Koma, bitkisel yaşam ve beyin ölümü

Transkript

1 Koma, bitkisel yaşam ve beyin ölümü Prof.Dr.Nail Bulakbaşı Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyaloji & Nöroradyoloji Bilinç Bilinç; kişinin uyanık olması, kendisinin ve çevresinin farkında olması halidir. 2 temel bileşeni var Bilinç düzeyi uyarılma, uyanık olma, uyanıklığı koruma, devam ettirme veya ettirebilme durumu Bilinç içeriği - farkında olmak, uyarılabilir olmak, değerlendirme yapabilmek, tepki verebilmek % 0 Bilinçle bağlantılı nöral ağ Bilinç düzeyleri Orta beyin Retiküler formasyon Talamik intralaminar çekirdekler Ön beyin Prefrontal korteks Posterior singulat korteks Retrosplenial korteks Preküneus korteks % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 Somnolans Stupor Hasta uykuya eğilimli Sesli uyaranla uyandırılır Sorulana doğru cevap verir Kendi haline bırakılınca yine uyur Hasta uykuda, sesli uyaranla uyanmaz Ancak kuvvetli, tekrarlayan uyaranla go zlerini açar So zlü emirleri yerine getirmez veya c ok yavaş ve yetersiz yapar % 0 % 0 1

2 Koma Glasgow koma skalası Hasta sözlü uyaranla uyandırılamaz Kuvvetli ağrılı uyaran ile Hafif ve orta dereceli komalı hasta uyaranı lokalize eder şekilde kendinden uzaklaştırmak ister ya da yüz buruşturarak cevaplar Derin komalı hasta ağrılı uyarana cevap vermez. Kornea, pupil, farinks, DTR ve plantar yanıt yok Göz ac ma Motor yanıt Sözel yanıt Spontan 4 Komutlara uyar 6 Oryante 5 Sözel uyarı 3 Ağrıyı lokalize eder 5 Dağınık konfüze 4 Ağrılı uyarı 2 Ağrıyla geri çekme 4 Bağımsız kelimeler Tepki yok 1 Anormal fleksiyon 3 Anlaşılmaz sesler Anormal ekstansiyon 2 Yok 1 Tepki yok % 0 Dekortike Yanıt Deserebre Yanıt Uyaranla kollarda fleksiyon ve adduksiyon bacaklarda ekstansiyon Lezyon mezensefalonun hemen üstünde ya da derin hemisferik Kollarda ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyon bacaklarda ekstansiyon Lezyon üst beyin sapında Koma nedenleri Komalı hastada inceleme Travma ve kanamlar SAK, EDK, SDK Vasküler SVO, HTE, HT şok Enfeksiyonlar Apse, ensefalit Epilepsi Tümör Serebral herniasyonlar Beyin sapı lezyonları Psikiyatrik tablolar Metabolik bozukluklar Ph bozuklugŭ Hiper veya hiponatremi Hiper veya hipoglisemi Hiper veya hipokalsemi Organ yetmezliği Karaciğer, böbrek Tiamin / B12 yet. İntoksikasyon İlaç ani kesilmesi Bilinç kaybı olan hastada inceleme yöntemlerinde o ncelik klinik ve nörolojik durumla bağlantılı olmalıdır. Tam biyokimya incelemesi, kan gazları, EKG, akciğer grafisi, şüphe varsa intoksikasyon incelemeleri yapılmalı Ense sertliği,ateş varsa LP Konvülsion varsa ilk fırsatta EEG Lateralize bulgu varsa beyin BT veya MRG Travma varsa ilgili bölge görüntülenmeli 2

3 Anevrizma rüptürü + SAK Kanamış kavernom Duret kanaması HSV 1 HSV 1 Bulakbasi N, Kocaoglu M. Neuroimaging Clin N Am 2008;18(1):53-84 Bulakbasi N, Kocaoglu M. Neuroimaging Clin N Am 2008;18(1):

4 Etanol zehirlenmesi CO zehirlenmesi CO zehirlenmesi GBM Gliomatozis serebri Herniasyon Singulat Transtentoryal Unkal Yukarı serebellar Serebellar tonsiller 6. Transkalvaryal Kaye H and Laws ER (eds)

5 HTE Santral pontin myelinolizis Hurst hastalığı Akut Hemorajik (Nekrotizan) Lökoensefalitis Hurst hastalığı Akut Hemorajik (Nekrotizan) Lökoensefalitis MCA M2 anterior dal 5

6 Percheron A. infarktı Akut venöz tromboz Akut venöz tromboz Konfüzyon Hasta uykuda değildir fakat c evresinde olup bitenleri Tam farkedemez Değerlendiremez Uygun tepki veremez Önemli bozulmalar Oryantasyon Dikkat Konsantrasyon (Vejetatif durum) Koma sonrasında hastanın uyanıklığa dönmesine rağmen bilişsel işlevlerini tümüyle yitirmesi durumu Beyin sapının sağlam kaldığı, yaygın bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür En sık hipoksik-iskemik ensefalopatilerde Erişkinlerde 3 yıl içinde %82 mortalite Akut mental bozukluk Dikkat bozukluğu Algı bozuklukları Uyku-uyanıklık siklus bozukluğu Konvulsiyonlar Yoğun heyecan bozuklukları, ajitasyonlar Bitkisel yaşam Deliryum %0 6

7 Bitkisel yaşam (Vejetatif durum) (Vejetatif durum) Cevapsız uyanıklık sendromu Kalıcı vejetatif durum Uyanıklık geri dönebilir (bilinç) ise yoktur Ağır bilateral kortikal veya kortikal bağlantı hasarı %0 %0 İlk BT Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30: ay Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30: yıl Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30: En az 30 gün 3 ay (nontravmatik) 1 yıl (travmatik). Gözler açılabilir Uyku-uyanıklık siklusu var Solunum normal Görsel, işitsel ve taktil uyarana anlamlı yanıt yok Anlaşılır ve tutarlı kelime, anlam ve işaretler yok Verilen emirlere uymaz Çiğneyemez fakat yutabilir İnkontinans vardır Bitkisel yaşam MRG Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30:

8 Akinetik Mutism (Koma Vigil) Anterior ve posterior singulat korteks Hipokampus Ventral tegmental alan Vejetatif duruma benzer ancak ondan farkı hastada hiçbir hareket yoktur Baziler arter trombozu Üst beyin sapı lezyonları Ensefalitler Bilateral frontal lob lezyonları Perri CD, et al. Epilepsy & Behavior 2014;30: Huang Z, et al. Human Brain Mapping 2014;35: Bilateral ventral sendrom Locked-in sendromu Beyin ölümü BA Anatomi Kortikospinal traktus Kortikobulbar traktus Paramedian pontin retiküler formasyon Fasiyal nükleus Retiküler formasyon Bulgu Kuadripleji Afoni/Disfaji Bilateral horizontal gaze paralizi Bilateral fasiyal zayıflık Geçici letarji 1959 Mollaret ve Goulon Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüz fonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda, hukuki ölümün gerçekleştiği kabul edilmelidir. Çünkü, bu durumda, uygulanan tüm tıbbi girişime (solunum ve dolaşım desteği) rağmen, koma durumu kalıcıdır. * *Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6) Neden ihtiyaç duyuldu? Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması, Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı, Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması, Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi, Organ nakli için en erken dönemde organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterlerine duyulan gereksinim. Beyin ölümü (Harvard Kriterleri) Bilinç kapalı, tam duyarsızlık ve cevapsızlık, Spontan hareket, ağrılı uyaranlara yanıt yok, Spontan solunum yok (apne testi), Refleksler yok, EEG de düz trase, Ayırıcı tanı; Hipotermi, SSS ni baskılayan ilaç alımı. Yeterli süre gözlem (24 saat) *Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6) 8

9 Yasal boyut T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün, Organ Nakli Danışma Kurulu tarafından onaylanan 6 Mart 1990 tarihli genelgesi. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün, 20 Ağustos 1993, 1 Haziran Ağustos 2002 tarihli Yönetmelikleri. Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 1) Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan kaybıdır. a) Komanın nedeni belirlenmiş olmalıdır b) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz olduğu belirlenmiş olmalıdır c) Santral vücut ısısı 32 0 C olmalıdır d) Hipotansif şok tablosu olmamalıdır e) İlaç etkileri ve intoksikasyonlar dışlanmış olmalıdır f) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz bozuklukları olmamalıdır Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 2) Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti halinde beyin ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar aranır. a) Derin komanın olması. (Tam yanıtsızlık hali; Santral ağrılı uyaranlara motor cevap alınamaması), b) Beyin sapı reflekslerinin alınmaması; 1) Pupiller parlak ışığa yanıtsız, orta hatta ve dilatedir (4-9 mm), 2) Okülosefalik ve Vestibulo-oküler refleks yokluğu, 3) Kornea refleksi yokluğu, 4) Faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu. c) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve apne testinin pozitif olması Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 3) Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile PaCO 2 nin mmhg ve PaO 2 nin 200 mmhg üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda PaCO 2 60 mmhg ve/veya PaCO 2 bazal değerine göre 20 mmhg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi pozitiftir. Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 4) Pnömotoraks, pnömomediasten gibi apne testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti tamamlanır. Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 5) Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel oluşturmaz. a) Derin tendon reflekslerinin alınması, b) Yüzeyel reflekslerin alınması, c) Babinski işaretinin bulunması, d) Spinal refleks ve otomatizmaların olması, e) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunması, f) Diabetes insipidus olmaması. 9

10 Beyin ölümü tanısı 28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği Destekleyici testler 6) Beyin ölümü tanısı konan vakalarda; a) Yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği gözlenmelidir. b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni doğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısı teyit edilir. c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için beklemeye gerek kalmaz. Gözlem süresini kısaltmak Klinik bulgular ile kesin tanı konamazsa Klinik testlerin güvenliğini azaltan medikal durumların olması Çocuklarda Nörolojik muayene daha zor İmmatür sinir sistemi gerçek hasarın gösterilmesini engelleyebilir Tanısal keskinliği arttırmak Destekleyici testler TK-RDUS Beyindeki elektriksel aktivitenin kaybolması EEG Serebral kan akımının olamaması Transkranial Doppler US DSA/BTA Serebral sintigrafi Serebral perfüzyon incelemesi Yatak başında inceleme ile akım izlenebilir Kafaiçi basınç arttıkça Pulsatilite indeksi artar Diastolik ve ortalama akım hızları progresif azalır Bifazik akım ve retrograd diyastolik akım Akımın olmaması (küçük sistolik pikler) Duyarlılık % Özgüllük % Temporal ve oksipital bakı yanında transorbital bakının eklenmesi tanısal keskinliği arttırır Anjiografi DSA DSA Altın standart yöntem olarak kabul edilir Deneyimli hekim gerektirir Zaman alıcı, pahalı, yatak başında değil İnvazif ve donör organlara potansiyel zarar verebilecek bir yöntem BTA Yaygın ve hızlı Minimal invazif ve göreceli daha güvenli Ödeme bağlı beyin perfüzyonu azalır Nörotoksik durumlarda yalancı pozitif Bu durumda EEG konfirmasyonu gerekir 4 damar DSA yapılmalıdır 20 dk arayla yapılan en az 2 kontrast enjeksiyonunda 4 damarında intrakranyal segmentlerinde dolum izlenmemesi gerekir İCA da kontrastın yıkanmaması 10

11 R-CCA L-CCA O. Kızılkılıç ın izniyle R-VA O. Kızılkılıç ın izniyle L-VA O. Kızılkılıç ın izniyle BTA O. Kızılkılıç ın izniyle BTA Deneyimli radyolog (Nöroradyolog). MDCT, 2-faz: 25sn ve 60sn. 120 ml (>300 mg/ml) i.v. bolus kontast 3 ml/sn Sistolik TA > 80 mmhg. Ekstrakranyal arterlerde kontrastlanma Eğer iki fazda da aşağıdaki damarlarda kontrastlanma olmaz ise beyin ölümü tanısı konur Perikallozal arterler (2) MCA nın kortikal segmentleri (2) İnternal serebral venler (2) Büyük serebral ven (1) O. Kızılkılıç ın izniyle 11

12 Resüsitasyon BTA Uğurel Ş, et al. European Journal of Radiology Extra 45 (2003) 114/117 Dupas et al beyin ölümü, 11 kontrol Altın standart: DSA (7/14), EEG (9/14) İki fazlı protokol: 20 sn ve 60 sn 7 damar değerlendirme % 100 sensitivite, spesifisite. Sonraki çalışmalarda aynı sonuçlar elde edilmedi Duyarlılık %52-86, kullanılan kriterlere göre değişkenlik gösterir Yeni ÇKBT lerde daha yüksek çözünürlük daha distal kontrastlanma BTA Sonuç DSA kriterlerinin BTA da kullanılması uygun değil BTA da damarlardaki kontrastlanma akım anlamına gelmeyebilir (staz) BTA daha uzun bekleme süresini takiben yapılır (60sn v.s. 30sn) Distal damarlara kontrast gitme olasılığı daha yüksek BTA damar kontrastlanmasının gösterilmesinde daha duyarlıdır 7 damar yerine 4 damar değerlendirme daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip Nedeni belirlenemeyen komalarda mutlaka incelenmeli Beyin sapı Bazal ganglionlar Talamuslar Korpus kallozum Beyin ölümü kriterleri Ülkeden ülkeye değişiklik gösterir Görüntüleme gerekebilir / gerekmeyebilir BTA ile DSA kriteleri aynı değil fmrg vejetatif durum için kullanılabilir Sonuç Beyin ölümü deklarasyonu için standart kriterler yok Check-list şeklinde bir kılavuz gerekli Tanının gecikmemesi için destekleyici testlerin yerinde ve zamanında kullanılması gerekir Beyin ölümünün hukuki ve bilimsel konularında yetişmiş uzmanlara ihtiyaç var Kurs ve sertifikasyon bir çözüm Görevli uzmanların testlerin potansiyel hata ve üstünlüklerine hakim olması gereklidir 12