HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR YAKLAŞIM VE TEDAVİ

Transkript

1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR YAKLAŞIM VE TEDAVİ Prof.Dr.Hakan Tezcan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Hipertansif kriz Hypertensive emergency (acil) KB ciddi yükselme ve akut hedef organ hasarı mevcut Hypertensive urgency KB ciddi yükselme var, akut hedef organ hasarı yok Malign hipertansiyon; ciddi KB yüksekliği ve papil ödemi (grade 4 retinopati), ensefalopati, akut nefropati

3 Hedef organ hasarı Hipertansif sol ventrikül yetmezliği Hipertansiyon ve akut koroner sendrom Hipertansiyon ve aort diseksiyonu Hipertansiyon ve subaraknoid kanama,iskemik stroke, hemorajik stroke Hipertansif ensefalopati Hipertansif retinopati ve papilla ödemi Hipertansif nefropati

4 Hipertansif acil durum KB>180/120 mmhg Kan basıncındaki ani yükselmeye akut hedef organ hasarı eşlik eder Kan basıncının dakikalar içinde parenteral ilaçlar kullanılarak düşürülmesi ve hastanın yoğun bakım şartlarında takibi gereklidir

5 Hypertensive urgency Ciddi kan basıncı yüksekliği( >180/120 mmhg) Akut hedef organ hasarı yok Oral ajanlarla KB düşürülebilir, kontrollü olarak düşürülür Yatış gerekmez acil serviste halledilebilir, ayaktan takip edilir

6 Hipertansif acil durumlar Hipertansif ensefalopati Akut koroner sendrom Pulmoner ödem Aort diseksiyonu İntraserebral/subaraknoid kanama Akut beyin infarktı Akut kafa travması Akut böbrek yetmezliği Feokromasitoma krizi Akut spinal kord hasarı Eklempsi Postop hipertansiyon Ciddi epistaksis

7 Hipertansif kriz nedenleri Esansiyel hipertansiyon Böbrek hastalıkları( renovasküler ve parenkimal hastalıklar:kronik pyelonefrit,glomerulonefrit, tubulointertisyal nefrit) Metildopa nın ani kesilmesi, kokain, amfetamin ve diğer sempatomimetik ajanlar, MOI ile TCA kullanımı, siklosporin Eklempsi ve preeklempsi Endokrin hastalıklar(feokromositoma,primer aldosteronism, glukokortikoid fazlalığı,renin salgılayan tümörler) MSS hastalıkları( kanama, kafa travması) Postoperatif hipertansiyon Ciddi yanıklar İlaçlar (sempatomimetikler, amfetamin, kokain,siklosporin)

8 Ağrı Yoğun bakımda yüksek kan basıncı Anestezinin kesilmesi-recovery dönemi Antihipertansif ilaçların kesilmiş olması Mesane distansiyonu Hiperkapni Asidoz Hipoglisemi Girişimler(kateterler, damara girme, trakeal tüp mobilizasyonu, hasta mobilizasyonu) Ses ve gürültüye bağlı stress Anksiyete Diğer ilaçlar (steroid,nsaid,beslenme sıvıları)

9 Patofizyoloji/malign hipertansiyon Damar duvarındaki artmış mekanik stres endotel hasarına neden olur, vazokonstriktör ajanlar salınır (AII, endotelin) Endotel disfonksiyonu nedeniyle kompensatuar mekanizmalar devreye giremez (NO) Endotel hasarıyla endotel permeabilitesi artar, lokal fibrinolitik aktivite inhibe olur, lokal pıhtılaşma faktörleri aktive olur ve arteriolar mikrotrombozlar oluşur Basınç yüksekliğine bağlı gelişen tuz ve su kaybı, böbreklerden renin salınımını tetikler

10 Artmış KB ve Mekanik stres Endotel hasarı Spontan natriürez Platelet ve fibrin depolanması Fibrinoid nekroz İntimal proliferasyon NO ve PGI azalır Sıvı kaybı Renin Anjiotensin Katekolaminler artar Ciddi kan basıncı yükselmesi Hedef organ hasarı

11 Retinopati Hafif; arterlerde vazospazma bağlı daralma, kalınlaşma, A-V crossing Orta; nokta yada alev şeklinde retina kanamaları,iskemiye bağlı atılmış pamuk görünümünde eksudalar, genişlemiş retinal venler Ağır; papilla ödemi

12 Grade IV hypertensive retinopathy Papilledema due to malignant hypertension.there is blurring of the margins of the optic disc, distension of the retinal veins,two cotton wool spots inferior to the disc, and a flame-shaped hemorrhage at a venous bifurcation (arrow). Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E, Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1518.

13 Grade IV hypertensive retinopathy Grade IV hypertensive retinopathy in a patient with malignant hypertension.the optic disc is swollen with indistinct borders. There is venous tortuosity with multiple cotton wool spots and numerous flameshaped (large arrows) and punctate hemorrhages (small arrow). Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E, Nephrol Dial Trans 1997; 12:1518.

14 Nefropati Hafif hipertansiyon: Afferent arteriollerde skleroz ve kalınlaşma, hipertansif nefroskleroz Asemptomatik veya noktüri, Mikroalbüminüri,proteinüri Kreatinin yüksekliği Akut veya ciddi HT: Afferent arteriollerde fibrinoid nekroz Akut böbrek yetmezliği

15 Malignant nephrosclerosis Mucoid intimal thickening and luminal narrowing in a small muscular renal artery (arrow) in the early stages of healing in malignant nephrosclerosis.

16 Light micrograph reveals fibrinoid necrosis in the preglomerular afferent arteriole. The normal muscle layer of the media has been replaced by the fibrinoid material

17 Anamnez (HT öyküsü) Fizik muayene: -Uygun teknikle KB ölçümü -KVS Değerlendirme -Nörolojik muayene;göz dibi,mental durum,motor defisit,serebellar disfonksiyon Lab: İdrar,BUN,kreatinin,elektrolitler,hemogram PRA,Aldosteron,Katekolaminler EKG,AC grafisi Gerekirse EKO,BT(kranial,torako-abdominal),US

18 Hipertansif kriz Klinik özellikler Nörolojik bulgular:baş ağrısı,konfüzyon, konvülsiyonlar, koma, fokal defisitler Kardiyovasküler bulgular:kky, akut MI, aort diseksiyonu Gastrointestinal bulgular:bulantı, kusma, akut abdomen (mesenter iskemisi), akut pankreatit Renal bulgular:oligüri, azotemi

19 Hipertansif ensefalopati Kan basıncındaki ani yükselmeye bağlı gelişen beyin ödemi Klinik: Baş ağrısı (sürekli,lokalize olmayan, ağrı kesicilere cevap vermeyen),kusma,görme bozukluğu (görme kaybı ve görsel hallüsinasyonlar), huzursuzluk,konfüzyon, nöbet, koma Retinopati veya proteinüri eşlik etmeyebilir FM: Papil ödemi (normal fundoskopi ekarte ettirmez) BT:Kanamayı ekarte eder EEG:Elektrik aktivitede generalize yavaşlama, predominant posterior alfa ritm kaybı, posterior epileptik deşarj MRI: Posterior,parieto-oksipital bölgede beyaz cevherde ödem (posterior lökoensefalopati sendromu) Pontin ödem(hipertansif beyin sapı ensafalopatisi)

20 Hipertansif ensefalopati Serebral hiperperfüzyona bağlı olarak gelişir Serebral otoregülasyon işlemez Normal şartlarda MAP mmhg arasında otoregulasyon nedeniyle serebral kan akımı sabittir Hipertansiflerde otoregülasyon için eşik değerler daha yüksek (MAP mmhg) Endotel disfonksiyonu,artmış mikrovasküler permeabilite ve serebral ödem söz konusu Otopsilerde serebral ödem,arteriollerde fibrinoid nekroz, fibrin tıkaçları ve mikroinfarktüsler saptanır KB kontrol altına alınırsa bulgular reversible, aksi takdirde koma ve ölüme yol açabilir

21 Normal autoregulation of cerebral blood flow

22 Cerebral autoregulation in hypertension Autoregulation of cerebral blood flow in normotensive and hypertensive subjects. Kaplan, NM, Lancet 1994; 344:1335.

23 MRI A-B shows hyperintensity regions, suggestive of facilitated water diffusion and vasogenic edema. Follow-up images C- D. Courtesy of Eric D Schwartz, MD.

24 Tedavi-Hipertansif kriz Hasta hospitalize edilip,kb sürekli monitorize edilmeli Kan basıncı hemen ancak yavaş olarak, parenteral ilaçlar ile düşürülmeli İlk hedef KB da parsiyel düşüş sağlamak, normalizasyon değil Tedavi KB düzeyinden çok, hedef organ hasarına göre düzenlenmelidir

25 Tedavi-Hipertansif kriz KB ilk birkaç saatte %20-25 oranında düşürülmeli Agresif düşürmek MI,stroke ve renal yetmezliğe yol açabilir Akut sol kalp yetmezliği ve aort diseksiyonunda kontrollü hipotansiyon önerilir (SKB< mmhg) SVO da daha kontrollü ve yavaş düşürülmeli Hipertansif ensefalopatide de ortalama KB %20 oranında düşürülmelidir, DKB mmhg olacak şekilde Hipovolemi eşlik ediyorsa volume replasmanı yapılmalı, özellikle venodilatörler kullanılırken dikkat (ventriküler dolum azalır)

26 Akut stroke Akut stroklu hastalarda antihipertansif tedavi rutin olarak önerilmez İskemik alanda kan akımı otoregülasyonu bozuk,kb düşüklüğü perfüzyonu daha da düşürüp infarkt alanını genişletebilir Serebral iskemi sonrası hipertansiyon koruyucu ve geçicidir İskemik stroke durumunda KB> / mmhg ise (OKB>140 mmhg ) Hemorajik stroke ta 180/105 mmhg nın üzerindeyse tedavi önerilir, ilk başta 10-15% düşür Trombolitik alanlarda 185/110 mmhg altında tut

27 Akut postop hipertansiyon Cerrahi girişimlerden sonra %5-35 hastada, ilk 2-6 saatte Özellikle kardiyotorasik, vasküler, baş-boyun, nöroşirürjik operasyonlar sonrası Adrenerjik stimulasyon söz konusu Genelde preop değerlerin %20 si kadarında tutmak uygundur Kardiyotorasik op sonrası ise 140/90 mmhg altında tutulmalı Beta blokerler,nitroprusside,nitrogliserin, fenoldopam kullanılabilir

28 Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek ilaçlar Hipertansif atak (hedef organ hasarı-tehdidi yok) Kaptopril oral Hipertansif ensefalopati Sodyum nitroprusside, fenoldopam,labetolol,nicardipin Böbrek yetmezliği Fenoldopam,nicardipin, sodyum nitroprusside, labetalol, gerekirse diyaliz SVO Labetolol, nicardipine, fenoldopam Akut koroner sendrom Nitrogliserin,esmolol,metoprolol,labetolol

29 Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek ilaçlar Akut sol ventrikül yetmezliği Nitrogliserin, sodyum nitroprusside, furosemid Aort diseksiyonu Nitroprusside,esmolol,labetalol Eklempsi MgSO4,verapamil,nicardipin,labetolol,diazepam Cocain,amfetamin toksisitesi Labetalol,nitratlar Postop hipertansiyon Esmolol,nicardipin (periop) Feokromasitoma IV alfa bloker (fentolamin) sonra beta bloker,labetalol

30 Oral kullanılan ilaçlar Kaptopril Doz; mg oral Etki dk max,yarı ömrü 1.9 saat Furosemid,Labetalol,Amlodipin,Prazosin

31 Sodium nitroprusside Arteriyel ve venöz dilatasyon yapar Pulmoner ödem, LV yetmezliği, aort diseksiyonu Işıktan korunmalıdır Intraarteriyel KB monitorizasyonu gereklidir Arter ve venlerde vazodilatasyon yapar Aort diseksiyonu için kullanıldığında,beraberinde beta bloker kullanılmalı İntrakraniyal basıncı artırabilir,serebral akım hızını azaltabilir,koroner perfüzyonu bozabilir (coronary steal)

32 Sodium nitroprusside Doz: micg/kg/dk infüzyon, etki hemen başlar Etki süresi 1-2 dak, yarılanma ömrü 3-4 dk Yan etki:hipotansiyon,kusma,siyanid toksisitesi Siyanid karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır Siyanid toksisitesi:(kalp durması,koma ensefalopati) tedavide thiosülfat ve hidroksikobalamin infüzyonu önerilir

33 Nitrogliserin Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu IV nitrogliserin 10 g/dk başlanıp titre edilir İlk saatte -geniş anterior MI - refrakter veya rekürran angina - hipertansiyon - konjestif kalp yetmezlikli hastalar Kan basıncı<90 mmhg Sildenafil almış olanlar RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

34 Nitrogliserin Potent venodilatör, yüksek dozlarda arterlerde de dilatasyon yapar Sıvı kaybı olan hastalarda ciddi hipotansiyon ve taşikardi yapabilir Kalbin ön yükünü ve kalp debisini azaltır, kalp debisinin azalması serebral ve renal perfüzyon bozukluğu olanlarda istenmeyen bir durumdur Pulmoner ödem ve akut koroner sendromda, antihipertansif tedaviye ek olarak düşük dozda kullanılabilir Yan etki; Başağrısı,çarpıntı,kusma,flushing Uzun süre kullanıldığında tolerans gelişebilir

35 Esmolol Kısa etkili bir beta bloker,kardiyoselektif 1 dk da etkisini gösterir, etki süresi dk. Özellikle postop HT da etkilidir Doz: mg/kg yükleme dozu micgr/kg/dk infüzyon Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarından etkilenmez AV blok,kky,astım olanlarda dikkat

36 Alfa ve beta bloker Labetalol Etkisi 5-10 dk da başlar, 2-6 saat sürer Kalp debisini,serebral,renal ve koroner kan akımını düşürmez Plasentadan geçmediği için eklempsi seyrinde de kullanılabilir mg yükleme dozunu takiben1-2 mg/dk infüzyon Yan etki: Bulantı,kusma,bronkospazm,AV blok

37 Metoprolol IV 5 mg IV bolus, 15 mg dek çıkılabilir MI hastalarında kullanılabilir Mortalite,reinfarktüs, rüptür, VF riskini azaltır AV blok, bradikardi,hipotansiyon,ağır KKY ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

38 Dopamin (D1) agonisti Fenoldopam Renal ve sistemik vazodilatasyon yapar Renal kan akımını ve Na atılımını arttırır Dopamine göre 10 kat daha güçlü bir renal vazodilatördür Hemen her tür hipertansif acilde kullanılabilir, özellikle renal yetmezlikte Doz: micgr/kg/dk infüzyon Etkisi 5-10 dk da başlar, 15 dk sürer Karaciğerde metabolize olur Yan etki:başağrısı,hipotansiyon

39 Nicardipine Dihidropiridin türevi Ca kanal blokeridir Serebral ve koroner kan akımını arttırır, iskemiyi düzeltir Etkisi 5-10 dk da başlar 2-4 saat sürer Başlangıç inf dozu 2-10 mg/saat, max doz 30mg/saat Yan etki: Refleks taşikardi,flushing

40 Diüretikler Furosemide; mg,5 dk etki başlar, 2 saat etki sürer Pulmoner ödem ve sıvı yüklenmesinde kullanılabilir Hipertansif krizde sıvı kaybı olduğundan, diğer antihipertansiflerle birlikte kullanımı hipotansiyona neden olabilir