Malign Plevral Efüzyonlarda Yaklaşım

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s Malign Plevral Efüzyonlarda Yaklaşım Prof. Dr. Cüneyt Tetikkurt Uzm. Dr. Seza Tetikkurt Malign plevral efüzyonlar, eksudatif plevral efüzyon nedenleri arasında infeksiyonlardan sonra ikinci sırayı almaktadır. Akciğer (%30), meme (%25) ve lenfomalar (% 20) malign plevral efüzyonların yaklaşık %75 ini oluştururlar. Metastatik over karsinomu malign efüzyonların %6 sından sorumlu olurken sarkomlar ve özellikle de melanom malign efüzyonların yaklaşık %3 ünü oluştururlar. Diğer tümörlerin hiçbiri tek başına malign plevral efüzyonların %1 inden fazlasını meydana getirmez. Malign plevral efüzyonu olan hastaların %6-7 sinde ise primer tümör saptanamaz.malign plevral efüzyon tanısı, plevral sıvıda eksfolie malign hücreler bulunduğunda ya da perkutan plevra biopsisi, torakoskopi, torakotomi veya otopsi ile elde edilen plevra dokusunda malign hücreler saptandığında konabilir. Malign bir efüzyonun varlığının saptanması tedavi ve prognoz açısından büyük önem taşır. Örneğin akciğer kanserinde malign efüzyonun varlığı cerrahi tedavi olasılığını ortadan kaldırırken diğer organ tümörlerinde ileri hastalık belirtisi olup kısa bir bir survi göstergesi olarak kabul edilir. Malign plevral efüzyonlarda etyoloji ve patogenez Eksudatif plevral efüzyonların etyolojisinde malignite en önemli nedenlerden biridir. Malign efüzyon insidansı yaşla artmaktadır. Herhangi bir organın karsinomu plevraya metastaz yapabilir (Tablo 1). Akciğer kanseri malign efüzyonların en sık nedenidir. Akciğer kanserli hastaların ilk değerlendirilmeleri sırasında yaklaşık %15 oranında plevral efüzyon mevcuttur. Hastalığın seyri sırasında ise yaygın akciğer kanseri olan hastaların %50 sinde plevral efüzyon gelişir. Plevral efüzyonlar her hücre tipinde görülebilmekle beraber adenokanserde en sıktır. Small cell akciğer kanserinde plevral efüzyon insidansı yaklaşık %10 civarındadır. 187

2 Prof. Dr. Cüneyt Tetikkurt - Uzm. Dr. Seza Tetikkurt Tablo 1. Metastatik malign plevral efüzyon nedenleri* Tümör Akciğer 36 Meme 25 Lenfoma 10 Over 5 Mide 2 Primeri bilinmeyen 7 Yüzde *Sahn SA: Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders, Fishman JA (ed), s: 1429, Metastatik plevral efüzyon gelişiminde birkaç farklı mekanizma rol oynayabilmektedir. Malign efüzyonların gelişiminden en sık olarak metastatik hastalığın plevrada yol açtığı permeabilite artışı sorumlu tutulmaktadır. Permeabilite artışı tümör tarafından salgılanan vasküler endotelial growth faktöre (VEGF) bağlıdır. Lenfatik obstruksiyon ise malign efüzyon gelişiminde rol oynayan ikinci önemli mekanizma olarak ortaya çıkmaktadır. Ayrıca mediastinal lenf düğümlerinin metastatik tutulumu da plevranın lenfatik klirensini azaltarak plevral efüzyon gelişiminde etkili olmaktadır. Klinik Malign plevral efüzyonu olan hastalarda en sık semptom efor dispnesi ve öksürüktür. Bu semptomlar genellikle ileri derecede efüzyonu olan hastalarda görülür. Dispne hastaların %50 sinden fazlasında ortaya çıkar. Dispnenin ciddiyeti plevral efüzyonun miktarına bağlıdır. Tümörün kendisine ait semptomlar da görülebilir. Plevral metastaz genellikle ileri hastalık göstergesi olduğundan hastalarda halsizlik (%21), iştahsızlık (%14) ve belirgin kilo kaybı (%32) görülebilir. Parietal plevra, kosta, veya göğüs duvarının tutulumuna bağlı olarak göğüs ağrısı ortaya çıkabilir. Buna karşılık, plevral metastazı olan hastaların %25 i asemptomatik olabilir. Asemptomatik hastaların yaklaşık yarısında plevral efüzyon kanserin ilk bulgusudur. Malign plevral efüzyonlu hastalarda göğüs ağrısı daha ziyade künt karakterde iken selim hastalıklarda plöritik tiptedir. Plevral metastazı olan hastaların muayenesinde plevral efüzyon nedeniyle solunum seslerinin azalması, matite ve diafragma hareketinde kısıtlama oldukça sıktır. Bunun nedeni, hastaların çoğunda ilk muayene sırasındaki plevral efüzyon miktarının 500 ml üzerinde olmasıdır. Ayrıca kaşeksi ve lenfadenopati de saptanabilir. Plevral frotman nadirdir. Göğüs duvarı tutulumu veya kosta metastazına bağlı olarak hassasiyet gelişebilir. Laboratuar bulguları Malign plevral effüzyonların yaklaşık tümünde ilk laboratuar bulgusu akciğer grafisinde sıvı saptanmasıdır. Akciğer kanseri ile aynı tarafta plevral efüzyon hemen hemen 188

3 Malign Plevral Efüzyonlarda Yaklaşım değişmez bir kural niteliğindedir. Meme kanseri dışındaki primer kanser, akciğer dışı bir organa ait ise sıvının kanser ile aynı tarafta olma eğilimi yoktur ve bilateral efüzyonlar sıktır. Sıvı miktarı birkaç mililitreden birkaç litreye kadar olabilir. Hastaların %75 inde plevral efüzyon miktarı 500 ile 2000 ml arasındadır. Olguların %10 unda sıvı 500 ml altında iken diğer %10 unda ise masif plevral efüzyon vardır. Masif plevral efüzyonların hastaların yaklaşık %70 i maligniteye bağlıdır. Akciğer kanseri ve lenfoma dışında maligniteye sekonder efüzyonu olan hastaların akciğer grafisindeki tek bulgu genellikel plevral efüzyondur. Bronkojenik kansere sekonder efüzyonu olan hastaların hemen hemen tamamında efüzyona eşlik eden radyolojik pulmoner anormallikler mevcuttur. Bunlar parenkimde atelektazi, soliter veya multipl nodüller, hiler veya mediastinal lenfadenopati, lenfanjitis karsinomatoza, kostalarda litik veya sklerotik lezyonlardır. Adı geçen radyolojik bulgular tek tek olabileceği gibi birlikte de bulunabilir. Bunun dışında radyolojik görünüm primer tümörün kaynağı hakkında ipucu sağlayabilir. Malign plevral efüzyonlarda BT yararlı olabilir. Özellikle diğer organlara ait metastatik bulguların saptanmasında BT uygulanmalıdır. BT ile mediastinal ve hiler adenopatiler çok daha kesin bir şekilde gösterilebilir. Ayrıca plevral kalınlaşma, plevral nodüller, lenfanjitis karsinomatoza, nodüller, nodül içi kalsifikasyonlar, infiltratif değişiklikler, göğüs duvarı tutulumu ve perikardial efüzyon BT ile saptanabilir. Malign plevral efüzyonlar hemen daima eksudadır. Genellikle lenfosit hakimiyeti mevcuttur. Eozinofili (>%10) malign plevral efüzyonlarda oldukça nadirdir. Protein konsantrasyonu yaklaşık 4g/dl civarında olup 1.5 ile 8.0 g/dl arasında değişebilir. Malign efüzyonlar seröz, serosanjinöz veya hemorajik olabilir. Eritrosit sayısı ortalama /mm3 civarındadır. Aşırı hemorajik (> mm 3 ) bir efüzyon malignite lehine yorumlanmalıdır. Malign plevral efüzyonlu hastaların yaklaşık üçte birinde ph 7.3 ün altındadır. Plevra sıvı ph ı 6.95 kadar düşük olabilir Tanı ve tedavi Plevral sıvıdaki malign hücreler ise bazı hastalarda nadir görülürken diğerlerinde hücre populasyonunun tamamını oluşturabilir. Malign plevral efüzyonlarda sitolojik tanı %40 ile %87 arasında değişmektedir. Malign efüzyon düşünülen bir hastadan alınan üç ayrı sıvı örneği ile tecrübeli bir patalog %80 oranında tanı koyabilir. Pozitif sonuçların insidansı primer tümöre bağlıdır. Metastatik adenokanserlerin birçoğu plevral sıvı sitolojisi ile tanınabilir. Hodgkinde sitolojik tanı oranı %25 iken non-hodgkin lenfomada bu oran %50 ile 60 civarındadır. Sitolojik inceleme ile tümör sadece adenokanser ise histolojik sınıflama yapılabilir fakat tümörün primer odağı genellikle saptanamaz. Malign plevral efüzyon tanısı sadece sıvıda ya da plevra dokusunda malign hücrelerin gösterilmesi ile konabilir. Plevral metastazlar genellikle fokal olduğu için sitoloji, plevra biopsisine göre daha hassas bir testtir. Hastalık ilerledikçe sitoloji ve plevra biopsisi ile tanı koyma şansı artar. Malign plevral efüzyonlarda plevra biopsisi ile tanı oranı %50 ile 189

4 Prof. Dr. Cüneyt Tetikkurt - Uzm. Dr. Seza Tetikkurt 60 arasında değişmektedir. İlk metastazlar mediastinal ve diafragmatik plevrada ortaya çıkarken hastalık ilerledikçe sefal ve kostal yönde yayılım gelişir. Yeni tekniklerle eksofoliatif sitoloji ile tanı oranı %90 ile 95 e kadar yükselebilmektedir. Malign bir efüzyondan şüphelenildiğinde ilk torasentezde birkaç mililitre sıvı alınmalıdır. Bu manevra ile eğer ilk torasentez negatif kalırsa birkaç gün sonra tekrarlanan torasentezde daha az dejeneratif mezotel hücresi ile daha çok taze eksfoliye malign hücre saptanabilir. Eğer ilk sitolojik inceleme negatif ise ikinci torasentezle birlikte plevra biopsisi de yapılmalıdır. Bunlar da negatif çıkarsa üçüncü sitolojik inceleme ile ikinci plevra biopsisi de genellikle negatif olacağından uygulanmamalıdır. Sitolojik inceleme ve plevra biopsisinden sonuç alınamazsa hasta birkaç hafta izlenir. Tanı olasılığı düşük olsa da sitoloji ve plevra biopsisi tekrarlanabilir. Eğer sonuç yine negatif kalırsa daha invaziv yöntemler olan VATS, torakoskopi veya açık plevra biopsisi yapılabilir. Bazı klinisyenler ilk sitolojik inceleme negatif olduğunda hastada aşırı miktarda plevral efüzyon mevcutsa hem tanı hem de sonrasında talk ile plöredesis için direkt olarak torakoskopi uygulamaktadırlar. Malign plevral efüzyonların tanısında bronkoskopinin tanı değeri oldukça sınırlıdır. Özellikle akciğer grafisinde patolojik bir lezyon mevcut değilse bronkoskopi ile tanı şansı çok düşüktür. Malign pleral efüzyonlarda hastanın genel durumu, semptomları ve beklenen sürvisi göz önüne alınarak paliatif bir tedavi yapılmalıdır. Malign plevral efüzyonun varlığı genellikle tümör yaygınlığının bir göstergesidir. Bu nedenle, böyle hastalarda sadece sistemik kemoterapinin küratif ya da uzun süreli palyasyon sağlama şansı olabilmektedir. Asemptomatik hastalarda acil tedavi gereksinimi yoktur. Fakat asemptomatik hastaların çoğunda plevra sıvısı giderek artacağı için bir süre sonra tedavi gereksinimi doğacaktır. Bazı klinisyenler başlangıç döneminde plevral efüzyon miktarı minimal veya orta derecede iken tedaviyi tercih etmektedirler. İleri dönemde plevral sıvıda asidoz geliştiğinde plöredesisin başarılı olma şansı azalacaktır. Genel durumu kötü ve sürvisi kısa olduğu düşünülen hastalarda periodik torasentez uygulaması tercih edilmektedir. Kimyasal plöredesise cevap vermemiş ve uzun sürvi beklenen hastalarda plevral abrazyon veya plörektomi uygulanabilir. Plörektomi belirgin mortalite ve morbiditesi olan majör bir cerrahi girişimdir. Plörektomi uygulanacak olguların genel durumlarının uygun olmasına dikkat edilmelidir. Genelde sistemik kemoterapi malign plevral efüzyonlarda pek yüz güldürücü değildir. Buna karşılık, lenfoma, meme kanseri ve small cell akciğer kanserinde kemoterapi başarılı olabilir. Akciğer kanserinde radyasyon pnömotisinin olumsuz etkileri yararından daha fazla olduğu için bu hastalarda hemitoraksa radyoterapi yapılması kontrendikedir. Lenfomalı hastalarda mediastinal lenf düğümleri tutulmuş ise radyoterapi yarar sağlayabilir. Malign efüzyonların kontrolünde en etkin yöntemlerden birisi de tüp drenajı ve kimyasal bir ajanın uygulanması ile plöredesis yapılmasıdır. Bu yöntem aynı zamanda en ekonomik yaklaşım şeklidir. İlk torasentezi takiben semptomların tekrarlama hızı ve aralığı belirlen- 190

5 Malign Plevral Efüzyonlarda Yaklaşım melidir. Rekürrans ile dispne gelişimi hızlı olduğunda plöredesis düşünülmelidir. Hastanın genel durumu kötü değil, beklenen sürvisi en az birkaç ay ve plevra sıvı ph 7.20 ile 7.29 aralığında ise hasta plöredesis için uygun bir adaydır. Plevral sıvı ph ı ne kadar düşük ise plöredesisin başarılı olma şansı o kadar azdır. ph 7.30 un üzerinde ise başarı olasılığı %90 dan fazla iken ph 7.15 in altında olduğunda başarı olasılığı %50 nin altındadır. Plöredesisin başarılı olabilmesindeki en önemli etken uygulama tekniğidir. Plevra boşluğu tamamen boşaltılarak verilen ajanın sulanması önlenmeli ve ilk inflamatuar reaksiyon sırasında plevra yüzeyleri birbiri ile sıkı temas halinde olmalıdır. Plevra sıvısının boşaltılması en iyi tüp torakostomi ile sağlanır. Eğer efüzyon masif ise akciğer ödeminin önlenmesi için drenaj yavaş yapılmalıdır. Tüpün yeri radyolojik olarak kontrol edilmeli ve optimal drenaj için hastaya uygun pozisyon verilmelidir. Radyolojik olarak sıvı tamamen boşaldığında ve akciğer tam ekspanse olduğunda veya tüpten gelen sıvı miktarı 50 ml/gün altına düştüğünde ajan uygulanır. Tüp ilaç uygulamasında sonra 2 saat süre ile klampe edilmelidir. Bu süre içinde ilacın tüm plevral yüzeylere eşit olarak dağılımı için hastaya yüzkoyun, sırtüstü, sağ lateral, sol lateral, Trendelenburg ve ters Trendelenburg poziyonları verilerek hasta her pozisyonda 15 dakika süre ile tutulmalıdır. Pozisyonlar iki defa tekrarlanmalıdır. Torakostomi tüpünden drenaj miktarı < ml/gün olduğunda tüp çıkarılır ki bu genellikle 24 ile 48 saat içinde ortaya çıkar. Eğer akciğer bronş oklüzyonu veya başka bir nedenle ekspanse olamıyorsa plöredesis uygulanmamalıdır. Plöredesis için birçok kemoterapötik ve diğer kimyasal ajanlar değişen başarı oranları ile uygulanmaktadır. Plöredesisde başarı sadece uygulanan ajana değil hasta seçimine ve hastanın takip süresine de bağlıdır. Günümüzde en sık kullanılan ajanlar talk, tetrasiklin türevleri ve bleomisindir. Talk ile başarı oranı %81 ile 100 arasında değişmektedir. Tetrasiklin ve bleomisin ile karşılaştırıldığında talk daha etkilidir. Talk kolayca bulunabilen ucuz bir ajandır. Uygun dozlarda kullanıldığında yan etkileri minimaldir. Talk 5 ile 10 gr dozunda uygulanmalıdır. En önemli etkileri ağrı ve ateştir. Ateş tipik olarak talk uygulanmasından 4 ile 12 saat sonra ortaya çıkar ve 72 saatte kaybolur. Aritmi, ARDS ve pnömonitis gelişebilir. Yüksek doz uygulaması kadar partikül büyüklüğü de yan etkilerin gelişiminde önemli rol oynar. Malign plevral efüzyonların tedavisinde kullanılan diğer yöntemler plörektomi, plöroperitoneal şant ve torasentez uygulamasıdır. Plörektomi iki durumda uygulanır. Birincisi tanısı konmamış plevral efüzyon için torakotomi yapılan hastalardır. Eğer malign hastalık saptanırsa sıvı toplanmasını önlemek için hemen parietal plörektomi yapılır. İkinci durum ise persistan plevral efüzyonu ve hapsolmuş akciğer nedeniyle sklerozan ajan uygulanamayan hastalardır. Bunlarda dekortikasyon ile birlikte parietal plörektomi yapılır. Plörektomi etkin bir yöntem olmakla beraber mortalitesi %10 civarındadır. Birçok hastada semptomatik rahatlamayı sağlamak için tekrarlanan torasentezler ile sıvı boşaltılır. Fakat bu uygulamanın bazı dezavantajları mevcuttur. Öncelikle torasentezden kısa bir süre sonra sıvı yeniden toplanır. Bu süre ortalama 1 ile 3 gündür. Sık tekrarlanan 191

6 Prof. Dr. Cüneyt Tetikkurt - Uzm. Dr. Seza Tetikkurt torasentezler hastada protein kaybına neden olur. Örneğin 4 g/dl protein içeren 2000 ml sıvının boşaltılması hastaya 80 g protein kaybettirir. Ayrıca infeksiyon riski yüksek olup plevral sıvıda lokülasyonlar gelişebilir. Primer tümör bronkojenik karsinom ise öncelikle hücre tipi saptanmalıdır. Small cell ise kemoterapi uygulanır ve cevap alınırsa tedaviye devam edilir. Eğer tedaviye cevap yok ya da tümör non-small cell ise plöredesis uygulanır. Primer lenfoma olduğunda kemoterapi ve/veya radyoterapi yapılır. Cevap alınırsa tedaviye devam edilir. Tedaviye cevap yok ve şilotoraks mevcut değilse plöredesis yapılır. Eğer şilotoraks varsa mediastinal radyoterapi uygulanır. Akciğer kanseri ve lenfoma dışındaki metastatik tümörlerde tümörün kemoterapiye cevabı araştırılmalıdır. Eğer cevap varsa kemoterapi uygulanır. Kemoterapiye cevap alınamazsa plöredesis uygulanır. Hastada plevra efüzyona bağlı semptomlar mevcut değilse izlemek yeterli olur. Kaynaklar 1. Light RW. Pleural Effusions Related to Metatastic Malignancies. Light RW (ed). Pleural Diseases. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia , Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Chest Clin North Am 19: , Naito T, Satoh H, Iskihawa H ve ark. Pleural effusions as a significant prognostic factor in non-small cell lung cancer. Anticancer Res 17 : , Hsu C. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion. Diagn Cytopathol 3: 8-12, Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura. Am J Med 63: , Renshow AA, Madge R, Sugarbaker DJ ve ark. Malignant pleural effusions after resection of pulmonary adenocarcinoma. Acta Cytol 42 : , Suguira S, Ando Y, Minami H ve ark. Prognostic value of pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 3 : 47-50,