"Urgency" ve Emergency" Prof. Dr. Mevlüt KOÇ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 "Urgency" ve Emergency" Prof. Dr. Mevlüt KOÇ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 Yok Conflict of Interest

3 Eski tanımlamalar.. Hipertansif kriz Akselere hipertansiyon Hipertansif emergency Hipertansif aciller Akut ve ciddi KB artışı Sistolik KB > 180 mmhg ve/veya Diastolik KB > 120 mmhg Hipertansif urgency Hipertansif ensefolapati Malign hipertansiyon Psedo-hipertansiyon Perioperatif -hipertansiyon Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010

4 Tanımlar: Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı Veya Hipertansif Kriz (ACC 2017) SBP (>180 mmhg) veya DBP (>120 mmhg) Organ hasarı olabilir veya olmayabilir Acil başvurularının %5 Esansiyel HT hastalarının %1-2 Mancia G, EHJ 2013, Rodriguez MA, Cardiol Rev 2010, 2017 ACC HT Guidelines JACC 2017

5 Yeni tanımlamalar.. Akut ciddi KB artışı Hipertansif emergency Sistolik KB > 180 mmhg ve/veya Hipertansif urgency Diastolik KB > 120 mmhg ACC bu yok Belirgin KB yükselmesi UYARI: Hipertansif emergency ve urgency kılavuzlar ve tıp eğitiminde en sık kullanılan sınıflandırma olmuştur. Tedavi ile uyumlu bir sınıflamadır. Hasta ICD tanı kodu I 10 vb uyumsuzluklar olabilir

6 Tanımlar Akut Ciddi Kan Basıncı Artışı Emergency Urgency Target organ damage Target organ damage Yaşamı tehdit eden Fiziksel stres Egzersiz Anksiyete

7 Hipertansif Emergency (%1) Malign HT Akselere HT (1914 Vollhard&Fahr) (1921 Keith&Wagner, 2015 Cremer) Siddetli HT Böbrek yetersizliği (RF) Papilödemi olan retinopati Üremi Akselere ölüm Retinopati+papilödemi, RF yok Şiddetli HT + 3 organ tutulumu Kan basıncında ani artış Hedef organ hasarı Papilödemi şart değil Retina ve böbrekte fibrinoid arteriolar nekroz Mancia G et al, ESH/ESC Guidelines, EHJ 2013 Lane DA et al, Am J Hypertens 2009; 22:

8

9 Hipertansif Urgensy Urgency durumunu ayırmak gerek Hastaneye yatış gerek yok IV anti-hipertansif tedaviye gerek yok

10 Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu Tedavi edilmezse mortalitesi %79 Shah M, Am J Hypertension 2017

11 Hipertansif Emergency Prevalansı ve Prognozu Shah M, Am J Hypertension 2017

12 Patofizyolojisi Hedef organ hasarı Sistemik Vasokonstriktör artışı Ani olarak KB artışı Ani olarak SVR artışı Otoregülasyon fonksiyon kaybı Endotel hasarı Sirkülasyonda vasokonstriktör Lokal Vasokonstriktör artışı

13 Risk faktörleri Kadın cinsiyet Obezite Koroner arter hastalığı Somatoform hastalıklar Çok sayıda anti-hipertansif kullanımı İlaca uyumsuz (adherence ve penetrance olmama) Saguner AM et al. Am J Hypertens Jul; 23(7):775-80

14 Klinik Başvuru JC Hypertens Res. 2011; 34: Cardiovasc Med. 2015;16:372-2 Akut pulmoner ödem / kalp yetersizliği (%30) Miyokard iskemisi (Mİ veya UAP) (%25) İskemik (%20) veya Hemorajik (%15) inme Aort diseksiyonu Sempatik kriz, ekplampsi ve preeklapsi Malign HT, hipertansif ensefolapati ve ABY

15 Klinik Semptom Baş ağrısı (%22) Nefes darlığı (% ) Epistaksis (%17) Göğüs ağrısı (% ) Baygınlık hissi (%20) Nörolojik defisit (%27.2) Ajitasyon (%10) Baş ağrısı (%42) Göğüs ağrısı (%9) Nefes darlığı (%9) Zampaglione B, Hypertension 1996 Vilela-Martin JF et al. JC Hypertens Res. 2011

16 Klinik Değerlendirme KB ölçümü her iki kol KVS muayenesi (Konjesyon, Pulmoner ödem, MI) Nörolojik değerlendirme (Bilinç, Görsel alan, Odaklanma) Fundoskopi değerlendirmesi (Yeni hemoraji, Eksuda, Papil ödemi)

17 Labaratuvar Değerlendirme Üre Kreatinin Elektrolit Glukoz Kan sayımı Troponin, BNP Koağülasyon profili İdrar analizi

18 Görüntüleme Göğüs radyografisi Kardiyak büyüme Ödem Geniş mediastinum EKG Aritmi, LVH Beyin CT-MRI veya Aort CT (klinik şüphe) Ekokardiyografi LVH, Diseksiyon fleb ve LA büyüme

19 ESC/ESH HT Kılavuzu ne söylüyor? Malignant hypertension Hipertensive emergencieas and urgencies Hiçbirşey! 2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

20 ESC/ESH HT Kılavuzu Düşük sıklığı nedeniyle bu alanda yeni ajanlar kullanılarak iyi bir kontrollü çalışma yapılmamıştır. Mevcut tedavi intravenöz infüzyonla uygulanabilen ve titre edilebilen ajanlara dayalıdır ve bu nedenle aşırı hipertansiyonun ve sonraki iskemik organ hasarının önlenmesi için hızlı ancak kademeli olarak etki gösterebilir. Labetalol, sodyum nitroprussit, nikardipin, nitratlar ve furosemid en yaygın kullanılan intravenöz ajanlar arasında olmakla birlikte bu şiddetli hastalık bulunan kişilerde tedavi hekim tarafından bireyselleştirilmelidir ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

21 2013 ESH/ESC HT Kılavuzu Hipertansif krizlerin tedavisi ilişkili organ hasarının tipine bağlı olup akut inme tedavisinde hiç sağlamamak veya son derece dikkatli KB düşüşü sağlamak gerekirken, (bkz. Bölüm 6.10) akut pulmoner ödem ve aortik diseksiyonda hızlı ve agresif KB düşüşü hedeflenmelidir. Diğer çoğu vakada ilk saatte <%25 KB düşüşü amaçlanarak hızlı ancak kısmi bir KB düşüşü sağlanması ve daha sonra dikkatli şekilde tedaviye devam edilmesi önerilir.

22 Tedavi Genel Prensipler Emergency Hasta yatırılır IV tedavi Dakika saat içinde düşüş Urgency Hasta yatırılmaz Oral tedavi KB düşüşü gün veya saat

23 Tedavi Hedefleri ESC/ESH ve JNC-7 Önerileri 1 saat içinde MAP %20-25 düşür İlk 1 saat içinde SKB maximum %25 düşür (ACC 2017) 2 6 saat hedef 160/100 mmhg Daha ileri KB normalizasyonu içinde IV titre edilebilen medikal tedavi Devamlı monitorizasyon (İntra arteriyal yol ) MAP= 1/3 SBP + 2/3 DBP Chobanian AV, et al. JNC7. Hypertension Dec; 42(6):

24 İnme Aort diseksiyonu Akciğer ödemi Acil trombolitik tedavi alacaklar HARİÇ 1 saat içinde MAP %20-25 düşür 2 6 saat hedef 160/100 mmhg

25 Hangi ilaçlar kullanılır? HT emergensi tedavisinde farklı ajanların etkinliği ile ilgili büyük çalışma yok Beta blokerler ACE inhibitörü/arbs Kalsiyum kanal blokerleri Vasodilatörler Diüretikler İlaç tercihi klinik prezentasyon ve hedef organ tutulumuna göre

26 Vasodilatörler

27 Adrenerjik İnhibitörler

28 Klonidin Santral etkili α2 agonist SSS sempatik outflow azaltır Plazma norepinefrin düzeyini azaltır ve hipotansif etki yapar Hipertansif ensefalopatide kullanılmaz

29 İskemik/Hemorajik İnme (Reperfüzyon yok) KB bağımsız olarak İNME ilk haftasında KB düşürücü tedavi yok Ancak klinik karar ile çok yüksek SKB tedavi verilebilir 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: , Eur Heart J 2013; 34:

30 ACC 2017 Spontan ve akut ( ilk 6 saat) IKH SKB mmhg SKB > 220 mmhg SKB < 140 mmhg Sınıf III ve kontrendike SKB düşürücü tedavi Sıkı takip ile Sınıf IIa

31 İskemik İnme (Reperfüzyon var) Reperfüzyon yapılma endikasyonu var KB > 185/110 mmhg ise KB düşürülmeli (üstün ilaç yok) Labetolol Nicardipin Hidralazin veya enalaprilat Halen KB >185/110 mmhg ise reperfüzyon yok Acute Ischemic Stroke AHA/ASA Guidelines Stroke 2013; 44;

32 Akut İskemik İnme (İlk 72 saat) IV trombolitik endikasyonu (ilk 4.5 saat) Evet < mmhg Trombolitik önce Sınıf I < mmhg İlk 24 saat Sınıf I Hayı r mmhg saat anti-ht ilaç yok Sınıf III > mmhg İlk 24 saat %15 düşüş Sınıf IIb

33 Sempatik kriz Feokrostoma Kokain, ampetamin, sempatomimetrik, MAO inhibitörleri İlk 1 saatte KB < 140 mmhg Tedavi Katekolamin salgılayan tümör labetolol Tek başına beta bloker verme Nitroglycerin, fenoldopam, nikardipin Kokakin ve ampetamin alanlarda Benzodiyazepin

34 Akut kalp yetersizliği Tedavi prensibi Kan basıncının hızlı düşürülmesi gerekir Yan etkilerden kaçınmak için SKB < 120 mmhg olmamalı İlaçlar Nitroglycerin (1 tercih) venodilator ve arteriolar dilator yüksek doz IV loop diuretics (1 tercih) (furosemide) Oksijen/ Non-invaziv ventilation Morphine vasodilatör ve preload ile sempatik yük azaltır

35 Hipertansif kriz ve pulmoner ödem ile gelen hastalarda furosemid ve plesebo Diyastolik KY bağlı pulmoner ödem Anti PVR artışı var Bilinen volum yükü olmayan hastalar Rutin oksijen, morfin ve IV anti-hipertansif Bir grup PLESEBO vs 80 mg iv FURIOSEMİD Holzer-Richling N, Eur J Clin Invest 2011

36

37 Akut Koroner Sendrom Tedavi prensibi KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüş Amaç iş yükü azaltıp, koroner perfüzyonu devam ettirmek İlaçlar Nitroglycerin,, Sodium nitroprusside Labetalol, metoprolol, esmolol, nicardipine Kokain bağlı ACS beta-blocker kaçın non-dhp CCB, benzodiyazepin

38 Hipertensif ensefolopati Tedavi prensibi KB hedef: 3-4 saat içinde bazal KB %25 düşüşin İntrakranial KB düşüşü hedeflenir Drugs: Labetalol Esmolol Nicardipine

39 Akut böbrek yetersizliği Tedavi prensibi KB hedef: 2-3 saat içinde bazal KB %25 düşüş Amaç intra-renal basıncı düşürmek ilaçlar Sodium nitroprusside Fenoldopam ve nicardipine ACE-inhibitors, ARB ve diuretik kullanma

40 Pre-eklepsi /Eklempsi Tedavi prensibi İlk 1 saatte KB < 140 mmhg Pre-eklempsi ve eklemsi doğum ile biter Mortalite ve morbidite gestasyonel yaş ile ilgilidir Erken dönem gestasyon olanlarda gebeliğin devamı prognoz korur KB > 170/110mmHg ciddi HT olup ivedi tedavi gerektirir Yavaş ve devamlı KB düşüşü olmalı IV ve oral ilaç kullanılabilir En önemli tercih ünitenin protokolü Labetolol, nifedipin, diazoxid kullan (Hidralazin yan etki verilmez) Çok nadir sodyum nitropurisid (fetal siyanid tox.) veya NTG

41 Vaka Sunumu 72 yaş, kadın Bıçak batar tarzda, yırtıcı nitelikte, sırt ağrısı KB = 200/120 mmhg EKG: LBBB, sinüs ve hız 96/dk

42 Vaka Sunumu 2 yıldır HT tedavisi Sigara Tip II DM Evre III DKD 2004 CABG olmuş

43

44

45

46

47 İlk tanı ve Tedavi Zamanı

48 Tedavi Hedefleri Kalp hızını düşür ve shear stress azalt (Hedef <60/dk) Beta-bloker (metoprolol, esmolol ve labetolol) BB kontrendike ise diltiazem ve verapamil İlk 1 saat SKB < mmhg (end-organ yeterli) Ağrıdan hastayı kurtar (Morfin veya fentanil) Halen >120 mmhg ise sodyum-nitropurissid Renal ve serebral perfüzyonu koru (> 30ml/saat idrar)

49 Tedavi Hedefleri: Ekstremite iskemisi, rüptür, cerrahi. < 60atım/dk > 60atım/dk Kodoma K, Circulation 2008

50 ÖZET Hipertansif Emergency Hastaneye yatış Evet Gerekli değil 1 saat içinde MAP= %20-25 düşürün 2-6 saat hedef KB= 160/100 mmhg Hipertansif urgency Semptom ve belirtiler Çok sık Minimal KB akut artışı Evet Evet Akut hedef organ hasarı Evet Hayır IV medikal tedavi ihtiyacı Evet Hayır