPBV kullanımıyla diyafragmatik işin azaltılması sonucunda inspiratuvar aktivitenin düzeldiği saptanmıştır (25,26). 330

3 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Bağlı Akut Solunum Yetmezliği nde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon NPBV ile mikroatelektazilerin ortadan kaldırılması ile solunum sistemi kompliyansı düzelmektedir (2). Ayrıca kas gücünde değişme olmaksızın zorlu vital kapasitenin düzeldiğini gösteren çalışmalar yanında vital kapasitede değişiklik olmadığını gösteren çalışmalarda bildirilmiştir (27). Kronik hiperkapnik hastalarda solunum merkezi adaptasyon kapasitesinin sınırlanmasına bağlı olarak kronik hipoventilasyon gelişmektedir. Bu durumda solunum merkezi artan solunum işini karşılayamayacak düzeyde olur ki bu da solunum kas yorgunluğunu presipite eder. Bu santral yorgunluk olarak da adlandırılmaktadır. NPBV solunum merkezinin CO 2 e duyarlılığını yeniden düzenleyerek solunumu düzeltir (2). NPBV muhtemelen soluk alıp verme sırasında küçük hava yollarının açık kalmasını sağlayarak ventilasyon dağılımını düzenlemektedir (7). NPBV nin 5 cmh 2 O gibi düşük düzeylerde intrensek-peep i azaltarak, atak sırasındaki KOAH hastalarında ventilatuvar yükü azalttığı gösterilmiştir (28). Akut unstabil hastalarda NPBV uygulanmasının güvenilirliği tartışmalı olduğundan hastaların seçim kriterleri özellikle iyi belirlenmelidir. Acil ETE gerektiren unstabil hastalarda NPBV uygulanmasında cihaza adaptasyonun sağlanması için geçecek sürenin risk oluşturabileceği ve pratikte kullanımının uygun olmadığı varsayılmıştır (17). Değişik düzeylerdeki bilinç kaybı mevcut olan hastalarda NIMV nin kontrendike olduğu bildirilmektedir (29). Daha az oranda bilinç kaybı olan hastalarda yapılan çalışmalarda NIMV den 1 saat sonra hastayla başarıyla kooperasyon kurulduğu gösterilmiştir (30). NIMV ile başarılı şekilde tedavi edilen hastalarda ensefalopati skorunun düşürüldüğünü gösteren çalışmalar yanında bu ikisi arasında bağlantının gösterilemediği çalışmalar da mevcuttur (16,31,32). Çalışmaların büyük bir bölümünde hastaların çalışmaya alınmasında yüksek seçicilik gösterilmesi gerektiği belirtilmiş; ileri yaş, eşlik eden hastalık durumları ve primer nörolojik defektlerin, aşırı sekresyonun, fasiyal deformite ve acil ETE ihtiyacının (kardiyak ve respiratuar arrest, bilinç bulanıklığı) olmaması gerektiği bildirilmiştir (16,20). NIMV nin başarısızlık olasılığını önceden tahmin etmek önemlidir. NIMV uygulanımının yüksek olasılıkla başarısız olacağı düşünülen olgularda, NIMV den kaçınılmalı ve entübasyon geciktirilmemelidir. Asidoz kronik solunum yetmezliğinde akut dekompansasyonun şiddetini göstermede bir indikatördür. Arteryel kan gazı değişiklikleri ve özelliklede ph, NIMV nin başarısını tahmin etmede önemli bir kriterdir (33). Çeşitli çalışmalarda NIMV ile başarısızlık oluşan hastaların başarılı olan hastalara göre bazal ph değerlerinin daha düşük olduğu bildirilmiştir (16,34). Aksine bazı çalışmalarda bazal arteryel kan gazı değerleriyle NIMV ye yanıt arasında bağlantı gösterilememiştir (21,30,31). KOAH a bağlı ASY gelişen hastalarda nazal PBV ile ph değerinde 1. saatten itibaren düzelmenin başladığı ve takip eden saatlerde de devam ettiği bildirilmiştir (20,21). Bazal ph ve PaCO 2 seviyesi tedavi başarısını etkilemekte ve tedavinin devamı hakkında fikir verebilmektedir (34). ph ile beraber ve/veya tek başına PaCO 2 de ilk 30 dakika, 1. saat veya daha sonraki bir zamanda düzelme olması NIMV tedavisinin başarılı olacağını gösterir. FiO 2 nin çok yüksek tutulmasının kronik hiperkapnik hastalarda hipoksik dürtünün duyarlılığının yitirilmesi veya değişmiş ventilasyon/perfüzyon (V/Q) ilişkisi nedeniyle CO 2 retansiyonu riskini arttırdığı bilinmektedir. Brochard ın randomize kontrollü çalışmasında PaCO 2 değerinde 12. saatin sonunda düzelme olduğu bildirilmiş ve ilk saatlerde düzelme olmamasının nedeni de NIMV ye başlarken FiO 2 nin %50 seçilmesi ve buna bağlı olarak da PaO 2 yüksekliği ile solunumsal dürtünün baskılanması şeklinde açıklanmıştır (35). Buna karşın Meduri nin çalışmasında PBV ile PaCO 2 değerinde 1. saatte başlayan ve takip eden saatlerde de devam eden düzelmenin olduğu ve farklı FiO 2 değerleri uygulanan bu çalışmada Pa- CO 2 değerlerinin oksijenasyon düzeylerinden etkilenmediği ve PaO 2, SaO 2 ile PaO 2 /FiO 2 değerleri NIMV nin başarı veya başarısızlığına etkili olmadığı bildirilmiştir (21). NPBV ile PaO 2 de ilk saatlerde başlayan ve devam eden düzelme bildirilmekle beraber, oksijenasyona etkili olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (17,20). Oksijenasyondaki düzelmenin yüksek düzeyde uygulanan O 2 tedavisine mi yoksa DPHB uygulanan akut ataktaki KOAH hastalarında düzelmiş V/Q ilişkisine mi bağlı olduğu kesin belli değildir (7). NIMV uygulanımıyla 1. saatten itibaren solunum sayısında da belirgin düşme olmaktadır (16,17). 331

4 Deveci F, Muz MH. KOAH ASY, konjestif kalp yetmezliği ve kronik restriktif solunum yetmezliğinden oluşan mikst hasta popülasyonuna nazal PBV uygulanarak yapılan bir çalışmada NPBV nin özellikle akut dekompanse KOAH hastalarında başarı sağladığı gözlenmiştir (36). Ancak NIMV KOAH ASY deki tüm olgularda başarılı değildir, başarı oranı %7-50 olarak bildirilmiştir (18,22). NPBV de başarı, hastaların cihazı ve maskeyi tolere edebilmesiyle orantılıdır. Hastaların maske intoleransı %20-25 olarak bildirilmiştir (2). Teorik olarak fasiyal maskeyle daha az hava kaçağı olmakla birlikte nazal maske ile de hastanın ekspektorasyon, konuşma ve yutma fonksiyonları sağlanmaktadır. Maskeden büyük ölçüde hava kaçağı olması NIMV nin başarısını olumsuz yönde etkiler (33). İnspiratuvar (IPAP) ve ekspiratuvar (EPAP) basınç titrasyonları da yöntemin başarısını etkileyen faktörlerden biridir. IPAP ve EPAP için kesin bir sınır bildirilmemiştir. NPBV nin basınç destekli modu uygulandığında önlem olarak düşük derecede basınç ile başlanarak dereceli olarak arttırılıp ilk 1 saat içerisinde yaklaşık olarak 6-10 cmh 2 O ya ulaşılması ve 24 saate kadar cmh 2 O ya ulaşılması ve maksimum 20 cmh 2 O olması gerektiği bildirilmiştir (37). Akut atağın sebebi de NIMV nin başarısını etkileyebilir. Özellikle pnömoni tedavi başarısızlığına yol açmaktadır (34). NIMV uygulanmaya başlanmasından 48 saat sonra oluşan başarısızlık geç başarısızlık olarak tanımlanır. Geç başarısızlık; 48 saat sonra hastanın gün içinde NIMV uygulanma saatinin arttırılmasının gerekmesi (ortalama 9.2 saat/gün) veya ETE ve MV uygulanmasına geçilmesi olarak tanımlanır. Görülme oranı %0-20 dir (38). Geç başarısızlığın nedeni hastanın günlük yaşam aktivite skorunun düşük olması, taşikardi varlığı, eşlik eden komplikasyonların varlığı (özellikle hiperglisemi) ve düşük ph dır (39). Geç başarısızlık kötü prognoz göstergesidir. Hastaların %50 sinden fazlasında MV ye geçilir (38). NPBV uygulanan hastalarda ETE ye geçilme kriterleri solunumsal arrest, mental durumun kötüleşmesi, ilerleyici yorgunluk gösteren hastalarda agresiv tedaviye rağmen dispne ve takipnenin artması, hipotansiyon gelişmesi majör, solunum sayısının dakikada 35 in veya başvuru değerinin üzerine çıkması, arteryel ph değerinin 7.30 veya başvuru değerinin altına düşmesi, PaO 2 nin oksijen tedavisine rağmen 45 mmhg nın altında olması ise minör kriterlerdir (16,21,40). Keenan ve arkadaşlarının, ASY ile başvuran hastalarda NPBV nin etkinliğinin değerlendirilmesi için yaptıkları bir meta-analizde yılları taranmış ve NPBV nin ETE ihtiyacını azalttığı pekçok çalışmada gözlenmiştir (41). Wysocki ile Martin in non-koah lı hasta popülasyonunda NPBV kullanılarak yaptıkları çalışmalarda ise ETE ihtiyacını azaltması yönünden NPBV nin non-koah lı hastalarda faydalı etkisi saptanmamıştır (42,43). Bazı çalışmalarda, NPBV nin hastanede yatış süresini kısalttığı bazı çalışmalarda ise NPBV grubu ile kontrol grubu arasında hastanede kalış süresi açısından fark saptanmadığı bildirilmektedir (16,20, 21,41,44,45). NPBV nin mortaliteye etkisi açısından yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar rapor edilmiştir. Mortaliteyi anlamlı olarak düşürdüğünü gösteren çalışmalar yanında mortaliteyi etkilemediğini ifade eden çalışmalar da vardır (16,17,20,35). Bir başka yayında da NPBV nin survey üzerine olumlu etkisi olduğu bildirilmiştir (46). Nazal veya oronazal maske ile NPBV uygulanımı hemşirelik bakımı ve yardımcı personel açısından ek bir zaman gerektiriyor gibi görünmektedir. Kramer in çalışmasında, hasta bakım zamanı açısından NPBV uygulanan grupta kontrol grubuna göre anlamlı fark saptanmamıştır (17). Bir diğer çalışmada ise NPBV kullanılan hastalarda daha fazla bakım zamanına gerek duyulduğu belirtilmiş ve bu da NPBV nin başarısızlığı olarak yorumlanmıştır (47). Tüm bu avantajlarına rağmen NIMV de problemsiz değildir. Maske konforsuz aynı zamanda akut dispneik hastalar için kolostrofobiktir, fasiyal deri nekrozuna yol açabilir. Eğer maske-hasta uyumu az ise büyük miktarda hava kaçağına yol açar ve bu da ventilasyonun etkinliğini azaltır. Ek olarak gastrik distansiyon tanımlanabilir. Endotrakeal/trakeostomi tüpü olmadığından alt solunum yollarındaki sekresyonların drenajı kolaylıkla yapılamaz (39). Buna rağmen yapılan çalışmalarda komplikasyonların minör olduğu bildirilmiştir. Kramer in çalışmasında, sadece 2 hastada nazal köprü ülserasyonu geliştiği, bunun dışında işlemin hastalar tarafından iyi tolere edildiği ve birkaç minör komplikasyona rağmen güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir (17). 332

5 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Bağlı Akut Solunum Yetmezliği nde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Bir çalışmada, NPBV uygulanan hastalara hasta başında uygun olarak yapılan maske kullanımıyla proçesin daha iyi tolere edilebildiği, 10 hastadan sadece birinde 20 saat sonra rahatsızlık nedeniyle uygulamanın durdurulduğu bildirilmiştir. Ayrıca her hastaya nazogastrik sonda (NGS) takılmış ve bu nedenle bir miktar hava kaçağı olmasına rağmen hiçbir hastada aerofajiye bağlı gastrik distansiyon ve kusma gelişmemiştir (40). Rutin NGS uygulanımı konusunda fikirbirliği yoktur. NIMV de çoğu çalışmada gastrik içeriğin aspirasyonu için potansiyel risk mevcut olduğu bildirilmektedir. Pozitif basınç düzeyi 30 cmh 2 O altında olduğu sürece gastrik aspirasyon gelişmediği ifade edilmektedir (21). KOAH akut ataktaki hastalarda nazal NPBV iyi tolere edilebilen, mortalite ve masrafları azaltan, güvenle kullanılabilir bir yöntemdir. Özellikle kabul kriterlerini taşıyan hastalarda ilk tedavi seçeneği olabilir (48). KAYNAKLAR 1. Hill NS. Noninvasive ventilasyon. Does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis 1993;147: Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120: Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında mekanik ventilasyon. Çavdar T, Ekim N, eds. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Ankara: Turgut Yayıncılık, 2000: Begin P, Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in COPD. Am Rev Respir Dis 1991; 143: Brochard L. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD: A new standart of care. Thorax 2000;55: Zhang YC, Zhang NS. COPD and noninvasive ventilation. RT International 1995: Lucas P, Torancon C, Puente L et al. Nasal continious positive airway pressure in patients with COPD in acute respiratory failure. Chest 1993;104: Lien T. Comparison of BIPAP nasal ventilation and ventilation via iron lung in severe stable COPD. Chest 1993; 104: Henry E, Brower RG, Permutt S. CPAP reduces inspiratory work more than dyspnea during hyperinflation with intrensic PEEP. Chest 1995;108: Ambrossino N, Nava S, Bertone B, Frochia C. Physiologic evaluation of pressure support ventilation by nasal mask in patients with stable COPD. Chest 1992;101: Renston JP, Dimarco AP, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BIPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994;105: Belmon MJ, Soo Hoo GW, Kuer JH, Shadmer R. Efficacy of positive vs. negative pressure ventilation in unloading the respiratory muscles. Chest 1990;98: Saured JM, Guitard AC, Frojan GR et al. Intermittent shortterm negative pressure ventilation and increased oxygenation in COPD patients with severe hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;100: Corrado A, Bruscoli G, De Paola E et al. Respiratory muscle insufficiency in acute respiratory failure of subjects with severe COPD: Treatment with intermittent negative pressure ventilation. Eur Respir J 1990;3: Montserrat JM, Mortos JA, Alarcon A et al. Effect of negative pressure ventilation on arterial blood gas pressure and inspiratory muscle strength during an exacerbation of chronic obstructive lung disease. Thorax 1991; 46: Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995;333: Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al. Randomised, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Çelikel T, Sungur M, Ceyhan B et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standart medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998;114: Plant PK, Owen JL, Elliot MV. A multicentre randomised controlled trial of the early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obsructive pulmonary disease on general respiratory words. Lancet 2000; 355: Bott J, Carrol MP, Conway JH et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease. Lancet 1993; 341: Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC, Jones JB. Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;100: Nourdine K, Combes P, Carton MJ et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999;25: Guerin G, Girard R, Chemorin C et al. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidense of nosocomial pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU. Intensive Care Med 1997;23: Kramer B. Ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1999;130: Groeneveld GL, Hutteman U, Ciree CP. Noninvasive nasal ventilation in acute and chronic ventilatory failure. Am Rev Respir Dis 1990;141:

6 Deveci F, Muz MH. 26. Groeneveld GL, Criee CP, Hutteman U. Noninvasive intermitten ventilation-overal management and effects on ventilatory function. Am Rev Respir Dis 1989;139: Woldhorn RE. Nocturnal nasal intermittan positive pressure ventilation with bi-level positive airway pressure (BIPAP) in respiratory failure. Chest 1992;101: Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M. Physiological effects of positive end-expiratory pressure support during exacerbations of COPD. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Ambrossino N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Eur Respir J 1996;9: Anton A, Guell R, Gomez J et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117: Poponick JM, Renston JP, Bennett RP et al. Use of a ventilatory support system (BIPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest 1999;116: Wysocki M, Tric L, Wolff MA et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993;103: Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: Determinants of success and failure. Crit Care Med 1994;22: Ambrossino N, Foglio K, Rubini F et al. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive airway disease: Correlates for success. Thorax 1995;50: Brochard L, Isabey D, Pıquet J et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Eng J Med 1990; 323: Benhomou D, Girault C, Faure C, Portier F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failure. Chest 1992;102: Tobin MJ. Mechanical ventilation: Conventional modes and settings. In: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: Moretti M, Clione C, Tampieri A et al. Incidence and causes of noninvasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000;55: Lightowler JVJ, Elliott MW. Predicting the outcome from NIV for acute exacerbations of COPD. Thorax 2000;55: Meduri GU, Conoscenti CC, Menoshe P, Nair S. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989;95: Keenan SP, Kennerman PD, Cook DJ et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure; a metaanalysis. Crit Care Med 1997;25: Wysocki M. Noninvasive pressure support ventilation in patients with ARF. A randomised comparison with conventional therapy. Chest 1995;107: Martin TJ. Noninvasive application of bilevel positive pressure to prevent endotracheal intubation in acute respiratory failure. Crit Care Med 1994;23: Sidhu US, Behera D. Noninvasive ventilation in COPD. Crit Care Med 2000;28: Sungur M, Ceyhan B, Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi mekanik ventilasyon ile standart medikal tedavinin etkinliğinin karşılaştırılması. Solunum 1995;20: Ahmet AA, Fenwich L, Angus RM. Nasal ventilation vs. doxopram in treatment of type II respiratory failure complicating chronic airflow obstruction. Thorax 1992; 47: Chevrolet JC, Jolliet P, Abajo B et al. Nasal positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1991;100: Keenan SP, Gregor J, Sibbalt WJ et al. Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: More effective and less expensive. Crit Care Med 2000; 28: Yazışma Adresi Figen DEVECİ Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ELAZIĞ 334