Hemorajik Transformasyon Reperfüzyon kanaması

Transkript

1 RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Hemorajik Transformasyon Reperfüzyon kanaması (klinik ve radyolojik öngörü, prognoz) Dr Alpay ALKAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D

2 Öğrenim hedefleri İnme alanı hesaplanması Prognoz ASPECTS, NIHSS Hemorajik transformasyon İsimlendirme karmaşası Reperfüzyon Hiperperfüzyon Mikroanjiopatik kanama

3 İskemik alan boyutu Trombolitik tedavi endikasyonu Prognoz kötü MCA sulama alanının 1/3 fazla cm 3 kötü prognoz

4 45 cm cm 3

5 ASPECTS (Alberta Stroke Program early CT score) BT de hipodensite 10 puan üzerinden değerlendirme Her tutulan alan için 1 puan çıkarılır Kaudat nükleus Putamen İnternal kapsül İnsular korteks MCA-M1-M6

6 M1 M2 M3 M1 M1 M1 M2 M2 M2 M3 M3 M3 M1 M2 M3 M4 M4 M4 M4 M5 M5 M5 M5 M6 M6 M6 M6

7 ASPECTS; 2 ASPECTS; 8 ASPECTS; 5

8 NIHSS (Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği) Nörolojik skorlama Tedavide amaç hedef; NIHSS; 5-20 Skor İnme şiddeti 0 semptom yok 1-4 hafif 5-15 orta Orta-ağır Çok ağır

9 İnme de tedavi yöntemleri Medikal tedavi İV tromboliz tpa Trombektomi Stent-bypass rekanalizasyon

10 İV Tromboliz Doku plazminojen aktivatör (tpa) İlk 4,5 saat Kanama yok Büyük damar sulama alanının 1/3 ünden az Alanının 70 cm 3 altında olması ASPECTS 7 nin üzeri

11 Odds Ratio İyi Outcome Zaman Beyindir!!! t-pa yararlı t-pa yararı yok µ dakika İnme-tedaviye başlama zamanı

12 Tedavi-prognoz NIHSS 0-5: tedavi ve görüntüleme gerekli değil NIHSS 5-20: kanama yok, büyük damar sulama alanın 1/3 den az veya ASPECT 7 nin üzeri ilk 4.5 saat içinde ise IV tromboliz NIHSS 10 üzeri (4,5 saatten sonra): kanama yok, büyük damar sulama alanın 1/3 den az veya ASPECT 7 üzeri büyük damar oklüzyonu geniş penumbra alanı var, ant dolaşım saat Posterior dolaşım için saat) endovasküler tedavi

13 56 y, E 3. saat tpa verilmedi 2.gün 9.gün Kötü prognoz

14 51 y E 3. saat İV tpa ASPECT 8 7. saat

15 68 y,e tpa tedavisi 5.gün

16 53 y, E 3. gün trombektomi

17 23 y K 14. gün trombektomi

18 Gnl asemptomatik en sık ilk 1-2 hafta Hemorajik transformasyon kardiyoembolik inme-daha sık Antikoagulan-trombolitik tedavi insidansı Embolinin lizis olması İskemik alanın reperfüzyonu zayıflamış kapiller yataktan damar dışına ekstravazasyon peteşiyal kanama-hematom

19 7. gün 52 y E Kumadin-antiagregan tdv

20 73 y, K Hemorajik transformasyon 1. gün 2. gün

21 36 y, K 18.saat Kötü prognoz 2. gün 5. gün

22 İsimlendirme karmaşası İntraserebral hemoraji? Reperfüzyon? Hiperperfüzyon? Mikroanjiopatik kanama?

23 İskemi Reperfüzyon KBB nin bozulması Hemorajik transformasyon Reperfüzyon hasarı

24 Reperfüzyon hasarı İV tpa-trombektomi Tromboze veya embolize vasküler yapının rekanalizasyonu Reperfüzyon; enfarkt alanında küçülme klinik iyileşme İskemide dokuya kan akımı ve oksijenin tekrar sağlanması ve dokuda ek hasar oluşumu reperfüzyon hasarı

25 52 y, E tpa Reperfüzyon kanaması 10. gün

26 Reperfüzyon hasarı KBB nin bozulması (en önemli) Hidrostatik hasarlanma ani artan intravasküler basınç artışı Vazokonstriksiyonla dengelenememesi Reperfüzyon-intraserebral kanama İmmun sistem hücreleri-platelet kaynaklı mediatörlere ikincil hasarlanma Makrofaj-nötrofil lökosit-serbest radikaller Eksitoksisite; aşırı glutamat salınımı Nitrik okside sekonder hasarlanma; kan-beyin bariyerinde bozulma

27 Kan Beyin Bariyerinin bozulması İskemiden sonra ort. 3.8 saat tpa ile tedavi edilenlerde daha sık MRG; Erken parankimal ve vasküler kontrastlanma BT; kontrast ekstravazasyonu İlk 24 saat-(hu >90, ilk 24 saat) Hemorajik tranformasyon-kötü prognoz

28 C- HARM HARM; hiperintens akut reperfüzyon marker KBB bozulmasını gösteren en güçlü gösterge postkontrast FLAIR (geç kontrastlanma) BOS mesafelerinde kontrastlanma Leptomenengial-parenkimal Gadolinyum Ortalama 12 saat Kontrastlanma 5-7 gün sürebilir Kısa plazma dağılımı 0,2 saat eliminasyon yarı ömrü 1,6 saat 1,6 saat içinde BOS a geçer (KBB nin bozulması) Neurology 2012;79;52-57 C+

29

30 HARM bulgusu

31 70 y, E Postkontrast FLAIR HARM

32 73 y, E 1,5 saat sonra tpa 7.gün

33 5.gün 53 y, E tpa

34 70 y K tpa sonrası 12. saat 36. saat 18. saat

35 71 y K tpa sonrası 2. gün 1. gün 5. gün

36 82 y, K 2. saat tpa 1.gün 3.gün

37 Hiperperfüzyon Karotis revaskülarizasyonu stent- endarterektomi İnsidans: % saat-20 gün (3-5. gün pik) non-embolik/iskemik nörolojik tablo

38 Hiperperfüzyon sendromu İpsilateral migren benzeri başağrısı Geçici nörolojik defisit Nöbet Hemoraji Artan CBF/kan basıncı sonrası perforan rüptürü İntraserebral hematom-sak Vazojenik ödem Eski infarkt alanı Hipertansif atak Mikroanjiopati

39 Risk faktörleri Değiştirilebilenler HT Yüksek antitrombotik etki (ikili antiagregan) Multiple damar revaskülarizasyonu Yeni (<1-3ay) ipsilateral serebral infarkt Değiştirilemeyenler Bozuk otoregülasyon Hipertansif mikroanjiopati Diabetik mikroanjiopati Bilateral lökoriazis İleri (>70) yaş İleri stenoz Kontralateral stenoz/oklüzyon Zayıf kollateral/willis Artmış (hiper)perfüzyon

40 Bozulmuş serebrovasküler otoregülasyon Ani CBF veya kan basıncı artışı vazodilatasyon devam eder vazokonstriksiyon gelişmez Yetersiz kollateral dolaşım Willis poligonu defekti kontralateral okluzyon/stenoz Relatif hiperperfüzyon Vazojenik ödem HİPERPERFÜZYON sendromu

41 Stent sonrası hiperperfüzyon kanaması

42 59 y, E

43 Stent sonrası 2. gün 10. gün 14. gün

44 rcbf de artış Hiperperfüzyon %100 artış %20-40 artışla semptomatik olabilir rcbv artış/azalma MTT azalma

45 Stent öncesi Artmış CBF Azalmış MTT hiperperfüzyon Stent sonrası

46 Stent öncesi CBV CBF MTT Hiperperfüzyon CBV CBF MTT Stent sonrası 3. gün

47 Sol MCA stent sonrası başağrısı 50 y, K

48 Stent öncesi CBV CBF MTT Stent sonrası

49 Sol ICA stenoz 60 y E rcbv rcbf MTT Stent öncesi Stent sonrası

50 Mikroanjiopatik kanama Başağrısı, bilinç bulanıklığı, kusma DM, HT Gnl 1-2 saat-2 gün (12 saat pik) % (stent), %0,3-1 (endarterektomi) Bazal ganglion-peteşial kanama

51 78 y, E Mikroanjiopatik kanama

52 Mesajlar!!! Prognoz İnme alan boyutunun belirlenmesi (ASPECT) Kan beyin bariyerinin bozulması HARM bulgusu Reperfüzyon hasarı (tpa-trombektomi) Kanama Hiperperfüzyon (Stent-endearterektomi) CBF de artış, MTT de azalma, Vazojenik ödem-tek taraflı başağrısı

53 Prof Dr Alpay ALKAN Prof Dr Hüseyin ÖZDEMİR Doç Dr Ayşe ARALAŞMAK Bezmialem Vakıf Üniversitesi Nöroradyoloji